CHAPITRE III

Si l'on n'a pas été généralement d'accord pendant si longtemps sur les caractères de la bronchite, considérée comme un^ type distinct de maladie aiguë, il n'en a pas été de même de nos jours pour la pneumonie franche.

A partir d'Hippocrate, elle a été observée et décrite sous le nom de péripneumonie, mais confondue avec d'autres affections thoraciques, et notamment avec la pleurésie aiguë. Cette confusion ressort d'abord des descriptions de Galiep, d'Arétée et de tous les écrits du même temps. Au xvp siècle, Baillou confond aussi l'ensemble de ces maladies sous le nom de pleurésie. Ce n'est que dans le cours des deux siècles suivants, le xyip et le xviiF, que l'on essaye de distinguer la péripneumonie vraie de la fausse pneumonie et de la pleurésie, en prenant pour base l'observation. Sydenham sépara et décrivit à part la péripneumonie vraie et la pleurésie; et son ingénieux commentateur Van Swieten chercha à compléter son œuvre, en citant des faits de pleurésie dans lesquels le poumon n'était nullement enflammé. Valsalva, Huxham, Morgagni et Borsieri s'efforcèrent aussi de démontrer l'autonomie de la péripneumonie en dehors de la pleurésie; et plus près de nous, Bichat etPinel contribuèrent à légitimer cette distinction dans une certaine mesure. Mais il a fallu arriver jusqu'à Laennec pour voir disparaître tous les doutes, et pour admettre la pneumonie comme parfaitement distincte par ses signes et ses lésions.

Grâce à Laennec, l'anatoraie pathologique et les moyens physiques d'exploration ont permis de limiter définitivement la question d'une manière précise. Quoique l'on soit loin de s'entendre sur le mot innammation, et que, même de nos jours, on

ait compris sous la dénomination de pneumonie des lésions différentes, la pneumonie franche restera désormais comme une maladie bien distincte, ayant pour caractères distinctifs des lésions et des signes que l'on pourra diversement interpréter, mais qui seront toujours considérés comme les manifestations incontestables d'une maladie bien déterminée.

Dégagée de la confusion avec les autres maladies aiguës dans laquelle elle était maintenue aux siècles précédents, elle a été l'objet de recherches très-nombreuses qui ont, depuis Laennec, perfectionné son étude. Il me suffit de rappeler les travaux de Andral, Bouilland, Ghomel, Louis, Stokes, Hourmann et Dechambre, Béhier, Charcot, etc., sur la pneumonie des adultes, et ceux de De La Berge, Gerhard, Rufz, Valleix, Barthez et Rilliet sur celle des enfants, pour donner une idée de rimportance de ces recherches. Mais l'ouvrage le plus complet qui ait été publié est sans contredit la monographie de Grisolle, où les questions relatives à la pneumonie sont traitées avec le plus grand soin. Nous aurons fréquemment à citer ces différents auteurs, ainsi que beaucoup d'autres, qui ont pubhé des mémoires ou des ouvrages qui se rapportent à la pneumonie.

On verra que, malgré la précision et la valeur de ces œuvres diverses, malgré des recherches anatomo-pathologiques nombreuses et qui ont été poursuivies avec succès, la pneumonie n'a pas échappé de nos jours à une confusion nouvelle. Nettement dégagée de la plupart des anciens catarrhes et de la pleurésie, elle constitue maintenant un groupe de formes encore mal définies , sous les noms de pneumonies franches, fausses, bâtardes, catarrhales, de broncho-pneumonies, etc., et qu'il estindispensable de bien préciser.

La connaissance de l'hyperémie pulmonaire telle que je l'ai exposée, me semble jeter un jour nouveau sur ce sujet complexe, et justifier une nouvelle étude chnique de la maladie. On verra que les inductions qui découlent de cette connaissance de l'hyperémie révèlent des particularités qui n'ont pas encore attiré l'attention des observateurs.

C'est d'après cent neuf observations, que j'ai recueillies de-

puis plusieurs années dans les hôpitaux de Paris, que j'expose le résultat de ces recherches Qu'on n'oublie pas que je ne m'occupe ici que des pneumonies franches dans leur expression, et non de celles que j'ai rappelées tout à l'heure. Il sera question de ces dernières dans la seconde partie 2.

DÉFINITION. — On peut donner le nom de pneumonie franche à la maladie fébrile aiguë et inflammatoire du poumon, caractérisée par deux degrés principaux de manifestations organiques ou lésions, qui constituent deux périodes dites d'engouement et d'hépatisation, et par un ensemble de troubles fonctionnels et de signes physiques : caractères qui suffisent pour en faire une maladie particulière , à marche plus ou moins rapide, marquée par ses périodes de progrès, d'état et de résolution, la guérison ayant lieu dans la plupart des cas.

Voici une première observation que nous pouvons donner comme un exemple de pneumonie franche.

Obs. XXVI. — Un maçon robuste, âgé de vingt ans, fut admis le 31 janvier 1868 à l'hôpital Necker. Il n'avait jamais eu de maladie, et se nourrissait habituellement assez bien.

Trois jours avant son entrée, il but de l'eau froide pendant qu'il était en grande transpiration. La nuit suivante, il éprouva un frisson violent et prolongé suivi de chaleur, et accompagné d'une vive douleur du côté droit de la poitrine. Il vint à l'hôpital après avoir gardé le ht chez lui pendant deux jours, sans fah^e aucun traitement.

Le 1er février, quatrième jour de la maladie, abattement, face injectée, pouls à 116 , dyspnée apparente, respiration à 40, toux peu fréquente; quelques crachats rouillés, visqueux, trèsadhérents au vase.

Matité du côté droit de la poitrine en arrière, plus prononcée en bas que supérieurement; en avant sous la clavicule droite, son plus intense et en même temps plus grave qu'à

< 62 de ces pneumonies occupaient le poumon droit, 41 le poumon gauche; et dans les 6 autres faits, la pneumonie était double. Voyez a la Table alphabétique, au mot Pneumonie. WOILLEZ. — Clinique.

gauche, respiration forte supérieurement du môme oôté, soufflante dans la moitié inférieure en arrière, avec quelques râles crépitants à la fin de l'inspiration et bronchophonie manifeste, avec voix soufaée. Respiration exagérée ou puérile du côté gauche (Gom. suc. 2 pots; Jul. avec ipéca 3 grammes; 40 vent. scar. à droite; diète).

Du 2 au 6 février, l'état du malade s'aggrave. Les pommettes restent colorées, le pouls est à 116-120 le matin, mais sa fréquence augmente le soir (136) ainsi que la dyspnée (48 respir.) ; la chaleur de la peau est considérable ; il y a des • moments d'agitation et de déUre la nuit; la prostration persiste dans les intervalles. La langue est un peu sèche, la soif est prononcée ; il y a de la diarrhée survenue par suite de la substitution d'une potion slibiée au julep avec poudre d'ipéca.

La toux et l'expectoration ne varient pas. Le malade ne se plaint plus de sa douleur après une seconde application de ventouses scarifiées qui a été faite ; cependant la percussion en avant est pénible et accélère la respiration. La matité du côté droit en arrière est devenue plus complète, et avec plus de résistance sous le doigt; en avant, la sonorité est manifestement exagérée, et par moments elle s'accompagne de bruit de pot fêlé. La respiration est granuleuse de ce même côté droit en avant, avec expiration prolongée. En arrière, le souffle bronchique et la bronchophonie avec voix soufflée sont devenus de plus en plus intenses et étendus ; le 6 février- ils occupent en arrière toute la hauteur du poumon droit avec prédominance des râles crépitants vers la base. Les vibrations thoraciques ne sont que faiblement augmentées du côté de la pneumonie par rapport au côté sain, où l'on constate tantôt de l'expiration prolongée, tantôt en même temps un bruit respiratoire exagère ou nuéril

La potion stibiée n'ayant pas été bien supportée, et la prosration étant prononcée, je prescris le 6 une potion au rhum.

Le 7 février, 'je jour de la pneumonie, un changement remarquable s'est produit dans l'état du malade. Dès la veille au soir le pouls était descendu à 100, la respiration à 40.

Le matin du 7 il n'est qu'à 80, un peu irrégulier ; la respiration est à 3± Le malade se dit beaucoup mieux, sa physionomie est calme, ses pommettes ne sont plus colorées, son œil est meilleur.

Du côté droit, la poitrine donne toujours à la percussion en avant une sonorité tympaniqiie , et en arrière une matité du sommet à la base, mais cette matité est moins absolue en haut, où le souffle est cependant très-fort et mélangé de râles crépitants, surtout parla toux. Au-dessous jusqu'en bas, souffle à peine marqué et râles plus nombreux, plus humides et plus gros. La bronchophonie et l'augmentation des vibrations thoraciques sont surtout marquées au sommet droit, où existe en avant sous la clavicule un bruit respiratoire très-fort avec expiration prolongée. Du côté gauche, le bruit respiratoire est moins exagéré que précédemment {Même traitement; potages).

A partir de ce jour, l'état général va s'améUorant rapidement. Dès le 10 physionomie naturelle , demande d'aliments, sueurs la nuit; le pouls est à 72. Il est à 60 le 13 février, en même temps que la respiration devient de plus en plus calme. Cependant, les phénomènes locaux ne diminuent pas dans une égale proportion. Quoique le souffle et les râles aillent en diminuant d'intensité et d'étendue, ils restent les mêmes à cela près jusqu'au 13 février. L'exagération du son, généralisée en avant à droite, s'est limitée de nouveau sous la clavicule ; en arrière du même côté, il persiste une submatité du haut en bas, le souffle au sommet persiste, mais les râles humides n'y apparaissent que par la toux; dans le tiers inférieur, le bruit respiratoire est très-faible et mélangé de quelques bulles seulement de râles humides. Il n'y a plus de bronchophonie ni d'exagération des vibrations thoraciques. Du côté sain , on constate jusqu'au 17 février les mêmes signes mobiles qui ont existé déjà : l'expiration prolongée et la respiration puérile.

Enfln l'améHoration va croissant pour l'état local. Le bruit respiratoire devient de plus en plus faible du côté droit, et les râles disparaissent, mais les autres phénomènes persistent. Seulement le souffle au sommet en arrière ne se

constate plus dès le 18 février. Le 17, la potion au rhum fut suspendue et remplacée par du vin de quinquina, et quatre degrésou portions d'aliments, graduellement augmentés jusque-là, furent accordés au malade, qui partit par l'Asile de convalescence de Vincennes le 24 février.

A sa sortie, la submatité du côté droit persistait en arrière, ainsi que le tympanisme limité en avant. La respiration était très-faible partout de ce côté, sans autre signe qu'un bruit de frottement pleural bien distinct à la base en arrière.

Le tableau clinique de la maladie que présente cet homme donne une bonne idée de ce qu'est la pneumonie franche suivie de guérison. Les signes caractéristiques en sont très-nets. Ce sont, pour les rappeler simplement : la fièvre, la douleur de poitrine, l'expectoration de crachats caractéristiques, la malité thoracique , des râles humides , le souffle bronchique et la bronchophonie ; le tout formant un ensemble de signes qui persistent pendant un certain nombre de jours.

Mais on trouve en même temps dans ce fait, du côté du poumon gauche opposé à celui qui est atteint de pneumonie , des signes mobiles d'auscultation qui demanderaient une explication, si je ne devais la réserver pour l'exposer plus loin, lorsque je m'occuperai des signes physiques de la maladie.

Pour procéder avec ordre dans l'étude chnique de la pneumonie, j'ai auparavant à m'occuper de son invasion et de ses phénomènes généraux, ces particularités devant être d'abord constatées dès le premier interrogatoire.

Invasion. — Lorsqu'une pneumonie franche se déclare, l'invasion première a la plus grande ressemblance avec celle de l'hyperémie pulmonaire simple franchement fébrile. La fièvre, le point de côté, la dyspnée, peuvent être semblables de part et d'autre; seulement dans l'ensemble des cas de pneumonie, considérés en certain nombre par comparaison avec l'hyperémie simple, ces phénomènes ont plus fréquemment une intensité plus grande dans la pneumonie, et de plus des prodromes s'observent chez un plus grand nombre de sujets.