THOUBLES DE LA MENSTRUATION

mateiise) ou une abondance dans l'écoulement périodique (métrite générale, surtout métrite muqueuse ou endomélrite), un retard (métrite parenchymateuse) ou une fréquence plus grande dans le retour de cet écoulement (métrite muqueuse), qu'une véritable suppression. Et encore, ici, tout est relatif : il faut avoir bien soin de s'enquérir de l'état de la menstruation avant le développement de l'affection ; car il existe des femmes qui, sans affection utérine, ont des périodes menstruelles fort irrégulières, des inégalités considérables dans les manifestations de cette fonction, dans leur durée qui peut varier physiologiquement de quelques heures à plusieurs jours.

11 est donc, je le répète, de toute nécessité, pour le médecin, d'avoir les renseignements les plus exacts et les plus complets sur l'apparition, la durée, la fréquence, l'abondance, l'indolence de l'écoulement menstruel, avant d'attribuer à une affection utérine les désordres présentés par ce phénomène physiologique.

Il n'en est plus de même, lorsque Thémorrhagie survient en dehors de la période menstruelle, à la suite par exemple de fatigues exagérées, d'excès de coït ou de toutes autres causes analogues, môme parfois peu appréciables. Dans ces conditions, la perte de sang est l'indice d'une affection utérine : métrite chronique, végétations utérines, productions polypeuses ou cancéreuses, etc. Je reviendrai plus loin sur la valeur diagnostique et pronostique de cette hémorrhagie. Pour l'instant, je me borne à dire qu'en général, la métrorrhagie extra-cataméniale est sous la dépendance d'une affection utérine. Je ferai remarquer que cette perte de sang n'est accompagnée d'aucun des phénomènes morbides nerveux, sympathiques, qui constituent le molimen hemorrhagiciim;cdiT il pourrait se faire que les règles apparussent tous les quinze ou vingt jours, et cela, normalement, sans affection utérine.

La nature, la couleur, la densité du sang qui s'écoule, doivent être pris en considération, quoique ces caractères puissent dépendre plutôt de certaines idiosyncrasies que des lésions de la matrice. C'est ainsi que, chez une femme bien portante ou du moins dont la matrice est absolument saine, on peut constater un sang rouge ou noir, liquide ou mêlé de caillots noirâtres, ou bien un sang pâle, presque séreux, ne laissant sur le linge qu'une petite teachc rose au centre d'une auréole grisâtre. Toutefois ces caractères de l'écoulement menstruel sont plus accusés dans le

cours d'une afTcction utérine, ot la malade clle-môme est frappée des modifications subies. Les malades, sur ce sujet, fournissent des renseignements précieux, car les fonctions menstruelles sont pour les femmes l'objet d'une scrupuleuse sollicitude. Personne n'ignore quelle place considérable elles tiennent dans leur vie. C'est à leurs règles, à leur arrêt brusque, à leur abondance extrême, à leurs troubles sollicités par une secousse physique ou morale quelconque, qu'elles rapportent et font remonter le début de leurs maladies ou le point de départ de leurs souffrances, alors même que l'aménorrhée ou la métrorrhagie ne sont que des épiphénomènes d'une maladie depuis longtemps commencée. Par une coïncidence réelle et fortuite ou qu'elles forcent comme à plaisir, bien qu'inconsciemment, c'est toujours lorsqu'elles étaient «indisposées» ou qu'elles « avaient leurs sangs », que sont survenus leurs malheurs ! Je ne sais plus quel médecin a pu dire, non sans quelque raison, que les troubles menstruels, les cataplasmes et les lavements étaient la grande préoccupation des femmes malades.

L'odeur de l'écoulement sanguinolent n'est pas indifférente ; elle peut suffire pour faire soupçonner et diagnostiquer le carcinome. Il n'est pas sans importance aussi, au point de vue diagnostic, de connaître la manière dont se fait cet écoulement, de savoir notamment s'il se produit avec ou sans douleur; car, dans bien des circonstances, le médecin sera mis sur la voie, non-seulement de l'existence d'une affection utérine, mais même du genre de lésion. Je n'en veux pour exemple que les douleurs qui accompagnent l'époque menstruelle, lorsqu'il existe une déviation utérine et notamment une antéflexion ou une rétroflexion.

§ 7. Pertes blanches. — En dehors des pertes de sang, les femmes atteintes d'une affection utérine peuvent avoir des écoulements désignés sous le nom de pertes blanches. Ces pertes, trèsvariables au point de vue de la nature, de la quantité, de l'odeur du liquide qui les compose, méritent, de même, de fixer un instant l'attention du médecin. Et, d'abord, il faut rechercher d'où proviennent ces pertes. Viennent-elles de la vulve, du vagin, de la matrice ? En outre, il est important de savoir si elles viennent spontanément ou si elles sont provoquées; si elles sont légères ou abondantes, continues ou intermittentes, bien tolérées ou accompagnées de fatigue, de maux d'estomac, de tirail-

PliliTES BLANCHES. iZ'6

lements dans les régions lombaires et dorsales. Le clinicien acquerra ainsi, assez facilement : une conviction sur la valeur morbide de ces pertes, surtout s'il se souvient que, dans l'état physiologique, les sécrétions normales de la vulve, du vagin et de la matrice ne se produisent que d'une manière intermittente, au moment où ces organes accomplissent leurs principales fonctions : le coït, la menstruation, la grossesse, l'accouchement ; il doit savoir aussi que la fatigue, la marche, l'équitation, et surtout les excès vénériens ou bachiques peuvent les provoquer en dehors de tout état morbide.

Sous le rapport du siège spécial et de la nature particulière de chaque sécrétion, le praticien se rappellera que le mucus vulvaire est transparent, filant, visqueux, à odeur forte et à réaction acide, qu'il contient des débris d'épithélium nucléaire ou d'épithélium pavimenteux ; que le mucus vaginal est un liquide blanc, laiteux, sans viscosité, à réaction alcaline quand il n'a pas séjourné longtemps dans le canal, mais rougissant le papier de tournesol, fait défavorable à la vitalité des spermatozoïdes ; qu'il contient d'énormes cellules épithéliales pavimenteuses. Quant au mucus îitérin, il n'oubliera pas qu^ il se présente sous forme d'un liquide albumineux, filant, visqueux, tenace, analogue à la glaire d'œuf cru, souvent d'une transparence parfaite, à réaction alcaline, et renfermant de l'épithélium cylindrique ou vibratile, de l'épithélium nucléaire et des globules muqueux. Le mucus du col est plus tenace et il renferme un plus grand nombre de cellules épithéliales vibratiles que celui du corps. Quiconque a quelque pratique du spéculum sait combien, il est parfois difficile, avec le pinceau, d'en débarrasser l'orifice cervico-utérin. Que le médecin ne succombe pas à la tentation d'aller le chercher au moyen d'une pince, ce qui ne paraît pas de prime abord déraisonnable, dans les cas où il est assez épais et visqueux pour former des bouchons muco-purulents presque concrets ; car, quelles que soient les précautions prises, il peut être certain de faire naître un écoulement de sang plus ou moins abondant, tant est vasculaire et délicate la muqueuse cervico-utérine, qui saigne au mmndre contact. Ce liquide, à l'état pathologique, n'a plus les caractères physiques des écoulements vulvaires, vaginaux ou utérins ; il a subi des modifications profondes ; il constitue une sécrétion morbide, contenant des globules de sang et des leucocvtes en

130 SYMPÏOMATOLOGIE GÉNÉRALE DES AFFECTIONS UTERINES.

plus OU moins grande quanlilc ; il est blanc, grisâtre, jaune ou strié de blanc et de jaune, tenace, à excrétion intermittente; il a pu néanmoins conserver sa réaction alcaline. Parfois, il est évacué par masses globuleuses ; son excrétion est accompagnée de douleurs expulsives, de véritables tranchées utérines. Ces caractères pathologiques permettent de conclure à une altération du liquide utérin et par suite à une lésion utérine. De môme le médecin recherchera une altération du vagin, s'il remarque un liquide vaginal épais, ayant l'aspect d'un magma caillebotté, butyreux, acide ; il arrivera à la même conclusion, si ce liquide est très-abondant, séro-purulenl ou franchement purulent, jaune ou verdàtre, très-irritant et s'il produit des excoriations à la vulve, des rougeurs humides et de l'intertrigo fort pénible dans les plis génito-cruraux et à la partie supérieure et interne des cuisses. Enfin, s'il trouve un liquide vulvaire épais, jaunâtre, verdâtre, purulent, quiforme,par son mélange avec la matière sébacée, un magma épais, caséeux, d'odeur fortement acide et qui irrite les parties avec lesquelles il est en contact, il pensera à une vulvite d'une nature quelconque, blennorrhagiqueounon, à une inflammation de la glande vulvo-vaginale, etc.

Ces altérations des liquides sécrétés portent naturellement le médecin à diriger ses investigations du côté des organes génitaux et à reconnaître quel est l'organe sécréteur affecté ? Dans certains cas, l'altération subie par ces liquides est caractéristique. Dans le cancer utérin, par exemple, ils sont mélangés de sang; ils exhalent une odeur fétide, repoussante, rappellant l'odeur de la macération des matières animales, infectant tout autour de la malade, et ils deviennent purulents, sanieux, ichoreux.

Ces sécrétions altérées irritent, ai-je dit, les parties qu'elles touchent et donnent souvent lieu à une hyperesthésie de la région, à une névralgie très-intense qu'il ne faut pas confondre avec une des formes du vaginisme. Elles font naître aussi, par irritation et hypertrophie des papilles de ces muqueuses et même de la peau avoisinante, des végétations qui peuvent atteindre, chez les sujets malpropres ou prédisposés, des dimensions colossales, monstrueuses. Ces végétations sont constituées par des cellules embryonnaires, accumulées en couches plus ou moins nombreuses, proliférées d'une façon plus ou moins abondante, et par des fibres du tissu conjonctif multipliées et augmentées de volume. Au centre de ces énormes mamelons papillaires, on

MARCai;:. — TERMINAISONS. -137

Iroiive des vaisseaux gros et nombreux, qui expliquent l'abondance lie sang qui s'écoule pendant ou après l'excision. Les nerfs, les filets et les ramifications qui s'y répandent, n'ont pas encore été lécrits avec précision ; leur existence est rendue incontestable .;ir l'exquise sensibilité de ces productions. Elles peuvent occuu>r tout J'espace qui s'étend depuis le mont de Vénus jusqu'à la [•artie postérieure du périnée et au coccyx, envahir la vulve, les

eplis du vagin, la profondeur des culs-de-sacs et même se déu4opper sur le col. Leur structure est d'ailleurs partout la inôme, ainsi que leur thérapeutique, qui consiste dans la disparition des liquides irritants, dans des soins de propreté extrême, ! ans l'excision et la cautérisation.

Je dois signaler aussi le prurit vulvaire, qui ne constitue pas !iiie des plus insignifiantes complications de ces altérations de sé-

l étion.- Il n'est pas un médecin qui n'ait été consulté pour ces déiiangeaisons rebelles, intolérables, ressenties constamment, jour

t nuit, de façon à empêcher toute occupation, tout repos. Dans es conditions, le liquide provient généralement du vagin, qui est ouge et enflammé. Cette inflammation est souvent due à une érupion dartreuse, scrofuleuse ou arthritique (eczéma, herpès, etc.), et

on a alors affaire à une métro-vaginite, ou à une vulvo-vaginite icrpétique, scrofuleuse ou arthritique qu'il faudra soumettre à me médication générale, appropriée, si l'on ne veut pas voir ■ohouer misérablement tous les traitements locaux. C'est préciséiicnt pour arriver à pouvoir établir rationnellement cette théra- -utique générale, but ultime des efforts du médecin, des désirs le la malade, et déterminer nettement les indications de l'hydroliermothérapie, que j'ai cru utile d'insister sur la symptomatologie :.'nérale des affections utérines. Il me reste, pour terminer ce long nais nécessaire exposé de leurs caractères, à décrire la marche'',

^ complications et la terminaison qu'elles peuvent présenter. ; § 8. Marche. — Terminaisons. — De la pathogénie des affections «itermes, on peut déduire la marche qu'elles suivront. Sauf les iffections puerpérales, les affections traumatiques et les affections contagieuses, on peut dire quil n'en est pas une qui n'ait été oreparee de longue main et qui ne se soit développée lentement. Jn peut dire que, même après l'accouchement, une affection uté- •nnc chronique ne survient que si la matrice y est prédisposée par une maladie constitutionnelle ou diathésique. Aussi, est-ce

138 SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉUALE DES AFFECTIONS UTÉUINES.

avec raison qiio M. Courty s'exprime ainsi : « Alors même qu'une maladie utérine se présente avec un cortège de symptômes aigu ou affecte une marche aiguë, on peut dire que toutes les maladies utérines sont des maladies chroniques d'emhlée. » En effet le plus ordinairement, les accidents aigus ne se rattachent qu"; la période d'invasion, ou bien ils ne sont que des cxacerbalion de l'affection. Celle-ci ne cesse pas, elle suit sa marche chroni que, d'ailleurs entretenue par les causes mêmes qui ramènent le manifestations aiguës, par les époques menstruelles, par le reten tissement sur la lésion utérine de la fluxion et de la congestio» périodiques, et par les autres causes prédisposantes locales qu j'ai passées en revue.

C'est encore l'opinion de M. Courty qui voit, dans les accident subaigus, sinon aigus, éclatant souvent à l'occasion du retou périodique des menstrues, une preuve, une caractéristique de I chronicité des affections utérines aussi bien que de leur exis tence même

Quant à la terminaison aes affections ut^rmes, elle est varia ble et relative. C'est encore la pathogénie qui domine cette que^ tion. On a pu dire, qu'en tout état de cause, les affections d l'utérus offraient des chances de guérison bien moindres qu celles des autres organes, que certaines de ces affections étaiei incurables, et qu'enfin elles nécessitaient un traitement plus lon^. alors même que la maladie est simple et qu'elle est aiguë. Mai* je crois, et la clinique me confirme dans ma croyance, que si !• médecins tiennent compte à l'avenir de la pathogénie véritable « indéniable des affections utérines, leur terminaison sera cons dérée à un autre point de vue; car une thérapeutique mieux coiduite, mieux appropriée, triomphera plus aisément, plus activai ment de-^ces affections; leur durée sera moins longue; leui récidives moins fréquentes et leurs guérisons deviendront \)h' nombreuses. J'ai sous les yeux de trop nombreux exemples ( guérison, alors que celle-ci était considérée comme impossilil pour ne pas émettre une telle opinion qui, je l'espère, recevi bientôt la sanction de tous les observateurs impartiaux. Le cri d sespéré de Scanzoni : « la médecine est désarmée contre la m ' trite chronique », ne retentira plus désormais que dans nos soi venirs.

Que penser de la cachexie des affections utérines décrite p

luteiirs ? Suivant moi, la cachexie est le syndrome d'une maet non d'une affection. Tous les phénomènes qui en dépen- 1 constituent, entre eux, une sorte d'équilibre, de balancement fait augmenter l'un quand l'autre diminue. Sous l'influence 1 te de la maladie parvenue à sa dernière période, toutes les lions contribuent synergiquement à la destruction de l'indi- 1 ; la cachexie n'est pas plus l'expression symptomatique d'une Ml du sang que d'une altération d'organes. Aussi s'observe- \o comme dernière période des maladies constitutionnelles, is le cours d'une affection utérine, il faut la considérer comme lie ultime de la maladie constitutionnelle, origine de l'affec-

utérine, et non comme conséquence de cette affection. »aoi qu'il en soit, la guérison spontanée d'une affection de la lice n'a jamais lieu. Bien plus, avec le traitement même le plus onnel, la guérison ne s'obtient en général que progressiveit, très-lentement. 11 est bon que le médecin et la malade en lit prévenus. Toutes les causes que j'ai signalées et sur les- ]les je neveux plus revenir, tout en donnant l'explication du I loppement de l'affection utérine, de sa marche chronique, -os exacerbations, renseignent aussi sur sa terminaison lente - 1 aduelle. A l'hôpital les malades guérissent mieux et plus iilement qu'en ville, parce qu'un certain nombre de ces causes t supprimées.

oiitesces circonstances doivent conduire le médecin à mettre la persistance dans ses tentatives, à ne pas se laisser imposer

1 amélioration qui survient parfois dès le début, et à ne croire a guérison que si elle existe depuis plusieurs mois, si elle a isté aux fatigues spéciales de l'organe et à l'accomplissement toutes ses fonctions.

i 9. Complications. — Quant aux complications obser- ■s dans le cours des affections utérines , elles sont nom- !uses. Je n'ai pas en vue les phénomènes sympathiques si variés lesquels j'ai fortement attiré l'attention, mais bien les altélons qui surviennent, soit dans les divers organes faisant partie système utérin, soit dans les autres systèmes de l'organisme, isi, il est fréquent de voir survenir, en même temps qu'une ion utérine, une lésion péritonéale, une lésion des trompes ou 1 ovaire.

D'ailleurs, la réciproque est vraie, et l'on observe souvent

140 SYMPTOMATOLOGIE GÉNÉUALIÎ DES AFFECTIOiNS UTÉRINES.

dans les affeclions des ovaires, dos trompes ou du péritoine, un affection utérine consécutive. Ces complications, on le compren aisément, entravent le traitement, le font traîner en longueui et contribuent pour leur part à la marche chronique des afîet lions utérines et à la difficulté de leur curabilité. On a du reste en tenir compte, lorsqu'on pèse les indications d'une thérapeu tique minérale ou thermale. Relativement aux complications qi surviendraient dans d'autres organes, étrangers au système utériii je crois qu'Aran lésa exagérées en disant que, sur cent maladii utérines, il avait constaté vingt-cinq cas de phthisie pulmonain neuf cas de maladies du cœur, etc. Je ne nie pas que cet auteti n'ait fait de telles observations, mais je crois qu'il en a donii une fausse interprétation. Il s'agit, à mon avis, dans ces ca sinon d'une simple coïncidence fortuite, du moins d^une identit causale, d'une même pathogénie ; la tuberculose ou l'arthriti qui a produit la phthisie ou l'asystolie, tient aussi sous sa à' pendance l'affection de l'utérus, et, dès lors, on a sous l yeux des manifestations multiples d'une seule maladie générait deux effets d'une même cause, qui ne sont liés l'un à l'autre p. aucune relation directe; il n'y a donc pas complication réell et ces affections, pulmonaires ou cardiaques, ne doivent pas êti considérées comme telles. J'aime mieux signaler, au nombre di complications fréquentes, les propagations inflammatoires de 1 muqueuse utérine à la muqueuse vagino-vulvaire, ou récipr quement ; les brides inextensibles qui déplacent l'utérus ; les h pertrophies j)artielles ou générales ; les flexions et déviations ( cet organe, etc. Une maladie constitutionnelle peut aussi se m; nifester en même temps sur plusieurs points de l'organisme ; c'e ainsi que, dans mon service, j'ai vu de nombreux cas d'éruptio herpétique ou eczémateuse généralisée, occupant, surtout poi le premier cas, les lèvres et le voile du palais en même tcmj que la vulve, le vagin et l'utérus.

§ 10. Pronostic. — De tout ce qui précède, il ressort qu'c général le pronostic des affections utérines présente une certain gravité ; non pas que la mort soit la conséquence immédiate (i ces affections, surtout lorsqu'elles ne sont pas diathésiques, c'es à-dire cancéreuses ou tuberculeuses, mais bien parce qu'ell» produisent, à la longue, dans l'organisme de la femme une pei turbation profonde qui n'est pas toujours sans dangers. L'étudedf

iptômes sympathiques, qui peuvent en résulter, permet d'en er la valeur pronostique.

)ans le pronostic d'une affection utérine, il ne faut pas tenir lement compte de la lésion, de sa forme, de son siège, de ses iplications, il faut faire intervenir en outre la maladie constionnelle ou diathésique qui lui a donné naissance. En effet, ont survenir une foule d'affections des autres appareils de nanisme qui augmenteront la gravité de l'affection utérine, plus, on sait que la durée d'une maladie constitutionnelle lono-ue^ qu'on n'est jamais certain de l'extinction définitive de principe dans l'économie, et que, par suite, l'avenir est d'aut moins assuré. Ne voyons-nous pas, au bout d'un temps plus moins long, parfois très-long, au moment oi^i l'on s'y attend le 'ins, réapparaître une manifestation nouvelle de la maladie istitutionnelle ? Elle vient affirmer de nouveau l'existeijce de 1 principe et son réveil dans l'organisme. Au^si, dans une affecî utérine, d'origine constitutionnelle (on voit que la question pathogénie se retrouve dans tous les problèmes qui peuvent présentera l'occasion des affections de la matrice), il ne faut uiis se hâter de porter un pronostic favorable, ni de croire à la rison définitive. 11 faut se tenir toujours sur la plus grande rêve et rester attentif, alors même que la guérison se maintient •uis plusieurs mois, depuis plusieurs années. Toutes ces consiations ne laissent pas d'assombrir notablement le pronostic 5 affections de l'utérus.