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considérée avec raison comme une inflammation moins typique que la pneumonie, au point de vue de l'évolution des phénomènes fébriles ou calorifiques!.

Dans les pleurésies sim-

ples légères , comme dans un fait que j'ai recueilU à l'hôpital Lariboisière (en mai 1870) , la fièvre était à peine accusée, même avec le thermomètre. Le malade en question, âgé de 23 ans, ne présentait au deuxième jour de sa pleurésie que 37-,8, le surlendemain jour) 37o,6, et le 5" jour36o,8. Il ressort d'ailleurs clairement des faits de pleurésie simple moms légère que la précédente, et quej'ai observés, que, les premiers

1 Hirtz : an. Chaleur du Nouveau Dictionnaire de méd. el de chir. pmtiques, t. VI.

Fi„ 39 Pleurésie droite. 22 aus. - AB. période de progrès du 6e aU f .A^i.^inn du 7= au 9o • - BG. état stationnaire de vingl-(|uatrc heures ; - CD ligne de deToente de la résolution du iVe au 29o jour; - V. ventouses scarif. ; - Dr, drastrçue (eau-de-vie allem.,lS gr.).

jours passés, la température n'est nullement en rapport avec le progrès de l'épanchement. Chez une femme atteinte de pleurésie droite et observée dès le 11* jour de la maladie, la température de l'aisselle est restée normale pendant les six jours de progrès manifestes de l'épanchement qui a suivi ; elle a été en effet de 36°,2à37%2.

Chez un homme atteint de pleurésie droite et observé tout récemment (mars 4871), l'épanchement a été en progrès ou stationnaire jusqu'au 17" jour, et la température constatée chaque jour a été jusque-là stationnaire, de 38 plus 2 à 6 dixièmes, avec un pouls à 100. En vingt-quatre heures la résolution s'est faite ensuite et s'est prolongée jusqu'au 29» jour, comme l'indique la figure 39. Or, pendant cette résolution de l'épanchement, manifeste par l'ensemble des autres signes physiques, la température n'a eu qu'une lente défervescence, puisque du 17e au 21" jour elle a été représentée par les chiffres successifs 38°,2; — 38o; — 37o,8; — 37°,2. En même temps le pouls est resté à lOOjusqu'au 21e jour. Les données thermiques ici encore ne sont pas en rapport avec l'évolution de l'épanchement.

On voit, d'après ces exemples, que la thermométrie fournit des données très-variables suivant les individus, et que parfois même les signes en sont négatifs. La pleurésie purulente n'échappe pas à cette règle. M. Sevestre, interne de Lariboisière, a extrait par une ponction quatre litres de pus à un homme chez lequel le thermomètre ne marquait que 37»,2. Je viens de faire opérer de l'empyème un jeune homme affecté de pleurésie purulente chronique, chez lequel la température, relevée matin et soir, a toujours été normale, avant comme après l'écoulement du pus.

En est-il autrement des pleurésies secondaires, et la chaleur est-elle toujours élevée dans cette condition? C'est une question que je ne saurais trancher. J'ai vu une pleurésie d'origine tuberculeuse qui était légère, puisque la matité restait bornée à la moitié inférieure du côté gauche en arrière, et que la maladie n'a duré que quinze jours; dans son cours, la température, suivie du 7« au 13" jour de la maladie, s'est cependant

maintenue entre 39" et 40". Il est évident que, dans des cas semblables, il n'y a aucun rapport entre l'élévation de la chaleur fébrile et l'évolution de l'épanchement, qui est alors une complication. Ce défaut de concordance est si vrai que le malade dont je viens de parler présentait chaque matin 39o,2 k 390,4 et chaque soir 39%6 à 40°.

En présence de cette incertitude des signes fonctionnels et de ceux fournis par la thermométrie , pour juger la marche de la pleurésie, on a la précieuse ressource des signes physiques qui , par leur évolution et leur enchaînement, peuvent venir en aide au praticien. Mais quel est la valeur relative de ces différents signes? C'est ce qu'il s'agit de bien déterminer. Il ressort des travaux nombreux dont la pleurésie a été l'objet depuis Laennec que la percussion et l'auscultation ont eu pour résultat d'en perfectionner le diagnostic; mais ils prouvent en même temps que les signes physiques qu'elles fourmssent sont souvent insuffisants pour faire suivre la marche de la pleurésie. Nous verrons à propos du diagnostic combien il est difficile de juger, d'après ces signes physiques, de la quantité, même approximative, du liquide épanché.

C'est principalement sur le niveau plus ou moins élevé de la limite supérieure de l'épanchement perçu par la percussion, et sur la matité augmentée ou amoindrie, qu'on se basp pour juger • du procxrès ou de la décroissance du liquide. Mais combien il est fréquent dans la pratique de trouver insuffisants les résultats de la percussionl La matité peut rester stationnaire, comme nous le verrons plus loin, malgré la marche croissante ou décroissante de l'épanchement. Le niveau de la matité peut baisser malgré l'augmentation du liquide. 11 pourrait s'élever au contraire par le fait delà décroissance de l'épanchement, si 1 on admettait l'interprétation donnée par Damoiseau d'un fait rapporté dans son mémoire de 1843. Quoique disciple de Piorry, il a si bien reconnu que le niveau supérieur de la matité ne donne pas toujours la mesure des changements du liquide pleurétique en plus ou en moins, qu'il a cherché ailleurs en dehors des signes fournis par la percussion, les indices de l'evolut.on

de l'épanchement. Il avait cru, en ne s'appuyant malheuredl semant que sur des faits exceptionnels, que les signes du progrès de répanchement pleurétique se rencontraient dans une sorte d'échelle graduée de matité indiquée par le rebord inférieur du foie, refoulé vers l'abdomen par l'augmentation du liquide, ou remontant vers le thorax avec sa résorption. La plupart des pleurésies du côté droit, auxquelles ces données seraient surtout applicables, sont en désaccord avec cette théorie.

Le foie, en effet, n'est pas régulièrement refoulé par l'épanchement dans toutes les pleurésies droites. J'ai vu des épancheraents abondants ne produire qu'un refoulement médiocre de cet organe, dont le bord inférieur ne dépassait les fausses côtes inférieures que d'environ deux centimètres. Dans d'autres faits, maigre l'évolution croissante et décroissante de l'épanchement, le déplacement de l'organe hépatique restait immobile. Enfin, J ai rencontré des malades affectés de pleurésie droite avec refoulement du foie jusqu'au voisinage de l'ombilic, et chez esquels cette ectopie persistait après la résorption complète de 1 epanchement, comme je l'ai rappelé page 314.

A quoi tiennent donc les difQcultés nombreuses d'appréciation que présente la marche de la pleurésie? On a cherché depms longtemps à résoudre cette importante question, en se basant sur diverses théories plus ou moins satisfaisantes

Les irrégularités de la marche de la pleurésie, hors les cas d adhérences partielles des plèvres, ont été en quelque sorte niées au point de vue de la percussion, dans la théorie où l'on considère la cavité pleurale comme un vase inerte dans lequel le hquHie n obéit qu'à la pesanteur, et donne une matité toujours dechve, et par conséquent mobile, s'élevant et s'abaissant ré^ru- ZTM\r" P'"' de l'épanche-

Tx^tir "7"''"'''''' ^^^P^^' ^^^«ée sur des

'^^"''P'" conditions physiques ne sont pas les mêmes sur l'homme vivant et sur son cadavre i, est démentie par les faits dans lesquels le liquide,

^ La démonstration sur 1p rarlnvro o„+ „ ^

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semblant obéir presque uniquement à une autre force que la pesanteur, s'étend en nappe mince jusqu'au sommet. Cette force est la tendance au vide qui existe dans la plèvre, et qui tend à faire remonter le liquide en nappe, tandis que la pesanteur l'attire dans les parties déclives. C'est ce qui me paraît expliquer pourquoi le niveau supérieur de la raatité, au lieu d'être net, est si souvent vague, l'obscurité du son diminuant graduellement en remontant. Au début de la pleurésie, la tendance au vide a son maximum d'intensité; elle n'existe plus et la pesanteur est toute-puissante dès qu'une certaine quantité de liquide épanché a permis au poumon de revenir sur lui-même à son volume positif.

Cette théorie, que j'ai anciennement émise me semble toujours permettre seule d'interpréter convenablement un certain nombre de faits. Sans doute elle ne les explique pas tous, ceux par exemple dans lesquels Damoiseau a démontré que l'enkystement du liquide par des adhérences rend son niveau station naire; mais cela prouve que les causes d'anomalie apparente sont multiples.

Hirtz, dont l'attention avait été attirée, avant celle de Damoiseau, sur les changements de rapports entre le liquide et le poumon, qui surviennent avec l'augmentation du hquide, les explique de la manière suivante. Le poumon, d'abord immergé complètement (matité complète), remonte ensuite à la partie

dant la vie. Chez l'homme vivant, la contraction tonique et l'activité constante des muscles respiratoires tendent presque incessamment a agrandir la cavité thoracique et à augmenter la tendance au vide, surtout en avant et en dehors. Après la mort, toute contraction musculaire cessant, la pression atmosphérique refoule les organes abdominaux et le diaphragme vers là cavité thoracique, et elle affaisse ses parois, ce qui diminue beaucoup la tendance au vide et rend par suite l'action de la pesanteur à peu près toute-puissante.

» Cette théorie se trouve exposée tout au long dans ma Thèse (183o). Elle m'a été inspirée par les faits de Laennec et par ceux que j'avais alors observés moi-même, et non par le mémoire de Hirtz, comme les auteurs du Compendium l'ont pensé et publié. Leur erreur provenait de ce qu'ils n'avaient pas pris connaissance de ma Thèse, publiée deux ans avant le Mémoire de Hirtz, mais seulement de mes Recherches sur l inspection et la mensuration de la poitrine, publiées en 1837, l'année même où Hirtz publia son intéressant mémoire. J'aurais certainement cite i auteur si je lui eusse emprunté ma théorie.

supérieure de la poitrine, où sa présence donne lieu ù un abaissement de la matité K C'est aussi par cette ascension du poumon dans le liquide que Notta (Mém. cité) expliqua, en 1850, la sonorité hydro-aérique sous-claviculaire.

Quelle que soit l'explication, le fait de la matité d'abord générale signalée par Laennec ne saurait pas plus être nié que le retour du son sous la clavicule lorsque le liquide augmente dans les premiers jours de la pleurésie.

J'ai observé en 1851 à l'Hôtel-Dieu une pleurésie dans laquelle la mensuration démontra le fait d'une manière irrécusable.

Obs. XXXVII. - C'était un jeune homme âgé de 20 ans, garçon boucher, qui était à Paris depuis six mois et malade depuis quatre jours.

Sa santé habituelle était bonne.

Six jours avant l'invasion de sa maladie, survenue sans cause à lui connue, il avait eu une épistaxis.

Le début avait été marqué par la fièvre et de l'abattement.

A son admission, le 5" jour, il avait des douleurs dans tous les membres, la peau chaude, évidemment ictérique, le pouls à 95, de la céphalalgie et de l'agitalion, la langue sèche, blanche, une soif vive, et du gargouillement dans le ventre à la pression, mais sans météorisme. Aucune

* Hirtz : Recherches cliniques sur quelques points du diacjnoHiic de la fleurésie(kvch. deméd.; 1837, t. XIII).

Fig. 40. — Pleurésie droite. Tracé de mensuration périmétriquo, avec ligne ascendante du progrès de répanchement du i" au 20e jour, malgré l'abaissement du niveau do la matite. — T, thoracenlèse pratiquée le 20e jour.

Fig. 40.

douleur au niveau du foie; rien de particulier à l'auscultation de la poitrine (2 verres eau de Sedlitz; — Diète).

Pendant les quinze jours qui suivirent, l'état général s'aggrava de plus en plus; la fièvre devint intense, et s'accompagna de stupeur, de délire la nuit, d'épistaxis, d'augmentation de volume de foie, qui devint sensible à la pression, en même temps que l'ictère devint plus intense. Il est probable qu'il s'agissait d'un ictère grave, maladie à peine connue à cette époque par les travaux alors récents de Budd et d'Ozanam; mais on avait diagnostiqué une hépatite lorsque des accidents thoraciques subits, survenus le 21^ jour de la maladie, firent croire à la rupture d'un abcès du foie dans la plèvre.

Le malade fut pris en effet tout à coup d'une douleur persistante au niveau de l'hypochondre droit, avec oppression vive et toux. Examiné le même jour, on constata une matité générale du côté droit de la poitrine en avant comme en . arrière, avec affaiblissement du bruit respiratoire partout de ce côté. Le surlendemain, 3" jour, il y avait un peu de son sous la clavicule, et le 5' jour de la pleurésie , un son clair de la clavicule au mamelon; mais deux jours plus tard, la matité s'était généralisée de nouveau du côté droit, et se maintint telle jusqu'au 20^ jour où fut pratiquée la thoracentèse, qui donna issue à 2,300 grammes de pus. Orle tracé de mensuration de la figure 40 démontre que, pendant les oscillations du niveau de la matité, d'abord descendue deux jours de suite, puis remontée, les progrès de l'épanchement ne cessaient d'avoir lieu. Le périmètre général de la poitrine, en effet, révèle une augmentation non interrompue de la capacité thoracique du 1" au 7« jour et qui se maintint jusqu'au 20^ jour, en nécessitant la thoracentèse.

C'est principalement lorsque le liquide s'enkyste, et plus fréquemment lorsque V épanchement est complet ou généralisé , qu'il est difficile de savoir s'il s'accroît ou s'il diminue. Je ne saurais trop insister sur l'embarras où l'on se trouve en pareille circonstance. Il n'y a certainement pas de praticien qui né se soit trouvé dans l'indécision en pareille occurrence : je ne

crains pas de l'affirmer. C'est d'ailleurs pour ces motifs et pour ceux que j'ai rappelés plus haut, que les observateurs ont été portés à rechercher de nouveaux moyens de suivre la marche des épanchements pleurétiques.

Depuis 1857, j'ai signalé la mensuration comme le seul moyen d'investigation dont les signes permettent de suivre la marche de l'épanchement au jour le jour et dans tous les cas, même dans les cas dits latents K Mes recherches, poursuivies depuis dans la même voie, m'ont convaincu de plus en plus que la mensuration est indispensable pour suivre l'évolution de la pleurésie, et que sa supériorité sur les autres moyens d'exploration est incontestable. Par l'emploi de ce moyen, surtout en usant des tracés de mensuration périmétrique, on obtient en effet des données qui permettent d'affirmer qu'il n'y a pas une seule pleurésie à marche latente. Il y a plus : dans toutes les pleurésies sans exception, on peut suivre jour par jour la marche de la pleurésie. C'est ce que je vais facilement prouver, en montrant le rôle de la mensuration dans les trois conditions suivantes : 1- dans les cas rares où la percussion et l'auscultation permettent de suivre la marche de la pleurésie; 2" dans ceux où les signes de percussion et d'auscultation sont insuffisants; 3° enfin dans les faits où ces signes sont absolument stationnaires, . et ne peuvent servir par conséquent pour juger l'évolution de la pleurésie,

. . Première.condition. — D'abord dans les faits exceptionnels où la percussion et l'auscultation permettent de bien suivre l'évolution croissante et décroissante de l'épanchement pleurétique, la mensuration fournit des signes parfaitement concordants. En voici un exemple.

Obs. XXXVIII. — Le 28 juin 1860, un journaUer âgé de 28 ans, d'une bonne santé habituelle, fut pris d'une douleur à la base gauche deJa poitrine, avec gêne respiratoire, un peu de toux sèche et quelques frissons. Il garda immédiatement le lit ;

1 Recherches cliniques sur un nouveau procédé de mensuration dans la pleurésie (Recueil des t rav. .de la Soc, méd. d'obs. de Paris, t. I, 1857).

cependant huit jours après le début il put venir à pied à l'hôpital, en s'appuyant sur le bras d'un camarade.

Le 9" jour : physionomie naturelle,pouls à 84 avec un peu de chaleur à la peau, langue blanche , ano rexie, soif; ni dyspnée apparente, ni toux; douleur persistante du côté gauche. Je constate de ce côté un épanchement pleurétique de médiocre

ï ig- abondance, car la matité ne remonte en avant que jusqu'à la troisième côte, tandis qu'elle n'occupe en arrière que la moitié inférieure du même côté. La percussion sous la clavicule correspondante fournit un son exagéré et plus grave que du côté droit. Au niveau de la matité, le bruit respiratoire est simplement affaibli, sans égophonie; enfin les vibrations thoraciques y sont nulles {Limon. 2 j70(s; — Ipéca 1&'',50 et tart. slih. 0g'-,05; — Bouillons).

-lO-^ jour. —Même état local. Respiration à 28. Etat général amélioré : pouls faible, à 72, sans chaleur anomale; retour de l'appétit à la suite des vomissements et de deux garderobes (//îf. dchouhlon ; ^ Jul. sir. diacAbgrammes;— Bouillons, potages).

Du 10e au 13^ jour, même état, si ce n'est que le son sousclaviculaire exagéré disparaît graduellement.

Le 13^ jour, il y a sous la clavicule gauche une submatité manifeste avec matité absolue au-dessous, à partir de la 3" côte. Même matité qui précédemment en arrière, avec respiration toujours faible, souffle doux dans les deux temps, et bronchoégophonie. Le pouls est toujours à 72, 76; l'appétit augmente .

Fie 41. - Pleurésie gaucho. Tracé de mensuration. - AB, progrès de répanchement du 9e au 20e jour, en rapport avec la matité croissante; - BC, ligne de résolution d abord rapide, du 20c au jour.

La respiration est à 24 ; la douleur a presque disparu (12 venl. scarif. à gauche; le reste ut supra).

Les 14" et l^^ jours, le malade se trouve mieux, sa respiration est plus libre. Même état local d'ailleurs, si ce n'est qu'un son tympanique limité a reparu sous la clavicule gauche {Chiend. nitré; — Jul. diac. ; — 1 portion d'aliments).

Mais le 16° jour, la matité est générale et complète en avant du côté gauche, sans changement en arrière, où des adhérences limitent sans doute le liquide dans la moitié inférieure. Même état d'ailleurs.

Jusque-là, il y a eu un progrès croissant de l'épanchement, qui persiste jusqu'au 20" jour. Mais à partir de ce 20° jour, tout indique la résolution de l'épanchement. Des sueurs abondantes surviennent pendant quarante-huit heures, en même temps que le son devient de plus en plus clair en avant du côté gauche. Le 22" jour, la sonorité est égale des deux côtés en avant; la matité persiste en arrière à gauche, mais moins absolue que précédemment. Le bruit respiratoire n'est qu'affaibli de ce côté. Le pouls est descendu à 60. Le malade mange deux portions d'ahments avec appétit.

Enfm deux jours plus tard (24« jour), le malade demande sa sortie; on peut en effet le considérer comme guéri. La matité est alors limitée à Textrême base du côté gauche en arrière, avec une simple faiblesse du bruit respiratoire de ce côté.

J'ai évité dans le cours de cette observation de parler de la mensuration. Mais si l'on compare le tracé de mensuration du périmètre thoracique (fig. 41) aux résultats de la percussion et de l'auscultation, on voit facilement que la ligne ascendante AB répond parfaitement aux progrès annoncés par les autres moyens d'exploration, La période de résolution, si nettement accusée par la percussion du 20" au 24° jour, l'a été non m'oins franchement par la mensuration (de B en G), surtout du 20^ au 22" jour. En un mot, la mensuration a donné des résultats graphiques, qui ont complètement concordé avec les résultats dç la percussion, de l'auscultation, et avec l'état général.

Cette concordance a existé dans tous les cas d epanchement dont la croissance ou la décroissance ont été indiquées par la percussion, même accidentellement. C'est ainsi que, dans le tracé de la figure 42 fourni par un pleurétique observé du 18« au 32e jour, et chez lequel la mensuration indiquait la résolution de l'épanchement, on voit une ascension accidentelle de la ligne de descente de la résolution, du 22" au23« jour; or en même temps, le niveau de la matité s'élevait en hauteur.

Cette concordance des signes fournis parla percussion et l'auscultation d'une part , et des signes de mensuration d'autre part^ dont nous exposons plus loin un nouvel exemple (obs. XLI, p. 343), est importante à signaler. Elle démontre la légitimité des résultats de la mensuration comme expression du progrès ou de la résolution du liquide épanché. Si tous les faits ressemblaient à ceux dont il vient d'être question, il faudrait en conclure que la mensuration ne fournit pas de données différentes de celles que l'on doit à la percussion, et que par conséquent elle est inutile. Mais il s'en faut que les faits concordants soient communs. Ils sont au contraire très-rares, comme je l'ai dit plus haut, tandis que la plupart des pleurésies rentrent dans les deux catégories de faits que j'ai à examiner.

Deuxième condition. — Il y a une foule de pleurésies dans lesquelles les résultats de la percussion et de l'auscultation ne permettent de suivre la marche croissante, stationnaire et décroissante de la maladie que d'une manière insuffisante, les changements n'étant indiqués qu'à des joilrs éloignés. Or, dans les faits de ce genre, les tracés de mensuration n'en donnent pas moins l'ensemble complet de l'évolution de la pleurésie. C'est ce que démontre l'observation suivante, sur laquelle j'appelle particuUèrement l'attention.

Obs. XXXIX. -— Un jeune terrassier de 19 ans, de grande taille et de force moyenne, n'avait jamais eu de maladie, lorsqu'il fut affecté de sa pleurésie. Il fut pris subitement sans cause

WI6I7I8 10|11|12 I4|15' 16 17118 !19 ;21i22io 24 28

Kig. 43.

connue, dans la nuit du 43 au 44 septembre 1860, d'une vive douleur à la base du côté gauche de la poitrine, avec toux et fièvre. Il fut forcé de renoncer à son travail, et entra à l'hôpital Lariboisière le troisième jour (salle Saint-Henri, n° 21).

4e jour. - Décubitus sur le dos, pouls à 104, sans chaleur notable de la peau, langue blanchâtre, appétit médiocre. Dou-

Fig. 43. - Pleurésie gauche. - AB, ligne ascendante du progrès de l'épanchenient, du

Ztl H , .•'o?'' Tc°^' ^'^""^^ ^'^^^^ ''e»^' jours; CD, ligne de descente ou de réso-

mtion du i9e nn 28e iour • VVV ji/^i/ni/oisc . jr o . « ^ . . ...

de croton. ' ventouses, - 15 s, sangsues., — Cr, julep avec huile

leur p ersistante à la base externe du côlé gauche de la poitrine ; dyspnée apparente (respiration à 40), toux peu fréquente, qui a été suivie de quelques crachats blanchâtres, comme salivaires.

Fig. 44.

Fig-. 4b.

Poitrine bien conformée. Subraatité à gauche en avant de la troisième côte à la quatrième, avec matité complète au-dessous,

Vie 44 - Tracés cyrtométriques pendant le progrès de l'épanchement. - oe, diamètre vealbrotammaire gauche; - a, l, c, d, e, tracés des 5e. 7S 9M4e et '^^iJO-- J Fig. 4b. - Même lait : tracés de la période de rcsolulmn e, f, g, h, les 17c, 20s 23e et

28* iours.

matilé remontant vers l'aisselle et en arriére, où elle occupe les trois quarts inférieurs. Le son est exagéré sous la clavicule du même côté, la respiration est affaiblie partout. Le périmètre thoracigue est de 76 centimètres (fig. 43), et le cyrtomètre donne le tracé (7, fig. M{Chiend. nitré; vent, scarif . ; Bouillons.)

5^ jour. — Même état général et local, si ce n'est que la respiration paraît plus facile ; elle est descendue à 24.

Je constate que la matité antérieure du côté gauche est mobile : la matité complète atteignant la 4« côte en 'avant dans le décubitus, remonte jusqu'à la troisième dans la position assise ; en même temps la submatité remonte de la 3= à la 2° côte. Le bruit respiratoire n'est entendu en avant que sous la clavicule; en arrière il diminue d'intensité de plus en plus en descendant; il est nul à la base, et légèrement soufflant (surtout dans l'expiration) à la partie moyenne. Il n'y a nulle part d'égophonie. Les vibrations thoraciques sont nulles au niveau delà matité. — Du côté droit, le bruit respiratoire est naturel, sans être puéril.

Jusqu'au 8" jour, pas de changement dans les signes de percussion ou d'auscultation de la pleurésie, si ce n'est que, par intervalle, la percussion produit un bruit de pot fêlé sous la clavicule gauche.

Le 8e jour, l'état général reste satisfaisant, le pouls à 96-104, la respiraiton à 28, la toux rare, l'oppression à peu près nulle. Il y a de l'appétit. Cependant la matité est augmentée; remontéejusqu'à la 2= côte, le malade étant couché, elle envahit jusqu'à la clavicule quand il est assis ; elle est générale du haut en bas du même côté en arrière. Le cœur est dévié du côté droit : ses battements y sont visibles contre le sternum, dans les 3e et 4" espaces intercostaux, ce qui révèle une augmentation de l'épanchement (C/iiewd. nifré; - Jul. diac; sangsues au côté gauche; — Une portion d'aliments).

IQe jour. — Les sangsues ont fourni beaucoup de sang. Aucun changement. Il en est de même jusqu'au 15« jour, malgré un traitement actif (Yoy. fig. 48). Cependant le 12' jour, le cœur est refoulé un peu plus à droite, entre le sternum et le mamelon. Le 15e jour, je constate que la matité du côté gauche est de-

venue générale en avant comme en arrière. L'état général et l'état local continuent, à cela près, à être absolument les mêmes. Le pouls reste fréquent, entre 96 et 108, sans chaleur anomale, la respiration à 28 environ, sans oppression notable; appétit modéré, sommeil calme. Les signes de percussion et d'auscultation et la déviation du cœur à droite, ne varient pas davantage. Il y a à gauche de la faiblesse du bruit respiratoire, avec un souffle doux, sans égophonie, et avec absence de vibrations.

Du 15« au 22« jour, état stationnaire des signes de percussion et d'auscultation.

. En résumé, jusqu'au 22" jour, ces deux moyens d'exploration n'indiquent la marche croissante de l'épanchement que le 8% le 12'' et le 15' jour, l'état du malade étant en apparence stationnaire dans les intervalles. Mais la mensuration révèle plus complètement la marche progressive de la pleurésie, i Si l'on jette les yeux sur le tracé de mensuration de la figure 43, on y voit les preuves non-seulement d'une ampUation successive bien en rapport avec les progrès indiqués (de A en B), mais encore le commencement latent de l'ampliation du 4' au 8» jour, sa progression du i^" au 17" jour, son état stationnaire du 17" au 19" jour (de B en C), puis enfin le commencement delà rétrocession thoracique du 19" au 22-= jour, changements également latents sans l'emploi de la mensuration.

Le 22e jour seulement, depuis le 15" jour, la percussion et l'auscultation indiquent la diminution de l'épanchement. Le pouls.est à 90. Sous la clavicule gauche, le son est devenu aigu et plus clair, avec bruit de pot fêlé; le son est aussi m'oins mat au sommet du même côté en arrière. Le bruit respiratoire est fort et un peu soufflant dans la région sous-claviculaire,. où existe du bruit de frottement. En arrière, dans les trois quarts supérieurs du même côté gauche, il y a une légère brohchophonie sans souffle ; le bruit respiratoire est vésiculaire, faible, sibilant, et avec expiration prolongée, du haut en bas. Les battements du cœur sont visibles et ont leur maximum de battements à droite du sternum, au niveau des 3« et 4^ espaces intercostaux, ainsi qu'en haut contre le bord gauche du sternum

au niveau du 2° espace intercostal. Le cœur est donc obliquement dirigé de gauche à droite et de haut en bas.

Cet état du malade reste stationnaire jusqu'au 28* jour, époque à laquelle je quitte le service, laissant le malade guéri. Or, pendant cet intervalle en apparence stationnaire, et même dès le 19" jour, la mensuration signale la résorption non-interrompue de l'épanchement par une ligne de descente (fig. 43, de G en D) dont la signification est aussi nette que la ligne d'ascension ou de progrès (ihi'd., de A en B).

Voilà une observation qui montre bien les différentes phases de l'épanchement pleurétique, et la valeur relative des différents moyens d'exploration, pour suivre la marche de la pleurésie. Le malade a été observé dès le 4* jour de la pleurésie jusqu'au 28« jour, époque à laquelle il était considéré comme guéri . C'est d'abord un exemple de la marche naturelle de la pleurésie franche et simple révélée par la mensuration. Nous voyons en effet, dans le tracé fourni par la périmétrie (fig. 43) : 4" une ligne ascendante représentant exactement la croissance graduelle de l'épanchement, et s' élevant du 4« au 17^ jour de la pleurésie (dé A en B), malgré un traitement activement poursuivi ; 2° ensuite un état stationnaire de deux jours, du 17« au 19e (de B en C); 3» puis enfin la ligne descendante due à la résorption graduelle du hquide épanché (de G en D), du 19^ au 28'' jouB de la maladie. Les courbes cyrtométriques démontrent aussi de leur côté, quoique d'une manière moins complète, la réalité de l'ampliation croissante du thorax résultant du progrès de l'épanchement (fig.- 44), et la rétrocession thoracique gra-r duefie résultant au contraire de' la résorption du hquide épanché (fig. 45). Nous reviendrons tout à l'heure sur cette question.

Si nous recherchons quels ont été, dans le fait qui vient d'être relaté, les rapports de ces résultats de la mensuration avec ceux des autres moyens d'exploracion; nous devons signaler les par? ticularités suivantes, que nous; mettons en présence pour les faire mieux saisir.

Phases de la pleurésie (obs. XXXIX).

Signes des tracés de

mensuration (Qg. 43, 44 et 43).

Autres signes physiques.

[ Annoncé par une ligne Progrès \ ascendante du 5i= au 17" de ) jour avec des jours d'arrépanche- \ rèt , et par Vampliation ment : 1 croissante des courbes cyr- \ tométriques.

Annoncée par une ligne Période \ horizontale du 17" au 19° d'état : ) jour.

Annoncé seulement les 9' 12%'et 15" jours, par l'ascension de la mutité, et le refoulement plus marqué du cœur vers le côté droit.

Faussement annoncée, du 15» au 22« jour, par des signes stationnaires de percussion et d'auscultation.

i Révélée , à partir du 19jour, par une ligne de descente graduelle et non interrompue jusqu'au 28^ jour, et par le retrait graduel des courbes cyrtométriques.

Révélée un seul jour, le 22», par un abaissement de la mutité, et une perméabilité plus grande au sommet du poumon.

Il suffit de comparer ces résultats pour reconnaître la supériorité de la mensuration sur les autres méthodes d'exploration comme moyen de juger la marche de la pleurésie. Mais comment concevoir cet avantage réel de l'emploi de la mensuration? Il nous paraît facile de le comprendre. Le- liquide épanché dans la plèvre forme une masse qui refoule tous les alentours : le médiastin, le diaphragme et les parois thoraciques. Or, ces parois ne subissent, vers l'extérieur, aucune résistance, en même temps qu'elles se dilatent à chaque inspiration, ce qui favorise nécessairement leur expansion par le liquide épanché. Il est donc naturel d'admettre que la couche de liquide puisse augmenter ou diminuer d'épaisseur, dans le sens de l'ampliation, ou du retrait des parois thoraciques préalablement dilatées, en même temps que le poumon et les autres organes refoulés conservent la même position. Gela rend parfaitement compte de l'augmentation ou de ladiminution graduelle, soit

:\rARCHE. 335 de l'étendue du périmètre, soit de l'étendue des diamètres révélée par le cyrtomètre, tandis que le niveau du liquide ne varie pas, et que les signes fournis par le poumon et le refoulement des organes restent les mêmes. Ce n'est enfin que lorsque la résorption se fait eji tous sens, et non plus seulement dans le sens de l'épaisseur du liquide, que les organes refoulés reviennent à leur place, et que les signes de percussion et d'auscultation annoncent aussi la résorption de l'épanchement.

La relation de cause à effet que j'ai signalée entre les progrès de l'épanchement et l'ampliation d'une part, entre la résorption et la rétrocession d'autre part, ne peut d'ailleurs être sérieusement contestée. Cette connexité est clairement démontrée par les pleurésies dans lesquelles le résultat de la mensuration est concordant avec les signes fournis par la percussion et par l'auscultation, comme expression de la marche de la maladie, et dont nous avons rapporté un exemple précédemment (obs. LI). D'autres preuves très-nettes sont données par les rétrocessions subites qui surviennent immédiatement après le? thoracentèses (Voij. Traitement), et par les ampliations rapides et momentanées qui peuvent interrompre accidentellement le cours de la résolution, et qui s'annoncent en même temps par une élévation du niveau de la matité, comme le montre la figure 42.

L'insuffisance des signes fournis par la percussion peut ne se rencontrer que dans la période de progrès ou dans la période de résolution de l'épanchement; mais cette insuffisance est complète dans un grand nombre de pleurésies : ce sont celles dont il va être question.

Troisième condition. - Quand la matité reste générahsée du côté affecté pendant l'évolution de la pleurésie, et que l'on est en présence de cette immobilité de la matité et des sianes d auscultation, on a affaire aux pleurésies dites à tort lateates puisque la mensuration permet de suivre la marche de ces epanchements avec autant de précision que dans les faits dont je viens de m'occuper. Je ne saurais trop insister, en présence des faits de cette espèce, sur l'impossibilité de se rendre

compte de l'évolution de l'épanchement, si l'on n'a recours à la mensuration. Percutez, auscultez alors avec le plus grand soin, et vous resterez indécis, inquiet, dans le doute de savoir si l'épanchement augmente, s'il reste stationnaire, ou s'il diminue. Je vais rapporter un exemple d'épanchement considérable observé du 10« au M« jour, et dans lequel la matité est restée générale du côté affecté depuis Ventrée jusqu'à la sortie du malade de Vhôpital après guérison.

Obs. XL. — Un homme vigoureux, âgé de 42 ans, entre à l'hôpital Gochin le 19 décembre 1864, atteint d'une pleurésie gauche depuis neuf jours. Habituellement très-bien portant , il

^ I ) .3 : 1 1 i 1 :i U; i 17 I B 1 -3 |22 127>I 2C, Z Bf) 1/r 4

Pi^ 46 - i>lourésie gauche. Du 1U<= au 18e jour (de A eu i3), période slaUonnaire de (huile de croton).

MARCHE. 337 avait été forcé de quitter ses occupations dès le début, et de prendre le lit par suite de l'intensité permanente de la douleur, et de l'oppression qui en résultait.

Le lendemain de son entrée, au 10" jour de la pleurésie, il paraissait médiocrement oppressé ; son pouls était à 84 sans chaleur à la peau. Tout le côté gauche de la poitrine était mat, d'une manière absolue, jusqu'à la clavicule et au bord droit du sternum en avant, et du haut en bas en arrière, où les vibrations thoraciques étaient nulles. Le cœur, refoulé, battait à droite du sternum, et l'on sentait à la palpation la rate déborder les fausses côtes. Le bruit respiratoire était faible en avant et en arrière du même côté, avec un bruit de frottement sous la clavicule, et une respiration soufflante aux deux temps respiratoires, au niveau de la moitié inférieure en arrière, où la voix était légèrement égophonique.

Ce malade observé pendant plus d'un mois, du 10^ jour jusqu'au 44« jour à partir de l'invasion, et sorti de l'hôpital étant guéri à cette dernière date, n'offrif aucun changement dans la matité générale et absolue du côté gauche. Le souffle persista également sans interruption,' dans une étendue variable; non régulière ; il était généralisé du côté gauche en arrière à la sortie. La faiblesse du bruit respiratoire persista également. Les seuls signes physiques qui annoncèrent la résorption de l'épanchemênt furent les suivants : le 19« jour, un bruit de frottement au niveau de la fosse sus-épineuse, qui dura quarante-huit heures seulement; le 20rjour, atténuation de l'intensité du souffle bronchique; le 26«,jour seulement, Kmitation de la matité à la moitié gauche du sternum; enfin du 26« au 28» jour, retour de la pointe du cœur en dedans du bord gauche du sternum, puis à trois travers.de doigt à gauche de cet os le 33» jour, et retour complet de l'organe à la région, précordialô dans les derniers jours du séjour à l'hôpital. . - :■ ' ■;

Quant aux autres phénomènes morbides, généraux ou fonctionnels , ils ne fournirent pas de signes plus précis de la marche de la pleurésie. L'état général du malade resta touj ours très-bon le pouls se maintint entre 80 et 90, sauf du 13» au 15^ jour où

woiLLEZ. — Clinique.

il atteignit 100-d04 pulsations. Des sueurs et de la diurèse dès le iA" jour, l'appétit augmenté, le sommeil devenu calme, et l'augmentation des forces, à partir de la même époque, furent des signes lentement progressifs de l'amélioration du malade, mais ces signes étaient également très-insuffisants pour faire juger de la période réelle à laquelle était arrivé l'épanchement La mensuration seule a pu éclairer sur ce point, et la précision de ses résultats forme un contraste frappant avec la pénurie des autres données d'exploration. Ainsi nous voyons (fig. 46), du lO-^ au 15" jour, la capacité thoracique rester à peu près stationnaire, malgré l'emploi de ventouses sèches ou scarifiées, malgré une potion stibiée et l'application d'un vésicatoire. Puis à partir du 15% et surtout du 18« jour, la résorption s'annonce par une rétrocession représentée par une ligne descendante jusqu'au U" jour, avec quelques oscillations.

On peut affirmer que, sans les données fournies par la mensuration, en présence d'un tel fait, on serait resté dans la plus complète incertitude sur la marche de cette pleurésie gauche, pendant les cinq semaines que le malade a passées sous nos yeux. L'abondance de l'épanchement, en apparence persistante, et la constance de la matité généraUsée et du souffle bronchique semblaient provoquer à l'opération de la thoracentèse. Et cependant il s'agissait là d'une pleurésie à marche réguhère, dont la résolution s'est faite dès le 18' jour, et dans laquelle la matité persistante était due probablement à la formation des fausses membranes dans la plèvre pendant la résroption du Uquide.

Cette observation n'est pas une exception, comme on pourrait le penser au premier abord. Il est fréquent dans la pratique de rencontrer des sujets atteints de pleurésie que l'on voit pour la première fois, et chez lesquels on trouve une matité généralisée du côté affecté. Si cette matité persiste les jours suivants, comment savoir ce que devient l'évolution de l'épanchement, si l'on n'a pas recours à la mensuration? Quelle que soit l'époque de cette évolution à laquelle est arrivé l'e-

panchement quand on observe un pleurétique, les données fournies par la mensuration n'en sont pas moins instructives. Aussi les tracés de mensuration permettent-ils de décrire, beaucoup mieux qu'on ne l'a fait jusqu'ici, l'évolution de cet épanchement pleurétique, qu'il faut examiner à ses périodes de progrès, d'état et de résolution, et même après la résorption complète du liquide épanché dans la plèvre.

A. Période d'augment ou de progrès. — J'ai rappelé précédemment comment l'épanchement dilatait les parois thoraciques d'une manière sensible à la mensuration. Les tracés de l'observation XXXIX (p. 329) démontrent d'une manière évidente que l'on peut suivre tous les degrés de cette dilatation, représentée par la ligne ascendante du périmètre (fîg. 43) et par l'agrandissement du diamètre vertébro-mammaire du côté affecté (fig. 44). L'ascension de la ligne s'effectue de différentes manières qui expriment très-bien les différents modes d'évolution de la période de progrès, comme le montrent les figures de ce chapitre. . La ligne d'ascension est graduelle et continue sans jours d'arrêt (p. 323), ou bien interrompue par des jours d'arrêt ou des oscillations plus ou moins marquées, qui sont représentées par un tracé de lignes obliques ascendantes et descendantes, mais dont l'ensemble est de plus en plus élevé. C'est ce que l'on voit page 326. Enfin les trois modes précédents, ascension continue ou interrompue par des arrêts ou des oscillations partiels^ peuvent se trouver réunis dans le même fait.

La durée de cette période de progrès ne peut être formulée d'après un grand nombre d'observations, parce qu'il faut en défalquer celles dans lesquelles l'ascension a été limitée par la thoracentèse. Il en reste quinze où la ligne d'ascension, représentant cette première période, est arrêtée du 9e jour au lie au plus tôt, et du 20= au 25" au plus tard. Sa durée jusqu'au lô» jour a ete la plus fréquente. Ces limites sont intéressantes à connaître, parce qu'elles montrent jusqu'à un certain point les limites de la marche croissante naturelle de la pleurésie. Si en effet on voit pour la première fois des malades à une époque plus avancée que le 25» jour, et que l'on constate l'ascension

des tracés, on doit penser qu'il s'agit d'une ampliation anomale ou d'une recrudescence insolite de l'épanchement, et non de la période de progrès primitif. Nous reviendrons sur cette intéressante question à propos du pronostic.

B. Période d'état. - Cette période d'état succède à la précédente quelquefois, mais non toujours, et marque un temps d'arrêt avant la résolution de l'épanchement. La ligne dirigée horizontalement qui caractérise cette période d'état ne doit pas être confondue avec les plateaux qui ne sont que des temps d'arrêt de la période croissante. Elle a pour caractère distmctif d'être suivie par la hgne de descente,, qui indique la résolution de l'épanchement. Qu'on ne croie pas que cette période d'état soit commune , quoiqu'un examen superficiel des faits, en dehors de l'emploi de la mensuration , semhle suggérer une idée contraire. La percussion et l'auscultation indiquent fréquemment en effet, par leurs signes stationnaires , comme on l'a vu plus haut, une période d'état qui, en réalité, n'existe le plus souvent pas. C'est la mensuration qui lève en pareils cas tous les doutes. Dans les dix faits où j'ai pu, à l'aide de la mensuration, constater une vraie période d'état, elle a été courte : le plus souvent de vingt- quatre heures, et les autres fois de deux ou de plusieurs jours. Tantôt la hgne horizontale du tracé qui répond à cet état stationnaire de l'épanchement est reguhère, et tantôt irrégulière, mais reconnaissable à son ensemble horizontalement dirigé, ainsi que le montre le trace de la figure 47

""oulnd la véritable période d'état manque , et que la résolution succède k la période de progrès de répanchement .1 se passe un fait bien digne de remarque : c'est que larésoluUon survient brusquement , du jour au lendemam , annoncée dans le tracé de mensuration par une ligne de descente brusque, d'où résulte une pointe anguleuse plus ou moms a.gue entre les deux lignes d'ascension et de descente, comme le rjiontrent l eautoup de Ogures courant de ce chapitre. Cette hgne de a scente est d'autant plus marquéedès son début que la rcsorp- Uon l liquide se tait plus rapidement . son prem.er et a son

deuxième jour, cci me on peut le voir dans les nombreux tracés dont il vient d'être question.

C. Période de résolution. — Cette période de la résorption du liquide épanché se reconnaît à la diminution de l'étendue de la matité, aux signes

d'auscultation qui annoncent une pénétration plus complète de l'air dans le poumon immergé dans le liquide pleurétiquc , à l'apparition du bruit de frottement là où une couche de ce liquide écartait d'abord les deux feuillets des plèvres , au .retour graduel des organes déplacés vers leur position première, à l'augmentation d'intensité des vibrations thoraciques, d'abord] diminuées ou abolies , et

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Fig. 47.

quelquefois enfin, à une époque avancée de la maladie , au ré-" trécissement visible du thorax du côté affecté. Il faut joindre à ces signes les sueurs et les urines dites critiques, dont je m'oc cuperai plus loin.

Tel est le résumé des signes de la résorption de l'épanchement reconnus pur les auteurs. Mais en présence des données de la mensuration, ces signes deviennent secondaires. En effet, d'après les observations que j'ai recueilUes, lorsque les signes de percussion, considérés comme les plus positifs, ont annoncé le début de la résorption du liquide , la mensuration l'a toujours

Fig. 47. — Pleurésie droite purulente. — 39e au 36e jour.

Période d'état indiquée par la ligne AB, du

révélé de son côté en même temps , tandis que très- souvent la mensuration a permis de saisir le début delà résorption plusieurs jours avant que cette résorption ait été révélée par la percussion, ou même sans que la percussion ait pu l'indiquer, ainsi que le démontreront plusieurs observations.

La période de résorption , écrite pour ainsi dire aux yeux du praticien par les tracés de mensuration , est représentée par la ligne descendante qui succède immédiatement à la ligne d'ascension, ou d'état, dans l'évolution de cet épanchement. Cette ligne de descente est d'autant plus facile à constater qu'elle

est souvent brusque à son début, comme je l'ai rappelé plus haut. Elle offre un parcours- en inclinaison continue et graduelle (fig. 48), ou bien elle est rendue irrégulière par des temps d'arrêt horizontaux ou par des oscillations anguleuses, comme la ligne d'ascension.

Les oscillations de la ligne de résolution sont dues , comme celles de la hgne de progression, à des variations de quantité du liquide épanché, en plus ou en moins, dans la généralité des faits. C'est ce qu'a démontré le tracé périmétrique de la figure 42 (p. 3-28).

Il est intéressant de constater la relation qui a existé entre le début de la résolution, si nettement accusé par la mensuration, et les sécrétions dites critiques. L'apparition de sueurs plus ou moins abondantes, qui a été notée chez treize malades, a présenté ceci de particuUer que, dans près de la moitié de

Fig. 48. — Ligne de descente (de lélrocessiou de la poitrine) du J6e au 30e jour (BC); ayant succédé a la ligne d'ascension ou de progrès, AB, du Ht au ICe jour.

Fig. 48.

MAilCHE. 3^3

ces faits, il y a eu une coïncidence parfaite entre l'hypersé-r crétion sudorale et la chute de la ligne de mensuration, indiquant la résolution de l'épanchement. Dans trois observations, les sueurs les plus hâtives sont apparues 2 à 6 jours avant le début de la rétrocession, tandis que, chez quatre autres, elles ont été tardives et ne sont survenues que deux à neuf jours après. J'ai pratiqué la thoracentèse à Lariboisière à un malade chez lequel des sueurs abondantes se sont montrées trois jours après la ponction , et contribuèrent sans doute à la guérison. Quant aux urines critiques, qui n'ont été notées que dans deux cas de pleurésie, malgré l'emploi habituel que j'ai fait des diurétiques, elles se sont montrées un jour avant la rétrocession dans l'un, et quatre jours après dans l'autre.

Quoique ces phénomènes critiques n'aient pas été recherchés dans tous mes faits de pleurésie , on peut conclure de ce qui précède que les sueurs, et plus rarement les urines hyper sécrétées, sont un signe de résolution moins certain et moins exact que la ligne de descente fournie par la mensuration.

La rétrocession étant bien plus fréquemment observée que la progression de l'épanchement, par suite du retard que mettent souvent les malades à entrer à l'hôpital, et son étude étant très-utile au pronostic, je vais en rapporter un exemple.

Obs. XLI. — Le malade dont il est ici question était un jeune homme âgé de 18 ans, paveur de profession, robuste, et dont la pleurésie gauche, sans incidents notables, avait eu déjà vingtquatre jours de durée lors de l'admission à l'hôpital Cochin, le 29 janvier 1866.

Le 30 janvier, 25" jour de sa maladie, le pouls était à 84, sans chaleur à la peau; il y avait de l'appétit. La respiration était à 28, la dyspnée légère, la toux modérée, et il n'y avait plus de douleur. Cependant le côté gauche de la poitrine était . complètement mat du haut en bas en arrière comme en avant, où la matité s'étendait jusqu'au bord droit du sternum; la rate débordait le rebord des fausses côtes de trois travers de doigt, et le cœur était refoulé à droite, en dehors du sternum.* A

l'auscultation : respiration soufflante de la clavicule à la troisième côte, et à peine entendue au-dessous. En arrière, au sommet gauche, respiration forte, avec expiration prolongée un peu soufflante, bronchophonie ; et au-dessous, bruit respiratoire de plus en plus faible avec expiration doucement soufflante et égophonie. Vibrations diminuées dans les deux tiers inférieurs seulement. Au niveau du poumon droit, la respiration était puérile, avec expiration prolongée partout. Dès le lendemain, 26' jour, à la suite d'une simple application

de ventouses scarifiées sur le côté gauche, il y avait une amélioration sensible : la matité, moins étendue, était limitée par le bord gauche du sternum au lieu du bord droit , et le cœur battait sous le sternum au lieu de battre à sa droite; mais en même temps la mensuration indiquait une diminution de 3 centimètres dans le périmètre thoracique (fig.49),'etde 13 millimètres au niveau du diamètre vertébro-mammaire gauche.

Du 26e au 38" jour, la diminution de l'épanchement fut graduelle et révélée par le tracé de mensuration. Quant aux . autres signes, la matité, dès le 28" jour, fut moins absolue sous

Fig 49 — Ligne de descente d'une rétrocession tlioracique due à la résorption d'un épanchement pleurétique gauché, du 2b<! au b9e jour, avec des temps d'arrêt.

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wmÊÊÊsa

la clavicule gauche, puis son niveau s'abaissa jusqu'à la troisième côte, puis graduellement en arrière se limita à la moitié inférieure du côté gauche le 38" jour. Dès le 35° jour, il existait une dépression sous-claviculaire résultant du rétrécissement du côté affecté en même temps que persistait dans le même point un bruit de frottement apparu plusieurs jours auparavant. Le bruit respiratoire était alors devenu vésiculaire du haut en bas en arrière du même côté, l'égophonie avait disparu ainsi que le souffle. La mensuration indiquait encore une diminution périmétrique de 3 centimètres dans cette période de douze jours, et de 2 centimètres au niveau du diamètre vertébro-mammaire gauche.

Le malade, considéré comme guéri le 38^ jour, resta à l'hôpital jusqu'au 59® jour de la maladie. A sa sortie, la dépression sousclaviculaire gauche persistait. Le son était resté mat en avant du même côté, de la troisième côte jusqu'en bas; il était seulement diminué d'intensité en arrière. Enfin le cœur était revenu à sa place ordinaire. Pendant les trois semaines écoulées depuis la guérison, la mensuration a fourni des résultats négatifs (fig. 49), à part une rétrocession légère survenue tardivement pendant les quatorze derniers jours.

Ce qu'il y a eu de remarquable dans ce fait, c'est la détermination précise de la fin de la résorption au 38' jour de la pleu résie. La Ugne de descente qui représente cette résorption, après avoir été deux fois interrompue par une suspension, s'est définitivement arrêtée en effet pour devenir horizontale dès le 38« jour, alors que les autres particularités séméiologiques démontraient aussi la guérison. Ainsi la mensuration indiquait bien ici que la résorption de l'épanchement était alors complète. Chez un autre malade elle a pu être également bien déterminée, et le tracé mensurateur obtenu (fig. 48, p. 342) rendait évident que cette résorption, commencée immédiatement à la fin de la période de progression, le 16" jour (B), était complète le 30e jour ^c).

Il y a des pleurésies légères dans lesquelles la résorption dé-

finitive de l'épanchement peut se constater beaucoup plus tôt. J'ai rappelé précédemment, à propos du bruit de frottement (p. 300), que cet excellent signe de la résorption du liquide, lorsqu'il est constaté à la base de la poitrine en arrière, s'était montré dès le 17« jour chez un malade. Le 18" jour, chez un autre, était l'époque de l'apparition de ce bruit de frottement Enfin, chez d'autres sujets, il était survenu du 18» au 25* jour. L'époque de la résorption complète de l'épanchement a donc lieu à des époques très-variables de la pleurésie.

Malheureusement les faits dans lesquels on constate le jour de cette résorption définitive sont rares. D'un autre côté, la mensuration révèle le plus souvent une rétrocession thoracique qui dépasse certainement l'absorption complète du liquide épanché. Ce qui le prouve, c'est que la ligne descendante qui représente la résolution révèle, pendant un temps parfois très-long, la diminution graduelle de la capacité thoracique, alors que tous les signes se réunissent pour démontrer qu'il n'y a plus une goutte de liquide dans la plèvre : lorsque par exemple il existe un bruit de frottement à la base en arrière du côté affecté au moment de la guérison. Cette rétrocession thoracique dépassant l'époque de la disparition complète du liquide mérite d'être signalée comme s'observant dans le cours de la convalescence.

D. Rétrocession thoracique de la convalescence de la pleurésie. — J'ai rappelé plus haut le rétrécissement visible du côté affecté qui a été signalé par Laennec, et qui est consécutif à la pleurésie avec épanchement. Ce n'est qu'à une époque avancée de la maladie qu'on observe ce rétrécissement visible de la poitrine consécutif à la résorption du Uquide épanché. Je ne l'ai rencontré que chez six sujets, ce qui en démontre la rareté. Je l'ai constaté une fois le 35« jour; mais dans les trois autres faits, c'est près de deux mois ou plus de deux mois après le début de la pleurésie que le rétrécissement apparent est survenu.

ha. mensuration démontre qu'indépendamment de ce rétrécissement appréciable à la vue, il en est un bien plus fréquent, graduel , parfois très-longtemps prolongé , qui s'opère d'une

manière latente à la suite de la résorption. Dans certains cas, la diminution de capacité du thorax qui caractérise ce rétrécissement latent est indiquée, dans les tracés de mensuration, par une ligne de descente qui continue la ligne de résolution et qui indique une rétrocession plus prolongée. D'autres fois il y a un temps d'arrêt après la résorption complète du liquide épanché, et il y a plus tard une sorte de répétition de la rétrocession, comme le montre une nouvelle ligne de descente. C'est ce que l'on voit dans le tracé de l'observation XLI (fig. 48), où la rétrocession secondaire s'est opérée du 45e au 59'= jour, après sept jours d'arrêt succédant à la guérison. J'ai recueilli un autre fait semblable (obs. LUI), dans lequel la résorption du liquide étant effectuée le 33« jour, il y eut également ensuite un temps d'arrêt marqué par une oscillation ascendante légère, suivie d'une rétrocession secondaire du 40" au 47^ jour.

La rétrocession secondaire ou de la convalescence, signalée dans ces observations, a été peut-être prolongée au delà des limites indiquées, qui sont celles du séjour des malades à l'hôpital. J'ai rapporté plus loin une observation (obs. LV) dans laquelle une rétrocession débutant le 23" jour s'est prolongée jusqu'au 75% la guérison étant complète auparavant. C'était bien la durée complète de la rétrocession ou des deux rétrocessions successives, car la capacité thoracique est restée ensuite stationnaire du 75= au 89° jour, époque de la sortie.

Nous aurons à revenir, à propos du diagnostic, du pronostic et même du traitement, sur ces tracés- de mensuration, par cela même qu'ils indiquent mieux que les autres données séméiologiques, la marche réelle de la pleurésie.

Il me reste encore à parler d'une modification de la capacité thoracique intéressante à connaître comme fait de physiologie ' pathologique de la marche de la pleurésie, ou plutôt comme fait consécutif à cette maladie : je veux parler du retour de la capacité de la poitrine à son état antérieur à l'invasion de la maladie. C'est une ampliation relative du thorax qui succède à la rétrocession rapide ou lente que nous venons d'étudier. Il est admis, depuis que Laennec a signalé le rétrécissement

visible du côté affecté de pleurésie, que ce rétrécissement peut disparaître peu à peu avec le temps par le retour des parois thoraciques à leur position première. Mais la mensuration, qui révèle le rétrécissement intime et non visible du thorax dans toutes les pleurésies guéries, peut bien mieux nous éclairer sur ce point que la simple inspection, ainsi qu'on va le voir.

E. Expansion de la poitrine consécutive à la guérison. — Nous avons recuelli deux observations qui démontrent la réalité de cette expansion secondaire du thorax, qui se fait à une époque plus ou moins avancée.

Obs. XLII. — Le premier de ces faits concerne un employé, âgé de 52 ans , qui put être observé pendant trois mois et demi, à partir de son admission à l'hôpital Cochin, le 15 février ■1864. Il était d'abord au 20^ jour de sa maladie, et présentait un épanchement pleurétique du côté gauche, assez considérable pour occuper toute la hauteur de ce côté en arrière, remonter en avant jusqu'à la deuxième côte, ainsi que le démontrait la percussion , et refouler le foie jusqu'à l'ombihc. Comme le montre le tracé de la figure 50, la rétrocession, représentée par la ligne de descente ÂB, se fit graduellement du £0^ au 35'' jour avec des oscillations, et coïncida avec la résorption du hquide, annoncée d'ailleurs par un bruit de frottement en arrière du côté affecté. Pendant un mois ensuite (de B en G) la rétrocession, sans rétrécissement apparent, persista avec de légères oscillations. Ce convalescent étant gardé à l'hôpital en raison de son extrême misère , je pus constater , pendant les deux mois qui suivirent encore, une ampliation lente (de C en D), qui fut de 3 centimètres 1/2 pour le périmètre, et de 1 centimètre 1/2 pour le diamètre vertébro-mammaire gauche. La rétrocession avait été précédemment de 5 centimètres 1/2 dans le périmètre, et de près de 3 centimètres dans le même diamètre vertébro-mammaire .

Comme on le voit, après avoir été stationnaire pendant un mois après la résolution de la pleurésie, la rétrocession de la

poitrine a été suivie d'un ampliation ou plutôt du retour des parois vers leur position antérieure. On doit remarquer qu'il s'agit ici d'un retour apprécié seulement par la mensuration, et par conséquent latent en dehors de son emploi. Il n'en a pas été de même dans un fait cité par Marcowitz, et dans lequel la rétraction visible du thorax avait disparu au quatrième mois qui suivit la guérison i. La seconde de mes observations dont

Fig. i)0.

j'ai parlé plus haut, est encore un exemple d'ampliation consécutive appréciée seulement à l'aide de la mensuration .

Obs. XLIII. — Cette observation concerne un homme que j'avais traité à l'âge de 27 ans à l'hôpital Lariboisière, en 1860, pour une pleurésie gauche également. Je recueillis alors son ob-

1 Marcowitz : Etudes sur les différentes espèôes d'êpdnchements pleurétiques et sur leur traitement (Thèses de Paris).

^ Fig. 50. — Ligne de descente du 20e au 33» jour (de A en B) due à la résolution d'un epanchemcnt pleurctique gauche. — Persistance de la résolution du 3be au 66e jour (BC). — Retour consécutif de la poitrine vers son état normal pendant les deux mois suivants (de G en D).

servation avec détail. L'ayant revu en 1868, huit ans après par conséquent, à l'hôpital Necker, où il fut admis pour une légère indisposition, je pus comparer les résultats de la mensuration alors obtenus à ceux que j'avais recueillis huit ans auparavant. Or, voici ce que je trouvai.

En 1860, cet homme, cocher de proiession, avait été atteint d'une pleurésie gauche pendant et à la suite de laquelle la mensuration me fournit les résultats tracés figure 51. L'épanche-

Kiy. 51.

ment occupait presque entièrement le côté gauche, lorsque la résolution se fit du 19" au 25^ jour (de B en C), sans être révélée par la percussion ni par l'auscultation. Le périmètre diminua de 4 centimètres 1/2 (deB en C), etle diamètre vertébromammaire gauche de 1 1/2, après avoir été à peu près stationnaire du 12^ au 19^ jour (de À en B). Pendant les dix-neuf jours

V m Ancienne plenrésie gauche avec période delat du lîo au 19c jour (AB) pui^ • ;.Tio«r(BC) rétrocession qui se maintient jusqu'à la sortie de ThopUal le 44c

jouvV'e C en^D)' - Développement de la poitrine constaté huit ans après (DE).

qui suivirent la rétrocession, celle-ci se maintint, représentée par une ligne à peu près horizontale (de C en D), en même temps que l'auscultation annonça tardivement la résolution de la pleurésie, la matité restant toujours presque générale à gauche. Aucun rétrécissement visible n'existait alors au niveau de la poitrine. Revu huit ans après à Necker, cet homme offrait une capacité thoracique bien plus considérable qu'à sa sortie de Lariboisière. Le périmètre de la poitrine avait en effet augmenté de 6 centimètres (de D en E), comparé à celui de la fm de la rétrocession, c'est-à-dire au delà des Kmites de l'ampliation primitive due à la pleurésie, ce qui s'expliquait à la fois et par le retour des parois thoraciques vers leur position première, et: par une obésité plus prononcée qu'à l'époque du séjour à Lariboisière en 1860.

Malgré ces exemples du retour des parois thoraciques à leur développement normal, après la rétrocession plus ou moins prononcée de la poitrine à la suite de la pleurésie, il ne faudrait pas considérer cette expansion secondaire comme constante. Il peut arriver que le rétrécissement de la poitrine persiste pendant un grand nombre d'années, sinon toujours. J'ai vu en 1856, à l'hôpital Necker, un jeune homme âgé de 26 ans, qui avait eu une pleurésie droite à l'âge de 15 ans, et qui présentait encore (par conséquent après onze années) une dépression évidente du côté droit de la poitrine. Ce rétrécissement persistant était plus considérable à la vue qu'à

la mensuration, qui fournissait le tracé ci-dessus, fig. .52. Cru-

veilhier a vu une énorme dépression du côté gauche de la poitrine, persister encore seize années après la guérison d'une pleurésie purulente. Le sujet d'une '.de mes observations présentait un rétrécissement du côté droit qui datait de vingt années.

11 me reste à dire quelques mots des récidives de l'épanchement, qui surviennent parfois dans la convalescence. S'il y a alors un bruit de frottement qui révèle la résolution, ce frottement disparaît, en même temps que la dyspnée et la matité font au contraire des progrès, et que le pouls augmente de fréquence. Tel est du moins l'expression de quelques faits que j'ai recueillis.

En résumé, la pleurésie aiguë a, comme les autres maladies, une évolution naturelle que l'on peut formuler ainsi :

1° Elle a une première période de progrès ou de croissance que l'on peut suivre à l'aide de la mensuration, et qui a une durée variable que j'ai trouvée comprise , dans mes observations, entre 11 et 24 jours, le plus souvent entre 15 et 20 jours.

2° A cette première période succède quelquefois une période d'état de vingt-quatre heures au moins, mais qui peut être de

plusieurs jours.

3" Une période de résolution ou de résorption de l'épanchement succède à la période d'état lorsque celle-ci existe, mais le plus souvent cette période de résolution suit la période de progrès, d'une manière brusque, du jour au lendemain. Elle a débuté du ll-^ au 25« jour, dans les faits que j'ai observés, et s'est continuée au moins aussi longtemps que la période de progrès.

4° L'emploi de la mensuration permet seul de distinguer ces diverses phases de l'évolution de la pleurésie avec épanchement. Sans la mensuration, cette évolution serait incomplètement jugée et souvent même latente aux autres moyens physiques d'exploration. Quand les autres signes sont stationnaires, elle seule permet de saisir le moment où débute la période de résorption du Uquide. Les signes de mensuration qui permettent de suivre la marche de la maladie sont des plus faciles a apprécier, à l'aide des tracés graphiques du périmètre dont j'ai décrit les particularités.