SYMPTOMES FONCTIONNELS

la respiration ronflante est de moins en moins prononcée , ainsi que l'expiration prolongée; les râles humides disparaissent graduellement.

Le 18 janvier je ne constate plus que quelques légers râles ronflants disséminés, sans aucun autre signe d'auscultation. La toux est à peu près nulle, et l'état général excellent.

Trois jours après le malade est complètement guéri.

Cette observation, comparée aux faits d'hyperémie pulmonaire simple que j'ai précédemment rapportés, présente avec eux des analogies et des différences importantes, qui concernent les signes et l'évolution des deux affections. Lorsque je traiterai des signes d'auscultation et du diagnostic de la bronchite, je discuterai cette intéressante question : il me sera facile alors de faire ressortir leurs caractères distinctifs. Maintenant nous avons à étudier de plus près l'invasion de la bronchite aiguë, les troubles fonctionnels, les signes physiques, la marche, les lésions et les formes de la maladie telle qu'on doit, suivant nous, la comprendre. •

L'Invasion de la bronchite simple peut être subite, comme celle de Thyperémie pulmonaire simple; mais plus souvent elle est précédév3 de prodromes, caractérisés par de la toux, de la fatigue, du malaise, un coryza, etc. L'invasion proprement dite est ordinairement marquée par des phénomènes fébriles plus ou moins intenses, et par une toux fréquente, souvent pénible et empêchant le sommeil, une dyspnée variable, sans douleur thoracique vive, à moins qu'il n'existe, ce qui est rare, un point de côté semblable à celui que provoque l'hyperémie idiopathique. Dans ce cas la douleur doit être rattachée à la congestion pulmonaire concomitante de la bronchite. Dans les autres faits, il n'existe que des douleurs vagues dans la poitrine, et encore pas chez tous les malades. Elles étaient nulles chez celui dont j'ai rappelé l'histoire tout à l'heure.

SYMPTOMES FONCTIONNELS. Quand la maladie est déclarée, la fièvre peut persister jusqu'à la convalescence; rarement elle a une durée éphémère comme dans la congestion simple. La

température fébrile a d'ailleurs des caractères qu'il est trèsdifficile de formuler, malgré les recherches de 'Wunderlich sur la température dans les maladies aiguës. Ici en effet, comme dans toutes les questions spéciales à la bronchite, il est certain qu'on a dû faire la confusion des faits de bronchite vraie et de ceux de simple hyperémie. Ce n'est donc qu'avec réserve qu'on peut admettre ce qu'a dit Wunderlich à propos de la bronchite. L'élévation de la température, selon cet auteur, manquerait quelquefois ; mais le plus souvent il y a quelques degrés de plus au thermomètre que dans l'état sain, pendant la période d'augment, puis chute de la température dès que s'est prononcée la période d'état.

Ces données sont bien loin d'être aussi précises que pour d'autres maladies aiguës. Aussi admet-on que la question n'a pas assez fixé l'attention des observateurs. En signalant les différences des faits d' hyperémie simple et de bronchite vraie, je crois avoir mis les observateurs à même de faire des recherches plus fructueuses sur la température dans la bronchite. EUespourront avoir la netteté des résultats obtenus dans l'hyperémie simple des poumons telle que nous l'avons décrite, et permettre ainsi de faire une distinction utile.

La dyspnée que l'on rencontre dans la bronchite franche est extrêmement variable. Parfois nulle ou très-légère, elle est dans certains cas très- accentuée, sans parler de la dyspnée asphyxique avec cyanose qui se remarque dans la bronchite dite suffocante, et dont je m'occuperai dans un article du cinquième chapitre. Les mouvements respiratoires sont d'autant plus accélérés que cette dyspnée est plus prononcée ; mais ce qu'il importe de noter, c'est le rapport de durée des deux mouvements respiratoires. L'expiration en effet, lorsque la respiration est accélérée, peut être égale en durée à l'inspiration, ou bien elle est beaucoup plus prolongée. Elle est parfois, dans la bronchite grave, comme 5 est à 1 par rapport à l'inspiration. Elle s'effectue alors avec effort ; elle est forcée au point de vue des puissances musculaires expiratrices.

La ioux est un symptôme constant de la bronchite vraie.

Elle a ordinairement une fréquence remarquable, conséquence naturelle de l'irritabilité de la muqueuse 'des bronches, que l'expérimentation a démontrée plus excitable que la muqueuse trachéale, et qui s'explique par l'irritation du nerf vague (Longet, Rosenthal). La toux est ou non quinteuse, pénible parfois par sa continuité ou sa répétition, et précédée de chatouillement à la gorge. Elle provoque fréquemment des douleurs vives dans les muscles des parois thoraciques , et au rebord des fausses côtes, à l'insertion des muscles abdominaux.

On a dit bien à tort que la toux pouvait manquer dans les bronchites liées à des affections adynamiques, lorsque le système nerveux central est profondément déprimé, dans la fièvre typhoïde, par exemple. Il est clair qu'on a pris alors la congestion pulmonaire qui s'observe habituellement (et bien plus fréquemment que la bronchite) dans cette maladie pour une bronchite vraie. La toux sèche, attribuée au début de la bronchite, dépend aussi de l'hyperémie pulmonaire qui précède souvent l'inflammation des bronches, et qui peut ou non se caractériser par de la toux.

Les crachats expectorés ont été dits pituiteux ou séro-muqueux , opaques, ou muco-purulents. Les premiers ne sont nullement caractéristiques de la bronchite, puisque nous les avons fréquemment rencontrés dans certaines hyperémies pulmonaires. Les seconds seuls (muqueux opalins ou mucopurulents) caractérisent la vraie bronchite, quand on le constate conjomtement avec les autres signes de la maladie.

Ce muco-pus expectoré, qui a des caractères microscopiques sur lesquels je reviendrai, est considéré avec raison comme le produit ou l'exsudat inflammatoire de la membrane muqueuse des bronches. Pour être un bon signe de bronchite profonde, les crachats muco-purulents doivent être en assez grande abondance ; ou bien ils doivent être en grande partie de cette nature, s'ils sont en petit nombre, et si les autres signes de a bronchite existent.

Parmi eux, les signes physiques sont les plus importants.

Signes physiques. Pour la plupart des médecins ces

signes physiques de la bronchite, fournis par la percussion et l'auscultation, ont été déterminés par Laennec d'une manière nette et irrévocable. C'est comme un axiome devenu classique, malgré la réserve de Laennec lui-même, qui avoue qu'il n'a pu fixer ses doutes, après plusieurs années d'investigations, sur les vrais caractères de l'inflammation des bronches, comme je l'ai rappelé plus haut.

Ce qui est certain, c'est que l'auscultation a une grande importance; tandis que la percussion (comme la mensuration) fournit des données principalement appUcables à l'hyperémie pulmonaire inséparable de la bronchite. Nous allons voir cette distinction élucider la valeur de différents signes physiques fournis par ces deux moyens d'investigation, et qui ont été attribués à la bronchite. Je dirai ensuite quelques mots des données fournies par la mensuration.

1° Auscultatio7i. — Je me suis longuement étendu sur les données fournies par l'auscultation dans la congestion pulmonaire. On va voir que ces signes d'auscultation devaient être nettement précisés; car si l'on est familiarisé avec eux, il devient facile de bien connaître ceux de la bronchite, et de les interpréter mieux qu'on ne l'a fait j usqu'à présent.

Dans l'observation de bronchite que j'ai rapportée (p. 133), quels ont été les signes constatés par l'auscultation'? Les bruits respiratoires sifflants ou ronflants, l'expiration prolongée, et des râles sous-crépitants. Or, à ne considérer que les signes physiques, nous retrouvons donc, dans ce fait, des caractères stéthoscopiques que j'ai attribués déjà à la congestion pulmonaire. D'un autre côté, ces mêmes signes sont ceux que les auteurs modernes ont signalés comme propres à la bronchite : il y a donc ici une confusion apparente qu'il faut éolaircir.

En quoi diffèrent ces signes communs à la bronchite et h l'hyperémie'? Cette distinction est d'autant plus nécessaire que l'hyperémie est la compagne indispensable de la bronchite, ainsi que je l'ai déjà signalé.

Il faut reconnaître que, de part et d'autre, il n y a rien de particulier dans les caractères physiques du bruit respiratoire

sifflant ou ronflant, de l'expiration prolongée ou des râles souscrépitants considérés en eux-mêmes, et que ces caractères ne peuvent par conséquent servir à différencier ces signes stéthoscopiques dans l'une et l'autre affection.

Dans les deux cas, cette respiration sibilante ou ronflante, et l'expiration prolongée, résultent de la diminution du calibre des bronches, soit par l'inflltration sanguine du poumon dont la masse augmente aux dépens de l'air des bronches, soit par le gonflement de la muqueuse enflammée, ou même par la présence d'un crachat épais dans un conduit bronchique.

C'est une grave erreur que de croire et de répéter que ces crachats, auxquels Beau a fait jouer un rôle prépondérant, sont, avec le gonflement inflammatoire de la muqueuse bronchique' les seules causes des râles sonores (respiration sifflante ou ronflante). J'ai démontré que la simple hyperémie du poumon suffisait pour les produire très-fréquemment. Quant au râle sous-crépitant, on sait qu'il est dû à la présence des mucosités sur le passage de l'air qui circule dans les conduits aériens.

L'évolution de ces signes et des autres phénomènes les différencie, comme nous le verrons tout à l'heure, dans la bronchite et la congestion; mais la bronchite a, par elle-même deux caractères importants qu'il ne faut pas oublier. Ce sont • 1° La persistance et le siège du râle sous-crépitant à la base des deux poumons en arrière, où il est limité, ou bien plus prononcé qu'ailleurs ; 2° La nature muco-purulente des crachats. Ce siège des râles sous-crépitants des deux côtés de la poitnne et à la base des poumons a été observé et signalé dans la bronchite. Mais dans la confusion des faits de vraies et de fausses bronchites, on ne lui a pas attribué toute son im- 1 portance. On verra, à propos du diagnostic, qu'ils ne peuvent I se rencontrer que dans d'autres affections faciles à distinguer de 1 la bronchite vraie.

Gomment donner une explication satisfaisante du siège parti» e culier des râles sous-crépitants à la base des deux poumons dans 1.1a bronchite? On ne peut malheureusement procéder que par

hypothèse pour résoudre cette question. La présence des mucosités, d'oti dépendent les râles humides, dans les parties les plus déclives des organes respiratoires, viendrait-elle de ce que la congestion et par suite l'inflammation des bronches s'y produisent plus facilement? ou bien serait-elle due à la pesanteur du liquide sécrété parles bronches, qui le ferait s'accumuler dans les subdivisions aériennes les plus inférieures? Enfin les contractions inspiratrices du diaphragme ne favoriseraient- elles pas le cheminement en bas des mucosités intra -bronchiques, tandis que la pénétration de l'air agirait dans le même sens? Il est probable que toutes ces causes ont une certaine influence.

2" Percussion. — Gomme dans la congestion simple, les signes anormaux fournis par la percussion ne sont pas constants dans la bronchite. Lorsqu'on les rencontre, c'est encore tantôt l'obscurité du son thoracique, et tantôt l'exagération de la sonorité que l'on constate. Sous ce double rapport, la similitude des deux catégories de faits est complète, ce qui me semble résulter de l'existence de l'hyperémie dans la bronchite, hyperémie qui doit dès lors être considérée comme la condition de l'obscurité et de l'exagération du son. De part et d'autre, la submatité occupait la partie inférieure et postérieure du thorax, rarement toute la hauteur, et le tympanisme se constatait, soit en avant sous les clavicules, soit en arrière au niveau des deux bases , là même où se percevait chez d'autres malades la submatité. Ces signes de percussion sont si bien sous la dépendance de la maladie qu'ils disparaissent avec elle.

3° Mensuration. — Elle fait reconnaître l'existence de la congestion pulmonaire dans la bronchite, de même que dans toutes les autres maladies aiguës des organes respiratoires intra- thoraciques. Elle démontre de plus que c'est dans la bronchite que cette hyperémie est le plus prononcée. On comprend dès lors qu'étant seulement apphcable à l'hyperémie, la bronchite proprement dite ne puisse en retirer aucun profit pour son diagnostic direct.

Marche, Durée, Terminaisons. — L'évolution de la bronchite aiguë franche n'a pas l'irrégularité de celle de l'hyper-