DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS

la métrite chronique. Ce diagnostic est facile. L'utérus est-il voluinineux, le col gros, mou, dépressible, rouge, quelquefois \io- |;icè; les écoulements leucorrhéiques et hémorrhagiques sont-ils abondants; la métrite est à sa première période, c'est-à-dire à la période de congestion, d'infiltration sanguine. L'utérus est-il, au

ontraire, moins volumineux; le col est-il dur, non dépressible, • iTrant une couleur blanc jaunâtre; les écoulements sont-ils moins chondants? La métrite est arrivée à sa seconde période, période d'anémie, d'induration, de sclérose.

Le diagnostic anatomique ne serait pas complet si le médecin :e bornait à faire le diagnostic de la métrite en général et de cha- L ime de ses modalités cliniques en particulier. 11 est nécessaire d'y ajouter celui des complications.

La lymphangite et l'adénite péri-utérines ne sont pas des com- [dications de la métrite, puisqu'elles constituent, je l'ai dit, une lésion et un symptôme habituels de la métrite, qu'elles servent i la faire diagnostiquer, rien que par leur existence, qu'elles servent même à faire diagnostiquer la prédominance de l'inflammation ?ur le corps ou sur le col, selon que les lymphatiques supérieurs ou les lymphatiques inférieurs sont plus spécialement enflammés. Ce n'est que par suite de la prédominance, de la persistance de

ftte inflammation qu'on peut la considérer comme une complication, facile alors à reconnaître d'après les caractères symptomatiques que je lui ai assignés. Mais si l'inflammation aiguë et même parfois subaiguë ou chronique des vaisseaux et des ganglions lymphatiques péri-utérins ne constitue pas une véritable complication, il n'est pas moins vrai que le médecin doit s'atlacher à bien la reconnaître, à bien apprécier son évolution. Il doit savoir notamment si elle est simple, si elle est compliquée d'une inflammation du tissu cellulaire ou du péiitoine, de l'ovaire, des trompes, inflammation qui aggrave le pronostic et fournit de nouvelles indications pour la thérapeutique. Ces complications se diagnostiqueront assez facilement. Si, au lieu de plaques lymphatiques ou de ganglions, le médecin trouve dans l'un des culs-de-sac un empâitenient plus ou moins prononcé, une rénitence plus ou moins doui loureuse, un effacement de ce même cul-de-sac, il diagnostique un

adéno-phlegmon péri-utérin. S'il trouve dans la partie supérieure ; des culs-de-sac latéraux ou du cul-de-sac postérieur, des tumeurs ^ bosselées, irrégulières, saillantes, douloureuses, remplissant plus ou

544 MÉTRITE.

moins ces culs-de-sac, coïncidant avec des nausées, des vomissements, une douleur abdominale vive, exquise, il diagnostique une adéno-pelvi-péritonite. Les mots adéno-phlegmon , adéiio-pelvipéritonite rappellent ainsi l'origine de ces inflammations du tissu cellulaire pelvien ou du tissu séreux péritonéal. S'il constate, enfin, une tumeur unique, arrondie, douloureuse, fuyant sous le doigt, sentie et par le toucher vaginal et par le palper abdominal, il soupçonne une ovaritc; je dis, il soupçonne, car je crois que les auteurs ont souvent diagnostiqué une ovarite alors qu'il ne s'agissait probablement que d'une adénite pelvienne ou d'une adénite ayant pour siège le ganglion accolé à l'isthme utérin. Quant à l'adéno-phlegmon post- pubien consécutif à l'adénite postpubienne, décrit par M. A. Guérin, ses caractères sont tellement nets, qu'il n'est pas possible de le confondre avec l'une ou l'autre des complications précédentes. Je reviendrai, du reste, sur toutes ces lésions lorsque j'étudierai la lymphangite et l'adénite pelviennes. Toutes ces complications ont donc la métrite comme point de départ; leur diagnostic est important à établir ; car elles aggravent le pronostic et donnent lieu à des indications thérapeutiques spéciales qu'il ne faut pas négliger. En effet, elles aggravent non seulement le pronostic actuel de la métrite, mais encore le pronostic à venir, car elles sont souvent l'origine de nouvelles complications qui ne sont pas sans donner lieu à des accidents, non seulement graves, mais encore des plus déplorables pour la femme, en ce qu'ils entraînent des lésions parfois irrémédiables. C'est ainsi que la péritonite, que l'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin, déterminent la formation d'adhérences entre -le feuillet périlonéal qui revêt l'utérus et celui qui recouvre les annexes ou les organes voisins, adhérences qui ont pour conséquence les déviations utérines, la stérilité, etc., etc.

§ 102. b. Diagnostic pathogénique. — Le médecin ne doit pas se bornera faire le diagnostic anatomique de la métrite; son rôle est plus élevé. Il doit rechercher quelle est la cause de l'inflammation utérine. Après le diagnostic anatomique, il doit faire, en un mot, le diagnostic pathogénique. Ce diagnostic est surtout important à établir au point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques. Pour arriver à faire le pronostic et surtout le traitement, il n'est pas indifférent pour le médecin de savoir si l'afl^ection est protopalhique ou deutéropathique, si elle est primitive ou secon-

DIAGNOSnC PÂTHOGÉNIQUE. 54 '

diiro; si la métrile est traiimatiqiie ou le résultat d'une contagion; si lorsqu'il s'agit d'une alTection d'origine constitutionnelle, elle est primitive, si elle s'est développée d'emblée sur l'utérus, soit par le fait du développement du produit éruptif, soit par le fait d'un produit morbide spécial, tubercule ou cancer, ou bien si elle est secondaire, si elle résulte d'une cause traumatique ou pbysiolo- ,Mqiie qui agit en fixant sur l'utérus, comme sur n'importe quel organe, la manifestation de l'état constitutionnel.

Toutes ces conditions d'origine de la métrite donnent à celle-ci ane évolution particulière, une modalité clinique particulière; .ussi s'en suit-il un pronostic et des indications thérapeutiques •es plus variables. Pour montrer toute l'importance du diagnostic >athogénique, il suffit de rappeler que la mélrite primitive, que la înétrite traumatique ont une évolution plus rapide que la métrite secondaire; que la métrite constitutionnelle est plus sujette à des L'écidives nombreuses que la mélrite non constitutionnelle. A ces iivers points de vue donc le pronostic varie infiniment. Il en est ee même pour les indications thérapeutiques. En effet, si la métrile >st traumatique ou contagieuse, le médecin s'adresse à la cause qui rroduit l'affection, si elle est constitutionnelle, il s'adresse à la inaladie générale dont elle est la conséquence. Si, dans ce dernier las, elle est primitive, il s'attache à combattre localement le dé- (Bloppement de l'éruption ; si elle est secondaiFe, tout en com- ■altant l'état constitutionnel, il. évite toutes les causes qui, par leur Iction sur l'utérus, peuvent appeler sur cet organe la manifestaloon de la maladie générale. C'est parce que les médecins ne leennent pas assez de compte du diagnostic pathogénique de la iflétrite qu'ils échouent si souvent dans le traitement de cette ■ifection et qu'ils sont portés à la considérer comme étant fccurable. Supposons, en effet, une métrite constitutionnelle, ■tveloppée secondairement sous l'influence d'une irritation léérine quelconque, il est bien évident que, si le médecin Wislitue un traitement local par les cautérisations, ainsi qu'il le ■lit le plus ordinairement, ce traitement irritera constamment la ■fâtrice; qu'au lieu de produire la guérison, il provoquera inces- ■imment la manifestation constitutionnelle et que la métrite persisfca. Aussi sera-t-elle regardée comme incurable. Qu'il s'abstienne, ■•i contraire, de toute intervention locale, qu'il s'applique à éloi- ■uer toutes les causes d'irritation, qu'il fasse surtout un traitement

5i6 MÉTRITE.

général approprié à la maladie générale, la métrite aura une évolution précise et régulière et elle arrivera promptemenl à la guérison. Les faits nombreux que j'observe soit clans ma clientèle, soit dans mon service de l'hôpital de Lourcine, me permettent d'affirmer ce que j'avance. Malheureusement, il faut le reconnaître, ce diagnostic n'est pas toujours des plus faciles. Il est souvent difficile de bien saisir le développement de l'inflammation utérine, de bien remonter à sa cause. Cette difficulté tient à plusieurs circonstances. D'abord la femme consulte tard son médecin, elle n'ose pas se plaindre, avouer qu'elle a une affection de la matrice, elle retarde, elle temporise, elle attend qu'elle soit très souffrante, qu'elle soit poussée à bout par la douleur et par le chagrin pour lui en faire l'aveu et lui demander conseil. Lorsqu'elle se décide, l'éruption caractéristique, l'accident primordial s'est ordinairement modifié, altéré ou bien même il a disparu. Bien plus, après tous ces délais, tous ces retards, si la malade se décide à recourir aux lumières d'un médecin, ce n'est pas son médecin ordinaire qu'elle choisit de préférence, mais un inconnu, pour lequel elle est aussi une inconnue, de même que sa constitution, sa prédisposition héréditaire. Bien heureux encore lorsqu'elle ne s'adresse pas à une sagefemme qui n'a aucune qualité, qui n'a fait aucune élude pour reconnaître et traiter les affections utérines! 11 en résulte que le médecin n'est consulté qu'après la disparition des manifestations éruptives caracléristiques et qu'il ignore complètement les antécédents pathologiques et héréditaires de la malade. On comprend dès lors combien il est épineux et ardu d'établir la nature de l'affection qu'on a sous les yeux, d'en fixer le processus, le diagnostic nosologique et pathogénique. On y arrive néanmoins en interrogeant attentivement la malade sur ses antécédents, sur son état général, en recherchant scrupuleusement sur la peau et sur les autres muqueuses les traces ou les vestiges des autres manifestations par lesquelles l'état général constitutionnel ou diathésique a pu antérieurement se révéler, en recherchant surtout sur les organes génitaux, sur la vulve, sur le vagin, sur le col de l'utérus, les traces ou les vestiges des différentes éruptions que signalées. La métrite, je l'ai dit, se développe rien que par le fait de la maladie constitutionnelle en puissance chez la femme; qu'elle soit sollicitée ou non par des causes prédisposantes, elle suit une évolution morbide identiquement semblable à celle que

DIAGNOSTIC NOSOLOGIQUE. b47

présentent les mêmes manifestations constitutionnelles sur les mugiieuseSj sur le tégument externe, sur les organes. C'est ainsi notamment qu'elle se développe chez l'enfant, la fille vierge, chez la femme vouée au célibat, chez la femme après la ménopause. ' Si, à la rigueur, on peut invoquer chez la femme non déflorée, la fonction menstruelle comme une cause prédisposante à cette , évolution morbide constitutionnelle, il n'en est pas moins vrai, , que chez l'enfant et chez la femme après la ménopause, on peut inwoquer une foule de circonstances qui président au développement cd'emblée de l'affection constitutionnelle ou diathésique. Il me suf- Ifit de citer, chez l'enfant, les refroidissements, la masturbation; cchez la femme âgée, les désirs vénériens non satisfaits, suscités •parles lectures et lespropos licencieux, causes prédisposantes bien «suffisantes pour expliquer un tel début. Du reste, lorsque les élénments de ce diagnostic pathogénique font défaut, le médecin n'est ppas pour cela complètement désarmé, il a à son service ceux qui ilui permettent de faire le diagnostic nosologique dont il me reste à ffaire ressortir toute la valeur et toute l'importance.

§ 103. c. Diagnostic nosologique. — Le diagnostic nosologique «e base, d'une part, sur les caractères généraux qui appartiennent là chaque maladie constitutionnelle, et, d'autre part, sur quelques •lésions et quelques symptômes locaux qui paraissent exister dans [(telle ou telle métrite constitutionnelle. Malheureusement la coïncidence fréquente sur le même sujet de plusieurs maladies constitutitionnelles contribue souvent à rendre le diagnostic, sinon obscur, Wu moins d'une réelle difficulté. Dans ce cas, le médecin n'arrivera îà déterminer la véritable maladie constitutionnelle qui tient sous '■a dépendance l'affection utérine qu'en interrogeant avec soin les uilécédents de la malade, personnels et héréditaires, qu'en s'enlucrant avec sollicitude des circonstances au milieu desquelles ratfection s'est développée, qu'en étudiant attentivement les organes, le système muqueux ou cutané, afin de se renseigner Hir l'existence d'une affection quelconque liée à la maladie constitutionnelle prédominante. Toutefois il ne faut pas exagérer cette difticulté. Dans la plupart des cas, le diagnostic nosologique <;sl possible en rapprochant certains symptômes, certaines lésions anatomiques, des phénomènes généraux que présente la malade <'t sur lesquels je me suis étendu dans mon étude sur la syinptomalologie de la métrite. Ainsi, la métrite scrofuleuse sera reconnue

MÉTRITE.

aux caractères suivants : l'écoulement leucorrhéïque est abondant, tenace, avec tendance à la purulence; les tissus utérins, muqueuse et parenchyme, sont augmentés de volume, épaissis, mollasses; les granulations sont larges, aplaties; elles saignent facilement; les ulcérations sont fongueuses, larges, irrégulières, phagédéniques, végétantes; les végétations sont volumineuses, verruqueuses, polypeuses. Toutes ces lésions ont une coloration terne, blafarde, livide ou violacée ; la lymphangite et l'adénite pelviennes sont ordinairement peu douloureuses, quelquefois complètement indolentes; leur durée est longue, elles persistent parfois après la disparition de la métrite. Les lésions de la métrite scrofuleuse évoluent le plus ordinairement sans éveiller aucune réaction du côté de l'organisme; elles sont torpidcs en un mot. L'existence de la métiite scrofuleuse sera d'autant plus affirmée que ces lésions existeront chez une malade présentant tous les attributs de la maladie générale, scrofule, tels que coloration rosée de la face, mollesse des tissus, langueur du regard, longueur des cils (beauté scrofuleuse), ou, au contraire, teint pâle, anémique coïncidant avec une sorte de tuméfaction, de bouffissure générale, vulgairement nommée mauvaise graisse Dans les deux cas, la lèvre supérieure est habituellement gonflée, le nez aplati; cet aspect extérieur coïncide tantôt avec une certaine dépression des forces, avec de l'apathie, de la paresse, tantôt avec des signes plus évidents encore de la scrofule, tels qu'éruptions cutanées et muqueuses, inflammations catarrhales et chroniques des muqueuses du nez, des oreilles, des yeux, des bronches avec tendance à l'ulcération ; gourmes avec adénites sous-maxillaires, écoulements d'oreille, ophthalniies, coryzas fréquents, maux de gorge, enrouement, et enfin engorgements ganglionnaires multiples, quelquefois cicatrices indélébiles, difformes,, irrégulières, violacées, adhérant aux tissus sous-jacents.

Si, au contraire, la métrite se présente avec des caractères tout opposés ; si, notamment, les lésions sont superficielles, mobiles, instables; si elles sont influencées par la température, l'humidité, le froid ; si elles affectent plutôt la muqueuse que le parenchyme; si les granulations sont nombreuses, petites, miliaires; si la leucorrhée est peu abondante, presque toujours muqueuse, disparaissant souvent brusquement sous l'influence de la température; si les congestions utérines sont fugaces, rapides ; si les ménorrhagies sont

fréquentes; si la lymphangite et l'adénite pelviennes sont douloureuses, à évolution rapide et qu'elles se compliquent fréquemment d'inflammation du tissu cellulaire pelvien ou péritonéal, le médecin soupçonnera l'existence d'une métrite arthritique, alors que ces lésions s'accompagneront en même temps de pesanteur, de plénitude pelvienne et abdominale et qu'elles seront douloureuses et très fatigantes pour la malade. Cette existence, du reste, . sera confirmée si les accidents utérins surviennent ou s'exaspèrent , en même temps qu'une poussée rhumatismale; s'ils disparaissent , au moment où cette dernière apparaît, affectant alors cette sorte de i balancement et subissant celte alternance qu'on remarque entre les diverses manifestations d'une même maladie constitutionnelle. I En même temps on constatera sur la muqueuse Yulvo-vaginale, sur ila muqueuse utérine, une éruption d'eczéma, coïncidant avec des j poussées éruplivessur la peau constituées par un érythème noueux i ou papuleux, par un eczéma, etc., etc., coïncidant avec des poussées ^sur le pharynx, sur les bronches qui se traduisent par ces angines tet ces bronchites qui ont été si bien décrites par MM. Cazalis et IPidoux.

Si ces lésions se montrent chez une femme présentant tous les attributs de l'arthritis : coloration vive, teinte bleuâtre de la peau, ccapiliaires apparents, transpiration facile à la tête et aux mains, tendance à l'obésité, hémorrhoïdes, constipation fréquente, urines acides, rouges, contenant de l'acide urique, des urates, affectionscutanées, pityriasis, eczéma, urticaire, furoncles, douleurs muscuilaires, articulaires, le médecin n'aura plus d'hésitations, il aftirera l'existence d'une mélrite arthritique.

Quant au diagnostic de lu métrite herpétique, il présente d'asez grandes difficultés. Toutefois si les lésions sont superficielles, ais tenaces, si elles se reproduisent sur place avec la plus grande acilité, si elles coïncident avec des manifestations de même nature sur les muqueuses, le pharynx, les bronches, sur la eau, si elles coïncident, notamment, avec le psoriasis cutané, si, ur le col utérin, il existe des vésicules eczémateuses, petites, iliaires, reposant sur un fond rouge, presque violacé, ou des vésicules herpétiques plus grosses, légèrement saillantes, disposées sans ordre sur la muqueuse du col, transparentes ou plutôt blanchâtres, remarquables par leur collerette épidermique, si ces /ésicules existent également sur le vagin, sur la vulve, si elles se

5S0 MÉTRITE.

manifestent par poussées successives coïncidant ordinairement avec répocjue menstruelle et s'accompagnant d'un léger mouvement fébrile, le médecin émettra l'idée d'une métrite lierpétique, car il aura sous les yeux les lésions qui accompagnent le plus souvent celte métrile. Mais il affirmera l'existence de cette métrite si, en même temps que ces éruptions ou à leur défaut ces ulcérations superficielles, festonnées, irrégulières, entourées d'une collerette épidermique, coïncidant avec des éruptions cutanées et muqueuses, il constate les phénomènes généraux qui caractérisent l'herpétis, tels que l'absence d'embonpoint, la rareté de la transpiration, les urines muqueuses, phosphatées, les névroses fréquentes, gastralgie, migraine, avec douleurs lancinantes, terminées par des nausées et des vomissements. Il l'affirmera d'autant plus, si la lésion utérine est, en outre, accompagnée d'affections cutanées prurigineuses, protéiformes, alternant souvent entre elles, tenaces, rebelles, durant longtemps et résistant à tout traitement.

Tels sont les caractères qui permettent d'admettre l'existence d'une métrite herpétique. Est-ce à dire qu'il est nécessaire pour admettie cette métrile, comme du reste, toutes les autres métrite» constitutionnelles, que tous ces caractères soient aussi nets, aussi tranchés que je viens de le dire? Je ne le crois pas, et avec M. Noël Guéneau de Mussy, je pense que le médecin n'est pas en droit de nier l'existence de la métrite herpétique, pas plus que celle de la métrite scrofuleuse, de la métrite arthritique, parce qu'il ne constate pas, d'une part, les caractères primitifs de la lésion utérine et que, d'autre part, il ne trouve pas caractérisés exactement les symptômes généraux que je, viens de rappeler.

S'il est exact de dire, d'après mon observation, que les éruptions herpétiques, eczémateuses, pemphigoïdes sont assez communes dans cette métrite, il n'est pas moins vrai qu'elles sont aussi souvent modifiées^ difficiles à reconnaître et que ce n'est pas là une raison suffisante pour faire rejeter l'existence de cette affection utérine. D'ailleurs n'est-il pas possible que l'herpétisme s'exprime sur le tégument interne, sur les muqueuses, sous des formes autres que les éruptions? Est-il nécessaire, pour caractériser une maladie constitutionnelle, d'avoir des modalités palhologiques^constanles? Ne savons'uous pas, ainsi que l'a dit M. Noël Guéneau de xMussy, qu'il existe des sueurs locales de la peau, des prurits, des sécheresses qui paraissent être d'origine herpétique? Pourquoi

l'herpélisme ne se manifesterait-il pas sur les membranes muqueuses par des troubles secrétoires, tels que la leucorrhée? Puis, en se piolongeant, ces troubles fonctionnels produiraient des lésions communes du tégument interne, des érosions, des granulations comme la sueur profuse des pieds produit des érosions par macération du tégument plantaire ». Ne savons-nous pas, ainsi que le dit le même auteur : « que si nous ne pouvons par l'examen .direct constater cette origine, elle ressort dans certains cas de la ^ succession des phénomènes, quand on voit une affection herpétique ide la vulve précéder le catarrhe utérin, puis ces localisations disparaître et une bronchite opiniâtre leur succéder, puis celle-ci s'apaiser à son tour et la tête se couvrir d'une éruption eczémateuse, et la maladie parcourir plusieurs fois ce cycle pathologique entreimêlé de névroses multiformes; n'est-on pas en droit d'admettre que toutes ces lésions, tous ces troubles fonctionnels qui se remplacent, s'équivalent, expriment une même diathèse, ou si l'on aime mieux une même modalité morbide de la constitution? » *Pour toutes ces raisons il ne me paraît possible de nier la métrite jiierpétique. Je le répète, les faits que j'observe sont trop nombreux, eles observations trop concluantes pour que j'hésite à l'admettre.

Le diagnostic de la métrite chlorotique, au point de vue des ésions locales, laisserait beaucoup à désirer, si heureusement Vétat général de la malade ne venait lever les doutes qui peuvent ïxister dans l'esprit du médecin. En effet, la décoloration des âssus utérins, leur mollesse, l'augmentation considérable du vome de l'utérus, la leucorrhée abondante, la torpidité des lésions ilulôt que leur excitabilité ne constituent pas des caractères analomiques suffisants pour affirmer rexistence de cette métrite. ais, si on les rapproche des symptômes généraux de la chlorose, inle pâle avec reflet verdâtre de la peau, décoloration des mu- (ueuses, flaccidité des chairs, essoulflement facile, palpitations, yspepsie, phénomènes nerveux divers, accentuation de ces phéomènes nerveux surtout au moment des règles, quelquefois miaine, d'autrefois coliques utérines violentes (migraines utérines de idoux), on pourra affirmer l'existence d'une métrite chlorotique. it diagnostic, jo l'ai dit, est des plus importants chez la jeune lie, chez la femme même; car, trop souvent, on méconnaît cetl» ection pour attribuer tous les accidents utérins ou généraux à la ule altération du sang, à la chlorose.

552 MÉTRITE.

Quant à la métrite syphilitique, il faut reconnaître que son diagnostic n'est pas facile, parce que, d'une part, les lésions ne sont pas très bien connues et que, d'autre part, il est très commun de trouver chez la femme syphilitique une métrite qui reconnaît toute autre cause que la syphilis. Nous avons vu, en elîet, que la syphilis agissait sur l'utérus de deux manières : ou bien en déterminant elle-même une métrite qui ne se fait guère remarquer que par une hyperplasie considérable des tissu>, surtout du parenchyme, ou bien en éveillant sur la matrice les manifestations d'une maladie constitutionnelle jusque-là latente, qui va donner lieu à une inflammation utérine. Il est donc difficile de bien savoir parfois ce qui appartient à l'une ou à l'autre. 11 n'y a que le cas où une femme, n'ayant jamais éprouvé d'accidents utérins, ne présentant aucun des phénomènes généraux caractérisant les autres maladies constitutionnelles, viendrait à avoir une métrite pendant l'évolution de la syphilis, et que notamment cette métrite serait caractérisée par une hyperplasie du parenchyme, qu'il y aurait pour le médecin de fortes présomptions d'admettre l'existence d'une métrite syphilitique. Les accidents secondaires, plaques syphilitiques, aussi bien que l'accident primaire, ne s'accompagnent pas de métrite.

Il est un point intéressant qu'il ne faut pas négliger chez la femme, atteinte de métrite, qui contracte la syphilis. C'est l'influence fâcheuse que cette maladie exerce sur l'évolution de la métrite. Il m'arrive souvent, à l'hôpital de Lourcine, de constater une aggravation des lésions, une marche plus lente, et par conséquent une durée plus longue. Aussi, suis-je obligé d'adjoindre au traitement ordinaire de la métrite le traitement ioduré ou hydrargyrique pour accélérer la résolution des exsudats inflammatoires, des hyperplasies cellulaires.

En résumé, le diagnostic nosologique, diagnostic des plus importants, puisqu'il nous fournit les bases essentielles de la thérapeutique, présente dans la métrite, comme du reste dans toute affection de n'importe quel organe, certaines difficultés qu'il ne faut ni méconnaître ni exagérer. Parceque ces difficultés résulteùl de l'impossibilité actuelle à assigner aux lésions des caractères nets et tranchés, ce n'est pas une raison pout écrire que le dia-»' gnostic nosologique soit impossible. Est-ce que les lésions des affections chroniques du pharynx, du larynx, des bronches, offrent des caractères assez nets, assez tranchés pour que le médecin

puisse, à la simple inspection, reconnaître une affection d'origine scrofiileuse, arthritique ou herpétique? N'est-il pas obligé de tenir compte en même temps de la symptomatologie locale et générale des symptômes généraux des maladies constitutionnelles, , de l'évolution de l'affection, de la pathogénie, pour reconnaître que cette lésion est d'origine scrofuleuse, arthritique ou herpétique, et arriver ainsi à poser son diagnostic nosologique ? Pour la métrite, il en est de même. Si les lésions ne suffisent pas pour , établir la nature de cette affection, et j'ai montré qu'il en était : souvent ainsi, le médecin doit étudier attentivement, scrupuleu- : sèment, la symptomatologie locale et générale, la symptomatologie . générale des maladies constitutionnelles, l'évolution de l'affection, qui lui permettent de lever toutes les difficultés et d'affirmer la mature constitutionnelle ou non de cette affection. Il est encore une ; autre source de difficultés que je dois faire connaître. Je veux I parler de l'existence, sur le même sujet, de plusieurs maladies constitutionnelles qui, toutes, impriment à l'affection leur phy- «sionomie propre et créent au médecin de nombreux embarras. III n'est pas rare, en effet, surtout à l'hôpital, de constater la scro- 1 fuie, alliée à l'arthritis, à l'herpétis, à la syphilis et vice versa. Dans ices cas complexes, il est bien rare que l'une des maladies constitu- Itionnelles ne soit pas prédominante, qu'elle n'imprime pas son ccachet spécial à l'affection utérine; aussi, malgré les difficultés (que je ne puis méconnaître, il existe pour le médecin attentif et ssagace observateur des points de repère qui lui permettent, tout en aal'firmant la nature de l'affection, de poser les principales indica- Itions thérapeutiques qu'elle comporte.

Le diagnostic nosologique de la métrite blennorrhagique est orddinairement des plus faciles. Les caractères symptomatiques que jje lui ai assignés, tels que la tuméfaction des lèvres du col, d'oii il srésulte une boursouflure analogue à celle qui atteint les lèvres du Ipnéat urinaire,dansla blennorrhagiede l'homme, larougeur intense Bide la muqueuse, les granulations, les excoriations qui saignent facile- ■imcnt,la sécrétion purulente du col suffisent, même enl'absence d'une ■hraginite, d'une vulvite ou d'une uréthrite, pour faire ce diagnostic.

■ Le diagnostic nosologique de la métrite tuberculeuse n'est pas ■ides plus faciles à faire. Le plus souvent ce n'est qu'à l'autopsie ■(que le médecin reconnaît la cause des symptômes utérins observés ■•pendant la vie. Le problème à résoudre est en effet des plus com-

■ Martineau. 36

îj^i MÉTRITE.

plexos. Une femme phlliisique est affectée d'nnc métritc; a-t-on affaire à une métrite tuberculeuse ou à une métrite simple chez une femme atteinte d'une phthisic })uiinouaire ? La solution, je le répète, n'est pas facile. La métrite tuberculeuse se présente avec un appareil symptomalique qui n'a rien de particulier, douleurs peu \ives, suppression des règles, le plus souvent écoulement blanc, épais, jaunâtre, souvent d'odeur désagréable. Aussi les auteurs se sont adressés aux signes fournis par les organes voisins, pour établir les caractères distinctifs de celte mélrite. « Si, dit notamment M. Brouardel, le médecin constate, sur une femme tuberculeuse, les symptômes d'une métrite, que l'utérus est immobilisé, le plus souvent en rétroflexion, que les culs-de-sac empâtés présentent des brides fibreuses, qu'en les déprimant il trouve des bosselures petites, dures, arrondies, se succédant les unes aux autres par petits ressauts, un peu douloureuses au toucher, non fluctuantes, variant du volume d'un baricot à celui d'une noix, il peut affirmer la tuberculose génitale. Ces bosselures ne sont autres, en effet, que les trompes rendues moniliformes par le dépôt tuberculeux. » Malheureusement ce symptôme n'a pas la valeur diagnostique que lui attribue cet auteur. D'abord son existence est loin d'être constante. En outre, les caractères physiques sont analogues à ceux de l'adénite qui accompagne la métrite tuberculeuse existant chez une femme plithisique, ainsi que j'en observe plusieurs cas en ce moment. Aussi, sans vouloir me prononcer définitivement sur ce point, je dirai, qu'aujourd'hui, tout au plus le médecin peut soupçonner la nature tuherculeuse de la métrite existant chez une femme tuberculeuse; il n'existe pas de signes suffisamment caractéristiques pour l'affirmer, même en s'appuyant sur la marche de l'affection qui constitue, d'après M. Gosseiin, une plilegmasie subaiguë avec redoublements, l'affection des organes génitaux formant la partie chronique et les inflammations péritonéales coexistantes les redoublements, attendu que ces redoublements se trouvent de même dans l'adénite et dans la lymphangite pelviennes de la métrite. L'affirmation serait seule possible si les granulations tuberculeuses étaient apparentes sur le col, si l'analyse microscopique pouvait en être faite.

Pour les raisons que j'ai données à plusieurs reprises, je n'ai pas à m'occuper ici du diagnostic du cancer de l'utérus, de la me- Irile qui accompagne cette néoplasie.

VIII, — Pronostic.

g J04. Le pronostic de la mélrite présente, en général;, une certaine gra\ité, non, parce que la mort peut dans certaines circonstances être la conséquence immédiate de cette alfection, tel est le cas de la métrite traumatique où cette terminaison funeste peut survenir et où elle est plutôt la conséquence des lésions des organes annexes de l'utérus, du péritoine notamment, que de la lésion utérine, mais bien, parce que l'inflammation utérine a une tendance à durer indéfiniment, qu'elle donne lieu à des phénomènes sympathiques plus ou moins intenses, qu'elle occasionne ainsi une perturbation profonde dans l'organisme de la femme et ({u'enfin, par les troubles physiologiques qu'elle apporte soit dans la menstruation, soit dans la fécondation, elle joue un grand rôle au point de yue moral, au point de vue de la famille. Je n'ai nul besoin d'insister sur les conséquences de la métrite à ce double point de vue. Les médecins connaissent, par les confidences qui leur sont faites journellement, tous les inconvénients que peuvent avoir pour la famille, pour la moralité, la privation de l'acte vénérien, la stérilité de la femme. Sans exagérer, je puis affirmer qu'il est des procès criminels, des procès en séparation de corps qui n'ont d'autre origine que l'existence d'une métrite ou des accidents morbides qui on sont résultés ! Les vésanies que j'ai signalées ne doivent pas être méconnues du médecin légiste. Bien souvent il trouvera dans la métrite l'explication de faits inconscients qui paraissent étranges i)Our le juge et pour la société. A tous ces points de vue donc, le pronostic de la métrite doit être pour le médecin l'objet de sa réoccupation constante. Je n'insisie pas. Il me suffit d'avoir .aonlré les graves problèmes de pathologie morale et physiologi- ([ue que suscite l'inflammation utérine. Aux philosophes, aux moralistes, je laisse le soin de les résoudre et d'en déduire toutes les conséquences au triple point de vue de la famille, de la morale et de la société, car, ne l'oublions pas, la métrite, entraînant la stérilité de la femme, joue un certain rôle par trop négligé jusqu'à ce jour dans l'accroissement delà population d'un Etat. Il me semble <;ue les hygiénistes, en dressant la statistique des causes de la dépopulation, n'ont pas tenu assez de compte de l'influence due à cette alfection. Je sais bien que cette statistique est diflicile à faire, mais je ne crois pas qu'elle soit au-dessus de nos moyens, surtout

566 MÉTRITE.

si les médecins veulent la dresser eux-mêmes. Rien n'est plus facile, il suffit qu'ils tiennent compte des faits qu'ils observent dans leur clientèle.

Après ces quelques considérations générales sur le pronostic de la métrite, il me reste à montrer qu'il est des plus variables. Aussi est-il difficile de le préciser exactement. 11 ne saurait en être autrement d'après la description des lésions, des symptômes, de l'étiologie et des complications de cette affection. Tous ces éléments divers doivent intervenir lorsqu'il faut poser le pronostic de la métrite. Non seulement, le médecin doit tenir compte de la forme anatomique, de l'évolution aiguë ou chronique de l'inflammation utérine, du siège de cette inflammation sur le col ou sur le corps, de son siège sur la muqueuse de préférence au parenchyme, des lésions consécutives qui en découlent, telles que le rétrécissement de l'un des orifices ou du canal cervical, l'exfoliation de la muqueuse, les végétations qui parsèment cetle muqueuse, les ulcérations, la persistance de la lymphangite et de l'adénite péri-utérine, les déviations utérines, les abcès utérins, des complications, telles que la péritonite, la pelvi-péritonite, le phlegmon du ligament large, l'ovarite, la salpingite; mais encore, il ne doit pas négliger la modalité de la métrite, son irritabilité, sa torpidité, la prédominance d'un symptôme local tel que la leucorrhée, la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, l'exfoliation de la muqueuse ou dysménorrhée pseudo-membraneuse, la prédominance des symptômes sympathiques, tels que les troubles gastro-intestinaux, les troubles nutritifs, les troubles nerveux, les troubles intellectuels. Enfin, il doit se préoccuper surtout de la cause génératrice de la métrite, de son développement. 11 doit s'appliquer avec soin à savoir si elle est constitutionnelle ou non, si elle est traumatique ou le résultat d'une contagion. En dernier lieu, il doit rechercher l'influence exercée parles fonctions physiologiques, car il se rappellera que la menstruation, la grossesse, l'accouchement, l'avortement, sont pour la femme adulte une cause fréquente d'aggravation de la métrite, de rechutes nombreuses ; il se rappellera que ces fonctions contribuent à augmenter la durée de cette aff"ection, à retarder son évolution vers la résolution, qu'elles favorisent par conséquent le développement d'accidents locaux ou généraux.

On le voit, sous le rapport du pronostic, le problème à résoudre

par le [médecin, en présence d'une métrite, est aussi complexe que le diagnostic. Aucun des éléments précités ne doit être négligé. Ce n'est qu'après les avoir étudiés avec le plus grand > soin, qu'après en avoir apprécié toute la valeur, que le médecin !• sera à même d'asseoir sur des bases solides son pronostic. Il se rappellera seulement qu'il doit toujours rester sur une certaine ; réserve, ne jamais se hâter de porter un pronostic favorable, ni c croire à une guérison définitive, alors qu'il s'agit surtout d'une I métrite constitutionnelle ; il devra rester observateur attentif aalors même que la guérison se maintient depuis plusieurs mois, Jdepuis plusieurs années ; car il sait qu'on n'est jamais assuré dd'avoir extirpé complètement de l'économie le principe d'une nmaladie constitutionnelle ou diathésique, qu'il n'est pas rare, par cconséquent, de constater à nouveau une manifestation nouvelle de ccette maladie, surtout lorsqu'il s'agit d'un organe, tel que l'utérus, ddont les fonctions physiologiques en sollicitent à chaque instant H'éclosion.

§ 105. La métrite, ai-je dit, est le résultat tantôt de causes locales, {tantôt de causes générales. Les causes locales sont de trois ordres : itroubles des fonctions physiologiques que l'utérus est appelé à ■remplir, menstruation, grossesse, avortement, accouchement, etc. ; itraumatismes de toutes sortes ; inflammations des organes annexes Ide l'utérus : vagin, ovaires, etc. Les causes générales sont les mala- Idies constitutionnelles, telles que la scrofule, l'arlhritis, l'herpétis, la jyphilis, la chlorose, les maladies diathésiques, telles que la tuberculose, le cancer. Pour la plupart des gynécologues, les causes (focales sont assez puissantes par elles-mêmes pour produire la métrite ; selon moi, au contraire, elles ne jouent le plus souvent que le 'ôle de causes occasionnelles, en déterminant sur l'utérus la locaisalion d'une maladie générale constitutionnelle ou diathésique, ocalisation qui d'ailleurs peut se faire d'emblée, sans l'iiiterméliaire d'aucune cause déterminante. En émettant cette doctrine, je l'ai pas la prétention dédire que toutes les métrites soient d'origine institutionnelle ou diathésique. Je reconnais et j'admets aussi jue la métrite se montre également, en dehors de toute maladie ,^énérale constitutionnelle ou diathésique; qu'elle constitue une af-

558 MÉTHITE.

fection purement locale. Mais je crois que les cas où il en est ainsi^ sont beaucoup plus rares qu'on ne l'a écrit. Je crois que la mélrite non constitutionnelle, la seule décrite par la plupart de nos auteurs actuels, ne succède qu'à des causes traumatiques ou à des inflammations de voisinage (vaginite blennotrhagique, par exemple). Les troubles des fonctions physiologiques de l'utérus ne peuvent la produire par elles-mêmes, sauf toutefois l'accouchement, l'avortement , qui agissent alors comme un traumatisme véritable.

A propos de la symptomatologie, j'ai étudié les caractères de la métrite en général aiguë ou chronique, les caractères locaux, généraux et sympathiques ; j'ai exposé les différentes modalités que la métrite affecte selon la prédominance de tels ou tels symptômes, de telles ou telles lésions : leucorrhée, métrorrhagie, dysménorrhée, aménorrhée, exfoliation de la muqueuse utérine, ulcérations, déviations; selon les périodes de l'inflammation; selon les complications; selon l'âge, le tempérament, la constitution de la malade et surtout selon la maladie constitutionnelle ou dialhésique qui lui a donné naissance.

J'ai montré que le diagnostic se déduisait de l'étude anatomopathologique, étiologique et symplomatologique de la métrite. J'ai établi notamment que le diagnostic de l'inflammation utérine devait être fait au triple point de vue de la lésion (diagnostic anatomique), de la cause (diagnostic pathogénétique), I de la maladie générale constitutionnelle ou diathésique (diagnostic nosologique). En même temps j'ai insisté sur la nécessité de faire le diagnostic de la métrite suivant les différentes modalités qu'elle présente. En effet, il est indispensable pour le médecin non seulement de reconnaître la lésion, de savoir quelle est la cause locale, d'apprécier la nature de la métrite, mais encore de distinguer l'expression clinique, la manière d'être de l'inflammation utérine. Ce n'est qu'après avoir résolu tous ces problèmes que comporte la métrite, que le médecin est à même d'instituer le traitement de cette affection, de remplir toutes les indications qu'elle présente. Il résulte donc de ce qui précède que le traitement de la métrite doit être fait, comme le diagnostic, au triple point de vue de la lésion (traitement anatomique), de la cause (traitement palhogénétique), de la nature (traitement nosologique). Il faut savoir, en outre, qu'en instituant ce traitement le médecin doit tenir compte de la mo-

TRAITEMENT. im

daliU'; (]o la métrito. C'est elle qui exerce le plus la sagacité du médecin sous le rapport des moyens thérapeutiques à employer. C'est en remplissant toutes ces conditions que le médecin est assuré Je guérir l'affection utérine.

Le traitement nosologique, le traitement de la maladie consti-

iitionnelle, de la maladie diathésique^ vient en première ligne. A ia rigueur il peut à lui seul suffire et il suffit, en effet, le plus or-

linairement. 11 est facile de le comprendre. L'affection utérine n'étant le plus souvent qu'une manifestation d'un état général, en guérissant cet état général, le médecin guérit également la

manifestation qui n'était en somme qu'un symptôme. Toutefois il est bon, parfois, de lui associer le traitement pathogénétique,

10 traitement de la cause qui a déterminé la localisation de la maladie générale sur l'utérus et le traitement anatomique de la lésion. Mais, je le dis et je le répète, le traitement local seul ne peut guérir l'affection utérine d'origine constitutionnelle. Pour qu'il soit efficace et réellement utile, il faut d'abord modifier le terrain sur lequel a germé l'affection.

Telle n'est pasl'opinion de la plupart des médecins gynécologistes. '^eux-ci, anatomo-pathologistes avant tout, ne voyant que la lésion, ont conduits forcément à diriger toute la thérapeutique, à faire onverger tous leurs efforts vers la guérison de cette dernière. Vussi n'emploient-ils et n'ont-ils préconisé que la médication locale, médication des plus variables selon les auteurs et selon la Ihéorie dominante sur la lésion.

Quoi d'étonnant alors que la guérison de la métrite soit consi- 1érée comme si incertaine, si difficile et que certains gynécolo- ;ues n'aient pas craint d'en proclamer l'incurabilité ! Assurément, cette thérapeutique doit être le plus souvent infructueuse. Comment,, n effet, espérer guérir l'affection utérine, si on ne prévient le retour cuvent périodique, presque fatal, de la cause qui l'a engendrée, de i maladie générale qui l'entretient? Même, en instituant le traitement sur les bases que je viens d'indiquer, il est assez souvent long t difficile d'obtenir la guérison de la métrite, pour que le médecin ■iQ cherche pas tous les moyens de l'obtenir. Trop de circonstances se réunissent pour faire échouer tous ses efforts pour qu'il n'appelle pas à son aide toutes les ressources de la thérapeutique.

11 a d'abord à compter avec l'incurie des malades qui souvent ne le consultent que lorsque l'affection existe depuis longtemps et

560 MÉTRIÏE.

qu'elle a donne lieu à des lésions profondes des tissus altérés soit dans leur structure, soit dans leur nutrition ; avec les fonctions physiologiques que Tutérus est appelé à remplir, telles qu(! la menstruation, la grossesse, l'accouchement, les rapports sexuels qui occasionnent des rechutes fréquentes, qui, même, alors quo la métrite est traitée méthodiquement, ramènent une partie des pliénomènes douloureux, font perdre une partie de l'amélioration obtenue et forcent souvent le médecin à recommencer le traitement. Cette chronicité, ces rechutes fréquentes, ces récidives de la métrite tiennent, en outre, pour une large part à la maladie générale constitutionnelle ou diathésique, dont les manifestations utérines sont aussi rebelles que les manifestations cutanées, que les manifestations muqueuses. Du reste, ces rechutes ne doivent pas être négligées; car, souvent, elles sont pour le médecin l'occasion d'instituer un traitement énergique qui donne les plus heureux résultats. Aussi les gynécologues ont, de tout temps, insisté sur cette évolution de la métrite. « Ces périodes de rajeunissement de la métrite sont, dit notamment M. Gallard, importantes à connaître et le praticien doit en profiter pour diriger son traitement de façon à faire disparaître du même coup, et la nouvelle poussée aiguë et la phlegmasie chronique sur laquelle elle s'est greffée. C'est certainement une circonstance heureuse qui peut se produire ici ; de la même façon et au même titre que dans certaines blennorrhagies où un retour d'acuité de l'inflammation permet de faire disparaître, en quelques jours, un écoulement chronique jusqu'alors rebelle aux traitements les plus persévérants et les mieux institués. » Le traitement de la métrite est donc des plus complexes. Il présente de nombreuses indications que le médecin doit s'appliquer à suivre. Celui-ci pourra éprouver de nombreux mécomptes, mais qu'il ne se désespère pas, car la métrite, surtout la métrite chronique, exige un traitement persévérant , longtemps prolongé. Ce n'est qu'à ce prix qu'il obtiendra une guérison complète et durable. Le pronostic porté par Scanzoni, « la métrite chronique est incurable » n'est pas exact et ne doit pas enrayer les efforts des médecins en vue de la guérison de la métrite. Quant à moi, je le dis avec sincérité, ce triste pronostic de l'éminent gynécologue a cessé d'être vrai. Les nombreux médecins et élèves admis à suivre mon service et mes conférences cliniques de l'hôpital de Lourcine, admis à juger et à contrôler les résultats obtenus dans le traite-

lient de la métrite, partagent tous, j'en suis sûr, ma conviction, 'our eux, comme pour moi, la métrite chronique constitutionnelle m non, si ancienne qu'elle soit, n'est pas au-dessus des ressources ombreuses et variées, offertes par unethérapeulique basée sur des idications nettes et précises.

Ces quelques considérations générales sont suffisantes pour mener les principes qui me guident dans le traitement de la métrite. s principes, on le voit, reposent sur trois indications princiales : 1° traiter les lésions; 2° combattre la cause déterminante our prévenir le retour, la récidive ou empêcher autant que posble l'exacerbation de l'inflammation ; 3° s'adresser à la maladie nérale constitutionnelle ou diathésique qui a engendré l'affec- 11 locale, qui la tient sous sa dépendance, qui lui imprime son .L'het.

Dans la métrite constitutionnelle, ces trois indications thérapeu- |ues se commandent; aucune ne doit être négligée pour que la iissite soit complète. Le traitement local, le traitement de la léui n'est efficace qu'à la condition que la cause occasionnelle de . métrite soit écartée, que la maladie générale constitutionnelle it combattue, car il faut avant tout modifier le terrain sur lelol a germé l'affection. De même, le traitement pathogénétique, traitement nosologique ne sont souvent efficaces qu'aidés par traitement de la lésion. Dans la métrite non constitutionnelle, traitement local et le traitement pathogénétique sont seuls né- -saires. Toutefois, il est bon de savoir qu'il est souvent utile et me urgent d'instituer un traitement général pour relever les

fictions organiques, pour combattre les symptômes sympathies, le traitement local n'est efficace qu'à ce prix. § 106. Afin de répondre aux indications que je viens de poser, tudierai d'abord le traitement local, le traitement de la lésion, traitement des différentes modalités cliniques que rêvet la mé- <te aiguë ou chronique, constitutionnelle ou non, suivant la édominance de tel ou tel symptôme local, de tel ou tel symptôme énpathique, de telle ou telle complication. Puis je ferai conlître le traitement pathogénétique et le traitement nosologique, dui-ci appartenant en propre à la métrite constitutionnelle.

— Traitement local (traitement anatomique) de la métrite ive ou chronique, constitutionnelle ou non constitutionnelle. § 107. a. Métrite aiguë. — Le traitement local de la métrite

S62 MÉTRITE.

aiguë consiste dans l'emploi des antiphlogistiques (émissions sanguines, émollients), des narcotiques, des révulsifs cutanés, des révulsifs intestinaux (purgatifs).

Les saignées générales ont été préconisées par Lisfranc et par M. Nonat. Lisfranc faisait, tous les mois, une saignée de 150 grammes, soit immédiatement avant les règles pour diminuer l'afflux du sang vers l'organe, soit, s'il n'avait été prévenu à temps, pendant les règles, pour détourner de l'utérus le mouvement de ce liquide, pour empêcher dans ces deux cas que la congestion menstruelle ne fût trop forte, ne fatiguât l'organe et ne ravivât l'inflammation. M. Nonat fait, tous les mois, deux ou trois petites saignées de 30 à 60 grammes chacune. Ce traitement de la métrite aiguë par les saignées générales est, dans le plus grand nombre des cas, contreindiqué par la faiblesse dans laquelle se trouve déjà la malade ; d'ailleurs il a été à peu près abandonné par tous les médecins, Scanzonile regarde comme irrationnel. M. Courty ne l'admet que dans des cas exceptionnels, «si la malade est pléthorique ou du moins assez forte, si l'inflammation est violente, s'il y a un mouvement fluxionnaire marqué vers l'utérus, si la métrite est survenue pendant les règles et en a provoqué la suppression, etc. » M. Gallard trouve que les saignées générales dites révulsives, préconisées par Lisfranc et par certains autres praticiens, peuvent avoir leur raison d'être si la métrite est généralisée, si elle s'étend au parenchyme en même temps qu'àla muqueuse, ainsi que cela arrive souvent chez les jeunes filles prises de phlegmasie utérine vers l'époque de la première menstruation j mais il n'y a jamais recours.

La saignée, de l'aveu presque unanime des auteurs modernes, doit être rejetée comme méthode générale. Elle ne doit être réservée que pour les cas exceptionnels, tels que la métrite traumatique, lorsque la réaction fébrile est excessive, la fièvre vive, les douleurs pelviennes intenses, lorsque la femme est pléthorique, d'une constitution robuste. Elle sera pratiquée au début de l'affection ou quelques jours avant l'époque menstruelle, afin de modérer la congestion de l'organe qui, on le sait, apporte un nouvel aliment à l'inflammation. On retirera environ de 400 à 500 grammes de sang.

Les saignées locales, sauf les cas signalés ci-dessus, seront toujours préférées. Elles se font à l'aide de sangsues, de ventouses, de scarifications. Les sangsues sont appliquées sur l'hypogastre,

lu nombre de 12 à 15; sur la face interne des cuisses, sur les Tandes lèvres ou sur le col de l'utérus. Dans ce dernier cas 4 à • suffisent. Toutes les fois qu'on le peut, il yaut mieux les appliuer directement sur le col ; elles dégagent mieux l'organe, elles 3nt cesser plus vite les douleurs. Celte pratique n'est pas toujours ossible, la sensibilité, l'étroitesse du vagin, peuvent s'opposer à introduction du spéculum, surtout s'il s'agit d'une jeune fille ierge. 11 faut alors les appliquer à l'hypogastre ou à la face infime des cuisses. Le médecin en obtient toujours de bons effets, Malgré l'avis contraire de Scanzoni.

Quel que soit le lieu choisi, l'indication est de faire cette saiimée locale au début de la métrite, surtout si les règles sont très louloureuses ou supprimées par l'inflammation ; elle est même lûdiquée alors qu'il existe une ménorrhagie, une métrorrhagie, ( ce phénomène, ainsi que le dit très bien M. Gallard, ne se proluiisant d'habitude que secondairement et sous l'influence d'une ^es vive congestion de tout le système génital interne. » Il ne uut pas craindre de revenir à cette application de sangsues

quelques jours d'intervalle, si l'inflammation et les douleurs tersislent ; il faudra y revenir notamment si le retour des legles ramène les douleurs et une recrudescence de l'affection, pans ce cas le médecin prévient ces exacerbalions en prati- Luant cette saignée locale, quelques jours avant l'époque mensliuelle suivante.

I Ces émissions sanguines locales sont réellement efficaces ; elles li»nt, en général, suivies d'un grand soulagement et calment quelpefois les douleurs comme par enchantement. Mais, si l'on veut lue Tamélioration se prolonge, que l'efficacité de la saignée soit Inmplète, il faut, ainsi que le dit M. Courty, que la quantité de Img retiré soit assez considérable pour que l'organe, au lieu d'être Isixionné par la succion des sangsues, soit décongestionné par piémorrhagie. Toutefois il ne faut pas la faire ni trop considéjlble, ni y revenir trop souvent, surtout si l'on a affaire à une limme anémique ; c'est au médecin à proportionner la quantité de ■ng retiré à l'état de force ou de faiblesse de la malade.

II L'application de sangsues sur le col utérin est facile. Après avoir Introduit un spéculum plein, d'un calibre assez considérable pour Ittibrasser le col, après avoir nettoyé le col à l'aide d'un pinceau, m placé une petite bandelette de ouate ou de charpie dans l'ori-

ooi- MÉTRITE.

fice, afin d'empêcher les sangsues de pénétrer dans la cavité utérine, accident signalé par plusieurs auteurs, notamment par H. Bennet, MM. Sircdey, Courty, on place 4 à 6 sangsues dans le spéculum et on les dirige sur le col à l'aide d'un tampon d'ouate. Il faut toujours éviter de laisser une partie des culs-de-sac à découvert afin que les sangsues ne puissent s'y attacher. A.u bout d'un quart d'heure, les sangsues tombent ou sont enlevées; l'écoulement sanguin s'arrête de lui-même au bout d'une heure ou deux. Si l'écoulement sanguin a été suffisant, la patiente éprouve un grand soulagement, sinon la douleur persiste, et, il est nécessaire de recourir à une seconde application le lendemain ou les jours suivants.

On peut remplacer les sangsues par des scarifications sur l'hypogastre, la face interne des cuisses, le col utérin. On applique 6 à 8 ventouses scarifiées sur l'hypogastre. Quant aux scarifications du col, « on est forcé d'y avoir recours, dit M. Courty, chez les malades anémiques ou disposées par une sorte de diathèse hémorrhagipare aux hémorrhagies profuses, ou lorsque la congestion inflammatoire ne dépasse pas le col utérin, ou lorsque les lèvres du col enflammé se sont couvertes d'érosions, d'ulcérations ou de granulations papillaires ou folliculeuses. » Les scarifications sont, dans certains cas, tels que la congestion violente des tissus, le gonflement œdémateux, l'augmentation considérable du volume de l'organe, préférables aux sangsues. On comprend leur action qui est tout autre par l'irritation qu'elles produisent sur les vaisseaux scarifiés. M. Virchow a fait à ce sujet des remarques très justes : a Par les scarifications, dit-il, on pénètre dans l'intérieur du foyer inflammatoire et l'on coupe directement les vaisseaux. On obtient par là, non seulement une déplétion directe des tissus intérieurs et l'évacuation des exsudais qui commencent à se former, mais encore on porte sur les parois des vaisseaux l'irritation la plus énergique, on provoque ainsi leur rétrécissement le plus considérable et l'on arrête en même temps pour longtemps la circulation du sang. » Ces scarifications sont faites soit au moyen d'un bistouri ordinaire ou légèrement convexe, soit au moyen d'un scarificateur ordinaire porté sur le col à l'aide d'un manche et dont on fait sortir les lames au moyen d'un ressort, soit, enfin, au moyen de la sangsue artificielle de M. Colin- Le plus ordinairement le bistouri est d'un emploi plus commode;

TBAITEMENT LOCAL. 565

liiissi le préfère-t-on, en général, à tous ces instruments. Les inisions pratiquées sur le col doivent être superficielles et ne pas épasser un à 2 millimètres de profondeur. M. Virchow a très bien pprécié l'action de ce moyen thérapeutique lorsqu'il nous dit : ' On ne doit pas considérer la saignée locale comme un moyen ntiphlogistique direct et suffisant, mais plutôt comme un moyen réparatoire, son action n'est que transitoire. Mais, lorsqu'on s'en •Tt convenablement, elle préparé d'une façon très efficace l'action , 'autres remèdes. » Il faut, en effet, que le bien-être obtenu à laide des saignées locales soit entretenu par Tusage des émolt-enls et complété par les fondants, les révulsifs culanés, les réiilsifs intestinaux.

Les émoUients ont été employés sous toutes les formes. On les »mbine généralement aux narcotiques pour calmer, autant que tossible les souffrances des malades. Ils consistent dans l'usage ss cataplasmes, émoUients et laudanisés, appliqués sur l'hypoastre, dans le vagin, sur le col; ils consistent dans l'usage de smentations, d'injections, d'irrigations, de bains entiers et de liiins de siège.

1 Les cataplasmes hypogastriques n'offrent rien de particulier à i^naler. On les fait avec de la farine de graines de lin, de la fé- Ide de pomme de terre ; ils doivent être larges, souvent renou- Ués. Les cataplasmes vaginaux ont été appliqués de tout temps ir Valleix et Aran. Valleix bourrait le vagin avec de petits caiplasmes liquides, fabriqués avec de la farine de graines de lin . de la fécule de pomme de terre; ou bien il portait dans le ggin des sachets renfermant ces farines émulsionnées ou cuites, îs cataplasmes en feuilles au fucus crispus du docteur Lelièvre amplacent avantageusement ces injections de cataplasmes likides, ou ces sachets à la farine de lin qui demandent une ma-

Ipulation que toutes les malades ne savent pas faire et qui de |b sont exposés à fuser et à rancir. On coupe une bande de ce taplasme; on la plonge dans l'eau chaude; lorsqu'elle est gonje et ramollie, on la roule sur elle-même, en forme de cylindre, pime une bande à pansement. On obtient ainsi un tampon émolint auquel on attache un cordonnet comme à un tampon ordidre. On peut même se servir de ce tampon à titre d'excipient i l'arrosant de laudanum.

Ces cataplasmes présentent une plus grande consistance que les

B66 MÉTRITB.

sachets à la farine de lin, au riz; ils isolent mieux les parois vaginales et ils ne prennent pas de mauvaise odeur. Ils sont plus faciles à employer que les autres cataplasmes ; ils sont préparés à Tavance comme le sinapisme Rigollol. La malade peut les appliquer elle-même au moyen du porte-topique \aginal de M. II. Delisle (1).

Cet instmment consiste en un tube arrondi, en forme d'olive, à une de ses extrémités L, composé de deux valves V V, entre lesquelles glisse un piston P, destiné à pousser devant lui le topique qui soulève les valves pour sortir à travers leur écartement. Une

Porte-topique vaginal de H. Delisle.

Fig. 2. — Fermé. ~ Fig. 3. — Ouvert.

articulation élastique formée par un anneau de caoutchouc souple C, logé dans une gorge creusée sur le pourtour du pavillon M, réunit ces deux valves.

Pour appliquer ces calaplasmes, on dispose le cordonnet de ni'i-

(1) H- Delisle, Bull, de thérapp.utique. 1870.

;îière qu'il forme une anse (fig. 4), que l'on accroche à la rainure E ;lu piston (fig. 5), et par l'ouverture du pavillon M [fig. 6), on in-

Fig. 4. — Tampoii émollient au fucus crispus.

coduit d'abord le tampon en opérant de la môme façon que si Ton )Oulait enfoncer un bouchon dans une bouteille, puis on place le

5. — Manière d'accrocher le cordonnet Fig. G, — Introduction d'un tampon l'un tampon Td'un sacliet ou d'une éponge dans le porte-topique.

I la rainure Ji du piston.

"ton, dont on a soin de faire entrer, dans l'ouverture du pavil- 1 M, l'anneau B qui dirige sa course, ainsi qu'on peut le voir ns la figure 2.

368 MÉTRITE.

Pour bien se servir de cet instrument, il convient de recommander à la femme de se coucher sur un lit et de fléchir les jambes, l'introduction se fait alors aussi facilement que celle d'une canule vaginale. Lorsqu'elle pousse le piston, celui-ci chasse devant lui le topique qui force les valves à s'ouvrir pour lui livrer passage et va le déposera la profondeur où a pénétré l'instrument. La malade, en retirant le porte-topique, ramène en même temps au dehors le cordonnet fixé dans la rainure E du piston {fig. S). Elle détache et laisse pendre ce cordonnet qui lui servira plus tard à retirer le tampon. Ce sont ces cataplasmes qui sont constamment employés dans mon service. Je n'ai qu'à me louer de leur action. Les malades en introduisent généralement deux dans les vingl-ijuatre heures. J'ai soin de prescrire avant chaque introduction une irrigation d'eau tiède.

Les fomentations émoUientes et narcotiques avec une décoction <ie pavot, de belladone, ont été préconisées par Mélier (1). Ilsuffll, pour permettre à la vapeur d'eau de venir baigner la muqueuse vaginale et utérine, de placer au-dessus du vase qui renferme la décoction un entonnoir dont la partie évasée repose sur le vase luimême et dont la partie la plus étroite vient s'adapter à une canule vaginale. Ces fomentations sont employées surtout dans les métrites douloureuses, irritables, lorsque la menstruation se fait difficile- .ment et occasionne de vives souffrances à la malade.

Les injections vaginales, prises dans le cours de la métrite, sout simplement détersives. Elles ne font que nettoyer la muqueuse véiginale des liquides irritants qui la baignent et elles ne peuvent exercer sur elle aucune action antiphlogistique. En efFet, les malades les prennent, accroupies sur un vase, sur un bidet, de sorte que le liquide injecté dans le canal vulvo-vaginal ressort presque aussitôt sans avoir eu le temps d'exercer aucune action modificatrice sur les muqueuses. L'injection est donc à peu près inutile. Je dis plus, elle est nuisible. Car le liquide poussé avec violence, ainsi que cela a lieu ordinairement, contusionne le col enflammé, augmente la douleur. J'ajoute que dans quelques cas malheureux, rapportés par Ebbell, More-Madden, Bérnutz, Leteinturier (thèse de Paris, 1872), Lorrain, G. Johnson, elle a donné lieu à des accidents graves, quelquefois funestes.

(1) Mélier, Mémoires de l'Académie royale de médecine. 1833.

Pour ioules ces raisons et les graves inconvénients que je suis :à même d'apprécier tous les jours, soit à l'hôpital, soit dans ma clientèle, je prescris de remplacer les injections par les irrigations émollientes et narcotiques, données soit avec la décoction de racines de guimauve, de pavot, de belladone, de jusquiame ou de morelle. On a inventé de nombreux appareils ayant pour but de donner des irrigations vaginales, La première condition qu'ils doi- (vent remplir est la suivante : conduire le liquide au contact des imuqueuses vaginale et utérine, le plus doucement possible, sans aucune projection contre le col. A cet etfet, on peut se servir de 'irrigateur vaginal double d'Aran ou de Maisonneuve.

A l'hôpital comme dans ma clientèle, je me sers simplement de i'irrigateur du D"' Eguisier. Je fais placer la femme dans le décuibitus dorsal, les jambes légèrement fléchies sur les cuisses et les uuisses sur le bassin; un vase plat est passé soùs le siège qui doit fetre un peu plus élevé que la région lombaire. La femme introduit doucement dans le vagin une petite canule à laquelle elle adapte se conduit en caoutchouc de I'irrigateur ; elle ouvre à peine le ro-

Iiet de ce dernier, afin que le liquide tiède, émollient, narco- ;ue, arrive lentement, sans aucune force dans le vagin qu'il mplit; le trop-plein s'écoule dans le vase. Le liquide baigne asi les muqueuses enflammées ; il en résulte un véritable bain :al dont la malade retire le plus grand soulagement. La durée l'irrigation est en moyenne de dix à douze minutes. L'irrigation minée, on enlève le vase plat, la malade relire la canule et e place entre les cuisses, sur la vulve, un tampon de linge ; elle nène les membres inférieurs au contact l'un de l'autre et elle [•de le décubitus horizontal pendant une heure environ. De cette ;on l'action du liquide sur les parties enflammées persiste. Cette igation est prescrite matin et soir.

Les bains de siège, souvent prescrits, sont, à mon avis, fatiats pour la malade forcée de rester pendant un certain temps Qs une position incommode ; de plus ils augmentent la congestion j organes du petit bassin. Je leur préfère les bains entiers d'eau aude, naturelle ou chargée de substances émollientes, sédatives n, gélatine, infusion de pavot, de feuilles d'oranger, de fleurs de ieul). Ces bains entiers émollients et sédatifs rendent surtout des •vices très efficaces, lorsque la malade peut se servir de la cale vaginale, constamment employée dans mon service à l'hôpital Maiitineau. 37

570 MÉTRITE.

de Lourcine. Je ne connais aucune contre-indication à l'emploi de cet instrument pourvu qu'il soit introduit par la malade avec les plus grandes précautions. La vaginite, si intense qu'elle soit la métrile, si aiguë qu'elle puisse être, la lymphangite péri-utérine, la pelvi-péritonile même, ne portent aucun obstacle à l'usafre de la canule. Cette canule, ainsi qu'on peut en juger par les figures ci-jointes, a été mise en usage à l'hôpital de Lourcine par le zélé et intelligent directeur de cet établissement, M. Bourriot. M. Bénas, l'habile fabricant d'instruments en gomme élastique, a parfaitement compris les indications thérapeutiques que je désirais

Fig. 7. — Canules vaginales.

obtenir. A ma recommandation, il a établi quatre types de canule, répondant aux diamètres si variables de l'anneau vulvaire; de celte façon la femme vierge peut aussi bien s'en servir que la

tMiime qui a eu de nombreux accouchements. Elles sont graduées, uis le rapport de leur diamètre, depuis un jusqu'à quatre. Cette aiuilc vaginale a une longueur de 19 centimèlres, de façon que, iitroduite dans le vagin, où elle pénètre ordinairement jusqu'à ;, 9 et 10 centimètres, il reste une longueur de 9 centimètres pour ne la femme puisse, s'il est nécessaire, la maintenir en place voc la main, sans que celle-ci repose sur les organes génitaux ternes, et qu'il soit possible d'y adapter une canule, conduisant lectement l'eau minérale dans le vagin, ainsi que je le fais faire Royat où, vu les bains à eau courante qui distinguent cette ition thermale, cette pratique est possible. La portion vagiale de cette canule est percée de nombreux trous afin de perlettre à l'eau du bain d'être constamment en contact avec les uiqueuses malades. 11 en résulte que la malade prend un bain )cal en même temps qu'un bain général, et il est facile de comrendre l'efficacité de son action. De cette manière, en outre, les ijections pendant le bain, soit au moyen d'un siphon, soit au loyen d'un irrigateur, sont supprimées ; on n'a plus à craindre leur iion nocive. J'ajoute que les douches vaginales n'ont plus de raik m d'être, qu'elles doivent être supprimées dans tous les établis- Bments thermaux; car, si j'ai montré le danger des injections, à dus forte raison les douches, telles qu'elles sont données dans nos rtablissemenls, sont dangereuses par suite delà percussion de l'eau lar les parties malades. Il n'est pas de jours que je n'aie à consliter la nocivité de ce mode de traitement, malheureusement trop «uvent mis en action dans les diverses stations thermo-minérales. !î prie donc mes confrères hydrologues de le faire supprimer lartout où il existe, et je prie, en outre, mes confrères qui prescrilent l'usage des eaux minérales, de recommander à leurs malades ïî ne jamais se servir de ces douches vaginales. I Contre la douleur, il sera bon de faire prendre à la malade, latin et soir, des lavements émoUients et chargés de principes ûrcotiques. Ces lavements, tout en calmant la douleur, ont, la, outre, pour effet de débarrasser la partie inférieure de l'in- -stin, de supprimer toute compression sur j l'utérus doulou- ;ux et enflammé. Les émoUients, quel que soit]leur mode d'em- !oi, agissent, ainsi que l'a très bien dit M. Courty, « par l'imibilion, l'humectation des tissus et par les principes émoUients . sédatifs dont ils favorisent la pénétration et par la propreté

572 MÉTRITE.

qu'ils entretiennent dans le vagin et sur le col , en entraînant au dehors les sécrétions acres, les mucosités irritantes qui s'écoulent de l'utérus. » Quant à la température du liquide mis en usage, il faut qu'elle soit moyenne, de 30 à 35° environ. Je proscris les liquides froids, comme donnant lieu à des accidents douloureux, à des exacerbations inflammatoires.

Après les saignées locales et les émollients, l'un des meilleurs résolutifs est la pommade mercurielle en frictions sur la région hypogastrique. On emploie le plus souvent l'onguent napolitain pur ou additionné de un dixième d'extrait de belladone. On en fait de larges onctions sur la peau de l'abdomen, puis l'on recouvre la partie frictionnée avec un grand cataplasme chaud de farine de graines de lin, ou d'un linge imbibé dans une forte décoction de pavot. On peut encore recouvrir ces parties avec un simple linge, sur lequel on place un morceau de taffetas ciré, de toile gommée ou de caoutchouc mince. J'emploie ordinairement la pommade suivante :

Axonge 50 grammes.

Onguent mercuriel 10 —

Extrait de belladone 4 —

F. s. a. Gros comme une noisette en frictions sur la région hypogastrique.

Ces frictions doivent être faites tous les soirs. Si l'on craint la salivation, on donne concurremment le chlorate de potasse en potion à la dose de 4 grammes par vingt-quatre heures, et en gargarisme à la dose de 10 grammes pour 300 grammes d'eau.

Lorsque la période d'acuïté de la métrite est passée, il faut recourir aux révulsifs, tels que la teinture d'iode, l'huile de crotontiglium.- Il sera fait avec le premier médicament des badigeonnages sur l'hypogastre, matin et soir, jusqu'au moment où la douleur est trop forte. Avec le deuxième, on fait sur la même région une friction avec 10, 20 et 30 gouttes. Les vésicatoires volants, renouvelés tous les quatre ou cinq jours, rendent les mêmes services que dans les inflammations péri-utérines et en particulier la pelvi-péritonite.

Quant aux pommades stibiées prescrites par certains auteurs, il faut les proscrire, à cause des cicatrices qu'elles laissent à leur suite.

Outre les révulsifs cutanés, il est bon d'employer les révulsifs intestinaux^Les purgatifs drastiques seront laissés de côté, ainsi que les lavements purgatifs à l'aloès recommandés par Aran. Ils e.xci-

teiit les contractions intestinales, ils produisent du ténesme et ils augmentent la douleur. Leur action est donc contraire à celle que le médecin désire obtenir, c'est-à-dire vider l'intestin, et éviter surtout la compression. Aussi les laxatifs légers, huileux ou salins, ciels que l'huile de ricin, les sels de soude, de magnésie, les eaux .de Pullna, de Sedlitz, sont surtout indiqués. Je prescris principaleiiment l'eau d'IIunyadi-Janos ou de François-Joseph, à la dose d'un «verre à bordeaux le matin, tous les jours ou tous les deux jours; itcette dose est sufGsante, pourvu que la malade prenne immédiatenment après l'ingestion de l'eau, une tasse de café au lait ou de iihé. Prescrite ainsi, cette eau, ainsi que j'aurai l'occasion de le dire • plus tard, m'a parfois rendu de grands services. Quelques auteurs, ^Aran, M. Gallard, prescrivent le calomel, espérant utiliser sa vertu fondante et purgative. Ils le donnent à la dose de 10 à 25 centigrammes toutes les vingt-quatre heures par petits paquetsde 1 à 2 cenitigrammes, mélangé avec du sucre. L'usage ne peut en être continué (longtemps, à cause de la salivation qui en résulte; son action fonidante ne peut donc s'exercer; aussi, je crois qu'il ne faut jamais lordonner ce médicament dans le traitement de la métrite aiguë.

Une dernière indication se présente, c'est celle de calmer la douileur. On y arrive en ayant recours aux narcotiques, aux opiacés ; on lies emploie souvent concurremment avec les émollients et les répulsifs. On prescrit les cataplasmes laudanisés, les irrigations, les alavements laudanisés (10 à 20 gouttes de laudanum de Sydenham dans un quart de lavement), les vésicatoires morphinés. On peut laussi les employer seuls ; c'est ainsi qu'on fait des frictions avec divers liniments sédatifs, des injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, qu'on prescrit l'opium à l'intérieur. On a de même préconisé les suppositoires' opiacés, rectaux, vaginaux. Médier employait des tampons de charpie recouverts de cérat frais, isimple ou opiacé, ou d'une pommade composée de cérat 30 gram- ' iines, d'extrait de ciguë 2 grammes, d'extrait d'opium 4 grammes. 'Je rejette cette méthode de traitement ; ces tampons, ces suppositoires sont une cause d'irritation, de ténesme ; ils sont souvent plus nuisibles qu'utiles. J'en dirai autant des fragments de glace introduits dans le vagin; ils produisent, ainisi que l'a dit, avec raison, Lisfranc, une impression désagréable, plutôt qu'un résultat ^avantageux. Je ne proscris pas pour cela la glace du traitement de lia métrite aiguë. Appliquée sur l'abdomen dans des vessies de

574 MÉTRITE.

caoïilchouc, elle rend de grands services dans l'inflammation aiguë, surtout lorsque celle-ci résulte d'un traumatisme.

En même temps que les moyens précédents sont employés, il faut prescrire un régime sévère, le repos absolu au lit, le décubitus dorsal, les jambes fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin, position que d'ailleurs les malades ont toujours soin de prendre elles-mêmes, car elle calme leurs souff'rances.

§ 10 b. M étrite chronique. — Le traitement de la métrile chronique ne difl'ère guère du traitement de la métrite aiguë. Il consiste comme ce dernier dans l'emploi des antiphlogistiques : émissions sanguines, émollients unis aux narcotiques ; dans l'emploi des révulsifs, des altérants. La saignée générale a été conseillée dans la métrite chronique, comme dans la métrite aiguë, mais elle doit être rejetée complètement. Dans la métrite chronique, en eS'et, on ne doit user des émissions sanguines qu'avec une extrême réserve ; car rafî'ection utérine contribue puissamment par elle-même à l'affaiblissement de la malade, amène presque fatalement à sa suite, pour peu qu'elle se prolonge, la chloro-anémie. Les saignées produisent le même résultat sans apporter aucun soulagement, sans produire aucune amélioration. « La plupart des femmes atteintes de métrite chronique ont besoin qu'on leur donne du sang, plutôt que de leur en ôter, dit avec raison M. Courty. »

Aussi avec cet éminent professeur, avec M. Gallard, et avant eux, avec Scanzoni, je n'hésite pas à repousser complètement les saignées générales dans la métrite chronique. Il n'en est pas de même des saignées locales qui sont appelées à rendre de grands services. Leur emploi est indiqué dans la première période de l'affeclion utérine, alors que le col est gros, volumineux, tuméfié, violacé ; il est indiqué également toutes les fois qu'une exacerbation vient à se produire. Dans la seconde période de l'inflammation, alors que l'anémie et plus tard la sclérose ont remplacé Tinfiltration sérosanguine du début, on ne doit plus y avoir recours, car elles sont tout à fait inutiles. Ces saignées locales s'obtiennent, comme dan? la métrite aiguë, à l'aide de sangsues sur l'hypogastre, sur la face interne des cuisses, sur les grandes lèvres, sur le col utérin; toutes les fois qu'on le peut, il vaut mieux appliquer les sangsues sur le col. On peut également appliquer des ventouses scarifiées sur l'hypogastre, faire des scarifications sur le col. Ces saignées seront faites de préférence, soit quelques jours avant les règles, soit

TRAITEMENT LOCAL. o75

quelques jours après, si celles-ci ont été peu abondantes et douloureuses. En général, elles doivent être très modérées ; car le médecin est souvent forcé d'y revenir pendant plusieurs mois de snite, jusqu'à ce que l'écoulement sanguin périodique se fasse normalement et sans douleur.

L'action des émissions sanguines locales sera complétée par l'emploi de grands bains tièdes, prolongés et répétés, simples ou i contenant des substances émoUientes (son), calmantes (infusion i de fleurs de tilleul, de feuilles de laurier-amande, de feuilles t d'oranger). Ces grands bains constituent d'excellents sédatifs, cal- I ment les douleurs et l'irritation nerveuse qui surviennent au moment des poussées congestives. On recommandera toujours l'emploi de la canule vaginale, afin que l'eau du bain vienne baigner également la muqueuse vaginale, la muqueuse du col.

Certains gynécologues préconisent les bains de siège chauds et ! même les bains de siège froids et à courant continu. M. Gallard, 1 notamment, les prescrit comme adjuvants des saignées locales au I début de la métrite chronique et toutes les fois qu'elle présente . des périodes d'exacerbation, si fréquentes au moment des époques menstruelles. Quant à moi, j'ai complètement renoncé aux bains de siège chauds comme étant plutôt nuisibles qu'utiles. Quant aux bains à eau froide et à courant continu, ils ne m'ont pas ] rendu les services que j'obtiens à l'aide de la glace appliquée sur ! l'abdomen.

En même temps que les grands bains émoUients, on prescrira i l'application de catasplasmes sur l'hypogastre, de cataplasmes "vaginaux, de fomentations belladonées. Les irrigations vaginales,

les lavements émoUients et laudanisés seront de même ordonnés.

A l'intérieur, l'opium sera donné à la dose de 1 à 5 centigrammes ; par jour. Dans la seconde période de la métrite, en dehors des ♦ exacerbations qui peuvent encore se produire, le médecin remplace l les grands bains émoUients par des bains légèrement excitants, tels I que les bains sulfureux, les bains de Barèges. Mais, comme ces bains s sont trop excitants dans nos établissements, à cause de la dose l trop élevée de sulfure de sodium ou de potassium que les garçons ' de bains y ajoutent, j'ai toujours soin de prescrire la solution ' des sols sodiques ou potassiques qu'ils doivent contenir. C'est ainsi

que je prescris la solution suivante :

MÉTRITE.

Eau 125 gramme?.

Sulfure de sodium, de potassium. v5 à 30 — En outre, je fais ajouter au bain 500 grammes de gélatine.

De même, lorsque je crois utile d'avoir recours aux bains alcalins, je prescris à la malade d'ajouter à son bain 125 grammes de carbonate de soude et 500 grammes d'amidon. Enfin, j'ai souvent recours aux bains avec les sels de Pennés, aux bains d'eucalyptus de Delpech. De même, aux irrigations vaginales émollientes, il faut substituer les irrigations légèrement astringentes faites avec une décoction de feuilles de noyer, de myrte, de l'écorce de chêne, de roses de Provins. Parfois il est utile de les additionner de 1 à 3 et 4 grammes de poudre d'alun, de poudre de tannin, etc., etc. Ces irrigations qui ont pour but de déterminer une astriction des tissus, sont parfois irritantes et causent, surtout celles faites avec les feuilles de noyer, ainsi que le disent très bien MM. Gallard et Leblond, des démangeaisons vulvaires les plus incommodes ; aussi faut-il employer de préférence les décoctions de roses de Provins, de myrte, de feuilles d'eucalyptus. Ces irrigations doivent être prescrites suivant les préceptes que j'ai donnés à propos de la métrite aiguë. Ce n'est qu'à cette condition que le médecin peut obtenir un résultat heureux par suite du contact prolongé du liquide médicamenteux avec les tissus malades. Quant au choc du liquide sur l'utérus malade, son action doit de même être évitée, quoique sa nocivité ne soit pas aussi grande que dans la métrite aiguë. Mais, en présence des faits que j'ai observés, je ne puis partager l'opinion de certains auteurs qui regardent comme un bon résultat et non comme un inconvénient, la congestion qu'ils produisent par le fait de douches vaginales, chaudes ou froides. Ces auteurs, dans le but de stimuler l'utérus, d'en modifier la vitalité, ne craignent pas de projeter l'eau avec une certaine force à la surface du museau de tanche, soit au moyen d'un irrigateur ordinaire, soit au moyen d'une pompe à jet continu. En agissant ainsi, ils espèrent déterminer une contraction des vaisseaux utérins, puis une dilatation consécutive, phénomène analogue à celui qui se produit sur la surface cutanée ou sur un autre point de l'économie, à la suite de la percussion à l'aide de l'eau froide. Mais, en admettant que les douches sur l'utérus produisent l'heureux résultat cherché, c'est-à-dire augmentent l'assimilation, favorisent les échanges nutritifs et par suite activent la résorption des produits

élastiques épanchés, ce moyen est pour moi des plus dangereux, :ar je l'ai vu dépasser souvent le but que le médecin se proposait i'atteindre, produire une réaction trop vive qui devenait le point le départ d'une poussée inflammatoire et d'accidents très graves. Vussi je crois qu'il doit être abandonné et cela d'autant mieux que e médecin est sûr d'obtenir les mêmes effets avec les bains médiamenteux, avec les irrigations médicamenteuses. Aran, cherchant à obtenir une action véritablement révulsive îiir la muqueuse intestinale par l'emploi des purgatifs forts, des iiurgatifs drastiques, a préconisé les lavements suivants :

Aloès 5 grammes.

Savon médicinal 5 —

Eau bouillante 100 —

. Je ne saurais partager sur ce point l'opinion de cet éminent dnicien ; il est préférable d'obtenir une révulsion douce qu'une Nîvulsion énergique, à cause des douleurs causées par une pareille eiédication. Aussi je me borne, avec mon collègue M. Gallard, «demander aux purgatifs une action évacuante, propre à combattre . constipation, symptôme presque constant de la métrite chro- ].que ; à cet effet je n'emploie que des laxatifs légers, tels que siiuile de ricin, le sulfate de soude^ le sulfate de magnésie, les lUxdePullna, de Sediitz, d'Hunyadi-Janos, de François-Joseph, jjs deux dernières surtout constituent, selon moi, une ressource ^écieuse; prises en petite quantité (un verre à bordeaux), elles >.oduisent un effet laxatif suffisant. En outre, elles n'obligent pas à tster à jeun ; il est indiqué, au contraire, de les faire suivre de ingestion d'une tasse de café au lait, repas habituel des femmes, une tasse de thé ou de chocolat.

IM. Gallard, cherchant à utiliser les propriétés fondantes du iilomel, en même temps que sa verlu purgative, l'administre d'une ^on continue, tous les deux ou trois jours, pendant plusieurs selines, à la dose de 50 à 60 centigrammes prise en une seule fois. On a employé à titre de révulsifs cutanés la teinture d'iode, les >icaloires, l'huile de croton, les pommades émétisées (Diiparcque), ire même les cautères, les moxas, les sétons (Iluguier). Ces trois tniers moyens me paraissent complètement inutiles dans le itementde la mélrite chronique ; de même, les pommades sti- 'es doivent être abandonnées. Elles déterminent une éruption

578 MÉTRITE.

profonde, douloureuse et surtout elles laissent des traces ineflaçables, ce qu'il faut toujours éviter autant que possible chez les femmes. D'ailleurs Duparcque, qui a préconisé cette médication, cherchait à obtenir bien plutôt une action altérante que révulsive. « Je fais incorporer, dit-il, une partie d'émétique dans huit parties d'axonge non lavée, on prend pour chaque friction la valeur de 2 grammes de cette pommade : une première friction est faite à la partie interne d'une jambe; le soir même une seconde friction à l'autre jambe ; le second jour frictions aux cuisses, une le matin, l'autre le soir ; le troisième jour, on frictionne également les deux bras alternativement, puis les côtés du thorax le quatrième jour ; on recommence ensuite dans le même ordre. Ou doit frotter avec la paume de la main largement, légèrement et longtemps. Si quelques pustules se montrent sur une partie, on cesse les frictions ; car ce n'est pas pour déterminer une éruption, comme on le fait ordinairement, que je les emploie, mais pour faire pénétrer le médicament par l'absorption. Ce n'est pas une action dérivative, révulsive, externe, mais une action altérante, interne, que je me propose d'exciter. Si l'on n'aperçoit aucun résultat, après avoir employé de celte manière de 15 à 30 grammes d'émétique, il faut cesser l'application. Je ferai observer qu'aucune des malades soumises à cette médication n'offrit de phénomène indiquant que le tartre stibié ait porté son action sur les voies digestives. »

De tous les réactifs cutanés, les plus employés de nos jours, ce sont : la teinture d'iode, l'huile de croton, les vésicatoires. A l'aide des premiers on badigeonne la peau de l'abdomen tous les trois ou quatre jours. Les vésicatoires sont également appliqués sur les régions hypogastrique et iliaques, tous les sept à huit jours. Pour être réellement efficaces, ces divers révulsifs doivent être souvent renouvelés et pendant un temps assez long; sinon ils ne produisent qu'une amélioration passagère et n'aident que peu à la guérison de l'affection.

Le tartre stibié, à titre d'altérant, a été très employé. On le prescrivait à dose rasorienne, 30 à .^0 centigrammes dans une potion. L'effet obtenu était nul ou à peu près; aussi cette médication a été abandonnée de nos jours. Les mercuriaux, à ce même titre, sont encore assez souvent prescrits, soit à l'extérieur, soit a l'intérieur. Dans ce dernier cas, on emploie surtout le calomel,

à dose fractionnée, ainsi que le fait M. Gallard. Ce médecin prescrit un décigramme de calomel mélangé à 3 ou 4 grammes de sucre en poudre pour rendre son fractionnement plus facile ; il ; fait diviser cette poudre composée en 20 paquets que le malade prend d'heure en heure. Ce médicament pris ainsi ne peut être , continué longtemps sous peine de produire la salivation. A l'ex- ! térieur, l'emploi des mercuriaux est plus facile. On se sert de l'oni guent napolitain en frictions sur l'abdomen, sur les membres sui périeurs, sur les membres inférieurs. Les frictions sur les membres ! ne présentent aucune utilité, elles sont dangereuses parce qu'elles 1 produisent en très peu de jours une salivation des plus désagréables ' et des plus pénibles, salivation que redoutent les malades. Je me l borne, tout en les surveillant attentivement, à faire faire des fricttions sur la moitié inférieure de l'abdomen avec la pommade f dont j'ai donné la composition plus haut, à savoir :

Axonge 30 grammes.

Onguent napolitain 10 —

Extrait de belladone 4 —

On prend gros comme une noix de cette pommade et l'on fait |i pendant plusieurs jours, le soir, une friction sur l'abdomen; il faut rrecommander à la malade de recouvrir la partie ainsi frictionnée îavec un linge et une toile de caoutchouc. Lorsque l'onguent na- «politain produit la salivation, je le remplace par l'iodure de po- [jtassium.

L'iode a été emplo;yé sous toutes les formes à l'intérieur : à l'état Ide métalloïde, de teinture alcoolique, d'iodure de potassium, id'iodure de fer. Quelle que soit la préparation choisie, c'est lun médicament dont il faut continuer longtemps l'usage, en le «suspendant de temps en temps si on veut en obtenir de bons effets. 'A l'extérieur, on emploie également les badigeonnages à la teinture d'iode, les pommades à Tiodure de plomb, à l'iodure do ! potassium.

i Non seulement les révulsifs sont appliqués, à l'extérieur, sur la ' peau de l'abdomen, suivant les préceptes que je viens d'indiquer, mais encore les auteurs les emploient, comme pansements utérins.

est ainsi que l'onguent napolitain ordinaire ou à la glycérine, iddilionné d'un dixième d'extrait de belladone, l'emplâtre de Vigo cum mercurio, les pommades au calomel, au précipité rouge.

au minium, aux iodures de potassium, de plomb, la teinture d'iode, sont fréquemment employés pour obtenir la résolution des produits inflammatoires. On recouvre, à l'aide de ces pommades, des tampons de ouate que l'on porte ensuite au contact du col utérin ou bien on les applique directement sur le col. Lorsque la lympbangite péri-utérine est douloureuse, que sa résolution est tardive, j'emploie une pommade à l'iodure de potassium, ainsi composée :

Axonge 50 grammes.

lodure de potassium 10 —

Extrait de belladone 4 —

Il faut toujours avoir soin, dans le cas de métrite douloureuse ou de lymphangite péri-utérine, de n'employer que des tampons peu volumineux que l'on porte tous les matins dans les culs-de-sac latéraux et postérieur, car trop volumineux ils jouent le rôle d'un corps étranger, irritent les parties qu'ils touchent et augmentent la douleur au lieu de la calmer. Au lieu d'incorporer l'iodure de potassium dans une pommade, on peut également le renfermer dans un tampon d'ouate, oO centigrammes à 1 gramme, ainsi que le fait M. Gallard ; les mucosités vaginales finissent par dissoudre le sel iodé qui exerce alors son action résolutive sur l'organe utérin ; l'iodure de plomb exerce une action résolutive beaucoup moindre. Je me sers très souvent aussi de la teinture d'iode, qui exerce à la fois une action résolutive, révulsive et cicatrisante. Ce médicament est surtout utile lorsque le col est ulcéré.

Au lieu de porter ces différents médicaments sur le col, à l'aide de tampons, on peut également se servir des suppositoires vaginaux, recommandés par M. Simpson, sous le nom de pessaires médicamenteux. Ces suppositoires, formés de cire et d'axonge en proportions convenables pour leur donner une consistance suffisante, sont ovoïdes, longs de 3 à 4 centimètres; ils servent d'excipient à une certaine quantité de substance médicamenteuse : onguent napolitain, iodure de plomb, extrait de belladone, chlorhydrate de morphine. Ils sont introduits chaque soir au fond du vagin et fondent en quelques heures. Mais ces suppositoires sont peu efficaces; en outre, ils sont irritants; car ils ne fondent pas très bien et ils agissent plutôt sur la muqueuse vaginale dontrabsorption est presque nulle, que sur le col avec lequel il est difficile de les tenir en contact. 11 serait donc préférable, ainsi que

TRAITEMENT LOCAL. 58t

]e fait remarquer M. Courly, de les introduire dans le rectum, la muqueuse rectale absorbant beaucoup mieux que la muqueuse vaginale. On pourrait, suivant cet auteur, porter ces substances directement dans le rectum à l'aide d'une courte seringue à grosse canule qu'il a fait fabriquer dans ce but, plutôt que de les incorporer à des excipients qui en retardent l'action. Celle-ci serait encore plus directe si on les introduisait dans la cavité utérine ellei.même, si on les plaçait en contact direct avec la muqueuse utérine, >5oit sous forme d'injections liquides intra-utérines, soit sous l'orme de capsules médicamenteuses, ainsi que le recommande le 0" Sale (d'Aberdeen), soit à Tétat pulvérulent, soit^ enfin, sous "orme de pommades, de glycérolés, ou bien à l'état solide sous orme de crayons. Mais cette médication intra-utérine n'est guère îîmployée que dans le but de cautériser la muqueuse utérine, afin de tarir l'écoulement leucorrhéique et surtout la métrorrhagie, iorsque ces symptômes deviennent trop abondants ; elle ne s'ar.resse donc pas directement à la métrite elle-même, mais bien à [în de ses phénomènes morbides. J'en dirai tout autant des injectons caustiques intra-utérines, des crayons caustiques au nitrate

'argent, au tannin (Becquerel et Rodier), à l'iodoforme (D"" Ledond), introduits dans la cavité utérine. Je sais bien que quelques iliteurs, notamment M. Leblond, ont dirigé cette médication intraitérine contre la métrite elle-même, et que notamment ce distinlaé médecin a traité certains cas légers de métrite chronique avec ciodoforme, sous forme de poudre, de crayons laissés à demeure

1 sous forme de pommade ainsi constituée :

Axonge 20 grammes.

Poudre d'iodoforme \ . . ,

Huile d'amandes douces )

l'il introduit dans la cavité utérine à l'aide de l'hystéromètre

I^jecteur du Camuset ou d'un porte-pommade de son inven- Dn; mais cette médication est inutile en pareil cas, elle s'adresse mtôt à une des modalités de la métrite qu'à la métrite ellellême. Elle s'adresse, je le répète, à quelques symptômes prédoénants, tels que la leucorrhée et surtout la métrorrhagie. Dans même ordre d'idées, on a préconisé les injections intra- Nrenchymateuses faites dans le tissu du col utérin, à l'aide d'une lution de sulfate d'atropine, de laudanum, de morphine, de

S82 MÉTRITE.

perchlorure de fer à 30°, d'acide acétique, de chlorure de zinc, d'ergotine. Ces injections intra-parenchymatcuses qui, du resle, n'ont été employées juscju'ici que dans le but de produire la mortification des tissus dégénérés, des tissus cancéreux, et d'en obtenir l'élimination, ne sauraient trouver d'indication que lorsqu'il existe une hyperplasie considérable du tissu utérin. Elles n'auraient donc pas pour but de guérir la métrite chronique, mais bien une de ses modalités, la sclérose. Elles agiraient eu produisant la résolution des produits néoplasiques. Cette action des injections intra-parenchymateuses serait basée sur les résultats obtenus par M. Luton dans le traitement des goitres. Quelques essais ont été tentés dans ce sens par le D' Collins, de Guilfort (Etats-Unis), qui a recommandé les injections de solution d'ergotine dans les cas de mélrite chronique; de nouveaux essais doivent être faits avant de porter un jugement sur ce traitement.

Les gynécologues, toujours préoccupés de modifier dans la métrite chronique la vitalité de l'organe, ont cherché les moyens d'obtenir une révulsion plus énergique encore, afin de provoquer la résorption des produits plastiques déposés au sein des tissus utérins. Dans ce but ils se sont adressés aux caustiques : chlorure de zinc, acide nitrique, acide chromique, etc., etc. Le révulsif qui, pour eux, est le plus efficace, et qui par cela même est le plus souvent employé, est la cautérisation soit avec le fer rougi au feu, soit avec le thermo-cautère de M. Paquelin, le galvano-cautère, le cautère à gaz, soit avec les cylindres de charbon de Bonnafonl, etc.

La cautérisation actuelle à l'aide du fer rougi au feu a été introduite dans la thérapeutique des affections utérines par Jobertde Lam balle. Le cautère se compose, on le sait, d'une tige de fer longue de 20 à 30 centimètres présentant à une de ses extrémités un renflement de forme variable, sphérique, olivaire, nummulaire, etc., et dont l'jiutre extrémité est retenue dans un manche de bois saisi par l'opérateur.

Le thermo-cautère, inventé dans ces dernières années par M. le docteur Paquelin, est un appareil très ingénieux « qui repose, dit M. le docteur Leblond (1), sur des principes que nous avons appris à connaître en physique, à savoir : qu'un fil de platine préalablement rendu incandescent, au moyen d'une lampe à alcool, conserve sa température lorsqu'on le place dans la vapeur

(Ij Leblond, Traité élc.iwitaire de chirurgie gynécologique. Paris, 1878.

d'un hydrocarbure d'hydrogène. Le thermo-cautère de M. Paquelin se compose de trois parties essentielles : un flacon contenant une r certaine quantité d'essence minérale, une soufflerie, le cautère. Le cautère est formé d'un cône de platine au centre duquel la vapeur l'hydrocarbure d'hydrogène est projetée au moyen de la soufflerie. L'extrémité du cautère présente des formes variables, de façon à 5'adapter aux divers besoins de la pratique gynécologique. Quand )n veut se servir de l'instrument, on plonge l'extrémité de platine <kns la parlie blanche de la flamme d'une lampe à alcool, puis m bout de 30 à 40 secondes, sans cesser de maintenir le cautère .lans la flamme, on fait fonction ner l'insufflateu r par petites saccades. Jne sorte de bruissement annonce alors que la combustion s'opère t presque à l'instant le platine devient incandescent; l'instrument onctionne avec une régularité parfaite, pourvu toutefois qu'on ait 'Oin de ne pas insuffler la vapeur d'essence minérale avec trop de •iolence, surtout lorsqu'on fait les premières insufflations. » Ce iihermo-cautère est d'un maniement facile, il n'effraye pas les .lalades, car il peut être mis en état de fonctionner à l'insu pour linsi dire de la femme; il n'expose pas aux mêmes dangers que le lautère rougi au feu, vu sa sphère d'action plus limitée. 11 peut emplacer ce dernier avantageusement dans beaucoup de cas, ;iais non toujours, car il ne peut modifier aussi énergiquement la titalité des tissus à cause de son peu de rayonnement, i Le galvano-cautère, vu son volume, son maniement difficile, Ut peu employé ; d'ailleurs il ne présente aucun avantage spécial t a tous les inconvénients qui résultent d'un outillage compliqué.

« Le cautère à gaz se compose, dit le Leblond, d'un ballon 3 caoutchouc dans lequel on accumule une certaine quantité de az d'éclairage ou de gaz hydrogène ; le jet de flamme est ensuite çflammé à l'extrémité d'un tube capillaire dont on règle le ëbit, au moyen d'un robinet. La flamme est alors projetée sur le esu qu'il s'agit de cautériser et maintenue en contact avec lui éndant un temps plus ou moins long suivant l'épaisseur de l'esaarre qu'on désire produire. » On ne peut en général que pro- "lire une escharre superficielle à l'aide du cautère à gaz.

11 en est de même des cylindres de charbon montés sur un I Mte-crayon et portés enflammés sur le col (Bonnafont); ils s'é-

ignent dès qu'ils arrivent au contact des tissus et ne peuvent pro- I lire qu'une escharre très superficielle.

884 MÉTRITE.

Pour pratiquer ces cautérisations, il faut introduire dans le vagin un spéculum plein, mauvais conducteur de la chaleur, tels que les spéculums en bois, en ivoire, et avoir grand soin qu'aucun repli du vagin ne vienne faire saillie dans l'intérieur du spéculum. La surface du col étant abstergée au moyen d'un tampon d'ouate, on porte le fer rouge sur le col, et l'on fait, immédiatement après, une injection d'eau froide, afin d'éviter réchauffement des parois du spéculum. Quand on procède vite, on peut même se servir d'un spéculum métallique dont les parois n'ont pas le temps de s'échauffer et sont immédiatement refroidies par l'injection d'eau froide. La cautérisation peut être pratiquée en surface avec des cautères à extrémité plus ou moins large, et, selon l'efifet qu'on veut obtenir, suivant qu'on veut agir superficiellement en - vue de modifier la vitalité de l'organe ou bien de détruire une certaine épaisseur de tissu, on laisse le fer rouge, pendant un temps plus ou moins long, une à plusieurs secondes, en contact avec les tissus du col. Dans certains cas, elle est pratiquée en profondeur, pour ainsi dire, ou mieux en pointes, à l'aide de cautères filiformes qu'on fait pénétrer de 3 à 8 millimètres dans le tissu utérin, dans cinq ou six endroits différents sur les deux lèvres. Elle prend alors le nom d'ignipuncture. Elle a pour but, de même, de moditier la vitalité de l'organe, de la réveiller et de produire une certaine destruction des tissus hyperplasiés.

Ces diverses variétés de cautérisations trouvent leur application dans les différentes périodes de la mélrite chronique. Si la métrite est à sa première période, c'est-à-dire si le col est gros, congestionné, gorgé de liquide, la cautérisation devra être profonde. Avant d'appliquer le fer rouge, Huguier et M. Courty commencent par opérer des scarifications sur le col et laissent s'écouler le sang. Pour ces cas on se trouvera bien aussi d'employer l'ignipuncture. On obtient une escharre blanchâtre plus ou moins épaisse qui met huit à dix jours à se détacher, laissant à nu une surface recouverte de bourgeons charnus, qui se cicatrise parfaitement par renouvellement de la muqueuse. Dans le cas où le médecin veut procéder à une seconde cautérisation, il ne doit pas la faire avant dix à quinze jours. Si la métrite est à sa seconde période, si le col est pâle, anémié, la cautérisation doit être au contraire légère, rapide, afin de réveiller la nutrition de l'organe, d'y déterminer un afflux sanguin, et renouvelée à des intervalles assez rapproches,

tous les huit ou dix jours. On n'obtient en elTet qu'une escharre qui se montre sous forme d'une pellicule mince et blanchâtre qui se détache, en général, au bout de trois à quatre jours. La cautérisation superficielle peut être pratiquée soit à l'aide du thermocautère Pacquelin, soit avec le cautère à gaz.

La cautérisation du col au fer rouge doit être pratiquée une [ huitaine de jours avant l'arrivée des règles ou après leur disparition.

L'action du fer rouge est préférable à celle des caustiques chiraiiques solides et liquides, tels que potasse caustique, caustique Filhos, chlorure de zinc, etc., etc., qui ne produisent pas les mêmes bons effets et dont l'action est beaucoup plus difficile à limiter.

Certains auteurs ont préconisé l'application de certaines substances vésicantes sur le col comme pouvant produire une action analogue au fer rouge et favoriser la résolution. Aran plaçait des vésicatoires sur le col. Rob John, médecin anglais, dissout le principe actif de la cantharide dans Téther, le mélange à une solution ide gutta-percha dans le chloroforme et en fait un vernis avec lej quel il badigeonne le col tous les cinq ou six jours. On pourrait enfin, dit le D' Gallard, obtenir la vésication du col avec la pomimade à l'iodure mercureux, ou une simple exfoliation épithéliale, là l'aide de certaines autres substances, telles que l'iode dissout dans ll'alcool, et l'acide phénique dissout dans la glycérine; mais ces (idiverses substances ne produisent que des résultats bien minimes eet on ne doit guère compter sur leur action.

On le voit par ce qui précède, les gynécologues, dans le but d'obtenir une résolution prompte et rapide de l'inflammation et des produits néoplasiques qu'elle laisse dans les tissus, ont cherché, à l'aide de procédés plus ou moins énergiques, une révulsion plus ou moins violente. Avec les idées régnantes il ne pouvait en être autrement. Aune affection considérée commé étant locale et purement locale, il fallait appliquer des moyens locaux, et pour cela, modifier la lésion à l'aide de cautérisations diverses, mais toutes 'une action puissante. Sans vouloir entrer pour le moment dans la discussion des faits, je dirai que ces moyens ne reposent sur aucune indication, qu'ils sont empiriques et qu'ils sont des plus dangereux. En eflet, si on se rappelle les lésions péri-utérines qui accompagnent constamment la métrite, notamment la lymphangite et l'adénite, il est facile de comprendre que tous ces moyens de Mautineau. 38

586 MÉTRITE.

révulsion aiigmenlent l'inflammation lymphatique, et par suite les dangers qu'elle peut faire courir à la malade. Les auteurs signalent de nombreux faits de mort à la suite d'une ou plusieurs cautérisations au fer rouge qui ne peuvent s'expliquer que par une aggravation, non de la métrite, mais bien de la lymphangite à laquelle vient participer alors une inflammation soit du péritoine, soit du tissu cellulaire du petit bassin. Pour ma part, si je n'ai pas observé de faits aussi déplorables, je vois, tous les jours, de nombreuses conséquences de cette thérapeutique. Constamment je vois des malades, ainsi traitées, venir à ma consultation ou dans mes salles pour des douleurs péri-utérines, dues à une adéno-lymphite surexcitée par la cautérisation du col. 11 faut donc être très sobre de cette médication révulsive, d'autant plus qu'elle peut être exercée à Taide d'autres moyens thérapeutiques qui, tout en étant aussi efficaces, ne sont pas aussi dangereux; je veux parler des applications de pommades résolutives sur le col et surtout du traitement général par les bains, par les eaux thermales, par l'hydrothérapie et par la thérapie marine. Je n'exclus pas, pour cela, de la thérapeutique utérine, les moyens révulsifs violents, tels que les diverses cautérisations que je viens de signaler, mais suivant moi, leur indication est précise et formelle. Et d'abord, il ne faut jamais faire une cautérisation avec n'importe quel agent physique ou chimique, lorsqu'il existe une lymphangite et une adénite aiguës; elle sera de même proscrite, lorsque l'inflammation chronique des lymphatiques subit une excerbation aiguë ou subaiguë. Ceci posé, l'engorgement des tissus, leur induration, l'augmentation considérable du volume de l'utérus qui en résulte, ne constituent pas pour moi une indication formelle de ce moyen thérapeutique. Pour ma part, je n'ai jamais vu l'organe revenir à ses dimensions premières, ni la métrite être guérie après les cautérisations de toutes sortes pratiquées dans ce but. J'ai vu le contraire fréquemment. Il n'est pas de jours que je n'examine des femmes atteintes, depuis plusieurs années, de métrite chronique, et soumises à un pareil traitement sans en avoir éprouvé le plus petit résultat heureux. 11 semble que, dans ce cas, cette pratique thérapeutique entretient plutôt l'inflammation qu'elle ne la guérit. La cautérisation doit être réservée pour le cas d'ulcération profonde, fongueuse, saignante, ainsi que je vais le dire à propos du traitement des divers modalités de la métrite, alors que le traitement général et le trai-

tement local par les astringents n'ont produit aucun résultat ou que le résultat obtenu n'est pas complet. C'est là, je le répète, la

.seule et unique indication de ce traitement dans la métrite chronique. Depuis que je m'y conforme, je n'ai qu'à me louer des résultats heureux que j'obtiens, de la promptitude même avec laquelle l'inflammation chronique se résout. Les nombreux médecins et élèves qui suivent le service de gynécologie de l'hôpital tde Lourcine ne me contrediront sur aucun de ces points.

Ces réflexions s'appliquent de même au traitement de la mélrite fchronique par l'électricité. Cette méthode thérapeutique, préconiesée par M. Tripier, a pour but, selon les idées de l'auteur, de rani- Knerla nutrition de l'organe, de provoquer la résorption des produits de nouvelle formation par l'emploi des courants continus, tf. Tripier semble avoir obtenu quelques bons résultats; je n'y contredis pas. Je dis plus, les faits, signalés par M. Onimus, dans ces lierniers temps, sont en faveur de cette opinion. Aussi, tout en Maintenant les contre-indications qui résultent de l'inflammation eles lymphatiques, on pourrait avoir recours à ce traitement, alors uue tous les autres moyens thérapeutiques auraient échoué ou n'aui aient donné que des résultats incomplets. Je reviendrai sur ce ;raitement à propos de la thérapeutique des diverses modalités

: iliniques de la métrite.

i, Le seigle ergoté, selon M. Gallard, rendrait de grands services c lans le traitement de la métrite chronique, à la première période, ilors que l'utérus est gorgé de sang et de sérosité ; il agirait en sol- '. c citant les contractions de l'utérus. « Ces contractions, dit cet i! luteur, sont la condition essentielle du succès de ce médicament. 1 'est en excitant la vitalité du tissu propre de l'utérus qu'il agit ;

DUS l'influence des contractions qu'il sollicite, on voit l'organe \ 3 réveiller en quelque sorte et reconquérir sa tonicité. La cirilation, un moment ralentie dans les vaisseaux, reprend son jurs régulier ; les exsudais, qui devaient donner lieu à la proiction du tissu lamineux interstitiel, n'ont pas le temps de se forer ou sont immédiatement résorbés. Il n'est pas rare de voir la étrite chronique se guérir, sans arriver à la deuxième période, •rsqu'on a la bonne fortune de pouvoir administrer le seigle eroté à temps et qu'on ose le continuer avec une persistance suffiinte ». M. Gallard administre ce médicament sous forme de oudre, en paquets de 25 centigrammes, à la dose de 4, 5 et 6

K88 MÉTRITE.

par jour, ou sons forme piliilaire, associé au carbonate de fer et à l'opium selon la formule suivante :

Ergotine de Ronjean j grammes.

Carbonate de fer )

Extrait gommeux d'opium 55 centigr.

Mêlez.

F. s. a 50 pilules.

En prendre 4 par jour.

Il faut toujours avoir soin de suspendre ce médicament lorsque surviennent, à la suite de son administration, des coliques persistantes et douloureuses. J'ai eu de nombreuses occasions de prescrire le seigle ergoté ou l'ergotine, et j'ai toujours eu à me louer de leur action, surtout lorsque la métrite s'accompagnait de ménorrhagie.

Tous les moyens thérapeutiques dirigés contre la métrite chronique, sont, on le voit, débilitants, et contribuent, à diminuer les forces de la malade, à augmenter l'état d'anémie dans lequel elle se trouve. Aussi convient-il d'administrer concurremment des toniques tels que le fer, le quinquina, etc., etc., pour donner à la patiente la force de résister et à l'affection utérine et à la médication débilitante instituée dans le but de guérir cette affection. Ea outre, on arrivera au même but en soumettant les malades au traitement par les bains thermaux et minéraux, par les eaux thermales et minérales, par l'hydrothérapie et la thérapie marine, suivant les indications que j'ai données dans la première partie de ce traité.

§ 109. Thérapeutique des différentes modalités cliniques de la métrite AiGUE ou chronique. — Tel est le traitement de la métrite aiguë et chronique en général, quelles que soient sa nature et son origine. Mais, je l'ai dit, certaines lésions, certains symptômes locaux impriment à cette affection une modalité clinique telle, qu'il est nécessaire d'instituer un traitement spécial, ayant pour but de les combattre directement par des moyens appropriés : tels sont la douleur, la leucorrhée, la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée, l'exfoliation de la muqueuse utérine ou dysménorrhée pseudo-membraneuse, les rétrécissements, les ulcérations, V^déno-lymphite péri-utérine. Il en est de même de certains troubles généraux ou sympathiques : troubles dyspeptiques, nerveux, etc., etc., qui surviennent dans le cours de la métrite et qui sont la source de souffrances pour les malades. Chacun de ces

symptômes peut, à un moment donné, prédominer aii point de forcer le médecin à s'en occuper à l'exclusion des autres.

a. Douleur. — Si la douleur persiste après l'application des sangsues; qu'elle soit entretenue par la lésion locale elle-même, par la lymphangite concomitante, ou bien par le tempérament nerveux de la malade (métrile irritable), il faut avoir recours aux sédatifs, aux narcotiques, aux calmants, aux opiacés, employés isolément ou concurremment avec les autres moyens de traitement dirigés contre la lésion. C'est ainsi que sont indiqués les cataplasmes émollients et laudanisés, les irrigations émoUientes et narcotiques, les fomentations, les quarts de lavement avec 4 à 5 gouttes de laudanum, avec 25 centigrammes de chloral, répétés toutes les quatre heures, les grands bains calmants, à la décoction de pavot, de tilleul et de laurier-amande, les vésicatoires morphinés, les frictions avec divers liniments sédatifs, les suppositoires opiacés, les pansements topiques opiacés, belladonés, les injections sous-cutanées abdominales avec une solution de chlorhydrate de morphine au 10°'^ Lorsque la douleur est le résultat de la lymphangite et de l'adénite péri-utérines, je fais introduire dans le vagin, tous les matins, des petits tampons de ouate, recouverts de la pommade à l'iodure de potassium et à l'extrait de belladone. Ces tampons sont très bien supportés par les malades qui les réclament avec instance, car ils calment rapidement leurs douleurs. Métier prescrivait des pansements du col avec de la charpie enduite de cérat frais, simple, opiacé ou d'une pommade ainsi composée :

Cérat

Extrait de ciguë Extrait d'opium F. s. a.

L'opium est encore prescrit à Tintérieur à la dose de 2 à 4 centii grammes d'extrait thébaïque dans une potion de 120 grammes. * Quelques auteurs ont proposé de faire parvenir au contact du col I du gaz acide carbonique ou des vapeurs de chloroforme. Les irrii gâtions gazeuses d'acide carbonique ont été employées par Simpson, ' Churchill en Angleterre, Demarquay, Broca, Follin en France. L'appareil le plus commode pour administrer ces irrigations est l'appareil gazo-injecteur de M. Fordos dont j'emprunte la descriptions au Traité élémentaire de chirurgie gynécologique du docteur

30 grammes.

590 MÉTRITE.

Leblond : « Dans une carafe on introduit des cristaux d'acide tartrique, puis au-dessus du bi-carbonate de soude en poudre on ajoute une quantité suffisante d'eau. Voici les doses que M. Fordos emploie ordinairement : 30 grammes d'acide tartrique en cristaux gros comme des noisettes, 38 grammes de bi-carbonate de soude en poudre, un quart de litre d'eau. L'introduction des cristaux d'acide tartrique au fond du récipient est nécessaire pour obtenir un dégagement de gaz régulier. L'acide carbonique à mesure qu'il se produit, soulève et agite le bi-carbonate de soude et en facilite la dissolution et la décomposition. »

On peut également se servir d'eaux dans lesquelles ce gaz se dissout, soit naturelles, comme les eaux d'Ems, eaux bi-carbonatées sodiques, présentant 46° 2 de température et contenant 67" d'acide carbonique par litre, comme les eaux de Fougues, soit artificielles, comme l'eau de sellz artificielle.

Les vapeurs de chloroforme peuvent être injectées au moyen de l'appareil de Scanzoni ou d'un autre plus simple, décrit de même par M. Leblond. Elles diminuent les douleurs, et les font même disparaître. On y a recours surtout quand les règles sont difficiles, douloureuses. Une injection de vapeurs de chloroforme faite quelques jours avant leur apparition empêche la douleur de se produire ou l'atténue beaucoup dans ses manifestations.

b. Leucorrhée. — La leucorrhée résulte de l'inflammation de la muqueuse utérine. Suivant donc que cette inflammation sera plus ou moins intense, qu'elle aura donné lieu à un développement exagéré des follicules glandulaires, l'écoulement leucorrhéique sera plus ou moins abondant, plus ou moins louche, plus ou moins purulent et il nécessitera, suivant les cas, un traitement plus ou moins actif. Le plus ordinairement la leucorrhée cède aux moyens antiphlogistiques dirigés contre l'inflammation utérine. Mais il est des cas où il est nécessaire d'intervenir énergiquement, notamment lorsqu'elle persiste après la disparition des accidents inflammatoires, lorsqu'elle est abondante, purulente et même fétide. L'indication formelle est de modifier la surface sécrétante. Pour cela, il faut pratiquer dans la cavité utérine, dans la cavité du col, des injections caustiques ou astringentes : solutions iodées, de nitrate d'argent ; ou de préférence faire, à l'aide d'un portecaustique, une cautérisation au nitrate d'argent. C'est dans ce but que j'ai prié M. Mathieu fils de construire un porte- caustique dont

je donnerai la description à propos du traitement de la métrorrhagie. Cette cautérisation n'est pas très douloureuse en elle-même ; la douleur est surtout due à l'introduction du porte-caustique; elle est analogue à celle produite par le cathéter. Une seule cauté- ! risution suffit; pourtant il est des cas où il faut la pratiquer plu- : sieurs fois. Généralement je la fais alors tous les mois, huit jours i après la cessation de l'époque menstruelle. Les auteurs, admettant i que la leucorrhée était le résultat d'une ulcération du col ou d'une i inflammation de l'orifice du col, ont préconisé des injections va- ^ginales astringentes, l'application au fond du yagin de poudres C€omposées d'amidon, de sous-nitrate de bismuth, de sulfate de c cuivre, d'alun, de tannin, de tampons recouverts de pommade à U'alun, au calomel, au précipité rouge, de crayons au tannin, à l l'alun, introduit dans la cavité du col. Ces moyens ont une action i illusoire ; ils n'ont aucune action sur la lésion qui donne lieu à à la leucorrhée puisqu'ils ne l'atteignent pas ; en outre, quelquesyuns d'entre eux occasionnent de violentes douleurs, notamment Ues crayons, ils doivent donc être abandonnés. 11 est important sseulement dans le cas de leucorrhée abondante, purulente, fétide, Ide placer sur le col, dans les culs-de-sac vaginaux de petits tamipons de ouute recouverts et contenant dans leur intérieur de la ipoudre d'amidon, de la poudre de sous-nitrate de bismuth, afin Id'empêcher le liquide utérin d'irriter, d'enflammer la muqueuse Fivaginale, la muqueuse vulvaire et de donner lieu à ces démanjgeaisons insupportables qui accompagnent si souvent la métrite.

c. Métrorrhagie. — La métrorrhagie est un symptôme fréquent |l(le la métrite, lorsque l'inflammation porte plus spécialement sur la muqueuse utérine. Elle reconnaît pour cause la présence sur ette muqueuse de granulations, de végétations cellulo-vasculaires plus ou moins développées, remarquables par le nombre et la dilaation des petits vaisseaux qu'elles contiennentetqui constituent la ource de l'écoulement sanguin. Lorsque la métrorrhagie ou nieux la ménorrbagie, puisqu'il s'agit d'une prolongation dans a durée des règles et d'une abondance plus grande de l'écoulenent menstruel, n'est pas exagérée, les moyens thérapeutiques lirigés contre la métrite suffisent. C'est ainsi qu'on la voit céder >romptement à l'application de quelques sangsues sur le col, à un >ain prolongé de plusieurs heures et à une température assez élevée, 57° au moins, à l'application sur l'abdomen de vessies pleines de

S92 MÉTRITE.

glace. Lorsqu'au contraire elle est abondante, qu'elle constitue par cela môme un accident redoutable pour la malade, ces moyens ne suffisent plus, il faut les combiner ou recourir à une médication plus énergique; il faut attaquer, en un mot, la source de l'hémorrhagie, c'est-à-dire la végétation. Je vais examiner successivement la valeur de ces divers moyens.

Le froid constitue assurément l'un des meilleurs moyens propres à arrêter l'hémorrhagie utérine. Mais quel que soit le mode d'application employé : compresses d'eau fraîcbe appliquées sur l'abdomen, irrigations ou injections d'eau glacée, lavements d'eau froide , introduction de fragments de glace dans le vagin, vessie remplie de glace appliquée sur l'abdomen, etc., etc., il faut que l'action du froid ne soit pas locale, ne soit pas limitée à la muqueuse vaginale ou à la région hypogastrique, mais qu'elle agisse sur la muqueuse utérine ; de plus, il faut que cette action soit continue, sans intermittences propres à amener des réactions qui produiraient un effet contraire à celui qu'on veut obtenir. C'est ce qui arrive souvent lorsqu'on applique sur l'abdomen des compresses d'eau froide qui s'échauffent presque aussitôt; lorsqu'on introduit dans le vagin des fragments de glace qui fondent au bout de quelques secondes, ou lorsqu'on fait une injection vaginale. L'application sur l'abdomen d'une vessie contenant de la glace que l'on peut renouveler à volonté, n'a pas les mêmes inconvénients et devra toujours êtrepréférée.

On peut encore employer les irrigations froides, mais à condi^ tion de les prolonger assez longtemps pour les rendre véritablement sédatives et empêcher toute réaction de se produire. La femme devant prendre ces irrigations, couchée dans son lit, dans la position horizontale, il faut recourir à des appareils qui ne permettent pas l'écoulement du liquide au dehors du vagin. L'irrigateur vaginal double de M. Maisonneuve ou d'Aran remplira ce but. Cet appareil est formé de deux tubes qui, arrivés au niveau de la vulve, traversent un pessaire à air que l'on distend (app. de Maisonneuve), ou une plaque métallique qui se moule sur la vulve (Aran), et dont Tun va jusqu'au fond du vagin pour déverser le liquide, tandis que l'autre s'arrête à l'entrée du conduit vaginal immédiatement après avoir traversé le pessaire à air ou la plaque de métal, pour le reprendre. Dans ces deux appareils le liquide circule dans le vagin et est en contact direct avec la muqueuse

TRAITEMENT DES MODALITÉS CLINIQUES. o93

taginale et avec la muqueuse utérine du col, mais il est bien diffiile d'obtenir une fermeture complète de la vulve qui puisse s'op- )oser à l'écoulement d'une certaine quantité de liquide au delors. Pour obvier à cet inconvénient on a imaginé d'entourer les eux tubes d'apport et de décharge qui se trouvent dans le vagin, )it d'une enveloppe mince de caoutchouc (Clausure d'Angoulême), lit d'un simple condom (D' Leblond), dans lequel circule le liiiide qui n'entre pas en contact direct avec la muqueuse, mais ui, agissant par sa température, produit l'effet demandé. Cette iriiiation doit durer un temps assez long, une demi-heure au moins, lin d'éviter la réaction qui se produit à la suite de l'application du oid. En outre, avant de la terminer, il faut avoir soin d'élever raduellement la température de l'eau de quelques degrés. Ces rigations sont remplacées avantageusement par les bains de siège oids, à courants continus, prolongés pendant cinq, quinze miutes. Ils agissent à la fois et comme hémostatique et comme antihiogistique. Trois ou quatre bains de siège, administrés de la )rte, suffisent souvent pour faire cesser l'écoulement sanguin, ors même qu'il est très abondant.

En même temps on a préconisé l'emploi de médicaments I ternes, tels que les astringents sous toutes les formes : les préirations de ratanhia, les ferrugineux et surtout le perchlorure

fer. On a prescrit la teinture de cannelle, préconisée par camier, mais son action est bien infidèle; l'ergot de seigle i l'ergotine qui arrêtent l'hémorrhagie en sollicitant les coniclions utérines; cette médication est employée de préférence )ur la métrorrhagie dépendant d'une métrite chronique. Lorsque 5 malades ne peuvent supporter à l'intérieur ces médicaments, faut prescrire les injections sous-cutanées d'ergotine suivant s formules que je donnerai à propos de mon étude spéciale r la métrorrhagie. M. Gallard recommande la digitale qui

produit la cessation de l'hémorrhagie que par suite de n action sur le cœur et du ralentissement de la circulation li en est la conséquence, contrairement à l'opinion de West et ickinson qui attribuaient à cette substance une action propre sur tissu utérin. Cet auteur l'administre habituellement à la dose ; 30 à .oO centigrammes de feuilles, infusées dans 125 grammes eau et formant une potion qui est prise par cuillerées à bouche ins la journée. C'est un médicament dont l'usage demande à

«94 MÉTRITE.

être surveillé et ne doit |)as être prolongé au delà de quelquei jours, car il pourrait donner lieu à des accidents graves.

Lorsque tous ces moyens ne suffisent pas, il faut s'attaque à la source même de cet écoulement hémorrhagique, aux végéta tions qui recouvrent la muqueuse utérine.

Pour détruire les végétations de la muqueuse utérine, Récamie avait imaginé le raclage de la cavité utérine et cette opération été acceptée par la plupart des chirurgiens. Mais si quelques ca;^ heureux de guérison ont été signalés, à la suite de l'emploi delà curette, il n'en reste pas moins établi que cette opération est de^ plus dangereuses, à la première période de la métrite chronique, alors que l'utérus est ramolli, gorgé de sang et de sérosité, et,qu( les chirurgiens les plus habiles ont vu leurs malades succomber a la dilaccration, à la perforation de l'utérus, à l'inflammation consécutive à cette opération. Les indications de cette opération sont aujourd'hui mieux établies, mieux connues ; aussi les occasions de faire le râclage de l'utérus sont moins fréquentes, d'autant plus qu'on arrive au même résultat, c'est-à-dire à la destruction des végétations, et par suite la cessation de l'hémorrhagie, en se servant de moyens qui sont tout aussi efficaces et exposent moins la vie de la malade. Je veux parler de la destruction des fongosités à l'aide de caustiques soit liquides (injections caustiques intra-utérines), soit solides, portés directement sur la muqueuse.

Les injections de liquides dans la cavité utérine ont donné lieu à de nombreuses discussions. Gaillard Thomas, en Amérique, les condamne ; Barnes, en Angleterre, n'ose les adopter. Moimême, je n'en suis pas très partisan et je préfère l'emploi des caustiques solides. Cependant les injections liquides ont donné de bons résultats entre les mains de MM. Gallard, Guichard, Leblond. Ce moyen n'est pas d'une innocuité parfaite. Entre des mains moins habiles ou moins heureuses, il a donné lieu à des accidents sérieux, quelquefois mortels. Ces accidents, attribués par les auteurs au reflux du liquide injecté dans l'utérus jusque dans le péritoine, à travers les trompes, ne sont pas à craindre pour M. Gallard, si l'on a soin: l°dene pas propulser le liquide avec une grande violence, mais bien de l'injecter lentement, avec douceur; 2" de lui permettre de refluer librement dans le vagin, dès que la cavité utérine est remplie ; 3° de ne pas pratiquer l'injection intrautérine toutes les fois qu'il existe une flexion.

Pour pratiquer ces injections, on se sert de liquides caustiques iriés. iM. Gallard emploie la solution de perchlorure de fer (soluon Pravaz à 30°), la teinture d'iode, la solution d'azotate d'argent •istaliisé au cinquième ou au quart. Liebmann emploie sou- I nt le perchlorure de fer, dissous dans la glycérine, dans la

oportion de 1/10. La solution de nitrate d'argent est la iiins employée, car elle donne lieu à des coliques utérines soumt violentes. L'injection intra-utérine se fait, soit à l'aide d'une iiàe à double courant (Liebmann), soit à l'aide de la sonde à jets hltiples et récurrents de M. le professeur Pajot, soit, enfin, à àde d'une sonde en métal présentant la courbure de l'hystéro-

ître de Huguier ou en caoutchouc comme le veut M. Gallard.

elle que soit la sonde dont on se sert, elle ne doit pas avoir plus

. 3 miliimèires de diamètre, afin de pouvoir franchir l'orifice

ine du col et de permettre facilement la récurrence du li- 3 entre les parois du canal cervical et de la sonde. L'extréutérine est percée d'une ouverture unique ou multiple, émité opposée s'adapte sur une petite seringue analogue à ringue de Pravaz, à l'aide de laquelle on pousse l'injection. )éculum étant mis en place, la longueur de la cavité utérine t connue, à l'aide de l'hystéromètre, on enfonce doucement la e jusqu'au fond de l'utérus ; on fait tout d'abord une injecd'eau afin de laver la cavité et de la débarrasser des mucoou des caillots qui la tapissent. Il convient que l'eau ou le de à injection soit porté à une température à peu près égale le du corps; trop chaud ou trop froid, il déterminerait des ues plus ou moins vives. L'eau tiède poussée lentement remplit vité utérine, puis reflue entre les parois de la sonde et les parois nés; à ce moment, en regardant sur la lige graduée de la gue, on lit la quantité d'eau injectée, on a ainsi la capacité de 1 vité utérine. Si la récurrence du liquide se fait bien, on cont 3 l'injection jusqu'au moment où le liquide injecté ne pré- 1 plus d'altération. Sans retirer la sonde, on remplit la seringue iquide caustique. On suit les mêmes préceptes pour celte :tion, en s'assurant toujours que la récurrence du liquide s'opère I alternent. L'opération terminée, il faut placer la malade dans 1' icubilus dorsal, lui recommander le repos absolu au lit pendeux ou trois jours au moins, et faire appliquer sur l'abdomen ataplasmes de farine de graines de lin. De cette manière, on

396 MÉTRITE.

évite les accidents, on modère rinflammaiion. 11 est inutile, 1 moins de rétrécissement de l'orifice interne ou du canal cervical^ de dilater le col comme l'ont proposé Burnes et d'autres auteurs en vue de faciliter la récurrence du liquide. Au lieu d'injecter 1 liquide caustique, on peut se servir d'un pinceau imbibe dans 1 solution caustique et le porter daus la cavité utérine. MM. H. Wood bury (de Washington), Nonat, Menières (d'Angers), Barnes, oa inventé divers instruments qui portent leur nom, pour introdui un pinceau dans la cavité utérine. On les trouvera décrits dans 1 Traité élémentaire de gynécologie de M. Leblond. Outre les liquid cçiustiques, tels que la teinture d'iode, le perchlorure de fer, solution de nitrate d'argent au tiers ou au quart, on s'est serv aussi de l'acide nitrique, qui aurait été employé avec avantage e Amérique. Henry Woodbury (1) (de Washington) a vigoureuse ment recommandé ces injections. E. Chenery (2) (de Boston) partag les idées de l'auteur précédent et rapporte de nombreux succc qu'il aurait obtenus dans le traitement de l'endométrite et de 1 ménorrhagie. Il cite notamment un cas de ce genre qui, n'ayan pas cédé à l'application d'autres acides et de la curette, fut rapide ment guéri par l'injection de l'acide nitrique dans la cavité uté rine, après dilatation préalable du col. Chadwick, Bixby, Baker signalent de même des faits de guérion ; mais ils insistent sur k dangers d'une application trop générale de l'acide nitrique dans I cavité utérine et recommandent que la malade garde le lit peu dant plusieurs jours.

Le Mundé, auquel j'emprunte ces renseignements, ajoute dans son rapport sur les progrès de la gynécologie en 1873, ré sumé par le D"' A. Cordes (de Genève), qu'il a employé très frt' quemment l'acide nitrique pur, NO^, soit dans son cabinet, soi, chez les malades^ dans l'endométrite et la ménorrhagie, et a été extrêmement satisfait de son action. « Le grand obstacle son emploi général, dit-il, est la nécessité de la dilatation du co^ avant son application ; mais l'importance de celte difficulté es| diminuée par le fait que le caustique ne doit guère être appHqu' qu'une fois tous les mois, quand le canal du col est largemen ouvert ; aucun agent ne guérit l'endométrite aussi parfailemen que l'acide nitrique. Les succès de Loombe Atthill devraient engage

(1) H. Woddbury, Amer. Jouni. of obstetrics, février 1875.

(2) E. Chenery, Med, and. stirg. Journal. Boston. 1876.

S médecins h. généraliser son emploi. Il est certainement moins ouloureux que le nitrate d'argent et pas plus que l'iode ou l'acide hénique ; il ne présente pas plus de dangers que l'un de ces mé- 'caments. » James Braithwaite (1) le recommande aussi dans les cérations du col et l'endo-cei vicite.

I En France, MM. Siredey et Leblond disent en avoir retiré de ns résultats. Quant à moi, je ne l'ai jamais employé en injecn dans la cavité utérine, je ne puis donc me prononcer sur son cacité. Je préfère, ainsi que je l'ai dit, les caustiques solides, ployés sous forme de crayons. Mais je reconnais que son action t très grande, très puissante et très rapide, sur Jes ulcérations ngueuses, pbagédéniques du col. Parmi les caustiques sodés préconisés pour la cautérisation de la cavité de l'utérus, on a ployé successivement les crayons d'azotate d'argent, de sulfate î zinc, de tannin, d'iodoforme. Le premier de ces caustiques est eu près le seul employé aujourd'hui. Certains auteurs l'emient sous forme de crayon droit qu'ils portent à l'aide d'une ce dans la ca\ité utérine, dans laquelle ils l'abandonnent, àautres se servent des porte-caustiques de MM. Richet, Nonat, edey. Ces instruments ont la forme de l'hystéromètre de Huguier; ; présentent à leur extrémité terminale une ou plusieurs cuvettes stinées à recevoir le nitrate d'argent fondu; le porte-caustique M. Richet n'en porte qu'une sur sa partie latérale ; celui de Siredey en présente deux. Tune sur sa partie convexe, l'autre sa partie concave. 11 suffît, pour se servir de ces instruments, faire fondre du nitrate d'argent, d'en charger les cuvettes et de porter à travers le col jusque dans la cavité utérine. Ils présenti t tous un grand inconvénient; ils cautérisent le col et les oris, lors de leur introduction dans la cavité utérine ; or il faut ijours éviter cette cautérisation qui n'est pas nécessaire, car quoi ^on en ait dit, elle donne lieu à un rétrécissement cicatriciel et us les accidents, à tous les dangers qui en résultent. De plus uvette étant étroite ne peut contenir qu'une petite quantité de rate d'argent, insuffisante pour bien cautériser la muqueuse rine ; en outre il faut faire exécuter à l'instrument des mouvenls de rotation qui sont parfois excessivement douloureux. Pour svier à ces inconvénients, j'ai fait construire par M. Mathieu fils.

) J. Braithwaite, Obstét. Journal. Octobre I87G.

598 MÉTRITE.

l'habile fabricant d'instruments de chirurgie, un porte-caustique dont l'extrémité terminale est formée par une tige métallique L, longue de 5 à 6 centimètres, représentant la courbure de l'hystéromèlre de Huguier etpouvaniêtre T-f II recouverte de nitrate d'argent dans toute sa circonférence et dans toute sa longueur. Cette tige est protégée par une gaine métallique D graduée sur laquelle joue un curseur, afin de prendre la mesure exacte de la cavité utérine et d'apprécier l'étendue de la surface à cautériser. Cette gaine protège les parois du canal cervical et les orifices de l'action du caustique. On introduit l'instrument suivant les principes de l'hystérométrie. Dès qu'il a franchi l'orifice interne, ce dont le médecin est averti par la vive douleur éprouvée par la malade au niveau de la région hypogastrique et même de la région ombilicale, on fait saillir la tige centrale dans la cavité utérine ; on la laisse au contact de la muqueuse pendant plusieurs secondes, plusieurs minutes ; le nitrate d'argent, imbibé par les mucosités, se fond et recouvre toute la muqueuse utérine, cautérisant ainsi les nombreuses végétations qui la hérissent; il n'est nul besoin de faire exécuter des mouvements à l'instrument, on ne le fait que si la cavité est trop dilatée. Cela fait, OQ rentre la tige centrale dans la gaîne et l'on retire l'instrument sans qu'une parcelle du caustique ait touché la cavité cervicale. J'ai toujours vu après cette cautérisation les pertes sanguines diminuer et même se supprimer tout à fait. Je pourrais rapporter plusieurs observations oii, à la suite d'une cautérisation ainsi pratiquée, la ménorrhagie n'a plus reparu. En général, il faut deux ou trois cautérisations, à un mois d'intervalle, pour modifier la muqueuse utérine et tarir la source de l'hémorrhagie. D'autres fois, au contraire, l'écoulement persiste; dans ce cas, il ne faut pas attendre un mois, il faut y revenir tous les quatre à cinq jours jusqu'à cessation complète. Si, malgré ce traitement, Ihemorrhagie persistait, il serait bon alors de recourir à un moyen plus énergique, faire d'abord le curage de l'utérus, puis une

Fig. 8. — Porte-caus tique de l'auteur.

utérisation au nitrate d'argent. Enfin, si l'on échouait, je conilleraisde suivre l'exemple de Woodbury, de James Braithwaile, I Liebmann, et de faire une injecùon avec l'acide nitrique. Les contre-indications que j'ai signalées à plusieurs reprises, 'squ'il s'agit d'une opération sur l'utérus, se retrouvent ici ; les ections, les cautérisations intra-utérines ne doivent être jamais tes, lorsqu'il existeuneinflammationaiguëou chroniquedes tissus i-utérins, lorsque la lymphangite est à Tétat aigu. De même, es sont contre-indiquées dans la période aiguë de la métrite. « Le iment le plus opportun pour agir, dit M. Gallard , est celui où les énomènes inflammatoires commençant à perdre leur acuité, la ladie n'estpas encore irrévocablement passée à l'état chronique. » 1. Ulcératio7is. — Les ulcérations, dues à l'inflammation utérine, réclament en général aucun traitement particulier. Venues avec flammation, elles disparaissent avec elle, par suite du traitent nécessité par la métrite. Je ne saurais donc trop m'élever tre le traitement des ulcérations, surtout des ulcérations superelles, préconisé par la plupart des auteurs et qui consiste à les térisertous les huit jours, parfois plus souvent, tous les deux à s jours, avec des caustiques solides et liquides, tels que le nitrate .[•gent, le caustique Filhos, etc., etc., l'acide nitrique, la teinture de, l'acide chromique, etc., etc. Ce traitement, en même temps i l entretient la persistance de l'inflammation utérine, augmente iilammalion des lymphatiques, et par suite expose la malade à foule d'accidents qui, parfois, ne sont pas sans danger pour ; iie. Je m'élève, en outre, contre cette pratique, funeste à plus titre, qui consiste à cautériser la cavité cervicale du col, r essayer d'obtenir la cicatrisation de l'ulcération qui s'est étenà cette cavité. Cette cautérisation, pratiquée souvent, ainsi que nt certains médecins et sans prendre aucune précaution, non ement entretient l'inflammation utérine et la lymphangite, le lieu à des désordres parfois irrémédiables, mais encore proun rétrécissement de l'oriflce externe et du canal cervical; les jours je suis à même de constater les suites déplorables >^e telle pratique. Je le répète, les ulcérations, alors qu'elles ! superficielles, ne nécessitent aucun traitement, elles dispaent rien que par le fait du traitement dirigé contre la métrite. |en est pas de même, si l'ulcération est large, profonde, si elle 6| )ngueuse, saignante, phagédénique. Dans ce cas, j'attends les

modifications que le traitement de la mélrite produit sur ces ulcérations, et lorsque je me suis assuré qu'il est insuffisant, je m'adresse aux agents physiques ou chimiques capables de modifier la vitalité des tissus et de produire la cicatrisation de ces mêmes tissus ulcérés.

A cet effet, je prescris matin et soir des irrigations avec des liquides astringents, tels que la décoction de feuilles de roses de Provins, d'écorce de chêne, de feuilles de myrte, à laquelle je fais ajouter souvent soit de la poudre d'alun, de la poudre de tannin, soit du sous-acétate de plomb, du sulfate de zinc, du sulfate de cuivre, afin de nettoyer la surface de l'ulcération et de débarrasser le conduit vaginal du produit de leur sécrétion. Tous les huit jours ou tous les mois, suivant les circonstances, je cautérise l'ulcération.

Les caustiques préconisés par les auteurs, à cet effet, sont nombreux. On peut même dire que tous les caustiques connus, depuis les plus faibles jusqu'aux plus énergiques, qu'ils soient solides ou liquides, ont été employés. Parmi ceux qui servent le plus fréquemment, je citerai la teinture d'iode, le perchlorure de fer, le nitrate d'argent solide ou liquide, l'acide pyroligneux, l'acide acétique cristallisable, l'acide nitrique, l'acide phénique dissous dans l'alcool (M. Gallard), le goudron, le chloral (en crayons), suivant la formule que j'ai fait connaître en 1872, le chloral en solution (D" Antonio di Bernardo, de Sicile), le métachloral (D' Beaumelz), l'iodure de potassium, Fiodoforme, le nitrate acide de mercure, le bi-chlorure de mercure, l'acide chromique, l'acide sulfurique, les solutions de chlorure d'antimoine, les pâtes deCan. quoin, de Vienne, le caustique Filhos (deux parties de potasse contre une partie de chaux vive), et enfin le fer rouge ^

La plupart de ces agents caustiques, on le voit, sont des plus faibles. Préconisés par les praticiens qui cautérisent, quand mênit les ulcérations les plus légères, imbus de l'idée qu'en guérissan l'ulcération, ils guérissent les accidents qui en résultent, je ne saurais les employer; le lecteur en comprendra les raisons, s'il veut bien tenir compte de tout ce que j'ai dit sur ce sujet. Suivant moi. les ulcérations qui doivent seules être traitées, je le répète, son celles qui sont profondes, phagédéniques, fo ngueuses, saignante?, atoniques et rebelles au traitement de la métrite; aussi, il convient de s'adresser tout de suite aux agents jouissant d'une puissant énergique. Parmi ces agents, j'ai recours tantôt au chloral, qu' j'emploie sous forme de crayons, à la dose de 3 grammes, incor-

])oré à du gluten ou à du beurre de cacao en quantité suffisante. Ce médicament peut encore être déposé, sous forme de poudre, à la surface de l'ulcération, ou employé en solution comme le fait le D' Antonio di Bernardo (de Sicile) à la dose de 2 grammes pour .25 grammes d'eau. La solution de chloral dont je me sers ordinairement est de S grammes pour 100 grammes d'eau. Je prescris ;isurtout cette solution en irrigations lorsque les sécrétions des surafaces ulcérées sont purulentes, fétides, lorsqu'elles irritent les unuqueuses yagiuale et vulvaire et qu'elles donnent lieu à une Idémangeaison excessive. Sous cette influence, les sécrétions sont 'promptement modifiées, les démangeaisons cessent rapidement. \0n pourrait enfin employer le chloral à l'état de métacliloral en crayons préparés par M. Limousin. Tantôt je donne la préférence ik l'acide nitrique. Ce médicament demande à être manié avec pi éaution. Je trempe dans le liquide l'extrémité ouatée d'une petite ige de bois, et je touche à peine un ou deux points de la surface Icérée. Avant de placer un tampon de ouate qui doit embrasser out le col, afin qu'il n'y ait aucun contact entre la surface cautéisée et la paroi vaginale, j'essuie le col avec un pinceau de ouate, fin qu'il ne reste aucune parcelle du liquide caustique qui pourait produire de grands désordres. Le tampon de ouate, laissé à emeure, pourrait être imbibé d'une solution de bicarbonate de oude qui, venant neutraliser ce qu'il reste d'acide, empêche toute ction ultérieure sur les parois du vagin. Ce moyen a été préconisé ar un auteur dont je regrette de ne pas connaître le nom. On le rouve indiqué dans le mémorial de thérapeutique. Je renouvelle etle cautérisation toutes les semaines jusqu'au moment oij la icatrisation commence, oii l'ulcération se rétrécit, alors j'aandonne l'ulcération à elle-même, le traitement de la métrite ui a été continué pendant toute cette période, suffit pour achever iguérison; ou bien, pour activer celle-ci, je place tous les deux )urs sur l'ulcération un petit tampon de ouate recouvert d'un lycérolé au bismuth ou d'une pommade à l'iodoforme, au tannin. Certains auteurs préfèrent le nitrate acide de mercure, l'acide iromique, l'acide sulfurique. Ces divers agents demandent, comme ï précédent, à être maniés avec la plus grande prudence, afin 'éviter le contact avec la muqueuse vaginale, l'inflammation conîcutive et les cicatrices qui pourraient en résulter. On se sert, )mme pour l'acide nitrique, d'une petite baguette de bois à l'ex- Martineac. 39

602 MÉTHITE.

trémité de laquelle on enroule une légère couche d'ouate ; on trempe rexlréniilé de cette baguette ouatée dans la substance caustique, et l'on touche légèrement un ou plusieurs points de l'ulcération. Après quoi, il est prudent de faire un lavage à grande eau, afin d'entraîner, de délayer l'excès du caustique; puis on met un tampon de ouate au contact du col. Lorsqu'on se sert du nitrate acide de mercure^ il faut avoir soin de ne pas laisser un excès de liquide et de ne pas renouveler trop souvent les cautérisations; car on pourrait voir survenir la salivation.

Pour modifier les ulcères séniles qui se montrent après la ménopause, et qui résistent à tous les moyens graduellement employés contre les ulcérations du col chez les jeunes femmes, le D' Robert Ellis les cautérise avec une boulette de coton trempée dans le liquide suivant :

Acide nitrique concentré 16 grammes.

Nitrate d'argent pulvérisé 2 —

L'escharre met environ quinze jours à se détacher. Lorsqu'elle est tombée^ il répète la cautérisation de la même manière. Lorsque cette nouvelle escharre est détachée (au bout de dix jours environ), il touche très exactement toute la surface bourgeonnante avec un crayon de sulfate de cuivre. Les applications du crayon sont ensuite répétées avec les mêmes soins une fois par semaine, jusqu'à cicatrisation complète.

L'acide chroinique, dont l'énergie est considérable, et se rapproche beaucoup de celle du fer rouge, donne une escharre sèche, jaunâtre. L'action de ce caustique, comme celle de tous les caustiques énergiques, s'étend toujours au delà du point touché; aussi faut-il savoir que l'escharre sera toujours plus grande qu'on ne le croit, d'oii le précepte de ne toucher qu'en un seul point et très légèrement. Ce caustique est employé par MM. Gallard, Siredey, Kœberlé. Ce dernier l'emploie sous forme de cristaux qu'il dépose sur la surface ulcérée, à l'aide d'un tortillon de charpie. L'escharre produite présente une épaisseur de 2 à 3 millimètres et se détache du dixième au quinzième jour. H ^^^^ avoir soin de pratiquer un lavage à grande eau, et de n'employer ces cristaux qu'avec précaution, car plusieurs fois M. Kœberlé a vu survenir des vomissements. Pour juger d'ailleurs àe l'activité de ce caustique, il suffit de laisser exposé à l'air, que'-

ques secondes, le pinceau de charpie qu'on a trempé dans le tlacon renfermant ce liquide, on le voit aussitôt se carboniser sous l'influence de l'action de l'acide. On s'est encore servi du chlorure :de zinc et d'antimoine, de la potasse et de la soude caustiques, de la pâte de Vienne, du caustique Filhos. Ces caustiques sont auj jourd'hui peu employés, tous déterminent des escharres profondes, d difficiles à limiter. Du reste, l'action de tous ces caustiques ne vaut jpas celle du fer rouge, qui est et restera toujours l'un des nieili leurs agents de la médication utérine. La cautérisation à l'aide du ccautère actuel, du thermo-cautère ou du cautère Paquelin, ne doit êêtre pratiquée que tous les mois, huit jours après ou avant l'éfpoque menstruelle. J'ai indiqué, à propos du traitement de la méttrite, les précautions qu'il faut prendre pour pratiquer cette cautérrisation et toute cautérisation en général.

Lorsqu'une femme atteinte de métrite devient enceinte, les ult aérations prennent un aspect particulier: elles sont violacées; celles deviennent facilement saignantes, fongueuses; rarement il €€st nécessaire de les cautériser. Toutefois, si elles donnaient lieu à Idde graves accidents résultant, par exemple, d'une sécrétion puru- Édente abondante, d'une hémorrhagie, il faudrait recourir à un trai- Ibtement assez énergique. A cet efTet, on a préconisé la solution au ■mitrate d'argent. En pareil cas, je m'adresse le plus ordinairement mà l'acide nitrique ; j'en ai toujours obtenu d'excellents résultats. ^ Jusqu'à présent je n'ai eu en vue que l'ulcération qui occupe la surface extérieure du col. Quelle conduite tenir lorsqu'elle a son siège dans la cavité cervicale ? Dans ce cas, les auteurs, recommandent delà cautériser, soit à l'aide d'un crayon d'azotate d'argent \L Gallard), soit à l'aide d'un crayon de tannin (Becquerel et liodier) ou d'iodoforme (M. Leblond), que l'on retire immédiatement ou qu'on laisse à demeure dans la cavité cervicale, retenu par |iin tampon de ouate placé au contact du col, soit, enfin, à l'aide l'un pinceau imbibé d'une solution caustique et également porté lans la cavité cervicale.

Je ne saurais approuver l'emploi de crayons laissés à demeure; ar non seulement ils occasionnent par leur présence des louleurs insupportables, mais encore on ne peut limiter exactenent leur action caustique. Aussi je préfère cautériser la cavité cericale avec un crayon au nitrate d'argent; à cet effet, je me sers de non porte-caustique que j'introduis jusqu'au niveau de l'orifice

604 MÉTRITE.

interne ; arrivé à ce niveau, je fais saillir la lige chargée de nitrate d'argent etje lalaissequehiues secondes, huit à dix au plus, au contact des tissus altérés, puis je retire l'instrument non fermé, afin de cautériser l'orifice externe. Auboiitde quarante-huit heures, alors que l'écoulement purulent, mêlé de débris épithéliaux et muqueux noirâtres, annonce que l'élimination des tissus mortifiés se produit, il faut introduire tous les jours ou tous les deux jours le cathéter utérin, afin de détruire les adhérences qui se formeraient entre les deux surfaces du col, et de prévenir en outre la formation de cicatrices vicieuses. Dans certains cas même, alors que la cautérisation a été profonde, il est prudent de mettre dans la cavité cervicale une petite tige de laminaire, creusée en tube, ou seulement une petite sonde en gomme, afin de permettre d'une part au liquide leucorrhéi(|ue de s'écouler, et d'autre part d'empêcher la formation d'adhérences ou de cicatrices. C'est faute de ne pas avoir pris cette précaution, qui ne doit jamais être négligée, alors que le médecin cautérise rorifi.ce externe ou la cavité cervicale, que je vois si souvent des rétrécissements soit de l'orifice externe, soit de la cavité cervicale, avec tous les accidents qu'ils déterminent.

Enfin le docteur O.Herrick(l) (de Greenville) a eu l'idée de traiter les ulcérations du col de l'utérus par le galvanisme. Il en a obtenu de très bons effets. Chez une femme atteinte d'une descente de matrice et d'une ulcération du col, il appliqua d'abord un pessaire, formé d'un anneau de caoutchouc et d'une tige faite de deux forts fils d'argent réunis à mi-longueur et tordus ensemble. Des fils élastiques, passant à travers l'extrémité saillante de cette tige, s'attachaient à une ceinture et maintenaient ainsi l'appareil en position. Puis il fit un petit sac en peau de chamois, long de 5 centimètres sur 2 et demi de large, il l'attacha au devant de la ceinture, y introduisit une éponge humectée de vinaigre et un petit carré de zinc muni d'un fil de cuivre dont l'autre bout s'attachait à l'extrémité du pessaire. Il avait ainsi un appareil galvanique analogue à celui que le docteur Mill avait employé pour le traitement des ulcérations résultant du séjour prolongé au lit. Au bout de huit jours, cette ulcération, qui avait résisté à tout traitement, était gU'Tie. Dans deux autres cas, lierrick aurait obtenu les mêmes résultats.

e. Rétrécissements du canal cervical^ des orifices du col. — I-'''^ rétrécissements aigus ne réclament aucun traitement particulier.

(1) The v^edkal Re:ord, 1878, et Mouvement médical, 1878.

Ils sontpassibles du traitement dirigé contre la métrite. C'est dans ce cns surtout que les applications de sangsues sur le col rendent de grands services. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à ces applications, à les répéter, alors qu'au moment de la période mensitruelle on voit survenir les accidents qui accompagnent la dysménorrhée, l'aménorrhée. C'est de même dans les rétrécissements aigus que les fomentations émollientes, les bains émollients avec sanule vaginale, rendent de si grands services. En faisant cesser Ail congestion inflammatoire, le gonflement de la muqueuse, ces moyens rendent au canal cervical sa perméabilité. Quant aux rétrécissements chroniques,, ils nécessitent l'emploi de moyens chirurgicaux les plus variés, que l'on peut étudier sous deux chefs princifflaux : la dilatation, l'incision. La dilatation est brusque ou lente, nrogressive. Dans le premier cas, elle s'exécute au moyen d'insruments appelés dilatateurs ; dans le deuxième cas, on la produit u moyen de substances spongieuses dont le volume augmente au ontactdes liquides. Parmi ces substances, je citerai surtout la la- I linaire et l'éponge préparée. La laminaire doit être préférée, à < ause de la disposition tubulée qu'on peut lui donner et qui permet I ux liquides utérins sécrétés de s'écouler. La rétention de ces li- |] uides dans la cavité utérine, en effet, par suite de l'application de ^s corps dilatants, est une source fréquente de douleurs violentes, ' coliques ; aussi est-il nécessaire de favoriser leur écoulement en itroduisant des corps qui, tout en dilatant l'orifice interne ou le canal cervical, permettent aux liquides utérins de ne pas séjourr dans la cavité utérine. Ce résultat est obtenu, je le répète, avec laminaire.

L'incision ou hystérolomie se fait, soit sur l'orifice externe, soit ir le canal cervical, soit sur l'orifice interne, au moyen soit du stouri, soit d'instruments particuliers appelés hyslérotomes. Dans s derniers temps, M. le docteur Leblond a préconisé Télectrolyse; a pensé que, par analogie avec ce qui se fait pour la destruction s rétrécissements de l'urèthre, on pouvait le faire pour les rétréssements du col de l'utérus. Le résultat a été des plus satisfaisants. Je me borne pour l'instant à cette simple énumération des moyens érapeutiques dirigés contre les rétrécissements chroniques, me oposant de les examiner en détail, de les apprécier, lorsque j'étuerai la thérapeutiijue de la dysménorrhée. Lorsqu'il s'agit d'un pseudo-rétrécissement, c'est-à-dire lorsque

606 MÉTRITE.

l'imperméabilité des orifices ou du canal cervical est le fait d'une déviation de l'axe utérin ou d'une tumeur du voisinage qui comprime le canal ou lui fait subir une déviation, le traitement est tout autre. Il faut s'adresser à ces altérations, il faut les combattre. Je m'expliquerai plus longuement à ce sujet, lorsque j'étudierai les déviations utérines.

f. Métrite exfoliatrice. — Lorsque la métrite s'accompagne d'une exfoliation de la muqueuse, il faut tout d'abord s'adresser à la métrite, à sa nature. En effet, cette inflammation reconnaît le plus souvent pour origine un des états constitutionnels que j'ai considérés comme cause première de la métrite. C'est donc à combattre ces états qu'il faut d'abord s'appliquer. J'ai déjà fait connaître le traitement qu'il faut diriger contre la métrite constitutionnelle ; je vais y revenir bientôt, il n'est donc pas nécessaire d'y insister pour le moment. Tout en instituant ce traitement, il est parfois nécessaire de combattre les crises douloureuses qui. surviennent au moment des époques menstruelles. Le médecin les combat au moyen des émollients et des narcotiques employés sous toutes les formes. Puis si le traitement général et les moyens palliatifs ne suffisent pas, il est de toute nécessité alors de modifier la surface de la muqueuse utérine. Pour ce faire, je cautérise cette surface à l'aide de mon porte-caustique, tout comme s'il s'agissait d'une leucorrhée ou d'une métrorrhagie rebelle. J'ai toujours réussi en pareil cas à guérir la malade en peu de séances. Dernièrement encore j'ai dû ainsi procéder dans un cas de métrite exfoliatrice datant de huit ans. La malade qui était restée stérile, après dii ans de mariage, est devenue enceinte immédiatement après sa guérison, et est heureusement accouchée.

Parfois, en même temps, il existe un rétrécissement de l'orifice interne qui augmente les douleurs qui surviennent toujours dans la métrite exfoliatrice au moment Je la période menstruelle. Danscecasil est nécessaire de procéder à la dilatation du canal et de cet orifice, avant de pratiquer la cautérisation de la cavité interne de l'utérus.

g. Déviation utérine. — Lorsque la déviation utérine prédomine au milieu des symptômes et des accidents de la métrite, et qu'elle est par cela même une cause d'aggravation dans les souffrances de la malade, il est de toute nécessité, tout en traitant la métrite, cause première de cet accident, de remédier, autant que faire se peut, à cette nouvelle source des douleurs abdominales.

Poiircela, tantquel'état inflammatoire aigu el siibaigu dure, il faut prescrire à la malade un repos absolu au lit, il faut qu'elle évite autant que possible tout mouvement qui, en déplaçant la matrice, 1 occasionne non seulement des douleurs, mais encore peut être lia cause des plus graves accidents, se développant notamment du :côté du péritoine. Puis, lorsque la déviation persiste, malgré la ^cessation de l'inflammation utérine, il faut avoir recours à des imoyens de contention de l'utérus, moyens qui ramènent cet orjgane dans sa direction normale et font cesser ainsi les soufîrances idela malade, et la préservent de nouveaux accidents qui retardent Id'autant la guérison de la métrite. Ces moyens sont de deux ordres. X,es premiers agissent sur l'utérus par l'intermédiaire des parois Jabdominales : ce sont les différentes variétés de ceinture hypoiçastrique ; leur action n'est utile que dans le cas d'antéversion ou Id'antéflexion ; elle est nulle dans la rétroversion ou la rétroflexion. J-iCS deuxièmes agissent sur l'utérus lui-même, soit qu'ils soient Placés dans le vagin, soit qu'ils soient introduits dans le rectum. Is consistent tantôt dans des tampons de ouate qui remplissent es culs-de-sac, tantôt dans des instruments connus sous le nom de edresseur utérin, tantôt, enfin, dans des appareils connus sous le lom de pessaires. A propos du traitement des déviations utérines m général, j'en ferai connaître toutes les variétés et j'apprécierai eur action. Dans certains cas, le séjour de ces instruments, soit lans l'utérus, soit dans le vagin, n'est pas supportable, à cause les douleurs qu'ils occasionnent ; on est obligé d'introduire alors lans le rectum de longs tampons qui relèvent l'utérus surtout dans ecas de rétroversion ou de rétroflexion. Ces tampons peuvent être nduits de pommades calmantes qui agissent à leur tour en procuant du soulagement à la malade. Quel que soit le moyen de contenion employé, le traitement de la métrite sera continué, et lors- [ue celle-ci sera guérie, la matrice reprendra sa position normale, moins qu'elle n'ait contracté des adhérences avec les organes oisins, adhérences qui la maintiennent dans sa position vicieuse.

h. Stérilité. — La stérilité étant un accident fréquent de la nétrite, elle doit préoccuper le médecin, au point de vue du trai- (iment, tout autant que les divers accidents que je viens de passer n revue et qui impriment à cette inflammation une modalité »articulière. La stérilité n'exige pas, comme la leucorrhée, la mélorrhagie, etc., etc., un traitement spécial ; son traitement est

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celui de la métrile et des lésions qui en sont la conséquence. C'est donc à bien les reconnaître, puisa les traiter suivant les principes que je viens de développer, que le médecin doit s'appliquer. En le faisant, il verra ses efforts récompensés par l'apparition d'une grossesse, dont l'absence fait le plus ordinairement le désespoir delà femme.

i. Lymphangite et adénite 'péri-utérines (adéno-lymphite de M. A. Gnérin). — Je l'ai dit, l'inflammation des lymphatiques et des ganglions du petit bassin est parfois si vive, si intense, qu'elle prime les symptômes de la métrite ; il est donc nécessaire, tout en traitant l'inflammation utérine, origine de cette lymphangite et de cette adénite, de diriger contre celles-ci un traitement spécial. En général, il ne faut pas, en pareil cas, appliquer sur le col des sangsues, parce que cette application est plus souvent nuisible qu'utile ; il vaut mieux avoir recours à une application de sangsues soit sur la région hypogastrique, soit au niveau des fosses iliaques. En même temps je fais introduire dans le vagin des cataplasmes Lelièvre, et, si ceux-ci ne sont pas supportés, cas assez commun, à cause des douleurs intolérables qu'ils suscitent dans le bassin, je fais placer dans les culs-de-sac vaginaux de tous petits tampons de ouate recouverts d'une pommade résolutive et calmante. J'emploie notamment la suivante :

Axonge 30 grammes.

lodure de potassium 10 —

Extrait de belladone... 4 —

Grâce à ce pansement répété tous les jours, je vois la douleur quelquefois si vive de l'adéno-lymphite se calmer et la tumeuf" ganglionnaire disparaître peu à peu.

j. Vaginite; vulmte. — Le traitement local émollient dirigé contre la métrite suffit ordinairement pour guérir la vaginite et la vulvite. 11 est cependant nécessaire de traiter parfois directement cette inflammation vaginale et vulvaire. Pour cela il faut employer soit des irrigations astringentes ou légèrement caustiques, telles que la solution chloralée, soit introduire dans le vagin des tampons de ouate, contenant des substances astringentes telles que l'alun, le tannin, le bismuth, etc., etc. Quant à la vulvite, on la traite au moyen de cataplasmes d'amidon, de fécule de pommes de terre, de linges imbibés dans une décoction de su-

oau, de myrrhe. Uii des symptômes fréquents et douloureux de la iictrite chronique est, ai-je dit, le prurit vulvaire qui tantôt réultedu contact irritant des mucosités utérines et yaginales, tantôt ionstitue un phénomène purement nerveux d'ordre réflexe. Ce Dhénomène morbide est parfois rebelle, il résiste à toute médiition; on l'attaque soit avec des lotions d'eau froide pure ou uélangée avec une certaine quantité d'extrait de saturne, soit erec des lotions faites avec la solution de Gowland, recommandée nr M. Gallard :

Émulsion d'amandes amères 200 grammes.

Chlorliydrate d'ammoniaque

Bichlorure de mercure

Mélangez.

ââ 10 gr.

Ces lotions peuvent de même être faites avec la solution suivante :çommandée par Meigs :

Biborate de soude 15 grammes.

Eau de roses 120 —

Sulfate de morphine , 0,30 centig.

[Je donne la préférence à la solution chloralée suivante :

Eau 100 grammes.

Hydrate de chloral 5 —

Essence d'eucalyptus 1 —

Inflammation de la vessie, du rectum. — La cystite complique IVent la métrite. 11 est donc nécessaire de la traiter. Pour cela, [médecin prescrit les boissons émoUientes, mucilagineuses ou samiques, suivant le cas, les eaux alcalines ou légèrement masiennes en boissons, s'il existe une cuisson uréthrale produite ' le passage d'urines épaisses et bourbeuses, ^our combattre l'inflammation du rectum, il faut avoir reirs aux lavements froids ou lièdes d'eau pure ou additionnée poudre d'amidon et de cinq à six gouttes de laudanum de lenham, aux suppositoires opiacés.

'olypes. — Kystes. — Il n'est pas rare de voir survenir à la :ede l'inflammation utérine de petits polypes, des kystes qui ne t qu'un résultat de l'hyperplasie exagérée des papilles ou des iculcs de la muqueuse. Ces polypes, ces kystes, pouvant devenir ource de quelques accidents, tels que douleur, leucorrhée,

610 MÉTRITE.

métrorrhagie ou ménorrhagie, exigent un traitement spécial. 11 faut enlever les uns, ouvrir les autres, puis cautériser la surface d'implantation du polype ou la cavité du kyste.

§ 110. Traitement des phénomènes sympathiques. — Les phénomènes sympathiques qui se développent sous l'influence de la métrite impriment à cette affection, ai-je dit, une modalité des plus variables qui est la cause de nombreuses erreurs de diagnostic. En général, ils disparaissent avec la cause qui les tient sous sa dépendance, c'est-à-dire la métrite. En même temps que l'inflammation utérine se résout; les symptômes sympathiques se modifient et cessent. L'observation de tous les jours montre qu'il en est souvent ainsi. Il n'est pas de médecin qui ne constate journellement la guérison de troubles gastro-intestinaux, de troubles nutritifs et de troubles nerveux^ rien que parle fait de la guérison de la métrite. Les exemples nombreux que j'ai cités dans la première partie de ce traité confirment cette manière, de voir. Il n'est donc pas nécessaire, la plupart du temps, de s'adresser directement à eux ; il suffit de traiter la métrite. Pourtant il est des cas où, par suite de la violence, de l'intensité de ces accidents sympathiques, il est de toute nécessité de les combattre, et cela avec des moyens parfois énergiques. Je ne puis évidemment pas passer en revue tous les symptômes sympathiques et- donner l'indication de leur traitement. Il faudrait faire un volume entier de thérapeutique. Je ne puis donc que faire appel à la mémoire de mes lecteurs, et leur dire qu'ils auront souvent à traiter, dans le cours de la métrite, la gastralgie, la dyspepsie, la colique hépatique, la colique néphrétique, la polysarcie, les palpitations cardiaques, l'anémie, la chloro-anémie, l'asthme, les névralgies, les contractures, les paralysies, les troubles intellectuels, les vésanies, l'hystérie. Ils appliqueront à ces troubles organiques si divers le traitement qui convient à chacun d'eux, en ne négligeant pas celui de la métrite.

B. — Traitement général de la métrite.

§ 111. — La médication que je viens d'étudier s'adresse au traitement local de la métrite aiguë ou chronique, à quelques-unes de ces modalités qui nécessitent une intervention qui est d'autant plus efficace qu'elle est appliquée avec vigueur et sans hésitation.

Cette médication s'adresse aussi bien à la métrite constitutionnelle que non conslilutionnelle. Mais si, le plus ordinairement, elle «suffit à la guérison de la métrite non constitutionnelle, il n'en «iest plus de même lorsqu'elle est d'origine constitutionnelle. Le imédecin est tout étonné de voir qu'elle ne lui rend plus les mêmes services dans un cas pourtant presque identiquement pareil; il ne saurait en être autrement puisqu'il existe un principe qui non seutiement préside au développement de l'alfection, mais encore l'enitretient. Il est donc nécessaire de faire intervenir une médication ifippropriée à l'état constitutionnel, une médication qui, modifiant Vorganisme, modifiant cet état constitutionnel, met l'afTection en état de recevoir une influence plus favorable du traitement local. ,I!'est là la véritable médication générale de la métrite qu'il me eeste à faire connaître.

Cette médication consiste dans l'emploi d'agents thérapeutiques itirés de la matière médicale, des eaux minérales, de la thérapie inarine, de l'hydrothérapie. Nombre de ces agents thérapeutiques l'l'agissent pas seulement sur la maladie générale ; ils agissent égaaement sur l'affection locale. Ils ne modifient pas seulement la malalie constitutionnelle, diathésique, cause première de la métrite, |lls modifient également la manifestation locale utérine de cette ualadie générale ; ils ont à la fois une action spécifique et .pahogénétique; ils constituent donc une ressource précieuse pour le aédecin qui peut attaquer à la fois tous les éléments de la maladie, ^ette double action, le médecin la trouve dans certains agents de 1 matière médicale ; mais il la rencontre plus développée, plus fficace dans les eaux minérales, qui possèdent non seulement ne action directe, locale ou physico-chimique, dépendant de leur omposition chimique, de leur température, de leur mode d'adminiration, mais encore une action indirecte, générale, émanant de îurs propriétés spécifiques et de leur retentissement dynamique et athogénétique sur la peau et sur les muqueuses. L'action spécique s^adresse à la nature de la maladie, l'action pathogénétique IX éléments de l'affection, à sa modalité ainsi qu'à la lésion, .es eaux minérales répondent donc bien au double but que le lédecin se propose d'obtenir, combattre d'une part la maladie luse première de la chronicité de l'afTection ; combattre d'autre art la lésion et l'alfection dans leurs divers modes d'expression. Quant à l'hydrothérapie et à la thérapie marine, le médecin a

612 MÉTRITE.

surtout en vue, en les ordonnant, d'instituer une médication résolutive, révulsive, sédative, reconstituante de l'organisme altéré. Ces deux médications, tout en rendant de réels services, ne possèdent pas l'action, la valeur thérapeutique de la médication thermale et minérale, car elles n'agissent que sur un terrain peu étendu; leur horizon est plus limité. Elles ne répondent guère qu'aux indications tirées de l'affection et de la lésion, et non, le plus ordinairement du moins, à celles qui naissent de la nature, de l'origine de cette affection, de cette lésion.

Les indications thérapeutiques de la métrite constitutionnelle reposent, non seulement, sur la nature de la maladie constitutionnelle ou diathésique, qui tient cette affection sous sa dépendance, scrofule, arthritis, herpétis, chlorose, syphilis, tuberculose, mais encore sur la forme pathologique, la modalité clinique de la métrite. En effet, dans la métrite constitutionnelle, tout comme dans la métrite non constitutionnelle, la médication n'est pas une; elle est complexe parce qu'elle doit répondre aux diverses expressions pathologiques que présente l'affection. Ces expressions pathologiques, ces modalités cliniques sont tout aussi variables dans la métrite constitutionnelle que dans la métrite non constilutiounelle. Comme dans cette dernière, elles sont en rapport avec l'existence ou la prédominance de tel ou tel symptôme local, de telle ou telle lésion, de tel ou tel symptôme sympathique, de telle ou telle complication. Elles sont surtout en rapport avec la constitution, le tempérament sanguin ou nerveux de la malade. C'est à les bien reconnaître que le médecin doit s'appliquer, car elles seules peuvent lui donner des indications certaines de traitement, elles seules lui permettent d'asseoir sur des base solides la vraie thérapeutique de la métrite.

La médication générale de la métrite constitutionnelle convient de même à la métrite non constitutionnelle. C'est ainsi que les eaux minérales, l'hydrothérapie et la thérapie marine rendent aux médecins et aux malades les plus grands services. Ces divers agents agissent dans ce cas à titre de médication sédative, tonique, reconstituante ou révulsive; ils exercent une action pathogénétique et même générale. Leur choix est indifférent pour le médecin. 11 ne se préoccupe nullement de la nature de l'affection. Son seul but est de choisir l'eau minérale, le procédé hydrothérapique qui répond le mieux à l'action qu'il désire obtenir, soit au point de vue local,

soit au point de vue de la modalité clinique, soit au point de vue ^iénéral, c'est-à-dire mettre la malade, ainsi que le dit M. Gallard, en état d'acquérir la force nécessaire pour résister à la fois à Tafifeclion et au traitement destiné à la faire disparaître.

Afin de mettre de l'ordre dans cette étude, je m'occuperai d'a- ')ord de la médication générale de la métrite constitutionnelle et liathésique, puis je ferai connaître celle de la métrite non consli- :utionnelle.

§ 112. Médication générale de la métrite constitutionnelle et lATHÉsiQUE. — Cette médication consiste, ai-je dit, dans Temploi l'agents tirés de la matière médicale, dans l'emploi des eaux milérales, de la thérapie marine, de l'hydrothérapie. Le choix de ces ifférents moyens qui possèdent tantôt une action spécifique (je me uis expliqué à ce sujet dans mon étude sur la thérapeutique géérale), tantôt une action pathogénétique ou les deux à la fois, est icté par la maladie constitutionnelle ou diathésique qui lient la létrite sous sa dépendance. Il varie suivant que la métrite est scroileuse^ tuberculeuse, arthritique, herpétique, chlorotique, syhilitique ; il varie, en outre, suivant la modalité clinique^ la lanière d'être, le mode réactionnel de la métrite, suivant les .mptômes prédominants, les phénomènes sympathiques, les comlications, et enfin, suivant la constitution, le tempérament de la lalade. C'est ce choix intelligent qui fait le succès du médecin et sure la guérison de la malade.

§ 113. Métrite scrofuleuse. — Lorsque la métrite est scrofuleuse, médecin prescrit les agents spécifiques de la scrofule, c'est-à-

re l'huile de foie de morue, le brome, l'iode, le vin anti-scor-

itique elles autres amers ou dépuratifs. L'huile de foie de morue donne à la dose de 20, 40 et 60 grammes par jour. Si l'huile

' foie de morue n'est pas tolérée, il faut prescrire le mélange

livant, préconisé par Trousseau:

Beurre très frais 300 grammes.

lodure de potassium 0,15 cent.

Phosphore 0,01 —

Bromure de potassium 1 gramme.

Chlorure de sodium 3 —

A prendre en trois jours sur du pain.

i teinture d'iode se donne à la dose de 5 à 20 gouttes par jour,

614 MÉTRITE.

en ayant soin de la faire prendre pendant le repas dans le liquide qui sert de boisson habituelle; le brome peut se prescrire sous forme de bromure de potassium ou de sodium à la dose de 2 à 4 grammes par jour. Quant au vin et au siiop anti-scorbutiques qui n'agissent guère que par les crucifères qui, entrant dans leur composition, contiennent une plus ou moins forte quantité d'iode, on les fait prendre, chaque jour, le vin, à la dose de 20 à 40 grammes, le sirop à celle de 20 à 80 grammes, dans une ou plusieurs tasses de tisane amère de saponaire, de gentiane, etc.

Ces différents médicaments agissent et sur la maladie générale scrofule et par conséquent sur l'affection utérine. L'iode, en effet, est doué de propriétés excitantes, résolutives et substitutives, capables d'amener la résorption des néoplasmes inflammatoires. C'est donc dans les cas de métrites chroniques atoniques, hyperplasiques, d'inflammation portant surtout sur le parenchyme avec augmentation de volume du corps ou du col, dans quelques cas d'endométrite oii la muqueuse est hypertrophiée, recouverte de végétations, qu'il faut avoir recours à cette médication. Parmi les agent; pathogénétiques qui modifient assez rapidement les aff'ections scrofuleuses, je placerai en première ligne le soufre. En augmentant l'activité fonctionnelle de la peau, en excitant la diaphorèse, en favorisant l'énergie circulatoire périphérique, ce médicament stimule la résorption des produits plastiques inflammatoires. En outre, il constitue un puissant parasiticide ; il détruit la plupart des organismes inférieurs, champignons ou autres, qui agissent comme ferments dans les flux utéro-vaginaux, et il arrête la prolifération si abondante des éléments épithéliaux qui survient dans les inflammations catarrhales de la muqueuse utéro-vaginale. Parmi les préparations de soufre, j'emploie surtout les composés sulfurés, tels que le sulfure de potassium, le sulfure de sodium, en solution à la dose de 20 à 35 grammes dans un bain et j'ai toujours soin de recommander à la malade l'emploi de la canule vaginale, afin que l'eau sulfureuse puisse pénétrer dans le vagin, baigner le col utérin et exercer son action pathogénétique comme elle l'exerce sur la peau dans les affections de cette membrane. Après le soufre, je citerai le chlorure de sodium, le fer, l'arsenic, la ciguë. Ces médicaments possèdent de même une action pathogénétique très puissante. Je les prescris de préférence l'été, lorsque la malade ne peut supporter l'huile de foie de morue. Je donne le chlorure de sodium

SOUS la forme de pilules ainsi composées suivant la formule de mon excellent ami le docteur A. Lalour.

Sel marin 10 grammes.

Tannin 10 —

Conserves de roses q. s.

F. s. a. 100 pilules. 4, 6 et 8 par jour, suivant la tolérance de l'estomac.

En même temps je prescris ordinairement le fer sous la forme le tartrate ferrico-potassique à la dose de 10 grammes dissous lans 100 grammes d'eau. La malade prend une cuillerée à bouche le cette solution à chaque repas. D'autres fois j'ai recours aux pluies suivantes:

Tartrate ferrico-potassique 10 grammes.

Poudre de castoreum 2 —

Poudre de rhubarbe 2 —

Safran 1 —

Essence de térébenthine q. s.

F. s. a. ICO pilules; de 2 à 4 par jour avant le repas.

On peut enfin employer le safran de Mars, le sous-carbonnate (' fer associé à l'opium, à la rhubarbe, à la belladone, à l'extrait absinthe, selon les indications : douleurs,, constipation, aménorlée. Je fais, de même, un très fréquent usage de l'arsenic que je escris à l'intérieur, sous forme de la solution suivante:

Eau distillée 300 grammes.

Arséniate de soude 15 centigr.

Une cuillerée à bouche dans de l'eau rougie pendant le repas, le prescris de même à l'extérieur sous forme de bain dans lequel fais mettre le mélange suivant:

Arséniate de soude 5 grammes.

Chlorure de sodium 500 —

Suivant l'action irritante de ce traitement sur la peau, je fais )uter, ainsi qu'aux bains sulfureux, 50O grammes de gélatine. ;ndanl la durée de ces bains, la malade doit de même faire usage la canule vaginale.

M. Hébra associe Tarsenic au fer suivant la formule suivante :

Liqueur de Fowler 4 grammes.

Teinture de malate de fer 60 —

Eau de menthe 120 —

M. Deux cuillerées à café par jour.

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Parfois je prescris la ciguë à l'intérieur sous forme d'alcoolature à la dose de SO centigrammes à 4 grammes par jour ou sous form( de pilules ainsi composées :

Poudre de semences de ciguë 10 centigr.

Extrait de ciguô 1 —

Pour une pilule. A la dose de 2, 3, 4 et 5 pilules par jour.

Enfin on pourra avoir recours à l'arséniate d'or, à la dose de un à deux milligrammes, lorsque la scrofule s'accompagne surtout d'anémie et de chlorose.

Telle est la médication générale que je fais suivre, à l'hôpital et dans ma clientèle, aux malades atteintes de métrite scrofuleuse. pendant l'hiver, et lorsque les malades ne peuvent aller faire une saison dans les diverses eaux minérales et thermales dontraclion est des plus efficaces sur la scrofule.

Ces eaux, on le sait, sont nombreuses, et sous ce rapport la France ne laisse rien à désirer; aussi les médecins gynécologues sont assurés d'avoir les moyens de guérison les plus complets. Dans la première partie de ce traité, je me suis expliqué sur la composition des eaux minérales, j'ai fait connaître leur constitution chimique, afin que le médecin puisse savoir ce qu'il fait. Je n'ai donc pas à y revenir et je n'ai qu'à donner les indications qu'elles comportent dans le traitement de la métrite constitutionnelle et de ses diverses modalités.

Parmi les eaux minérales et thermales qui sont spécialement applicables au traitement de la métrite scrofuleuse, je trouve d'abord les eaux chlorurées-sodiques, bromo-iodurées. Ces eaux qui contiennent du chlorure de sodium en proportion variable, depuis un gramme jusqu'à 216 grammes par litre , du brome et de l'iode en quantité notable et thérapeutique, sont constituées, on le voit, par les agents médicamenteux que j'ai considérés comme spécifiques de la scrofule. Elle possèdent, comme eux, une action reconstituante, fondante et résolutive, plus ou moins forte, selon leur degré de minéralisation qui permet de les adapter aux différentes modalités que revêt la métrite, suivant la prédominance des symptômes locaux, des symptômes sympathiques, suivant les complications qu'elle présente, suivant la constitution et le tempérament des malades.

Ces eaux prises en boissons^ comme celles de Balaruc (Hérault),

1 de Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne), exercent d'abord leur action sur lu scrofule, sur le tempérament lymphatique. Administrées comme topiques, en facilitant leur introduction dans le vagin .au moyen de la canule vaginale, pendant la durée du bain, elles . exercent une action cicatrisante sur les ulcérations; elles ont des effets résolutifs sur les engorgements torpides qui caractérisent, .en général, la métrite scrofuleuse. Elles possèdent, en outre, iiune action sur l'anémie, sur la cbloro-anémie qui, on le sait, ac- [•compagnent si souvent les affections utérines, action qui n'est pas là dédaigner. Par suite de l'excitation, de la stimulation générrale qu'elles produisent sur tous les tissus, elles surexcitent le ^système nerveux, la circulation locale et générale, et activent ainsi des échanges nutritifs, d'où leur aclion tonique, reconstituante. A ^ôté des eaux chlorurées-sodiques, bromo-iodurées, spécifiques Ida la scrofule, je place les eaux sulfureuses qui, si elles n'ont

Iicune action spécifique, possèdent du moins une action pathonétique puissante que le médecin doit rechercher. Elles sont imulantes, excitantes, résolutives, reconstituantes. Certaines entr'elles, comme Saint-Gervais (Haute-Savoie), Saint-Sauveur lautes- Pyrénées), etc., ont en outre une action sédative, hy- )sthénisante, par suite de la glairine ou de la barégine qu'elles intiennent. Saint-Sauveur possède, en plus, des propriétés astrinintes et hémostatiques remarquables. D'autres, telles que Challes avoie), Gréoulx (Basses-Alpes), renfermant en même temps du 'ome et de l'iode, ont, outre l'action pathogénétique propre aux ux sulfureuses, une action réellement spécifique. Le médecin ne saurait se contenter de savoir qu'il doit adresser malade, atteinte de métrite scrofuleuse, aux eaux chlorurées diques, bromo-iodurées, aux eaux sulfureuses. En vrai clinicien l'il est, il sait que ces eaux ne peuvent convenir indistinctement à ute métrite scrofuleuse, que celle-ci est trop variable dans sa iianière d'être, pour répondre à cette simple et unique indication: aux chlorurées-sodiques, bromo-iodurées, eaux sulfureuses ; il sait n outre que ces eaux ont une constitution chimique des plus variâmes et que, par cela même, leur emploi ne peut s'adapter à n'imorte quelle métrite ; que, outre l'affection, sa nature, il faut tenir omple de sa manière d'être, de sa modalité clinique, du temérament de la malade, etc., etc. Il est donc obligé de faire un hoix, de choisir dans le groupe de ces eaux celles qui convien-

Martineau. 40

618 MÉTRITE.

lient à la modalité de l'affection utérine, à sa manière d'êlre, aux phénomènes sympathiques qui l'accompagnent, aux complications qu'elle présente, à son mode réactionnel variant avec la constitution, le tempérament de la malade. Pour répondre à tontes ces indications le médecin se basera sur le degré de minéralisation de ces eaux, sur leur constitution chimique, sur leur température. Dans la première partie de ce traité, me basant sur leur minéralisation, sur leur action, j'ai divisé les eaux chlorurées-sodiques, bromoiodurées en trois groupes. Dans le premier se rangent les eaux froides, mais fortement minéralisées, d'Arbonne (Savoie), de Salies (Basses-Pyrénées), de Salins (Jura), de Moutiers-Salins (Savoie); dans le second, les eaux thermales, mais moins minéralisées, de Balaruc (Hérault), de Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne), de Bourbon-l'Archambault (Allier); dans le troisième, enfin, les eaux thermales, très faiblement minéralisées, rangées dans la classe des eaux amétalliques, de Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire). Ces trois groupes répondent aux diverses modalités de l'inflammation utérine. S'il s'agit, en effet, d'une métrite chronique, caractérisée par une augmentation considérable du volume de l'organe, du corps ou du col, par une mollesse des tissus, par une coloration blafarde des lésions, s'il existe une ulcération irrégulière, fongueuse, une sécrétion leucorrhéique abondante, louche, avec tendance à la purulence, si la métrite est indolente, torpide, si elle ne s'accompagne d'aucune réaction inflammatoire, d'aucune complication, si la lymphangite et l'adénite péri-utérines sont chroniques, indolentes comme l'affection utérine qui leur a donné naissance, si, en un mot, la métrite présente tous les caractères que j'ai reconnus à la métrite scrofuleuse, et surtout si elle existe chez une femme qui possède au plus haut degré les attributs de la scrofule, le médecin choisit sans hésiter les eaux chlorurées-sodiques, bromo-iodurées , fortement minéralisées, telles que celles de Salies (Basses-Pyrénées), de Salins (Jura), de Salins-Moutiers (Savoie). Il peut choisir de même l'eau sulfureuse, goudronnée, arsénicale et iodurée de Saint-Boès (Basses-Pyrénées) qui, suivant M. le Bousquet (de Marseille), prise en boisson e/ en injection agit énergiquement sur cette forme de métrite scrofuleuse.

Si, la métrite, au lieu d'êire généralisée, comme dans le cas précédent, affecte plutôt la muqueuse que le parenchyme, si elle

ne présente qu'une ulcération folliculaire superficielle, une leucorrhée plus ou moins abondante, plus ou moins purulente, si les ménorrhagies sont peu abondantes, le tout existant chez une femme qui ne présente que des scrofulides bénignes, le médecin laisse de côté les eaux froides et fortement minéralisées pour choisir les eaux thermales, mais moins fortes comme minéralisation, telles que Balaruc (Hérault), Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne), Bourbon-l'Archambault (Allier).

Si, enfin, la mélrile, au lieu d'exister chez une femme à tempérament lymphatique, mou, sans réaction, existe chez une malade ^ jouissant d'un tempérament sanguin prononcé et se traduit par des 1 ménorrhagies, par des métrorrhagies abondantes, par des pousî sées inflammatoires fréquentes, par des recrudescences survenant à { Ja moindre influence, si l'adéno-lymphite est douloureuse, surveinant par poussées, ou bien si elle existe chez une femme douée l^d'un tempérament nerveux, atteinte de névralgies diverses, si elle s s'accompagne de douleurs utérines vives, exquises, si, en un mot, Ua métrite est irritable, excitable, il conseille des eaux si faiblenment minéralisées que les auteurs les ont rangées dans la classe lides eaux amétalliques, inermes ou indéterminées, telles que cell^ pde Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire).

I Ces mêmes modalités de la métrite servent de guide dans le lochoix d'une eau sulfureuse. Dans le premier cas, c'est-à-dire ■dans la métrite généralisée, portant à la fois sur le parenchyme et Ma muqueuse, sans réaction, ni complication, dans la métrite torli)ide, en un mot, le médecin a recours aux eaux sulfureuses fortes liodiques de Luchon (Haute-Garonne), de Gauterets, de Barèges ■Hautes-Pyrénées), qui sont toujours préférables à Enghien, à fcause de la beauté des sites et de la pureté de l'air des montagnes, iconditions qui ne sont pas à négliger par le médecin, bien qu'elles " le viennent qu'en seconde ligne. Dans le second cas, lorsque la nétrite est plus légère, lorsque l'inflammation aff'ecte plutôt la auqueuse, il prescrit des eaux sulfureuses plus faibles, celles d'Aix Savoie), de Saint-Gervais (Haute-Savoie), ou bien il donne la préirence aux eaux sulfureuses et bromo-iodurées de Challes (Savoie), e Saxon (Suisse), d'Allevard (Isère), de Gréoulx (Basses-Alpes), ui possèdent à la fois une action pathogénétique qu'elles doient au soufre et une action spécifique grâce aux bromures et aux ^dures qu'elles contiennent. Ces mêmes stations sont encore

620 MÉTRITE.

utiles lorsqu'il s'agit de faire un traitement mixte, dans le cas, par exemple, d'une métrile scrol'uleuse développée sur un sujet syphilitique. Les eaux sulfureuses et chlorurées sodiques d'Uriage (Isère), qui doivent à leur composition chimique d'être légèrement excitantes et reconstituantes, rendent de très grands services dans le cas où des scrofules bénignes existent en même temps que la métrite; car elles agissent sur ces deux affections, manifestations d'une même maladie générale, la scrofule.

Mais si la métrite existe chez une femme à tempérament sanguin ou nerveux, si elle s'accompagne de ménorrhag e, de douleurs multiples, il vaut mieux choisir la station de Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées), à cause des propriétés sédatives, astringentes et hémostatiques qu'elle possède.

Il peut arriver que la scrofule coexiste avec une autre maladie constitutionnelle, l'arthritis, l'herpétis, la chlorose ; dans ces cas complexes, l'indication est d'instituer un traitement mixte qui s'attaque, autant que possible, à la fois, au principe même des deux maladies constitutionnelles ou bien au principe de la maladie constitutionnelle prédominante qui tient la métrite sous sa dépendance. Ainsi, si la métrite scrofuleuse existe chez une femme qui présente en même temps des manifestations articulaires, des douleurs musculaires, des éruptions cutanées arthritiques, il faut prescrire les eaux qui contiennent à la fois du bicarbonate de soude et du chlorure de sodium, telles que le Mont- Dore, Royat, Saint-Nectaire, Châteauneuf (Puy-de-Dôme), ou bien les eaux sulfureuses et bicarbonatées sodiques, telles que Amélie-les-Bains, la Preste, Molitg, Olette (Pyrénées-Orientales), qui permettent par le climat sous lequel elles sont situées de continuer le traitement pendant l'hiver, ou bien, enfin, les eaux légèrement excitantes d'Uriage, surtout s'il existe une dyspepsie sympathique de l'affection utérine et si cette dernière n'est pas excitable, irritable.

Si la métrite scrofuleuse existe chez une femme qui présente en même temps des manifestations herpétiques, elle est justiciable des eaux de la Bourboule (Puy-de-Dôme) qui contiennent de l'arsenic et du chlorure de sodium, des eaux excitantes et reconstituantes d'Uriage (Isère), des eaux de Saint-Gervais (Haute-Savoie). Si l'affection utérine est placée sous la dépendance de la scrofule et de la chlorose, elle est combattue avec la plus grande effica-

cité parles eaux sulfurées et ferrugineuses de Sylvanès (Aveyron). Enfin, si la métrite scrofuleuse a donné lieu à des ulcérations fongueuses, profondes, si l'adéno-lymphite est -volumineuse, si elle a peu de tendance à la résolution, la malade est envoyée soit aux eaux clilorurées-sodiques fortes de Salins, de Salies, soit aux eaux sulfureuses bromo-iodurées de Challes ou aux eaux ferro-cui- ■vreuses de Saint-Christau (Basses-Pyrénées) qui possèdent des propriétés éminemment cicatrisantes et résolutives. De même on a recours aux boues de Saint-Amand (Nord), de Dax (Landes), de Barbotan (Gers), s'il existe des névralgies, des douleurs utérines persistantes, si l'adéno-lymphite s'est compliquée d'une cellulite chronique, d'une pelvi-péritonite. La thérapie marine convient parfaitement à la métrite scrofuleuse ; elle est surtout applicable l'hiver. Nos stations des bords de la Méditerranée sont des plus utiles et sont appelées par cela même à rendre de grands services aux femmes débilitées, affaiblies par une métrite rebelle.

§ 114. Métrite arthritique. — La médication spécifique de l'arthritis, on le sait, consiste dans l'emploi des sels de soude, tels que le bicarbonate, le benzoate, le silicate, le salycilate ; elle consiste dans l'emploi de la lithine, du carbonate de chaux, du colchique d'automne. Ces préparations seront prescrites dans le traitement de la métrite arthritique ; c'est ainsi que le médecin ordonnera le bicarbonate de soudé à la dose de 2, 4 et 8 grammes par jour, en solution, soit dans une infusion, soit dans un sirop < de fumeterre, de pariélaire, le benzoate, le silicate de soude à la ( dose de 20 à 60 centigrammes par jour, le salycilate à la dose de 1 , i2, 3 et 4 grammes par jour. Ce médicament est surtout utile dans 1 l'inflammalion utérine arthritique, douloureuse, accompagnée de i névralgie. Il doit être pris au moment du repas ; son action doit i être surveillée attentivement, et il ne faut l'ordonner qu'après s'être lassuré de l'intégrité des fonctions rénales. J'emploie ordinaireiment la solution suivante :

Eau distillée 300 grammes.

Salycilate de soude 30 —

F, s. a. — Une à deux cuillerées immédiatement avant le repas.

D'autres fois je donne la préférence au salycilate de chaux, surtout lorsqu'il existe de la dyspepsie, facilement accrue dans son intensité par le salycilate de soude. L'action de ce sel est beaucoup

622 MÉTRITE.

plus active que celle du premier; il est d'une préparation plus facile, vu su i)lus grande solubilité. Je le prescris suivant la même formule que le précédent.

Quant au colchique d'automne, j'emploie de préférence les semences ou bulbes sous forme de teinture, de poudre, à la dose de 20 à 50 centigrammes par jour, pendant quatre à cinq jours ; on cesse la médication pendant une semaine pour la reprendre ensuite. Je fais fréquemment usage de la lithine dans le tiaitement de cette métrite. Je la donne à la dose de 10 à 30 centigrammes que je fais mettre dans l'appareil à eau de seltz de Briet ; de cette manière les malades boivent pendant leur repas, mélangée au vin, de l'eau lithinée. J'ai indiqué cette préparation dans la thérapeutique générale des affections utérines. Dans certains cas, enfin, je prescris le carbonate de chaux à la dose de 1 à 4 grammes par jours, pris avant le repas dans du pain à chanter. Parmi les agents qui possèdent surtout une action palhogénétique, je signale le perchlorure de fer qui agit contre la tendance aux congestions utérines, aux hémorrhagies si fréquentes dans le cours de la métrite arthritique. Je le donne à la dose de 1 à 4 grammes par jour dans un peu d'eau ou dans du sirop de sucre.

Comme médication externe je recommande les bains alcalins (100 à 125 grammes de carbonate de soude par bain), pris tous les deux jours, les bains minéralisés par les sels qu'on retire des eaux-mères de Salins ou de Salies. Quelquefois, j'ai recours aux bains sulfureux additionnés de gélatine; je les prescris surtout lorsque la malade présente les attributs de la scrofule; de même que j'ai recours aux bains arsénicaux, lorsqu'il existe des manifestations herpétiques.

Ces diverses préparations, tout en répondant au traitement de la maladie générale, doivent varier suivant la modalité clinique de l'affection, suivant , les troubles sympathiques qui l'accompagnent. C'est ainsi que les sels carbonatés sodiques seront préférés si la malade présente une dyspepsie acescente ; que le benzoale, le silicate, le salycilate de soude le seront lorsqu'il existera des douleurs articulaires ; que le carbonate de chaux sera choisi de préférence si la dyspepsie est flatulente, si elle s'accompagne de pyrosis ; que les sels lilhinés, enfin, seront prescrits s'il existe des névralgies utérines, si les articulations sont déformées par une arthrite chronique. 11 sera de môme utile de donner des sels de

magnésie (carbonate et sulfate) , des sels de soude (sulfate), si les troubles hépatiques et rénaux (coliques), si la pléthore abdominale, la constipation, l'obésité, prédominent. Dans ces différents cas, je donne la préférence à l'eau d'Hunyadi-Janos, ; à celle de François-Joseph, à la dose d'un verre à Bordeaux le ! matin. Ces eaux peuvent être prises tons les matins, et parfois 1 même plusieurs fois par jour avant le repas; elles ne fatiguent I pas l'estomac; elles ne provoquent aucunes coliques ; elles sont très [ bien supportées. Elles exercent sur les organes abdominaux une ; action très nette, elles les décongestionnent, elles préviennent le i développement de la tympanite, elles régularisent la circulation î abdominale et, par cela même, elles favorisent la nutrition géinérale, combattent la congestion utérine et suppriment la com- I pression de l'utérus par les intestins. Lorsque la métrorrhagie ou ^la ménorrhagie existent, j'ai recours au perchlorure de fer, que je donne à la dose de 2 à 4 grammes par jour, ou bien aux ipilules de fer et d'ergotine, suivant la formule de M. Gallard. JEnfin, je prescris le tartrate ferrico-potassique, si l'anémie, la chloro-anémie, si fréquentes chez les arthritiques, prédominent dans le cours de la métrite.

Lorsqu'il est possible, le médecin devra recourir à l'action des féaux bicarbonatées sodiques. Il s'y adressera d'autant plus voontiers que ces eaux sont presque toutes sursaturées d'acide caronique, et qu'à ce titre leur digestion est des plus faciles. Ces aux constituent la médication dite altérante ; elles agissent de plusieurs manières sur les manifestations de i'arthritis. Elles •leutralisent les acides ; elles excitent la peau, et elles exercent ainsi jne action révulsive, substitutive. Enfin, elles ont une action lynamique excitante. D'après M. Durand-Fardel, elles seraient, jn outre, reconstituantes, résolutives etfondantes. Dans la métrite arthritique, comme pour la métrite scrofuleuse, c'est la modalité clinique qui doit guider le médecin dans son choix de l'eau ninérale. Ainsi, si la métrite arthritique est caractérisée par une mgmentation de volume de l'utérus, une induration des tissus ; \ elle s'accompagne de pesanteur, de pléthore veineuse, de louleurs pelviennes, de ménorrhagies fréquentes ; si l'adéno-lymphite est aiguë, douloureuse ; si elle s'accompagne d'une dyspepsie iccscente, de troubles hépatiques, de congestion hépatique, de itliiase biliaire; si elle présente des exacerbations fréquentes;

624 MÉTRITE.

si surtout celte métrite existe chézune femme jeune, pléthorique, sanguine,, le médecin prescrira principalement les eaux bicarbonatées sodiques fortes de Vichy (Allier), de Vais (Ardèche). 11 donnera, au contraire, la préférence aux eaux bicarbonatées calciquesde Fougues (Nièvre), si la métrite arthritique existe chez une femme atteinte de dyspepsie flalulente, avec vertige, pyrosis. Si l'inflammation affecte principalement la muqueuse, si elle donne lieu à un écoulement leucorrhéique, muco-purulent, abondant, à une ulcération torpide, à une lymphangite et à une adénite péri-utérines chroniques, si la métrite ne présente pas de réaction fébrile, si la femme est débilitée, anémiée, affaiblie par les excès ou les souffrances, et qu'en même temps elle soit nerveuse, présentant des névralgies diverses, surtout utérine, vulvaire, quelquefois du vaginisme, le médecin s'adressera aux eaux bicarbonatées sodiques mixtes, chlorurées, lithinées et ferrugineuses de Royat (Puy-de-Dôme), de Saint-Nectaire, de Châteauneuf (Puy-de-Dôme), de la Malou (Hérault). Je préfère Royat à cause de son aménagement balnéaire, de ses bains à eau vive, à eau courante, qui permettent de donner pendant toute la durée du bain des irrigations vaginales. Il suffit pour cela de remplacer l'installation actuelle, très défectueuse, très mauvaise en ce que ces irrigations, données à l'aide d'un tube communiquant avec un réservoir élevé, possèdent une force en vertu de laquelle l'eau contusionne Tutérus, les culs-de-sac vaginaux, réveille l'inflammation, l'exaspère, ainsi que j'ai eu l'occasion de m'en assurer par la constatation de nombreux cas. Les malades pour lesquelles j'ai été consulté cette année, avaient toutes suivi ce traitement, et toutes étaient revenues de Royat plus malades. Pour obvier à cet inconvénient qui n'appartient pas seulement à Royat, mais encore à toutes les stations thermales où ce système d'irrigation est en vigueur, notamment à Vichy, à Saint-Gervais, à Saint-Sauveur, il suffit, lorsque les bains ne peuvent être donnes à eau courante, de prescrire seulement l'usage de la canule vaginale ; l'eau minérale pénètre dans le vagin et exerce l'action voulue. Lorsque le bain est à eau courante, comme à Royat, il suffît d'adapter au robinet d'écoulement un tube en caoutchouc dont l'extrémité libre est mise par la malade en communication avec la canule vaginale. La malade peut ainsi se donner de temps en temps des irrigations, et le reste du temps, le vagin et l'ulerus

erestent baignés par l'eau minérale. Royat sera encore préféré à cause des douches d'acide carbonique, qu'on peut y donner et qui Konsti tuent un excellent sédatif de la douleur, ainsi que l'a fait f-emarquer mon collègue et ami M. le D"" Fredet. Si la métrite est irritable, sujette à des poussées congeslives, douloureuses, intermittentes, très \ariables en intensité, influencées par les \ariations Ltmosphériques, par les causes morales ; s'il existe une lymphanirite douloureuse, à répétition, comme la métrite, ayant donné lieu une cellulite ou à une pelvi-péritonite ; si la femme présente ses troubles néYropathiques variés, le médecin s'adressera à des laux faiblement minéralisées, indéterminées, telles que Plombières Vosges), Néris (Allier), Luxeuil (Haute-Saône), Ussat (Ariège). i la métrite est légère ; si l'inflammation affecte de préférence •. muqueuse ; si elle se traduit par une leucorrhée plus ou moins

!>ondante; s'il n'existe pas d'ulcération, et qu'en même temps la mme présente des symptômes de gravelle urique ou de lithiase liaire, le médecin aura surtout recours aux eaux de Vichy (Allier), ; Vittel (Vosges), de Contrexeville (Vosges), de Martigny-leslins (Vosges), de Capvern (Hautes-Pyrénées).. Xe médecin doit-il conseiller les eaux sulfureuses comme traimentdela métrite arthritique franche? Je ne le crois pas. Le ufre, en vertu de son action dynamique générale, est contre- Biqué dans toutes les affections franchement arthritiques. En ret, il les excite, il augmente la congestion, la fluxion et par lté l'inflammation des parties atteintes. Ce qui est vrai pour les lections articulaires, musculaires, cutanées, l'est également pour j affections inflammatoires de l'utérus. Les médecins qui exerilit aux eaux minérales sulfureuses ont pu apprécier leur influence tnicieuse dans le traitement de la métrite. J'ai vu, de même, « certain nombre de malades dont la métrite présentait un état lu des plus prononcés, après un traitement de quelques semaines N" les eaux même les plus faiblement minéralisées. Aussi je ne Miseille jamais soit les eaux sulfureuses fortes ou faibles de Luchon Inute-Garonne), de Cauterets (Hautes-Pyrénées), soit les eaux )les de Saint-Sauveur.

^es eaux sulfureuses ne sont indiquées que dans le cas où la Irile arthritique apparaît sur un sujet primitivement scrofuleux doué d'un tempérament lymphaticjue très accentué. Dans ce même, je préfère les eaux douces des Pyrénées-Orientales telles

626 MÉTRITE.

que Amélie-les-Bains, la Preste, Molilg, Olette, aux eaux fortes des Pyrénées-Centrales, telles que Luchon, Cauterets, etc. Il faut, surtout, avant de faire son choix, se baser sur la modalité clinique de la métrite.

En effet, si la métrite, survenue chez une femme arthritique et scrofuleuse, est caractérisée par un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant, par un engorgement, par une augmentulion du volume de l'organe, par une ulcération possédant tous les caractères des ulcérations scrofuleuses, c'est-à-dire si elle est irrégulière, blafarde, saignante au moindre contact ; si la métrite est indolente, sans réaction, atonique, sans complication péritonéale; si la lymphangite et l'adénite sont indolentes, généralisées, si surtout les ganglions sont volumineux, s'ils n'offrent aucune tendance à la résolution, les eaux clilorurées-sodiques faibles, telles que celles de Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne), de Balaruc (Hérault), qui possèdent à la fois une action spécifique de la scrofule et une action pathogénétique sur la peau, dont elles accélèrent la circulation et favorisent les sécrétions, seront choisies de préférence aux eaux sulfureuses faibles de Saint-Sauveur, des Eaux-Chaudes, de Barèges. Le médecin pourra de même avoir recours aux eaux de Royat, Saint-Nectaire, Châteauneuf (Puy-de- Dôme), eaux bicarbonatées et chlorurées-sodiques, qui agissent , à la fois sur la scrofule par le chlorure de sodium et sur l'arthritis par le bicarbonate de soude qu'elles contiennent. Enfin, s'il existe en même temps quelques troubles gastro-iuterstinaux, tels que dyspepsie, constipation, il enverra sa malade aux eaux sulfureuses faibles, alcalines, chlorurées-sodiques de Saint-Gervais (Haute- Savoie), d'Uriage (Isère). Toutefois si la malade présentait des déformations articulaires, des nodosités, par suite d'un rhumatisme chronique, il faudrait l'envoyer aux eaux sulfureuses faibles d'Aix (Savoie) ou pendant l'hiver aux eaux sulfureuses et bicarbonatées sodiques des Pyrénées-Orientales, telles que Amélie-les-Bains, la Preste, dette, Molitg.

Si les ulcérations de cette métrite sont profondes, étendues, phagédéniques, on ne peut mieux faire que de les traiter par les eaux de Saint-Christau (Basses-Pyrénées).

Le médecin choisira de préférence les boues de Dax (Landes), de Barbolan (Gers), de Saiiit-Amand (Nord), si la métrite s'accompagne de douleurs articulaires généralisées, s'il existe un eiigorge-

lient des tissus péri-articiilaires ; s'il existe un engorgement chrolique des ganglions et des lymphatiques péri-utérins, ainsi qu'une ;ellulite et une pelvi-péritonite chroniques.

La métrile arthritique se montre parfois chez une femme qui est .n môme temps herpétique; dans ce cas elle se révèle par des léions superficielles mais stables, par des récidives fréquentes, surenant sous l'influence des causes les plus légères, elle s'accomlagne de névralgies localisées aux organes génitaux ou généralisées, »e chloro-aiîémie, de troubles dyspeptiques prononcés; s'il existe lin même temps des affections cutanées, des affections rebelles, linaces, des muqueuses pharyngées ou bronchiques, le médecin iiira recours aux eaux de la Bourboule (Puy-de-Dôme), du Montlore (Puy-de-Dôme) qui contiennent à la fois de l'arsenic et du iûcarbonate de soude. Ces eaux seront toutefois contre-indiquées

la lymphangite et l'adénite péri -utérines sont douloureuses, si lliles s'exaspèrent facilement, et surtout si elles se compliquent [l'une cellulite du ligament large ou d'une pelvi-péritonite. Dans fc; cas, il faut préférer les eaux amétalliques de Plombières, de lééris, de Luxeuil.

liLes eaux d'Amélie-les-Bains, de Molilg (Pyrénées-Orientales) Kront prescrites si la métrite est irritable, excitable, si elle est trop Iffluencée par les climats froids et humides ; elles le seront surtout lendant l'hiver, afin de permettre à la malade un séjour sous un liimat plus doux, de faire de l'exercice, de conserver ses forces, ■(régulariser ses fonctions digestives.

lîSi, enfin, la métrite arthritique s'accompagne d'une anémie ■fononcée, ou si elle existe chez une femme qui présente en même Inmps les attributs de la chlorose, le médecin aura recours aux Blux bicarbonatées sodiques et ferrugineuses du Boulou, de Saint- ■fertin de Fenouillat, etc., etc. (Pyrénées-Orientales). Cette mé- ■tte sera de même traitée par les eaux bicarbonatées mixtes, chlorées et ferrugineuses de Royat, deChâteauneuf, de Saint-Nectaire Bliy-dc-Dôme), eaux qui, par leur installation balnéaire, par la ■:iété des moyens balnéaires employés, suppléent à la quantité principes ferrugineux, et ont une action aussi énergique que . eaux purement ferrugineuses ; mais ces eaux ne peuvent être 3scrites qu'à la condition que la métrite ne soit pas doulouise, ne soit pas excitable, que l'adéno-lymphite soit indolente. § 115. Métrite HERPÉTIQUE. — Lorsque l'herpétis tient la métrite

628 MÉTRITE.

SOUS sa dépendance, il faut prescrire à la malade un traitement arsenical qui donne les mêmes résultats que pour les affections cutanées. Je l'emploie sous forme d'arséniate de soude et selon la formule que j'ai déjà fait connaître :

Eau distillée 300 grammes.

Arséniate de soude 15 centigr.

Une cuillerée à bouche prise, pendant le repas, dans de l'eau rougie, ou, matin et soir, dans un sirop de gentiane, de fumeterre, de saponaire, de cresson, etc.

Sil'herpétis et la chlorose existent, chez la même malade, j'associe le fer à l'arsenic, et je prescris les deux solutions suivantes ;

Solution A :

Eau distillée 300 grammes.

Pyropliosphate de fer citro-ammoniacal 3 —

Solution B :

Eau distillée 300 grammes.

Arséniate de soude 3 -centig.

Une cuillerée à bouche de chaque solution immédiatement avant chaque repas.

A l'extérieur, je recommande les bains arsenicaux composés avec la solution suivante :

Arséniate de soude 5 grammes.

Chlorure de sodium 500 —

J'y fais ajouter 500 grammes de poudre d'amidon, s'il existe une affection cutanée. t

S'il existe de la gastralgie, de la dyspepsie, j'y joins les préparations alcalines. Enfin je prescris les bains sulfureux, si l'herpétis coexiste avec la scrofule.

Mais, ainsi que toutes les affections qui découlent de la maladie constitulionnelle, herpétis, la métrite herpétique est en général peu influencée par le traitement général. On connaît toutes les difficultés qui surgissent à chaque instant pour le médecin dans le traitement des affections herpétiques; on croit avoir triomphe, l'affection reparaît au bout de quelques jours, de quelques mois. Les récidives sont en effet très fréquentes. La métrite n'échappe pas à cette loi générale qui régit cette maladie constitutionnelle. Aussi le médecin n'est jamais assuré d'en avoir triomphé. Les nombreux exemples que j'ohserve tous les jours ne font que me confirmer de plus en plus dans cette manière de voir. Quoi quil

1 soit, il ne faut jamais désespérer de la guérison. Le médecin Dit être aussi tenace dans les différents moyens qu'il dirige contre itte maladie constitutionnelle, contre ses manifestations, qu'elle telle-même tenace dans sa résistance à la guérison. ILes eaux minérales jouent un grand rôle dans le traitement de itte maladie constitutionnelle. Le médecin y trouve réellement I élément thérapeutique des plus satisfaisants qui, s'il ne guérit «s toujours, du moins produit le plus ordinairement une amélioition qui le console de tous les déboires que lui procure la matière édicale. Parmi toutes les eaux minérales, ce sont spécialement ; eaux arsenicales qui lui donnent les plus beaux résultats. Ces lax, vraiment spécifiques du vice dartreux, constituent l'une des unci pales ressources de la médication dite altérante ; en outre îes sont toniques, reconstituantes, sédatives. Le médecin s'adressera donc aux eaux arsenicales les plus fortes, des que celles de la Bourboule (Puy-de-Dôme). Il prescrira cette ■ 1, si la métrite est accompagnée d'eczéma, de pemphigusdu col, vagin, de la vulve; s'il existe en même temps des manifestations I tanées ou muqueuses de même ordre, et surtout si lamala de préite en plus les attributs de la scrofule ou de la chlorose ; car ces IX contiennent, on le sait, une certaine quantité de chlorure de ium. Si la métrite est irritable, douloureuse et subinflammae, ou bien si elle existe chez une femme qui présente quelques- ; des attributs de l'arthritis, il choisira de préférence le Monte (Puy-de-Dôme), dont les eaux contiennent, il est vrai, moins senic, mais renferment en plus des bicarbonates alcalins qui rendent sédatives, hyposthénisantes.

'il existe delà dyspepsie, si l'anémie est prononcée, il faudra scrire les eaux arsenicales et ferrugineuses telles que la source minique- Vais), la source (Lardy-Vichy), l'eau de Bussang. -es eaux sulfureuses exercent une action pathogénétique qui n'est à dédaigner dans le traitement de la métrite herpétique, aussi aédecin pourra souvent y recourir. Les eaux de Saint-Gervais ute-Savoie), de Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées) seront souvent écrites. Les eaux sulfureuses de Saint-Gervais, par leur comlion oij, outre les sulfures de sodium, de calcium, le chlorure ' odium, il entre de la glairine, conviennent surtout dans le cas ' nétrite subaiguë caractérisée par de l'eczéma, de l'herpès, par excoriations superficielles, coïncidant avec des manifestations

630 MÉTRITE.

semblables dii côté de la peau, par une sécrétion leucorrhéiqu^ abondante, mais peu épaisse, par des ménorrhagies. Elles sont en outre résolutives, et elles combattent les divers symplônies de pléthore abdominale, les engorgements hémorrhoïdaires, la constipation. Elles conviennent donc aux métrites herpétique^ s'accompagnant de paresse intestinale et de congestion des vaisseaux du petit bassin. La glairine qu'elles contiennent les rend sédatives ; aussi conviennent-elles aux malades nerveuses, irritables. Enfin le chlorure de sodium qu'elles renferment, les rend efficaces dans le traitement de la mélrite herpétique chez une femme qui présente également les attributs de la scrofule.

Les eaux de Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées) possèdent des propriétés excitantes, substitutives, secondairement fluxionnanles; en outre elles agissent spécialement sur le système nerveux, sur le nervosisme, car elles sont sédatives, au plus haut degré, par suite de la grande quantité de glairine qu'elles contiennent. Elles peuvent donc se prescrire dans les mêmes conditions que les eaux de Saint-Gervais ; cependant elles leur seront préférées toutes les fois que la métrite s'accompagnera de névralgies utérines, lombaires, lombo-abdominales, hypogastriques, crurales ou de névralgies dites périphériques, toutes les fois qu'elle s'accompagnera d'ovarialgie, d'hystéricisme et même d'hystérie ; car ces eaux agissent d'autant plus efficacement que les troubles nerveux sont plus prononcés. On y aura de même recours, toutes les fois que la lymphangite pelvienne sera doulouleuse, qu'elle se compliquera de phlegmon du ligament large, de pelvi-péritonite. On s'adressera, au contraire, aux eaux de Cauterets (Hautes-Pyrénées), d'Uriage (Isère), si la dyspepsie est opiniâtre. Lorsque l'inflammation utérine n'affecte que la muqueuse, qu'elle donne lieu à un écoulement leucorrhéïque plus ou moins abondant, et que pourtant elle est très douloureuse, très irritable, que les névralgies pelviennes sont tenaces, rebelles, que l'adénite est très douloureuse, volumineuse, qu'il existe en même temps de la gastralgie, de l'entéralgie, une constipation opiniâtre, le médecin s'adressera de préférence aux eaux indéterminées, à minéralisation commune, telles que Plombières (Vosges), Néris (Allier), Ussat, Bains.

Enfin il aura recours aux eaux à la fois sulfureuses et arsenicales de Bagnols (Lozère), de Marlioz (Savoie), si la métrite herpétique

TRAITEMENT GÉiNÉRAL DE LA MÉTRITE CONSTITUTIONNELLE. 631

existait chez une malade présentant les attributs de ia constitution îcrofuleiise et herpétique.

§ 115. Métrite CHLOROTiQUE. — La métrite chlorolique est traitée lar les préparations ferrugineuses, arsenicales, les toniques, le [uinquina, le tannin, les vins de Malaga, de Saint-Raphaël, de iagnols. La Coca, prescrite sous forme de feuilles mâchées le malin jeun, ou sous forme d'elixir, de vin, est très utile, surtout pour éveiller les fonctions digestives, paresseuses et languissantes. En lême temps, on prescrit les amers : quassia-amara, gentiane, lolumbo, etc., etc. Le traitement minéral et thermal, la thérapie aarine, l'hydrothérapie, constituent surtout un traitement des lus puissants de cette métrite. Le médecin aura le choix entre S!S eaux froides et ferrugineuses d'Oriol (Isère), de Bussang /osges), d Orezza (Corse), de Spa (Belgique), de Swalbach ou Ifyrmont (Allemagne), de Luxeuil (Haute-Saône), de Gransac weyron), et les eaux chaudes de La Malou (Hérault), de Barbotan ters). Il est important de savoir que les eaux thermales, qui, tout i contenant du fer en plus petite quantité que les précédentes, Enferment d'autres principes minéralisateurs et offrent en même nps des ressources balnéaires très variées, comme presque toutes 3 eaux alcalines, possèdent une action bien plus efficace que 5 eaux purement ferrugineuses ; car elles ne s'adressent pas lement à l'élément, déglobulisation du sang, mais elles exert encore une action pathogénétique sur la lésion, que les eaux jiides, signalées plus haut, ne sauraient avoir. Aussi est-ce à jyat, à Châteauneuf, à Saint-Nectaire (Puy-de-Dôme), à Bagnèi es- Bigorre (Haules-Pyrçnées), à Vichy (Allier), que se fait véritacment la médication ferrugineuse en France.

ans le choix de ces diverses eaux, il faut, comme pour les mêles constitutionnelles que je viens de passer en revue, tenir pte de la modalité clinique, de la métrite chlorotique. si le médecin prescrira Royat, Châteauneuf, Saint-Nectaire, 'affection est torpide, si elle ne présente qu'une ulcération erficielle, s'il n'existe pas de lymphangite aiguë ou subai- , et surtout si celle-ci ne se complique pas de pelvi-périlonite, métrite ne s'accompagne pas de ménorrhagie, de phénomènes eux, ou du moins s'ils sont légers. C'est parce que les médene tiennent pas assez compte de cette modalité clinique de la rite chlorolique, que j'ai observé plusieurs cas o\z l'affection

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utérine a été exaspérée par un traitement à ces diverses stations. Les malades atteintes d'une métrite légèrement irritable, congestive, s"'accompagnant de ménorrhagie, seront surtout envoyées aux eaux de Yichy; elles seront d'autant plus dirigées sur ces eaux, que l'estomac débilité supporte mal celles oii le fer existe en trop grande quantité, comme dans les précédentes. Malheureusement, il faut le reconnaître, le traitement balnéaire de Vichy laisse à désirer sous plusieurs rapports. D'abord les bains ne sont nullement ou ne sont que très peu minéralisés ; en outre, les irrigations sont défectueuses et même des plus dangereuses, ainsi que j'ai pu le constater celte année. Vichy agit surtout, et c'est son triomphe, par la boisson. Pour compléter cette action, il est nécessaire d'exiger une réforme entière dans le système des bains. Sans se préoccuper de savoir si l'eau minérale est en quantité suffisante, pour donner des bains véritablement minéralisés, il faut exiger, lorsqu'il s'agit de traiter une malade atteinte d'une métrite chlorotique, se présentant avec la modalité que je viens d'indiquer, que le bain soit constitué au 3/4 au moins, sinon en entier par l'eau minérale, qui ne sera jamais trop minéralisée, puisqu'elle a perdu une partie de ses sels, par le refroidissement, lorsqu'elle est emmagasinée l'hiver dans les vastes souterrains situés au-dessous de l'établissement. En outre, il faut faire supprimer ici, comme ailleurs, l'appareil à douches vaginales, qui, par la percussion de l'eau contre l'utérus et les culs-de-sac vaginaux, augmente les douleurs et l'inflammation utérine, et agit par conséquent, contrairement au but que le médecin désire attein-' dre, c'est-à-dire, la résolution des produits inflammatoires. Si l'administration ne veut pas remédier à l'état actuel, le médecin fera mieux d'adresser les malades, atteintes de cette métrite, aux eaux indéterminées ou légèrement minéralisées de Plombières, de Néris, de Luxeuil, d'Ussat, de Bains, des Eaux-Chaudes,

Lorsque la métrite chlorotique est torpide, sans réaction, qu'elle s'accompagne d'une ulcération saignante, profonde, difficile à guérir, que l'adénite pelvienne est volumineuse, non douloureuse, la malade sera adressée aux eaux de Sylvanès (Aveyron). Les eaux de Plombières, de Néris, de Luxeuil, d'Ussat, seront préférées, si les phénomènes nerveux sont considérables, si la dyspepsie est surtout excitée par les préparations ferrugineuses. Ces eaux qui ne contiennent pas de fer, agissent réellement et ont une action puis-

gante sur la chlorose, parce qu'elles sont sédatives du système nerveux, qu'elles calment la douleur stomacale, qu'elles régularisent les fonctions digestives, et qu'elles facilitent ainsi la nutrition ; à ce titre, les eaux amétalliques sont donc reconstituantes. Leur action est tout aussi efffcace que celles des eaux franchement ferrugineuses.

§ 117. Métrite syphilitiques. — La médication générale de la métrite syphilitique consiste dans l'emploi à l'intérieur de l'iodure de potassium, à la dose de 1 à 2 grammes par jour, dans la solution suivante :

Eau de tilleul 60 grammes.

lodure de potassium là 2 —

Sirop d'écorces d'oranges amères 15 à 20 —

Si l'on veut obtenir une action plus énergique, il faut employer lia solution de Gibert :

Eau 500 grammes.

Bi-iodure d'hydrargyre 20 centigr.

lodure de potassium 10 grammes.

Sirop d'écorces d'oranges amères 30 —

Une cuillerée à café ou à bouche matin et soir.

Si la malade est chloro-anémique, le médecin prescrit en même temps la préparation ferrugineuse dont j'ai donné la formule, le vin de quinquina, le vin de Saint-Raphaël, les autres toniques. Comme traitement externe, il faut recourir aux bains de sublimé, insi formulé :

Eau 100 grammes.

Bichlorure d'hydrargyre 10 —

Alcool q. s.

omme pour les autres bains, la malade fait usage de la canule .vaginale. Plus tard, alors que les accidents syphilitiques ont dis- :aru, le médecin prescrit les bains sulfureux. Il n'existe pas d'eaux minérales spécifiques de la syphilis. Néanoins, par l'action topique et pathogénétique qu'elles exercent, les aux minérales rendent de grands services dans le traitement de a métrite syphilitique, soit dans le cas de métrite syphilitique Tanche, soit dans les cas plus nombreux de métrite conslitution-

Maktineau. 41

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nelle scrofiilouse, herpétique ou arthritique, développée sous l'influence de la syphilis. Dans tous ces cas le médecin aura recours aux eaux sulfureuses de Luchon (Haute-Garonne), d'Aix (Savoie), ou aux eaux sulfureuses et hromo-iod urées de Challes, d'Allevard, Gréoulx, ou enfin aux eaux chlorurées sodiques, bromo-ioduiées fortes de Salies, de Salins, si la syphilis a fait naître une affeclion utérine scrofuleuse. Le médecin choisira les eaux arsenicales et chlorurées sodiques de la Bourboule, si la malade présente un tempérament lymphatique léger, les eaux arsenicales et ferrugineuses de Sylvanès (Aveyron), si la chlorose est prononcée, l'organisme débilité; enfin, les eaux ferro-cuivreuses de Saint-Christau, si l'affection présente des ulcérations profondes, étendues, phagédéniques, rebelles.

§ 118. Métrite diathésique (tuberculeuse et cancéreuse). — La médication générale de la métrite diathésique est peu ou pas connue, elle ne s'adresse jamais à la nature même de la maladie. Elle n'est pas spécifique. Le médecin en instituant le traitement n'a pour but que de combattre quelques symptômes de l'affection utérine, quelques phénomènes sympathiques, tels que l'anémie, la chloro-anémie, les troubles digestifs, les douleurs. Aussi a-t-il recours surtout à une médication tonique, légèrement excitante des fonctions digestives : huile de foie morue, vin de quinquina, tannin, amers, préparations arsenicales ou ferrugineuses suivant le cas. La métrite tuberculeuse ne réclame aucun traitement local particulier; elle est justiciable de la médication ordinaire. Lorsque la lymphangite et l'adénite péri-utérines sont douloureuses, volumineuses, je fais faire le pansement intravaginal à la pommade potassique et belladonnée. Dans la métrite cancéreuse, pour calmer les douleurs et combattre l'hémorrhagie, je fais faire un pansement vaginal avec des tampons, imbibés dans une solution de chloral (5 grammes de chloral pour 100 grammes d'eau), qui sont portés à l'aide du spéculum sur le col utérin. Ce pansement est fait tous les matins. Dans la journée, au moyen d'une petite seringue en verre, on les imbibe toutes les deux ou trois heures de la même solution. Le matin, on les enlève, et on fait une irrigation vaginale avec cette solution. Le chloral modifie la surface ulcérée, favorise la cicatrisation, arrête rhémorrhagie et calme les douleurs, quelquefois si vives du cancer. , On peut encore employer les injections sous-cutanées de mor-

TRAITEMENT GÉNÉRAL DE LA MÉTRITE DIATHÉSIQUE. 635

piline ou les douches utérines d'acide carbonique pour calmer les douleurs.

La métrite diathésiqiie tuberculeuse ou cancéreuse ne réclame pas un traitement minéral et thermal. Toutefois les exsudats inflammatoires formés autour de la granulation tuberculeuse peuvent subir un travail de régression et finir par disparaître sous l'influence du traitement minéral et thermal qui active la circulation, la nutrition de l'organe, et produit un remontement général de l'organisme, selon l'expression heureuse de Bordeu. Ce traitement sera d'autant plus indiqué que l'affection sera à son début, qu'elle se traduira par des lésions superficielles, par une simple érosion de la muqueuse, par une leucorrhée peu abondante, par une ménorrhagie peu grave, et que les accidents inflammatoires seront peu accusés, que la lymphangite utérine sera notamment peu douloureuse. C'est ainsi que le médecin pourra conseiller les eaux de la Bourboule, du Mont-Dore (Puy-de-Dôme) qui rendront de réels services, et surtout les eaux indéterminées de Plombières (Vosges), de Néris (Allier), si la métrite est légèrement excitable. Mais le médecin ne doit pas oublier que le plus ordinairement il faut respecter la métrite tuberculeuse, surtout la ménorrhagie qui constitue un de ses symptômes, et qui alterne souvent avec l'hémoptysie, lorsque les poumons sont envahis également par la néoplasie tuberculeuse. En provoquant l'amélioration de la métrite tuberculeuse, en supprimant la ménorrhagie, il s'expose à donner un coup de fouet à l'affection pulmonaire ou à la voir naître, si elle n'existait pas encore.

Contre la métrite cancéreuse,, le traitement minéral est tout à fait impuissant et même nuisible, car il favorise le développement des lésions. Quelquefois pourtant le médecin se trouve dans la nécessité de conseiller une station minérale pour calmer l'esprit inquiet de sa malade; dans ce cas, il peut l'envoyer à Vichy, à Saint-Nectaire, et surtout à Royat, où l'installation des douches d'acide carbonique est très bien aménagée. Ces douches, je viens de le dire, sont un excellent sédatif des douleurs atroces du cancer de l'utérus ; elles procurent du soulagement aux malheureuses femmes atteintes de cette terrible affection, elles calment leur esprit inquiet; sous leur influence les fonctions digeslives s'améliorent, l'appétit renaît, ettout fait croire à la malade une guérisonprochaine. A ce point de vue donc un traitement thermal doit être prescrit.

636 MÉTRITE.

§ 119. Médication générale de la métrite non constitutionnelle. — La médication générale de la métrite non constitutionnelle, comme celle de la métrite constitutionnelle, se fait: 1° à l'aide d'agents médicamenteux, tirés de la matière médicale; 2° à l'aide des eaux minérales, de l'hydrothérapie et de la thérapie marine. Comme la métrite constitutionnelle, le choix de ces agents repose sur les mêmes indications, sauf celles tirées de la nature de l'affection. Le médecin, avant de faire son choix, se préoccupe des différentes modalités cliniques de l'inflammation utérine, de la lésion, de sa forme, de sa profondeur, de son existence ancienne ou récente ; de la nature des sécrétions ; des troubles fonctionnels qui l'accompagnent ; des phénomènes sympathiques ; des complications survenues dans les annexes de l'utérus. C'est en tenant compte de toutes ces indications qu'il établira une médication raisonnée et apte à produire une prompte guérison. Cette médication générale est surtout pathogénétique. Elle comprend la médication tonique, reconstituante, parfois la médication révulsive et résolutive ; dans quelques circonstances, la médication excitante ou sédative.

Comme médication interne le médecin s'adresse aux préparations ferrugineuses, arsenicales ; il donne tantôt les unes, tantôt les autres, ou bien, il les combine suivant la formule que j'ai fait connaître. Parmi les sels de fer, M. Gallard donne la préférence au carbonate de fer à la dose de 0,50 avant le repas, seul ou associé au quinquina, à l'opium selon la formule suivante :

âà 5 grammes.

Carbonate de fer

Extrait mou de quinquina

Extrait gommeux d'opium 25 centigr.

Pour 50 pilules. En prendre 4 par jour ; 2 avant chaque repas.

S'il existe de la constipation, il associe le fer à la rhubarbe et à l'extrait de belladone dans les mêmes proportions :

Carbonate de fer j ,^ ^ ranimes

Extrait de rhubarbe ) grammes.

Extrait de belladone 25 centigr.

Faire 50 pilules. En prendre 4 par jour ; 2 avant chacun des principaux repas.

Quant à moi je fais usage plus volontiers du larlrate-ferrico potassique en solution ou combiné avec les substances suivantes :

Tartrate ferrico-potassique 10 grammes.

Poudre d'aloès j 2 grammes. :

Poudre de castoreum )

Poudre de safran 1 —

Térébenthine de Venise q.. s.

F. s. a. 100 pilules. En prendre 2 ou 3 avant chaque repas.

Suivant l'état de l'estomac, je prescris les pilules suivantes :

Extrait de quinquina jaune 8 grammes.

Fer réduit par l'hydrogène 6 —

Extrait de ratanhia 4 —

Extrait thébaïque 20 centigr.

Pour 100 pilules, 2 avant chaque repas.

S'il existe de la métrorrhagie, j'adopte la formule de M. Gallard :

Carbonate de fer ) . .

„ . , „ . aâ 5 grammes.

Ergotme de Bonjean )

Extrait thébaïque i 25 centigr.

Pour 50 pilules ; 2 avant chaque repas.

On peut enfin employer le sirop d'iodure de fer, comme le fait M. Bazin. Autant que possible d'ailleurs, il faut varier les formes sous lesquelles on administre ces médicaments et en interrompre l'usage de temps en temps, afin de permettre à la malade de les mieux supporter et d'en continuer longtemps l'usage.

Les préparations arsenicales qu'on alterne avec les préparations ferrugineuses et qu'on donne, comme elles, au commencementdes repas, ne doivent pas être négligées. Elles sont tout aussi reconstituantes que les préparations ferrugineuses. On les prescrit tantôt 1S0US forme de granules « granules de Dioscoride » contenant mn milligramme d'acide arsénieux, tantôt sous forme d'arséniate (de fer, tantôt enfin sous forme d'arséniate de soude. J'ai fait onnaître ces diverses préparations à différentes reprises, je n'ai as besoin d'y revenir.

Si la malade se plaignait d'une dyspepsie prononcée, il faudrait joindre, ainsi que le faitM. Gallard, les préparations opiacées, extrait thébaïque ou chlorhydrate de morphine, aux préparations ferrugineuses et arsenicales, ou bien les administrer seules, isolées, toujours avant les repas.

Une nourriture substantielle, le vin de Bordeaux, de Saint- Raphaël, le vin de quinquina doivent être recommandés. La médication externe consiste dans l'emploi des bains sulfu-

638 ' MÉTRITE.

reux. Je fais mettre dans un bain ordinaire une solution ainsi composée :

Sulfure de sodium ou de potassium... 30 grammes. Eau 125 —

Ce bain a une durée d'une demi-beure à une heure ; l'emploi de la canule vaginale, pendant toute la durée du bain, ne doit pasêtre négligé. Les bains au sel de Pennes, à l'Eucalyptus, à la décoction de pavot et de laurier-cerise, sont prescrits lorsqu'il s'agit surtout d'exercer une action reconstituante et en même temps sédative.

La véritable médication générale delà métrite chronique non constitutionnelle consiste dans l'emploi des eaux minérales et thermales, dans remploi de l'hydrothérapie et de la thérapie marine. Ces différents moyens de traitement heureusement combinés rendent les services les plus efficaces. C'est avec eux que le médecin peut réellement répondre aux diverses indications que j'ai posées; c'est avec eux qu'il peut combattre les diverses modalités cliniques de la métrite. Dans le choix à faire, le médecin n'a pas à se préoccuper, comme pour la métrite constitutionnelle, de la composition chimique des eaux minérales, au point de vue de leur spécificité de telle ou telle maladie générale ; il se préoccupe surtout de leur action pathogénétique ; il recherche suivant l'indication soit une excitation du système cutané, soit une modification du système nerveux périphérique, afin d'obtenir une activité plus grande de la circulation générale. Car il cherche à rendre la nutrition générale et locale plus active, à faciliter les échanges moléculaires, à résoudre les néoplasies inflammatoires. Le médecin n'a donc qu'an but : obtenir au moyen du traitement minéral, du traitement hydrothérapique, du traitement par les bains de mer, une action vraiment tonique et reconstituante de l'organisme en même temps qu'une action résolutive et même révulsive sur les lésions utérines. On le sait la circulation locale d'un organe est adéquate à la circulation générale. Toute modification de cette dernière agit sur la première. Aussi, observons-nous une diminution du volume des organes engorgés, une déplétion du système sanguin ou lynipliatique, une résorption des produits hyperplasiés et des exsudats inflammatoires, rien que par le fait d'une activité plus grande de la circulation générale.

C'est sur ces principes de thérapeutique générale, que le méilecin se base pour instituer la médication générale de la métrite, tpour choisir telle ou telle eau minérale selon telle ou telle molalité clinique de cette affection. Si, par exemple, la métrite chrolique se traduit par une augmentation considérable du volume de organe, sans douleur, sans réaction, sans ulcérations, par une (icorrhée peu abondante, une lymphangite et une adénite qui accusent par des vaisseaux et des ganglions volumineux, occu- •;mt les culs-de-sac, le médecin a recours aux eaux sulfureuses ortcs, sodiques ou calciques : Luchon (Haute- Garonne), Aix Savoie), Challes (Savoie), Saxou-Lavey (Suisse), Uriage (Isère); uxeaux chlorurées-sodiques, bromo-iodurées d'Arbonne (Savoie), i! Salies (Basses-Pyrénées), de Salins (Jura), de Lamotte (Isère), e Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne) ; aux eaux bicarbonatées lixles de Royat, de Saint-Nectaire (Puy-de-Dôme). Si, au conaire, la métrite est caraclérisée par une leucorrhée abondante, urulente, séro-sanguinolente, par des troubles menstruels constant en métrorrhagie ou ménorrhagie, par une ulcération suerficielle, par une lymphangite douloureuse, le tout sans auglentation ou avec augmentation légère dans le volume de l'utérus médecin s'adresse aux eaux sulfureuses faibles, alcalines, telles Lie Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées), Saint-Gervais (Haute-Sa- )ie); Amélie-les-Bains, le Vernet, la Preste, Molitg (Pyrénéesrientales), ou à des eaux chlorurées-sodiques faiblement minélisées, telles que Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire). Ces eaux sont ; même indiquées, si la métrite, tout en présentant les caracres précédents, s'accompagne d'une ulcération folliculaire et ème végétante, bourgeonnante, saignante ; toutefois, lorsque ilcération est simplement folliculaire, étendue, mais peu pronde, et que la métrite donne lieu à des douleurs sourdes, fatintes, les eaux de Royat, de Saint-Nectaire (Puy-de-Dôme) seront éférées, parce qu'à l'action astringente, cicatrisante que pos- (lent ces eaux, il faut ajouter l'action sédative qu'elles doivent à grande quantité d'acide carbonique qu'elles contiennent. Elles ront préférées surtout, parce que leur installation balnéaire, les lins à eau courante qu'elles possèdent, permettent de faire des I igations vaginales pendant toute la durée du bain, et de mettre iisi en contact permanent les principes minéraux et gazeux ntenus dans ces eaux avec les surfaces malades. Mais si les ulcé-

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rations sont profondes, saignantes, végétantes, les eaux sulfureuses d'Uriage (Isère), de Saint-Sauveur (Hautes- Pyrénées), les eaux chlorurées sodiques de Bourbonne-les-Bains (Haute-Mai ne), de Bourbon-rArchambault (Allier), de Bourbon-Lancy (Saôneet-Loire), ou les eaux cuivreuses de Saint-Chrislau (Basses-Pyrénées), seront préférées. Je n'ai pas besoin d'ajouter qu'il est nécessaire de prescrire la canule vaginale pendant toute la durée du bain, afin que l'action de l'eau minérale "puisse se produire sur la lésion. Je l'ai dit et je ne saurais trop le répéter, le bain utérovaginal, ainsi donné, est préférable aux irrigations avec siphon, employées dans la plupart des établissements thermaux. Ces irrigations, malgré le peu de hauteur où est placé le vase, sont toujours trop fortes, le jet de l'eau percute la matrice ou le cul-de-sac, contusionne ces parties, donne lieu à des douleurs et ravive l'inflammation ; en outre, ces irrigations ne durent que quelques minutes, tandis que le bain utéro- vaginal, pris au moyen de ma canule, a une durée égale à celle du bain général. Si la métrite est caractérisée par des douleurs locales accentuées, persistantes, par une lymphangite douloureuse, à l'état subaigu, sans cellulite, sans engorgement très prononcé des ganglions, par une pelvi-péritonite légère, par une leucorrhée peu intense et par des troubles menstruels, consistant dans une diminution dans la quantité du sang, dans des douleurs plus ou moins vives précédant l'apparition des menstrues, si celte métrite s'accompagne, en même temps, de phénomènes nerveux généralisés, vagues, disséminés, de viscéralgies, de névralgies, d'hystéricisme et même d'hystérie, de troubles intellectuels, le médecin choisira de préférence des eaux sédatives, hyposthénisautes, telles que cellesde Plombières (Vosges), de Néris (Allier), de Bains (Vosges), de Luxeuil (Haute-Saône), des Eaux-Chaudes, d'Ussat (Ariège), de Bagnères-de-Bigorre (Hautes-* Pyrénées), de Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées). Mais si, en même temps quetous ces phénomènes nerveux, il existe un étatchloro-anémique prononcé, des troubles dyspeptiques, le médecin pourra recourir aux eaux de Royat (Puy-de-Dôme) où les douches et les bains d'acide carbonique seront seuls prescrits. Si, dans la métrite, il y a prédominance des phénomènes sympathiques du côté du tube digestif, le médecin choisira l'eau minérale appropriée à ces divers accidents et autant que possible à l'afTection utérine. C'estainsi que, si la métrite est caractérisée par l'atonie des lésions, par des ulcé-

rations à coloration blafarde, à tendance phagédénique, les eaux ,5iilfiireuses d'Aix (Savoie), d'Uriage (Isère), seront prescrites, liandis que les eaux bicarbonatées sodiques de Vais, les eaux caroonatées calciques de Fougues, le seront si la métrite s'accompagne de métrorrhagie, de congestion pelvienne, de douleurs utérines, , e lymphangite douloureuse.

Mais si, en même temps, que les troubles dyspeptiques, il existe one anémie très prononcée, un dépérissement, un affaiblissement ?es forces, les eaux bicarbonatées mixtes de Royat, de Saintt^eclaire (Puy-de-Dôme), seront préférées. On aurait de même «cours à Saint-Sauveur (Hautes-Pyrénées), à des eaux indéteriiinées, telles que Bourbon-Lancy (Saône-et-Loire), Bagnols »)rne). Plombières (Vosges), Néris (Allier), Bagnères-de-Bigorre âautes-Pyrénées), si les phénomènes nerveux prédominaient ; car, ss eaux, ne l'oublions pas, sont toniques et reconstituantes par lite de leur action sédative du système nerveux. Enfin le médecin 0urrait encore avoir recours aux eaux ferrugineuses viaies. m'oubliera pas seulement que s'il existe de la gastralgie, le fer augmente ou contribue à la faire naître si elle n'existe pas ocore, qu'il ne doit user de cette médication qu'avec prudence et 5»serve, et qu'il vaut mieux adresser, en cette occurrence, la majlde aux eaux indéterminées précédentes.

Souvent la constipation est opiniâtre; elle devient la source nombreux malaises et de soutfrances. Dans ce cas, le médecin jscrira les eaux laxatives de Miers (Lot), de Brides-les-Bains ivoie),de Châtelguyon (Puy-de-Dôme), de Saint-Gervais (Savoie), s eaux seront d'autant plus indiquées qu'il existe en môme nps le plus ordinairement un état adipeux des parois abdomiles (grossesse adipeuse), une pléthore pelvienne, une congestion patique.

D'autres fois la métrite s'accompagne de coliques hépatiques, de ivelle urique, le médecin choisit alors des eaux agissant à la fois 5ur la colique hépatique et sur la métrite, il s'adresse à Vichy lier), à Vittel, Contrexeville (Vosges), àCapvern, à Brides, ■^i la métrite se complique de névralgies réflexes (névralgie iléoibaire, intercostale), de paralysies, le médecin conseille dans )renrîier cas, les eaux indéterminées de Néris (Allier), de Plomres (Vosges), de la Malou (Héraultj, d'Ussat (Ariège), de Ba- !res-de-Bigorre (Hautes-Pyrénées) , ou les eaux sulfureuses

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douces de Saint-Sauveur (Ilautes-Pyrénées), des Eaux-Chaudes (Basses-Pyrénées), ou bien, enfin, les eaux de Royat, de Saint-Neclaire, s'il existe en môme temps de la chloro-anémie ; dans le second cas, c'esl-à-dire dans le cas de paralysie, les eaux chlorurées sodiques de Balaruc (Hérault), de Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne), de Bourbon-l'Archambault (Allier), les eaux bicarbonatées sodiques ou mixtes de Vichy (Allier), de Royat, de Saint-Nectaire (Puy-de-Dôme), les bains de boues minérales, de Saint-Amand (Nord), de Dax (Landes), de Barbotan (Gers), les bains de sables des plages du Midi seront prescrits avec le plus grand avantnge. Quant à la chloro-anémie si considérable, qui accompagne parfois la métrite, il est indiqué de la traiter soit par les eaux ferrugineuses vraies d'Orezza, de la Bauche, de Saint-Pardoux, de Renlaigue, de Morny-Châteauneuf, soit par les eaux bicarbonatées mixtes chlorurées sodiques et ferrugineuses de Royat, de Saint-Nectaire.

Quant aux modalités cliniques de la métrite qui sont constituées par une prédominance de certains troubles fonctionnels, tels que la dysménorrhée, l'aménorrhée, la ménorrhagie, la leucorrhée, il n'est nul besoin, ainsi qu'on l'a dit, de leur faire subir un traitement spécial par les eaux minérales et thermales. Ces troubles 1 fonctionnels, étant tous sous la dépendance de l'alfection utérine, disparaissent avec elle. C'est donc à l'affection qu'il faut s'attaquer et non au symptôme lui-même. Ces remarques s'adressent de même à la stérilité. Le plus ordinairement elle n'est que la conséquence de la métrite, il n'est donc pas nécessaire de la traiter | spécialement ; que la métrite disparaisse par suite du traitement thermal et minéral, la stérilité disparaîtra à son tour, à moins qu'il ne soit survenu des lésions, sur lesquelles j'ai appelé l'attention. 11 n'existe donc pas, ainsi qu'on l'a prétendu, d'eau minéralft spéciale pour la stérilité. En présence d'un des cas précédents, la conduite des médecins est donc toute tracée, il remonte à la cause | des troubles fonctionnels, l'affection utérine, et il prescrit soit des eaux possédant une action spécifique, si la métrite est constitu- | tionnelle, soit des eaux, dont il a apprécié l'action pathogénétiqiie, et qui concordent avec l'action qu'il désire obtenir suivant les règles que je viens de passer en revue.

§ 120. Hydrothérapie. — Thérapie marine. — La médication ^ générale de la métrite non constitutionnelle trouve son complément indispensable, soit dans l'emploi de l'hydrothérapie, dans

; villes qui, comme Paris, possèdent des établissements parfainent appropriés à cette médication, soit dans l'emploi de la r3rapie marine, médication dont l'action, en réalité, n'est autre e celle de l'hydrothérapie et qu'il est si facile de suivre dans ;s stations du littoral de la Méditerranée, de la Manche ou de océan. Les stations méditerranéennes permettent, en outre, de iitinuer ce traitement pendant l'hiver. Ces médications, en vertu ; modifications physiologiques qu'elles produisent, possèdent îB action pathogénétique puissante. Comme la médication mirale, elles comportent des indications précises en rapport avec unodalité clinique de l'inflammation utérine. Dans la première partie de ce traité, j'ai fait connaître l'action fjysiologique et thérapeutique de ces deux médications. Je ne rrirai donc pas à nouveau leur action. Je rappellerai seulement eelles activent la circulation générale et locale, qu'elles modiitit profondément l'innervation, et que^ par suite, elles détermiit une nutrition plus rapide, une résorption plus facile des uudats plastiques, des engorgements viscéraux inflammatoires, rrappellerai que c'est à l'aide des procédés employés que l'hy- Ihérapie produit tantôt des effets révulsifs, résolutifs, tonis, tantôt des effets sédatifs. Les premiers s'obtiennent si tion du froid est de courte durée ; les deuxièmes, si elle est tinuée pendant un certain temps. Aussi les résultats de ces lications ne se font pas longtemps attendre ; d'abord la constion, les forces se relèvent, l'affection se modifie, la lésion ùnue et les différents symptômes tels que la leucorrhée, la inénorrhée, l'aménorrhée, la métrorrhagie, etc., disparaissent, médications peuvent de même être employées dans le traiteit de la métrite constitutionnelle. Elles donnent au médecin résultats très satisfaisants. Mais ces résultats ne sont dus qu'à ' action pathogénélique ; ils sont analogues à ceux que proôent certaines eaux minérales ; ils ne découlent jamais d'une on spécifique. La métrite scrofuleuse seule est exceptée. La 'apie marine joue dans ce cas le double rôle attribué aux X minérales : rôle spécifique, rôle pathogénétique. Le médene doit donc demander à l'hydrothérapie et à la thérapie une qu'une action sur l'affection, sur certaines lésions, sur ains symptômes locaux et sympathiques; il doit lui demander si une action sur la constitution générale. Cette action pour

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être plus bornée que celle des eaux minérales n'est pas à dédai gner, et il est important d'em|)loyer ces deux médications dans \{ traitement de la métrile constitutionnelle on non constitution nelle. C'est ainsi que l'hydrothérapie sera prescrite toutes les foi que les malades seront débilitées par suite d'une nutrition làn jguissanle, que les forces seront affaiblies, que les tissus seront dé colorés, anémiés, que le système nerveux sera excité et qu'il existera du côté de l'utérus une lésion atoniqne, réagissant peu, que notamment les ulcérations seront longues, difficiles à se cicatriser, que les tissus seront augmentés de volume, engorgés par les produits inflammatoires. Mais il faudra se garder d'y avoir recours, lorsque la métrite sera aiguë ou chronique avec redoublementt inflammatoires fréquents; il faudra également proscrire les douches vaginales qui, par suite de la projection de l'eau, sont-s souvent la cause de la recrudescence de l'affection utérine. 11 faûdra enfin cesser ce traitement pendant la durée des règles. Sj en effet, l'hydrothérapie, employée avec prudence, peut être continuée sans danger pendant toute la durée de la menstruation, chez des femmes dont l'utérus est sain; il n'en est pas de mêmfe pour celles dont l'utérus est malade. Chez ces femmes, je l'ai dit il faut pendant l'époque menstruelle observer la plus grand prudence, éviter toute cause qui, perturbant cette fonction, peu produire une aggravation de l'affection. La thérapie marine, analogue comme action à l'hydrothérapie, puisqu'elle produit lemêmes effets physiologiques et thérapeutiques, se prescrit dan> les mêmes circonstances ; elle reconnaît les mêmes contre-indications. Toutefois, si l'on tient compte de la composition chimique de l'eau de mer, eau chlorurée-sodique bromo-iodurée, on peut utiliser cette eau dans les cas qui nécessitent l'usage des eaux minérales ayant la même constitution. Aussi le médecin la prescrira avec avantage comme traitement spécifique de la métrite scrofuleuse. En effet, eau chlorurée-sodique bromo-iodurée,elle en possède toutes les propriétés physiologiques et thérapeutiques. Elle agit comme tonique, analeptique, reconstituant; prise à l'intérieur, combinée avec l'acide carbonique, suivant la méthode que j'ai signalée dans la thérapeutique générale, elle exerce une action altérante, dépurative. Ces actions sont en outre favorisées par l'inspiration de l'air qui, sur les bords de la mer, contient une certaine quantité de chlorure de sodium qui est absorbé par la muqueuse respiratoire.