DURÉE. — TERMINAISONS

Durée de la pleurésie. — Nous avons vu combien était variable la durée de la pleurésie aiguë. Il semble résulter de l'élude de la marche de la maladie que, dans son évolution régulière, la période de résolution égale à peu près en durée la période de progrès. Dans les faits rares où nous avons pu bien déterminer la durée totale, dans les cas de guérison, nous l'avons trouvée de 30 et 38 jours. Quant aux pleurésies mortelles, il est impossible de préciser leur durée, comme le prouve l'apparition, à des époques très-variables delà maladie, d'accidents graves de respiration et de circulation provoquant la thoracentèse dite de nécessité.

Il est utile de rappeler qu'en dehors de ces accidents asphyxiques, dans les cas rares où la mort est survenue subitement, la pleurésie a toujours duré au moins vingt jours, suivant la remarque de Goupil que nous rappellerons plus loin.

Terminaisons. — La pleurésie peut se terminer par la guérison, par son passage à l'état chronique, par la mort.

Dans les cas de guérison, ou bien la maladie est courte, et le rétablissement du malade prompt et complet, ou bien la pleurésie a été plus sévère et la guérison se fait plus attendre. Quand la maladie est secondaire , ou si le malade est plus ou moins profondément anémié, la convalescence se prolonge davantage. C'est dans les pleurésies les plus fortes que l'on voit parfois survenir des rétrécissements du côté affecté, qui produisent une certaine gène de la respiration et même parfois des mouvements du tronc. D'autres fois, et c'est une particularité sur laquelle j'appelle l'attention, il persiste, après la guérison de la pleurésie, une douleur permanente du côté affecté, qui inquiète toujours beaucoup les malades et que j'ai vue persister plus d'une année. Cette douleur, très-incommode par sa prolongation, force les patients à entrer à l'hôpital, où l'on a beaucoup de peine à leur persuader que cette conséquence de la pleurésie n'a aucune gravité. On' doit sans doute l'attribuer aux adhérences qui fixent le poumon aux parois costales (Voij. Complications).

Le passage de la pleurésie aiguë à l'état chronique est rare

woiLLKz. — Clinique.

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quand elle est franche ; mais il n'en est pas de même des pleurésies secondaires, qui sont même assez souvent chroniques d'emblée. Dans la pleurésie aiguë devenant chronique, comme dans toutes les autres maladies dans la même condition, il est impossible de dire où finit l'état aigu et où débute l'état chronique. Les pleurésies chroniques, suivant Heyfelder, seraient beaucoup plus fréquentes à gauche qu'à droite (comme 3 à 1).

Dans les cas de mort, quelle peut être la cause de cette terminaison? En présence de morts rapides ou subites survenant inopinément dans certains cas de pleurésie en apparence peu grave, on a d'abord admis quela mort était la conséquence d'une syncope. E. Goupil, de regrettable mémoire, lors de la discussion qui eut lieu en 1864 à la Société médicale des hôpitaux de Paris , fit remarquer avec raison qu'on s'était trop empressé d'admettre la syncope comme explication des morts subites ou rapides. Sur douze cas de mort subite survenue dans la pleurésie simple, qu'il avait puisés à différentes sources, et principalement dans la thèse de Négriéi, il n'en trouva que deux pour lesquels la syncope pouvait être invoquée comme cause de la terminaison fatale. Nous verrons à ce propos , au pronostic de la pleurésie, que l'on a beaucoup exagéré, au point de vue de la syncope, l'influence du déplacement du cœur dans les pleurésies gauches. Dans les dix autres faits réunis par E. Goupil, la pleurésie s'était compliquée trois fois de péricardite, et sept fois de caillots formés dans le cœur ou dans l'artère pulmonaire. Ces caillots étaient dus , chez trois sujets , à des embohes : causes mises en relief avec raison dans son intéressante thèse par Négrié. Legroux a vu très-rapidement survenir la mort immédiatement après la thoracentèse, par suite d'une forte congestion pulmonaire avec hémoptysie et apoplexie pulmonaire. La péricardite, dont Béhier signala l'importance comme complication fatale , paraît déterminer la mort plus hâtivement que toute autre cause , puisque cette terminaison fatale arriva le 11" oule 12« joUr . Chez les autres malades, la mort ne survint pas avant l'époque du 20" au 45" jour 1 Négrié : De la mort subite dans la pleurésie; Thèses de Paris, 1864.

TERMINAISONS. 355 de la pleurésie, ainsi que le fit remarquer E. Goupil. Cette date est cependant trop absolue; j'ai vu la mort arriver le 15« jour dans une pleurésie purulente de diagnostic difficile (Voy. obs. XLVIII, p. 382) sans qu'on pût invoquer d'autre cause que le progrès de l'épanchement. Tout récemment j'ai eu sous, les yeux un fait analogue, mais avec épanchement séreux, et dans lequel la terminaison fatale pouvait avoir été favorisée par une myocardite. Je crois qu'eiT pareil cas la distension des parois thoraciques peut arriver à un point tel que l'expansion inspiratoire des parois de la poitrine devienne subitement insuffisante, ce qui entraîne la mort par asphyxie. Cette cause me paraît légitimée par ce fait que, dans les cas d'ampUation thoracique par l'épanchement, j'ai constaté, à l'aide des tracés cyrtométriques, un écartement antéro-postérieur des parois thoraciques de cmq et même six centimètres. Van Swieten avait signalé cette cause de mort comme probable dans l'empyème.

Je considère l'hyperémie du poumon sain, chez les sujets atteints de pleurésie, comme étant la cause probable de la mort dans deux des pleurésies que j'ai observées. Cette hyperémie, apportant rapidement un nouvel obstacle à l'hématose, produit alors une asphyxie plus ou moins rapide. Je crois que l'exemple de pleurésie gauche mortelle, rapporté par Vidal à la Société médicale des hôpitaux (mars 1864), et dans lequel la cause de la mort a paru inconnue, rentre dans cet ordre de faits, l'autopsie ayant révélé une hyperémie considérable du poumon droit. Il était très-volumineux, « violacé et gorgé d'une grande quantité de sang noir , comme chez certains asphyxiés , sans foyers apoplectiques. »

Malgré la rapidité avec laquelle la mort peut survenir, il est possible de diagnostiquer certaines de ces coraphcations pendant la vie. Telle est par exemple la coagulation du sang dans les cavités du cœur. Labric en reconnut l'existence , chez un entant pleurétique, à l'irrégularité accidentelle extrême survenue dans les bruits du cœur, qui étaient en même temps tumultueux et voilés [Thèse de Voyet, 1870). J'ai observé récemment un fait analogue dans lequel les accidents survinrent

subilementle 16° jour de la pleurésie. La thoracentèse, pratiquée en désespoir de cause sept heures après l'invasion de cette grave complication, ne put que reculer le moment de la mort qui était imminente quand la ponction fut pratiquée.

Les épanchements pleurétiques purulents n'ont pas la même terminaison habituelle que les épanchements séreux ; car ils n'ont jamais une tendance à se résoudre sous l'influence d'un traitement médical, comme je le rappellerai à propos du pronostic. Nous verrons en même temps quel parti on peut tirer des différentes données relatives à la terminaison.

Anatomie pathologique. — a ce point de vue , la pleurésie aiguë présente, pour le médecin praticien, des particularités qu'il a grand intérêt à connaître.

L'inflammation aiguë se manifeste dans la plèvre parla production de pseudo -membranes , et par l'accumulation d'un liquide exsudé en quantité très-variable. On a rappelé des exemples de pleurésies suivies de mort dans lesquelles il n'y avait que des fausses membranes molles récentes, sans liquide épanché dans la plèvre. Mais il est évident qu'il ne s'agissait pas alors de la pleurésie aiguë franche, qui s'accompagne toujours d'un épanchement.

Presque toute l'anatomie pathologique de la pleurésie est comprise dans l'étude de l'épanchement et des fausses membranes, qui ont été très-bien décrits par notre excellent collègue Laboulbène {Ouv. cité).

VépanchemenL est la partie liquide qui transsude à travers les vaisseaux de la plèvre enflammée , et qui est semblable au sérum du sang. Ordinairement d'une couleur citnne, transparent ou un peu louche, contenant ou non des lambeaux de pseudo-membranes sans organisation , ce liquide est parfois très-louche (séro-purulent), ou franchement purulent, tres-rarement hématique (principalement lorsqu'il y a rupture des vaisseaux de nouvelle formation).

Le pus de l'épanchement est tantôt inodore et tantôt fétide, ce qui tient principalement, mais non toujours, ainsi que cela m'a été démontré par un des faits que j'ai recueillis, au contact