CHAPITRE VII

AMÉNORHUÉE.

Définition. — Étude séméiologique du symptôme aménorrhée. — Causes de l'aménorrhée dans la métrite aiguë ou chronique : aménorrhée par troubles fonctionnels^ aménorrhée par rétention. — Début brusque ou lent. — Accidents locaux ou généraux ; tumeur utérine. — Valeur diagnostique. — Valeur pronostique. — Trai-

' tement.

§ 139. Je viens de montrer qu'un des troubles menstruels de la métrite, la métrorrhagie, pouvait acquérir dans certaines circonstances une intensité telle, qu'elle mettait la vie delà malade en dangers^ et qu'il était nécessaire de diriger contre elle un traitement prompt et efficace. Je vais m'occuper maintenant d'un autre trouble des fonctions menstruelles qui, à l'inverse du précédent, se traduit par une diminution, par une cessation complète de l'écoulement menstruel, et occasionne par cela même des accidents qui ne sont pas sans dangers pour la malade.

Sous le nom d'aménorrhée (a privatif, jx>3v, jxîivof;, mois^ p«*, je coule), on désigne en effet l'absence du flux menstruel. Par extension cette désignation a été étendue à la diminution de l'écoulement des règles, afin de comprendre, ainsi queleditM.Bernutz(i), sous cette même dénomination, deux modalités d'un même trouble fonctionnel.

L'aménorrhée, pas plus que les autres symptômes que je viens d'étudier, ne constitue une entité morbide. Elle est toujours un symptôme soit d'une affection utérine, soit d'une affection des annexes de cet organe, soit d'un trouble fonctionnel, d'une perturbation physiologique en rapport avec une maladie générale aiguë ou chronique. Aussi, après avoir étudié le symptôme en lui-même, tel qu'il se présente dans le cours de la métrite aiguë ou chronique, après avoir recherché quelles sont les altérations anatoniiques qui lui donnent naissance, je passerai en revue les différents états physiologiques ou pathologiques qui le produisent eu dehors

(1) Bernutz, Article Aménorrhée, Dict. de Médecine et de Chirurgie pratiqties, t. H. Paris, 1865.

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le la métrite, afin de pouvoir saisir les caractères qui permettent le remonter à sa véritable origine, «l'en étudier la valeur diagnostique et pronostique, et guider le praticien dans les indications hérapeutiques spéciales qu'il nécessite en dehors de celles de l'inammation utérine.

§ 140. L'aménorrhée qui survient dans le cours de la métrite, tésulte tantôt d'un défaut de sécrétion, tantôt d'un obstacle à texcrétion, la sécrétion s'étant opérée. Le premier cas a été décrit aar les auteurs, par M. Bernutz notamment, sous le nom d'amé- (orrhée par trouble fonctionnel, le second cas, sous le nom d'améix)rrhée par rétention.

L'aménorrhée par trouble fonctionnel résulte de l'inflammation énéraliséede la muqueuse utérine ; elle se montre dans lamétrite tguë et dans la métrite chronique. La congestion utérine se pronit, mais elle est trop faible ou trop forte, et l'exhalation sanguine l'a pas lieu. Est-elle incomplète? l'exhalation sanguine est rem^ iacée par une exagération de la leucorrhée et des phénomènes ( «orbides : douleurs lombaires, hypogastriques, pesanteur pel-

I eenne, etc., etc. Est-elle trop forte? la leucorrhée utérine est à

II bine augmentée, mais les manifestations douloureuses sont plus

0 ccusées ; il existe de véritables coliques utérines. C'est principa- S ornent dans la métrite arthritique, existant chez une femriie roîj liste, sanguine, pléthorique, dans la métrite irritable, sthénique, ^" «6 ces faits s'observent.

$ (Ce défaut ou cette exagération de la congestion utérine survient

1 irle fait de l'inflammation seule ou bien à la suite d'une cause i ccidentelle qui, intervenant au moment de l'époque menstruelle,

Qje le rôle de cause occasionnelle. Ainsi agissent l'impression du ^ nd sur la totalité du corps ou sur une partie seulement, les ins de siège, les pédiluves froids, les irrigations froides, les pports sexuels, un traumatisme léger, la contusion de la matrice rla verge, les chûtes, une impression morale vive, surtout de iinte, de frayeur, la cautérisation du col, etc., etc. Ces causes i peuvent provoquer brusquement l'arrêt des règles chez une nme dans un plein état de santé, ont, on le comprend, une lion bien plus puissante chez celle dont l'utérus est malade. L'aménorrhée par rétention, qui survient dans le cours de la îtrile, reconnaît pour cause une lésion ou un changement de alité du col utérin. Elle résulte tantôt de la contraction spas-

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modique du col, soit par le fait seul de l'inflammation, soit par le fait d'une des causes occasionnelles précédentes : froid, impression morale vive ; tantôt d'une obstruction due à l'hypertrophie du col, à des débris fibrineux ou pseudo-membraneux delà muqueuse utérine exfoliée, à un petit polype, à une déviation exagérée du corps de l'organe, notamment à une fl^exion en avant ou en arrière ; tantôt enfin elle est due à un rétrécissement cervical ou de l'un des orifices. Ce rétrécissement est pour ainsi dire à l'état aigu, lorsqu'il résulte du gonflement de la muqueuse, ainsi qu'on l'observe dans la métrite aiguë, ou bien à l'état chronique, lorsqu'il résulte d'une cicatrice vicieuse qui fait adhérer les parois de l'organe ou les lèvres du col. Il est à remarquer que toutes ces causes ne produisent pas la rétention proprement dite, qu'elles engendrent plutôt une dysménorrhée plus ou moins prononcée. J'ajoute que dans ce dernier cas, il reste à prouver que cette dysménorrhée n'est pas plutôt le fait de l'inflammation elle-même que de l'hypertrophie, de l'obstruction, de la flexion, car il est commun d'observer un assez grand nombre de femmes chez lesquelles ces lésions existent et chez lesquelles pourtant la menstruation est des plus faciles. Je reviendrai sur celte étude étiologique, alors que je traiterai de la dysménorrhée.

Quoi qu'il en soit, dans ces différentes circonstances, l'aménorrhée n'est jamais complète. Alors que le sang des menstrues est retenu dans la cavité utérine, que cette rétention s'accuse par les symptômes ordinaires, cette rétention n'est pourtant pas assez complète, pour qu'une certaine quantité de sang ne s'écoule parle col utérin et vienne tacher le linge de la malade. Qu'il s'agisse, en effet, d'une contraction spasmodique du col, cette contraction n'est que temporaire, le spasme dure quehjues heures, et l'écoulement menstruel paraît ; qu'ils'agisse d'un rétrécissement inflammatoire, ce rétrécissement n'est pas assez complet pour que la rétention soit absolue; quelques gouttes de sang se montrent sur le col, et elles sont parfois assez nombreuses pour apparaître à la vulve. Ce rétrécissement n'a lui-même qu'une durée temporaire ; aussi le mois suivant les règles reviennent, l'aménorrhée a disparu. S'il s'agit, au contraire, d'une atrésie du col consécutive à un rétrécissement fibreux, à une cicatrice, à une adhérence des parois, produit par l'inflammation aiguë, les règles, tout en étant doulour£uses, diminuent d'abord de quantité, puis finissent par disparaître. L'obstacle ne pouvant être franchi, le sang est retenu

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dans la cavité utérine. Il y a aménorrhée complète par rétention.

Cette atrésie du col peut exister avant l'époque de la puberté, avant l'instauration menstruelle, ou bien ne survenir que plus tard, [tendant la période d'activité sexuelle. C'est un fait qu'il faut dès maintenant retenir, car il en résulte dans le début et la marche des symptômes une diiTérence assez grande.

L'aménorrhée qui survient dans le cours de la métrite s'accomipagne de phénomènes locaux et généraux qui se surajoutent à ceux de l'inflammation utérine et lui donnent une physionomie particulière. Ces symptômes diffèrent dans l'aménorrhée par trouble 'fonctionnel et dans l'aménorrhée par rétention. Dans le premier cas, le début est brusque ou lent; l'arrêt des règles se produit insantanément ou progressivement. La menstruation jusqu'alors ré- ,ulière, facile, quelquefois exubérante, au point de constituer une éritable ménorrhagie, cesse brusquement. Ce début s'observe irtout dans la métrite aiguë et dans les recrudescences de la étrite chronique. Dans d'autres cas, les règles, de même jusqu'ars régulières, diminuent progressivement de quantité, puis finisent par disparaître complètement. C'est ce qui arrive dans la étrite chronique à sa seconde période. Cette diminution, puis eelte absence de l'écoulement sanguin, s'expliquent facilement par s lésions analomiques dont le tissu de l'utérus est le siège. Les isseaux utérins, comprimés par la production hyperplasique du issu cellulaire, diminuent de volume ; le champ de la circulation Itérine se rétrécit de plus en plus, et à la dernière période, période ''induration, l'élément vasculaire a presque disparu. Quel que soit le mode de début, les symptômes, accusés par la alade, sont toujours les mêmes; seulement ils sont plus proncés, lorsque l'arrêt de la menstruation a lieu brusquement. Ces mptômes sont ceux de la congestion menstruelle; ils consistent ns des douleurs de reins, des douleurs hypogastriques, dans la pesanteur et de la chaleur pelviennes, des épreintes plus ou oins vives après la défécation, la miction, dans des fourmilleents et du brisement des membres inférieurs. Quelquefois les uleurs abdominales sont plus violentes ; ce sont de véritables nchées utérines, qui font croire que les règles vont se produire l'un moment à l'autre. En même temps la leucorrhée devient s abondante. Au toucher vaginal, le col est augmenté de vome, la matrice est turgescente, les culs-de-sac sont résistants,

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tendus, douloureux, car l'inflammation des cordons lymphatiques et des ganglions est exagérée et peut, dans quelques cas, se communiquer au tissu cellulaire ambiant, au péritoine, d'oii un adéno-phlegmon du ligament large, et une adéno-pelvipéritonite. Les symptômes de ces nouvelles inflammations peuvent même être si prononcés, si exagérés, qu'ils cachent ceux qui résultent de l'aménorrhée, et font croire que c'est à ces complications que celle-ci doit être attribuée. La connaissance antérieure de l'existence de l'adéno-lymphite, la palpation abdominale, la constatation par le toucher vaginal, rectal, de l'extension de l'inflammation au tissu cellulaire ou au péritoine, permettent de lever tous les doutes, et d'attribuer ces complications pelviennes à leur véritable origine, l'adéno-lymphite.

§ 141. L'aménorrhée est tantôt temporaire, passagère, les règles supprimées reviennent après quelques jours ou bien le mois suivant, les phénomènes douloureux cessent avec le retour de l'écoulement sanguin ; tantôt elle est persistante ; chaque mois ramène avec la congestion utérine des accidents douloureux plus intenses. Pourtant, il n'est pas rare, d'observer de temps en temps une évacuation sanguine spontanée ou provoquée, une véritable ménorrhagie, ayant une durée de plusieurs jours, et faisant cesser la congestion utérine et les douleurs. Tels sont, dans la majorité des cas, les seuls symptômes qui caractérisent l'aménorrhée de la métrite. Toutefois il n'est pas rare d'observer des phénomènes généraux, qui ne sont pas sans dangers pour la malade. Ceux-ci résultent surtout du trop plein circulatoire, qui suit le défaut d'évacuation menstruelle. Il semble que le sang soit devenu trop abondant depuis la suppression des règles. Quoiqu'il en soit, le sang serépartit également dans tout le système circulatoire et détermine des symptômes de pléthore générale, ou bien il se porte plus spécialement sur quelques muqueuses, sur quelques organes, tels que le cerveau, le poumon, le foie, la rate, oi^i il donne lieu à des congestions locales qui se reproduisent à chaque époque menstruelle. Ces congestions se traduisent par des phénomènes morbides en rapport avec les organes, avec leurs fonctions. Ces symptômes légers au début, passagers comme la congestion elle-même, correspondent à chaque période menstruelle; puis ils deviennent plus graves, plus persistants, à mesure que l'aménorrhée persiste, et que la congestion des organes s'établit d'une manière perma-

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Rente. Ils sont parfois d'une gravité extrême, notamment lorsque 1 congestion est assez intense pour déterminer la rupture des laisseaux, surtout si ceux-ci sont altérés,, ce qui arrive le plus ouvent, la congestion frappant de préférence les organes prédisjosés par des lésions antérieures. Ou observe alors des hémorihagies cérébrales, des hémoptysies, des hématémèses, etc. Heu- 'usement que les phénomènes congestifs ne présentent pas tou- ; )urs cette gravité, et qu'ils se bornent le plus souvent à une légère I uxion, qui aboutit à chaque époque menstruelle, à une hémorjhiagie locale ; c'est ainsi qu'on constate une hémorrhagie nasale mpistaxis), une hémorrhagie stomacale (hématémèse), une héloorrhagie intestinale (entérorrhagie, hémorrhoïdes), une hémor- ■oagie bronchique (hémoptysie), une hémorrhagie des voies uri- ■ftîres (hématurie), une hémorrhagie des mamelles, ou une hémor- ||»agie cutanée (sueurs de sang), etc. Cet écoulement sanguin qui manifeste ainsi par les différentes muqueuses de l'organisme, dste seul, ou bien coïncide avec un écoulement sanguin, léger, ir les voies génitales; il se produit de préférence chez les femes douées d'une sensibilité nerveuse, excessive. Tous les auteurs it signalé ces hémorrhagies et les ont considérées comme une Wiation des règles, des règles supplémentaires. Ces phénolènes locaux ou généraux sont sous la dépendance immédiate i la fluxion sanguine utérine. Ils sont plus ou moins prononcés, ivant l'intensité, la marche de cette fluxion. Si, chaque mois, le est peu prononcée, elle n'engendre que des symptômes de )ngestion utérine, qui se traduit par les phénomènes douloureux Jiie j'ai exposés plus haut. Si, au contraire, elle est très intense, l'écoulement utérin ne se fait pas, la congestion se produit ors sur l'utérus, et sur tel ou tel point de l'économie; elle se aduit à la fois par les phénomènes locaux, utérins, et par les lénomènes généraux, en rapport avec la congestion de telle ou lie muqueuse, de tel ou tel viscère. Dans certains cas, enfin, la ixion ne se fait plus sur l'utérus; elle se fait tout entière sur 1 ou tel point de l'économie, et elle ne se manifeste plus que par s symptômes de congestion de la partie sur laquelle elle se porte. 3lle est l'interprétation que comportent les accidents locaux et géiraux de l'aménorrhée. Il ne s'agit pas d'une déviation des règles, une déviation de fonction, puisqu'il suffit de favoriser l'écouleent utérin pour faire cesser ces accidents. Lorsque Taménor-

T06 AMÉNORRHÉE.

rhée persiste, il n'est pas rare de voir survenir des troubles nerveux plus ou moins intenses, qui, quelquefois, sont le point de départ de l'hystérie chez une femme nerveuse et impressionnable.

Dans le deuxième cas, c'est-à-dire dans l'aménorrhée par rétention, le début est de même brusque ou lent. 11 est brusque, lorsque le rétrécissement et l'atrésie du col, de l'orifice externe ou interne, ont été produits par une métrile de l'enfance. Lesacci- ; dents qui en résultent apparaissent brusquement dès que l'organe entre en fonctions, c'est-à-dire dès la première menstruation. Dans tous les autres cas, le début est lent. Les phénomènes de rétention n'apparaissent qu'au bout d'un temps plus ou moins i long après le début de la métrite. Tant que le rétrécissement, ; tant que l'atrésie ne sont pas complets, la menstruation se fait, mais elle est de moins en moins abondante ; elle devient de plus en plus difficile, douloureuse ; Texcrétion du sang est accompagnée de tranchées, de coliques utérines qui vont en augmentant jusqu'au moment oii l'excrétion n'a plus lieu. Jusque-là on ne constate que les symptômes de la dysménorrhée ; l'obstacle qui s'oppose au passage du sang, peut être franchi au prix de contractions utérines de plus en plus fortes, l'écoulement sanguin se produit, peu abondant il est vrai, mais enfin il se produit. Lorsque l'obstacle devient infranchissable, l'écoulement cesse et le sang s'accumule à chaque menstruation dans la cavité utérine. i Alors surviennent tous les phénomènes caractéristiques de la réten- | tion. Ces phénomènes peuvent bien débuter quelques temps avant \ l'imperméabilité complète du canal cervical, des orifices, une j partie du sang parvenant seulement à lever l'obstacle, l'autre étant | retenue dans la cavité utérine, s'y accumulant à chaque menstrua- { tion, mais peu à peu l'imperméabilité devient complète, l'écoulement, si léger qu'il soit, ne se produit plus, et la symptomatologie de la rétention utérine s'accuse de plus en plus.

Parmi ces symptômep, l'on retrouve ceux de l'aménorrhée par | trouble fonctionnel. Chaque mois, il y a fluxion et congestion i utérines; par conséquent, la malade présente les phénomènes dou- | loureux que j'ai déjà exposés : douleur dans les reins et à l'hypogastre, courbature, brisement dans les membres, etc, etc. Au retour d'une nouvelle époque, ces mêmes phénomènes douloureux se produisent, mais ils deviennent de plus en plus intenses à nie-

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lire qu'ils se répètent. Les douleurs rénales, lombaires et hypoastriques sont plus vives ; la malade est en proie à de véritables ouleurs expulsives, à de véritables tranchées utérines, qui rappellent Iles de l'accouchement. En même temps une tumeur apparaît à ! hypogastre. Cette tumeur est formée par l'utérus, distendu par sang qui, à chaque époque menstruelle, s'accumule dans sa iwité, dépassant à peine le -pubis au début, elle s'accroît progres- \ve, s'élève peu à peu dans la cavité abdominale et arrive à acloérir le volume d'une grossesse à terme. Elle augmente par sac- «ides, correspondant à l'époque des règles; elle diminue légèrement fins leur intervalle. Cette tumeur arrondie, globuleuse^ comme corps de l'utérus, est résistante ; elle présente une sensation )scure d'ondulation. Quelquefois de chaque côté de l'utérus, la ilpation, pratiquée avec soin, fait reconnaître l'existence d'une jimeur fluctuante formée par la dilatation des trompes utérines.

tte dilatation des trompes constitue l'un des grands dangers de fi.ménorrhée par rétention. A un moment donné, en effet, le i ng, chassé par les contractions de l'utérus, peut refluer par les I rompes dilatées, s'épancher dans le péritoine oii il détermine lit la formation d'une hématocèle rétro-utérine, soit une péritotte parfois promptement mortelle. Le toucher vaginal et le spécuni montrent le col déformé^ raccourci, presqu'elfacé, ne préseniil aucune ouverture, si l'atrésie siège à l'orifice externe. ILa marche de l'aménorrhée par rétention est fatalement proeessive. Le sang, ne pouvant s'écouler, s'accumule toujours der- ;!re l'obstacle. Chaque période menstruelle ramène des douleurs js intenses, qui finissent par devenir presque continues, sans riode de calme intercalaire. Sous l'influence de ces douleurs, ijours croissantes, les grandes fonctions finissent par s'altérer ; fonctions digestives deviennent languissantes ; le système nerix est très excité, la femme devient d'une impressionnabilité :essive ; elle est irritée, agacée ; elle éprouve de la suffocation, ^ accès de dyspnée; en un mot, elle ressent tous les symptômes l'hystérie. La santé générale s'altère, et la malade tombe dans un t lamentable qui se prononce de plus en plus. J'appelle l'attention sur une particularité clinique des plus inessantes au point de vue de la valeur pronostique de l'aménorie, à savoir que les accidents, déterminés par la rétention, sont n plus légers, bien moins graves pour la malade, lorsque l'atrésie

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du col est antérieure à rétablissement de la fonction menstruelle, lorsqu'elle est consécutive à une mctrite de Tenfance. Au contraire, ils sont intenses, très graves presque dès le début, lorsque l'attésie se manifeste, alors que la menstruation a déjà eu lieu un plus ou moins grand nombre de fois. Cette différence semble tenir, ainsi que le fait remarquer M. Bernutz, à la contractilité utérine, qui serait bien moins prononcée avant l'instauration menstruelle qu'après l'établissement de la menstruation. Quelle que soit l'explication, il est certain que dans le premier cas, la bénignité des accidents est plus grande. C'est surtout dans cette modalité que la jeune fille présente cette déviation des règles, ces règles supplémentaires se traduisant par les hémorrhagies des diverses muqueuses, nasale, stomacale, intestinale, etc., sur lesquelles j'ai déjà appelé l'attention. 11 en résulte que les accidents de rétention utérine sont bien plus supportables, qu'ils n'ont pas la gravité qu'ils présentent dans le deuxième cas. Mais, s'ils ne sont pas aussi graves, ils n'en présentent pas moins un certain danger; car les uns utérins et les autres généraux n'en persistent pas moins tant que l'obstacle n'a pas disparu. La guérison, en effet, ne s'obtient que par la rupture, soit naturelle, ce qui est rare, soit artificielle, de l'obstacle qui s'oppose au libre cours du sang. Dans le cas contraire la mort survient soit sous l'influence du trouble toujours croissant de toutes les fonctions, soit par une complication subite, telle que la rupture de l'utérus, le passage du sang dans la cavité péritonéale, à la suite de la distension exagérée des trompes (hématocèle rétro-utérine, M. Bernutz).

§ 142. L'aménorrhée n'est pas seulement un des symptômes de la métrite; plusieurs autres lésions utérines peuvent la provoquer. De même elle peut être la conséquence de certaines maladies générales aiguës ou chroniques. 11 est donc important de passer en revue toutes les circonslances oii elle survient, afin de pouvoir en apprécier la valeur diagnostique, la valeur pronostique et en donner le traitement. Et d'abord, elle est normale pendant la grossesse et l'allaitement. Elle se montre quelquefois au début des maladies aiguës, lorsque celles-ci éclatent pendant la période menstruelle ; elle est plus fréquente pendant la convalescence qui les suit. On Tobserve de même pendant l'évolution des maladies chroniques graves, dans le cours de la phthisie, dans toutes les cachexies. Elle se montre a la suite d'une impression du froid, d'une émotion morale vive, etc.,

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îtc. Toutes ces causes diverses donnent lieu à l'aménorrhée par rouble fonctionnel. Cependant l'impression du froid, une émotion n orale vive, tout en produisant une aménorrhée par trouble foncionnel, lorsque ces causes agissent pendant la congestion mensiruelle, peuvent aussi donner lieu à une aménorrhée par rétention orsqu'elles surviennent pendant Texhalation sanguine. Dans le prenier cas, l'utérus reste congestionné, l'évacuation critique ne se fait iias ; dans le second cas, le sang est retenu dans la cavité utérine par il contraction spasmodique du col, l'utérus devient volumineux, glotuleux. Cette aménorrhée n'est jamais que temporaire ; l'évacuaoon sanguine se fait quelques jours après ou bien le mois suivant, arfois pourtant elle persiste pendant plusieurs mois ; dans ce cas, . cause qui a déterminé la suppression menstruelle^ a provoqué 11 même temps une inflammation de l'utérus, une mélrite, le plus rdinairement de nature constitutionnelle. Dans tous les cas la Dnction physiologique s'accomplit, mais elle est incomplète ; la ingestion utérine, l'évacuation sanguine manque, mais la ponte i/ulaire a lieu. Ce qui le prouve c'est que, dans l'aménorrhée ; mctionnelle, due soit à l'inflammation utérine, soit à l'une des I luses précédentes, l'imprégnation peut se faire, la femme peut Ëçvenir enceinte. La femme n'est donc pas stérile par cela même ■i'elle n'a pas ses règles. Quoique les organes génitaux ne soient Bas excités sous l'influence de la ponte de l'ovule, par suite de la Kbilité de l'organisme, la fécondation a lieu. Tous les jours, nous wyons des femmes affectées de métrite ou d'une maladie chroni- ■le, de phthisie par exemple, qui deviennent enceintes, quoi- BV elles soient atteintes d'aménorrhée.

■IParmi les autres causes d'aménorrhée, je citerai : 1° les vices I conformation consistant, soit dans l'absence des ovaires et de ^itérus, soit dans l'absence de l'utérus, les ovaires existant, soit ns l'imperforation congénitale du conduit vulvo-utérin, de rilîce externe ou interne, du vagin, de la vulve, résultant cette rnière, d'une adhérence des petites lèvres ou plutôt d'une imrforation de la membrane hymen; 2° l'oblitération accidentelle l'utérus ou du vagin, soit par suite de cicatrices vicieuses ou de ngrène survenues à la suite d'un accouchement laborieux, de cau- •isalions intempestives, des fièvres éruptives (rougeole), etc., etc., t par suite de fibromes, de cancer, de polype, de flexions utéri- 3 extrêmes en avant ou en arrière. Dans le cas d'absence de

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l'utérus et de l'ovaire, la fonction menstruelle n'existe pas ; les femmes n'éprouvent aucun des phénomènes qui accompagnent l'apparition de cette fonction. Lorsque l'utérus est absent et que les ovaires existent, les femmes ressentent chaque mois tous les phénomènes de la congestion menstruelle, tels que gonflement des seins, pesanteur pelvienne et dans les cuisses, mais il ne se produit aucun écoulement et il ne s'en produit jamais (dysménorrhée ovarique). Il en est de même dans les cas d'une imperforation de Tutérus, du vagin, de la vulve. Mais ici il faut distinguer suivant le siège de l'imperforation, car tantôt on n'observe que les phénomènes précédents, tantôt on trouve en même temps ceux de l'aménorrhée par rétention. Il en sera ainsi notamment lorsque l'imperforation siégera sur l'orifice externe de l'utérus, sur le vagin, sur la vulve. Dans le cas d'oblitération accidentelle de l'utérus ou du vagin, l'évolution est bien différente. La fonction menstruelle existait, la femme avait ses règles; puis elles ont disparu ou diminué. L'aménorrhée n'est survenue que par suite de circonstances bien connues. Du reste, ces causes déterminent bien plus souvent une dysménorrhée plus ou moins prononcée qu'une aménorrhée véritable. Elles donnent lieu surtout à une dysménorrhée con^pliquée de rétention du sang dans la cavité utérine. Il n'y a pas aménorrhée vraie, puisqu'il y a eu écoulement sanguin qui ne se montre à aucune époque chez la femme atteinte d'un des vices de conformation signalés plus haut.

§ 143. Valeur diagnostique. — Ces faits et les circonstances morbides qui les accompagnent doivent être présents à l'esprit du médecin, lorsqu'il se trouve en présence d'une femme atteinte d'aménorrhée. C'est en se basant sur l'apparition de l'instauration menstruelle, sur la période menstruelle, sur son évolution, sur les phénomènes physiologiques ou morbides qui la précèdent, l'accompagnent ou la suivent, qu'il pourra en établir la valeur diagnostique. Pour bien en apprécier la cause, il sera indispensable de procéder à un examen direct des organes génitaux. Cet examen lui révélera Tétat de ces organes, la modalité clinique dè ce symptôme. Cet examen seul lui permettra d'apprécier s'il s'agit d'une aménorrhée par trouble fonctionnel ou d'une aménorrhée par rétention, et dans ce cas, quel est le mode de rétention.

C'est surtout, chez les jeunes filles, à l'époque delà puberté, que le médecin est exposé à commettre des erreurs, qu'il évitera en te-

lant compte de ce qui précède. Plusieurs circonstances se pré- ;ntent. Les règles ne viennent pas, mais l'enfant ne souffre pas; ms ce cas, le médecin n'est pas consulté. Ce n'est que tardilîment que les parents inquiets demandent un conseil au mé- .icin. D'autres fois les règles ne viennent pas non plus, mais l'enfant iuSve tous les mois ou à des époques variables. Les souffrances aabord légères deviennent de plus en plus intenses ; les parents insultent alors leur médecin. A cet âge, Taménorrhée est due soit lune absence de l'utérus ou de l'ovaire, à un état rudimentaire, «ne imperforation, à une oblitération congénitale ou acciden- Ele de l'un des points du canal vulvo-utérin, produite par une Ôflammation de la vulve, du vagin, de l'utérus, soit à un simîe retard de l'instauration. On comprend toute l'importance du lâgnostic étiologique, car le pronostic est bien différent suivant cause. Aussi le médecin ne doit pas hésiter à réclamer un ïamen direct qui lui révélera la cause de cette aménorrhée. Il . permettra notamment de constater l'absence des ovaires ou l'utérus, Timperforation ou l'oblitération de l'un des points conduit vulvo-utérin. C'est seulement lorsque cet examen

Ira donné que des résultats négatifs que le médecin sera aué à admettre un retard dans la fonction menstruelle, l'aménorrhée est survenue chez une femme, après un nomle menstruations plus ou moins grand, le médecin écarte toute d'imperforation et recherche soit une grossesse, soit une cause lite, froid, émotion morale vive, soit une maladie générale, un rétrécissement, une oblitération du canal vulvo-utérin, , il a à rechercher l'origine. Dans ces circonstances, le dia- ;tic est le plus souvent facile à faire. Les commémoratifs, les ptômes locaux et généraux, l'examen direct des organes révéla cause de l'aménorrhée et par suite l'affection qui lui a lé naissance.

Liant au diagnostic à faire entre l'aménorrhée par trouble foncnel et l'aménorrhée par rétention, il est ordinairement assez e. La tumeur hypogastrique qui se développe peu à peu caîrise la seconde variété. Ici une difficulté surgit. Cette tumeur 3arfois elle-même une cause d'erreur. Je ne puis énumérer les les affections avec lesquelles elle a été confondue. 11 me It de signaler la tumeur abdominale formée par l'utérus gra- 3. C'est du reste l'erreur qui est le plus ordinairement com-

712 AMÉNORRHÉE.

mise par des médecins peu atlcnlifs, et disons-le, parfois difficile à éviter. Dans les deux cas, la tumeur hypogastrique, formée par l'utérus, s'accroît progressivement, lentement, les seins sont douloureux, augmentent de volume, les fonctions digestives sont languissantes, l'aménorrhée est complète ; de plus les lésions qui occasionnent l'aménorrhée par rétention surviennent ordinairement après un accouchement; d'où nouvelle difficulté, car le médecin peut croire à la possibilité d'une seconde grossesse. L'examen attentif de la tumeur hypogastrique, le toucher vaginal et l'examen au spéculum, l'absence des signes de la grossesse, plus tard, les accidents de plus en plus prononcés produits par la rétention utérine permettent toutefois d'établir ce diagnostic. La difficulté est surtout réelle au déhut, alors qu'il s'agit de se prononcer entre une grossesse qui commence et une aménorrhée par rétention. Dans ce cas si le médecin ne possède pas des éléments de diagnostic suffisant, il doit se conduire comme s'il s'agissait d'une grossesse, c'est-à-dire s'abstenir de toute intervention active et attendre que les phénomènes morbides s'accusent de plus en plus. Ce retard apporté à son jugement définitif n'est que de quelques jours et n'a aucune conséquence fâcheuse pour la malade.

§ 144. Valeur pronostique. — La valeur pronostique de l'aménorrhée varie non seulement suivant sa cause, mais suivant sa modalité. Il est bien évident que l'aménorrhée de la métrite est moins grave que celle qui résulte d'une oblitération, d'une imperforation congénitale; que, dans la métrite, Taménorrhée due à un trouble fonctionnel est moins grave que celle qui est due à une rétention. L'aménorrhée par rétention, elle-même, présente des degrés dans sa gravité. Ainsi celle qui résulte d'un gonflement inflammatoire de .la muqueuse, gonflement destiné à disparaître à mesure que survient la résolution de l'inflammation, ne présente pas les dangers de celle qui résulte d'un rétrécissement, d'une atrésie du canal cervical ou de l'un des orifices utérins. Car, outre que, dans cette dernière variété, de nombreux accidents, l'hématocèle rétro-uterine, la péritonite, etc., etc., peuvent se produire, le médecin ne peut espérer voir cette aménorrhée disparaître par le traitement ordinaire de la métrite; il est obligé de recourir à des moyens chirurgicaux qui ne sont pas sans dangers pour les malades.

§ 145. Traitement. — Le traitement de l'aménorrhée comprend deux indications. Il faut tout d'abord traiter la métrite, cause de

la suppression menstruelle, et pour cela employer un traitement ipproprié aux périodes et à la nature de l'inflammation utérine ; ouis, siles règles ne reviennent pas, s'occuper du symptôme, en combattre la cause. Dans certains cas, tout en traitant la métrite, Il faut combattre ce symptôme; car, ainsi que je l'ai dit, l'améaorrhée peut donner lieu à des phénomènes locaux, à des phéi^omènes généraux, qui, non seulement, sont la cause de grandes louffranccs pour la femme, mais encore peuvent exaspérer la métrite et constituer quelquefois un véritable danger.

Les phénomènes morbides qui caractérisent l'aménorrhée sont, m l'a vu, sous la dépendance de la fluxion périodique. Aussi, 'est celle-ci qui commande toute la thérapeutique. En effet, que

Içette fluxion provoque une congestion insuffisante ou trop forte, in vertu de laquelle l'écoulement sanguin ne puisse se faire, ou i'ien que cette fluxion ne se produise pas, le sang qui devait s'é- Ihapper, remplit le système circulatoire, donne lieu à des phénomènes de pléthoï c^ et la fluxion se porte vers un organe qu'éllc (Ongestionne, paifois au point qu'une hémorrhagie survient. 11 en ' tésulte, soit les symptômes douloureux locaux, soit les symptômes [ t;énéraux que nous avons vus accompagner l'aménorrhée. Il faut

I lonc de toute nécessité faciliter la fluxion cataméniale, provoquer r (écoulement menstruel. Si la fluxion utérine est intense, ainsi ) lu'on le voit dans la métrite aiguë, survenant chez les femmes

II couées d'une constitution robuste, d'un tempérament pléthorique, i' nez les arthritiques par exemple, l'indication est nette. Il faut ' i der le système vasculaire de l'organe trop distendu. Le meil- ' iur moyen est de faire soit une saignée révulsive du bras, peu a Dondante en général, soit, de préférence, une saignée locale à j iiidc de sangsues appliquées sur la partie supérieure et interne > is cuisses, les grandes lèvres, ou mieux encore sur le col utérin, li lutes les fois que cela sera possible. Quelquefois la congestion

■ érine est normale, mais le sang est retenu dans les vaisseaux

■ lus l'influence de l'état d'éréthisme, de spasme, d'irritation de ' Utérus. Il en est ordinairement ainsi dans les métrites irritables

l'-i surviennent chez les femmes nerveuses, douées d'une im- ^ -essiounabilité excessive. Il faut alors avoir recours aux émolnls, sous toutes les formes, cataplasmes^ injections, fumigations, ins, aux calmants, aux narcoti(jues, pavot, opium, laudanum, jrphine, belladone, etc., etc., qui ont la propriété de faire cesser Martineau. 46

714 AMÉNOmUlÉE.

cel érélhisme nerveux, cet état spasmodique des vaisseaux. Si la fluxion utérine ne se fait qu'incomplètement, si même elle manque complètement, il faut la solliciter, la provoquer, l'eiilretenir par tous les moyens possibles. Ces moyens connus des femmes qui les emploient bien souvent sans consulter le médecin, consistent dans des bains de pieds cbauds, sinapisés, des bains de siège très chauds, des sinapismes, des ventouses sur la partie supérieure et interne des cuisses, des cataplasmes brûlants sur le ventre, des fumigations vaginales et utérines, chaudes et aromatiques, au moyen de la canule vaginale, des purgatifs plus ou moins énergiques, des lavements d'aloès, des infusions stimulantes et emménagogues de safran, de rue, de sabine. Une fois la congestion utérine produite, si le défaut d'évacuation paraît lié à l'inertie de l'utérus, à la diminution de son système circulatoire, ainsi qu'on l'observe dans les métrites torpides, à la seconde période de l'inflammation utérine, il faut recourir à des agents qui ont pour but. d'exciter, de réveiller la contractilité de l'organe. C'est ainsi que le médecin aura le cboix entre les les douches froides sur le bassin, les membres inférieurs pendant les jours qui précèdent l'arrivée des règles, et les injections vaginales irritantes^ notamment celles qui ont été préconisées par Ashwel. Ces injections sont constituées par 10 à 60 gouttes d'ammoniaque liquide, mêlées à 40 grammes de lait. On les prescrit pendant plusieurs jours en commençant par gouttes et en augmentant de 5 gouttes touslesjours. 11 aura le choix entre le seigle ergoté en potion ou en pilules, seul ou associé à la rue, à la sabine, et l'apiol à la dose de 2 capsules de 23 centigrammes chacune par jour. 11 arrivera au même résultat en employant l'électricité, qui favorise le mouvemement fluxionnaire et réveille la contractilité de la matrice ; en dilatant le col, ainsi que le fait Simpson, à l'aide de tiges dilatatrices ou plutôt de pessaires dont il enfonce les tiges plus ou moins longues, soit dans le col seulement, soit dans la cavité utérine. Ces tiges, dont le diamètre va toujours croissant avec les pessaires, ont pour but de provoquer la contraction de la matrice et par suite de favoriser l'écoulement sanguin. Ce chirurgien se sert parfois encore d'une sonde creuse, percée d'une multitude de trous à son extrémité utérine et conununiquant par son extrémité opposée avec une petite pompe aspirante. On fait le vide dans la sonde, la muqueuse vient s'appli-

jiier sur ses parois, se congestionne, et l'Iiémorrhagie se produit iprès plusieurs applications. C'est la ventouse sèche de Simpson. j?ous ces moyens différents qui ont pour but final de provoquer .'apparition des menstrues, doivent être employés au moment de ('époque menstruelle seulement, c'est-à-dire au moment de la l uxion et de la congestion périodiques.

Que la fluxion se fasse ou ne se fasse pas sur l'utérus, elle peut ;3 porter, alors que l'écoulement sanguin n'a pas lieu, vers tel lu tel point de l'économie, tel ou tel organe, le cerveau, le pouwon, le foie, la rate, le congestionner et aboutir quelquefois à Ihémorrbagie. Cette fluxion, cette congestion peuvent n'être que emporaires au début, périodiques comme la fluxion utérine, mais, lia longue, elles deviennent persistantes et elles donnent lieu à des L'ésordres plus ou moins graves, d'autant plus que c'est vers un rrgane déjà atteint d'une lésion (juelconque, et qui par cela même i^ésente moins de résistance, que se portent la fluxion, la con- Kgstion sanguines. D'autres fois la rétention du sang dans le syslïme vasculaire donne lieu à tous les symptômes de la pléthore. |e3s troubles variables seront combattus dès le début, car, par leur ||itensité, ils peuvent constituer un grand danger. Aussi réclament-ils une intervention prompte et énergique. La médication ■irie naturellement avec le siège de la fluxion, avec sa gravité, miec l'organe atteint, il m'est impossible de la signaler. C'est, du Bsste, celle qui est généralement dirigée contre cet état. ■'Tel est le Iraitement que le médecin doit opposer à l'aménorrhée ■ir trouble fonctionnel. Quant au traitement de l'aménorrhée par ■ttention complète, il est à la fois médical et chirurgical. Le ■lîitement médical se réduit à peu de chose. Il consiste à détourer le mouvement fluxionnaire qui, chaque mois, se portant sur itérus détermine et l'accroissement des douleurs et l'augmentam de la tumeur hypogaslrique, formée par le sang accumulé ns l'utérus ; il a aussi pour but d'apaiser les douleurs de plus en us vives qu'elle produit. Pour atteindre ce résultat, le médecin iploie les différents révulsifs et les opiacés, sous toutes les rmes.

Le traitement chirurgical a pour but la levée de l'obstacle qui )pposeàla sortie du sang. Dans la mélrite, l'obstacle siège soit à )rifice interne, soit dans le canal cervico-utérin, soit à l'orifice terne. Pour le détruire, le médecin a deux moyens : ou bien il

716 ■ AMÉNORUIIÉE.

agit lentement en produisant une dilatation progressive, ou bien il agit brusquement en opérant un débridement. Dans ce cas lorsque la rétention est due soit à une biide cicatricielle, soil à une membrane oblitérant complètement Tun des orifices, il se sert d'un trocart droit ou courbe, ou d'un bistouri boutonné, porlé sur un long manche, ou bien d'une sonde utérine à dard, d'un hystérotome. Après avoir découvert le col à l'aide du spéculum, il incise la cicatrice ou transperce la membrane avec l'instrument approprié à l'opération qu'il veut faire. Ceci fait, il introduit un hystéromètre pour s'assurer que le passage est libre; il agrandit celui-ci s'il n'est pas suffisant, puis, à l'aide d'une sonde, il fait de petites injections d'eau tiède pure ou mélangée à du chloral, à de l'acide phénique, afin de faciliter au dehors l'issue du sang ou des caillots, et de nettoyer la cavité utérine. Cette petite opération n'est suivie le plus souvent d'aucun accident immédiat, et ses résultats sont des plus satisfaisants. Les règles redeviennent régulières, et la femme recouvre sa santé depuis longtemps si compromise. Quelquefois, cependant, il survient une complication, telle qu'une hématocèle rétro-utérine, une péritonite, une infection purulente, putride, qui occasionne la mort des malades. Il esta r^' marquer que les accidents sont plus à craindre chez les femmes dont l'oblitération du col n'est survenue qu'après un laps de temps plus ou moins long, pendant lequel elles avaient eu des règles régulières. Plus la malade est jeune, plus les accidents de rétention sont récents, moins, par conséquent, la cavité utérine est distendue, moins les trompes sont dilatées, moins ces complications funestes sont à craindre, surtout si l'opération est pratiquée dans l'intervalle de deux époques menstruelles, s'il n'existe pas d'adéno-lympbite aiguë, ayant donné lieu à une inflammation cellulaire ou péritonéale. L'opération terminée, il faut prendre quelques précautions. Le médecin doit d'abord introduire dans l'orifice ou dans le canal utérin une sonde en gomme ou une tige de laminaire creusée d'un canal, si le passage n'est pas assez libre, assez considérable. Cette introduction est faite tous les jours jusqu'au moment où la plaie est cicatrisée. De cette manière ii prévient une récidive. La malade est maintenue au lit. Des irrigations d'eau tiède, d'eau cbloralée ou phéniquée, sont faites matin et soir; des émollients sont appliqués sur l'abdomen.

Si la rétention est incomplète, et qu'elle soit due à un rétrécisse-

THAITEMENT. 717

aent Jes orifices, à une augmentation de volume du col, à une ob- Tuction du col par un polype, par une exfoliation de la muqueuse nétrite exfoliatrice), à une flexion de l'organe, le médecin agit suiiint la cause de la rétention utérine. S'agit-il d'un rétrécissement?

emploie la dilatation brusque ou graduée, le débridement, rocédés opératoires sur lesquels j'insisterai à propos du traitement ' la dysménorrhée mécanique. S'agiL-il de l'obstruction du col iir un polype, par une membrane caduque? il pratique l'extirution du polype, et, au moyen de l'hystéromètre, il cherche à itraire la membrane. S'agit-il, enfin, d'une augmentation de iliime du col, d'une flexion de l'organe? il s'adresse tout d'a- )i)rd à la métrite qui lient ces lésions sous sa dépendance; puis, • elles persistent, il cherche à obtenir la résorption des produits Ktanchés dans les tissus à l'aide d'injections intra-parenchyma- ■■ uises, de l'ignipuncture ; il cherche à obtenir le redressement de . v)rgane au moyen d'instruments ad hoc, tels que redresseur utéin, pessaires, ceintures hypogastriques, instruments sur lesquels i vais revenir à propos de l'étude des déviations utérines. I 'Lorsque l'aménorrhée reconnaît pour cause une absence ou un lit rudimentaire des ovaires et de l'ulérus, elle ne s'accompagne ) aucun symptôme, d'aucun accident, le médecin ne doit pas m occcuper. Mais il n'en est pas de même lorsque, l'utérus ( aanquant, l'ovaire existe. Dans ce cas, à chaque époque, la femme < irouve tous les symptômes du molimen menstruel, et par conséa ir ent tous les symptômes locaux et généraux de l'aménorrhée par I i)uble fonctionnel. Lorsque les accidents deviennent alarmants, h itley (1) a proposé d'enlever les organes qui en étaient le point \> départ, c'est-à-dire les ovaires. Cet opérateur extirpe les ovaires j it par la paroi abdominale, soit par le cul-de-sac postérieur du a .gin. A l'aide de cette extirpation, il a, dit-il, remédié aux acci- * ints qui menaçaient la vie de la malade. Cette opération, cone sous le nom d'ovariotomie normale, a été le sujet d'un médire très intéressant de la part de M. Marion Sims (2). Cet auteur (3tte le nom d'ovariotomie normale parce que, dit-il, il est rare (! l'opération porte sur un ovaire absolument sain; il préfère lui nner le nom d'opération de Battey pour honorer l'inventeur, tre les mains de Battey, Sims, liégar, cette opération paraît

I) Battey, Atlanta Médical and surgical Journal, 1872. M. Sims, Battey's opération, British médical, 1877.

Î18 AMÉNORRHÉE.

avoir donné de bons résultais, elle semble donc justifiée; mais elle expose à trop de dangers pour que l'on soit autorisé à ne la pratiquer que dans des cas désespérés et qui fournissent des indications précises, ainsi que le fait remaï quer le savant critique des Annales de gijnécologie, le D"" Lutaud (1).

Quant aux moyens chirurgicaux destinés à remédier à l'aménorrhée résultant d'une anomalie congénitale des organes génitosexuels telle que adhérence des parois du vagin, im perforation de la membrane hymen, il faut procéder comme dans le cas d'oblilélation accidentelle du canal cervico-utériu, de l'orifice interne ou externe. 11 faut de môme savoir que l'opération réussit d'autant mieux qu'elle est pratiquée au début des accidents, avant que la dilatation de l'utérus ait pu acquérir des dimensions considérables.

(1) A. Lutaud, Annales de Gynécologie , mars 1878.