OBLITÉRATIONS SANGUINES DE L'ARTÈRE PULMONAIRE

Mon intention n'est pas d'exposer ici l'histoire clinique complète des oblitérations sanguines de J'artère pulmonaire, étude à laquelle se rattachent les questions d'embolie et d'infarctus pulmonaires. Il est admis aujourd'hui que les embolies proprement dites obstruent les artères d'un certain calibre, et que les infarctus sont des embolies capillaires.

Les obhtérations par embolie sont maintenant bien connues ; mais leur étude laisse encore dans l'indécision et le vague plusieurs points de la question des thromboses, ou coagulations du sang sur place dans les vaisseaux pulmonaires. Déjà le jour se fait sur certains faits de thromboses dues à des embolies capillaires ; mais ce serait aller trop loin que d'attribuer cette ori gine à toutes les coagulations sanguines de l'artère pulmonaire indépendantes de l'emboUe des grosses bronches de cette artère. Ces coagulations du sang sur place, dites autochthones, peuvent dépendre aussi, comme dans les autres vaisseaux, du ralentissement de la circulation, et de l'affaibUssement de l'action du cœur. Ces influences ont agi dans le fait suivant, qui a présenté des phénomènes symptomatiques remarquables.

Obs. LXXX. — Agée de vingt et un ans, domestique, cette malade était depuis deux ans à Paris. D'une assez frêle constitution, elle n'avait été réglée qu'à l'âge de dix-sept ans. Son père était mort après avoir toussé pendant une année; sa mère, un frère et des sœurs étaient très-bien portants. Ses règles, depuis leur apparition, avaient toujours été irrégulières; elle avait eu des signes de chlorose, des épistaxis fréquentes, et des pertes répétées depuis quatre mois, lorsqu'elle était entrée à Cochin.

OBLlTÉRATIOiNS DE l'ARTÈRE PULMONAIRE.

L'affaiblissement général avait augmenté, et la peau s'était clécolorée davantage depuis son arrivée à Paris.

Depuis quatre mois, que les règles étaient devenues plus abondantes et même plus fréquentes (tous les quinze jours), elle avait ressenti d'abord de la roideur dans le bas-ventre, et quelquefois une sensation de craquement en montant les escaliers. Peu à peu le ventre était devenu plus gros, ce qu'elle attribuait aux troubles menstruels.

Elle fut admise le 16 janvier 1866 , pour des symptômes de chloro-anémie, et principalement pour des douleursnévralgiques et des palpitations. La peau et les muqueuses étaient très-pâles 3 et il existait un souffle doux au premier bruit à la base du cœur. De plus, l'abdomen était distendu par une tumeur volumineuse, débordant supérieurement l'ombilic de trois travers de doigt , arrondie , et simulant une grossesse de huit mois environ.

Ma première pensée fut qu'il existait une grossesse ; mais l'existence de l'hymen, qui empêchait de pratiquer le toucher, contredisait presque absolument ce diagnostic , qui dut être abandonné, l'auscultation n'ayant pu faire constater ni le souffle placentaire ni les battements du cœur d'un fœtus. Les pertes de sang, fréquentes depuis plusieurs mois , éloignaient également de l'idée d'une grossesse; ces pertes se faisaient sans douleur.

Un traitement tonique et réconfortant fut prescrit.

Bientôt un nouveau signe fut remarqué au niveau de la tu^ meur : c'était une sensation de frottement saccadé à la palpation, se produisant profondément, dans l'intérieur de la tumeur, signe qui me fit admettre l'existence d'un kyste hydatique. Telle fut aussi l'opinion de FoUin qui , sur ma demande ., visita cette malade.

Tel était l'état de cette jeune fille lorsque , un mois après l'admission, le 15 février , il apparut des accidents nouveaux. En allant aux lieux d'aisances, la malade éprouva une syncope prolongée qui occasionna une chute. Je crus d'abord à une syncope anémique, et j'attribuai le même caractère à quelques

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défaillances qui survinrent dans les quatre jours suivants. Mais le 20, cinq jours après la première syncope, il se manifesta subitement, à3 heures de l'après-midi, un malaise indéfinissable, une dyspnée considérable , de la pâleur, puis de Vinjection de la face, sans aucun signe particulier à l'auscultation. J.a mort eut lieu après une demi-heure de durée de ces accidents.

Le lendemain, en apprenant ces particulai^ités , j'annonçai l'existence d'une coagulation du sang dans l'artère pulmonaire comme cause des accidents ultimes, ce que l'on vérifia h Vmitopsie, faite 40 heures après la mort.

D'abord il fut constaté que la tumeur abdominale était un kyste mulliloculaire de l'ovaire, contenant des masses encéphaloïdes et de la matière colloïde dues à une prolifération des éléments de l'ovaire. J'aurai à revenir sur l'influence qu'a pu avoir cette tumeur pour la production de la lésion observée au niveau de l'artère pulmonaire.

Le diagnostic avait été exact. Le tronc principal et toutes les divisions de l'artère pulmonaire , jusqu'aux dernières ramifications, étaient complètement obstrués par un caillot continu, distendant partout les conduits artériels, partout assez résistant, d'un blanc jaunâtre par places , sans portion isolée (embolus) qui semblât être étrangère au caillot formé dans l'intérieur des vaisseaux. Ce caillot put être extrait par traction presque en entier des deux poumons.

Rien de particulier ne fut noté dans les autres organes, notamment dans l'intérieur des veines, qui ne contenaient aucun caillot, même celles qui subissaient la pression de la tumeur de l'ovaire.

La coagulation du sang dans l'artère pulmonaire a été annoncée pendant la vie, chez cette malade, par des signes positifs. Je veux parler de l'angoisse subite survenue le jour de la mort, avec dyspnée, sentiment de suffocation, pâleur puis congestion de la face , pouls insensible : accidents suivis de mort après une demi-heure de durée, quoique la percussion et l'auscultation de la poitrine n'aient indiqué aucun obstacle à la cir-

DE l'artère pulmonaire. 595 culation de Fair dans les bronches. Mais avant ces phénomènes ultimes, pendant les cinq jours qui ont précédé, il était survenu des défaillances et une syncope avec de la dyspnée , qui n'étaient certainement pas étrangères à la lésion qui a entraîné la mort. Les phénomènes de la dernière heure sont sans doute survenus lorsque l'imperméabilité de l'artère pulmonaire a été à peu près complète.

Il y a des malades chez lesquels la mort esta peu près subite. Il survient inopinément une angoisse et une oppression extrêmes de quelques secondes, et c'est tout.

Les phénomènes rapides qui s'observent pendant la vie, quelle que soit leur durée, sont facilement attribués à leur véritable cause : l'obstruction sanguine de l'artère pulmonaire; mais il est extrêmement difficile de se prononcer alors sur l'existence ou l'absence d'une embolie , lorsqu'il ne préexiste pas une affection , une phlegmatia par exemple, qui puisse en être le point de départ. On a cherché à surmonter ces difficultés de diagnostic. Pendant la vie, a-t-on dit, les accidents produits par un caillot migratoire sont plus rapides ; ils sont plus lents ou graduels pour les caillots autochthones. Ils sont plus lents surtout pour les caillots formés d'abord dans le cœur droit.

Les accidents ont été graduels chez notre malade. Chez elle, on ne pouvait admettre l'invasion brusque d'une embolie dans l'artère pulmonaire, les phénomènes observés pendant la vie ayant duré plusieurs jours. J'ai pensé que cette oblitération dépendait des causes générales que j'ai rappelées plus haut : le ralentissement du cours du sang, et l'affaiblissement du cœur. Mais n'aurait-il pas existé dans les veines voisines de la tumeur de l'ovaire des concrétions en corpuscules plus fins, comme on en a constaté dans le voisinage de certaines tumeurs cancéreuses, et qui auraient été obstruer les capillaires de l'artère pulmonaire 1 La réponse reste douteuse, parce que l'on n'a examiné que les troncs veineux aboutissant à la veine cave inférieure et cette veine elle-même , que la tumeur aurait pu comprimer, et dans lesquelles il n'existait aucune coagulation. J'ai donc dû

OBLITÉRATIONS SANGUINES admettre, chez cette femme débilitée si profondément, l'action des causes rappelées tout h l'heure.

Il y a pour l'artère pulmonaire, outre ces conditions générales qui favorisent la formation des thromboses, des conditions pathogéniques locales particulières. Ce sont les obstacles au cours du sang dans la zone cardio -pulmonaire, et en particulier dans le poumon, comme on le voit dans la pneumonie. On conçoit qu'il puisse en être de même dans l'emphysème pulmonaire avancé, ainsi que dans la pleurésie. Dans la pneumonie, la fibrine exsudée est une cause manifeste d'obstacle au cours régulier du sang, et une cause évidente de ralentissement du sang et de sa coagulation dans les capillaires de l'artère pulmonaire, comme chez le malade suivant.

Obs. LXXXI. — C'était un homme vigoureux, âgé de quarantesept ans, carrier de profession^ qui fut admis le 2 octobre 1860, au 4° Jour d'une pneumonie droite, dont il mourut le soir même. Peu d'heures avant sa mort, au milieu des phénomènes habituels de la pneumonie , il survint tout à coup une asphyxie imminente. Le pouls petit, dépressible, était à 124, la respiration à 50, la face était pâle et mouillée par une sueur froide, les extrémités étaient fraîches, et des râles trachéaux s'entendaient à distance. L'invasion soudaine et le défaut de rapport entre l'intensité de la dyspnée et la liberté de la respiration dans une très-grande étendue des poumons, en dehors de la partie hépatisée, purent me faire diagnostiquer une coagulation du sang dans l'artère pulmonaire.

A Vautopsie, les cavités droites et gauches du cœur sont distendues par un énorme caillot noir, gelée de groseille, de récente formation. A droite, où il est plus volumineux et plus ferme, il envoie des prolongements dans les veines caves supérieure et inférieure, et dans toute l'artère pulmonaire. Cette artère est comme distendue par ce coagulum, qui a pris l'empreinte de ses valvules sigmoïdes, et qui s'étend jusqu'aux divisions les plus fines de l'un et de l'autre poumon. La coupe du poumon droit, qui est énorme et envahi, sauf à son sommet

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et à sa base, par une hépatisation grise, est remarquable par une multitude de points noirs qui correspondent aux coagulations sano-uines des fines divisions de l'artère pulmonaire de

Fig. 91 [réduction de 1/3). — Coagulum sanguin extrait du ventriculii droit du cœur cl de l'artcrc pulmonaire, il conserve l'empreinlc des cavités des valvules sigmoïdes de celle artère. Les arborisations sont moins complètes au niveau de colle do ses branches (jui correspond au poumon droit, parce que le caillot s'est brisé.

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ce côté. La coupe des petites bronches contient, en outre, des petits cylindres flbrineux qu'on peut en extraire, et qui se ramifient jusqu'aux cellules aériennes, qui sont distendues par le même exsudât plastique, comme le montre l'examen microscopique. — Le poumon gauche n'est que congestionné; mais les mêmes coagulations sanguines y ont envahi, de proche eu proche sans doute, les divisions de l'artère pulmonaire. M. Ch. Lefeuvre a pu retirer le coagulum sanguin presque entier hors de l'artère pulmonaire, et il en a pris le dessin, que nous reproduisons ci-dessus (fig. 90).

Le cœur était d'ailleurs parfaitement sain, et son endocarde souple et lisse partout.

Rien de particulier n'était à noter dans les autres organes.

La coagulation du sang dans l'artère pulmonaire qui s'est effectuée dans évidemment débuté par les plus petites divisions de l'artère, pour gagner ensuite le tronc de l'artère, le ventricule droit et l'oreillette correspondante, en s' effilant dans les deux veines caves. C'est ce que prouvent la continuité et la résistance du coagulum, et le moulage parfait des valvules sigmoïdes i. Les faits de ce genre sont bien manifestement des exemples de coagulations sans emboUe et sans infarctus, dont la production [présente toujours une certaine obscurité.

Mais si les causes intimes des thromboses de l'artère pulmonaire sont obscures, il n'en est pas de même des embolies veineuses qui provoquent les coagulations du sang dans cette artère. L'état puerpéral, la phlegmatia, une vraie phlébite comme celle qui s'observe lorsque des varices s'enflamment, le cancer, les lésions traumatiques résultant des opérations chirurgicales, les maladies du cœur droit, des kystes hydatiques ouverts dans la veine cave inférieure : telles sont les causes des embolies qui ont été observées.

On a assigné deux formes principales aux signes de l'affection

' Nous avons observé un fait analogue de coagulation sanguine avec moula ge des cavités valvulaires che/, un homme atteint de pneumonie.

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qui m'occupe : une forme syncopale et une forme asphyxique Chez le malade de l'observation LXXXI, que je viens de rapporter la première forme a été caractérisée par la syncope et les défaillances des premiers jours, puis les accidents asphyxiques sont apparus, de sorte que les deux formes se sont succède chez cette femme. Les syncopes et les défaillances, jomtes a une dyspnée persistante, en l'absence de signes anomaux de percussion ou d'auscultation, doivent donc donner l'éveil sur l'imminence de phénomènes ultimes plus gravss, qui annoncent l'obstruction complète de l'artère pulmonaire.

Quand la coagulation n'est pas générale, le pronostic peut- il ne pas être fatal'? Gela nous paraît certain, l'oblitération des petites subdivisions de l'artère pulmonaire qui a lieu par des embolies capillaires constituant des infarctus qui guérissent tréquemment.

En présence des accidents si graves et si rapides qui résultent des obUtérations sanguines étendues de l'artère pulmonaire, n'est il pas inutile de parler du traitement cà leur opposer'? Le précepte qui a été formulé, de chercher à rétablir le cours du sang parles collatérales, de diminuer les congestions locales, de favo'riser la résorption de l'obstacle , ne saurait s'apphquer qu'aux faits de quelque durée. La première de ces indications, celle de rétabhr le cours du sang par les collatérales, est impossible à remphr. Pour satisfaire à la seconde, de diminuer la congestion locale, les déplétions sanguines ne sauraient agir en rien sur l'obstacle. Aussi la troisième indication, celle de favoriser la résorption du caillot obturateur, est-elle la seule sérieuse. On cherche à obtenir cette résorption par l'emploi du bi-carbonate de soude, de l'eau de Vichy, du sesqui-carbonate 'd'ammoniaque, conseillé par Richardson. Mais a-t-on réellement le temps d'agir efficacement '? Le plus souvent, non; car les accidents surviennent inopinément, et la mort est trop rapide, lorsqu'elle n'est pas subite.