DOULEUR

La douleur, dans les affections utérines, est spontanée ou )rovoquée. Elle apparaît spontanément dans le cas d'inflamnation aiguë de la matrice, dans le cas de congestion utérine Hi dans le cas d'inflammation péri-utérine, de pelvi-péritonite, I hématocèle rétro-utérine, etc. Dans ces différentes lésions, lie existe même lorsque la malade est au repos. Elle résulta alors d'une compression exercée par les ^'iscères sur l'organe malade et irritable ; ou bien elle est due à un mouvement, à un changement d'attitude. Elle persiste pendant tout le temps que persiste l'affection de l'utérus ou des annexes, alors même que cette affection est devenue chronique ; il est vrai de dire que dans ce cas elle tend à disparaître et qu'elle se montre plus rarement. Bien souvent aussi elle est en rapport avec le tempérament ner- ^eux de la malade dont la susceptibilité est spécialement sollicitée par les lésions utérines outubo-ovariennes. Ily a lieu de bien tenir compte de ces phénomènes nerveux au point de vue de la thérapeutique thermale, ainsi que je le dirai, lorsque j'étudierai la question du choix d'une station thermo-minérale. Les récidives douloureuses fournissent de précieux renseignements : que la douleur reparaisse, après avoir disparu pendant un temps plusou moins long, elle sera l'indice d'une acuité nouvelle dans la lé- ^ sion, d'une récente poussée aiguë de l'affection. Je viens de dire ( que la douleur est souvent réveillée par des attitudes modifiées, ' des mouvements divers. Combien voit-on^ en effet, de malades qui i ne souffrent pas tant qu'elles conservent le décubitus dorsal? Mais I qu'elles se mettent jsur leur séant, qu'elles prennent le décubitus 1 latéral, la douleur se fait sentir vive et soudaine et les malades ' sont obligées de' reprendre leur attitud e première . La douleur, ainsi ' réveillée, indique le siège du mal, surtout dans les affections desannexes de l'utérus ; elle est due au tiraillement des brides fibreuses et des adhérences de la pelvi-péritonite ou de la péri-métrite, par la matrice qui se déplace suivant les mouvements du tronc. D'autres fois, au contraire, le décubitus dorsal ne peut être gardé à cause de la douleur intolérable qu'il provoque, surtout lorsque le lit, au lieu d'être parfaitement horizontal, forme un plan incliné, de haut en bas, de la tête aux pieds. Dans ces conditions, on voit les femmes placer un coussin sous le bassin afin de le soulever à la hauteur et même à un niveau plus élevé que les épaules, defaçon que les intestins qui comprimaient la matrice, se trouvent,.

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par ce moyen mécanique, éloignés d'elle. M. Coiirty a observé plusieurs malades qui, sans expérience ni raisonnement, avaient trouvé instinctivement dans cet artifice un moyen d'atténuer leurs souffrances. La position assise, la station verticale provoquent aussi les douleurs. Les malades éprouvent au périnée une sensation de pesanteur (pesanteur périnéale), à l'anus une sorte d'irritation sourde et pénible, qui se traduit par des envies fréquentes et toujours vaines d'aller à la garde-robe {gêne hypogastrique, compression, lourdeur douloureuse du bas-ventre). Veulentelles s'asseoir, quelles que grandes que soient les précautions qu'elles prennent, elles éprouvent alors, dans le bas-ventre, à la région hypogastrique, dans les fosses iliaques ou à la région lombaire, comme à la suite de tout mouvement un peu brusque, de toute secousse même légère, de toute modification un peu soudaine de l'attitude, des élancements douloureux, assez violents parfois pour occasionner la syncope. La marche, les divers exercices du corps, courses, sauts, danses, natation, équitation, etc., l'action de monter des escaliers, de porter des fardeaux, la trépidation de la voiture, du chemin de fer, réveillent, de même, au plus haut degré, la douleur qui, dans ces circonstances, peut ne pas se limiter à la région hypogastrique, mais encore se faire sentir à la région rénale [dans les reins), dans les lombes [barre lombaire), au niveau de l'ombilic [tiraillemmt ombilical), dans les aines, à la partie supérieure des cuisses, soit d'une façon indéterminée, soit suivant le trajet des diverses branches du nerf crural. C'est ainsi que les voyages ne pourront être supportés par les malades atteintes de métrite irritable ; que certaines professions, telles que celles de repasseuses, blanchisseuses, mécaniciennes, cuisinières, doivent être abandonnées, que tous les exercices du corps doivent être discontinués et qu'il est nécessaire de conseiller à la femme aussi bien qu'au mari de renoncer, pendant la durée de l'affection des organes génitaux, à l'accomplissement des devoirs conjugaux.

Il est des cas où la douleur spontanée n'existe pas. Il est alors nécessaire de la provoquer, afin que les malades puissent en préciser nettement le siège, la forme, le point de départ. On obtient aisément ce résultat, soit en invitant la malade à faire quelques mouvements, soit, mieux, en explorant directement l'organe à l'aide de la main ou du doigt. La palpation abdominale, le

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oiicher vaginal, le toucher rectal, seuls ou combinés, donnent, orsque la matrice ou les annexes de cet organe sont le siège d une ,'sion, les indications les plus précises sur les douleurs sourdes, sur es douleurs, latentes même, dont les malades n'ont pas conscience. La palpation abdominale sera pratiquée avec la plus grande uiceur. La violence, la brusquerie font contracter les muscles abdominaux qui s'opposent dès lors, non-seulement à la recherche le l'existence du symptôme douleur, mais encore dérobent à observateur, soit un simple empâtement des tissus profonds, soit a présence d'une tumeur même volumineuse. Le médecin, qui lie suivra pas ces conseils, pourra encore tomber dans une erreur inverse et croire à l'existence, dans le bassin, d'indurations ou de tumeurs imaginaires, dues aux portions charnues des muscles droits abdominaux durcis parla contraction. C'est surtout chez les maladesâgéesque l'on est exposé a de pareilles méprises. Les parois abdominales sont déformées; elles résistent inégalement; les muscles droits se contractent irrégulièrement ; les intestins sont gonflés [)ar les amas de matières fécales dont ils se sont incomplètement débarrassés. Toutes ces causes rendent l'examen plus délicat et exigent une plus grande attention. Aussi, tout en employant, dans ses explorations, la plus grande douceur, le praticien devra-t-il avoir <oin de mettre les muscles des parois abdominales dans le plus complet relâchement possible, en faisant étendre horizontalement la malade dont la tête ne sera pas soulevée par des oreillers, en l'engageant à ouvrir la bouche et à faire de profondes inspirations; en outre, il fera plier les cuisses sur le bassin légèrement surélevé. La position de la malade doit d'ailleurs varier avec le liut à atteindre. Enfin, et toujours pour éviter les mêmes incon- \énients, ce n'est pas avec un ou deux doigts, ni avec l'extrémité des doigts, que devra se faire la palpalion du ventre, mais bien avec la paume de la main largement et bien appliquée.

Le palper, d'ailleurs, peut se faire, soit avec une seule main, soit avec les deux ; il est plus superficiel dans ce dernier cas ; il donne la forme générale du ventre, le volume, le degré d'élasticité soit I inégale d'un côté à l'autre, soit excessive ou insuffisante partout.

L'excès de tension des muscles abdominaux qu'on apprécie ainsi - fort bien, doit éveiller les soupçons du médecin; c'est, en effet, un I des moyens employés par la nature pour immobiliser et pour protéger les parties malades sous-jacentes. Sans fournir d'indi-

cations précises, d'informations bien nettes, ce phénomène met sur la voie, et, dans les alîections abdominales, être sur la voie est déjà un grand point.

D'une main laissée solidement en place, on peut se faire une sorte de point d'appui fixe et résistant, pendant que l'autre, mobile, hardie, s'enfonçant plus ou moins profondément, opère une sorte de massage du ventre. Ce procédé d'examen du ventre qui a pour but de déplacer les gaz qui auraient pu rendre le palper obscur, ne peut évidemment pas s'employer dans les atfections aiguës. C'est au médecin à juger de son opportunité. La succussion abdominale a été aussi employée, mais ses indications sont bien vagues pour le point spécial de pathologie que j'étudie ici.

Quand oh veut préciser davantage, soit la limite d'une tumeur, soit le siège des douleurs et de l'inflammation, il faut avoir recours à la palpation pratiquée avec la pulpe des doigts, qui est la partie la plus habile de .la main : c'est \e palper digital opposé au palper monomanuel ou himanuel. On arrive ainsi doucement autour de l'endroit suspect et on parvient à le circonscrire avec une exactitude parfois merveilleuse. On apprécie ainsi la consistance, la mobilité, l'état lisse ou irrégulier des organes sous-jacents ; on interroge le sentiment douloureux de la malade, qui, par ses caractères fixes, mobiles, ou irradiés, constitue un élément considérable de diagnostic.

Le palper abdominal est d'ailleurs difficile à bien faire ; c'est un talent qui ne s'acquiert qu'à la longue, mais que l'attention et l'exercice peuvent rendre très-fécond en résultats utiles. Le médecin ne peut être habile que s'il est observateur et que par conséquent s'il sait tirer de ses sens qu'il a dû rendre d^une susceptibilité exquise, tout ce qu'ils peuvent donner. Les erreurs de diagnostic n'arrivent guère que par l'insuffisance de l'examen, soit par négligence, soit par ignorance. La percussion abdominale rend peu de services en pathologie utérine.

Si la malade est debout, il suffit, pour faire l'exploration du ventre, d'appliquer à plat la main sur l'hypogastre de manière à soulever la masse intestinale, puis de la retirer brusquement; les intestins en retombant provoquent la douleur. Souvent, en usant de cet artifice, on constate un soulagement accusé par la malade; de là l'indication du traitement à employer, la preuve des services que peut rendre une ceinture

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liypogastriqiie qui soutient rabdomen et maintient refoulé en haut le paquet abdominal. Par le toucher vaginal et par le toucher rectal, sur la description desquels je ne veux pas insister pour le moment^ on exerce une pression sur le col utérin et, par l'intermédiaire des culs-de-sac, sur toute la circonférence du corps utérin dont on peut ainsi apprécier le volume, la situation et la susceptibilité. On réveille alors sûrement la douleur, on en mesure l'intensité, on en détermine exactement le point de départ, tous renseignements précieux qui mettent sur la voie du diagnostic. En décrivant les manifestations douloureuses, j'ai déjà signalé les diverses régions de l'abdomen qu'elles affectent de préférence et celles dans lesquelles on peut presque à coup sûr l'annoncer ou la faire naître. M. Courty distingue ces points douloureux en trois xiccessoires et trois principaux, sans compter les irradiations qui sont mal déterminées, variables et inconstantes. Les trois sièges principaux de la douleur sont : les fosses iliaques, les lombes^ ^'hypog astre.

Les douleurs iliaques sont les plus fréquentes ; des fosses, elles s'irradient plus ou moins vers les aines ou vers l'excavation pelvienne. Elles se montrent plus souvent à gauche qu'à droite. Aran pense qu'elles sont dues à la coexistence fréquente d'une ovarite »ou d'une inflammation des annexes. M. Courty fait remarquer avec raison que si, dans certains cas, elles peuvent être attribuées à une ovarite, le plus souvent elles ne reconnaissent pas cette cause. Il propose l'explication suivante : les douleurs de reins proviennent souvent des tiraillements des ligaments utéro-lombaires ; quant aux douleurs iliaques, elles sont probablement produites par un tiraillement du ligament large.

La douleur lombaire, connue vulgairement sous le nom de « douleurs de reins », est aussi fort commune et surtout très-péaible. Les malades la comparent volontiers à une barre, occupant Bxclusivement la région lombaire ou s'irradiant le long des flancs ît, par les régions iliaques, jusqu'à l'hypogastre, vers le pubis, ille entoure l'abdomen d'une vraie ceinture douloureuse ; elle se .ermme quelquefois par une vraie tranchée utérine ou douleur ^xpulsiye ; d'autres fois, elle descend vers les membres abdomilaux. Cette douleur dépend ordinairement d'une tension exagérée es ligaments utéro-sacrés ou utéro-lombaires. M. Courty la consilere aussi comme étant due : tantôt à une congestion qui détend

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les veines ovariqiics et le plexus pampiniforme^ tantôt à une contraction utérine destinée à expulser le mucus leucorrhéique accumulé dans la cavité utérine.

Quant à la douleur hypogastrique, siégeant au-dessus du pubis, elle est intimement liée à une inflammation de la matrice; elle n'est presque jamais spontanée; il faut la provoquer pour reconnaître son existence. Elle est plus accusée lorsque la malade est debout que lorsqu'elle est au lit, à cause de la pression qu'exercent les intestins sur l'organe malade.

Les trois sièges accessoires delà douleur sont, d'après M. Courty, Va7îîis ou le périnée, le vaf/i?î ou le col de l'utérus, la inofondeur du bassin.

Les douleurs anales ou périnéales se développent surtout sous l'influence de la pression exercée directement sur l'anus ou sur le périnée par une tumeur ou par l'utérus dévié ou hypertrophié. Ces douleurs se font sentir non-seulement pendant la veille et la marche, mais encore durant le repos et malgré la station assise.

Les douleurs vaginales sont plus rares ; elles sont dues tantôt à la propagation inflammatoire que l'acuité et l'intensité de certaines afl'ections utérines déterminent vers le vagin, tantôt, et même c'est le cas le plus ordinaire, au développement brusque d^affections péri-utérines (pelvipéritonite, hématocèle rétro-utérine, phlegmon du ligament large, etc.).

Les douleurs de l'excavation pelvienne ou de la profondeur du bassin sont habituellement l'expression d'inflammations péri-utérines et de lésions des annexes. Elles sont violentes, pulsatiles, parfois déchirantes, expulsives dans les affections aiguës, sourdes, profondes, gravatives dans les affections chroniques. j

Les irradiations douloureuses se font sentir ordinairement dans, les membres pelviens. Les douleurs iliaques s'irradient aux aines, | soit le long du ligament rond, soit le long de la branche ilio-pubienne du plexus lombaire. Dans ce cas, la douleur prend le caractère névralgique, et l'on observe trois points douloureux : un' point iliaque, im point abdominal et un point à la grande lèvre.

La douleur lombaire s'irradie le plus souvent dans le nerf sciatique ; elle offre dès lors tous les caractères d'une névralgie; clh est, comme elle, passagère, intermittente, paroxystique. j

La douleur hypogastrique s'irradie parfois dans l'aine comm<' la douleur iliaque ; plus souvent, à la partie supérieure de ].