AFFECTIONS DE LA PEAU

Ces deux symptômes jouent un grand rôle dans la production le l'anémie et des troubles sympathiques si variés que je viens de «>asser en revue. Ils sont la cause de ces accidents et non la conscuence, ainsi que le prétendent certains auteurs. La métrorrhagie, il leucorrhée, sont des symptômes de la métrite, et non de simples oubles fonctionnels dus à une altération du sang, telle que la lorose, la chloro-anémie.

76. Affections de la peau. — Avant de terminer cette revue des roubles sympathiques, dus à la métrite chronique, je signalerai s phénomènes morbides qui se développent du côté de la peau : taes, pigmentation, chromidrose, ou véritables éruptions, herpès, zéma, érythème, acné, furoncles, etc., etc. Les taches brunes qui se développent sur la peau sous l'influence î la métrite, sont analogues à celles qui se montrent si souvent ez les femmes enceintes et qui sont désignées sous le nom de asque. Elles se produisent dans les mêmes régions, à la racine îs cheveux, sur le front. Elles peuvent se prolonger jusque sur la ;cine du nez, sur les pommettes, sur la lèvre supérieure. Elles îcupent aussi Taréole mammaire, les nymphes, la ligne méo-abdominale, la partie antérieure du tronc, la face interne des :iisses. Ces taches sont plus ou moins foncées; elles sont tantôt rendues, larges, tantôt petites, isolées, circonscrivant entr'elles 'des .tervalles de peau saine, ainsi qu'on l'observe à la partie postéeuredu cou dans la syphilide pigmenlaire. C'est sous la même uence également que survient la chromidrose que l'on observe rtout dans les métrites irritables.

Quant aux éruptions cutanées qui se développent dans le cours } la métrite, qui s'exaspèrent avec elle, elles sont nombreuses et (liées. Elles n'avaient pas échappé aux auteurs qui se sont occupés s affections utérines. Alibert, Royer-Gollard, Scanzoni, llebraet (US les auteurs modernes relatent la coïncidence de ces éruptions erses, érythème, urticaire, herpès, eczéma, acné, etc., etc., avec métrite, leur marche parallèle avec l'affection utérine, leurs exabations coïncidant avec celles de la métrite et enfin leur disparin marchant de pair avec l'amélioration, la guérison de celte derère. Ces différents auteurs avaient constaté le fait sans l'expliquer. Ces éruptions diverses, en effet, ne naissent pas sous l'influence la métrite; elles appartiennent à la maladie générale conslitunnelle qui a déjà produit la métrite ou qui la produira. Ce

sont

476 MÉTRITE.

deux expressions d'une même maladie générale. Cela est tellement vrai que souvent ces éruptions se produisent en même temps sur la peau, les muqueuses pharyngées, laryngées et sur la matrice. D'autres fois, au contraire, on constate une sorte d'alternance entre les éruptions de la peau, des muqueuses et celles de la muqueuse utéro-vaginale. On ne peut donc nier que ces affections cutanées, que ces affections muqueuses dépendent d'une seule et même origine, la maladie constitutionnelle, qui sera la scrofule, rarlhritisme, l'herpétis, la syphilis.

§ 11. f. Symptômes généraux de la maladie constitutionnelle

A ces trois ordres de symptômes que je viens d'examiner, signes locaux, symptômes généraux et symptômes sympathiques, vient s'en ajouter un quatrième lorsque l'affection utérine s'est développée sous l'influence d'une maladie constitutionnelle ou d'une diathèse. Ce quatrième ordre de symptômes dont l'étude est tout aussi utile que celle des précédents, puisqu'elle fournit au médecin des renseignements importants sur la nature de la métrite, comprend les symptômes généraux des diverses maladies constitutionnelles ou diathésiques. Les maladies constitutionnelles sous l'influence desquelles se développe la métrite sont, ai-je dit, la scrofule, l'arthritis, l'herpétis, la chlorose, la syphilis.

Quels sont les caractères spéciaux de chacune d'elles? Je lésai déjà étudiés dans la première partie de ce traité. Je les rappellerai donc brièvement.

§ 78. Scrofule. — La scrofule se traduit par un ensemble d'affections variables de siège et de iKodalité pathogénique qui ont cependant pour caractères communs leur durée longue, la fixité, la tendance hypertrophique ulcéreuse, et pour siège ordinaire, les systèmes tégumentaire, muqueux, lymphatique et osseux.

Cette maladie ne présente pas toujours les mêmes caractères extérieurs : tantôt la coloration de la peau, surtout celle de la face, est vive et rosée; elle constitue, avec une certaine mollesse des tissus, la langueur du regard, la longueur des cils, un type spécial qui a été considéré comme un caractère propre aux scrofuleux, sous le nom de beauté scrofuleuse; tantôt, et le plus souvent, le teint est pâle, anémique, coïncidant avec une sorte de tuméfaction, une bouffissure, vulgairement nommée mauvaise graisse. Les scrofuleux ont un habitus extérieur spécial. Le diamètre antéro-posterieur du thorax est aplati, diminué; le sternum est projeté en

avant- les ongles sont courts, déformés ou allongés et incurvés; la lèvre supérieure est gonflée; le nez est aplati. De plus la température du corps est abaissée ; les mains et les pieds sont froids; les forces sont déprimées sensiblement, la malade est apathique, paresseuse; la sensibilité générale estémoussée, aussi les affections scrofuleuses, en général, évoluent sans grande soulfrance ; elles sont le plus souvent torpides.

Ace tableau, il faut ajouter des éruptions cutanées bénignes ou iialignes, superficielles ou profondes, des inflammations chroniques des muqueuses du nez, de la gorge, des bronches, des oreilles, les yeux. On trouve toujours, en effet, dans les antécédents de ces malades la gourme (eczéma impéligineux du cuir chevelu), s'accomitagnant parfois d'alopécie, des coryzas fréquents, quelquefois des ôpistaxis, des maux de gorge, des granulations pharyngiennes, le l'enrouement, des écoulements d'oreille (otorrhée) accompagnés juelquefois de surdité, des ophthalmies plus ou moins rebelles, des conjonctivites granuleuses, yeux collés, des kératites à répétition, laissant souvent des taies sur la cornée. On constate des en- ^^orgements ganglionnaires compris dans la sphère des parties affectées, adénites souvent volumineuses, souvent suppurées et laissant après elles des cicatrices caractéristiques, indélébiles, irrégulières, enfoncées, adhérentes aux tissus sous-jacents. On constate encore des engelures rebelles, des affections osseuses (carie, névrose), des affections articulaires (tumeurs blanches).

La maladie scrofuleuse ainsi constituée se reconnaît facilement. Mais souvent elle n'existe qu'au premier degré, elle ne présente ;|ue les caractères de l'état décrit sous le nom de lymphatisme. On n'a plus alors que l'habitus extérieur et les manifestations les plus superficielles pour établir la nature de l'affection.

§ 79. Arthritis. — L'arthritis est caractérisé par la tendance à la formation d'un produit morbide particulier, letophus, et par des affections variées de la peau, des muqueuses, de l'appareil locomoteur et des viscères.

On reconnaît l'arthritique aux caractères suivants : la peau est rosée, la face colorée, les yeux injectés ; il existe chez lui une certaine tendance aux congestions, principalement aux congestions céphaliques, avec éblouissement et tintements d'oreille, aux fluxions 'ientaires, aux écoulements sanguins, tels que épistaxis, flux hémorl oïdaire, etc., etc. Les capillaires sous-cutanés sont apparents, di-

lalés ; la transpiration est exagérée, surtout dans certaines régions (tête, mains, pieds, aisselles, organes sexuels). La femme arlliri tique, aussi bien que l'homme du reste, a une tendance prononcé à l'embonpoint, même à l'obésité ; le système musculaire estbie développé ; l'appétit est modéré, la malade accuse souvent un dyspepsie avec chaleur à l'épigastre, pyrosis ; la constipation es fréquente ; les urines sont rouges briquetées. De plus, comme an técédents, les malades accusent des phlegmasies articulaires, fran ches ou vagues, des douleurs musculaires, des phlegmasies mu queuses, telles qu'angine, bronchite. Du côté delà peau, elles pr' sentent de fréquentes atTections, telles que le pityriasis, l'eczéiii du cuir chevelu qui, joints aux excès de transpiration, amènen souvent la chute des cheveux, l'érythème noueux, l'urticaire l'acné rubrum, l'acné des organes génitaux, les éruptions furoncu laires du pubis, des grandes lèvres, des aisselles (hydrosadénited MM. Bazin et Verneuil).

Ces manifestations sont le plus souvent superficielles; raremen elles sont sécrétantes; elles ne donnent lieu que. très rarement àu engorgement ganglionnaire ; elles sont assez fugaces; elles dispa raissent assez rapidement, mais elles reviennent par poussées alternant souvent avec des affections catarrhales des diverses lap queuses, avec des affections articulaires. Tous ces caractères so: essentiels et permettent aisément de reconnaître l'arthritis.

§ 80. Herpétis. — Sous le nom d'herpétis, on désigne unemala die générale à marche lente, continue ou intermittente, constitué par des affections spéciales qui ont pour siège la peau, les mîi queuses, les nerfs, les viscères et caractérisée par la fréquence desr' cidives, la superficialité^et la persistance de ces affections. Les lésio sont nombreuses, variées, et elles alternent souvent entre elles.

La maigreur de l'herpétique fait contraste avec l'embonpoint de l'arthritique, non pas que chez le premier le système musculaire ne puisse être bien développé, mais on ne rencontre pas cette accumulation de graisse que l'on rencontre chez le second. L^appélil est conservé, la transpiration est rare, peu abondante, elle se supprime pendant les éruptions. On observe des alternatives de constipation et de diarrhée, ou simplement de la diarrhée. Les urine? sont muqueuses, phosphatées. On constate chez l'herpétique lic^ névroses diverses et variées telles que la gastralgie, la migraine avec douleurs lancinantes, terminées par des vomissements, la dyspepsie

avec douleurs stomacales vives, lancinantes ou térébrantes, accompagnées de névralgies intercostales.

Les affections cutanées ou muqueuses sont sèches ou humides; elles s'accompagnent de démangeaisons intenses; elles sont remarquables parleur fixité, leur ténacité. On trouve surtout l'eczéma étendu, généralisé, le psoriasis, etc., etc..

§ 81. Chlorose. — La chlorose présente des caractères connus de tous: pâles couleurs, reflet verdâtre de la peau, plus prononcé surtout à la lèvre supérieure et au pourtour de la bouche, contrastant, parfois, avec des couleurs vives ou rosées des pommettes, décoloration des muqueuses buccale, conjonctivale, scléroticale, vaginale et vulvaire, chairs flasques, essoufflement facile, palpitations faciles, souffles cardiaques et artériels; qu'on ajoute à tous :es caractères la faiblesse du pouls, les alternatives de chaleur subite et de refroidissement, les lypothymies, les syncopes fréquentes, la dépression des forces vitales, abattement, nonchalance, troubles jigestifs et nerveux, et on aura tous les caractères de la chlorose. § 82. Sijphiiis. — L'habilus extérieur du syphilitique ne présente ien de caractéristique. La coloration des téguments reste normale, vmf cette coloration pigmentée des téguments de la face postéieure du cou décrite sous le nom de syphilide pigmentaire et que 'ai décrite ailleurs. A la période cachectique, la peau présente ine teinte grise; les forces sont altérées; les fonctions nutritives ont languissantes ; l'amaigrissement survient et arrive vite à 'émaciation. Mais, dès le début, la syphilis s'est révélée par les lifférentes variétés de syphilides cutanées et muqueuses, les engorgements ganglionnaires multiples et indolores qui ne suppurent »as. Plus tard, elle se révèle par des produits morbides qui se monrent dans tous les systèmes anatomiques : la gomme et l'élément ibro-plastique.

Tels sont les principaux symptômes généraux des maladies ;onstitutionnelles génératrices de la métrite. Ainsi que je le dirai lu diagnostic, le médecin doit les rechercher avec le plus grand oin ; car, eux seuls, le plus souvent, lui servent de guide pour éta- )lir le diagnostic nosologique delà métrite, surtout lorsqu'ils sont approchés de certaines lésions, de certains signes locaux, de ceruines modalités de cette affection, de certains troubles fonctionnels.

§ 83. Malheureusement, il arrive parfois qu'il existe chez la emme, surtout chez celle qui fréquente les services hospitaliers et

480 MÉTRITE.

principalement ceux de Lourcine, qu'il existe, dis-je, plusieurs maladies constitutionnelles. Les auteurs ont de tout temps appelé spécialement l'attention des médecins sur la présence de deux maladies constitutionnelles sur le môme sujet et ont montré la, difficulté qu'il en résultait pour le diagnostic nosologique. C'est! ainsi que M. Bazin a \u souvent un individu, scrofuleux dans l'enfance, devenir arthritique dans l'âge adulte, avoir toutes les manifestations de cette maladie constitutionnelle. Celte observation du célèbre médecin de l'hôpital Saint-Louis est essentiellement vraie ; rien n'est plus commun comme de voir ces deux maladies chez le même sujet. Maintes fois, à l'hôpital comme en ville, j'ai rencontré des malades scrofuleuses ayant une métrite arthritique. La réciproque, du reste, existe; je pourrais en citer plusieurs exemples. Je reviendrai, du reste, sur ce sujet, en étudiant les diverses modalités cliniques que présente l'itiflamraation utérine. La syphilis et la chlorose sont surtout parmi les maladies constitutionnelles celles qui coexistent avec toutes les autres ; aussi donnent-elles naissance à un état complexe, quelquefois embarrassant pour le diagnostic. Il s'agit, en effet, de déterminer quelle est la maladie constitutionnelle prédominant et tenant sous sa dépendance l'affection utérine. Dans ces circonstances les antécédents, l'existence antérieure ou actuelle de manifestations cutanées ou muqueuses, une analyse minutieuse des symptômes généraux et locaux permettent d'établir ce diagnostic,

Modalités cliniques.

§ 84. De là métrite. — Le tableau de la métrite que je viens i de tracer est celui de la métrite en général. Pour le faire, j'aif supposé tous les symptômes réunis sur le même sujet; je lesf ai tous placés sur le même rang sans donner la prédominance ài aucun d'eux. Je les ai supposés, en un mot, existant au même degré. Mais, en passant de la théorie à la pratique, il ne faut pas s'attendre à les trouver tous ainsi groupés sur la même malade. Une affection ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères. La clinique nous montre que son aspect est des plus variables et que cette variation dépend surtout du terrain sur lequel elle a germé. C'est dire que l'affection utérine, que la métrite revêt t chez chaque sujet une physionomie spéciale, une modalité ch-l

iqiie différente, suivant une foule de circonstances que je vais l'efforcer de faire ressortir.

Cette manière d'être, cette modalité, cette physionomie spéciale 3 la métrite doit être bien appréciée du médecin, car elle est la lurce d'indications thérapeutiques variées. Dans la première partie 3 ce travail, je me suis appliqué à mettre en évidence ces inditions, lorsque je me suis occupé du traitement des affections érines par les eaux minérales ; j'ai notamment cherché à montrer le telle eau convenait plus que telle autre dans le traitement de ilfection, suivant que celle-ci présentait telle ou telle modalité; lurai donc à compléter, s'il y a lieu, ce que j'ai déjà dit, lorsque m'occuperai du traitement de la métrite. Cette modalité clinique rie avec la prédominance de tel ou tel signe local, de tel ou tel 3uble fonctionnel, de tel ou tel phénomène sympathique, de tel [ tel symptôme général. Elle varie avec le tempérament, la iistitution, l'âge de la malade et surtout avec la maladie constiiionnelle sous l'influence de laquelle s'est développée la métrite. le varie enfin avec l'existence de telle ou telle complication, ec la concomitance d'une autre affection siégeant sur tel ou tel gane, sur tel et tel système.

§ 85. a. Suivant la prédominance des signes locaux, des troubles nctionnels ou des symptômes généraux, la métrite se présente à tbservateur avec les caractères suivants. Tantôt, les symptômes eaux sont très prononcés, la malade se plaint de douleurs abdoinales, hypogastriques, iliaques, avec irradiations nombreuses, troubles menstruels, d'une leucorrhée plus ou moins abonnie. Ces symptômes utérins s'accompagnent de troubles de voilage, de douleur à la miction, de ténesme anal et vésical, etc. mtôt, au contraire , les symptômes locaux, les symptômes uté- 13 sont si peu prononcés qu'ils passent inaperçus aux yeux de la alade, l'affection utérine, la métrite, ne semble se traduire que .r l'altération des principales fonctions nutritives et sensitives de ■conomie. La malade se plaint de troubles nerveux, digestifs, itiitifs; elle accuse des névralgies, des accidents hystériformes, s névroses de l'estomac, du cœur, du foie. Ces troubles divers ù tiennent au retentissement de l'affection utérine sur les prinpaux appareils de l'économie, sont quelquefois tellement pro- Hicés qu'ils dominent la scène morbide, masquent les symptômes eaux qui, je l'ai dit, passent alors inaperçus.

MÉTniTlî.

Dans le premier cas, lorsque les symptômes locaux prédominer le diagnoslic est facile, l'affection utérine se révèle elle-même la malade et au médecin, le doute n'est pas permis. Dans le seco cas, au contraire, lorsque les phénomènes utérins se dissimule se cachent, restent à Tétat latent ou sont masqués par des sym tomes généraux, par des symptômes sympathiques, le diagnos est beaucoup plus difficile. C'est le cas de beaucoup le plus f quent; c'est la justification du fameux adage : propter soin xiterum mulier id est qiiod est. Le médecin doit procéder à interrogatoire minutieux, aller de proche en proche, consta l'intégrité matérielle des organes dont les fonctions sont iroubr et remonter à la cause première de ces altérations fonctionnell en saisir le véritable point de départ. Le plus souvent, d'ailleu il sera mis sur la voie par l'existence d'un symptôme utérin c ractéristique de la métrite ; je veux parler de la leucorrhée, plupart des femmes négligent ce symptôme, elles n'y font p attention, elles se figurent que c'est un phénomène normal ou peu près. Que de femmes syphilitiques tiennent à l'hôpital po faire disparaître leurs syphilides et sont étonnées d'apprend qu'elles ont une affection de la matrice, une métrite! Interrog' sur le trouble des fonctions de cet organe, elles répondent qu'el n'ont jamais souffert, que la menstruation a toujours été norm; ou à peu près, qu'elles n'ont que des pertes blanches plus ou m abondantes qui remontent soit aux premières menstruations, so à un accouchement antérieur. On le voit, par cet exemple, si métrite est caractérisée quelquefois par la prédominance des sym tômes généraux et des symptômes locaux, souvent aussi semble ne se révéler par aucun de ces symptômes, ou bien ilsso tellement atténués qu'elle passe inaperçue, la femme estatteia d'une métrite sans le savoir.

§ 86. Tous les symptômes locaux ne sont pas toujours au prononcés les uns que les autres; quelques-uns d'entre eux pe vent prédominer au point qu'ils masquent plus ou moins co plètement les autres et qu'ils paraissent constituer une affocliQ spéciale. Cette prédominance de certains symptômes est due siège prédominant de l'inflammation sur telle ou telle partie l'organe, à telle ou telle lésion anatomique. Selon que l'inflamm tion prédomine sur la muqueuse ou sur le parenchyme, qu'elle produit un rétrécissement du canal cervical ou de l'un des orific

utérins, qu'elle a donné Jieii à des granulations, à des fongosités, î des végétations, à des ulcérations de la muqueuse utérine, qu'elle i produit un épaississement, une induration^ un engorgement des );irois utérines ou qu'elle a donné lieu à une ou plusieurs déviations, . rsions ou flexions, tel'ou tel symptôme local ou fonctionnel prélomine et donne à raffoction une physionomie toute spéciale. :'ost ainsi que, notamment, la leucorrhée, les troubles menstruels, s douleurs utérines, la pesanteur pelvienne, les troubles fonconnels vésicaux ou rectaux sont plus ou moins accusés suivant ue l'infiammalion siège de préférence sur telle ou telle partie c l'organe. Prédomine-t-elle sur le parenchyme? Les règles sont, n général, diminuées de quantité ou suprimées, l'écoulement ianc jaunâtre, la leucorrhée est très peu abondante; mais les vmplômes, dépendant plus spécialement de l'augmentation de lu me et du poids de l'utérus (augmentation qui est plus considéible lorsque l'inflammation affecte plutôt le parenchyme que la uiqueuse), tels que sensation de plénitude douloureuse derrière ' pubis, dans la cavité pelvienne^ troubles de la miction et de la éfécation résultant de la pression exercée sur la vessie et sur le ctuni, sont plus accentués. Si l'inflammation prédomine au )ntraire sur la muqueuse, la sensation de pesanteur, de poids ans la cavité pelvienne, est moins prononcée, la métrite se aduit surtout par une leucorrhée plus ou moins abondante par des hémorrhagies, ménorrhagies ou métrorrhagies, dont ipparition révèle l'existence des végétations, des fongosités à surface de la muqueuse utérine. Lorsque l'inflammation a oduit un rétrécissement du canal cervical ou de l'un des fifices, on observe surtout des troubles menstruels, caractérisés r la dysménorrhée, c'est-à-dire par des douleurs plus ou moins tenses, plus ou moins violentes, au moment des régies, ne ssant qu'avec la fin de l'écoulement sanguin. Si au lieu d'un, trécissement, il s'agit d'une oblitéraiion complète résultant soit !uu traumatisme^ d'un accouchement laborieux, soit de la prénce d'un de ces petits polypes décrits par Huguier, le médecin nstate le développement d'une hématométrie ou d\me hydrolétrie, en même temps qu'apparaissent tous les accidents de ménorrhée dite par rétention. L'hydrométrie ou rétention des mcosités utérines s'observe de préférence, ainsi que l'a dit Aran, les vieilles femmes. Au début elle peut passer inaperçue, ce

■'^S* MÉTRITE.

n'est que plus tard que se développent les phénomènes doulou. reux et les signes physiques qui niellent sur la voie du diagnostic. Si l'orifice interne n'est que rétréci et non oblitéré, l'utérus se débarrasse souvent lui-même, il se contracte et il chasse les mucosité! utérines. Si l'oblitération est complète, Aran recommande l'em ploi de la sonde creuse qui lui a donné plusieurs succès. Dam certains cas, l'oblitération complète siège sur l'orifice externe C'est un fait beaucoup plus rare; il a été signalé cependant pai MM. Courly et Voisin (de Limoges) (1). Si, au lieu d'affecter li corps de l'utérus et de laisser le col presque intact, l'inflamma' tion siège de préférence sur le col, elle se traduit par une leucor rhée épaisse, visqueuse, tenace, se laissant étirer en longs filaments,] formant un bouchon adhérent au col, obstruant l'orifice exlerm dont il est très difficile de le détacher. Cette inflammation isolé ou plutôt prédominante sur le col de l'utérus est assez fréqueni chez les jeunes femmes, et la cause qui la détermine le plus O: nairement lui a fait donner, comme on le sait, le nom de métiil par balistique. En même temps que cet écoulement muco-pu lent, visqueux et tenace, le médecin observe sur le col des lésioni diverses, telles que des granulations, des ulcérations plus ou moi étendues, plus ou moins granuleuses, fongueuses, saignantes, d'oi les noms de métrite granuleuse, ulcéreuse, fongueuse, etc., etc.

A côté de ces modalités cliniques de la métrite variant suivant la prédominance de tel ou tel symptôme local, je dois en signaler une des plus importantes, caractérisée par l'expulsion douloureuse ou non, à chaque époque menstruelle, d'un produit membraneux sur la nature duquel j'aurai à me prononcer. Il n'est pas rare, en effet, chez certains malades, parmi les troubles menstruels qui accompagnent la métrite, de constater l'expulsion d'une membrane, d'une fausse membrane qui tantôt se produit sans douleur?, tantôt avec des douleurs plus ou moins vives, plus ou moius aiguës, expulsion décrite sous le nom de dysménorrhée pseudomembraneuse. Il ne saurait être question d'une entité morbiiiL ainsi que certains auteurs l'ont prétendu, mais bien d'une modalité spéciale de la métrite. Aussi plusieurs auteurs la décriveii' sous le nom de métrite exfoliatrice. Avant de faire la description de cette modalité clinique de la métrite, il me semble utile dt faire connaître l'état de la science sur ce sujet.

(1) Gaz. médicale. Paris, 1835, p. 444.

\vant la découverte de la muqueuse utérine (Coste), les producns d'apparence membraneuse ou couenneuse qui étaient ex- \<ôes pendant la menstruation, étaient considérées comme des Ivpes vésiculeux ou comme des môles. Pourtant Morgagni dans iliiarante-huitième lettre donne une description exacte d'un cas xfoliation de la muqueuse utérine. «La malade, dit-il, rendait l'utérus, au milieu de l'écoulement des règles, un corps d'aponce membraneuse, rappelant la forme de la cavité utérine et ^on orifice interne ; la sortie de ce corps était suivie de lochies Hidantes qui étaient fréquemment interrompues^ comme cela ' i lieu habituellement chez cette dame. »

.os premiers travaux sur la nature et l'origine de cette memle, ainsi que le fait remarquer avec raison M. Bernutz, furent iliés en France par Collomb, Chaussier, M""" Boivin et Dugès. IX médecins anglais, Oldham et Simpson, appelèrent de même tention sur ce sujet; ils en donnèrent une description exacte établirent la relation qui existe entre la menstruation et l'exation de la muqueuse utérine. Cependant fcette opinion trouva contradicteurs en Angleterre. Ainsi Montgommery, Churchill, )land, Ashwell, envisagèrent cette membrane comme une protion de nouvelle formation, une sorte de néo-membrane (Mineuse, développée à la surface interne de l'utérus enflammé, line il s'en développe dans la gorge, la trachée et les bronches. AI France, les recherches microscopiques faites par Coste, lert, Follin, Dutard , M. Laboulbène, leur permirent de 1er cette opinion. Ces auteurs reconnurent dans les produits iliés tous les caractères de la muqueuse utérine. Le Semeiie (1) a très bien résumé ces travaux dans sa thèse, l'iciborski étudiant les modifications imprimées à la muuse utérine par la conception, rapprochant les caractères ris par les membranes exfoliées au moment de la menstruai de ceux présentés par la muqueuse utérine, à l'occasion d'un itement d'un mois à six semaines, trouvant ces caractères itiques, voyant que, dans les faits rapportés, les règles sont lies après un retard de plusieurs jours, ce qui permet de super l'existence d'une grossesse, et, qu'enfin dans quelques cas, a retrouvé des débris ou des traces d^m ovule fécondé, Raci-

) Semelaigne, Thèse de Paris, 1851.

borski, dis-jc, a considéré ces exfoliations comme des avortftinenls survenus après quelques jours de conception. Depuis, cet auteur a reconnu son erreur. 11 admet que, dans certains cas, les produits membraneux, expulsés à l'occasiou des règles, sont bien réellement constitués par la muqueuse de l'utérus. D'ailleurs l'existence fréquente de cette exfolialion de la muqueuse utérine, chez lef vierges, mettait à néant l'opinion soutenue par cet auteur. En 1869^. le docteur Troque (1), dans une étude très bien fuite, admettant comme parfaitement démontrée l'exfoliation de la muqueuse utérine, établit une seconde variété dans laquelle les produits expulsés résulteraient d'une exsudation de lymphe coagulable ou de fibrine à la face interne de l'utérus, exsudation comparable à celle du croup. M. Siredey (2), auquel j'emprunte cet historique, ne nie pas cette possibilité de formation des fausses membraueSj mais il fait remarquer que cette exsudation ne se produit qu dans des circonstances toutes spéciales et accidentelles et qu' ce titre seul les troubles de la menstruation se distinguent nettement par leur irrégularité de ceux qui sont déterminés chaque mois par l'exfoliation de la muqueuse utérine. Il pense « que cette forme exsudative plastique ou diphthéritique n'est qu'un degré ou qu'une phase de la dysménorrhée avec exfoliation de la muqueuse ». «Ne serait-il pas rationnel, ajoute-t-il, d'admettre au point de vue anatomique deux variétés de dysménorrhée pseudo-membraneuse, l'une caractérisée par l'expulsion de il muqueuse utérine, l'autre n'étant qu'une sorte de desquamation épithéliale comme l'a admis Coste, ou bien doit-on regarder deux états différents comme n'étant que deux périodes d'un scTii' et même état morbide? »

La nature de l'affection, cause première de l'expulsion de la muqueuse utérine, a été également diversement interprétée par les auteurs. Les uns la regardent comme une affection essentielle et lui donnent le nom de dysménorrhée membraneuse ou pseudomembraneuse (Oldham), les autres la regardent comme symptomatique d'affections utérines diverses : engorgement, polype (Scanzoni), catarrhe utérin (Bernutz), inflammation utérine (Tilt Siredey, A. Guérin, Huchard et Labadie-Lagrave).

(1) Troque, Thèse de Paris, 18G9.

(2) Siredey, art. Dysménorrhée, Dict. de méd. et de chiurg.'pratiques. J.-B. Baillière, t. XII. 1870.

Vinsi que ces derniers auteurs, j'admets que la dysménorrhée i >udo-iuembraneuse ne constitue pas une entité morbide, qu'elle I touiours symptomatique de la métrite dont elle est une moda- ! clinique toute spéciale. J'ajoute que cette modalité appartient tout à la métrite constitutionnelle et qu'on Fobserve surtout is la métrite arthritique, dans la métrite herpétique, ainsi qu'il j, été donné d'en observer plusieurs exemples. Aussi ne doit-on ! s'étonner de la rencontrer aussi bien chez les jeunes filles ; -ges que chez les femmes mariées, de la rencontrer aussi bien ; z les femmes stériles que chez celles qui ont eu un ou plusieurs mts. Tous ces faits concordent avec l'opinion que je soutiens la nature constitutionnelle de la métrite, sur son origine, sur I existence aux difîérents âges de la femme. L'hérédité de la !i; nénorrhée pseudo-membraneuse signalée par tous les auteurs .rde, en outre, en faveur de cette opinion. Comment, en effet, i liquer autrement que par la métrite ces faits oii l'exfoliation ! la muqueuse utérine a été observée sur plusieurs membres lie même famille? M. Siredey rapporte, d'après le D' Du- , n, le fait de cinq sœurs affectées de dysménorrhée membra- [;! se. Pour sa part il a vu deux sœurs dans le même cas. Krieger li un fait analogue. M. Bernutz admet aussi l'hérédité de la .'(i nénorrhée pseudo-membraneuse et lui donne comme cause ']i lisposante une diathèse quelconque, lymphatisme, tubercules, i; érie. M. Bordier (1) rapporte un fait dans lequel la dysménor- '<lî pseudo-membraneuse était, d'après lui, sous l'influence de ihiathèse herpétique.

; \.nvant qu'ils admettent telle ou telle opinion, les auteurs in- !^ rètent diversement la pathogénie de cette modalité clinique de ï; létrite. Ainsi Oldham et Mandl (de Vienne) qui considèrent la

aénorrhée pseudo-membraneuse comme une maladie essen- 1 F e, l'attribuent à la congestion ovarienne. Coste et M. Courty qui

agent la même opinion sur la nature de cette dysménorrhée, '■ lettent qu'elle est le résultat du phénomène physiologique de la

istruation; pour eux c'est une espèce d'apoplexie de la muqueuse

inc. (S. Les organes, dit M. Courty, les tissus apportent dans • 3lution de leurs actes pathologiques les mômes propriétés qui 'j caractérisent dans l'accomplissement de leurs fonctions physio-

Bordier, loc. cit.

*88 MÉTRITE.

logiques. Beaucoup d'actes pathologiques ne sont qu'un adaiblisse

mentou une exagération de fonctions physiologiques. Or la muqueuse utérine s'hypertrophie et s'exfolie par l'acte pathologique de l'accouchement et par l'acte pathologique de l'avortement. Qu'y t-il d'étonnant à ce que sous l'influence d'une maladie de l'utérus qui met les tissus de l'organe dans une condition analogue à celle d'un commencement de gestation ou d'un avortement, cette muqueuse s'exfolie de nieme^ hien qu'elle ne contienne aucun produit de conception ? » Scanzoni pense que cette exfoliation de la muqueuse dépendrait de la congestion qui développerait une production des cellules profondes. M. Alphonse Guérin, qui la décrit sous le nom de métrite exfoliatrice, pense que cette exfolialion se produit de la manière suivante : « Au moment des règles, la congestion utérine devient plus vive, l'inflammation passt à l'état aigu et se termine par une exfoliation de la membrane enflammée. » Pour cet auteur, ce phénomène si bizarre est intimement lié à l'exagération du molimen hémorrhagique qui se produit à l'époque des règles. MM. Huchard et Labadie-Lagravc partagent la même opinion. Pour ces auteurs, le phénomène dt. l'cxfoliation est le produit de trois facteurs différents, mais solidaires l'un de l'autre : 1° endométrite chronique parenchymateusi hyperplasique ; 2° congestion menstruelle périodique; 3° exlravasation sanguine sous-épithéliale et intra-muqueuse.

L'analyse des symptômes, l'examen de l'utérus dans l'intervallt des accidents et pendant les accidents ne laissent aucun doute sun la nature inflammatoire et montrent bien que la dysménorrhêf pseudo-membraneuse n'est autre que le même accident doulou-i reux, dysménorrhée, si commun dans la métrite, accompagné d'uij autre élément, élémination en masse ou par parcelles de la niu-j queuse utérine ou d'un produit fibrineux. Les lésions ulérinej chroniques, telles que l'augmentation de volume de l'utérus, le| ulcérations, les granulations, le rétrécissement des orifices, lîj leucorrhée, l'adéno-lymphite, observées dans tous les cas de dys-j ménorrhée, indiquent bien que cet accident n'est qu'un sympj tome de la métrite qui imprime par sa présence à cette affectioi une modalité spéciale. Il ne faudrait pas croire, du reste, quel< symptôme exfoliation soit toujours accompagné de douleurs utérines, de tranchées, de dysménorrhée en un mot. 11 est assez com mun, en effet, de voir des malades où la muqueuse et les fausse

itionibranes fibrinenses sont expulsées sans douleur. Les auteurs ont signalé plusieurs cas; pour ma part j'en ai observé un cerlin nombre. Je suis même convaincu que ces cas sont plus nomreuxque ceuxoi^i il existe de la douleur; mais ils passent inaperçus, )arce qu'ils sont consic\érés par les malades comme des caillots; mssi les femmes n'attirent pas l'attention de leur médecin sur ce oint. Ces faits s'observent surtout dans la métrite constitutionuA\e. L'exfoliation est le fait d'une éruption érythémateuse ou L'siculeuse développée sur la muqueuse utérine. Au moment de 'époque menstruelle, par suite de la congestion de la muqueuse, l se fait une desquamation superficielle ou profonde suivant jue la muqueuse utérine est altérée plus ou moins profondément. ']st-elle altérée dans sa profondeur? Elle se détache tout entière ous l'efTort de la congestion et du raptus sanguin qui se produit lans le tissu sous-jacent, elle cède et alors elle est expulsée dans a totalité. L'examen microscopique permet de reconnaître dans la nerobrane expulsée tous les éléments constitutifs de la muqueuse itérine. N'est-elle au contraire altérée qu'à sa surface? Ladesqua- I nation épithéliale qui survient à l'époque menstruelle, au lieu de i e faire insensiblement comme cela a lieu dans la plupart des cas, e fait en masse et l'épiderme est expulsé sous forme de membrane )u de parcelles membraneuses qui ne présentent, ainsi que Tout (3marqué MM. Lallement et Cornil, aucune structure. Quelques lits observés par le D"" Bordier viennent à l'appui de cette maière d'interpréter la pathogénie de l'exfoliation de la muqueuse térine. Cet auteur a remarqué dans plusieurs cas que rélimina"on de la muqueuse utérine se faisait successivement, par couches (ratifiées; les premières couches étaient épithéliales et fibro-plastiues, mais étaient percées d'orifices ; les secondes contenaient les landes comme si les orifices des premières couches correspondaient u passage des canaux glandulaires. Cette expulsion de la muqueuse xfoliée se fait sans douleurs, sans souffrances, si l'orifice interne est ilaté, ainsi qu'on le voit dans la métrite chronique, et surtout si 'exfoliation se fait par parcelles, par petits lambeaux. Si, au conraire, la métrite est aiguë ou bien s'il s'agit d'une recrudescence iguë de l'état chronique, l'orifice interne est rétréci par la tuméfacion de la muqueuse utérine, l'expulsion ne peut se faire, l'utérus se ontracte pour chasser ce corps étranger, les douleurs surviennent ; l y a alors dysménorrhée. C'est parce que les observateurs avaient Mautineau. 32

490 MÉTRITE.

été frappés de ces deux phénomènes: douleurs, expulsion de la muqueuse utérine, que, ne faisant aucune attention aux lésions concomitantes, ils les avaient considérés comme constituant une entité morbide. En réalité, on le voit, il ne s'agit que d'une modalité spéciale de la métrite qui tire ses caractères principaux, d'uae part, de l'élimination d'un produit membraneux, pseudo-membraneux ou fibrineux, et d'autre part, de douleurs qui accompagnent ou non l'expulsion de ce produit hors de la cavité utérine.

Cette manière de voir sur la pathogénie de cette modalité clinique de la métrite que je viens d'émettre et qui s'appuie sur la doctrine constitutionelle de cette affection, se rapproche par plusieurs points de l'opinion émise parMM. Gautier (1) (de Genève), Williams (de Londres), et Bordier (2). Ces auteurs cherchentà établir un rapprochement entre les allections cutanées chroniques et la dysménorrhée membraneuse. Le D'' Gautier, notamment, compare l'exfoliation de la muqueuse utérine à l'exfoliation de la peau dans l'ichtyose, de la muqueuse linguale, dans l'ichtyose linguale. Cet auteur, en outre, admet que l'exfoliation de la muqueuse est toute la maladie, et que son passage à travers l'orifice cervical ne détermine de dysménorrhée que dans le cas de rétrécissement de ce dernier. Si le canal cervical et les orifices sont libres, la muqueuse utérine exfoliée les traverse sans éveiller aucun symptôme douloureux. Il en a observé un fait des plus remarquables. Aussi suppose-t-il, ainsi que je le soutiens, que l'exfoliation de la muqueuse utérine est beaucoup plus fréquente qu'on ne le croit. Dans le cas d'absence de rétrécissement, la fausse membrane n'éveille pas ou n'éveille que peu de symptômes douloureux, elle passe inaperçue, car on n'examine pas le sang. L'opinion de cet auteur, tout en se rapprochant de la mienne sur la pathogénie de l'exfoliation, s'en éloigne en ce qu'il semble admettre que cette exfc liation se produit en dehors de la métrite, tandis que pour moî elle serait caractéristique de la métrite et notamment de la métrite constitutionnelle.

Les symptômes qui caractérisent cette modalité de la métrite (métrite exfoliatrice), dépendent tous de l'obstacle que la mu-

(1) V. Gautier, Pathogénie de la dysménorrhée membraneuse. Mémoire lu au congrès international des Sciences médicales de Genève, 1877, et annales de gynécologie, décembre 1K77.

(2) Bordier, îoc. cit.

]iit3iise utérine, exfoliée en partie ou en totalité, apporte à l'écouleiient du sang des règles. C'est en effet au moment des règles l ulement que se détache la muqueuse, et il est facile d'en comendre la raison; dans l'intervalle qu' sépare les règles, quoique Itérée plus ou moins profondément dans sa structure, elle n'est llicitée par aucune cause de se détacher du tissu sous-jacent uquel elle adhère ; mais au moment de l'époque menstruelle, •LIS l'effort de la congestion utérine et du raptus sanguin elle se ecolle en partie, joue le rôle d'un corps étranger qui excite les inlractions utérines, contractions expulsives, identiques à celles e la paturition et qui ne cesseront qu'après l'expulsion complète e la muqueuse. Détachée, puis poussée par les contractions utéines, la muqueuse s'engage dans le conduit cervico-utérin qu'elle biitère en partie ou en totalité. Dans ce dernier cas, le sang cesse c couler et s'accumule dans la cavité utérine ; mais bientôt les intractions utérines augmentent de force, d'intensité,, et finissent ar triompher de l'obstacle, la muqueuse traverse alors le canal ervicul et s'échappe tout entière au dehors avec un flot de sang, i la muqueuse n'est expulsée qu'en partie, les contractions utéines qui ont cessé, après l'expulsion d'un premier lambeau, reommencent bientôt et ainsi de suite jusqu'à expulsion complète e tous les débris de la muqueuse. S'il existe un rétrécissement du mal ou de Tun des orifices^ l'expulsion de la membrane sera eaucoup plus difficile, les contractions utérines seront plus innses et se traduiront pour la malade par des tranchées utérines lus violentes, analogues aux douleurs expulsives de l'accoucheent. Les symptômes de celte modalité delà métrite deviennent ors des plus caractéristiques. Au moment de l'époque mensuelle, le sang commence à couler d'une manière normale, sans juleur, puis bientôt l'écoulement sanguin diminue, quelquefois supprime complètement et la malade accuse des coliques, des anchées utérines plus ou moins violentes qui lui arrachent des ris. Après quelques heures ou quelques jours de souffrance, sous ("ffort persistant des contractions utérines, l'écoulement sanguin apparaît, entraînant avec lui un corps plus ou moins volumineux 'l'on retrouve au milieu du sang. L'expulsion de ce corps fait '"sser les douleurs violentes ressenties par la malade, les règles I' terminent naturellement; mais elle est suivie de douleurs 'urdes et d'un écoulement leucorrhéique muco-purulent qui per-

492 MÉTRlTi;.

sistciit pendant quelrnies jours. Ouelquci'ois une ménorrhagie aoondante survient, mais c'est le cas le plus rare. Dans le premier cas la muqueuse utérine a été expulsée en totalité. Il n'en est pas toujours aiusi. Le plus souvent l'expulsion de la muqueuse ne se fait qu'en partie, ne se fait que par lambeaux fjui se détachent et sortent successivement les uns après les autres. Dans le deuxième cas, après l'expulsion d'un premier lambeau, le sang réapparaît, les douleurs se calment; mais bientôt l'écoulement diminue et se supprime de nouveau, les souffrances reviennent aussi fortes et ainsi de suite jusqu'à ce que la membrane utérine soit expulsée dans sa totalité. Il est à remarquer que les douleurs ne sont pas aussi violentes, aussi intolérables, aussi fortes que celles qui accompagnent, comme dans le premier cas, l'expulsion totale de la muqueuse ou de la fausse membrane.

Au milieu du sang on retrouve la fausse membrane expulsée soit tout entière, soit plus souvent par débris. Dans le premier cas, elle se présente sous la forme d'une petite poche triangulaire présentant un orifice à chacun de ses angles, trois bords comme la cavité utérine, une face externe irrégulière, tomenteuse par suite d'une quantité innombrable de filaments qui ne sont autre chose que des vaisseaux, une face interne lisse, régulière, sur laquelle on aperçoit à l'œil nu ou à la loupe de petits points noirâtres correspondant aux déchirures vasculaires et de petites dépressions annulaires, arrondies, orifices des glandules de la muqueuse. On y trouve encore de petits foyers apoplectiques, témoignage irrécusable de l'intensité de la congestion au moment I de la menstruation. L'examen microscopique permet d'y. recon- ' naître les éléments constitutifs de la muqueuse utérine : tissu con- i jonctif avec fibres fusiformes et noyaux reliant entre eux une i quantité considérable de capillaires, glandes et tubes contour- \ nés sur eux-mêmes à leur extrémité profonde, puis rectilignes, | doublés d'un épithélium cylindrique et nombreuses cellules f d'épithélium nucléaire, petites, réfringentes, rondes ou ovoïdes, j surmontées de cils vibralils. Tous ces caractères permettent de dif- ( férencier ces lambeaux venant du corps de ceux du col où les glandes I sont plus volumineuses et appartiennent à la variété des glandes en grappe. Dans le second cas, c'est-à-dire quand la muqueuse utérine n'est expulsée que par lambeaux, ceux-ci présentent une étendue et une conformation extérieure variable, mais le microscope y fait

•econnaître les mômes éléments .constitutifs. D'autres fois, au conraire, on trouve parmi le sang des membranes oi^i, comme le dit )l. Siredey, il est impossible de reconnaître la moindre structure, le nicroscope n'y révélant que des cellules épithéliales. L'éruption l'a altéré que la surface de la muqueuse utérine et n'a déterminé [Li'une exfoliation épilhéliale.

Dans tous les cas la période menstruelle est suivie d'un écou- ■ment leucorrhéique séro-purulent, sanieux, quelquefois fétide, 2 qui indique une exaspération de l'inflammation utérine. Le 3ucher vaginal, le spéculum, font constater tous les signes physiues de la métrite, rougeur, éruption, ulcération, augmentation e volume du col, etc.

Ces accidents, ces phénomènes douloureux se répètent au molent de chaque époque menstruelle aussi longtemps que persiste inflammation utérine. Ils ne cessent que lorsque la métrite a isparu sous l'influence d'un traitement local et d'un traitement énéral approprié à la nature de la maladie générale conslitutioncUe qui tient l'aff'ection utérine sous sa dépendance. Quelquefois

accidents dysménorrhéiques et l'expulsion d'une membrane ne ■ produisent pas à toutes les époques menstruelles; ils ne suriennent que de loin en loin, mais toujours au moment d'une poque menstruelle. Enfin ils réapparaissent alors qu'il se prouit, au bout parfois de plusieurs années, une rechute ou une cidive de la métrite. J'observe en ce moment une dame qui, ant eu une métrite arthritique avec exfoliation de la muqueuse, y a environ dix ans, éprouve les mêmes accidents par suite d'une nivelle apparition de la métrite. Dans le long intervalle qui a paré ces deux attaques, les époques menstruelles étaient norma- >, l'écoulement se faisait sans douleurs. Ce fait est des plus inressants, tant au point de vue de l'évolution de cette modalité léciale de la métrite qu'à celui de sa pathogénie et de sa nature. Aurais pu en citer plusieurs, car les observations qui prouvent

réalité de l'opinion que je soutiens, sont aujourd'hui nomt euses; il me serait facile d'en publier de très concluantes parmi lutes celles que je recueille dans mon service. Aussi, je suis perladé que, du moment où les médecins voudront y regarder de rès et examiner attentivement leurs malades dont ils auront tout articulièrement attiré l'attention, ils seront aussi convaincus que ' le suis sur la pathogénie et la nature de la métrite dite exfolia-

^94 MÉTRITE.

tricc, ainsi que sur le fait de l'expulsion sans douleur de la muqueuse ou de la fausse membrane.

§ 87. 11 n'est pas jusqu'aux différentes périodes que parcourt l'inflammation qui impriment à la métrite une physionomie spéciale dont il faut tenir compte au point de \ue de la thérapeutique. Ainsi, au début, le col est rouge, plus ou moins violacé, plus ou moins volumineux ; les tissus sont mous, facilement dépressibles sous le doigt; l'orifice externe se laisse entr'ouvrir facilement; le col est, en un mot, engorgé. A la période ultime, au contraire, cette rougeur du début a disparu ou elle n'existe plus que par places, séparées par des intervalles de muqueuse pâle, anémiée, jaunâtre; les tissus, au lieu d'être mous, dépressibles, engorgés, sont, au contraire, indurés; il y a induration des tissus. Sous l'influence de l'inflammation, enfin, on voit survenir une déviation utérine, une version, une flexion; il se produit des symptômes morbides variables, en rapport avec l'existence de ces lésions.

En résumé, selon que l'inflammation siège de préférence sur le parenchyme ou sur la muqueuse, sur le corps ou sur le col de l'utérus, suivant qu'elle affecte plus ou moins complètement l'un ou l'autre des orifices ou le canal cervico-utérin dans son entier, suivant, enfin, ses différentes périodes d'évolution, il survient des symptômes locaux ou généraux qui donnent à la métrite une physionomie spéciale, une modalité différente. Cette modalité clinique doit appeler l'attention du médecin parce qu'elle nécessite une médication spéciale; mais elle ne peut à aucun titre justifier les divisions établies par les auteurs dans l'histoire de la métrite. Elle n'a aucune valeur pour faire admettre, ainsi que le veut H. Bennet, une métrite du corps et une métrite du col, une métrite parenchymateuse et une métrite interne ou métrite muqueuse, ainsi que le prétendent MM. Nonat, Bernutz, A. Guérin. De même, la prédominance réciproque de l'écoulement leucorrhéique sur l'écoulement sanguin ne saurait justifier la division de la métrite interne en métrite métrorrhagique et en mélrite catarrhale admise par certains auteurs. Elle ne saurait surtout justifier l'opinion des gynécologues qui regardent chacune de ces modalités comme de vérilables états morbides, auxquels ils attribuent des symptômes propres, une médication appropriée, alors qu'il ne s'agit, je le répète, que de symptômes, de lésions, de troubles fonctionnels de la métrite. C'est ce qui est arrivé pourtant pour la leucorrhée, la

métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, la dysménorrhée pseudo-membraneuse, l'hydrométrie, l'hémalométrie, l'engorgement, Tinduration, les déplacements utérins. Ces phénomènes morbides appartiennent à la métrite, ils n'en sont, le plus ordinairement, que la conséquence. Ce n'est que dans des cas très rares qu'ils se montrent en dehors de l'inflammation utérine, ainsi que je le dirais, lorsque j'en rechercherai la "valeur diagnostique à Dropos de l'étude spéciale que je ferai de chacun d'eux.

§ 88. b. Prédominance des symptômes sympathiques. — « Le :uode suivant lequel les symptômes s'enchaînent, dit Aran, dans la métrile parenchymateuse chronique, constitue ce qu'on appelle ies formes de celte maladie. Déjà nous en avons vu deux très tranchées qui empruntent leur caractère l'une à la prédominance des phénomènes locaux, l'autre à la prédominance des symptômes généraux. Nous serions tentés d'en faire une troisième de ces métrites chroniques qui présentent des exacerbations ou redoublements, La gravité que prennent dans quelques cas les phénomènes né- M'opathiques et les troubles dyspeptiques pourrait bien venir à constituer deux autres formes qui appellent certainement un traitement spécial; et, à la rigueur, on pourrait bien en faire une autre encore de ces cas de lithiase biliaire ou urinaire, dans lesquels les symptômes les plus alarmants paraissent avoir leur siège vers l'un ou Tautre de ces appareils, dont les fonctions sont plus ou moins ^^ravement troublées. » Aran, on le voit, a parfaitement établi que !a prédominance de tels ou tels des phénomènes sympathiques lonne à la métrite une physionomie spéciale, non suffisante pour m faire une forme particulière, mais suffisante pour qu'elle revête une allure, une modalité qui doit avant tout appeler l'attention du médecin parce qu'elle lui fournit de précieuses indications théra- [)eutiques. C'est ainsi qu'il observera tantôt des troubles gastriques, des troubles nutritifs très prononcés; tantôt des troubles nerveux, tels que des névralgies, des paralysies qui domineront la scène morbide, au point que leur existence éloignera l'idée d'une affection utérine et sera ainsi la cause de nombreuses erreurs. J'en ai signalé plusieurs exemples. Les névralgies, ainsi que je l'ai dit dans la première partie de ce traité, ont été divisées par mon collègue et ami M. Desnos, en deux groupes : 1° névralgies réflexes • (névralgies ilio-lombaire, intercostale); 2° névralgies par compression ou par inflammation propagée (névralgies d'une ou plu-

496 MÉTRITE.

sieurs branches du nerf crural ou du nerf sciatique). Ces dernières sont moins fréquentes que les premières; mais, par contre, elles se rencontrent surtout dans les déplacements de l'utérus, dans les inflammations péri-utérines, dans Fadéno-lymphite.

Il en est de même des paralysies qui surviennent dans le cours d'une métrite. Les unes sont des paralysies réflexes, purement fonctionnelles (Brown-Séquard). Les autres sont des paralysies par lésions nerveuses. M. Desnos considère les premières comme des paralysies purement hystériques. Pour lui, la métrite est devenue le point de départ du développement de l'hystérie, ou bien celte maladie, trouvant sa racine dans une prédisposition héréditaire ou acquise de l'organisme, a préexisté à la maladie de l'utérus, ne s'est développée que sous l'influence d'une afTeclion utérine. Que l'on admette l'une ou l'autre de ces explications, on ne peut nier que cette névrose, à un moment donné, peut se présenter ave© quelques-uns de ses symptômes ou même un seul, la paralysie et surtout la paraplégie. ,

Quant aux paralysies par compression des nerfs lombo-sacrés, le plus souvent, quelquefois des nerfs cruraux, dont parlent MM. Nonat, Bernulz, etc., etc., elles existent plutôt dans les inflammations péri-utérines que dans la métrite. Elles ne sont presque jamais complètes d'emblée, elles restent souvent unilatérales, et si elles occupent les deux membres, ce n'est que consécutivement par l'extension du produit inflammatoire qui engendre la compression. Il arrive même que la compression n'agissant que sur un certain nombre de cordons nerveux, les muscles animés par ces nerfs sont seuls paralysés.

§ 89. c. Le tempérament de la malade imprime de même à la métrite un cachet spécial, une modalité clinique des plus caractéristiques. Survient-elle chez une femme à tempérament sanguin, à constitution forte? Elle présente, comme toutes les phlegmasies en pareil cas, des manifestations bien plus énergiques et bien plus nettement accusées; elle est franchement inflammatoire ; la réaction est des plus intenses et des plus vives ; elle justifie un traitement antiphlogistique. Survient-elle chez une femme jouissant d'un tempérament nerveux exagéré? Les phénomènes nerveux sont des plus prononcés; les douleurs dominent l'ensemble de la symptomatologie, elles sont très vives, non seulement elles se fout sentir à leur siège habituel, à leur siège de prédilection, l'hypo-

istre, les fosses iliaques, les lombes, mais encore elles s'irradient uis toutes les directions, le bassin, les cuisses, etc.; elles s'exas^ rent sous les influences les plus légères. Elles sont tellement

lies, tellement exquises, qu'elles font naître l'idée d'une vive tlammalion du péritoine péri-utérin : pourtant il n'en est rien, inflammation péritonéale n'existe pas et souvent l'inflammation érine est des plus légères. Dans toutes ces circonstances la méte est dite irritable. Si la métrite existe, au contraire, chez une urne à tempérament lymphatique, à constitution affaiblie, épui- L', débilitée, par les excès, par le travail, par les peines morales, r une alimentation insuffisante, ses manifestations sont moins mchées, ses réactions moins intenses, moins franchement ca-

térisées^ elles sont moins complètes en un mot. Dans ce cas, iflammation ne s'accuse souvent par aucun symptôme apparent, e est latente, pour ainsi dire, l'économie n'ayant pas en quelque 1e la force de témoigner par une réaction tranchée la souffrance e cause le désordre organique ; aussi la métrite est dite torle.

Ces modalités cliniques différentes ont, je le répète, une grande portance au point de vue thérapeutique. Un tempérament iguin, une constitution forte, permettront au médecin d'user de )yens énergiques pour obtenir la guérison qui sera plus facilent obtenue. Chez une femme à constitution faible et débilitée, âge de ces moyens ne sera plus permis, l'économie, qui n'a pas lorce de se plaindre, pour employer l'expression de MM. Hardy et hier, n'aura pas la force d'aider à la guérison, la maladie sera is longue. 11 restera peu de chance de succès pour la théraitique.

§ 90. d. Age. — Chez la femme déflorée ou non, dans la période ctivité génitale, c'est-à-dire de quinze à quarante-cinq ans, la trite se traduit avec l'ensemble des symptômes que je viens de :rire et qui lui donnent une modalité des plus variables. ]hez l'enfant, avant la puberté, chez la femme, après la ménoise, il n'en est plus de même, les phénomènes morbides sont ivent des plus atténués. La métrite ne se traduit parfois que par seul symptôme, la leucorrhée, symptôme auquel viennent jouter de temps en temps des douleurs utérines. La leucorrhée, ez l'enfant, est plus ou moins abondante, elle est continue ou erniittente. Dans ce dernier cas, il n'est pas rare d'observer

498 MÉTRITE.

que son retour coïncide avec des douleurs utérines et avec l'expulsion d'un flocon muqueux. Ces douleurs utérines, produites pat, la rétention du mucus utérin, passent souvent inaperçues et ne sont pas rapportées par les parents à leur véritable origine ; mais l'expulsion du mucus utérin, correspondant avec la disparition de ce douleurs, vient révéler leur véritable origine, leur point de départi Outre ces douleurs ayant leur siège dans l'utérus, les enfants ej accusent d'autres qui occupent l'abdomen et principalement le^ fosses iliaques. Ces dernières sont dues à la lympliangite, à l'adénite qui accompagnent la métrile. Elles sont l'occasion de nombreuses méprises. Aussi, est-il nécessaire de pratiquer le touchei rectal pour les attribuer à leur véritable origine.

Chez la femme, après la ménopause, la leucorrhée est égale ment le seul symptôme de l'afîection utérine. Chez elle, on observi également les accidents de rétention que je viens de signaler chc) l'enfant; mais leur origine est tout autre. Tandis que chez l'enfant, cette rétention du mucus est due à une déviation utérine, ; une antéflexion surtout, chez la femme, après la mgnopause, elK est due ordinairement à une occlusion de l'un des orifices. C'est li un point des plus importants à connaître dans l'étude de la métrit( chez la femme qui n'est plus réglée. En effet, si ces accidents d( rétention peuvent être facilement reconnus chez la femme encon menstruée, par suite de la connaissance des causes qui produisen ordinairement la sténose utérine, telles que les causes trauraa tiques, il n'en est plus de même chez la femme âgée oii il n'eS' pas possible d'invoquer la même étiologie. Aussi n'est-il pa! étonnant que ces accidents restent longtemps obscurs et que l( médecin, non prévenu, ne les rapporte pas à leur véritable origine. 11 croit se trouver en présence d'une affection péritonéale oit intestinale, alors qu'il ne s'agit que d'une métrite avec sténosi des orifices ou du canal cervical. Avec un peu d'attention et prévenii de l'existence possible de la mélrite chez la femme après la met nopause, il ne commettra pas cette erreur. En effet, les maladej accusent des douleurs vagues dans le bas-ventre et le bassin, un sensation de pesanteur et de plénitude dans la cavité pelvienin' puis, de temps en temps, des douleurs plus vives comme expiil triées. D'abord passagères, ne se produisant qu'à des intervall»^' éloignés et d'une manière irrégulière, ces douleurs se rapproclion peu à peu et finissent par devenir intenses; le ventre est sensibl

la pression ; l'utérus, augmenté de volume, est douloureux au alper; le col est douloureux, injecté; les culs-de-sac vaginaux )iit le siège d'une douleur assez vive par suite d'une lymlangite et d'une adénite parfois intenses; puis, à un moment )nné, un écoulement purulent, muco-purulent, séro-sanguinont se produit brusquement au milieu de douleurs très vives et vèle la cause des accidents douloureux. Un soulagement se proit instantanément, la femme croit qu'elle est guérie, ou bien e n'éprouve qu'une légère amélioration jusqu'au moment oij, ns l'un comme dans l'autre cas, les mêmes accidents se répèitàune époque plus ou moins éloignée. Pourtant on peut confier une guérison complète après les premiers accidents. Dans ux cas cités par Aran, les accidents avaient pris un aspect inmmatoire des plus prononcés. « Des douleurs, dit-il, très vives ns le bas-ventre et dans les reins, comme expultrices, une sensililé très grande à la pression de la moitié inférieure de l'abdomen ec ballonnement, un état fébrile intense, des nausées, des phéimènes saburraux donnaient à la maladie une physionomie toute rticulière. Après trois ou qUatre jours de ces accidents aigus, xpulsicn de quelques cuillerées de pus apporta un calme cornet, et la guérison a été définitive. »

§ 91. e. La maladie constitutionnelle imprime à la m é tri te qu'elle nt sous sa dépendance une modalité qui porte principalement r les symptômes locaux et sur les symptômes généraux et sympa- ([ues. Ainsi les métritesscrofuleuse, arthritique, herpétique, etc., présentent pas la même physionomie que la métrite ordi- ■re. Elles diffèrent assez entr'elles, pour qu'il soit possible, liile même, dans un certain nombre de cas, à un praticien exercé, r reconnaître à laquelle de ces métrites il a affaire. Pour cela, il it rapprocher les caractères physiques de la lésion, les symptômes aux des symptômes généraux de la maladie constitutionnelle e présente la malade ; il doit en suivre attentivement la mare qui n'est pas la même.

ànsi dans la métrite scrofuleuse, l'utérus est gros, volumineux; k tissus (parenchyme, muqueuse) sont épaissis; ils sont plutôt us qu'indurés. Sur la muqueuse il existe des granulations lars, aplaties, saignant facilement, des ulcérations irrégulières, ges, étendues, parfois phagédéniques, envahissant le col, le in; il existe des fongosités, des végétations verruqueuses, po-

^00 MÉTRITE.

lypeiiscs. Toutes ces lésions ont une couleur terne, fauve^ blafarde livide ou violacée. La leucorrhée est abondante, tenace, avec tendance à la purulence. Là, comme ailleurs, les lésions scrofuieuses retentissent sur les ganglions lymphatiques. Aussi on remarque autour de l'utérus, dans les culs-de-sac latéraux, des lymphatiques et des ganglions engorgés, volumineux, le plus souvent indolents à la pression. La lymphangite et l'adénite scrofuieuses participent de la nature de la métrite qui leur a donné naissance. La métrito scrofuleuse, en effet, comme les lésions scrofuieuses en général, ne présente pour ainsi dire aucune réaction ; elle est torpide; elle est complètement dépourvue d'acuité. La leucorrhée est souvent le seul symptôme qu'accusent les malades ; elles ne souiTrent pas. les règles restent le plus souvent normales, les symptômes sympathiques si accusés dans d'autres formes n'existent pas ou sont peu prononcés. Ce n'est qu'à la longue qu'on les voit survenir lorsque la leucorrhée se prolonge depuis un temps très long. La métrite ne s'accusant que par les pertes blanches, la malade n'est nullement préoccupée de cet accident et lorsqu'elle consulte son médecin, elle est tout étonnée d'apprendre qu'elle est atteinte d'une affection utérine, accompagnée d'une ulcération plus ou moins étendue. Ces faits sont très communs à l'hôpital de Lou reine. Il m'arrive fréquemment de trouver chez des malades, qui viennent réclamer mes soins pour des plaques syphilitiques, pour des végétations, un utérus gros, volumineux, un col engorgé et une large ulcération fongueuse. Interrogée, la malade répond qu'elle a depuis longtemps des pertes blanches, mais, que ne souffrant aucunement, elle nci s'en est jamais préoccupée. A l'hôpital, la métrite scrofuleuse est; de toutes les métrites constitutionnelles, celle que je rencontre k plus souvent; elle date souvent de l'enfance. Avant la puberté, la. leucorrhée en est le seul symptôme ; l'engorgement des tissus. i les ulcérations existent probablement, mais on ne peut les cons-i tater; le toucher rectal permet pourtant de constater une augmen-i tation de l'utérus et une adéno-lymphite généralisée. Aprèsi l'instauration, les troubles menstruels surviennent et l'examen! au spéculum permet de constater les lésions de la métrite. i Ces caractères symptomatiques de la métrite scrofuleuse ont, du| reste, appelé depuis plusieurs années l'attention de certaine médecins. Aux noms de MM. Durand-Fardel, Ginlrac, Tylti Smith, Bazin, Scanzoni, il faut surtout ajouter celui ^l^j

Tillot. Cet aulour, uotarnmont, s'cxprifuc ainsi : " Sur Irriis, les lésions 8croliil<;uso8 suivfirit la môme marcljo "lout'ailleuis ; clans la tumeur lacrymale d'orifrine scrofule, il y a d'abord cn^ror'^cAueni du sac, catarrhe de sa cavilé, rorgcincnt des points lacrymaux, du canal nasal par les larmes mucus sécrété, i)uis altération des parois molles et dures du ,Jillacrymo-nasal, enfin ulcération et perforation. Les catarrhes (dles de l'oreille, survenus sous l'influence de cette maladie, ;t.;nt par le conduit auditif exicrne, produisent des vé;rélations la memhrane du tympan, la perforent, gagnent la trompe d'Eu- .:hi, l'engorgent et deviennent ainsi le point de départ de sur- ■ plus ou moins difficiles à guérir. Je pourrais en dire autant lésions oculaires survenues sous l'influence de la scrofule. » i marche de la métrite scrofuleuse est lente, progessive; elle util à des lésions profondes. Elle s'accompagne f-ouvent d'écount vulvaire, vaginal de même nature, écoulement qui n'est rare chez les petites filles ; cet écoulement est abondant, lient, la muqueuse sous-jacente est granuleuse et quelquefois iste des végétations polypeuses au niveau du méat ur inaire, coulement muco-purulent, abondant, occasionne des démansons à la vulve et provoque sur les lèvres et la partie interne ipérieure des cuisses le développement d'une éruption érylateuse, eczémateuse.

ins la métrite arthritique, les lésions anatomiques sont ordiment superficielles, mobiles, instables au début; elles aflecplus souvent la muqueuse que le parenchyme. Plus tard, le iichyme est épaissi, engorgé; dans ce cas, les tissus sont , ils offrent une dureté presque ligneuse. La culoration des is est plutôt rouge que violacée. Les granulations sont nom- 'ses, petites, miliaires, elles saignent facilement. Les ulcéra- ; qui se montrent lorsque l'affection est ancienne, sont petites, rficielles, d'une coloration rouge intense ; aussi saignent-elles r;ment et abondamment dès qu'on les touche avec un pinceau, ois elles sont profondes, larges, étendues; dans ce cas, TafFecarthrilique est survenue chez un sujet scrofuleux. Ces lésions ines ne donnent d'abord lieu qu'à un léger écoulement leuhéique, et, plus tard même, lorsqu'il est plus abondant par ; de la progression des lésions, il n'offre pas cette abondance je vifms de signaler dans la métrite scrofuleuse. En outre cet

• MÉTRITE.

écoulement disparaît souvent brusquement, surtout au début dd l'affeclion, alors qu'elle n'est caractérisée que par ces congestions fugaces, rapides qui surviennent brusquement et disparaissent d( même, alternant avec des manifestations arthritiques sur d'autres tissus, sur d'autres systèmes, paraissant sous l'induence delà plusÉj légère cause en apparence, telle que le fait de s'asseoir sur la terre humide, sur un corps froid, telle que le changement du temps, l'humidité succédant à la sécheresse de l'air. Comme toutes les affections arthritiques, la métrite arthritique s'accuse par des douleurs violentes, assez souvent intermittentes, siégeant sur l'utérus, sur les organes voisins, notamment au niveau des culs-de-sac vaginaux. Ces dernières douleurs sont surtout dues à une lymphangite, à une adénite, qui existent le plus souvent à l'état aigu. Outre ces douleurs, il existe fréquemment une douleur lombaire, sacrée, une névralgie iléo-lombaire, crurale. Cette métrite est irritable le plus ordinairement. Les femmes, à cause des vives souffrances qu'elles éprouvent, consultent plus volontiers leur médecin, et, elles le consultent d'autant plus volontiers, qu'elles sont effrayées par un symptôme qui accompagne fréquemment ces douleurs, je veux parler de la métrorrhagie, de la ménorrhagie qui, ai-je dit, sont très fréquentes dans cette métrite^ à cause des granulations cellulovasculaires qui parsèment toute la muqueuse utérine. Les auteurs qui admettent l'origine constitutionnelle de la métrite, ont tous été frappés de la fréquence de ces métrorrhagies qui surviennenti ordinairement périodiquement, coïncidant avec l'époque menstruelle. Us regardent ce symptôme comme un caractère différentiel propre à cette affection. C'est ainsi que Stoll raconte que, dansi certains cas, la métrorrhagie lui a servi à reconnaître unarthritisà l'état latent. La prolongation des règles, pendant vingt jours, serait pour lui un signe d'arthritis. Scudamore, Guilbert, Duparcque, MM. Bazin et Neucourt partagent la même opinion. Je ne saurais oublier non plus M. Tillot (1) qui s'exprime ainsi : a l'arthrilis est la diathèse congestionnante par excellence. Sur la peau, elleproi duit l'urticaire hémorrhagique, l'érythème papuleux rouge sombre.! Les arthritiques ont souvent les joues et le nez violacés; ils ont ele sujets à l'épistaxis dans leur première enfance. Sur les muqueuses,) l'arthrilis produit des fluxions rapides, des coryzas avec écouleinenlf

(1) Loc. cit.

(MODALITÉS CLINIQUES. 503 eu purulent, des catarrhes reconnaissables à leur courte durée, a défaut de suppuration, disparaissant souvent brusquement. Sur ■utérus, l'arthritis se traduit par des symptômes analogues. Elle étermine des congestions utérines fréquentes, fugaces, rapides, cest brusquement; elle produit des ménorrhagies à répétition. » lAux caractères anatomiques qui accusent la métrite herpétique qui consistent surtout dans la superficialité, dans la ténacité i}S lésions, dans la résistance qu'elles offrent à la thérapeutique, mis la coloration violacée intense des tissus, dans la présence léru plions herpétiques, eczémateuses, érylhémateuses et même imphigoïdes qui sont, non seulement plus fréquentes, dans cette létrite que dans les autres, mais encore plus étendues, occupant ; vagin, la vulve, coïncidant ou alternant avec des éruptions de ème nature, de même modalité sur d'autres tissus, sur d'autres tstèmes, étant, en outre, plus sujettes à récidive, plus rebelles traitement, si j'ajoute que ces lésions donnent lieu à une leuirrhée, en général peu abondante, à des démangeaisons insupporles, tant à la vulve qu'à l'intérieur du vagin, à des picotements î la matrice, ainsi que disent les malades, très gênants, qu'elles accompagnent de douleurs névralgiques violentes, intenses, occuhntles points les plus variés du bassin, de l'abdomen, des cuisses, «'entre les douleurs, on en constate d'autres plus tenaces, plus ses au niveau des culs-de-sac, douleurs liées à la lymphangite là l'adénite ayant le même caractère de ténacité que les autres Miions, il est facile de comprendre que cette métrite par son liiité, par son irritabilité, offre une modalité particulière qui permet pas qu'elle passe inaperçue des malades; aussi la imme prend rapidement l'avis de son médecin, et celui-ci peut psez aisément reconnaître la nature de cette affection, s'il tient pmpte de toutes les particularités que je viens de signaler. Jiies auteurs qui ont étudié avec soin la métrite herpétique, tels se MiM. Pidoux, N. Guéneau de Mussy, Bazin, Arnal, Neucourt, lillard (de Poitiers), Tillot, se sont tous attachés à faire ressortir lelques-uns des caractères que je viens de signaler. Ils ont nomment insisté sur les granulations fines, superficielles, petites, < couleur framboisée, se produisant par poussées successives, ries ulcérations superficielles à forme festonnée, sur les érup- DDs de vésicules d'herpès ou d'eczéma qui surviennent par penses successives, surtout à l'approche des règles, ainsi qu'il m'a été

S04 MÉTRITE.

donné d'en observer un très bel exemple, sur les lacbes jaunes saillanles, arrondies, entourées d'une auréole rouge, plus ou moins foncée (état acnoïde de M. N. Giiéneau de Mussy). J'ai donné les rai sons qui ne me permettent pas d'attribuer une telle valeur diagnostique aux lésions signalées par les auteurs précédents. Je me suis appuyé notamment sur ce fait que les éruptions herpétiques eczémateuses, etc., etc., se montraient dans les autres métrite constitutionnelles, et qu'il était difficile, sinon impossible, d'appè leur aspect extérieur, de les rapporter à telle ou telle maladi constitutionnelle. Aussi faut-il surtout pour le diagnostic nir compte des caractères que j'ai assignés à ces lésions. Ces serves faites, il n'en résulte pas moins que ces éruptions succès sives, récidivant avec la plus grande facilité, que les lésions ana tomiques qui en sont la conséquence, impriment à la mélrite e une modalité particulière qui ne se rencontre pas dans les aufemétrites constitutionnelles ou non constitutionnelles, et un carac tère d'irritabilité excessive qui lui donne un aspect particulier une physionomie propre dont il est important de tenir comp lorsque le médecin institue la thérapeutique de cette affection.

Si la métrite, développée sous l'influence de la scrofule, de l'ar thritis, de l'herpétis, présente une modalité propre qui la distingue de la métrite non constitutionnelle et qui permet jusqu'à lin certain point de pouvoir différencier l'une de l'autre la scrofuleuse et l'arthritique, l'arthritique et l'herpétique, il faut reconnaître que les symptômes généraux de la chlorose impriment à la métrite chlorotique un cachet bien autrement spécial, tout en étant des plus variables. En effet, les lésions sont tantôt peu douloureuses, il existe peu de réaction, la métrite est torpide dans toute l'acception du mot ; tantôt elles donnent lieu à une réaction intense, aux souffrances les plus vives, à des coliques violentes, qui se montrent notamment au moment des époques menstruelles, à des troubles nerveux, tels que migraine, vertige, palpitations, etc., etc., la métrite est des plus irritables. Comparant les douleurs utérines aux troubles nerveux céphaliques, M. Pidouxa donné aux premières le nom de migraines utérines. Ces différentes modalités se rencontrent surtout chez la jeune fille. Aussi faut-il les avoir bien présentes à l'esprit pour ne pas commettre une erreur qui serait des plus funestes pour la vie p^énitale ■de la femme. C'est pour n'avoir pas tenu un compte exact des

ïliénomènes observés chez l'enfant, chez la jeune fille, que les niélecins ont placé sous l'influence des pâles couleurs, de la leucorrhée, es troubles nerveux, les troubles menstruels, tels que l'aménoi rbée, ,1 dysménorrhée, la métrorrhagie, alors qu'il s'agit d'une métrite orpide, d'une métrite sans réaction. Aussi n'ai-je pas hésité à insiser sur la valeur diagnostique de la leucorrhée pour éviter toute néprise de ce genre. L'existence de la lymphangite et de l'adénite elvienne constatée par le toucher rectal ne laisse du reste auun doute à cet égard.

Quant à la métrite syphilitique, elle ne présente rien de spécial. •Aie s'observe à la période tertiaire de la syphilis. Elle est caracérisée par un engorgement des tissus, surtout du parenchyme, ^'utérus peut être le siège d'accidents secondaires ; mais ceux-ci l'éveillent pas ordinairement une métrite, ils éveillent plutôt une utre maladie constitutionnelle qui donne lieu à la métrite.

§ 92. La métrite blennorrhagique offre quelques particulailés dignes d'être notées. Ainsi, les lèvres du col sont tuméfiées, aillantes, rouges, quelquefois saignantes; l'écoulement leucorhéique est purulent. La lymphangite et l'adénite sont fréquentes adéno-lymphite blennorrhagique). La réaction est des plus vives, 1 existe de la fièvre, des frissons, des douleurs abdominales inenses. Ces phénomènes inflammatoires donnent à l'affection un achet particulier, surtout lorsqu'on les rapproche des autres phélomènes observés du côté du vagin et de la vulve.

§93 f.hesdiathèses, comme [es maladies constitutionnelles, imprinent à la métrite une modalité toute particulière qu'il est impos- ;ible de méconnaître. Je n'en veux pour preuve que la métrite tuberculeuse. Cette métrite, sous le rapport symptomatologique, a urtout été étudiée par M. le D' Brouardel (1). D'après cet auteur, «la métrite tuberculeuse est secondaire, elle existe chez des maades dont les poumons sont déjà pris, ou bien elle est primitive, l'utérus seul est atteint. Dans le premier cas (métrite secondaire), les douleurs ne sont jamais bien vives tant que le péritoine n'est pas atteint. La malade se plaint plutôt d'une pesanteur, d'une lassitude générale, retentissant du côté des reins, sans pourtant s'irradier à la façon des névralgies ou des douleurs dysménorrhéïques. Les troubles de la menstruation sont constants ; l'arrêt mens-

(1) Brouardel, Tuberculisation des organes génitaux de la femme. Thèse de Paris, I8G5.

Martineau. 33

506 MÉTRIïE.

tniel est quelquefois le premier signe de la phthisie et d'une phthi. sie souvent à marche rapide; il ne faut pas confondre celle sup. pression des règles avec le début d'une grossesse. Les hémorrhagies sont rares et jamais inquiétantes. Les règles, parfois, ne sont pas supprimées; celle persistance est sans doute en rapport avec l'acuilé de la maladie qui a marché très vite. La règle est Vamé norrhée, vu l'clal d'atrophie et d'anémie des organes génilau chez les femmes tuberculeuses. Les écoulements blancs ne sont pas constants; cependant ils sont loin d'êlre un signe banal ainsi que le prétendent les auteurs ; c'est certainement là des raisons, peut-être la meilleure, pour expliquer le peu d'attenlion qu'on leur a prêtée. Dans les cas oii l'écoulement blanc a été signalé, on le décrit toujours comme un peu opaque, jaunâtre, verdâtre, d'une odeur désagréable rappelant un peu celle des écoulements cancéreux. C'est souvent de la matière tuberculeuse à l'état de ramollissement. Cette leucorrhée s'accompagne de démangeaisons, de prurit vulvaire. Les rapports sexuels ne sont douloureux que lorsqu'il y a choc contre le col de l'utérus. Il existe de la constipation ou de la diarrhée due à une entérite glaireuse. La pression abdominale est douloureuse ; elle fait percevoir de l'empâtement, de la rénitence dans le petit bassin. Le palper abdominal, combiné au toucher vaginal ou au toucher rectal, permet de se rendre compte des changements de volume de l'utérus. Le col est ordinairement maintenu sur la paroi va^ nale postérieure, grâce aux adhérences fibreuses des péritonites partielles antérieures. Les culs-de-sac n^ont plus leur souplesse normale, des brides les épaississent et leur enlèvent une partie de leur profondeur. L'utérus, augmenté de volume, n'est plus mobile; s'il l'est encore, il est douloureux au ballottement. Il est souvent en rétroflexion, combinée à la rétroversion. Tous ces états morbides montrent un travail pathologique; mais, on le voit, ils n'ont rien de caractéristique. Si, en déprimant les culs-de-sac postérieurs ou latéraux, on vient à sentir des bosselures, petites, dures, arrondies, se succédant les unes aux autres, par pelits ressauts, un peu douloureuses au toucher, non fluctuantes, variant du volume d'un haricot à celui d'une noix, on peut affirmer la tuberculose génitale; ce qu'on sent alors, en effet, ce sont les trompes rendues moniliformes par le dépôt tuberculeux. Ce symptôme, malheureusement, n'est pas constant; lorsqu'il existe, il a

e valeur considérable. Le spéculum ne donne pas de renseigneents qui puissent faire diagnostiquer la lésion tuberculeuse, qui ;t surtout soupçonnée par l'état général ou par celui des poujons. En effet, contrairement à l'assertion de Lisfranc, le col érin est rarement atteint. D'après Snowbeck, la portion vagile du col peut présenter des granulations superficielles petites luisantes. Ce que West et Kiswish ont pris pour des dépôts turculeux du col n'est autre que l'état décrit sous le nom d'état noïde du col. Rokitanski dit n'avoir jamais découvert de tuberles sur le col de l'utérus. Le col est quelquefois ulcéré et foneux. Cette ulcération n'a rien de spécial; elle est le fait de la 'trite chronique qui accompagne la lésion. Cependant la lésion, laminée au microscope et laissant voir çà et là de la matière graleuse avec de la matière amorphe interposée, et des globules jais, soluble dans la liqueur potassique, a été une fois incontestable, î spéculum rendra alors service, ainsi que dans le cas de lésions kinales fréquentes et constituées par des ulcérations, présentant i dimensions d'une lentille à celles d'un centime, à bords irré- 'liers, à fond rouge; ulcérations que j'ai décrites à propos de

atomie pathologique. »

La tuberculisation utérine met généralement obstacle à la gros- "se; lorsqu'elle se développe pendant le cours de cette dernière, iB l'empêche de suivre une évolution normale.

uant aux troubles sympathiques, ils ne présentent non plus n de bien particulier. Un fait à retenir, cependant, c'est qu'il f a jamais d'hystérie chez ces malades. Les troubles digestifs montrent ici comme dans toute métrite; ils sont dus quelques aux adhérences établies entre l'intestin et les organes voisins ; sont plus prononcés lorsque l'intestin lui-même est atteint, ant au faciès utérin décrit par Aran, il n'existe pas. Le cachet Il la face est celui de la phthisie et l'affection utérine n'ajoute rien spécial à la physionomie.

La tuberculose ne débute pas toujours par les poumons pour ahir ultérieurement les organes génitaux; ceux-ci peuvent être s les premiers. Aran, M. Siredey, etc., en ont rapporté des cas. xistait des douleurs intolérables au moment des menstrues qui aissaient parfois deux fois par mois. Lorsque celles-ci étaient lies et remplacées par un écoulement blanc jaunâtre, vert, de uvaise nature, les douleurs existaient avec la même intensité.

î»08 MÉTRITE.

La maigreur des malades el la pâleur de la face étaient très prononcées. La marche de la métrite tuberculeuse se fait par poussées séparées par dos intervalles de calme relatif, cliaqu e poussée correspoudant à une inflammation du péritoine. « C'est, dit M. Brouardel, une phlegmasie subaiguë avec redoublements : l'affection deJ organes génitaux formant la partie chronique, et les inflammationJ péritonéales, les redoublements ». Lorsque la métrite tuberculeusjj existe chez une femme dont les poumons sont atteints, il existe, dii M. Desnos, une sorte d'alternance entre les manifestations deJ lésions pulmonaires et les symptômes de la phlegmasie utérine,! de telle sorte que, lorsque la métrite s'amende, la phthisie pulnioJ naire s'aggrave et réciproquement. De là l'indication formelle del ne pas chercher à supprimer la métrite tuberculeuse qui joiiJ alors vis-à-vis de la diathèse le rôle de soupape, si cette expressiom est permise, tout au plus doit-on atténuer les accidents inflam-J matoires, si elle devient par trop vive, afin d'empêcher seulemetti que les symptômes de la métrite ne prédominent au point d'épuisen la malade. I

A cette description puisée dans l'excellent travail de M. BrouâfJ del je n'ajouterai rien, si ce n'est que cet auteur, ne connaissant paJ l'adéno-lymphite de la métrite, a confondu le plus ordinairement cette lésion des lymphatiques avec des traînées, des amas de tub^ cules. Pour ma part, dans toutes les métrites tuberculeuses que j'an observées, j'ai constamment trouvé l'adéno-lymphite qui se pré-l sente dans ce cas sous forme d'engagements linéaires isolés oui réunis en plaque, sur le trajet desquels on trouve de nombreua petits ganglions plus ou moins douloureux ; parfois ils sont com plètement indolents. Jusqu'à présent je n'ai pas trouvé de retfiil tissement inflammatoire sur le tissu cellulaire au milieu duquel ill sont plongés, sur le péritoine avec lequel ils sont en contact ; aussi le ligament large, au niveau du cul-de-sac, n'est pas épaissi, n'ôM pas rénitent. Cette adéno-lymphite existe des deux côtés ; touiefoisi je l'ai trouvée plus accusée d'un côté dans un certain nombre dffl cas ; c'est principalement dans le cul-de-sac droit qu'on la rèn4 contre. Cette adéno-lymj)hite présente au plus haut degré cetla recrudescence, cette exacerbation que j'ai signalées à plusieurs reprises. Dans ce cas, en même temps que la femme accuse da nouvelles douleurs dans les culs-de-sac latéraux ou postérieur, om constate l'apparition de nouvelles traînées lymphatiques de nou*j

,'lles adénites. 11 ne s'agit pas d'accidents pcritonéaux, ainsi que a dit M. BroLiardel, mais bien d'une inflammation nouvelle des vmjihaliques par suite de l'extension de l'inflammation utérine. )li reste je reviendrai sur tous ces points à propos du diagnostic le la métrite et de ses accidents.

§ 94. g. Les maladies générales aiguës ou chroniques, les affecions aiguës ou chroniques des annexes de l'utérus, les affections tériiies, autres que la métrite, tels que les corps fibreux, l'hyperophie, donnent enfin à l'inflammation de la matrice une allure

iite spéciale.

Si une maladie aiguë survient, les accidents utérins sont maslués, ils s'effacent plus ou moins, mais ils reviennent après la uérison de la maladie aiguë et la métrite poursuit son évolution. >ans le cas, au contraire, oi^i une maladie chronique se développe, os deux affections progressent simultanément ; selon le cas, un lalanccment s'établit, en vertu duquel tantôt l'une, tantôt l'autre l le dessus; si la maladie générale met les jours de la malade én 'anger il faut savoir respecter les accidents qui se passent du côté e l'utérus, caries supprimer, ce serait produire une exacerbation, l^onner un coup de fouet à la maladie coexistante et précipiter une erminaison funeste. Cette remarque, je l'ai déjà faite à propos de a phlhisie chez les femmes atteintes de métrite. C'est un ensei--^ nement et un précepte qu'il est bon de retenir. § 9S. h. Les lésions des annexes de l'utérus exercent de même une fluence des plus marquées sur l'évolution de la métrite. Elles en ccélèrent ordinairement la marche. Seulement, il faut bien le dire, a métrite passe souvent inaperçue. Les inflammations péri-utérines tveillent un appareil symptomatique plus accentué que l'inflammaonde la matrice, aussi celle-ci est le plus ordinairement méconnue ; n ne la reconnaît qu'après l'amendement des lésions péri-utérines. Oans' ce cas, les médecins sont portés* à croire que la métrite a uccédé à ces lésions des annexes. Il n'en est rien le plus ordinaireent; car la métrite est plus souvent la cause de ces accidents u'ellen'en est la conséquence. Tous les jours, je constate de nomreux faits qui me confirment dans cette opinion. C'est surtout la constatation de la lymphangite et de l'adénite pelvienne ue je puis établir mes convictions et dire que la métrite existait epuis longtemps, que la femme n'en avait nulle conscience et que on attention a été éveillée par les souffrances dues à l'inflamma-

lion des lymphatiques, inflammation qui devient à son tour le point de départ du phlegmon du ligament large, de la pelvi-péritonite et même de l'ovarite. Le médecin appelé conslale une de ces lésions; il croit qu'elles sont primitives et il dirige contre elles toutes les ressources de la thérapeutique, seulement celle-ci échoue souvent, parce que la cause première, la métrile, est méconnue et que, par suite, elle n'est rol)jet d'aucun traitement.

§ 9G. i. Quant aux affections chroniques de Vutérus^ tels que les corps fibreux, les polypes, l'hypertrophie, on comprend que ces affections, par leur présence, impriment à la métrite une modalité des plus variables et qu'il est difficile d'en donner une description magistrale. Aussi je me bornerai à dire que les efforts du médecin doivent avant tout tendre à faire disparaître ces affections afin de pouvoir traiter efficacement l'inflammation utérine.