VALEUR PRONOSTIQUE. — TRAITEMENT. G

§ l37. Valeur pronostique. — La valeur pronostique de l'héiion hagie utérine varie avec l'abondance, la fréquence de l'écout menl; elle vaiie avec la cause qui lui a donné naissance. Si liémorrhagie est abondante, répétée, quelle que soit sa cause, lie produit une anémie rapide, un affaiblissement extrême, le ertige ; elle donne lieu à des syncopes qui peuvent être rapidement mortelles; aussi le médecin doit faire tous ses efforts pour la ombattre et en prévenir le retour.

Au point de vue de la cause, l'hémorrhagie utérine de la mérite n'est pas aussi grave que celle qui survient par le fait d'un brome, d'un polype, et cette dernière ne présente pas la gravité i.e celle qui reconnaît pour cause un cancer de l'utérus. Ces I uelques mots suffisent pour faire apprécier la valeur pronostique

0 l'hémorrhagie, et pour montrer qu'il faut toujours la combat-

1 e, quelle que soit sa cause, car, à elle seule, elle peut entraîner i mort de la malade.

§ 138. Traitement de l'hémorrhagie utérine. — A propos de la édication de la métriti; en général, j'ai dit quelques mots sur e traitement qu'exige la métrorrhagie. J'ai indiqué notamment es émissions sanguines et les différents révulsifs employés en areil cas, les bains chauds prolongés, les injections chaudes ou le vapeur, la réfrigération, l'emploi à l'intérieur des différents lémostatiques généraux,, ou ayant une action spéciale sur l'utéiis, etc., etc. Je ne ferai donc que les rappeler brièvement. J'inisterai seulement sur certaines particularités signalées par les uteurs et sur certains moyens thérapeutiques que je considère omme des plus efficaces.

Et d'abord, faut-il toujours chercher à supprimer l'hémorrhaie utérine? En général, oui, toutes les fois que la perte sanguine épasse la perte physiologique et devient assez abondante pour ffaiblir la malade. Dans la métrite aiguë, cependant, où l'hélorrhagie coïncide avec une congestion utérine ou pelvienne itense, il est bon, quand la perte n'est pas trop abondante, de e pas la supprimer brusquement, car elle décongestionne le ystème utérin et soulage la malade. Parfois même, elle n'est pas 5sez abondante pour produire ce résultat, il faut pratiquer une sainée générale ou locale au moyen de sangsues sur le col, qui, en écongestionnant l'utérus, agit à la fois et contre l'inflammation u'elle modère et contre riiémorrhagie utérine qu'elle supprime.

688 IIÉMORRHAGIE UTÉRINE.

Dans la métrite chronique où l'hémorrhagie n'éveille aucune réaction dans l'organisme, oii la malade est déjà affaiblie par des pertes antérieures, il faut toujours chercher à supprimer la perte sanguine, surtout lorsqu'elle est abondante. Les saignées générales ou locales sont proscrites; il faut avant tout ordonner à la malade un repos complet, le décubitus dorsal, les jambes et les cuisses légèrement fléchies, le bassin légèrement élevé. Il faut placer la malade dans une chambre aérée^ la couvrir afin d'entretenir une calorification générale, puis choisir parmi les moyens dont la thérapeutique dispose, celui ou ceux qui paraissent le plus propres à arrêter l'hémorrhagie. De ces moyens,, les uns ne s'adressent qu'au symptôme, hémorrhagie, qui revient fatalement au bout de quelque temps, la cause qui lui donne naissance persistant ; les autres s'adressent à la cause elle-même qu'ils détruisent dans certains cas (métrite, polype), contre laquelle ils luttent dans d'autres (corps fibreux, cancer).

Pour obtenir l'arrêt de Técoulement sanguin, bien des moyens, souvent différents les uns des autres, ont été mis en usage ; les révulsifs, l'action de la chaleur, l'action du froid, les hémostatiques généraux, l'électricité, etc., etc. Selon que le médecin veut obtenir une révulsion plus ou moins forte, il emploiera les sinapismes, promenés sur les membres inférieurs, supérieurs, la partie supérieure de la poitrine, les seins, les ventouses sèches sur les lombes, le dos, le thorax, les bras. Les grandes ventouses du D"" Junod appliquées sur les membres inférieurs pourront être très utiles; mais il faut craindre les congestions céphaliques violentes qui succèdent parfois à leur emploi. On peut les remplacer, dit M. Courty, par des ligatures faites à la racine des quatre membres à l'aide de mouchoirs pliés en travers, afin de congestionner ceux-ci en y retenant le sang veineux.

On utilise la chaleur sous forme de bains, de douches liquides ou de douches de vapeur. M. Tarnier et, à son exemple M. Bailly, ont employé avec le plus grand avantage les bains chauds généraux dans les hémorrhagies secondaires des femmes en couches. Deux à trois bains d'une durée de vingt minutes, d'une température à 34°, ont suffi pour arrêter des hémorrhagies rebelles à d'autres moyens. Cette méthode, en dehors de l'état puerpéral, rend de grands services, je l'ai dit, dans nombre de cas, et spécialement dans rhémorrhagie symptomatique de la métrite. Mais dans

e cas, les bains doivent être prolongés deux à trois heures au loins, et d'une température élevée 37° à 38°. Il est facile de omprendre les succès qu'elle donne ; le déplacement du sang iui s'opère des parties profondes vers la périphérie du corps, liminue la congestion utérine et par suite la perte. Le sac à eau laaude de Ciiapman peut rendre également de bons services. Il compose, dit le D"" Beni-Barde, de deux conduits verticaux imimuniquant en haut et en bas par deux conduits qui laissent litre eux un espace vide. On place ce sac de manière que cet jpace vide corresponde aux apophyses épineuses et que les conikits verticaux, préalablement remplis d'eau bouillante, soient ,actement appliqués sur les parties latérales de la région lomiiire de la colonne vertébrale. Ce sac qui est tout entier en Boutchouc, peut rester en place dix minutes ou un quart d'heure, saprès le D"^ Chapman, il agirait sur les ganglions lombaires en excitant et en provoquant une suractivité des filets nerveux jlii partent de ces ganglions; sous l'influence de cet accroissent fonctionnel^ les nerfs vaso-moteurs qui se distribuent dans matrice, provoqueraient un spasme vasculaire, et par suite une spension de Fhémorrhagie. M. Ricord a employé des injections au chaude à 50° faites directement sur le col pour arrêter l'hé- )rrhagie utérine. A son exemple, je les ai souvent employées is l'hémorrhagie de la métrite, et toujours j'en ai obtenu d'excelts résultats. Deux ou trois injections d'eau chaude ont suffi ur arrêter l'écoulement sanguin.

Le froid est l'un des meilleurs agents hémostatiques auquel on !■ lisse avoir recours. La réfrigération s'obtient soit à l'aide de ' inpresses que l'on trempe dans l'eau froide et que l'on applique ' la région hypogastrique ou sur la partie supérieure des cuissoit à l'aide du sac à glace vaginal, sac en caoutchouc renf: rmant des morceaux de glace que l'on renouvelle dès qu'ils sont ' Mus, soit à l'aide d'injections, d'irrigations vaginales, de morux de glace introduits dans le vagin ou mieux du sac à glace inal de Fleury, soit, enfin, à l'aide de lavements froids, de ns de siège à eau courante, de bains de pieds froids à eau coûte, dont les jets sont principalement dirigés sur la plante des ds.

^our que l'action du froid soit efficace, il faut qu'elle reste :ilisée, qu'elle soit continue et prolongée pendant un certain

690 IIÉMORRHAGIE UTÉRINE.

temps. Dans le but d'obtenir ces différents résultats, on se servira ' de préférence soit d'une simple vessie de caoutchouc dans la- ; quelle on place des morceaux de glace que l'on renouvelle dès ( qu'ils sont fondus, soit du sac à glace en caoutchouc du D' Chap- i man. Ce sac, dit le Buni-Barde, se compose en général de trois compartiments placés à la suite l'un de l'autre, ayant leur ouverture sur le même plan, et sépai és par des cloisons en caoutchouc de longueur différente, de telle sorte qu'on en fait trois sacs de différentes longueurs réunis en un seul. L'ouverture du sac est fermée par un compresseur en métal dont un côté est assez mince pour que, appliqué sur le dos, il ne puisse pas incommoder le patient. Des brides attachées au côté extérieur servent à soutenir le sac et à le maintenir en place. Pour le préparer, on introduit des morceaux de glace, gros comme une noisette, dans le compartiment qu'on veut employer et qu'on remplit jusqu'à l'ouverture. Après avoir chassé l'air et l'eau contenus dans le sac, on le ferme à l'aide du compresseur, et on le place ainsi préparé sur la colonne vertébrale.

Les irrigations vaginales, longtemps prolongées, une demiheure par exemple, sont faites soit avec l'irrigateur vaginal double de M. Maisonneuve ou d'Aran, soit avec l'appareil à irrigation continue de M. Clauzure (d'Angoulême), soit avec le même appareil modifié par le D"^ Leblond. Je n'ai pas à revenir sur la description de ces différents appareils que j'ai déjà donnée à propos du traitement de la métrite.

Les bains de siège froids doivent être à courants continus, prolongés de quelques minutes à un quart d'heure, suivant la susceptibilité de la malade. On doit les renouveler tous les joursjusqu'à cessation complète de l'hémorrhagie.Les bains de pieds froids à eau courante dont les jets sont principalement dirigés sur la plante des pieds, ont été préconisés par le D'' Beni-Barde; ils donnent de bons résultats.

Dans quelques circonstances l'eau froide pourrait être remplacée par des pulvérisations abondantes d'éther, faites sur les parois de l'abdomen. Ce moyen, imaginé par Haudsel Griffîths pour combattre une hémorrhagie grave et rebelle, suite de couches, pourrait être employé dans toute hémorrhagie utérine, quelle qu'en soit la cause, et spécialement dans celle qui est sous la dépendance de la métrite.

En même temps que ces divers moyens qui agissent localement isur l'écoulement, le médecin aura recours aux hémostatiques gé- >néraux qui agissent sur la circulation générale, et dont quelquesluns comme la sabine et surtout le seigle ergoté ont une action sélective sur l'utérus. Les acides et les astringents sont les plus em- >ployés. On a surtout recours à l'eau acidulée avec du vinaigre, à la îimonade ordinaire, à la limonade minérale, à l'eau de Rabel, à la teinture de cannelle, au perchlorure de fer, à l'alun, au sousucétaie de plomb, au cachou, à la bistorte, au tannin, à laratanihia et aux diverses eaux hémostatiques. L'eau de Rabel se donne ià la dose de 4 à 5 gouttes dans un verre d'eau ou de limonade, i]ue la malade boit par gorgées, de quart d'heure en quart ii'heure. Le perchlorure de fer se prescrit à la dose de 1 à 5 grammes dans un verre d'eau à boire par gorgées de deux en deux liieures. La teinture de cannelle, préconisée par Récamier, Aran, \\. Gosselin, l'extrait de ratanhia, le tannin, s'administrent en ootion, suivant les formules suivantes :

1° Teinture de cannelle 20 à 30 grammes

Julep gommeux 120 —

I A prendre par cuillerées à bouche d'heure en heure.

I 2° Extrait de Ratanhia 4 grammes.

I Sirop d'écorces d'oranges

' amères 30 —

Julep gommeux 120 —

A prendre par cuillerées à bouche toutes les deux heures.

3° Tannin 1 gramme.

Eau distillée de plantin.. 125 —

Sirop d'écorces d'oranges amères 30 —

I A prendre par cuillerées à bouche d'heure en heure.

On obtient de bons résultats avec ces différentes substances ; nais souvent elles sont infidèles. Pour obtenir une action cerline, le médecin aura recours à des médicaments plus actifs qui gissent à la fois sur la crase sanguine et sur la circulation utérine, i cet effet, la rue, la sabine, la vératrine à haute dose, préconisées ar Aran, étaient autrefois fréquemment prescrites. Aujourd'hui, n a recours surtout au seigle ergoté et àl'ergotine. Les expériences »hysiologiques ont démontré que l'ergot de seigle agissait direc-

692 IIÉMORRHAGIE UTÉUINE.

tement sur la fibre lisse en général, et en particulier sur la fibre lisse de l'utérus et des vaisseau't, et cela sans l'intermédiaire du système nerveux, ce qui rend compte de sa tendance locaiisatrice. Ces expériences ont montré, en outre, que cette substaace, donnée par la voie stomacale, a des effets plus tardifs, inoins sûrs, exige des doses beaucoup plus considérables, que si elle est administrée sous forme d'injections sous-cutanées. Celles-ci doivent être pratiquées le plus près possible de la région ou de l'organe auquel s'adresse le médicament, c'est-à-dire sur la région hypogastrique, sur la partie supérieure et interne des cuisses. L'ergot de seigle se prescrit à l'état de poudre fraîche ou d'ergotine Bonjean qui n'est qu'un extrait aqueux ; car jusqu'ici, malgré de nombreuses recherches de MM. Molé (1862), Tanret, en France, Dragendorff et Padwisstzky^ en Allemagne, on n'a pu extraire le véritable alcaloïde de l'ergot de seigle. La substance qui s'en rapproche le plus est celle qui a été obtenue récemment par M. Tanret à Paris, et à laquelle il donne le nom d'ergotinine ; il la regarde comme le véritable alcaloïde de l'ergot. Mais cette substance, expérimentée parMM. Peton, Laborde (1), Dujardin-Beaumetz, n'a pas donné lieu à des résultats satisfaisants et toujours identiques.

On prescrit l'ergot de seigle en poudre fraîche à la dose de 23, de 50 centigrammes, plus ou moins rapprochée selon l'abondance de l'hémorrhagie et l'effet que l'on veut obtenir, toutes les six heures, toutes les trois heures. Dans les hémorrhagies assez abondantes pour inspirer de sérieuses inquiétudes, on doit rapprocher les prises, donner 2S, SO centigrammes toutes les dix minutes, tous les quarts d'heures jusqu'à 1^ 2 et 3 grammes dans les vingt-quatre heures. Goupil recommande la mixture suivante :

§^ Poudre de seigle ergoté 4 grammes.

Esprit de menthe 0,10 centigr.

Sirop simple 30 grammes.

Une cuillerée à bouche toutes les heures.

L'ergotine se donne à l'intérieur dans une potion à la dose de 50 centigrammes à 2 grammes, associée à divers astringents. 11 vaut mieux donner la préférence aux injections sous-cutanees. Hildebrand, le premier, a eu l'idée d'administrer l'ergotine sous

(i) Tribune médicale, 1878.

cette forme 11 prétendit avoir trouvé là un moyen de guérison des polypes fibreux de l'utérus ; MM. Moutard-Martin, Dujardin- Beaumetz, Bucquoy, Constantin Paul, les ont essayées en France, mais n'ont pas retrouvé les merveilleux résultats que le promoteur avait publiés en Allemagne. Tout ces auteurs s'accordent pourtant à reconnaître l'efficacité de l'injection sous-cutanée d'ergo- ,iine contre le symptôme, l'hémorrhagie utérine. Les solutions 3mployées varient avec chaque auteur. Voici quelques formules

1» Eau 13 grammes.

Glycérine 2 —

Ergotine... 3 — (Hildebrand).

2" Eau 15 —

Glycérine 15 —

Ergotine 2 — (.Moutard -Martin).

3° Eau 8.20 —

Ergotine 1.20— (Dujardin-Beaumetz).

4° Glycérine 30 —

Ergotine 2 — (Bucquoy).

Peu importe la solution employée, il suffît d'injecter une petite uanlité d'ergotine sous la peau pour produire la diminution, is l'arrêt de l'hémorrhagie utérine. Une des premières observans est due à M. Terrier qui arrêta en quinze jours une métroragie, produite par une tumeur fibreuse de l'utérus chez une mme arrivée au dernier degré du marasme. La formule du uide employé était celle-ci :

Glycérine.. 15 grammes.

t Eau 15 —

Ergotine 4 —

Une solution dont on emploiera 20 gouttes par jour en injections sous-cutanées.

Vingt gouttes représentent un gramme du mélange et par conquent la trente-quatrième partie de la solution, soit un peu us de 10 centigrammes d'ergotine par jour. Un médecin italien, efano Tolini, a obtenu d'heureux résultats en injections de ' centigrammes à 1 gramme d'ergotine par jour. La solution iployée était la suivante

Eau

Alcool. . .

Glycérine Ergotine .

3 grammes.

694 IIÉMORRn\GIE UTÉRINE.

M. Constantin Paul a obtenu également de bons résultats dans des hémoirhagies produites par des cancroïdes de l'utérus ou causées par des avortements. Dans tous les cas, il a injecté 66 milligrammes d'ergotine en se servant de la solution de M. Moutard- Martin. Chaque fois, 66 milligrammes ont suffi pour arrêter l'écoulement sanguin, dans un espace de temps qui a varié de cinq à dix minutes. En général, ainsi que je l'ai dit, cette injection doit être faite sur un point rapproché de l'utérus, sur les parois de l'abdomen, sur les parties supérieures et internes des cuisses; car, il est prouvé par les expériences de MM. Peton et Laborde que l'ergotine agit plus rapidement sur les parties les plus rapprochées de l'injection. M. Delore (de Lyon) a fait des injections dans le tissu même de l'utérus, avec une partie d'ergoline et deux parties d'eau. Cette pratique ne lui a pas donné des résultats meilleurs que n'en donne l'injection sous-cutanée ordinaire.

L'injection sous-cutanée d'ergotine réussit dans tous les cas d'hémorrhagie utérine, quelle qu'en soit la cause, aussi bien dans l'état de vacuité que pendant et après la grossesse. MM. Blondcau etPolaillon avaient avancé que le médicament en question possédait une incomparable efficacité, toutes les fois que l'utérus était dans un état de gravidité quelconque, normale ou pathologique, comme lorsqu'il renferme des myômes, et que ses fibres musculaires étaient hypertrophiées ; tandis que, dans le cancer et la métrite, oij cette condition faisait défaut, l'action du médicament était nulle. L'expérience clinique est venue contredire cette assertion. M. Constantin Paul s'est servi d'injections sous-cutanées d'ergotine pour arrêter des hémorrhagies dues à des cancroïdes utérins et toujours avec succès. Moi-même je les emploie, à chaque instant, contre l'hémorrhagie de la métrite, contre celle d'une lésion organique de l'utérus (cancer, corps fibreux, myômes), et je n'ai jamais eu qu'à m'en louer. Il suffit quelquefois d'une dose minime d'ergotine pour arrêter l'écoulement sanguin : 6 centigrammes dans les cas de M. Constantin Paul; 10 centigrammes dans celui de M. Tarnier. Lorsque l'hémorrhagie est abondante, on peut injecter jusqu'à 1, 2 grammes par jour.

On pourra être étonné de voir qu'une dose minime de 66 milligrammes d'ergotine soit efficace, alors qu'une potion contenant 4 grammes d'ergotine reste sans efîet, ainsi que le fait remarquer M. le professeur Gubler. La différence dans les résultats tient evi-

demment au mode d'administration. L'ergotine, en potion, est probablement allérée par les liquides du tube digestif; tandis que Vrgotine en injections sous-cutanées est introduite dans le sang *)ar absorption, pour ainsi dire à l'état de pureté. L'injeclion est l'une parfaite innocuité lorsqu'elle est faite réellement sobs la oeau et non dans le derme lui-même. Injecté dans le derme, l'ineection produit de petits abcès, de petits foyers de gangrène. L'ery;oi de seigle ou l'ergotine agissent en ralentissant la circulation ;t:énérale, en produisant la contraction des fibres lisses de l'utérus tt des vaisseaux, d'où la suppression de la circulation dans cet organe, d'où l'arrêt de l'hémorrbagie.

De l'ergot de seigle et de l'ergotine, il faut rapprocher la digiiitale. West et Dickinson lui attribuent une action spéciale sur le issu propre de l'utérus. Selon M. Gallard, elle ne produit la cessaton de l'héniorrhagie que par suite de son action sur le cœur et du

I'entissement de la circulation qui en est la conséquence. Cet leur ne la prescrit que dans les cas de métrite interne, à la se de 30 à SO , 60 centigrammes de feuilles infusées dans 5 grammes d'eau, infusion qui est prise par cuillerées à bouche ns la journée. Le docteur Howship Dickinson et Trousseau em- )pient des doses beaucoup plus fortes. Ils administraient de à 45 grammes de digitale en infusion, par doses fractionnées, un seul jour; mais cette pratique ne doit pas être exempte dangers.

L'électrisation de l'utérus, en déterminant des contractions dans tissu propre de la matrice, peut rendre de grande services. Elle urra être employée dans les cas où. l'ergot et l'ergotine ne sent pas tolérés.

Depuis quelques temps déjà on emploie avec avantage dans le litement de l'hémorrbagie les préparations alcooliques et nomment le cognac à haute dose. Cette méthode préconisée par les édecins accoucheurs est d'importation anglaise ; elle est surtout lise en usage comme traitement des hémorrhagies graves. . Siredey fait remarquer la tolérance pour les alcools présentée ir les malades affectées de métrorrhagie abondante. Il cite nomment le cas d'une jeune dame de vingt ans qui buvait en deux eures une demi-bouteille de cognac et une bouteille de vin de hamberlin sans présenter le moindre symptôme d'ivresse. Si l'hémorrhagie, au lieu d'èlre abondante d'emblée, était mo-

696 nÉMOURDAGIE UTÉRINE.

dél'éc, se prolongeait pendant un certain temps, il faudrait ordonner une alimentation fortifiante, un régime analeptique, les toniques, le quinquina, les préparations ferrugineuses.

11 me reste à parler de deux moyens mécaniques destinés à arrêter l'écoulement sanguin, soit lorsqu'il est assez abondant d'emblée pour mettre la vie de la malade en danger, soit lorsqu'il a résisté à l'emploi des autres moyens. Je veux parler de la compression de l'aorte et du tamponnement vaginal. Toutes les fois que l'hémorrhagie est assez abondante pour menacer la vie delà malade, le médecin ne doit pas hésiter à pratiquer la compression de l'aorte. C'est un moyen mécanique qui le plus souvent supprime d'emblée l'écoulement du sang, qui retient le sang dans les parties supérieures, le cerveau, le cœur, les poumons, et avecle sangla -vie qui allait s'éteindre. De plus il donne au médecin le temps d'avoir recours à d'autres moyens dont l'action est plus lente. Il faut donc que la compression de l'aorte soit prolongée pendant un certain temps, une demi-heure, une heure, quelquefois plus, pour donner le temps au médicament employé, l'ergot de seigle, l'ergotine, de faire sentir son action sur l'utérus. Ce n'est donc qu'un moyen d'attente, mais qui, en s'opposant à la continuation de l'hémorrhagie, sauve souvent la patiente d'une mort certaine. Si, malgré tous les moyens tentés dans ce but, l'hémorrhagie tardait trop à s'arrêter, il faudrait avoir recours au tamponnement vaginal, soit avec un hallon de caoutchouc qui convient surtout dans les hémorrhagies post-puerpérales, soit avec des tampons de charpie. Après avoir nettoyé le vagin des caillots qu'il contient, on applique le spéculum, puis avec de longues pinces utérines, on porte des boulettes de charpie ou de coton, préparées d'avance, dans les culs-de-sac vaginaux, de manière à les distendre et à embrasser le col de tous côtés. A mesure que les parties profondes sont remplies, on retire le spéculum et l'on introduit de nouveaux tampons jusqu'à la vulve, sur laquelle on applique un tampon volumineux soutenu par une compresse graduée et un bandage en T. Avant de pratiquer le tamponnement, on peut mettre au contact du col un premier tampon imbibé de perchlorure de fer. Le docteur Créquy propose d'employer le moyen suivant qui lui a rendu des services dans plusieurs cas. Il taille un petit cône effilé de racine de gentiane du volume d'une plume de corbeau, enveloppe ce cône d'agaric de chêne,

imaintient cet agaric à l'aide d'un fil enroulé, puis trempe le tout Idans la solution de perchlorure de fer et l'introduit préalablement exprimé dans la cavité du col, aussi loin que possible. Une éponge iBHunie d'un fil est mise sur le col pour soutenir le cône ; on laisse eetout en place pendant trois jours. Sous l'influence du perchloure de fer le sang se coagule. Sous l'influence des liquides qui ïntourent le cône, la racine de gentiane se gonfle et agit mécani- IjLiement sur le canal cervical qu'elle obstrue. La partie du cône |]ui n'a pas pénétré dans le col se gonfle plus que celle qui s'y -rouve engagée et forme comme une tête de clou fermant herméiquement l'orifice externe, au point que tout écoulement de sang evient impossible.

Les différents moyens que je viens d'examiner ne s'adressent ju'au symptôme. Dans la métrite, une fois l'hémorrhagie arêtée, elle reviendra, la cause qui lui donne naissance, les fon- ;osités utérines, persistant. C'est donc sur ces fongosités utérines u'il faut agir, si l'on veut supprimer la cause de l'hémorrhaie. On y parvient par le raclage de la cavité utérine préconisé iiar Récamier, par la cautérisation intra-utérine, soit à l'aide de : austiques solides, soit à l'aide de caustiques liquides, injectés dans a cavité utéfine ou portés dans cette cavité à l'aide d'un pinceau, ^e raclage de la cavité utérine, préconisé par Récamier, se fait à aide d'une curette. Ce procédé chirurgical présente de graves angers, aussi est-il à peu près abandonné partous les gynécologues, armi les accidents qui en sont la conséquence, je citerai la per- )ration utérine qui a eu lieu entre les mains des chirurgiens les lus habiles. Il est digne de remarques toutefois que cette perfora- \tion se termine souvent par la guérison. Dans tous les cas^ le iclage de la cavité utérine produit une réaction violente que le hirurgien ne peut pas toujours maîtriser. Quoiqu'il en soit, il est iste de faire observer que cette opération pratiquée avec prumce, selon les indications que j'ai posées pour les opérations fais sur l'utérus, et en dehors de la métrite aiguë, alors que le tissu érin n'est pas ramolli, a produit des guérisons durables. Moième j'ai pu observer des faits très concluants qui militent en veur de cette opération. Toutefois, comme il s'agit d'un procédé lirurgical violent qui, je le répète, n'est pas sans dangers pour la e de la malade, il convient de le réserver pour les cas rebelles ors que les autres procédés ont échoué. Aussi je conseille de

Mabtineau. 45

698 IIÉMORRIIÂGIE UTÉRINE.

commencer le traitement par la cautérisation intra-utérine à l'aide des caustiques solides ou liquides.

J'ai assez longuement étudié la cautérisation intra-utérine, à propos du traitement de la métrite en général et de la leucorrhée en particulier, pour que j'insiste à nouveau sur les caustiques usités en pareil cas, sur les procédés les plus usités pour faire celte cautérisation, sur les inconvénients qui en résultent, sur la surveillance qu'il faut exercer. J'ai surtout montré qu'avec mon portecaustique, non seulement la cautérisation intra-utérine n'avait aucun des inconvénients signalés, mais encore qu'elle était facile à exécuter, et surtout qu'elle n'avait aucun des dangers qu'on a reprochés aux injections intra-utérines. Je dirai cependant qu'aujourd'hui, connaissant les indications et les contre-indications, ces injections semblent exerriptes de tous dangers, et qu'elles ont donné de bons résultats entre les mains des médecins gynécologues qui ont recommandé son emploi. J'ai donné la manière de procédera ces injections ; j'ai signalé les caustiques les plus usités. Je n'insiste pas sur cette méthode de traitement de l'hémorrhagie utérine. Le lecteur-, pour de plus amples renseignements, n'a qu'à se reporter à ce que j'ai dit à propos de la métrite et de la leucorrhée. Au lieu d'injecter les liquides dans la cavité utérine, quelques médecins ont proposé de les porter directement dans cette cavité à l'aide de pinceaux. Voodbury (de Washington), Nonat, Ménières (d'Angers), Barns, médecin anglais, ont inventé des instruments spéciaux. Tous ces instruments sont formés d'uQ tube de verre ou de métal dans lequel glisse un pinceau que l'on imbibe de la solution caustique; le tube étant introduit dans la cavité utérine, on fait saillir le pinceau à l'aide duquel on cautérise la muqueuse. Les solutions caustiques employées sont les mêmes que pour les injections intra-utérines. Quel que soit le procédé employé, il faut, en général, laisser un intervalle de six à huit jours entre chaque cautérisation intra-utérine, et s'en abstenir toutes les fois qu'il existe une contre-indication : métrite aiguë, congestion menstruelle, inflammation péri-utérine, aiguë ou chronique, flexion de l'utérus.

Tels sont les moyens mis en usage pour arrêter l'hémorrhagie utérine qui se montre dans la métrite aiguë ou chronique. Relativement à l'hémorrhagie symptomatique des myômes utérins, des polypes, des môles, du cancer utérin, on peut recourir aux mêmes agents, aux

iimênies procédés ; mais leur action est le plus ordinairement moins efficace. Et d'abord la cautérisation intra-utérine n'est pas aussi nécessaire, elle est même inutile; car elle n'atteint pas la cause ]ui entrelient l'hémorrhagie. Cette cause résidant dans la lésion organique, il n'y a qu'une opération chirurgicale pour la supprimer, il faut procéder à l'extraction des môles, des myômes, des polypes, ,outes les fois que cette extraction est facile. Malheureusement il est des cas où elle ne peut être faite. 11 faut alors avoir recours il des moyens palliatifs, à des moyens ayant pour but de modérer, n'arrêter l'écoulement hémorrhagique. Le médecin s'adresse alors aux moyens que j'ai fait connaître : injections sous-cutanées d'erotine, d'une solution d'ergot de seigle, réfrigération. En outre, il feherche à obtenir l'atrophie des myômes, des corps fibreux. Mais tes procédés préconisés tels qu'injections intra-parenchymateuses !e cicutine, d'iodure de potassium, de perchlorure de fer, d'ergoiine, les applications de courants continus n'ont jusqu'ici donné [ue des résultats très peu probants.

Enfin, il ne suffit pas de traiter Thémorrhagie utérine en elleême, la cause locale, la lésion qui lui donne naissance, il faut en ême temps ne pas négliger le traitement de la maladie générale dont émane l'affection utérine, lorsqu'il s'agit par exemple d'une étrite constitutionnelle; pour cela le médecin aura recours aux Bndications que j'ai données à propos du traitement de cette affecon. S'il ne faisait pas tous ses efforts pour combattre cette madie générale, il aurait beau lutter contre la lésion, la maîtriser ême, elle se reproduirait, et avec elle le symptôme, hémor- Wiagie. De même le médecin doit, l'hémorrhagie arrêtée, comaltre l'anémie qui résulte d'une trop grande perte de sang. Il irdonne un traitement fortifiant, les toniques, les préparations ferrugineuses^ le quinquina, l'hydrothérapie, les eaux minérales fergineuses. Ce traitement a pour but de relever les forces de la alade, de donner au sang plus de plasticité et de s'opposer jusqu'à m certain point au retour de la perte sanguine.