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la main resiée libre, présente le spéculum à la vulve, en l'appuyant sur la fourchette ou sur l'hymen lorsqu'il s'agit d'une femme non déflorée, il évite ainsi de comprimer trop fortement le méat urinaire, compression quelquefois très-douloureuse, lorsqu'il existe une iiréthrite, une inflammation du méat; l'anneau vulvaire étant franchi, il fait chem.iner lentement l'instrument, en lui faisant exécuter de légers mouvements de rotation, lorsque le spéculum est plein, de façon à déprimer les, plis du vagin et à se rendre ainsi compte des lésions que ce conduit peut présenter. Arrivé sur le col, il ramène cet organe dans l'axe de l'instrument; il débarrasse le col à l'aide d'un pinceau des mucosités qui le baignent et qui ne permettent pas de reconnaître les lésion dont il est le siège; le médecin contrôle alors les notions fournies par le toucher ; il les revise quelquefois, et il en acquiert de nouvelles qui ne sont données que par cet instrument. Puis, l'examen terminé, il fait tous les pansements reconnus utiles pour le traitement des affections du col ou de la cavité interne de l'utérus. .

§ 48. Le cathétérisme utérin est le quatrième moyen que le médecin doit mettre en œuvre pour confirmer le diagnostic anatomique de l'affection. Cette opération se pratique au moyen d'un instrument désigné par Huguier (1) sous le nom d'hystéromètre. C'est une tige métallique arrondie, de 15 à 16 centimètres de longueur, de2à 3 millimètres de diamètre, dont l'extrémité destinée à pénétrer dans l'utérus est légèrement renflée et présente une courbure en rapport avec la direction normale de cet organe ; la tige est divisée en centimètres; elle présente un curseur qui glisse sur elle et qu'on fait mouvoir soit à l'aide du doigt, soit au moyen d'une tige qui lui adhère. Il en existe de rigides, de flexibles; les premiers sont en argent. On leur donne la courbure voulue avant de s'en servir. Les deuxièmes sont en baleine; ils ont l'avantage de se plier au trajet plus ou moins irrégulier du col utérin. En général, il faut toujours posséder plusieurs cathéters de différents diamètres, afln qu'ils puissent s'adapter et mesurer les dimensions variables des orifices utérins et du canal cervical.

11 est, en effet, très-important de connaître exactement le diamètre de l'orifice interne; lui seul, combiné avec le plus ou moins d'insensibilité des parois de l'orifice ou du canal cervical, fournit

(1) Huguier de rhystérométrie. Paris, 1865.

CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 445

des bases sérieuses pour le traitement de la sténose de cet orifice ou de ce canal. Aussi, dans ma y)ratique, je me sers de la filière Charrière qui me donne le diamètre de l'extrémité des divers cathéters que j'emploie.

Lecathétérisme utérin a pour but de s'assurer de l'état du canal '.ervical, de sa perméabilité plus ou moins grande, de la dilatation )U de l'atrésie plus ou moins complète des orifices, de la confornation, de la longueur du conduit cervico-utérin et dans certains !as de l'épaisseur des parois utérines. Cette opération n'a pas ■eulement pour but de confirmer le diagnostic ; elle peut devenir un moyen de traitement, notamment pour redresser l'utérus, le amener dans sa position normale alors qu'il a subi une déviation uuelconque. Je n'insiste pas sur ce dernier emploi du cathéter térin, devant y revenir à propos des déplacements de Tutérus. Le cathétérisme utérin, appliqué d'abord par Levret, a surtout été i-ès-bien étudié par Simpson, Huguier, Valleix, Kiwish. Aujourl'hui tous les gynécologues sont unanimes pour proclamer avec 1. Gallard que ce moyen d'exploration est indispensable pour étude des afîections de l'utérus.

Cette opération, pratiquée par une main exercée, n'ofîre aucun nger; mais il existe des cas où il faut s'en abstenir. « Comme le ucher et le spéculum, dit Huguier, l'hystéromélrie a des inconénients et peut êlre suivie d'accidents qui diminueront de jour en ur à mesure qu'elle sera mieux connue et appliquée dans des |prconstances opportunes. » Pour ne pas s'exposer à un accident, ine faut jamais pratiquer le cathétérisme dans le cas de métrite guë, dans la première période de la métrite chronique, lorsqu'on [iHipçonne un ramollissement des parois utérines. On ne le praquera pas après l'accouchement, et, ai-je besoin de le dire, toutes s fois que la femme sera enceinte ou soupçonnée de l'être ; aussi, ant d'introduire le cathéter, faut-il toujours s'informer del'époe où les règles sont apparues pour la dernière fois et acquérir certitude qu'il n'existe pas une grossesse au début; il faudra ssi s'en abstenir lorsqu'il existera une pelvi-pcritonite ou une mphangite pelvienne aiguë. C'est parce que certains gynécologues nt pas tenu compte de ces contre-indications, que la science mptedans ses annales quelques cas funestes, mortels même, surnus à la suite du cathétérisme utérin.

A part le fait de la perforation de l'utérus, résultat de l'inhabi-

•H6 MÉTRITE.

leté de l'opérateur ou de la témérité de certains gynécologisles allemands, parmi lesquels je citerai notamment Ilœning, qui n'a i pas craint daus un but d'inexplicable curiosité de perforer plu. I sieurs fois l'utérus, le cathéterisme utérin ne doit être jamais mis ' en cause dans les cas signalés par les auteurs. Appliqué intempeslivement, il a été la cause de l'explosion des accidents péi itonéaux, de même que le toucher vaginal, l'application du spéculum, une cautérisation du col, appliqués mal à propos, notamment dans le cas de métrite aiguë, d'une pelvi-péritonite, d'une lymphangite aiguë, ont été la cause du développement d'accidents promplement mortels. Le procédé n'est nullement en cause, c^est l'application ' faite à tort qu'il faut accuser.

Le manuel opératoire pour pratiquer le cathétérisme utérin est i des plus simples et des plus délicats. J'en dirai seulement quelques [ mots. Avant tout, il faut s'assurer à l'aide du toucher vaginal de I la direction de l'utérus ; puis ou procède au cathétérisme utérin, j » le spéculum étant en place ou sans spéculum. Dans ce dernier cas, i on porte l'indicateur de la main gauche sur l'orifice du col, on fait glisser sur sa face palmaire l'instrument; lorsque le bec de l'instrument est arrivé jusqu'à l'orifice externe, on l'introduit doucement dans la cavité cervicale, en ayant soin de suivre la direction indiquée par le toucher vaginal. Arrivé à l'orifice interne, le cathéter est ordinairement arrêté; le médecin éprouve une certaine difficulté à franchir cet orifice. Cette difficulté résulte soit d'im spasme des fibres circulaires qui entourent le col au niveau de l'isthme, soit d'un rétrécissement, d'une atrésie plus ou moins complète. Dans le premier cas, il faut attendre quelques inslanls, puis pousser l'instrument légèrement et d'une manière continue, le spasme cesse, le cathéter franchit l'orifice et pénètre dans la cavité utérine qu'il parcourt dans son entier. Au moment où le cathéter franchit l'orifice interne et au moment où il atteint le fond de la matrice, la femme ressent, dans le premier cas, une vive douleur à la région pubienne, et dans le deuxième dans tout l'abdomen et principalement au niveau de l'ombilic. Dans d'autres circonstances, ainsi que le dit M. Courty, les femmes éprouvent une sensation particulière de malaise et de soulTfrance, qui va au cœur, suivant leur expression. Ces diverses sensations douloureuses, accusées par la malade, peuvent servir de guide au médecin et lui indiquer la situation occupée par l'extrémité du cathéter.

SPÉCULUMS INTRA-UTÉRINS. 447

Lorsque le cathétérisme utérin est ainsi pratiqué, il ne survient iiiciHi accident du côlé de la matrice ou des annexes. Tout au plus ;'écoiile-t-il quelques gouttes de sang. Par suite de cette exploraion le médecin se rend un compte exact de l'état du canal cervico- ' itérin, il en saisit les aspérités. Un curseur, placé sur Tinstrumenl, li donne les dimensions longitudinales de ce conduit. La facilité vec laquelle le cathéter joue dans la cavité de la matrice le renjigne sur la dilatation plus ou moins grande de cette cavité.

Lorsque l'obstacle, rencontré au niveau de l'orifice interne, ne ient pas à une contraction spasmodique, mais bien à un rétrécis- L>ment véritable, produit par l'inflammation, il ne faut pas vouloir asser quand même, car on s'exposerait à faire fausse roule et à orforer les parois utérines; dans ce cas, il faut retirer le cathéter l essayer de franchir l'orifice avec un instrument de plus petit calire. On arrive ainsi à connaître le degré du rétrécissement, à préser les opérations qui sont nécessaires pour le faire disparaître et *ec lui tous les accidents auxquels il donne lieu. Lorsque cet orifice, 1 contraire, est dilaté, le médecin n'éprouve aucun arrêt, la made n'éprouve aucune douleur lorsque le cathéter franchit l'orifice iterne; mais, lorsque l'instrument atteint le fond de la matrice, : femme accuse une sensation douloureuse au niveau de l'ombilic. § 49. Les auteurs ont cherché des instruments leur permetnt d'explorer de visu la cavité utérine. Il est évident que cette ploration rendrait dans certains cas de grands services. Il serait téressant notamment d'apprécier les lésions de la muqueuse qui mnent naissance à la leucorrhée, à la métrorrhagie, de connaître actement le point d'implantation des polypes, des tumeurs uténes, afin d'en saisir le pédicule pour en opérer l'excision, rrachement et la cautérisation. Malheureusement jusqu'à ce ir, les instruments préconisés ne remplissent pas le but qu'on propose. Ils sont plutôt destinés à pratiquer la dilatation du nal cervical et des orifices ; aussi n'en parlerai-je qu'à propos du (itement. Je dois toutefois mentionner les instruments de Jobert Blatin, de M. Desormeaux, qui ont pour but d'éclairer la cavité 'l ine sans la dilater.

Celui de M. Desormeaux se compose d'un tube dont l'extrémité 'Tne est mise en rapport avec une petite lampe munie d'un ré- ' teur qui projette les rayons lumineux jusque dans la cavité "ine. Mais il faut le dire avec M. Gallard, cet instrument ne ré-

4*8 MÉTRITE.

pond pas aux promesses qu'en attendait son inventeur. Si son utilité est grande pour l'urèthre de l'homme, ainsi que j'ai pu m'en assurer, il n'en est pas de même pour l'utérus. Cet instrument permet à peine de voir une partie du canal cervical. J'en dirai tout autant des spéculums à deux valves de Jobert etBlatin. L'exploration porte seulement sur une petite portion de la cavité du coL

Tels sont les divers moyens que le médecin doit mettre en œuvre pour faire le diagnostic anatomique d'une affection utérine. Il ne doit, je le répète, n'en négliger aucun, car ils ont tous leur valeur et leur utilité. Mettant à profit tous les moyens qui lui sont départis par la nature, faisant surtout œuvre d'une profonde et sagace observation, il sera à même de bien apprécier la valeiir de chaque symptôme etpar suite de porter le diagnostic de l'affection utérine qu'il a sous les yeux.

§ 50. — Symptômes locaux et~généraux de la. métrite. — Les différents modes d'exploration de l'utérus étant connus, je puis entreprendre la description de la symptomatologie de la métrite avec l'espoir d'être mieux compris du lecteur et de lui avoir facilité cette étude, qui n'est pas sans être hérissée de difficultés.

Ainsi que je l'ai dit déjà à propos de l'anatomie pathologique,je ne m'occuperai pas dans cette étude de la métrite dite puerpérale. J'ai donné les raisons de cette abstention. Je n'y reviendrai pas. Je vais examiner successivement les symptômes de la métrite aigiit et de la métrite chronique.

La métrite a un début des plus variables ; tantôt elle débute franchement, elle est aiguë d'emblée ; tantôt, au contraire, et c'est leca^ le plus commun, elle débute par l'état chronique; elle s'établit lentement et parfois si insidieusement que la malade n'a pas le plu? léger soupçon de l'affection dont elle est atteinte, et qu'elle es' étonnée d'apprendre que cette affection remonte aune époque pluou moins éloignée.

Le début franchement aigu de la métriteest assez rare. Il s'observi cependant dans la métrite traumalique (traumatisme accidentel oi chirurgical) ; il s'observe dans celle qui survient à la suite d'unt suppression brusque des règles, sous l'influence du froiJ, de fat > gues ou de vives émotions. On l'observe encore dans la métrite dite balistique, dans la métrite produite par des excès de coït, daii^ la métrite qui survient après l'accouchement, après l'avortomeiit lorsque les règles hygiéniques ne sont pas scrupuleusement suivies*