TERMINAISONS

'^aginale reste libre dans une partie de son étendue, il n'existe pas •ie plastron \éritablement abdominal. Aussi par le toucher vagilal, le médecin peut nettement séparer cette lésion de l'adéno- •hlegmon post-pubien si bien décrit par M. Alphonse Giiérin et ees élèves. Le doigt, en effet, parvient, dans le cas d'adénohlegmon du ligament large, à toucher la face postérieure du lubis et à constater que le ganglion post-pubien est sain. La palcation abdominale permet de constater une légère rénitence, plus m moins douloureuse dans la fosse iliaque qui est bien mieux lerçue par le toucher rectal.

Lorsque cet adéno-phlegmon suppure, les signes physiques deiiennent plus accusés; le relief est plus considérable, la paroi aginale est bombée, et il est assez facile de constater une fluciiation qui devient surtout appréciable lorsqu'on combine avec le »')ucher vaginal la palpation abdominale ou le toucher rectal, .ais dans ce cas, encore, le doigt permet de constater que la rranche horizontale du pubis est libre. Quant à l'ouverture de iiabcès, elle est des plus variables, et, comme les auteurs, j'ai ))nstaté que le pus se faisait jour soit à travers le rectum, le lîgin, la vessie et même dans un cas à travers l'utérus; le pus i >rlait par un orifice situé sur la lèvre postérieure. Dans un cas ui s'accompagnait d'une véritable infirmité et de douleurs iroces, le pus s'était fait jour en même temps dans ces trois orunes.

Tels sont les faits que j'observe et qui me permettent d'afrrmer l'existence de l'adéno-phlegmon du ligament large. Les siles cliniques qu'il présente sont assez nets, assez tranchés pour le iire diagnostiquer de l'adéno-phlegmon post-pubien, de la pelviîritonite des auteurs, de l'hématocèle rétro-utérine. Quant à la iirtie de la description de M. Bernutz et des auteurs qui s'écarte celle que je viens de faire, je n'oserais l'infirmer d'une manière irmelle, parce que je ne pourrais baser mon opinion contradiciire sur aucun fait précis, et que j'aime à croire que deux obser- Iteurs aussi distingués et aussi cliniciens que MM. Bernutz et llphonse Guérin ont parfaitement vu les affections dont ils nous ut donné une étude si parfaite. Il est hien évident que ces deux ssions existent; que l'adéno-phlegmon du ligament large existe Il même titre que l'adéno-phlegmon post-pubien, et, cela, i)ur une bonne raison, c'est qu'ils ont tous deux la même ori-

806 ADÉNO-PIILEGMON DU LIGAMENT LAHGE.

gine, radôno-lympliile, consécutive à une inflainmalioii de l'utérus ou du vagin. En outre, les faits que j'ai recueillis, ne peu vent laisser aucun doule dans l'esprit de ceux qui ont été à même de les observer avec moi. Si je n'avais craint de donner trop d'extension à ce ttaité clinique, j'aurais publié un certuin nombre d'observations à l'appui de l'opinion que j'émets sur l'existence de l'adéno-lympbite et des adéno-plilegmjons pelviens et péri-utérins. Le lecteur y aurait trouvé tous les degrés de l'inflammation, toutes les périodes qui la caractérisent. Ces observations sont à la disposition de mes élèves et plusieurs d'entre eux y ont puisé pour en faire le sujet de leur thèse inaugurale. Je citerai notamment les thèses de MM. Gozard, Moret et Henri.

§ 184. Diagnostic. — D'après les caractères cliniques que je viens de faire connaître, le diagnostic de Tadéno-phlegmon du ligament large ne saurait présenter dé" grandes difficultés. On le reconnaîtra facilement à l'empâtement, à l'induration, à la saillie vaginale que présente le ligament large, à la tuméfaction qui embrasse une partie de l'utérus, à l'immobilité de cet organe, à la déviation qu'il présente. On le distinguera de l'adéno-phlegraon post-pubien, en ce qu'il sera toujours facile de constater par le toucher vaginal l'intégrité du ganglion post-pubien, l'intégrité du tissu cellulaire post-pubien. Pour moi celte constatation permet, bien plus que les autres signes donnés par M. Alphonse Guérin, de diagnostiquer le siège de Tadcno-phlegmon.

De même on no le confondra pas avec Tovarite, l'adéno-pelvipéritonite, l'hématocèle rétro-utérine, les tumeurs solides périutérines, telles que les corps fibreux développés sur la paroi externe de l'utérus.

Avec l'ovarite, la douleur qui existe spontanément et à la pression pourrait tout d'abord en imposer. Mais un examen attentif permet de différencier l'adéno-phlegmon de cette alfection. En effet, dans l'ovarite, on observe une tumeur de forme spéciale, beaucoup plus distincte de l'utérus, tumeur assez mobile et laissant à la matrice ses mouvements antéro-postérieurs. De plus, dans l'ovarite, cette tumeur est beaucoup moins accessible au toucher vaginal. On constate surtout sa présence par la palpation abdominale, suivant les règles qui ont été formulées par M. Charcot et que j'ai fait connaître à plusieurs reprises.

L'adéno-pelvi- péritonite est très souvent confondue avecradéno-

iilegmon des ligaments larges. L'origine csL la même. L'adénoiimpliite de l'istlime utérin, de la face postérieure de l'utérus, des :2;amenls de la trompe et de l'ovaire, peut à un moment donné '3 son évolution se compliquer d'une inflammation de la séreuse r.ritonéale, tout comme nous venons de voir l'adéno-lymphite du ;;;ament large se compliquer d'adéno-phlegmon de ce ligament. nis si l'origine est la même, les symplômes et les signes t^ysiques sont assez différents pour qu'une méprise ne puisse ooir lieu entre ces deux lésions, entre ces deux complications la métrite. Pour montrer cette différence, il me suffit de rap- Her les principaux symptômes qui différencient ces deux affecins. Tandis que l'adéno-phlegmon du ligament large laisse à i térus une certaine mobilité, l'adéno-pelvi-péritonite l'immobiee complètement; le frisson est très intense, le ventre ballonné ins l'adéno-pelvi-péritonite ; enfin la douleur est très vive, le 'xïes est grippé, il existe des nausées, des vomissements. Tous caractères n'appartiennent pas à l'adéno-phlegmon du liga- 'Ent large. Mais, en admettant que la période aiguë des deux 1 Lictions soit passée et que les renseignements fassent défaut sur

i marche antérieure des accidents, les signes physiques permettent Meut de les différencier. La tumeur de l'adéno-pelvi-péritonite ^jlobe presque complètement Tutérus; elle occupe en général ^ grande partie de la cavité pelvienne, elle prédomine surtout is le cul-de-sac postérieur et elle occupe également un des culssac latéraux; elle est dure et présente souvent une surface bosie, irrégulièie. La tumeur de l'adéno-phlegmon du ligament ;e est, au contraire, placée transversalement, ^'héniatocèle rétro-utérine sera beaucoup plus difficilement condue avec l'adéno-phlegmon des ligaments larges. Elle se èle par une tumeur très volumineuse, mollasse au début, qui upe la ligne médiane et le cul-de-sac postérieur repoussant le de l'utérus en haut vers la symphyse du pubis. Elle ne prête donc aucun des caractères du phlegmon, .es caractères que j'ai assignés à l'adéno-phlegmon du ligament ,^e permettent d'éviter toute méprise avec une tumeur solide i-utérine ou pelvienne. Aussi je n'insiste pas sur ce diagnostic. 185. Anatomie pathologique. — L'étude anatomo-pathologique l'adéno-phlegmon du ligament large n'a pas été faite au point vue des idées que je viens d'émettre. Pour ma part je n'ai pas

808 ADÉNO-PIILEGMOM DU LIGAMENT LARGE.

eu l'occasion de vérifier anatomiquement les caractères physiques que la clinique nous enseigne sur cette lésion. Je ne puis donc que rappeler les travaux des auteurs sur le phlegmon du ligament large^ rappeler les lésions qu'ils ont constatées, et rappeler surtout celles décrites par M. Alphonse Guérin dans l'adéno-lymphite post-pubienne.

La constatation des lésions constituant anatomiquement le phlegmon du ligament large n'a pas toujours été faite dans des condition assez précises pour établir d'une manière indubitable leur caractéristique. Il y a à cela plusieurs difficultés. Et d'abord, les recherches anatomiques ont été faites surtout chez des femmes avant -succombé un certain temps après l'accouchement ; de telle sorte qu'il existe toujours des lésions complexes. En outre, quelques-unes des lésions dont les caractères physiques sont très nets pendant la \ie, telles que l'œdème phlegmasique du tissu cellulaire, ne se rencontrent plus après la mort. 11 faut pour qu'on en retrouve les traces sur le cadavre que l'inflammation ait présenté une grande intensité et qu'elle ait atteint un degré assez avancé. Enfin rien n'est plus commun de constater en même temps une lésion péritonéale. De toutes ces difficultés il résulte que les auteurs sont assez embarrassés pour établir ce qui appartient au phlegmon, ce qui appartient àlapelvi-péritonite.

Quoi qu'il en soit, de nombreuses observations ont été signalées dans lesquelles le tissu cellulaire du ligament large seul était intéressé, sans que le péritoine voisin prit part à l'inflammation. M. Pâris(l) rapporte une autopsie dans laquelle nous voyons les lésions typiques du phlegmon du ligament large, alors que la suppuration n'a pas dépassé ce ligament. J'abrège le récit de cette autopsie, il s'agit d'un phlegmon du ligament large gauche chez une primipare, la mort est survenue par infection purulente. « On observe, dit 1 auteur, les altérations caractéristiques de l'infection purulente : abcès métastatiques dans le foie et la rate, mais pas de péritonite. Au niveau des ligaments larges, l'enveloppe péritonéale est lisse et sans rougeur ; le tissu cellulaire est infiltré d'une matière gélatiniforme, supérieurement les ailerons restent intacts. La tumeur du ligament gauche, accolée en dedans à l'utérus, remonte jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus du col, et descend jusqu'à 2 centimètres

(l) Paris. Thèses de Paris, 18G6.

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 809

au-dessous; toutautour, surtout le long du vagin, le tissu cellulaire ^est épaissi ; la tumeur s'étend entre les deux lames du ligament Uarge sur une longueur de 3 centimètres; l'incision en fait sortir lun pus sanieux, mal lié ; l'abcès, à parois anfractueuses, dans lecquelle pus est contenu, envoie deux courts prolongements, l'un en aavant entre l'utérus et la vessie, l'autre en arrière contournant U'utérus au niveau de l'isthme. Les veines sont remarquablement ddilatées, la plupart distendues par des caillots volumineux, roupgeâtres, non adhérents. »

Dans cette observation, comme dans la plupart de celles qui ont eété publiées par M. Bernutz, mais en dehors de l'infection purrulente, on a noté la phlébite des veines utéro-ovariennes à des idegrés divers, et alors il est venu tout naturellement à l'esprit des )observateurs de faire jouer un grand rôle à cette phlébite dans la [production du phlegmon du ligament large ; mais dans aucune de c:;es observations, il n'est fait mention de l'état des lymphatiques. ILoin de moi la pensée de nier que la phlébite ne puisse amener l'inflammation du tissu conjonctif, ce serait vouloir faire admettre ! []jue le tissu cellulaire péri-utérin ne ressemble pas à celui qui se l trouve partout ailleurs dans l'économie, mais je ne puis m'em- Bppêcher de penser que cette inflammation prend encore plus faci- ■eement naissance à la suite de la lymphangite, en raison des con- Bwiexions intimes qui unissent les troncs et les réseaux lymphatiques ftnec le tissu conjonctif; or, on est d'autant plus porté à admettre Reétte lésion des lymphatiques^ que ces vaisseaux sont toujours at- Beeints dans l'affection décrite sous le nom de métrite puerpérale, l^e travail de M. J. Lucas-Championnière a mis ce point hors de ■joute contestation. Cet auteur, en effet, dans toutes les autopsies de ■femmes mortes, après l'accouchement, de pelvi-péritonite,de phleg- ■inon des ligaments larges, d'ovarite, a constaté toujours une lésion ^!es lymphatiques, des ganglions. Je pense donc avec M. J. Lucas- ^uhampionnière que Fadéno-phlegmon du ligament large est le R ésultat d'une lymphangite péri-utérine ; l'infiltration et l'indura-

ion du tissu cellulaire constituent le deuxième degré de l'in-

iiflammation des lymphatiques; la suppuration en constitue le

roisième degré.

Mautineau.

ADÉNO-PIILEGMON PÉRI-DTÉRIN.