CHAPITRE IV

Cette maladie, comme la pneumonie, n'est bien connue que depuis les travaux de Laennec. Jusqu'à lui le diagnostic en était très-difficile, sinon impossible, sauf dans l'empyème excessif ; et encore, dans ce dernier cas, n'y avait-il que des probabilités relatives de diagnostic. Il a fallu les notions fournies par l'emploi méthodique de la percussion et par l'auscultation pour que la pleurésie ait pris sa place au nombre des types nettement définis des maladies aiguës des organes respiratoires.

Il y a eu de très-nombreux travaux publiés sur la pleurésie, sans qu'aucune monographie clinique analogue à celle-ci ait été faite. A ces travaux se rattachent les noms de Andral, Louis, Heyfelder, Stokes, Damoiseau, Hirtz, Trousseau, Barth, Guéneau de Mussy, Beau, Béhier, Pidoux, Marrotte, Netter, Landouzy, etc., sans compter de nombreuses thèses, faites principalement au point de vue de la thoracentèse. Je me réserve, chemin faisant, de revenir sur ces œuvres diverses, et sur un Mémoire que j'ai publié en 1857.

La pleurésie se développe sous des influences analogues à celles qui produisent la congestion simple, la bronchite et la pneumonie. Une première différence fondamentale qu'elle présente par comparaison avec ces dernières maladies, c'est que la congestion n'a pas, dans la pleurésie, le rôle important qu'on lui a vu prendre dans les affections que je viens de rappeler. Cela tient à ce que, dans la grande majorité des faits de pleurésie franche, l'épanchement liquide qui s'effectue dans la plèvre, en permettant au poumon de se contracter et surtout en le comprimant, s'oppose à l'expansion du poumon par l'hyper-

ômie. Il en résulte que répaiichcment intra-pleural joue un rôle prépondérant.

L'étude de la pleurésie est extrêmement complexe, quoiqu'elle paraisse simple au premier abord. Il y a, dans les conditions diverses de l'épanchement, dans les rapports nouveaux du poumon avec les parois thoraciques, dans les déplacements . des oro-anes voisins, dans la marche de la maladie, dans ses lésions, ses complications, et enfin dans son pronostic et son traitement, une foule de particularités très-variées qui en rendent l'étude parfois difficile. Aussi rencontre -t-on peu de maladies qui aient donné lieu à autant de travaux et de discussions contradictoires que la pleurésie. Le meilleur moyen d"élucider les questions controversées, me paraît être de traiter principalemeni de la pleurésie franche, et d'en rapprocher à l'occasion les formes variées que présente assez souvent la maladie. C'est d'ailleurs la marche que j'ai suivie pour les autres types de maladies aiguës.

J'ai réuni un nombre assez considérable d'observations de pleurésies, parmi lesquelles quatre-vingt-deux pleurésies franches formeront la base principale de cette étude clinique. Mon travail s'éloignera sur plusieurs points des descriptions données par les auteurs, et fera ressortir l'importance ou plutôt la nécessité de l'emploi de la mensuration de la poitrine, comme moyen de suivre les différentes phases de l'épanchement. Les tableaux ou tracés de mensuration, reproduisant les modifications successives du périmètre général, rendront saisissants les avantages pratiques de ce moyen d'exploration. Je démontrerai ces avantages, notamment à propos de la marche de la maladie.

J'ai auparavant à définir la pleurésie, et à exposer ce qui regarde \invasion, les symptômes généraux et locaux, et les signes physiques, examinés à part.

DÉFINITION. — La pleurésie franche est l'inllammation primitive de la plèvre, se développant sous l'influence de certaines impressions atmosphériques chez les individus prédisposés, et caractérisée : anatomiquement, par des exsudats solides et surtout liquides dans la plèvre; symptomatiquement, par une

PLEUllÉSlE.

évolution de. phénomènes fonctionnels et de signes physiques caractéristiques : maladie dont le développement et les signes sont en grande partie subordonnés à l'épanchement liquide intra-pleural séreux ou purulent, avec lequel la pleurésie progresse, reste stationnaire ou se résout.

Invasion. — La pleurésie franche a une invasion subite dans la plupart des faits, comme l'hyperémie simple et comme la pneumonie aiguë. Elle présente à cet égard une particularité commune avec la pneumonie, c'est que, dans les deux maladies, les trois quarts des sujets qui ont pu fournir des détails sur l'invasion ont été pris inopinément, tandis qu'un quart seulement a présenté des prodromes.

Ces prodromes ont été variables et souvent différents de ceux qu'ont éprouvés les sujets atteints de pneumonie. Une douleur légère du côté qui devait être atteint bientôt de pleurésie, une toux persistant depuis quelques jours ou depuis plusieurs semaines, et enfm, dans quatre faits exceptionnels, une fois une angine de vingt- quatre heures, une autre fois du malaise avec affaiblissement général pendant peu de jours, ou des signes d'embarras gastrique, ou enfm une véritable fièvre pendant trois jours, avec malaise, courbature, céphalalgie et perte de l'appétit : tels ont été ces phénomènes prodromiques.

L'invasion proprement dite, qu'il y ait eu ou non des prodromes, a été presque constamment brusque ou rapide. Les faits les plus ordinaires sont ceux dans lesquels, à une douleur ou point de côté, habituellement sous-mammaire, se joint un état fébrile d'intensité très-variable, de l'oppression et peu de toux. Les malades sont comme surpris parla maladie, soit dans la journée, soit pendant la nuit; dans ce dernier cas, le sommeil était subitement interrompu par la douleur.

Il y a, dans cette invasion, une grande variété de formes, due à l'importance relative des phénomènes qui la caractérisent, ainsi qu'à leur nombre ; car ils peuvent tous être réunis, ou manquer isolément, à l'exception de la douleur, qui n'a jamais fait défaut dans mes observations de pleurésie franche. Cette douleur, existant isolément, a margué huit fois le début de la

SYMPTOMES FONCTIONNELS. 281 pleurésie : tantôt violente, exaspérée par la toux, par les mouvements inspirateurs, même par les mouvements du tronc et empêchant immédiatement tout travail ; tantôt moins vive et ne permettant qu'un travail imparfait pendant quelques jours, jusqu'à l'admission à I hôpital, où l'on constatait l'épanchement pleurétique. La fièvre, l'oppression, la toux ont aussi présenté des degrés très-variables d'intensité; ou bien elles ont manqué isolément. J'ai vu la douleur du début s'accompagner seulement de fièvre kgère, ou simplement soit de toux sèche, soit de dyspnée. Un malade a éprouvé des frissons qui étaient accompagnés de douleur, de toux et d'oppression, et ces frissons semblaient avoir pour point de départ la base du côté gauche de la poitrine en arrière, où était fixée la douleur. Je reviendrai tout à l'heure sur ces signes fonctionnels de la pleurésie ; mais ce que je dois faire remarquer ici, c'est que les frissons franchement accusés sont aussi rares au début de ia pleurésie qu'ils sont communs au début de la pneumonie.

Symptômes fonctionnels. On a signalé comme figure a épanchement un aspect de la face caractérisé par une certaine pâleur, jointe à une anxiété respiratoire. C'est un signe qui est loin d'être constant, comme la plupart des autres se rattachant à l'état général. Cet état général est en eflfet très- variable dans la pleurésie. Beaucoup de malades n'ont pas de diminution des forces. Il en est qui continuent leurs occupations pendant huit, quinze jours et plus, et qui se présentent ensuite au médecm avec un épanchement considérable. D'autres disent ne pas se sentir malades, et éprouver seulement un peu d'oppression par l'exercice de la marche. La plupart ne se plaignent que de la douleur de côté ou de la dyspnée, lorsque ces phénomènes sont prédominants. Rarement l'appétit est aboli, si ce n est pendant les premiers jours, etlorsque lafièvre est intense Cependant certains malades sont forcés de prendre le lit dès 1 invasion, par suite de l'intensité soit des phénomènes fébriles, soit des symptômes locaux .

La fièvre, question fondamentale de l'état général, semble quelquefois manquer au début de la pleurésie. Du moins on ren.

contre des malades qui affirment n'avoir éprouvé aucun des phénomènes fébriles qu'on leur rappelle : ni frissons, ni chaleur exagérée, ni courbature, ni malaise général, etc. D'autres disent n'en avoir eu qu'au début, quoique l'on trouve encore chez eux une certaine fréquence du pouls plusieurs jours après l'invasion. Enfin le plus petit nombre a eu dès l'invasion une lièvre plus ou moins prononcée, qui a persisté dans le cours de la maladie. La thermométrie démontre que la chaleur n'est pas à beaucoup près augmentée dans la pleurésie comme dans la pneumonie. Nous dirons, à propos de la marche de la pleurésie, quels sont les signes fournis par ce moyen d'exploration.

Jamais, dans le cours de la pleurésie, je n'ai trouvé le pouls au-dessous de 70 pulsations par minute. Je n'en ai compté que 70 à 80 chez un quart des malades,, tandis que chez la moitié j'ai constaté 80 à 100 pulsations. On voit que, dans la majorité des faits, l'accélération du pouls, qui est d'ailleurs constante, est assez modérée tant que dure la pleurésie. Ce n'est que dans la proportion de 1 sur 4 que le pouls a dépassé 100, en s'élevant, dans quatre cas. jusqu'à 120 ou 130. Le pouls est rarement fort. Dans presque tous les cas, je l'ai trouvé au contraire affaibU, et, chez certains pleurétiques, il é^ait très-petit ou même presque insensible; il peut être vif ou mou en même temps qu'alTaibli. Son rhythme, le plus souvent réguher, est parfois inégal et irrégulier. Je ne l'ai trouvé intermittent que chez un seul sujet. Chez un autre, il était régulier dans le décubitus, et irréguUer dans la position assise. Le sphygmographe fournit des tracés qui sont l'indice d'une gêne plus ou moins prononcée de la circulation. Aussi a-t-on cherché, comme nous le verrons, l'indication de lathoracentèsedans certains tracés sphygmographiques.

Certaines excrétions sont modifiées dans le cours des pleurésies. Les sueurs notamment, et plus rarement l'urine, sont hypersécrétées, surtout au moment de la résolution de l'épanchement, ce qui les a fait considérer alors comme critiques. C'est un point sur lequel je reviendrai à propos de la résolution de la pleurésie (Voy. Marche).