CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES

ti 1863 (1). Cet auteur place la source de l'épanchement sanguin ans des née- membranes pelvi-péritonéales Yascularisées, l'hélorrhagie résulte directement de la rupture des vaisseaux ren- >rmés dans ces fausses membranes. En 1868, Trousseau fait une çon clinique sur l'hématocèle pelvienne (2), oh. il expose son opinion ir la palhogénie de cette affection. Pour lui, il se fait au moment es époques menstruellesune exhalation sanguine dans la muqueuse ibaire, et il donne à l'épanchement sanguin qui prend son oriiiie dans une hémorrbagie de la trompe le nom d'hématccèle ilaméniale par opposition à l'hématocèle ovarienne. Je signalerai :;jalement comme auteurs, pour ainsi dire classiques, et qu'il sera )Hijours utile de consulter Aran, MM. Courty, Nonat, Bernutz (3), ooncet (4), de Lyon, qui a exposé d'une façon remarquable ce lu'on sait sur la question ; je signalerai enlin les cliniques de .. Alp. Guérin, Comme on peut le voir, par l'abrégé tout à fait uccinct de l'historique qui précède, l'hématocèle péri-utérine a Lonnélieuà des travaux excessivement nombreux, elle a soulevé 'is recherches d'observateurs très éminents. Est-ce à dire pour cela iiue son étude ne laisse rien à désirer à l'heure actuelle ! certaineitient non. Toutefois, à part quelques points de pathogénie qui sont iicore discutés, l'histoire clinique de l'hématocèle est assez bien onnue pour qu'il soit facile d'en retracer tout au moins les prinipaux traits.

§ 208. Considérations anatomiques. — Mais avant d'entrer de I ain-pied dans le sujet qui m'occupe, je crois qu'il est nécessaire 3 dire un mot du terrain sur lequel évolue l'hématocèle, de rap- 3ler en quelques lignes le processus physiologique dont Texaîration ou la perturbation amènent le phénomène pathologique.

Le petit bassin chez la femme est divisé en deux parties, en îux compartiments par une cloison à peu près verticale qu'on [omme ligaments larges, ligaments qui, comme on le sait, sont ))nstitués à la périphérie par deux lames du péritoine. Si nous iiivons, en effet, le péritoine qui tapisse la paroi abdominale iitérieu're pour se porter vers le bassin sur la ligne médiane, tous le voyons tapisser la face supérieure de la vessie. Arrivé sur

(1) Wirchow, Lie Krankhaften Geschwûlfe, Berlin, 1863'.

(2) Trousseau, Clinique médicnle de l' Hôtel-Dieu de Pains, t. III, p. 694.

(3) Art. Hématocèle péri-utérino, Dict. de Méd. et de Chiv. pratiques.

(4) Poncet, De l'hématocèle pévi-ulérine, Thèse d'agrégation en cliirurgie, 1878.

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la face postérieure de cet organe, il rencontre la face antérieure de l'utérus, s'applique sur cet organe au niveau du tiers supérieur du col en formant le cul-de-sac vésico-utérin, remonte sur la face antérieure de l'utérus, tapisse le fond, la face postérieure du corps et du col et se prolonge même sur la paroi postérieure du vagin dans une étendue de ] centimètre et demi à 2 centimètres, rencontre alors le rectum, remonte sur sa face antérieure en formant le cul-de-sac vaginal ; il est évident que ce cul-de-sac péritonéal recto-vaginal est beaucoup plus bas que le vésico-utérin; la différence de leur niveau est représentée par la presque totalité de la hauteur du col; c'est peut-être ce fait de déclivité qui explique en partie le siège d'élection de l'hématocèle dans ce cul-de-sac.

Voilà ce que nous trouvons sur la ligne médiane ; sur les parties latérales de l'utérus existent les ligaments larges dont les lames antérieure et postérieure se continuent avec les lames péritonéales qui tapissent les faces correspondantes de l'utérus. Sur la face antérieure des ligaments larges, nous ne voyons rien de particulier, mais sur la face postérieure, sur les parties latérales du cul-de-sac périlonéal postérieur, et sur un plan plus élevé, on remarque que les ovaires répondent à des dépressions spéciales désignées sous le nom de fossettes latérales ou rétro-ovariennes, limitées en dedans par les replis de Douglas; c'est par l'intermédiaire de ces fossettes que l'ovaire se met en rapport assez intime avec le cul-de-sac postérieur ; c'est là probablement la voie que suit le sang pour s'épancher dans son lieu d'élection. Les ligaments larges présentent encore des particularités importantes pour le sujet qui m'occupe. Dans un repli, un aileron de leur bord supérieur, ils renferment la trompe de Fallope et son pavillon, pavillon qui reste à une certaine distance de l'ovaire en dehors des époques menstruelles et qui vient s'appliquer sur cet organe au moment de la ponte. On comprend par cette disposition anatomique que l'intégrité de l'ovaire, de la trompe, est indispensable au fonctionnement régulier de l'ovulation, une lésion même peu appréciable suffisant pour empêcher cette accommodation du pavillon de la trompe à l'ovaire au moment voulu. Outre cette disposition du pavillon, il convient de signaler les petites dimensions de l'orifice de la trompe dans l'utérus; cet orifice admet à peine le passage d'une soie de sanglier, c'est la,

omme nous le verrons, un argument contre Ja théorie du eflux sanguin de rutérus dans le péritoine. Enfin le ligament arge renferme, entre les deux lames péritonéales qui le composent, In tissu cellulaire dans lequel le sang peut s'épancher dans l'hé-

at ocèle extra-péritonéale, et des veines sur la disposition des- |u elles M. Richet a particulièrement insisté. Elles sont flexueuse?, Iles constituent un plexus qui acquiert des proportions considéables au moment de la menstruation ; il faut remarquer de plus jue ces veines n'ont pas de soutien, entourées qu'elles sont par m tissu cellulaire lâche; de là une tendance à la dilatation vari- ! lieuse qui s'exagère à l'époque des règles, et c'est dans ces conitions que leur rupture peut survenir et donner lieu à une héiialocèle intra ou extra-péritonéale. Il était important de signaler es fails analomiques et physiologiques ; ils nous donnent la clef u mécanisme qui préside à la production de l'hématocéle péri- (érine ; ils nous font comprendre presque à pi^iori les lésions ue l'on trouvera dans cette affection. Quelles sontces lésions?

§ 209. Anatomie pathologique. — 11 convient dès Tabord de ( marquer que le siège habituel des tumeurs qui résultent de hémalocèleest le cul-de-sac recto-vaginal ; aussi Nélaton avait-il ésigné cette affection sous le nom d'hématocèle rétro-utérine, (■pendant on a signalé de nombreuses observations d'hématocèle nté-utérine; j'en ai même observé un cas très manifeste chez une mme qui avait fait une chute sur le ventre au moment de ses gles. Beaucoup plus rarement la tumeur siège latéralement; ux cas seulement ont été signalés, un par FoUin, l'autre par . Voisin, dans les Bulletins de la Société anatomique de 1869. Les caractères de la tumeur présentent deux aspects très (ïérents suivant l'état du péritoine avant la production de l'énchement. La séreuse était-elle libre d'adhérences? l'épanchecnt fuse vers les parties qui ne lui opposent pas de résistance, i^^ne par conséquent les parties supérieures, s'il est assez abonni, et son enkystement n'est que tardif lorsque les malades vent assez longtemps pour qu'il puisse s'opérer. Existait-il au iitraire des fausses membranes ? répanchement se trouve limité, la tumeur ne tend pas à gagner les fosses iliaques et la cavité dominale.

Le volume de la tumeur est extrêmement variable; tantôt c'est le petite masse de la grosseur à peine d'un œuf; tantôt elle ac-

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qiiiert des dimensions considoirables; non seulement elle remplit l'excavation pelvienne, mais elle se prolonge dans les fosses iliaques et peut remonter jusqu'au niveau de l'ombilic. Mais, dans ce dernier cas, il arrive souvent, presque toujours, que l'enkystement n'a pas lieu, et Ton a affaire à un épanchement intra-péritonéal qui n'a aucune limite.

La forme de la tumeur présente également des différences suivant les cas; cependant lorsqu'elle reste renfermée dans le petit bassin, elle est assez régulièrement arrondie.

Sa consistance offre des variétés qui sont liées en général à sou âge, comme nous le verrons à la symptomatologie.

Les rapports qu'affecte cette tumeur avec les organes de voisinage, ont un intérêt tout particulier, de même que les modifications éprouvées par quelques-uns de ces organes du fait de la tumeur. Dans les cas d'iiématocèle de volume moyen, on voit l'utérus libre dans sa partie supérieure, la tumeur n'embrasse quels tiers inférieur de la face postérieure de l'organe, tandis qu'en bas, elle descend dans le cul-de-sac recto-utérin qu'elle distend et qu'elle prolonge dans la cloison recto-vaginale jusqu'à 4 ou 5 centimètres au-dessous du cul-de-sac postérieur du vagin, de telle sorte que l'extrémité inférieure de la tumeur se trouve à peu près à cette même distance de la vulve. En avant de la tumeur, sur les parties latérales, les trompes et les ovaires sont tantôt intacts, tantôt, et surtout du côté oii prédomine la tumeur, la trompe est dilatée ou oblitérée, fixée par des fausses membranes ; mais il est surtout commun d'observer que l'ovaire présente une adhérence intime avec la tumeur et fait corps avec elle. En arrière, on voit le rectum aplati dans la concavité sacrée et adhérant à la face postérieure de la tumeur.

En haut, se trouve la masse intestinale ordinairement doublée de fausses membranes et formant, selon l'heureuse comparaison de M. Bernutz, un diaphragme pathologique, qui sépare lu grande cavité abdominale du petit bassin, et contribue ainsi à limiter lepanchement; néanmoins, la péritonite ne reste pas localisée dans tous les cas; on a trouvé les fausses membranes envahissant toute la cavité abdominale.

En examinant la structure de la tumeur, on trouve que sa paioi offre une épaisseur moyenne de 2 à S""*, mais inégale, de 2""^ sur quelques points, de 5 à 6™" sur d'autres; elle est assez manift'ste-

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ent formée par le péritoine, qu'on peut suivre de la face postérieure ! l'utérus à celte paroi ; sa face interne, gris jaunâtre, est d'un pect lisse ; elle présente des couches fibrineuses superposées qui vus tard deviennent celluleuses. La paroi de l'hématocèle a été Duvée très épaisse, très résistante, comme cartilagineuse (Nélaiii). La cavité de la poche est fréquemment cloisonnée par des iides et divisée de la sorte en petites cavités secondaires, mais ccomplètement fermées et communiquant les unes avec les au~