CHAPITRE Vni

DYSMÉNORRHÉE

Définition. — Division : dysménorrhée fonctionnelle, dysménorrhée mécanique. — Séniéiologie. — Valeur diagnostique. — Valeur pronostique. — Traitement : narcotiques, stupéfiants, antispasmodiques, saignées locales, dilatation lente, graduée, dilatation brusque, débridement, hysiérotomie, électrolyse.

§ 146. Sous le nom de dysménorrhée on entend des règles diffîiles et laborieuses. « Ce qui caractérise la dysménorrhée, dit M, Siredey (1), c'est la difficulté et l'irrégularité de la menstrua- -ion. Ce sont les efforts et la lutte douloureuse de l'organisme dans le travail préparatoire à l'excrétion des régies et dans leur '"coulement hors des voies génitales. » En effet, chez la femme at- 'inte de métrite, on trouve, comme pour l'aménorrhée, deux irconstances bien différentes qui donnent lieu à la dysménorrhée. Dans la première, c'est le travail préparatoire à la sécrétion mensruelle qui, au lieu dépasser inaperçu, ainsi que cela se voit chez a femme, n'ayant aucune affection utérine, s'accompagne de thénomènes plus ou moins douloureux pendant toute sa durée, cssantdcs que la sécrétion commence ou bien se continuant peniant toute la durée de l'écoulement sanguin et ne cessant que juelques jours après. On pourrait désigner cette modalité sous le lom de dysménorrhée fonctionnelle. Dans la deuxième, aucune louleur ne survient tout d'abord ; les phénomènes pbysiolo- ':iques qui précèdent la ponte ovulaire se produisent sans soufrances ; ils passent inaperçus. Mais dès que la sécrétion comnence, que le sang arrive dans la cavité utérine, des douleurs plus )U moins violentes se font sentir; l'excrétion ne se produit lu'avec la plus grande difficulté. Ces douleurs persistent tant que a sécrétion persiste. Cette modalité constitue la dysménorrhée

(I) Siredey, Nouveau Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie pratiques, J.-B. Bailière. Paris, 1870.

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mécanique des auteurs. Elle résulte d'un obstacle à l'écoulement du sang menstruel en vertu duquel le sang est retenu dans la cavité utérine. Cet obstacle provient d'un rétrécissement du canal cervico-utérin ou de l'un des orifices par suite du gonflement do la muqueuse et du parenchyme (métrite aiguë)^ ou de la formation d'un tissu cicatriciel (métrite chronique, métrite traumatique) ; d'autres fois il est produit par les débris de la muqueuse utérine qui obstruent l'orifice interne. C'est à cette variété que les auteurs ont donné le nom de dysménorrhée membraneuse et que je considère comme une simple modalité clinique delà métrite (métrite exfoliatrice). Aussi, l'ayant étudiée à propos de cette affection, je n'ai pas à m'en occuper ici. Quant aux dysménorrhées nerveuse, congestive, pléthorique, sanguine, vasculaire, inflammatoire, décrites par Aran, Malgaigne, MM. Marrotte, Courty, Siredey, comme constituant autant de variétés de dysménorrhée, elles ne sauraient être admises. Ces auteurs ont considéré les phénomènes symptomatiques ou sympathiques qui accompagnent la dysménorrhée comme lui appartenant, alors qu'ils sont la conséquence de la métrite au même titre que la dysménorrhée. Toutes ces variétés constituent des modalités cliniques de la métrite, comme les débris membraneux, résultant de l'exfoliation de la muqueuse utérine, constituent la métrite exfoliatrice et non une forme spéciale de la dysménorrhée.

La dysménorrhée n'est jamais essentielle ou idiopathique, elle est toujours symptomalicjue, et j'ajoute, assez souvent de la métrite. C'est pour avoir méconnu les différentes modalités cliniques imprimées à la métrite soit par les maladies constitutionnelles, soit par le tempérament et la constitution des malades, soit par la prédominance de telle ou telle lésion, de tel ou tel symptôme local, de tel ou tel symptôme général, de tel ou tel phénomène sympathique, que ces auteurs ont été conduits à proposer une telle classification de la dysménorrhée. La plupart des phénomènes symptomatiques ou sympathiques qui se montrent au moment de la menstruation, ne sont que l'exagération de ceux qui accompagnent la métrite, et ne peuvent, par conséquent, être attribués a un symptôme qui ne joue d'autre rôle que de les surexciter. Le seul point important dans la dysménorrhée, tant au point de vue du pronostic que du traitement, est de savoir qu'elle est tantôt fonctionnelle, tantôt mécanique; car elle imprime à la métrite

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lie modalité spéciale et par suite rournil au Iraitemeut de l'iu- ;iinmation utérine des indications précises. § 147. La dysménorrhée i'onctionnelle s'observe surtout dans la lotrite aiguë, dans la métrite chronique, sujette à des exacerba- )i)s aiguës ou subaiguës, surtout lorsque l'inflammation utérine j^st d'origine constitutionnelle, arthritique, chlorotique, lierpé- |ue, lorsqu'elle est irritable, lorsqu'elle existe chez les femmes ^ tempérament nerveux, sanguin, chez les femmes pléthoriques. Ile s'accompagne alors de phénomènes congestifs^ nerveux, qui i rient suivant la maladie constitutionnelle, le tempérament et la tnstitution de la malade; et qui appartiennent non à la dysménorlée, qui n'est qu'un symptôme, mais à la métiite elle-même. La dysménorrhée mécanique ou par obstacle au cours -du sang, Ijurvenue dans la métrite, reconnaît pour cause les rétrécissements canal cervical ou des orifices, l'augmentation de volume du )1 qui aboutit au même résultat, l'obstruction du col par la mueuse du corps de l'utérus détachée (métrite exfoliatrice), les éviations de cet organe, telles que l'antéflexion, la rélroflexion. tous les auteurs n'attachent pas la même importance à ces diverses ■usions, notamment aux rétrécissements et aux flexions. Les uns tleegardent la dysménorrhée comme produite directement par ces risions. 11 suffît, disent-ils, de redresser même momentanément jjiorgane pour voir le sang s'écouler sans provoquer aucune soufsance. Les autres, au contraire, regardent les flexions, les rélrécismients, comme une cause prédisposante de la dysménorrhée, .capable de la produire, si un autre élément morbide, l'inflamation utérine ne vient s'y ajouter et jouer le rôle de cause occai onnelle. On voit en effet des femmes dont les règles sont normales, ; produisent sans douleurs, et chez lesquelles cependant l'examen :vèle une antéflexion, une rétroflexion de l'utérus ou un rétrécisiment prononcé de l'orifice externe du col. Quel est le diamètre l'orifice cervico-vaginal au-dessous duquel le libre accoinplisiment de l'excrétion menstruelle devient impossible? Ce serait ne question importante à résoudre, mais elle est d'une solulion Ificile. M. Bernutz a mesuré un nombre infini de fois cet orifice ns pouvoir arriver à cette détermination.

D'après ce que je viens de dire, cette dernière opinion est acte. En effet une déviation de l'utérus, un rétrécissement in- »mplet, chronique, du canal cervical peuvent exister sans donner

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lieu au symptôme dysménorrhée ; j'en ai tous les jours sous les yeux de nombreux exemples. Mais que, par une cause quelconque, une inflammation utérine survienne, qu'une exacerbation se j)roduise dans l'inflammation qui a déjà produit ces deux lésions, immédiatement l'obstacle à l'écoulement sanguin se révèle par une excrétion difficile et par des douleurs excessives.

§ 148. Séméilogie. — Lorsque la dysménorrhée fonctionnelle survient dans le cours de la métrite, la femme accuse, plusieurs jours ou seulement quelques heures avant l'écoulement du sang menstruel, une recrudescence, une exagération de certains symptômes, parfois même l'apparition de nouveaux phénomènes morbides, qui sont pour elle le prélude de la crise douloureuse qu'elle va subir. Les douleurs rénales, hypogastriques et lombaires, augmentent d'intensité ; la pesanteur pelvienne se prononce davantage; l'abdomen se météorise dans sa portion sous-ombilicale et devient douloureux, surtout au niveau de la région inguinale et ovarienne gauche; des coliques utérines surviennent, d'abord sourdes, puis de plus en plus intenses; la miction, la défécation deviennent pénibles, douloureuses. Le toucher vaginal permet de constater que le vagin est chaud, le col tuméfié, douloureux, que l'utérus est augmenté de volume. Les culs-de-sac sont douloureux, sensibles à la pression, sensibilité et douleur dues à l'adéno lymphite qui subit une recrudescence sous l'influence de la congestion sanguine. Aussi la pression du doigt sur les cordons lymphatiques noueux, sur les petites tumeurs ovoïdes ganglionnaires, accolées à l'isthme de l'utérus ou sur les parois du bassin, fait pousser des cris à la malade. Le spéculum montre la muqueuse vaginale, rouge, boursouflée, le col utérin violacé, d'une teinte livide, uniforme. Les symptômes généraux et sympathiques se réveillent ou se prononcent davantage. Les malades deviennent tristes, irascibles; elles accusent des névralgies diverses, de la céphalalgie, le clou dit hystérique, des douleurs mammaires qui les inquiètent. Elles sont tourmentées par des vésanies, des hallucinations, des illusions; elles se plaignent de lipothymies, de syncope, de palpitations; elles sont quelquefois atteintes de paralysies, de convulsions hystériques ou hystéro-épileptiques. La malade accuse en même temps des troubles gastriques et intestinaux, tels que dyspepsie, vomissements, diarrhée. La physionomie exprime la souffrance ; les yeux sont excavés, enfoncés dans l'or-

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oiie, entourés d'un cercle bleuâtre. Ne reconnaît-on pas là tous es symptômes locaux, généraux et sympathiques de la métrite ;hronique, subissant une recrudescence aiguë? Suivant le tempéiament nerveux ou sanguin de la malade, les phénomènes ner- ,eux et congestifs seront plus ou moins prononcés, mais ils resteront toujours les symptômes de mélrite. Tous ces phénomènes trogressent jusqu'à l'arrivée des règles. Dès que le sang commence couler, ils s'amendent, cessent brusquement ou bien persistent usqu'à la cessation de Tépoque menstruelle. Dans cette dernière lirconstance, les symplômes locaux et sympathiques ne s'ameneent pas, ils persistent souvent après la terminaison de l'époque menstruelle; lés femmes accusent, pendant la période intercalaire, ine pesanteur pelvienne pénible, des douleurs abdominales faliàntes. 11 faut alors soupçonner la présence à\me lésion anatomilue faisant obslacle au cours régulier du sang. Le sang des règles jst tantôt pâle, décoloré, mêlé de mucosités plus ou moins abonjaantes, suivant l'intensité de la leucorrhée ; les taches qu'il forme ir le linge sont foncées au centre, claires à la circonférence ; intôt il est 'foncé en couleur, noirâtre, mêlé à des caillots. Ces illots ont de tout temps appelé l'attention des observateurs : intôt ils sont informes, déchiquetés, d'un volume variable, repréinlant les différentes parties d'une masse qui s'est coagulée dans vagin ; tanlôt ils ont la forme d'un triangle isocèle, allongé, ippelant celle de la cavité utérine. Ils sont alors constitués par des uches stratifiées; les plus profondes, décolorées, sont formées de rine; les plus superficielles, rouges, résultent de la coagulation sang récemment exhalé. Quelquefois, au contraire, la couche Itérieure forme comme une enveloppe blanchâtre, assez résistante •1 apparence, mais qui se déchire facilement. Ces caillots ont vent été pris pour des fausses membranes ou des portions de muqueuse exfoliée. Le microscope ne laisse planer aucun doute, ne trouve aucun des éléments de la muqueuse, c'est-à-dire les ndes, les vaisseaux, réunis au milieu de la trame formée par le u conjonctif (Siredey).

a quantité du sang sécrété est variable; la sécrétion peut manier; dans ce cas il y a aménorrhée. D'autres fois la sécrétion se Tne à quelques gouttes, l'excrétion s'arrête, malgré la persistance s coliques utérines, ou bien la sécrétion continue, et pourtant •xcrétion n'a pas lieu. En réalité le sane: continue à fluer de la

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surface interne de l'utérus, mais il s'arrête dans le vagin où il se coagule. Ce caillot remplit le rôle d'un tampon, le sang s'accumule en amont de cet obstacle. Que la malade fasse un mouvemenf, qu'elle quitte le lit, par exemple, le caillot est expulsé et avec lui le sangaccumulé dans le vagin. Parfois, enfin, il y a une véritable ménorrhagie.

La dysménorrhée fonctionnelle ne se montre pas constamment à toutes les époques menstruelles; elle diflere en cela de la dysménorrhée mécanique. Ne dépendant d'aucun obstacle au cours du sang, mais simplement delà métrite, elle varie ainsi que celte dernière. Elle en subit les exacerbations, se montrant avec elle, diminuant et disparaissant en même temps qu'elle. Aussi n'est-il pas étonnant de voir dans le cours d'une métrile les règles qui étaient très-douloureuses au début, devenir régulières, indolentes, pendant un certain temps, pour redevenir ensuite irrégulières et douloureuses. C'est surtout dans les métrites constitutionnelle, arthritique, chlorotique, herpétique, caractérisées, on le sait, pardes poussées cong^estives ou éruptives, érythémateuses, etc., etc., qu'on observe ces intermittences, ces irrégularités dans les phénomènes douloureux, caractérisques de la dysménorrhée. Ce ca-* ractère d'intermittence n'appartient donc pas à la dysménorrhée nerveuse, ainsi qu'on l'a prétendu ; il est le fait de la métrite constitutionnelle, de son évolution. Il n'appartient pas non plus à la dysménorrhée congestive d'Aran, de M. Siredey, pas plus que l'exagération des accidents locaux et généraux que j'ai décrits. La description de cette variété de dysménorrhée se rapporte surtout à la métrite arthritique. Cette opinion, du reste, était celle de West et de Simpson. Ces auteurs, en attribuant les accidents dysménorrhéiques survenus dans ces circonstances à une fluxion rhumatismale ou goutteuse de l'utérus, accidents disparaissant et revenant aussi rapidement que cette fluxion, avaient en vue, évidemment, la métrite arthritique. J'ai montré, en effet, que telle était parfois l'évolution de cette métrite. Les causes invoquées par MM. Bernutz et Courly à l'appui de l'existence de la dysménorrhée congestive : coït immodéré, ou au contraire manque de satisfaction de l'instinct génésique, jouent de même un grand rôle dans le développement de cette métrite. En sollicitant la congestion utérine, elles appellent sur l'organe la manifestation de l'état constitutionnel. J'en ai vu de nombreux exemples. J'ai vu notamment

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les femmes, atteintes de métrite cirtliritique, qui, en dehors des poques menstruelles, présentaient un redoublement d'acuité lans les phénomènes douloureux. Un interrogatoire minutieux ne permettait de rapporter ces exacerbations soit au coït, soit aux lésirs vénériens non sastisfaits. S'il en est ainsi dans la période , nlercalaire,il n'est pas difficile de comprendre que ces mêmes cau- < es agissent, à l'époque des règles, avec d'autant plus d'intensité que 'utérus estdéjàprédisposé par la congestion physiologique. Dès lors 'apparition de la dysménorrhée fonctionnelle est tout expliquée.

§ 149. Les symptômes douloureux qui caractérisent la dysménorrhée mécanique résultent d'un obstacle apporté au cours du ■ang des règles ; ils varient d'intensité et de durée, suivant la nature de l'obstacle lui-même. Ils sont tous produits par les conrractions énergiques de l'utérus s'efforçant d'expulser le sang sécrété, à travers un orifice trop étroit ou momentanément fermé par m obstacle quelconque. Les contractions utérines se traduisent par "es tranchées utérines plus ou moins violentes, des douleurs xpulsives qui s'irradient aux lombes, à l'iiypogastre, à la région crée, au rectum, à la vessie, etc., etc. Ces douleurs, ces tran- Ihées utérines sont intermittentes et rappellent les douleurs d'un ïvortement ou d'un accouchement. Elles sont quelquefois lelleent violentes qu'elles arrachent des cris aux malades qui se ulent à terre, qu'elles produisent des convulsions, des syncopes, illles sont passagères si l'obstacle n'est constitué que par un caillot, spasme de l'utérus; elles sont durables si l'obstacle persiste et <e peut être complètement surmonté par l'utérus contracté, ainsi lu'on le voit lorsque la dysménorrhée résulte d'un rétrécissement, "une augmentation de volume du col, d'une obstruction par la uqueuse de l'utérus détachée (métrite exfoliatrice). Dans ces ndilions elles durent aussi longtemps que les lègles. L'écouleentdu sang est irrégulier et intermittent comme les contractions Itérines ; son abondance varie avec le degré de coarctation des ifices; il est liquide ou bien en caillots. L'expulsion de ces illots, retenus dans l'utérus, s'accompagne d'une recrudescence ns les douleurs éprouvées par la malade. Ces caillots sont vaables comme forme et comme volume; tantôt ils sont assez voineux et rappellent par leur forme celle de la cavité utérine; tôt, au contraire, ils sont étroits, allongés, aplatis par leur pas^ e à travers le canal cervical et les orifices rétrécis.

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Dans certains cas de dysménorrhée, on trouve au milieu du sang expulsé la muqueuse du corps de l'utérus, soit en partie, en iainbeaux, soit en totalité, d'oi^i le nom de dysménorrhée membraneuse, donné au symptôme de la métrite exfoliatrice.

La dysménorrhée mécanique débute avec l'arrivée du sang dans la cavité utérine; elle dure aussi longtemps que l'écoulement sanguin et souvent persiste après lui, car la totalité du sang n'est pas expulsée. Si l'obstacle qui s'oppose au cours du sang n'en laisse passer qu'une faible quantité ou s^oppose complètement à sa sortie, on voit apparaître alors les symptômes de la rétention utérine avec tous les accidents qui peuvent en résulter, et notamment le reflux du sang, à travers les trompes, jusque dans le péritoine, d'oii hématocèle rétro-utérine, péritonite.

§ ISO. Valeur diagnostique. — Comme la métrorrhagie, l'aménorrhée, la dysménorrhée ne se rencontre pas seulement dans l'inflammation utérine. C'est un symptôme commun à la métrite et à d'autres lésions de l'utérus. 11 ne suffit donc pas de constater le symptôme ; il faut encore remonter à sa cause, à la lésion génératrice. Pour faciliter ce diagnostic, il me reste à énumérer les différentes circonstances dans lesquelles on peut rencontrer la. dysménorrhée, les lésions de l'utérus qui peuvent lui donner naissance.

La dysménorrhée fonctionnelle est toujours symptomatique de l'inflammation utérine; mais la dysménorrhée mécanique peut être produite parles lésions suivantes : étroitesse congénitale du canal cervical et desorifices interne et externe, rétrécissement du même canal et des mêmes orifices, par suite de cicatrices vicieuses, consécutives à une déchirure des tissus lors de l'accouchement, à un débridement, à des cautérisations; elle peut résulter d'une augmentation de volume du col par un produit néoplasique, corps fibreux, cancer qui rétrécit plus ou moins le canal cervical, d'une obstruction de ce canal par des polypes muqueux, fibreux, par des végétations de certains cancers (Bernulz)ou bien simplement par un caillot sanguin, par un déplacement de l'organe, par des déviations, surtout par des flexions, et, parmi les flexions, rantéflexion plus souvent que la retroflexion. L'antéflexion, en effet, exagération de l'état normal de l'organe, est plus fréquente; la rétroflexion, ne survenant le plus souvent qu'à la suite de pelvi-péritonites, de grossesses, est plus rare. De plus l'orifice est beaucoup plus rétréci dans la flexion en avant.

j'outes ces lésions peuvent produire la dysménorrhée ; mais elles r e la produisent pas fatalement, car chez beaucoup de femmes, I existe une étroitesse, un rétrécissement du canal ou des orifices, line flexion de l'organe, et cependant les règles sont normales, leur roulement est facile, sans douleurs. Dans la majorité des cas, dysménorrhée ne semble survenir qu'à la suite d'une autre lésion ni joue le rôle de cause occasionnelle vis-à-vis des rétrécissements des flexions, qui ne seraient alors que des causes prédispo^an- 53. Ainsi M. Bernutz a constaté 19 cas de flexion de l'organe, uns maladies concomitantes ; aucun ne s'accompagnait de dysménorrhée. M. Siredey cite 52 malades atteintes de flexion de ilitérus; 22 d'entre elles avaient des règles normales; 30 avaient : la dysménorrhée. L'antéflexion est notée plus souvent que la Itiiroflexion. D'abord elle est plus fréquente, ensuite elle produit lu rétrécissement plus marqué. Dans 5 cas de dysménorrhée con- ;|ccutive à la flexion, M. Siredey, a trouvé 4 fois l'utérus fléchi en haut, 1 fois seulement en arrière.

JtCet auteur fait jouer un cerlain rôle à l'hystérie dans la proj(Ction de cet accident. Pour moi, je le répète, ces lésions uté- ■\\>\es ne jouent le plus ordinairement que le rôle d'une cause ilédisposante ; elles ne suffisent pas pour apporter un obstacle au tLirs du sang et pour donner naissance à la dysménorrhée. Mais jj'une métrite survienne, la dysménorrhée apparaîtra d'autant : ps sûrement que la malade possède un tempérament nerveux ou F luguin; car, à la congestion de la muqueuse déterminée par l'inilmmalion, viendra se joindre, pour produire un obstacle à l'écouiinent du sang menstruel, un spasme du col. La dysménorrhée est [ Il ne plutôt sous la dépendance de la métrite qui, dans ce cas, estoruliiairement irritable, excitable, que sous lïnfluence d'une des lélins que je viens de signaler. Toutefois il ne faudrait pas exagérer i)ssoutenir qu'en l'absence de la métrite, ces lésions ne suffisent pour produire la dysménorrhée. Certains faits prouvent le conire ; aussi est-il nécessaire pour le médecin de bien établir la ise réelle de la dysménorrhée. L'examen local, le toucher, le culum et surtout l'emploi de l'hystéromètre en révélant un rus fléchi, un col volumineux ou obstrué par un polype, un al trop étroit, lui permettent non seulement de faire le dia- )stic de la cause des accidents dysménorrhéiques, mais encore AÏ do l'affection première. Dans certaines circonstances telles que

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la présence d'un corps étranger dans la cavité utérine, môle charnue, débris placentaires, myôme, polypes, corps fibreux sousmuqneux, kysle byd;itique, telles que la présence du liquide leucorrhéicjue, on voit survenir des tranchées utérines, d(^s douleurs expulsives qui peuvent en imposer pour les douleurs de la dysménorrhée. 11 est donc important de ne pas les confondre, car le traitement est tout différent. Ce diagnostic est très facile; car, onii-e que ces tranchées, ces douleurs expulsives se montrent en dciiors des époques menstruelles, l'examen direct de la malade et des liquides expulsés ne permet aucune méprise.

§ 151. Valeur pronostique. — La ^dysménorrhée, disent les auteurs, peut par sa persistance donner lieu à des accidents, à des complications nombreuses et variées ; elle peut parla congestion qu'elle détermine et qu'elle entretient dans l'organe, réveiller d'anciennes phlegmasies mal éteintes ou engendrer des inflammations nouvelles, des lésions diverses de l'utér us et des annexes; elle peut produire et elle produit souvent la stérilité; elle finit par éveiihr dans l'organisme des troubles digestifs, nerveux et nutritifs, plus ou moins accentués. C'est une erreur. Tous ces troubles, tous ces accidents, toutes ces complications ne sont pas imputables à la dysménorrhée qui n^est qu'un symptôme, mais bien à la métrite, à la lésion qui lui donne naissance. Je l'ai dit et je le répète, la métrite est primitive, la dysménorrhée est consécutive, comme les pbé* nomènes sympathiques qui l'accompagnent.

lien est de même de la dysménorrhée mécanique qui est produite par un obstacle au cours du sang. Elle ne donne lieu ni à l'hypertrophie du col, ni aux polypes ni au cancer; ce sont ces affections qui la produisent, elle en est un des symptômes. Pendant un certain temps, ces lésions ont pu ne se révéler que par la dysménorrhée, les autres symptômes faisaient défaut ; on pouvait croire que la dysménorrhée était idiopathique, d'autant plus qu'elle semblait ne se rattacher à aucune lésion utérine, mais la lésion existait, la dysménorrhée était un de ses premiers symplônies. C'est plus tard que ces lésions sont devenues appréciables, qu'elles se sont traduites par des symptômes caractéristitjues.

Au point devue du pronostic il faut donc considérer les causes de la dysménorrhée, sa modalité clinique. Il est évident que la dysménorrhée produite par une métrite aiguë ne présente pas une aussi grande gravité que celle qui survient dans le cours d'une me-

trite chronique. De même, il est évident que la dysménorrhée fonctionnelle n'est pas aussi grave que la dysménorrhée mécanique, que celle qui est passagère, intermittente, ne présente pas la grai-vité de celle qui est continue, qui se montre non seulement avec la période menstruelle, mais encore persiste pendant toute cette période et même après. Enfin, lorsque la dysménorrhée mécanique irésulle d'un rétrécissement aigu , d'un obstacle dû à une tuimeur, le pronostic est tout autre que lorsque le rétrécissement est ipernianent, qu'il est dû à une cicatrice vicieuse. On comprend ttoute la gravité dans ce cas, par suite de la complication possi- Ihle d'une hématocèle rétro-utérine, d'une péritonite, par suite isurlout des indications thérapeutiques qu'une telle lésion sou- Uève.

§ 152. Traitement. — La dysménorrhée, dépendant de la imétrite, ne comporte d'autre traitement que celui de la métrite telle-même. Le médecin doit seulement s'assurer que la dysiménorrhée est fonctionnelle ou mécanique et de la modalité iclinique, car les indications thérapeutiques ne sont pas les mêmes cdans l'un et l'autre cas. En effet, si la dysménorrhée est pureiment fonctionnelle, il a recours à tous les agents capables d'enirayer l'inflammation utérine. C'est ainsi que, si la dysménorrhée test sous la dépendance d'une métrite irritable, excitable, si icelle-ci s'accompagne de phénomènes congestifs intenses, si la Ifemme est forte, robuste, pléthorique (dysménorrhée congeslive des uteurs), le médecin pratique des saignées locales au moyen de sangssues ou de ventouses appliquées sur l'hypogastre, la face interne ides cuisses, le col de l'utérus. Si, au contraire, la femme est nerveuse, irritable, si la métrite se caractérise par des douleurs vives, "ntenses, irradiées, des contractions spasmodiques du col utérin dysménorrhée nerveuse des auteurs), il emploie les narcotiques, l'opium, le laudanum, la jusquiame, la belladone, la morphine, ou bien il cherche à produire l'anesthésie incomplète à l'aide de luelques inspirations d'éther ou de chloroforme; il administre encore les calmants, le bromure de potassium, etc. Ces moyens ne s'adressent qu'au symptôme, il faut avant tout chercher à éviter le retour des exacerbations qui ramènent la dysménorrhée. Pour 3ela, il faut traiter la métrite, suivant les principes indiqués; de :elte manière la métrite disparaît, et avec elle la dysménorrhée onctionnelle et les autres symptômes locaux, généraux ou sympa- Martineau. 47

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Ihiqiies. Ce traitement sera surtout suivi avec exactitude dans l'intervalle des périodes menstruelles.

Le traitement est le même pour la dysménorrliée mécanique. Le médecin doit d'abord s'occuper de la métrite, puis il s'adresse à la lésion persislanle, rétrécissement, déviation, hypertrophie,, si, contrairement aux faits habituels, la résolution de l'inflammation n'a pas produit la disparition des accidents dysménorrhéiques. Dans ce cas, il doit chercher à rétablir le cours normal du sang, en détruisant notamment l'obstacle qui s'y oppose et qui est alors la cause des accidents ; s'il s'agit d'un rétrécissement, le médecin peut employer la dilatation, l'incision, l'électrolyse, etc. Mais, avant de commencer un traitement chirurgical quelconque, il doit savoir qu'il est indispensable que l'inflammation utérine ou périutérine, aiguë ou chronique, soit guérie; sans quoi, il exposerait sa malade à des accidents graves, soit du côté de l'utérus, soit du côté des annexes.

La dilatation est brusque ou lente. La dilatation brusque, employée dans quelques cas de contracture, est un moyen brutal qui produit des déchirures dans le tissu du col et peut donner lieu à des accidents très graves ; aussi doit-on la laisser de côté. La dilatation lente se fait généralement avec des sondes rigides ou flexibles, à volume croissant, ou avec des corps spéciaux, susceptibles d'augmenter de volume sous l'influence de l'humidité, tels que l'éponge préparée, les tiges de laminaria digitata. Cette dilatation s'obtient encore au moyen d'instruments dits dilatateurs; mais ces dilatateurs, assez employés en France et à l'étranger, sont peu utiles et souvent même dangereux ; car, ou l'on n'obtient qu'une dilatation insignifiante, ou l'on s'expose à produire des déchirures dans le tissu utérin par l'écartement forcé des branches de l'instrument. La dilatation, à l'aide de sondes, ne présente aucun de ces inconvénients, de ces dangers. On emploie soit des sondes flexibles de gomme, soit des sondes rigides de métal, à volume toujours croissant. On les laisse plus ou moins longtemps à demeure dans le col, suivant qu'elles sont plus ou moins bien supportées par les malades, tantôt quelques heures seulement, tantôt un jour, plusieurs jours, tantôt même pendant plusieurs semaines, plusieurs mois, selon que la malade peut les supporter sans éprouver de douleurs. Lorsqu'on ne les laisse que quelques heures, on les réintroduit vingt-quatre, quarante-huit heures après, en ayant soin d'en

L choisir une d'un diamètre plus considérable. Simpson se sert de : sondes rigides présentant à leur extrémité vaginale un ovoïde î métallique creux appuyant sur la paroi postérieure. Si elles sont Ibien supportées, il les laisse à l'état permanent dans le canal cer- ' vico-utérin. Lorsque le médecin emploie l'éponge préparée, il i taille des cônes dont les dimensions sont proportionnées au degré «du rétrécissement. Pour les mettre en place, il suffit de découvrir Ile col utérin à l'aide d'un spéculum et de porter ces cônes dans H'orifice externe au moyen du porte-tente du D"" Barnes ou d'une j«pince à pansement. Avant d'introduire la tente-éponge dans la caivité cervicale, le médecin doit toujours la recouvrir soit d'un corps tgras, cérat, axonge, soit de cire, d'un mucilage de gomme ara- Ibique, d'un mélange de cire et de lard (D"" Granville, D' Bontock), ssoit d'un petit sac de baudruche (D' Farrau), dans le but de faciliter S5on introduction et d'empêcher sa trop grande adhérence au tissu lutérin. Il faut fixer l'utérus au moyen du ténaculum de Sims, si U'organe est trop mobile, s'il est dévié. Le cône d'éponge est mainttenu en place à l'aide d'un tampon d'ouate appliqué sur la surface <du col. Au bout de douze, Aingt-quatre heures, on le retire pour <€n mettre un second à quelques jours d'intervalle. Chaque nouveau icône pénètre un peu plus haut que les précédents et la dilatation 1 finit par être complète. Il serait certainement préférable, comme ile veut le D"^ Godelle, de n'employer qu'un cône d'éponge, mais ssouvent il ne suffit pas pour produire la dilatation nécessaire, il Ifaut en appliquer plusieurs. Les tiges de laminaria digitata dessséchées triplent de volume sous l'influence de l'humidité. Cette ipropriété a été utilisée en chirurgie pour dilater les conduits fistulleux. On s'en est servi de même pour dilater les orifices rétrécis ddu col. Ces tiges me paraissent préférables aux cônes d'éponge ipréparée, car non seulement elles produisent moins d'accidents, telles sont mieux supportées, mais encore, creusées dans toute Heur longueur d'un canal, elles permettent aux liquides utérins de me pas séjourner dans la cavité utérine et par suite de ne pas ooccasionner de nouvelles douleurs expultrices. On prend des Itiges longues de 5 à 6 centimètres, que l'on arrondit et que l'on [polit avec soin à la surface et à l'extrémité utérine qui doit être llégèreihent pointue ; à l'autre extrémité, on fixe un fil qui, libre ddans le vagin et à la vulve, permet à la malade d'enlever cette ttige si elle occasionne de trop vives douleurs. Après les avoir en-

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duites d'un corps gras, on les porte dans le col comme les lenteséponges à l'aide d'un porte-tente (Barnes) ou d'une pince à pansement, et on les maintient en place, à l'aide d'un tampon d'ouate. Elles restent en place six heures, douze heures, suivant la tolérance de l'utérus ; au bout de ce temps, on les retire, la dilalalioii est ■complète. Si la dilatation n'est pas suffisante, il faut introduire de nouveau ces tiges, et ainsi de suite jusqu'à dilatation complète.

Il arrive parfois que ces moyens ne suffisent pas, que, par suite de la nature musculaire du canal cervical^ le rétrécissement se reproduise constamment dès que le corps dilatant est enlevé. Dans ce cas, il faut pratiquer le débridement du col, opération à laquelle on donne le nom d'hystérotomie. Le débridement se fait sur l'orifice interne, sur l'orifice externe ou sur le canal cervical, selon le siège de l'obstacle. On se sert soit d'un bistouri étroit, boutonné, monté sur un long manche, analogue au lénotome, soit de forts ciseaux (Sims), soit d'un instrument spécial auquel on a donné le nom d'hystérotome, hystérotome simple à une seule lame de Simpson, à deux lames de White, de Greenhalgh, de Mathieu. Tous ces instruments se composent d'une gaîne dans laquelle est cachée, une ou deux lames, que l'on fait sailli'r à volonté et dont on règle l'écartement au moyen d'une vis. Si l'on se sert de l'hystérolome de Simpson à une seule lame, il faut pratiquer l'incision successivement de chaque côté du col. Avec l'hystérotome à deux lames, l'opération se fait en une fois. Le débridement pratiqué, on applique, entre les deux lèvres de la plaie, une petite boulette de coton trempé dans la glycérine ou le perchlorure de fer. Puis, les jours suivants, il faut maintenir à l'aide de sondes l'ouverture obtenue, car elle tend toujours à se rétrécir, soit par la réunion immédiate des parties divisées, ce qu'il est facile d'empêcher, soit par la rétraction du tissu cicatriciel qui se forme plus tard, et contre laquelle on échoue souvent. 11 y a quelques années, M. Courty (1) a imaginé de pratiquer le débridement du col d'une autre façon ; par le passage d'un anneau métallique en dehors de chaque commissure et sa conslriction graduelle, consécutive. A cet effet, il se sert d'une sonde creuse qu'il introduit dans l'orifice utérin et d'une érigne double accrochant extérieurement un des côtés du col et l'empêchant de s'éloigner de la sonde, pendant

(l) Courty. Bulletins de la Société de Chirurgie, 1873.

, -qu'à l'aide d'une vis de pression, on pousse hors de la sonde une aiguille qui traverse le col de dedans en dehors ; cette aiguille j porte un fil mélallique qu'on dégage avec un petit crochet ou des jpinces aussitôt qu'il se présente. En passant de chaque coté du col, :à une distance de 0"°, 01 à 0", 02 de l'orifice, un fil d'argent, dont (on rapproche et dont on tord les extrémités, de manière à en faire ideux larges anneaux, en laissant ces deux anneaux à demeure, lune ou deux semaines et même davantage, et faisant dans le vagin, ipendanttout ce temps, des injections délersives, on finit par obteinir au bout de dix à quinze jours deux orifices parfaitement constlitués et n'ayant aucune tendance à s'oblitérer. Tous les jours on 8-serre un peu plus chaque anse pour faire peu à peu la section ••des tissus compris entre les deux ouvertures artificielles et TorificB' iuaturel du coi, sans effusion de sang, sans accidents et presque isans douleur, et pour obtenir ainsi une ouverture définitive, longitudinale, dont les dimensions ne se réduiront pas à l'avenir. .'M. Courty paraît avoir obtenu de bons résultats à l'aide de <-cette nouvelle méthode.

Dernièrement, le docteur Leblond (l)a publié un cas intéressant (dans lequel il avait obtenu la destruction d'un rétrécissement par U'électrolyse, moyen employé déjà, comme on le sait, chez l'homme ipour détruire les rétrécissements de l'urèthre. Le résultat fut des iplus satisfaisants. Partant de ce principe qu'à l'électrode négative ♦5e produit une eschare molle, et que la cicatrice qui en résulte est îmoUe, extensible, M. Leblond se sert d'une pile de neuf éléments ide Bunsen, de petite dimension. Le pôle négatif est formé d'une Itige en maillechort recouverte d'une sonde en gomme et terminée jpar un renflement conique de 2 millimètres de diamètre. Le pôle jpositif, consistant en une plaque métallique, recouverte de peau ide chamois, est appliqué sur la cuisse droite de la malade. Au Mioment de la fermeture du courant, la malade éprouve une dou- Heur vive, puis une sensation spéciale qui n'est pas celle d'une Wbrùlure ; il lui semble que la matrice se divise en deux parties. VLe pôle négatif est poussé à travers le col jusqu'au niveau du rrétrécissement et une légère pression est exercée contre l'obstacle. ïïïl reste en place cinq minutes, puis il est retiré; à ce moment il I ss'écoule du col une certaine quantité de sang noir mélangé à

(1) Leblond, Annales de Gynécologie, mai 1878.

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une matière épaisse, jaunâtre, ressemblant à du pus épaissi. L'hystéromèlre peut alors être introduit facilement, mais, en éprouvant toutefois un temps d'arrêt au niveau de la partie rélrécie. M. Leblond remplace alors riiysléromètre par une tige métallique, semblable à la première, mais terminée par une partie conique de 3 millimètres de diamètre et la pousse au delà du rétrécissement. Il fait passer de nouveau le courant et attire à lui l'instrument, de façon à franchir le rétrécissement de la cavité utérine vers l'extérieur. Après trois minutes, le rétrécissement est franchi. La malade garde le repos pendant plusieurs jours. Ce moyen, préconisé par ce distingué médecin, semble, en elfet, préférable à l'incision qui souvent donne lieu à des accidents menaçants : hémorrhagie, pelvi-péritonite, etc., etc.

Si la dysménorrhée reconnaît pour cause une déviation de l'utérus, une flexion, que faut-il faire ? S'abstenir de tout traitement, si la déviation est la conséquence d'une mélrite, d'une pelvi-péritonite. On ne ferait que rallumer Tinflammation utérine ou péritonéale. Si, au contraire, il s'agit d'une déviation traumatique, d'une subluxation, il faut pratiquer le débridement; les accidents dysménorrhéiques ne tardent pas à disparaître. Si, enfin la dysménorrhée tient à la présence d'un polype muqueux ou fibreux, venant faire saillie au niveau de l'orifice interne et obstruer cet orifice, son extraction est indispensable pour faire disparaître les accidents douloureux.