A. — SYMPTOMES SYMPATHIQUES

Il y a donc lieu tout d'abord de bien déterminer la cause première et réelle de ces divers troubles. Le médecin devra s'assurer que les différents organes qui les présentent ne sont atteints d'aucune lésion matérielle et s'attacher à saisir, selon l'expression de M. Courty, dans leur physionomie propre, les traits spéciaux qui permettent de rattacher leur point de départ à l'utérus plutôt qu'à tout autre organe.

DYSPEPSIE

§ 1, TUBE DIGESTIF. — Les troiibles observés du côté du tube digestif sont multiples et variés. On peut cependant les classer sous deux chefs et les ramener soit à la dysjjepsie, soit à la gastralgie.

On distingue deux variétés de dyspepsie : une première, acescente,sthénique, hyperesthésique, cardialgique des auteurs; une seconde, asthénique, alcaline (Chomel), nidoreuse ou muqueuse (Gendrin), qui est la base des fièvres dyspeptiques (Gendrin), comprenant les formes muqueuses, bilieuses, gastriquse, typhoïdes c'est l'embarras gastrique.

Dans le premier type, dyspepsie sthénique, on rencontre deux ordres de phénomènes : ceux qui procèdent directement de l'estomac ; ceux qui sont la conséquence prochaine ou éloignée des troubles de la digestion.

Parmi les premiers, nous constatons tout d'abord des modifications de Tappétit. Il est généralement conservé, parfois même il est exagéré, excessif et il atteint les proportions d'une véritable boulimie; ou bien il est perverti, dépravé, et il affecte les formes morbides connues sous le nom de pica, de malacia; le plus ordinairement, il est inégal et capricieux; dans la même journée, et par alternatives, la faim est très-pressante ou presque complètement perdue. Au désir de certains aliments est joint le dégoût de certains autres. Les substances, en apparence les plus indigestes, sont parfois les mieux supportées, tandis que celles d'une digestion généralement facile, le bouillon par exemple, causent des troubles digestifs ou de la répugnance. On voit combien sont variées ces modifications de l'appétit ; j'ajoute que ces bizarreries sont variables selon les sujets, et pour la même personne, selon les temps. Je renonce donc à les décrire toutes, je vais seulement appeler l'attention sur quelques-unes.

Au contact des aliments, soit immédiatement, soit seulement quelque temps après l'ingestion, l'estomac se comporte diversement. On observe les impressions les plus variées : tçintôt une douleur vive, poignante, siégeant à l'épigastre, au niveau du cardia et s'irradiant seulement dans les régions environnantes ; c'est la gastralgie ou la cardialgie, d'intensité variable avec, la susceptibilité de l'estomac, avec le tempérament de la femme, et persistant tout le temps qu'il y a des aliments dans la cavité stomacale; dès qu'il n'y en a plus, une cuisson très- vive, une sen-

salion poignante de brûlure, accompagnées de régurgitations acides, se font sentir au creux épigaslrique ; c'est le pyrosis dû probablement à un excès d'acide gastrique. Tantôt, et le plus ordinairement, c'est de la pesanteur et une simple gêne qu'éprouve la malade; tantôt elle ressent de l'oppression, de l'anxiété, des bâillements, du hoquet, de la somnolence, de la tristesse, de petits frissons, des palpitations cardiaques, une petite toux sèche, toux gastrique, qui survient au moment de la digestion; en même temps, la face est injectée, les extrémités sont froides, le pouls est petit, concentré, fréquent, la respiration est courte, suspirieuse et, si la femme est nerveuse, des phénomènes nerveux éclatent, vertiges, syncopes, quelques accès convulsifs.

La langue reste rose et humide ; mais, de chaque côté de la ligne médiane, elle offre une petite traînée blanchâtre, formée par l'acumulation de salive mousseuse, qui constitue un caractère spécial de la gastralgie et un indice important de l'existence de la dyspepsie sthénique, acescente.

L'examen physique de l'estomac montre que ce viscère est le siège d'une dilatation, d'une tension gazeuse plus ou moins considérable, dénotée par la sonorité à la percussion et par les bruits hydro-aériques obtenus à l'aide de la succussion ; ces bruits sont dus aux gaz et aux liquides ingérés, non encore digérés et non absorbés. Ce retard de la digestion des boissons, désigné, par Chomel, sous le nom de dyspepsie des boissons, explique la dyspnée consécutive au refoulement du diaphragme, dû luimême au séjour des gaz et des liquides dans la cavité stomacale; il nous fournit, en outre, l'explication de la sensibilité extrême du creux épigastrique, de la douleur obtuse de tout le côté gauche de la base du thorax, des élancements douloureux dans les espaces intercostaux gauches et des points douloureux qui existent au niveau des apophyses des vertèbres correspondantes dans toute la région dorsale ; en un mot, il nous rend compte des névralgies diverses qui accompagnent la dyspepsie. Tous ces accidents peuvent commencer aussitôt après la déglutition des premiers bols alimentaires, ou bien pendant la durée du repas ou bien quelques heures après l'ingestion. Surviennent-ils après le repas du soir, ils occasionnent de Tagitation, de l'insomnie, du cauchemar. Suivant M. Bachelct, il ne s'agit point alors d'une dyspepsie stomacale, mais bien d'une dyspepsie iléo-cœcale, et

DYSPEPSIE. 00

c'est à tort, pour cet auteur, qu'on rapporte à l'estomac des phénomènes morbides dont est seul responsable le côlon transverse. Ces troubles dans la fonction digestive peuvent d'ailleurs durer pendant tout le temps qu'il y a des aliments dans l'estomac, ou se prolonger en dépit de la vacuité et de la déplétion stomacales; ou bien ils peuvent cesser, tantôt brusquement, tantôt lentement, être suivis d'autres phénomènes morbides, de renvois gazeux, éructations bruyantes, de flatulence. L'évacuation de tous ces produits gazeux amène un notable soulagement, d'ailleurs proportionnel. Ces gaz sont généralement inodores ou empreints de Todeur du vin, des autres substances avalées; mais, souvent aussi, ils sont fétides, nidoreux; ils indiquent par leiirs émanations que les aliments ont séjourné plus ou moins longtemps dans l'estomac et qu'ils y ont déjà subi un commencement de décomposition putride.

Je ferai remarquer que le caractère de ces derniers troubles appartient plus spécialement à la deuxième variété de dyspepsie, à la dyspepsie asthénique ou muqueuse.

Les régurgitations ou rapports de matières plus ou moins fluides, d'aliments arrivés à un degré variable de chymification, sont accompagnées de sensations aiguës, d'acidité extrême, dans l'estomac, dans l'œsophage et jusque dans la bouche ; elles coïncident avec le pyrosis, et même avec le mérycisme ou phénomène de rumination. Cet accident, d'ailleurs assez rare, constitue plutôt une particularité inhérente à la disposition personnelle de l'individu, qu'un symptôme d'un état maladif; il ne s'exerce guère que pour les aliments difficiles à digérer et peut être regardé comme une forme de la régurgitation.

Les vomissements sont aussi variables dans leurs caractères que dans leur signification, qui est d'ailleurs généralement peu inquiétante. Je m'arrêterai peu sur le vomissement accidentel de l'indigestion, qui est cependant assez fréquent, tant à cause de la susceptibilité même de la muqueuse gastrique qu'à cause des perversions que j'ai signalées dans l'appétit et en vertu desquelles des aliments indigestes ou trop abondants sont ingérés. C'est alors le procédé qu'emploie la nature pour arriver à l'allégement de l'organe de la digestion surchargé ; l'estomac se contracte pour se débarrasser d'une besogne excessive, et recherche sa délivrance par le vomissement, qu'on doit par conséquent favoriser.

On observe aussi les vomissemenls de la dyspepsie chronique, sans gravité s'ils sont inconstants, mais pouvant prendre sur la scène morbide un rôle important, s'ils se montrent, comme dans certaines grossesses, sous la forme incoercible. Les vomissements sont presque exclusivement alimentaires et se montrent ordinairement à des intervalles irréguliers ; d'autres fois, ils se produisent en dehors de la digestion, a certaines heures ; ils sont alors composés de matières incolores ou grisâtres, mousseuses ou filantes ; ils constituent une sorte de pituite, une espèce de catarrhe stomacal, analogue à la gastrorrhée des buveurs, vomitm matutinus potatorum, comme dit Trousseau, analogue aussi à celle de certains cancéreux. Le pyrosis se rencontre encore pendant ou après l'effort de vomissement ; il est toujours d'une acidité extrême et provoque de Tacreté, de la cuisson, de la brûlure, qui remontent plus ou moins haut dans l'œsophage. Il est assez rare de découvrir, au microscope, mêlés aux déjections, des éléments figurés, des cryptogames, tels que l'oïdium albicans, la leptotrix buccalis, la sarcina ventriculi, etc., qui n'ont d'ailleurs aucune relation avec telle ou telle forme de dyspepsie.

Les accidents peuvent ne pas se limiter à l'estomac, mais envahir aussi l'intestin et v occasionner différents désordres. Si les aliments sont réjetés par l'anus presque aussitôt qu'ils ont pénétré dans l'appareil digestif, comme dans la faim du loup [James lupina de Chomel), ce" cours trop rapide des matières alimentaires entraîne de la diarrhée, de la lientérie ; qu'il soit au contraire tardif et ralenti, il donne lieu d'abord à une prolongation des malaises signalés plus haut, puis à des douleurs plus ou moins vives, occupant le creux épigastrique et s'irradiant dans l'hypochondre droit; la crampe d'estomac peut apparaître aussi avec l'attitude spéciale qu'elle impose à la malade, c'est-à-dire la flexion du tronc en avant. Tous ces phénomènes cessent par l'évacuation alvine qui est annoncée par une sensation de gargouillement ; si celle-ci se fait attendre, ils persistent et se compliquent de développement de gaz dans l'intestin, de météorisme, de tympanisme, de borborygmes, de coliques, de constipation ou de diarrhée, tous symptômes de V embarras intestinal qui accompagne si souvent la dyspepsie'. La constipation est l'accident le plus fréquent; elle est presque toujours le résultat d'une lésion musculaire, et elle ne doit pas être confondue avec la constipation mé-

DYSPEPSIE

caniqiie, due à une compression locale, par l'utérus malade par •exemple. De même, pour la diarrhée, il ne faut pas la confondre avec le Ilux abdominal qu'on observe parfois dans la période prémenstruelle et qui est dù aloi-s à la simple participation de l'intestin à la congestion des organes génito-sexuels. D'autres fois enfin on constate l'alternance de la diarrhée et de la constipation.

Enfin la digestion est terminée ! On voit au prix de quelles difficultés et de quelles tribulations ! Mais il ne faut pas croire qu'après toutes ces phases de tourments et de secousses, la femme soit complètement remise et jouisse d'une santé parfaite. Il n'en est rien. En effet, un sentiment général de profonde lassitude, d'épuisement complet, s'empare de la malade qui se plaint encore de tiraillements internes et d'une sensation de vide stomacal fort pénible. La malade se croit de l'appétit, mais, dès qu'elle a vu les mets, à peine les a-t-elle touchés, qu'elle est rassasiée, et, si elle cède à cet appétit impérieux bien que virtuel, en dépit de l'appréhension de nouveaux malaises , ceux-ci reparaissent inflexibles et parcourent toutes les phases de l'évolution morbide que je viens de décrire.

Telle est la triste vie que mène, pendant toute la durée de la lésion utérine, la malheureuse malade atteinte sympathiquement •de dyspepsie hyperésthésique.

La dyspepsie asthénique présente de tous autres caractères. L'appétit est notablement diminué et d'une façon constante ; il «st même souvent supprimé. Celte anorexie ne doit pas être confondue avec le dégoût des aUments, fastidium cibi, qui n'est qu'une dépravation, et non une suppression d-e l'appétit. La répugnance pour la nourriture peut être telle que la vue ou la pensée des aliments provoque des nausées. Ce symptôme est plus fâcheux que le précédent. L'état de la langue, sans être le miroir fidèle de l'état de l'estomac ainsi que le croyaient les anciens, peut cependant donner d'utiles renseignements. La sécrétion salivaire étant abolie, on constate sur la langue de la sécheresse, plus ou moins intense, partielle ou générale. La dessiccation de la langue entraîne la formation d'enduits, plus ou moins épais, visqueux ou tout à fait secs, lisses ou fendillés, grisâtres, blancs ou jaunes. Cet état exige le vomitif; l'ipéca rend alors de très-grands et très-rapides services. On observe parfois

sur la langue un autre phénomène, qui est dû à une autre modification de la salive et qui constitue un signe de grande valeur pour le diagnostic de cette forme de dyspepsie stomacale. Il consiste dans la formation de deux lignes étroites, blanches, situées sur la face supérieure de la langue, le long des bords et s'écartant par conséquent d'avant en arrière, de la pointe à la base. Ces lignes sont dues à un petit amas de salive mousseuse et légèrement concrète qui est repoussée de dedans en dehors par les frottements de la langue contre la voûte palatine.

Cette seconde variété n'est pas admise par M. Courty : « Chez la femme dont la matrice est malade, dit-il, la langue, au milieu des troubles dyspeptiques, reste normale, n'est ni bordée de blanc, ni piquetée de rouge; elle est rarement saÏDurrale ou bilieuse. » Sans être formellement affirmatif dans le sens opposé, je dois cependant déclarer que nombreux sont les cas de dyspepsie où, chez une femme atteinte de métrite, j'ai observé une langue large, étalée, blanchâtre, recouverte d'une épaisse saburre grise ou jaunâtre ou bien une langue lisse, mais parsemée de points rouges, bordée de mousse blanche, et oii j'ai facilement triomphé au moven d'un vomitif.

Du côté de l'estomac la malade ne ressent pas de véritable douleur, mais une simple gêne, une sensation de pesanteur plus ou moins pénible. De plus, par suite du séjour habituellement prolongé des aliments dans l'estomac où la sécrétion du suc gastrique paraît insuffisante ou faire défaut, on constate du ballonnement épigastrique, de la dilatation stomacale, donnant lieu à des nausées, à du fastidium cibi, à de fréquents vomissements alimentaires et à de la diarrhée ; en même temps, il y a une céphalalgie frontale légère, mais durable ou fréquement répétée. Par suite de ces malaises multipliés, les forces vitales ont subi un notable atîaiblissement. La face présente une teinte terreuse, subictérique ; les urines offrent une coloration rouge briqueté. Parfois même on peut remarquer un léger mouvement fébrile.

Il faut donc tenir cette deuxième forme comme bien réelle; on ne peut que s'étonner qu'elle ait été ainsi méconnue par le chirurgien de Montpellier, car il est certain qu'il n'est pas un praticien qui ne l'ait rencontrée.

§ 2. TROUBLES HÉPATIQUES. — A côté de CCS troublcs digestifs variés, qui caractérisent la djspepsie stomacale et la dyspepsie

COLIQUES HÉPATIQUES. f)9

o-astro-intestinale, je dois mentionner les phénomènes morbides qu'il m'a été donné plusieurs fois d'observer du côté du foie. H. Bonnet et Aran ont les premiers appelé l'attention sur leur coïncidence avec les affections utérines. Ils consistent dans des douleurs plus ou moins intenses, parfois extrêmement vives, au niveau de l'épigastre, s'irradiantdans l'iiypochondre droit, dans la mamelle et jusque dans l'épaule correspondantes ; ils consistent dans des vomissements bilieux, dans l'augmentation du volume du foie, dans une teinte subictérique des conjonctives, des muqueuses et de la peau, pouvant même entraîner un véritable ictère, avec passage de la matière colorante de la bile dans les urines, avec décoloration des matières fécales qui sont généralement solides et rares ; bref, on trouve tous les caractères de la colique hépatique. Mais, pourra-t-on dire, qu'y a-t-il d'étonnant à ce qu'une femme soit atteinte de colique hépatique dans le cours d'une affection utérine? Aurait-on la prétention de croire que la métrite puisse exempter de ces accidents une femme que son tempérament ou son régime pourraient y rendre sujette ! Nullement. Le fait intéressant est que, comme H. Bennet et Aran, j'ai observé, chez mes malades, le retour périodique de ces coliques, de ces douleurs hépatiques, coïncidant avec celui des menstrues ou le précédant de quelques jours, mais ne se montrant que très-rarement après l'époque menstruelle. Ce fait n'est-il pas vraiment curieux et digne d'attention ! Quelle est donc la véritable nature de ces accidents hépatiques ? A quelle cause devons-nous les rapporter? Aran les a regardés comme de véritables coliques hépatiques, dues à la lithi ase biliaire, à l'accumulation dans les voies biliaires de gravelle hépatique qui s'associe fréquemment à la lithiase urinai re, et qui se développe surtout au moment de la ménopause, alors que les sécrétions diminuent, que les canaux perdent de leur élasticité et que la vie est presque exclusivement sédentaire, la marche étant rendue plus fatigante et plus pénible par le fait d'un utérus, volumineux ou irritable. H. Bennet les considère comme des phénomènes purement nerveux sympathiques ou symptomatiques des troubles digestifs. Quant à moi, je partage complètement l'opinion d'Aran. Je pense que c'est un rappel de la maladie constitutionnelle par l'activité fonctionnelle d'un organe malade, d'un utérus irritable. Je suis confirmé dans cette croyance par l'observation que je suis à môme de faire, en ce moment dans ma clientèle, sur

deux malades : l'une a de véritables coliques hépatiques, compliquées du côté des reins d'accidents analogues ; elles ont éclaté à la suite d'une cure par les eaux de Vittel dont la malade avait cependant retiré un notable soulagement. L'autre est sujette à la lithiase biliaire et aux coliques hépatiques seulement. Ces deux malades sont atteintes d'une métrite chronique, arthritique, variété qui est, en effet, comme je l'ai déjà fait remarquer, souvent accompagnée de lithiase biliaire ou rénale, au point que l'existence de cette dernière peut suffire à la détermination pathogénétique delà première.

§ 3. TROUBLES DE NUTRITION. — Il n'cst pas étonuaut que des perturbations aussi multipliées des fonctions digestives ne puissent exister d'une manière prolongée sans rendre, au bout d'un temps plus ou moins long, suivant les sujets, la nutrition languissante, sans produire une altération du sang et surtout la déglobulisation. Aussi voyons-nous, après quelques mois de durée d'une affection utérine, les femmes devenir anémiques, chlorotiques, pâlir, s'amaigrir et notablement s'affaiblir. Il résulte du développement progressif de ces différents phénomènes morbides un état particulier, caractéristique, qui donne aux malades une physionomie spéciale, fades sui generis, à laquelle on a donné le nom de type utérin, aussi bien connu des gynécologues que le sont des médecins les types cardiaque, cérébral, etc.

Il est presque inutile de dire que les affections utérines chroniques seules impriment ainsi à toute l'économie un cachet spécial capable d'attirer au premier abord l'attention du praticien, ■et que la manière d'être extérieure du corps, ïhabitus, ne se rencontre pas dans les affections utérines aiguës. Les malades qui sont Atteintes d'une affection chronique de l'utérus présentent ordinairement l'aspect suivant : le corps est incliné en avant, la tête fléchie; les traits sont tirés et empreints d'une expression de souffrance d'autant plus apparente que la malade est plus maigre ; les chairs sont molles et flasques ; les yeux cernés et enfoncés ; le regard languissant; la physionomie sans expression, excepté au moment paroxystique des diverses névralgies lombaires, inguinales, intercostales et même faciales. Les muqueuses sont décolorées. La pâleur terreuse de la face diffère de la teinte verte de la chlorose et de la teinte jaune-paille du cancer. Les maiades passent d'un état de langueur générale à celui d'une irri-

OBÉSITÉ. — GROSSESSE ADIPEUSE. 6t

tation vive allant jusqu'à la colère vraie et même jusqu'aux larmes, et ne se permettent aucun effort, aucune marche, à causedes douleurs qu'exaspèrent les moindres contractions abdominales.

L'amaigrissement n'est pas constant ; i] n'accompagne généralement que les formes douloureuses, irritables, névralgiques. Souvent, en effet, on remarque dans les formes torpides un embonpoint parfois considérable. Les femmes arrivent à Vobésité, décrite, par M. Depaul, il y a quelque vingt ans déjà, sous le nom de grossesse graisseuse. Ce caractère, qui frappe au premier abord, doit faire soupçonner une affection utérine chronique et peut être ainsi de quelque utilité puisqu'il se rencontre dans les cas où la malade, que la douleur ne tourmente point,, peut ignorer l'existence ou du moins le début d'une lésion du côté de la matrice. On a attiré, dans ces derniers temps, l'attention sur la situation, la dépression ou la saillie de la cicatrice ombilicale, qu'il n'est parfois pas indifférent de bien déterminer pour l'exact diagnostic de la grossesse adipeuse, dont un des premiers symptômes est, comme on le sait, la suppression des règles. Dans tous les cas de grossesse adipeuse, la cicatrice ombilicale tend à se mettre de niveau avec la paroi abdominale. C'est précisément le contraire dans la vraie grossesse et dans toutes les tumeurs ou épanchements de liquide qui distendent le ventre. L'enfoncement de la cicatrice ombilicale, que l'on constate dans ces cas, est donc pathognomonique. L'utérus est rarement augmenté de volume, et,, en tout cas, il l'est peu ; mais il est fort difficile de bien s'en rendre compte par la palpation abdominale, car l'obésité porte surtout sur l'abdomen qui prend un volume exagéré, analogue à celui des premiers mois de la grossesse. Le volume du ventre peut encore être augmenté par suite d'une tympanite coexistante, qui est un des épiphénomènes de la dyspepsie sympathique. Certaines malades, surtout celles qui ont le désir d'avoir des enfants, sont alors convaincues qu'elles sont enceintes et quelques-unes affirment sentir le fœtus remuer, phénomènes qui sont dus soit à l'imagination, soit à des déplacements gazeux et peut-être, parfois, à des contractions des muscles abdominaux. C'est par l'examen attentif des faits, par l'habile combinaison des touchers rectal et vaginal, ainsi que par le spéculum, qu'on évitera l'erreur. En même temps que cette obésité, il existe de ressoulflement et de la lourdeur..

Trois do mes malades sont actuellement tourmentées par cette accumulation de graisse dans les couches superficielles des parois abdominales; chez elles j'ai pu constater non-seulement, comme le dit M. Courty, une diminution du flux menstruel, mais une véritable aménorrhée qui ne paraît d'ailleurs nullement les fatiguer et à laquelle les malades semblent au contraire s'habituer fort bien. Cette obésité diminue à mesure que la métrite s'amende cl ne tarde pas à disparaître après la guérison de l'affection utérine.

La proéminence de l'abdomen constitue donc un bon signe de la métrite chronique. J'ajoute qu'elle est encore augmentée chez les femmes qui portent un corset très-serré. Cet appareil peu hygiénique porte le paquet intestinal en bas et en avant, l'abaisse et le fait paraître davantage. On le remplace avantageusement par une ceinture hypogastrique qui maintient le paquet intestinal; relève les parois abdominales et soulage considérablement les femmes atteintes de métrite chronique et de grossesse adipeuse.

§ 4. TROUBLES NERVEUX. — Lcs troublcs ncrveux qui accompagnent les affections utérines sont excessivement nombreux et variés. Ils consistent tantôt dans des névralgies, tantôt dans des anesthésies cutanées; d'autres fois, on observe des spasmes, des convulsions, des contractures même, ou bien des paralysies du mouvement. La pathologie utérine nous fait même assister parfois à des particularités nerveuses extrêmement intéressantes, sur lesquelles je m'arrêterai quand j'aborderai l'étude de certaines vésanies, dont les relations avec l'irritabilité utérine ne sauraient être contestées. La clinique, en effet, met hors de doute l'existence de ces différents troubles nerveux, que d'ailleurs tous les auteurs mentionnent et s'accordent à admettre. Mais lorsqu'il s'agit de leur interprétation, de leur pathogénie, et notamment lorsqu'on veut expliquer la cause des paralysies motrices, la divergence d'opinions commence et l'on se trouve en présence de discussions, très-savantes du reste, mais dont les conclusions sont encore bien loin de jeter sur la question causale une grande clarté. Que ces accidents résultent d'un acte réflexe, sympathique ou d'une irritation périphérique ; qu'ils soient causés par un trouble momentané ou permanent dans la nutrition des cellules de la moelle épinière dû à la contraction spasmodique des artérioles médullaires ; qu'ils soient liés à une congestion ou à une anémie médullaire, ou qu'ils soient attribués à une véritable