ANATOMIE PATHOLOGIQUE

de l'air qui pénètre dans la plèvre. Suivant Bilroth, l'épanchement ne serait jamais purulent d'emblée, et il faudrait plusieurs jours pour que du pus se produise aux dépens des éléments de la plèvre.

Le liquide de l'épanchement présente différents degrés de consistance : parfois épais, filant ou colloïde , d'autres fois moins épais, ou sous forme de sérosité transparente. Vu au microscope, quand il est récent, on y trouve nageant dans la sérosité, dit Laboulbène : 1° des globules de pus (leucocytes) de diverses variétés, surtout pyoïdes avec ou sans noyaux, des globules pâles des liquides exsudés, des globules granuleux (leucocytes hypertrophiés granuleux) ; 2° la fibrine, dont les fibrilles emprisonnent des corpuscules divers ; 3° les globules rouges du sang (hématies) ; 4° des granulations diverses, surtout de nature graisseuse ; 5° enfin des gouttelettes graisseuses.

Quand le liquide est ancien, on y rencontre les mêmes éléments dont plusieurs altérés ou dissociés, et de plus des granulations pigmentaires, une poussière comme crétacée, et parfois des paillettes brillantes de cholestérine. Laboulbène, dans un cas de perforation pulmonaire, a trouvé, dans la cavité pleurale, des corps bacillaires et des moisissures.

Au point de vue chimique, j'ai seulement à signaler, dans le liquide séreux de l'épanchement, la présence de la fibrine. Quoiqu'elle s'y trouve en quantité moindre que dans le sérum du sang, elle fait quelquefois coaguler spontanément le liquide intra-pleural dès qu'il est extrait de cette cavité. Traité par la chaleur ou par l'acide azotique , ce liquide se coagule presque en masse avec rapidité, propriété dont on doit tirer parti pour diagnostiquer certaines perforations pulmonaires produites pendant l'opération de la thoracentèse (Yo?/. Traitement).

Les fausses membranes, tantôt étendues et libres à la surface interne des feuillets pleuraux, tantôt formant des brides de l'un à l'autre, quand la maladie s'est prolongée, présentent ce caractère principal que les unes ne s'organisent jamais, et que d'autres s'organisent en néo-membranes (Laboulbène). Limitées ou généralisées, de consistance molle au début, minces

OU plus épaisses, elles forment des couches blanchâtres , jaunâtres, faciles à enlever de la surface pleurale. Ce n'est que plus tard, vers la fin de la pleurésie aiguë, qu'elles peuvent revêtir l'aspect fibreux, graisseux, cartilagineux ou osseux.

Les fausses membranes récentes renferment, selon Laboulbène : 4° une matière amorphe ordinairement très-abondante ; 2° de la fibrine peu abondante, sous forme de fines fibrilles entre-croisées ; 3° des globules de pus et pyoïdes (leucocytes avec ou sans noyaux) ; 4° des leucocytes de diverses variétés; 5» des granulations moléculaires et des matières grasses ; 6° quand il y a rupture des vaisseaux , la fausse membrane ecchymosée offre constamment des globules rouges du san g (hématies) intacts ou altérés.

Les éléments des fausses membranes anciennes, plus ou moins épaisses, sont plus nombreux. Ce sont : 1° une matière amorphe abondante, renfermant des granulations moléculaires nombreuses ; 2» des granulations graisseuses ; 3° la fibrine fibrillaire incrustée de granulations ; 4° les divers globules purulents des Uquides exsudés (leucocytes), mais déformés ; 5» des éléments de nouvelle formation (embryoplastiques ou fibroplastiques ; 6° diverses substances grasses, parfois des cristaux de cholestérine ; 7" des matières pigmentaires. Les plaques ou enduits d'apparence crétacée ont pour éléments des incrustations de matière calcaire.

C'est au moment où leur consistance augmente, où leur adhérence devient plus forte , que les fausses membranes tendent à devenir des néo-membranes , à se vasculariser parfois très-rapidement par le développement des vaisseaux provenant de la séreuse, et non par leur formation spontanée dans le produit plastique. Les néo-membranes vivent seulement alors, et sont susceptibles d'organisation.

Les résultats les plus importants à signaler à ce propos, pour l'étude chnique de la pleurésie, sont les adhérences partielles qui fixent ensuite le poumon dans certain point de la cavité thoracique, ou qui, sur la limite d'un épanchement, le circonscrivent en l'enkystant, comme l'a signalé Damoiseau {loc. cit.),

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 359 sans que le fait soit aussi commun qu'il l'a pensé. Au moment de la guérison, les adhérences du poumom ou des deux feuillets des plèvres sont le plus souvent complètes. Tantôt elles sont minces, et tantôt il y a épaississement des pseudo-membranes, avec le dépôt caséiforme qui provient des fausses membranes non organisables et non résorbées. Dans^ce dernier cas, il persiste des signes trompeurs d'épanchement.

Gomme lésions secondaires, on rencontre quelquefois, avec la pleurésie purulente, une ou plusieurs perforations pleuro-pulmonaires, et très-rarement une perforation pleuro-cutanée intercostale, l'épanchement se faisant jour au dehors par l'intermédiaire d'un abcès des parois thoraciques, qui n'est alors que l'extension de la collection purulente intra-pleurale. Dans des cas exceptionnels, bien étudiés par Broca i, on constate l'existence d'un abcès des parois thoraciques qui a produit la pleurésie en s'ouvrant dans la plèvre. Les côtes subissent à la longue une modification remarquable décrite par Parise 2 ; ce sont des ostéophytes costaux dus à la seule inflammation de la plèvre, lorsque la poitrine a subi le rétrécissement consécutif à un épanchement pleurétique avec des fausses membranes organisées. Ces productions osseuses ne se développent que sur les côtes en rapport avec l'épanchement , et leur donnent une forme prismatique, triangulaire, la face externe restant la même ; de sorte que l'aspect extérieur des parois thoraciques n'en est pas sensiblement modifié. Dans d'autres cas , les côtes sont en partie dénudées par l'usure du périoste au niveau d'un épanchement purulent. J'ai vu cette dénudation coïncider avec une carie multiple des côtes avec destruction, jusqu'à la peau, des parties molles intercostales voisines (obs. LXIV). Dans ces différentes conditions, la pleurésie purulente était passée à l'état chronique. On a vu la partie cariée être éliminée, en donnant lieu à une large plaie béante.

Si l'on examine la plèvre au microscope, on constate les par-

^ Broca. -.Mémoire sur la pleurésie secondaire, consécutive aux inflammations du sein et de l'aisselle (Arch. gén. de méd., 1850, t. XXII).

* Parise : De l'ostéophite costal pleurétique dans la pleurésie (Arch. de médecine, t. XXI, p. 320.)

ticularités suivantes. La plèvre sous-jacente aux, produits plastiques n'est pas aussi altérée qu'on le pourrait croire. Elle est même dans un état apparent d'intégrité notée par beaucoup d'observateurs. Le microscope y découvre une injection avec dilatation des capillaires, comme lésion principale.

Le poumon subit des modifications qui sont variables suivant la quantité du liquide pleuré tique épanché. Dès le début de l'épanchement, le liquide diminuant la capacité de la cavité destinée au poumon, permet à cet organe de revenir sur luimême en vertu de son élasticité. Immergé dans une plus grande quantité de liquide, le poumon, fixé supérieurement par sa racine au médiastin, et tendant à surnager dans Tépanchement, suivant la remarque de Hirtz(ilfem. cité), abandonne les parties déclives, et se porte principalement à la partie supérieure de la cavité pleurale. Ce n'est que lorsque le liquide épanché devient encore plus abondant que le poumon est comprimé de toutes parts et refoulé vers le médiastin, où il est souvent comme bridé par des adhérences. Son aplatissement dans ce sens peut être assez considérable pour que son épaisseur ne dépasse pas celle de la main. Il est passé alors à l'état de splénisation et de carnification. Quand la pleurésie s'est longtemps prolongée, les vides aériens peuvent être absolument privés d'air, sauf dans les bronches principales ; car le tissu pulmonaire, jeté par fragments dans l'eau, gagne rapidement le fond du vase, bien qu'il n'y ait aucune autre lésion apparente que celle résultant de la compression par le liquide épanché dans la plèvre. Il résulte cependant des recherches microscopiques que les vaisseaux s'oblitèrent à la longue et que le parenchyme pulmonaire s'atrophie (Fœrster).

Dans les cas de guérison, le poumon, non bridé par des adhérences contre le médiastin, se dilate graduellement pendant que se fait la résorption du liquide, en même temps que les parois dilatées de la cavité pleurale reviennnent sur elles-mêmes. Et quand la résorption est complète, des adhérences générales serrées se forment ordinairement entre les deux feuillets des plèvres par l'intermédiaire de fausses membranes.

FOIlxMES. 361

Nous venons de supposer le poumon comme étant libre d'adhérences au moment de l'invasion de l'épanchement. Mais il ne faut pas perdre de vue que des adhérences partielles plus anciennes peuvent exister, ce qui modifie les conditions ordinaires des rapports du liquide et du poumon. Il peut se faire aussi que des adhérences se forment pendant l'évolution de la pleurésie. Si le poumon est soudé aux côtes antérieures pendant l'existence de l'épanchement, les signes de percussion et d'auscultation sont profondément modifiés , ce qui rend le diagnostic très -difficile, comme nous le verrons.

Formes. — On pourrait multiplier à l'infini les formes de la pleurésie, si l'on avait égard à toutes les variétés d'expressions seméiologiques qu'elle peut présenter, ou à la prédominance de certains signes. Mais on doit Kmiter le nombre de ces formes à celles qui sont basées sur les conditions suivantes : sur l'absence ou l'abondance de l'épanchement, sur la nature du liquide épanché, sur le siège de la lésion, et sur les conditions pathologiques dans lesquelles se développent certaines pleuré sies. C'est ainsi que la pleurésie est dite sèche ou avec épanchement, séreuse ou purulente, généralisée ou partielle, primitive ou secondaire.

La pleurésie sèche est caractérisée par du bruit de frottement comme signe principal. Elle est fréquente comme lésion secondaire de pneumonie, ou de tubercules; mais existe-t-elle comme forme primitive? L'observation suivante semble le démontrer.

Obs. XLIV. — Un garçon couvreur, âgé de 21 ans, qui n'avait jamais eu de douleur thoracique ni de toux antérieurement, fut admis à l'hôpital Saint-Antoine en 186S. Le 4 février, il avait été longtemps exposé à la pluie, lorsque le lendemain il ressentit, du côté droit de la poitrine, une douleur vive, augmentant parles grandes inspirations et même par les mouvements. Cette douleur l'empêcha immédiatement de travailler; il n'éprouva ni fièvre, ni toux. Il essaya inutilement deux fois de reprendre ses occupations , et se décida à entrer à l'hôpital.

Vu le 8" jour, je constate que le malade n'a pour tout symp-

tome qu'une douleur sous-mammaire, toujours aussi intense qu'au début. La sonorité du thorax est antérieurement également claire des deux côtés, et il en est de même en arrière, où il n'existe à droite, ù l'extrême base, qu'une matité qu'on doit rapporter au foie. Dans ce même côté droit, le bruit respiratoire est très-faible dans la moitié supérieure, et remplacé dans la moitié inférieure par un bruit de frottement saccadé, dans l'inspiration et l'expiration, plus prononcé qu'ailleurs vers l'angle inférieur de l'omoplate. Ces saccades de frottement sont sensibles à la main, et sont spontanément appréciables par le malade lui-même, qui affirme en avoir conscience depuis le premier jour de sa maladie {Vent, scarif. du côté droit; — 1 extr. théh. ; — 1 portion d'aliments).

Les jours suivants, la douleur se calme ; mais le bruit de frottement persiste. Le malade sort le 13b jour; le bruit de frottement continue à être aussi net ; mais il est moins étendu et manifestement moins prononcé qu'à l'admission.

Les exemples de pleurésie sèche de ce genre, survenant chez des individus bien portants jusque-là, sont rarement rencontrés. C'est le seul que j'aie pu recueilUr. Et encore mon malade n'a été observé que jusqu'au 13" jour de sa pleurésie, et il a pu se faire plus tard un épanchement tardif. Ce qui me permet de le supposer, c'est que j'ai recueilli à l'hôpital Necker, en 1868, l'observation d'un homme atteint de pleurésie gauche et qui, du 15e au 19« jour de sa maladie, n'offrait pour tout signe d'auscultation du côté gauche, que du bruit de frottement en arrière, avec une submatité légère. Or, dès le 19» jour, ces signes furent remplacés par une matité avec souffle et bronchoégophonie. L' épanchement était survenu; il diminua rapidement dès le 22" jour, comme le montre le tracé de la figure 53.

Quand on observe des pleurétiques à une époque un peu éloignée du débat, il n'est pas rare de trouver le bruit de frottement de la convalescence. C'est ainsi qu'un de mes malades, atteint de pleurésie du côté droit, n'ofl^rait plus le 18° jour, à son entrée à Gochin, comme signes, qu'une submatité avec fai-

Fiff. 53.

blesse du bruit respiratoire et bruit de frottement manifeste. La pleurésie avec épanchement, qui comprend toutes les

pleurésies en dehors de celles qui

méritent réellement la dénomination

de sèches, n'est pas à proprement

parler une variété particuhère de

pleurésie. C'est la condition la plus

générale de la maladie, qui comprend plusieurs formes bien distinctes, basées sur la nature du liquide épanché : la pleurésie à épanchement séreux, purulent, et hémorrhagique.

Je np dirai que peu de mots de la pleurésie avec épanchement séreux; elle est la forme commune et habituelle de la maladie , celle qui tend le plus souvent à la guérison.

Il n'en est pas de même de la pleurésie purulente, dont nous verrons le diagnostic présenter de notables difficultés, en même temps qu'elle a une gravité toute particuhère (Voij. Pronostic), et qu'elle doit être soumise à des indications spéciales de traitement Il y a une variété de pleurésie purulente qui doit être examinée à part, et qui se développe à la suite de certaines pneumonies (Voy. le chapitre suivant).

On ne doit pas faire une forme particulière des pleurésies séro-purulentes; elles peuvent présenter tantôt les caractères bénins des épanchements séreux, tantôt la gravité des épanchements purulents. Ce n'est que lorsque le liquide a une issue au dehors, qu'on peut reconnaître cette variété d'épanchement pleurétique.

La forme hémorrhagique de la pleurésie a été d'abord considérée comme résultant d'une affection grave du poumon, et

Fig. S3. - Pleurésie gauche d'abord sèr,he observée du 17e au Uo jour - Période de^progrcs du 17e au -22e jour. Résolution marquée par une ligne de descent'e du S au

364 l'LEURliSIK.

principalement du cancer de cet organe. Mais l'étude des néomembranes qui peuvent se développer dans le cours de la pleurésie, et dont les jeunes vaisseaux de nouvelle formation sont sujets à se rompre, permet d'expliquer la présence du sang dans le liquide de l'épanchement , indépendamment d'une affection organique préexistante. C'est ce qui explique les succès ordinaires obtenus par la thoracentèse après la sortie de la plèvre d'un liquide séro-sanguinolent, comme le montrent des faits relatés dans les Thèses de Lacaze-Duthiers, Gondouin, llacherelle et Bégine.

Les formes basées sur l'abondance et le siège de l'épanchement, doivent comprendre les pleurésies partielles et lés pleurésies générahsées.

Parmi les pleurésies partielles, il en est, comme la pleurésie interlobaire et celle dite médiastine, qui échappent à toute exploration; elles sont le plus souvent secondaires. D'autres, signalées par Andral comme les précédentes (Ciin. méd., t. II), peuvent parfaitement être reconnues pendant la vie. Ce sont les pleurésies costo-pulmonaires, limitées par des adhérences à la partie moyenne ou inférieure du thorax, donnant quelquefois lieu à la production d'une voussure accidentelle (Louis); et les pleurésies diaphragmatiques, signalées également par Andral, et très-bien décrites par Noël Guéneau de Mussy {Arch. de

méd., 1853, t. III).

La pleurésie diaphragmatique , qui est la plus importante des pleurésies locaUsées, se caractérise par une dyspnée et une anxiété considérables, par une douleur excessive à la pression des deux régions qui correspondent aux deux extrémités du nerf diaphragmatique (au cou entre les attaches inférieures du muscle sterno- mastoïdien, et au rebord inférieur des fausses côtes correspondantes), par l'absence de matité à la percussion du côté affecté, et enfin par le défaut des signes d'auscultation ordinairement constatés dans la pleurésie. J'ai vu en 185(3, à l'hôpital Necker, et plus tard à l'hôpital Gochin, deux faits de ce genre. Ils sont d'ailleurs assez rares. Le diagnostic n'eu est pas toujours facile en raison de l'absence des signes physi-

ques de percussion et d'auscultation. Cette forme de pleurésie résulte quelquefois de la propagation de l'inflammation du foie à la plèvre diaphragmatique.

J'ai admis plus haut une forme de pleurésie basée sur la généralisation de l'épanchement, lorsqu'il est parvenu à envahir toute la hauteur de la cavité séreuse, en donnant lieu à une matité générale. Cette forme me semble légitimée par cette considération, qu'en pareil cas la marche de la pleurésie devient latente à la percussion et à l'auscultation.

Mais ce ne sont pas là les vraies pleurésies latentes, puisque la mensuration peut en suivre parfaitement l'évolution. On ne devrait en effet quaUfîer de latentes que les pleurésies se caractérisant par l'absence des signes ordinaires de percussion et d'auscultation au niveau même de l'épanchement. J'ai appelé l'attention en 1866 sur les faits de ce genre, qui méritent d'être pris en sérieuse considération, et dont je m'occuperai à propos du diagnostic.

Les pleurésies secondaires surviennent quelquefois comme maladies aiguës, mais le plus souvent elles ont un caractère de chronicité. Dans le cours de la pneumonie (pleuro-pneumonie), dans l'état puerpéral, dans le rhumatisme articulaire aigu, dans certains cas de phthisie pulmonaire, on peut voir survenir la pleurésie. Elle est constante dans le cancer du poumon.

Chez les tuberculeux, la pleurésie se manifeste de trois manières différentes : 1° élle suit sa marche ordinaire, soit aiguë soit chronique, tantôt avec des signes de tubercules pulmonaires, tantôt sans aucun signe actuel tuberculisation, qui se révèle plus tard lorsque l'on revoit les malades; 2° la pleurésie peut être sèche et reconnaissable au bruit de frottement, surtout au niveau des sommets ; 3° enfin la pleurésie peut avoir \ie\i par perforation d'une caverne tuberculeuse, et faire partie des accidents qui caractérisent le pneumo-thorax.

Les pleurésies sont le plus souvent simples (d'un seul côté) • mais quelquefois elles sont doubles. La plupart de ces pleurésies doubles sont secondaires, surtout chez les tuberculeux (Louis). Dans tous les cas, l'épanchement n'est jamais égale-

ment considérable des deux côtés. Ce sont le plus ordinairement comme deux pleurésies se développant successivement des deux côtés, la première en voie de résorption ou disparue lorsque se montre la seconde.

A la suite de ces pleurésies doubles, on observe quelquefois un trouble profond dans le jeu des organes respiratoires. J'ai vu à Necker un malade entré pour une dyspnée habituelle trèspénible, survenue à la suite de deux pleurésies successives développées, d'abord d'un côté, puis de l'autre, et qui en présentait la preuve incontestable dans un bruit de frottement très-accentué et presque généralisé des deux côtés.

Diagnostic. — L'étude analytique que nous avons faite jusqu'à présent des différents symptômes ou signes de la pleurésie, de son évolution et de ses lésions, va nous faciliter l'exposé de son diagnostic.

C'est sur la douleur apparue d'un côté de la poitrine, sur la matité thoracique, sur le déplacement du liquide appréciable à la percussion dans certains cas, sur l'affaiblissement du bruit respiratoire avec 'ou sans souffle, sur l'égophonie ou la broncho-égophonie, le bruit de frottement , et sur le refoulement des organes contigus, que se base principalement le diagnostic de la maladie. Cependant il n'est pas, dans beaucoup de circonstances, aussi simple que cette énumération pourrait le faire croire, aucun de ces signes n'étant, comme on l'a vu, pathognomonique. C'est dans l'ensemble des signes observés qu'il faiit" chercher les données du diagnostic, comme pour la plupart des maladies aiguës.

Sous ce rapport, il y a un fait digne de remarque ; c'est que les pleurésies gauches sont d'un diagnostic plus facile que les pleurésies droites. Nous avons vu en effet, en décrivant les signes phvsiques de l'épanchement pleurétique, que la plupart de ces signes sont beaucoup plus fréquemment observés dans les pleurésies du côté gauche que dans celles du côté droit, et qu'il en est même que je n'ai rencontrés qu'à gauche.

Ces remarques faites, pour traiter convenablement la question du diagnostic de la pleurésie, il fâut remarquer que le

DIAGNOSTIC. 367 malade se présente à l'observation dans l'une des trois conditions suivantes : A, au début de la maladie; B , pendant l'existence de l'épanchement ; C, après la résorption du liquide épanché dans la plèvre. Je traiterai d'abord du diagnostic dans ces conditions, et ensuite du diagnostic différentiel. A. Au début.

Si l'on ne considère que les symptômes fonctionnels du début, on peut dire qu'ils ne sauraient faire arriver au diagnostic de la pleurésie. Il n'y a rien en effet, dans les signes les plus complets de l'invasion, point de côté, dyspnée, toux, et phénomènes fébriles variables d'intensité, rien qui permette d'affirmer que Ton est en présence d'une pleurésie commençante plutôt que d'une hyperémie simple, ou d'une pneumonie, à leur début. Ce n'est que lorsque les signes physiques annoncent la présence de l'exsudat pleural, et principalement celle du liquide épanché dans la plèvre, que l'on peut reconnaître la pleurésie. C'est ce qui fait que les anciens, ne connaissant que les symptômes fonctionnels, ne pouvaient éviter de confondre la maladie avec les autres affections intra-thoraciques, et que Laennec a pu seul en rendre le diagnostic possible, grâce aux signes physiques qu'il a fait connaître, et qu'il a appHqués à l'étude de la pleurésie. Ces signes sont en effet d'une importance capitale, qui justifie l'exposé analytique que nous en avons fait précédemment.

Il est admis qu'il peut y avoir une première période de siccité pleurale inflammatoire, qui se révèle par un bruit de frottement, ainsi que nous l'avons dit. Ce bruit de frottement est un excellent signe de pleurésie actuelle, ou plus ou moins récente; mais quand il est isolé, il n'a pas cette signification • absolue, ce signe pouvant dépendre d'une autre cause que 1 inflammation de la plèvre. A propos des formes de la pleurésie, J'ai montré que le bruit de frottement pouvait persister longtemps avant l'apparition des signes de l'épanchement. Pendant l'existence de l'épanchement.

C'est dans cette condition que le diagnostic a sa plus grande importance. ^ ^

Nous avons montré comment l'épanchement pleuréLique se développait graduellement pour décroître ensuite en sens inverse, ce progrès et cette décroissance constituant les phases principales de l'évolution de la pleurésie.

On n'est pas d'accord sur la plus faible quantité de liquide épanché qu'il est possible de reconnaître au début de la période de progrès de l'épanchement. Laennec pensait qu'il y avait nécessairement une diminution de son à la percussion presque dès le début, et que « lorsque la plèvre était Ubre de toute adhérence, le liquide se répandait d'une manière régulière sur toute la surface du poumon, mais restait toujours en plus grande quantité en bas et sur le côté. » Piorry admet aussi que, dès le premier ou le deuxième jour, l'épanchement donne heu à un peu moins de résonnance, mais toujours tout à fait en bas du thorax, sur les côtés de la colonne vertébrale, où l'on perçoit parfois une égophonie déchve. Il pense que 60 à 90 grammes (deux ou trois onces) peuvent être ainsi reconnus i. Pour Hirtz, au contraire, un épanchement de 100 grammes environ jusqu'à 500, ne se répand pas en couche sur le poumon, et ne donne lieu à aucun signe physique, m a la percussion, ni à l'auscultation. Suivant Damoiseau enfin, la matité d'un épanchement pleurétique commence à se montrer en arrière et en dehors, au niveau d'une hgne abaissée de l'ande inférieur de l'omoplate, ou en dehors, abaissée de l'aisselle ; et la matité, cherchée dans ces points, Im parait s y manifester par la présence de 90, 60 et même seulement 30 grammes de hquide {Mêm. cité).

Il n'y a donc aucun accord actuellement possible entre les diverses opinions des auteurs au sujet du diagnostic d'une petite quantité première de Uquide épanché. En dénmtive. il est une condition dans laquelle l'épanchement faible peut être parfaitement accusé : c'est lorsqu'il se manifeste par une suhmatité dans une partie peu étendue du côté affecté (en arrière et en bas), par un affaiblissement du bruit respiratoire avec

1 Piorry : Du procédé opératoire à suivre dans l'exploration des orgaues par la percussion médiate ; 1831, p. 69.

DIAGiNOSTIC. 369

égophonie , et par une franche diminution des viJDrations thoraciques par rapport à celles du côté opposé.

L'étendue de la matité, qui est le signe principal de la pleurésie, est loin d'ailleurs de pouvoir servir de signe caractéristique de la quantité' de liquide épanché. Dans des cas rares, cette matité est générale lorsque le liquide est étendu en nappe sur le poumon, comme si l'épanchement était extrême : nous en avons rapporté un exemple (obs. XXXVII). Elle peut au contraire n'occuper qu'une partie plus ou moins grande de la surface du côté affecté avec une quantité relativement plus forte de liquide accumulé dans la plèvre. Il y a plus : un épanchement considérable peut envahir toute la cavité pleurale avec une matité limitée à la partie inférieure du côté affecté en arrière, ainsi que nous le montrerons à propos de certaines difficultés insolites du diagnostic. ,

En n'ayant ici en vue que les faits les plus ordinaires de la pratique, on peut diviser en trois groupes les pleurésies avec épanchement libre d'adhérences : 1» les pleurésies avec matité postéro-inférieure du côté affecté; 2° avec malité occupant les parties postérieure et antérieure sans être généralisée en avant du haut en bas ; 3^ celles avec matité générale en avant comme en arrière.

1° Certaines pleurésies légères restent caractérisées par des signes d'épanchement peu abondant avec matité étendue seulement à la partie postéro-inférieure du côté affecté, et avec des particularités dont la valeur sera discutée à propos du diagnostic différentiel de la pleurésie. .

2° Quand la matité occupe les régions postérieure et antérieure sans être généralisée, le diagnostic se base sur des particularités plus caractéristiques. Il faut ici distinguer les signes perçus au niveau de l'épanchement, ou de la matité, de ceux qui existent au-dessus, principalement dans la région sous-claviculaire. Le diagnostic se base alors sur un ensemble de signes incontestables. Outre la faiblesse du bruit respiratoire avec souille, égophonie (ou autres variétés de la voix thoracique que nous avons rappelées), et l'absence de vibrations thoraciques

WoiLLEz. - Clinique. ^ '

signes qui se rattaclient à l'épanchement au niveau de la matité thoracique, cette matité offre des caractères parfois spéciaux. Sa ligne de niveau, nette ou diffuse, est plus élevée en arrière qu'en avant, oîi elle est quelquefois ^nobile : plus élevée quand le malade est assis que lorsqu'il est couché (Voy. p 286). De plus, la région sous-claviculaire, et parfois aussi en arrière la région sus et sous-épineuse de l'omoplate, sont le siéee d'une sonorité anomale le plus souvent exagérée d mtensite en même temps que la respiration peut être forte au même niveau, avec bronchophonie, parfois même avec souffle, comme on l'a vu précédemment.

Des adhérences pleurales, en fixant le poumon aux parois costales dans une certaine étendue, peuvent singulièrement modifier les signes de la pleurésie, et en rendre le diagnostic difficile. Ces adhérences, au niveau desquelles ne peuvent être perçus les signes en question, se rencontrent plus fréquemment au sommet des poumons qu'ailleurs (chez les tuberculeux); alors la matité peut rester immobile à un certain niveau qui est la limite inférieure de l'adhérence, et cela maigre les progrès de l'épanchement. Si les adhérences occupent la base i\Y a du son inférieurement, et l'on peut croire à l'existence d'une tumeur au niveau de la matité produite supérieurement par l'épanchement. Lorsque enfin c'est vers la partie moyenne de la plèvre que se sont produites les adhérences partielles avant l'invasion delà pleurésie observée, les modifications des signes constatés sont très-insolites. Il peut arriver en effet, ainsi que je l'ai constaté, que l'adhérence du poumon en avant donne lieu h la production d'un son tympamque et d'un bruit respiratoire amphorique. Nous verrons plus loin qu'il existe encore des difficultés très-grandes de diagnostic avec des adhérences de ce genre.

3» Lorsque l'épanchement est assez considérable pour que la matité soit générale en avant comme en arrière, le diagnostic peut être parfaitement net. Il y a des cas extrêmes. Lorsque par exemple, avec cette matité générale',, existent un affaiblissement très-prononcé des bruits respiratoires, une dilatation

visible du côté afl'ecté, avec élargissement des espaces intercostaux correspondants, le refoulement des organes abdominaux et du médiastin, et surtout lorsque à ces différents signes se joignent une dyspnée prononcée, ou même des menaces de suffocation, en un mot un état imminent d'asphyxie. Il n'y a aucun doute alors sur l'abondance considérable du liquidé épanché. Cependant il ne faut pas croire que ces signes soient constants; car il n'est pas rare d'extraire de la poitrine une grande quantité de liquide par la thoracentèse, chez des malades qui n'offrent pas la dilatation visible du thorax. L'amphation du thorax peut n'être alors sensible qu'à la mensuration cyrtométrique, comme dans la figure 54, par l'écartement des parois thoraciques dans le sens du diamètre vertèbre -mammaire.

Fig. M.

D'un autre côté, on peut penser qu'il y a un épanchement tres-abondant lorsque la matité est générale et le bruit respiratoire extrêmement affaibli, sans qu'il y ait une goutte de liquide dans la poitrine. Nous avons vu (p. 335) que la mensuration seule pouvait faire éviter Terreur. Alors tantôt le liquide est resorbe avec la persistance de ces signes d'épanchement.

et tantôt il existe une tumeur solide simulant un épanchement pleurétique (Voy. Diagnostic différentiel).

Il faut être prévenu de ces difficultés. Il en est une autre qui, pour ne pas se rattacher au diagnostic proprement dit, n'a pas moins d'intérêt pour le praticien. Je veux parler de l'impossibilité de suivre la marche de l' épanchement, ainsi que je l'ai montré, dès que la matité est devenue et reste générale. C'est ce qui m'a porté à faire une forme particulière de l'épanchement dans cette condition. On a considéré à tort la pleurésie comme étant alors latente. J'ai démontré victorieusement, je pense, que ces pleurésies, latentes dans leur marche h la percussion et à l'auscultation, ne l'étaient jamais à la mensuration. Je montrerai plus loin ce que sont les pleurésies véritablement latentes.

Pour rester encore dans l'ordre des faits journellement observés pendant l'existence de l'épanchement pleurétique, voyons comment on peut arriver à déterminer la nature du

liquide épanché.

Détermination de la nature du liquide de l'épanchement. — Ce diagnostic offre le plus souvent de grandes difficultés. Pidoux a critiqué la confusion des épanchements où dominent les caractères inflammatoires avec ceux qui présentent les caractères hydropiques. Mais cette distinction est plus théorique que pratique; caries caractères que ce médecin distingué a voulu donner pour séparer ces deux genres d'épanchements l'un de l'autre, ne nous paraissent pas offrir une précision suffisante par être utilisés par le praticien K

Une distinction de toute autre importance, quoiqu'elle soit loin d'être facile, est celle des épanchements purulents ou séreux. La pleurésie purulente a une gravité toute particulière, parce que le pus épanché dans la plèvre ne peut se résorber spontanément comme le Uquide séreux, et qu'il faut que ce pus ait une issue au dehors, soit qu'il se fasse spontanément jour par les bronches (perforation pulmonaire) ou à travers les

iPidoux : Du pronostic de la pleurésie Monte et des indications de la Ihoracentèse {Actes delà Soc. méd. des hôpitaux; fasc.I).

parois thoraciques (abcès intercostal), soit qu'on lui donne une issue chirurgicalement.

De cette condition découle la nécessité de distinguer la pleurésie purulente de la pleurésie à épanchement séreux. Malheureusement, il n'y a aucun signe certain de la purulence de l'épanchement, sauf par les ponctions exploratrices, ou dans le rejet du pus par une perforation pulmonaire ou un abcès. Ce n'est d'ailleurs que lorsque la maladie a eu déjà une certaine durée, que la persistance de l'épanchement, la fièvre hectique, et parfois l'œdème des parois thoraciques du côté de l'épanchemant, donnent à la pleurésie purulente une physionomie particuhère, mais qui permet seulement de soupçonner la présence du pus dans la cavité pleurale. Aussi pourrais-je rappeler une foule de méprises qui n'ont pu être évitées par des praticiens éminents, anciens et modernes, et qui les ont porté à inciser la poitrine dans des cas d'épanchements séreux jugés purulents. Trousseau lui-même, malgré sa grande expérience sous ce rapport, n'a pu échapper à l'erreur. Recherchons donc quels sont les moyens de l'éviter autant que possible.

On a écrit que, lorsque l'épanchement était purulent, il y avait une fièvre intense, et que la maladie avait une marche croissante plus rapide. Mais les faits que j'ai recueillis démontrent que les épanchements séreux peuvent s'accompagner d'une fièvre aussi vive que celle d'un épanchement purulent, et que, dans les cas de purulence, la fièvre n'avait pas toujours une grande intensité. Une pleurésie purulente rapidement mortelle peut être exempte de frissons à son début, comme le» montre une des observations que j'ai recueiUies. Mais pour avoir une idée exacte de la fièvre, il est nécessaire d'avoir recours au thermomètre. On ne saurait cependant pas utihser ici la loi qui étabht qu'une augmentation de la chaleur a heu principalement le soir, dans les cas de grandes suppurations; ni admettre comme constant, avec Hirtz , que la température dans la pleurésie purulente continue à se maintenir élevée pendant un temps indéfini, avec plusieurs exacerbations ou rémissions par jour. J'ai rappelé en effet déjà que dans un cas

de pleurésie purulente ayant nécessité la thoracentèse, la température n'avait pas dépassé son degré normal, 37% 2; et il en a été de même tout récemment chez un autre de mes malades, qui a dû subir l'opération de Tempyème. Par contre, j'ai vu une pleurésie séreuse qui , jusqu'à la résorption de l'épanchement, présenta une température élevée.

En relevant des faits nombreux de thoracentèse publiés par les auteurs, c'est- à-dire les faits dans lesquels la nature du liquide épanché a pu être vérifiée de visu, on constate que chez les enfants , la pleurésie est beaucoup plus souvent purulente que séreuse, tandis que le contraire se remarque chez l'adulte. C'est une double particularité très-importante qu'il ne faut pas perdre de vue dans la pratique. Dans l'état perpuéral, la pleurésie est aussi ordinairement purulente {Thèse de Charrier, 1855). De mon côté, j'ai constaté que la pleurésie développée à la suite d'une pneumonie était purulente, et qu'elle avait une évolution particuhère qui doitfaire examiner à part cespneumopleurésies {Voy. chap. V). J'ai rencontré aussi deux pleurétiques qui offraient, au niveau déleur épanchement purulent, un oedème des parois thoraciques, comme on en observe en chirurgie dans le voisinage des collections purulentes. C'est un signe à rechercher avec soin dans les cas douteux. Le Dran a insisté sur l'importance de ce signe de l'épanchement purulent lorsqu'il s'y joint une ampliation visible de la poitrine {Ohserv. de chirur., 1731, 1. 1). Samuel Sharp l'a également rappelé.

Pour résoudre ce diagnostic si souvent difficile de la purulence, on a conseillé des ponctions exploratrices avec un trocart capillaire. Mais ce moyen est loin d'être généralement adopté. C'est ici que pourrait trouver place le nouveau procédé ingénieux de Dieulafoy, dont nous reparlerons à propos de la thoracentèse.

Le diagnostic de la pleurésie pendant l'évolution de l'épanchement présente encore quelquefois des difficultés telles, que la présence du liquide épanché dans la plèvre ne saurait être alors révélée par les signes physiques ordinaires. Ce sont les seules pleurésies véritablement latentes.

DIAGNOSTIC. 375 Ces pleurésies latentes vraies sont celles dans lesquelles la percussion et l'auscultation ne fournissent à l'observateur que des signes complètement négatifs. On a cherché à expliquer ces faits insolites, en disant que le liquide épanché dans la plèvre transmettait à l'oreille de l'observateur les bruits intra-pulmonaires delà respiration. Cette explication a été trop généralisée, comme je le montrerai plus loin; toutefois les faits de ce genre, tout en étant plus rares qu'on ne l'a pensé, n'en sont pas moins incontestables. En voici un exemple que j'ai recueiUi, et dans lequel le diagnostic de la pleurésie fut impossible, par suite de cette transmission des bruits respiratoires à travers un épanchenDent irrégulièrement enkysté.

Obs. XLV. — Cette observation, recueillie à l'hôpital Cochin en 1865, m'a été fournie par une femme âgée de 55 ans. Au lendemain de sa sortie d'un autre hôpital oii elle était entrée pour une maladie mal déterminée, avec douleur du côté droit et un léger ictère, elle avait été prise de fièvre avec douleur vive du côté gauche, et de l'oppression. Ce n'est que seize jours après cette espèce de rechute qu'elle fut admise à Cochin, dans un état d'anxiété et de dyspnée considérables, avec pouls petit et fréquent (à 132) ; la malade ne se remuait qu'avec peine à cause de la douleur du côté gauche, et son autre douleur du côté droit qui était revenue.

Une submatité existait seulement en arrière et inférieurement des deux côtés. Et comme en même temps, à la base droite, il y avait du souffle et un râle sous-crépitant un peu sec, je crus à une pneumonie droite, malgré l'absence de crachats pneumoniques.

Du côté gauche de la poitrine, rien d'anomal en avant. Avec la submatité obscure de la base qui existait en arrière, il n'y avait qu'une faiblesse du bruit respiratoire avec quelques râles sous-crépitants, sans bronchophonie ni égophonie.

Cet état persista sans changement jusqu'à la mort, qui eut lieu le 19« jour de cette dernière affection, trois jours après l'admission.

La nécropsie révéla des lésions tout à fait inattendues : Un vaste abcès du foie pouvant contenir une orange, à parois anfractueuses, occupait le voisinage de la face convexe de cet organe, qui était libre d'adhérences. Le poumon droit avait sa base adhérente au diaphragme, et indurée dans une hauteur équivalente au quart inférieur de l'organe. Ce n'était pas de l'hépatisation, mais une simple splénisation. Le tissu compacte était comme injecté, résistait absolument à la pression la plus forte, et ses fragments jetés dans l'eau gagnaient le fond du vase; sa coupe ne laissait pas écouler de sang par la pression, et la surface incisée se montrait, après le raclage, traversée par des hgnes fibreuses grisâtres, sans la moindre granulation.

Malgré les signes de bronchite perçus au niveau du poumon gauche, j'y constatai des adhérences presque générales, molles et récentes, rougeâtres, et emprisonnant des foyers de pus de six à huit centimètres de diamètre, en dehors et en arrière du poumon; vers la partie moyenne, ces foyers communiquaient irrégulièrement entre eux.

Les pleurésies de ce genre peuvent être rapprochées des pleurésies diaphragmatiques qui s'accusent plutôt par la gravité des phénomènes généraux et dyspnéiques que par les signes fournis par la percussion et par l'auscultation.

Les pleurésies véritablement latentes les plus communes sont celles que j'ai signalées en 1866 à la Société médicale des hôpitaux, et dans lesquelles, malgré la présence d'une grande quantité de liquide dans la plèvre, et sans qu'on puisse invoquer la transmission des bruits par le Uquide épanché, signalée par Ghomel pour les signes d'auscultation (Traité de Pathologie générale), la percussion fournit un son clair du côté affecté dans sa plus grande étendue, tandis que l'auscultation permettait d'entendre le murmure respiratoire dans les mêmes partiesi; ces faits méritent d'autant plus d'attirer l'attention , qu'ils ne sont pas aussi rares qu'on le pourrait croire.

1 Woillez : Note sur une cause particulière d'erreur de diagnostic dans certains cas d'épanchements pleur éliques (Soc. desllôp , 1866).

L'absence de la niatité et de l'alï'aiblissement du bruit respiratoire au niveau du liquide épanché s'explique en pareille circonstance par des conditions anatomiques particulières dont je communiquai deux exemples à la Société des hôpitaux, en 1866, Dès 1863, j'avais observé un premier fait semblable sans en recueilhr l'observation, et, l'année même de ma communication à cette Société, je recueillis deux autres observations analogues que je rapporterai tout à l'heure. Enfin, depuis 1866, trois exemples nouveaux se sont offerts à moi à l'hôpital Necker et à Lariboisière, et sont venus confirmer les faits précédents; car dans tous, sans exception, il y avait cette condition anatomique commune : condensation du poumon refoulé par le liquide épanché en abondance dans la plèvre, et adhérence de V organe auxparoisthoraciques dans une étendue plus ou moins grande. Je me contenterai de rappeler ici trois faits que j'ai observés en 1864 et 1866; un quatrième, recueiUi aussi en 1866, est l'observation LXXIV de ce chapitre (Voy. Traitement). Les faits que je vais rapporter suffiront pour donner une idée de l'obscurité des signes physiques, et des conditions anatomiques qui la produisent,

Obs. -XL VI, — Le premier de ces malades était un homme âgé de 43 ans, d'une constitution robuste. Il avait eu une bonne santé habituelle antérieurement à la maladie qui le fit entrer à l'hôpital Gochin le 26 janvier 1864.

Il était alors malade depuis sept jours. Il avait été pris au début de fièvre intense avec douleur vive au niveau du mamelon droit, et il dut immédiatement garder le ht. Il avait une oppression médiocre, peu de toux, sans crachats sanguinolents.

A son admission, il y avait peu de fièvre ; le pouls était à 80, sans chaleur vive à la peau; et il existait manifestement un épanchement pleurétique peu considérable du côté droit. Il y avait en effet, à la percussion, une matité occupant les deux tiers inférieurs de ce côté en arrière, et s'étendant en avant sans remonter jusqu'au mamelon. A l'auscultation, la respiration était généralement affaiblie, sans souffle, et il existait sous laclavi-

378 PLEURIÎSIE.

cul6 correspondante un bruit de frottement manifeste; la voix était égophonique en arrière.

L'épanchement alla croissant pendant les sept jours qui suivirent l'admission, du 7" au 14' jour, comme le montre la figure 55 (de A en B). Une application de ventouses et une goutte d'huile de croton donnée à rintérieurlel4" jour amenèrent ensuite jusqu'au 17' jour une résolution manifeste, mais insuffisante. En effet, la ligne de mensuration remonta, et la matité envahit le côté droit tout entier, malgré des ventouses et une

Gr

application de sangsues, ce qui me fit pratiquer la thoracentèse le 21« jour. Je retirai 1500 grammes d'un liquide séreux.

Il y eut une rétrocession immédiate, mais peu prononcée pendant deux jours seulement (de G en D) ; mais le côté droit rendit dès lors un son clair du haut en bas, et la respiration vésiculaire s'ij entendit partout, en arrière comme en avant.

Jusque-là cette observation n'offrait rien que d'ordinaire. Mais pendant les dix jours qui suivirent (du 21" au SI" jour), il exista des signes trompeurs ; la matité restait limitée plus bas que le mamelon droit en avant, et au tiers inférieur en arrière.

Fie 55 — Pleurésie droite. — Ligne d'ascension (progrès) du 7e au 14e jour (de A en - Rétrocession incomplète jusqu'au 2ie jour (de B en C). - Thoracentèse suivie d'une [rétrocession insuffisante (CD). - Reproduction latente do l'épanchement révélée seulement par la ligne d'ascension DE du 23e au 30» jour.

Le seul changement remarqué fut que la matité remonta en avant jusqu'au niveau du mamelon droit dans les derniers jours, en même temps que le son, au lieu d'être mat au-dessous, devint manifestement tympanique. La respiration restait faible et vésiculaire partout. On ne pouvait évidemment croire à la reproduction de l'épanchement.

Cependant l'état général devenait en même temps de plus en plus grave ; le pouls était petit ef fréquent, les traits s'altéraient, et la dyspnée était plus prononcée. Malgré tout, on ne pouvait, je le répète, croire au retour de l'épanchement. La mensuration seule indiquait une augmentation graduelle du périmètre (de 3 centim.ètres 1/SJ) et du diamètre vertébro -mammaire droit (2 centimètres 1/2). Ces résultats m'eussent donné l'éveil si j'avais eu alors connaissance des faits de ce genre, et si j'avais eu alors l'idée de résumer en tracés les résultats de la mensuration, comme dans la figure 55, de D en E.

Le malade succomba au 30« jour de sa maladie,

A Vautopsie : le côté droit de la poitrine, percuté en avant, donnait manifestement un son exagéré ou tympanique de haut en bas. Cependant, à l'ouverture du thorax, je ne constatai pas d'air dans la plèvre, qui était entièrement envahie par un liquide louche, surtout dans les couches inférieures, avec des fausses membranes molles d'un milUmètre d'épaisseur tapissant la séreuse. Ce liquide, qui était en rapport immédiat avec les parois thoraciques antérieures, fut évacué par une ponction faite en arrière de la poitrine; sa quantité pouvait être de trois litres.

Après l'écoulement du Uquide, on vit le poumon qui avait été refoulé en dedans par l'épanchement et qui était accolé contre le médiastin, où il formait une saillie arrondie à convexité libre du côté de la cavité pleurale. Il était adhérent du haut en bas, en avant, aux parois thoraciques au niveau des cartilages des vraies côtes.

Le poumon droit ainsi aplati et réduit de volume rendait à la percussion médiate un son manifestement tympanique et plus clair que la sonorité obtenue en avant du côté gauche de la poitrine, qui ne fut ouvert qu'après l'examen du côté droit.

Les deux poumons étaient d'ailleurs parfaitement sains, de même que les autres organes.

La mort a eu lieu chez ce malade par le fait de la pleurésie droite devenue purulente après une opération de thoracentèse, sans que les signes physiques aient indiqué la reproduction du liquide qui a eu heu. Le poumon, refoulé et aplati contre le médiastin, adhérait intimement en avant du haut en bas aux cartilages costaux.

Les mêmes anomahes séméiologiques et anatomiques existaient chez la femme qui fait le sujet de l'observation suivante.

Obs. XLVIL — Cette femme fut admise à l'hôpital Cochin le 19 février 1866. Agée de 48 ans, domestique, amaigrie, et d'une constitution très-affaiblie par des travaux excessifs, eUe jouissait cependant d'une bonne santé habituelle avant le début de la maladie qui l'amenait à l'hôpital.

Ce début remontait à une quinzaine de jours, sans pouvoir être bien précisé. Il y avait eu alors de la courbature, des frissons, perte de l'appétit. En même temps étaient survenues une douleur du côté gauche de la poitrine, de l'oppression et de la toux. 11 n'y avait pas eu de crachats mêlés de sang. La malade continua ses occupations avec peine pendant huit jours, mais les forces ayant diminué de plus en plus, elle se vit forcée de prendre le lit. Depuis quelques jours, il s'était développé une stomatite générahsée à toute la cavité buccale.

A son admission à l'hôpital, cette femme offrait un profond abattement; sa voix était comme épuisée. Couchée sur le dos, la tête élevée, elle était en proie à une dyspnée bien manifeste. Le pouls était petit, à 96. Elle ressentait une douleur au niveau du sternum et de l'épigastre. Sa toux était peu fréquente, et l'expectoration insignifiante.

La bouche était entièrement envahie par une stomatite ulcéreuse, dont les ulcérations larges étaient recouvertes de pseudo-membranes molles et peu consistantes. La poitrine était amaigrie. Du côté gauche, la percussion en

arrière faisait constater une matité complète du liaut en bas, tandis que, en avant, elle remontait jusqu'au niveau de la deuxième côte. De ce côté la respiration était très-faible et même presque nulle en avant, au niveau de la matité ; en arrière le bruit respiratoire était mieux entendu, surtout en haut; l'expiration était prolongée partout, et soufflante inférieurement. La voix thoracique était comme éloignée, mais non égophonique. Le cœur était manifestement refoulé à droite.

Pendant les huit jours qui suivirent, la stomatite s'améliora beaucoup sous l'influence d'un collutoire boraté. Des diurétiques et des ventouses sèches furent prescrits contre la pleurésie. Cependant la malade s'affaiblissait de plus en plus ; on ne pouvait attribuer cet affaiblissement aux progrès de l'affection thoracique, car l'épanchement semblait diminuer sensiblement. Ainsi, au lieu de la matité générale en arrière à gauche, il était revenu du son au sommet et à la base, et des râles humides s'étaient montrés en avant des deux côtés la veille de la mort. Le bruit respiratoire s'entendait toujours partout, et il n'existait de souffle qu'à la base en arrière. La mort eut lieu dans un accès de suffocation, environ au 22" jour de la maladie.

A l'autopsie, quelle ne fut pas ma surprise de constater un épanchement purulent considérable, envahissant tout le côté gauche de la poitrine. Il n'y avait aucun indice de pneumothorax. Le poumon gauche refoulé en dedans adhérait au sommet aux parois thoraciques, jusqu'à la quatrième côte en avant; puis au-dessous, son bord antérieur, après un écartement des parois dans la hauteur de quelques centimètres, était également fixé en bas aux parois thoraciques antérieures jusqu'au diaphragme. Au sommet, ce poumon contenait une petite concrétion crétacée et, vers sa base, un noyau plus considérable non tuberculeux, d'un jaune blanchâtre, avec un centre demi -transparent. Il était sain en dehors de ces deux lésions localisées.

Le poumon droit était exempt de toute altération, ainsi que les autres organes, si ce n'est qu'il existait du côté du cou un ganghon suppuré de la grosseur d'une noix.

Il est évident que la mort avait eu lieu, dans ce cas, par suite des progrès de l'épanchement purulent de la plèvre gauche, dont la marche avait été croissante pendant vingtdeux jours environ. Il est remarquable que les signes locaux de ce progrès aient été aussi trompeurs. La matité était en effet moins étendue dans les derniers jours, puisque le son était revenu au sommet et même à la base. On devait croire par conséquent à une aggravation par toute autre cause, car cette femme était épuisée par le travail; elle avait été atteinte d'une stomatite grave qui dénotait, avec l'abcès glandulaire récent de la région cervicale, une altération profonde de l'organisme. On ne pouvait donc penser que la pleurésie était la principale cause de l'aggravation des phénomènes jusqu'à la mort. En un mot, l'erreur de diagnostic à ce point de vue était inévitable. Je dois rappeler que le cœur resta dévié à droite jusqu'à la fin; mais ce déplacement du cœur ne pouvait pas être considéré isolément comme un signe certain de la persistance de l'épanchement, cette déviation pouvant s'observer encore après la résorption certaine du liquide, comme le démontre mon observation LV.

Sans faire de plus longs commentaires sur cette observation, je ferai remarquer que les conditions anatomiques du poumon étaient analogues à celles que présentait le malade de l'observation XLVI. Le poumon était comprimé par l'épanchement et en même temps adhérent aux parois thoraciques au sommet et à la base en avant.

Quelques mois plus tard, je recueillais un nouvel exemple de pleurésie purulente dont la gravité fut méconnue, et qui fut suivie de mort au 15'= jour de la maladie avec des signes d'épanchement médiocre, quoique cet épanchement fût en réalité considérable. Ici encore, mêmes conditions anatomiques d'adhérence du poumon aux côtes que dans les faits précédents.

Obs. XLVIII. — Le 27 août 1866, fut reçu à l'hôpital Gochin un maréchal ferrant âgé de 38 ans, n'ayant jamais été malade; mais se disant enrhumé depuis un an.

DIAGNOSTIC. 383 Cinq jours avant son admission, il avait ressenti une douleur du côté droit de la poitrine. Elle était apparue d'abord au rebord des fausses côtes, et de là elle avait remonté peu à peu vers l'aisselle. Il n'y avait eu aucun frisson lors de l'invasion, mais seulement de la toux et une oppression marquée.

A son entrée (S-^ jour) l'appétit était diminué, et la langue chargée d'un enduit blanchâtre; le pouls était à 100. Le côté droit de la poitrine, généralement peu sonore, offrait inférieurement en avant une matité qui ne s'étendait pas au-dessus du mamelon, tandis qu'en arrière le son était exagéré au sommet, obscur au contraire à la partie moyenne, et complètement mat dans le tiers inférieur. Partout de ce côté la respiration était affaiblie, l'expiration prolongée au sommet sans souffle ni égophonie, avec absence de vibrations à la base seulement (Chiend. nitré; — Poudre dHpéca 2 grammes ; — 6 vent, scarif.). 6' jour. - Même état [Chiend. nitré ; — Bouillons) . le jour.— Soulagement de la douleur. Oppression plus marquée le matin. Mêmes signes physiques, si ce n'est qu'il est survenu du souffle dans les deux temps de la respiration à la partie postérieure moyenne du côté droit, et que le retentissement de la voix y constitue un bourdonnement aigu.

Séjour. — Le pouls, jusque-là à 100, est monté à 120, et la peau est devenue chaude et sèche. L'oppression paraît être augmentée, quoique le malade ne s'en plaigne pas ; la respiration est à 36, et la toux plus fréquente.

La percussion continue à fournir les mêmes signes, et l'auscultation indique en arrière la disparition du souffle et celle de l'exagération du retentissement vocal. En même temps il existe des bruits légers de frottement en avant du haut en bas; il y en a aussi en arrière. Du côté gauche, la sonorité est claire et le bruit respiratoire exagéré, avec expiration prolongée égale à l'inspiration (15 sangs, du côté droit ;— Bouillons).

9= jour. ~ Les piqûres de sangsues ont saigné jusqu'à ce matm sans que le malade ait pâli; le pouls est encore à 120, assez fort, et le malade n'éprouve pas d'éblouissements quand Il s asseoit dans son lit. Toux modérée ; quelques crachats

muqueux transparents. Mêmes résultats de la percussion que précédemment depuis l'entrée du malade à l'hôpital. Le bruit de frottement a disparu ; le bruit respiratoire, affaibli partout, diminue d'intensité du haut en bas, où il cesse de se faire entendre ; l'expiration est légèrement soufflante au sommet ; il n'y a nulle part d'égophonie {Chiend. nitré; — Jul. sir. diac. 15 gr. ; — Bouillons).

Le 11"= jour, pouls toujours à 120, avec oppression visible. Même état d'ailleurs à la percussion et à l'auscultation {Saignée de 300 grammes).

12^ jour. — La saignée n'a pas améUoré la situation du malade, qui reste stationnaire comme état général. Il en est de même de l'état local, si ce n'est qu'en avant à droite lamatité inférieure a disparu; la sonorité, un peu obscure sous la clavicule, est devenue au contraire déplus en plus claire du haut en bas.

14" jour. — L'état général s'est sensiblement aggravé. Le pouls, toujours à 120, avait offert jusque-là un peu de résistance; il est devenu petit et facilement dépressible; la face est couverte de sueur, l'abattement prononcé. La respiration est plaintive, à 36.

En avant à droite, le son est redevenu moins clair au niveau du mamelon, mais le son est au contraire exagéré au-dessus jusqu'à la deuxième côte; le bruit respiratoire est toujours faible. En arrière du même côté, la sonorité est également exagérée dans la moitié supérieure, et la matité reste toujours limitée à la partie inférieure. Le bruit respiratoire y est plus faible que précédemment, sans souffle ni égophonie. Les crachats restent muqueux et transparents.

Le malade meurt le lendemain, 15^ jour de la maladie. Autopsie faite par le D-- Lefeuvre, alors interne du service (26 heures après la mort). — Les signes de percussion restent les mêmes que pendant la vie, cest-à-dire submatité localisée dans les premier et deuxième espaces intercostaux droits en avant; sonorité augmentant du haut en bas à partir de la 3o côte, et devenant tympanique à trois travers de doigt au-

DIAGNOSTIU. 385

dessous du mamelon. Cette sonorité exagérée est limitée latéralement par une ligne courbe remontant en dehors du mamelon jusque sous l'aisselle droite ; en arrière de cette ligne on retrouve la matité.

On perfore sous l'eau avec précaution le cinquième espace intercostal droit dans la partie sonore, et il ne sort pas d'air, si ce n'est quelques fines bulles de gaz provenant évidemment du poumon, quand on enfonce le bistouri plus profondément en agrandissant l'incision, ce qui s'explique par l'adhérence du poumon aux côtes.

La poitrine largement ouverte nous montre du côté droit un épanchement abondant d'un pus jaune, épais et extrêmement fétide. Cet épanchemant, d'un litre et demi au moins, est surtout considérable à la partie inférieure sus-diaphragmatique de la cavité.

Supérieurement, le sommet du poumon correspondant est adhérent jusqu'à la troisième côte, tandis que le bord antérieur de l'organe sous forme de lame très-mince adhère aux parois thoraciques antérieures, jusqu'aux cinquième et sixième côtes, tandis que la base du poumon est aplatie contre le médias' tin. Ce poumon est condensé sans contenir de tubercules. I présente seulement vers sa base un noyau de matière jaune^ caséeuse K La plèvre en rapport avec l'épanchement présente partout un épaississement considérable par des fausses membranes.

Le poumon gauche n'a pas d'adhérence, et il crépite parfaitement; il est seulement un peu congestionné.

Le cœur est sain. Quelques caillots fibrineux moux qu . occupent les cavités droitôs et l'artère pulmonaire, n'ont pas une origine ancienne, et ne sont pas d'ailleurs de nature à apporter une gêne très-grande à la circulation.

Les autres organes sont sans altération. On trouve seulement au niveau de la face convexe du foie une large fossette d'une couleur ardoisée, correspondant au refoulement du diaphragme

' Nous reviendrons sur cette lésion clans la Seconde partie de cet ouvrage, a propos de l'apoplexie pulmonaire. WoiLLEz. — Clinique.

par l'épanchement pleural. Il n'existe pas d'adhérences entre le foie et le diaphragme.

Cette observation, remarquable à plus d'un titre, nous intéresse principalement ici par le défaut de concordance entre les signes de percussion et d'auscultation et l'abondance de l'épanchement, qui a paru très-médiocre pendant toute la durée de la pleurésie. Pour expliquer ce désaccord entre les signes et la lésion principale, l'épanchement purulent, nous retrouvons encore ici, après la mort, ces adhérences aux parois costales du poumon comprimé par le liquide, adhérences que j'ai signalées dans les faits précédents, et qui, dans ce dernier, s'observaient non-seulement au niveau du sommet du poumon, mais encore au niveau de son bord antérieur jusqu'à la base, qui était aplatie contre le médiastin, et fixée également aux côtes en avant.

Cette condition anatomique de l'adhérence du poumon refoulé, aux parois thoraciques, dans une partie de son étendue, me paraît être l'origine de l'insuffisance des signes de percussion et d'auscultation. Je l'ai rencontrée, sans aucune exception, chez les sept malades dont j'ai parlé précédemment, et dont la pleurésie purulente, toujours méconnue dans sa gravité par suite des signes physiques trompeurs de percussion et d'auscultation, a été mortelle dans tous les cas.

Comment expliquer cette insuffisance des signes physiques par la disposition anatomique dont il vient d'être question? C'est ce qui me reste à examiner.

Comment d'abord concevoir que le son de percussion ait été plutôt exagéré que diminué au niveau de ces épanchements pleuréliques? Physiquement, on ne peut donner une raison satisfaisante de l'exagération de sonorité que l'on rencontre fréquemment au niveau d'unpoumon sain condensé, mais encore perméable Mais il faut forcément admettre le fait avec Skoda, comme je l'ai démontré dans mon Mémoire sur le tympanisme pulmonaire. Le malade de l'observation XLVI en a fourni une preuve directe : la percussion, pratiquée directement après la

DIAGNOSTIC. goB

mort sur le poumon refoulé et bridé par des adhérences contre le mediastin, produisait un son tympanique manifestes (p 379) Or, la percussion étant pratiquée pendant la vie sur les parois thoraciques, parois en communication intime et directe avec 1 organe refoulé et condensé par l'épanchement, il me semble que Ion peut expliquer la sonorité insolite que l'on obtient par la propagation aux parois costales du son provoqué dans le poumon par la percussion. Ces parois recevraient et transmettraient à la fois les vibrations provoquées dans le poumon, XZT''''" ''"«^^ parla condensation du tissu

Quant à l'auscultation, qui fait quelquefois entendre un bruit respiratoire, même dans des points éloignés du poumon et au niveau de l'épanchement, l'explication n'est pas moins satisfaisante. L'exagération du bruit respiratoire dans le poumon condensé, exagération qui peut aller jusqu'au timbre caverneux ou amphorique, fait très-bien concevoir que ce bruit respiratoire puisse s'entendre, plus ou moins atténué, à travers epanchement. Il est permis de penser que la propag tion pTu également se faire, comme pour les sons de percussion, du poumon adhèrent dans l'épaisseur des parois costales La transmission des bruits pulmonaires à travers le liouide panche a été invoquée par les auteurs pour expliquer J a analogues a ceux que je viens de rapporter, au point de vue des bruits respiratoires. Mais on méconnaissait la donnée la plus importantede la question : l'exagération des bruits pulmo! naires par le fait de la condensation du poumon. Legroux de regrettable mémoire, rappelant les phénomènes vespZ^i.t

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gnalée 1 adhérence de la base du poumon au diaphragme et

nard a publie une observation de pleurésie suivie de mort par

péritonite survenue après la thoracentèse, et dans lequel la respiration, peu avant la mort, était entendue partout du côté affecté malgré la reproduction considérable du liquide qui repoussait le cœur à droite. Ici encore le poumon refoulé offrait une adhérence à la partie supérieure et antérieure de la poitrine. [Ihid. ; décembre 1856). Voilà donc deux faits à ajouter à ceux que j'ai réunis, et qui sont d'autant plus importants que la condition anatomique s'y trouve relatée sans que l'on ait songé à la faire servir à expliquer les phénomènes observés. Les signes fournis par la percussion ont été malheureusement omis dans l'observation de Legroux.

J'ai insisté un peu longuement sur ces épanchements pleurétiques véritablement latents, parce qu'il me paraît indispensable de les bien connaître. Leur terminaison fatale et inattendue, conséquence certaine de la purulence du Uquide pleurétique, qui a été constante dans les sept observations que j'ai recueillies, doit provoquer de nouvelles recherches. Il serait en effet bien désirable que l'on pût trouver un signe indicateur de l'abondance croissante du liquide malgré la bénignité apparente des signes' de percussion et d'auscultation. La mensuration, que je^n'ai pas utiUséé à ce point de vue, fera au moins soupçonner le progrès latent de l'épanchement. L'observation XLVI m'a montré après coup (fig. 55, p. 378) que, pendant la reproduction latente du liquide, la ligne de descente si incomplète (CD) qui avait suivi la thoracentèse, avait été suivie jusqu'à la mort d'une ligne d'ascension secondaire (DE) en rapport manifeste avec la recrudescence du Uquide épanché. Je suis donc en droit d'admettre que les tracés de mensuration pourront permettre désormais de révéler la progression latente de l'épanchement dont nous nous occupons , et sur lequel nous aurons à revenir à propos de la thoracentèse.

Voyons maintenant quelles difficultés de diagnostic on rencontre à propos de la résorption du liquide pleurétique.

G. Diagnostic de la pleurésie après la résorption de Vépanchemey%t.

J'ai signalé, à propos de la marche de la pleurésie, la ditu-

culté si fréquente de reconnaître l'époque plus ou moins précise de la résorption du liquide épanché. Les tracés de mensuration peuvent seuls renseigner dans ces cas difficiles ; et encore la rétrocession thoracique qu'ils indiquent très-souvent pendant un temps bien plus long que la durée réelle de l'épanchément, ne permet-elle pas toujours de déterminer la fm de la résorption du hquide.

Sans doute cette constatation est facile lorsque la matité est disparue, et que les organes ont repris leur position première, quand la respiration est redevenue vésiculaire, quand il y a un rétrécissement consécutif du thorax , et surtout lorsqu'il existe un bruit de frottement à l'extrême base en arrière du côté affecté. Mais ce ne sont pas là les conditions les plus ordinaires de la guérison, et il arrive souvent que la matité thoracique, et le déplacement des organes, persistent après la guérison et même la convalescence, comme j'en ai rapporté des exemples.

Les différentes conditions que je viens de rappeler, et surtout l'existence ou la résorption de l'épanchement , conditions qui sont autant de problèmes diagnostiques différents à résoudre, peuvent se succéder et s'observer chez un même malade. Or, cet enchaînement se rattache à l'évolution de la pleurésie, et au point de vue du diagnostic de cette évolution, je n'ai rien à ajouter ici à ce que j'ai dit précédemment de la nécessité d'avoir recours à la mensuration pour suivre les différentes phases de la maladie. La mensuration sera surtout utile dans les faits de guérison avec persistance de la matité générale, et faiblesse prononcée du bruit respiratoire, signes qui peuvent faire croire à la persistance de l'épanchement.

Obs. XLIX. — J'ai vu en d855 une jeune femme opérée par la thoracentèse d'un épanchement pleurétique du côté droit, et qui offrit ensuite, pendant deux mois, de ce côté, cette matité généralisée avec absencedubruit respiratoire. Le chef de service, croyant à la persistance de l'épanchement, crut devoir réitérer l'opération. Mais il ne s'écoula aucun hquide, et la malade mourut dans les vingt-quatre heures. A. l'autopsie on trouva

les deux poumons sains, et l'on constata la guérison de la pleurésie et l'existence de fausses membranes épaisses au pourtour

du poumon droit, qui était adhérent partout. Aucune lésion anatomique autre que la ponction ne pouvait

expliquer la mort. Quand cette se-

llfljjjmilllimilll conde thoracentèse fut faite, je ne l&lHBHI|mimm pus malheureusement prévenir le

— chef de service que, depuis deux

^l^BHHHI mois, j'avais pratiqué de temps en

^^■^■^■^H temps la mensuration de la poitrine

H^B^B^B^S de cette malade, et qu'elle m'avait

indiqué une rétrocession graduelle et constante du thorax , et par conséquent la résorption complète de répanchement. Ces résultats de la mensuration sont résumés par le ■HjîHHiHH tracé de la figure 56.

B^BbS«hhhm La mensuration est le moyen par — ■^■^k^B^lM excellence pour lever les doutes

qui existent en pareilles circonstances. Landouzy conseillait les ponctions avec le trocart comme moyen de diagnostic, en vantant leur parfaite innocuité ; mais on vient de voir qu'il n'en est pas toujours ainsi. Beaucoup de bons praticiens hésitent à faire des ponctions même capillaires en présence des faits malheureux qui ont été pubUés. La mensuration , employée comme je l'ai dit (p. 3d, Noté), est un moyen si simple, qu'on ne doit pas hésiter à lui donner la préférence. Elle sera préférée • aussi à l'usage de l'instrument de Dieulafoy, avec lequel on pourrait croire d'ailleurs à autre chose qu'à un épanchement ré-

Fig. 56.

' Fig. U6. — Ligne de descente périmétrique, montrant la rétrocession Ihoraciqne à la suite d'une thoracentèse (T), pendant deux mois.

sorbé : c'est-à-dire à quelque anomalie anatomique comme celles que l'on rencontre lorsqu'on fait des ponctions sèches avec des épanchements abondants', {Voy. obs. LXV).

Cette question du diagnostic des épanchements pleurétiques résorbés avec conservation des signes de l'épanchement est d'un grand intérêt, pour le praticien, surtout lorsqu'il est en présence de malades qui ont une douleur chronique du côté anciennement affecté , et dont il sera question aux complications. Si la mensuration fait constater alors une capacité thoracique stationnaire ou en décroissance, la résorption complète de l'épanchement ne fait aucun doute.

Diagnostic différentiel. — J'aborde maintenant le diagnostic différentiel de la pleurésie franche, qui comprend des difficultés de plus d'une genre.

Nous avons vu précédemment ce'qu' était la vraie pleur odynie{^. 79). Cette affection musculaire ne pouvant s'accompagner par elle-même ni de submatité ni de faiblesse du bruit respiratoire , comme on l'a cru longtemps à tort , il n'y a pas heu de maintenir la pleurodynie dans le cadre des affections qui peuvent être confondues avec la pleurésie. Elle n'a en effet de commun avec elle que la douleur thoracique, signe unique insuffisant pour qu'il soit possible de les confondre.

On doit par contre faire prendre rang à la congestion pulmonaire parmi les maladies qu'il serait possible de confondre avec la pleurésie aiguë franche. Car cette hyperémie ne ressemble pas seulement à la pleurodynie , à la bronchite, et parfois à la pneumonie, comme nous l'avons montré précédemment.

Dans les expressions si différentes que l'hyperémie pulmonaire affecte, il en est une qui pourrait plus souvent en imposer pour la pleurésie : c'est lorsque la congestion est caractérisée par de la matité et par une faiblesse extrême du bruit respiratoire, jointes à la douleur de côté. Si j'ajoute que deux fois -j'ai entendu une voix égophonique manifeste au niveau de poumons qui n'étaient certainement qu'hyperémiés, ainsi que le démontra l'autopsie , on concevra facilement comment la méprise pourrait avoir lieu. Cependant l'erreur ne serait pas , en pareil

cas, de longue durée , et il suffirait de voir se modifier profondément, ou disparaître en vingt-quatre heures l'ensemble de ces phénomènes, pour que la supposition de l'épanchement pleurétique soit mise de côté. Cette preuve de l'existence de la congestion pulmonaire par le fait de la disparition rapide des signes observés, sur laquelle j'ai plusieurs fois insisté déjà, suffit à la rigueur au diagnostic différentiel de l'hyperômie pulmonaire et de la pleurésie.

La confusion de la pleurésie peut avoir lieu avec l'hyperémie simple, mais plus souvent encore avec la congestion qui existe au début d'une fièvre éruptive, comme je l'ai constaté pour la variole, ou enfin avec la fièvre gastrique. Le tableau suivant donne une idée plus complète de ce diagnostic différentiel.

Pleurésie aiguë.

Matilé souvent bien délimitée, étendue ou généralisée, parfois à niveau antérieur mobile dans la position assise ou couctiée.

Egophonie ou bronchophonie habituelles.

Respiration faible avec expiration prolongée, souffle bronchique plus ou moins étendu, ne disparaissant jamais rapidement.

Bruit de frottement vers le début et la fin de l'affection.

Vibrations thoraciques diminuées ou abolies du côté affecté.

ijarche progressive puis résolution graduelles, sans arrêt subit de la maladie par le traitement.

Concjestion pulmonaire.

Pas de matité absolue ni généralisée du côté du point douloureux ; submatilé mal délimitée, jamais mobile selon les positions du malade.

Pasd'égophonienidebroncho-égophonie habituelles.

Respiration faible avec expiration prolongée, parfois souffle bronchique; signes mobiles, disparaissant rapidement par le traitement.

Jamais de bruit de frottement.

"Vibrations thoraciques conservées des deux côtés.

Etat stationnaire à partir du début, puis cessation en vingt-quatre heures par le traitement.

Il était possible de confondre avec un épanchement pleurétique, l'hyperémie pulmonaire survenant au début d'une bronchite dans le fait suivant.

J'ai observé à l'hôpital Saint-Antoine, en 1862, un malade chez lequel on avait cru d'abord à l'existence d'un léger épanchement pleurétique avec matité inférieure gauche en arrière, et faiblesse prononcée du bruit respiratoire; mais le lendemain l'existence d'une respiration sonore venant par moments se joindre à la faiblesse de la respiration, et se passant immédiatement sous l'oreille de l'explorateur, même vers la base, vint démontrer qu'il n'y avait pas de liquide interposé entre le poumon et les parois thoraciques. Ce diagnostic fut confirmé par la marche ultérieure de la maladie. C'était une bronchite à son début, avec congestion pulmonaire initiale, bronchite qui se caractérisa bientôt par des râles humides aux deux bases des poumons en arrière.

On voit que dans cette bronchite, comme dans tous les faits analogues, ce n'est pas la bronchite elle-même que l'on pourrait prendre pour une pleurésie, mais bien la congestion pulmonaire qui l'accompagne, ou plutôt qui la précède à son début.

Les anciens confondaient très-fréquemment la pleurésie et la pneumonie, ou péripneumonie. Le fait est que, pour nous, la confusion serait encore facile si l'on s'en rapportait seulement aux phénomènes fonctionnels et, généraux, comme l'a fait remarquer Béhier {Conférences de clin. méd. ; 1864, p. 314). Mais des signes caractéristiques de la pleurésie ne tardent pas ordinairement à se montrer.

Lorsque l'on compare les exemples "types de la pneumonie de la base et de la pleurésie, il est facile de distinguer les deux maladies. La matité rarement absolue, avec souffle dur et superficiel, bronchophonie, râles crépitants, augmentation des vibrations thoraciques, et avec les crachats visqueux colorés par le sang qui sont caractéristiques : tels sont les signes classiques de la pneumonie. Comparés à la matité plus absolue de la pleurésie, à la faiblesse du bruit respiratoire, au souffle bronchique doux, à Fégophonie , à l'absence de vibrations thoraciques au niveau de la matité, les signes de la pneumonie forment un contraste bien tranché. Mais ces deux maladies ne

s'offrent pas toujours au lit du malade avec ce cortège complet de données diagnostiques. Le râle crépitant et les crachats pneumoniques peuvent manquer dans la pneumonie, comme l'égophonie et l'abolition des vibrations thoraciques dans la pleurésie; et. alors la matité et la respiration bronchique, signes communs aux deux maladies, peuvent laisser dans l'embarras. Seulement, si l'on a affaire à un vieillard, les probabilités seront pour une pneumonie, vu la rareté de la pleurésie et la fréquence de la pneumonie à un âge avancé.

On sait qu'il n'est pas rare de rencontrer réunies la pneumonie et la pleurésie avec épanchement peu abondant. Il en résulte une matité complète vers la base du poumon, un silence respiratoire ou une diminution très-notable des bruits de la respiration dans le même point, de l'égophonie, ou une voix comme éloignée et plus grêle ; tandis que, au dessus, les signes de la pneumonie sont nettement accusés.

J'ai signalé précédemment au sommet du poumon, immergé à moitié dans un épanchement pleurétique, l'existence peu rare de phénomènes d'auscultation qui pourraient faire croire à l'existence d'une pneumonie du sommet, tandis qu'il existe un épanchement au-dessous. Ces phénomènes d'auscultation, qui n'ont pas attiré l'attention des observateurs, résultent du refoulement du poumon vers la partie supérieure de la cavité thoracique par l'épanchement. Ils ont consisté en effet, dans quelques cas, en une respiration forte, soufflante, avec bronchophonie; il peut y avoir en outre de la submatité à la percussion. Mais il suffit d'être prévenu pour éviter toute contusion. L'absence de tout râle crépitant même par la toux, la rareté de la toux, et le détaut de crachats caractéristiques de la pneumonie, montreront qu'il ne s'agit pas d'une inflammation du parenchyme pulmonaire. De plus, l'existence dommante d'un épanchement pleurétique au-dessous révélera la véritable cause des signes observés au sommet du poumon.

Ce sont là des particularités difl-érentes du souffle amphorique avec ou sans gargouillement, dont il a été précédemment question (p. 295), et qui, observé dans le cours de la pleurésie,

pourrait faire croire à une phlhisie pulmonaire arrivée à sa dernière période. C'est au sommet du poumon en effet que se constatent ces phénomènes, dus à Taplatissement du poumon contre la paroi thoracique. La possibilité de cette confusion étant connue, les signes de la pleurésie constatés en dehors des points où se rencontre le souffle amphorique avec gargouilleinent, et l'évolution antérieure de la maladie, feront rejeter l'existence de cavernes tuberculeuses. Il n'en serait pas de même si l'on rencontrait, du côté de l'épanchement pleurétique, des gros râles humides généralisés, car il y aurait lieud'admettre alors l'existence de cavernes, dont les bruits seraient transmis à l'oreille de l'observateur en se généralisant du côté affecté, comme chez un malade observé par Chomel. Un autre fait qui démontre encore quelles difficultés de diagnostic présente parfois la pleurésie est l'observation 22 du mémoire de Vernay, dans laquelle il semblait exister des râles humides et caverneux sous la clavicule, tandis que les prétendus râles n'étaient que des bruits de frottement pleuraux.

Enfin lorsqu'il existe un épanchement pleurélique compliqué de bronchite, les râles obscurs et le souffle qui se constatent à la base du poumon au niveau d'un épanchement peu abondant peuvent faire croire à une pneumonie mal caractérisée. L'absence des crachats caractéristiques de la pneumonie en eff"et ne suffit pas à la rigueur pour faire rejeter l'existence de la pneumonie; mais dans ce cas de bronchite concomitante ' d'une pleurésie, on trouvera que les râles humides de la base existent des deux côtés à la fois, ce qui n'a pas lieu avec la pneumonie. Il faut se garder aussi de prendre le râle obscur de la bronchite qui se fait entendre au niveau de l'épanchement à la base du poumon, pour un bruit de frottement. Cette erreur serait malheureuse, puisque le bruit de frottement indiquerait dans ce point déclive la résolution de l'épanchement malgré sa persistance. Aussi faut-il, dans le doute, ausculter la base du cote sain, car si l'on y trouve un râle sous-crépitant bien accusé, on devra penser que, du côté de la pleurésie, il s'agit d un râle semblable atténué ou masqué par le liquide épanché

Le diagnostic différentiel, dans les principales conditions que je viens de passer en revue, se trouve résumé ci après.

Pleurésie avec épanchemenl faible.

Toux rare ou nulle ; expectoration nulle ou insignifiante; crachats demi-transparents.

Matité avec faiblesse du bruit respiratoire, souffle doux; pas de râles humides

Egophonie, broncho-égophonie.

Vibrations thoraciques diminuées ou abolies.

Pleurésie avec épanchement moyen.

Crachats insignifiants.

Matité, et autres signes del'épanchement dans la moitié inférieure du côté affecté.

Son clair ou plus clair au niveau du sommet du poumon.

Souïfle doux; bronchophonie peu prononcée dans le même point.

* Absence de râles humides , et vibrations thoraciques un peu augmentées au sommet du poumon.

Pneumonie de la base du poumon.

Toux plus fréquente ; expectoration visqueuse, sanguinolente, caractéristique.

Matité ; respiration plus ou moins forte ; souffle tubaire dur ; râles crépitants à la base.

Bronchophonie franche.

Vibrations thoraciques augmentées d'intensité.

Pneumonie du sommet.

Expectoration caractéristique.

Ni matité, ni signes d'épanchement dans la moitié inférieure du côté affecté.

Submatité ou matité au niveau du sommet du poumon.

Souffle dur; et bronchophonie franche au même sommet.

Souvent râles crépitants, et vibrations très-franchement augmen- ■ tées au sommet du poumon.

Epanchement pleurétique moyen compliqué de bronchite.

Matité de la base avec souffle pleurétique doux, non constant.

Râle sous-crépitant obscur au niveau delà matité, mais existant aussi à la base du poumon opposé.

Vibrations thoraciques diminuées au niveau de la matité.

Pneumonie de la base.

Matité à la base du poumon avec souffle dur, à timbre métallique.

Râles crépitants limités au niveau de la matité ; râles humides nuls du côté opposé.

Vibrations thoraciques augmentées.

Quoique ces distinctions n'aient rien d'absolu dans certains détails, elles ont l'avantage de pouvoir être facilement appréciées dans leur ensemble.

Je ne fais que mentionner l'hydrothorax rapide qui survient dans la maladie de Brigfit ou dans les affections organiques du cœur, comme ne pouvant être pris pour un épanchement pleurétique, si l'on tient compte de l'existence de l'épanchement des deux côtés, et de la coïncidence des lésions primitives plus graves qui en sont l'origine.

Depuis que l'on connaît bien la signification du son tympanique sous-claviculaire dans la pleurésie, on ne peut plus le confondre comme autrefois avec le son tympanique du pneumothorax. Dans certains cas, l'erreur était d'autant plus facile, que le tympanisme pleurétique coïncide parfois avec une respiration amphorique bien caractérisée; mais dans ce dernier cas, il n'y a jamais de tintement métallique. Il peut arriver cependant que ce tintement métallique se montre dans le cours d'une pleurésie, mais alors il y a un véritable pneumo-thorax, dû à une perforation pulmonaire, qui est la complication d'une pleurésie purulente ou tuberculeuse, ou la conséquence d'une ponction accidentelle du poumon avec le trocart, dans l'opération de la thoracentèse.

Un autre signe de la pleurésie, mais celui-là est tout à fait exceptionnel, pourrait exposer à une autre erreur de diagnostic; je veux parler du bruit de frottement pleural provoqué par l'impulsion du cœur, et qui pourrait être pris pour un signe de péricardite, comme Barth l'a fait remarquer (Voy. p. 302). Mais lorsque ce frottement isochrone aux mouvements du cœur est perçu, il ne l'est pas ordinairement seul ; les mouvements respiratoires le provoquent ordinairement aussi, en montrant qu'il a de part et d'autre les mêmes qualités de son. L'erreur ne pourrait d'ailleurs être de longue durée, l'évolution de l'épanchement faisant bientôt disparaître tout bruit de frottement. De plus, comme il s'agit toujours en pareils cas d'une pleurésie gauche, le hquidc venant à refouler le cœur à droite, on trouve, en auscultant cet organe, qu'il ne présente plus trace

du bruit de frottement perçu d'abord à la région précordiale. C'est ce qui est arrivé chez le malade de mon observation XXXV.

Le diagnostic diiïérentiel de l'épanchement pleurétique et de tumeurs solides, présente des difficultés très-grandes. On a rejeté, dans les cas de tumeurs intra-thoraciques, dont le développement est chronique et lent, la possibiUté de les confondre avec un épanchement pleurétique aigu. Mais il peut se faire qu'une tumeur quelconque soit latente pendant un temps assez long, puis qu'elle en vienne à se comphquer de douleur et de quelques accidents aigus faisant croire à une maladie récente, et provoquant pour la première fois l'examen du malade. Il est clair que la question diagnostiqué se présente alors avec toutes ses difficultés.

Ce diagnostic paraît facile, commme je l'ai dit ailleurs {Dicl. de diagn. méd., 2' édit.), lorsque l'on prend pour terme de comparaison l'épanchement pleurétique avec sa Ugne de niveau réguMère, susceptible de déplacement par les mouvements; avec sa matité procédant de bas en haut; s'accompagnant d'égophonie ou de broncho-égophonie de plus en plus profonde en descendant, et si l'on oppose à ces signes les limites irrégulières de la matité des tumeurs, l'immobilité de cette matité avec absence de tout bruit respiratoire à son niveau, tandis que ce bruit peut quelquefois être entendu awdessous. Mais toutes les pleurésies n'offrent pas les caractères que je viens de rappeler. L'épanchement en effet ne présente pas souvent la mobilité de sa ligne de niveau; l'égophonie ou la broncho-égophonie peuvent manquer, et enfin le liquide épanché est quelquefois limité par des adhérences de telle sorte, qu'elles rendent irrégulières les limites de la matité, absolument comme dans les cas de tumeurs solides intra-thoraciques. Or, en pareils cas, un diagnostic précis est souvent impossible, comme l'ont démontré Moutard-Martin et Oulmont'.

1 Société méd. des hôpitaux de Paris; mai 1856. Les deux faits de Moutard-Martin concernaient deux malades, dont l'un était affecté d'un kyste hydatique intra-pulmonaire suppuré, avec expuition de pus simulant l'ouverture d'un épanchement purulent dans les bronches. Chez l'autre, l'épanchement était simulé par une tumeur fluctuante du rein refoulant

DIAGNOSTIC. 399 Ces difficultés se présentent surtout à la base du côté droit, où les tumeurs du foie, et principalement les kystes hydatiques, sont assez fréquentes. Ces kystes peuvent occuper l'intérieur de la poitrine. On doit à Vigla un excellent travail sur leur diagnostic [Arch. de méd.; 1855, t. VI). Il recommande, comme ressource extrême, l'exploration à l'aide d'une ponction capillaire. Cette ponction, ou celle de la thoracentèse, fournit un liquide caractéristique : incolore, non coagulable par la chaleur ou l'acide azotique , et contenant des crochets d'ecchinocoque visibles au microscope. Le D'" H. Roger a fait connaître deux cas intéressants de ce genre chez des enfants, et Labric et Voyet en ont observé un remarquable suivi de guérison, malgré la lésion du poumon par le trocart, et le pneumo-thorax qui s'en est suivi (T/ièse diée).

^ Une condition plus ordinaire d'erreur de diagnostic, est celle d'une infiltration tuberculeuse généralisée dans un poumon, et faisant croire à un épanchement pleurétique par suite de l'existence d'une matité généralisée avec faiblesse extrême du bruit respiratoire. E. Barthez a rappelé à la Société des hôpitaux (mai 1857) un fait de tuberculisation de ce genre qu'il avait pris pour un épanchement pleurétique et qu'il se disposait à opérer; la ponction ayant été remise au lendemain, l'enfant mourut dans la nuit, et à l'autopsie, on ne trouva que des tubercules infiltrant complètement le poumon . Verhac (Thèse citée) a réuni cent vingt observations de pleurésies recueillies en onze années dans le service de Barthez, et il a montré les difficultés du diagnostic de cette affection «chez les enfants avec la pneumonie, la broncho-pneumonie à l'état aigu, et avec différentes formes de tubercuhsation ou d'indurations pulmonaires chroniques. Il rapporte un second fait semblable à celui que je viens de rappeler, et qui a été observé encore dans le service de Barthez ; chez cet enfant, le pouls était à 152, et la respiratrès-haut le diaphragme dans la poitrine. Les trois observations d'Oul-

^r^^L'iT^"-!'-'''^"* • ""^ anévrysmale de l'aorte, rem-

plissant ie cote gauche du thorax ; une dégénérescence cartilagineuse ae la plovre avec abcès des parois tlioraciques ; et une hypertrophie considérable du foie, analogue à celle que Stokes a fait connaître

tion à 60. Ici la ponction fut pratiquée, sans donner issue à un liquide quelconque. J'ai vu de mon côté à Saint-Antoine , en 1862, un homme adulte chez lequel je croyais à l'èxistence d'un énorme épanchement, tandis qu'il n'existait également, comme le montra l'ouverture du corps après la mort, qu'une infiltration tuberculeuse généralisée d'un poumon. La matité absolue et résistante qui existe en pareil cas , avec l'absence presque complète de bruit respiratoire, rendent ces erreurs de diagnostic presque inévitables.

Dans ces faits de tumeurs solides simulant un épanchement pleural, l'emploi de l'instrument de Dieulafoy, dont il a été question précédemment, est donné par son auteur comme la ressource principale pour le diagnostic, puisqu'il s'agit de déterminer la nature liquide ou solide d'une lésion profonde. La ponction est sèche s'il s'agit d'une tumeur sohde, et elle fournit au contraire une certaine quantité de hquide, qui fait irruption dans le réservoir transparent du corps de pompe, quand on a affaire à un épanchement. Malheureusement il y a des cas d'épanchements pleurétiques dans lesquels la question diagnostique ne peut être résolue par ce procédé. Ce sont ceux où, par suite de conditions anatomiques particuhères , les ponctions sont sèches en l'absence de toute tumeur solide, et malgré l'accumulation d'un Uquide dans la cavité pleurale, comme nous lé verrons à propos de la thoracentèse.

Je rappelle, pour finir ce qui concerne le diagnostic de la pleurésie, que l'on a pu confondre la pleurésie purulente avec une tumeur anévrysmale dans des cas d'empyème pulsatile, dont je me suis occupé à propos des abcès thoraciques extérieurs qui comphquent parfois les épanchements purulents.

Complications. - Il y a à distinguer, dans les complications de la pleurésie, celles qui sont particulières aux pleurésies purulentes, de celles qui sont communes aux différentes formes de la maladie.

Les pleurésies purulentes, qui sont l'expression de 1 inflammation la plus accusée, se comphquent assez fréquemment de perforations pleuro-pulmonaires. L'époque de la maladie à la-

quelle on observe cette perforation est très-variable. Je l'ai vue survenir le 28° jour; mais elle apparaît le plus souvent à une époque plus avancée, lorsque la pleurésie purulente est devenue chronique. J'ai recueilli une observation dans laquelle la perforation a eu lieu le 80'= jour après le début, c'est-à-dire près de trois mois après l'invasion. Des faits analogues ne sont pas très-rares.

Cet accident, qui résulte de la tendance naturelle qu'a toute collection de pus de se faire jour au dehors de l'organisme, est favorable à la guérison dans la moitié des cas environ. Saussier, sur vingt-neuf perforations de ce genre dans le cours de la pleurésie qu'il a pu réunir dans sa Thèse sur le pneumothorax (1841), a compté quinze guérisons. La perforation s'annonce ordinairement d'une manière brusque, par l'expulsion d'une abondante quantité de pus passé de la plèvre dans les bronches. Certains malades en rendent ainsi sans désemparer jusqu'à un et deux litres. D'autres n'en expectorent qu'une petite quantité à la fois, par suite de l'étroitesse de la perforation.

L'expulsion subitement abondante du pus ne se fait pas sans angoisse ; la respiration se trouve aussitôt très-gênée, et le passage du pus dans le pharynx provoque des eflforts répétés de vomissements; une suffocation mortelle peut même en résulter. Quand la guérison doit s'ensuivre, l'expectoration purulente se continue longtemps en diminuant d'abondance.

Il résulte de cette perforation accidentelle un pneumo-thorax, par suite de la pénétration de l'air dans la plèvre pendant les inspirations. Dans certains faits, qui sont les plus favorables, on voit la perforation, formant soupape, permettre au pus de s'évacuer vers les bronches, sans que l'air puisse pénétrer en sens inverse dans la cavité pleurale. Oulmont a constaté anatomiquement ce fait dans une autopsie (Thèse, \ 844). Saussier avait déjà fait la remarque que « l'introduction de l'air dans la plèvre se fait plus facilement avec une perforation tuberculeuse qu'avec une perforation pleurétique » (Thèse citée). Dans les cas les plus graves, la perforation ne peut suffire à la guérison, et l'on

wotLi.Ez. — Clinirnifi. ce

est obligé d'avoir recours à lathoracenlèse, avec des conditions particulières que j'indiquerai.

Avec ces perforations pulmonaires, suivies ou non de pneumothorax, il peut survenir des symptômes se rattachant à la putridité du pus. Chez les enfants , qui avalent leurs crachats, cette fétidité produit des diarrhées rebelles, suivant VerUac i .

Une seconde comphcation des pleurésies purulentes que j'ai à rappeler, consiste en abcès des })arois thoraciques consécutifs à la pleurésie aiguë et chronique, et qui occupent les intervalles des côtes. Ces abcès sont de deux sortes. Les uns, étudiés par Leplat {Arch. de méd. ; 1865, t. V), sont des inflammations de voisinage sans communication avec la plèvre ; ils ont pour caractères de ne pas être réductibles par la pression, et de ne pas changer de volume avec les mouvements respiratoires. Les autres , occupant aussi les espaces intercostaux au niveau de l'épanchement, communiquent avec le foyer purulent, ce qui fait qu'ils sont réductibles et de volumevariable par les mouvements respiratoires. Ici la collection purulente de la plèvre se porte directement au dehors au heu de se diriger vers l'intérieur du poumon, comme dans les cas de perforation pleuropulmonaire. Ces abcès, s'ouvrant spontanément, ou bien incisés avec le bistouri, donnent issue à une quantité de pus infiniment plus considérable que leur volume ne paraît le comporter, et leur ouverture reste longtemps fistuleuse. Elle fournit un pus de moins en moins abondant, et de plus en plus séreux jusqu'à la guérison. Les lèvres de la plaie, et la direction oblique que suit le pus, suffisent pour s'opposer à la pénétration de l'air du dehors dans la plèvre par la plaie, et par conséquent à la comphcation d'un pneumo-thorax. Si l'abcès extérieur est dû à la carie ou à la nécrose des côtes, la suppuration est habitueUement intarissable, et la mort survient.

Ces abcès, suites de pleurésie purulente ou d'empyème, sont connus depuis longtemps. Hippocrate signale le pronostic favorable de ces abcès provenant de l'inflammation de la plèvre.

1 Verliac : Diagnoslic des épanchcmcnts plenréliqucs, et indications de la thoracenièse chez les enfants. (Thèses de Paris, 1865.)

Stoll , Vaii Swieten et Gorvisart i ont aussi rappelé, non sans une certaine surprise, l'influence favorable des abcès de ce genre dans le cours delà pleurésie. Il est de fait qu'il n'est pas rare de voir la guérison succéder à cette évacuation naturelle et lente du pus hors de la plèvre. Mon excellent collègue Siredey généralise donc trop les inconvénients qui peuvent en résulter, et en méconnaît les avantages , lorsqu'il dit que ces abcès, comme moyens d'évacuation, sont insuffisants, que les accidents reparaissent après une amélioration momentanée, et que ces trajets fistuleux amènent des complications fâcheuses 2.

Ces abcès extérieurs, comme les perforations pleuro-pulmonaires, ne surviennent qu'à une époque avancée de la maladie devenue chronique, et l'écoulement du pus persiste pendant plusieurs mois, parfois même pendant plusieurs années.

Le pus , au lieu de se diriger vers les parois thoraciques, fuse quelquefois en arrière du diaphragme pour aller former un abcèslombaire. Courbon(Gaz. des /idp., 1870) a vu un abcès de ce genre simuler un anévrysme aortique par des battements forts, expansifs, et isochrones au pouls ; la rupture de cet abcès fit cesser ces battements insolites, en même temps que l'écoulement du pus fit disparaître la matité générale du côté gauche de la poitrine, où siégeait 1 epanchement purulent. Ici les battements de l'abcès furent attribués aux contractions du cœur transmis par l'épanchement, qui l'enveloppait à moitié. Un fait d'abcès lombaire, sans battements, mais dont l'ouverture fit aussi disparaître la matité thoracique , avait été observé déjà par le Brandicourt (Ga^. hehdom., 1862, p. 382).

C'est aux abcès secondaires de la pleurésie purulente accompagnés de pulsations , et qui surviennent, soit au niveau des parois thoraciques, soit dans une région plus éloignée, que l'on a donné le nom à'empyème pulsatile. On les attribue à la propulsion du pus épanché, soit par le cœur, soit plutôt par l'aorte (comme on l'a vu), dans le voisinage delà colonne verté-

^ Gorvisart : Commentaires sur l'ouvrage d'Avcnbrugger ; 1808, p. 139. 2 Siredey : Des indications et contre-indications de la thoracentèse etc. (Arch. deméd.; 1864, t. IV).

brale. Kœlpin , puis Govelle ont cité en 1777 des faits de ce genre, et nos contemporains, Stokes, Aran, Graves, Heyfelder en ont observé de semblables. Ces tumeurs fluctuantes pulsatiles ont parfois une teinte violacée qui augmente leur ressemblance avec les anévrysmes. Elles diffèrent cependant de ces derniers en ce qu'il y a retrait de la tumeur (de l'empyème pulsatile) pendant l'inspiration , et saillie pendant l'expiration. Ces tumeurs sont différentes de l'empyème obpervé par Gubler, dans lequel, le pus s'étant frayé une voie à travers un espace intercostal jusqu'à la peau , la main appuyée dans ce point y percevait une propulsion du liquide au moment de chaque secousse de toux.

Indépendamment de ces complications, qui se rattachent à la pleurésie purulente, la pleurésie en général en offre plusieurs bien différentes D'abord la congestion pulmonaire , aussi rare au début et dans le cours de la pleurésie qu'elle est commune dans les autres maladies aiguës des organes respiratoires, peut constituer, dans des cas exceptionnels, une complication manifeste. En voici un exemple.

Obs. L. — Un journalier, âgé de quarante-quatre ans, de haute taille, assez fort, et d'une très-bonne santé habituelle, fut admis à l'hôpital Necker le 17 septembre 1856, au 17' jour d'une pleurésie droite. Le début de son affection avait été subit sans aucun prodrome, et caractérisé par une dyspnée intense qui le força à suspendre immédiatement ses occupations, par une douleur sous-mammaire droite, et par un malaise

Le lendemain de son admission, 18^ jour, la respiration était haute et laborieuse, surtout costale, à peine diaphragmatique, à 40 • pouls h 76 ; sentiment d'oppression ; toux peu fréquente. Côté'droit de la poitrine complètement mat, sauf en avant, sous la clavicule, jusqu'à la troisième côte, où le son esttympan.que. Bruit respiratoire faible en avant et en. arrière, au sommet du t)oumon droit ; bruit respiratoire nul au-dessous, où il existe une broncbo-égophonie manifeste, sans souffle nulle part. - A

COMPLICATIONS. 405 gauche, son clair partout et respiration puérile , avec sibilance respiratoire au niveau du tiers moyen postérieur. — Vibrations thoraciques très-diminuées au niveau de la matité droite. Le foie ne déborde pas les

fausses côtes (Gom.

suc. — Ipéca. ls'',50 et tartre stib. 0sr,05, en trois doses. — Vent, scarif. pour 300 gr. de sang. — Diète).

i9^joicr. — Pas d'amélioration. Quelques vomissements à la suite du vomitif; les ventouses ont donné 250 grammes de sang. Même état local que la veille, à la percussion et à l'auscultation, si ce n'est qu'il est survenu, depuis la veille, du râle sous-crépitant disséminé dans le côté gauche de la poitrine.

Le périmètre général du thorax (fig. 57) a augmenté en même temps de 2 centimètres (Gomme stic.—Jul. tari. stïb. Q^\2,Q et sir. diac. 15 gr.— Diète).

20^ jour. — Le malade se trouve mieux. A gauche, respiration très-rude en arrière supérieurement , et râle sous-crépitant dans les deux tiers inférieurs ; même râle en bas et en avant, où existent au-dessus quelques ronflements. A droite, en avant, respiration rude aussi au sommet, où le tympanisme persiste sous la clavicule ; la matité n'est plus absolue en arrière dans la fosse sus-épineuse.

Fig. 57. — Pleurésie droite. — Ligne de descente rapide du tracé périmétrique do la pwtnne a partir du lQe jour, et qui est due à la fois à la résolution de répanohement du coie aroit, et a la resolution d'une hypcrcmie concomitante du poumon gauche.

A la mensuration, il y a une rétrocession sensible depuis la veille, mais c'est surtout dans les 48 heures qui suivent que la poitrine subit une rétrocession énorme. Le cyrtomètre indique un retrait surtout marqué à droite dans la direction du diamètre vertébro-mammaire, où il est de 25 millimètres. Le périmètre de la poitrine a 3 centimètres de moins que le 20° jour, et 4 de moins que le 19'.

L'état général et l'état local du malade présentent, en même temps, une amélioration très-notable. Le pouls est à 80, régulier comme précédemment ; il n'y a eu d'évacuation considérable ni par les selles, ni par les urines, ni par des sueurs. La respiration n'est qu'à 28. Le côté gauche de la poitrine rend un son normal partout, et tous les râles ont disparu. Sous les clavicules, le son est égal en intensité des deux côtés, et, à droite en avant, la matité absolue ne remonte que jusqu'au quatrième espace intercostal. En arrière , il y a du son presque du haut en bas à droite, contre la colonne vertébrale ; mais son intensité diminue en descendant, et la matité a des limites supérieures formant, en arrière et en dehors, une courbe semi-eUiptique, avec égophonie au niveau de la matité (Suppression de la potion stihiée; — Gomme suc. ; — Jul. diac. ; — Bouill. et potages).

23« joicr. — État général excellent; pouls à 78, appétit rie plus en plus prononcé. La respiration, qui est à 34, est aussi bien diaphragmatique que costale. Le bruit respiratoire, qui s'entend encore du haut en bas en arrière à droite, est mélangé de bruit de frottement dans le tiers inférieur ; il y a toujours absence de râles à gauche.

Jusqu'au 30" jour, la guérison se consohde, et tous les signes locaux disparaissent. Une reste que de la faiblesse du bruit respiratoire du côté droit de la poitrine . Pendant cette convalescence, une rétrocession nouvelle de la poitrine s'effectue avec une oscillation du 24« au 25" jour, comme le montre la figure 57. Cette rétrocession du périmètre général a été de 7 cent. 1/2 en douze jours.

COMPLICATIONS. 407 La rétrocession considérable que la poitrine a subie chez ce malade au moment de la résolution de la pleurésie tient mani festement à deux causes : à la diminution de l'épancliement pleurétique du côté droit, et aussi à la résolution de la congestion pulmonaire qui existait du côté opposé à l'épanchement, au niveau du poumon gauche. Cette hyperémie s'est révélée : i° par la dyspnée subite qui est survenue lors de l'invasion, et qui ne peut s'expliquer, à la première heure de la pleurésie, par l'épanchement pleurétique; 2o par les signes mobiles de la congestion qui se sont succédé au niveau du poumon gauche jusqu'au 22^ jour. Ces signes d'hyperémie pulmonaixe ont été les suivants : le 18^ j our, &ruii respiratoire exagéré, et sihilance au tiers moyen postérieur du poumon; le 19" jour, râle souscrépitant disséminé en arrière et même en avant; le 20^ jour, respiration rude au sommet du poumon, et râles sous-crépitants seulement au-dessous. Puis le surlendemain, sous l'influence du tartre stibié à hautes doses, tous les râles disparurent du côté gauche, où la respiration devint naturelle , tandis qu'à droite l'épanchement était considérablement diminué.

L'existence des signes de l'hyperémie, constatés du côté gauche, et leur disparition définitive si rapide du 20"^ au 22« jour, me paraissent mettre hors de doute la coïncidence de la congestion du poumon gauche avec l'épanchement pleurétique du côté droit. Cette hyperémie doit donc être comptée au nombre des complications de la pleurésie, et parmi les complications graves, car elle peut occasionner la mort iVoy. p. 355).

La bronchite, avec ses râles sous-crépitants aux deux bases des poumons et son expectoration muco-purulente, peut aussi comphquer la pleurésie. J'en ai rencontré quelques exemples. En pareil cas, les râles sous-crépitants sont toujours plus accentués du côté sain, l'épanchement pleurétique s'opposant, du côté malade, à ce que le râle y soit perçu aussi nettement. Cette commpUcation soulève des questions de diagnostic que j'ai précédemment examinées (Yoî/. p. 395).

La congestion pulmonaire, pas plus que la bronchite, n'ont

été signalées par les auteurs comme des complications; mais il n'en est pas de même de la pneumonie et de la péricardite.

La pneumonie consécutive à la pleurésie (je ne parle pas des pleuro- pneumonies) est admise comme étant une complication rare. On en trouve deux exemples, l'un dans la thèse de Lacaze-Duthiers (1851), l'autre dans celle de Lugeol (18G4), tous les deux survenus comme complications de la thoracentèse. La pneumonie avec la pleurésie paraissait à tort trèsfréquente à l'époque où le souffle pleurétique était attribué à une pneumonie concomitante.

Qaant à. la péricardite , elle est une complication grave des épanchements pleuréliques, puisqu'elle a été, dans certains cas, la cause de la mort [Voy. p. 354). Cependant ce pronostic est loin d'être absolu. Dans le rhumatisme articulaire par exemple, la pleurésie et la péricardite secondaires ont assez souvent une issue favorable, comme je l'ai plusieurs fois observé.

Une compUcation éloignée de la pleurésie a été signalée par Barth : c'est la dilatation des bronches. L'influence des pleurésies lui semble mise hors de doute par la coïncidence à peu près constante des adhérences du poumon plus ou moins intimes, que l'on rencontre après la mort chez les sujets atteints de dilatations bronchiques

A propos de la terminaison de la pleurésie par la mort, j'ai rappelé les causes de terminaison fatale, qui doivent être considérées comme des complications redoutables de la pleurésie : la syncope , plus fréquemment la formation de caillots dans le cœur ou dans l'artère pulmonaire, des embolies veineuses, et la distension exagérée des parois thoraciques par l'épanchement, complication amenant l'asphyxie.

Une dernière complication, passée inaperçue dans les ouvrages classiques, est la douleur persistante que certains malades éprouvent pendant très-longtemps, du côté de la poitrine précédemment aff"ecté d'une pleurésie qui est guérie depuis un temps plus ou moins long. Quand on examine le côté qui est le

1 Barth : Recherches sur la dilatation des bronches (Méra. de la Soc méd. d'observation de Paris; t. 111,1856, p.517].

siège de cette douleur, on exagère rarement le mal par la pression des muscles; la douleur semble être plus profonde, et dépendre de la difficulté apportée dans le jeu de la respiration par les adhérences pleurales. En effet, chez les quelques malades que j'ai vu entrer à l'hôpital pour être débarrassés de cette douleur très-pénible, j'ai toujours trouvé une matité générale du côté affecté, avec faiblesse prononcée du bruit respiratoire, sans persistance de l'épancheraent, puisque la mensuration démontrait que la capacité thoracique, constatée à des intervalles plus ou moins éloignés, restait la même ou bien diminuait graduellement.

Il ne faut pas confondre cette douleur, incommode par sa persistance à la suite de la pleurésie, avec une douleur accidentelle qui peut survenir dans les mêmes conditions, mais qui est temporaire et sous la dépendance d'une hyperémie accidentelle du poumon du côté anciennement affecté. J'ai rencontré cette hyperémie accidentelle chez quatre malades.

Obs. LI. — L'un d'eux était un homme robuste^ âgé de 41 ans, piqueur de moellons, et qui fut admis le 5 avril 1865 à l'hôpital Cochin. Il avait toujours eu une santé excellente jusqu'à une chute grave sur le côté droit de la poitrine, qui avait eu heu d'un Ueu très-élevé plusieurs années auparavant. Il avait eu, à la suite, un empyème qui l'avait retenu un an à l'hôpital Saint-Antoine, et il n'avait guéri qu'à la suite d'une expectoration des deux litres de pus, puis de la formation d'un abcès intercostal du côté droit , qui avait donné heu lui-même à la sortie fistuleuse du pus intra-pleural. Le côté droit présentait un rétrécissement notable avec déviation consécutive de la colonne vertébrale.

Cinq jours avant son admission, il avait éprouvé des frissons irréguliers, avec anorexie, malaise général, puis douleur à la base du côté droit anciennement affecté de pleurésie purulente, oppression et toux suivie de crachats non visqueux, transparents, aérés, un peu teintés de sang. Le lendemain de son admission, il y avait un reste de fièvre; le pouls était à 92, la peau était

chaude, la douleur et l'oppression persistaient, ainsi que les crachats. On voyait, sous le mamelon du côté droit, la cicatrice enfoncée de la plaie fistuleuse rappelée tout à l'heure. Ce côté était généralement peu sonore à la percussion; la respiration y était plus faible que du côté gauche, avec des râles sonores généralisés en avant comme en arrière, et mélangés de râles humides disséminés.

Du côté gauche, la sonorité était tympanique sous la clavicule, et le bruit respiratoire était partout vésiculaire, avec expiration prolongée, mélangée de sifflements disséminés.

Un vomitif et une application de 12 ventouses sèches sur les deux côtés de la poitrine produisirent un changement complet dans les vingt-quatre heures. La fièvre, la douleur thoracique, l'oppression, avaient disparu; il n'y avait plus de sang dans les crachats, et les râles avaient entièrement disparu. Il ne restait qu'une faiblesse relative du bruit respiratoire du côté droit de la poitrine, et quelques petits bruits sibilants de la respiration en arrière au sommet droit, conséquences de l'ancienne pleurésie guérie.

Nous ne pouvons voir dans çes phénomènes aigus si caractéristiques, que les signes d'une hyperémie pulmonaire qui ont disparu rapidement, comme c'est l'ordinaire, sous l'influence d'un traitement approprié.

Etiologie. — Comme pour la pneumonie, la bronchite et l'hyperémie pulmonaire simple, j'ai à rappeler les refroidissements comme la cause la plus générale de la pleurésie. Cette influence du froid tantôt passe inaperçue, tantôt est indiquée par le malade lui-même. L'action du froid sur le corps humide de sueur ou l'exposition prolongée au froid , soit en plein air, soit dans une habitation humide et fraîche, est la principale des conditions appréciables auxquelles les sujets ont été soumis. La pleurésie peut apparaître très-rapidement après l'action de la cause occasionnelle. Je l'ai vue débuter deux heures après, chez un de mes malades.

On rencontre la pleurésie aiguë franche plutôt chez les hom-

mes que chez les femmes, et à tous les âges. Elle est toutefois très-rare chez les vieillards.

Les pleurésies secondaires ont des causes diverses, parmi lesquelles la propagation de l'inflammation d'un organe voisin joue un grand rôle. Les abcès ou plaies des parois thoraciques (Broca, Arch. de méd., 1850), la pneumonie, l'hépatite, peuvent être le point de départ de cette propagation. Une blessure profonde du cou (Tâcheron), une fracture de l'atlas (Benjamin PhiUips) peuvent parfois également provoquer le développement d'une pleurésie, l'inflammation s'étant étendue jusqu'à la partie postérieure du pharynx. L'observation XXXVII est un exemple de l'influence des maladies aiguës du foie sur la production de la pleurésie. L'influence du rhumatisme est une cause fréquente bien connue de pleurésie secondaire, qui se développe souvent aussi par suite d'actions réflexes mystérieuses, ayant leur point de départ dans des affections internes plus ou moins éloignées. Enfin les perforations du poumon produisent des pleurésies purulentes compUquées de pneumo-thorax.

Plusieurs auteurs ont considéré la pleurésie purulente comme une suite habituelle de la tuberculisation pulmonaire. Aran et Siredey ont combattu avec raison cette manière de voir, que nos observations contredisent également. Le D'' Attimont, dans sa Thèse, a réuni 50 cas de pleurésies purulentes suiviesde mort, et sur 29 autopsies, l'absence de tubercules a été notée 20 fois, tandis qu'il en existait seulement chez 9 sujets à différents degrés. Ce dernier résultat démontre que, sans être une cause habituelle de pleurésie purulente, la tubercuhsation a une certaine influence, puisqu'elle s'est exercée ici sur un tiers des sujets examinés. Par contre, on ne doit pas oublier que les tuberculeux ont fréquemment des pleurésies séreuses.

Pronostic. — On a beaucoup discuté , dans les dernières années, sur le pronostic de la pleurésie. Le D'" Louis, se basant sur les faits observés par lui, avait établi comme règle générale que la pleurésie simple, survenant dans le cours d'une bonne santé, était suivie de guérison (4 Cad. de méd., janvier 1836). Le fait général reste vrai; et ce n'est que si l'on prend cette asser-

tion dans un sens absolu, qu'on peut l'accuser d'être erronée. La question relative aux faits exceptionnels qui échappent à cette loi générale a suscité de graves discussions, motivées par la terminaison fatalement brusque de certaines pleurésies, survenues chez des individus très-bien portants jusqu'au moment de l'invasion de cette maladie. Les faits de ce genre, trop négligés précédemment ou plus rares, car Trousseau avouait en février 1850, à la Société des hôpitaux, n'en avoir rencontré que trois pendant une pratique de dix-neuf années, ces faits ont été depuis recherchés, étudiés avec plus ou moins de soin, et on les a trouvés dès lors beaucoup plus nombreux qu'on ne le pensait. Nous avons indiqué les causes de ces terminaisons funestes, subites ou rapides (p. 354). Ces faits exceptionnels ont étendu le champ d'étude du pronostic de la pleurésie. Et comme il s'agit de discerner les conditions qui aggravent la maladie au point de la rendre fatale, et que ces conditions ne sont pas, il s'en faut, toujours bien manifestes au premier abord, nous devons traiter à fond la question du pronostic.

Voyons d'abord ce que disent les observateurs qui ont traité ce sujet.

On est généralement, d'accord sur l'influence fâcheuse que certaines conditions bien connues ont sur la terminaison de la pleurésie. Ce sont : 1° les phénomènes asphyxiques menaçant prochainement la vie, si l'on ne se hâte pas de donner issue par la thoracentèse au Uquide épanché dans la plèvre ; 2" la nature purulente de l'épanchement, qui l'empêche d'être résorbé spontanément comme l'épanchement séreux ; 3° la pleurésie survenant chez des individus âgés, ou dont les conditions hygiéniques habituelles ont été très-insuffisantes; 4° enfin le développement de la pleurésie comme raaladie secondaire. 11 n'y a aucun doute sur l'influence défavorable de ces quatre conditions, dont les deux dernières ne rentrent pas dans la catégorie des faits dont a parlé Louis. Je dois faire remarquer que ces conditions défavorables, sauf l'asphyxie imminente, ne sont pas toujours faciles à apprécier. Nous avons vu notamment la purulence du liquide épanché être habituellement fort

PRONOSTIC. fti3 difficile, et le plus souvent même impossible, à diagnostiquer autrement que par une ponction exploratrice, ou par l'expulsion spontanée du pus.

D'autres conditions aggravantes de la pleurésie ont donné lieu à des appréciations diverses, et leur influence peut être plus ou moins discutée. L'abondance de l'épanchement, par exemple, révélée par la matité générale et absolue du côté affecté, et par l'ampliatiôn visible de ce côté, se remarque à la fin, dans des pleurésies à pronostic favorable et dans celles à terminaison funeste. Si bien qu'on a pu dire, en vue des premiers faits, que les épanchements très-abondants étaient ceux dont la résolution était plus facilement obtenue i. La même signification pronostique tantôt favorable et tantôt funeste peut s'appliquer également au déplacement ou au refoulement des viscères, qui dépend aussi de l'abondance ce Tépanchement.

Le refoulement du cœur à droite, si fréquent dans les pleurésies du côté gauche, a été particulièrement incriminé comme pouvant amener ces morts subites, dont l'apparition inattendue est toujours venue frapper le praticien d'étonnement. Mais, comme nous le démontrerons plus loin, on a été beaucoup trop absolu à ce sujet.

Les conditions anatomiques dans lesquelles se trouve le poumon, refoulé par l'épanchement, aggravent quelquefois singulièrement le pronostic. Si, en effet, la pleurésie s'est prolongée longtemps, et si des adhérences ont bridé le poumon, de manière que son expansion soit devenue à peu près impossible au moment de la résorption de l'épanchement, la guérison paraît impossible. Cependant ici encore il ne faut pas désespérer toujours de la guérison, la rétrocession des parois thoraciques et le rapprochement des organes voisins contribuant souvent à combler le vide intra-pleural, comme je l'ai fait remarquer à propos de mon observation LXVIL

Quant aux pleurésies secondaires, le pronostic est en général beaucoup plus fâcheux que celui des pleurésies primitives.

! h^^?^ 9°^^" • ^'"«^e.v cliniques de médecine militaire, 18G4; et Sociéli' médicale des hôpitaux de Paris, mai 18G4.

Celles qui surviennent dans le cours ou à la suite des fièvres éruptives sont dans cette condition. Natalis Guillot a signalé la gravité de la pleurésie hémorrhagique qui peut survenir comme complication de la rougeole. Les pleurésies qui succèdent aux pneumonies aiguës, d'après mes observations [Voy. chap. V), celles de cause traumatique ou d'origine puerpérale, sont habituellement purulentes, et par conséquent d'une guérison trèsdifficile, parfois même impossible. Mais dans toutes ces conditions aussi, il y a des pleurésies secondaires dont la terminaison favorable ne laisse rien à désirer. J'ai vu à l'hôpital Necker une pleurésie grave survenir à la suite d'une scarlatine intense chez un infirmier âgé de 37 ans, et s'accompagner d'une menace de suffocation le 8« jour. La résolution n'en fut pas moins trèsrapide, puisquedèslelS-'jour il existait à la base du côté affecté, en arrière, un bruit de frottement de plus en plus étendu et saccadé, et des plus pénibles pour le malade lui-même. Cette bénignité du pronostic est habituelle pour les pleurésies qui compliquent le rhumatisme articulaire aigu, et elle ne fait pas défaut non plus, quoi qu'on ait dit, pour certaines pleurésies survenant chez des tuberculeux, ainsi que j'en ai recueilli plusieurs exemples. La durée de l'épanchement est seulement un peu plus prolongée alors que de coutume ; et encore ne l' est-elle pas chez tous les malades.

Les complications que nous avons rappelées précédemment aggravent nécessairement le pronostic en général. Mais ici encore, parmi les complications qui sont appréciables, il en est qui ne s'opposent pas à la guérison. Il y a plus ; il en est qui la favorisent. Telle est la perforation pleuro-pulmonaire dans les pleurésies purulentes; elles amènent la guérison quand l'écoulement du pus par les bronches est facile et suffisamment prolongé. Quelques auteurs, ai-je dit, ont exagéré l'influence fâcheuse de ces perforations spontanées. Saussier (Thèse citée) a pu réunir douze cas de guérison. L'issue du pus au dehors par abcès des parois thoraciques est aussi le plus souvent favorable Sur 14 cas de ce genre réunis par le Oulmont, il a compté 11 guérisons. La péricardite, les concrétions sanguines

PRONOSTIC. 415 du cœur et de l'artère pulmonaire, dues ou non à des embolies, et enfin, bien plus rarement, certaines syncopes, ont dû être considérées comme fatales. Ce sont là, en effet, les causes des morts subites ou rapides dans la plupart des cas.

On voit en définitive que, hormis l'asphyxie imminente due à la pleurésie avec épanchement, et en dehors des compHcations graves que je viens de rappeler, toutes les conditions pathologiques considérées comme défavorables à la résolution de la pleurésie, peuvent être suivies de guérison, comme elles peuvent se terminer par la mort. En présence de ce fait capital à considérer, pour formuler le pronostic d'une manière aussi précise que faire se peut, il ne faut donc pas se contenter de constater qu'il existe ou non des conditions défavorables rappelées précédemment ; car cette constatation une fois faite, on peut rester dans le doute, ce qui n'est pas une solution.

Pour trouver cette solution précise du problème pronostique, il faut se rappeler que la terminaison favorable ou funeste de la pleurésie franche est toujours subordonnée à l'évolution de l'épanchement, qui se résout dans les cas de guérison, et qui persiste ou augmente dans ceux de terminaison fatale. C'est là un principe fondamental que l'on ne doit pas perdre de vue, et qui ressort de l'étude que j'ai faite plus haut de la marche de la pleurésie. Comme dans toutes les autres maladies, la connaissance précise de cette évolution de la pleurésie est la base indispensable de son pronostic. Cette connaissance fait cesser tous les doutes, même dans ces pleurésies dites latentes, qu'il existe telle ou telle autre particularité défavorable. Or, comme la mensuration est, ainsi qu'on l'a vu, le meilleur moyen de suivre la marche de l'épanchement pleurétique, et par suite celle de la pleurésie elle-même ; que de plus il n'y a pas, avec l'emploi de ce moyen, de pleurésie à-marche latente ou insidieuse, c'est aux données de la mensuration que nous devons nécessairement demander la solution du pronostic, qui resterait indécis ou impossible si l'on négligeait son emploi. On va voir que, sans elle, on interpréterait souvent mal certaines pleurésies en apparence stationnaires, et que, d'autre part, on attacherait trop

d'importance à des phénomènes plus ou moins inquiétants en apparence et qui se produisent dans son cours.

Pour bien comprendre ici la valeur des tracés obtenus par la mensuration tels qu'on les a vus plus haut, à propos de la marche de la pleurésie, il faut ne pas perdre de vue ce que nous en avons dit alors, et que nous pouvons rapidement résumer. Au progrès de l'épanchement, à sa période d'état quand elle existe, et à sa résolution, correspondent : d'abord une ampliation graduelle de la poitrine, puis une persistance de cette amhation , et enfin une rétrocession plus ou moins rapide. Ces trois périodes sont représentées par des tracés de mensuration périmétrique que j'ai précédemment fait connaître, en exposant la marche naturelle de la pleurésie.

Ces particularités étant connues, si l'on observe un malade, atteint de pleurésie , dans les premiers jours de sa maladie, on constate une ascension graduelle du tracé de mensuration. C'est là le signe d'une ampliation thoracique due aux progrès de l'épanchement. Que cette hgne continue à monter pendant dix, quinze ou vingt jours, on ne doit y voir rien d'insolite, mais seulement la preuve delà marche naturelle de la pleurésie franche. Mais lorsque cette ascension dépasse vingt jours, il faut craindre un progrès anomal de l'accumulation du hquide pleurétique ; et si ce progrès ou la persistance de l'amphation se continuaient manifestement après le 25-^ ou le 30= jour, sans que rien d'ailleurs annonçât une situation grave, il faudrait craindre une issue funeste. Ceci peut être observé chez des malades que l'on n'est appelé à voir pour la première fois qu'après le vingtième jour de la pleurésie.

Cette crainte d'une terminaison défavorable cesse dès que se montre la ligne de descente de la résolution, qui offre ceci de remarquable, qu'une fois commencée, elle suit son cours graduellement avec ou sans oscillations, comme on l'a vu dans les observations déjà citées.

L'apparition de cette hgne de descente dans les tracés mensurateurs est un point capital à rechercher, car elle est le fait pronostique favorable par excellence, quels que soient les au-

PROiNOSTIC. 417

très signes ou symptômes. L'observation suivante montre mieux que toutes les descriptions, la valeur de ce signe favorable.

Obs. LU. — Une blanchisseuse, âgée de 47 ans, fut admise à l'hôpital Cochin le 20 septembre 1864 pour une pleurésie gauche survenue la veille. Elle toussait un. peu depuis un mois, lorsque l'invasion de la pleurésie a eu lieu subitement la nuit! par une douleur vive du côté gauche de la poitrine, avec toux plus fréquente, oppression, céphalalgie, frissons répétés suivis de chaleur fébrile. Elle fut forcée de garder le ht.

Le jour de son admission à l'hôpital, l'interne de garde constata une assez grande oppression, et pratiqua à la malade une saignée de 400 grammes.

Le lendemain, 3« jour de la pleurésie, elle se dit moins oppressée depuis la saignée, la respiration est à 32, la physionomie naturelle, le pouls à 112, sans chaleur exagérée de la peau ; mais la soif est vive, et la toux pénible à cause de la douleur d'i côté gauche.

La percussion de ce côté est douloureuse ; elle révèle déjà unematité générale et absolue de tout le côté gauche, jusqu'à la hgne médiane du sternum, avec refoulement en bas de la rate, qui est sentie sous les fausses côtes correspondantes et refoulement du cœur à droite jusqu'au bord droit du sternum Respiration faible du côté delà matité, avec soufQe bronchique doux dans les deux temps de la respiration, légère égophonie et absence de vibrations thoraciques. Les deux côtés du thorax se dilatent également (Chiend. nitré 1 pots ; -\Q vent, scarif aucôté gauche; — Julep. avec oxymel scillit., \b grammes • - Bouillons, potages). '

4« jour. - Extension de la matité jusqu'au bord droit du sternum, sans aucun autre changement.

Les jours suivants, les signes locaux restent absolument les mêmes et ne commencent à varier que le 17« jour. Mais il n'en est pas de même des phénomènes fonctionnels. La toux devient plus fréquente le 7» jour ; elle est suivie d'expectoration de mucus transparent et de douleur aux attaches des muscles abdomi-

WOILLEZ. — Clinique.

4lS PLEURÉSIE.

naux.En même temps, la respiration devient plus haute et plus fréquente (à 40-44) ; le iO« jour même, dans la nuit , malgré une application de ventouses faite la veille , il survient des sortes d'accès de suffocation, la malade demandant de Vair, et portant ses doigts dans sa gorge avec la pensée qu'un vomis-

ijl 4 h 1 6 I 7 |8 I 0 |lO 11 12|ii|is!K) 2 2 2.^i j',

sèment favoriserait la respiration. Le pouls était en même temps plus petit. De plus, la mensuration démontrait l'augmentation de l'épanchement depuis plusieurs jours (fig. 58, de A en B).

La thoracentèse de nécessité était indiquée. Elle fut remise au soir, faute d'instrument convenable pour la pratiquer, et je

V ^« PleuréHie (tanche. - Ligne d'a.cension (progrès) jusqu'au M» j»"'' (ABC)

J:^;.!:^.^^^ jour (apr^s l P^-. «^ -/^SÎnT.u^r ' ' k partir du 13» jonr (DC), après une application de quinze sangsues.

prescrivis une potion avec 2 gouttes d'huile de croton. M'étant transporté auprès de la malade dans l'après-midi, je constatai que la mensuration, qui jusque-là avait indiqué une ampliation thoracique due aux progrès de Tépanchement , révélait depuis le matin une rétrocession manifeste. Cette rétrocession coïncidant avec une amélioration des symptômes fonctionnels, j'ajournai la thoracentèse, en portant un pronostic moins fâcheux.

Ce ne fut toutefois qu'à partir du 13e jour, après une ascension nouvelle du tracé mensurateur (de B en C), que la rétrocession thoracique de la résolution commença , après une application de 15 sangsues, pour ne se terminer qu'au 30^ jour (de CenD).

Pendant cette rétrocession, annonçant dès l'abord la marche de la pleurésie vers la guérison, ce n'est qu'à partir dul7« jour (quatre jours après l'indication fournie par la mensuration) que la percussion commence à indiquer la résorption de l'épanchement, en fournissant un son moins mat que précédemment sous . la clavicule gauche et dans la fosse sus-épineuse du même côté. Le niveau de lamatité ne s'abaisse graduellement que les jours suivants ; de plus il se produit, à l'auscultation, dès le 19' jour, du bruit de frottement sous la clavicule gauche, et le 22« jour le même signe existe en arrière dans la fosse -sous- épineuse, tandis que le souffle disparaît pour être remplacé par une respiration vésiculaire faible du haut en bas.

Le 29" jour, il ne reste qu'une matité peu étendue à la base du côté gauche en arrière et en dehore , à limites vagues. Jusqu'alors, l'état général et ies phénomènes fonctionnels ont été en s'améliorant, et la malade était guérie depuis longtemps de sa pleurésie lorsqu'elle quitta l'hôpital, 55 jours après le début.

On voit ici une pleurésie observée dès le 2» jour, et par conséquent pendant sa période de progrès, devenir assez grave, malgré le traitement employé, pour s'accompagner d'accès de suffocation semblant réclamer la thoracentèse le 10» jour au matm. Mais le soir du même jour, la mensuration seule me révèle une rétrocession thoracique sensible, due sans doute au drasti-

que administré le malin (huile de croton), rétrocession indiquant une amélioration incontestable. Les accèsde suffocation n'étant pas revenus le lendemain, et la pleurésie n'étant qu'au 11« jour, je dus attendre encore. Une nouvelle ampliation thoraciquc s'effectuabiendulleauxl2^ 0113"= jours, et,sielle eût continué, l'indication de la thoracentèse aurait dû être de nouveau discutée; mais à partir du IS-^ jour, à la suite d'une application de sangsues sur le côté gauche de la poitrine, la rétrocession s'effectue, et peut être suivie jusqu'au 39" jour.

Ici encore les tracés de mensuration décèlent les premiers un pronostic favorable , avant les autres signes, en révélant la résolution de l'épanchement dès le 13« jour, alors queies signes physiques de percussion et d'auscultation restaient immuables

du 3' au 17« jour.

Voilà un fait qui démontre bien que la mensuration permet de saisir le moment où la résolution de l'épanchement commence, et de formuler par suite un pronostic favorable , alors même que les symptômes sont menaçants, et que les signes de percussion et d'auscultation sont stationnaires. La ligne de descente une fois apparue, en effet, elle s'est continuée presque sans interruption (avec une seule oscillation) jusqu'au SO'' jour.

Le tracé dé mensuration périmétrique a donc eu ici une importance qu'on ne saurait nier , et qu'on retrouve dans une foule de faits analogues. Mais ceux dans lesquels la mensuration rend le plus grand service, sont les pleurésies dans lesquelles les signes de percussion et d'auscultation semblent stationnaires, comme nous l'a montré entre autres l'observation XL (p. 336), ainsi que celle que je viens de rapporter, et qui est une pleurésie suivie dès son début.

Si l'on ne voit le malade qu'à une époque avancée de la pleurésie, il peut arriver qu'il présente un épanchement considérable encore persistantau delàdu début habituel de la resolution. Quel pronostic porter alors, surtout si les signes de percussion et d'auscultation présentent la persistance inquiétante dont je parlais tout à l'heure'? Ayez recours à la mensuration , et elle éclaircira vos doutes, comme elle le fit pour moi dans ce fait.

Obs. lui. — Il s'agit d'un sellier, âgé de cinquante-huit ans, d'une bonne constitution, n'ayant jamais été atteint d'autre maladie que de celle qui le fit admettre à l'hôpital Necker, le 9 juin 4868. Il était atteint d'une pleurésie droite arrivée déjà à son 20° jour.

Cette pleurésie avait débuté à la suite d'un refroidissement, le corps étant en sueur. Un point de côté sous le mamelon droit en avait été le premier symptôme, et quoiqu'il ait dû continuer l'exercice de sa profession pendant les quinze premiers jours, il avait en même temps éprouvé une oppression qui avait été croissant, et qui augmentait surtout quand il montait des escaliers ou qu'il faisait une course un peu longue. Ses occupations étant devenues impossibles, il était entré à l'hôpital, sans avoir jusque-là fait le moindre traitement.

Kig. i)9.

Le lendemain, 21^ jour, quoique le malade fût très-calme, avec un pouls à 80, sans chaleur fébrile , et que la respiration fût seulement un peu haute (à 40), il existait un épanchement pleurétique considérable du côté droit. Ce côté était manifes-

Fig. S9. — Tracés cyrlométriques. —, a, courbe avec ampliation prononcée du thorax f2le jour) dans le sens du diamètre vertébro-mammaire droit da. — h, rétrocession le 25a jour. — c, rétrocession plus avancée (30e Jour). . . .

tement dilaté à l'œil comparativement au côlé opposé. Le cyrtomètre démontrait que cette ampliation avait lieu principalementdans la direction du diamètre vertébro-mammaire droit (fig. 59, da), la matité était complète partout de ce côté, et s'étendait jusqu'au bord gauche du sternum. Le foie débordait les côtes jusqu'à l'ombilic , et la pointe du cœur battait à une distance de quatre travers de doigt en dehors et en dessous du mamelon gauche. Le bruit respiratoire très-affaibU à droite, en avant et en arrière, était légèrement soufflant dans les deux temps de la respiration, sans égophonie ni broncho-égophonie. Vibrations thoraciques à peu près nulles au niveau de la matité.

Du côté gauche, qui était partout sonore, la respiration était forte, avec expiration prolongée, égale à l'inspiration.

Ce malade, arrivé au 21'^ jour de sa pleurésie , présentait un épanchement énorme, démontré par l'ampliation visible de la poitrine, par un périmètre considérable (96 centimètres i/2), par une matité généraUsée , et par le refoulement marqué du foie; du médiastin et du cœur. La question de la thoracentèse semblait donc se poser d'elle-même. Mais comme ce malade n'avait fait jusque-là aucun traitement, et que je connaissais la tendance naturelle de la pleurésie à la résolution vers le20« jour, je voulus tenter d'abord un traitement médical pendant quelques jours {Eau-de-vie allemande , 15 gr. ; — Chiend. 1 pol, avec 8 gr. nitr. de potasse).

Du 22e au 27« jour , les signes fournis par la percussion et l'auscultation furent invariables , mais il y eut aggravation des phénomènes fonctionnels. Il n'y avait plus de douleur thoracique ; mais le 23° et le 24« jour, il survint une dyspnée sans aucun sentiment de suffocation, mais avec respiration haute et fréquente (44 à 56), en même temps que le pouls montait à 96. Dans cet intervalle, outre le chiendent nitré, il fut prescrit un vésicatoire sur le côté droit, un lavement purgatif , puis une potion avec huile de croton (une goutte).

Cette persistance des signes physiques, avec aggravation momentanée des phénomènes fonctionnels, semblait indiquer la nécessité de la ponction thoracique. Mais la mensuration, comme

on le voit dans la ligure GO, démontrait combien était factice cette aggravation apparente, en révélant dès le 22" jour une rétrocession graduelle, qui a pu être constatée jusqu'au il' joui-, La thoracentèse était formellement contre-indiquée. Ce qu'il y eut à noter encore, c'estque les signes physiques autres que ceux fournis par la mensuration n'annoncèrent cette résorption de l'épanchcment qu'à partir du 27'= jour.

Je constatai en effet, dès ce jour-là : le retour graduel du son au sommet

du poumon droit; une respiration soufflante plus douce au-dessous, toujours sans

égophonie; un peu de frottement sous-claviculaire , le retrait de la matité antérieure du bord gauche au bord droit du sternum, et le retour du foie et du cœur vers leur position normale.

Fi?. 60.

Fig. 60. — Pleurésie droite. — Ligne de descente annonçant la résolution de l'épanchemeiit à partir du SS» jour, et coiitre-indiquant la thoracentèse qui était projetée. Rétrocession constatée du 22'= an 47» jour. — Dr, drastiqiin. \\', vésioiitnlre.

Dé plus, l'état général s'améliorait; le pouls diminuait de fréquence. La dyspnée provoquée par les mouvements prolongés persistait seule.

Le bruit de frottement sous la clavicule droite persista avec le même caractère jusqu'au 47" jour. Alors le son était clair en avant, du même côté, jusqu'à la 5* côte, mais la matité remontait en dehors pour occuper encore d'une manière absolue la moitié inférieure en arrière, avec submatité au-dessus. Le bruit respiratoire n'était que faible] de plus en plus en descendant, avec expiration prolongée.

Enfin le 54« jour (sortie de l'hôpital) il existait une dépression générale du côté droit de la poitrine avec abaissement relatif du mamelon, et les mêmes signes de percussion et d'auscultation que le 47^ jour.

Ce malade, qui s'est présenté à nous le 21* jour de sa pleurésie droite, offrait évidemment un épanchement très- considérable, caractérisé par une matité générale du côté droit, qui était dilaté à la vue, et par un refoulement prononcé du foie et du cœur. Quel pronostic porter ici? La mensuration des jours suivants, en présence de cette matité généralisée à droite, pouvait seule nous éclairer sur la gravité de la pleurésie. Le malade étant encore dans les limites d'une résolution régulière, et n'ayant pas encore été traité, j'eus recours à un traitement médical. Le lendemain l'état du malade était resté le même; mais à partir de ce jour, le 22% une ligne de descente rapide est constatée, et annonce une terminaison favorable, malgré une aggravation apparente des phénomènes fonctionnels. En onze jours, je vis diminuer le périmètre thoracique de 8 centimètres 1/2, et le diamètre vertébro-mammaire droit de 3 à 4 1/2.

Chez un autre malade, observé seulement dès le 30° jour de sa pleurésie gauche, la même incertitude du pronostic de l'épanchement existait au premier abord.

Obs. LIV. — C'était un homme de 32 ans, forgeron, et auparavant militaire, d'une robuste constitution, offrant un

épanchement pleurétique gauche, avec matité générale quand il était assis; le son devenait clair entre la clavicule et la deuxième côte dans le décubitus sur le dos. Au niveau de cette matité : respiration très-faible, égophonie, vibrations thoraciques nulles. Le cœur était refoulé à droite du sternum, et la rate débordait les fausses côtes gauches.

Nous étions ici au 30e jour de la maladie, et tout semblait annoncer par conséquent un épanchement qui n'avait aucune tendance à la résorption. De plus, jusqu'au 34^ jour, il - ne survint aucune modification dans les signes physiques de percussion ou d'auscultation rappelés tout à l'heure ; et l'on aurait pu formuler un pronostic fâcheux, si la mensuration n'était pas venue me révéler la marche réelle, latente, de cet épanchement. Or pendant cet état en apparence stationnaire de l' épanchement du 30e au 34e jour, une rétrocession latente s'opérait, et se constatait dès le lendemain de l'admission à l'hôpital (fig. 61). La diminution graduelle de la matité et des autres signes, qui commença le jour seulement, vint démontrer que la mensuration avait bien indiqué la résolution latente de la pleurésie, quatre jours avant les autres signes physiques.

L'importance de la mensuration pour formuler le pronostic delà pleurésie, et sa prééminence sur les autres moyens d'exploration à cet égard, me semblent rendues incontestables par les observations que je viens de rapporter. Mais il est d'autres pleurésies dans lesquelles le pronostic paraît plus

Fig. 61.— Pleurésie gauche observée seulement dès le 30e jour. — Signes stationnaires de percussion et d'auscultation du 30" au 3io jour, pendant que la ligne de descente du penmètre thoracique révèle la résolution cachée de l'épanchement

difficile à formuler, et où cependant la mensuration ne perd rien de sa valeur.

En parlant des conditions défavorables que les auteurs admettent, j'ai rangé le déplacement du cœur parmi les phénomènes ayant une nocuité variable, sans admettre que ce soit toujours, comme on l'a dit, une particularité nécessairement grave par la syncope qui peut, dit-on, survenir alors. Voici un fait des plus intéressants, que j'ai observé à l'hôpital Saint-Antoine et qui démontre l'innocuité d'un déplacement même très-prononcé du cœur par un épanchement pleurétique du côté gauche, et en même temps l'innocuité des syncopes qui peuvent survenir pendant ce déplacement. En relatant ce fait, je ne prétends pas qu'il démontre que ces deux particularités, refoulement du cœur et syncopes, sont insignifiantes pour le pronostic, mais seulement qu'on en a beaucoup exagéré l'importance.

Obs. LV. — Un jeune garçon âgé de 47 ans, découpeur en bois, avait eu la rougeole un an avant son admission à l'hôpital, puis une épistaxis qui avait été assez grave pour nécessiter le tamponnement des fosses nasales. Depuis lors ses forces avaient sensiblement diminué, sans autre trouble dans la santé qu'une bronchite qui avait nécessité son admission à l'hôpital Saint- Antoine, vers la mi-décembre 1862.

C'est dans la convalescence de cette bronchite légère qu'il fut pris, le 2 janvier suivant, d'une fièvre intense avec douleur vive au niveau des derniers espaces intercostaux gauches. Dès le lendemain je constatai de la fièvre, une respiration haute, assez fréquente, une toux médiocre, une matité à limites vagues à la partie inférieure du côté gauche en arrière, et dans le même point, une respiration soufflante avec égophonie très-nette.

Un vésicatoire, prescrit dès le début par l'interne du service, n'empêche pas la. pleurésie de faire des progrès rapides. La fièvre, l'oppression et l'anxiété augmentent graduellement les jours suivants.

Le 10« jour (11 janvier), le pouls est à 120 et la respiration, suspirieuse, est à M. Il existe déjà un bombement général du

côté gauche avec effacement des espaces intercostaux de ce côté, une matité générale sauf sous la clavicule correspondante, où le son est exagéré et plus aigu qu'à droite, avec respiration affaiblie déplus en plus du haut en bas, ronflante au sommet, et soufflante au-dessous; vibrations thoraciques nulles au niveau de la matité. Le cœur refoulé bat au niveau du mamelon droit.

De ce côté droit, le bruit respiratoire est exagéré, avec ronflements et expiration prolongée; il y a aussi quelques râles sous - crépitants à la base, et quelques crachats muqueux expectorés (Œend. nitré ; — 8 vent, scarif. du côté gauche; — Jul. avec tart. stih. 0,gr30; — Bouillons).

La pleurésie fait des progrès jusqu'au 15* jour, malgré une nouvelle appHcation de ventouses le 14e jour. Ces progrès sont démontrés par l'ascension graduelle de la matité jusqu'à la clavicule gauche. Les phénomènes fonctionnels deviennent cependant plus supportables dans cet intervalle. Le pouls est à 108- 112,' la respiration varie entre 36 et 48; elle est toujours principalement costale supérieure. Le côté gauche de la poitrine est d'ailleurs toujours manifestement saillant, et la déviation du cœur toujours aussi prononcée.

Les signes fournis par la mensuration, qui n'ont été recueillis qu'à partir du 10^ jour, sont en rapport avec les progrès de la matité; du 11" au 16" jour en effet, la ligne ascendante AB (fîg. 63) indique ce progrès avec ses oscillations.

Du 15» au 23« jour, rien n'annonce la résolution de 1 epanchement, ni l'aggravation de la maladie. La respiration semble même se faire un peu mieux dans cet intervalle. La mensuration indique bien cet état stationnaire de huit jours par la ligne horizontale du tracé, de B en G (fig. 63).

Comme il s'agissait d'un malade affaibli et déjà atteint de bronchite, j'ai dû penser que la résolution tarderait plus longtemps, comme dans les pleurésies secondaires, et j'ai attendu jusqu'à cette Umite du 23» jour, sans chercher à remédier aux effets de l'épanchement par la thoracentèse. Le traitement médical a été continué dans cet intervalle : le chiendent nitré,

des juleps kermétisés, et un large vésicatoire ont été prescrits, ainsi que du vin de Bordeaux, le pouls étant petit et dépressible, mais régulier, comme les battements du cœur. Voici quel était l'état du jeune malade le 23' jour : Pouls toujours petit, au-dessus de 100, mais sans augmentation de sa fréquence ; respiration moins gênée depuis quelques jours. Côté gauche toujours saillant et battements du cœur visibles au niveau des espaces intercostaux à droite du sternum ; respiration affaiblie et sèche en avant, au niveau de la matité du côté gauche, qui est générale ; respiration soufllante, surtout dans l'expiration, en arrière du haut en bas du même côté, avec broncho-égophonie et râle humide obscur aux deux bases.

A partir de ce 23" jour, il s'opère une résolution graduelle dans l'ensemble des symptômes et des signes physiques; mais cette résolution est mal accusée et lente à se manifester. La mensuration seule prouve que cette résolution est beaucoup plus franche qu'elle ne le paraît, comme le montre la ligne de descente remarquable qui s'est effectuée du 23« jusqu'au 75^ jour (fig. 63, de G en D), c'est-à-dire pendant cinquante-deux jours, représentant une diminution énorme de 15 centimètres dans le périmètre général, et de 6 centimètres dans le diamètre vertébro-mammaire gauche, comme on le voit dans la figure 62 (de a en e). Cette rétrocession avait ceci de remarquable que les deux premiers jours (du 23» au 25^) elle était relativement beaucoup plus marquée que les jours suivants. La rétrocession s'est terminée seulement le 75« jour, ainsi que le montre la hgne horizontale qui la suit (fig. 63, de D en E).

Il est intéressant de comparer ces résultats si tranchés avec les autres signes de la résolution de l'épanchement, pendant cette longue période de résolution, et d'y signaler des particularités cliniques dignes d'attention.

D'abord tous les signes physiques connus de la résolution de l'épanchement pleurétique furent, comme c'est l'ordinaire, en retard sur ceux que fournit la mensuration, 'à partir du 23« jour. La saillie visible du côté gauche ne parut diminuer, par un effacement moindre des espaces intercostaux, qu'à partir du

'•28" jour, et cette saillie était encore un peu visible le 57* jour à compter toujours du début de la pleurésie. La matité ne diminua sous la clavicule gauche que le 32^ jour ; le souffle bronchique ne disparut que le 47° jour; et là^déviation du cœur à droite ne fut un peu moindre que le 29", de façon à montrer ses battements à droite du sternum, au lieu de battre au niveau du mamelon droit. Le pouls était encore, le 29° jour, à 108,

Fi-. 62.

toujours petit, sans chaleur anomale de la peau; le malade gardait encore le lit le 32'= jour. Enfin les râles sous- crépitants ne disparurent que le 29* jour. Les swewrs, qui apparurent au début de la rétrocession, furent le signe le plus hâtif, avec cette rétrocession thoracique, de la résorption de l'épanchement, puisque je les notai dès le 25« jour.

Pendant les derniers temps de la rétrocession thoracique indiquée par les tracés mensurateurs, du 479 au 75' jour, par exemple, on constate encore des signes confirmatifs de la résolution de la pleurésie. Tel est le rétrécissement visible du côté gauche à partir du 68" jour. La matité, qui s'abaisse graduellement, .ne se limite à la base que vers le 88' jour. Enfin l'état

Fig. 62. — Tracés cyrtométriques. — a, le 20e jour (ampliatioii). — h, le 22c. — c, d, e, .les 29e, 47e et Vo» jours après le début de la pleurésie.

FiR. (i.l.

■nriiiniHHHHi

arManmnuBii

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■■■■■Hipn ■■■«■■iiBn

■■nnnHn ■■■nml

Vis- 03. Pleurésie gauche. - AB, progros <lc lépanchemcnt d.i ln^ ai, i:r j ur, BC, état sttitlonnairc delmit jours. - CD, résolution rfe bl jours.

général s'améliora aussi peu à peu, le pouls descendit à 90, l'appétit se prononça, les forces revinrent graduellement, et la toux devint très-rare.

Un phénomène remarquable fut en désaccord complet avec cette fin de la période de résolution : c'est le refoulement du cœur à la droite du sternum, qui persistait encore à la sortie, trois mois et demi après le début de la pleurésie. Ce déplacement ne pouvait être douteux, attendu qu'il continuait à se manifester par des battements visibles, et par un maximum d'impulsion au niveau des 2", 3^ et 4" espaces intercostaux droits, en dehors du bord droit du sternum. Ce qu'il y eut encore de non moins remarquable, ce furent deux lipothymies qui survinrent le 63" et le 74« jour, par suite de la faiblesse générale (le malade s'étant levé brusquement), et qui, malgré le déplacement du cœur, n'eurent aucune conséquence fâcheuse.

11 est facile de conclure de cette intéressante observation : d'abord que le déplacement du cœur à droite, dans les pleurésies gauches, peut persister jusqu'après la guérison de la pleurésie, sans avoir la gravité qu'on lui a attribuée ; en second lieu, que ce déplacement persistant n'a pas empêché la pleurésie de suivre sa marche vers la guérison ; et enfin que les syncopes survenant avec le refoulement du cœur ne sont pas nécessairement des accidents mortels, comme on l'a répété.

La persistance du déplacement du cœur après la guérison de la pleurésie est une particularité rare qui mérite de fixer l'attention. On trouve un fait analogue dans la thèse de Verliac (cœur au bord droit du sternum). On a attribué à tort cette fixité de déplacement du cœur à des adhérences ; car il est difficile de comprendre que, dans la guérison d'une pleurésie gauche avec adhérences, ces adhérences puissent maintenir le cœur éloigné vers le côté droit. On comprend mieux le rôle des adhérences lorsque le cœur reste dévié du côté de l'ancien épanchement, comme on en a cité à la suite de pleurésies du côté droit (Stanski) .

L'exagération de la gravité attribuée au déplacement du

cœur est démontrée encore par des preuves indirectes. J'ai vu un malade atteint de pleurésie gauche, et chez lequel le cœur fut dévié à droite du jour au lendemain, sans qu'il ait ressenti le moindre malaise de ce refoulement rapide. Si le déplacement du cœur avait les effets funestes qu'on lui a attribués, la mortalité ne serait-elle pas plus grande pour les pleurésies gauches que pour les pleurésies droites, les premières produisant principalement la déviation anomale du cœur? Or, sur 25 guérisons réunies par Aran, il ne compta que 7 pleurésies du côté droit, tandis que 18 occupaient le côté gauche. Moimême, sur 74 guérisons, je trouve 41 pleurésies gauches et 33 droites. Lorain a pensé que le danger du déplacement du cœur, joint à la gêne de la fonction respiratoire, était démontré par un pouls petit, irrégulier ou du moins inégaU. Mais cette petitesse est un fait commun à la plupart des pleurésies, et indépendante du plus ou moins grand déplacement du cœur. Il faut d'ailleurs tenir compte de l anémie de certains malades. J'ai trouvé le pouls presque effacé au sphygmographe chez un homme guéri d'une pleurésie qui avait nécessité la thoracentèse. Ce qui est manifestement plus grave que la petitesse des pulsations, ce sont leurs irrégularités et leurs intermittences, surtout lorsqu'elles sont en même temps très-affaiblies.

Je viens de montrer comment on doit porter un pronostic favorable avec l'aide de la mensuration, dans certaines pleurésies aiguës dont la gravité et la terminaison défavorable ne paraissaient pas douteuses d'après les autres signes physiques ou fonctionnels. Je passe maintenant à un ordre de faits différents : à ceux dans lesquels le pronostic n'a pas dû être considéré comme favorable, malgré toutes les apparences contraires. C'est encore la mensuration qui démontrera facilement comment on peut arriver, à l'aide des tracés périmétriques, à formuler le pronostic dans les questions difficiles de ce genre, pour la solution desquelles on ne saurait, sans elle, se baser que sur des particularités décevantes ou incertaines.

1 p. Lorain : Etudes de médecine clinique sur le pouls dans les maladies ; 1870, p. 162.

PllONOSTIC. 4:33

Dans l'observation XLVI que j'ai rapportée à propos des difficultés de diagnostic de l'épanchement (p. 377), le tracé de mensuration montre bien que, la thoracentèse ayant été pratiquée le 21e jour avec succès en apparence, la résolution a été trèsincomplète (fig. 55, de G en D, p. 378), pour être suivie ensuite d'une ligne d'ascension (DE) ou d'ampliation thoracique insolite, du 23« au 31' jour, date de la mort. La poitrine s'était remplie de nouveau, sans que le nouvel épanchement pût être révélé par la percussion ni par l'auscultation, qui faisaient percevoir un son clair et un murmure respiratoire dans les points où se trouvait le liquide. Si j'avais eu alors l'idée que je réalise aujourd'hui, de rendre visible l'ensemble des résultats de la mensuration périmétrique par des tracés linéaires, la ligne ascendante de D en E, survenue après la thoracentèse, à une époque avancée de la maladie, aurait pu me donner l'éveil. Maintenant je ne m'y laisserais plus prendre, je pense, sachant que la reproduction de Tépanchement après la thoracentèse peut rester latente, et qu'un tracé ascendant pendant plusieurs jours, à une époque pendant laquelle devrait se faire la résolution, oblige à porter un pronostic fâcheux : celui de la reproduction du liquide épanché.

J'ai vu à Lariboisière, en 1856, un malade chez lequel la mensuration me fit porter un pronostic défavorable par suite de la persistance d'une ampliation thoracique qui indiquait manifestement un état presque stationnaire de l'épanchement, sans tendance à la résolution. Ce pronostic fut justifié par les suites de la maladie. Ce fait présente un grand intérêt pratique.

Obs. LVI 1. — Un journalier, d'une force moyenne, fut admis le 24 avril 1856 à l'hôpital Lariboisière. Il n'avait été précédemment malade qu'une fois, sept ans auparavant : il fut alors atteint d'un point de côté avec toux et fièvre légère, sans crachats sanguinolents ; l'affection dura un mois.

Le début de sa maladie actuelle paraissait remonter au 10

» Cette observation est celle qui porte le n» VII dans mon Mémoire de 1857 dont il a été précédemment question.

WoiLLEZ. — Clinique. 28

avril, époque à laquelle il éprouva de la dyspnée et une douleur du côté gauche de la poitrine, augmentant par la toux et les grandes inspirations. Il ne suspendit son travail que cinq j ours plus tard, par suite de l'accroissement de l'oppression, et huit jours après il entrait à l'hôpital.

Je ne le vis que le 2 mai, 23° jour de sa pleurésie. Un large vésicatoire avait été appliqué sur le côté gauche du thorax.

Je pus observer le malade pendant vingt jours (du 23* au 42« de la pleurésie), pendant lesquels Vétat général et local resta constamment le même, en dehors des signes fournis par la mensuration.

La physionomie était naturelle ; le décubitus était plus facile à gauche qu'à droite, le pouls à 92 à ma première visite, puis à 60, 64, toujours peu développé, réguUer, et sans chaleur à la peau; le malade restait Içvé toute la journée, et affirmait ne souffrir de rien, si ce n'est d'une légère dyspnée quand il marchait vite ou qu'il montait un escaher. Il avait de l'appétit.

Il n'y avait pas de douleur thoracique ; la respiration était réguUère, à 20, sans dyspnée spontanée; toux rare, peu de crachats muqueux, transparents, aérés.

A la percussion, le son est naturel; la respiration est puérile dans tout le côté droit du thorax. — A gauche, matité générale, sauf en avant sous la clavicule, où elle est limitée supérieurement à la troisième côte, d'où son niveau décrit une ourbe remontant vers le bord antérieur du creux de l'aisselle. Sous la partie interne de la clavicule correspondante, je perçois d'abord un son tympanique, qui disparaît dès le 25« jour. La rate ne déborde pas les côtes; mais le cœur est fortement dévié à droite du sternum. Bruit respiratoire extrêmement faible au sommet seulement du poumon gauche , en avant et en arrière, avec égophonie; respiration nulle au-dessous avec broncho-égophonie lointaine. Il n'a été constaté de souffle que le 24" jour, et au sommet seulement. Les vibrations ont toujours été nulles au niveau de la matité.

Mais, tandis que ces signes locaux et l'état général semblent être stationnaires malgré le traitement médical, pendant cette

période de dix-neuf jours (du 23» au 42«), la mensuration démontre qu'il existe une résolution lente de l'épanchement Du 23" au 30» jour, en effet, il existe une ligne de descente irré-ulière

Fig. 04.

(fig. 64), avec

oscillations. En

même temps les

tracés cyrtomé-

triques indiquaient aussi une rétrocession manifeste.

Cependant cette rétrocession, annonçant la résorption de l'épanchement, malgré l'état stationnaire des signes fournis par la percussion et l'auscultation, ne devait pas persister.

Des le 31e jour, je constatais une ampliation thoracique qui fit

montlTf '^^^^'^'^ j"^^*^'"" j^"^' co«^nie le

montre le trace du périmètre général de la poitrine (de Ben C)

oeue amphation progressive de la poitrine se maintint les jours su vants. Ce n'était donc pas une simple oscillation accidentelle, m J l'étlf t f ' '^^^^"^^ ^ l'épanchement 1 état local a la percussion et à l'auscultation. JZlTJt'T ^'^«^P^^^^^°^ th^^^^que était la même le A c ttP ' ''''' conséquent de douze jours

A cette époque déjà avancée de la maladie, ce signe annonçait un epanchement rebelle aux moyens médicaux etTnd qu 1 opportunité de la thoracentèse. Mais le malade s'y era

detvoir't''"' °^^^r-tion terminée pour moi, regrettant de la voir mterrompue, lorsqu^un mois après, retournant par

une

hasard dans la division de M. Pidoux, que j'avais cessé de suppléer dès le !«' juin, j'y retrouvai mon ancien malade, et voici les renseignements qui me furent donnés :

Après sa sortie, l'oppression avait augmenté de plus en plus, et ne pouvant travailler, il était rentré à Lariboisière dans les premiers jours de juin. A son admission, la matité était générale du côté gauche, et le cœur restait dévié à droite du sternum, il y avait une dyspnée continue, mais sans accès de suffocation. La thoracentèse, jugée indispensable, donna issue à 2 litres environ de sérosité jaunâtre et transparente, et le malade se rétablit rapidement.

Lorsque j'explorai sa poitrine, le 24 juin, je constatai du son partout dans le côté gauche, excepté vers la base en arrière , où existait un bruit de frottement manifeste ; on le retrouvait aussi au sommet. Le bruit respiratoire s'entendait partout, du haut en bas, du même côté.

Le tableau du tracé de mensuration de cette observation nous montre, en résumé, une pleurésie arrivée au 23« jour et qui sembla, du 26e au 30» jour, commencer à se résoudre. Mais la li^ne ascendante qui suivit, à partir du 30^ jour, du faire mafaugurer de la pleurésie, l'épanchement augmentant dès lors d'une manière latente jusqu'au 42» jour. Aussi la thoracentèse, enprésencede cette amphation insolite de la poitrme, fut-elle considérée par moi comme opportune, et proposée au malade, malgré l'apparence favorable de son état gênera • S'étant refusé à l'opération, il sortit de l'hôpital ; mais il d. y rentrer bientôt pour la subir comme opération de necess^^^^^^^ par suite de l'oppression progressive survenue; et la thoiacentèse fut rapidement suivie de guérison. Tes évident qu'ici encore la mensuration a pu seule faire prévoir la gravité de la maladie, chez un homme qui présentait Ts ".es d'épanchement en apparence peu graves avec des sknesde percussion et d'auscultation stationnaires. La jusrerce p— fut d'ailleurs saisissante par la nécessité ultérieure de la thoiacentese.

Telles sont les données pronostiques importantes que l'on obtient à l'aide de la mensuration et des tracés qu'elle fournit, données qui sont assez souvent les seules sur lesquelles on puisse baser son jugement. Il nous a été facile de montrer que, dans la plupart des cas, les autres signes sur lesquels on fonde habituellement le pronostic sont loin d'avoir la même valeur. Aussi pouvons -nous conclure hardiment, conformément à notre observation personnelle, que la mensuration permet seule de formuler le pronostic dans tous les cas, et par conséquent dans toutes les pleurésies à marche dite latente.

Nous verrons plus loin quelles applications importantes on peut faire de ces données pratiques, au point de vue de la thérapeutique.

Traitement. — La pleurésie comparée aux autres maladies aiguës dont il a été précédemment question, débute comme elles par des phénomènes fébriles plus ou moins accentués, mais elle diffère beaucoup de ces maladies, ainsi qu'on l'a vu, par l'épanchement intra-pleural habituel qui l'accompagne, et par le peu d'importance cHnique de l'hyperémie pulmonaire concomitante. Il en résulte que les indications du traitement sont très-différentes. Ces indications peuvent, à mon avis, se réduire à trois principales : 1° Combattre l'élément inflammatoire, principalement au début; 2° combattre la tendance du liquide épanché à augmenter, en activant autant que possible sa résorption ; 3° avoir recours aux moyens chirurgicaux pour évacuer le liquide, dans les cas de mort imminente, ou quand ce liquide est rebelle à l'absorption d'une manière inquiétante. Avant d'examiner comment on doit remplir ces indications, dont l'importance se révèle par leur simple énoncé, nous avons à faire une remarque déjà formulée pour le traitement de la pneumonie. C'est qu'il est indispensable de tenir compte de la marche naturelle de la maladie pour la bien traiter, quelle que soit la médication à laquelle on a recours.

Cette évolution naturelle de la pleurésie, négligée par les auteurs, parce qu'elle leur était mal connue en dehors de l'emploi de la mensuration, domine en effet la question thérapeutique,

de même qu'elle domine la question du pronostic, comme on l'a vu. Il y a des pleurésies comme des pneumonies, qui guérissent spontanément lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes. De temps en temps on voit en effet entrer dans les hôpitaux des malades qui, après quinze jours ou un mois d'une maladie thoracique pour laquelle ils ne se sont soumis à aucun traitement, présentent des signes de pleurésie en pleine résolution. Pas plus que pour la pneumonie, on ne saurait conclure que la maladie doive être abandonnée à elle-même. Le traitement a une action favorable incontestable sur l'évolution et sur la terminaison de la pleurésie ; mais dans quelles limites ? par quels moyens ? C'est ce qu'il s'agit de déterminer au milieu de l'incertitude que présente l'application des moyens thérapeutiques qui ont été conseillés par les auteurs, et qui sont employés d'une manière si banale par beaucoup de praticiens.

Ces moyens sont médicaux et chirurgicaux. Ils doivent être examinés à part, les premiers comme ressource habituelle, les seconds comme ressource extraordinaire ou de réserve, comme on l'a dit avec justesse. Car nous pouvons dire dès à présent que nous "n'admettons pas que la thoracentèse puisse être mise au rang des moyens dont l'emploi est insignifiant par lui-même, et toujours sans inconvénients.

A. Traitement médical.

Dans le traitement de la pleurésie aiguë, on trouve que les auteurs ont conseillé de combattre d'abord l'état inflammatoire, comme je l'ai rappelé plus haut. C'est dans ce but que l'on a eu recours aux émissions sanguines, telles que la saignée, les sangsues et les ventouses scarifiées; aux vomitifs, aux vésicatoires, aux préparations mercurielles. Pour combattre les progrès de l'épanchement et en activer la résorption, on a préconisé, en outre des moyens précédents, les diurétiques, principalement le nitrate de potasse et la digitale, ainsi que les sudorifiques, les purgatifs et les drastiques. Enfin comme prescriptions complémentaires, on a conseillé le repos au lit, les boissons en petite quantité, et un régime plus ou moins sévère, surtout au début.

Pour l'emploi de ces différents moyens, il faut avoir égard à la forme ou au degré d'intensité de la pleurésie. C'est principalement lorsque la fièvre est prononcée au début, ainsi que l'oppression, que l'on a recours aux moyens préconisés contre l'inflammation. On a pour ainsi dire abandonné la saignée dans le traitement de la pleurésie ; mais c'est à tort, quand on voit l'amélioration incontestable qui résulte de son emploi et de celui des autres modes d'émissions sanguines dans certaines pleurésies. Le professeur Fonssagrives, qui a traduit le Traité des maladies de poitrine de Walter H. Walshe (1870), et qui l'a enrichi de notes nombreuses, se plaint avec raison que les évacuations sanguines ne jouent plus, dans le traitement de la pleurésie, le rôle qui leur revient légitimement. Il pense que la saignée fait dans la circulation un vide qui favorise la résorption de l'épanchement. Les sangsues et surtout les ventouses scarifiées qui agissent en même temps comme révulsifs, sont préférables, sauf dans certains cas particuliers, à la saignée par la lancette, car il ne faut pas oublier que, lorsque l'épanchement pleurétique est considérable^ il constitue par lui-même une spoliation séro-fibrineuse de la masse sanguine qui constitue déjà une sorte de saignée déplétive dont il faut tenir compte.

On n'utilise peut-être pas suffisamment en France les préparations mercurielles dans la pleurésie. « Les Anglais, dit Fonssagrives, tirent un meilleur parti que nous de la mercuriahsation comme moyen antiphlogistique, et, quoi qu'on pense de l'exagération avec laquelle ils usent du calomel, il est incontestable que nous aurions, sous ce rapport, quelques emprunts à faire utilement à leur pratique. L'association de petites doses d'opium au mercure a pour but et pour résultat de retarder la sialorrhée » (ihid.). Nous avons d'ailleurs dans le chlorate de potasse un moyen efficace de l'empêcher d'avoir lieu.

Nous ne pouvons approuver les traitements actifs employés dès le début par certains praticiens pour combattre à outrance la douleur qui accompagne la pleurésie aiguë jfébrile. Cette douleur du début constitue un symptôme qui ne m'a jamais

paru avoir une gravité particulière, et qui cède habituellement avec facilité au traitement des premiers jours.

Après avoir utilisé les moyens dirigés d'abord contre l'inflammation et que j'ai rappelés tout-à-l'heure, mais dont je retranche les vésicatoires employés dans les premiers jours, il faut avoir recours à la médication dirigée contre l'épanchement. C'est ce que l'on fait dès le début, lorsque la pleurésie est à peine fébrile, ce qui est l'ordinaire, et lorsque l'épanchement est le phénomène principal de la maladie. On verra plus loin si c'est avec raison.

Quel que soit le traitement adopté, pour ne pas agir à l'aventure, comme on le fait souvent, il faut pouvoir discerner, parmi les changements qui surviennent dans l'évolution de la pleurésie, ceux qui sont dus à la médication, de ceux qui sont la conséquence de la marche naturelle de la maladie. C'est là une condition capitale du traitement.

La simple observation fait souvent constater, immédiatement après l'emploi de certaines médications, une amélioration accusée par le malade : la diminution ou la disparition du point de côté, plus de liberté dans la respiration, un sommeil plus facile, etc. Plus rarement la percussion et l'auscultation annoncent une diminution de l'épanchement du jour au lendemain. D'autres fois, sans observer d'effet immédiat, on emploie certaines médications d'une manière suivie, et parfois enfin on attribue à la maladie certains accidents qui dépendent de la médication elle-même.

Pour bien juger de l'effet immédiat d'une médication, quelle qu'elle soit, il ne faut donc pas s'en rapporter seulement aux signes extérieurs, qui peuvent tromper. Il faut savoir quels sont les changements latents qui sont survenus dans l'épanchement thoracique, dont l'augmentation ou la diminution, comme nous l'avons démontré, correspondent à l'aggravation ou à l'amélioration de la pleurésie. Pour les distinguer des changements dus à la médication, il faut recourir aux tracés de mensuration dans les périodes de progrès, d'état, et de résorption.

Pendant la période de progrès, ou d'ascension des tracés, il y a des pleurésies dans lesquelles, quoi qu'on fasse, on ne peut enrayer la marche croissante de l'épanchement. Les faits de ce genre ont été signalés depuis longtemps, avant qu'ils fussent rendus si évidents par la mensuration, et c'est de ces faits que l'on s'occupait quand on parlait d'épanchements rebelles au traitement médical. Andral en a cité des exemples. Thibierge, avec Legendre, a insisté sur le progrès graduel de l'épanchement qui s'effectue dans les pleurésies à forme aiguë, quel que soit le traitement énergique que l'on dirige contre luii. Mais dans tous les faits de ce genre, observés et rappelés par les auteurs, la gravité de la maladie ne révélait que très-imparfaitement 'cette résistance, tandis que les tracés de mensuration permettent de la suivre jour par jour, tout en faisant constater l'insuccès de la médication. L'observation XXXIX, que j'ai rapportée (p. 329) en est, entre plusieurs, une preuve bien manifeste.

Dans d'autres cas, le progrès de la pleurésie, ou la ligne

d'ascension qui le représente, est interrompu momentanément par l'emploi d'un moyen thérapeutique qui amène une rémission, se traduisant par une ligne de descente. Mais la médication, si elle est insuffisante pour enrayer complètement la marche croissante de l'épanchement , n'empêche pas la hgne de reprendre de nouveau sa marche

ascensionnelle. C'est ce que démontrent les quelques tracés que je reproduis.

Dans la figure 65, une application de ventouses le 5« jour est suivie d'une rétrocession de vingt-quatre heures, puis le progrès

• Thibierge : Mém. sur les modifications du bruit respiratoire dans la pleurésie, la marche de l'inflammation de la plèvre, et sa terminaison par syncope mortelle {kr ch. de mécl.; 1852, t. :KXVIII,i.

reprend jusqu'au 16'^ jour. Un simple vomitif produisit une rémission marquée du 9" au 11« jour chez le malade de la figure

66, mais encore

sans empêcher la période de progrès de reprendre et de continuer jusqu'au 22= jour, à partir duquel se prononça la résolution après une application de ventouses.

Ces rémissions momentanées peuvent se produire à une épo-

jRÉIIIIIg

que plus avancée de la période de progrès dans des épan ^^^^^^^^^^^^^mm^^^^^»^^ chements

Fig. 07.

qui résistent davantage au traitement médical. Tel est le fait de la figure 67, dans lequel l'huile de croton prise à l'intérieur , produisit une rémission du -18' au 19«- jour, l'amphation progressive reprenant ensuite sa marche ascendante, et l'indication de la thoracentèse survenant le 20« jour.

Pendant ila période d'état, quand elle existe, il peut y avoir

aussi des rémissions accidentelles, qui constituent des oscillations n'empêchant pas l'état stationnaire de persister. Telle est la rémission observée chez le sujet de la figure 47 (p. 341), après une application de ventouses. '

Mais le meilleur moyen de juger de l'efficacité du traitement médical, c'est de voir la médication suivie du brusque début de la résolution franche et définitive de l'épanchement. Nous avons insisté, à propos de la marche de la pleurésie, sur cette résolution débutant d'un jour à l'autre pour ne plus s'arrêter qu'à la guérison, comme du fait le plus important de l'évolution de la pleurésie. La ligne de descente qui en résulte peut se montrer, avons-nous dit, du 9= au 25« jour, mais principaement du 15« au 20^ jour. L'effet favorable du traitement, dans les faits de résolution le plus hâtifs, du 9« au 15" jour par exemple, ne saurait être mis en doute; car la ligne de descente s est montrée dès le lendemain d'une médication active, et ce qui est digne d'être noté, après une application de ventouses scarifiées chez les neuf sujets de cette catégorie

Il me semble résulter de ces données que le traitement médical, dont on ne peut d'ailleurs que présumer les bons effets sur l'ensemble de la maladie, doit être employé dès le début, mais plus activement à partir du 6« au 10e jour, époque la plus précoce où l'épanchement a de la tendance à se' résorber. Il est remarquable de voir, à l'aide des tracés de mensuration, avec quelle facilité s'effectue la résolution lorsquon observe pour la première fois certains pleurétiques arrives au 15e jour, ^Oe, et même au 30e jour de leur maladie L observation XLI (fîg, 49, p. 344) en fournit un bel exemple' ^ bU on tient compte de la tendance naturelle de la pleurésie a se résoudre spontanément dès que la résolution est commencée, on sera peu porté à agir activement contre l'épanitrr/'' ^^^olnMon. Il suffit alors de surveiller la

approchr?,' ' - -oins

'onTo t .1 ' " ' '''''''' ' "^'^'^^^ -tive que si 1 on voit cette hgne s'élever de nouveau d'une manière suivie. Pour connaître leur valeur thérapeutique, étudions mainte-

liant, d'après ces données, l'action des moyens médicaux employés dans les observations que j'ai recueillies, et dans lesquelles les tracés périmétriques ont été obtenus.

Les diurétiques à doses plus ou moins élevées ont été utitilisés, d'une manière suivie, dans tout le cours de la pleurésie, comme on le fait ordinairement. Aussi est-il impossible de saisir, à l'aide des tracés, les changements que cette médication peut 'produire. Dans un très-petit nombre de faits , j'ai pu constater une coïncidence entre la diurèse et la résolution de l'épanchement. Je dois rappeler en passant que le nitrate de potasse, considéré comme un diurétique énergique, et employé à la dose de 4, 8, 12 grammes et plus par jour, n'a pas toujours cet effet; mais qu'il peut, à doses élevées,. produire des troubles digestifs, du dégoût, des vomissements, de la diarrhée, agir même comme un violent drastique, ou enfin, par son action sur le cœur, produire une petitesse extrême du pouls, et des malaises avec défaillances, qu'on se hâte trop de rapporter h l'épanchement. Tel est du moins le résultat de mon observation personnelle, qui m'a fait renoncer à l'emploi du nitrate de potasse à doses élevées (au-dessus de 8 grammes) dans le traitement de la pleurésie.

Les autres moyens de traitement dont les efîets sont plus faciles à saisir, parce qu'ils s'utilisent à un moment donné, ont été la saignée, les sangsues, les vomitifs, l'émétique à hautes doses, les vésicatoires, les purgatifs simples, les drastiques. Or d'après cent vingt-six emplois de ces différents moyens dans le cours de la pleurésie, j'ai pu, à l'aide de la mensuration, é^abUr la proportion dans laquelle leur influence a paru nulle ou favorable sur les progrès de l'épanchement.

Quand les moyens de traitement n'ont aucune action favorable sur la pleurésie, il est clair que la marche naturelle de la maladie suit son cours malgré le traitement médical : condition importante à connaître comme dénotant la résistance de répanchement à la résorption, et dont on peut tirer parti pour l'opportunité des moyens chirurgicaux de traitement, comme nous le verrons. Toutefois cette résistance n'implique pas tou-

TllAITEMENT,. Ml

jours un pronostic défavorable, car il arrive fréquemment, comme dans les observations XXXV, XXXVIII et XXXIX, que la résolution se fait en temps opportun, malgré la résistance pendant la période de progrès.

En regard de ces exemples de traitement sans effet, il y en a un nombre presque égal, où la médication amène une amélioration, soit définitive, soit momentanée. Tous les moyens de traitement sans aucune exception, ont eu à la fois des effets nuls ou favorables, suivant les malades, ou suivant l'époque à laquelle était arrivée la pleurésie. Mais ces effets se sont produits à des degrés bien différents Le tableau suivant résume en centièmes, pour chaque médication, la proportion de ces effets nuls ou favorables, que ces derniers aient été définitifs ou momentanés. Ces résultats, qu'on veuille bien le remarquer, n'exprim.ent que l'influence exercée sur l'épanchement pleurétique.