O.IG

Nous voyons d'abord, dans ce tableau, que les drastiques et l'émétique à hautes doses sont les médications qui ont paru agir le plus souvent d'une manière favorable, c'est-à-dire en faisant diminuer l'épanchement; que les ventouses scarifiées (le plus souvent) ou sèches ont été utiles ou sans effet dans un nombre à peu près égal de faits; et enfin que les émissions sanguines

(saignées ou sangsues), les vomitifs simples, les purgatifs non drastiques, et surtout les vésicatoires, ont été bien plus souvent sans utilité que favorables à la résolution de la pleurésie.

Ces différents moyens de traitement viennent d'être rangés dans leur ordre d'utilité apparente, depuis les drastiques, qui ont paru agir le plus souvent d'une manière favorable, jusqu'aux vésicatoires qui ont été presque toujours sans action. Mais il ne faut pas oublier qu'il s'agit ici de groupes de faits thérapeutiques comparés entre eux, et qu'il n'est question que de la valeur relative des différents moyens employés. Chacun de ces moyens considéré à part, c'est un point capital sur lequel j'insiste de nouveau, a eu tantôt un effet plus ou moins favorable, et tantôt un effet nul, dans une proportion variable. En parcourant les figures de ce chapitre, on verra que la plupart de ces médications ont eu parfois des effets remarquables, même dans des conditions en apparence défavorables. Dans deux cas de pleurésie chronique, j'ai vu une simple application de ventouses produire rapidement une résolution de l'épanchement révélée par une rétrocession considérable. L'un de ces faits, auquel se rapporte la figure 68, concerne un homme de 57 ans, qui était au troisième mois d'un énorm^ épanchement pleurétique, et dont le périmètre thoracique subit, du jour au lendemain, 7 cent. 1/2 de diminution (de 80 cent. 1/2 à 73 cent.). Chez l'autre malade, atteint comme le précédent d'une pleurésie datant de plusieurs mois, le même moyen produisit une rétrocession de la poitrine de 6 cent. 1/2 en dix jours (fig. 69).

Les vésicatoires, si largement employés qu'ils deviennent pour certains malades un véritable suppHce, n'ont certainement pas l'influence favorable qu'.on leur attribue depuis si longtemps sur la guérison de la pleurésie. Neuf fois sur dix ils ont été sans effet, comme l'ont prouvé les tracés. Je ne les ai j amais vus être le point de départ de la résolution de la pleurésie qu'à partir du 15* jour, époque où cette résolution tend à s'effectuer naturellement par toutes les médications, ou malgré une médication quelconque. Il est bon de rappeler que, dans beaucoup de faits de thoracentèse pubUés, on constate l'appU-

cation préalable de vésicatoires parfois nombreux, qui n'ont nullement empêché la maladie de progresser, sans qu'on ait songé à mettre en doute l'efficacité de ce moyen, qui me parait inutile, au moins dans la période de progrès de l'épanchement.

Quoi qu'il en soit de l'emploi de ces médications si diverses, je dois faire une réserve à propos des résultats révélés par l'entremise de la mensuration. Il est clair qu'en tenant compte de

Fig. cy.

Fig. 6S.

l'état de l'épanchement immédiatement après l'emploi de chacun des moyens en question pour en juger l'effet, on ne peut avoir une idée complète de son influence sur l'évolution de la pleurésie. Le post hoc, ergô propter hoc, n'est applicable ici, en ettet, que dans une certaine mesure, et l'on ne saurait dire si tel moyen, en apparence inefficace le lendemain ou peu de jours après son emploi, n'a pas en réalité une action latente sur

l'évolution ultérieure de la maladie. Cette action ultérieure est possible; mais les influences médicatrices sont tellement complexes et obscures, qu'on ne saurait affirmer cette action ou môme la dire probable, sans faire une hypothèse de peu de valeur. Cette incertitude ne peut donc diminuer la valeur des résultats que je viens d'exposer, et sur lesquels 3e vais revenir. B. Traitement chirurgical.

Les moyens chirurgicaux de traitement comprennent les différents procédés de ponction de la poitrine, que je désignerai par la dénomination commune de thoracenlèse, et l'opération de Vempy'eme.

Thoracentèse.

Voici une des questions de pratit^ue les plus controversées, depuis que Trousseau a vulgarisé cette opération. Les opmions les plus diverses ont été depuis lors émises sur son opportumte et sur ses indications. Avec une louable ardeur, sept fois, de 1849 à 1808, cette question fut discutée dans le sein de la Société médicale des hôpitaux. Déjà la question de l'empyeme avait donné lieu à une discussion importante à l'Académie de médecine en 1835; et trente ans plus tard, en 1865, la thoracentèse y fut l'objet d'une discussion très-intéressanle. Aussi est-ce dans les documents pubUés par ces deux compagmes savantes que se trouvent les données les plus complètes pour suivre les différentes phases que cette question de pratique a subies, question traitée aussi dans une foule de mémoires, de thèses et de leçons chniques pubhées en même temps.

Pour dire où l'on en est aujourd'hui, et comment on doit arriver à résoudre les desiderata sur ce point, ce qu il y a de mieux à faire, c'est d'abord d'exposer succinctement les modifications successives que cette question a présentées

Historique. - Les chirurgiens anciens, à propos des collections purulentes de la plèvre et des plaies pénétrantes de poitrine préconisèrent diversement l'opération par incision ou a l'aide du trois-quarts. Par suite d'erreurs de diagnostic alors or„ excusables, ils rencontrèrent des épanchements séreux au Heu

TRAITEMENT. — THOlUCENTÈSE. 449

de collections purulentes, dans maintes circonstances qui attirèrent leur attention. De là l'étude de plusieurs questions relatives à l'opération par le trocart, dans les épanchements séreux aussi bien que purulents. J'aurai, chemin faisant, à rappeler les vues remarquables des anciens à ce sujet, soit ici à propos de la thoracentèse, soit plus loin quand il sera question de l'opération de l'empyème. Mais il a fallu en arriver à notre siècle pour l'étude approfondie de la paracentèse de la poitrine, dénommée thoracocentèse, et plus habituellement f/iomcewfèse.

En 1815, Blondel pratiquait la ponction thoracique à l'aide d'un bistouri, contre des épanchements pleurétiques excessifs. Il n'eut pour imitateur que Gendrin qui, de 1831 à 1840, n'obtint que de mauvais résultats de cette opération dans la pleurésie aiguë. Les épanchements pleurétiques abondants qui le portèrent à opérer l'effrayèrent moins plus tard, et il renonça à l'opération.

Le Becker publia, en 1834, un travail dans lequel il étudia la nature de la fausse membrane pleurétique, dont l'ouverture, selon lui, n'exposait pas aux accidents du libre accès de l'air dans la plèvre elle-même; et il rapporta deux cas de guérison sur trois opérations de paracentèse.

Trousseau n'avait pas sans doute perdu de vue ce résultat, qui fut reproduit, en 1835, dans son Journal des connaissances médico-chirurgicales, lorsqu'il eut l'idée, en 1850, de recourir à l'emploi de la thoracentèse dans la pleurésie. Il préconisa cette opération (pendant laquelle il empêchait l'introduction de l'air extérieur dans la cavité pleurale à l'aide du procédé dit de Reybard), en vue de remédier à la mort subite qui peut survenir dans un certain nombre de pleurésies. Il n'avait cependant rencontré que trois exemples de ces morts inattendues pendant une pratique de dix-neuf années, le premier en 1832, dans le service de Récamier. Aussi conseilla-t-il d'abord la thoracentèse comme une ressource exceptionnelle. Mais des faits observés par Chomel, Pidonx, Rostan, semblaient légitimer la crainte d'accidents mortels plus fréquents dans la pleurésie; et dès lors la crainte de la mort subite dans cette

WoiLLEZ. — Clinique. jj

maladie poussa certains praticiens, à l'exemple de Trousseau, il pratiquer plus fréquemment la thoracentèse, d'ailleurs considérée alors comme exempte de tout inconvénient.

Trousseau, hésitant d'abord, avait dit qu'il ne lui était jamais venu à l'esprit d'opérer lorsque l'épanchement était peu considérable; qu'il avait avant tout recours aux saignées, aux vésicatoires, au calomel à doses fractionnées, aux diurétiques à hautes doses; et enfin qu'il n'opérait que lorsque le liquide augmentait chaque jour, refoulant le cœur vers la mamelle droite, remontant jusqu'à la clavicule, et que les lèvres étaient bleuâtres, le pouls petit, et la suffocation imminente. C'était simplement la thoracentèse dite de nécessité. Mais Trousseau s'enhardit : il pratiqua successivement 21 thoracentèses, dont 11 dans des épanchements aigus qui guérirent, et 10 dans des pleurésies purulentes ou compliquées, dont 9 furent suivies de mort.

Quoi qu'il en soit, l'opération, considérée dès lors comme aussi simple que la saignée, fut pratiquée avec exagération pendant quelque temps. On opéra bientôt, non plus pour prévenir la mort, mais dans l'intention d'accélérer la guérison delà pleurésie en débarrassant la plèvre du liquide épanché, considéré comme un corps étranger dont la présence seule empêchait la guérison. Dans ce but, Nonat pratiqua la thoracentèse à la Charité dans une dizaine de cas de pleurésie aiguë avec épanchements peu abondants. La quantité du liquide évacué variait de 300 à 1500 grammes, le plus souvent de 800 à 900 grammes. Mais la pleurésie, loin de guérir plus vite dans ces faits, dura au moins aussi longtemps que de coutume.

Aran alla plus loin, il étendit la thoracentèse à toutes les espèces d'épanchements thoraciques. Dans sa division à l'hôpital Saint -Antoine, cette opération était fréquemment pratiquée contre les épanchements aigus et chroniques, simples ou comphqués, excessifs ou modérément abondants, dès que, dans ces derniers cas, la résorption tardait plus de 12 à 15 jours à se faire. Les épanchements suspects, manifestement Ués à la tuberculisation ou non, dépendant d'une affection organique du cœur, ou même de l'albuminurie, étaient traités par la ponction

TRAITEMENT. — THOKACENTKSE. 451

de la poitrine. Aussi Aran avouait-il qu'il pratiquait environ deux thoracentèses par semaine dans ses salles.

Personne n'imita cette hardiesse. Cependant la thoracentèse prit rang dans la pratique en dehors de l'indication de la ponction de nécessité. Toutefois elle fut diversement jugée. C'est ce que vinrent prouver les discussions qui eurent heu à la fin de 1850, puis en 1864, dans le sein de la Société médicale des hôpitaux de Paris. La première eut pour dénouement le rapport remarquable fait par Marrotte, comme rapporteur d'une commission composée avec lui de Trousseau, Legroux, Hardy et Gendrin i.

La bénignité apparente, et la simpUcité d'exécution de la thoracentèse, continuèrent, on le comprend, à séduire beaucoup de praticiens, les jeunes principalement, et à provoquer l'intervention chirurgicale de la ponction dans des cas où son opportunité paraissait réelle. Mais si le succès apparent autorisait à croire à la justesse de l'indication, cette indication n'était pas assez évidente pour échapper à une interprétation contraire.

Rien en effet, quoi qu'on ait pu dire, ne permettait de décider, avec les données admises, si l'opération avait été réellement nécessaire ou inutile à la guérison qui avait suivi, sauf dans le petit nombre de cas graves dans lesquels la convalescence commençait dès le lendemain de l'opération.

La question se posait de nouveau, en se ravivant, à propos de chaque mort inopinée survenant chez des pleurétiques qu'on se reprochait de ne pas avoir opérés, ou bien à propos de pleurétiques chez lesquels l'opération n'avait pu prévenir la mort.

La longue et intéressante discussion qui s'engagea en 1864, à la suite d'une communication du D-- Archambault, n'eut pas d'autre origine. Cette discussion révéla comme toujours des opinions divergentes que je ne veux pas juger ici, me réservant de les expo ser en traitant des indications et des contre-indications, de l'opération. Il n'y eut pas, comme on l'a dit alors, des partisans et des adversaires de la thoracentèse; car tous les membres qui pri-

1 UarroUe : Rapport sur la paracentèse du thorax (Soc. méd. des Hôpitaux, nov. 1853; Actes, fasc. 3; Arch. de méd., 1854, t. lll).

rent part à cette discussion ont admis l'opportunité de l'opération dans certains cas de pleurésie aiguë, en dehors de ceux où la thoracentèse est dite de nécessité. Mais dans quelles limites, dans quelles conditions devait s'exercer cette intervention chirurgicale? c'est ce qui fut de nouveau longuement débattu, précisément parce que l'on continuait à s'enfermer dans le même cercle de données incertaines.

Il en résulta qu'il ne put y avoir de résumé précis de ces longs débats, et que les conclusions manquèrent.

Il fut cependant reconnu que la syncope, qui jusque-là avait été considérée comme un danger fatal dans la pleurésie, n'était pas la seule cause de la mort survenant subitement ou trèsrapidement dans la pleurésie, comme on l'a vu à propos du pronostic. De plus la thoracentèse, regardée comme absolument innocente par ses partisans absolus, et reconnue généralement comme telle dans la plupart des cas, fut signalée par ses partisans réservés comme pouvant être suivie d'accidents plus ou moins graves, et même comme pouvant amener la mort dans des cas exceptionnels; sans parler de ceux où, sans être nuisible par elle-même, la ponction n'empêche pas la terminaison de la maladie d'être fatale.

Je me contente de cet aperçu général sur les phases par lesquelles a passé la question moderne de la thoracentèse, parce que je vais revenir plus longuement sur l'opération elle-même, ainsi que sur les indications et les contre-indications sur lesquelles on doit se baser pour la pratiquer ou l'éviter.

Opération et procédés divers.

Je n'ai pas l'intention d'épuiser cette question de l'opération de la thoracentèse, mais d'insister seulement sur les P^^ticu^" rités pratiques les plus importantes qui s'y rapportent, et qu.

Ta;— T«i„e, dite —nt.se, est habUueUe- ZUl^é. aujourd'hui à l'a.ae ^'un trocart dont re^plo. pour cet usage n'est pas chose nouvelle. /«^'^ Daval préconisèrent la thoracentèse comme le meilleur t,ai

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. 453

tement de l'hydropisie de poitrine. Drouin, 30 ans plus tard, l'employa avec succès contre l'empyème. Dionis (en 170?) l'aurait adopté si l'on n'avait pu objecter qu'il exposait à léser le poumon. Palfin préférait le trocart à l'incision pour traiter l'hydro-thorax, et il en précpnisait l'emploi dans les cas douteux, en conseillant d'agrandir l'ouverture en cas de besoin. Bourdelin (1742) rejetait au contraire cet instrument dans la crainte de léser le poumon. Van Swieten, à la fin du dernier siècle, redoutait aussi cette lésion du poumon, et ce n'est pas sans surprise que l'on voit Lurde préconiser au contraire le trocart pour éviter la blessure de cet organe.

Quoiqu'il en soit, cet instrument est devenu usuel aujourd'hui pour pratiquer la thoracentèse, depuis que l'on a trouvé le moyen de s'opposer à la pénétration de l'air par la canule, en la garnissant d'une baudruche mouillée. Ce procédé si simple a été une précieuse découverte; car il a rendu facile une opération qui était auparavant pleine de dangers. C'est à Dupuytren qu'on le doit, comme l'a fait remarquer Velpeau i.

On trouve en effet dans la thèse de Boyron (1814) que Dupuytren décrivait à ses cours particuliers de chirargie un procédé qui consistait à introduire dans la plaie de la ponction une petite canule, avec un renflement extérieur destiné à fixer une substance très-souple et très -flexible, comme la vessie de quelques animaux domestiques, qui permettrait au liquide de s'écouler, en même temps qu'elle s'opposerait à l'entrée de l'air dans la poitrine.

Le procédé dit de Reybard (de Lyon) fut basé sur ce principe {Acad. de médecine, mars 1837). Il consistait en effet à ponctionner d'abord la poitrine avec un trocart, un bistouri, ou bien à opérer par térébration d'une côte, puis à placer à demeure dans la plaie une canule munie extérieurement d'une baudruche, et maintenue en place avec du sparadrap fixé à la canule par un pas de vis qui servait à fixer l'emplâtre aggluti natif. Tel n'est plus le procédé actuel qui fut utihsé et mis en honneur par Trousseau. Il consiste, on le sait, à ne faire qu'une

1 Voyez Académie de médecine, t XXX du Bulletin (1865), p. 1071.

seule ponction , avec le Irocart garni de sa canule (comme celui employé pour l'opération de l'hydrocèle), après que cette canule a été garnie d'une baudruche cylindrique fixée avec un fil autour de son extrémité libre. On mouille cette baudruche pour qu'elle reste exactement appliquée sur le manche du trocart pendant la ponction.

Dans l'application de ce procédé, adopté par la plupart des praticiens, il y a des particularités importantes à rappeler.

D'abord on recommande avec raison de faire glisser et de maintenir la peau en haut sur les côtes avant la ponction, afin qu'après l'opération, la peau reprenant sa position première, lapénétrationde l'air extérieur dansla poitrine soit empêchée par le défaut de parallélisme de la plaie des parois thoraciques et de celle de la peau elle-même La peau ainsi remontée au-dessus du point que l'on veut ponctionner, l'opérateur appUque à plat son indicateur gauche sur la longueur du creux intercostal à traverser. Il enfonce alors vivement le trocart entre les côtes, au niveau de l'extrémité moyenne de l'ongle. La pénétration brusque est nécessaire pour éviter de soulever des fausses membranes internes au lieu de les traverser. De plus il est indispensable de limiter la pénétration du trocart à la profondeur voulue, en appliquant sur lui l'extrémité de l'index droit à la limite de pénétration. L'appUcaiion de l'indicateur gauche sur l'espace intercostal à traverser nous paraît surtout utile comme guide chez les personnes obèses, ou chez celles dont les parois thoraciques sont gonflées par une infiltration œdémateuse, qu'il faut chasser par de douces pressions pour arriver à bien sentir le creux de l'espace intercostal.

On a préconisé et blâmé à la fois la petite boutonnière que l'on fait à la peau avec la pointe d'une lancette, avant d'enfoncer le trocart. On peut dire qu'elle n'est utile que lorsque la pointe de l'instrument dont on se sert n'est pas en parfait état, et lorsqu'on ne tend pas la peau en la tirant en haut. C'est ce

1 Henri Bass, le premier, conseilla de tirer autant que possible la peau en haut avant l'opération, tandis que Corneille de Soolinfren la tirait on bas. Le premier procédé est évidemment préférable.

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE, 455

qui explique que Trousseau, qui négligeait ce déplacement, ait conseillé de faire cette petite incision préalable. On a reproché à cette incision de faciliter la pénétration de l'air entre la canule et les bords de la plaie.

Faut-il, la ponction faite, évacuer immédiatement tout le liquide pleurétique, ou bien n'en extraire qu'une partie comme Sauveur Morand, très-partisan du trois-quarts, le conseillait (Acad. de chirurgie; t. II), ou enfin, l'évacuer graduellement en plusieurs fois, en obturant momentanément la canule? Les avis sont partagés. C'est dans la crainte de la syncope, qu'on a conseillé de n'évacuer qu'une partie du liquide ou de ne le laisser couler qu'avec lenteur (Sédillot, Skoda, etc.). Mais d'autres observateurs (Reybard, Moutard-Martin et d'autres encore) ont recommandé au contraire de vider le plus possible la cavité pleurale, en laissant le liquide couler naturellement. Je me range à cette dernière opinion, en faisant remarquer que l'écoulement du liquide n'est jamais assez précipitée, vu le petit diamètre de la canule ordinaire, pour amener une déplétion très-rapide de la plèvre. J'ai toujours agi ainsi sans aucun inconvénient. Il est clair que l'on doit se guider, pour agir de telle ou de telle autre façon, sur l'état du malade, et sur les particularités que peut présenter l'épanchement.

Si le liquide est séreux, ce liquide une fois écoulé, on retire la canule en refoulant en même temps la peau sur la plaie, que l'on recouvre de diachylon. Si le liquide est purulent, on doit immédiatement songer à faire persister l'écoulement, comme nous le verrons plus loin.

Dans quel point du côté affecté faut-il pratiquer la ponction? Les avis diffèrent. Il n'y a pas à proprement parler de lieu d'élection absolu; car l'on doit se déterminer d'après les conditions de l'épanchement, et dans le but d'éviter la lésion de certains organes, comme nous le montrerons à propos des accidents qui peuvent résulter de l'opération.

Il ne faut pas trop se préoccuper d'ailleurs du heu plus ou moins déclive où se pratique la ponction par rapport à la position du malade. Pourvu que l'opération soit pratiquée en de-

hors, suivant une ligne abaissée de l'aisselle vers le rebord des fausses côtes, on sera dans de bonnes conditions pour l'écoulement facile du liquide, le malade étant couché sur le dos.

Le procédé dit de Reybard, dont je me suis occupé jusqu'à présent, satisfait complètement par sa simplicité, dans les cas où une seule ponction est nécessaire, comme il arrive pour les épanchements pleurétiques séreux. Aussi les procédés dans lesquels on a voulu suppléer à la baudruche par des moyens toujours plus compliqués, n'ont-ils pu parvenir à la remplacer. Telle est par exemple la modification de Piorry, qui a proposé d'adapter à la canule un tube qui plongerait dans un vase rempli d'eau {Acad. de méd. ; mars 1865). Cette méthode consisterait à se servir d'un trocart à robinet, à la canule duquel serait adaptée une sonde en caoutchouc flexible qui plongerait dans un bassin rempli d'eau. Pour vider la plèvre, le robinet serait ouvert pendant l'expiration, et fermé pendant l'inspiration. Il est clair que, dans ce procédé, l'eau est incomplètement substituée à la baudruche, dont l'emploi est bien plus simple.

D'autres modifications, qui ne changent rien aux conditions fondamentales du procédé de Reybard, ont été aussi proposées. Telle est l'addition du robinet dont on a muni la canule, pour arrêter au besoin l'écoulement du liquide. On a modifié aussi le calibre de la canule ordinaire.

Blachez a préconisé l'emploi d'un trocart presque capillaire, à l'aide duquel il pense atténuer la frayeur que l'opération inspire au malade, et diminuer, par une déplétion plus lente qu'avec un plus gros trocart, les quintes de toux qui accompagnent habituellement l'écoulement des dernières portions du liquide. Il pense que ce moyen, complété par l'anesthésie locale produite d'abord sur la région où se fait la ponction, pourra devenir d'un emploi banal par sa simplicité, être facilement renouvelé sans danger sérieux, et dispenser en beaucoup d'occasions du vésicatoire et de ses complications douloureuses (Soc. méd. des Hôpit. ; octobre 1868).

L'idée d'anesthésier la poitrine localement avant d'opérer est une idée excellente, vis-à-vis de certains malades pusillanimes

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. 457

OU très-impressionnables à l'attente d'une douleur quelconque; mais il est difficile d'admettre que la grosseur diminuée du trocart ait les avantages que notre savant collègue est porté à lui attribuer. Son instrument ne saurait rendre la thoracentèse plus fréquente, comme il le pense, attendu qu'on décide s'il y a ou non indication de la pratiquer, avant d'employer n'importe quel procédé, et que le sien n'offre pas sur les autres des avantages qui le rendent indispensable.

Des modifications plus considérables ont été apportées au procédé Reybard, en vue du traitement des épanchements purulents le plus souvent si graves, résistant à des ponctions répétées, et dont la durée, malgré les traitements les plus actifs, est parfois désespérante. On s'est appliqué à trouver des moyens de favoriser la sortie du pus, et de modifier, par des injections et des lavages, la large poche suppurante que forme la plèvre malade. C'est ce qui explique la variété des procédés suivants.

Le D'- Jules Guérin, à propos de la communication du Piorry à l'Académie (juillet 1865), préconisa son ingénieux instrument, avec lequel il aspire le liquide au lieu de le laisser écouler au dehors après la ponction. Cet instrument, auquel on a reproché son volume trop considérable et son prix trop élevé, se compose : « 1° d'un trocart plat courbé, à robinet, dont le dard est assez effilé et acéré pour pénétrer facilement dans le thorax à travers la peau et les muscles; 2° d'une pompe dont le piston est parfaitement ajusté pour faire le vide; 3» d'un ajutage placé à l'extrémité de la pompe, consistant en un robinet à double effet pour permettre, alternativement et sans désemparer, le double effet de l'aspiration et de l'évacuation. »

On ne peut nier que ce procédé n'ait l'avantage particulier de favoriser graduellement l'expansion du poumon sans le provoquer, dit J. Guérin, au delà de son libre développement. Après l'opération, la peau, réappliquée sur le trajet du parcours de la plaie, remplit l'office d'une large soupape qui s'oppose tout à la fois à l'entrée de l'air et à la sortie du liquide.

Dans les derniers temps, le D^ Dieulafoy a modifié en minia-

ture l'instrument du Jules Guérin. Le vide étant fait, grâce à une disposition ingénieuse, dans le corps de pompe en verre, on y voit sourdre le liquide en pluie, dès que l'aiguille creuse et aiguë qui remplace le trocart et la canule a pénétré dans la collection de liquide. La petitesse de cet instrument s'oppose k ce que l'on puisse l'utiliser pour retirer le liquide d'un épanchement abondant, à moins d'y mettre un temps infini, pendant lequel il serait imprudent de laisser en place l'aiguille creuse fixée dans les parois ttioraciques avec sa pointe dirigée vers le poumon.

La récidive presque constante des épanchements purulents pour lesquels on a été jusqu'à pratiquer vingt- deux ponctions successives chez le même malade, a donné l'idée de faciliter l'écoulement du pus par des sondes à demeure, et de pousser des injections liquides dans la cavité suppurante, pour la débarrasser plus ou moins complètement du pus, et pour y introduire ensuite des liquides désinfectants, ou des liquides modificateurs de l'inflammation. Les injections iodées ont été

surtout en faveur.

Barth (Acad. de méd., 25 juillet 1865) a bien traité la question de l'opportunité des tubes laissés à demeure dans la plaie pour obtenir une évacuation graduelle, et des soins que réclame ce traitement de l'empyème. Un tube de caoutchouc vulcanisé est glissé à travers la canule après la ponction quand l'écoulement du pus touche à sa fin, et laissé seul en place ; il est assujetti aux parois thoraciques à l'aide de plusieurs doubles de papier gommé (bordures des timbres- poste) percés au centre, ou par du sparadrap ; enfin l'extrémité libre du tube est garnie de baudruche. Si les choses vont bien, le hquide sort de la poitrine de plus en plus clair, de moins en moins abondant; et lorsqu'il n'en sort plus que quelques gouttes, que les bords de la plaie sont garnis de bourgeons charnus, l'instant est venu ou le tube peut être extrait avec sécurité. Quand on veut faire des injections dans la plèvre, on pince le tube à quelques centimètres de son extrémité, un aide introduit le bec de la seringue par l'ouverture de ce tube, et l'on pousse le piston; on presse

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE, 459

de nouveau le tube pendant qu'on retire le bec de l'instrument ; enfin on laisse écouler le liquide. Barth a également imaginé un moyen plus simple pour l'injection des liquides dans la plèvre. Il consiste à relever la baudruche et à y verser le liquide à injecter qui pénètre à travers la canule dont on ouvre le robinet (auparavant fermé), ou à travers le tube à demeure, que l'on comprime seulement pour verser le liquide dans la baudruche i.

Je n'insiste pas davantage sur ces injections, pour lesquelles on évite avec soin la pénétration de l'air dans la plèvre. Cette pénétration est difficile à éviter quand, à l'aide d'un trocart et d'une canule courbes, on place à demeure un drain dans la cavité pleurale. On combat alors la putridité du pus par des lavages fréquents, le liquide poussé par une extrémité pouvant ressortir par l'autre après avoir délayé le pus épanché.

C'est à Chassaignac que l'on doit la première idée de l'opération de l'empyème par les tubes à drainage. Il en a fait l'objet d'une intéressante leçon chnique à Lariboisière en d856 {Moniteur des Hôpitaux; nov. 1856), et plus récemment le Hobon en a fait le sujet de sa thèse. Il a pu réunir dix faits déjà pubhés ou inédits, sur lesquels on compte neuf guérisons, et un seul cas de mort dans lequel on avait retiré prématurément le tube. Ce sont là de beaux résultats; mais leur petit nombre ne permet pas d'en préciser l'importance comparativement aux autres méthodes qui ont l'avantage de permettre aussi un écoulement continu du pus, et de facihter les injections dans la plèvre.

Ces injections avec évacuation simultanée du liquide intrapleural peuvent être obtenues avec une sonde à double courant.

Le D' Roux (de Meximieux) a reproché à tous les procédés d'injections de ne jamais faire pénétrer dans la plèvre qu'un

> L'année suivante (en août 1866), Robert et Colin ont présenté à l'Académie une canule à double courant, confectionnée d'après les indications de barth pour opérer simultanément l'injection d'un liquide dans la cavité pleurale, et l'évacuation de l'épanchement, sans produire de commotion et sans permettre l'introduction de l'air

liquide mixte et peu actif, puisqu'on laisse toujours dans la plèvre une certaine quantité de pus qui l'altère. Il propose d'introduire dans la poitrine une large sonde en caoutchouc ouverte à ses deux extrémités, et de favoriser ainsi l'écoulement du pus en donnant au malade une position convenable et en le faisant tousser et respirer largement. Il injecte ensuite dans le sac pleural une injection de 300 grammes d'eau tiède additionnée d'une cuillerée d'alcool vulnéraire, injection qu'il renouvelle jusqu'à ce que Veau ressorte claire de la sonde. Alors la seringue ayant été soigneusement nettoyée et séchée, il ajuste la canule à la sonde, aspire à plusieurs reprises l'eau et l'air que peut contenir le foyer, en faisant comprimer la sonde dans les intervalles, et quand le vide le plus complet est obtenu, il injecte une solution de teinture d'iode au vingtième. Enfin après dix minutes de séjour dans la plèvre, il l'extrait jusqu'au vide complet, et retire avec précaution la sonde fermée, de manière à rapprocher rapidement les lèvres de la plaie, aussitôt la sonde sortie, et en terminant le pansement avec un morceau de diachylon bien maintenu en place (Bulletin de thérapeutique, mai 1869).

Le succès de ce procédé, dans le seul fait rapporté par l'auteur, tient-il uniquement au procédé lui-même, dont je suis loin de nier la valeur, ou bien aussi à la condition que présentait sa jeune malade, qui avait depuis trois ans un abcès flstuleux pleuro-cutané C'est une condition de guérison dont il faut tenir compte. De nouveaux faits sont donc nécessaires pour trancher la question de la valeur réelle de cet intéressant procédé.

La même réserve doit être formulée pour le fait de- guérison de pleurésie purulente traitée par Potain à l'aide de son ingénieux appareil à siphon, qui permet le lavage absolu et l'injection de la cavité pleurale sans l'emploi de la seringue. Voici en quoi consiste son procédé :

Ayant fait la ponction, il fait pénétrer par la canule du tro cart un tube en caoutchouc ouvert à ses deux extrémités, assez résistant et exa«lement adapté au calibre de la canule. Ce tube.

TRAITEMENT. — ïHOHAcENTÈSi;. 4(jl

préalablement rempli d'eau tiède, est poussé de façon à dépasser suffisamment l'extrémité de la canule que l'on retire en laissant le tube en place. Ce tube est maintenu à l'aide d'une large plaque en caoutchouc bien souple, percée à son centre, et maintenue appliquée sur la peau par un bandage. Un tube de verre met en communication l'extrémité libre du tube avec un tuyau plus gros de caoutchouc, se bifurquant presque aussitôt en deux longues branches, et préalablement rempli d'eau. L'une de ces branches descendjusqu aterre et se rend dans une cuvette ; l'autre est plongée par son extrémité dans un vase rempU de Uquide à injecter et placé sur le chevet du lit, à peu près à la hauteur de l'épaule de la malade. Trois petites pinces [presse- artère) ont été placées en guise de robinets, l'une sur le petit tube, les deux autres à l'origine des deux bifurcations du gros tube.

Les choses étant disposées de la sorte, il suffit d'enlever celle de ces trois pinces qui ferme le petit tube, puis une des deux autres, pour voir à travers le tube de verre, soit le liquide du vase supérieur pénétrer dans la poitrine, soit le. liquide de la poitrine se rendre dans le vase inférieur. Avec cet appareil, on peut vider complètement le foyer avec une traction représentée par une colonne d'eau d'environ un mètre, laver exactement la plèvre, et injecter les hquides médicamenteux, sans aucune pénétration d'air.

Sous l'influence de l'aspiration du siphon, l'écoulement du hquide hors de la plèvre ne peut être complet si le poumon est bridé par des fausses membranes, comme dans le fait cité par Potain. De plus la succion que le siphon établit dans la cavité pleurale pendant l'écoulement du Uquide détermina deux accidents : des douleurs très-vives qu'on ne faisait cesser que par la pénétration d'une certaine quantité de hquide, et des hémorrhagies dues à la rupture des vaisseaux des née -membranes de la plèvre.

Potain, qui donne son fait comme un exemple des obstacles qu'on rencontre dans le traitement des épanchements anciens, définit son procédé : une sorte de drainage ayant les avantages

suivants : i° de ne nécessiter qu'une seule ponction; 2" d'empêcher complètement la pénétration de l'air ; 3° de favoriser l'expansion rapide du poumon, s'il n'y a pas de dépôts pseudomembraneux résistants ; 4» de rendre le lavage du foyer facile ; 5» d'éviter tout écoulement du pus en dehors du tube.

Il ne faut pas oublier que les pleurésies purulentes qui guérissent spontanément ne le peuvent qu'à l'une des deux conditions suivantes : la guérison est due à une perforation pleuropulmonaire, ou bien à un abcès pleuro-sous-cutané ouvert au dehors. Dans les deux conditions, la guérison, lorsqu'elle a lieu, est due à l'écoulement graduel du pus au dehors, et par suite à la cicatrisation graduelle du foyet purulent. Les pleurésies purulentes qui guérissent après la thoracentèse présentent de leur côté une particularité bien digne de remarque, et sur laquelle je reviendrai plus loin : c'est que, dans l'ensemble des faits pubUés, la thoracentèse, même souvent répétée, n'a été suivie de guérison qu'à la condition d'un écoulement fistuleux consécutif du pus par une voie quelconque : par les bronches , (perforation pleuro-pulmomaire) ou par la peau (fistule pleuro-

Ces considérations me suggérèrent, en 1854, l'idée d'un trocart courbe et de petit volume que construisit Charrière, et dont l'emploi mettait le malade dans les conditions favorables de la guérison spontanée, c'est-à-dire qu'après avoir été laissée en place pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, la plaie devenait une fistule pleuro-cutanée, avec la peau pour soupape, et un écoulement graduel du hquide purulent avait ainsi lieu à partir du moment de la ponction i.

1 En mai 1857, j'ai rcsumé ainsi les avantages que j'avais trouvé à cet instrum^ <- 1 " il n'expose pas à perforer le poumon au moment de l opTrat^rcLmeavecleLcart ordinaire, parce qu'il est courbe comme celu de'î G^érin, mais seulement à son extrémité; 2" l'operat.on et le

léser .. {Bulletins de la Soc. méd. des Hôpitaux, t. III, p. 226.)

TRAITEMENT. — TIIOIUCENTÈSK. 463

J'avais d'abord imaginé cet instrument pour remédier à la nécessité des ponctions successives ; et j'ai en effet obtenu plusieurs guérisons avec une seule ponctibn par ce procédé. Cependant je lui ai reconnu l'inconvénient du rétrécissement graduel de la plaie fistuleuse après un temps plus ou moins long. On lui a reproché aussi l'inconvénient qu'ont les tubes métalliques laissés à demeure après la thoracentèse, de produire une inflammation qui peut transformer un épanchement séreux en épanchement purulent. Je n'ai pas observé cette transformation à la suite de l'emploi de ce procédé dans les épanchements séreux; cependant il serait prudent de ne provoquer la formation de ces fistules que dans le cas où le liquide évacué est purulent. Mon instrument devient inutile en présence du procédé si simple qui consiste à gUsser dans la canule un tube en caoutchouc résistant qu'on lui substitue, en garnissant l'extrémité hbre de ce tube (qu'on maintient en place) d'une baudruche mouillée. On doit, que l'on adopte ou non le procédé de Potain, remphr le tube d'eau pour éviter d'introduire de l'air dans la cavité pleurale. On peut, dans le même but, pousser le tube dans la canule aussitôt que le liquide commence à s'écouler.

Suites et Accidents de l'opération.

Les suites delà thoracentèse méritent une étude particulière.

Comme eff"et immédiat, il faut d'abord noter le soulagement graduel de la dyspnée et une amélioration générale rapide, le retour du son dans les points mats auparavant, et, dans certains cas, la production momentanée d'une respiration amphorique à la partie supérieure du poumon i.

En disant que la thoracentèse est toujours innocente, on a été trop loin. Sans doute c'est une opération qui est le plus souvent de facile exécution, et l'on a pu la comparer pour sa simplicité à la saignée. Mais les observateurs ont méconnu d'abord plusieurs accidents, qui résultent ou non du manuel opératoire, les uns légers, les autres graves, parfois même mortels.

' J'ai rencontré, comme d'autres observateurs, deux cas de ce genre — Vernay en a aussi rapporté un (loc. cit.).

4t54 PLEURÉSIE.

Depuis longtemps on a considéré la pénétration de l'air dans la plèvre comme une condition plus ou moins fâcheuse ; et c'est principalement parce qu'il remédie à cet accident au moment de l'opération, que le procédé dit de Reybard a acquis sa supériorité sur les autres.

Je n'ai jamais vu la pénétration de l'air s'effectuer, comme on l'a dit, entre la canule et les bords de la plaie pendant l'opération. Mais elle peut se faire à travers une déchirure accidentelle de la baudruche qui garnit l'extrémité de la canule. Une petite quantité d'air nejpeut avoir habituellement aucun inconvénient > . Cependant on doit en pareil cas chercher à l'expulser par le moyen suivant : on applique à plat sur la canule une baudruche mouillée, s'il y a rupture de la première, et l'on fait tousser plusieurs fois le malade. L'air sort en bouillonnant à chaque expiration si la région ponctionnée est suffisamment élevée. On peut encore fermer l'orifice de la canule avec le doigt pendant l'inspiration et l'ouvrir pendant l'expiration, ou bien se servir, dans le même but, du robinet qui peut se trouver à la canule. Mais cette pensée de favoriser la sortie de l'air n'est pas nouvelle. Van Swieten l'a parfaitement indiquée dès la fin du dernier

siècle 2.

La syncope a été observée rarement pendant l'opération. Elle a été attribuée à la déplétion trop rapide de la cavité pleurale. Elle a eu lieu parfois après l'opération, et elle a paru même être la cause de la mort dans cette condition.

Ici viennent se ranger les faits observés par Trousseau, Sédillot et plusieurs autres observateurs, faits dans lesquels la

1 Malgré des faits incontestables de l'innocuité de cette introduction de l'air, faits dans lesquels fut invoquée la transformation de cet air, signalée par Demarquay et Lecomte, il a été reconnu que cette pénétration avait de graves inconvénients. Mais il a été admis aussi que cette nénétration pouvait n'être pas nuisible quand elle était peu abondante.

s Van Swieten, pour obtenir l'expulsion de l'air qui pénétrait dans la Doitrine après l'opération de l'empyème, donnait le conseil d'agir de la manière suivante : 1" rapprocher le plus exactement possible les bords de la nlaie- 2° faire exécuter alors au malade une inspiration profonde, et lui recommander de retenir son haleine; 3" rouvrir la plaie, puis la fermer avec soin avant que le malade fasse une expiration et n'inspire de nouveau, etc. (Comment, in Boen7i. , 1745, §303}.

TRAITEMENT. — thoracentêse. 465 cause de la mort, survenue dans les vingt-quatre heures après la ponction, est restée inconnue. Elle a été attribuée alors h la syncope. Le plus souvent, comme le montrent des faits plus complets, la mort est due à une complication de la pleurésie. Goguel en a rapporté un exemple, dans lequel il y avait une péricardite concomitante {Thèses de Paris, 1854). Dans d'autres cas, ce sont des concrétions intra-cardiaques qui viennent compliquer la pleurésie.

L'afflux rapide du sang dans le poumon après l'opération est un accident qui peut se traduire par des crachats sanguinolents et même par une véritable hémoptysie foudroyante et mortelle (apoplexie pulmonaire), comme Legrouxl'a observé. La thoracentèse a-t-elle réellement l'influence fatale qu'on lui prête en pareille circonstance? C'est ce qu'il est difficile de décider, quand on voit une congestion pulmonaire occasionner la mort dans le cours d'une pleurésie exempte de tout traitement chirurgical, comme je l'ai rappelé à propos du pronostic.

La terminaison fatale à la suite de la thoracentèse a été produite encore par la reproduction, quelquefois extrêmement rapide, du hquide épanché. Dans lefaitde Malle communiqué à l'Académie de médecine (mars 1837), la mort était survenue la nuit qui suivit la ponction : six litres de liquide s'étaient de nouveau accumulés dans la plèvre; et Lacaze-Duthiers a rapporté une observation dans laquelle il y eut des accidents asphyxiques mortels, dus à la même cause.

Tous ces faits malheureux sont d'ailleurs très-exceptionnels et la crainte de les voir se reproduire ne doit pas éloigner le praticien de pratiquer la thoracentèse quand elle est indiquée Il n'en faut pas moins se les rappeler, en raison des réserves pronostiques que le médecin doit faire en opérant. Ce sont des conséquences inattendues de cette opération; il n'y a donc pas de préceptes à formuler pour les éviter. Il en est tout autrement d certains accidents de la thoracentèse, qui doivent être imputes à 1 opérateur; il doit par conséquent agir de façon à les éviter, ce qu il peut faire dans la plupart des cas

'wTi' ■■ d'abord la lésion de l'artère inter-

costale, très-redoutée par les anciens chirurgiens qui pratiquaient l'Gmpyème, mais qu'il est facile d'éviter en opérant avec le trocart comme je l'ai dit plus haut; et en second lieu l'écoulement de sang qui accompagne quelquefois la sortie des dernières portions du liquide, et que l'on a attribué à des causes diverses. Je le crois dû au frottement de la surface du poumon par l'extrémité de la canule, frottement que peut parfois sentir la main qui maintient cette canule en place, surtout lorsque le malade tousse.

Les autres accidents véritablement à redouter et à prévenir sont les lésions traumatiques, par le trocart, soit du péritoine (à travers le diaphragme), soit du foie ou du poumon. Ces lésions ont été d'abord méconnues, tant on s'était persuadé d'abord de la parfaite innocuité de l'opération dans tous les cas. Aussi quand survenait la mort, on l'attribuait à une tout autre cause. C'est ainsi que la péritonite traumatique fut d'abord, amsi que je l'ai fait observer ailleurs, méconnue dans sa cause: la ponction du diaphragme. Dans trois cas suivis de mort, qmme semblent devoir être rangés dans cette catégorie, la péritonite fut attribuée : dansl'un, observé par Aran, à l'action dune canule laissée à demeure après la thoracentèse ; dans l autre (Marrotte) à la lésion du diaphragme ; dans le troisième enfin, dû à Ch. Bernard, à une affection utérine ancienne. {Société méd. des hôpitaux, décembre 1856.) Cette péritonite peut être mortelle (ibid., février 1864). ' . , ♦

On a été jusqu'à dire la ponction du foie sans inconvénient et même parfaitement indifférente. Mais on a oublié que, pour atteindre le foie, il faut traverser non-seulement le diaphragme mais les deux feuillets sus-hépatiques du péritoine, et que malgré l'innocuité apparente de certaines ponctions, il y a toujours a craindre la redoutable comphcation d'une Pé"tomte Quoi qu il en soit, on évitera la lésion du foie en se conformant à la règle que i'ai rappelée plus haut. On peut soupçonner que Ion a tteint le lorsque, ainsi que Marrotte l'a remar^^^^^^^

dans le fait que j'ai rappelé tout ^^'^^-^'^J'^^^^^^^^

est comme immobilisée pendant la ponction. Lorsquon pense

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. '46'?

avoir pénétré dans le foie, on pourrait peut-être s'en assurer en examinant l'extrémité de la canule lorsqu'elle est retirée ; on y retrouve quelquefois des éléments histologiques de l'orgaiie lui-même, ainsi que l'a fait remarquer le Guérard. Quant à la ponction du poumon, elle est souvent inévitable , avec le trocart droit, qui doit être enfoncé assez profondément et assez vivement pour arriver jusqu'à la collection liquide de la plèvre. On ne peut savoir, en effet, quel est le degré d'éloignement du poumon des parois costales, ni quelle est la mobilité de cet organe dans le liquide. La brusquerie nécessaire de la ponction fait que cet organe, lorsqu'il n'est pas encore entiè^ rement refoulé contre le médiastin, ballotte facilement dans le liquide, et se porte au-devant de la pointe résistante du trocart par le fait même de la propulsion. Cette ponction du poumon^ plus fréquente qu'on ne le pense, parce quelle est habituellement innocente, ne peut avoir d'effet fâcheux que si elle détermine un pneumo -thorax; mais cette conséquence est, à mon avis, exceptionnelle. Le plus souvent il n'y a pas pénétration de l'air dans la plèvre par la plaie pulmonaire produite, cette plaie, non béante, se fermant et se cicatrisant facilement.

Il résulte de là que c'est seulement dans les épanchements anciens ou excessifs, ayant aplati et refoulé le poumon contre le médiastin, que l'on est sûr de ne pas atteindre cet organe. Dans les autres cas, il y a beaucoup de ces ponctions du poumon qui échappent à l'attention de l'observateur, et qui sont latents. Mais^on pourra facilement reconnaître, dans la plupart des cas, l'existence de la blessure du poumon sans pneumo-thorax, en ayant recours au moyen que j'ai eu l'idée d'employer dans l'observation que je vais rapporter, c'est-à-dire en recueillant les crachats que l'opéré peut rendre quand il est pris des quintes de toux qui accompagnent habituellement lathoraCentèse, et en traitant ces crachats, délacés avec un peu d'eau, par l'acide azotique et par la chaleur. Ces crachats contenant du liquide fortement àlbumineux de l'épanchement qui est passédans les bronches, il se produit un précipité très-abondant d'albumine, résultat que l'onn'obtiént jamais avec les crachats

provenant des conduits aériens du poumon. Voici le fait dans lequel j'ai eu recours à cette constatation pour la première fois, sans savoir alors que mon excellent collègue, le Ern. Besnier, avait eu la même pensée et l'avait déjà mise en pratique, comme on le verra plus loin.

Obs. LVII. — Un jeune charpentier âgé de 22 ans, d'une forte constitution, entra enl869 à l'hôpital Lariboisière(salle Saint-Landry, 7) pour une pleurésie gauche arrivée à son 49" jour. Jusqu'à l'apparition de cette maladie, sa santé avait été excellente, sauf que depuis un mois, au moment de l'invasion, il était enrhumé tout en continuant son travail. Il n'avait cessé ses occupations que huit jours avant l'admission, la gêne de la respiration ayant augmenté. La douleur de côté avait été le symptôme principal du début.

Le 20« jour, je constate un pouls fréquent (à 120), mais avec une température thermométrique de 37%4. La respiration était à 30, un peu haute, avec moins d'expansion du côté gauche que du côté droit. L'épanchement occupait alors tout le côté gauche, refoulait le cœur à droite, et la rate au delà du rebord des fausses côtes gauches. La matité s'étendait jusqu'au bord droit du sternum. En même temps, faiblesse du murmure respiratoire, avec souffle, broncho-égophonie et absence de vibrations thoraciques [Chiend. nitré, '^pots; vent, scarif.).

Les trois jours suivants (21«, 22« et 230, l'état du malade reste le même en apparence, si ce n'est que le côté gauche paraît dilaté sensiblement à la vue, et que la mensuration indique un progrès de l'épanchement (fig. 70, de A en B), malgré l'emploi d'un drastique et l'augmentation du nitrate de potasse jusqu'à 42 grammes par jour. Une nouvelle application de ventouses scarifiées fut faite le 23" jour, et dès le lendemain la mensuration indiqua une rétrocession sensible.

Cependant malgré cette rémission apparente constatée le 24e jour (fig. 70, de B en G), l'état général et local restait le même • pouls à 146, respiration à 32, matité toujours absolue partout du côté gauche, avec le même refoulement du cœur et

TRAITEMENT. — TiioR.vcENTKSii; , ^(jg

de la rate. Seulement la face était pâle, et la nuit précédente il y avait eu un accès de dyspnée avec sentiment de suffocation pendant dix minutes. Je pratiquai la thoracentèse.

Faite le 24" jour avec le trocart ordinaire muni de baudruche, la ponction donna issue à cinq litres et demi (5,500 grammes) d'un liquide séreux d'un jaune verdâtrc. Le coeur reprit rapidement sa place à la région précordiale, le murmure respiratoire s'entendit partout à gauche, et la matité se limita au quart inférieur de ce côté.

"Vers la fin de l'opération, il survint une toux quinteuse qui fut suivie de l'expectoration de quelques crachats transparents et jaunâtres. Je me demandai si j'avais perforé le poumon sans qu'il y eût de signes de pneurao-thorax. J'eus l'idée de traiter les crachats, délayés dans de l'eau, par l'acide azotique et par la chaleur; et j'obtins un précipité floconneux abondant d'albumine , qui démontra la réalité du passage du hquide pleurétique dans les bronches, et par conséquent la perforation traumatique du poumon, qui n'eut pas d'ailleurs d'autres suites. Jamais les crachats muqueux ne se troublent par l'action du réactif et de la claleur, ou ils ne se troublent que d'une façon insignifiante.

'"loi"'' - gauche. - AB, ligne d'ascension du périmètre fhoracique du 30 =

au -d jour. BC, rémission insuffisante du 2ae au 24e jour (T, opération de la thoracentèse;. - Rétrocession prononcée (CD) dans les vingt-quatre heures; elle est suivie da retour momentané de lepanchemeut du 23. au 30= jour; il est indiqué par une ligne ascendante DE. - Résolution définitive ensuite jusqu'au 43' jour, EF.

oo

Fig. 70.

470 PLElJRÉSIlî.

Le lendemain, 25o jour, le malade se trouvait très^bien. Il avait dormi toute la nuit et respirait plus librement. En même temps le tracé de mensuration indiquait une rétrocession thoracique très-prononcée (fig. 70, de G en D). Mais le pouls était encore à 96, la respiration à 34; et dès le lendemain, une submatité générale était apparue du côté gauche du haut en bas en avant et en arrière, avec matité absolue à la base, et avec épuffle et broncho-égophonie dans le même point.

Ces signes indiquaient un commencement de. retour du liquide. En effet, l'épanchement alla en augmentant de nouveau, du 25° jour jusqu'au 30» ; cette recrudescence de l'épanchement fut révélée non-seulement par le tracé périmétrique (de D enjE), mais encore par le retour graduel de la matité absolue qui se généralisa de nouveau du côté gauche , en même temps que le cœur fut encore repoussé à droite du sternum , et la rate vers l'abdomen. Cependant Vétat général restait aussi satisfaisant qu'après la ponction thoracique , et je me contentai de surveiller ce progrès secondaire de l'épanchement, pour revenir au besoin à l'opération. Mais dès le 30" jour, l'épanchement se résorba graduellement, les signes s'amoindrirent ou disparurent, et la hgne de descente du tracé mensurateur s'accentua de plus en plus, du 30° aU|43« jour (de E en. F).

A ce 43« jour, la matité générale persistait, mais le côté gauçfce était manifestement rétréci, surtout sous la clavicule; le bœur et la rate étaient revenu&à leur place ordinaire, et le bmiit respiratoire n'était plus qu'affaibli à gauche. La fréquence du pouls avait aussi disparu.

La guérison était complète depuis assez longtemps quand le malade quitta l'hôpital, après y avoir séjourné pendant deux mois et demi. Il n'y avait prolongé son séjour qu'en raison .d'une douleur persistante et rebelle du côté de la pleurésie, comme on l'observe chez un certain nombre de pleurétiques guéris. Dans les six semaines qui suivirent le 43" jour, la mensuration avait indiqué une nouvelle rétrocession thoracique non indiquée dans la figure 70.

TRAITEMENT. — thorackntèsk. 471 En présence de cette intéressante observation et d'un autre fait analogue que j'ai récemment observé (1870), et dans lequel la thoracentèse avait donné issue à cinq litres de liquide séreux, on se demande si, dans les cas si fréquents de toux quinteuse attribuée, pendant la thoracentèse, à la pénétration de l'air dans les anfractuosités des conduits bronchiques, il n'y aurait pas quelquefois blessure du poumon. On s'en assurera en recueillant les crachats et en les traitant comme je l'ai dit plus haut ^ On était si loin de croire qu'on pouvait léser le poumon sans produire un pneumo-thorax dans les premières années de la pratique de la thoracentèse, qu'un médecin distingué des hôpitaux expliquait par Yendosmose le passage dans les bronches d'un hquide expectoré semblable à celui qui sortait de la cavité pleurale par la canule.

En résumé : 1° la blessure du poumon me parait être plus fréquente qu'on ne l'a cru, parce que cette ponction est le plus souvent latente et sans inconvénient fâcheux; 2° elle peut être constatée indirectement, en recherchant la présence de l'albumine dansles crachats expectorés pendant l'opération, albumine abondamment trouvée dans les cas de ponction du poumon par la canule; 3° enfin dans des cas très- rares il se produit un pneumo-thorax.

On ne confondra pas ce pneumo-thorax traumatique avec celui qui se produit quelquefois après l'opération, par suite de la pénétration dans la plèvre de l'air extérieur, soit à travers la

' Amon insu, l'idée de traiter par l'acide azotique le liquide expectoré dans le but de s'assurer s'il provient de la plèvre, était déjà venue, ai-je dit, au Dr Ern. Besnier. Lui ayant fait part récemment des deux faits dont il vient d'être question, il me communiqua une observation de pleurésie inédite et recueillie sous ses yeux à l'Hôtel-Dieu en 1863, dans laquelle deux ou trois verres de sérosité ayant été expectorés par son malade quelques heures après la thoracentèse, il obtint un abondant précipité d'albumine par la chaleur et par l'addition d'acide azotique dans ce liquide. Ici, l'abondance de la sérosité expectorée, qui était semblable au liquide extrait par la ponction, rendait la perforation du poumon évidente; mais c'est dans le cas où l'expectoration est très-peu abondante, et où la perforation peut être considérée comme douteuse ou latente, que j'ai employé et que je recommande ce moyen d'exploration chimique, évidemment utilisé avant moi par le E. Besnier.

plaie de la ponction, soit par une érosion accidentelle de la baudruche. Dans ces dernières conditions, en effet, le passage de l'air dans la plèvre s'accompagne d'un bruit de glou-glou particulier très -distinct, qui avertit l'opérateur.

L'origine du pneumo-thorax par blessure du poumon a été d'abord méconnue, comme l'origine des autres accidents traumatiques de la thoracentèse. Dans un fait exposé en 1850 à la Société médicale des hôpitaux , et dans lequel était signalée la présence de l'air dans la plèvre, à la suite d'une thoracentèse pratiquée par Trousseau avec toutes les précautions possibles , on ne pensa nullement à la ponction du poumon par le trocart. On chercha à expliquer le pneumo-thorax par la fermentation du liquide, ou par la rupture des vésicules pulmonaires.

Comment doit -on agir pour éviter ces différentes lésions viscérales avec le trocart?

Les blessures du foie et du péritoine ayant lieu à travers le diaphragme, c'est la ponction de ce dernier muscle qu'il faut éviter pour ne pas atteindre l'organe hépatique ou la séreuse abdominale. Pour cela il ne faut pas opérer trop bas, et dans ce but considérer seulement le degré d'abondance de l'épanchement. Lorsque la quantité du liquide épanché est considérable, et qu'il y a un refoulement prononcé des organes abdominaux, que le foie est repoussé jusqu'au voisinage de l'ombilic dans les pleurésies droites, que le cœur est refoulé à la droite du sternum , et la rate au delà du rebord des fausses côtes dans les pleurésies gauches, il n'y a pas à redouter d'atteindre le diaphragme, si l'on opère bas, parce qu'il forme alors une concavité du côté du thorax au lieu de sa convexité habituelle. Lors au contraire que l'épanchement ne produit pas de refoulement prononcé des viscères, le diaphragme peut facilement être atteint au niveau du 6' ou du 7* espace intercostal, suivant les sujets. C'est en plongeant le trocart dans le 1' espace intercostal qu'Aran pénétra dans le foie, et que Ch. Bernard atteignit le péritoine. Nous pensons qu'en dehors des faits de refoulement considérable du foie et du cœur par

TRAITEMENT. — ÏIIORACENTÈSE. 473

l'épanchement, sur lesquels je viens d'appeler l'attention , le lieu d'élection doit être le cinquième espace intercostal à droite, et le sixième à gauche, suivant une ligne descendant de l'aisselle. Paul Barbette pensait que le lieu d'élection pour l'empyème et le pneumo-thorax devait être le 5^ espace intercostal, pour éviter la lésion du péricarde et du diaphragme, tout en admettant que l'on ne devait pas toujours opérer dans le lieu d'élection (Chirurgia, \ih. I, Gap. 15). Cruveilhier a conseillé de choisir le 3° ou le 4" espace intercostal, parce que c'est là que surviennent les ouvertures spontanées par abcès pleuro- cutanés dans certaines pleurésies purulentes.

Opportunité et indications de la thoracentèse.

Cette question est des plus délicates à traiter dans l'histoire clinique de la pleurésie. Nous allons chercher à l'élucider au milieu des opinions si diverses dont elle a été l'objet depuis une vingtaine d'années.

Nous trouvons dans le rapport lu à la Société médicale des hôpitaux de Paris en 1853, par Marrotte, rapport dont il a été précédemment question, les premières formules sur l'opportunité de la thoracentèse, depuis que Trousseau avait recommandé de nouveau ce moyen de traitement. La majorité de cette commission considéra la thoracentèse comme opportune lorsqu'il y a épanchement excessif, Gendrin seulement lorsqu'il y a asphyxie imminente : opinions, dit avec raison Marrotte, qui sont l'une et l'autre sans base solide. En effet, qu'est-ce qu'un épanchement excessif ? Les limites en sont nécessairement très-vagues et indéterminées. On ne saurait non plus se baser sur l'intensité de la dyspnée; cette donnée n'est pas plus précise, de l'aveu même de Trousseau qui lui avait accordé d'abord une grande importance, car ses degrés sont très-variables et nullement en rapport avec la gravité de la pleurésie.

Marrotte critiquait ensuite comme un tableau trop sombre celui du danger de mort inopinée que Pidoux avait rattaché à un ensemble de données qu'il regardait comme nécessitant impérieusement la thoracentèse. G'était la matité générale en avant

et en arrière du côté affecté, même avec absence de dilatation visible du thorax, et de refoulement marqué du cœur. Cependant, Marrotte cherchant à se rattacher à quelque signe précis et facile à observer, admit que le déplacement notable des viscères, et celui du cœur principalement, était l'indication principale de la thoracentèse, lorsqu'on avait épuisé les moyens médicaux de traitement. Mais d'un autre côté, à propos de ce traitement médical, il recommandait la patience, et pensait qu'on s'était décidé peut-être un peu trop vite dans les faits qui avaient été publies. Martin Solon avait vu l'opération retardée dans des cas d'épanchements pleurétiques abondants, et la guérison survenir à la suite d'un traitement énergique par des évacuants. Legroux de son côté avait obtenu la résolution, dans des conditions semblables, avec lemétique à hautes doses, alors que le cœur était refoulé et qu'il y avait de la cyanose. Guérard, Bourdon, et d'autres de nos collègues, reconnurent aussi que le déplacement des viscères ne pouvait pas être considéré comme une indication impérieuse d'opérer.

Quelle valeur dès lors avaient, comme indications précises de la ponction thoracique : une matité générale du côté affecté, une dyspnée prononcée, et le refoulement des organes voisins et notamment du cœur? Sans nier que ces indications fussent utiles dans une certaine mesure, leur importance était loin d'être absolue. Leur principal mérite était de représenter des particularités chniques faciles à constater, ce qui n'avait pas heu pour les autres indications formulées par les auteurs, et qui étaient trop vagues ou même imaginaires.

On conseillait encore d'opérer en effet : 1» quand la résorption paraissait douteuse; - 2" quand l'épanchement tendait à s'accroître; 3° quand il y avait dans la plèvre de la sérosité pure; —4° lorsque le liquide épanché était au contraire purulent; — 5» pour éviter le passage du liquide à l'état de pus; — 6" pour empêcher le thorax de se déformer; — 7° lorsque les pleurésies aiguës avaient été traitées inutilement pendant longtemps par des moyens médicaux,; - 8° lorsque la pleurésie était chronique; 9° lorsqu'elle était au contraire

TRAITEMENT. — tiioracentèse. 475

aiguë, dans le but d'accélérer la résorption du liquide épanché.

Il suffit presque d'énoncer ces. prétendues indications pour démontrer leur peu de valeur. Comment reconnaître, au lit du malade, que la résorption est douteuse? que l'épanchement tend à s'accroître? que l'épanchement est séreux ou purulent? et dans beaucoup de faits, que le traitement médical est inutile? De plus, il ne paraît pas démontré qu'en opérant on empêche le thorax de se déformer, ni le liquide de passer à l'état de pus, puisque, d'un autre côté, on a reproché à la thoracentèse de favoriser le passage du liquide à la purulence. Enfin les indications fondées, pour les uns sur la chronicité de la maladie, et sur son acuité au contraire pour d'autres, se détruisaient mutuellement.

Il y avaitdonc alors pénurie d'indications suffisamment nettes, pour la pratique de la thoracentèse dans la pleurésie. . ' Tel était l'état indécis de la question lorsque j'ai pubKé , en 1857, mon Mémoire dans lequel je rappelais ces indications insuffisantes, en, préconisant la mensuration , dont l'utilité me paraissait incontestable. Ce travail fut inséré dans un recueil peu répandu , et ne parut pas modifier sensiblement les idées reçues. Nous verrons plus loin qu'aujourd'hui, mieux encore qu'en 1857, vu la simplification du procédé, les indications basées sur la mensuration sont les plus légitimes et les plus sûres.

. Quoi qu'il en soit, l'indécision sur l'opportunité de la thoracentèse dans la pleurésie persista les années suivantes dans les mêmes errements, comme le prouva la discussion nouvelle qui, en 1864, eut encore lieu dans la Société médicale des hôpitaux de Paris. Elle fut provoquée par une communication d'Archambault.

Cette discussion conduisit à admettre qu'on devait opérer dans les cas compliqués, même avec un épanchement modéré, la thoracentèse étant alors utile comme moyen de dégager la plèvre , et de diminuer ainsi les accidents observés, ce qui. faisait rentrer cette condition dans celle des thoracentèses de

nécessité. Il fut en outre reconnu, comme Pidoux l'avait avancé, que la diminution de la dyspnée ne devait pas éloigner l'idée de l'aggravation de la pleurésie, et faire ajourner la thoracentèse,si elle était d'ailleurs indiquée. Enfin il fut implicitement admis que cette opération ne saurait plus être employée contre les épanchements simples de moyenne intensité, et que, dans les autres, sans y avoir recours dans la période inflammatoire du début, on devrait l'utiliser toutes les fois que, malgré un traitement sagement dirigé , l'épanchement ferait des progrès exagérés ou rapides, ou bien resterait abondant et stationnaire de façon à gêner la respiration ou la circulation, et menacerait de près ou de loin la vie du malade.

Je fis valoir de nouveau, dans le cours de cette discussion, l'insuffisance fréquente de la percussion et de l'auscultation pour constater la marche de l'épanchement , et j'exposai les raisons qui devaient faire adopter la mensuration comme moyen principal de suivre cette évolution de l'épanchement. Il s'agissait alors de la mensuration à l'aide du cyrtomètre, à l'emploi duquel on fit des objections qui ne peuvent plus s'appliquer au moyen de mensuration si simple que j'ai préconisé récemment, et que j'ai exposé à propos de la congestion pulmonaire. Nous démontrerons plus loin que les tracés de mensuration périmétrique mettent en complète évidence les véritables indications de la thoracentèse.

Il y a d'abord une indication fondamentale , acceptée par la plupart des médecins : c'est l'indication de remédier aux accidents asphyxiques qui menacent la vie de certains pleurétiques, soit par le fait de l'abondance excessive de l'épanchement, soit par la coïncidence d'un épanchement avec d'autres affections thoraciques graves, comme une affection organique du cœur, une pneumonie du côté opposé à la pleurésie, etc. Tout le monde doit être d'accord sur la nécessité d'opérer d'urgence dans les cas de ce genre. C'est la thoracentèse dite de nécessité. Elle a pour effet, dans la plupart des cas , un soulagement prononcé, et parfois même la guérison de l'épanchement. Aran obtint cet heureux résultat dans un cas de pleurésie venant comphquer

TRAITEMENT. — thoracentésk. 477,

une affection du cœur, comme l'a rappelé Siredey {Arch. de méd., 1864, t. IV). J'ai moi-même pratiqué la ponction pour un épanchement pleurétique survenu dans les mêmes conditions, et qui guérit parfaitement. Béhier a opéré une femme presque mourante, qui était affectée de pleurésie avec bronchite généralisée , et dont la guérison fut très-rapide. Vernay (Gaz. méd. de Lyon, 1864) a observé un fait semblable.

Sans qu'il y ait, comme indication de la thoracentèse , asphyxie imminente, il y a des phénomènes symptomatiques assez fréquemment observés dans des épanchements abondants, et qui doivent aussi nécessiter la ponction de la poitrine. Ces phénomènes sont : la syncope ou de simples défaillances ; des moments de suffocation passagère, qm peuvent passer inaperçus si l'on n'interroge pas le malade à ce sujet ; des arrêts momentanés des mouvements inspiratoires avec sentiment d'angoisse ; enfm des accès subits, et passagers aussi, de palpitations pénibles avec irrégularités des battements du cœur, et parfois légère cyanose. J'ai vu un malade qui éprouvait ces derniers accidents après le repas , sans doute par suite de la gêne occasionnée dans les mouvements du cœur, non-seulement par le fait de l'épanchement, mais encore par suite de la distension du grand cul-de-sac de l'estomac par des aliments.

En dehors de ces conditions , j'ai rappelé l'incertitude qui règne dans la science à propos de l'usage de la thoracentèse dite utile. Il y a encore des médecins qui ne sont pas partisans de la thoracentèse en dehors des cas de nécessité, c'est-à-dire en dehors des cas d épanchements considérables avec menaces de suffocation. Le professeur Colin, du Val-de-Grâce, par exemple, n'admet pas que le malade soit mis, par la thoracentèse, à l'abri delà mort subite qui est imprévue. Il croit avoir remarqué que ce sont en général les épanchements les plus abondants qui, sous l'influence d'un traitement ordinaire, rétrocèdent avec la plus grande rapidité, sans offrir après cette rétrocession les recrudescences qui sont si fréquentes à la suite des évacuations par la thoracentèse {Lettre à la Soc. méd. des hôpit., mai i 864). Mais la généralité des médecins ne pense pas ainsi.

Dans les considérations qui précèdent , j'en suis venu à conclure, avec la plupart des praticiens, qu'en dehors des thoracentèses dites de nécessité, l'opération est indiquée lorsque le traitement médical est inutile, et que Vépanchement, abondant, fait des progrès rapides ou insolites. Telle est en peu de mots la règle générale de la conduite à suivre.

Mais comment reconnaître que le traitement médical est insuffisant'? Comment savoir que l'épanchement fait réellement des progrès rapides '7 Quand et comment ces progrès sont-ils insolites ou inquiétants? Ce n'est pas la percussion ni l'auscultation, comme nous l'avons démontré dans ce qui précède , qui fournissent au praticien des données suffisantes à cet égard. La thoracentèse étant la solution d'une question de pronostic, qui est basé lui-même sur la marche ou l'évolution de l'épanchement, c'est au moyen d'investigation qui permet seul de bien suivre cette marche ou cette évolution , c'est h la mensuration en un mot, qu'il faut demander les principales données qm doivent guider le praticien. Nous espérons le démontrer dans ce qui va suivre , grâce aux tracés de mensuration , qui fournissent des preuves palpables de la nécessité de recourir à ce moyen pour résoudre le problème important qui nous occupe On a vu plus haut que la mensuration permettait d'abord de reconnaître facilement, jour par jour, l'effet des moyens médicaux de traitement (p. MO). De plus, j'ai démontré que le même moyen d'investigation permettait de suivre exactement les progrès ou la décroissance de tous les épanchements, même de ceux dits latents , et par suite d'en révéler l'évolution favo-

rable ou menaçante.

Voyons maintenant comment les données ainsi obtenues doivent être appUquées à la pratique de la thoracentèse, et d abord dans la première période, ou période de progrès de 1 épanche-

Ta été bien établi, à propos du pronostic, qu'il existait des pleurésies en apparence très-graves, dans lesquelles les t aces périmétriques suffisaient pour faire annoncer une issue fayorab " Les faits sont nombreux dans lesquels l'indication d o-

Traitement. — thouacentèse. 479 pérer, paraissant formelle, a été reconnue inutile du jour au lendemain, grâce à l'emploi de la mensuration qui révélait le début de la résolution. Plusieurs des observations rapportées dans ce chapitre en sont des exemples bien évidents. E. Goupil, qui utilisait la mensuration dans la pleurésie, a recueilli une observation de ce genre à l'hôpital Beaujon, étant médecin du Bureau central. Un malade admis avec un épanchement pleurétique considérable semblait être dans les conditions où l'on pratique la thoracentèse d'après les signes fournis par la percussion et l'auscultation, sans qu'il y eut réellement nécessité pressante. Le lendemain, la mensuration lui révéla une rétrocession manifeste, effectuée depuis la veille, tous les autres signes restant les mêmes. Le malade guérit sans opération.

Certains praticiens trouveront peut-être que la thoracentèse est une opération trop simple pour que l'on n'opère pas dans le cas d'indication douteuse. Mais il y aurait simplement à leur demander si, étant eux-mêmes atteints de pleurésie avec épanchement, il leur serait indifférent de se soumettre à la ponction d'après une indication incertaine, ou seulement d'a^ près une indication précise. La réponse ne saurait être douteuse, ni la conduite à tenir vis-à-vis des malades non plus.

Si nous avons établi qu'à l'aide de la mensuration un épanchement pleurétique en apparence très-grave, peut avoir une issue favorable, d'un autre côté, il a été non moins bien démontré que des pleurésies en apparence bénignes, et comprenant les épanchements pleurétiques latents ou sournois des auteurs, peuvent offrir aussi à la mensuration une gravité pronostique incontestable. C'est ce que les faits dans lesquels j'ai pratiqué la thoracentèse, et ceux dans lesquels je l'ai évitée , vont mettre plus en lumière.

L'observation suivante nous montre une pleurésie dans laquelle l'inefficacité d'un traitement médical et les progrès rapides de l'épanchemement, nécessitant l'opération de la thoracentèse, ont été révélés par la mensuration.

Obs, LVIIL — Un jeune garçon de magasin, âgé de 18 ans,

bien constitué et toujours très-bien portant antérieurement, fut forcé de prendre le lit le 18 août 1860 par suite d'une pleurésie. Elle fut d'abord caractérisée par des frissons bientôt suivis de chaleur, avec douleur sous le mamelon gauche, toux sèche, et une dyspnée légère d'abord, mais qui alla croissant les jours suivants, tandis que la fièvre au contraire diminua d'intensité.

Je ne vis le malade que le 9" jour de sa pleurésie, dont les caractères étaient d'ailleurs des plus manifestes. Le pouls était à 104, la respiration haute, à 26, la dyspnée cependant modérée , et la toux fréquente, avec expectoration transparente peu abondante. Il y avait une matité occupant la moitié inférieure du côté gauche, avec faiblesse du bruit respiratoire, souffle doux manifeste, une légère égophonie,et diminution des vibrations thoraciques.

Du 9« au 12« jour(fig.71, deAenB), et surtout du9« aulOs les progrès de l'épanchement furent manifestes à la percussion et à l'auscultation de même qu'à la mensuration. Le 12' jour, la matité était devenue générale du côté gauche, en avant comme en arrère, la respiration faible partout ; le souffle bronchique était plus étendu, avec égophonie dans la moitié inférieure, et simple bourdonnement vocal dans la moitié supérieure ; les vibrations thoraciques étaient encore simplement diminuées, mais non abolies. Le cœur donnait une matité à droite de la partie inférieure du sternum, matité au niveau de laquelle étaient perçus les battements de l'organe refoulé. La rate formait aussi une rénitence mate à là percussion sous les fausses côtes gauches. Le pouls était toujours à 104 ou 108 pulsations, et il n'y avait pas plus de sentiment d'oppression que le 9» jour. En un mot, l'état était le même, sauf pour le progrès évident de l'épanchement.

Mais à partir de ce 12= jour, l'épanchement étant complet, la percussion devint impuissante comme l'auscultation pour révéler la marche de l'épanchement. L'état général et local restait le même : l'épanchement était devenu latent, les signes étant staiionnaires.

Il en fut ainsi du 12c au 17» jour ; et il aurait été impossible à

TRAITEMENT. — THOlUCENTÈSi:. 481

l'observateur le plus attentionné de savoir, h l'aide des moyens explorateurs habituels, ce que devenait l'évolution de la pleurésie pendant cette période. Et cependant l'épanchement augmentait, et il augmentait rapidement de jour en jour, comme le démontrait la mensuration, qui révélait, pendant ces cinq jours,

Fig. 71.

5 centimètres 1/2 d'augmentation, dans le périmètre thoracique- (fig. 71, de B en C), et près de 3 centimètres d'extension du diamètre vertébro-mammaire gauche (fig. 72, de a en h). Ce fut pour moi une indication formelle de thoracentèse, que

Fig. 71. — Pleurésie gauciie. — ABC, ligne ascendante du progrès de l'épanchement du 9e au 170 jour. — T, thoracentèse. — CD, ligne do descente de la disparition de l'épanchement, du 17e au 49e jour. — VVV, ventouses ; E, tartre stibié : 15 S, sangsues; Cr, hutle de croton.

WoiLLEZ, — Clinique. 31

je pratiquai le 17« jour. Mais comme celte indication eût été plus nette et plus saisissante si j'eusse eu l'idée de réunir les données de la mensuration en tracés ! C'est ce que montre maintenant la figure 71 . On y voit la ligne d'ascension monter rapidement sans interruption du 13= au 17" jour, et représenter le progrès rapide de l'épanchement. De plus, cette ligne d'ascen-

iMsr. 7i

sion entière, s' effectuant malgré les moyens nombreux de traitement médical, ventouses répétées, sangsues, émétique à hautes doses, diurétiques, montre bien qu'il s'agissait d'un épanchement rebelle au traitement médical.

La thoracentèse fut pratiquée le 17* jour à l'aide de mon trocart, qui donna d'abord issue à 3 litres de sérosité jaunâtre. Je laissai en place, pendant quarante-huit heures, la canule garnie de baudruche, pour faciliter l'écoulement du reste de l'épanchement; il s'effectua en effet graduellement, tant par la canule elle-même que par l'orifice fistuleux qui succède habituellement à l'extraction de l'instrument.

Le lendemain de la thoracentèse (18^ jour), la rétrocession thoracique est accusée par une ligne de descente rapide

Pi^ 72 - Tracés cyrlométriques (même malade). - Courbe a, du 9e jour; ô, du 17c jour, avant la thoracenièso; h', aussilùt après l'opération ; c, après la guénson.

TRAITEMENT. — thôRAcentèse. 483

(fig. 71) et parle retrait de la courbe cyrtomélrique (fig. 72, h'). En même temps, la sonorité du côté gauche est redevenue claire partout en avant à la percussion, où elle est même exagérée sous la clavicule, et la matité persiste en arrière; mais la respiration s'entend nettement partout de ce côté, avec bruit de frottement en avant, ainsi qu'en arrière à la partie moyenne.

A partir de ce 18* jour, la résolution se fit régulièrement, et put être suivie jusqu'au 26% et même jusqu'au 49' jour. Elle fut marquée par la ligne de descente de la figure 71 (CD), et par le retrait graduêl de la courbe cyrtométrique (fig. 72, de h' en c), tandis que les signes de percussion et d'auscultation ne présentèrent aucune modification notable, si ce n'est la disparition du bruit de frottement.

Cette observation me semble montrer à elle seule toute Timportance des indications fournies par la mensuration pour la pratique de lathoracentèse. Des données nettes, précises, sans lacunes pendant l'évolution de l'épanchement, sont ainsi substituées aux données souvent obscures, ou à la marche complètement latente qui s'observent pendant l'emploi des autres moyens explorateurs.

C'est surtout dès que l'épanchement en progrès a occupé tout le côté affecté (à partir du 12= jour), que l'insuffisance de la percussion et de l'auscultation a été ici notoire. Leurs signes n'ont pas varié du 12' au 17" jour, tandis que la mensuration révélait un progrès rapide de l'épanchement (fig. 71, de B en C) démontrant la nécessité de la thoracentèse". Or, cette insufû-'. sance des données de percussion et d'auscultation existe dans tous les cas où l'on a affaire à un épanchement envahissant complètement le côté affecté. Dans les pleurésies de ce genre, qmsont si fréquemment observées, c'est donc en vain que l'on aurait recours à la formule de Trousseau et que voici : ^ « Une seule chose importe avant tout, c'est de reconnaître l'étendue de l'épanchement, et la percussion et l'auscultation sont là pour nous fournir à cet égard des renseignements qui

ne peuvent nous tromper; c'est d'examiner attentivement chaque jour la poitrine des sujets, et lorsqu'à l'aide de cet examen on suit les progrès de l'hydro-thorax, lorsqu'on voit celui-ci augmenter avec une grande rapidité, quel que soit le degré de la dyspnée, que la gêne de la respiration soit nulle ou grande, l'indication est précise : il faut opérer {Clinique médicale, 1. 1, p. 621). »

La supériorité considérable de la mensuration sur la percussion et l'auscultation, dans les faits dont 3e m'occupe, ne saurait être niée. Elle est bien nette dans les nombreux faits que j'ai recueillis, et sans aucune exception.

Obs. LIX. — La figure 73 donne le tracé périmétrique d'une pleurésie gauche dont se trouvait atteint un ouvrier débardeur, âgé de 49 ans, de forte constitution, et qui fut admis le 8 février 1869 à l'hôpital Lariboisière (salle Saint-Landry, 24). Il toussait

assez fréquemment.

Lors de son entrée, il était au 15^ jour de sa pleurésie, qui avait débuté par une douleur vive au-dessous du sein gauche, avec dyspnée, toux et expectoration. Ce jour-là et les suivants, le malade avait une fièvre légère, un peu d'oppression, et une toux fréquente qui, par moments, lui causait un sentiment de suffocation.

Le côté gauche donnait un son mat à la percussion en arrière, et seulement une submatité en avant. Le bruit respiratoire était partout très-faible de ce côté, presque nul en arrière, avec un souffle ayant son maximum à l'union des deux tiers supérieurs ; la voix était souffleté, et les vibrations thoraciques nulles. ^

Observée ensuite pendant quelques jours, cette pleurésie était en apparence stationnaire. Mais la mensuration dénonçait un périmètre thoracique de 96 centimètres 1/2, ce qm était considérable, et de plus une augmentation graduelle de la capacité thoracique du 17» au 20= jour (fig. 73, de A en B). La toux continuait d'ailleurs à provoquer une sorte de suffocation passagère qui, jointe aux données que je viens de rappeler, ainsi qu'à l'insuffisance du traitement médical, me parut indiquer la

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. 485

nécessité de l'opération. Une rétrocession eut lieu cependant du 20" au 21' jour ; mais elle était, comme on peut le voir, insignifiante. Aussi la thoracentèse futelle pratiquée séance tenante.

Elle fournit 4 litres et demi de liquide séreux. Le tracé de la figure 73 montre bien les progrès latents de l'épancheinent du !?« au 20' jour, la rétrocession énorme qui suivit l'opération (de G en D), et qui persistait encore au 33^ jour (de D en E).

Bientôt après le malade sortait guéri de l'hôpital.

Ici encore, on le voit, la mensuration a tranché tous les doutes relativement à la marche latente de la pleurésie.

Dans l'observation LVIII, que j'ai rapportée avant celle-ci, les résultats de la mensuration ont été encore remarquables. Elle révélait une ampliation prononcée de la poitrine, l'inefficacité du traitement médical, et l'opportunité deUa thoracentèse.

La mensuration a pu seule y faire suivre l'évolution de la pleurésie, dès que cette évolution est devenue latente par suite de la matité générale dans le côté affecté.

Jusqu'à présent, je me suis occupé de faits dans lesquels la thoracentèse était indiquée par les progrès exagérés de l'épanchement. 11 en est dans lesquels il y a une résolution insuffisante ou momentanée, et qui n'en réclament pas moins la ponction thoracique. En voici un exemple que je vais rapporter succinctement.

Fig. 73. — Pleurésie gauche. — AB, progrès de l'épanchement les 17e, igo et 20« jours ; BC, rétrocession insignifiante du 20<! au 2le jour. — T, IhoraccnU-sc et rétrocession thoracique prononcée dans les vingt-quatre heures (CD).

Obs. LX. — Il s'agit d'une femme, âgée de 46 ans, domestique, qui fut admise à l'hôpital Gochin le 21 mai 4864 pour une pleurésie gauche arrivée à son 16« jour. Depuis dix mois elle toussait habituellement, et crachait de temps en temps du sang. Sa pleurésie avait débuté subitement dans la nuit du 5 au 6 mai par de la fièvre, une douleur du côté gauche, une augmentation de la toux habituelle, et une oppression croissante quil'obUgea à cesser son travail plusieurs jours après. Elle dut venir en voiture à l'hôpital, quoique habitant dans le veisinage.

A son entrée le 16* jour, la dyspnée était prononcée; c'était le symptôme dont se plaignait surtout la malade. Sa parole était brève, sa respiration haute, à 40, le pouls à 116, pe» développé, sans chaleur exagérée de la peau. La matité du côté gauche remontait seulement jusqu'à la 3^ côte en avant, et jusqu'à la fosse sus-épineuse en arsière, avec souffle et égophonie. Mais je soupçonnai au sommet du poumon gauche des adhérences empêchant le liquide d'atteindre jusqu'à la clavicule, car le liquide épanché était assez abondant pour refouler le cœur à droite du sternum, et la rate au-dessous des côtes.

Les antécédents de la malade, et l'existence de râles humides au sommet du poumon droit, et d'un souffle locaUsé en arrière au sommet du poumpn gauche démontraient l'existence des tubercules pulmonaires.

Des ventouses scarifiées appliquées le 16* jour, et 15 sangsues le 17» jour, furent suivies d'une rémission indiquée par le tracé de mensuration (fig. 74, de A en B) jusqu'au 20« jour, sans qu'il y eût de changement sensible dans l'état de la malade. Mais le 2le jour, la Ugne ascensionnelle du progrès de la pleurésie ayant repris sa marche, l'état de la malade s'aggrava en même temps, et une nouvelle application de ventouses scarifiées fut faite le matin; mais je revis la malade le soir; et il n'y avait pas eu de rétrocession. La physionomie était alors anxieuse, avec une coloration légèrement violacée des lèvres, la respiration laborieus haute, toujours fréquente (à 40), avec expiration plaintive , le pouls était à 124, faible mais régulier, et les signes locaux restaient les mêmes depuis l'admission, si ce n'est

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TRAITEMENT. — thorâcentèse. 487

que la respiration était plus faible à gauche, avec souffle et égophonie moins prononcés.

En présence de cette résistance de l'épanchement à la résolution, révélée par la mensuration, et de l'aggravation des phénomènes fonctionnels, je pratiquai immédiatement la thorâcentèse. Je retirai du côté gauche environ deux litres de sérosité (1,950 grammes); et ce qui fut remarquable , ce fut le changement qui en résulta. La respiration devint facile, et le soulagement fut immédiat. La matité se limita au tiers inférieur du côté gauche, ainsi que l'égophonie ; le cœur se retira sous le sternum. Dès le lendemain (22» jour), le cœur était revenu à la région précordiale, et, sauf en arrière à la base, il n'existait plus de traces de l'épanchement. La mensuration indiquait en même temps une rétrocession considérable, qui continua jusqu'au 45" jour, avec une oscillation du 22^ au 23* jour (fig. 74).

La malade sortit bientôt de l'hôpital. Mais quatre mois après, elle y revint mourir par suite des progrès de son affection tu-

Fig. 74. — Pleurésie droite. — Élat slationnaire du 10< au 18e jour, et résolution incomplète du 18e au 20e jour. — Ascension nouvelle du tracé (BG) nécessitant la thorâcentèse le 210 jour. — CD, rétrocession et résolution de l'épanchement, à la suite de la ponction, jusqu'au 45e jour.

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Fig. 74.

berculeuse. A Vautopsie, le poumon droit était alors adhérent partout. Une énorme caverne occupait tout le sommet de cet organe, qui était très-volumineux ainsi que le poumon gauche.

Je n'insiste pas sur les données fourmes par la mensuration dans ce fait, qui est surtout remarquable par la rapidité de la guérison à la suite de la thoracentèse, quoique la malade fût phthisique. Cette observation démontre qu'il ne faut pas toujours porter un pronostic fâcheux pour les suites de la ponction du thorax dans les pleurésies des tuberculeux. Trousseau avait vu un grand nombre de cas de ce genre suivis de guérison. Poumeyrol a rapporté dans sa thèse (1862) quatre cas de guérison chez des tuberculeux opérés par la thoracentèse, et qu'il avait observés dans la division d'Aran à Saint-Antoine. Siredey (Mém. cité) a signalé de son côté la facilité avec laquelle se résorbent les épanchements liés à la diathèse tuberculeuse. Il faut donc admettre que la tuberculisation pulmonaire n'est pas une contre-indication à la ponction du thorax, comme on l'a dit.

On n'a pas été d'accord sur l'époque la plus rapprochée du début de la pleurésie à laquelle on pourrait opérer. La crainte exagérée de la mort subite a fait conseiller d'opérer dès le 4* jour et même dès le 3% si l'on en reconnaissait la nécessité. Dans les cas les plus ordinaires, le moment préférable serait du 7* au 11" jour pour Moutard-Martin, du 9" au ll^ jour pour Béhier, du 10« au 15^ pour Archambault, qui serait disposé à admettre comme raisonnable la limite du 15" au 20^ jour posée par moi, et adoptée par E. Goupil et par Vernay.

E. Goupil a fort bien fait remarquer, en se ralliant à mon opinion, qu'en dehors des cas d'urgence ou de nécessité, la crainte de la mort subite ne devait pas faire opérer prématurément, puisque cette terminaison funeste de la pleurésie n'avait été observée au plus. tôt que le 20« jour (du 20" au 450 jour). Il ajoutait sagement que l'on avait par conséquent tout le temps de faire un traitement médical préalable, et que l'on pouvait attendre, pour opérer, jusque vers le 15" jour au plus tôt.

C'est en se basant sur des faits semblables à ceux que je

TRAITEMENT. — thoracentèse. 489

viens de passer en revue, et en les rapprochant de ceux qui démontrent la marche naturelle de la pleurésie par les tracés de mensuration, que l'on est autorisé à fixer l'époque la plus favorable de l'opportunité de la thoracentèse, du 15* au 20^ ou 23« jour, dans les pleurésies franches, du 25^ au 30° jour pour les pleurésies secondaires.

Il résulte de là que si, dans cet intervalle du 15'' au 23« jour, au lieu de constater un progrès insolite de l'épanchement, on se trouve en présence d'un état stationnaire consécutif au premier progrès de la pleurésie, état stationnaire qui résiste au traitement médical, l'indication de la thoracentèse existe de même. A plus forte raison est-elle opportune si, au delà de ce terme de vingt-trois jours, les tracés démontrent la résistance stationnaire de l'épanchement. Cette formule des Umites dans lequelles la thoracentèse a son opportunité doit être, on le conçoit, subordonnée aux indications d'épanchement abondant rebelle ou résistant dont nous avons précédemment exposé les caractères. Car il ne suffit pas qu'un épanchement pleurétique n'entre pas en résolution dès le 15^ jour pour qu'il y ait indication d'opérer. Trop de faits démontrent, comme on l'a vu, que cette résolution peut tarder jusqu'au 20", même jusqu'au 25<= jour, et au delà pour les pleurésies secondaires.

Au delà du 20^ jour de la pleurésie, que l'on constate à la mensuration que l'épanchement est stationnaire ou ne varie que par des oscillations peu sensibles, l'indication de la ponction se pose d'elle-même. J'ai rapporté un fait (obs. LVI) dans lequel la marche de la pleurésie, suivie à partir du 23^ jour jusqu'au 42% fut caractérisée par des tracés ayant une direction horizontale modifiée seulement par des oscillations (fig. 64, p. 435). Je proposai la thoracentèse qui était dès lors indiquée; mais le malade s'y refusa et préféra sortir de l'hôpital. Mais bientôt il fut forcé d'y rentrer pour y subir une ponction de nécessité par suite d'une asphyxie imminente produite par les progrès secondaires de l'épanchement. La mensuration avait donc indiqué l'opportunité de la thoracentèse , alors que les autres signes semblaient caractériser un épanchement stationnaire. J'ai pra-

tiqué la ponction thoracique le 36" jour d'un épanchement pleurétique, chez une femme âgée de 34 ans, que je ne pus observer que dès le 30" jour, et qui avait alors un périmètre thoracique considérable (78 cent, 1/2). A partir de cette époque, la mensuration fournit des résultats qui indiquaient un état stationnaire avancé del'ampliation thoracique (fig. 47, p. 341).

L'épanchement était complet du côté gauche, la dyspnée prononcée, et il y avait quelques légers signes de cyanose. L'indication d'opérer était donc formelle, et basée à la fois sur des données symptomatiques et sur les résultats de la mensuration. Je rapporterai ce fait plus loin (obs. LXVII), à propos de l'opération de l'empyème,- cette opération ayant été pratiquée chez la malade le 40« jour.

Au lieu de se baser sur le progrès insolite et rapide de l'épanchement, ou sur l'ampliation thoracique stationnaire qui indique sa résistance à la résolution, on peut être déterminé à pratiquer la thoracentèse par une résolution insuffisante ou incomplète. Cette résolution insuffisante était parfaitement indiquée par la mensuration dans les faits suivants.

Obs. LXI. — Un garçon de café, âgé de 47 ans, d'une bonne santé antérieure et d'une constitution médiocrement forte, fut admis à l'hôpital Necker (salle Saint-Luc, n» 9) pour une pleurésie aiguë droite, le 10 février 1868.

Cette pleurésie avait débuté subitement la nuit, quinze jours auparavant, par une forte douleur sous-mammaire droite, avec des frissons bientôt suivis de chaleur fébrile et de sueurs. Le lendemain, il n'en reprit pas moins son travail, malgré son malaise et une dyspnée assez pénible. Jusqu'à son admission, il éprouva des alternatives de mieux et d'aggravation. Il avait pris plusieurs purgations pour tout traitement.

4ge jour. — Le malade paraît calme. Décubitus sur le dos, pâleur; pouls à 104 , sans chaleur fébrile; pas de dyspnée apparente, malgré l'épanchement étendu du côté droit. La matité y est en effet générale en avant et en arrière, et elle s'étend jusqu'au bord gauche du sternum. Le foie, douloureux à la près-

TRAITEMENT. — tiioracentèse. 491

sion, déborde les fausses côtes de trois travers de doigt , et la pointe du cœur refoulé bat à 5 centimètres en dehors et en bas du mamelon gauche. Le bruit respiratoire est faible partout à droite et un peu soufflant en arrière, avec très-légère égophonie ver la base. Les vibrations thoraciques y sont seulement diminuées, mais non abolies. Du côté gauche, le bruit respira-

toire est exagéré, avec expiration prolongée (Chiend. nitré; — Vent, scarif., à droite; — Potages et Bouill.)

Le 46« jour et les jours suivants, état stationnaire. La mensuration seule permet de suivre la marche de l'épanchement (fig. 75). Du 15« au 20» jour, la chute irréguUère du tracé de mensuration semble annoncer un commencement de résolution, surtout à partir du 48« jour, après l'administration d'un drastique (huile de croton). Mais du 20^ au 21^ jour, une am-

J&nllnr ^'tIk' '''"'^ ~ °" j""""' stationnaire avec rétrocession

e utvie de iT J,;/'î°'''7r''''' j^"-"; P'"« '^ompVeie le lendemain r. huile de ^0 on ~

pliation rapide démontra que l'épanchement était rebelle à l'absorption (fig. 75, de A en B).

Pendant tout ce temps, l'état général et l'état local, au point de vue des symptômes et des signes fournis par la percussion, l'auscultation, et les vibrations thoraciques, restent absolument les mêmes. Mais lathoracentèse, en présence d'un épanchement aussi abondant, et sans tendance apparente franche à la résolution, comme le démontrait la mensuration, me paraissait indiquée, et je la pratiquai immédiatement. Malheureusement, la canule du trocart introduit dans le 6^ espace intercostal au-dessous de l'aisselle, sortit en partie du trajet de la plaie pendant l'écoulement du hquide, et je ne pus retirer que 450 grammes de sérosité transparente.

Le lendemain 22" jour, le son était un peu revenu au sommet du poumon droit, et le foie un peu remonté vers l'hypochondre correspondant ; mais la mensuration indiquait une capacité thoracique à peu près égale à celle de la veille avant l'opération. Je renouvelai donc la ponction en retirant cette fois près de deux litres de sérosité semblable à celle retirée la veille. Immédiatement après l'opération, la sonorité était claire du haut en bas en avant (mais un peu moins qu' à gauche), tandis qu'en arrière la matité n'occupait que la moitié inlérieure droite. Le bruit respiratoire vésiculaire, de plus en plus faible en descendant, s'entendait partout sans souffle, et avec un bourdonnement vocal égal des deux côtés. Enfin il existait en avant du haut en bas, et en arrière inférieurement, un bruit de frottement manifeste. Le pouls était toujours régulier et fréquent (à 120). La respiration était devenue plus hbre.

Les suites de l'opération furent fort simples, et la guerison de l'épanchement se fit rapidement. La mensuration fournit une hgne de descente continue jusqu au ^Qe jour pour le périmètre thoracique (fig. 75, de B en G). Mais à partir de cette époque, le malade ayant éprouvé un refroidissement, contracta une broncho-pneumonie à laquelle il succomba treize jours après et dont nous donnerons l'observation dans le chapitre suivant ( Broncho-pneumonie) .

TRAITEMENT. — thorackntÈSK. 498

J'appelle l'attention sur cette observation, qui est un exemple bien net de ces épanchements dits latents par les auteurs, et qui ne sauraient fournir, si l'on néglige les signes de mensuration, aucune donnée précise pour pratiquer la thoracentèse. On opère en pareil cas à l'aventure, suivant l'inspiration du moment; tandis que, si l'on utilise le ruban mensurateur, on peut se baser sur la marche exacte de l'épanchement, dont l'évolution permet de trancher la question d'opportunité et d'agir au moment le plus favorable.

Dans l'observation XLVI, que j'ai rapportée à propos du diagnostic (p. 377), il y a eu, comme dans la précédente, une

7J1 [] 10 11 1^ 14 17 1819 ll\2l\2z\l4\17 j2& 30

Fig. 70.

résolution incomplète qui m'a conduit à opérer. Mais dans ce cas, le malade avait pu être observé dès le 7' jour, et, avant de constater la résolution incomplète, j'ai pu suivre le progrès ascendant de l'épanchement jusqu'au 14' jour.

Le tracé de mensuration qui se rapporte à ce malade (fig. 76) nous montre d'abord, de A en B, une ampliation thoracique due au progrès de l'épanchement, et indiquée par un tracé ascensionnel du 9^ au 14° jour. Puis une hgne de descente oscillante et fort incomplète (de B en G) se remarque jusqu'au 21 « jour, époque à laquelle je pratiquai la thoracentèse, les signes de matité générale avec refoulement du foie persistant du côté

droit. Après 1 écoulement de 1,500 grammes de liquide séreux, la sonorité et le bruit respiratoire revinrent dans tout le côté droit, sauf dans le tiers inférieur en arrière, où la matité persista.

Cet homme paraissait guéri de son épanchement, mais la dyspnée augmenta, et il succomba à une récidive d'épanchement pleural avec conservation de la sonorité thoracique et du hruit respiratoire, comme je l'ai montré précédemment (p. 377). Cette reproduction de l'épancbement, si trompeuse en s'en rapportant aux signes de percussion et d'auscultation, n'était cependant pas latente par la mensuration , qui l'annonçait en pouvant fournir un tracé ascendant (de D en E), que je n'utilisais malheureusement pas encore. On a vu que, malgré un traitement médical actif (vésicatoire et deux applications de ventouses), le malade mourut le 31= jour.

Dans les faits essentiellement latents de ce genre que j'ai signalés, avec sonorité claire et bruit respiratoire vésiculaire au niveau de l'épanchement, doit-on toujours méconnaître l'existence de cet épanchemenf? S'il s'agit d'un pleurétique ayant déjà subi la ponction, et qui est repris plus tard de dyspnée graduellement croissante qu'on ne peut attribuer à aucune complication apparente, je crois que la thoracentèse serait indiquée si, en l'absence des autres signes d'un épanchement abondant, la mensuration fournissait un tracé ascendant secondaire assez rapide, indiquant une ampliation croissante de la poitrine. Je parle d'un progrès rapide, car s'il était très-lent, il pourrait dépendre d'une augmentation de volume du poumon par des tubercules, comme l'a montré une de mes observations.

J'ai exposé les conditions anatomiques avec lesquelles coïncident ces épanchements essentiellement latents; je n'y reviendrai pas ici'.

Les avis sont partagés sur l'opportunité de la thoracentèse dans les épanchements pleurétiques devenus chroniques. On croit la ponction inutile ou nuisible en pareil cas, parce que le poumon, refoulé et maintenu appliqué contre le médiaslin par des fausses membranes épaisses, ne peut plus, en reprenant son volume, remplir le vide laissé par l'écoulement du liquide.

TRAITEMENT. — thoracenïkse. 495 qui continue par cela même à être sécrété indéfiniment, ce qui finit par épuiser le malade et amener la mort. Cette explication , vraie dans certains cas, ne l'est pas pour tous. Pour combler le vide dont il vient d'être question et qui résulte de l'évacuation du liquide, il y a, à défaut de l'expansion du poumon refoulé : le rapprochement du médiastin, l'affaissement des parois thoraciques qui peut être considérable, l'ascension du diaphragme et des organes abdominaux vers le thorax, et enfin l'accumulation de fausses membranes parfois très-épaisses. Cette sorte de concentration des parties voisines vers la cavité thoracique, vidée du hquide épanché, me paraît bie^n plus efficace, pour combler le vide produit, que l'expansion pulmonaire elle-même. Nous en avons recueilli un exemple bien remarquable, dans lequel le foie s'était allongé de bas en haut, et refoulait le diaphragme jusqu'au-dessus de la 4^ côte (Voij. Obs. LXVII).

Quoi qu'il en soit, s'il est difficile de se prononcer sur l'opération pour certains épanchements chroniques, il en est pour lesquels on ne doit pas hésiter, quand on constate leurs progrès croissants. J'ai à peine besoin de le dire après les faits dont il a été déjà question : la mensuration est le moyen par excellence, le seul bien souvent qui nous mette à même de constater la réalité de ce progrès, ou du moins d'un état stationnaire, qui réclame la thoracentèse comme pouvant amener la solution la moins défavorable. En voici une preuve.

Obs. LXII. - En 1867, le 18 juin, entrait dans mon service de l'hôpital Cochin (salle Saint-Jean, 7) un homme de 35 ans, militaire réformé depuis trois mois pour des symptômes qui pouvaient faire croire à une phthisie pulmonaire. Il n'y avait cependant aucun antécédent héréditaire sous ce rapport, ses père et mère étant morts très-âgés, d'autres maladies.

Un an avant son admission, il avait commencé à tousser, et expectoré des crachats sanguinolents ; il avait fréquemment .des sueurs la nuit, et il avait sensiblement maigri. Trois mois plus tard, il eut un point de côté à droite. La toux persista et le dépérissement fit des progrès; aussi fût-il réformé.

Il y avait neuf mois, comme on le voit, que le point de côté était apparu h droite, lorsque le malade nous arriva; il avait un épanchement pleurétique de ce côté.

Le 18 juin, jour de l'admission, il était pâle, amaigri, et il avait perdu beaucoup de ses forces. Le pouls était à 96; il survenait de la chaleur aux mains après les repas, et il y avait des sueurs abondantes la nuit. L'estomac fonctionnait bien, mais la toux déterminait quelquefois des vomissements. Du côté de la poitrine, il n'existait pas de douleur ; la dyspnée était médiocre, et la toux, quinteuse et forte, était suivie de l'expectoration de crachats muqueux peu abondants.

La poitrine était manifestement dilatée dans tout le côte droit qui était le siège d'une matité générale du haut en bas, moins absolue supérieurement que vers la base, avec rudesse du bruit respiratoire et expiration prolongée au sommet, tandis que au-dessous, il y avait une faiblesse de la respiration de plus en plus prononcée en descendant, léger souffle vers la partie moyenne sans égophonie, et diminution des vibrations thoraciques. Le foie débordait le rebord des côtes de trois travers de doigt, et la pointe du cœur battait en dehors du mamelon gauche. Vu l'état de dépérissement du malade, la mensuration indiquait une ampliation thoracique prononcée (périmètre de

82 cent. 1/2.) .

Ces difl-érents signes restent stationnaires les jours suivants; mais la mensuration révèle, du 22 au 27 juin, une ampliation manifeste (fig. 77), et cette ampliation persiste le lendemam 28 juin ce qui me fait procéder à la ponction de la poitrine (procédé Reybard). Je retire cinq litres d'un liquide séro-purulent sans fausses membranes. Pendant l'écoulement du hqmde, le son revient sous la clavicule dans une hauteur de plus en plus grande, ainsi qu'au sommet en arrière. Le bruit respiratoire, mélangé d'abord de quelques râles humides, s'entend également plus fort et devient plus étendu de haut en bas. Le malade se dit très-soulagé. ,

Le 29 juin la respiration est calme, naturelle; ilnyapas d'oppression! et la toux encore fréquente, quinteuse et pénible

TRAITEMENT. — thoracentèse. 497

la veille, est devenue presque nulle. Le pouls est à 80, régulier. Le tracé sphygmographique (fig. 79), relevé avant la thoracentèse, annonce alors une tension assez grande du système arté-

Fig. 77.

riel, et probablement aussi une gêne dans les contractions du cœur. Le pouls est devenu plus ample après l'opération (fig. 80), et un second tracé montre que la tension artérielle est moindre et que le cœur se contracte avec plus de liberté et de force.

La dilatation du côté droit est bien moins prononcée, mais encore évidente, quoique la mensuration indique une rétroces-

Pig. 77. — Epanchement pleurétique du cùlé droit datant de plusieurs mois. — Pendant dix jours (AB), état stationnaire, puis accroissement manifeste nécessitant la thoracentèse. — BC, rétrocession consécutive rapide, suivie de guérison {CD).

WoiLLEz. — Clinique. 32

sion considérable : 6 centimètres pour le périmètre (fig. 77), et près de 4 centimètres dans le diamètre vertébro-mammaire droit

l ii. 78.

( fig. 78, de a en h). A droite, en avant, son clair à la percussion, respiration vésiculaire du haut en bas; et en arrière son égale-

ment clair au sommet, avec submatitâ à la base, et respiration vésiculaire de plus en plus faible en descendant. La respira-

Fig-. 8U.

tion continue à être forte à gauche, mais sans expiration prolongée. Le foie déborde encore le rebord des côtes de 5 centi-

Fig 78 — Courbes cyrlométriques du thorax (même malade) : a, courbe avec dilatation danB le sens du diamètre vertébro-mammaire droit, au moment de la thoracentèse. - 6, courbe après l'opération; c, après la guérison de la pleurésie.

Fig. 79 et 80. — Tracés sphygmographiques du pouls avant la thoracentèse (79), •« oprès la thoracentèse (80).

TRAITEMENT. — thokackntksi:. 499

mètres ; mais la pointe du cœur est revenue à sa place ordinaire sous le mamelon gauche.

Les jours suivants, la convalescence marche rapidement. Le pouls est à 80-76; l'appétit est excellent, le sommeil calme. Le 9 juillet le malade descend au jardin, et remonte deux étages sans éprouver d'oppression. Même état de la poitrine à la percussion, qui continue à faire constater une matité limitée à la base droite, et une faiblesse relative du bruit respiratoire.

Un bruit de frottement se montre le 20 juillet du haut en bas en avant à droite, et à la base du même côté en arrière, ce qui est la preuve d'une résorption complète de l'épanchement pleurétique. Enfin le 24 juillet, près d'un mois après l'opération de la thoracentèse, non-seulement la saillie visible d'abord du côté droit avait graduellement disparu, mais encore ce côté était manifestement rétréci au sommet, ce que montraient la dépression des côtes entre la clavicule et le mamelon, et l'abaissement de l'épaule correspondante.

La mensuration, pratiquée jusqu'au 25 juillet, démontra qu'après une énorme rétrocession thoracique qui s'était opérée pendant les quatre premiers jours qui suivirent l'opération (et notamment dans les premières vingt-quatre heures), comme on le voit deB et C (fig. 77), cette rétrocession s'e0t maintenue en offrant des oscillations (de G et D). '

Le malade sort de l'hôpital le 20 août, guéri complètement depuis un mois de son épanchement pleurétique.

Voilà un exemple remarquable de guérison d'une pleurésie chronique ancienne, et qui démontre que la thoracentèse ne doit pas être rejetée du traitement, même après plusieurs mois de persistance de l'épanchement. Celui-ci datait de neuf mois. Le bruit de frottement, trouvé le 20 juillet à la base du côté affecté, démontrait bien que la résorption avait été complète ; et un mois après, à la sortie de l'hôpital, la guérison s'était parfaitement maintenue. Néanmoins il y eut plus tard un retour de l'épanchement qui fut constaté dans des conditions toutes particulières qui méritent d'être rapportées.

Quatre mois après la sortie du malade de Cochin, il vint me retrouver à l'hôpital Necker. Il paraissait atteint alors d'une phthisie pulmonaire avancée, quoiqu'il n'eût jamais de fièvre le soir. La toux était redevenue plus fréquente après sa sortie de l'hôpital Cochin, l'oppression avait graduellement augmente aussi, et l'amaigrissement avait fait de nouveaux progrès.

Le côté droit présentait en avant comme en arrière une submatité attribuée à l'infiltration tuberculeuse. Au sommet du poumon droit, sous la clavicule, ainsi que dans la fosse sus-epineuse correspondante, la respiration devenait soufflante par la toux, et en arrière on soupçonnait en même temps l'existence de quelques râles humides obscurs. Le bruit respiratoire était très-faible dans le reste du poumon droit. Du côté gauche, la respiration était forte au sommet du poumon, avec expiration prolongée et retentissement exagéré de la voix. L'expectoration était assez abondante, et composée de mucosités dans lesquelles nageaient des crachats purulents. Le foie débordait un peu les côtes. Le cœur battait à sa place habituelle.

En présence de ces signes et de ceux qui avaient existe dans le principe de la maladie, je dus croire à l'existence dune phthisie pulmonaire. Les caractères m'en paraissaient si nets que je négligeai par la suite d'explorer assidûment le malade. Je le considérais comme atteint d'une phthisie qui s'était d abord compliquée d'une pleurésie chronique, guérie par la thoracentèse, phthisie qui se développait comme phase ultime de 1 évolution morbide. Mais il n'en était rien. Le malade avait des vomissements fréquents, sans caractère spécial, qui semblaien provoqués par la toux pendant les deux mois qu'il séjourna à

Necker. Il y mourut rapidement avec des signes de péritonite

par perforation. , .

A l'autopsie, je constatai que la mort était due à une péritonite suraiguë due à la perforation d'un des «fcères «mpte que ^ ésentairia face interne de l'estomac.

tubercule dan. les poumons; mais le poumon dro.t etaU re toute et aplati contre le médiastin par un épanchement P»™ y remplissait la cavité pleurale droite. Antérieurement le pou-

TRAITEMENT. — THOEACENTÈSE. 501

mon adhérait avec les parois thoraciques dans le voisinage du sternum .

Je n'ai pas à insister sur les difficultés de diagnostic qu'a présentées ce malade, ni sur l'erreur inévitable que j'ai commise en le considérant comme tuberculeux. Je veux seulement signaler ce fait comme devant empêcher d'hésiter à opérer les épanchements pleurétiques chroniques. On a voulu indiquer comme limite au-delà de laquelle il y a inopportunité de la ponction, deux ou trois mois. Hérard admet qu'il y a contre-indication quand l'épanchement a six mois et plus. Béhier croit qu'il n'y a jamais guérison dans cette condition (Soc. des hôpitaux; 1864). Cette manière de voir se base sur la probabilité d'adhérences solides fixant le poumon comprimé contre le médiastin. Pourquoi cette limite, puisqu'on ne peut jamais savoir, au lit du malade, si le poumon est ou non bridé par des fausses membranes résistantes? De plus, on a vu guérir des épanchements chroniques par une seule ponction à une époque très-éloignée de leur début : au neuvième mois par exemple, comme dans l'observation que je viens de rapporter, et même au quinzième mois de la pleurésie (Aran). Ces motifs doivent autoriser à opérer certains épanchements pleurétiques déjà anciens. D'ailleurs si l'on considère le malade comme destiné fatalement à succomber, la maladie étant abandonnée à elle-même, pourquoi ne tenterait-on pas la ponction thoracique ?

Landouzy, avec des doutes sur l'opportunité de la thoracentèse dans les épanchements aigus d'abondance moyenne, n'en conservait aucun sur son utihté dans les épanchements chroniques. Il regardait la thoracentèse comme curative au début de la chronicité ; comme palliative quand la chronicité a anéanti les cellules pulmonaires par sa longue durée ; et enfin comme soulageant momentanément, quand se joint à l'atrophie du poumon une suppuration intarissable. On ne peut à mon avis que se conformer à cette sage manière de voir.

Une remarque à faire au sujet du malade dont j'ai rapporté l'observation tout à l'heure, c'est que, des deux épanchements pleurétiques dont il a été affecté, le premier était séro-puru-

lent, et le second franchement purulent. On ne saurait accuser ici la thoracentèse d'avoir été la cause de la purulence du second épanchement, puisque le premier a été parfaitement guéri, au moins pendant un mois. Mais l'influence fâcheuse de la thoracentèse sur la transformation de l'épanchement séreux en pus, influence qui a été affirmée, est loin d'être démontrée. Comment d'ailleurs concilier cette opinion avec celle-ci exprimée par d'autres observateurs, à savoir : que les ponctions répétées ont pour eff"et de rendre le pus de plus en plus séreux? Ces transformations me paraissent tenir à d'autres causes, qu'il serait hors de propos de longuement discuter.

Pour terminer cette longue étude sur la thoracentèse, il me reste à parler de son rôle médicateur dans les pleurésies purulentes, des ponctions dites sèches ou sans écoulement de liquide, qui sont pour le praticien une déception des plus pénibles, et enfin de la thoracentèse dans certains cas de pneumo-thorax.

Les pleurésies purulentes n'ont pas, comme on a pu le voir, la même évolution que les pleurésies séreuses. Tandis que ces dernières, lorsqu'elles réclament la thoracentèse, guérissent le plus ordinairement à la suite d'une seule ponction, il en est tout autrement des pleurésies purulentes. Les exemples de guérison d'un épanchement purulent par une seule ponction sont en effet très-exceptionnels. Aran a vu un de ces épanchements très-anciens (de 15 à 18 mois) guérir après l'évacuation des deux litres de pus suivie d'une injection iodée {Bulletin de thêrap., 1853). Marcowitz a cité deux autres faits de guérison après une seule ponction. Hamilton Roë en a fait connaître un quatrième {The Lancet, 1860). Attimont a seulement indiqué dans sa thèse une observation inédite de Marrotte, dans laquelle une seule ponction aurait également suffi. Il en a été de même dans un cas de pleurésie purulente traité par la ponction et par une seule injection iodée par Gintrac K Enfin je rapporte ci-après (p. 504) un fait de pleurésie purulente qui a également guéri à la suite d'une seule ponction. Notons qu'il s'agit dans ces rares observations, les seules connues, je crois, d'une ponction sim-

' Mém. et BuUeHnsâe la Soc. des hûp. de Bordeaux; 1867, t. II.

TRAITEMENT. — THORACENTKSE. 503,

pie (suivie ou non d'une injection) et dont la plaie s'est immédiatement et définitivement cicatrisée. On peut rapprocher des observations précédentes celle qui a été rapportée par Manny. Dans une pleurésie datant de quatre mois, une ponction donna d'abord issue à une verrée de pus fétide; une seconde ponction, pratiquée un mois après la première, fut suivie d'une injection d'eau tiède, et la guérison eut lieu {Thèse, 1867). Mais il s'agissait probablement ici d'un épanchement limité par des adhérences, et constituant une pleurésie partielle.

Dans la discussion de 1864 à la Société des hôpitaux, dont il a été précédemment question, j'ai fait remarquer pour la première fois, d'après un relevé assez considérable de faits d'épanchements purulents traités par la thoracentèse , que la résorption des épanchements purulents n'avait jamais heu spontanément, et que le pus, lorsqu'il avait une issue quelconque au dehors, ne pouvait se tarir, dans la presque totalité des faits, qu'à la condition de s'écouler graduellement par une ouverture fistuleuse, soit à travers le poumon perforé spontanément, soit à travers une ouverture des parois thoraciques. Presque toutes les fois en effet que l'orifice de sortie n'est pas resté fistuleux pendant un temps convenable, le pus s'est reproduit, et il a fallu faire incessamment ponction sur ponction (on en a fait jusqu'à vingt-deux), jusqu'à ce qu'une fistule se boit faite à travers un abcès développé au niveau d'une ancienne piqûre de trocart, ou qu'on l'ait étabhe par l'opération i.

Dans son procédé opératoire, le praticien doit s'attacher h imiter la nature. Lors donc qu'il sera certain d'avoir affaire à un épanchement purulent, à la suite d'une ponction capillaire par exemple, la thoracentèse sera le plus souvent indiquée. II devra s'en dispenser seulement dans le cas où le pus de l'épanchement, se faisant jour au dehors à travers les bronches, sera largement expulsé par l'expectoration.

Mais pour que la thoracentèse soit efficace dans les pleuré-

» Les recherches d'Attimont, portant sur un plus grand nombre de laits (430), se rapportent, dit-il, en tous points à mes conclusions {Thèse citée, p. 32).

sies purulentes, et qu'on ne se voie pas forcé de la répéter plus ou moins fréquemment comme on l'a fait, il faut d'emblée rendre la plaie de la ponction fistuleuse, soit k l'aide d'une sonde à demeure simple ou à drainage, qu'on fait pénétrer à travers la canule, soit k l'aide d'un procédé analogue k celui que j'ai imaginé et décrit précédemment (p. 462).

Les tracés desfigures 77, 84 et 86 se rapportent k deux malades que j'ai opérés k l'aide de mon procédé.

Obs. LXIII. — Une de ces pleurésies purulentes existait chez une femme dont j'ai rapporté l'observation dans mon Mémoir^

Fig. 81.

de 1857, et que j'observai pour la première fois au 24' jour de sa pleurésie droite. Jusqu'au 28» jour, la mensuration révélait

Fig. 81. — Pleurésie purulente droite. — AB, progrès (ligne ascendante) du 24e au 27e jour. Ce jour-là, X, Ihoracentèse refusée par la malade. G, perforation pleuro-pulmonaire le lendemain 28» jour, suivie d'une rétrocession thoraciquc insuffisante (BC). — Thoracentèse acceptâe seulement le 360 jour, avec canule ii demeure, puis fistule des parois thoraeiquee. — Guérison dès le 43e jour (DE).

Fig. 82,

TRAITEMENT. — THORACKNTÈSE. 505

les progrès insolites de l'épanchement (fig. 81, de A en B, et fig. 82, a,h,\c). La malade se refusa à la thoracentèse, indiquée par le fait de ce progrès insolite de l'épanchement du 24^ au 27" jour. Une perforation pleuropulmonaire, survenue le 28° jour avec expulsion de pus, nous fit penser d'abord que la guérison pourrait se faire par l'expectoration graduelle de la ma^ tière purulente, d'autant mieux qu'il n'y eut pas de pneumo-thorax, la fistule pulmonaire formant sans doute une soupape empêchant la pénétration de l'air dans la plèvre. Une rétrocession oscillante (fig. 81, de B en C) coïncida avec cette expulsion partielle du pus; mais en somme l'expectoration en fut peu considérable. Et comme des accès de suffocation survinrent, la malade se décida à l'opération, qui donna issue à un litre de pus crémeux, sans

Fig. 82. — Tracés cyrtométriques du thorax pendant le progrès do l'épanchement, les 24e, 26e et 27e jours {a, b,c), avec ampliation suivant le diamètre vertébro-mammaire droit.

Fig. 83. — Tracés cyrtométriques e, de la plus grande ampliation ; f, jour de la thoracentèse; g, du lendemain (37c jour); h, courbe du 43e iour; i, courbe des 64e et 77? jours, après la guérison

Fig. 83.

odeur fétide, qui s'écoula par ma canule courbe munie de baudruche. Je la laissai en place pendant trois jours; puis le pus continua à couler par la fistule cutanée oblique qui s'ensuivit, comme c'est l'ordinaire. Il résulta de cet écoulement graduel une rétrocession irrégulière tenant sans doute à des alternatives de progrès et de diminution de l'épanchement, et qui s'effectua jusqu'au 43« jour (fig. 81, de C et D). La capacité thoracique resta ensuite à peu près stationnaire jusqu'au 77* jour. La malade sortit de l'hôpital quarante-trois jours après l'opération, et guérie depuis longtemps de sa pleurésie purulente. Elle revint plus tard accoucher à terme à l'hôpital, et continua à se bien porter.

Ce fait justifie la loi que j'ai formulée plus haut relativement à la guérison des épanchements purulents, qui n'est pas possible sans un libre écoulement graduel du pus. Malheureusement, telle est la gravité des pleurésies purulentes, qu'il ne faut pas toujours espérer de la voir guérir dans cette condition.

Obs. LXIV. — J'ai opéré en effet à l'hôpital Cochin, en 1863, par le même procédé de canule laissée à demeure pendant deux ou trois jours, avec fistule pleuro-cutanée consécutive, un pleurétique dont l'épanchement datait de trois mois. La figure 84 résume la marche de la maladie à partir du moment où je pus l'observer. L'épanchement était considérable, et la mensuration indiqua un progrès réel de l'épanchement du 4 au 6 juin (de A en B).

Je pratiquai la thoracentèse comme dans le fait précédent, et pendant quarante-trois jours (du 6 juin au 18 juillet) l'écoulement graduel du pus s'effectua, en même temps qu'une rétrocession considérable de la poitrine (de B en C); et tout dans l'état local et l'état général faisait présager la guérison. Mais bientôt le malade s'affaibht rapidement, le pus ne s'écoulait plus que d'une manière insignifiante par la fistule presque obUtérée. Malgré des injections iodées, la mensuration indiquait un nouveau progrès de l'épanchement (de G en D), ce qui me

THORACENTÈSE.

lit songer à l'opération de l'empyème. Je l'ajournai cependant, vu la faiblesse du malade devenue extrême, Cette opération eut d'ailleurs été inutile; car après le décès du malade, qui eut lieu plus de deux mois et demi après l'opération, je trouvai, outre un épanchement purulent abondant du côté gauche, des côtes dénudées et cariées en plusieurs points, avec destruction des parties molles voisines jusqu'à la peau.

Il y a, dans cette observation , à noter une particularité qui mérite d'attirer l'attention; c'est la tendance de la fistule à la cicatrisation et par suite à son rétrécissement graduel. Cet inconvénient grave , qui a été signalé par les auteurs, se montre aussi bien quand la plaie fistuleuse est large ou très-large, comme nous le verrons à propos de l'empyème, que lorsqu'elle est étroite. C'est à cet inconvénient que cherchaient à remédier les anciens à l'aide de canules diverses.

Lorsqu'il se forme un abcès pleuro-intercostal (le plus souvent au bout du 3' ou du 4'' espace), il îaut l'inciser ou faire la ponction à son niveau. L'écoulement continue ensuite par la plaie qui reste fistuleuse, comme cela arrive toutes les fois que le pus de la plèvre a un libre accès jusqu'à la peau. L'incision

Fig. 8 t.

au niveau des abcès dont il est question, a été depuis longtemps appelée empy'eme de nécessité.

Ponctions sèches. — Quand on pratique la thoracentèse, il arrive quelquefois que l'on n'obtient pas de liquide, que la ponction est sèche en un mot, quoique l'opération ait été faite en apparence dans les conditions les plus régulières. Ce résultat négatif de la thoracentèse tient à cinq , conditions différentes qui peuvent se présenter à l'opérateur : 1° à une adhérence insolite du poumon dans le point où l'on plonge le trocart; 2° à l'implantation de l'instrument dans le foie lorsqu'on ponctionne le côté droit trop bas ou dans des fausses membranes très-épaisses à la base de l'épanchement; 3° à l'existence d'une tumeur sohde intra-thoracique prise pour un épan chôment pleurétique; 4'» à l'existence de fausses membranes épaisses qu'on ne dépasse pas, ce qui a fait conseiller à Barth de pousser alors le trocart plus loin ; 5» et enfin à des adhérences épaisses faisant croire, après la résorption complète d'un épanchement, à la persistance de cet épanchement.

Dans le relevé statistique que j'ai exposé en d 864 à la Société médicale des hôpitaux, il s'y trouvait compris neuf cas de ponction sèche, malgré l'existence réelle d'un épanchement pleurétique. Je fis remarquer que, dans près de la moitié de ces faits (quatre), la guérison de l'épanchement fut la conséquence de l'opération, quoiqu'il n'en fût résulté aucune extraction de liquide. Gomment le fait seul delà pénétration du trocart dans la poitrine at-il provoqué chez ces malades la résorption de l'épanchement'? On ne peut expliquer facilement le fait, mais on ne doit pas moins admettre comme réelle l'iniluence favorable de la lésion traumatique sur la guérison. C'estce qui me paraît donner la raison des guérisons qui surviennent après l'écoulement d'une minime quantité de liquide, comme Moutard Martin en a rapporté un exemple, ou des résorptions qui s'opèrent rapidement à la suite d'une simple application de ventouses scarifiées, comme j'en ai rapporté.

J'ai pratiqué à l'hôpital Saint- A.ntoine, en 1862, une de ces ponctions sèches dans un cas d'épanchement qui, malgré sa

TRAITEMENT. — THORACENTÈSE. 509

purulence, s'améliora si manifestement après l'opération, qu'il n'y eut aucun doute sur l'influence favorable qui en résulta momentanément.

Obs. LXV. — Le malade était un homme âgé de 39 ans, trèsrobuste, ancien militaire, et qui était au 9' jour d'une pleurésie gauche, mais chez lequel je n'eus recours à la mensuration qu'à partir du 17° jour. A son admission il présentait, outre sonépanchement pleurétique, un état d'embarras gastrique fébrile qui fut traité par les vomitifs.

Jusqu'au il" jour, la pleurésie s'aggrava. Le décubitus n'était possible que sur le côté gauche ; il y avait une douleur en ceinture, plus forte au niveau de l'hypochondre gauche ; la dyspnée était prononcée, parfois anxieuse, la fièvre intense, avec exacerbation le soir et sueurs considérables chaque jour.

Le côté gauche était mat partout, mais avec une sonorité profonde dans toute la hauteur ; le bruit respiratoire y était à peine perçu. Le cœur était dévié à droite du sterûUhL

L'épanchement sembla diminuer du 18° au 19^ jour (fig. 85), sous l'influence d'un drastique [une goutte d'huile de croton)^^ Mais le 20° jour, la mensuration annonçait un progrès rapide de

Fig. 85. — Pleurésie purulente gauche. — Aggravation jusqu'au IT» jour. — Du IV* ttu 20O jour ('AB), état stationnaire sauf une rémission de vingt-quatre heures du 18e' au 19e jour. — T, Ihoraoentèse sèche le 20<= jour, suivie de rétrocession (ligne de descente du 2 le au 27e jour). ... ' j

5i0 PLEURÉSIE.

l'épanchement, el de plus, la veille au soir, il y avait eu une légère défaillance. Aussi je pratiquai immédiatement la thoracentèse au niveau du 5« espace intercostal, suivant une verticale abaissée du creux de l'aisselle. Aucun liquide ne sortit par la canule, qui me parut avoir un peu de liberté dans l'intérieur du thorax, ce qui éloignait l'idée delà ponction du diaphragme.

Le malade ne ressentit aucune douleur vive au moment de la ponction, et son état resta le même jusqu'au lendemain, 21' jour. Mais à partir de ce moment, une amélioration sensible eut lieu, et la mensuration annonça la résorption du liquide, au moins jusqu'au 29"= jour (fig. 85, de G en D), où je cessai d'observer le malade par suite d'un changement de service. Cependant cette améUorationne fut que temporaire, et le malade succomba le 44* jour de sa maladie, à la recrudescence de l'épanchement.

Je pus assister à l'autopsie. EUe.révéla V existence d'un épanchement purulent abondant, qui avait considérablement réduit de volume le poumon correspondant. Cet organe formait une sorte de boudin de cinq centimètres environ de diamètre, s'étendant de sa racine à la paroi externe de la poitrine, où il était fixé par des adhérences anciennes et serrées, précisément au niveau de la partie des parois où j'avais pratiqué la ponction pendant la vie. Ainsi s'expliquait l'absence d'écoulement du liquide. Aucune autre adhérence, même en brides, n'existait ailleurs. Le tissu du poumon était d'ailleurs parfaitement sain, de même que le poumon droit et les autres organes.

L'adhérence insoUte du poumon qui formait, chez ce malade, une sorte de boudin étendu de la racine de l'organe jusqu'aux côtes en dehors du mamelon , était sans doute la cause de la sonorité profonde que je constatai le 17« jour. Si j'eusse continué à voir le malade, j'aurais sans doute constaté la recrudescence de l'épanchement, et tenté de ponctionner une seconde fois la poitrine dans un autre point. Le poumon aurait-il pu se distendre par la guérison 7 Cette guérison était-elle possible? La purulence du liquide et la disposition du poumon démontrent que l'opération n'avait aucune chance de réussite.

TRAITEMENT. — THORACENJ'ÈSE. 5H

Une dernière question à traiter, à propos de la tlioracentèse, est l'indication de cette opération dans le pneumo-lhorax. Il y a plus de deux siècles que la paracentèse thoracique donnant is sue à de l'air au lieu de liquide, fut suivie de succès. Riolan, au 17e siècle, cita un fait de ce genre, sans en pénétrer la cause. Combalusier, dans sa Pneumato -pathologie (l'î54), en rapporte un autre. Mais ce fut Monro qui proposa le premier, en 1760, cette opération pour combattre Vemphysème interne de la poitrine. Guillaume Hewson (1767) la préconisa comme le seul moyen de prévenir la suffocation dans les épanchements d'air dans la poitrine Kellie en rapporta aussi une observation quelques années plus tard (1775).

On voit qu'on a eu tort de nos jours de considérer la thoracentèse comme nouvelle dans le pneumo-thorax. Elle a d'ailleurs été plusieurs fois pratiquée comme opération de nécessité, réclamée par les accidents asphyxiques qui résultent quelquefois de la distension considérable du côté affecté par l'air épanché dans la plèvre. Cette distension n'arrive, comme l'a fort bien fait remarquer Stokes , que lorsque l'air y pénètre facilement par l'orifice fistuleux de la perforation pulmonaire, tandis qu'il n'en peut sortir qu'avec peine, cet orifice formant alors une sorte de soupape. Cette manière de voir n'est pas une simple vue de l'esprit ; car Oulmont a constaté, après la mort d'un malade atteint de pleurésie purulente compliquée de perforation pleuro-pulmonaire, un repli pseudo-membraneux semilunaire pouvant obstruer l'orifice fistuleux de la plèvre ; le canal était étroit et sans sinuosités.

On conçoit qu'avec une telle disposition anatomique de l'orifice fistuleux, ii arrive un moment où la distension de la cavité i)leurale devient énorme, refoule le médiastin et le diaphragme, et rend l'asphyxie imminente. La thoracentèse, pratiquée dans cette condition, a pu non-seulement prévenir la mort immédiate, mais encore prolonger la vie. C'est ce qui est arrivé pour un malade qui s'est présenté à mon observation à Thôpital Saint-Antoine. Le pneumo-thorax était cependant dû, non à une

1 Hewson : Med. observ. mid inquiries, t. III, p. 372.

perforation suite de pleurésie purulente, mais à une rupture dans la plèvre d'une caverne tuberculeuse.

Obs. LXVI. — C'était un phthisique, ébéniste de profession, et âgé de quarante-deux ans , qui se disait malade depuis trois mois. Quinze jours avant son admission, en se couchant, il avait

éprouvé tout à coup en toussant, et dans tout le côté droit de la poitrine, une douleur très-vive et une dyspnée très-intense. Il fut contraint de cesser toute occupation et de prendre le lit, où il se vit forcé de garder la position assise. La dyspnée avait d'abord diminué d'intensité, mais quelques jours après, elle augmenta tellement que le malade dut se faire transporter à l'hôpital sur un brancard.

Le 3 février, surlendemain de l'admission et 16" jour des accidents de perforation, je trouve le malade couché sur le dos, la tête élevée. La respiration est haute, à 37, la dyspnée prononcée, augmentant beaucoup au moment de la toux ; le pouls est à 100. Le côté droit de la poitrine est manifestement distendu , avec les espaces intercostaux moins creux que du côté gauche.

Tout ce côté droit donne à la percussion un son tympanique grave, en arrière comme en avant, où le son clair s'étend infé- Lurement jusqu'au rebord des fausses côtes, au-dessous des-

Thoracentese de, necessiie le i . j > 8 cent. 1/2 en quatre jours.

Flg. 86.

• TRAITEMENT. - - IHORACENTÈSE. 513

quelles le foie déborde de trois travers de doigt. La pointe du cœur , qui est également refoulé, bat, à trois travers de doigt également, en dehors et en bas du mamelon gauche. On perçoit dans presque tout ce côté les phénomènes amphoro-métalliques et, par les mouvements du tronc , le bruit de flot à timbre argentin , qui ne laissent aucun doute sur le pyo-pneumo thorax. Aucun signe de caverne tuberculeuse ne peut se percevoir au sommet du poumon droit. Du côté gauche, la respiration est exagérée , granuleuse par places, avec râles sous-crépitants obcurs à la partie moyenne. {Vent, scarif. à droite; — Julep kermès; — Bouillons, potages.)

Le lendemain, 4 février, le malade est assis dans son lit, pâle, anxieux, abattu, avec un pouls petit, concentré, fréquent, et dans un état d'orthopnée prononcée, avec fréquence de la respiration ; le matin il a eu des accès de suffocation. La respiration est costale supérieure par suite de l'inertie du diaphragme. Le côté droit continue à être sonore tout entier ; tous les signes physiques spnt d'ailleurs les mêmes , si ce n'est que les signes d'auscultation sont moins nettement accusés.

La thoracentèse est impérieusement réclamée par l'état du malade, pour éviter une suffocation mortelle. Mon ami, le pro- .fesseur Fonssagrives, présent à ma visite, partage cet avis, et je procède immédiatement à cette opération avec ma canule, que je veux laisser à demeure pour que l'opération n'ait pas seulement pour résultat un soulagement extemporané ; je compte d'ailleurs obtenir ensuite un conduit fistuleux qui permettra au fluide gazeux de s'échapper au dehors, s'il tendait à s'accumuler encore outre mesure dans la cavité pleurale.

La peau est maintenue tirée en haut, de manière à ponctionner le 6e espace intercostal au-dessous de l'aisselle. Par une petite boutonnière faite d'abord au tégument à l'aide d'une lancette, je fais pénétrer mon trocart , sa concavité tournée en haut et en avant. La sortie immédiate de l'air qui vient soulever la baudruche mouillée annonce que j'ai pénétré dans la plèvre ; et telle est l'impétuosité de la sortie du gaz qu'une fois le trocart retiré de la canule, ce gaz développe compléte-

VVoiLLEZ. — Clinique. 33

ment la baudruche. Pour remédier à la pénétration de l'air extérieur dans la plèvre par la canule , je fixe l'extrémité libre de la baudruche autour d'un tube en caoutchouc qui lui-même est garni d'une autre baudruche à son extrémité libre plongeant dans une cuvette contenant de l'eau.

Après la brusque sortie des premières quantités d'air, je ne fus pas peu surpris de voir un liquide séro-purulent sortir avec les gaz, vu la position assise du malade , la hauteur à laquelle j'avais fait la ponction, et la sonorité tympanique de la poitrine s'étendant en bas jusqu'au rebord des côtes. La quantité de ce liquide , rendue surtout au moment des quintes de toux, fut plus surprenante encore , puisqu'il s'en écoula environ deux litres. Le foie était dès lors remonté à sa place habituelle , et la pointe du cœur était revenue battre auprès du mamelon gauche. Le malade, très- soulagé, nous remerciait avec effusion.

Le 5 'février, il est calme et se trouve bien ; son pouls est à 90, et moins faible ; il a dormi plusieurs heures dans la nuit. Des gaz et du hquide purulent se sont écoulés. en quantité indéterminée, pendant les expirations et surtout par la toux. Les deux côtés du thorax sont symétriques ; la respiration encore assez haute, mais moins fréquente, égale des deux côtés , est à la fois diaphragmatique et costale, ce qui n'avait pas lieu avant l'opération. Le périmètre de la poitrine a subi une rétrocession considérable (fig. 86, du 17= au 18^ jour), ainsi que le diamètre vertébro-mammuire droit. La percussion continue à donner un son clair à droite, excepté au niveau du foie qui reste à sa place ordinaire ainsi que le cœur. A l'auscultation, le bruit respiratoire est vésiculaire, mais faible, avec expiration prolongée, et l'on n'entend qu'à peine un bruit amphoro- métallique lointain après la toux. Du côté gauche, la respiration est forte, et les râles sous-crépitants ont disparu.

Les jours suivants, la rétrocession thoracique fait de nouveaux progrès (fig. 86), en même temps que les gaz et le liquide purulent continuent à s'écouler au dehors. L'amélioration éprouvée par le malade est des plus manifestes , l'appétit revient, la respiration n'est qu'à 24, elle est plus facile. Même

TRAITEMENT. — THOKACKNTJÎSE. 515

résultat de la percussion ; à l'auscultation, le bruit respiratoire est faible, mais vésiculwire du haut en bas du côté droit, en avant comme en arrière; au sommet, on entend des râles humides qui n'ont pas été entendus précédemment ; on ne les perçoit pas à gauche. De plus, au niveau du mamelon droit, la respiration est ronflante, et enfin on n'entend plus nulle part de signes amphoro-métalliques dès le 7 février, en même temps que les vibrations thoraciques sont égales des deux côtés. Il semble en un mot que le poumon se soît développé et ait repris en grande partie sa place ordinaire du côté droit de la poitrine.

La canule est retirée trois jours après la ponction ; la peau est ramenée en même temps sur la plaie intercostale , et une lame de baudruche, laissée hbre inférieurement , est fixée devant la plaie cutanée. Il s'établit une fistule qui fournit une quantité de liquide purulent assez considérable pour humecter plusieurs alèzes par vingt-quatre heures. Enfin dans le but de favoriser l'accolement du poumon droit aux parois thoraciques en diminuant les mouvements d'expansion de ce côté, je le recouvre de bandelettes de sparadrap, et je recommande au malade de se coucher de préférence sur son côté droit.

Malheureusement l'améhoration obtenue n'arrêta pas la maladie dans sa marche. La fièvre s'aggrava, il survint des sueurs abondantes la nuit ; la suppuration de la fistule, par où s'échappent encore de temps en temps des gaz, devint dès le 10 février beaucoup plus abondante ; la faiblesse fit des progrès rapides, et le malade succomba le 16, sans éprouver de difficulté plus grande de la respiration. •

Par un malentendu déplorable, le garçon d'amphithéâtre avait retiré les organes thoraciques de la poitrine lorsque nous nous présentâmes pour faire l'autopsie. Je ne pus constater que les déchirures nombreuses de la partie supérieure du poumon (arrachement des adhérences) dont plusieurs avaient ouvert des cavernes ; en sorte qu'il fut impossible de se rendre compte du point primitivement perforé. La partie inférieure du poumon n'était pas, à ce qu'il parut, adhérente, mais dans quelle hauteur? C'est ce qu'il fut impossible d'établir. Il y avait du pus

516 l'LEUllÉSlE.

dans la plèvre à la base. — Des tubercules existaient dans le poumon gauche, mais bien moins nombreux qu'à droite. Il y avait aussi quelques petites cavernes. Les autres organes n'ont offert rien de particulier.

Sans m'afrêter aux particularités intéressantes de cette observation en dehors de la question que j'ai en vue en l'exposant, je me contente de signaler l'inQuence favorable de la thoracentèse, qui , dans ce cas , a d'abord conjuré la mort imminente que faisaient présager les accidents asphyxiques , puis prolongé la vie en améliorant la situation du malade et en la rendant plus supportable i .

Ici la gravité de la perforation pulmonaire , due à la rupture d'une caverne tuberculeuse, était extrême, et l'on ne pouvait compter sur la guérison en pratiquant la thoracetîtèse. Il n'en est pas heureusement toujours de même. Quand la perforation pulmonaire est l'accident d'une pleurésie purulente simple, la ponction peut contribuer à la guérison, soit comme opération de nécessité, soit pour donner à l'épanchement purulent un écoulement fistuleux suffisant pour la guérison. C'est dans cette dernière condition que j'ai opéré et guéri avec une seule ponction la femme de l'observation LXIII.

La thoracentèsea été à la fois la cause puis le moyen de guérison d'un pyo-pneumo-thorax observé par Labric et Voyet, chez, un enfant âgé de sept ans, et atteint de pleurésie purulente. La ponction fut pratiquée, et donna lieu à un pneumo-thorax ; le drainage de la plèvre et des injections iodées amenèrent une guérison complète (Voyet, Thèse citée). ^

Contre-indications de la thoracentèse. - Apres m être longuement étendu sur les indications de la thoracentèse , dont l'importance pratique justifie les détails dans lesquels 3e suis entré il me reste à dire quelques mots de ses contre-mdications.' Ma tâche se trouve très-simpUfiée par l'exposé que j ai

t Havem a vu la thoracentèse produire un -^^^^^^"^Z^Z'otovax prolonger la vie pendant plusieurs mois, dans un cas de pneumo-thorax également d'origine tuberculeuse.

TRAITEMENT. — XHORACENTÈSE. 517

fait des indications de cette opération, beaucoup d'entre elles étant discutées de façon à être des indications pour les uns , et des contre-indications pour les autres. Les contre-indications dont il n'a pas été parlé dans le cours de ce qui précède sont peu nombreuses.

L'intensité du mouvement fébrile a été considérée comme un obstacle à l'opération ; mais cette opinion a été combattue avec raison par E. Barthez. La goutte et l'existence d'une maladie du cœur sont aussi pour quelques observateurs des contre-indications formelles. Cette opinion, basée sur quelques faits particuliers, est trop absolue, du moins dans les cas d'affection cardiaque, où la nécessité d'opérer peut être urgente. On pourrait croire qu'il n'y a pas opportunité ou qu'il y a danger à opérer les jeunes enfants. Mais il n'en est rien, comme l'a démontré le D' Guinier, de Montpellier, qui a opéré avec succès un enfant d'un an {Bull, de thérapeut., '1866, t. LXX). Il n'y a donc pas de contre-indication chez les entants très-jeunes.

Résumé. — On peut grouper en quelques propositions les principales indications pratiques de la thoracentèse.

A. Thoracentèse de nécessité. — Tout lemonde considère la thoracentèse comme une opération de nécessité, dans les cas d'épanchement pleurétique, lorsque le malade est menacé de mourir d'asphyxie : soit que l'épanchement très-abondant produise une dyspnée excessive, avec ou sans cyanose, avec des défaillances et des syncopes ; soit que l'épanchement, médiocrement abondant, s'accompagne des mêmes phénomènes menaçants, par suite delà coexistence d'affections cardiaques ou pulmonaires.

B. Thoracentèse d opportunité. — Elle peut être soumise à des indications précises.

1°. Hors les cas de nécessité que je viens de rappeler, il n'y a jamais indication de ponctionner la poitrine pour des épanchements de médiocre abondance.

2°; Il en est de même en présence des troubles fonctionnels, et principalement de la dyspnée, qui sont insuffisants pour autoriser par eux-mêmes, en dehors des cas de, nécessité, à pratiquer la ponction.

3°. Tout le monde est d'accord pour opérer quand un épanchement abondant résiste au traitement médical et par conséquent à l'absorption, ou lorsqu'il fait des progrès insolites, et par suite inquiétants.

4°. L'abondance del'épanchement, annoncée par une matité généralisée, et par le refoulement des organes, n'est pas une indication suffisante, à elle seule, pour opérer ; car on s'expose à pratiquer, dans ce cas, la thoracentèse alors que l'épanchement a de la tendance à se résoudre bientôt, ou même lorsque le liquide est complètement résorbé.

5°. L'indication de la ponction thoracique ne peut être fournie par la percussion ou l'auscultation seules, parce qu'elles ne font juger que de l'abondance de l'épanchement et non de son évolution réelle.

6°. L'indication de la thoracentèse est une question d'évolution et de pronostic de l'épanchement, l'opportunité consistant à n'agir ni trop tôt ni trop tard : trop tôt on s'expose à agir inutilement, quand le traitement médical aurait pu suffire à la guérison ; trop tard, on laisse passer le moment le plus favorable, et l'on compromet la situation du malade.

7°. La mensuration est le guide le plus sûr pour juger de cette opportunité, en faisant suivre jour par jour, à l'aide des tracés qu'elle fournit, l'évolution de l'épanchement pleurétique, même dans les câs dits latents, et en permettant déjuger parfaitement de l'insuffisance du traitement médical.

8". En règle générale, les progrès de l'épanchement jusqu'au 15* ou 20« jour, suivis à l'aide de la mensuration, ne doivent pas suffire pour provoquer la thoracentèse .

9°. Tout épanchement qui fait des progrès rapides et inquiétants, peut être opéré du 15* au 20' jour si l'état général du malade l'exige, et quoiqu'il n'y ait pas d'asph^Tcie menaçante.

10°. Il faut opérer tout épanchement qui, à partir du 20* au 25"= jour, continue à faire des progrès croissants révélés par les tracés périmétriques, ou qui reste généraUsé et stationnaire, sans indice de résorption, ou enfin tout épanchement dont la

TRAITEMENT. — ïHORACENTÈSE. 519

résolution est insuffisante, ce dont on peut juger à l'aide des tracés de mensuration .

11°. Tout épanchement abondant de ce genre, généralisé et abondant, vu pour la première fois après 20 ou 25 jours de durée, ne doit jamais être opéré le jour même, hors les cas dits de nécessité. 11 faut relever le périmètre de la poitrine, et s'abstenir d'opérer si, dès le lendemain ou le surlendemain , une ligne de descente annonce la résorption latente de l'épanchement, qui se prononce bientôt davantage. On fera la ponction, au contraire, si le tracé de mensuration révèle un progrès latent ou un état stationnaire.

12". Dans les épanchements pleurétiques chroniques, il ne peut y avoir de contre-indication d'opérer les épanchements abondants, quelle que soit leur ancienneté, si la mensuration indique leur permanence ou leur progrès; car y renoncer serait priver le patient de quelques chances de guérison, et l'abandonner d'une manière certaine à une terminaison fatale.

13°. La simplicité de l'opération ne doit pas déterminer le praticien à opérer dans les cas douteux, car il peut redouter deux complications de l'opération : la congestion pulmonaire, ou la reproduction rapide et mortelle du liquide, complications très-rares sans doute, mais qui ne le sont pas plus que la syncope mortelle, trop redoutée comme cause éventuelle de mort avant la ponction, par des opérateurs trop empressés.

14°. La nature de l'épanchement doit guider le praticien dans la conduite à suivre, une seule ponction simple suffisant habituellement à la guérison d'un épanchement séreux, tandis qu'un écoulement fistuleux facile du pus au dehors, pendant un temps plus ou moins long, est presque, dans tous les cas, indispensable à la guérison de la pleurésie purulente.

15°. Les ponctions sèches, malgré l'existence réelle d'un épanchement, ne doivent pas être jugées inutiles, la lésion traumatique suffisant assez souvent pour provoquer la résorption du liquide épanché dans la plèvre et qu'on n'a pu atteindre.

16°. La thoracentèse, pratiquée comme opération de nécessité dans le pneumo-thorax avec sortie difficile de l'air par la

fistule pulmonaire, peut être suivie de guérison, et le plus souvent elle prolonge au moins la vie des malades pendant un temps quelquefois très-long, même lorsque la perforation est d'origine tuberculeuse.

17°. Il n'y a pas de raison pour s'abstenir d'opérer les trèsjeunes enfants, s'il y a réellement indication, l'opération ayant été suivie de guérison chez un enfant d'un an.

2° Empyème.

J'entends ici par empyème l'opération par incision , plus ou moins large, du thorax au niveau d'un espace intercostal. Cette opération, ainsi entendue, a été pratiquée dès la plus haute antiquité. Elle a donné lieu à toutes les époques à des dissidences sur son utilité. On peut dire que les mêmes incertitudes ont existé dans le cours du siècle présent, comme l'a montré la discussion provoquée, en 1835, par le Mémoire du D"" Faure, à l'Académie de médecine.

Je renvoie aux traités de chirurgie pour l'exécution pratique de cette opération, dont je ne veux examiner que les indications et l'opportunité au point de vue de la pleurésie. On sait que les anciens appelaient empyème de nécessité l'opération faite au niveau d'un abcès intercostal extérieur communiquant avec la collection purulente intra -pleurale. Dans les autres cas, ils opéraient d'emblée, ou bien ils appliquaient des cataplasmes sur la poitrine pour provoquer la formation de ces abcès, afin d'opérer à leur niveau comme dans le point le plus favorable.

On ne songe plus aujourd'hui à pratiquer l'opération de l'empyème par incision dans les cas d'épanchement séreux même considérable. Elle favorise d'ailleurs en pareils cas la transformation delà sérosité en pus. Mais dans les épanchements purulents, on doit considérer cette opération comme préférable à lathoracentèse, surtout lorsque ces épanchements sont chroniques. Tel est l'avis de Marrotte, qui lui voit comme avantages l'évacuation complète de la plèvre, l'issue journalière des produits de suppuration, et la facilité de faire des injections de bonne heure {Rapport cité). Telle est aussi l'opinion

TRAITEMENT. — empyèmk. 5'2l

de Sédillot, qui conseille d'opérer par incision les épanchements pleurétiques réfractaires à la ponction, en ménageant au pus une issue facile et un écoulement continuel, soit par une canule à demeure, soit par les tubes à drainage de Chassaignac. Des lavages détersifs, des injections médicamenteuses, compléteraient le traitement.

Quand nous voyons en effet les épanchements purulents ne guérir qu'à la condition de la sortie prolongée du pus par un orifice fistuleux quelconque, quand nous ne pouvons empêcher les plaies fistuleuses de se rétrécir de plus en plus, ce qui s'oppose à une expulsion suffisante du pus au dehors, nous sommes entraînés à considérer une large ouverture du thorax comme la plus profitable.

En empêchant, aussitôt après l'incision, une large pénétration de l'air dans la plèvre par l'application sur la plaie d'une double baudruche que l'on fixe aux trois quarts supérieurs de son pourtour avec du ooilodion ou du sparadrap, comme je l'ai fait dans le fait que je rapporterai tout à l'heure, on remédie, à mon avis, aux inconvénients de cette pénétration, et l'on peut facilement avoir recours à des injections désinfectantes et détersives avec la plus grande facilité. La pénétration de l'air n'a lieu en efi'et qu'au moment de l'opération ou des injections, car dans les intervalles, loin de s'accumuler dans la cavité pleurale par l'occlusion de la baudruche, il en est expulsé graduellement pendant l'expiration ou par la toux, sans pouvoir y rentrer de nouveau. En un mot, l'emploi de la baudruche peut rendre ici, dans l'opération de l'empyème, le même service que dans la ponction par le trocart.

Le désavantage que présentent quelquefois les fistules étroites dans la pleurésie purulente m'a porté à conseiller l'empyème par incision dans toute pleurésie reconnue purulente; mais, par ce procédé même, on ne remédie pas à la tendance de la plaie à se rétrécir et à se cicatriser. Les anciens chirurgiens, se conformant au conseil d'Hippocrate d'obtenir par l'art que les abcès de l'empyème soient rendus longtemps fistuleux, ont eu recours à des canules métaUiques laissées à demeure. Fré-

teau en a maintenu une en place pendant cinq mois, jusqu'à la guérison. Cependant on a reproché à ces canules à demeure de nuire à la guérison en la retardant. Nous croyons qu'on ne saurait faire le même reproche aux tubes en caoutchouc que l'oii emploie aujourd'hui. Ces tubes, garnis de baudruche, peuvent être maintenus en place à l'aide d'un fil passé dans l'épaisseur de leur paroi , fil dont les bouts sont fixés sur la peau avec du collodion et du sparadrap. L'emploi de ces tubes est indiqué toutes les fois que la plaie rétrécie menace de se fermer.

Quel que soit le mode de pansement consécutif adopté, l'opération de l'empyème a l'immense avantage de permettre au liquide purulent de s'écouler plus longtemps, et de mettre le malade dans les conditions de guérison les meilleures. Sans doute on ne réussit pas toujours à guérir le malade ; mais dans ces cas malheureux, on le soulage, et l'on prolonge certainement sa vie. J'ai été bien près d'obtenir la-guérison dans le fait suivant, recueilli par M. Lefeuvre, alors mon interne.

Obs. LXVII. — Une femme âgée de 34 ans, d'une constitution forte d'abord, mais très-affaiblie par cinq grossesses successives et par l'allaitement de cinq nourrissons, était à Paris depuis deux ans. Elle toussait habituellement, manquait d'appétit, et se trouvait très-faible , lorsque, en voulant éteindre un feu de cheminée à l'aide d'un seau d'eau, elle se trouva trèsmouillée. Dès le soir, elle éprouva de violents frissons avec courbature et céphalalgie. Trois jours après il survint une douleur du côté droit, et des crachats sanguinolents. Un médecin la saigna et lui dit qu'elle avait une fluxion de poitrine. Quinze jours après le début, elle eut un avortement au septième mois, avec perte assez considérable de sang. Le point de côté diminua, mais la toux et l'oppression augmentèrent.

C'est dans ces mauvaises conditions qu'elle fut admise à l'hôpital Cochin le 23 janvier 1866, le 30ejour à partir du début de la pneumonie.

Elle présente alors un épanchement abondant du côté droit avec une dyspnée apparente considérable. La respiration est

EMPYKME.

fréquente et suspirieuse, h 48, le pouls à 116, très -faible ; il y a de l'anxiété respiratoire, augmentée encore par la fréquence de la toux et par l'expectoration abondante de crachats muqueux. Tout le côté droit donne un son mat à la percussion, sauf sous la clavicule, où existe un son tympanique aigu. Le bruit respiratoire est extrêmement faible, excepté au sommet du poumon, où il est soufflant en avant comme en arrière. Le foie déborde le rebord des côtes de trois travers de doigt.

Une amélioration sensible de l'oppression et de l'état général se manifeste pendant

trois jours, après deux applications de ventouses sèches, le pouls conservant cependant sa fréquence. Mais les jours suivants , l'oppression redevient plus forte, et l'état de la malade s'aggrave rapidement. La respiration devint plus fréquente, haletantv3 et anxieuse par moments, parfois avec sentiment de suffocation et pâleur de la face. En même temps les signes physiques restaient les mêmes et la mensuration révélait

il— WMWl

un état stationnaire d'ampliation (fig. 87, de A en B), le périmètre thoracique étant de 78 centimètres 1/2.

Six jours s'étaient ainsi écoulés depuis l'admission. L'abondance de l'épanchement étant persistante et manifeste, malgré

Fig. 87. - Pleurésie purulente droite. Ampliation stationnaire du 30» au 36" jour (AB). Thoracentese e 36. jour (T). Reproduction de l'épanchement du 37e au 40e jour. Èmp opération de l'empyème, suivie d'amélioration DE.

le son clair sous-claviculaire , provenant sans doute d'adhérences au sommet du poumon ; des accès de suffocation étant survenus, le pouls étant devenu très-fréquent et très-faible, et enfin la pleurésie étant arrivée à son 36" jour sans signes de résolution, la thoracentèse par le procédé ordinaire fut pratiquée au niveau du septième espace intercostal.

Il s'écoula par la canule 3 litres d'un liquide purulent, crémeux, jaune verdâtre, d'une odeur fade, mais sans fétidité. A mesure que le liquide s'écoulait, le foie remontait presque à sa place habituelle. Cependant le son sous-claviculaire ne reprenait son timbre normal qu'à la fin de l'écoulement du liquide, et la matité thoracique ne diminuait qu'au sommet en arrière, tandis que son niveau antérieur restait fixé à la troisième côte.

Le lendemain, la mensuration démontre que la poitrine a subi une rétrocession sensible par le fait de l'écoulement du liquide (fig. 87, de B en C). L'état général est très-bon; la malade a dormi la nuit, et se dit satisfaite. Le pouls est à 116, régulier, petit, mais moins faible qu'avant la ponction. L'oppression est bien moindre, la toux moins fréquente et par suite l'expectoration moindre ; mais la matité du côté droit n'a diminué, par le fait de la thoracentèse , qu'au niveau de la fosSe sus-épineuse. La sonorité est naturelle sous la clavicule jusqu'à la troisième côte, et le bruit respiratoire est affaibli de plus en plus du haut en bas, en avant comme en arrière; il est un peu soufflant au niveau de la fosse sus-épineuse. La voix, non égophonique, est comme très-éloignée vers la base. {Limonade vineuse. — Bouillons et potages.)

Cependant l'améUoration produite par la thoracentèse ne se prolonge pas. Le 3^ jour après l'opération (39" jour), l'état de la malade s'est aggravé de nouveau. Elle se plaint de fatigue, de malaise, d'oppression, puis du retour des accès de suffocation, pendant lesquels la face devient violette. Le pouls est à 120, petit; la toux persiste ainsi que l'expectoration. Les signes locaux restent cependant les mêmes.

Le lendemain (40« jour), je trouve que la matité est redevenue générale en arrière, que le foie est presque autant refoulé

TRAITEMENT. — empyème. 525

vers l'abdomen qu'avant laponction, et de plus la mensuration démontre que depuis trois jours (de G en D) l'épanchement a tait de notables progrès Ces signes, joints au retour des accès passagers de suffocation , me déterminent à donner issue de nouveau au liquide épanché, mais cette fois par l'incision des parois thoraciques, pour obtenir un écoulement continu du pus.

L'opération est pratiquée parFoUin. Après avoir anesthésié la peau avec de l'éther pulvérisé, il pénètre dans la plèvre par une incision de deux centimètres faite au même point que la première ponction. Il s'écoule un litre et demi de pus, dont les dernières portions sont mêlées de sérosité. Il ne pénètre qu'une très-petite quantité d'air. Je fixe une baudruche sur la plaie avec du collodion au pourtour, de façon que cette membrane forme soupape et empêche l'air de pénétrer de nouveau, tout en permettant la sortie du pus.

Les résultats de cette opération furent remarquables. Comme conséquence rapide, il y eut un soulagement immédiat. Le lendemain la figure était calme, la respiration seulement un peu haute encore, à 30; le pouls à 96, médiocrement développé, sans chaleur anomale de la peau. A la percussion, la sonorité n'était tympanique nulle part; elle était égale en avant des deux côtés, et en arrière il n'y avait plus de matité à droite que dans le tiers inférieur ; le foie débordait à peine Jes fausses côtes. Le bruit respiratoire était très-affaibli de ce côté, mais vésiculaire et pur du haut en bas, presque nul en bas, et avec expiration prolongée au sommet. A gauche, respiration puérile comme précédemment.

La très-petite quantité d'air qui a pénétré dans la plèvre pendant l'opération n'a eu aucun effet appréciable, ni sur les signes perçus ni sur l'épanchement, qui a fourni une assez grande quantité de pus sans fétidité, condition favorable qui a persisté pendant toute la maladie. Trois alèzes et deux bandages de corps imbibés du liquide purulent écoulé ont dû être renouvelés depuis la veille ; l'évacuation a lieu principalement aùi moment de la toux. {Eau vineuse; — Vin de Bordeaux ; — Julep diac. avec alcoolat, d'aconit, 1 gr.; — Bouil. et potages.)

Cette amélioration persiste et fait des progrès pendant un mois. La physionomie est bonne, la respiration de moins en moins fréquente ; elle est à 20, quatre jours après l'opération. La toux diminue également, ainsi que l'expectoration. Le pouls, resté d'abord à 96-100, descend à 88, l'appétit revient, ainsi que les forces, car la malade a commencé à se lever douze jours après. Dans la position assise, le pus s'écoule en plus grande abondance ; on est toujours obligé de renouveler plusieurs fois par jour les compresses et les alèzes, qui sont imbibées d'un pus sans la moindre fétidité. On est obligé plusieurs fois de remplacer la baudruche qui se déchire par suite de son imbibition constante ; mais cette rupture n'a aucun inconvénient, les lèvres accolées de la plaie s'opposant à l'introduction de l'air extérieur. Pendant tout ce temps, la malade«i repris de la gaieté et se félicite de sa situation. Les signes physiques perçus le lendemain de l'opération de l'empyème sont toujours les mêmes, si ce n'est qu'il se montre accidentellement des râles sonores dans les deux poumons sans doute par suite d'une congestion temporaire.

Cependant la figure était toujours restée très-pâle et amaigrie, lorsque, dès la fin de juillet, l'appétit se perdit de nouveau, et la toux devint plus fréquente. Le dépérissement était manifeste dans la première quinzaine d'août, et le pus continuait à s'écouler au dehors, ce qui me fit recourir à des injections iodées (formule de Trousseau), dans le but de diminuer et de modifier cet écoulement, source manifeste du dépérissement de la malade. Mais après trois injections, faites à plusieurs jours d'intervalle, on fut forcé de les interrompre; chacune d'elles en effet donnait lieu à beaucoup de suffocation : immédiatement après l'injection, la malade se relevait sur son lit, haletante, toussant, crachant beaucoup, et se plaignant d'une sensation de sécheresse et de brûlure à la gorge, où elle conservait toute la journée le goût de la teinture d'iode.

Dans la seconde quinzaine de ce mois d'août, l'état général empira, quoique le Uquide s'écoulant par la plaie fût devenu de moins en moins abondant, au point de ne consister vers la

TRAITEMENT. — empyèml'. 527

fin qu'en quelques gouttes d'un liquide séreux; bientôt enfin la plaie se ferma complètement. Mais en même temps la malade s'affaiblissait de plus en plus; l'œdème envahit ses membres inférieurs, gagna le ventre, et elle dut garder constamment le lit, ce qui la mettaiL au désespoir. La toux redoubla, ainsi que l'expectoration, qui était jaunâtre ; nous crûmes à l'existence de tubercules, d'autant plus que les signes thoraciques restaient stalionnaires depuis la dernière opération, en même temps que le son s'obscurcissait évidemment sous la clavicule droite, qu'il survenait des râles sonores bruyants des deux côtés de la poitrine, et qu'il existait des frissons, principalement le soir. Des frissons intermittents combattus par le sulfate de quinine s'étaient également manifestés peu après l'opération, et avaient paru céder au sulfate de quinine.

Mais après la mort, survenue par épuisement malgré l'emploi de toniques énergiques, l'autopsie démontra qu'il n'y avait pas de traces de tubercules. Voici ce qui fut constaté.

A V autopsie : cadavre amaigri; ventre et membres inférieurs infiltrés. Signes de percussion du côté droit les mêmes que pendant la vie : matité à la base en arrière diminuant en remontant, et sonorité à peu près normale dans la fosse sus-épineuse ; en avant, sonorité du haut en bas, avec submatité sous la clavicule. Le cinquième espace intercostal est ouvert avec précaution sous l'eau sans qu'il sorte aucun gaz.

Le poumon droit est refoulé de bas en haut de façon à être réduit au tiers de son volume normal. Il adhère partout à la plèvre costale, sauf par sa face inférieure, qui est en contact avec un épanchement semblant être de la sérosité jaunâtre au premier aspect, mais qui est presque entièrement composé de ■ pus concret, en flocons crémeux demi-solides. Cet épanchement tendait manifestement à une résorption complète. Elle avait été favorisée par l'ascension du diaphragme et du foie, qui étaient remontés vers la cavité thoracique jusqu'au niveau du troisième espace intercostal, en formant une sorte de bouchon conique, comme acuminé, et s' élevant bien au-dessus de la voussure du côté gauche du diaphragme. Le poumon droit

n'offrait aucune autre altération que le tassement de son tissu.

Le poumon gauche, également sans lésion tuberculeuse, était fortement congestionné, ce qui expliquait les râles sonores constatés pendant les derniers jours; et de plus il existait un épanchement séreux assez considérable de la plèvre correspondante, ce qui, jomt à l'hyperémie pulmonaire et à la fièvre hectique, explique suffisamment la mort.

Il n'existait dans les autres organes aucune autre lésiouy si ce n'est que le foie, très-congestionné et volumineux, avait un diamètre vertical très-développé. Il n'y avait de coagulations sanguines ni dans le cœur, ni dans l'artère pulmonaire.

Voilà un fait qui me semble démontrer l'efficacité de l'opération de l'empyème dans les épanchements purulents. Pratiquée ici au 40^ jour de la maladie, alors qu'une thoracentèse avait été inefficace, elle aurait certainement guéri la malade, si celle-ci n'avait été dans des conditions de dépérissement si profond au moment de l'invasion de la pleurésie. Je ne doute pas non plus que le soin que j'ai pris d'empêcher, autant que possible, la pénétration de l'air dans la plèvre, tandis que le pus s'écoulait par la plaie fistuleuse, n'ait contribué à favoriser la tendance de l'épanchement à la guérison.

Une autre circonstance remarquable qui a eu sa large part d'influence favorable dans ce cas de refoulement du poumon bridé par des adhérences, c'est l'ascension du foie vers cet organe, et son allongement vertical tendant à combler le vide dû à la résorption de l'épanchement.

Malgré cette ascension du foie au-dessus de la quatrième côte, et la présence d'un reste d épanchement jusqu'au niveau de la troisième côte, la sonorité de ce côté droit était complète jwsqu'au rebord des fausses côtes correspondantes. Ce fait doit donc être rapproché de ceux dont il a été question à propos des difficultés du diagnostic de certains épanchements pleurétiques et dont les conditions anatomiques étaient analogues à celles que l'on retrouve ici.

Je pourrais insister encore sur d'autres particularités très-

TRAITEMENT. — empyème. 529

intéressantes de cette observation, sur les signes trompeurs de tuberculisation pulmonaire qui existaient pendant la vie, comme chez le malade de notre observation LXII, sur les accidents déterminés par les injections iodées, et enfin sur les accès intermittents survenus à deux reprises, accès qui ont été signalés par Landouzy dans le cours des épanchements purulents. Mais il me suffit d'indiquer ces particularités; je reviens à la question de l'opération de l'empyème.

Son opportunité et son indication me semblent hors de contestation dans les cas de pleurésies purulentes, même chroniques, parce qu'on ne peut pas limiter les ressources naturelles de la guérison. C'est ce que démontrent dans la précédente observation cet allongement en hauteur et cette ascension du foie comblant le vide de la cavité pleurale. En recouvrant la plaie de baudruche, comme ici j'en ai eu l'idée, onsimphfieles suites de l'opération. Seulement la baudruche, constamment humectée par le pus, se déchire avec facilité, et si la plaie restait béante, la pénétration de l'air ne serait plus empêchée. Il serait donc nécessaire en pareil cas de remplacer la baudruche par une membrane plus résistante, en caoutchouc par exemple ; rftais il faudrait que ce tissù fût d'une minceur et d'une transparence que je n'ai pu trouver encore dans le commerce.

Quelques praticiens, Landouzy par exemple, conseillent de n'ouvrir largement la poitrine que dans le cas où le pus est devenu fétide. Mais il faut supposer que cette fétidité a été reconnue par suite de ponctions antérieures plus ou moins nombreuses. Or avant de s'exposer à la nécessité de faire ces ponctions répétées, il me semble plus rationnel de pratiquer l'incision de l'empyème dès que l'on a constaté la purulence de Tépanchement par une première ponction. On gagne ainsi un temps précieux ; car moins on tarde à donner une large issue fistuleuse à Vépanchement purulent, plus on a de chances d'obtenir la guérison. Cette manière d'agir, sauf dans le fait que j'ai rapporté en dernier lieu, n'est pas celle à laquelle je me suis conformé dans toutes les pleurésies purulentes que j'ai exposées dans cet ouvrage; mais c'est justement l'expérience

WoiLLEZ. — Clinique. 34

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que j'ai acquise en les observant, qui me fait formuler le précepte de ne pas traiter les épanchements purulents par des ponctions multipliées, mais, la première ponction donnant écoulement à du pus phlegmoneux, d'avoir recours à l'empyème proprement dit aussitôt que se reproduit le liquide.

C'est ainsi que j'ai agi récemment chez un jeune zouave, atteint d'une pleurésie datant de trois mois , et qui ne me présenta d'abord qu'une matité circonscrite au niveau et au pourtour du mamelon droit, avec saillie, effacement des creux intercostaux malgré la maigreur, et avec empâtement œdémateux localisé dans la même partie, qui était très-douloureuse à la pression, et où le bruit respiratoire était nul. Je diagnostiquai une pleurésie partielle circonscrite par des adhérences, et probablement purulente. Mais le 29 juillet, la matité s'étanl générahsée du côté droit , je fis une ponction avec le trocarl capillaire, dont la canule donna issue à du pus , ce qui me fit recourir à l'opération de l'empyème. Elle fut pratiquée deux jours après par le professeur Verneuil, et eut les suites les plus heureuses. J'évitai la fétidité du pus , malgré la pénétration d'une certaine quantité d'air par la plaie , en employant la baudruche comme dans le cas précédent. Quand la plaie se fut rétrécie, je pratiquai des irrigations à l'aide du tube bifurqué de Potain (p. 461), avec de l'eau phéniquée {au millième), puis des injections de même nature. Aujourd'hui , après six semaines de ce traitement, la guérison s'annonce comme devant être prochaine.

Larrey conseillait de ne pas pratiquer l'empyème chez les sujets ayant dépassé 30 ans; d'autres ont admis 40 ans comme la hmite au delà de laquelle la réussite est rare. Mais il ne faut pas oubher que les conditions de l'opération ne sont plus les mêmes qu'autrefois, sans que je prétende trancher la -question de l'opportunité dans la seconde moitié de la vie. On sait d'ailleurs combien les pleurésies avec épanchement, et principalement le pyo-thorax, sont rares à un âge avancé.