II. — Adéno-phlegmon péri-utérin

§ 186. — Avant de passer au traitement de l'adéno-plilegmon du ligament large, il me reste à parler de l'adéno-phlegmon j ériutérin (phlegmon péri-utérin des auteurs). Quelques gynécologues ont nié l'existence de ce phlegmon en dehors du phlegmon du ligament large. C'est ainsi que M. Bernutz, se fondant sur ce fait anatomique que le péritoine s'applique directement sur le muscle utérin ou n'en est séparé que par une couche de tissu conjonctif excessivement mince, ne conçoit pas la possibilité d'une iiitlammation de ce tissu cellulaire donnant naissance à un phlegmon un peu volumineux. Mais ce n'est là qu'une demi-verité, et si cette disposition existe réellement au niveau du corps de l'utérus, il n'en est plus de même au pourtour du col utérin. Là, outre le tissu cellulaire renfermé dans le ligament large et que tout le monde admet, il existe, entre la vessie et le col utérin en avant, mais surtout entre le col, le vagin et le rectum en arrière, une assez grande quantité de tissu cellulaire. C'est là un fait sur lequel a beaucoup insisté M. Gallard, et qui maintenant est absolument passé à l'état de vérité anatomique. La possibilité de l'adéno-phlegmon périutérin doit donc être mise hors de cause.

Ce phlegmon a été regardé autrefois, il y a une trentaine d'années, comme très fréquent. M. Gallard (1) en a signalé ])lusieurs cas; M. Nonat lui fait jouer un rôle considérable parmi les affections périutérines. M. Gosselin en a rapporté un certain nombre d'observations. Le phlegmon péri-utérin jouissait donc d'un certain crédit, lorsque M. Bernutz attribua à la pelvi-péritonite les accidents considérés parles auteursprécédents comme appartenant au phlegmon péri-utérin. Aujourd'hui c'est l'opinion éclectique quiaété adoptée parla majorité des gynécologistes, etsi l'on reconnait que la pelvipéritonite est d'une fréquence extrême, si l'on admet que le phlegmon du ligament large prend le second rang dans les affections péri-utérines, on reconnait que le phlegmon péri-utérin existe et qu'il joue un certain rôle dans ces affections.

Son existence, en effet, ne peut plus être mise en doute. Ladéno-lymphite péri-utérine, celle surtout qui existe au niveau de l'isthme utérin, celle qui se trouve en rapport avec le tissu cellu-

(1) Gallard. Thèses de Paris. 1855.

laire qui, je l'ai dit, est assez abondant entre la vessie et le col utérin d'une part, entre le col, le vagin et le rectum d'autre part, montre que cette complication peut survenir et qu'elle survient même plus fréquemment qu'on ne le croit. J'ai montré, en efiet, que le ganglion, décrit par M. J. Lucas-Championnière au niveau de l'isthme, empiétant légèrement sur la paroi postérieure de l'utérus, était très souvent enflammé dans la métrile ; j'ai montré, en outre, qu'il était fréquent de constater l'inflammation des vaisseaux lymphatiques qui se trouvent à ce niveau. Il n'est donc pas étonnant qu'il survienne un adéno-j^hlegmon péri-utérin, ayant pour siège le tissu cellulaire péri-utérin, de même qu'il survient un adéno-phlegmon des ligaments larges, une adéno-pelvi-péritonile. Aussi, comme l'origine de ce phlegmon est l'adéno-lymphite, je lui donne le nom d'adéno-phlegmon péri-utérin, pour le distinguer des précédents.

Comme pour l'adéno-phlegmon du ligament large, la description du phlegmon péri-utérin, faite par les auteurs, est trop exacte pour que j'aie quelque chose à y changer. Aussi va-t-elle me servir pour cette étude. C'est surtout au point de vue de l'étude de l'anatomie pathologique que ce phlegmon laisse à désirer. On le comprendra facilement; les occasions de faire les autopsies sont rares ; les femmes succombent rarement à cette afîection. M. Gallard (1) a publié une observation de phlegmon péri-utérin suivie d'autopsie. Il s'agissait d'un phlegmon péri-utérin suppuré et ouvert dans le vagin ; la malade s'était rétablie ; mais, à la suite d'excès sexuels, la récidive était survenue, compliquée de péritonite. A l'autopsie, on trouva^ entre le rectum, le vagin et le col utérin, un abcès entouré d'une membrane pyogénique et communiquant par un pertuis très visible avec le vagin. Cet abcès communiquait au niveau du col avec un autre abcès se prolongeant a gauche le long du col de l'utérus. La valeur de cette observation a été, il est vrai, fortement contestée par M. Bernutz (2) qui fait observer qu'il s'agit d'abord d'un phlegmon rétro-vaginal jplutôt que rétro-utérin, et qu'ensuite l'abcès latéral, qui n'est que vaguement étudié par M. Gallard, est un phlegmon du ligament llarge qui paraît avoir été l'affection primitive. Ce dernier argu-

(1) Gallard. Bulletins de l'Académie de médecine. Paris. 1872.

(2) Bernutz Archives de tocologie. Paris, 1874.

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ment seul pourrait avoir une certaine valeur. Mais, outre celle observation relativeincnt récente, publiée par M. Gallaid, il en existe d'autres également probantes, en petit nombre, il est vrai, dans lesquelles Fiiiilammation du tissu cellulaire péri-utérin est un fait patent, manifeste,

§ 187. Au point de \uo, de l'étiologie, l'adéno-pblegmon périutérin présente ce fait particulier qu'il n'atîecte aucun rapport direct avec l'état puerpéral. M. Alp. Guérin a vu survenir un phlegmon anté-utérin à la suite de l'exlraclion d'un polype. M. Courty a constaté un cas de pblegmon rétro-utérin à la suite de l'application de sangsues sur le col, mais après imprudence de la malade. Ailleurs, les excès sexuels sont invoqués comme cause déterminante de l'inflammation. Cette éliologie, on le voit, est celle de la métrite. C'est par suite de la mélrile qu'il survient une adéno-lymphite, et que nous avons tantôt l'adéno-pblegmon jiériutérin aigu qui se termine par suppuration et par péritonite, tantôt l'adéno-pblegmon péri-utérin cbronique dont la gravité est nulle.

L'existence de ces deux formes de l'adéno-phlegmon péri-utérin ne saurait être mise en doute. Je ferai remarquer seulement, anticipant sur le diagnostic, que sa fréquence n'est peut-être pas aussi grande que le prétendent MM. Nonat et Gallard. Je crois, en effet, d'après la description qu'ils nous donnent, relativement aux tumeurs siégeant sur les parties latérales du col de l'utérus, et qu'ils considèrent comme appartenant au pblegmon péri-utérin, qu'il s'agit de tumeurs formées par les ganglions péri-utérins enflammés, qu'il s'agit, en un mol d'une adéno-lympbile. Ces adénites persistent parfois longtemps après laguérison delà métrite ; c'est à la poussée aiguë dont elles sont atteintes par suite de causes les plus diverses, qu'il faut attribuer et la recrudescence dans les douleurs éprouvées par les malades et la formation d'un adéno-pblegmon.

§ 188. La symptomatologie et le diagnostic de cet adéno-pblegmon sont entourés de difficultés. Cependant son siège a une certaine importance; il est situé soit en avant du col, faisant une saillie plus ou moins notable dans le cul-de-sac antérieur, soit en arrière du col, dans le cul-de-sac postérieur, de telle sorte qu'il est le plus souvent confondu avec l'adéno-pelvi-péritonite ou avec l'bématocèle. Néanmoins les symptômes généraux seuls suffisent presque à le différencier de ces deux afleclions. Comme dans l'adéno-pblegmon du ligament large, il existe des pbénomènes de

réaction franchement inflammatoires; le pouls est plein et fort, il n'y a pas de ballonnement du ventre, la douleur est sourde. Dans l'adéno-pelvi-périlonile, le pouls est petit, le faciès plus ou moins grippé, il y a des nausées, quelquefois des vomissements, la douleur est vive, le ventre tendu, ballonné. Les phénomènes généraux de fièvre, de réaction inflammatoire, n'existent pas dans l'hématocèle. Du reste, les signes locaux seuls, après la première période de ces affections, peuvent faire différencier l'adéno-phlegmon péri-utérin de l'adéno-pelvi-péritonite et de l'hématocèle. En effet, dans l'adéno-phlegmon, la tumeur est surtout médiane, dans l'adéno-pelvi-péritonite, elle est à la fois médiane et latérale. Dans le premier cas, il existe sur la tumeur des battements artériels qui, sans avoir la valeur considérable que leur ont attribuée MM. Nohat et Gallard, n'en sont pas moins un signe dont il faut tenir compte. Pour ce qui est de l'hématocèle, on la différencie facilement de l'adéno-phlegmon péri-utérin : l'absence de phénomènes fébriles, l'absencedechaleur du vaginet des culs-de-sac, ladureté progressive delà tumeur, tels senties signes quiserviront à faire le diagnostic.

L'adénite péri-utérine simple doit être distinguée de l'adénophlegmon; sa forme arrondie, sa situation près de l'utérus qu'elle peut dévier sans l'immobiliser, le peu d'intensité des phénomènes généraux lorsqu'ils existent, et souvent les traînées lymphatiques, se rendantdu col àla tumeur ou delà tumeur aux parties latérales de l'excavation, tels sont les symptômes qui ne permettront pas l'erreur.

§ 189. Traitement. — La thérapeutique de Tadéno -phlegmon ! du ligament large comporte deux indications: 1° traiter la mé- Itrite dont il est la conséquence; 2° traiter l'adéno-phlegmon. Je m'ai pas besoin d'insister sur les moyens de remplir la preimière indication. Je les ai fait connaître. Quant au traitement de ll'adéno-phlegmon, il parlicipe àla fois de la thérapeutique de U'adéno-lymphite et de la phiegmasie du tissu cellulaire. Alors «que, dans le cours d'une métrite ou en l'absence de celle-ci, on cconstate la transformation de l'adéno-lymphiteen adéno-phlegmon, Itransformation qui se révèle i)ar une acuité plus vive des dou- Ueurs, des phénomènes fébriles, quelques frissonnements, de l'imappétence, et par des signes physiques plus accusés, tels qu'une ugmontation de l'empâtement, de la tuméfaction du cul-de-sac aginal, il convient de placer 15 ou 20 sangsues dans la région