MARCHE, TERMINAISONS

émie. Sa marche ne peut être arrêtée brusquement, comme cette dernière, par un traitement même énergique. Elle a ses périodes constantes de progrès, d'état et de décroissance graduelle.

L'évolution des signes stéthoscopiques offre quelquefois au début une particularité sur laquelle j'ai appelé souvent l'attention au lit des malades. C'est qu'on peut ne percevoir d'abord, pendant un ou plusieurs jours après l'invasion, que les signes de l'hyperémie sans les caractères propres à la bronchite. Les râles sous -crépitants peuvent alors manquer, en effet, et les crachats être simplement muqueux et transparents; c'est qu'alors il y a hyperémie initiale.

Les faits de ce genre correspondent à ceux des auteurs qui ont signalé avec Laennec des râles secs et des crachats transparents au début, puis des râles humides et des crachats de plus en plus opaques. Mais ces faits ont été générahsés à tort.-

Cette congestion initiale, outre les signes que nous avons précédemment décrits, a pour autres caractères de résister au traitement de l'hyperémie et de s'accompagner souvent d'une fièvre persistante. Ces différences avec l'hyperémie simple tiennent au développement simultané de l'inflammation des bronches. La thermométrie fournirait peut-être aussi des caractères distinctifs, que je n'ai pas eu l'occasion de rechercher.

Il peut arriver que les signes d'hyperémie ne soient pas les seuls perçus au début de la bronchite, et qu'il s'y joigne dès le commencement les signes caractéristiques de la bronchite vraie, les râles sous-crépitants à la base des deux poumons et les crachats muco-purulents.

On a prétendu qu'il existait des bronchites qui, au lieu de présenter une évolution réguhère de progrès, d'état et de décroissance, avaient une marche franchement intermittente : telle a été l'opinion de Boisseau, Broussais, Montgellaz, Bougard (de Bruxelles). Nous verrons ce qu'il faut penser de ces prétendues bronchites à propos des formes de la maladie.

La durée de la bronchite est habituellement de trois semaines au moins; mais elle se prolonge fréquemment davantage, tout en se terminant par la guérison dans la plupart des cas : je

parle ici de la bronchite aiguë franche. Le passage de l'affection à l'état chronique est une terminaison plus fréquente que dans toute autre maladie aiguë des organes respiratoires.

Anatomie pathologique. — Les caractères anatomiques de la maladie demandent à être étudiés avec attention. Aux signes distinctifs de la bronchite aiguë correspondent, en effet, des lésions spéciales que révèle l' anatomie pathologique vulgaire, et qui établissent la légitimité bien distincte de cette affection.

En envisageant d'abord la question d' anatomie vulgaire, si l'on examine avec soin la muqueuse des bronches sur le cadavre des individus qui sont morts en présentant les signes de la bronchite aiguë telle que l'ont comprise les auteurs, on trouve cette muqueuse dans l'une de ces deux conditions : •l» Les poumons sont volumineux, congestionnés, d'un rouge violacé; leur tissu est infiltré de sang noir, en même temps que la muqueuse bronchique, mince, résistante, fournit à l'arrachement, à l'aide d'une pince, des lambeaux plus ou moins allongés. Cette muqueuse est injectée comme le reste du tissu pulmonaire; mais cette injection disparaît entièrement du jour au lendemain par la macération dans l'eau. En même temps aucune mucosité opaque (muco-pus) ne s'observe dans les divisions bronchiques, où l'on trouve seulement quelquefois du mucus transparent. Les auteurs admettent alors que les signes de l'inflammation ont en pareil cas disparu pour ne laisser subsister que l'hyperémie, parce que l'inflammation a trop peu duré pour altérer profondément la muqueuse.

2° Dans les autres faits, il en est autrement Outre les signes anatomiques de l'hyperémie du tissu pulmonaire et de la muqueuse des bronches, on trouve cette muqueuse inégale, comme tomenteuse, plus ou moins ramollie et manifestement tuméfiée, épaissie, parfois au point d'oblitérer les bronches de petit caUbre, comme l'a démontré Reynaudi. Le ramollissement de la muqueuse peut être assez prononcé pour ne pas permettre à une pince d'en saisir et d'en enlever des lambeaux de

1 Sur l'oblitâration des bronches. Mém. de l'Acad. de méd., t.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. i43

quelque longueur. On trouve en même temps cette muqueuse tapissée ou baignée de muco-pus semblable à celui des crachats expectorés pendant la vie. Ces lésions s'étendent quelquefois jusque dans les dernières divisions bronchiques.

Ainsi les lésions attribuées par les auteurs à la bronchite aiguë sont : la simple hyperémie considérée par eux comme le premier degré de l'inflammation de la muqueuse bronchique ; et les lésions de sécrétion et de nutrition de la muqueuse sont regardées par eux comme l'expression anatomique du deuxième degré de la bronchite confirmée.

Cette interprétation nous paraît forcée dans sa première partie. L'hyperémie en effet existe d'abord sans inflammation de la muqueuse bronchique, et cette inflammation n'existe réellement qu'avec les lésions de nutrition et de sécrétion. Dans le premier cas, la muqueuse est rouge, mais mince, sans altération de texture ou de consistance, et baignée par du mucus transparent : il n'y a pas là les caractères de l'inflammation , mais simplement ceux de l'hyperémie , non-seulement bronchique mais encore pulmonaire, qui s'étend nécessairement et toujours aux bronches, comme nous l'avons précédemment démontré (p. 78). Dans ces faits de congestion pulmonaire, et non de bronchite, on néglige de noter le volume augmenté des poumons, leur couleur rouge plus ou moins foncée, leur imbibition par un sang noirâtre plus ou moins abondant, qui s'écoule à la coupe du tissu pulmonaire. Rien dans ces manifestations anatomiques de la maladie ne révèle l'inflammation franche. Elles doivent donc être rattachées à l'hyperémie et non à la bronchite.

Pour les besoins de leur cause, les auteurs qui admettent que l'hyperémie est la bronchite au premier degré, exphquent la simple vascularisation sans lésions du nutrition, en disant que ces lésions de nutrition, gonflement et exsudation de la muqueuse, ont disparu par le fait de la mort. C'est là une simple hypothèse sans même une apparence de preuve. Puis- ' que l'hyperémie existe comme affection particulière, il est clair que la simple congestion constatée sur le cadavre et qui s'étend

toujours au parenchyme pulmonaire, doit être rapportée plutôt à l'hyperémie qu'à la bronchite. Cette conclusion est d'autant plus légitime et rigoureuse que les signes de l'hyperémie simple et de la bronchite, perçus pendant la vie, pirésentent des différences caractéristiques suffisantes, en dehors des signes communs aux deux maladies. C'est ce que nous démontrerons à propos du diagnostic. Il est d'ailleurs généralement admis que l'hyperémie seule ne suffit pas pour faire admettre l'inflammation, et qu'il faut qu'il s'y joigne les troubles de sécrétion et de nutrition .

Cette distinction de l'hyperémie précédant la bronchite, comme on la trouve précédant la pneumonie, permet seule de bien étudier ces deux maladies aiguës, et en particulier la bronchite vraie, qui a été depuis si longtemps confondue avec la congestion pulmonaire.

Il ne faut pas perdre de vue que la bronchite se compose toujours anatomiquement des trois éléments combinés et constants que j'ai rappelés : l'inflammation, l'hyperémie et les exsudats catarrhaux. Il en résulte que l'hyperémie peut exister seule, sans la bronchite ; tandis que la bronchite ne saurait se rencontrer à l'état aigu sans hyperémie concomitante.

D'autres lésions plus profondes peuvent être constatées dans les bronchites les plus graves, dites capillaires généralisées; mais elles sont par cela même étrangères à la bronchite aiguë simple. Nous décrirons ces lésions au cinquième chapitre, où se trouvera l'histoire chnique de ces bronchites graves particulières. (Voy. Hémo-hronchites.)

On a dit que les bronchites présentaient, comme altération anatomique, toutes les manifestations inflammatoires possibles. Il serait plus juste de dire qu'on a considéré comme inflammations toutes les lésions aiguës ou chroniques des bronches.

L'histologie a fait porter ses investigations sur les lésions intimes des bronches ; et si les nombreuses recherches qui ont été effectuées n'ont pas élucidé toutes les questions d'anatomie microscopique de la bronchite, si même quelquefois elles les ont plutôt obscurcies, ces recherches n'en ont pas moins fourni

d'intéressants résultats que le praticien doit connaître.

Ces recherches histologiques démontrent que l'hyperémie qui accompagne la bronchite occupe le réseau superficiel et le réseau profond- de la muqueuse ; que l'épaississement de cette membrane tient à la fois à cette hyperémie et à des troubles de nutrition superficiels ou profonds qui détruisent le poli de sa surface interne, par la multiphcation des éléments cellulaires et des éléments des tuniques vasculaires. Les inégaUtés tomenteuses de la surface interne des bronches, d'autant plus prononcées que l'inflammation est plus ancienne, sont composées de sailUes rapprochées signalées par Andral, et que Garswell a étudiées au microscope. L'observateur anglais a trouvé dans chaque saillie un lacis vasculaire, recouvert d'une membrane fondamentale fine et homogène et d'une couche epithehale à cellules vibratiles et de transition. Il est important de ne pas confondre ces saillies papiUiformes avec les plis longitudinaux qui existent normalement, d'après Henle et Luschka, sur les bronches d'un petit calibre. (G. Eajern, loc cit ) La surface de la muqueuse présente une desquamation épithehale, dont les éléments se retrouvent dans l'exsudat hquide qui tapisse plus ou moins abondamment les bronche.s. Ce hquide est composé : tantôt d'un mucus opalin, et tantôt d'un mucopus opaque, dans lesquels on trouve, outre le mucus produit par les glandes sous-muqueuses en grappe et l'épithéhum pavimenteux des globules de pus plus ou moins nombreux. Rmdfleisch et Biermer, qui ont cherché à donner l'exphcation de ces exsudats liquides, ne sont pas d'accord sur leur mode de production.

Formes. Jusqu'à présent il n'a été question que de la bronchite aiguë simple; mais la maladie peut varier sous plu-

leurs rapports qu'il faut connaître. Le siège de ses lésions, ou pluto leur étendue; ses degrés d'intensité; la prédomi nance de l'un ou de plusieurs de ses trois élément's anatom I tt n fZ7\ V- '"''^™'«' ""l^-nmation, sécré-

hite- . ' °" "^'^ de L bron-

chite.U nature ionnelle de la sécrétion des bronches;

les causes, et enfin la durée "de la maladie, sont autant de particularités qui modifient sa physionomie et sa marche.

Quant à son siège , la bronchite a pour caractère habituel d'occuper les deux côtés de la poitrine et de se manifester principalement, ainsi que je l'ai dit, par des râles sous- crépitants qui le plus souvent sont limités, ou plus prononcés qu'ailleurs, aux bases des deux poumons. Il ne faut pas en conclure que l'inflammation de la muqueuse soit bornée aux parties les plus déclives. Elle est alors plus étendue qu'elle ne paraît, sans pouvoir être considérée comme généralisée. Maintenant que nous savons que la bronchite à râles seulement vibrants n'est le plus souvent qu'une simple hyperémie pulmonaire, on ne peut plus avoir la prétention de suivre avec Beau l'extension d'une bronchite en considérant les râles vibrants d'abord limités, puis plus étendus, comme l'envahissement graduel de l'inflammation des bronches. L'auscultation ne saurait, en effet, nous donner la mesure exacte, absolue, du siège de l'inflammation de la muqueuse bronchique, même par l'étendue des râles humides. La généralisation de ces râles ou leur limitation aux deux bases des poumons peuvent seules donner l'idée d'une bronchite grave ou légère , ou plutôt des deux degrés extrêmes. Et encore faut-il admettre des exceptions; car j'ai vu un exemple de râles humides disséminés qui ne caractérisaient qu'une simple hyperémie, comme le démontra l'examen de la muqueuse bronchique après la mort.

La division scolastique de la bronchite des grosses bronches et de la bronchite des petites divisions bronchiques , ainsi que la description du progrès de la première en la seconde, ne me paraissent qu'une interprétation erronée des faits, ces deux formes ou conditions semblant plus légitimement rentrer dansl'hyperémie, puis dans la bronchite vraie, considérées à part.

Les lésions variées que l'histologie a considérées comme caractérisant autant de variétés particulières de la bronchite, ne sauraient être la base d'une nosologie nouvelle. Les altérations anatomiques d'une même maladie, quelles qu'elles soient, ne

peuvent servir en effet à en établir des formes différentes dont on doive tenir compte dans la pratique, à moins que des symptômes ou des signes différents ne répondent à des lésions également différentes. Or, la bronchite aiguë a peu à profiter de la distinction anatomique qui a été faite de l'inflammation exsudative ou de l'inflammation parenchymateuse de la muqueuse bronchique. La première se caractérise par un exsudât muqueux ou muco-purulent (catarrhe ou bronchite simple), ou par un exsudât fibrino-épithélial beaucoup plus rare (bronchite pseudomembraneuse). La seconde, dite inflammation parenchymateuse, est constituée anatomiquement par des lésions plus profondes : par des exsudats confinés dans l'épaisseur du chorion muqueux, sans faire issue au dehors. Ces dernières lésions se rencontrent principalement dans la bronchite chronique, où l'exsudat peut subir une métamorphose caséeuse et donner lieu à des ulcérations.

La variété de bronchite dite exsudative correspond, comme on le voit, à la bronchite aiguë ou chronique vulgaire, et à la bronchite pseudo-membraneuse, forme que le praticien peut reconnaître pendant la vie aux signes particuhers qu'elles présentent, et surtout à la nature des exsudats expectorés, comme nous le verrons en traitant du diagnostic. Quant aux variétés dites parenchymateuses, on n'en peut soupçonner l'existence qu a la violence ou à la durée prolongée de l'inflammation, ce qai ne saurait suffire pour en faire une ou plusieurs formes de a bronchite, puisque les manifestations en sont nulles pendant a vie, la lésion restant simplement anatomique, et ne se révélant par aucun signe particulier.

Si nous cherchons quelles peuvent être les autres formes de la bronchite basées sur les lésions, en dehors des considérations danatomie intime ou microscopique, nous trouvons qu'en teaXT'^Vr '^'"'"^^ caractéristiques et nécessaires forme. iT^^^ ' '^"^^'^^ ^'^^^^^ P-ncipales

mon .tt ' '""^ P^^^ spécia-

lement attirer notre attention constitue l'affection hvbride, a=phyxique, designée sous les noms de. catarrhe suffocant

d48 BRONCHITE.

fausse péripneumonie des anciens, bronchite capillaire suffo cante des modernes.

Laennec a attribué cette affection à l'accumulation des mucosités catarrhales dans les conduits aériens, d'où elles ne peuvent être expulsées. Après lui, on a fait jouer à l'inflammation des petites bronches le rôle étiologique fondamental, en considérant le troisième élément de la bronchite, Thyperémie, comme trop secondaire dans la production des accidents asphyxiques. Or, sans nier l'influence de l'encombrement bronchique par le mucus, ni celle de l'inflammation des petites bronches, il me parait démontré par les faits que c'est à l'hyperémie exagérée du poumon qu'il faut attribuer principalement le développement des accidents asphyxiques dontilestquestion; que la véritable bronchite capillaire suffocante, en un mot, n'est une bronchite suffocante que par la prédominance excessive de l'hyperémie pulmonaire. C'est ce qui m'a fait ranger cette bronchite parmi les affections mixtes.

On a divisé, suivant leurs causes, les bronchites en deux grandes classes : les unes dites primitives, comme les bronchites aiguës simples, et les autres secondaires i. Dans ces différentes conditions, on reconnaît la maladie aux mêmes signes physiques que la bronchite aiguë dont je m'occupe, et principalement aux râles sous-crépitants à la base des deux poumons ■ en arrière et à la muco-purulence des crachats.

Je ne crois pas devoir insister sur les bronchites secondaires, légères ou graves. J'ai montré combien on avait abusé jusqu'ici du mot bronchite en l'appliquant à la congestion pulmonaire concomitante des maladies aiguës ou chroniques. Il est facile devoir par soi-même dans la pratique combien cette hyperéraie est fréquente par rapport à la bronchite vraie.

1 On a rangé parmi les bronchites une aflection singulière appelée calharrc cTélé, fièvre des foins, asthme des foins, connue depuis longtemps en Angleterre, et due aux émanations du foin nouvellement fauche. C est une affection caractérisée par une congestion violente vers les muqueuses nasale laryngée, bronchique et conjonclivale, et qui attemt plus particulièrement certains sujets nerveux. On a fait observer avec raison que Te même effet était produit par des émanations très-différentes de

Je n'ai qu'à renvoyer à ce que j'ai dit des conditions pathologiques dans lesquelles se rencontre cette congestion pulmonaire concomitante, pour qu'on les applique à la bronchite. Néanmoins, il est un certain nombre de bronchites secondaires que je dois rappeler. Malgré la large part qu'il faut faire à l'hyperémie des poumons dans les bronchites aiguës que les auteurs ont signalées dans les fièvres proprement dites, on ne saurait aller jusqu'à nier l'existence de la vraie bronchite secondaire ou symptomatique dans ces maladies. La bronchite, comme Thyperémie seule , se remarque dans la rougeole, de même que dans la coqueluche et la grippe (qui n'est pas une simple bron- * chite, comme nous le verrons plus loin), et l'une ou l'autre y sont constantes. La bronchite est rare dans l'érysipèle de la face comme inflammation dépendante, car on n'en connaît encore que deux exemples authentiques. L'un a été recuelli par Labbé, en 1858 {Société anatomique)^ et l'autre par le Jules Simon {Société des hôpitaux de Paris, 1864). La lésion des bronches ressemblait ici à celle de la peau, de même que, dans les bronchites dites varioleuses, elle affectait la forme pustuleuse (Roldtanski). Mais ces éruptions intra-bronchiques ne sont pas plus une bronchite que l'éruption cutanée n'est une dermite; la désignation de bronchite en pareils cas est donc impropre. Enfin ou rencontre la bronchite vraie dans d'autres fièvres, parmi lesquelles il faut placer en première hgne la fièvre typhoïde, dans laquelle, nous l'avons déjà fait remarquer, il faut éviter de prendre la simple hyperémie pulmonaire pour la bronchite, ce que l'on a cependant fait bien souvent.

La bronchite aiguë secondaire est loin d'être rare dans les maladies chroniques. Elle mérite une attention particuhère,

celles du foin (Béhier et Hardy), par certaines odeurs ou poussières ayant le même effet irritant sur la muqueuse nasale, laryngienne et bronchique. Des éternuments répétés , survenant par crises, ainsi que a toux, des accès de dyspnée ou d'astlime plus ou moins violents, le tou survenant dans les conditions que nous venons de rappeler, constituent les particularités principales de cette affection. Un de mes clients

r.pfw^''"^^'"^'' '^^"^ "^"^ magasin de toiles écrues sans éprouver des accidents momentanés de ce genre.

non-seulement dans l'emphysème pulmonaire, mais encore dans le cours de la phthisie tuberculeuse, soit qu'elle accompagne la phthisie aiguë, à laquelle elle imprime une forme particulière, soit qu'elle survienne dans le cours de la phthisie chronique. Dans l'emphysème pulmonaire préexistant , la bronchite mérite une étude spéciale que nous avons exposée dans la seconde partie de cet ouvrage. La bronchite aiguë peut se montrer aussi avec la dilatation chronique des bronches ; mais ici il y a toujours préalablement une bronchite chronique au niveau des dilatations des conduits bronchiques, et la bronchite aiguë ■ intercurrente peut n'être que l'exacerbation plus généralisée de cette bronchite chronique.

Quant à la bronchite pseudo-membraneuse aiguë, c'est une forme exceptionnelle que je ne fais que rappeler, parce qu'elle se rattache tantôt à la diphthérie, tantôt à certaines pneumonies dites fibrineuses dont j'aurai à parler. Parfois cette bronchite pseudo -membraneuse est chronique, et donne heu de temps à autre à l'expectoration de petits lambeaux de fausses membranes provenant de l'intérieur des bronches. Il me paraît probable qu'il s'agit en pareil cas de l'expulsion hors des conduits aériens de mucus concret membraniforme analogue à celui qui constitue les pseudo-membranes de l'entérite chronique pseudomembraneuse. J'ai observé une bronchite de ce genre chez un officier de l'armée britannique qui était d'une forte constitution. Il était très-préoccupé de cette affection, qui ne paraissait offrir aucune gravité, et qui ne l'empêchait pas de vaquer à ses occupations habituelles.

En ayant égard à la marche de la bronchite, on a admis des bronchites intermittentes comme les accès fébriles, dans les pays où les fièvres intermittentes sont endémiques ; mais il s'agit en pareille circonstance de simples hyperémies intermittentes, disparaissant avec chaque accès qu'elle accompagne. J'ai à peine besoin de rappeler que la distinction la plus motivée que l'on base sur la marche de la maladie, est celle des bronchites aiguës et chroniques.

Je n'ai pas à insister sur la bromchite chromque, qm diffère

DIAGNOSTIC. 151 de la bronchite aiguë par l'absence de la fièvre et par la durée souvent indéfinie de l'affection. Elle se rencontre principalement chez les sujets affectés d'emphysème pulmonaire, de dilatation des bronches, et de phthisie avancée, maladie dans laquelle la bronchite se joint au travail de la fonte tuberculeuse et de • la suppuration du tissu pulmonaire.

C'est chez les tuberculeux qu'on observerait principalement les transformations caséeuses desexsudats interstitiels que nous avons rappelées d'après les auteurs allemands, et qui produirait la désorganisation et l'ulcération de la muqueuse bronchique.

Diagnostic. — La bronchite aiguë simple se reconnaît à un ensemble de caractères que nous avons exposés suffisamment pour n'avoir pas à y revenir en détail.

Nous nous contenterons de rappeler d'abord que la fièvre du début, à peine marquée comme dans l'hyperémie simple dans un petit nombre de cas, se prolonge le plus souvent jusqu'au moment de la résolution, mais qu'elle n'offre pas de particularités qui puissent servir au diagnostic. La constatation thermométrique de la température ne saurait même servir, jusqu'à ce que de nouvelles recherches aient été faites, pour formuler ses résultats dans la véritable bronchite.

Ce sont les phénomènes fonctionnels thoraciques, tels que la dyspnée plus ou moins forte et la toux fatigante, parfois quinteuse, mais, avant tout, les signes fournis par l'exploration de la poitrine et la nature des crachats expectorés, qui fournissent les données sur lesquelles on doit surtout se baser pour arriver à ce diagnostic.

Si l'on compare les faits de bronchite aiguë à ceux d'hyperémie simple, on voit que la première de ces affections, toujours combinée à l'hyperémie pulmonaire, présente nécessairement les signes physiques de cette congestion, mais en outre deux caractères particuliers importants sur lesquels je dois insister de nouveau : l» le râle sous-crépitant à la base des deux poumons en arrière ; et 2° les crachats opaques jaunes ou muco-purulents.

Les râles humides sous-crépitants de la bronchite n'ont par

eux-mêmes, en tant que râles, aucun caractère propre qui les distingue. Ils n'ont de remarquable que leur siège. Ils occupent, en arrière de la poitrine, la base de chaque poumon, soit dans un petit espace à l'extrême base de la poitrine, soit dans une hauteur plus ou moins grande à partir de cette base. Ils ne se constatent en même temps en avant sous le mamelon que lorsqu'ils s'élèvent très-haut en arrière. Lorsqu'ils occupent toute la hauteur de la poitrine, ils sont plus nombreux, plus gros, et mieux accusés inférieurement que dans les parties supérieures, vers lesquelles ils sont de moins en moins caractérisés. Cette dernière particularité est importante à noter; car le contraire a lieu dans certaines tuberculisations pulmonaires avec râles humides généralisés; on sait qu'ici les râles sont plus nombreux et mieux accentués au sommet des poumons, d'où ils vont diminuant vers leur base.

Cette localisation des râles humides à la base des poumons dans la bronchite est un excellent signe de cette affection, car il est à peu près constant. Il ne manque momentanément que dans des cas où l'encombrement des bronches et les autres causes d'obstruction des voies aériennes rendent le bruit respiratoire très-obscur, et lorsque l'on ne constate que des râles disséminés çà et là dans les différents points de la poitrine. Mais il arrive alors, ou bien que l'on constate l'existence des râles de la base en faisant tousser le malade, ou bien que le traitement, en rendant la circulation de l'air dans les bronches plus facile, fait apparaître ces râles caractéristiques. Voyons dans quelles conditions ce signe se rencontre dans d'autres affec-. tiens.

Les 'dilatations bronchiques occupant les bases des deux poumons, peuvent ne se caractériser que par des râles sous crépitants ou muqueux semblables à ceux de la bronchite. Or si, dans les cas de ce genre, il survient une congestion pulmonaire accidentelle, il en résulte un état aigu qui pourrait être pris pour une bronchite au premier abord. Il y a en effet, dans la dilatation des bronches, une expectoration muco-purulente qui achèverait d'induire en erreur en faisant croire à une

DIAGNOSTIC. 153 bronchite aiguë; mais l'interrogatoire apprend bientôt qu'il existe depuis très-longtemps, plusieurs années, une expectoration muco -purulente dont l'abondance est caractéristique dans la dilatation des bronches. Hors le cas d'hyperémie intercurrente , la dilatation bronchique seule ne pourrait être prise étant une affection chronique, pour une bronchite aiguë.

Ce que je viens de dire de la dilatation des bronches, localisée à la base des poumons, je pourrais le répéter de la bronchite chronique. Celle-ci a des exacerbations qui pourraient faire croire à une simple bronchite aiguë, si l'on n'interrogeait pas suffisamment le malade.

Ge n'est d'ailleurs que lorsque les râles humides s'observent à la fois à droite et à gauche de la base de la poitrine en arrière, qu'on peut songer à l'existence d'une bronchite, ou bien lorsque dans la convalescence ces râles restent momentanément perçus d'un seul côté, après avoir complètement disparu du côté opposé. Mais ces râles sous-crépitants ne peuvent être attribués à la bronchite lorsqu'ils persistent d'un seul côté; car alors on ne peut avoir affaire qu'à une dilatation bronchique locaUsée, à une pneumonie partielle en voie de résolution, à un abcès pleural hmité et ouvert dans les bronches; ou enfin à une vomique pulmonaire, ce qui est bien plus rarement observé.

Quant à l'expectoration muco-purulente , pas plus que les râles humides, elle n'a par elle-même aucune particularité qui la distmgue de celle qui se rencontre dans d'autres affections des organes respiratoires. L'épithéUum de forme diverse qui tapisse la muqueuse du larynx, de la trachée , et celle des bronches ne pourrait même pas servir, à l'aide du microscope a faire distinguer histologiquement le lieu de provenance des crachats. Quoique les cellules à cils vibratiles existent en plus grand nombre sur la muqueuse des conduits supérieurs, ils peuvent s'observer dans les crachats provenant des conduits les plus profonds aussi bien que dans ceux provenant du larynx lui-même; car ce conduit est traversé par tous les crachats expectorés.

Ces crachats de la bronchite, étudiés par Biermer, se com-

posent de mucus dans lequel on trouve au microscope des cellules épithéliales provenant principalement des bronches ou des glandules muqueuses, ainsi que des globules de pus ou leucocytes. Traube y a trouvé des cristaux de margarine. Dans la bronchite pseudo -membraneuse, il se joint à ces éléments des fragments de fausses membranes ordinairement ramifiées et canaUculées, dont la constatation pendant la vie est le signe par excellence de cette bronchite pseudo-membraneuse. Des fibrilles fibrineuses grêles, des cellules épithéUales, des globules de pus, du sang, une matière amorphe, et souvent des cristaux de cholestérine : tels sont, d'après le D-" Laboulbène (Rech. sur les affect. pseudo-memhraneuses , 1861), les caractères microscopiques de ces concrétions. Elles ne doivent pas être considérées toujours soit comme le résultat de l'inflammation, soit comme une manifestation de diphthérie proprement dite. Nous verrons qu'on les rencontre aussi dans la pneumonie.

Il résulte de là que c'est par le rapprochement des autres phénomènes de la maladie qu'on déterminera la vraie signification des crachats. Il faut se rappeler, comme donnée principale, que leur caractère muco-purulent se remarque toujours dans la bronchite aiguë vraie, et qu'on ne saurait qualiiier de bronchites les congestions pulmonaires idiopathiques qui s'accompagnent de râles sonores sans toux ni expectoration, ou bien de râles sous-crépitants non persistants, alors que les crachats sont transparents, sans produit purulent. Cependant il arrive quelquefois, dans la congestion pulmonaire, qu'en dehors de la masse plus ou moins considérable de crachats transparents, on voit surnager deux ou trois crachats opaques et épais. Ce ne sont pas des crachats de bronchite; ils ne seraient pas isolés ainsi et en aussi petit nombre. Ce sont des produits . exsudés par la muqueuse des voies respiratoires supérieures en dehors du poumon, étrangers par conséquent à l'inflammation de la muqueuse qui constitue la bronchite.

Le diagnostic difl-érentiel de la bronchite aiguë est une des questions les plus importantes de son histoire chnique, car

elle n'a pu être bien traitée avant que l'on pût tenir compte des caractères de l'hyperémie pulmonaire.

Les affections avec lesquelles on a confondu la bronchite vraie sont la congestion pulmonaire, la trachéite et la grippe.

Ce que j'ai dit jusqu'à présent de la bronchite me semble avoir déjà établi la distinction de la congestion pulmonaire et de la bronchite. Mais je dois résumer ici la question, en rappelant les différences et les analogies des deux affections.

Cette distinction, nécessaire chez l'adulte, parait être difficile ou même impossible chez l'enfant, puisque Barthez et Rilliet, malgré leurs savantes études cliniques et leur profonde expérience, ont dû englober toutes les maladies aiguës intrapulmonaires autres que la pneumonie inflammatoire franche et la pleurésie, sous le titre de maladies catarrhales des organes respiratoires.

La bronchite aiguë franche de l'adulte a des caractères qu'il suffit de rapprocher de ceux de l'hyperémie simple, comme je l'ai fait précédemment, pour que Ton en saisisse bien les différences. La marche des deux affections, j'y insiste de nouveau, est tout à fait différente. En effet l'hyperémie idiopathique a dès le début tout son développement, la fièvre cesse rapidement, et l'affection s'immobilise en quelque sorte jusqu'à ce que le traitement la fasse brusquement disparaître.

La bronchite n'a pas cette évolution complète immédiatement dès l'invasion , comme l'hyperémie simple ; elle reste fébrile, se développe et décroît graduellement, sans que le traitement puisse la faire cesser d'une manière brusque.

Voici d'ailleurs un tableau comparatif des caractères des deux affections, dont on jugera mieux ainsi les différences :

Congestion pulm. idiopathique.

Fièvre éphémère.

Douleur thoracique ordinairement vive, localisée, préoccupant surtout le malade.

Bronchite aiguë franche.

Fièvre plus persistante.

Douleur nulle ou légère, habituellement vaofue.

Toux nulle ou insignifiante.

Cracliats nuls ou muqueux, transparents.

Le plus souvent aucuns râles humides; lorsqu'ils existent, ils sont passagers et mobiles comme les autres signes.

Développement dès l'invasion, puis état stationnaire et cessation trèsrapide par le traitement.

Aucune suite appréciable.

Toux l'réquenle, quinteuse le jour

et la nuit.

Crachats muco-purulents, opaques.

Râles humides persistants à la base des deux poumons en arrière; autres signes physiques également plus résistants.

Développement graduel; résolution graduelle aussi, quel que soit le traitement.

La maladie peut passer à l'état chronique.

On voit que chacune des affections a des caractères parfaitement distincts. Mais on ne doit pas oublier qu'elles ont aussi des caractères communs qui résultent de la coïncidence de l'hyperémie qui accompagne constamment la bronchite. Cette hyperémie est même plus considérable dans cette condition, je l'ai dit déjà, que dans toute autre maladie aiguë des organes respiratoires, sans en excepter la pneumonie. C'est dans le cours de la bronchite aiguë, en effet , que j'ai constaté à la mensuration thoraciqueles ampUations les plus considérables i.

Cette concomitance de l'hyperémie et de la bronchite franche constitue un fait diagnostique très-important à étudier.

D'abord au début de la bronchite , on a vu qu'il arrive assez souvent qu'on est en présence des seuls signes de la congestion du poumon, puisque les phénomènes caractéristiques de la bronchite vraie ne se montrent qu'après un certain temps. La persistance de la fièvre et des signes de la congestion, maigre le traitement, indiquent suffisamment qu'on a affaire à une autre affection que l'hyperémie simple, et les jours suivants on est éclairé par l'apparition des signes caractéristiques de la

1 Cette ampliation thoracique, manifeste à la mensuration par la rétrocession deTa poitrine dans la période de résolution de la bronchite aigue a S de 6 à 8 centimètres pour le périmètre généra du thorax, andis au'elle n'a été que de 5 centimètres en moyenne dans les autres malad es ^tull (Recherches sur les variations de la capacité thoracique dans les Mém. de la Soc. méd. d'observation, t 111. - De la confestin pulmonaire dans les maladies; Ârch. de med., iSoi, t. III.)

DIAGNOSTIU. 157

bronchite : les râles sous-crépitants persistants aux bases des deux poumons, et les crachats jaunâtres, opaques et plus ou moins épais. On verra les choses se passer d'une manière analogue dans la pneumonie.

J'ai vu à l'hôpital Gochin un malade chez lequel la bronchite a débuté comme une congestion idiopathique, et qui, huit jours après, à son admission à l'hôpital, présentait combinés les signes de Thyperémie et de la bronchite simultanément. Il est probable qu'au début il n'y eut que des signes de congestion, comme je l'ai remarqué dans d'autres faits dont j'ai pu suivre l'évolution à partir de Tinvasion.

Obs. XXIII. — C'était un jeune maçon, âgé de 21 ans, d'une forte constitution , et qui fut admis à l'hôpital Gochin (salle Saint-Jean, n° 22) le 30 janvier 1866.

Son père était mort d'une fluxion de 'poitrine; son frère et sa mère vivaient très-bien portants. Lui-même avait joui d'une excellente santé jusqu'à l'âge de 15 ans. Il avait eu alors la rougeole et, un an après, il fut atteint d'une maladie aiguë qu'il qualifiait de fluxion de poitrine et qui dura trois semaines. Enfin trois ans environ avant son admission , il eut un rhume trèsfort, dont il fut malade pendant trois mois, puis il reprit ses occupations, la toux ayant complètement disparu.

Le 22- janvier, il travaillait dans les catacombes, lorsqu'il fut pris de frissons, avec douleur vive au rebord des fausses côtes gauches, et de toux avec expectoration de mucosités transparentes, non teintées da sang. Il éprouva en même temps des nausées et des vomissements, ce qui le força à garder la chambre pendant trois jours. Il reprit néanmoins son travail le 26 et le 27 janvier; mais de nouveaux frissons et l'augmentation de la toux, qui persistait depuis le début, l'obligèrent à mterrompre ses occupations de nouveau , puis à entrer à l'hôpital le 30 janvier.

Le lendemain de son admission, neuvième jour de la maladie, le pouls était très-calme, à 52 seulement. Il éprouvait une oppression médiocre, de la toux, et il avait expectoré depuis la

veille un demi-crachoir de crachats formant une masse liquide à moitié transparente et à moitié formée de muco-pus.

A l'exploration de la poitrine, on constatait une sonorité normale en avant, et obscure partout en arrière, avec un bruit respiratoire d'intensité inégale, avec expiration prolongée, et mélangé de râles sous-crépitants obscurs et de quelques bruits sibilants disséminés partout en arrière : râles et bruits plus nombreux en arrière vers les bases des deux poumons, et en avant du côté gauche. La respiration sibilante n'était pas modifiée par la toux. Retentissement normal de la voix.

Malgré l'emploi de la poudre d'ipéca (1 gr. 50) additionnée de tartre stibié (0 gr. 05) qui fut donnée d'abord, et les opiaces, les signes locaux n'ont pas varié pendant dix jours du moms , puis la résolution s'est faite, et tous les signes ont disparu.

Dans cette observation très-intéressante au point de vue qui nous occupe, on voit l'hyperémie se manifester dès le début par une invasion subite, sans prodromes, par des frissons une douleur du côté gauche de la poitrine, des vomissements, de la toux et des crachats transparents. C'est bien là le début tranc d'une hyperémie pulmonaire. La bronchite d'emblée ne débute pas aussi brusquement, ni avec un point de côté, qm est au contraire le signe constant de l'hyperémie simple.

Quand nous avons vu le malade au 9= jour de son alîect on, il présentait à la fois les caractères propres soit à la congestion pulmonaire, soit à la bronchite, et ceux qui leur sont communs. Voici quels étaient ces signes. • •

A l'hyperémie se rapportent la douleur de côte au mveau d la poitrine, l'obscurité du son de percussion en arrière, les crachats transparents et muqueux. ,

K la bronchite, la touxplas répétée, la ^^^^-^^^^^^^^f^'l'^ locaux d-ausoultation pendant plus de d« , ours après la pns d un éméto-catharlique, la prédominance et la e d-

vàles sous-erépilants aux deux bases des poumons en aruete, et les crachats muco-purulents. .

Ènfln comme signes communs aux deux alTecUons, mais ne

suffisant pas seuls cependant pour les caractériser isolément, je note la fièvre du début , la respiration sibilante et ronflante, et l'expiration prolongée.

Telle me paraît être l'analyse des particularités que présente cette observation, analyse que l'étude déjà faite de la congestion pulmonaire pouvait seule nous permettre de formuler.

Cette hyperémie concomitante de la bronchite a des degrés variables d'intensité; qui donnent à cette dernière affection une allure parfois remarquable. Lorsque la bronchite est franchement déclarée, on peut dire qu'en général l'intensité des phénomènes est en rapport avec le degré d'hyperémie pulmonaire qui l'accompagne. Ce n'est en effet que dans des cas exceptionnels que l'engouement des cavités aériennes par les mucosités, et le gonflement inflammatoire de la muqueuse, peuvent suffire à expliquer les phénomènes plus ou moins graves qui accompagnent certaines bronchites, et notamment la dyspnée. Mais dans tous les faits de ce genre, on trouve toujours les deux caractères fondamentaux de la bronchite : les râles humides aux deux bases et les crachats opaques ou muco-purulents.

Beau a insisté avec raison {mém. cité) sur la confusion qui a été souvent faite de la laryngo -trachéite ou de la trachéite avec la bronchite.

La trachéite constitue le rhume du vulgaire et ne s'accompagne d'aucun signe intra-thoracique, comme il est facile de le constater, à moins qu'il n'y ait une congestion pulmonaire concomitante. Dans cette dernière circonstance, il peut se produire au niveau des poumons une respiration vibrante , due à l'hyperémie, mais non à de prétendus crachats visqueux tapissant la trachée, crachats qui ne peuvent produire que des sifflements momentanés , passagers , et non une respiration sonore persistante.

La grippe a été d'abord confondue à tort avec la bronchite. On s'accorde aujourd'hui à la considérer comme une maladie aiguë fébrile épidémique, avec fièvre, du moins au début, et se manifestant localement, du côté des muqueuses principalement, par des congestions, des inflammations et des flux, le

tout considéré comme catarrhal. Cette dernière qualification est vicieuse.

Cette maladie ne me paraît être que la rpanifestation épidémique des principales maladies aiguës que nous étudions, et dont les manifestations sont diverses suivant les prédispositions individuelles. A la courbature fébrile du début avec les malaises, l'abattement et les troubles nerveux si caractéristiques, se joignent, isolés ou combinés, des congestions, des inflammations et des flux qui empruntent à l'influence épidémique une évolution, une allure et parfois une gravité toutes particulières.

Je n'entre pas dans des détails qui ne seraient pas ici à leur place. On est à même d'observer presque chaque année une série de faits de ce genre pendant les épidémies fréquentes de cette maladie. La bronchite y apparaît chez certains sujets, comme se rencontrent, chez d'autres, le coryza, la trachéite, la congestion pulmonaire, la pneumonie. J'ai vu en ville un malade atteint de phénomènes généraux de la grippe, céphalalgie considérable avec troubles de la vue, courbature générale, abattement, fièvre, être pris, quelques heures seulement après l'invasion, d'une toux incessante avec expectoration rapide et très-abondante de mucus transparent. En quelques heures le malade en rempht presque une grande cuvette. Lorsque je le vis, cette crise d'expectoration était terminée; le bruit respiratoire était naturel dans toute l'étendue de la poitrine. Ce n'était certes pas là une bronchite.

Complications. - Lorsque la congestion pulmonaire qui accompagne la bronchite acquiert une prédominance exagérée, elle doit être considérée comme une comphcation sérieuse de la bronchite, produisant une dyspnée plus ou moins considérable, et des troubles graves de l'hématose sur lesquels je reviendrai.

La pneumonie peut également venir compliquer une bronchite, simple d'abord. Tantôt la pneumonie se montre franchement comme un accident imprévu de la maladie première; et tantôt, suivant quelques auteurs, elle aurait une évolution plus trompeuse et des signes plus fugaces : ce sont alors des

broncho-pneumonies dites aussi pneumonies catarrhales, dont l'exposé se trouvera compris dans le cinquième chapitre.'

Lorsque la pneumonie franche apparaît dans le cours d'une bronchite, on ne saurait la quahfier de comphcation lorsque après peu de jours de bronchite fébrile, elle se montre franchement comme maladie principale, les phénomènes de bronchite ayant alors constitué simplement des prodromes de rmllammation pulmonaire, comme peut le faire la congestion Dans cette condition , on ne doit voir dans ces phénomènes successifs que des manifestations variées du même processus qui comprend l'ensemble des maladies aiguës que nous exposons' La pleurésie a été signalée aussi comme comphcation de bronchite aiguë, mais il y a en pareil cas une simple concomitance intéressante à observer.

Enfin le coryza qui accompagne quelquefois l'invasion de la iironchite, survient aussi comme complication

Mais les complications les plus ordinaires ne surviennent que lorsque la bronchite est grave et prolongée. Ce sont la dilatation des bronches et l'emphysème du poumon. Il en est d'autres observées dans les bronchites dites suffocantes, dont je m'occuperai à propos de ces affections.

e.llfaTT''' '^""î^'^^^^ été attribuées à la pression

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WoiLLEz. Clinique. '

i62 BRONCHITE.

et par suite moins résistantes, sont la meilleure explication des dilatations bronchiques.

On les rencontre habituellement à la suite de la bronchite chronique. Barthez et Rilliet chez les enfants, et Fauvel chez l'adulte, ont signalé ces dilatations dans la bronchite capillaire aigiië grave. Je ne sache pas qu'on les ait observées dans la bronchite aiguë simple. J'en ai vu un exemple remarquable en 1868, à l'hôpital Necker. Malgré l'absence de la vérification anatomique, la comphcation ne me parut pas devoir être considérée comme douteuse. On va d'ailleurs en juger.

Obs. XXIV. — Le nommé Houpresse, Jean-Louis, âgé de 36 ans, garçon de magasin, d'une constitution et d'une santé habituelle excellentes, éprouva un refroidissement considérable vers lel5 novembre 1867. Le soir il survint une douleur de côte dans la poitrine, de la dyspnée, de la toux et de la fièvre. Il continua néanmoins son travail jusqu'au 24 décembre, époque à laquelle il dut prendre le lit. La fièvre en effet était revenue très-intense, la difficulté de respirer beaucoup plus grande; et cet état continuant, il s'était fait admettre à l'hôpital. Six semaines s'étaient écoulées depuis le début.

Le l'''- janvier (1868), lendemain de son admission, le.malade est sur son séant, le visage rouge surtout au niveau des pommettes, les yeux injectés et larmoyants, en proie à une dyspnée considérable. Le pouls ne bat que 88 fois par minute. Il n y a pas de douleur thoracique, la toux est assez fréquente, les crachats sont muco-purulents, assez visqueux, avec quelques filets de San".

La poitrine n'ofîre rien de particulier à noter à la percussion. A l'auscultation, respiration sibilante et ronflante partout en avant et en arrière, sans aucun autre signe que des râles sous-crépitants à la base des deux poumons en arrière. (Gom. suc; - Vomitif avec ipéca 1 gr. 50 et Tart. sUb. 0,05; Dix vent, scarif. ; — Bouillons.)

Le 2 et le 3 janvier, même état, mais dyspnée bien moindre. Le 2, un julep avec 2 gr. de poudre d'ipéca ayant produit des

selles trop multipliées, on le remplace le lendemain par un julep avec 0 gr. 30 de kermès et 30 gr. de sirop diacode.

4 janvier. — La dyspnée a disparu ainsi que la fièvre. Demande d'aliments. Toux peu fréquente et crachats plus fluides et moins abondants; on constate des râles sibilants et ronflants - disséminés partout.

Du 6 au 42 janvier, l'état général reste satisfaisant. A partir du 7, quatre pilules de tannin sont prescrites pour diminuer l'expectoration. Mais dans la seconde moitié de janvier, à partir du 44, nous constatons dans le poumon gauche, au niveau de son tiers inférieur en arrière, des râles humides sous-crépitants, qui augmentent graduellement, et qui coïncident pendant tout ce temps avec une respiration soufflante dans les deux temps de la respiration, sans bronchophonie, sans aug-' raentation des vibrations thoraciques. La toux est peu fréquente, l'expectoration toujours muco-purulente, et l'état général excellent. Le malade se dit guéri, et demande sa sortie pour afler à l'asile de Vincennes.

Il quitte l'hôpital le 3 février. Il est alors dans l'état suivant : Il se trouve parfaitement bien portant, à part la toux et l'expectoration qui ne sont pas fatigantes; mais à l'exploration de la poitrme, on constate les mêmes signes locaux que précédemment. A la base postérieure du poumon gauche, en eff^et, on trouve encore un gros râle sous-crépitant inégal, aucrmentant par la toux, et un souffle qui s'étend en remontant%t en augmentant jusqu'à la racine des bronches du même côté - la VOIX y retentit moins que du côté droit, où le bruit respiratoire est naturel partout. En avant, même bruit respiratoire normal, plus fort seulement à gauche qu'à droite.

Ces gros râles sous-crépitants, persistant pendant toute la daree de la convalescence à l'hôpital et au moment de la sortie du malade, alors qu'il n'existait plus aucun autre signe de la

LTr? T\ 1^ li'^itation de

ces raies a la base d'un seul poumon en arrière, et la coïncidence d un soume dans le mêm, point, sans bronchophonie et

iei BRONCHITË.

sans exagération des vibrations thoraciques , me paraissent mettre hors de doute l'existence d'une dilatation bronchique dans cette région. La persistance des crachats muco -purulents est venue confirmer ce diagnostic.

On peut ajouter que, dans ce cas , la bronchite aiguë est passée à l'état chronique; car il n'existe pas de dilatation bronchique sans bronchite chronique consécutive, l'une et l'autre également incurables.

Vemphrjsème pulmonaire est une complication de la bronchite analogue à la dilatation des bronches; seulement la dilatation , au heu de se produire sur les tuyaux bronchiques, s'effectue à l'extrémité de leurs dernières divisions, dans les vacuoles pulmonaires. La toux fréquemment répétée et les efforts expirateurs produisent d'autant plus facilement ces dilatations emphysémateuses que la bronchite est plus grave, parce que cette gravité résulte précisément d'une plus grande gêne de la circulation de l'air dans les vides aériens par suite de l'hyperémie pulmonaire, du rétrécissement inflammatoire des bronches, et des exsudais qui s'y accumulent.

On peut admettre avec Beau qu'un emphysème passager se produit et cesse avec la bronchite aiguë, mais seulement dans les cas où les vacuoles distendues peuvent conserver leur élasticité qui les fait revenir ensuite à leur état normal lorsque la cause' de leur distension a cessé d'agir. Mais en pareille circonstance, la lésion emphysémateuse est insignifiante par ellemême, et sans manifestation symptomatique; car lui attribuer, avec Beau, la dyspnée de la bronchite, est une hypothèse sans valeur. Mais il n'en est pas de même de l'emphysème persistant à la suite de la bronchite. S'il a une certaine étendue, l'affection se développe comme affection chronique, avec ses phénomènes caractéristiques, pour suivre sa marche habituelle lentement croissante. Aussi n'est-il pas rare de constater que le début de l'emphysème remonte à une bronchite grave.

Il n'est pas démontré que la bronchite puisse être, comme inflammation, le point de départ de la tuherculisation pulmonaire. Virchow a décrit, il est vrai, soûs la dénomination de péri-bron-

ÉTIOLOGIE. 165

chite, une extension phlegmasique de la bronchite chronique au tissu pulmonaire, d'oîi résulterait une hyperplasie du tissu con» jonctif interlobulaire, formant des nodosités qui ressemblent à des tubercules. Mais nous montrerons que ces pseudo-tubercules peuvent se développer sous l'inflaence et dans le voisinaoe de tout centre inflammatoire occupant l'intérieur du poumon.

La bronchite aiguë, par l'hyperémie qui l'accompagne et qui produit l'augmentation de volume du poumon, met obstacle à la libre circulation cardio-pulmonaire à travers cet organe. De là un engorgement sanguin dans le trajet circulatoire en amont de l'obstacle, c'est-à-dire dans l'artère pulmonaire et dans les cavités droites du cœur, ,qui se dilatent ainsi que l'orifice tricuspide, en même temps que se développe une hypertrophie graduelle du ventricule droit, qui a été signalée par Peacock. Cependant nous ne saurions admettre, avec X. Gouraud , comme une chose démontrée, qu'outre cette cause mécanique d'hypertrophie du cœur, il y ait une paralysie réflexe des capillaires du cœur, et par suite une hyperémie exagérant la nutrition moléculaire du muscle cardiaque

ÉTIOLOGIE. — La confusion que nouç avons signalée dans l'ensemble des faits compris sous le nom commun de bronchites, rend difficile l'étude des causes de la bronchite vraie énumérées parles auteurs. On a d'ailleurs reconnu généralement cette difficulté, dont nous signalons l'origine. Il faudrait évidemment reprendre la question, en faisant porter les recherches sur les véritables bronchites, débarrassées enfin des simples hyperémies, primitivesou secondaires, sifréquemment confondues avec elles.

Jusqu'au moment où ce travail aura été fait, il sera impossible d'assigner à la bronchite les causes qui lui sont particuUères, en dehors des causes communes à l'ensemble des maladies aiguës que nous avons groupées dans la première partie de cet ouvrage.

Les refroidissements, le corps étant en sueur : telle est l'influence étiologique la plus générale et la plus commune, à ce point de vue, que nous ayons à rappeler comme influence exté-

* X. Gouraud : Influence pathologique des maladies pulmonaires sur le cœur droit. (Thèse cle Paris, 1865.)

Heure. L'action de cette cause s'exerce, comme nous l'avons dit à propos de l'hyperémie simple, en vertu de phénomènes d'ordre réflexe. L'ingestion de boissons froides a été également signalée. Quand la bronchite est secondaire, la pathogénie en devient très-obscure, un petit nombre de faits pouvant s'expliquer par des phénomènes du même ordre que les précédents, et ayant pour origine des lésions d'organes intérieurs.

Quand on veut spécifier les causes externes ou internes, on se trouve en présence de nombreux et très-intéressants travaux publiés sur les iniluences atmosphériques des différentes latitudes, sur la température et l'humidité de l'atmosphère, sur l'organe dont l'influence est très-controversée, sur les mauvaises conditions hygiéniques, et sur une foule d'autres causes communes. Mais le mode d'action de ces différentes causes sur l'évolution de la bronchite est loin d'avoir la clarté indispensable aux résultats scientifiques.

Il y a cependant un petit nombre de causes déterminantes qui peuvent être considérées comme spéciales à la vraie bronchite : je veux parler de Faction irritante des poussières ou de certaines vapeurs qui pénètrent par les inspirations dans l'intérieur des conduits bronchiques. Telles sont les poussières du chanvre pendant son peignage, celles que produit le travail des pierres meuhères, et, parmi les vapeurs irritantes, l'air chargé d'ammoniaque, d'acide sulfureux, d'acide nitreux, de gaz phosphoré, de gaz à éclairage.

Ces différentes causes peuvent produire des bronchites primitives. Quant à celles qui sont secon.laires, l'origine en est très-diverse, comme nous l'avons déjà rappelé à propos des

formes de la maladie.

La physiologie pathologique nous fournirait d'intéressantes données sur la pathogénie des bronchites, et sur le rôle qu'y jouent les troubles de la circulation et de l'innervation, ceux de la respiration et de la nutrition; mais leur exposé nous conduirait trop loin, et nous éloignerait trop du cadre clinique que nous avons adopté comme devant circonscrire notre travail.

Le Pronostic de la bronchite aiguë est variable , quoique

TRAITJilMENT. 167

habituellement peu grave lorsque la maladie est à l'état simple. Elle acquiert de la gravité d'abord par ses complications ^ lorsqu'elles tendent à produire une gêne de la respiration d'où résulte une dyspnée intense avec menace d'asphyxie; ensuite par les conditions défavorables dans lesquelles la bronchite se développe, comme l'âge avancé, de mauvaises conditions hygiéniques habituelles, et surtout lorsqu'il existe une maladie préexistante grave.

Dans ces bronchites graves, l'importance de la bronchite en elle-même, ou en tant que lésion inflammatoire, ne suffit nullement, en effet, pour exphquer la gravité extrême de lamaladie. La gravité de la bronchite, nous le répétons, nous paraît être en rapport direct avec l'intensité de l'hyperémie pulmonaire concomitante, qui donne une physionomie particulière à la maladie, que je décrirai sous le nom de hémo-bronchite Cette hyperémie exagérée permet de rendre plus facilement compte des phénomènes dyspnéiques que l'accumulation des mucosités dans les conduits aériens , qui contribuent cependant aussi d'une manière incontestable à produire la dyspnée, mais surtout dans les derniers temps de la vie , lorsque la mort survient.

Traitement. — Comme toutes les questions thérapeutiques, celle du traitement de la bronchite présente de grandes difficultés pour la formule des indications principales, en dehors des indications secondaires qui concernent les symptômes.

La bronchite franche résultant de l'action du froid extérieur comme cause occasionnelle, une première indication serait de remédier au plus vite aux conséquences de son action réflexe vers le poumon et les bronches, si l'on observait la bronchite à son invasion. C'est dans ce but que l'on doit avoir recours aux boissons aromatiques chaudes , conseillées comme diapl lorétiques par les anciens. Quoique ce moyen de traitement soit devenu banal par l'engouement avec lequel l'a adopté le vulgaire, dans le but d'obtenir un effet sudatoire, son emploi ne saurait être dédaigné. C'est ainsi que peut intervenir la médication alcoolique conseillée par Laennec au début des

rhumes, et qu'il considère comme héroïque'. Cette médication doit cependant être employée avec réserve ; mais elle a été qualifiée à tort de hasardeuse par Mériadec Laennec , à l'époque où l'on avait une crainte exagérée d'irriter les organes. Aujourd'hui que l'on traite certaines pneumonies avec les alcooliques à hautes doses, et qu'on en obtient d'excellents effets, une pareille crainte est chimérique.

Les boissons chaudes émollientes, les infusions de mauve, de violettes, de bouillon-blanc, ou la décoction des quatre-fruits, édulcorées avec des sirops de gomme ou de capillaire, sont habituellement conseillées. On y joint souvent un julep gommeux ou un looch blanc, et l'on prescrit le repos dans une température douce, et des aUments légers. Mais cette médication adoucissante ne suffit pas si la bronchite a une certaine intensité. Il faut alors compléter le traitement par d'autres moyens.

Nous regardons d'abord l'indication de combattre l'hyperémie pulmonaire concomitante de toute bronchite aiguë, comme l'une des plus importantes à remplir dès le début, quoiqu'elle soit généralement négligée. La même indication existe pour la fièvre. Or les vomitifs sont le moyen par excellence, et pour faire dégorger le poumon hyperémié et pour abaisser la température fébrile. C'est l'oubli de l'hyperémie pulmonaire qui n'a fait conseiller la médication vomitive dans la bronchite que lorsque l'inflammation paraît s'être étendue aux plus petites bronches (bronchite dite capillaire).

Parmi les vomitifs, les plus usités sont le tartre stibié à dose vomitive et l'ipécacuanha. On a préconisé aussi le sulfate de cuivre à la dose de 0 gr. 20 à 0 gr. 40. L'émétique à hautes doses peut faire diminuer la fièvre et l'hyperémie pulmonaire ; mais il faut craindre son effet dépressif chez les sujets affaibhs, à moins qu'on ne l'emploie à la période de réaction comme le recommande Fonssagrives. Nous lui préférons de beaucoup

1 « Je fais, dit-il, prendre communément au malade, au moment où il se couche, une once ou une once et demie de bonne eau-de-vie, étendue dans le double d'une infusion très-chaude de violettes, édulcorée avec suffisante quantité de guimauve, d

la poudre d'ipécacuanha à dose vomitive ou nauséeuse. Nous donnons habituellement comme vomitif i gr. 50 de poudre d'ipécacuanha à laquelle nous associons 5 centigrammes de tartre stibié, en deux ou trois doses; et si nous avons affaire à un malade redoutant l'action des vomitifs, ce qui est assez fréquent dans la pratique, nous préférons un julep gommeux avec 2 ou 3 grammes de poudre d'ipécacuanha, à donner par cuillerées à bouche chaque demi-heure, jusqu'à ce qu'il se produise un vomissement, qui nous fait suspendre la potion. L'ipécacuanha exerce souvent ensuite une action purgative.

L'état nauséeux ou vomitif produit par ces médicaments nous paraît plus avantageux, même à doses interrompues, que la tolérance qu'on cherche souvent à favoriser par des calmants narcotiques. Il faut donc se borner à mitiger au besoin les effets vomitifs, au lieu de chercher à obtenir une tolérance complète, dont l'effet avantageux nous paraît problématique.

Les vomitifs sont utiles surtout chez les enfants ; leur efficacité prime chez eux toutes les autres médications actives qui ont été conseillées contre la bronchite infantile. Chez l'adulte comme chez l'enfant, on se gardera d'insister sur l'emploi de l'ipéca, et surtout du tartre stibié, si les vomissements se répètent trop fréquemment, et s'il survient de trop nombreuses évacuations intestinales. Insister alors serait jeter le malade dans une prostration qui serait nuisible à la résolution de la maladie.

Après l'emploi des vomitifs, qui sont doublement utiles lorsqu'il existe un embarras gastrique en même temps que la bronchite aiguë, on peut placer celui des ventouses scarifiées ou des évacuations sanguines. Les déperditions sanguines doivent être trèsmodérées, si on les juge nécessaires, en raison de l'affaiblissement général et de la durée bien plus longue de la convalescence qui peuvent en résulter.

L'heureux effet du traitement dirigé contre l'hyperémie et la fièvre est complexe. L'améhoration qui s'ensuit est caractérisée par la diminution sensible de la dyspnée et des signes physiques; par la détente qu'on observe du jour au lendemain dans l'état général du malade, sans cependant que la bronchite

suspende sa marche, comme toute inUammalion qui doit suivre ses différentes périodes. Le pouls diminue de fréquence ainsi que la toux ; la chaleur de la peau baisse, la dyspnée s'atténue sensiblement, et en même temps la mensuration, si elle a été déjà employée, révèle une rétrocession manifeste de la poitrine qui indique un dégorgement sanguin des poumons.

Les révulsifs cutanés, préconisés par tous les observateurs, sont d'un usage habituel contre la bronchite aiguë, dès que la fièvre a diminué dans les cas graves, et dans tous ceux où elle est de faible intensité. On a recours aux ventouses sèches, à des emplâtres divers de diachylon, de poix de Bourgogne, et de préférence à des emplâtres de thapsia et à des papiers dits chimiques, produisant une irritation cutanée révulsive. On use aussi de vésicatoires, d'emplâtres émétisés ou de frictions d'huile de croton. Mais ces deux derniers moyens, dont on peut se passer puisqu'on a à choisir dans la nombreuse liste de révulsifs qui les précèdent, doivent être rejetés de la pratique. D'un effet d'abord bénin ou même inoffensif en apparence, ils peuvent agir ensuite bien au delà de la Umite qu'on aurait désirée. Des pustules avec suppuration profonde, et gangrène partielle du derme, se déve'oppent parfois en grand nombre, sans qu'on puisse en modérer l'évolution; il en résulte des cicatrices indélébiles, et lorsqu'elles sont confluentes, ces cicatrices sont aussi difformes que celles qui résultent de larges et profondes brûlures. Ces conséquences sont surtout regrettables chez les femmes ; car l'altération de la peau est irrémédiable. J'ai vu une jeune fille de 20 ans qui, à la suite de frictions d'huile de croton faites sur toute la partie antérieure de sa poitrine quand elle n'avait encore que 12 ans, pour combattre une bronchite, offrait, dans toute l'étendue de cette région, les cicatrices les plus difformes, sans un îlot de peau restée saine.

La toux, souvent si fatigante dans le cours de la bronchite, réclame l'emploi des calmants, parmi lesquels on a préconisé surtout l'opium. Il faut se garder, dans la pratique civile, de donner des doses de ce narcotique aussi élevées que celles qu'on administre communément à l'hôpital (0 gr. 05 àO gr. 10).

On doit commencer par 1 ou 2 centigrammes donnés le soir; ils suffisent fréquemment; et la dosé est graduellement augmentée dans le cas contraire. Outre son effet sédatif sur le système nerveux , et par suite sur l'irritabilité extrême des bronches enflammées qu'il atténue, l'opium détermine quelquefois une diaphorèse utile. Le datura stramonium en extrait, comme l'opium, ou en fumigation (4 grammes de feuilles de datura, avec autant de feuilles de mauve pour un litre d'eau bouillante), a été aussi conseillé ; mais la température élevée de la vapeur d'eau des fumigations peut augmenter l'hyperémie pulmonaire, ce qui doit par conséquent faire recommander avec une certaine réserve l'emploi des fumigations en général.

D'autres calmants, comme l'eau de fleurs d'oranger, l'eau de laurier-cerise, les préparations de laitue, de digitale, de belladone, de jusquiame, le bromure de potassium, et l'alcoolature d'aconit, ont été aussi recommandés. Mais leur action sédative, qui peut être excessive en rendant l'expectoration plus difficile, est loin de valoir celle de l'opium ou du datura. La belladone a ici, comme dans bien d'autres conditions, l'inconvénient grave d'avoir des effets narcotiques inconstants, et extrêmement variables suivant les individus, ce qui rend le maniement de cette substance délicat et difficile.

L'effet sédatif des calmants sur la toux et l'expectoration mérite d'autant plus d'attirer l'attention du praticien, qu'il a le plus souvent le devoir de faciliter l'expulsion hors des voies respiratoires des produits de la sécrétion catarrhale dont la stagnation et l'accumulation dans les bronches peuvent avoir de pénibles ou fâcheux résultats, surtout chez les vieillards et les enfants. C'est pour remplir cette indication que l'on a recours aux médicaments dits expectorants; à l'ipécacuanha à doses fractionnées, aux antimoniaux, au soufre doré d'antimoine, mais surtout au kermès ; à la scille, aux balsamiques, et surtout au tolu, qui est très-employé. Delioux de Savignac a conseillé l'emploi du sesqui-carbonate d'ammoniaque à la dose de 1 ou 2 grammes en potion avec .30 gr. d'eau-de-vie et du sirop de morphine, quand l'expectoration est difficile, et que la toux est

bronchique, sèche et douloureuse {Bull, de thérapeut.; 1871).

Une autre indication ressort encore de cet encombrement des conduits aériens par des exsudats muco- purulents. C'est la nécessité de diminuer leur formation.

Pour arriver à ce but, il faut avoir recours aux astringents, et de préférence vers le déclin de la bronchite, alors que la période de réaction est dissipée, ou du moins diminuée. Le cachou en pilules, l'extrait de ratanhiadans un julep, à la dose de2à4 grammes par jour, et le tannin, à celle de 0 gr. 60 à 1 gramme en pilules prises au moment des repas : tels sont les astringents auxquels on pourra avoir recours.

C'est principalement lorsque la dyspnée acquiert une intensité inquiétante par suite de l'accumulation des mucosités dans les bronches, comme on le voit assez fréquemment dans la bronchite dite capillaire suffocante, que les astringents peuvent avoir un résultat heureux. C'est après avoir eu connaissance du fait suivant, que me communiqua en 1855 mon vénéré maître et ami le D' Louis, que j'entrepris, la même année, des recherches sur la médication astringente dans la bronchite, dans la phthisie pulmonaire, et dans la dilatation des bronches, recherches dont je publiai les résultats en 1862 i. Voici l'observation du D"" Louis, telle qu'il a bien voulu me la communiquer depuis la publication de mon mémoire.

• Obs. XXV. — « Un négociant de Bercy, âgé de 25 à 30 ans, d'un tempérament lymphatique , ayant un embonpoint assez considérable, fut atteint, dans les derniers jours du mois de mai 1855, d'une bronchite aiguë, grave. Appelé en consultation près du malade, au sixième ou au septième jour de son alTection, je le trouvai dans l'état suivant :

Pâleur un peu livide de la face, respiration fréquente, peu haute, toux médiocre, crachats diffluents , d'un blanc jaunâtre, abondants , couvrant le fond d'une cuvette ordinaire ; — bruit respiratoire masqué dans toute l'étendue du thorax, tant en

1 Woillez : De l'emploi du tannin dans les affections des organes res^.^ piratoires. gén. de thérapeutique, 1862.)

TRAITEMENT. i7g avant qu'en arrière, par un râle sous-crépitant mou, abondant, de moyen volume, sans altération apparente de -sonorité. — Le pouls était petit et faible, très-accéléré, la chaleur plutôt audessous qu'au-dessus de l'état normal. Le malade n'avait pas conscience de la gravité de sa position.

Cet état fut combattu, sans succès, par un traitement tonique; et, trois jours après ma première visite, la situation du malade était encore aggravée. Sa figure était plus livide, son pouls plus petit, la chaleur encore diminuée, ses crachats plus diffluents ; et l'exploration de la poitrine donnait les mêmes résultats qu'à ma première visite : nulle part on n'entendait la respiration. ' Evidemment l'asphyxie devait être complète d'un moment à l'autre, si l'on ne parvenait à supprimer, ou tout au moins à dimimuer beaucoup et promptement la sécrétion des bronches, à faciUter l'entrée de l'air dans leurs dernières ramifications.

Les astringents se présentaient naturellement pour rempUr cette indication, et 4 grammes d'extrait de ratanhia furent prescrits dans une potion gommeuse.

Dès le lendemain l'état du malade était beaucoup plus satisfaisant. La teinte livide de la face avait presque complètement disparu; le pouls était moins petit, moins fréquent, la chaleur plus naturelle, la respiration moins rapide, les crachats moins abondants, moins diffluents que la veille, le râle sous-crépitant beaucoup moins abondant, quoique toujours universel. — Le ratanhia, à la dose de 4 grammes, fut continué.

Le lendemain, à ma troisième visite, l'améhoration avait fait de nouveaux progrès, et il en fut de même, sans interruption aucune, les jours suivants. En sorte qu'après quinze jours de traitement par le ratanhia, sans autre médicament, tout symptôme local avait disparu et les forces du malade étaient rétabUes, en grande partie du moins.

Ici évidemment aucun doute ne peut s'élever sur l'action thérapeutique du ratanhia. Sans lui, la bronchite, je n'hésite pas à ' le dire, fût devenue promptement mortelle, et j'insiste sur ce point parce que l'utilité des agents thérapeutiques est bien rarement aussi manifeste et aussi prompte. »

Mes recherches ont confirmé le résultat remarquable qui a été obtenu par le Louis chez ce malade. J'ai rapporté dans mon Mémoire des observations de bronchite qui ont été rapidement améhorées par l'extrait de ratanhia. Parfois la disparition des râles a eu lieu du jour au lendemain, ce qui met hors de doute l'efficacité de cette médication, qui fait diminuer la sécrétion bronchique et par suite la toux, l'expectoration, et même la dyspnée, lorsqu'elle est due à l'encombrement des bronches par le muco-pus. Plus tard je substituai le tannin au ratanhia, dont il est l'élément actif, et qui est d'un emploi plus facile. Ses bons effets furent incontestables, et j'ai pu recueillir un fait (observation IV de mon Mémoire) dans lequel une dilatation généralisée des bronches, prise précédemment et depuis longtemps pour une tuberculisation pulmonaire, obligeant le malade à garder le Ht depuis plusieurs mois, s'améhora si rapidement que le malade, déUvré en très-grande partie de son énorme expectoration et de sa dyspnée, put reprendre ses occupations après quinze jours de traitement.

J'ai aussi noté l'efficacité du tannin dans les bronchites, comme dans les congestions pulmonaires de longue durée, qui se rencontrent dans la fièvre typhoïde, et je ne saurais trop en préconiser l'emploi dans ces circonstances.

Dans la convalescence de la bronchite, il s'agit de consolider la guérison. C'est ce que l'on fait par l'emploi des eaux sulfureuses naturelles, comme celles de Bonnes, de Labassère, d'Enghien, ou par l'usage pins ou moins prolongé des préparations sulfureuses destinées à remplacer les eaux naturelles. Les balsamiques, tels que l'infusion de bourgeons de sapin édulcorée avec du sirop de tolu, ou des préparations de goudron, trouvent également leur emploi au moment de la convalescence.

Il y a enfin un traitement, complémentaire de celui de la bronchite elle-même, qu'il ne faut pas négliger, lorsque l'organisme est affaibh par une mauvaise hygiène ou par d'autres causes. Les toniques sous toutes les formes et un régime fortifiant et analeptique sont indiqués comme moyens de relever les forces, et en même temps de favoriser la résolution de la bronchite.