CAUSES PRÉDISPOSANTES LOCALES. — STÉRILITÉ

(l'être rares. Cette opinion est partagée par M. Courty. De même, M Pidoiix déclare que; sauf les maladies constitutionnelles ou diathésiques, les femmes vouées au célibat, telles que les relio-icuses, ne présentent que rarement des affections utérines. Il a observé que ces femmes, au moment de leur entrée au couvent, présentent souvent delà leucorrhée, de la dysménorrhée, etc., puis que, peu à peu, sans traitement et sous l'influence seule de la vie claustrale, à l'abri de toutes les émotions mondaines qui retentissent parfois si douloureusement sur le centre génésique, elles acquièrent une santé meilleure ; elles ont des règles de moins en moins pénibles, de plus en plus rares, si bien que, chaque mois, c'est à peine si quelques taches de sang, laissées sur leur linge, viennent leur rappeler qu'elles sont femmes dans le sens physiologique du mot. Concurremment avec cet affaissement de la vitalité de l'utérus qui se flétrit par l'inertie et l'oubli dans lesquels il est plongé, contrairement aux desseins de la nature, on constate une atrophie proportionnelle de la glande mammaire.

M. Tillot pense avec raison que ces faits n'ont aucune valeur contre la doctrine des afîections utérines dues aux maladies constitutionnelles et diathésiques; car, en l'absence de causes prédisposantes locales, c'est-à-dire de moyens adjuvants, la diathèse prend un autre cours et va se jeter sur un autre organe ou sur un autre système.

§ 15. — En gynécologie quelle est la part qui revient à la virginité? 11 faut encore ici scinder la question et se demander quelles affections surviennent de par la virginité ? On observe en effet des atîections utérines chez les femmes vierges. Sans nul doute, elles sont moins fréquentes que dans le cas contraire, les sujets sont moins nombreux, mais elles sont loin d'être absolument rares. Chez ces malades, on rencontre la fluxion, la congestion utérine, la leucorrhée, le catarrhe utérin et même la métrite, souvent les déplacements de la matrice et particulière ; ment l'antéversion, qui n'est alors que l'exagération de la disposition normale. Les vierges, en effet, n'échappent ni aux traumatismcs, ni aux maladies constitutionnelles, ni aux diathèses, et elles sont atteintes les unes de métrites mécaniques, les autres de métrites constitutionnelles ou diathésiques : strumeusc, cancéreuse, etc. J'ai vu cette année une jeune fille vierge, âgée de

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16 ans, qui vint dernièrement à ma consultation et qui portail tous les attributs d'un lymphatisme prononcé. On pouvait constater tous les symptômes et les signes fonctionnels de la métrite strumeuse, entre autres le tiraillement ombilical, et en même temps ceux de l'antéversion. Dans mon service se trouve actuellement dans la salle Saint-Alexis, au lit n" 46, un exemple de métrite traumatique chez une vierge. Il s'agit d'une fille, âgée de 25 ans, qui exerçait pendant dix et douze heures chaque jour le pénible métier de mécanicienne. Au bout d'un certain temps, elle éprouva des tiraillements dans le ventre et sentit un beau jour un de ses organes abdominaux se déplacer, « se décrocher », suivant son expression. Il s'était produit une sorte de subluxation utérine par suite de la distension et du tiraillement des ligaments suspenseurs. Chez cette malade, j'ai constaté tous les signes fonctionnels de la métrite : une augmentation du volume de la matrice, un écoulement muco-purulent abondant, des troubles menstruels, des douleurs abdominales, etc., et une antéversion prononcée.

D'autre part, chez la vierge, les troubles dans les fonctions physiologiques de l'utérus, notamment ceux de la menstruation, agissent comme cause prédisposante, adjuvante, et éveillent les manifestations constitutionnelles ou diathésiques, dans lesquelles réside la véritable pathogénie des affections utérines. Les auteurs, Aran, MM. H. Bennet, Nonat, Courty, en citent de nombreuses observations. Ils font remarquer, avec raison, que le corps utérin et la muqueuse du corps sont plus souvent atteints que le col et que la muqueuse du col. Ces faits sont importants à signaler et à retenir ; c'est parce qu'on n'admet pas facilement la métrite chez la vierge, qu'on méconnaît certains accidents sympathiques. De là, pour les médecins, des méprises fort préjudiciables aux malades, car les accidents persistent, rebelles et tenaces, tant que la métrite n'a pas été prise à partie. On trouve, dans l'ouvrage de M. Nonat, un exemple de paralysie symptomatique d'une métrite chez une vierge. A propos de la symptomatologie, j'étudierai, du reste, ces singulières complications.

§ 16. — Relativement à V hérédité des affections utérines, on ne sera pas étonné de me voir l'admettre, du moment que, dans leur pathogénie, je fais jouer un rôle si considérable aux états constitutionnels et diathésiques. L'hérédité de constitution et de

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tempérament entraîne aussi la disposition héréditaire. M. Pidoux a dit avec raison « qu'une affection ne peut être constitutionnelle sans être héréditaire. » M. Courty, ayant vu des femmes atteintes de cancer utérin dont étaient mortes leurs mères, admet, pour le cancer, l'hérédité directe.

g 17. Quant à Vâge auquel on observe le plus communément les affections utérines, c'est certainement pendant celui de l'activité sexuelle, alors que les fonctions génératrices s'accomplissent avec le plus d'énergie, les rapports sexuels avec le plus de fréquence, les grossesses avec le moins d'intervalle. Ainsi, M. Nonat, sur 300 cas de métrites, en a observé 155 de 20 à 30 ans. Aran, sur 100 cas, en a vu 62 chez des femmes de 20 à 30 ans. J ai classé les 71 métrites qu'il m'a été donné d'observer depuis le mois de janvier, par séries de cinq ans et je trouve les résultats suivants :

20 chez des femmes de ï5 à 20 ans.

8 — 30 et plus.

Après la ménopause, les affections utérines, outre qu'elles sont plus rares, peuvent exister depuis longtemps sans déterminer de vives douleurs, ni provoquer de troubles sympathiques. « Elles peuvent rester, dit M. Courty, indéfiniment pour ainsi dire à l'état latent. »

§ 18. Causes traumatiques. — Après les développements que j'ai consacrés à la doctrine pathogénique des affections utérines que je professe, est-ce à dire que je veuille rapporter à cette doctrine toutes les affections de l'appareil utéro-vaginal ? ai-je la prétention de la voir dominer d'une façon absolue toute la pàthogénie utérine et de faire inflexiblement rentrer toute cette dernière dans le cadre que je viens de tracer? Évidemment non. Ce serait commettre une étrange erreur que de ne pas vouloir tenir compte d'un assez grand nombre de faits qui échappent à cette doctrine. Je veux parler des affections utérines qui se développent cà la suite de causes traumatiques, telles que blessures, chutes, contusion abdominale, qui se développent par suite de la propagation inflammatoire ou môme qui résultent de la contagion. Il est évident que ces affections aiguës, passagères, accidentelles, disparaissent souvent sans laisser de traces, ni réveiller

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l'éclosion d'une maladie constitutionnelle ou diathésiqne, qui, d'ailleurs, peut bien ne pas exister, car IMndividu n'est pas fatalement voué cà une maladie constitutionnelle ou diathésique. Des faits existent, et même en assez grand nombre, je le répète, qui sont indépendants de cette doctrine ; il ne saurait donc y avoir de discussion sur l'existence des affections utérines non constitutionnelles ou non diathésiques. Mais tous ces faits ne contredisent nullement la doctrine que je soutiens, doctrine que je considère comme parfaitement exacte et que je rappellerai en terminant ce trop long exposé de pathogénie, parce que, suivant moi, elle domine toute la pathologie des organes génitaux et sexuels de la femme.

Une affection chronique de l'utérus est presque toujours, sinon toujours, la conséquence d'une maladie constitutionnelle ou d'une diathèse, la chlorose étant regardée comme telle. C'est cette doctrine des maladies chroniques que M. Pidoux a résumée par cet aphorisme : « L'affection aiguë est la maladie de l'espèce, l'affection chronique est celle de l'individu. »

§ 19. — Pour que la patliogénie des affections utéro-vaginales soit complète, il me reste à exposer en quelques mots le mode de leur développement.

Développement des affections utérines. — Je n'ai pas à m'étendre sur le développement des affections contagieuses ou traumatiques ; leur origine en est connue et d'ailleurs j'y reviendrai à propos de la description de chaque affection utérine ou vaginale. Le point important et intéressant est le suivant : Comment se développent les affections utéro-vaginales chroniques sous l'influence des maladies générales? On peut leur reconnaître deux modes de développement. Émanent-elles d'un produit morbide spécial (tubercule ou cancer) ; sont-elles constituées par un produit éruptif, soit eczémateux, soit herpétique, à la surface de la muqueuse ; ou bien résultent-elles de troubles purement fonctionnels^ nutritifs, circulatoires ou nerveux; elles sont primitives ou protopatJiiques. Si elles dépendent, au contraire, d'une des causes prédisposantes, précédemment signalées, dont l'action aura appelé et fixé sur l'utérus une manifestation de l'état général, elles sont secondaires, consécutives ou deutéropathiques.

Dans le premier cas, le développement est facile à comprendre : l'irritation produite dans les tissus par le produit morbide ou éruptif explique le processus inflammatoire de ces affections,

de telle sorte que le clinicien émet d'un seul coup le diagnostic anatomique, le diagnostic pathogénique et le diagnostic nosologique. Malheureusement tous les cas ne se prêtent pas à une telle facilité. Ceux qui résultent d'un trouble fonctionnel, nutritif, circulatoire ou nerveux, offrent, au point de vue du diagnostic, de sérieuses difficultés. Le triple diagnostic, anatomique, pathogénique, nosologique, est souvent fort difficile ; le diagnostic anatomique est parfois le seul possible. On constate la lésion utérine (diag. anat.), mais son processus, sa nature échappent; aucune éruption, aucun produit spécial n'existent pour mettre le médecin sur la voie. D'où viennent ces difficultés? Les femmes n'osent pas tout d'abord se plaindre, avouer qu'elles ont les organes sexuels malades ; elles retardent, elles temporisent, elles attendent qu'elles soient très-souffrantes, qu'elles soient poussées à bout par la douleur et par les tourments pour en faire l'aveu à leur médecin et pour lui demander un conseil ; lorsqu'elles se décident, l'éruption caractéristique^ l'accident primordial s'est modifié, altéré ou bien même a disparu.

Bien plus, après bien des délais, des retards, si les malades se décident à recourir à la science, ce n'est pas leur médecin ordinaire qu'elles choisissent de préférence, mais un inconnu, pour lequel elles sont aussi des inconnues, de même que leur constitution et leur prédisposition héréditaire. Il en résulte que le médecin n'est consulté qu'après la disparition des manifestations éruptives caractéristiques ; et comme, à part quelques symptômes fonctionnels spéciaux, quelques lésions plus accentuées dans certaines formes d'affections que dans certaines autres, les lésions et les symptômes fonctionnels des affections utéro-vaginales, constitutionnelles ou non, sont presque identiques, pour ne pas dire identiques, on comprend combien il est épineux et ardu d'établir rétrospectivement la nature de l'alTection qu'on a sous les yeux, d'en fixer le processus et d'en poser les diagnostics nosologique et pathogénique. On y peut arriver néanmoins, et l'on y arrive communément, si l'on a soin d'interroger attentivement les antécédents, l'état général de la malade ; si l'on recherche scrupuleusement, sur la peau et sur les autres muqueuses, les traces ou les vestiges des manifestations par lesquelles l'état constitutionnel ou diathésique a pu antérieurement se montrer. En effet, l'affection utéro-vaginale se développe

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rien que par le fait de la maladie constitutionnelle en puissance chez la femme, sollicitée ou non par une des causes prédisposantes déjà signalées. Or, pour se constituer sur la muqueuse utérovaginale, pour se fixer sur l'appareil génital, elle suit un processus morbide, non pas différent, mais identiquement semblable à celui qu'elle affecte pour se déterminer sur les autres muqueuses, sur les autres organes.

Il y aura donc, entre ces manifestations, diverses par le siège, mais identiques par la nature, un lien commun qui sera pour le médecin un guide bien précieux.

Je prends, comme exemples, les muqueuses buccale, pharyngée, laryngo-bronchique. Sous l'influence d'un simple trouble fonctionnel, d'une simple irritation produite par la fumée du tabac, par un abus de la parole ou par suite d'une légère inflammation résultant d'un refroidissement, on voit survenir des angines, des laryngites granuleuses d'origine strumèuse, arthritique ou herpétique, se caractérisant par des granulations de la muqueuse, une vascularisation plus grande, du boursouflement des tissus, une sécrétion muqueuse spéciale. De même, un simple trouble irritatif de la muqueuse pharyngée, de la muqueuse laryngée, bronchique ou pulmonaire suffit lorsque le terrain est préparé, lorsque la diathèse préexiste, pour faire éclore la tuberculisation phar^fngée, laryngée ou pulmonaire. La diathèse était virtuelle ; son éclosion est sollicitée par une cause souvent des plus légères ; elle éclate, avec tout le cortège de ses symptômes habituels, avec ses caractères spéciaux, avec sa marche chronique ou aiguë.

Dans un autre ordre d'idées, ne suffit-il pas souvent, pourvoir apparaître les manifestations d'une maladie chronique, d'une chute, d'un coup, d'un simple traumatisme sur uue région quelconque du corps, d'une vive émotion? Ne sait-on pas qu'un accès de goutte peut apparaître à la suite d'une secousse physique ou morale, à la suite par exemple d'une violente colère, d'un grand chagrin ou d'une vive joie ? J'ai vu, il y a deux ans, un exemple frappant de cette cause : un de mes clients, rhumatisant et goutteux, voit, à l'âge de 20 ans, un premier accès de goutte survenir après un érysipèle de la face, il est atteint plus tard d'un rhuma tisme musculaire, ensuite d'une violente attaque de rhumatisme articulaire aigu, consécutive aussi cà un érysipèle de la face. 20 ans

après l'accès de goutte signalé plus haut, un deuxième éclate brusquement à la suite d'une violente émotion.

Ne voit-on pas encore, ainsi que M. Noël Guéneau de Mussy en a rapporté un exemple, une manifestation cutanée herpétique succéder càla bénigne irritation de la peau sur laquelle avait été simplement appliqué un topique opiacé? D'où l'indication de ne jamais appliquer de topiques irritants et même de cataplasmes de farine de graine de lin sur la figure d'individus prédisposés à des manifestations d'une maladie constitutionnelle, de n'employer que la crème de riz ou la fécule de pommes de terre.

Il en est de même, suivant moi, pour la muqueuse utérine ; il suffit d'une émotion morale vive, d'un trouble léger dans la circulation, la nutrition ou l'innervation, d'un traumatisme quelconque, et à plus forte raison de l'apparition d'une des causes prédisposantes locales citées plus haut, pour voir survenir une affection chronique se traduisant alors par des phénomènes morbides en rapport avec l'organe attaqué. Il serait, en effet, véritablement bizarre que l'utérus soumis à des troubles si variés, voué à des fonctions si importantes, qu'un organe, en un mot, qui joue dans l'organisme de la femme un rôle si considérable, échappât aux influences constitutionnelles ou diathésique, si désireuses d'ordinaire de laisser partout leur empreinte !

Cette doctrine, d'ailleurs, du processus des affections utérines a déjà été défendue par des hommes de grand talent, et dont j'ai déjà cité les noms: Huguier, MM. Gosselin, Bazin, Pidoux, Noël Guéneau de Mussy, Durand-Fardel, Péter, Tillot, etc. Que dit, en effet, ce dernier auteur, dans Texcellent travail que j'ai si souvent signalé dans le cours de cette étude, à propos de l'explication du processus des affections utérines : « La diathèse strumeuse établit de bonne heure son influence morbide dans l'économie ; c'est elle qui donne lieu à la plupart de ces leucorrhées rebelles et tenaces. L'affection, d'abord limitée aux follicules du col (Morgagni, Huguier) ; gagne le parenchyme de cette partie de l'organe et y détermine un travail d'hypertrophie, amène sur le museau de tanche des granulations simples ou fongueuses, des ulcérations, des érosions ; d'autres fois, le catarrhe se supprime pour une raison ou pour une autre et il se fait une fluxion inflammatoire sur les ligaments larges ou sur les ovaires.» Plus loin, il ajoute : « Les diathèses ont non-seulement des manifestations locales caractérisées

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par (les lésions, mais aussi par de simples troubles fonctionnels. Chez les scrofuleuses, rien n'est plus fréquent que de voir de l'aménorrhée, de la dysménorrhée. »

Avec MM. Bazin et Noël Guéneau de Mussy j'ajouterai que les mêmes troubles s'observent chez les syphilitiques, chez les herpétiques, chez les arthritiques, chez les chlorotiques. Que chez ces femmes une influence quelconque survienne, et on verra, comme le dit M. Desnos, à propos de la scrofule, une métrite se développer et devenir rebelle à la thérapeutique, si l'herpétisme, l'arthritisme et la syphilis ne sont pas modifiés.

Quant au mode d'action de la chlorose sur le développement des affections utérines, M. Tillot s'exprime ainsi : « L'influence qu'exerce cette altération du sang sur le système nerveux peut l'expliquer. On sait quelle est la part que prennent les altérations des nerfs sur le développement des maladies : on connaît les résultats que M. Cl. Bernard obtient parla section du grand sympathique (phlegmasies^ suppurations); eh bien, la chlorose agit en diminuant l'innervation du système utérin, elle en pervertit les sécrétions, et, du travail fonctionnel morbide, fait arriver la muqueuse à l'état de phlegmasie. »

Andral, dans sa clinique médicale, avait émis une opinion analogue : « C'est se fonder, dit-il, sur une analogie raisonnable et ne point s'écarter de loin d'une saine philosophie que d'admettre que, dans tous les cas oii les principaux agents de la vie, le sang et le système nerveux, ne nourrissent et n'excitent pas suffisamment les organes, la force toute vitale d'agrégation par laquelle sont réunies les différentes molécules des tissus vivants, cette force, dis-je, cesse d'avoir son intensité physiologique : de là diminution de la cohésion de ces tissus et leur ramollissement. »

M. Pidoux a dit de même : « Si, sous l'influence de la chlorose, il se produit du spasme dans le cœur et les artères, pourquoi n'agirait-elle pas de la même façon sur l'utérus, en y déterminanl des spasmes accusés par les douleurs ou par des sensations de poids ou d'embarras dans la région, si communes chez les femmes? »

Quoi qu'il en soit de ces diverses explications données sur le rôle de la chlorose dans le développement des affections utérines, il faut retenir ce fait, c'est que cette influence est indéniable.

Pour terminer cette trop longue étude pathogénique, qui se trouve cependant justifiée par son importance, puisque presque

toute la thérapeutique des affections utérines en découle, je crois ne pouvoir mieux faire que de rapporter l'opinion ingénieuse du D' Pidoux sur cette question de pathogénie. Ce sera en quelque sorte le résumé de la doctrine que je viens d'exposer, et dont le point capital, sur lequel je me suis efforcé d'attirer l'esprit et l'attention du lecteur, consiste à faire bien ressortir le lien intime qui unit presque toujours les affections chroniques de l'utérus aux maladies constitutionnelles ou diathésiques.

Sous le nom de dysmétrie, le savant inspecteur des Eaux- Bonnes désigne toutes les lésions, toutes les altérations fonctionnelles de l'utérus. « Il y a, dit cet auteur, dans l'économie, un Yiscère que l'on peut rapprocher de l'utérus, c'est l'estomac, qui est le centre de la vie de conservation, comme l'utérus est le centre delà vie de reproduction. Quand l'estomac fonctionne mal et qu'il y a douleur, excitations, ballonnement, etc., on dit que l'estomac est atteint de dyspepsie. Cette dyspepsie n'est ni une inflammation, ni une ulcération ni une névralgie ; elle peut être tout cela à la fois, ou bien ne contenir qu'un seul de ces éléments, mais c'est avant tout une dyspepsie, c'est-à-dire une perversion du sens gastrique, et, de cette aberration de sensibilité fonctionnelle découle tout le cortège des affections de l'estomac. » Cette définition de la dyspepsie nous conduit à celle que j'ai donnée de la dvsmétrie. « Vous trouvez au toucher, continue M. Pidoux, de l'engorgement, une déviation ; au spéculum, vous constatez une érosion, des granulations, un catarrhe, etc., il y a là de la dysmétrie. »

« C'est la dysmétrie qui domine toutes les lésions de l'utérus ; c'est elle qui les entretient, qui les anime, et c'est à cette aberration de la sensibilité organique de l'utérus qu'il faut attribuer toutes les lésions du centre de reproduction de la femme. Mais cette dysmétrie, ce canevas sur lequel viennent se dessiner toutes les affections utérines, d'oii vient-elle ? à quoi tient-elle ? C'est l'expression d'une diathèse ; elle vient du blastème, elle est inhérente à la femme, elle est venue au monde avec elle et elle l'accompagnera pendant tout le cours de sa vie sexuelle. Toute femme dysmétrique est donc exposée à des souffrances utérines qui se traduisent par toutes sortes de lésions. A un moment donné, la diathèse, sous l'influence de laquelle se trouve placée la femme, va s'éveiller dans tout l'organisme, et l'utérus en sera le centre ;

MAnTIKEAU. 4

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voilà tout. Qu'une circonstance occasionnelle, une grossesse, un accouchement se présente, la diathèse est là, en puissance, et, frappant l'utérus, elle frappe tout l'organisme. Ainsi, il y a, pour l'évolution de la dysmétrie, deux conditions nécessaires : la première, c'est une cause prédisposante diathésique ; la seconde, c'est une cause occasionnelle déterminante. »