COMPLICATIONS DE LA METRITE

98. Les complications qui peuvent survenir dans le cours de Ita métrite sont nombreuses et variées. Elles sont importantes à retconnaître ; car non seulement elles donnent lieu à une symptoma- Icologie particulière, mais encore elles peuvent embarrasser le diaglostic, modifier le pronostic et donner lieu à des indications [Ihérapeuliques spéciales. De ces complications, les unes survienlent du côté de l'utérus lui-même, les autres du côté des parties raisinés, des annexes. Parmi les complications appartenant à l'uîrus, je citerai tout d'abord certains phénomènes symptomatiques le la métrite qui, à un moment donné, peuvent prédominer au point le constituer de véritables complications, tels sont la métrorrhagie, îa sténose des orifices qui peut produire la dysménorrhée, l'amélorrhée, l'hydrométrie, l'bématométrie; telles sont les déviations itérines qui sont un surcroît de souffrances pour la malade; il est >ien entendu qu'il n'est question ici que des déviations produites par îinflammalion utérine; car celles qui résultent d'adhérences entre ^utérus et les organes voisins, sont le résultat d'une complication [éri-utérine. Parmi les complications de la métrite je citerai encore jertains symptômes sympathiques qui de même peuvent prendre larfois le premier rang, tels que les troubles de la sensibilité, de la lotiliié, de l'intelligence, etc., et constituer alors- des accidents >arfois des plus redoutables. Quant aux complications périitérines, ce sont surtout la vaginite, la lymphangite et l'adénite )elvienne, le phlegmon du tissu péri-utérin, le phlegmon du liganent large, l'ovarite, la pelvi-périlonite, qui doivent appeler l'at-

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tention du médecin dans le cours d'une mélrite. Les auteurs qui décrivent la métrite puerpérale signalent parmi les complications fréquentes de la métrite aiguë, la phlébite, la résorption purulente ou putride, la lymphangite. De ces complications, je n'en retiens qu'une, la lymphangite, les autres ne doivent pas m'occuper, puisque j'ai éliminé de cette étude la mélrite dite puerpérale. Toutefois il ne serait pas impossible d'observer la phlébite et la résorption purulente comme complications de la métrite iraumatique, de la métrite due à des manœuvres abortives. Aussi, au point dô vue de la médecine légale, le médecin qui se trouve en présence d'une résorption purulente dont il ne peut trouver l'origine, ne doit pas négliger l'examen de l^utérus, avant de conclure à une fièvre purulente spontanée ; il existe dans la science plusieurs faits qui viennent à l'appui de cette observation.

L'une des complications les plus fréquentes de la mélrite est la vaginite. L'inflammation peut être bornée à la partie supérieure du vagin, aux culs-de-sac qui sont alors rouges, granuleux et purulents, ou bien elle s'étend à tout le conduit, elle peut même atteindre la vulve et produire une vulvite plus ou moins intense. Cette vaginite, qui se montre dans toute métrite constitutionnelle ou non, infectieuse ou non, constitue une complication des plus fâcheuses pour le traitement. Car, non seulement, elle est pour la malade le sujet de douleurs assez vives, mais encore elle est un obstacle à tout traitement actif de la métrite, à cause de la difficulté qu'elle apporte à l'examen direct de l'utérus et à l'application des moyens thérapeutiques.

La" lymphangite et l'adénite sont, ai-je dit, un symptôme, une lésion ordinaire de la métrite; celle-ci ne pouvant exister sans donner lieu à l'inflammation des lymphatiques utérins et périutérins. Aussi, je ne considérerais pas cette inflammation comme une complication, si, elle ne pouvait, à un moment donné, comme tous les autres phénomènes symptômaliques, comme toutes les autres lésions de la métrite, prédominer au point qu'elle constitue une véritable complication qui, pour la malade, est une source fréquente de, douleurs pelviennes, d'inflammations consécutives et, par suite, un sujet perpétuel d'ennui et de vifs chagrins. En effet, il n'est pas rare de constater la persistance de cette inflammation, alors que la cause première, la métrite, a disparu ou paraît avoir disparu depuis longtemps. Bien souvent il m'a été

donné de constater dans l'un des culs-de-sac, accolés à l'isthme utérin ou disséminés dans l'épaisseur des ligaments larges, sur la paroi de l'excavation pelvienne, un ou plusieurs ganglions plus ou moins volumineux, alors qu'il n'existait plus ou qu'il ne paraissait plus exister de traces de la métrite. Ces adénites, persistantes lau même degré que celles des autres régions, sont, comme ces derinières, indolores ou douloureuses, et, comme elles, sujettes à s'en- Iflammer sous l'influence d'une cause des plus légères. Bien sou- Vent aussi je les ai vues donner lieu à des névralgies pelviennes (par suite de la compression exercée ou de l'irritabilité suscitée sur une branche nerveuse. A ce titre donc, la lymphangite et l'adéite utérine constituent une véritable complication, d'autant plus ue je crois devoir attribuer à cette inflammation des lymphatil|ues et des ganglions sinon tous , du moins , un très grand ombre de phlegmons du ligament large, de phlegmons péritérins et même de pelvi-péritonites, signalés par les auteurs omme survenant en dehors d'une affection utérine. Ces adénites, arfois volumineuses, sont analogues aux adéno-phlegmons des utres régions qui, dus à une irritation, à une inflammation, à me ulcération de la peau ou des muqueuses, n'ayant pas suivi ié'évolution résolutive de ces divers états de l'inflammation, ont rsisté après la disparition de l'inflammation de la peau, des mueuses. Ce sont elles qui donnent lieu à ces phlegmons périérins, à ces pelvi-péritonites à répétition, décrits parles auteurs, en souvent même, ainsi que je l'ai observé, il ne s'agit que \i\in redoublement dans l'acuité de la lymphangite, de l'adénite non d'une pelvi-péritonite, d'un phlegmon du ligament large, doublement résultant d'une exacerbation de la métrite. Quant aux inflammations qui surviennent, dans le cours de la jétrite, soit du côté du péritoine (pelvi-péritonite), soit du côté s ligaments larges (phlegmon du ligament large), soit du côté tissu cellulaire péri-utérin et même pelvi-abdominal (pelviélrite, phlegmon péri-utérin et phlegmon sous-cutané abdomi- (il), soit enfin du côté des trompes et des ovaires (salpingite, ovae), inflammations considérées par les auteurs comme constituant tant de complications de la métrite, je crois qu'elles sont dues |f plus ordinairement à la lymphangite et à l'adénite utérine et ri-utérine.

Si cette idée est juste, et elle le paraît d'après les nombreux faits

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que j'observe, quoique je ne puisse actuellement lui donner comme consécration l'appui de l'autopsie, il s'ensuit que les complications de la métrite, décrites par les auteurs, comme se montrant du côté du péritoine ou des annexes, ne sont probablement que le résultat de l'extension de l'inflammation des vaisseaux et des ganglions lymphatiques aux tissus qui les environnent, tels que le péritoine d'une part, le tissu cellulaire des ligaments larges, le tissu cellulaire péri-utérin, d'autre part. Je me demande même si la salpingite et l'ovarite, signalées dans la plupart des observations connues comme étant assez fréquentes, ne sont pas le plus ordinairement des lymphangites et des adénites confondues avec une inflammation de la trompe ou de Tovaire. Cette interprétation de ces lésions, tout autre que celle admise jusqu'à ce jour, me porte enfin à me demander si, lorsque ces différentes inflammations existent, elles ne doivent pas être regardées plutôt comme une inflammation consécutive à la lymphangite, à l'adénite utérine que comme une inflammation primitive qui se serait étendue à l'utérus, ainsi que l'ont prétendu Aran et plusieurs gynécologues de notre époque. Les faits observés, après l'accouchement, sont tous en faveur de cette opinion. Il n'est donc pas téméraire de ma part d'admettre qu'il en est de même dans la métrite ordinaire. La clinique, l'observation attentive des faits, à défaut de la constatation par l'autopsie, plaident, je le répète, en faveur de cette opinion.

En résumé, à l'avenir, les faits signalés par les auteurs seraient ainsi interprétés. Dans une première période, l'inflammation se borne aux lymphatiques et aux ganglions utérins et péri-utérins. Elle se révèle par une douleur localisée dans les deux culs-de-sac ou dans l'un d'eux, plus souvent à gauche qu'à droite; elle siège sur le trajet de cordons, de petites tumeurs variant du voluDa< d'une lentille à celui d'un pois, d'une noisette ; ces cordons fl dirigent de l'utérus (isthme ou corne) vers la circonférence J| petit bassin. Par la palpation vaginale, on constate tantôt uo^ tantôt plusieurs cordons placés les uns à côté des autres, disposi comme les cordes d'un violon. Dans une deuxième période, li tissu cellulaire entourant le lymphatique ou le ganglion partici| ' à l'inflammation. La douleur est plus intense; elle est tensivo pulsatile. Le toucher vaginal fait constater une tuméfaction ci masse plus ou moins régulière des culs-de-sac ou de l'un d'eux, s"' vaut le siège, à droite ou à gauche, de la lésion ; il est parfois po^

sible de constater encore les cordes formées par les lymphatiques ou les tumeurs formées par les ganglions indurés. Toutefois, ces laits sont rares ; on constate le plus ordinairement une tuméfaction uniforme qui remplit les ligaments larges, refoule en ayant les culs-de-sac, se prolonge parfois autour de l'utérus, en formant un relief très appréciable par suite du sillon qui le sépare du col utérin. L'utérus est maintenu immobile dans sa position normale ou refoulé à droite ou à gauche, en avant ou en arrière, suivant le siège de l'inflammation, suivant que celle-ci est plus ou moins (.'tendue. Cette inflammation se remarque surtout lorsque les lymphatiques du col sont seuls atteints, lorsque l'inflammation utérine [>orte principalement sur le col de l'utérus. Lorsqu'au contraire les lymphatiques du corps sont atteints par le fait de la prédominance de l'inflammation sur le corps, la tuméfaction des culs-de- >ac siège en haut, à la réunion du cul-de-sac latéral et du cul-de-sac iiitérieur,près des cornes de l'utérus, se prolongeant sur la trompe 't l'ovaire ; elle donne lieu à une inflammation péritonéale (métro- 'éritonite, pelvi-péritonite). Dans une troisième période, la suppuraion survient eton observe alors lesabès des ligaments larges, les abès pelviens, les abcès sous-péritonéaux signalés par les auteurs, ;otammentdans ces dernières années par M. A. Guérin et ses élèves.

Telle est l'interprétation que je crois devoir donner des inlammations péri-utérines qui se montrent dans le cours de la nétrite. Lorsqu'elles surviennent, elles constituent réellement une omplication qui, non seulement, est un obstacle au traitement de "inflammation utérine, mais encore est la source pour la malade douleurs violentes et d'accidents nombreux. Parmi ceux-ci, je itérai surtout les adhérences qui se produisent entre l'utérus et ijs annexes, ovaires, trompes, entre l'utérus et les organes voisins, iitestins, paroi du bassin. Ces adhérences, en troublant, en perlubant les fonctions génératrices ou simplement les fonctions >liysiologiques, la menstruation, constituent de véritables com- •licalions qui sont pour la femme la source de nouvelles soulTran- '3S morales et physiques, car la stérilité, certaines déviations utéines peuvent en être la conséquence et être irrémédiables. Aussi ' médecin doit-il s'appliquer à reconnaître dès le début la lym- 'l>angite et l'adénite, causes premières de tous ces accidents et à i combattre vigoureusement.

Quant aux complications décrites par les auteurs sous le nom Martineau. 34

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de

complications générales, telles que anémie, chlorose, tuberculose, cancer et enfin cachexie, ce sont, non pas des complications proprement dites, mais des symptômes, des manifestations de la maladie constitutionnelle ou diathésique sous l'influence de laquelle s'est développée la métrite.

§ 99. Y a-t-il métrite? Quelle est sa cause, quel est son mode de développement? Quelle est la maladie générale constiLutionnelle ou diathésique sous l'influence de laquelle elle s'est développée? Tels sont les trois problèmes que le médecin doit résoudre. En d'autres termes, il doit faire le diagnostic anatomique, le diagnostic pathogénique, le diagnostic nosologique. Ce triple diagnostic est nécessaire pour poser les bases d'une thérapeutique raisonnée et efficace de la métrite.

Le diagnostic anatomique vient tout naturellement en première ligne. Il s'agit, pour le médecin, de savoir s'il existe une métrite et non une autre affection utérine ou une affection des annexes, des organes voisins ou bien enfin une affection tout à fait étrangère au système utérin. Or, quelles sont les afTections qui peuvent être confondues avec la métrite aiguë ou chronique?

Ces affections sont peu nombreuses. Ce sont parmi les affections de l'utérus, l'hypertrophie, les tumeurs fibreuses ou les polypes, l'hysléralgie, la névralgie lombo-sacrée. A ces affections, il faut ajouter la grossesse au début, pendant laquelle l'utérus subit des changements de volume et de forme analogues à ceux que lui imprime l'inflammation. Parmi les afTections des annexes, la pelvi-péritonite, le phlegmon péri-utérin ou des ligaments larges, l'ovarite, l'hématocèle rétro-utérine, peuvent être confondus parfois avec la métrite.

On le voit, le nombre des affections qui peuvent donner lieu à certaines méprises est assez restreint. Il est plus restreint pour moi que pour les auteurs en général et M. Courty en particulier. En effet, je n'ai pas à faire le diagnostic, ainsi que le font ces auteurs, avec certaines lésions utérines, telles que la fluxion, la congestion, l'engorgement, l'induration, etc.^ etc., qu'ils décrivent, notamment le professeur de Montpellier, comme des états patliolo-

piques distiiicis, tandis qu'ils ne constituent que des phases différentes de l'inflammation.

Je n'ai pas non plus à faire le diagnostic de la mélrite avec la leucorrhée, le catarrhe utérin, la mélrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, l'hydrométrie, Thématométrie, les ulcérations, les léviations. Ces symptômes et ces lésions ne constituent pas des états morbides distincts. Ils sont les uns et les autres la conséquence de l'inflammation utérine, de la métrite. Dans quelques cas, il est vrai, ils peuvent survenir en dehors de la métrite, reconnaître une autre cause que l'inflammation utérine, mais ce n'est pas une raison pour les décrire, ainsi qu'on l'a fait, comme des' entités morbides. Ce sont, en somme, des symptômes et des lésions communs à beaucoup d'affections, affections locales de l'utérus, affections des annexes, voire même affections générales ; et lorsqu'un de ces symptômes ou une de ces lésions survient en dehors de l'inflammation utérine, il reconnaît une autre cause. Ce n'est pas lui ou elle qu'on doit différencier de la mélrite, mais bien l'affection génératrice, la cause dont il ou elle émane. C'est ce que je me propose de faire immédiatement après avoir établi le diagnostic de la métrite aiguë ou chronique.

Le diagnostic analomique de la métrite étant posé, la lésion étant reconnue, il reste au médecin à faire le diagnostic pathogénique et le diagnostic nosologique ; il doit rechercher si la métrite est consti-r tutionnelle ou non ; dans les deux cas, si elle est primitive ou secon-^ daire, protopathique ou deutéropathique. Si elle n'est pas consti-^ tutionnelle, il recherche si elle a succédé à une cause traumatique ou contagieuse. Si elle est constitutionnelle, il se demande q.uellô est la maladie générale, scrofule, arthritis, herpétis, syphilis, chlorose, quelle est la dialhcse, tuberculeuse, cancéreuse, qui l'a en^ gendrée? '

Ce n'est, je le répète, que sur ce triple diagnostic de la lésion, dè la cause, de la nature que le médecin peut asseoir une thérapeuti-^ que solide et vraiment efficace. Comment, en effet, guérir raffec" tion utérine, si l'on ne s'attaque qu'à la lésion seule, si l'on néglige la cause qui l'a fait naître et la maladie générale qui l'entretient? Évidemment les moyens thérapeutiques les plus variés, les plus actifs, échoueront entre les mains des plus habiles. C'est en s'opposanl au retour de la cause qui a produit l'affection- utérine, eh modifiant le terrain sur lequel elle s'est implantée, que le prati-

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cien peut traiter avec succès la lésion elle-même. C'est, en un mot, en associant le traitement général au traitement local qu'il parviendra à guérir la métrite. On le voit, ce triple diagnostic est indispensable et de la plus haute importance au point de vue thérapeutique.

§ 100. a. Diagnostic analomiquc . — Ce diagnostic est le plus souvent facile à établir. 11 suffit pour cela de se rappeler les principaux symptômes de la métrite. Or la métrite se présente sous deux aspects bien différents, tantôt à l'état de métrite type, si je puis m'exprimer ainsi, avec tous ses symptômes locaux, sympathiques et généraux: douleurs hypogastriques, pelviennes, lombaires plus ou moins irradiées, douleurs vives, lancinantes, exaspérées par les mouvements, par la pression abdominale, par le toucher vaginal ; sensation de pesanteur, deplénitude dans le bassin ; leucorrhée troubles menstruels variés, dysménorrhée, aménorrhée, métrorrhagie ; enfin troubles de voisinage du côté du rectum et de la vessie. Les signes physiques ne sont pas moins nets. Le toucher vaginal, isolé ou combiné avec le palper abdominal, le toucher rectal, le spéculum, le cathétérisme utérin, permettent de constater tous les signes de l'inflammation : rougeur de la muqueuse du col ; surface lisse ou granuleuse, ulcérée ; orifice entr'ouvert, laissant écouler un liquide plus ou moins visqueux, plus ou moins purulent; lèvres déformées, déjetées. Quant aux symptômes sympathiques, ils sont nombreux et variés. Dans ce premier cas, lorsque les. .symptômes sont si accusés, le diagnostic est facile; aucune affection utérine ne peut être confondue avec la métrite. Mais l'inflammation utérine ne se présente pas toujours avec un ensemble de symptômes aussi caractéristiques. Le plus souvent ces symptômes ne se trouvent pas tous réunis ; ils sont dissociés. Parfois même quelques-uns d'entre eux manquent. 11 est bien rare, pourtant, qu'il n'en existe pas deux que je considère comme caractéristiques de la métrite parce que leur existence est, pour ainsi dire, constante. Je veux parler de la leucorrhée et de l'adéno-lymphile péri-utérine. La première est liée à l'inflammation ; on la rencontre toujours, que l'inflammation siège sur la muqueuse ou sur le parenchyme, parce que, dans ce dernier cas, la muqueuse est toujours plus ou moins atteinte. La deuxième ne peut exister, de même, sans inflammation utérine. Je ne crains pas d'affirmer l'exactitude de cette proposition. Les nombreux exemples, soumis à mon observation et à celle de mes élèves, ne laissent planer aucune incertitude. Tous les

jours, il m'arrive de constater par le toucher vaginal ou rectal cette inflammation des lymphatiques et d'affirmer l'existence d'une mé- Irite que les autres moyens d'exploration viennent confirmer. Ce sont même les seuls phénomènes que le médecin trouve dans la niétrite chez l'enfant, chez la jeune fille, avant la menstruation et chez la femme après la ménopause. Eux seuls mettent sur la voie de cette affection, rapprochés des autres symptômes, notamment (le la douleur, de la pesanteur pelvienne. Il peut se faire que la leucorrhée fasse défaut, lorsqu'il existe, par exemple, un rétrécissement du col ou de l'un des orifices; il peut se faire qu'elle soit purulente, et dans ce cas le médecin aura à se demander si le pus vient directement de la cavité de la matrice ou d'un des ori^anes voisins. Enfin, dans certains cas, le liquide leucorrhéique petit prendre une odeur fétide par suite de !a décomposition du sang" qui se trouve mélangé avec lui et du développement des gaz produits dans la cavité utérine. Dans le premier cas (si le liquide manque), ilsuffit, pour s'assurer de l'état de la cavité cervicale et des orifices, de pratiquer le cathétérisme utérin, et si, à l'exemple d'Aran, on se sert d'une sonde creuse, on voit le liquide utérin s'écouler par le pavillon de la sonde. De même, dans le second cas (fétidité du liquide), le cathétérisme utérin, outre l'ahsence des signes du cancer, donne la clef du diagnostic; il s'agit, en effet, d'une rétention des liquides, sécrétés dans la cavité utérine, par rétrécissement ou oblitération du canal cervical. Quant au troisième cas (leucorrhée purulente), le diagnostic n'offre pas, non plus, de difficultés. Outre le cathétérisme et les signes physiques qui permettent d'affirmer que ce liquide est le produit de l'inflammation utérine, l'absence de lésions dans les organes annexes, telles que phlegmon et suppuration du lissu cellulaire pelvien, vient corroborer l'origine utérine du pus. Quant à confondre la lymphangite et l'adénite péri-utérines avec une lésion péri-utérine quelconque, cela ne me paraît pas possible. Elles se révèlent par des signes physi({ues si nets, si tranchés, qu'aucune confusion n'est possible entre elles et une autre lésion péri-utérine. Les traînées lymphatiques, les petites tumeurs qui se trouvent sur leur trajet et auxquelles elles aboutissent, la douleur spontanée ou réveillée par la pression existant à leur niveau, ne permettent pas notamment de les confondre soit avec une névralgie péri-utérine, soit avec une pelvi-péritonite, soit avec un phlegmon du ligament large. Alors môme que la doulcur n'existe

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fpas, ainsi qu'on l'observe dans la lymphangite chronique, celle-ci se reconnaîtaux adénites multiples, siégeant au niveau de l'isthme utérin, sur les parois du vagin ou sur la paroi osseuse du bassin; elle se reconnaît aux traînées lymphatiques qui aboutissent à ces ganglions lymphatiques tuméfiés.

Quoiqu'il en soit, le diagnostic de la métrite doit être fait d'abord avec les aiïections des annexes, avec les affectionsdes organes voisins de l'utérus. Je ne veux pas parler des affections du rectum, de la vessie qui surviennent dans le cours de la mélrite, un simple examen suffira pour les rapporter à leur véritable origine ; j'ai surtout en vue les affections de la trompe, de l'ovaire, du péritoine, du tissu cellulaire péri-utérin- et des ligaments larges. Le diagnostic de la mélrite doit être fait, avant tout, avec l'ovarite, la pelvipéritonite, le phlegmon péri-utérin, l'hématocèle rétro-utérine, la névralgie lombo-abdominale, la névralgie iliaque.

J'ai déjà dit que l'ovarite, l'inflammation des trompes, la pelvipéritonite, le phlegmon du ligament large, les inflammations périutérines se rencontraient assez souvent dans le cours de la métrite, qu'elles en constituaient une complication des plus fréquentes, parce que, liées comme le sont ces affections à l'existence de la lymphangite et de l'adénite, lésions constantes de la métrite aigiië ou chronique, elles trouvent dans cette circonstance de nombreuses causes de développement. J'ai même cherché à démontrer que ces affections étaient surtout en rapport avec le siège de la lymphangite et que, notamment, l'inflammation de l'ovaire, des Irompeset du péritoine se rencontraient surtout lorsque l'inflammation affectait principalement le corps delamati ice, les lymphatiques du corps, qui se rendent aux angles de l'utérus, aux cornes de cet organe, étant principalement enflammés; tandis que le phlegmon du ligament large, la pelvi-péritonile, l'inflammation péri-utérine, se montraient principalement dans l'inflammation du col, par suite d'une inflammation des lymphatiques du col qui se rendent les uns au ganglion de l'isthme utérin, les autres dans la partie antérieure et inférieure du ligament large, ainsi qu'aux ganglions pelviens situés surtout au niveau du trou obturateur et du pubis. 11 résulte de ce fait que, non seulement la lymphangite péri-utérine facilite par son existence constante le diagnostic de l'inflammation utérine, mais encore, par son siège plus spécial sur tel ou tel segment de l'organe, le diagnostic de telle ou telle affection des organes annexes de l'utérus.

En dehors de ces cas, qui appellent l'attention du clinicien sur une nouvelle interprétation et une nouvelle pathogénie des comph'cations des affections utérines, je ne saurais pourtant méconiiiiîlre que, dans certaines circonstances, plus rares que les auteurs ne le croient, ces affections existent en dehors de tout état inflam- •naloire de la matrice. Aussi est- il nécessaire d'en faire le diamiostic. Je le ferai brièvement ; je me bornerai à énoncer les principaux caractères qui les différencient de la métrite, devant revenir sur cette question dans mon étude sur chacune de ces Affections.

Si ces affections se rapprochent de la métrite sous le rapport les symptômes, tels que frisson, fièvre, augmentation de la température locale, anorexie, vomissements, douleurs pelviennes intenses, sensibilité exquise des parois abdominales, tympanisme, troubles de l'excrétion urinaire et de la défécation, elles s'en iistinguent toutefois par les signes objectifs fournis par le toucher ectal ou vaginal, parla palpalion hypogastrique, par l'examen au ^péculum. En effet, lorsqu'il existe une inflammation des trompes DU des ovaires, le médecin constate par le toucher vaginal ou rectal, >ur les côtés ou en arrière de l'utérus, une tumeur, tantôt spliéique, tantôt bombée, ondulée, douloureuse à là pression, bornée i un seul côté, appréciable par la palpation abdominale etayantun fiège fixe, bien délimité par M. Charcot, comme dans le cas d'inlammation de l'ovaire. Cette tumeur douloureuse se rencontre :»ar la palpation abdominale à l'intersection de deux lignes, l'une, lorizonlale, passant par l'épine iliaque antérieure et supérieure, autre verticale, descendant de la partie latérale de l'épigastre. En e point, la pression permet de constater la courbe décrite parle létroit supérieur ainsi que l'ovaire altéré. L'utérus est mobile et le présente aucune altération.

La péritonite ne saurait être confondue avec la métrite. D'abord ■lie ne survient pas d'emblée, à moins qu'elle ne soit traumalique; ïile est toujours précédée de phénomènes morbides abdominaux, ndiquant l'affection dont elle n'est qu'une conséquence. Ensuite, lie se révèle par des symptômes qui ne sont pas habituels même i la métrite aiguë. C'est ainsi qu'on observe des douleurs abdoninales vives, exquises ; l'abdomen est distendu par un tympalisme exagéré ; la malade est en proie à des vomissements bilieux,, )orracés, à un hoquet fréquent, fatigant; la face est grippée; le

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nez est tranchant; les yeux sont excavés, enfermés dans l'orbite; le pouls est fréquent, petit ; les extrémités sont refroidies. Ces phénomènes généraux sont très rares dans la métrite. On ne les rencontre guère que dans la méti ite traumatique et dans ce cas ils appartiennent plutôt à la péritonite concomitante qu'à la métrite. Du reste, s'il persistait des doutes^ l'examen de l'utérus les ferait cesser.

Les inflammations péri-utérines, en dehors de la métrite, ainsi que je l'établirai, sont excessivement rares. On les reconnaîtra à ce que l'utérus est sain, n'est pas douloureux, tandis que les mouvements .que l'on fait exécuter à cet organe le sont atrocement. En outre, les culs-de-sac sont douloureux, tuméfiés; l'utérus est immobilisé, enclavé dans le petit bassin par la tumeur circonvoisine, immobilité qui contraste avec la mobilité douloureuse, il est vrai, de l'utérus enflammé, alors qu'il existe une lymphangite, pourvu que celle-ci soit à la première période de son évolution.

L'hématocèle péri-utérine débute et se développe rapidement, le plus souvent à la suite d'une suppression brusque des règles. Cette affectioh est accompagnée de symptômes d'hémorrhagie et de péritonite. Le toucher vaginal fait reconnaître la présence d'une tumeur, située en arrière ou sur les côtés de la matrice, soulevant même le vagin. L'utérus est déplacé ; il est porté', le plus souvent, en haut et en avant, derrière le pubis ; de plus, il est complètement immobilisé. Ces caractères sont suffisants pour différencier cette affection de la métrite.

Les névralgies lombo-abdominales, iliaques, siègent presque toujours d'un seul côté; elles ne s'accompagnent pas le plus souvent de fièvre et présentent des points douloureux bien déterminés, n'ayant aucun rapport avec une tuméfaction ganglionnaire.

Une vaginite intense pourrait à la rigueur faire soupçonner une métrite; mais dans les premiers jours seulement, car l'examen, au spéculum, dès qu'il est possible, lève tous les doutes.

Quant à Tinflammation de la vessie, du rectum, qui se montre si souvent dans le cours de la métrite, il sera toujours facile de reconnaître si elle est symptomatique d'une inflammation utérine ou si elle se montre en dehors d'elle.

Les symptômes de la métrite permettent également de la distinguer de certaines autres affections de l'utérus, telles que l'hypertrophie utérine, l'hystéralgie, les corps fibreux, le cancer, la grossesse.

L'hypertrophie, je l'ai dit, ne saurait être considérée comme un résultat de l'inflammation. Cette affection est constituée par une hyperplasie du tissu musculaire utérin, tandis que, dans l'inflammation utérine, il existe une véritable sclérose du tissu cellulaire, du tissu fibrillaire intra- musculaire ; le tissu musculaire est alronhié. Aussi, dans l'hypertrophie, le développeinent de Tutérus est plus souvent partiel que général ; il porte plutôt sur un segment, le col ou le corps, que sur la totalité de l'organe, et dans ce cas, il affecte plutôt une partie de ce segment que la totalité. C'est ainsi que l'hypertrophie siège soit sur la paroi antérieure, soit sur la paroi postérieure, soit sur le fond de la cavité utérine, soit sur \e col, et lorsqu'elle siège sur le col, il n'est pas rare, ainsi que l'a montré Huguier, qu'elle affecte la portion sus-vaginale ou la portion vaginale. D'après M. Coui ty, l'hypertrophie pourrait affecter également la muqueuse et donner lieu aux fongosités, aux polypes muqueux. Evidemment ce professeur a commis une erreur et confondu avec l'hypertrophie ces lésions qui sont de nature inflammatoire. On est d'autant plus porté à l'admettre qu'il n'hésite pas à ranger parmi les causes de l'hypertrophie la congestion t la métrite chronique. L'hypertrophie utérine, je le répète, n'est pas un des résultats de l'inflammation, pas plus qu'elle ne l'est Jans d'autres organes. C'est une lésion de nutrition, une lésion, lyperplasique musculaire qui trouve dans l'utérus, en raison de sa structure, de ses fonctions physiologiques, des causes plus fréquentes pour sa production; d'oii la fréquence assez grandele cette lésion. La localisation de la lésion sur tel ou tel segment ionne lieu à une déformation de l'utérus qui ne rappelle en rien jelle que subit cet organe par le fait» de l'inflammation. Dans ce :as, il conserve sa conformation normale, alors même que les dianètres longitudinaux, transverses et antéro-postérieurs sont augiientés. Dans l'hypertrophie, au contraire, par suite de l'allon- ,^ement du col ou du corps, par suite de l'allongement d'une des jarois, la matrice subit une déformation variable, en rapport avec a prédominance de la lésion. En général, la matrice est incurvée en ivant ou en arrière, suivant que la paroi postérieure ou la paroi intérieure est le siège de l'hypertrophie ; son diamètre longitudinal i acquis une longueur anormale. Cette déformation n'a jamais lieu i un degré^aussi prononcé dans la métrite, lors même que celleci existe chez une femme multipare. Dans l'hypertrophie, les ma-

830 MÉTRITE.

lades éprouvent une grande gène, un grand embarras pelvien et même vulvairc, car le col ulérin, alors que la matrice n'a pas quitté sa position normale, vient parfois faire hernie à la vulve. La matrice n'est pas douloureuse comme dans la métrite ; les lymphatiques péri-utérins et pelviens ne sont pas atteints comme dans cette dernière; il n'existe pas de réaction fébrile; enfin le toucher vaginal et la palpation abdominale permettent de constater une dureté uniforme de l'utérus; il n'y a pas de leucorrhée et la menstruation n'est pas ordinairement troublée, soit dans sa quantité, soit dans son apparition périodique. Ce n'est qu'exceptionnellement que la quantité est diminuée.

Les corps fibreux (myômes utérins), les polypes fibreux sont ordinairement localisés sur l'une des parois. On n'observe pas de phénomènes inflammatoires; le col, surtout au moment des métrorrhagies qui, on le sait, sont très fréquentes, alors que le myôme siège sur la surface interne de la cavité, est tellement dilaté que l'introduction du doigt dans la cavité utérine est facile. Celte dilatation permet de constater la présence du corps étranger soit par le toucher vaginal, soit au moyen de l'exploration par le spéculum; le cathétérisme utérin lèverait d'ailleurs tous les doutes, s'il pouvait en exister, en permettant de constater la déformation subie par la surface interne de l'utérus.

Le cancer de l'utérus, surtout la variété squirrheuse, peut au ; début faire croire à l'existence d'une métrite; mais la présence i sur le col de bosselures irrégulières, résistantes, souvent placées I sous la muqueuse plutôt que dans son épaisseur, séparées les unes ' des autres, non par des sillons cicatriciels, mais bien par des por- 1 tions de muqueuse saine, permet dé différencier ces deux affections. En outre, ces bosselures sont parfois pâles et blafardes, souvent violacées à leur surface et quelquefois entourées d'une auréole de capillaires, formant à leur périphérie une riche arborisation. Le cancer, enfin, donne lieu à un écoulement sanieux, séro-sanguiiiolent, 4e mauvaise odeur, à des hémorrhagies fréquentes, souvent abondantes. Il se développe lentement; il s'accompagne vite de dépérissement, de décoloration de la peau qui prend une teinte jaunepaille caractéristique, plus prononcée au visage. L'épithélioma végétant ou ulcéreux, est encore plus facile à diagnostiquer de la métrite fongueuse ou ulcérée du col ; aussi je n'insiste pas.

L'hystéralgie ou état douloureux de la matrice produit une dou-

deur continue, avec des exacerbations atroces. On la reconnaîtra surtout facilement, parce qu'il n'existe ni fièvre, ni lymphangite, ,ni les autres caractères de la métrite.

Le diagnostic de la métrite avec la grossesse au début, c'est-àidire dans les deux premiers mois, surtout chez les primipares, • peut être très difficile à faire; il est d'autant plus difficile, dit IM. Courty « que l'imprégnation peut avoir lieu chez des femmes Idont l'utérus est déjà malade. Dans ce cas, le moindre déraïigeiment des règles, l'aménorrhée, par exemple, donne beaucoup à «réfléchir au médecin. » Le diagnostic est surtout difficile, parfois imême impossible, si, par suite d'une atrésie, d'une oblitération Ides orifices, il est survenu une rétention des liquides sécrétés dans l'intérieur delà matrice, et par suite une dilatation de Tutécus qui simule l'utérus gravide. Le diagnostic est d'autant plus imloossible que, pour lever les doutes qui l'assiègent, il est interdit au médecin de faire usage de la sonde utérine. Il faut savoir attendre avant de prendre un parti. Les changements ultérieurs, la marche des symptômes lèveront bientôt tous les doutes. Si, en même temps que l'aménorrhée, le volume de l'utérus augmente orogressivement d'une semaine à l'autre, le médecin peut affirmer la grossesse. Si, au contraire, le médecin observe qu'à certaines époques les malades ont une leucorrhée plus abondante, et qu'après cet écoulement l'utérus diminue de volume, qu'il se produit des alternatives dans l'augmentation et dans la diminution du (7olume de la matrice, il affirmera que la grossesse n'existe pas, i{ue les accidents sont dus à une oblitération des orifices; car ces arariations dans le volume de la matrice résultent de la quantité l.lus ou moins grande de mucosités qù'elle contient dans sa cavité. ajB cathétérisme utérin qui peut, dans ce cas, être pratiqué sans r.rainte, fait reconnaître la lésion et Thydrométrie qui en est la lonséquence.

Lorsque la grossesse est arrivée à son quatrième mois et plus, e diagnostic ne présente aucune difficulté. Le raccourcissement »u col chez les primipares , son ramollissement, la couleur rouge, iolacée de la vulve, du vagin, du col, le ballottement, ne perleltent aucune méprise.

Quelquefois l'évolution rétrograde qui survient dans l'utérus i)rès l'accouchement est retardée, arrêtée par un travail morbide [ui surprend l'organe dans cet état; Tutérus ne revient pas com-

»32 MÉTRITE.

plctement sur lui-même ; il reste plus ou moins volumineux ; les commcmoralifs suffisent pour faire le diagnostic et distinguer de la mélrite cet état transitoire. Le plus souvent, d'ailleurs, la cause qui relarde l'évolution rétrograde de l'utérus enflamme en même temps cet organe, donne lieu à une métrite et il n'y a plus de diagnostic à faire, si ce n'est celui de la cause, de la nature de cette métrite.

§ 101. Il ne suffit pas, en clinique, de reconnaître une métrite, de la différencier des affections utérines ou des organes voisins, il faut aussi en reconnaître les différentes modalités. Ces modalités diverses de la métrite tiennent, je l'ai dit, à la prédominance des symptômes locaux, des symptômes sympathiques, des symptômes généraux ; ils tiennent à la prédominance, parfois, d'un seul symptôme local qui masque tous les autres signes de la métrite et semble ainsi constituer une véritable entité morbide. Il en est ainsi de la leucorrhée, de la lymphangite,, de la métrorrhagie, de l'aménorrhée, de la dysménorrhée, de l'hydrométrite, de Fhéniatométrie, des ulcérations, des déviations, etc., etc.

Ces lésions, ces symptômes inconstafits qui donnent à la métrite une physionomie particulière, une modalité spéciale, doivent être diagnostiqués avec le plus grand soin, car ils sont la source de nouvelles indications thérapeutiques que le médecin ne doit pas ignorer, ni négliger, s'il veut obtenir des résultats favorables. Ces variations, ces aspects divers delà symptomatologie rendent parfois le diagnostic très incertain ; c'est donc à les bien connaître que le clinicien doit s'appliquer. i

Si les symptômes utérins prédominent, le diagnostic est plus facile. L'attention du médecin est appelée sur l'utérus; il ne lui reste qu'à distinguer la métrite des autres affections de l'utérus et des affections des organes voisins. Si^ au contraire, les symptômes utérins sont peu prononcés, assez peu prononcés même pour passer inaperçus et de la malade et du médecin ; si, par contre, les symptômes sympathiques, réunis ou quelques-uns d'entre eux seulement, dominentla scène pathologique, s'ils masquent complètement les symptômes locaux, ils peuvent donner lieu à de nombreuses causes d'erreur. Ces causes d'erreur sont signalées par tous les médecins anciens et modernes. Lisfranc leur a consacre le premier des chapitres de sa clinique relatifs aux maladies utérines. M. le professeur Courty y insiste également : « ces causes d'er-

cur dit-il, tiennent à ce que les symptômes utérins ne dominent as toujours, à ce que, la plupart du temps, ils se manifestent îiilement, quelquefois même à l'insu de la malade, tandis que altération des principales fonctions nutritives et sensilives détourne m attention et lui cause le plus de souffrances. Ces symptômes méraux, troubles nerveux, digestifs, nutritifs, masquent presque ;i>mplètement l'affection locale et peuvent induire en erreur, non liulemeut la malade mais encore le médecin. » Dans ce cas, la limme atteinte de inétrite vient consulter son médecin en accusant L;s symptômes divers qui, du premier abord, semblent tout à fait prangLMs à une inflammation utérine. Elle se plaint de dyspepsie, j gastralgie, de troubles divers des fonctions digestives, de troubles prveuK variés, céphalalgie, névralgies trifaciales, intercostales, L'cidents hystériformes; elle se plaint d'affaiblissement, d'épuiseent, d'amaigrissement, de palpitations, tous symptômes caracté-

iitiques de l'anémie. Le médecin, trompé par ces apparences, peut sser la métrite, point de départ de tous ces symptômes, passer pperçue et croire que tous ces phénomènes sont le cri des organes lilades. Bien plus, quelques-uns d'entre eux peuvent s'associer de inière à simuler une autre affection et constituer ainsi une noulle cause d'erreur. Les symptômes anémiques, palpitations, -iiiété précordiale, souffles cardiaques et vasculaires, lui feront ■aser à une affection cardiaque; l'amaigrissement progressif, lint à la toux utérine, lui feront penser au début d'une phthisie Mmonaire, surtout si la malade dit ne pas avoir vu ses règles louis quelques mois. On le voit, les causes d'erreur sont grandes. Itoendant, il est le plus souvent facile de les éviter en procédant lui interrogatoire minutieux, à un examen attentif. Toutes les fois nune femme se plaint de toubles digestifs, nerveux, nutritifs, il ne mt jamais oublier de soupçonner l'utérus comme pouvant être Inr point de départ, et lorsqu'on a constaté l'intégrité des organes |i paraissaient malades, il faut diriger l'interrogatoire du côté de litérus et réclamer un examen direct qui vient révéler la véritable Itse du mal. La femme est alors très étonnée d'apprendre que le ■Qt de départ de tous les phénomènes douloureux dont elle se Ilint est dans l'utérus, que le véritable siège du mal est dans ■matrice affectée depuis longtemps d'inflammation chronique. mns ces cas obscurs, le principal symptôme qui met le plus sou- Ibt sur la voie, je le répète, est la leucorrhée utérine qu'il ne faut

534 MÉTRITE.

jamais négliger, qu'il faut toujours regarder comme un signe de mélrite. C'est un symptôme qu'il faut rechercher avec soin, car la malade ne l'avoue pas, persuadée qu'elle est que la leucorrhée est un symptôme normal ou à peu près, surtout quand elle est peu ahondante.

Si c'est un symptôme local qui prédomine au point de masquer les autres, le diagnostic peut, dans certains cas, présenter quelques difficultés. Ces symptômes locaux sont, je l'ai dit, la leucorrhée, la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, l'hydrométrie, l'hématomélrie, les ulcérations, les déviations. Or, si ces symptômes locaux, ces lésions reconnaissent pour cause, le plus souvent il est vrai, la métrite, ils peuvent également se rencontrer dans d'autres affections. Ce sont, en somme, des symptômes communs à plusieurs atTections. Il faut donc reconnaître quelle est celle qui leur a donné naissance; il faut procéder à un diagnostic différentiel. Ainsi la perte hlanche, qui, chez l'enfant, chez la jeune fille, avant l'instauration menstruelle, et souvent aussi chez là femme pendant la période sexuelle, est le seul symptôme de là métrite, se rencontre également dans presque toutes les aiîections de l'utérus, telles que l'hypertrophie utérine, les tumeurs fibreuses, les polypes, les môles charnues et hydatiformes, le cancer, l'hyslé» ralgie. Elle se montre, de même, dans les affections des organes voisins (abcès pelvien ouvert dans la partie supérieure du vagin)^ dans la vaginite, dans la vulvile. Mais la perte blanche utérinél^ laquelle, seule, on doit réserver le nom de leucorrhée, sera toujours facilement distinguée de tous ces écoulements de nature si diverse. Quand une femme se plaint de pertes blanches, on doit toujours lui demander quels sont les caractères de ces perles, et même avant dt pratiquer l'examen direct on pourra soupçonner, reconnaître quei en est le point de départ. Dans les cas douteux, il suffira d'appliquer le spéculum pour reconnaître si la perte blanche vient de la vulve, du vagin, d'un abcès pelvien ouvert dans ce canal, ou si elle vient de l'utérus. Dans ce dernier cas, ce même moyen permettra de reconnaître si l'on a affaire à une inflammation utérine simple ouà une autre affection de l'utérus, hystéralgie, hypertrophie, tumeurs fibreuses, môles et même cancer; car, dans certains cas très rares, il est vrai, la leucorrhée syinptomatique de la mélrite, peut, ainsi qu'Aran en a rapporté plusieurs exemples, prendre une odeur fétide, et faire craindre, au premier abord, l'existence d'un cancer.

La inélronhagie est également un symptôme commun à beaucoup d'affections utérines. Si elle se rencontre le plus souvent dans la métrite interne, elle est aussi un symptôme de l'hématocèle péri-utérine, des tumeurs fibreuses, des polypes, des môles, du cancer. Enfin elle peut indiquer un avortement. Je ne m'arrête pas sur le diagnostic différentiel entre la métrorrhagie symptoma- .tique d'une métrite et celle qui survient dans le cours du cancer ide la matrice; l'écoulement séro-sanguinolent, caractéristique de ce dernier, les signes physiques fournis par le toucher lèvent tous Jes doutes. L'avortement qui survient pendant les trois premiers wnois de la grossesse pourrait à la rigueur en imposer, car le fœtus iin'a pas acquis encore un développement assez grand qui permette Je le reconnaître au milieu des caillots hémorrhagiques ; mais la imélrorrhagie, résultant d'un avortemiînt, ne se prolonge pas xomme celle qui survient dans le cours de la métrite et de plus elle ne se reproduit pas. Par contre, la métrorrhagie qui se montre pendant l'évolution des tumeurs fibreuses interstitielles, des polypes lintra-utérins, se prolonge, se reproduit comme dans le cas de méitrite. Le diagnostic ici est donc plus difficile et souvent ce n'est qu'à l'aide du cathétérisme qu'on peut le faire. Dans le cas de itumeurs fibreuses, de polypes, l'hystéromètre rencontre un obstacle [jui l'arrête avant qu'il soit arrivé au fond de la matrice; d'autres Fois, au contraire, il pénètre facilement jusqu'au fond de l'utérus «ans rencontrer d'obstacle, mais il révèle une dilatation énorme 6 l'utérus; il marque 90, 100 millimètres dans son diamètre fiongitudinal, longueur considérable qui ne se rencontre jamais dans le cas de métrite. Plus tard le diagnostic est plus facile. La ^alpatiou abdominale permet de constater des bosselures, sur les arois utérines et le doigt, pénétrant à travers l'orifice entr'ouvert, érçoit des saillies inégales, irrégulières qui révèlent la cause de 'hémorrhîigie utérine. Mais, je le répète, au début, le diagnostic st souvent très difficile; il est d'autant plus difficile que ces ésions provoquent le plus ordinairement l'inflammation de l'utérus, qu'il existe un écoulement leucorrhéique plus ou moins bondant. Cette inflammation se reconnaît à la lymphangite et à i'adéiiite péri-utérines.

L'aménorrhée, la suppression des règles se rencontre à la suite d'un refroidissement, d'une impression morale vive, d'un chanementde vie et d'habitation. Dans ce cas, sa cause suffit pour la

■536 MÉTRITE.

caractériser et le sang menstruel ne tarde pas à reparaître. Elle se rencontre dans les maladies générales qui amènent un appauvrissement du sang, telles que la chlorose, la cliloro-anémie, laplithisie. Le diagnostic est d'autant plus difficile alors que souvent la inétrile et la chlorose coexistent chez la même malade et qu'elles peuvent être l'une et l'autre cause et effet. C'est par l'étude attentive des commémoralifs qu'on remonte à la cause de l'aménorrhée. Ce symptôme se rencontre enfin dans la grossesse. Souvent le médecin est consulté par des femmes qui ont vu leurs règles se supprimer et qui viennent demander au médecin si elles sont enceintes. 11 faut quelquefois savoir attendre avant de se prononcer. L'aménorrhée, ainsi que la dysménorrhée, se rencontrent également dans les cas de rétrécissement congénital ou accidentel des orifices ou du canal cervico-utérin, dans les cas d'antéflexion, de rétroûexion, etc. Les commémoralifs, les symptômes concomitants, l'examen direct, permettent seuls de faire le diagnostic de ces symptômes et de les attribuer à leur véritable origine. Dans tous ces cas, on le voit, c'est par l'existence concomitante des autres signes de la métrite, par l'absence des symptômes propres aux autres affections que l'on parvient à faire le diagnostic.

Quant au diagnostic de la métrite exfoliatrice, la sortie d'uQ corps volumineux, accompagnée ou non de douleurs violentes, se produisant périodiquement à l'époque des règles, l'examen microscopique du produit expulsé, ne laissent aucun doute sur la réalité de cette modalité clinique. On ne confondra pas, en effet, ce produit avec une caduque^ car, s'il s'agit de l'expulsion de la muqueuse utérine, on trouve qu'elle est égale dans toute son étendue, tandis que la caduque présente toujours un point plus épais, ordinairement ombiliqué à son centre, correspondant à l'implantation de l'œuf. En outre, elle est plus épaisse; elle a la forme d'un ovale et non celui d'un sac comme la muqueuse utérine; sa richesse vasculaire est plus grande; elle présente des villosités choriales. Son épithélium, au lieu d'être prismastique, devient pavimenteux.

Lorsque le produit expulsé est simplement constitué par de la fibrine, on constate, au microscope, des filaments rosés ou blanchâtres, suivant qu'ils ont plus ou moins séjournes dans de l'eau alcoolisée; de petites masses amorphes, semi-transparentes. Ces filaments se dissocient facilement; ils sont très friables. Ils sont

composés de filaments très fins, de fibrine baignant au milieu de corpuscules rouges et blancs. Quelques-uns sont hypertrophiés et granuleux. On y trouve, en outre, quelques cellules épithéliales ,1 provenant de la muqueuse utérine. Ces caractères permettent de une pas confondre ces masses fibrineuses avec des caillots provenant \àe la coagulation des règles dans la cavité utérine.

L'héniatométrie et l'hydromélrie qui se rencontrent parfois dans (le cours de la métrite à la suite de l'obstruction de l'orifice interne ipar le boursouflement de la muqueuse, par un petit polype, etc., ï'etc., peuvent être l'une et l'autre confondues avec la grossesse. \Mais le ramollissement du col dès le début, l'état de l'aréole du [imamelon, et plus tard le ballottement, les résultats de l'auscultailion achèveront de lever tous les doutes. L'hématoméirie peut de >plus être confondue avec l'aménorrhée ; mais l'aménorrhée n'a- Hiiène pas d'exacerbations périodiques correspondant aux époques )0Ù les menstrues devraient arriver, elle ne produit pas surtout de itumeur à l'hypogastre. 11 suffira de procéder à un interrogatoire îêérieux et à un examen méthodique pour éviter une méprise. X!es deux étais enfin peuvent être confondus l'un avec l'autre; imais l'un et l'autre présentent des caractères différentiels assez mets. L'hématoméirie accidentelle débute assez brusquement; elle (S'accompagne de douleurs assez vives; en outre elle se produit »par saccades correspondant aux époques menstruelles; on observe {quelquefois des écoulements sanguins. L'hydromélrie ne peut se >produire qu'après une aménorrhée prolongée, parfois pendant la f^rossesse, ou chez la femme après la ménopause. Aran, dans ses ;bliniques, insiste sur cette variété de métrite qui, à cet âge, s'ac- ;com pagne quelquefois d'hydrométrie. Elle se produit lentement, «ans douleur; elle augmente d'une façon continue. On n'observe Jamais d'écoulements sanguins. Le diagnostic de ces deux symptômes étant fait, d'une part, entre eux, et d'autre part, avec les àffections qui les simulent, il reste à rechercher leur cause, à les liltribuer à leur véritable origine, la métrite. Si tous deux, en fcflet, surviennent dans le cours de l'inflammation utérine^ il faut Bavoir qu'ils reconnaissent parfois une tout autre origine, qu'ils ajont notamment la conséquence d'une atrésie congénitale ou accidentelle des orifices du col, soit que celle-ci. résulte de cautérisadons intempestives, soit qu'elle soit due à une flexion très proûoncée, à une obstruction de l'un des orifices par un polype. La ?/1artineau. 35

838 M ET ai TE.

connaissance des anlccédenls, l'étude des symptômes concomitants, l'examen direct par le toucher, le calhétérisme, permettent de faire le diagnostic de la cause de ces accidents symptomatiques.

Les déviations utérines (versions, flexions), lésions le plus ordinairement consécutives à la métrile, sont parfois confondues avec des tumeurs péri-utérines. Mais, dans la métrite, la tumeur, formée par le corps de l'utérus dévié ou fléchi, est reconnaissahle à sa surface unie, lisse, séparée du col par une rainure circulaire, l'isthme utérin, l'hystéromèlre ne peut être introduit dans la cavité utérine qu'à la condition de tourner sa concavité du côté de la tumeur. Dans la tumeur péri-utérine, au contraire, la surface de la tumeur est souvent irrégulicre, séparée de l'utérus par ua rebord plus ou moins net, plus ou moins saillant, quelquefois semblant se confondre avec lui. L'hystéromèlre pénètre librement dans la cavité utérine en suivant la direction normale de l'utérus. Le diagnostic est plus difficile lorsque la déviation et la tumeur péri-utérine coexistent en même temps; il l'est d'autant plus, que souvent le corps utérin est englobé dans la tuméfaction péri-utérine. Dans ce cas, il faut s'aider de tous les moyens d'exploration et souvent le toucher rectal, combiné avec le toucher vaginal, la palpation abdominale, le catliétérisme utérin, le cathétérisme vésical, permet de reconnaître les deux lésions. Une fois la déviation reconnue, il reste à se demander si elle reconnaît la métrite pour cause ou si elle est survenue en dehors d'elle, résultant alors d'adhérences contractées par la matrice avec les organes voisins à la suite d'une inflammation péri-utérine. L'intégrité de la matrice, la fixité de cet organe, fixité telle qu'il est impossihle de le ramener à sa i)Osition normale, la constatation de la bride fibreuse qui maintient cet organe dans sa position vicieuse, révèlent le point de départ péri-utérin de la déviation.

Les ulcérations, on l'a vu, constituent un accident fréquent de la métrite; il faut autant que possible savoir les reconnaître par le toucher vaginal, l'examen au spéculum ne pouvant pas toujours être pratiqué. Quelle que soit leur \ariété, granuleuse, fongueuse, végétante, elles donnent à un doigt exercé une sensation qui permet de les diagnostiquer à l'avance. M. le D"" Halton (1) indique un nouveau signe qtrfi, selon lui, permet de les reconnaître

(1) D' Halton, Dublin Jùurn. med. sciences, juin 1876.

DIAGNOSTIC DES MODALITES CLINIQUES. o39

assez facilement. Lorsqu'une femme a eu un ou plusieurs avortements, un ou plusieurs enfants, qu'elle se plaint, indépendamment de troubles nerveux variés, d'une insensibilité de la hanche qui peut s'étendre jusqu'à la jambe, il faut songer à une ulcération du col de l'utérus et procéder à l'examen de l'organe. Généralement cette insensibilité se montre à gauche, et souvent la malade traduit elle-même ce symptôme en disant qu'elle ne sent pas le contact de ila main sur la région de la fesse. M. Laboulbène a indiqué dernièrement un moyen de reconnaître les ulcérations du col. D'après dui, la teinture d'iode agit différemment sur le col de l'utérus lîuivant que cet organe est sain ou malade. Si le col est sain, la oloration est d'un blanc uniforme; s'il existe la :plus légère ;alcération, il se produit à ce niveau une coloration jaunâtre plus ou moins claire tranchant sur la coloration brune des parties voisines. Toute granulation ou végétation reste jaunâtre et ne brunit pas. Si le col est gros, sans être ulcéré, et si la teinture d'iode produit des îlots jaunâtres, il faut redouter une néoplasie et craindre une jlcération prochaine dans les points oii le tissu est peu coloré. On «fo'it quelle utilité peut offrir ce procédé pour le diagnostic des ÈiCfeclions utérines. Mais il ne suffit pas de reconnaître la présence d'une ulcération, il faut savoir quelle en est l'origine. Car, je 'ai dit, elle se montre non seulement dans la métrite, mais encore dans des maladies diathésiques comme le cancer, la tuberculose, dans des maladies constitutionnelles comme la syphilis. Il est donc mportantde connaître l'origine des ulcérations, car, non seulement, |iu point de vue du pronostic, elles ne présentent pas la même graité, mais encore au point de vue du traitement, elles nécessitent do a part du médecin une intervention prompte et active, car leur [évolution présente une gravité qui n'échappe à personne.

Les diverses variétés d'ulcérations possèdent des caractères assez ranchés qui permettent de les reconnaître. Ainsi les ulcérations de métrite débutent au pourtour de l'orifice externe; elles sont suerficielles; elles ont des bords irréguliers, à peine prononcés, qui ont en décroissant et finissent par se confondre avec les parties oisines. Elles sont rouges, parsemées de granulations rosées, mantes pour ainsi dire, qui sécrètent un liquide purulent. Ni les Icéralions syphilitiques, ni les ulcérations cancéreuses ne préenteiit ces caractères. Les ulcérations syphilitiques primitives iègeut indifféremment sur toute la surface du col, généralement

Î^O MÉTRITE.

plus près de la base que de l'orifice externe. Elles peuvent siéger dans le canal cervico-utérin, ainsi que MM. Fournier, Courly en ont cité des exemples. Dans ce dernier cas, elles ne se traduisent que par l'émission d'une goutte de mùco-pus ou de pus sanguinolent sortant de l'orifice utérin quand on le presse; puis elles gagnent le pourtour de l'orifice externe comme les ulcérations inflammatoires. De plus ces ulcérations sont plus profondes que les ulcérations d'origine inflammatoire. Le chancre mou se présente sous la forme d'une petite ulcération, à bords taillés à pic, comme à l'emporte pièce, à fond grisâtre, existant seul ou avec des ulcéralions semblables à la vulve, car on sait que le chancre mou est rarement unique. Le chancre induré du col est rare. « Il peut, dit M. Fournier, siéger sur tous les points de cet organe; il est le plus souvent unique, rarement multiple ; généralement limité et n'affectant pas de forme spéciale ; il n'est guère remarquable que par son état de lésion papuleuse et par sa teinte gris lardacé. Sécrétant peu et toujours indolent, il a toute chance de passer inaperçu ; sa base, enfin, est habituellement inexplorable; exceptionnellement le toucher révèle à son niveau, soit une hypertrophie générale avec dureté du col, soit une induration partielle de cet organe. » Quelquefois les chancres du col présentent une teinte blanchâtre, semblable à celle que produirait un enduit couenneiu. M. Robin avait déjà fait cette remarque. M. Bernutz (1) les décrit sous le nom de chancres dyphthéritiques. Ces chancres, suivant cet auteur, débutent par des vésicules phlycténoïdes, bientôt remplacées par une production couenneuse, spongieu.-e, d'un blanc grisâtre, qui devient ensuite ferme, résistante, épaisse, d'un blanc jaunâtre , ocré. Dans quelques cas', ces ulcérations chancreuses se hérissent de condylomes d'une teinte violacée, fermes, non saignants, revêtus d'une mince lamelle épithéliale. Dans d'autres cas, ces ulcérations évident le col utérin, leur surface est molle, comme fongueuse; elles sont dépourvues de toute teinte spéciale. Ces chancres sont susceptibles d'être inoculés. Lorsque le chancre se présente avec ses attributs caractéristiques, le diagnostic est possihie, facile même. 11 en est ainsi du chancre au début, mais on sait avec quelle facilité ^ulcération chancreuse, au bout d'un temps très court, perd ses caractères pour revêtir tantôt l'aspect

(1) Bernutz, Comptes rendus de la Société médicale des Hôpitaux et Uîiion n.édi'. cale, 1875.

d'une ulcération simple, tantôt l'aspect d'une ulcération fongueuse et saignante. MM. Gosselin, Bernutz, Fournier et autres auteurs ont insisté avec raison sur ces cas. Le diagnostic peut devenir ilors très difficile. Il en est de même, lorsque le chancre se développe sur un col déjà ulcéré et que cette ulcération inflammatoire sert de base à l'ulcération syphilitique.

Les plaques muqueuses du col utérin sont assez rares. M. Gallard ilit n'en avoir jamais observé. Elles existent cependant et j'ai pu en i)bserver plusieurs exemples, cette année, dans mon service. Elles se inontrenl le plus souvent sous la forme de petites papules légèrement aaillantes, de forme variable, légèrement érosives à leur sommet, hifrant une teinte gris blanchâtre, assez faciles à différencier des ilcérations inflammatoires, assez faciles à reconnaître lorsqu'elles uni un siège excentrique, par rapport à l'orifice utérin, mais, plus ilifficile, lorsqu'elles siègent au pourtour de cet orifice. Quant aux \ypbilides érosives et ulcéreuses dont parle M. Fournier, elles doitentêtre d'un diagnostic bien difficile, car elles n'offrent pour iiinsi dire aucun caractère différentiel et tout au plus pourra-t-on an soupçonner la nature. L'affection syphilitique du col, décrite par IM. A. Martin et de Fourcauld, sous le nom syphilide hypertrol'hique exulcérative du col, ne sera pas confondue non plus avec i ulcération résultant de la métrite. Ce que j'en ai dit à propos de aanatomie pathologique suffira pour en faire le diagnostic. L'ulcé- Èation cancéreuse, avec son fond anfractueux, fongueux, ses bords «légaux, irréguliers, saignants et friables, sa sécrétion ichoreuse, me mauvaise nature, est le plus souvent facile à reconnaître. En IWudiant l'anatomie pathologique, j'ai insisté sur les différentes l\iriétés que cette ulcération présente ; aussi je n'y insiste pas. ■ Ces symptômes, dont je viens d'étudier la valeur diagnostique, nnnent, je l'ai dit, au siège prédominant de l'inflammation sur ;lle ou telle partie de l'organe. Isolés ou associés, ils nous apprenant que l'inflammation porte plus spécialement sur la muqueuse n le parenchyme, sur le corps, le col, les orifices ou le canal rvico-utérin; ils nous apprennent, pour parler le langage des iteurs, qu'il existe, en un mot, une métrite parenchymateuse ou ne métrite muqueuse, une métrite du corps ou une métrite du ol. Si l'écoulement leucorrhéique est abondant, si les métrorrhaies sont fréquentes, l'inflammation porte plus spécialement sur la luqueuse. La nature de l'écoulement suffirait, d'après M. de Sinéty,

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pour reconnaître les lésions anatomiqnes qui le produisent. Cet auteur, en effet, comme je l'ai dit à propos de l'anatomie pathologique, distingue trois -variétés de végétations : les unes sont formées par l'hypertrophie des glandes ; les autres sont conslituées par du tissu embryonnaire, comparable aux bourgeons charnus d'une plaie exposée à l'air; les dernières, enfin, sont presque uniquement composées de vaisseaux, quelques-uns d'entre eux, quoique de structure embryonnaire, sont extrêmement dilatés et atteignent un diamètre considérable. Selon, dit cet auteur, que l'une de ces trois espèces de végétations dominera, selon que les glandes hypertrophiées, que les bourgeons embryonnaires et dégénérés ou que les vaisseaux prédomineront, on aura affaire à un écoulement abondant et surtout muqueux, à un écoulement purulent ou à un écoulement hémorrhagique.

Lorsque l'écoulement leucorrhéique est peu abondant, qu'il n'y a pas métrorrhagie, qu'il existe au contraire de l'aménorrhée, lorsque l'utérus est plus gros, plus lourd, plus volumineux^ l'inflammation porte surtout sur le parenchyme. Si les règles sont douloureuses, qu'il existe de la dysménorrhée, on doit soupçonner un rétrécissement des orifices que le cathétérisme utérin vient révéler. Lorsqu'à la dysménorrhée succède la rétention du sang, la rétention des mucosités dans la cavité de la matrice, qu'il existe une hémalométrie ou une hydrométrie, le médecin doit supposer l'existence d'une alrésie ou d'une oblitération de ces même sorifices. Lorsque le col utérin ne présente aucune altération, que sa surface est lisse, unie, à peine rouge, sans granulations, ni ulcérations, que son orifice est régulier, et que la malade accuse des douleurs abdominales, lombaires ou iliaques, des troubles menstruels variés, métrorrhagie, aménorrhée ou dysménorrhée, un écoulement leucorrhéique abondant, mais à peine visqueux, quelquefois presque transparent, la mélrite affecte plus spécialement le corps utérin. Lorsque le col est gros, volumineux, rouge, ulcéré, granuleux, lorsque son orifice externe est entr'ouvert, ses lèvres saillantes, lorsque l'écoulement leucorrhéique est tenace, visqueux, glutineux, formant un bouchon gélatineux adhérant à l'orifice, au canal cervico-utérin et qu'il n'existe pas de métrorrhagie, la métrite affecte plus spécialement le col de Tutérus.

Pour terminer le diagnostic anatomique, il me reste à distinguer l'un de l'autre les deux degrés de l'inflammation qui caractérisent