SYMPTOMES FONCTIONNELS

On sait que, si l'on excepte la douleur thoracique, rien n'est variable comme les symptômes fonctionnels dont la'poitrine est le siège dans la pleurésie. C'est ce qui a été constaté par maint observateur. La dyspnée ou l'oppression, la toux, l'expectoration, méritent sous ce rapport d'attirer l'attention du praticien.

La douleur, dont j'aj rappelé l'apparition dès le début de la pleurésie franche, a des caractères qui la rapprochent de celle due à l'hyperémie pulmonaire. Tantôt vive ou très-vive, augmentant, comme je l'ai dit plus haut, par la toux, les grandes inspirations et même par les mouvements du tronc, tantôt modérée ou peu accusée, elle occupe presque toujours la région sous-mammaire du côté affecté, où elle se limite. Ce n'est que dans des faits exceptionnels qu'on la trouve au rebord des fausses côtes, ou s'irradiant dans tout le côté affecté, ou vers l'épaule, vers le dos, ou vers le flanc correspondant. Après s'être montrée dès l'invasion, elle' dure plus ou moins longtemps, mais rarement pendant toute la durée de la pleurésie; quelquefois elle persiste même après, comme nous le verrons. Elle peut diminuer dès le deuxième ou le troisième jour, et elle disparait chez la plupart des malades dès le 4", 5e jour, ou du 7° au 13c jour, en comptant du début; ou bien elle se prolonge jusqu'au 18° ou 19« jour de la pleurésie. Au lieu d'avoir son acuité la plus grande dès l'invasion, elle augmente parfois d'intensité pendant les premiers jours, ou bien au moment des recrudescences de la maladie.

La dyspnée et Voppression ont été des plus variables chez les malades que j'ai observés. La plupart, couchés sur le dos, ne pouvaient se tourner, sans augmenter la dyspnée, sur le côté sain, ni sur le côté malade, quoique l'on ait considéré cette dernière position comme un signe pathognomonique de la pleurésie; mais Andral (Clin, méd.) a fait j ustice de cette erreur. La gêne de la respiration peut être indépendante de celle occasionnée par la douleur dans les mouvements respiratoires, gêne observée très-fréquemment. Chez certains malades, le sentiment d'oppression est nul, quoique, à la seule inspection, la respiration, haute et fréquente, dénote une dyspnée manifeste.

L'oppression et la dyspnée sont surtout prononcées lorsque la respiration est costale supérieure, et peu ou pas diaphragmatique en même temps. Il y a des malades qui éprouvent des étoufferaents passagers ; d'autres des arrêts momentanés de la respiration; d'autres des accès de suffocation momentanés et de courte durée, qui sont considérés avec raison comme un indice de gravité. En même temps la phonation est difficile, comme par manque d'air. Ces accès de suffocation sont très-pénibles. J'ai observé un malade qui cherchait à les atténuer en portant ses doigts dans son pharynx. La dyspnée peut aussi se manifester par une respiration suspirieuse de temps en temps, et par la iréquence des mouvements respiratoires, qui peuvent être de 40 à 50 et 60 par minute. Mais il ne faut pas oublier que beaucoup de sujets n'ont que 20 inspirations, et que beaucoup d'entre eux ne ressentent d'oppression que par les mouvements rapides, la marche, et surtout par l'ascension des escaliers. J'en ai rencontré un qui n'avait de dyspnée qu'au moment de la défécation, un autre au moment de la toux. Tous les malades à peu près éprouvent cette gêne de l'ascension en marchant, et il est important de les questionner sur ce point, à propos des phénomènes fonctionnels. Cette gêne persiste quelquefois pendant longtemps dans la convalescence. Je n'ai rencontré qu'un seul malade qui affirmait n'avoir ressenti aucune oppression. Il avait sa pleurésie depuis plusieurs jours, et il avait pu constamment monter chaque jour jusqu'à son cinquième étage sans la moindre gêne respiratoire. C'était une exception rare.

La toux était ordinairement très-modérée , se produisant à de longs intervalles, très-rarement quinteuse et pénible. Il ne faut pas oublier qu'elle peut être complètement nulle, comme l'ont fait remarquer beaucoup d'observateurs. Quand elle existe) elle est habituellement sèche, et, lorsqu'il y a par hasard expectoration, la matière expectorée est peu abondante, trcs-ffuidc, comme salivaire, à moins qu'il n'y ait une bronchite concomitante.

Signes physiques. — Pour bien connaître les signes physiques de la pleurésie aiguë, nous n'avons pas, comme pour la

bronchite et la pneumonie, à tenir compte de la congestion pulmonaire concomitante. L'hyperémie du poumon dans fa pleurésie survient comme un accident temporaire, ainsi que j'en montrerai des exemples, mais non comme un élément important de la maladie. La plupart des signes physiques de l'inflammation de la plèvre, à part ceux que fournit le thermomètre, sont sous la dépendance d'une condition particuhère d'une extrême importance : je veux parler de l'épanchement liquide plus ou moins abondant qui se fait dans la séreuse dans la pleurésie franche. Cet épanchement permet d'abord au poumon de se rétracter, puis le comprime de plus en plus, de manière à le rendre de moins en moins perméable à l'air extérieur qui le pénètre. Le liquide accumulé, tout en exerçant cette compression sur le poumon, agit excentriquement sur toutes les parties qui sont en rapport avèc la plèvre pariétale, les refoule et les déplace. Le médiastin, et par suite l'organe mobile qui s'y trouve, le cœur, sont repoussés du côté opposé, où le poumon sain subit aussi la compression dans une certaine mesurele diaphragme est abaissé vers l'abdomen, et avec lui le foie' ou la rate; enfin les parois thoraciques, si mobiles et si expansibles, subissent incontestablement aussi un écartement plus ou moins considérable dû à la même cause. D'ovale dans le sens transversal, la poitrine tend alors à devenir circulaire en même temps que son périmètre augmente d'étendue; et cette amplialon thoracique, d'abord générale, porte ensuite davantage sur le cote affecté dans le sens du diamètre vertébro-mammaire correspondant.

C'est en ne perdant pas du vue ces conditions pathogéniques de la plupart des signes physiques de la pleurésie, qu'il est seulement permis d'en bien apprécier la valeur. Ces signes physiques sont nombreux. En première hgne se présentent ceux qui sont fournis par la percussion et par l'auscultation de la poitrine • puis viennent les signes que l'on obtient par l'inspection dJ thorax, par la mensuration, la palpation, le déplacement des organes et dans des cas tout à fait rares, par la fluctuation au niveau des espaces intercostaux.

l" Percussion. — Les signes fournis par la percussion sont considérés à bon droit comme des plus importants dans la pleurésie. Il n'y a d'exception que pour la douleur que réveille la percussion, ce signe pouvant se rencontrer dans toutes les affections douloureuses de la poitrine.

La matité, ce signe précieux de l'épanchement pleurétique, a pour caractère principal d'occuper la partie inférieure de la poitrine, surtout en arrière , lorsque le liquide est en médiocre abondance ; elle est plus ou moins étendue en hauteur , suivant le degré d'épanchement, et souvent elle est générale du côté affecté, envahissant ou non le niveau du sternum tout entier , s' étendant plus ou moins vers les hypochondres par suite du refoulement de la rate ou du foie, et à droite du sternum quand le cœur y est refoulé par un épanchement du côté gauche. Il ne faut pas oubher que la matité, dans des cas à la vérité exceptionnels, peut être générale à droite ou à gauche dès le début de la maladie , comme Laennec, Hirtz et moi-même l'avons constaté. Mon observation XXXVIl en est un exemple bien probant. Il peut arriver, dans ces cas exceptionnels, que le niveau supérieur de la matité s'abaisse par les progrès mêmes de l'épanchement, ce que j'ai cru devoir expliquer, il y a longtemps, dans ma thèse inaugurale , par l'aspiration qm existe naturellement dans la plèvre au début de certaines pleurésies, aspiration cessant par les progrès de l'épanchement , qui obéirait ensuite exclusivement à la pesanteur. Cette matite pleurétique a une intensité variable : elle est complète, absolue, ou bien incomplète (submatité). Ses limitessont nettes ou vagaes, et le niveau supérieur du hquide, sensible à la percussion, est plus élevé en arrière qu'en avant. En arrière et en dehors, il a fréquemment, surtout lorsqu'il est peu considérable, une forme semi-eUiptique à convexité supérieure, signalée par Damoiseau, qui a fait d'importantes recherches sur la pleurésie L J ai bien des fois constaté cette disposition de la partie supérieure du liquide. On a considéré avec raison le déplacement du m-

1 Damoiseau : Reckerckes cliniques sur Pj''^'^'.'^ îj^j.'» ff^^'f' des épanchemenu pleurétiques. (Arch. gén. de médecine, 18,13, t. III.)

veau supérieur du liquide, par les positions assise ou couchée du patient, comme un signe pathognomonique de la présence d'un liquide dans la plèvre. Malheureusement ce déplacement se fait dans un nombre de cas restreint , quoi qu'on en ait dit, car le liquide épanché n'est pas mobile dans la plèvre comme il l'est dans un vase vide. Dans les cinq pleurésies qui présentaient cettemobilité du niveau de l'épanchement à la percussion, parmi celles dont j'ai recueiUi l'observation, voici comment les choses se passaient : la différence du niveau antérieur de l'épanchement, le malade étant d'abord percuté couché, puis assis, n a jamais dépassé la hauteur d'un espace intercostal. Cela tient à ce que le hquide n'est pas, dans la plèvre, dans des- condition s exactement semblables à celles qui existent pour un liquide contenu dans un vase ordinaire. Cette mobilité, signalée par Avenbrugger i, est considérée à tort comme constante par Piorry, tandis que Damoiseau, son élève, affirme l'avoir cherchée presque toujours inutilement.

On sait que Skoda a signalé dans la pleurésie un autre signe de percussion remarquable, dont on a beaucoup parlé dans les dernières années, et qui est perçu sous la clavicule du côté affecté , au niveau du sommet du poumon. C'est une sonorité anormale dont on lui attribue la découverte , en donnant à cette modification du son de percussion la dénomination de hruit skodique. Mais on a oublié qu'un de ses célèbres compatriotes, Avenbrugger 2, a parfaitement signalé le son tympanique sous-claviculaire dans les épanchements moyens. Les termes de bruit skodique impUquent l'idée d'une sonorité particuhère unique ; tandis qu'il s'agit de sonorités variées que l'on peut percevoir dans la région sous-claviculaire du côté affecté de pleurésie, ainsi que je Fai fait remarquer en 1856 à la Société

' Parlant des épanchements occupant la moitié du côté affecté, Avenbrugger ajoute : « Variatur lune sonitus evocatus,pro varia situ œgri quem assumère capax fueril, ita ut observet rationem liquidi sese ad libetlam componentis. » (Edition de Corvisart, 1808, p. 376.)

Après avoir parlé de la matité générale quand le liquide envahit le cote tout entier, Avenbrugger ajoute : « Verùm si média pars aquà repleta tuent, evocabitur resonanlia major in iUâ parte , quam aquosus liumor non accupaverit. » {Onv. cité, p. 37G.)

des hôpitaux. On ne saurait donc leur conserver la qualification admise, qui n'est pas juste, et qui est d'ailleurs trop vague.

Skoda en effet définit ce signe de percussion: un son tympanique sourd, ce qu'on ne saurait accepter en France, où le mot tympanique a une acception qui implique une certaine exagération d'intensité du son. On a donc préféré la qualification de skodique donnée au son de percussion , justement parce qu'on se trouvait dans l'impossibilité de le comprendre et de le définir convenablement. On doit à Henri Roger d'avoir, le premier parmi nous, vulgarisé les idées du professeur de Vienne sur ce point ^. Deux ans auparavant, Notta, qui ignorait les travaux de Skoda, avait signalé une sonorité hydro-aérique circonscrite, perçue dans la pleurésie , dans le point où le poumon est en contact immédiat avec la paroi thoracique, la couche de liquide enveloppant le reste de sa surface 2.

En réaUté, il y a, du côté affecté de pleurésie , plusieurs sonorités anomales au niveau du sommet du poumon, lorsque la matité ne l'envahit pas. Quoique certaines de ces sonorités se perçoivent quelquefois en arrière comme en avant, c'est surtout sous la clavicule qu'on les rencontre. Aussi pourrait-on leur apphquer la dénomination de so7iorités sous-claviculaires de la pleurésie, ce qui ne préjuge pas la question. H. Roger admettait aussi des variétés dans le son tympanique perçu au-dessus du niveau de l'épanchement. Il les retrouvait dans les sonorités données par la percussion de l'estomac dans des expériences sur le cadavre. Ainsi le son sous-claviculaire était en général plus clair, plus haut, tympanique (ou exagéré) par rapport au son du poumon sain ; d'autres fois l'intensité n'était plus en cause , et le son avait quelque chose de creux, tantôt assez clair et comme métallique, et tantôt il était en même temps plus bas (timbre appelé humorique, hydroaérique^de pot fêlé).

1 H. Roger : Recherches clinicjnes sur quelques nouvemix signes fournis par la percussion, et sur le son tympanique dans les épanchements liquides de la plèvre. (Arch. de méd., 1852, t. XXIX.)

2 Notta: Noie sur le développement d'un son clair, comme métallique {hydro-aérique), dans le cours des épanchements pleurétiqucs. (Arch. de méd., 1850, t. XXII.)

SIGNES PHYSIQUES. — percussion. 289 Mes recherches cliniques faites dans le but d'élucider la question m'ont conduit à admettre ici cinq variétés ou types de sonorités, que l'on distingue facilement, à mon avis, d'après leur intensité , leur tonalité, et leur qualité ou timbre. On perçoit ces sonorités sous la clavicule dans une hauteur variable, sans qu'elles dépassent inférieurementle niveau de la quatrième côte. C'est le plus ordinairement au niveau des deuxième et troisième côtes qu'on le produit.

a. — Le type le plus commun et le mieux accusé est un son bref, sec et comme superficiel, c'est-à-dire à tonalité aiguë, avec une exagération d'intensité manifeste, par rapport au son moelleux et plus sourd du côté sain. Ces deux caractères d'intensité exagérée et d'acuité ont été constatés dans le bruit dit skodique par Ch. Williams i. C'est à ce son aigu exagéré d'intensité que se joint parfois un hricit de pot fêlé plus ou moins marqué, et que Stokes avait signalé dès 1837. J'ai observé onze fois cette première variété, avec ou sans bruit de pot fêlé, et le plus souvent dans la pleurésie gauche (9 fois sur 11), ce qui, je crois, n'a pas été encore remarqué.

b. — Un deuxième type est encore l'exagération d'intensité du son, ou tympanisme, avec une tonalité grave, c'est-à-dire avec de l'ampleur et un caractère moelleux qui l'a fait considérer comme sourd. Sept malades atteints de pleurésie m'ont offert ce type, qui a été, comme le précédent, plus particulièrement observé dans les pleurésies gauches que dans les pleurésies droites (6 fois sur 7).

c. — J'ai rencontré trois fois, chez des malades encore atteints de pleurésie gauche, une sonorité sous-claviculaire plus aiguë que du côté sain, mais sans exagération d'intensité.

d. — Un quatrième type aussi rare que le précédent, puisque je ne l'ai constaté que sur deux malades atteints de pleurésie droite, est la simple exagération d'intensité du son de percussion sous-claviculaire, avec uxietonalité égale des deux côtés; en sorte qu'en percutant moins fort du côté affecté et plus for'

4e'édU;,T84Ï,Tib7^^'' pa^/^o/oî/y and diagnosis of diseases of the chest, woiLLEz. — Clinique.

tement du côté sain, on ramenait le son à une égalité parfaite des deux côtés.

e. — Enfin deux fois, j'ai trouvé le son anomal exagéré, plus aigu que du côté opposé, et ample en même temps.

C'est bien à tort que l'on a considéré le bruit dit skodique, ou plutôt les variétés de sonorités anomales que je viens de signaler, comme propres à la pleurésie. On les rencontre en effet dans plusieurs autres conditions pathologiques , et en particulier dans la pneumonie, comme on l'a vu précédemment (p. 186). Ces sonorités anomales peuvent se montrer lorsque le sommet du poumon qui en est le siège est légèrement condensé par son retour sur lui-même , ou par son refoulement. C'est là en effet la condition organique la plus générale du son tympanique ^ et c'est ce qui explique comment cette sonorité peut persister après la résorption du liquide, comme je l'ai signalé, et comme l'a confirmé Landouzy 2. Quant à la théorie physique de sa production, je ne m'y arrêterai pas ; car il me paraît impossible , dans l'état actuel de la science, de la formuler d'une manière satisfaisante : ceci dit sans tenir compte des attaques ridicules d'outre-Rhin, qui m'ont été adressées ainsi qu'à d'autres médecins français,^ sur l'insuffisance de nos connaissances physiques, en France. Ces grossièretés germaniques ne peuvent atteindre que ceux qui les ont publiées.

2o Auscultation. — L'auscultation fournit des données diagnostiques non moins importantes que celles delà percussion. Nous allons les passer en revue du côté affecté, puis au niveau du poumon du côté sain, et enfin au niveau du cœur.

A. — Du côté de Vépanchement, le bruit respiratoire est le plus souvent affaibli ; il peut aussi être soufflant, plus rarement sibilant ou ronflant; s'accompagner d'expiration prolongée; oubien encore être exagéré, granuleux, dans certaines parties. La voix thoraciquesuhitaussidesmodificationsmultiplesquel'onavoulu

à tort hmiter sous la double dénomination d'égophonie ou de

1 Voyez mon Mémoire sur le tympanîsme thoracique. (Arch. gén. de méd 1856 t VIII, et l'Union médicale de juillet, même année.)

2 Landouzy : Nouvelles dormées sur le diagnostic de la pleurésie et les indications de la thoracenlèse. (Arch. de méd., 1856, t. VIII.)

SIGNES PHYSIQUES. — AUSCULTATION. 291 broncho-égophonie. Enfin le bruit de frottement pleural vient s'ajouter à ces différents signes, dans des conditions que j'examinerai .

La faiblesse du hrvit respiratoire est le signe d'auscultation le plus général de la pleurésie. On peut dire qu'on le rencontre, plus ou moins étendu, dans tous les cas de pleurésie avec épanchement. Tantôt le bruit respiratoire va en s'affaiblissant du sommet à la base du côté affecté, ce qui est le plus ordinaire. Tantôt il est généralisé également, tantôt limité à une partie, et remplacé ailleurs par une respiration exagérée ou par un souffle bronchique. Quand l'affaiblissement respiratoire va en s'atténuant du haut en bas, il aboutit quelquefois, à la base, à une absence complète de tout bruit de la respiration. On peut aussi trouver momentanément cette abolition du bruit respiratoire plus haut, soit à la partie antérieure, soit à la partie postérieure du côté affecté, comme je l'ai observé. Quand la respiration affaiblie est limitée, elle peut occuper le sommet, un souffle bronchique plus ou moins fort étant perçu au niveau des parties du poumon siluées au-dessous. Enfin la faiblesse respiratoire est un signe ordinairement généralisé lorsque la résorption du liquide pleurétique est effectuée; et pendant des années, le côté qui a été le siège de la pleurésie peut conserver un affaiblissement relatif du bruit respiratoire, qui fait reconnaître ce siège par l'auscultation.

Un bruit respiratoire au contraire fort, exagéré parfois jusqu'à être presque soufflant, peut occuper le sommet du poumon, lorsque l'épanchement n'envahit pas toute la hauteur de la poitrine. Il n'est pas question ici, qu'on le remarque bien du siège du souffle proprement dit. Cette respiration exagérée' semblable à la respiration dite puérile qu'on observe dans le poumon du côté opposé à l'épanchement, a été notée par moi dans treize observations de pleurésies droites ou gauches. Elle était constatée en avant sous la clavicule, comme en arrière dans le quart supérieur du poumon, et accompagnée d'expiration prolongée, parfois plus forte que l'inspiration. Quand cette respiration puérile, avec expiration prolongée, était presque

soufllante, elle s'accompagnait d'un retentissement exagéré de la voix et de la toux, sans qu'il y eût ni pneunomie du sommet, ni tubercules, et sans que ces phénomènes existassent au-dessous Une fois enfin il existait une respiration exagérée ronflante au sommet, tandis qu'il y avait un souffle très-net dans les deux tiers inférieurs. Cette exagération du bruit respiratoire du sommet du poumon, avec les autres signes d'auscultation que je viens de rappeler, me paraît due à un léger refoulement de l'organe de bas en haut par l'épanchement, de même que le son tympanique concomitant qui existait dans la plupart des cas au même niveau. Nous reviendrons sur cette explication à propos des signes d'auscultation que l'on trouve dans le poumon du côté sain. Enfin lorsque cette respiration puérile du sommet du poumon existait du côté affecte, elle s'atténuait rapidement en descendant pour se transformer en un bruit respiratoire de plus en plus afl-aibli, ou en un souffle bronchique plus ou moins intense.

La respiration granuleuse, dont il a été plusieurs fois question dans les précédents chapitres, peut se rencontrer ici ega ement au sommet du poumon, soit en avant sous la clavicule, soit en arrière. Je l'ai notée chez huit malades. Mais où se produit ici cette respiration en apparence granuleuse? dans le poumon, ou entre les feuillets contigus des plèvres? S'il est clair que cette respiration granuleuse ne doit pas toujours être considérée comme se produisant dans la plèvre, ainsi que e démontrent les faits de congestion pulmonaire, d un autre cote il est permis de penser que, dans la pleurésie, un bmit de frôlement peut être confondu avec la respiration que j ai appelée

granuleuse. . ^ ..

Vexviration prolongée du côté de la pleurésie est une paiticularité presque constante des bruits respiratoires pleuretiques constatés au niveau du poumon correspondant. On rencontre cette expiration prolongée avec l'afl:aibhssement comme avec l'exagération du bruit respiratoire, de même qu avec le souffle bronchique dont il va être question . ,

La respiralion soufflante, ou souffle bronchique, est observée

fréquemment dans le cours de la pleurésie aiguë. Je l'ai rencontrée sur cinquante-un malades (les 5/8 des faits) . Cette proportion est supérieure à celle qui a été indiquée par Damoiseau et par Monneret, qui la signalent chez un tiers des pleurétiques seulement. Il en est de même de Barth et Roger. Mais pour Netter, cette respiration serait constante dans la pleurésie, soit localement, soit dans toute l'étendue de l'épanchement {Gaz. méd.,] anvier 1843). Valleix professait la même opinion dans ses leçons cliniques. Malgré mes explorations attentives, je n'ai pu arriver à une conclusion aussi générale, même en faisant convenablement respirer les malades, comme le recommandait Valleix.

Laennec n'a fait que signaler ce souffle dans la pleurésie, dans les points où se perçoit l'égophonie. « Dans les points où elle a lieu, dit-il, on obtient souvent le phénomène de la respiration trachéale ou bronchique et celui de la bronchophonie. » Il est parfaitement établi, depuis un assez grand nombre d'années déjà, que ce souffle est un des meilleurs signes de la pleurésie avec épanchement. Il a un caractère de douceur et d'acuité qui difl'ère de la rudesse à timbre comme métallique du souffle pneumonique. Il se montre le plus souvent aux deux temps de la respiration, et par les mouvements respiratoires les plus modérés. Cependant il peut ne se manifester que dans l'expiration, et, chez certains malades, être perçu seulement pendant les grandes inspirations ou par la toux. Dans ce dernier cas, il peut échapper à l'observateur s'il ne pense pas à faire tousser son malade. J'ai fréquemment vérifié ce qu'a dit Chomel au sujet du souffle bronchique, qu'il a signalé comme survenant d'abord dans l'expiration seulement , avant de se montrer aux deux temps respiratoires par suite des progrès de l'épanchement. De mon côté, j'ai constaté que la décroissance du souffle a lieu en sens inverse : il disparaît après s'être manifesté uniquement pendant l'expiration, comme le montrent plusieurs observations.

Quelle est la signification de ce souffle au point de vue de la quantité du liquide épanché'? Hirtz et Monneret ont pensé

qu'il ne se rencontrait que dans les épanchements faibles. PourFournet, Netteret Landouzy au contraire, le souffle pleurétique était le signe d'un épanchement considérable. Il est donc important d'être fixé sur la valeur de ces opinions si différentes. Or, l'une comme l'autre peuvent s'appuyer sur des faits qui les justifieraient isolément. Parmi les observations que j'ai recueillies, il en est plusieurs en effet qui semblent venir à l'appui de l'assertion de Hirtz sur la concordance du souffle avec un léger épanchement, tandis que d'autres appuiraient l'opinion contraire : celle du souffle lié à un épanchement considérable. Le souffle expiratoire seul, se montrant au début et à la fm de la pleurésie, est alors la preuve d'un épanchement plus faible que lorsque le souffle se manifeste dans les deux temps de la respiration, chez le même malade. C'est à cette conclusion qu'il faut s'arrêter. J'en ai vu la preuve dans une pleurésie pour laquelle existaient à la fois un souffle expiratoire au sommet du poumon, et un souffle aux deux temps de la respiration à la partie moyenne, là précisément où l'épanchement était plus abondant. Non-seulement on ne saurait voir dans le souffle bronchique de la pleurésie un signe du degré de l'épanchement, mais encore on ne saurait trouver dans cet épanchement la cause nécessaire du souffle dans la pleurésie. Enefi'etj'ai signalé, comme Landouzy, la persistance du souffle pleurôtique après la résorption complète du liquide, notamment dans deux cas, le W et le 79" jour après l'invasion de la pleurésie, alors que la résorption de Tépan chôment était des plus manifestes. La cause immédiate du souffle bronchique dans la pleurésie doit être cherchée dans des conditions physiques du poumon encore difficiles à déterminer. Une seule nous paraît évidente, c'est l'imperméabilité complète ou incomplète des vacuoles pulmonaires par le fait du retour du poumon sur lui-même ou de sa compression, imperméabilité d'où résulte la résonnance bronchique de l'air en mouvement dans les conduits respiratoires. On peut trouver le maximum du souffle à la racine de la bronche principale, d'où il va se perdre dans le tiers supérieur du poumon.

Il est difficile d'expliquer pourquoi le souffle, dans certains cas, se limite à la partie moyenne du côté affecté en arrière , dans le voisinage de l'angle inférieur de l'omoplate, comme je l'ai constaté dans huit pleurésies, toutes du côté gauche. Ou bien ce souffle était isolé dans cette région limitée, ou bien il était plus intense dans ce point qu'ailleurs. Dans un de ces faits très-remarquable, le souffle était limité, et avait le caractère amphorique.

L'existence d'un souffle caverneux ou amphorique avec lequel coïncide quelquefois un gargouillement manifeste, a été constatée par divers observateurs, chez certains malades atteints de pleurésie, notamment par E. Barthez et RilHet {Soc. des hôpit., déc. 1852, et Arch. de méd., 1853), et par le professeur Béhier {Ihid., et Arch. de méd., 1854). Les faits pubhés s'expliquent par le refoulement et l'aplatissement du poumon contre les parois thoraciques, et par son adhérence à ces parois. La respiration amphorique s'y produit par suite de la perméabilité des principales bronches seules, et la résonnance du bruit respiratoire y est augmentée par suite de la condensation du poumon. Nous verrons, à propos de certaines difficultés du diagnostic de la pleurésie, quelles anomalies dans les signes de percussion et d'auscultation peuvent produire les conditions anatomiques de ce genre.

Dans les deux faits rapportés par Béhier, l'épanchement était très-abondant, comme cela se remarque dans la plupart des observations de cette espèce. Le souffle amphorique, constaté dans la fosse sus-épineuse avec la matité, disparut dès que l'épanchement diminua subitement par le fait d'une perforation pleuro-pulmonaire dans un cas, et par la thoracentèse dans l'autre. Béhier explique ces phénomènes par le refoulement du poumon induré sur les gros tuyaux aériens, et par la transmission du bruit respiratoire trachéal comme Barthez et Rilliet. Cependant Landouzy, qui pensait que la respiration caverneuse ou amphorique est plus fréquente qu'on ne le croit généralement, n'admettait pas que l'épanchement, abondant ou non, fût la condition nécessaire de ce phénomène-

Il a démontré en effet que la respiration amphorique se constatait quelquefois chez les pleurétiques après la résorption de fépanchemcni, ce qui s'expliquait par la condensation persistante du tissu pulmonaire comprimé par des fausses membranes- Ce souffle amphorique s'observe principalement dans les cas d'épanchements déjà anciens, Landouzy l'a rencontré dans des pleurésies datant d'un mois au moins, et une fois seulement de quinze jours. C'est donc un signe qu'on peut rattacher aussi à certaines pleurésies aiguës. J'en ai noté l'existence chez quelques-uns de mes malades, d'une manière soit passagère, soit persistante après la résorption du liquide. Quand le souffle amphorique s'est manifesté à la suite de la thoracentèse, ou dans le cours de l'opération, c'est que les grosses bronches, d'abord comprimées, devenaient perméables, comme l'a fait remarquer Landouzy.

Voix Llioracique. — Indépendamment du retentissement de la voix dans l'intérieur de la poitrine, la voix extérieure présente parfois des modifications remarquables. Chez plusieurs malades, j'ai trouvé que cette dernière avait un timbre aigu pour tous les assistants , qu'elle était comme tremblotante , et quelquefois épuisée, comme si l'air manquait. Ces caractères extérieurs coïncidaient ordinairement avec l'égophonie perçue par l'auscultation.

Depuis que Laennec a signalé l'égophonie comme phénomène propre à la pleurésie avec épanchement, on a contesté la valeur de ce signe, en disant qu'on le rencontrait dans d'autres conditions pathologiques que la pleurésie, et qu'il était trèsrare de le constater dans cette maladie. On a évidemment été trop loin. Si l'on a quelquefois rencontré l'égophonie dans d'autres maladies que la pleurésie, elle n'en est pas moins un très-bon signe del'épanchement pleurétique, lorsqu'elle est caractérisée par un retentissement de la voix aigu, aigre, comme concentré et chevrotant. J'ai trouvé l'égophonie bien manifeste chez quarante malades, par conséquent dans la moitié de mes ©bservations.

Netter a pensé que l'égophonie était intimement liée à la res-

SIGNISS PHYSIQUES — auscultation. 297 piration souMante dans la pleurésie, et que sa coïncidence avec le souffle à l'expiration était constante {Mém. cité). Les faits que j'ai recueillis ne confirment pas ces conclusions absolues.

De ce que l'on a rencontré l'égophonie sans qu'il y ait de liquide dans la poitrine, comme je l'ai observé dans deux cas de simple congestion pulmonaire vérifiée à l'autopsie, il n'en faut pas conclure que l'épanchement n'est pour rien dans la production de ce signe. Sa constatation seule dans la moitié de mes observations de pleurésie démontre suffisamment l'influence directe ou indirecte que doit avoir le liquide sur la production de ce signe. Il a bien été dit que l'égophonie pouvait persister après la résorption complète de l'épanchement, mais sans aucune preuve. Le fait de Landouzy qui a été le point de départ de cette assertion n'est nullement probant, puisqu'il s'agit simplement de la constatation de fégophonie immédiatement après ■ une opération de thoracentèse, et que l'on peut être certain de ne jamais évacuer complètement par la ponction la cavité pleurale du hquide qu'elle contient.

Avec ses caractères bien connus, l'égophonie, dont la production a été très-discutée théoriquement, n'est pas la seule modification que subit le retentissement thoracique de la voix dans la pleurésie. On lui a trouvé des caractères pouvant se rattacher a la fois à la bronchophonie et à Fégophonie ; de là une variété de la voix thoracique qu'on a dénommée hroncho-égophome. J'ai dit plus haut qu'en admettant ces deux variétés egophome et broncho-égophonie, on avait encore trop hmité la' question. Il existe en efl^et d'autres modifications importantes de la VOIX thoracique qui ont été à tort négligées par les auteurs. Elle peut d'abord être naturelle, mais simplement affaibhe relativement à celle du côté opposé; le plus souvent cet affaibhssement est de plus en plus marqué du haut en bas La VOIX peut paraître simplement éloignée et afl^aiblie. D'auires tois elle est exagérée, et constitue un simple bourdonnement, SOI seulement au sommet, soit dans une plus grande étendue. Parfois ce bourdonnement exagéré existait des deux côtés avec la même intensité, bien que la matité fût générale du côté

affecté. Chez deux malades, le retentissement vocal était naturel des deux côtés. Enfm j'ai rencontré en outre une véritable bronchophonie , et la variété de voix thoracique que j'ai

appelée soufflée.

La bronchophonie (chez quatre malades) a eu ceci de particulier qu'elle n'occupait que le sommet du poumon du côté affecté, précisément dans des cas où le bruit respiratoire y était exagéré et parfois soufflant comme je l'ai rappelé (p. 292). La voix soufflée s'est manifestée dans 11 cas de pleurésie, dont 9 du côté gauche, ce' qui est assez remarquable. Elle était perçue en avant ou en arrière, en même temps que la respiration soufflante, comme pour la pneumonie. La voix soufflée se joignait tantôt à l'égophonie, tantôt à la bronchophonie, ou à la broncho-égophonie, ce qui se conçoit quand on sait que la voix thoracique soufflée est indépendante de la résonnance directe de la voix elle-même. Il n'est pas très-rare de trouver chez le même malade plusieurs modifications simultanées de la voix, au niveau du poumon correspondant h l'épanchement.

Le bruit de frottement est un signe que l'on rencontre fréquemment dans la pleurésie, puisque j'ai pu compter cinquante et un de mes malades qui le présentaient. Il y avait un nombre à peu près égal de pleurésies droites ou gauches. Si Ton veut bien connaître les caractères de ce signe, il faut songer qu'il

présente quatre degrés.

a. — C'est d'abord le simple frôlement, qui ressemble a la respiration granuleuse, et dont il est souvent difficile de le distinguer.

b - Dans une deuxième variété, le frottement est mieux accusé, mais il ressemble à un râle sous-crépitant obscur; c'est le frottement-râle de Damoiseau, qui a le premier attire l'attention sur cette variété. Nous verrons tout à l'heure ce qui peut empêcher de confondre ce frottement avec des

c - Le bruit est sec, râpeux, composé de saccades inégales, saccades perçues dans les deux temps de la respiration , plus nombreuses dans l'inspiration, et plus rares, plus isolées dans

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. 299

l'expiration ; ces saccades sont quelquefois sensibles à la main appliquée sur la région où le frottement se produit.

d. — Dans la variété extrême du bruit de frottement, le bruit est très-intense à l'auscultation, et ressemble à une crépitation osseuse. Il est très-appréciable par la palpation, et peut même être perçu par l'oreille maintenue à une petite distance de la poitrine. Il y a plus : il y a des malades qui le présentent à ce degré et qui en sont très-incommodés. J'ai vu à Necker, en 1856, un convalescent de pleurésie, qui y était entré par suite de cette incommodité; l'ébranlement continuel et le bruit intérieur oc-, casionnés par le frottement pleural empêchaient son sommeil.

Les saccades sèches et inégales qui caractérisent les deux dernières variétés de bruit de frottement, en font un signe des plus nets que puisse fournir l'auscultation. Mais les deux premières variétés font concevoir que l'on ait souvent confondu le frottement pleural avec des râles sous-crépitants. Cependant on comprend difficilement qu'on ait pu mettre en doute l'existence du bruit de frottejnent (Soc. des hôpit., mai 1859). Pour éviter de confondre ce bruit de frottement avec des râles, il faut avoir égard à certaines conditions pathologiques particulières : d'abord à la persistance du bruit anomal sans modification après la toux; à la production de saccades pendant le repos qui suit l'expiration; et enfin à l'époque de son apparition, et à son siège.

C'est principalement au début, puis pendant la résolution "de l'épanchement qu'on observe ce signe. Rarement on voit le malade assez à temps pour constater l'existence du bruit de frottement, au début de la pleurésie, à la base de la poitrine en arrière. Mais dans les premiers jours, je l'ai constaté en avant du côté afl-ecté chez quelques malades, surtout dans la région sous-claviculaire, quand l'épanchement n'occupait pas toute la hauteur de la poitrine. Survenant ainsi dans les premiers temps de la pleurésie, ce signe a bien moins d'importance . que lorsqu'il accompagne la résolution de Tépanchement. Il se montre alors en avant ou en arrière, au sommet ou à la base du côté affecté. Lorsqu'il est constaté au sommet, il annonce la disparition du hquide aux parties supérieures de la cavité pleurale,

puisque le contact des deux feuillets séreux qui succède à la résorption est indispensable pour la production du bruit de frottement. Mais c'est surtout lorsqu'on le rencontre à la base ou à l'extrême base, en arrière du côté affecté, que c'est un signe de grande valeur comme preuve de la résorption complète du liquide épanché. Il est donc nécessaire de le rechercher. Or, sur vingt-trois sujets chez lesquels j'ai trouvé le bruit de frottement à la base en arrière, il est apparu :

Du 17= au 20" jour chez 6

I — 'ilc au 25° — — '7

— 27« au 37"^ — — '7

— m" au 55^ — —

Ces chiffres prouvent que la résolution complète de la pleurésie franche s'est faite dès le 17= jour, puis à des époques variables de la maladie, mais parfois très-tardivement, pmsque le frottement a pu se montrer seulement près de deux mois après le début. Dans les cas les plus nombreux, comme on le voit, la résorption a été annoncée par le bruit de frottement de la base, du 17= au 25e jour, et jusqu'au 37= jour. Le plus souvent ce frottement constaté à la base de la poitrine coïncide avec une matité absolue, ou une sonorité obscure. Damoiseau prétendait n'avoir jamais trouvé la matité absolue en pareille circonstance. Elle s'est rencontrée cependant chez plusieurs de mes malades.

Lorsque le bruit de frottement pleurétique bien mamfeste existe à la partie antérieure de la poitrine du côté gauche, dans la région du mamelon, il peut arriver que l'impulsion cardiaque produise un bruit de frottement isochrone au mouvement du cœur, qui fait frôler momentanément les deux » rugueux de la plèvre situés au-devant de cet organe. Le D Stille, de Philadelphie, avait constaté un fait de ce genre en 1848 lorsque Barth constata le même signe dans un cas remarquable de pleurésie ^. Son malade, atteint de pleurésie, présenta d a-

.SliUé: E,en.ens nf général patkoloqy^ ^^^^^.l^^^i- ^^avlh : De quelques phénomènes rares dausculianon. [

cale, 1850 ; t. IV, p. 1.)

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. 301 bord un bruit de frottement pleural coïncidant avec chaque systole cardiaque, bruit qui disparut lorsque l'épanchement pleurétique eut envahi le côté gauche en avant. Une perforation pulmonaire étant ensuite survenue et ayant déterminé un pneumo-thorax, chaque impulsion cardiaque, au lieu d'un bruit de frottement, provoquait un bruit de tintement métallique manifeste. Ce fait intéressant avait attiré mon attention lorsque, en 1866, je recueilhs, à l'hôpital Cochin, trois observations anaolgues, au point de vue du bruit de frottement. Deux d'entre eux méritent d'être succinctement rappelés.

Obs. XXXV. — Un jeune homme de 17 ans, journalier, robuste et d'une bonne santé habituelle, fut réveillé subitement, dans la nuit du 2 au 3

mars 1866, par une douleur du côté gauche de la poitrine rendant la respiration très-pénible, et accompagnée de toux, mais sans frissons. Il avait été mouillé la veille, le corps étant en sueur. Il fut admis à l'hôpital Cochin le 7 mars.

Le lendemain , 8 mars, 6' jour de la maladie, il a le pouls à 80,

sans chaleur anomale, '

i . . Fig. 36.

une physionomie naturelle, sans gêne apparente delà respiration. Le côté gauche est le siège d'une matité remontant en avant jusqu'à la 4" côte, et occupant en arrière les deux tiers inférieurs, avec souffle léger

Fig. 36. — Pleurésie gauclie. Tracés do mensuration du périmètre. — AB, ligne ascendante de progrès (du 6e au lie j„ur); - BC, état à peu près atationnaire (du He au 20o jour); - CD, resolution du 20c au W jour; - V, Ventouses; - Cr, Buile de crolon à Vinteneur (une goutte).

dans les deux temps de la respiration, égophonie et absence de vibrations thoraciques à son niveau. Au-dessus de cette matité, la respiration est exagérée, en arrière comme en avant. Le cœur bat à sa place ordinaire; à son niveau, il existe un bruit de frottement respiratoire bien évident. Je fais remarquer aux élèves présents que, lorsqu'on fait suspendre les mouvements respiratoires pour ausculter le cœur, il se manifeste des saccades de frottement isochrones à l'impulsion de cet organe, saccades de même nature que celles provoquées par les mouvements respiratoires. Le bruit de frottement par impulsion du cœur existe exclusivement au niveau de la pointe de l'organe.

Dès le lendemain, ces bruits de frottement pleuraux par les mouvements respiratoires et par l'impulsion du cœur cessent de se faire entendre, la matité ayant remonté par suite de l'accroissement du liquide, qui progresse jusqu'au 11° jour. La matité est alors générale, et le cœur est refoulé à droite du sternum, sans bruit anomal à son niveau.

Après une période à peu près stationnaire du 11" au 20*= jour, la résorption du liquide s'opère et le malade guérit.

Je reviendrai, à propos de la marche de la pleurésie, sur les résultats de la mensuration, dont le tracé donne si bien ici l'idée de l'évolution de la pleurésie. J'appelle l'attention sur les particularités qui démontrent la production d'un bruit de frottement pleurétique dû à l'impulsion de la pointe du cœur. Mais ce bruit ne s'entendait pas directement par l'auscultation, comme dans l'observation rapportée par Barth, parce que les bruits du cœur étaient masqués par la continuité du bruit de frottement pleural dû à la respiration. Mais aussitôt que le malade retenait ses mouvements respiratoires sur ma demande, le bruit de frottement pleural se suspendait, tandis que celui qui était produit par l'impulsion cardiaque s'accusait très-nettement , avec le même caractère que le frottement pleural respiratoire. Ce frottement par impulsion du cœur a cessé d'être perçu dès que le li(iuide s'est accumulé dans la plèvre, en même temps qu'a disparu le frottement pleural respiratoire, et aucun bruit ano-

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation, 303 mal n'a été constaté ensuite au niveau du cœur, lorsqu'il a été refoulé à droite par l'épanchement : preuve bien évidente que le frottement n'avait pas lieu dans le péricarde i.

L'impulsion directe de la pointe du cœur n'est pas le seul mouvement de cet organe qui puisse provoquer le bruit de frottement pleural. Le déplacement du cœur qui accompagne le second temjps de V évolution cardiaque peut avoir seul le même effet dans certaines pleurésies gauches, comme le démontre le fait suivant, recueilli la même année que celui qui précède.

Obs. XXXVL — Un journalier robuste, âgé de 33 ans, d'une bonne santé habituelle, avait été pris le 15 novembre 1866 d'un frisson avec point de côté sous-mammaire gauche. Pendant quinze jours, il suspendit tout travail, tout en sortant de temps en temps de chez lui ; il éprouvait une oppression graduellement croissante accompagnée de toux sèche. Il ne se décida à entrer à l'hôpital Gochin que le 19e jour.

A son admission, la douleur persiste encore du côté gauche. L'épanchement y est manifestement en voie de résolution. La matité n'occupe en arrière que la moitié inférieure, où la respiration est très-affaiblie, et légèrement soufflante dans un petit espace contre la colonne vertébrale, sans aucun bruit de frottement. En avant du même côté, légère submatité au niveau du mamelon, où l'on perçoit un bruit de frottement très-net, saccadé, pendant l'inspiration et l'expiration. Les bruits du cœur sont nets et distincts; mais le second bruit est immédiatement suivi d'une petite saccade de frottement, qui existe seule, dès que l'on fait suspendre les mouvements de la respiration. On constate ce phénomène cinq jours de suite, puis il disparait avec le frottement respiratoire, et le malade sort guéri quelques jours après de l'hôpital.

Cet exemple de frottement pleurétique provoqué par les

J'ai constaté à l'hôpital Necker, deux ans plus tard (en 1868), le môme bruit de frottement sollicité par l'impulsion cardiaque chez un autre jeune homme de 25 ans, qui était convalescent d'une pleurésie gauche, et chez lequel le bruit anomal disparut dix jours après.

PLliURÉSIK.

mouvements du cœur, seulement pendant la diastole , est \e premier qui ait été publié. Choyau, qui a fait un travail trèsintéressant sur les bruits pleuraux et pulmonaires dus aux mouvements du cœur {Thèse, 1860), et qui a réuni les rares travaux publiés sur cette question, ne connaissait pas d'observation semblable à celle que je viens de rappeler. Il rapporte seulement un fait curieux de Potain,. dans lequel un souffle pidmonaire était provoqué par le cœur au moment de la diastole, et pouvait faire croire à une insuffisance aortique; mais ici le bruit anomal se passait dans le poumon et non dans la plèvre '.

Suivant Robert Spittal {Arch. de méd., 1845),le bruit de frottement intra- abdominal qui peut exister au niveau des fausses côtes de l'hypochondre droit, et que cet auteur attribue aux

1 Ces bruits pulmonaires, dont s'est occupé Clioyau, sont très-intéressants à connaître. Il rappelle dans saTlièsele fait de soufllepulnaonaire dû à la diastole aortique que j'ai rencontré en 1800 {Société des Hôpitaux et Union médicale). C'était un bruit granuleux, synchrone avec chaque diastole de l'aorte descendante, déviée vers le poumon, bruit granuleux se transformant en souffle au moment de l'inspiration. En janvier 1868, j'ai rencontré, chez un phlhisique, un nouveau fait de soufUe pulmonaire dû à l'impulsion vascu- •laire qui accompagne la diastole artérielle; mais ici c'était l'artère sous-clavière gauche dont la pulsation provoquait le bruit anomal.

Ce phthisique, âgé de 28 ans, était arrivé à la dernière période de sa maladie. Il présentait un souffle mélangé de râles humides sous les deux clavicules. Sous la gauche, le bruit respiratoire était comme saccadé régulièrement par le renforcement du souffle. En lâlant le pouls pendant l'auscultation, je constatai que les saccades étaient isochrones aux pulsations artérielles. J'expliquai dés lors ce bruit anomal intermittent par la compression d'une caverne par l'artère sous-clavière. Je pus en effet constater, la mort étant survenue quelque temps après, qu'il existait une caverne superficielle en rapport avec cette artère au sommet antérieur du poumon (fig. 37, a); mais cette caverne avait la forme d une gourde, comme le montre cette figure, et l'air comprime pendant la pulsation artérielle produisait un souffle par son passage dans larriero cavité b, à travers la partie rétrécie intermédiaire c.

Fiir 37 - Caverne tuberculeuse du sommet du poumon, dans laquelle se produisait, au niveau du point rétréci c, un souffle dû au passage de l'air chassé de a en b par chaque pulsation de l'artère sous-clavière en a.

SIGNES PHYSIQUES. — AUSCULTATION. 305 mouvements péristaltiques des intestins^ pourrait être confondu avec un bruit de frottement pleural. Cependant ce n'est pas sans inattention que l'on prendrait l'un pour l'autre ces deux espèces de frottement : l'un continu et irrégulier, comme les mouvements de l'intestin, l'autre isochrone aux mouvements respiratoires. L'erreur serait plutôt concevable entre un frottement péritonéal sus-hépatique et le frottement pleufal se produisant à la base antérieure du côté droit du thorax.

B. Signes d'auscultation du côté opposé à la pleurésie.

L'auscultation fournit des signes particuliers au niveau du poumon du côté sain. Telle est la respiration puérile ou exagérée d'intensité, attribuée par Laennec à une plus grande énergie fonctionnelle, qui résulterait de la condition contraire du poumon plongé dans le liquide pleurétique. De là l'expression de respiration supplémentaire apphquée à cette respiration puérile. Je crois avoir démontré ailleurs i que la respiration dite puérile dépend d'une simple modification physique du poumon, qui consiste, soit en une augmentation du volume réel de cet organe, soit en une diminution de la cavité thoracique qui lui est destinée. Or, dans la pleurésie d'un côté, il y a refoulement du médiastin vers le côté sain, et par suite diminution de la capacité de ce côté, ce qui expUque bien mieux la modification du bruit respiratoire qu'une prétendue respiration supplémentaire. La preuve en est dans l'existence assez fréquente, au niveau du poumon sain, d'autres signes que la respiration dite puérile, qui sont dus à la même cause, et que je vais succinctement rappeler.

Sur trente-trois pleurésies, droites ou gauches, dans lesquelles j'ai étudié le bruit respiratoire dans le poumon du côté sain, je n'y ai trouvé qu'une seule fois la respiration normale. Dans les autres faits, le bruit respiratoire était exagéré, sauf pour une pleurésie, où il était au contraire très-affaibli. En même temps Yexpiration était prolongée. Parfois le bruit respiratoire exagéré était soufflant, sans qu'il pût être la propa-

^ Elude sur l'auscultation des onianes respiratoires (Arch. de raéd. ; juillet et août 1865).

WoiLLEz. ~ Clinique. 20

gation d'un souffle du côté opposé; je l'ai vu occuper la racine de la bronche principale, et chez un malade, avoir un caractère caverneux dans toute la hauteur, ce qu'on ne pouvait attribuer à aucune lésion propre au tissu pulmonaire. Entin six fois il y a eu des râles sonores sifflants ou ronflants plus ou moins étendus, et cinq fois à la base des râles sous-crèpitants i .

En élaguant de cet ensemble désignes perçus du côté opposé à l'épanchement, d'abord les râles sous-crépitants dépendant d'une bronchite concomitante, qui se manifestait de même aussi du côté de l'épanchement, puis des râles sonores qui pouvaient dépendre d'une hyperémie accompagnant cette bronchite, il reste, comme signes de compression du poumon du côté sain, la respiration forte ou puérile, la respiration taible, l'expiration prolongée pouvant aller jusqu'au souffle, et enfin la respiration sifflante oh ronflante dans certains cas. Cette explication me paraît d'autant plus justifiée qu'on retrouve les mêmes signes au niveau du sommet du poumon du côté de l'épanchement, lorsque cet organe est refoulé de bas en haut par le liquide pleurétique, comme on l'a vu précédemment (p. 292). . P ■ G. AuscuUation du cœur. - Lorsque le cœur est refoulé a droite dans les pleurésies gauches, et à gauche dans les pleurésies droites, l'auscultation h l'aide du stéthoscope, quand ces battements ne sont pas visibles, fait préciser le degré de refoulement de l'organe mieux que ne peuvent le fau-e l'application de la main et même la percussion. La plus grande mtensité des bruits et les battements visibles du cœur se perçoivent au niveau de la partie envahie par cet organe : au niveau du sternum ou à droite de cet os, parfois jusqu'au voisinage du mamelon droit, quand l'épanchemant occupe la cavité pleu-

1 rp «ont sans doute des signes analogues qui auront fait croire au ? m^-n V avait une congestion du poumon du côté oppose a

du côté opposé à la pleurésie, mais non hyperemie.

raie gauche; en dehors et-en bas du mamelon gauche dans les épanchements abondants de la plèvre droite. Dans ce dernier cas, on perçoit plutôt l'impulsion de la pointe du cœur, que j'ai cependant vu battre jusqu'à quatre travers de doigt en dehors du mamelon. Dans ces déplacements, on ne perçoit pas de bruits anomaux au niveau de l'organe central delà circulation; seulement chez deux de mes malades affectés de pleurésie gauche, le premier bruit du cœur fut dédoublé, pendant le déplacement de l'organe entre le mamelon et le sternum.

3" Inspection. — L'inspection de la poitrine dans le cours de la pleurésie fournit plusieurs signes d'une importance variable. Ce sont : la dilatation relative du côté affecté, sa dépression ou son rétrécissement visible, son immobihté dans les mouvements respiratoires, et enfin les battements visibles que produit le cœur déplacé, au niveau des espaces intercostaux.

Les anciens considéraient l'ampliation visible d'un des côtés de la poitrine comme un très -bon signe de l'empyème. Laennec, qui a isolé nettement la pleurésie des autres affections intra-thoraciques, a signalé cette même ampliation comme un signe de pleurésie aiguë. Mais cette ampliation visible du thorax, caractérisée, du côté affecté, par une saillie relative et générale de ce côté par rapport à l'opposé, en avant, en arrière et en dehors à la fois, se montre assez rarement dans la pratique. Je n'en compte que huit exemples dans les faits que j'ai recueillis. Elle avait eu lieu dès le 9» et le 10« jour chez deux malades; elle s'était ensuite de plus en plus prononcée jusqu'au moment de la résolution de l'épanchement, qui fait disparaître cette amphation relative du côté affecté. Elle n'apparut qu a partir du 15e et du 16^ jour de la pleurésie chez deux malades.

^ J'ai démontré il y a longtemps déjà, dans mes Recherches sur Vinspection et la mensuration de la poitrine, que cette ampliation générale du côté atteint de pleurésie ne pouvait être visible dans les premiers jours de la maladie, malgré l'assertion contraire des auteurs qui ont cru, avec Laennec, que cette dilatation se montrait quelquefois dès le début. Ils ont certainement

été trompés pur les saillies physiologiques du thorax que j'ai fait connaître.

La véritable dilatation se prononce à la fois en avant, en dehors, et parfois en arrière. Elle est caractérisée de plus par reffacement des creux intercostaux chez les sujets maigres, et exceptionnellement par la saiUie de» ces espaces. C'est surtout par la comparaison du côté affecté avec le côté sain que ces caractères sont tranchés. Cet accroissement de volume du thorax est graduel, et lorsque la guérison a lieu, l'ampliation diminue par le retour des côtes vers leur position primitive, puis par l'affaissement des espaces intercostaux.

Ces caractères empêcheront de confondre ce signe avec les saillies physiologiques, qui ont pour caractères : de se limiter à la région antérieure gauche ou à la région postérieure droite du thorax, sans s'étendre à la région externe ; d'être constatées à la première inspection, même au début de la pleurésie, et d'avoir une fixité qui les fait persister jusqu'à la fin avec les mêmes caractères. J'ai rencontré ces saillies indépendantes de l'épanchement dans neuf cas de pleurésie gauche, à la partie antérieure de la poitrine, où je les ai recherchées.

On verra plus loin quelle supériorité la mensuration présente sur l'inspection de la poitrine pour révéler l'ampliation du thorax, même latente, due à la pleurésie.

Outre l'ampliation de la poitrine, on peut percevoir par l'inspection, dans la convalescence de la maladie, un rétrécissement du côté affecté sur lequel Laennec, comme on le sait, a appelé le premier l'attention. Il en a parfaitement décrit le mode de production et les caractères, lorsqu'il occupe le côté tout entier. J'ai prouvé qu'il s'opérait aussi des rétrécissements partiels du côté affecté, à la suite de la pleurésie {Ouv. cité), et que ces rétrécissements hmités se développaient de préférence au niveau des régions où s'observent habituellement les dépressions relatives des saiUies physiologiques, c'est-à-dire de préférence en arrière du côté gauche, et en avant du côté droit. Il y a cependant des exceptions à cette règle. J'ai constaté un rétrécissement sous-claviculaire au S'S" jour d'une pleurésie

gauche, tandis qu'il existait une saillie relative de la base du même côté; la même déformation existait encore un mois après.

Quel que soit le mode de rétrécissement, il ne se fait qu'à une époque avancée de la pleurésie, en pleine convalescence. Deux de mes malades n'ont présenté ce rétrécissement que vers le 50'= et le 60° jour.

Outre la dilatation et le rétrécissement de la poitrine par le fait de la pleurésie avec épanchement, la vue peut constater l'immobilité du côté affecté, dans certains épanchements abondants, pendant les mouvements respiratoires, comme l'a parfaitement indiqué Avenbrugger; et d'autres fois une dilatation moindre pendant les inspirations, du côté affecté. Beaucoup d'autres malades ont une respiration simplement costale, avec immobilité du diaphragme par suite de la douleur pleurétique. Dans ces derniers cas, la respiration est toujours laborieuse, par suite des efforts exagérés des muscles élévateurs des côtes.

L'inspection fournit enfin un des meilleurs signes* du déplacement du cœur; je veux parler des battements visibles que l'on peut constater au niveau des espaces intercostaux du côté droit, dans le voisinage du sternum, lorsque le cœur est dévié adroite. J'ai rencontré chez trois sujet» atteints de pleurésie gauche ces soulèvements dus à l'impulsion cardiaque, et chez l'un d'eux (obs. LV) je les ai vus persister pendant trois mois durant l'évolution de la pleurésie, et longtemps après la résorption complète de l'épanchement (du 12* au 106« jour i). Chez un de ces malades, les battements du cœur étaient visibles audessous du rebord des fausses côtes. Les battements du cœur peuvent aussi être visibles du côté gauche dans les pleurésies droites. On voit alors le cinquième ou le sixième espace intercostal être soulevé à chaque systole cardiaque au-dessous et en dehors du mamelon gauche.

4» Mensuration. — Jusqu'ici nous avons vu la mensuration nous servir comme moyen scientifique ou de démonstration, à

1 Cette observation a été recueillie avec détails ,• aussi la continuité des battements à la droite du sternum pendant trois mois au moins, puisque le malade les présentait à sa sortie, ne peut laisser aucun doute.

propos de l'hyperémie pulmonaire, de la bronchite et de la pneumonie. Nous ne l'avons pas vue fournir des données pratiques pouvant être utilisées au lit du malade. Dans la pleurésie au contraire la mensuration devient un moyen d'exploration non -seulement utile , mais indispensable pour résoudre certaines difficultés de la pratique. Cette affirmation sera, nous l'espérons, amplement justifiée dans la suite de ce chapitre.

Ce n'est pas toutefois comme moyen de diagnostic de la pleurésie que la mensuration thoracique offre le plus d'avantages. Préconisée d'abord pour apprécier l'ampliation relative du côté affecté, en mesurant l'étendue de son pourtour à l'aide d'un ruban gradué, et en comparant ce périmètre à celui du côté sain, elle a été abandonnée comme fournissant de cette façon des renseignements très-insuffisants. Ce n'est en effet que dans certaines pleurésies gauches, à un moment donné, que l'ampliation relative de 2 ou 3 centimètres de ce côté par rapport au côté df oit peut fournir une indication diagnostique utile ; et encore en pareils cas l'épanchement, très-abondant, est-il appréciable par une foule d'autres signes. Quand l'épanchement siège à droite, l'ampliation relative de ce côté est toujours incertaine, parce que tîe côté a naturellement, chez la plupart des sujets sains, 1 à 3 centimètres de plus (1 1/2 en moyenne) que le côté gauche, et que l'on ne peut jamais savoir quelles étaient au juste les dimensions respectives des deux côtés avant l'invasion de la pleurésie. D'ailleurs il résulte des nombreux relevés que j'ai recueillis que, dans le cours d'une même pleurésie, le périmètre relatif des deux côtés présente des variations extrêmement irrégulières, et dès lors sans valeur. Ce procédé de mensuration est donc à juste titre abandonné.

Le cyrtomètre, si l'on a recours à son emploi, peut seul avoir quelque utilité diagnostique fondée sur la comparaison des deux côtés, en fournissant pour le côté affecté, comparativement au côté sain, un tracé ou une courbe visiblement amplifiée dans le sens du diamètre vertébro-mammaire du côté affecté, comme on le voit dans une foule de nos observations, et dans la figure ci-après (fig. 38). Cette ampliation, révélée par

SIGNES PHYSIQUES. — frémissement thorAcique. 311

le tracé oyrtométrique, même sans être visible à l'inspection de la poitrine, est à la fois un signe de l'épanchement du côté de cette ampliation, et un indice d'épanchement abondant. Nous reviendrons, à propos du diagnostic, sur la valeur de ce signe.

Telle est la valeur limitée de la mensuration comme moyen de diagnostic de la pleurésie. Mais son utilité est autrement grande lorsqu'on se sert de ce mode d'exploration en tenant compte du périmètre général de la poitrine comparé à différents jours de la pleurésie, pour suivre la marche ou l'évolution de l'épanchement. Elle sert en même temps à formuler le pronostic, et même certaines indications du traitement de la pleurésie. C'est ce que nous démontrerons quand nous traiterons de la pleurésie à ces différents points de vue.

5° Frémissement thoracique. — L'interposition du liquide épanché entre le poumon et les parois thoraciques empêche, c'est un fait bien connu, le frémissement vocal transmis par le poumon à ces parois de se produire comme dans l'état normal. Reynaud {Thèse, 1829) a le premier signalé cette particularité

Fig. 38. — Pleurésie droite (homme de 58 ans). — Ampliation de la poitrine suivant le diamètre vertébro-mammaire droit da. Tracé a le 21e jour;; b, le 3B jour; c, lo 30e jour.

des épanchemcnts pleurétiques, qui a été vériliée par Andral {Clin, méd., t. II). Mais c'est surtout Monneret qui a insisté sur la valeur des modifications de V ondulation pectorale dans plusieurs maladies, et surtout de son abolition dans le cours de la pleurésie avec épanchement (Revue méd.-chirurg., 1848). Cependant cette abolition des vibrations thoraciques au niveau de l'épanchement pleurétique n'a pas la valeur absolue qu'on lui a donnée. Je ne l'ai trouvée complète que chez quatorze sujets, les autres ne présentant qu'une simple diminution des vibrations thoraciques, à l'exception de deux, chez lesquels ces vibrations se faisaient comme dans l'état normal des deux côtés. Pour expliquer ces différences il suffit, il me semble, de tenir compte de ce fait, que plus la voix est naturellement grave, plus elle résonne fortement dans la poitrine, et plus elle fait vibrer les parois thoraciques sous la main qui s'appUque sur ces parois ; tandis que si la voix est aiguë et grêle, elle ne produit dans ces parois qu'un frémissement vibratoire imperceptible des deux côtés. Ce frémissement peut même être nul, ce qui induit en erreur si l'on ne recherche ce signe que du côté de la pleurésie ; car dans les cas de ce genre, les vibrations sont nulles des deux côtés. Une particularité qui ne saurait être considérée comme accidentelle, c'est que l'abolition absolue des vibrations s'est rencontrée dix fois sur quatorze dans des cas de pleurésies gauches, et quatre fois seulement avec la pleurésie droite.

60 Déplacement des organes. — Sans parler du retrait du poumon sur lui-même et de son refoulement par le fait de l'accumulation du Uquide dans la plèvre, ni du refoulement extérieur ou du retrait des parois thoraciques par le fait du progrès et de la résorption de l'épanchement, dont je m'occuperai tout à l'heure à propos de la marche de la pleurésie, j'ai à rappeler ici comme des signes très-utiles à bien connaître, les déplacements des parties ou des organes contigus à la plèvre où siège l'épanchement. Ce sont : 1° le refoulement du médiastin et principalement du cœur; 2» en bas celui du diaphragme, et par suite le refoulement du foie ou de la rate, qui sont comme

SIGNES PHYSIQUES. — ECTOPIES. 313

chassés des hypochondres vers l'abdomen. Ce refoulement du diaphragme peut être considérable ; car Barth Ta vu former à l'épigastre une saiUie fluctuante, due à l'extension de l'épanchement (Bulletin de VAcad. de méd., 1865). Avenbrugger avait déjà indiqué ce signe.

Le médiastin est loin, comme je l'ai fait observer, d'offrir la résistance qui semble résulter de sa description anatomique. Il est très-facilement refoulé vers la cavité droite du thorax, qui est plus ample que la cavité gauche, et où aucun organe compacte n'offre de résistance; moins facilement refoulé de droite à gauche, où la cavité est déjà en partie envahie par le cœur.

Quoi qu'il en soit, ce refoulement peut facilement être noté par la percussion : la matité envahit alors le sternum plus ou moins complètement. On peut suivre quelquefois le progrès et la décroissance de cette limite verticale de la matité. Le refoulement du médiastin dû à l'épanchement est aussi révélé par le refoulement du cœur.

Refoulement du cœur. — Le refoulement de cet organe de droite à gauche dans les pleurésies droites, et de gauche à droite dans les pleurésies gauches, est un signe important, et qui est d'autant plus accentué que l'épanchement a une abondance plus grande. Je n'ai jamais rencontré de pleurésies dans lesquelles le cœur fût refoulé directement en avant, ou directement en arrière par le liquide, ainsi que Heyfelder l'a annoncé (Arch. de méd., 1839).

Dans les pleurésies droites, le refoulement du cœur à gauche n'est pas toujours suffisamment prononcé pour être facilement appréciable. On le reconnaît par la palpation ou l'auscultation. Dans les hmt cas de pleurésie droite où j'ai pu trouver un véritable refoulement du cœur, sa pointe battait en dehors et en bas du mamelon gauche, à deux, trois et même quatre travers de doigt du mamelon, au niveau du T espace intercostal, sans qu 11 y eut une augmentation de volume de l'organe.

Dans les pleurésies gauches, le cœur éprouve un déplacement plus fréquent et bien plus considérable, ce qui tient sans doute en partie à la facilité plus grande qu'éprouve le médias-

tin à se porter vers la droite. Dans vingt-une pleurésies gauches, ce refoulement avait lieu de manière à pouvoir être apprécié par l'auscultation, qui montrait que le maximum des battements avait lieu sous le sternum, ou en dehors à droite du sternum, ou enfin jusqu'au voisinage du mamelon droit dans un petit nombre de faits. Je discuterai les effets de ces déplacements de l'organe central de la circulation, qui persistent quelquefois après la résorption du liquide épanché, à propos du pronostic.

Le refoulement du foie vers l'abdomen dans les pleurésies droites n'est pas moins remarquable que le refoulement du cœur dans les pleurésies gauches. Cependant il n'est pas la conséquence obhgée de l'épanchement. J'ai trouvé cet abaissement du foie dans le quart environ des pleurésies droites ; une seule fois il était dû à un épanchement du côté gauche ^ Lorsque ce déplacement est peu prononcé , on peut ne le reconnaître qu'à une simple matité de deux ou trois centimètres au-dessous du rebord des fausses côtes droites ; d'autres fois la palpation constate ce refoulement en même temps que la percussion , surtout lorsque le foie, avec des épanchements plus ou moins considérables, dépasse les fausses côtes de deux, trois travers de doigt. Dans certaines pleurésies droites, il n'est pas très-rare de voir le bord de l'organe hépatique atteindre jusqu'au niveau de l'ombilic. Ces refoulements augmentent et diminuent avec l'épanchement, sans pouvoir cependant servir d'échelle mobile pour suivre l'évolution de l'épanchement, comme le pensait Damoiseau, car le déplacement peut persister, à un certain degré, aux 32», 37» et même au 54« jour (ainsi que je l'ai observé), malgré la résolution du liquide complètement effectuée depuis longtemps.

Enfin la rate est refoulée par certains épanchements pleurétiques gauches, comme le foie par ceux du côté droit. Mais la rate, beaucoup plus petite et plus mobile que le foie, plus profondément située dans l'hypochondre, et par suite plus difficile à déhmiter, échappe sans doute souvent à la percussion et a

1 On se demande si, en pareil cas, le foie serait congestionné, comme l'a observé Robert L. Mac Donnel dans la pleurésie (Dublin Journal, 1844V

l'auscultation. Je n'ai pu reconnaître le déplacement de la rate au-dessous des fausses côtes gauches que chez sept malades. Une fois la percussion était douloureuse à son niveau. Le refoulement du cœur , dans les" pleurésies gauches , a une tout autre valeur séméiologique que le déplacement de la rate.

7° Fluctuation intercostale. — Cette fluctuation des espaces intercostaux a été indiquée par Corvisart comme signe de l'hydro-péricarde , et par Tarral comme signe d'épanchement pleurétique. Cette fluctuation est très-difficile à produire; et on ne peut l'obtenir que très-rarement dans des épanchements même très-abondants , et chez des sujets qui ont les espaces intercostaux élargis. Aussi ne peut-on considérer cette fluctuation comme un signe usuel de la pleurésie.

Groupement des sigyiesphysiques. — V importance des signes physiques de la pleurésie que je viens d'étudier d'une façon analytique, rendue nécessaire par cette importance même, obligerait à les étudier groupés dans les différentes phases de l'évolution de la maladie. Mais outre qu'on pourra facilement se rendre compte du groupement de ces signes en consultant les observations rapportées dans ce chapitre , l'exposé de la marche et du diagnostic de la pleurésie, qui va suivre, complétera les notions nécessaires à connaître sur ce sujet. Mais une remarque importante qui n'a pas été faite jusqu'à présent, c'est la différence que présentent les pleurésies droites et les pleurésies gauches, relativement au nombre et à l'espèce de signes physiques qu'on y rencontre. ^

Les signes physiques de l'épanchement pleurétique sont bien plus fréquemment observés et plus nombreux dans les pleurésies gauches que dans les pleurésies droites : telle est la première conclusion que nous fournit l'ensemble des faits les plus détailles. Il n'y a que la matité thoracique et l'affaiblissement du bruit respiratoire qui soient constants des deux côtés. Dans les régions sous-claviculaires, la différence du siège des signes physiques esttrès-accentuée. Ainsi les diverses variétés de sons clairs constatées sous les clavicules ont été observées 18 fois à gauche, et.3fois seulement à droite. C'est également sous la cla-

vicule gauche, ou au niveau du sommet du poumon gauche, que l'on rencontre presque constamment la respiration soufflante etla hronchophonie quenousavons précédemment signalées. Le souffle bronchique, quand ila étéUmité à la partie moyenne du poumon, dans 8 pleurésies avec épanchement , n'a jamais été observé par nous que du côté gauche, et jamais à droite. La voix soufflée, notée dans 11 cas, a occupé 9 fois le côté gauche, et 2 fois seulement le droit. Enfin l'abolition complète du frémissement thoracique a été constatée dans 14 pleurésies, dont 10 siégeaient à gauche et 4 seulement du côté droit.

Certains signes n'ont été rencontrés que dans des pleurésies droites ou dans des pleurésies gauches : c'est la seconde conclusion qui découle des faits que nous avons observés. Je n'ai constaté que du côté gauche dans 3 pleurésies gauches) une sonorité de percussion sous-claviculaire plus aiguë que du côté opposé, sans modification de l'intensité relative du son. Ce n'est que dans des pleurésies du côté droit au contraire que j'ai rencontré un son simplement tym2^anique sous la clavicule, sans altération de la tonalité (dans 2 cas) ; et enfin c'est dans deux pleurésies droites seulement que les vibrations thoraciques ont été normales et égales des deux côtés. Voici un tableau qui résume ces différentes données :