SYMPTOMES

tères que la douleur de l'hyperémie simple : plus ou moins intense, s'exaspérant par la toux, quelquefois par les mouvements, par la percussion et pas toujours par la pression des espaces intercostaux. Elle est apparue avec la fièvre de l'invasion, rarement le lendemain ou les jours suivants.

La dyspnée et l'accélération de la respiration étaient variables d'intensité comme dans l'hyperémie, mais fréquemment plus prononcées dans la pneumonie. Le sentiment d'oppression n'était pas, daiis tous les cas, en rapport avec la fréquence et l'étendue des mouvements respiratoires.

La toux était à peu près constante. Je dis à peu près, parce qu'il a été cité par les auteurs des exemples de pneumonie franche sans toux ni expectoration, et que j'ai vu pour mon compte deux exceptions de ce genre. Ce sont évidemment des faits extrêmement rares. La violence de la toux est en général moins grande que dans la bronchite. Elle est beaucoup plus discrète chez l'enfant et le vieillard que chez l'adulte. Elle est suivie d'une expectoration considérée avec raison comme caractérisfique, et qui diffère totalement du hquide muqueux, transparent qui est expectoré dans la congestion idiopathique du poumon. Ce dernier liquide est quelquefois teinté de sang, mais sans offrir les caractères des crachats de la pneumonie.

Ces crachats pneumoniques, dont la quantité est très-variable, doivent en grande partie leurs caractères à la présence du sang, qui est mêlé intimement à leur masse. Il ne faut pas oublier qu'ils peuvent offrir les colorations les plus diverses : celles du sang presque pur, de la brique pilée, de la rouille, du jus de réglisse, de la marmelade d'abricots, de sucre d'orge, la couleur safranée, jaune citron, et même verte. Ils sont remarquables par leur demi-transparence par places, par leur viscosité, qui les fait adhérer au fond du crachoir; on peut souvent le retourner sans les répandre. Je n'insiste pas davantage sur ces caractères extérieurs des crachats pneumoniques, qui sont parfaitement connus et décrits.

Je dois faire remarquer qu'il y a des pneumonies dans lesquelles les crachats n'ont pas des caractères aussi tranchés ;

qu'il en est môme où ces crachats manquent complètement, comme la toux, ainsi que je l'ai rappelé tout à l'heure. Cependant l'expectoration caractéristique de la pneumonie n'en est pas moins le meilleur signe de la maladie. Les crachats pneumoniques, en effet, représentent une partie de l'exsudat inflammatoire qui est déposé dans les vides aériens. Ils sont donc comme une partie de la lésion, devenue visible pour l'observateur pendant la vie du malade, comme peut l'être une lésion de l'arrière-bronche.

Ces crachats peuvent être le seul signe évident de la maladie, les signes d'auscultation de la pneumonie faisant entièrement défaut. Cette particularité, signalée par Andral dans six observations du vivant de Laennec i, aété niée par l'illustre inventeur de l'auscultation, qui avouait cependant avoir observé un jeune homme qui se trouvait dans cette condition 2. Ghomel dit avoir rencontré plusieurs fois des malades avec des pneumonies de ce genre.

Quoique ces faits soient presque oubliés, l'opinion de Andral et de Chomel ne saurait être contredite de nos jours; car il y a beaucoup de praticiens qui ont rencontré des faits semblables à ceux dont il est ici question, sans qu'on puisse les accuser, avec Mériadec Laennec, « de ne savoir pas ausculter, ou d'avoir l'oreille un peu paresseuse. » Graves et Béhier ont aussi observé des cas de ce genre.

Je n'ai pas rencontré de faits de cette espèce, du moins comme pneumonies franches ; car j'aurai à en citer à propos des pneumonies qui participent plus de l'hyperémie que de l'inflammation. Il faut noter que, s'il n'y a pas alors de signes de pneumonie joints à l'expectoration qui lui est particulière, il existe des signes de congestion pulmonaire.

Suivant Remak, il y aurait dans ces crachats, examinés du deuxième au septième jour, des petites concrétions bronchiques ramifiées, qui seraient bien mieux encore la démonstration de l'exsudation inflammatoire. Ces concrétions seraient

' Andral : Clinique médicale, t. I, p. 368.

- Laennec : Atiscult. mi;diate; '6' édit., t. I, p. 4'26.

quelquefois visibles à première vue ; mais on les distinguerait mieux en mettant les crachats dans l'eau, où on les laisse pendant quelque temps pour les étaler ensuite sur une plaque de verre teintée en noir. Remak a eu sans doute affaire à une série de faits favorables ; car ces ramifications fibrineuses sont loin d'être constantes.

En dehors de ces ramifications, on trouve, en les examinant au microscope, que les crachats sont composé (outre le mucus, les globules de pus et les cellules épithéliales des crachats de la bronchite) de globules de sang en grande abondance, les uns intacts, beaucoup d'autres déformés, à contour crénelé, groupés ou isolés; enfin ils contiennent de l'hématoïdine et des globules granuleux. Mais ces caractères, importants à connaître, ne sauraient primer ceux que fournit l'inspection simple des crachats, dont les caractères sont des plus tranchés, comme je l'ai rappelé tout à l'heure.

Bamberger a signalé dans les crachats pneumoniques, en 1861, des caractères chimiques qui les différencient des crachats du catarrhe. Les premiers ne renferment que des traces de phosphates alcahns et plus de potasse que de soude; les seconds sont dans des conditions inverses. Ces données n'ont pas été utilisées jusqu'à présent dans la pratique.

Signes physiques. — Il est facile de voir, d'après l'exposé que nous venons de faire des phénomènes généraux et des troubles fonctionnels locaux observés dans la pneumonie franche en dehors des signes physiques, qu'ils offrent une grande analogie avec ceux de l'hyperémie simple; et qu'ils ne diffèrent, dans la pneumonie, que par la persistance de la fièvre, par la toux plus constante, et surtout par une expectoration qui est un des meilleurs caractères de la maladie.

L'exploration de la poitrine nous donne, après l'expectoration caractéristique, les signes les plus importants de la pneumonie. Ils sont fournis surtout par la percussion et l'auscultation. Par l'application do la main, on obtient des données de diagnostic plus secondaires, et par la mensuration des résultats utiles h 1 étude, mais non au diagnostic pratique de la pneumonie.

1° Percussion. — Nous n'avons pas affaire, comme dans la bronchite, à des signes de percussion que l'on doive rapporter simplement à la congestion pulmonaire concomitante. Ils sont à la fois ici sous la dépendance de la pneumonie et de la congestion dans la plupart des cas. Je ne m'occuperai que de la matité, du tympanisme, et du bruit de pot fêlé, me réservant de traiter ailleurs la délicate question de la tonalité des sons de percussion dans la pneumonie, comme dans les autres affections où cette tonalité est modifiée.

La matité ou la submatité qui sont constatées au niveau de l'hépatisation pulmonaire , se conçoivent facilement avec la condensation du tissu du poumon qui caractérise la lésion. La matité a offert tous les degrés possibles depuis la submatité légère jusqu'à la matité la plus absolue : siégeant au niveau même de cette hépatisation, principalement à la base en arrière, dans une hauteur plus ou moins grande ou dans toute la hauteur du côté affecté, plus rarement en avant vers la base en même temps qu'en arrière, rarement aussi à la partie moyenne en arrière seulement, enfin occupant le sommet dans les pneumonies de la partie supérieure du poumon. Il ne faut pas oubUer qu'il peut y avoir une submatité des deux côtés en arrière sans qu'il y ait pour cela double pneumonie. Nous verrons que la congestion pulmonaire concomitante peut obscurcir le son au niveau du poumon non affecté, ou même à la base des deux poumons, lorsqu'il existe une pneumonie du sommet, comme j'en ai vu deux exemples.

Les hmites hbres de cette matité sont habituellement vagues, cependant quelquefois elles sont nettement marquées. On éprouve en percutant à son niveau une résistance difficile à définir, mais qui s'apprécie par comparaison avec la sensation de moindre résistance perçue au niveau de la submatité due à la congestion. Cette élasticité s'apprécie mieux par la mensuration (V. p. 18), mais elle n'est pas indispensable au diagnostic.

Dans un assez grand nombre de pneumonies, on rencontre une exagération d'intensité de la sonorité de percussion qui mérite une attention particulière. Je ferai d'abord observer que

ce tympanisme, qui n'est pour moi qu'une qualité générale des sons de percussion et non une sonorité spéciale, comme le prétend Skoda pour la pleurésie, est analogue, dans la pneumonie, à celui que l'on rencontre dans la pleurésie.

Dans la pneumonie, le tympanisme sous-claviculaire a été observé d'abord en Angleterre parHudson, Graves et Williams, et ce phénomène fut pris d'abord pour un signe de pneumothorax accidentel et passager, qui se produisait dans certaines pneumonies. Cette explication ne fut pas généralement acceptée; mais le fait de l'exagération tympanique du son au niveau de la portion de poumon non atteinte par l'hépatisation ne pouvait plus être contesté, lorsque Skoda eut signalé le même phnomène au sommet du poumon, dans les cas d'épanchement pleurétique.

Dans une conférence clinique faite à l'hôpital Cochin en 1864, sur le son tympanique et le bruit de pot fêlé dans la pneumonie (Gaz. des Hôpit., août 1864), j'avais assimilé les conditions organiques qui existaient dans les deux maladies, en faisant remarquer que, de part et d'autre, il y avait refoulement du poumon vers le sommet de la poitrine, soit du poumon en entier (pleurésie) soit seulement refoulement de son lobe supérieur (pneumonie de la base), et que cette condition du tissu pulmonaire favorisait la production du tympanisme, fait que Skoda avait déduit de ses expériences. Mais dans la pneumonie, il y a une autre cause du tympanisme : l'hyperémie. C'est ce que me démontra une autopsie dont je parlerai tout à l'heure.

Cette exagération de sonorité, qui contraste avec la matité qui existe au niveau de la partie hépatisée dn poumon, est une qualité de son qui est facile à déterminer, comme je l'ai souvent montré au ht des malades. Sur quarante-neuf d'entre eux, chez lesquels j'ai recherché, en présence des élèves du service, cette particularité de percussion dans la pneumonie, j'en ai rencontré vingt-deux, près de la moitié par conséquent, qui la présentaient. Dans la plupart des cas, la pneumonie occupant la base du poumon, l'exagération d'intensité du son se constatait en avant sous la clavicule du même côté que la

188 PIS'EUMONIE.

pneumonie. Une seule fois le tympanisme occupait la partie moyenne antérieure, une autre fois en arrière la fosse sus-épineuse du même côté, et enlin, chez un autre malade, les régions sous-claviculaire et sus-épineuse correspondantes. L'autopsie démontra qu'il y avait une congestion simple au sommet, et une hépatisation à la base du poumon correspondant.

Dans les pneumonies du sommet, le tympanisme a présenté ceci de remarquable que, la matité existant en avant, le tympanisme occupait en arrière la fosse sus-épineuse correspondante. Il en a été ainsi chez deux malades.

L'un d'eux était un maçon de 46 ans, d'une bonne constitution, et qui était atteint d'une pneumonie du sommet du poumon droit. L'hépatisation occupait la partie antérieure, où se constataient la matité, la respiration presque soufflante, la bronchophonie et des râles crépitants nombreux sous la clavicule. Le tympanisme , qui occupait en arrière la fosse sus-épineuse, se produisait au niveau d'un tissu pulmonaire à la fois refoulé par l'hépatisation et congestionné plutôt qu'hépatisé lui-même.

Le tympanis.T.e, dans tous les cas de ce genre, occupe ainsi des parties du poumon non envahies par l'hépatisation, mais qui sont en même temps congestionnées plus ou moins fortement, comme le démontrent fréquemment les nécropsies. Il n'y a rien de surprenant à ce que le tympanisme, comme signe de percussion que j'ai signalé dans la congestion pulmonaire simple, se retrouve dans la pneumonie au niveau de la partie du poumon simplement congestionnée.

En 1856, j'ai communiqué un mémoire sur le tympanisme thoracique à la Société médicale des hôpitaux {Arch. de méd., 1856, t. VIII). Je rappelle dans ce travail trois autres faits de pneumonie dans lesquels j'avais trouvé ce tympanisme sous la clavicule -du côté affecté. Un autre malade présentait, à la percussion, un son évidemment exagéré à gauche en arrière, vers l'angle inférieur de l'omoplate , dans le point précisément où se montra localisé le râle crépitant dès le lendemain. Ainsi, dans ce cas, il existait une sonorité tympanique au uiveau du siège même de la pneumonie, vers l'angle inférieur de l'omo-

SIGNES PHYSIQUES. — percussion. ^89 plate gauche, au lieu de rohscurité du son ou de la matité constatée ordinairement en pareil cas. Dans ce point spécial, le son tympanique a coïncidé avec un engorgement ou une induration du tissu pulmonaire , tissu encore en partie perméable à l'air, qui pénétrait au moins dans les vésicules superficielles.

Dans une observation que j'ai publiée en 1852 dans les Archives générales de médecine, ces mêmes conditions anatoraiques, induration dans le poumon et perméabilité de la couche superficielle, existaient au niveau d'une tumeur fibro-plastique isolée dans l'organe, mais séparée de la plèvre par une petite épaisseur de tissu pulmonaire sain sans traces d'emphysème. Or, dans ce fait, complété par Fautopsie, il fut encore constaté pendant la vie un son tympanique limité au niveau de la tumeur. A cette occasion même, j'ai rappelé deux cas de tumeurs cancéreuses du poumon ayant aussi donné lieu, pour d'autres observateurs, à un son tympanique localisé à leur niveau.

Il résulte de ce qui précède qu'un son tympanique circonscrit sur un des côtés de la poitrine, en arrière, peut constituer un signe direct d'engorgement ou d'induration aiguë ou chronique du poumon, et que, dans la pneumonie en particuher, la percussion peut donner, au niveau de la partie infiltrée,' un son très-sonore, ainsi que l'a avancé Skoda.

Ce tympanisme au niveau même de la lésion pneumonique est un phénomène clinique intéressant à examiner de plus près, son existence ne pouvant être contestée. Or, j'ai entre les mains des faits en nombre suffisant pour prouver que, nonseulement le son peut être exagéré au lieu d'être diminué d'intensité au niveau d'une pneumonie locaUsée, mais encore que la sonorité tympanique peut se rencontrer dans le même point avant comme après la matité thoracique qui existe dans le cours de toutes les pneumonies. Dans ces conditions, le tympanisme se constate lorsque le tissu du poumon n'est qu'engoué ou hyperémié, tandis que la matité, qui peut se montrer avec une congestion pulmonaire plus forte, dépend principalement d une hepatisation franche.

Obs. XXVII. — J'ai vu aux Ménages un homme âgé de 74 ans, qui toussait et avait perdu l'appétit depuis quelques jours lorsqu'il éprouva un refroidissement. Le surlendemain, 1" décembre, il fut pris de fièvre violente, avec agitation, courbature générale et selles involontaires. Il fut admis à l'infirmerie, et je le vis deux jours après l'invasion. Il éprouvait alors une fièvre intense, avec point de côté, et un peu de toux. La percussion, pratiquée en arrière à la partie moyenne du côté droit de la poitrine correspondant à la douleur thoracique, produisait dans ce point un son manifestement plus intense ou plus clair que du côté opposé. Il n'y avait, au niveau de ce tympanisme localisé, aucun signe de pneumonie ; ce n'est que cinq jours après qu'il y survint du souffle bronchique et des râles humides, en même temps qu'une submatité évidente remplaça le tympanisme. Le malade étant vigoureux, une saignée de 150 grammes de sang lui fut pratiquée, une potion au kermès fut prescrite, et la résolution survint assez rapidement. Je constatai de nouveau, dans le décours de la maladie, un tympanisme locahsé semblable à celui du début, et qui disparut ensuite complètement au moment de la guérison.

Obs. XXVIII. — a l'hôpital Lariboisière, j'ai vu en juin 1856, dans la salle Saint-Henri (n" 25), un fumiste, âgé de 35 ans, qui était malade depuis quinze jours d'une pneumonie. Il avait été pris au début de fièvre intense, avec douleur du côté droit de la poitrine, toux et expectoration caractéristique de la pneumonie; à ces phénomènes se joignait une prostration prononcée.

Lorsque je vis ce malade, il présentait encore de la submatité au niveau du sommet du poumon droit, en avant sous la clavicule, et en arrière dans la fosse sus-épineuse. De plus dans les mêmes points, il existait une respiration soufflante, des râles crépitants, et de la bronchophonie.

Deux jours après, les râles étaient à peine perçus, le souffle avait beaucoup diminué ainsi que la bronchophonie, et l'état aénéral était bien meilleur. Or, en même temps, je trouvai que l'a submatité du sommet du poumon droit était remplacée, en avant comme en arrière, par une sonorité exagérée ou tympa-

SIGNES PHYSIQUES. — percussion. 491

nique des plus manifestes, quand on percutait comparativement à droite et à gauche. Enfin quelques jours après, tout signe de pneumonie avait disparu, et la sonorité thoracique était redevenue partout naturelle des deux côtés.

Le tympanisme existait chez ce malade au niveau d'une pneumonie du sommet. Cette dernière condition de tympanisme direct est plus commune que la pneumonie de la base. Je pourrais en rapporter encore deux autres exemples, recueillis à l'hôpital Gochin, et dans lesquels le tympanisme a précédé la matité du sommet du poumon affecté.

Le hruit de pot fêlé est encore un signe de percussion qui est loin d'être rare dans la pneumonie franche, puisque sur vingt-quatre cas de cette maladie qui me sont passés pendant l'hiver de 1868 sous les yeux à l'hôpital Necker, six me l'ont présenté. J'en trouve encore d'autres exemples parmi les plus anciennes observations de pneumonie que j'ai recueiUies.

C'est dans la région sous-claviculaire, au niveau des deuxième et troisième côtes et des espaces intercostaux voisins, qu'on rencontre habituellement le bruit de pot fêlé. Une fois il siégeait en dedans du mamelon. Ce bruit anormal a coïncidé en toute circonstance avec une exagération tympanique du son, et quatre fois sur six il a été perçu chez des malades atteints de pneumonie droite occupant habituellement la base du poumon, tandis que la partie supérieure n'était que congestionnée.

J'ai étudié ailleurs les conditions organiques et la production de ce bruit de pot fêlé dans la pneumonie i. Dans les faits que j'examine, il a offert cette particularité que, dans les quatre pneumonies du côté droit, il ne s'est montré qu'un seul jour, du cinquième au dixième de la maladie, précisément au moment où la maladie était au moment de sa plus grande acuité. Dans une pneumonie gauche, ce signe a persisté cependant jusqu'au dix-neuvième jour depuis l'admission, qui avait eu lieu le septième jour.

Il est aujourd'hui bien démontré que le bruit de pot fêlé

1 Phénomènes insolites de percussion dam la pneumonie (Conférence clinique publiée dans la Gaz. des hôpitaux, août 1865).

192 P.NEUiMONIE.

n'est pas seulement, comme le pensait Laennec, un signe de caverne pulmonaire. Son opinion s'explique par le mode de percussion qu'il utilisait (percussion directe ou immédiate), et qui ne lui permettait de percevoir que le bruit de pot fêlé le plus facile à produire. Dans le cours de la pneumonie, il faut percuter avec soin pour le provoquer, car cè n'est souvent qu'au moment de l'expiration qu'il se manifeste.

2" Auscultotion. — Le râle crépitant, le souffle tubaire ou respiration bronchique, la bronchophonie et la voix soufflée sont les signes que j'ai à passer en revue.

Le râle crépitant de la pneumonie est caractérisé le plus souvent par une succession rapide de bulles très-nombreuses et très-fines, perçues principalement pendant l'inspii-ation ; plus rarement il consiste en bulles plus grosses, crépitantes avec un caractère de sécheresse. Ces deux variétés de râle crépitant se rencontrent aussi dans certaines hyperémies, comme on l'a vu précédemment; mais avec cette différence que ces râles sont fugaces avec la congestion, et que la variété fine y est plus rare que l'autre.

Le râle crépitant joue un grand rôle dans la description de la pneumonie que nous a laissée Laennec. Il ouvrirait la scène dès la première période, celle d'engouement, dont je discuterai la valeur à propos du diagnostic, et il serait le signe pathognomonique de cette première période. Qu'il en soit ainsi dans un certain nombre de faits, nul ne saurait le nier; mais ce n'est pas un motif suffisant pour généraliser la proposition.

Je dois faire observer d'abord que la crépitation des râles humides, gros ou très-fins suivant leur siège dans des cavités ou des conduits plus ou moins étroits, est due à la viscosité des liquides intra-bronchiques, et que, par conséquent, les râles crépitants se produiront dans toutes les circonstances où ces liquides auront une viscosité, une ténacité suffisantes. Le sang pur, dans les cas d'hémoptysie, et le muco-pus très-épais, donnent lieu également à la crépitation des râles humides. Mais il existe une variété de râles crépitants, à bulles extrême-

ment fines, faisant explosion, comme on l'a dit avec justesse, pour l'oreille de l'explorateur, qui ne saurait être attribuée à une autre affection aiguë que la pneumonie, lorsqu'il s'y joint des crachats caractéristiques et d'autres signes de la maladie. Ainsij ce râle crépitant fm, qui se produit à la fin de l'inspiration parce qu'alors l'air pénètre dans les dernières divisions de l'arbre aérien où s'effectue ce râle, a des caractères, sinon pathognomoniques, car on le rencontre quelquefois avec l'hémoptysie, du moins d'une très-grande valeur.

Mais il ne s'ensuit pas que ce râle existe dès le début de toute pneumonie franche. Pour cela il faudrait qu'au début, ou dans la première période de cette affection, il y eût toujour.-, dans les vides aériens de la partie envahie, cet exsudât ou produit visqueux qui est indispensable pour que le râle soit produit, et, de plus, qu'il fût traversé par l'air inspiré. C'est ce qui n'a pas lieu, sans aucun doute, dans un assez grand nombre de faits, puisque sur soixante-treize pneumonies franches j'ai rencontré le râle crépitant survenant en retard comme signe stéthoscopique dans le quart des faits, c'est-à-dire chez dix-huit sujets, et que ce râle apparu vers le début était en retard dans tous ces cas. Encore faut-il remarquer que ces malades ont été observés plusieurs jours après le début. Ce résultat diminue singuUèrement l'importance de ce signe en tant que premier indice de pneumonie à l'auscultation.

Sur les dix-huit observations dans lesquelles je trouve que le râle crépitant n'a pas été constaté d'abord, la pneumonie ou plutôt l'hépatisation étant franchement déclarée, j'en compte quatre dans lesquelles il n'y a pas eu trace de râle humide pendant toute la durée de la maladie, et trois autres dans lesquelles le râle crépitant, survenu après le souffle etlabronchophonie, n'apparaissait que par la toux. Tous les autres malades avaient présenté ce râle après les autres signes physiques de la pneumonie, et plusieurs bien tardivement, puisqu'il est apparu chez eux le 13e, le 16^ et même le 19^ jour seulement. Un de ces faits a présenté cette particularité qu'il n'y a eu aucun râle humide dans la poitrine avant le 10^ jour, malgré une

woiLLEZ. — Clinique. ,n

194 l'NEUMONIK.

abondance de crachats assez considérable pour remplir la moitié du crachoir en vingt-quatre heures

C'est lorsque au déclin de la pneumonie le râle devient plus humide et à plus grosses bulles, qu'il est dénommé râle de retour. Il coïncide habituellement alors avec une expectoration plus abondante, dont le liquide est plus aéré et plus fluide.

Le souffle hrojicliique de la pneumonie mérite une étude spéciale, car longtemps il a été considéré comme signe essentiel d'hépatisation pulmonaire dans toute maladie aiguë. Il y a eu, depuis, une réaction contre cette interprétation trop exclusive, et l'on a signalé la pleurésie et la fièvre dite catarrhale chez les enfants comme pouvant produire la respiration bronchique. Je ne parle ici, je le répète, que des maladies aiguës ; car il y a tout un ordre de conditions ou de lésions chroniques dans lesquelles le même phénomène d'auscultation se rencontre et que je n'ai pas à examiner.

La connaissance de la respiration ou du souffle bronchique dû à la simple hyperémie pulmonaire rend ici un incontestable service, en permettant de mieux étudier le souffle pneumonique.

On a vu que, dans la congestion pulmonaire simple, maladie essentiellemet aiguë, on rencontre assez fréquemment le souflle bronchique comme signe, rarement comme signe isolé avec la fièvre, le plus souvent avec d'autres phénomènes d'auscultation, mais occupant toujours la partie postérieure du poumon, el ayant souvent un siège spécial : au niveau de la bronche principale du poumon, contre l'épine vertébrale. Il peut de là se prolonger dans la partie supérieure du poumon, mais en s'affaibUssant rapidement. Ce souffle est' plus ou moins marqué ; mais il a un caractère moelleux remarquable.

Le souffle dû à l'hépatisation a son centre dans le tissu même du poumon, à une certaine distance de la colonne vertébrale, et c'est là qu'il a toujours son maximun d'expression. Il ne saurait être confondu avec le souffle de la racine des bronches de l'hyperémie, surtout dans les cas où, à son siège en dehors de ce point, se joint un caractère de force et de rudesse comme métallique que l'on ne rencontre jamais dans le souffle de l'hy-

perémie. Ce n'est pas que l'on ne puisse rencontrer dans la pneumonie le souffle prévertébral, car il peut se produire dans tous les cas où la perméabilité des voies aériennes est incomplète , dans la pleurésie et la pneumonie comme dans la con • gestion; mais dans la pneumonie, il n'est qu'un phénomène accessoire, qu'il suffit de connaître pour en apprécier la valeur secondaire.

Je compte treize malades, parmi ceux dont j'ai recueilli l'observation, qui offraient du souffle à l'origine des bronches. Chez tous, ce souffle était indépendant de l'hépatisatiôn elle même, puisque cette lésion en était éloignée, et que le souffle prévertébral occupait cinq fois le poumon opposé à celui qui était afl'ecté. Il était évident qu'alors ce souffle était un signe de congestion, comme le démontra deux fois l'autopsie.

Quand le souffle prévertébral occupait la racine du poumon qui était hépatisé à une distance plus ou moins grande, ce souffle était dû à la perméabilité diminuée de cet organe, tant par le fait de la congestion que parla lésion pneumonique ellemême. Le sujet d'une de nos observations nous a offert, dans le cours de la pneumonie, le souffle prévertébral et un souffle d'hépatisation à la fois.

Lorsque le souffle vient à se montrer à la racine des bronches du poumon affecté de pneumonie, à eun époque avancée de la maladie, et en même temps que la résolution, il est un signe de cette résolution elle-même, car il indique alors que le poumon passe de l'hépatisatiôn à un engouement ou empâtement congestif qui est la période de transition, à l'état normal, du tissu pulmonaire.

J'ai vu plusieurs exemples de cette apparition du souffle prévertébral du 4e au 8" jour, au lOo, au 15« jour de la maladie. La signification favorable de ce souffle n'a d'importance, on le conçoit, que lorsqu'il n'existait pas durant la période de progrès ou d'état de la pneumonie.

La hronchophonie est la conséquence de la lésion pneumo nique, qui donne au tissu pulmonaire une compacité, et aux conduits bt-onchiques une rigidité qui y font résonner forte-

ment les sons vocaux. Dans aucun cas, je n'ai trouvé la bronchophonie en défaut, si ce n'est momentanément au début de l'hépatisation.

Plusieurs sujets présentaient la variété de voix thoracique que j'ai dénommée voix soufflée, ei qm se rencontre dans toutes les conditions organiques où existe le souffle bronchique, sans être cependant constante. Ce signe, que j'ai décrit ailleurs i, ne consiste plus en un retentissement anomal de la voix comme la bronchophonie, puisqu'il se produit dans toute sa simplicité quand le malade parle bas. La voix soufflée a pour caractère particulier, imprimant un cachet spécial à ce phénomène acoustique, que chaque mot, chaque syllabe que prononce le malade sont articulés par un souffle distinct sous l'oreille de l'observateur, et que ces saccades soufflées ne se produisent toujours qu'après chaque articulation vocale perçue par l'oreille de l'observateur restée libre.

La respiration ronflante n'a pas été signalée à tort comme phénomène de pneumonie. Elle a cependant deux significations importantes dans le cours de cette maladie. Elle est fréquente comme signe de congestion concomitante quand elle est généralisée dans les deux poumons, chez certains sujets. De plus lorsque cette respiration ronflante succède, au niveau de la lésion pneumonique, au souffle tubaire caractéristique et plus ou moins longtemps prolongé dans le cours d'une pneumonie franche, il me paraît être l'indice du retour d'une certaine souplesse dans le tissu pulmonaire ainsi que dans les parois bronchiques, et par conséquent un bon signe de résolution.

Bruit de frottement. - Il n'est pas rare de constater un bruit de frottement localisé au niveau de la pneumonie-lésion, au moment de la résolution ou de la convalescence. Il démontre la participation de la plèvre à l'inflammation, sans que cette inflammation aiUe jusqu'à un épanchement appréciable. C'est plutôt une pleurésie sèche.

3» Vibrations thoraciques. - L'augmentation d'intensité des

1 Note sur la voix souf/lée , variété non décrite de la voix thoracique. (Union médicale, 18B4, t. XXIII ; el Actes de la Soc. mcd. des hop.l.)

vibrations thoraciques, perçue par la main appliquée sur la poitrine du côté où siège l'hépatisation, pendant que le malade parle, n'est pas aussi constante qu'on l'a dit dans la pneumonie. Gela tient à ce que les conditions de production de ce signe ne sont pas toujours les mêmes. Tl ne suffit pas, en effet, pour que les vibrations vocales soient augmentées, que le tissu pulmonaire soit condensé et en contact avec les parois thoraciques. Il faut encore que la perméabilité des conduits aériens soit suffisante jusqu'à la lésion pulmonaire, pour que la voix y retentisse suffisamment pour produire la bronchophonie.

Sur trente-quatre malades atteints de pneumonie franche chez lesquels j'ai recherché l'état des vibrations thoraciques, dix- neuf seulement m'ont présenté une exagération d'intensité de ces vibrations au niveau de la lésion, et quatre autres au contraire leur diminution sensible relativement au côté non affecté. Enfin dans les onze faits restants, les vibrations sont restées égales des deux côtés, malgré l'existence d'un souffle bronchique très-fort chez un de ces malades, et d'une bronchophonie très-intense chez deux autres. Comment expliquer ces anomahes des vibrations dans des pneumonies franches, avec hépatisation pulmonaire plus ou moins étendue par conséquent? La meilleure raison à en donner me paraît être le degré de perméabilité variable des conduits bronchiques, comme je l'ai dit tout à l'heure. Il y a là des conditions qui peuvent différer du jour au lendemain; aussi ai-je rencontré, dans plusieurs observations, des modifications radicales d'un jour à l'autre : un jour des vibrations exagérées, le lendemain des vibrations moindres, et vice versa. Une autre cause de l'obtusion des vibrations est dans la graciUté de la voix, qui fait que la voix normale de certains individus, principalement des femmes, ne fait pas vibrer les parois thoraciques, ou les fait vibrer très-incomplétement.

4° Mensuration. — On peut dire d'une manière générale que la mensuration, employée dans le cours de la pneumonie, révèle une ampliation et une rétrocession thoraciques en rapport avec les progrès croissants et décroissants de la ma-

FiR. 17.

ladie, comme pour la congestion idiopalhique et la bronchite.

Les figures 17 et 18 sont deux tracés de mensuration qui donnent une idée exacte du progrès et de la décroissance de

la maladie, séparés ou non par un état stationnaire. La ligne de descente correspondant à la résolution de la pneumonie n'y est pas aussi rapidement accusée que dans l'hyperémie simple, et elle se prolonge plus tardivement que dans cette dernière affection , comme nous le montrerons à propos de la marche de la pneumonie. Gela se comprend par l'existence de

l'Jiépatisation , jointe à l'hyperémie, qui caractérise anatomiquement cette maladie. Ces données de la mensuration du périmètre général du thorax, sur lesquelles nous reviendrons , n'ont pas de signification diagnostique, et c'est ce qui fait que je n'y insiste pas ici; mais elles jettent un nouveau jour sur la marche et le traitement de la pneumo-

Fig. 18.

Fig. 17. — Pneumonie gauche chez un homme de 49 ans. — Tracé montrant : une ligne ascensionnelle ou de progrès jusqu'au 60 jour; une période d'état du 60 au S' j^our, puis une ligne de desc»nle indiquant la résolution, à partir du 8e et surtout du iOÇ jour.

fig. 18. — Homme de 50 ans; pneumonie gauche. — Progrès jusqu'au 10e jour, avec accroissement du périmètre thoracique. — Résolution et rélrocession de la poitrine à partir du 103 jour jusqu'au 21«.

nie, en y montrant la purt respective de rinflammation et do la congestion,

Marche. — La marche de la pneumonie franche ne doit pas être confondue, comme on l'a fait, avec celle de toutes les affections que l'on a comprises sous le titre de pneumonies : les unes n'étant rien autre chose que des congestions pulmonaires, les autres des affections complexes dans leur expression, participant plus de l'hyperémie que de la pneumonie, et que l'on a dénommées pneumonies catarrhales.

Cette confusion, que l'on trouve dans les travaux même les plus rapprochés de nous, a fait considérer la maladie comme ayant une marche tellement variable, qu'on ne pourrait trouver deux pneumonies qui se ressemblassent. Sans doute la remarque est vraie d'une manière absolue, mais à la même condition que la dissemblance des feuilles d'un même arbre, comme l'a fait remarquer le D'' Louis avec tant de justesse. Cela n'empêche pas l'analogie d'être parfaite entre toutes ces feuilles, comme entre toutes les pneumonies franches.

Ces pneumonies ont une marche qui comprend plusieurs périodes. Il y a d'abord, après l'invasion, une période de progrès au début de laquelle existe seulement une hyperémie pulmonaire de durée très-variable, jusqu'au moment où se montrent les signes de la pneumonie. Dans certains cas, cette hyperémie initiale est à peine appréciable, par sa durée d'environ 24 ou 48 heures ; ou bien elle est plus prolongée.

Lorsque la pneumonie est franchement déclarée, la période de progrès peut aller jusqu'à la mort; mais elle est plus souvent suivie d'une période de résolution, avec ou sans période intermédiaire d'état; car il y a beaucoup de faits dans lesquels le début de l'améhoration se fait brusquement, du jour au lendemain. Mais, quoi qu'on fasse, ce n'est guère avant le 6e, 7" ou S' jour que la résolution s'effectue, ce qui semble annoncer que c'est la marche naturelle de la maladie de durer 6 à 8 jours au moins avant de se résoudre, dans les cas de guérison. Toute pneumonie qui guérit plus tôt n'est pas une pneumonie franche comme celles qui m'occupent. Je démontrerai,

à propos du traitement, cette tendance naturelle de la maladie à décroître après le premier septénaire. Par la thermométrie, qui a été appliquée à la masse des faits comprenant toutes les espèces de pneumonies, on a établi que la fièvre continue à s'accroître le second et le troisième jour, où elle atteint son maximum, qui est compris entre 40°,8 et La période d'état est ensuite caractérisée par des oscillations légères , et la résolution (défervescence thermique) se fait rapidement en vingt-quatre ou quarante-huit heures par le retour de la température à l'état normal : à partir du 3' au 5^ jour, selon les observateurs modernes. Dans les trois cinquièmes des cas, suivant eux, la défervescènce aurait lieu entre le 5« et le 7' jour, et dans un cinquième seulement du 7^ au 9e jour. C'est à cette dernière période que se rapporte la résolution la plus fréquente dans les faits de pneumonie franche que j'ai recueillis, et je dois faire observer que cette défervescence a été révélée aussi bien par la diminution rapide de la réquence du pouls, et parl'apaisement des autres phénomènes, que par l'abaissement de la chaleur.

L'apparition des signes propres à la pneumonie, crachats caractéristiques, souffle bronchique, râle crépitant, bronchophonie, se fait d'une manière très-variable. Tantôt ils se montrent du jour au lendemain après l'invasion , tantôt après plusieurs jours. De plus, dans certains cas, l'existence de la pneum.onie n'est révélée que par les crachats caractéristiques joints aux signes de la congestion pulmonaire; d'autres fois par les crachats spéciaux et le souffle bronchique sans râles crépitants; mais ce sont là des faits relativement peu fréquents. Le plus souvent crachats, râles et respiration soufflante se rencontrent ensemble.

L'évolution de la pneumonie, dans mes observations, imprimait à ces signes des caractères particuhers dans les périodes d'augment et de résolution. Dans la période d'augment, l'expectoration devenait de plus en plus visqueuse et privée d'air ; le souffle était de plus en plus dur, plus métalhque, plus sonore, la bronchophonie plus accentuée; les râles, con-

centrés à la fin de l'inspiration, avaient un caractère de dureté marquée, même lorsque les bulles étaient volumineuses. Ces signes, le plus souvent localisés d'abord, augmentaient en hauteur ou en étendue pendant cette première période.

Des sueurs plus pu moins abondantes ont marqué, chez plusieurs malades, le début de la période de résolution. Dans cette période , les crachats devenaient moins épais , moins adhérents, ils contenaient des bulles d'air de plus en plus nombreuses, ce qui annonçait sa pénétration plus profonde dans le poumon, et ces crachats caractéristiques faisaient graduellement ou rapidement place à des crachats muqueux, coulants, de plus en plus aérés et parfois de plus en plus abondants. Cependant cette transition n'était pas constante, et il arrivait que l'expectoration caractéristique cessait entièrement en vingt-quatre heures, après avoir diminué de quantité. Le râle crépitant devenait de plus en plus prolongé, plus humide, à bulles de plus en plus volumineuses, et finissait parfois par se transformer en râle sous-crépitant humide. Enfin le souffle s'adoucissait de plus en plus comme timbre; il se mélangeait graduellement de respiration vésiculaire qui se percevait en même temps : fait important qui n'a pas été rappelé, que je sache, et qui a cependant une grande valeur pratique. Enfin le souffle adouci ne se montrait que dans l'expiration avant de disparaître. La bronchophonie diminuait en même temps d'intensité, et dans un certain nombre de cas, la respiration ronflante lui succédait, tandis que quelquefois aussi un bruit de frottement très-net se faisait entendre.

La congestion pulmonaire concomitante joue dans la marche de la pneumonie un rôle important, comme le démontrent les tracés de mensuration qui traduisent la capacité croissante et décroissante de la poitrine dans le cours de la pneumonie, en rapport avec le progrès et la résolution de l'hyperémie.

Examinés à ce point de vue, un certain nombre de faits de pneumonie montrent que l'hyperémie et l'hépatisation ont d'abord résisté à un traitement énergique pendant une période de progrès ou d'état que l'on a vu persister jusqu'au 7e jour

au moins de la maladie, et jusqu'au 8« ou 10« jour. Puis, une ligne de descente correspondant à la rétrocession thoracique,

Fis. iy-

a indiqué la diuiinution '.de volume du poumon coïncidant

avec la résolution. Les figures 17 el 18, comme les figures 19 et 20 cicontre , montrent bien cette marche naturelle de l'hépatisation et de l'hyperémie. Ce qu'il y a de remarquable dans la rétrocession thoracique qui accompagne la résolution, c'est qu'elle est souvent plus prolongée que ne le ferait supposer la guérison apparente. Ainsi nous voyons dans beaucoup de faits la fréquence du pouls devenir normale ou au-dessous de cette fréquence, du 12« au 14« jour Fig. 20. de la pneumonie, alors que la ré-

trocession s'est prolongée du 6= au 23« jour, comme le montre

Fig. 19. - Pneumonie gauche; 19 ans. - Périmètre ^^'f'^^'^'^'T^Z^Jl.^^l 7" jour. - Résolution s'effectuant ensuite, indiquée par une l.gne de descente .rregul.ere

(osciUat^s). 7. ou .ue^ jour suivie de la

résolution que démontre la ligne de descente du périmètre, dn 10. au -J» jou..

la mensuration dans le tracé de la figure 21 ; et du au 28« jour, comme dans la iîgure £2.

Il existe donc un retrait de la poitrine dans la convalescence de la pneumonie, retrait dû à la diminution de volume des poumons par le fait de la décroissance de la lésion pulmonaire. Cette rétrocession prolongée n'est cependant pas constante.

Fig. 21.

Fig. 22,

La figure 23 est l'exemple d'une rétrocession qui s'est opérée entre le 4« et le 8« jour de la pneumonie, et qui n'a plus fait de progrès dans le mois qui a suivi. En pareille circonstance, la résolution est rapide et la convalescence plus courte. ^ Nous avons indiqué la période du 7e au 9^ jour comme l'époque la plus ordinaire de la résolution habituelle des pneumonies franches que nous avons observées ; mais on ne doit

diSfnUa T^.^U.'^ri^V^ S'-^-^''^ du sommet. - Ligue de descente i„-

rXon o at,n,l thoracique de 6 centimètres) du 60 au 23» jour. Mensu-

rajon pratiquée vers la base du thorax, comme dans tous les autres faits.

28e iou;'"in"^iauér,!^r'^ "'"s'''' "^"^ j^""^ fille de 16 ans. - Résolution du 9c au du tracé. ^ ' une rétrocession régulière, qui est figurée par la iigne de descente

pas oublier que, dans la période de progrès de la pneumonie, il peut arriver qu'un moyen de médication produise une. amélioration momentanée. En pareils cas, il existe dès les premiers jours une rétrocession thoracique notable, qui ne peut provevenir que de la diminution de l'hyperémie pulmonaire, car la pneumonie ne suspend alors nullement sa marche. La résolution de la pneumonie semble alors être anticipée, quoiqu'il n'y ait que diminution de l'hyperémie concomitante. La ligure 24 en est un exemple remarquable, en ce que la rétrocession de la poitrine a été persistante jusqu'à la guérison. Dans la plupart des faits, cette rétrocession des premiers jours n'est que momentanée ou accidentelle, et due à la médication, comme nous le verrons à propos du traitement.

Les règles que je viens de formuler ne concernent que la pneumonie franche, réguUère, et ne sont pas applicables aux pneumonies irréguhères ou secondaires. J'ai observé une pneumonie dans laquelle l'hyperémie initiale .ayant précédé de quelques jours l'apparition de la pneumonie, la mensuration a fourni des résultats identiques du 3« au 7« jour (fig. 25), au heu de l'ascension de la ligne primitive.

La résistance de l'hyperémie et de l'hépatisation à la résolution, observée dans la pneumonie qui survient chez les tuberculeux, semble être ordinaire, comme on le voit dans les deux

■ cession thoracique constatée ensuite pendant plus dun mois.

Fig. ^3.

Iracés des figures 26 et 27 que je prends au Jiasard. Chez le malade de la figure 26, la rétrocession non-seulement n'a pas été franche, mais encore elle a été insuffisante et tardive. Dans la pneumonie tuberculeuse qui a fourni le tracé de la figure 27, elle n'a été que tardive; elle ne s'est effectuée qu'à partir du 17e jQur pour se continuer jusqu'au 23%

En dehors des pneumonies à marche plus ou moins régulière, mais continue, on a décrit des pneumonies à marche intermittente, cessant pour revenir avec les accès fébriles, dans

les pays marécageux. Mais ce ne

■ sont là, comme on l'a déjà fait H^^HHI remarquer d'ailleurs, que des IHHI hyperémies ayant la physionomie r

in

Fig. To.

de la pneumonie sans en avoir les lésions. Il en est de même des prétendues pneumonies à marche irréguhère, passant du jour au lendemain d'un poumon à Fautre alternativement, et qui ne sont que des congestions du même genre.

La durée de la maladie a varié dans mes observations. Sur trente-cinq pneumonies franches, la moitié était guérie du onzième au treizième jour, c'est-à-dire que la fièvre avait complètement disparu, que l'appétit était revenu, et enfin que les

^ Fig-, 24. - 20 ans. Pneumonie droite. - Rétrocession du 3= au He jour, due d'abord u la Uiminution de l'iiyperémie, l'iiépatisation continuant sa marclie, et sa résolution s'oflecluant des le 80 jour. Pouls descendu alors de 100-104 à 52 en quarante-huit heures

rig. Z5. -- Pneumonie gauche du 3e au ÎOe jour. — Les signes d'iiyperémie ont per-isté jusquau oe jour, puis les sigoes d'hépatisaliou sont apparus, avec résolution rapide le 9e

signes d'auscullalion étaient nuls ou insignilianls. Chez dix malades, la guérison n'a eu lieu que du 14° au 20" jour; et chez quatre enfin, du 21° au 35° jour.

ISIBDDEISIEIlEBEBIBEfllEiEBBBSlŒSl

^ .mm

iiiBBB^s&nnF"

mÊÊumS'

Fis. 26.

Fie. 27.

Fie 26 - Pneumonie gauchfi clic^ un homme tubercu'eux, ûgé de 39 ans. - Résolution défie 7' iom-, mais s'edeetuant lentement et irrégulièrement comme 1 .nd.que la 't^'^/^- P^umônirrîl^tl^^'un&eu, 4gé de 4S nns. - Résolution de la pneumo"nie et pouls normal à partir du l7e jour seulement.

ANATOMIE PATHOLOGIOUE. 207 La terminaison, dans l'immense majorité des cas, a été le retour à la santé, comme dans tous les groupes de pneumonies franches observées. Mais la mortalité varie beaucoup suivant les lieux, le temps, les conditions dans lesquelles vivent les sujets atteints, et suivant les influences épidémiques. Elle a été de 18 pour cent dans les observations que j'ai recueillies en plusieurs années, et à des intervalles irréguliers. Dans tous les cas où la mort est survenue, la lésion était arrivée ordinairement à la période d'hépatisation. Rarement il se forme un abcès du poumon , comme dans une observation que nous rapporterons à propos du diagnostic. L'hépatisation grise se développe parfois avec une singulière rapidité. Je l'ai vue entraîner une terminaison fatale au quatrième jour de la maladie. Sur treize pneumoniques dont le jour exact de la mort a pu être précisé , neuf fois elle est survenue du 4e au 9e jour, en dehors de toute compHcation particuhère.

La terminaison de la lésion pneumonique par gangrène est extrêmement rare. Pour ma part, je ne l'ai jamais rencontrée Il en est de même du passage de la pneumonie aiguë franche à l'état chronique, qui se montre dans d'autres conditions, et qui se caractérise par une prolifération interstitielle du tissu conjonctif d'où résulte la sclérose. Quant à la terminaison de la pneumonie aiguë par la tuberculose du poumon, elle pourrait avoir lieu, suivant certains observateurs, par la persistance chronique, dans les alvéoles pulmonaires, de l'exsudat inflammatoire subissant une sorte de dessiccation, puis une déoénérescence graisseuse, d'où résulteraient des masses casée'iises qm ont fait donner le nom de pneumonie caséeuse à ce c;enre d'inflammation chronique. Mais au point de vue clinique ''c'est une lésion que l'on a rattachée à l'inflammation, principalement à l'inflammation pulmonaire dite catarrhale, lésion qui constitue les tubercules caséeux ou crétacés, dont l'oriaine sera discutée à propos des infarctus pulmonaires (Seco'ndë partie). ^

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - La qucstion de l'inflammation et en particulier celle de l'inflammation du tissu pulmonaire,'

208 PNEUMÛxME.

ont été l'objet de nombreux travaux, t ant au point de vue de l'anatomie vulgaire qu'à celui de l'histologie. Il est indispensable d'examiner la valeur des uns et des autres, dans l'étude clinique de la pneumonie franche.

Selon Laennec, les principales lésions anatomiques de la pneumonie présentent trois degrés successifs : 1" l'engouement du poumon; 2" son hépatisation rouge ; 3» son hépatisation grise- L'engouement n'est qu'une hyperémie pulmonaire, comme cela me semble ressortir de ce que j'ai dit précédemment, et comme le démontrent les descriptions données par les auteurs. Le poumon est alors violacé ou couleur lie de vin, volumineux, plus pesant, plus compacte, à peine crépitant sous la pression, donnant à la coupe un liquide spumeux sanguinolent, sans autre altération notable; de plus son tissu, disait-on, est friable, et plongé dans l'eau par fragments, il gagne le fond du vase (Bayle). Ce dernier caractère différencierait cet état, comme engouement inflammatoire, de l'engouement ou congestion simplement mécanique. Mais ces caractères de friabilité et de pesanteur se rencontrent dans la simple hyperémie non inflammatoire. Ils prouvent simplement, comme l'absence de crépitation à la pression, que la congestion est assez forte pour avoir chassé l'air du tissu pulmonaire. Les caractères anatomiques de l'engouement pneumonique sont donc les mêmes, au point de vue de l'anatomie vulgaire, que ceux d'une simple hyperémie. Aussi Grisolle pense-t-il avec BouiUaud qu'il est souvent difficile ou impossible de déterminer, d'après la simple inspection cadavérique, si l'engouement est inflammatoire ou simplement mécanique. Il recommande en pareil cas de comparer les lésions anatomiques aux symptômes observes pendant la vie. C'est justement ce qui nous a conduit à reconnaître qu'il n'existe à la période d'engouement que les caractères de l'hyperémie; et il en est résulté la preuve que les lésions comme les signes sont les mêmes de part et d'autre.

Sans doute l'hyperémie ne joue pas toujours le rôle iraportant qu'on lui assignait autrefois au début de l'inflammation Mais dans la pneumonie journellement observée, cette

ANATOiMIE PATHOLOpTlQUrî. 2p9

hyperémie a une importance considérable, qui n'a pas échappt^ aux nombreux observateurs modernes qui se sont occupés de cette maladie, puisqu'ils ont adopté avec Laennec un mot particulier, celui d'engouement, pour désigner anatomiquement cette byperémie, considérée comme inflammatoire. Nous verrons tout à l'heure à quels caractères l'anatomie microscopique croit y reconnaître l'inflammation. Pour nous, qui tenons surtout compte des rapports de la lésion avec les signes perçus pendant la vie, nous ne pouvons voir dans l'engouement qu'une congestion pulmonaire, la véritable inflammation du poumon étant due à l'exsudat fibrineux qui caractérise l'hépatisation. C'est seulement dans cette dernière condition que le tissu de l'organe subit des troubles de nutrition suffisamment caractéristiques pour constituer son inflammation franche.

L'hépatisation rouge présente à première vue des caractères bien connus. Ce sont : la coloration rouge du tissu pulmonaire, qui est en même temps lourd, compacte, friable ; de sa coupe, qui est finement granulée, s'échappe peu de liquide rouge non aéré, et l'organe ne peut être insufflé au niveau des parties hépatisées (Barthez).

L'hépatisation grise, que je préfère dénommer hépatisation suppurée, diffère de la précédente, à laquelle elle se rattache d'ailleurs par des degrés qui les fusionnent entre elles, par la coloration grisâtre du poumon et par le suintement du pus à sa section. ,

Dans ces deux formes d'hépatisation, on a fait de la compacité du poumon, jointe à sa friabilité, des caractères importants. Ils sont constants dans l'hépatisation ; mais ils peuvent, comme je l'ai rappelé, se rencontrer dans certaines hyperémies.

En abordant la question histologique de l'inflammation pulmonaire, je dois insister sur ce fait fondamental, que les caractères anatomiques visibles à première vue, et que je viens de rappeler, doivent avant tout être pris en considération, si l'on veut bien comprendre la séméiologie si franche de cette maladie. Les données histologiques, qui sont indispensables à connaître pour fixer certains points de la physiologie pathologi-

Woii.i.F.z. Clinique.

que de la pneumonie, ne peuvent faire arriver ù une concordance de lésions et de signes, qui est pour le clinicien la base

plus solide et la plus nécessaire de la maladie. Les micrographes ne sont d'ailleurs pas d'accord sur ce que l'on doit entendre par le mot inflammation. Virchow, dans sa Pathologie cellulaire, cYÏiique avec raison l'opinion qui fait de l'hyperémie un des premiers actes de l'inflammation; mais il attribue aux modifications de la cellule un rôle solidiste par trop exclusif, et il se montre d'une sévérité étrange au sujet de la théorie si généralement acceptée des exsudats provenant du sang. Tout travail pathogénique n'est pour lui que l'hypergénèse ou la prolifération des éléments cellulaires normaux. Rien de plus simple que cette anatomie pathologique, et rien de plus séduisant que cette unité d'évolution anatomique. Quelle que soit l'importance de cette vue d'ensemble si exclusive, il en résulte que l'inflammation ne serait limitée nulle part; qu'elle existerait même dans la fluxion utérine menstruelle S et que, malgré tous ses eff"orts de raisonnement, le savant berlinois a été dans l'impuissance absolue de formuler nettement l'inflammation comme état morbide. Il a émis des affirmations contradictoires au sujet de l'exsudat inflammatoire {ouv. cité). Dans la même page, il le rejette, puis il l'admet pour les parties qui possèdent une grande quantité de vaisseaux. Après avoir signalé son inflammation dite parenchymateuse, à laquelle il se 'plaint par parenthèse que l'on ait accordé trop d'importance, il admet l'inflammation sécrétoire ou exsudative. Seulement il rapetisse la question d'inflammation exsudative, en limitant au travail cellulaire delà partie, toute l'activité du travail inflammatoire.

Si cette activité ou prolifération cellulaire existait seule, même en produisant la compacité du tissu du poumon, sans exsudât fibrineux, on.n'auraitqu^une pseudo-pneumonie, comme dans les infarctus du poumon, dont nous rapporterons un

1 Selon Virchow, il y aurait alors une véritable inflammation catarrhale crû enlèverait la mince couche épithéliale qui recouvre les capillaires, plus friables au niveau de la muqueuse utérine qu'ailleurs.

. ANATOMIR PATHOLOGIQUE. 211

exemple remarquable dans la seconde partie de cet ouvrage.

D'autres auteurs, moins exclusifs que Virchow, se sont aussi demandé qu'elles sont les modifications intimes des tissus primitivement atteints par l'inflammation. L'hyperémieoula fluxion du début, qu'il faut admettre forcément dans les organes vasculaires, a une cause obscure; et selon Bilroth, aucune des hypothèses émises par Virchow, Schifl" et Lotze sur la contraction suivie de relâchement des muscles vasculaires, ou sur la dilatation active des vaisseaux, ne saurait prétendre à l'expliqueri. Il est en effet impossible desavoir qui des vaisseaux, des nerfs ou du tissu de l'organe, est primitivement atteint. Les faits d'observation les plus positifs dans une partie vasculaire enflammée sont, pour Bilroth, qu'il y aurait d'abord dilatation des capillaires et imhibition dit tissu par le sérum sort* des vaisseaux, puis une infiltration plastique. Ce sont là en effet les caractères fondamentaux de l'inflammation, que peuvent revendiquer à la fois la vieille anatomie comme l'histologie La vieille anatomie y voit un exsudât fibrineux coagulable'fourni par le sérum du sang. L'histologie commente ainsi la lésion inflammatoire : il y a pénétration du tissu conjonctif par une masse énorme de jeunes cellules rondes qui provient de la scission des corpuscules du tissu conjonctif, puis formation excessive de cellules devenant le phénomène le plus important, avec tension du tissu et stase du sang dans les capillaires. Quand la suppuration survient, la substance intercellulaire à aspect fibril aire tend à disparaître, se divise, devient en partie gélatiniforme puis liquide et purulente. Le pus est alors constitué par des cellules et du hquide séreux, mélangés de petites particules de tissu conjonctif (Bilroth, ouv. cité).

Dans l'inflammation du poumon, la dilatation des capillaires, ou 1 hyperemie initiale et concomitante, est un élément dont on n a pas saisi toute l'importance, et que j'ai cherché à mettre en relief. Les exsudais, en raison de la nature poreuse de l'organe, y présentent aussi des particularités remarquables, que

Ch. SeÏÏ.mS.''"''''" '""'"^'^ cHirurgicaic; trad. par Cu.mann et

les observateurs français ont étudié au double point de vue clinique et bistologique. D'après Gubler, qui appelle la pneumonie franche hémorrhagique, le sang serait épanché en nature dans les vésicules, s'y coagulerait en partie de même que dans les bronches déliées qui y aboutissent, et même dans les tuyaux bronchiques plus considérables. Dans les vésicules ou culs-de- sac bronchiques, ces concrétions constitueraient d'abord les granulations de l'hépatisation rouge, puis par suite de leur décoloration, une forme particulière d'hépatisation grise i.

L'hépatisation rouge, selon CorniP , est caractérisée aussi par une infiltration fibrineuse des alvéoles pulmonaires, où elle est exsudée des vaisseaux en se moulant dans ces petites cavités ; mais en même temps il s'y forme dès le début des globules de pus ou leucocytes, qui se trouvent emprisonnés dans le chevelu de la fibrine. C'est ce que démontrent l'aspect granuleux de la coupe de l'hépatisation rouge, et un examen plus complet de la partie hépatisée. Si, en effet, on lave le tissu sous un filet d'eau, de rouge sa surface devient d'un gris jaunâtre; les petits grumeaux grisâtres granuleux, obtenus par le raclage et examinés au microscope à un faible grossissement, représentent le moule interne des alvéoles et des groupes d'alvéoles en continuité avec une petite bronche. Dans la troisième période, celle d'hépatisation grise, dans laquelle la coupe du tissu pulmonaire, devenu très-friable, se recouvre d'une couche de pus, la fibrine serait dissociée, passant de l'état fibrillaire à l'état crranuleux, ce qui rend libres les leucocytes, qui roulent les uns sur les autres de manière à former un liquide laiteux, puriforme, le pus en un mot.

Cette théorie est basée sur l'observation; mais elle n'est pas complète. Comment se forment les leucocytes dans les deux formes d'hépatisation, et d'où proviennent-ils? Gomment se resorbe l'exsudat de l'hépatisation dite rouge'? Ces questions res-

t Gubler : Concrétions fibrineuses dans des crachats de pneumonie labaire (Soc. de Biologie, 2= série, t. II). i V. Cornil: Anatomie pathologique des diverses espaces de pneumome

(Gaz. des hôp.; -I«fi5, p.