CAUSES PRÉDISPOSANTES ET DÉTERMINANTES

La maladie, pour moi, comme poiii' M. Bazin, est un état accidentel et contre nature de l'homme qui produit et développe un ensemble de désordres fonctionnels ou organiques, isolés ou réunis, simultanés ou successifs.

\:affection, c'est l'état morbide d'une partie du corps comprenant l'ensemble des lésions et des troubles fonctionnels qui reconnaissent pour cause la maladie.

Le symptôme est une modification morbide de l'action organique, de la fonction ou un changement perceptible aux sens dans les qualités physiques de l'organe ou des matières excrétées.

De la définition ainsi comprise de la maladie, il résulte que les troubles soit des fonctions, soit des organes, que les symptômes^ aussi bien que les altérations matérielles, sont, au même titre, des produits de la lésion et non de la maladie.

Ce n'est pas la nature seule de la lésion qui constitue la gravité du mal et rend le pronostic plus ou moins fâcheux, c'est surtout la nature de la maladie. Il faut donc rechercher, en toute circonstance, cette nature. Tel doit être le but du médecin s'il veut porter un pronostic raisonné, et surtout, donner des indications thérapeutiques sérieuses.

Je ne veux pas m'étendre plus longuement sur ces principes de pathologie générale. Il me serait facile de faire de l'érudition en discutant leur valeur, leur interprétation. Pour moi, ces principes reposent sur des bases solides, ils sont indiscutables ; ils m'ont toujours servi de guide dans l'étude de la pathologie. C'est à les faire triompher dans la pathologie des affections utérines que je vais m'appliquer.

D'après ces quelques mots, on comprend pourquoi il n'y a pour moi que des affections utérines et non des maladies utérines, de même que pour les lésions glanduleuses, granuleuses du pharynx, du larynx, je dis affections du pharynx, du larynx, et non maladies du pharynx, du larynx. Aussi, je n'admets pas l'opinion de M. Courty, qui, tout en disant que les lésions utérines sont très-souvent sous l'influence d'une diathèse, pense que, du moment qu'elles se caractérisent par un simple trouble fonctionnel, par une altération de tissus ou par un changement de situation, elles sont bien réellement des maladies caractérisées par leurs symptômes propres, et que le traitement doit attaquer directement. Il craint qu'on n'accorde aux diathèses

4 PATllOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

une inllucnce exclusive ou tellement prépondérante que toutes les autres s'annihilent devant elles. Ce serait, dit-il, rendre le traitement par trop exclusif, et, pour éviter un excès, se jeter dans un autre, pour éviter l'excès des cautérisations à outrance, se jeter dans la négation de tout traitement local.

Pour moi, je n'ai pas celle crainte. Je crois, au contraire, que c'est dans cette appréciation raisonnée de la pathogénie que réside l'avenir de la thérapeutique des affections utérines et je pourrais ajouter de toutes les affections en général. Tout en dirigeant contre l'état général une thérapeutique bien entendue, on n'abandonnera pas pour cela les moyens qui peuvent modifier f'état local. Ces moyens locaux donneront, au contraire, des résultats plus heureux, plus satisfaisants, du moment qu'on modifiera le terrain qui entretient l'affection, c'est-à-dire la maladie générale. Du reste, est-ce que, pour l'angine granuleuse, la laryngite granuleuse, on néglige les moyens locaux (cautérisations, etc.) qui modifient la granulation, l'œdème, l'érylhème, pour ne s'occuper que du traitement général? On combine les deux, et cela au profit du malade, but suprême que le médecin cherche toujours à obtenir. 11 en est de même pour les affections utérines. Les élèves qui suivent mes conférences peuvent en juger tous les jours par les résultats de ma pratique.

§ 2. Causes prédisposantes géinérales. — Quelles sont donc les maladies constitutionnelles, les maladies diathésiques qui ont une si grande importance dans la pathogénie des affections utérovaginales ?

Je retrouve pour l'utérus, le vagin, les mêmes maladies constitutionnelles, les mêmes diathèses que pour la peau, les muqueuses pharyngées, laryngées, etc., etc.; c'est-à-dire, parmi les premières, la scrofule, la dartre ou Vherpétis, Varthritis, la syphilis. A ces maladies constitutionnelles j'ajouterai la chlorose., qui exerce une grande influence sur le développement des affections utérines. Parmi les deuxièmes, nous avons les diathèses tuberculeuse, cancéreuse.

Ces maladies générales ont-elles vraiment l'influence que je leur attribue? Si cela est, comment se développent les affections utérines? Tels sont les deux points que je dois discuter; car de cette discussion jaillira, je l'espère, la lumière qui portera la conviction dans l'esprit du lecteur.

CAUSES PRÉDISPOSANTES GÉNÉRALES- — LA TRADITION. o

La doctrine que je professe sur la pathogénie des affections utérines repose sur trois preuves :

La tradition, la clinique, le traitement.

§ 3. La tradition. — Sans vouloir faire un historique complet de la question, qu'il me soit permis de dire que les anciens médecins non-seulement connaissaient les affections utérines, mais encore qu'ils ne méconnaissaient pas l'influence que les maladies générales ont sur leur développement. Ainsi Hippocrate, tout en mentionnant les troubles fonctionnels et les différents écoulements de la matrice, signale l'influence de la santé sur l'écoulement des règles. Un de ses commentateurs, Baillou, fait ressortir l'influence de la santé générale sur la production des maladies de la matrice et nous apprend que les maladies de l'utérus sont difficiles à guérir par elles-mêmes. Cette opinion de Baillou contient en germe le traitement général appliqué à la maladie, cause première des affections utérines. Nous devrons nous la rappeler à propos de notre étude sur les indications thérapeutiques générales de ces affections. Sylvius de Le Boë,chimiatre bien connu (thèse Tillot), nous offre les mêmes enseignements lorsqu'il nous dit :

« Les flueurs blanches n'arrivent pas chez les femmes bien portantes ; elles ont leur caube dans l'utérus, et secondairement dans le vice des humeurs ; ce flux procède de l'altération de la masse du sang. » On le voit, nous retrouvons dans cet auteur l'influence de la chlorose sur les affections utérines. En poursuivant, il nous enseigne la production toute mécanique de certaines ulcérations du col de la matrice : « Les flueurs blanches, ditil, retenues dans l'utérus deviennent tellement acres, qu'elles ulcèrent les parties sur lesquelles elles coulent. » Cette explication mécanique de certaines ulcérations du col de l'utérus est parfaitement vraie ; aussi a-t-elle été franchement adoptée de nos jours. Nous remarquons sur le col utérin les mêmes lésions qui se produisent à l'aile du nez, à la lèvre supérieure, lorsqu'il existe un coryza aigu ou chronique.

Au siècle dernier Pierre Frank parle de la débilité générale ■ei locale comme cause des hémorrhagies utérines. « La métrorrhagie, dit-il, peut dépendre du scorbut et de la chlorose ; il ne faut pas croire que les hémorrhagies utérines dépendantes d'une vraie pléthore, d'un excès de ton dans le système circulatoire, soient très-communes. » '

(1 PATIlOGliNIE DKS AFFRCTIONS IITÉRO-VAGINALES.

Piizos, dans son Traité d' accouchomentfi , atlriJjue les ulcères simples de la malrice à une acreté du sang.

Stoll a décrit la métrorrhagie survenant pendant le cours de l'arthritis. Il ajoute que, « dans certains cas, la métrorrhagie lui a servi à reconnaître l'arthritis à l'état latent. » On verra, en effet, que ce symptôme est très-commun dans la métrite arthritique, et que, rapproché d'autres symptômes, il peutservir à la caractériser.

• Malheureusement les opinions de ces illustres observateurs sur la pathogénie des affections utérines furent méconnues par la suite. Au commencement de ce siècle elles furent complètement abandonnées.

C'est à cette époque que Récamier remit en honneur le spéculum qui devait permettre aux médecins d'étudier plus exactement les lésions du col utérin. Je dis : remit en honneur, car, je l'ai déjà dit, le spéculum était connu de Paul d'Egine, qui le décrit sous le nom de Dioptra. Quoi qu'il en soit, avec la facilité donnée par l'emploi de cet instrument à l'étude des lésions, la .véritable pathogénie des affections utérines fut méconnue, et il devait en être ainsi pendant de longues années.

A notre époque même, malgré des travaux importants que je vais faire connaître, cette étude n'a fait aucun progrès.

En même temps que Récamier vulgarisait l'emploi du spéculum, l'école anatomo-pathologique, fondée, en France, par Dupuytren, firoussais, Laënnec, Louis, Andral, Cruveilhier, etc., jetait un nouveau jour sur la nature des lésions et particulièrement sur celles de l'utérus. Malheureusement cette étude absorba complètement les esprits. Aussi ne faut-il pas s'étonner si nous retrouvons, dans les ouvrages parus à cette époque et même de nos jours, la description d'une foule de lésions qui étaient regardées comme la cause de toutes les souffrances de la femme ; si nous retrouvons des méthodes thérapeutiques variées, en rapport avec la lésion, avec la nature que lui attribuait tel ou tel médecin. C'est ainsi que, pour Lisfranc, l'engorgement constitue toute la maladie ; que Yelpeau fait jouer le plus grand rôle aux déviations de l'utérus et aux granulations qui se montrent sur le col; que Paul Dubois attribue les phénomènes douloureux éprouvés par la femme à la phlegmasie catarrhale. De ces opinions découle la thérapeutique des saignées générales et locales, des cautérisations, etc., etc.

Ce sont ces mômes idées que nous retrouvons dans les ouvrages de H. Bennet, Valleix:, Aran, Becquerel, M. Nonat.

Ainsi Bennet n'admet point l'influence de l'état général ; il lait tout partir de l'utérus.

Aran nie complètement l'hérédité et l'influence des diathèses, sauf la tuberculeuse. D'une manière générale, pour "cet auteur distingué : « la faiblesse de la constitution n'agit qu'au point de vue de la résistance et de la durée des maladies de l'utérus. »

Becquerel repousse toute idée de diathèse, et ne reconnaît les diathèses, quand efles existent, que comme de simples coïncidences. Mais par une attraction singulière de leur esprit observateur, ces deux, auteurs, qui repoussent l'influence de l'état général, sont forcés de conseiller un traitement général et l'hydrothérapie.

M.Nonatpartage cesidées. Toutefois cet auteur est obligé de reconnaître que l'hérédité et la chlorose ont une certaine influence sur le développement de l'affection utérine. « La chlorose, dit-il, est une compagne assez habituelle de la métrite chronique, mais elle n'en est pas toujours la conséquence. Dansbien des cas, l'appauvrissement du sang se montre antérieurement à la phlegmasie utérine. »

On le voit, les médecins dont je viens de citer les noms n'ont vu que la lésion et non la maladie cause de l'affection utérine ; aussi puis-je dire avec le D' Tillot qu'ils ont considéré « l'utérus comme un être isolé au milieu de l'organisme, ayant des lésions toutes spéciales et devenant le point de départ de la plupart des soulîrances de la femme. »

Ces idées de l'école anatomo-pathologique de Paris régnent malheureusement encore ; elles se reflètent dans un certain nombre d'ouvrages contemporains. C'est à elles qu'il faut attribuer le peu de progrès qu'a fait la thérapeutique des afl'ections utérines. C'est à les combattre qu'il faut aujourd'hui nous appliquer, si nous voulons faire progresser la thérapeutique ; si nous voulons que ces alfections ne soient pas, la plupart du lejups, regardées comme incurables.

Dès 1837, un médecin de l'hôpital Saint-Louis, Gibert, s'éleva contre cette tendance localisatrice de l'école anatomo-pathologique et se prononça en faveur des causes générales, dans la pathogénie, des affections utérines.

Duparcque, à la môme époque, et plus tard Baud, soutinrent la

8 PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

môme opinion. Ce dernier aiileur surtout trouvait qu'on attachait trop d'importance aux lésions de l'utérus; qu'en dehors de l'état de gestation, c'était un organe trop peu important pour pouvoir réagir si puissamment sur les autres systèmes ; que, loin de dominer la scène, et de soumettre les autres organes à son influence, il était bien plutôt apte à se laisser modifier par des lésions des viscères plus ou moins éloignés, et surtout par un état de débilité de l'organisme qui existe si communément chez beaucoup de femmes (Tillot). Cet auteur se trompait évidemment en niant toute réaction sur l'organisme ; car, sij'admets que les lésions utérines sont souvent la conséquence des maladies générales, il n'en est pas moins vrai, ainsi que je le démontrerai dans l'étude de la symptomatologie générale des affections utérines, que l'utérus est un organe dont les phénomènes sympathiques se font sentir sur tous les systèmes de l'économie à la suite des moindres altérations survenues, soit dans sa structure, soit dans sa nutrition.

Ces opinions firent des prosélytes. Elles trouvèrent surtout des défenseurs parmi les chirurgiens et les médecins de l'hôpital de Lourcine, qui, plus que tous autres, ayant à leur disposition un vaste champ d'étude d'observations, purent éclairer cette question si controversée de la pathogénie des affections utérines et la ramener à sa véritable valeur. Parmi les chirurgiens, je signalerai Robert, Huguier, M. Gosselin. Ces cliniciens, trouvant qu'on accorde trop d'importance aux signes fournis par le spéculum, n'accordent aux lésions qu'une importance secondaire, et les font dépendre d'un état général. Ils divisent les ulcérations en scrofiileiises, syphilitiques et scorbutiques. Parmi les médecins, je trouve les noms de Chomel, de MM. Bazin, Noël Gueneau de Mussy. Ces médecins ont tous signalé plusieurs observations où les rapports étiologiques, qui unissent certaines lésions du col de Tutérus k la diathèse dartreuse, arthritique et scrofuleuse, sont des plus évidents. AussiM.N. Gueneau de Mussy a-t-il pu formuler son opinion dans la loi de physiologie morbide suivante : « L'appareil utérin est un foyer de retentissements sympathiques étendus, que peuvent éveiller les moindres altérations dans la structure ou dans la nutrition de cet organe. » Loi parfaitement vraie ; il suffit le plus souvent d'une simple congestion utérine, d'une phlegmasie catarrhale du col, pour voir survenir une affection chronique de l'utérus due à une maladie générale. N'est-ce pas, du reste, l'ap-

plication aux affections utérines de la loi de pathologie générale émise par un clinicien sagace, d'un grand savoir, le D"" Pidoux : « Une affection ne devient chronique que si elle s'étahlit chez un sujet prédisposé, ou en vertu d'une diathèse. L'affection aiguë est la maladie de l'espèce, la chronique est celle de l'individu. »

Gaillard, de Poitiers (1854), a publié, dans la Gazette médicale, un travail intéressant oii il soutient la même opinion. Cet auteur, après avoir ramené, à l'exemple de Cruveilhier^ toutes les lésions anatomiques de l'utérus à une fluxion chronique, après avoir montré « qu'au catarrhe succède la granulation, à celle-ci l'ulcère, que l'inflammation, bornée au col, s'étend à sa cavité, à son tissu, à ses vaisseaux, que la lésion peut se calmer, disparaître, occuper diverses régions à la manière des éruptions cutanées, » termine eu disant : « Tous ces phénomènes sont en définitive sous la dépendance d'une diathèse et principalement de la diathèse herpétique qui se montre là avec tous ses caractères : extension aux surfaces extérieures et récidives fréquentes. »

Fontan,]VI. Durand-Fardel rattachent, de même, les affections les plus rebelles de l'utérus à la diathèse herpétique, et placent par ordre de fréquence, dans l'étiologie de ces affections, le lymphatisme, la scrofule, la dartre, le rhumatisme.

Scanzoni, Tyler Smith admettent que le catarrhe utérin, la leucorrhée sont sous l'influence de la chlorose, de la scrofule, etc., et conseillent de recourir d'abord à un traitement général.

M. Courty, dans son savant ouvrage sur la pathologie utérine, admet, ainsi que je l'ai déjà dit, que les maladies utérines sont souvent sous la dépendance d'un état général. « Ce n'est pas, dit-il, que l'état général ou l'affection dont elles tirent leur nature, ait été toujours la cause première et déterminante de leur développement ; mais, primitivement ou consécutivement, il imprime son cachet à la maladie. » Sous ce rapport, ajoute-t-il, « on peut dire qu'elles naissent de deux manières : ou bien elles succèdent au développement d'une affection générale, ou bien elles proviennent d'une maladie primitivement locale. L'affection diathésique existe, elle a donné déjà des signes de sa présence, elle n'a pas encore envahi l'utérus, mais elle ne tarde pas à s'y fixer, parce que par sa position, sa déclivité, sa congestion mensuelle, l'exagération de vitalité que la grossesse y développe, le traumatisme qu'un avortement ou un accouchemeiit y détermine,

10 l'ATlIOGÉNlE DES AFFECTIONS UTÉIIO-VAGINALES.

cet oi'gane s'y trouve disposé [ilus qu'aucun autre. L'un'ectioii dialliésiquG s'y maniicste en quelque sorte spontanément ; tout au plus, a-t-elle attendu qu'une cause occasionnelle lui ofl'rît le prétexte d'y établir sa souveraineté. »

« D'autres fois, l'utérus est disposé à devenir malade. Des troubles de menstiuation, des excès de coït, des marches, des fatigues extrêmes, un avortenient, un accouchement laborieux, le congestionnent, l'engorgent, l'hypcrtrophient. La maladie existe. Ce ne serait encore rien, si la femme était saine, forte, tout cela pourrait se dissiper presque sans soins, ou du moins avec quelques simples précautions. Mais s'il existe ou s'il survient une disposition affective ou diathésique dont la malade soit sérieusement atteinte, cette maladie se localise, elle se fixe sur l'utérus, elle imprime son cachet et sa propre nature à la maladie préexistante. » J'ai tenu à citer textuellement ce passage du livre de M. Courty, parce qu'il reproduit l'opinion que je ne cesse d'enseigner dans'mes conférences cliniques, qu'il reproduit sous une autre forme la loi de Pidoux sur les maladies chroniques, et qu'il donne la véritable pathogénie des affections utérines.

Cette doctrine est aujourd'hui admise par la plupart des médecins qui pratiquent auprès des stations thermales et minérales. Tous les ans ils publient, dans leurs rapports à l'Académie de médecine, des observations concluantes que nous allons retrouver à propos des preuves fournies à la doctrine, par la clinique, parla thérapeutique.

Quant aux maladies diathésiques, tubercule, cancer, la tradition ne laisse aucun doute sur l'influence qu'elles exercent sur le développement des affections utérines. Il me suffit de citer les travaux de Kiwish, de Namias, de Cruveilhier et surtout ceux de MM. Brouardel et Cornil. Ces derniers auteurs ont fait une étude très-détaillée , très-approfondie de la tuberculisation des organes génitaux de la femme. J'y reviendrai lorsque je m'occuperai de l'étude des métrites.

De même les travaux sur le cancer de l'utérus sont trop nom breux, trop connus, pour que je m'attarde plus longtemps à citer les noms des médecins qui ont étudié plus particulièrement le cancer des organes génitaux et sexuels de la femme.

D'après ce qui précède, la tradition ancienne et moderne, on le

voit est en faveur de l'opinion que je défends et que je cherche à faire prévaloir.

Voyons maintenant les preuves fournies par la clinique et la thérapeutique.

i< 4. La CLINIQUE, de même que la tradition, vient confirmer l'exactitude de la proposition que j'ai émise : il n'y a que des affections utérines et non des maladies utérines ; le plus ordinairement ces affections reconnaissent pour cause un état général constitutionnel ou diathésique.

En émettant cette proposition, mon ambition est de montrer que l'utérus est susceptible, comme les autres organes, de subir certaines altérations, certaines lésions sous l'influence des maladies générales constitutionnelles ou diathésiques. Je veux faire pour l'utérus ce que d'autres auteurs ont fait pour la peau (Bazin), pour le voile du palais et le pharynx (Noël Gueneau de Mussy, Barensprung), pour le larynx et les bronches (Pidoux), pour le traumatisme même (Verneuil), etc.

Cette manière de voir jette, suivant moi, une vive lumière sur les affections utérines, sur leur développement, leur marche, leur nature ; c'est le point de repère que doit toujours avoir devan* les yeux le médecin qui en entreprend l'étude, et l'on comprend combien cette méthode peut être féconde en résultats pratiques et positifs si, conformément à ces idées, on élève le cadre thérapeutique et si l'on adjoint au traitement local, stérile isolément, un traitement général approprié, modificateur de l'influence diathésique ou constitutionnelle.

Quelles sont donc les preuves fournies par la clinique à l'appui de cette doctrine ?

Scrofule. — Voyons tout d'abord la scrofule qui est, de toutes les maladies constitutionnelles, celle qui présente les manifestations les plus fréquentes sur les muqueuses utéro-vaginale et vulvaire ; celle qu'on rencontre le plus souvent comme point de départ des affections utérines chroniques.

Cette maladie constitutionnelle affecte deux modes d'expression, soit qu'elle provoque des inflammations catarrhales proprement dites (vulvite, vaginite, métrites chroniques, avec ou sans granulation, avec ou sans ulcération) ; soit qu'elle détermine sur les muqueuses, ainsi que l'a indiqué M. Bazin, dans son traité sur la

42 PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

scrofule, des éruptions analogues aux scrofulidcs de la peau (eczéma, herpès de la vulve, du vagin, etc.).

Notons, des maintenant, que l'on ne rencontre pas sur l'utérus les scrofulidcs ulcéreuses malignes qui ont été signalées, sous le nom de lupus, à la peau, autour des orifices naturels, buccal, nasal, au pharynx et à la vulve oii l'on a décrit l'esthiomène anovulvaire dont j'ai pu observer cette année un bel exemple dans la salle Saint- Alexis, lit n° 30. Dans ce cas, il s'agit de la forme hypertrophique et tuberculeuse de l'esthiomène vulvo-anal ; j'en ai fait placer le moule dans le musée de l'hôpital, cette forme étant beaucoup plus rare que l'ulcéreuse ou disséquante qui détruit peu à peu toutes les parties molles autour des ouvertures naturelles. Cette grave manifestation de la scrofule sur les parties génitales externes de la femme sera l'objet d'une étude approfondie dans le deuxième fascicule de ce traité clinique.

Je dirai en passant que les affections utéro-vaginales, nées sous l'influence de la scrofule, se caractérisent jDar leur retentissement dépourvu d'acuité, par leur torpeur, par leur réaction peu vive ; il y a un catarrhe, une sécrétion abondante de liquide utéro-vaginal muqueux, leucorrhéique, tenant en suspension une quantité plus ou moins considérable de leucocytes. On remarque une hypertrophie considérable des tissus ; le col utérin est énorme, car il est le siège de congestions fréquentes, sous Tinfluence desquelles il s'hypertrophie ainsi que s'iiypertrophient le nez, la lèvre supérieure chez les scrofuleux par suite d'inflammations répétées. Ces hypertrophies peuvent alors aider à poser un diagnostic rétrospectif. Je signalerai encore la tendance à l'ulcération. Je reviendrai d'ailleurs sur ces particularités lorsque j'aborderai le diagnostic pathogénique.

M. Tillot, dans sa remarquable thèse, rapporte plusieurs observations oii cette influence de la scrofule, sur le développement et la durée de l'affection utérine , ne peut être ni méconnue ni même mise en doute. Dans les cinq observations qu'il cite, il s'agit de femmes atteintes de scrofule, chez lesquelles il a vu, après des causes variables, mais toujours légères, survenir et persister longtemps une métrite chronique.

Voici, du reste, un résumé succinct de ces cinq observations :

Observation I. — Femme de 25 ans, manifestement strumeuse (impétigo de la joue et de la lèvre supérieure). Afl'ection

utérine caractérisée par l'hypertrophie et l'ulcération du col.

Obs. m. — Femme de 33 ans, strumeuse, quatre enfants. Depuis le dernier accouchement, symptômes fonctionnels d'une affection utérine. On constate en effet l'hypertrophie du col utérin, l'érosion granuleuse de la lèvre postérieure, la rétro flexion de l'utérus, dont les ligaments suspenseurs sont bien souvent relâchés dans ces cas.

Obs. X. — Femme de 27 ans, portant des traces non équivoques descrofulose (affectionscutanéesrebelles,ophthalmieschroniques); d'abord dysménorrhée, puis catarrhe utérin avec métrorrhagie.

Obs. XII. — Femme de 24 ans, strumeuse (impétigo étendu de la face) ; après un accouchement normal survient une affection utérine : leucorrhée, antéversion de l'utérus, ulcération et granulations du col.

Obs. XIII. — Femme de 25 ans, strumeuse ; leucorrhée habituelle ; métrite chronique se déclarant aprè^ une fausse couche de six mois.

M. Noël Gueneau de Mussy mentionne, dans une observation, la cinquième de son mémoire, un exemple frappant de métrite strumeuse. Il s'agit d'une femme de 39 ans, strumeuse (gourme, blépharite chronique et acné), qui fut atteinte d'une leucorrhée abondante, avec prurit vulvaire intense, érythème de la vulve, hypertrophie et éruption vésiculeuse du col.

C'est aussi la métrite chronique rebelle qui frappe M. Desnos étudiant les affections utérines chez les scrofuleuses ; il signale de même l'abondance de la leucorrhée et la durée interminable du catarrhe.

Enfin sur 71 métrites que, depuis quatre mois, j'ai eu à soigner dans mon service de Lourcine, je trouve 11 métrites chroniques développées chez des femmes présentant des antécédents ou des accidents strumeux.

Ces observations sont concluantes et ne nous permettent pas de mettre en doute l'existence et la chronicité d'affections utérines d'origine scrofuleuse.

Ai'thritis. — Quelle est la part de Varthntis dans la question qui m'occupe ? Sous la dénomination A'arthi'itis je comprends le rhumatisme et la goutte. Je ne veux pas m'engager dans les controverses auxquelles cette entité morbide, réhabilitée par M. Bazin, a donné lieu et qui existent encore aujourd'hui. Pour moi, cette

Il- PATIIOGÉNIE DKS AFFECTIONS UTERO-VAGINALES.

dcsignalion exprime bien une réalité ; j'accepte pleinement l'ar- , Ihritis comme entité pathologique, comme maladie chronique, j'en j ai sous les yeux de trop nombreux exemples pour ne pas lui \ conserver toute son acception et toute sa valeur. Celte opinion est ; soutenue aussi par M. Pidoux, qui regarde l'arthritis comme une s maladie chronique dont l'existence est incontestable. |

Sous cette influence, on voit survenir des congestions utérines j actives, des métrites accompagnées de granulations et d'ulcéra- \ tiens, des poussées congestives aiguës fréquentes, des éruptions • concomitantes du vagin et du col, en un mot, des endométrites t irritables, à réaction excessivement vive, avec tendance aux mé- | trorrhagies et accompagnées de phénomènes sympathiques variés. C'est ainsi que, dans ma clientèle, j'ai pu observer la concomitance de la lithiase rénale et de la lithiase biliaire chez les malades atteintes de métrite arthritique.

Ces affections utérines surviennent ou s'exaspèrent en même temps qu'une poussée rhumatismale, ou bien elles disparaissent au moment où cette dernière apparaît, affectant alors celte sorte do balancement et subissant cette alternance que l'on remarque entre les diverses manifestations d'une même maladie constitutionnelle. Je signalerai, du reste, des cas, assez fréquents, oi^i des femmes, atteintes de métrite et allant aux eaux, sont prises sous l'influence du traitement minéral et thermal d'une exagération de leur métrite qui est de nature arthritique. Cet état coïncide souvent avec l'apparition ou l'exagération des douleurs rhumatismales. De plus, des éruptions se produisent sur la muqueuse vulvo-vaginale et probablement à la surface de la muqueuse utérine ; il en résulte des vulvites, des vaginites, des endométrites; et pendant que ces éruptions se montrent sur l'utérus qui présente alors des troubles fonctionnels divers, des poussées analogues se rencontrent soit sur la peau oii l'on constate de l'érythème noueux ou papuleux, deTeczéma, etc., etc., soit sur le pharynx et les bronches, oij surviennent les angines et les bronchites si bien décrites par MM. Cazalis et Pidoux. Ces poussées, développées sous l'influence de l'état constitutionnel arthritique, peuvent aller de la congestion simple jusqu'cà l'inflammation et même à l'ulcération. De même du côté de l'utérus, sous rinfiuence de l'arthritis, on voit survenir des congestions avec tendance a la ménorrhagie, des endométrites douloureuses avec leucorrhée.

CAUSES PRÉDISPOSANTES GÉNÉRALES. — LA CLINIQUE, lo

o-ranulations et ulcérations, des éruptions du vagin et du col, etc. Tels sont les caractères qui nous permettent d'affirmer l'existence de la métrite, de l'endométrite arthritique.

Au point de vue qui m'occupe, M. Courty rapporte une observation très-intéressante : « Il s'agit d'une dame âgée de 45 ans, fille d'un père goutteux et d'une mère ayant eu des goutteux dans sa famille, ayant elle-même un frère asthmatique. Cette malade a éprouvé, à plusieurs reprises, des douleurs et du gonflement dans les jointures, surtout dans les petites articulations, dont plusieurs sont restées déformées. Elle rend souvent des urines chargées de sable d'une couleur briquetée. Elle est hémorrhoïdaire et a eu à diverses reprises des fluxions pulmonaires avec congestions persistantes, hémoptysies et tout un cortège de phénomènes qui, par leur gravité et par leur durée^ ont inspiré de vives craintes pour sa vie. Depuis quelque temps, les poimions se sont dégagés, mais l'utérus est atteint d'une congestion permanente , survenue sans cause occasionnelle , s'exaspérant douze jours après la cessation des menstrues, au point de causer de vives douleurs, l'impossibilité de marcher et des troubles généraux graves, diminuant après quelques jours et laissant seulement alors un peu de calme à la malade, avant le retour des époques menstruelles. Celles-ci s'annoncent douloureusement, ce qui n'arrivait jamais auparavant ; après deux ou trois jours, la douleur cesse, mais l'hémorrhagie est plus abondante qu'elle ne l'était avant la maladie utérine. J'ai vu, ajoute M. Courty, cette malade n'ayant pendant cinq ou six mois presque plus de douleur ni de congestion à l'utérus pour recommencer, après ce temps, tà souffrir comme auparavant. »

Nous trouvons ici tous les attributs auxquels on reconnaît la métrite arthritique:- l'alternance des manifestations, et une métrite douloureuse, compliquée de ménorrhagie et disparaissant quand les bronches et les poumons s'engorgent.

M. Noël Gueneau de Mussy parle à son tour d'une dame ayant eu, à différentes reprises, des arthrites subaiguës, compliquées de rhumatisme musculaire et qui présente de temps à autre un prurit vulvaire avec eczéma de la vulve, du vagin et du col utérin.

M. De Ranse, dans une étude très-bien faite sur l'action des eaux de Néris dans le traitement des maladies des femmes, pu-

iO PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

bliéc dans la Gazette médicale des mois de mars, avril et mai 1877, signale plusieurs cas de métrite arthritique.

1° Dame âgée de 32 ans, atteinte d'atïection rhumatismale subaiguë et de pharyngite granuleuse, ayant eu de l'eczéma aux oreilles et traitée il y a quelques années pour une métrite granuleuse. Aujourd'hui métrite avec ménorrhagie; amélioration par le traitement thermal.

2° Malade de 26 ans, sujette à des poussées aiguës de rhumatisme articulaire. Métrite ayant subi d'abord une recrudescence sous l'influence du traitement par les eaux minérales et éprouvant aujourd'hui une grande amélioration.

Telle est, en effet, surtout la marche de la métrite arthritique qui s'irrite d'abord pour se guérir ensuite, comme je le montrerai plus tard.

3° Malade de 34 ans. Rhumatisme articulaire aigu. Métrite avec fongosités. Amélioration analogue à celle du cas précédent.

L'auteur fait remarquer qu'un certain nombre de malades, venues à Néris pour un traitement antirhumatismal, ont \u une grande amélioration s^opérer dans l'affection utérine dont elles ne voulaient pas parler. D'autre part, il a vu celles qui venaient pour des affections utérines, présenter, sous l'influence du traitement, une exacerbation dans les douleurs en même temps qu'un réveil dans l'affection utérine, puis un calme survenir et une grande amélioration s'opérer.

A côté de ces faits, j'ajouterai que plusieurs médecins admettent^ depuis Dezeimeris, le rhumatisme utérin ; il existe, en effet, dans la science, un certain nombre d'observations prouvant que le tissu musculaire de l'utérus peut devenir le siège du rhumatisme. C'est un véritable rhumatisme caractérisé par une douleur, plus ou moins violente, limitée à l'utérus ou s'irradiant dans les parties environnantes, lombes, cuisses, etc., etc. Seulement il ne faut pas confondre cette douleur rhumatismale avec la névralgie utérine, qui, elle, existe dans des points isolés et se présente par crises douloureuses, variables en intensité et qui s'accompagne parfois de troubles fonctionnels, de métrorrhagie, etc., etc.

M. Bottentuit, dans une note qu'il m'a remise sur le traitement des affections utérines p'ar les eaux de Plombières, signale l'observation suivante :

M"' X..., âgée de 38 ans , est atteinte d'une métrite depuis

trois ou quatre ans, se traduisant par une pesanteur dans le bas- Ventre, des troubles fonctionnels, etc., etc. Elle vient à Plombières pour cette métrite. Au bout de dix jours de traitement, à la suite d'une immersion dans un bain à 42°, précédé d'un bain à 36°, elle déclare ne plus ressentir sa pesant-eur pelvienne, mais, quatre heures après, surviennent des douleurs articulaires aiguës qui persistent pendant trois semaines. Depuis, cette dame n'a ressenti aucune douleur du côté de l'utérus, mais elle a eu, à plusieurs reprises, des attaques de goutte.

Cet auteur ajoute qu'il a observé, à Plombières, plusieurs cas semblables au précédent.

M. Desnos croit que la diathèse rhumatismale et goutteuse ne porte pas directement sur l'utérus et ses annexes, en ce sens qu'elle ne provoque pas d'emblée d'inflammation qui lui soit propre ; il dit même, dans son excellent travail sur le traitement des maladies utérines par les eaux minérales, que l'utérus est à peu près le seul organe qui fasse défaut sur la liste de ceux qu'attaque le rhumatisme viscéral. Et pourtant, il est bien obligé de reconnaître que chez les femmes atteintes de rhumatisme chronique et constitutionnel, ou chez celles qui sont en puissance de goutte, les causes banales de la métrite agissent avec plus d'énergie et que cette métrite, une fois constituée, de la tendance à persister tant qu'on n'a pas combattu efficacement la maladie constitutionnelle qui la complique.

« Cette métrite, dit-il, emprunte à cette association de la diathèse un caractère d'irritabilité qu'on ne trouve pas dans d'autres formes inflammatoires de l'utérus ; elle présente dans sa marche, dans ses alternatives d'exacerbation et d'amendement, une susceptibilité toujours éveillée par ces mêmes influences climatériques et atmosphériques qui agissent sur le rhumatisme. »

J'ai eu, cette année, dans mon service plusieurs malades atteintes de métrite arthritique, notamment une, couchée dans la salle Saint-Louis, au lit n" 22. Cette malade était atteinte d'une métrite présentant tous' les phénomènes d'acuité, de douleur, de disposition hémorrhagique sur lesquels je viens d'insister. Elle avait des antécédents arthritiques prononcés ; elle fut prise, pendant son séjour dans le service, d'un eczéma intertrigo de la face interne des cuisses et des plis génito-cruraux. Cet eczéma avait, en môme temps, envahi la vulve, le vagin, le col utérin, et

Maiitineau. 9

18 PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

à en juger par la rougeur violacée qu'on apercevait sur les deux lèvres de 1 orifice utérin enir'ouvert, il est certain que l'inflammation spécifique s'était étendue jusque sur la muqueuse utérine elle-même. Les élèves ont pu juger par eux-mêmes du développement, du volume et de la sensibilité de cet utérus malade et voir ensuite,' sous l'influence d'un traitement approprié, ces divers accidents sensiblement s'amender. La malade, en effet, qui est encore dans mes salles, est en pleine voie de guérison.

Ma clientèle de la ville me fournit deux cas analogues, sur lesquels je reviendrai plus tard. Je noterai seulement ici que ces malades, atteintes de métrite chronique arthritique, présentent en même temps de la lithiase biliaire et rénale, caractéristique de l'arlhritis et de la nature de la métrite. Celle-ci est irritable, réagit violemment sous la moindre cause et se complique, presque tà foutes les époques menstruelles qui sont fort abondantes, d'attaques de coliques hépathiques chez l'une, néphrétiques chez l'autre.

Herpétis. — L'herpétis ou la dartre n'est pas admis par M. Pidoux comme maladie constitutionnelle ; il n'est pour lui qu'une dégénérescence, qu'une fusion des autres maladies constitutionnelles, l'arthritis et la scrofule. Sans entrer ici dans cette discussion, j'admets avec M. Bazin cette entité pathologique. Voyons de quelle manière elle se comporte, chez la femme, du côté des organes génitaux.

Les affections herpétiques des membranes muqueuses, dit le savant professeur de l'hôpital Saint-Louis, sont aussi rebelles, aussi tenaces que les affections cutanées ; il cite les catarrhes utéro-vaginaux, avec ou sans éruption dartreuse sur la vulve, sur les parois du vagin, sur le col de l'utérus. Tous les praticiens, ajoute-il, savent combien il est difficile d'obtenir la guérison définitive de ces affections.

Telle est, en effet, l'expression de la vérité. On constate, pour l'herpétisme, les mêmes lésions que j'ai signalées pour les maladies constitutionnelles précédentes, c'esf-à-dire des fluxions, des inflammations simples du corps ou du col utérin ou compliquées d'éruptions sur le vagin et surtout sur le col. Ces éruptions sont vésiculeuses, composées soit de vésicules isolées, soit plutôt de plaques formées par la confluence des vésicules herpétiques ou eczémateuses, et elles coïncident avec des éruptions ana-

log-ues sur d'autres parties du corps, soit sur la peau, soit sur les autres muqueuses. Ces éruptions, à l'état isolé ou par plaques, se reconnaissent facilement. En effet, elles sont disposées sur la muqueuse vaginale ou sur la muqueuse utérine, tantôt sous forme de traînées linéaires, verticales, coupant perpendiculairement les plis transversaux du vagin, tantôt sous forme de plaques plus ou moins arrondies, plus ou moins saillantes, à circonférence plus ou moins inégale. Ces différents aspects permettent de les différencier aisément des follicules de la muqueuse enflammés ou hypertrophiés; ceux-ci, en effet, sont disposés régulièrement suivant les plis transversaux du vagin où ils forment une saillie, une petite élevure rouge. L'éruption herpétique se reconnaît encore à la collerette épidermique qui entoure la vésicule isolée ou les plaques vésiculeuses confluentes, très-apparente surtout lorsque la vésicule s'est rompue et que le liquide transparent qu'elle contient, a disparu. Les élèves qui suivent mes conférences ont pu à différentes reprises constater ces éruptions herpétiques et en établir le diagnostic. Parfois ces inflammations ne se bornent pas ci l'utérus; elles s'étendent au péritoine du petit bassin, et il survient une métro-péritonite, ainsi que j'ai pu en constater un cas très-net chez une femme de mon service dont l'observation sera publiée dans le prochain fascicule.

Il est, de plus, fort exact de dire qu'il est excessivement difficile de guérir la dartre utérine.

Chomel a professé la même opinion, et aujourd'hui nous voyons ces mêmes idées défendues par MM. Courty et Noël Gueneau de Mussy.

Les observations, d'ailleurs, en sont nombreuses et concluantes, ainsi qu'on peut s'en assurer.

Outre la malade dont je viens de signaler l'observation, j'ai pu en observer plusieurs autres cette année. Ainsi une malade, traitée sans succès en ville pour une vaginite pendant plus d'une année, et chez laquelle j'ai diagnostiqué une métro-vaginite dartreuse, c'est-à-dire une inflammation due à une éruption herpétique de la muqueuse du vagin et du col. Comme pour confirmer mon diagnostic, cette jeune femme fut atteinte, quelques jours après son entrée dans la salle Saint-Louis, lit n" 10, d'un herpès de la vulve et d'une angine herpétique d'une intensité et d'une netteté remarquables. Je prescrivis comme traitement général

20 PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS L'TÉRO-VAGINALES.

une cuillerée à bouche, pendant le repas, de la solution suivante :

Eau gr.

Arséiiialo do soude 20 centigr.

et, comme traitement local, les émoUients d'abord, sous fonne de cataplasmes Lclièvre, introduits quotidiennement, par la malade elle-même, au moyen de l'ingénieux instrument porte-topique de M. Delisle; les bains sulfureux ensuite, avec la canule vaginale en verre, percée de nombreux trous, que j'ai mis en usage dans mon service et qui permet au liquide médicamenteux de baigner (pendant toute la durée du bain) les muqueuses malades. La guérison fut obtenue en peu de temps.

Deux autres malades de la salle Saint-Alexis, couchées l'une au lit n° 16, l'autre au lit n" 42, sont de même atteintes d'une métro-vaginite dartreuse dont les symptômes sont des plus concluants. Chez la première, notamment, les élèves ont parfaitement pu voir évoluer l'herpétis. Le succès obtenu jusqu'à présent par le traitement, pour être moins brillant et moins rapide que dans le cas précédent, n'en est pas moins incontestable ; Tamélioration est manifeste.

On trouve d'ailleurs, dans la science, un certain nombre d'observations se rapportant aux faits précédents.

Duparcque [Traité des maladies des femmes) cite deux observations d'herpétisme du col. Chez l'une de ses malades, le col utérin était parsemé de points rouges assez semblables à des piqûres de puces, discrètes à la circonférence du col, confluentes en s'approchant de l'orifice, d'où s'échappait un liquide séro-muqueux incolore assez abondant [eczéma du col). Du reste, la malade avait eu pendant longtemps une affection vésiculeuse de même nature à la partie interne des cuisses, avec prurit. La guérison fut obtenue au moyen de bains sulfureux.

M. Noël Gueneau de Mussy [Mémoire sur llierpétisme utériiî) mentionne notamment six observations oi^i la nature dartreuse de l'affection ne peut être mise en doute un seul instant : il s'agit de femmes ayant eu des affections dartreuses de la peau, qui, en un moment donné, en présentèrent d'analogues sur la vulve, sur le vagin et sur le col, et chez lesquelles s'établit une métrite.

Voici, du reste, ces observations résumées très-brièvement :

Observation l. — Femme de 25 ans. Eczéma de la région

fessière, des cuisses, des mains et de la face. Éruption vésiculeuse fine (eczéma) des culs-de-sac utéro-vaginaux, du col utérin ; leucorrhée.

Qjjs II __ Femme de 36 ans, syphilitique, manifestations dartreuses : blépharite dartreuse, plaques de pityriasis sur le cou ; herpès sur la partie postérieure du cou : eczéma intertrigo dans les plis génito-cruraux avec démangeaisons insupportables. Catarrhe utérin, engorgement utérin, eczéma du col, puis érosion et ulcération du col.

Obs. III. — Femme dartreuse (affections cutanées à diverses reprises; eczéma de la vulve, prurit intense). Métrite avec tendance ménorrhagique, érosion fongueuse du col consécutive à l'eczéma.

Obs. IV. — Femme née d'un père dartreux, ayant elle-même plusieurs affections cutanées prurigineuses et de l'intertrigo ; métrite chronique, eczéma du col et de la vulve.

Obs. YI. — Femme de 49 ans, dartreuse (éruption sur les membres supérieurs); métrite chronique, érosion granuleuse du col.

Obs. YII. — Femme de 28 ans, dartreuse (herpès de la région fessière, de la vulve et du col utérin) ; métrite du col s'établissant comme les précédentes, sans autre cause appréciable.

M. Bordier, dans le numéro de la Gazette hebdomadaire du 26 janvier 1877, a publié un cas très-intéressant de métrite qu'il considère comme étant de nature dartreuse et qui me paraît plutôt, d'après les antécédents héréditaires de la malade, d-'après les phénomènes morbides dont elle a été atteinte (eczéma des deux oreilles, lichen de la nuque, névralgies, probablement eczéma de la vulve), devoir être considérée comme étant d'origine arthritique. Quoi qu'il en soit, voici le résumé de cette observation :

Femme de 24 ans, père arthritique; du côté maternel, phthisie diabétique (bisaïeule); grand'mère (cancer utérin); tante (prurit vulvaire ; eczéma des deux oreilles). Cette jeune femme est sujette aux névralgies, à l'angine granuleuse ; elle s'enrhume facilement l'hiver; elle a du lichen de la nuque et une dermatose indéterminée de la vulve, des tubercules pulmonaires et de la dysménorrhée pseudo-membraneuse. Comme il arrive souvent, cette dysmé-

22 PAÏIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTIÎRO-VAGINALES.

norrhéc guérit à. la suite de deux grossesses heureuses ; de plus, il y eut arrêt de la tuberculisation pulmonaire.

Fort de cette observation, M. Bordier attire l'attention sur les troubles diathésiqucs de la muqueuse du corps même de l'utérus. Pour lui, cette dysménorrhée pseudo-membraneuse est un cas de dartre intra-utérine ; aussi la désigne-t-il sous le nom de dysménorrhée jiseudo-jnembraneiise exfoliatrice de nature dartreuse.

11 y aurait eu, dans ce cas, à la surface de la muqueuse intrautérine, une éruplion herpétique, comme il est fréquent d'en voir sur les muqueuses du voile du palais et du pharynx ; si la dartre intra-utérine est plus contestée, c'est uniquement parce qu'elle est moins facile à constater.

Outre les observations de ces cas types dont j'ai parlé plushaut, nous voyons, d'après ma statistique, que, sur 71 cas de métrites, observées en quatre mois à Lourcine, 10 doivent être rapportées à l'herpétis, soit qu'il les ait engendrées directement, soit seulement qu'il leur ait fait revêtir une forme chronique, interminable.

Syphilis. — La syphilis joue le même rôle que les précédentes maladies constitutionnelles dans la pathogénie des affections utérines. Sans parler ici des accidents syphilitiques qui se développent fréquemment sur le col utérin (chancre, plaques muqueuses), je signalerai seulement les métrites qui sont le fait du retentissement de la vérole sur l'utérus. Je signalerai de même une autre action de la syphilis, mise en lumière par M. Noël Gueneau de Mussy. En effet, selon ce médecin distingué, la syphilis agirait parfois indirectement, jouant le rôle de cause occasionnelle et faisant éclore, chez une femme herpétique, par exemple, des manifestations herpétiques. Cet auteur, quia été pendant plusieurs années médecin de l'hôpital de Lourcine, a vu souvent des manifestations herpétiques succéder à la syphilis, vérité qu'il exprime ainsi : « La vérole est un fumier qui favorise l'éclosion de tous les germes diathésiqucs ! « Sur 71 métrites, j'en ai observé

23 qui étaient dues à la syphilis.

Chlorose. — Sur le môme plan que ces maladies constitutionnelles, je placerai la chlorose, qui exerce en réalité une grande influence sur la pathogénie des affections utérines. La chlorose est constituée par une déglobulisation spontanée du sang, liée le plus ordinairement à des changements organiques importants dans la

vie de la femme, tels que la puberté surtout et la ménopause. Je n'ai pas à rechercher ici comment s'opère cette déglobulisation ; il me suffit de savoir que très-souvent la chlorose est une cause prédisposante générale de l'alTection utérine, et que, lorsque celle-ci est développée, la chlorose augmente à son tour et s'accentue de plus en plus. Dans certains cas, il est vrai, il sera bien difficile de suivre la véritable filière pathogénique ; car parfois la chlorose et les affections utérines auront une apparition à peu près simultanée ; l'incertitude sera d'autant plus grande , que l'affection utérine pourra être la conséquence d'une maladie constitutionnelle, et que la chlorose, survenant à son tour sous l'influence delà même cause, sera alors un phénomène concomitant et aggravant. C'est en pathologie surtout qu'on voit le cercle vicieux s'établir, et c'est précisément dans ces cas qu'il est le plus difficile à briser! L'observation, cependant, nous enseigne que, si la chlorose est quelquefois concomitante, d'autres fois conséquence, elle est très-souvent aussi cause d'affection utérine. En effet, parmi mes observations, je trouve 11 cas sur 71 dans lesquels la chlorose a joué un rôle prépondérant.

M. Tillot rapporte, à ce sujet, deux observations intéressantes : dans la première, il s'agit d'une femme de 24 ans, chlorotiquo, dysménorrhéique, qui eut deux grossesses; après la dernière, il survint de la leucorrhée, des douleurs lombaires et hypogastriques, une métrite chronique. Le col utérin était volumineux et présentait, sur la lèvre antérieure, une érosion avec des granulations. Dans la seconde, il s'agit de même d'une jeune femme, âgée de 21 ans, chlorotique, qui, sans grossesse antérieure ni avortement, fut atteinte d'une métrite chronique avec antéflexion, hypertrophie du col et catarrhe utérin.

Chez les vierges, on trouve des cas indiscutables de métrite chlorotique. J'ai pu en observer deux cas cette année ; une de ces malades est encore couchée au lit n° 46 de la salle Saint-Alexis.

Pour M. Tillot, l'état chlorotique paraît, du reste, prédisposer aux phlegmasies péri-utérines plutôt qu'aux affections utérines proprement dites ; ce sont du moins ces phlegmasies que ce savant médecin a observées en pareil cas.

J'ai terminé l'examen du contingent fourni ci la palhogénie des affections utéro-vaginales par les maladies constitutionnelles. Voyons quelle inlluence doit être attribuée aux maladies diathé-

2i PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

siqiœs? Celle élude sera courle, car les phénomènes, ici, sont

d'une ncltelé qui ne permel pas la discussion.

Il esl d'expérience, dil M. Desnos, qu'il existe chez les tuberculeuses affectées de mélrite une sorte d'allernance entre les manifeslalions des lésions pulmonaires elles symptômes de la phlegmasie utérine ; de telle sorte que, lorsque la mélrite s'amende, la phlliisie pulmonaire s'aggrave, et réciproquement ; de là, l'indication formelle de ne pas chercher à supprimer la mélrite tuberculeuse, qui joue alors, yis-à-vis de la diathèse, le rôle de soupape, si celle expression est permise, et d'en atténuer tout au plus les accidents inflammatoires si elle devient par trop vive, afin seulement d'empêcher que les symptômes de la mélrite ne prédominent au point d'épuiser la malade.

Le précepte, en effet, est bon k retenir : il ne faut pas supprimer les accidents utérins, de peur que la tuberculose pulmonaire n'en reçoive une stimulation redoutable.

La mélrite, chez une tuberculeuse, peut se développer spontanément (Tillot, obs. XVI); mais, le plus souvent, elle semble attendre une impulsion accidentelle, favorable à son développement, telle qu'un accouchement, un avortement ; ces résultats doivent être tenus en ligne de compte lorsqu'on étudie et calcule l'influence de la grossesse sur le développement de la tuberculose ; d'autant plus que, comme le fait remarquer le professeur Gosselin, la métrite est souvent hémorrhagique, et qu'elle peut devenir à son tour aussi, soit un point de départ de laphthisiechez les sujets prédisposés, soit une aggravation chez les personnes qui en ont déjà subi les premières atteintes.

La thèse de mon collègue, M. Brouardel, contient de nombreuses observations toutes concluantes en faveur de cette opinion. Je ne saurais donc mieux faire que de renvoyer le lecteur à ce travail, me réservant de l'utiliser^ lorsque j'étudierai les attributs symptomatiques de la métrite tuberculeuse.

On trouvera de même, dans le Traité d'histologie -pathologique de MM. Cornil et Ranvier, des indications précieuses sur Texistence, les allures et les effets des affections génitales d'origine tuberculeuse.

Ouant à la dialhèse cancéreuse, il me suffit d'en citer le nom pour que l'on soit convaincu que cette inQuence dialliésique sur Tutérusne peut être révoquée en doute.

Telles sont les preuves fournies par la clinique à l'appui de la doctrine sur le développement des affections utérines. On le voit, elles sont nombreuses, et elles l'eussent été davantage si j'avais voulu rappeler les faits observés par les médecins des eaux minérales, et qui sont consignés par eux dans les rapports annuels qu'ils adressent au ministère de l'agriculture et du commerce. Ces praticiens observent journellement des femmes qui, ayant subi un traitement local pendant des années, des cautérisations par une foule de procédés, guérissent promptement, relativement du moins, par un traitement thermal et minéral, dirigé avec quelque discernement contre l'état général constitutionnel ou diathésique. Journellement, ils constatent les concomitances que j'ai signalées entre les affections utérines et les affections correspondantes des muqueuses ou de la peau ; les déplacements, les alternances de ces affections, qui ont été décrits sous le nom de métastases. Ils sont à même surtout de vérifier les heureux résultats de la thérapeutique minérale et thermale, attaquant directement l'état général prédominant.

§ 5. C'est, en effet, la thérapeutique qui me fournira la troisième preuve sur laquelle repose l'opinion que je cherche à faire prévaloir ; c'est à elle que je demanderai les derniers arguments, ceux qui, je l'espère, emporteront la conviction des médecins non prévenus et qui prouveront l'importance et la vérité de la doctrine que je soutiens. Je n'entrerai pas dans de longs développements, puisque cette question sera plus tard l'objet d'études spéciales, lorsque j'aborderai la thérapeutique générale des affections utérines, surtout celle par les eaux minérales et thermales, par l'hydrothérapie et la thérapie marine. C'est cette thérapeutique qui montrera, par les résultats heureux, obtenus constamment dans le traitement des affections utérines, que cette doctrine de la pathogénie de ces affections repose sur des bases solides et inébranlables. Du reste, les médecins et les élèves qui suivent mes conférences peuvent déjà juger par eux-mêmes, d'après les résultats obtenus dans mes salles, de l'efficacité du traitement des affections utérines, lorsqu'on a su s'adresser directement à l'état général sous l'influence duquel elles se sont développées. ^ La thérapeutique générale des affections utérines consiste dans l'emploi d'une médication interne variable selon le cas : c'est ainsi que, dans la scrofule, j'administre l'huile de foie de morue, la

2f) PATIIOGÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES.

solution au tartrate ferrico-potassiquc, la teinture d'iode ; cette dernière doit être prise, selon le précepte de Trousseau, non pas avant, mais bien pendant le cours du repas ; elle est ainsi bien mieux tolérée pendant plus longtemps et à plus forte dose. Mon illustre maître, Trousseau, a pu, par cette méthode, ordonner et faire tolérer, contre des névralgies rebelles, jusqu'à 120 gouttes d'essence de térébenthine. Dans l'arthritis, je conseille les amers et les alcalins; dans la dartre, les arsenicaux ; dans la syphilis, l'iodure de potassium à petite dose, de 25 à 50 centigrammes par jour, 1 gramme au plus ; dans la chlorose, enfin, le quinquina, le fer, le vin de Bagnols-Saint-Raphaël. J'emploie en mêm'e temps le traitement balnéaire : les bains sont, selon les cas, /ulfureux, alcalins, arsenicaux, mercuriaux ou émollients ; toujours ils sont pris avec une canule vaginale, de façon à permettre aux parois du vagin et au col utérin d'être en contact avec le liquide médicamenteux.

Mais il ne faut être exclusif en rien. Je ne me contente pas du traitement général, je lui adjoins un traitement local plus ou moins énergique, allant du cautère actuel, de l'acide nitrique, souvent employés dans mes salles, aux applications de teinture d'iode, aux solutions faibles de nitrate d'argent. Cette modification locale agit alors d'autant mieux que le terrain a été mieux préparé et préalablement modifié par une médication générale s'adressant à la maladie constitutionnelle. Les résultats thérapeutiques, heureux et obtenus rapidement, me confirment dans l'idée que les accidents utérins sont bien dus à des atTections, et non à des maladies, et que ces affections sont presque toujours sous l'influence d'une maladie constitutionnelle. C'est cette vérité que M. Courty exprime en ces termes : « L'épreuve par le traitement est la véritable pierre de touche de la nature des maladies utérines. »

La tradition, la clinique, la thérapeutique concordent, on le voit, à démontrer quelle est la véritable pathogénie des affections utérines. J'espère en avoir fourni assez de preuves convaincantes pour ne laisser, à ce sujet, aucune indécision dans l'esprit des cliniciens, et pour avoir, par suite, démontré toute l'insuffisance et la stérilité de l'action médicale des praticiens localisateurs, des praticiens qui, méconnaissant la véritable nature des affections utérines, ne voient que la lésion et dirigent contre elle tous

CAUSES PRÉDISPOSANTES LOCALES. 27

leurs efforts. Interprétant à l'avenir la pathogénie des affections utérines comme elle doit l'être, tout en ne négligeant pas les moyens thérapeutiques locaux qui doivent modifier l'état local, le rôle des médecins sera plus élevé; car ils chercheront en même ;emps à traiter et à guérir les maladies constitutionnelles, cause le ces affections.

§ 6. Causes prédisposantes locales. — Quel rôle faut-il attribuer lux causes prédisposantes locales dans la pathogénie des affections utérines? Je ne reconnais à ces causes, et à juste droit comme j'espère le prouver, qu'une influence prédisposante, contrairement à ze que nous avons vu pour les causes générales. Celles-ci, en effet, agissent directement sur le vagin, l'utérus ou sur les annexes, 3t l'affection utérine qui, sous leur influence, peut se développer 3n dehors de toute excitation, e^i protopathiqiie. Qu'au contraire certaines causes locales appellent, par leur action, une manifestation de la maladie générale, l'affection utérine qui en résultera sera deuté?' apathique.

Ces causes locales ont été considérées par quelques auteurs, [lofamment par M. Courty, comme déterminantes, comme pouvant donner lieu par elles-mêmes à des affections utérines. C'est, \ mon avis, leur faire jouer un rôle trop important ; je crois, în effet, qu'elles n'agissent point aussi efficacement, mais qu'elles narquent seulement le début, l'éclosion de la manifestation de l'état constitutionnel ou général sur l'appareil utérin. Elles nous expliquent la facilité avec laquelle cet appareil est influencé par les maladies, soit constitutionnelles, soit diathésiques ; c'est à elles qu'il faut attribuer les complications qui surgissent dans le cours des affections utérines; ce sont elles qui en troublent la marche, donnent si souvent lieu aux rechutes, aux symptômes insolites, aux phénomènes réflexes ou sympathiques, augmentent les difficultés du traitement, retardent la guérison et assombrissent par conséquent beaucoup le pronostic.

Les dispositions anatomiques, les fonctions physiologiques ilans lesquelles elles résident donnent l'explication de la forme [le la lésion, de la prédilection du siège, de la fréquence même de certaines affections ; mais l'observation a montré qu'elles sont insuffisantes à les créer de toutes pièces, en dehors de tout état conshtulionnel. Ce dernier, au contraire, doit toujours être recherché avec beaucoup de soin ; car souvent il n'existe qu'à l'état

28 PATIIOSÉNIE DES AFFECTIONS UTÉRO-VAGINALES. ,

latent, n'attendant, pour se manifester, qu'une occasion, qu'il ren- i contre dans une circonstance parfois fort insignifiante en appa- i rence. I

§ 7. Or donc, quelles sont ces causes prédisposantes locales?

Elles résultent en partie, ai-je dit, de certaines conditions ana- TowiQUES, telles que la situation de l'utérus, ses rapports, les différentes phases de son développement, sa structure, etc.

C'est ainsi que la situation inférieure déclive de l'utérus rend compte de la fréquence de ses congestions, de son inflammation même et de la difficulté que Ton rencontre à les résoudre. La multiplicité, la nature de ses moyens de suspension et l'altération i qu'ils éprouvent par l'accomplissement rnême des fonctions de la génération, expliquent par leur laxité, leur distension excessive, ; les divers et fréquents déplacements de la matrice. Ses rapports! avec la vessie d'un côté, avec le rectum de l'autre, sa situation! dans l'excavation pelvienne au milieu d'un tissu cellulaire abon-i dant, entre deux replis d\ine séreuse dont la susceptibilité esti malheureusement trop connue, rendent compte de l'influence des inflammations de voisinage et de la propagation morbide qui peut se faire de ces organes à l'utérus ou réciproquement.

Les diverses phases du développement àit l'organe de la gestation disposent l'utérus à devenir malade sur un point de préférence à un autre. Ainsi, le développement précoce du col explique l'invasion de la cavité cervicale par l'inflammation catarrhale, même avant la puberté, tandis que la prépondérance ultérieure du corps explique la fréquence des maladies du corps chez la femme adulte. D'autre part, un arrêt de développement peut suftîre poui( causer une flexion excessive surfont en avant; ce qui n'est guère îi alors qu'une persistance ou qu'une exagération de l'état normal.

Quant à la structure de l'utérus, elle fournit l'explication de i certains états morbides, tels que l'hypertrophie générale ou partielle, les fibromes, les polypes, etc., dus à la prédominance di| tissu fibro-musculaire. De même la richesse vasculaire et l'acti-l* vité circulatoire prédisposent k l'inflammation aiguë ou chronique, totale ou partielle, primitive ou consécutive. Je rappellera] I le rôle important joué par les lymphatiques utérins dans les ac cidents puerpéraux sur lesquels, malgré leur gravité et l'intérêl t que présente leur étude, on me permettra de ne pas insister ici. puisqu'ils sortent du cadre que je me suis tracé. C'est encore pen-