INVASION. — SYMPTOMES

côté de la poitrine où siégeait la douleur, persistaient encore. Mais, chose remarquable, après l'administration du vomitif, tous ces phénomènes disparaissent du jour au lendemain, sous l'inlluence manifeste du traitement, en même temps qu'il s'est opéré une rétrocession générale de la poitrine, qui démontre qu'il existait d'abord une ampliation du thorax.

Je n'insiste pas davantage sur les détails de ce fait, dont l'évolution est si caractéristique, pour passer à l'étude clinique de la maladie.

Les symptômes fonctionnels et les signes physiques qui caractérisent la congestion pulmonaire idiopathique, et qui sont beaucoup plus nombreux qu'on ne l'a pensé, méritent une attention particulière, parce qu'ils sont peu connus et qu'on ne les trouve pas décrits pour la plupart dans les traités de pathologie. Aussi l'invasion , les phénomènes fébriles, les symptômes thoraciques et les signes fournis par la mensuration, la percussion et l'auscultation, doivent-ils être d'abord examinés à part.

Invasion. — Dans les cas rares où la congestion idiopathique n'était pas survenue sans prodromes, ce que j'ai constaté chez quatre malades seulement, ces prodromes avaient été fort simples : tantôt de la toux plusieurs jours avant le début, tantôt une simple douleur vague des deux côtés de la poitrine, tantôt enfin du malaise et un sentiment d'oppression joints à un peu de toux, tels avaient été ces phénomènes.

Précédée ou non de prodromes, l'invasion a été subite, sauf dans un cas où là douleur thoracique a été graduellement croissante. Tous les autres malades ont été atteints de douleur ou bien de fièvre et de douleur, soit au milieu de leurs occupations, soit en se réveillant la nuit ou le matin.

Symptômes fonctionnels. — Fièvre. — La fièvre du début a été variable d'intensité; tantôt elle a consisté en une simple courbature, avec malaise général, tantôt elle a été caractérisée par des frissons suivis de chaleur. Cette invasion fébrile franche a été la plus ordinaire (dans les quatre cinquièmes des faits). Chez quatre sujets le frisson initial a été violent et plus

OU moins prolongé. A ce frisson se sont joints du brisement des membres, du malaise, de la céphalalgie, et deux fois un vomissement.

Dans l'ensemble des observations, la fièvre, quelle que fût son intensité, a eu pour caractère remarquable et particulier d'avoir une durée éphémère. Plusieurs fois il y a eu un herpès labial. Lorsque les malades entraient à l'hôpital seulement le troisième jour de la maladie, la fièvre n'existait plus et constituait un s'mple commémoratif, Jela crois constante au début de l'affection. La thermométrie fournit des signes importants que j'exposerai à propos de la marche de la maladie. Mais les principaux caractères de l'hyperémie pulmonaire simple sont sans contredit les symptômes thoraciques et les signes physiques.

Douleur de côté. — La douleur thoracique est un symptôme constant de l'hyperémie simple, puisque tous les malades l'ont présentée, tandis qu'elle fait très-souvent défaut dans la congestion pulmonaire symptomatique ou secondaire i. '

Elle est survenue en même temps que la fièvre, d'une manière brusque. Deux fois seulement elle a paru, après le début fébrile, dans les premières vingt-quatre heures.

Cette douleur occupait tantôt le côté droit, tantôt le gauche, et aussi fréquemment l'un que l'autre; très-rarement elle existait des deux côtés à la fois. Son siège le plus ordinaire a été la région sous-mammaire, et ce n'est que dans des faits peu nombreux qu'elle a occupé d'autres régions ou une étendue plus grande.

Son intensité était variable : tantôt très-vive d'emblée, ce qui était le plus ordinaire, tantôt moins intense et graduellement croissante; empêchant toute occupation dès son apparition lorsqu'elle était très-vive, et n'obhgeant à cesser tout travail après plusieurs heures ou plusieurs jours que lorsqu'elle augmentait graduellement d'intensité.

Ses caractères sont ceux de la douleur pleurodynique ou

1 C'est la confusion des deux espèces de congestion qui a fait dire à Monneret que la douleur était rare dans l'hyperémie idiopathique du poumon. (Monneret : Traité élém. de pathol. interne, 1. 1, 1864).

SIGNES PHYSIQUES. — mensuration. 25

névralgique : aussi a-t-elle été souvent confondue avec elles dans la pratique, comme je le démontrerai à propos du diagnostic. Cette douleur est spontanée; elle s'exaspère par les grandes inspirations ou par la toux, et souvent, mais non toujours, par la pression des muscles ou des espaces intercostaux. Parfois les mouvements des bras et du tronc, la marche, la provoquent également, mais cela est plus rare. Un de mes malades ressentait une aggravation de sa douleur surtout en montant des escaliers.

Dypsnée, toux, expectoration. — La dyspnée éprouvée en même temps que la douleur thoracique tenait le plus souvent à l'exaspération de la douleur par les grandes inspirations. Elle était en général modérée ; mais ,chez plusieurs malades, elle était prononcée ou très-vive et indépendante de la douleur de poitrine.

La toux était nulle dans la moitié des cas, rare ou très-rare dans les autres ; en sorte que Ton peut considérer l'absence de ce symptôme ou son peu d'importance comme un des bons caractères de l'affection.

Lorsque la toux a existé, elle a été suivie d'expectoration, à une exception près. Les crachats, au nombre de quelques-uns dans les vingt-quatre heures, ou en quantité plus abondante jusqu'à remplir la moitié d'un crachoir (environ 80 grammes), étaient toujours aqueux, transparents, grisâtres, formant un liquide de consistance un peu sirupeuse, contenant des petites vésicules d'air et très-rarement quelques filets de sang pur.

Signes physiques. — Les troubles fonctionnels dont il vient d'être question ont une grande valeur diagnostique ; car lorsque l'on est familiarisé avec le diagnostic de la maladie, ces troubles fonctionnels suffisent pour donner l'éveil. Mais ils seraient insuffisants pour caractériser la congestion pulmonaire, s'il ne s'y joignait des signes physiques dont le rapprochement lève tous les doutes. Ces signes sont fournis par la percussion, l'auscultation et la mensuration.

1° Mensuration. — Si je commence par parler des résultats de la mensuration, ce n'est pas que je considère son emploi

comme indispensable au lit, du malade pour établir le diagnostic. Elle m'a servi plutôt comme un moyen scientifique et démonstratif que comme un moyen de diagnostic usuel et pratique. Les signes de percussion et surtout d'auscultation suffisent en effet, avec les phénomènes de l'invasion et la douleur thoracique, pour caractériser franchement la congestion pulmonaire idiopathique. L'emploi de la mensuration, en démontrant que cette douleur et ces signes d'auscultation se manifestent pendant l'ampUation de la poitrine qui accompagne l'hyperémie pulmonaire et qu'ils disparaissent avec cette ampliation, a plus fait pour la connaissance de cette affection au point de vue clinique que les études suivies auparavant au lit du malade. Cela se conçoit facilement, aucun autre moyen ne pouvant révéler pendant la vie l'augmentation de volume du poumon congestionné.

Ce rôle important de la mensuration dans l'étude de l'hyperémie pulmonaire étant' incontestable, et de plus les données résultant de l'emploi de ce moyen explorateur devant être fréquemment rappelées dans le courant de ce volume, il me paraît nécessaire de donner, dès à présent, quelques renseignements sur la manière de l'utiliser.

Convaincu de l'importance de la mensuration thoracique lorsqu'elle est convenablement employée, j'ai cherché à différentes reprises les moyens les plus simples de la pratiquer et d'obtenir d'elle les données les plus précises. Pratiquée d'abord à l'aide d'un ruban gradué avec lequel on mesurait comparativement les deux côtés de la poitrine, elle n'était utile que dans des cas exceptionnels, en ne fournissant le plus souvent que des signes incertains ou trompeurs. C'est ce qm me fit préconiser, comme ayant une tout autre valeur, la mensuration du périmètre général de la poitrine constaté à différentes époques de la maladie. De plus, le lacs mensurateur ne donnant pas les variations des diamètres du thorax, j'inventai un instrument (le cyrtomètré), qui me paraissait rendre aussi complet que possible l'usage de la mensuration, puisqu'il fournissait à la fois : , 10 Le périmètre thoracique, comme le ruban gradue

Fig. 1.

S" Tous les diamètres horizontaux de la poitrine, comme le compas d'épaisseur, qui ne peut d'ailleurs donner qu'un diamètre à la fois;

3° Enfin des tracés sur le papier, donnant la forme de la

courbe circulaire du thorax à différents jours de la maladie,

comme ne le donnait aucun instrument connu ^.

1 Pour obtenir ces résultats par l'emploi du cyrtomètre, on simplifie son application de la manière suivante : le malade étant couché sur le dos, on glisse [de préférence du côté afTecté) l'extrémité initiale de l'instrument tenu comme l'indique la figure 1 ci-jointe, jusqu'à l'épine vertébrale, à la hauteur de la base de l'appendice xiphoïde, que l'on a marquée d'avance à l'encre ou au crayon ; puis l'on circonscrit le thorax avec le cyrtomètre placé de champ, son côté résistant touchant la peau. On a soin de noter, pendant cette application, le point correspondant à la base de l'appendice xiphoïde. L'instrument, retiré facilement, grâce à ses articulations mobiles, est porté sur le papier, où il est ramené à la courbe primitive, de façon à placer sur la ligne verticale médiane de la feuille le point correspondant à l'épine vertébrale, et celui qui était au niveau

de la ligne médiane antérieure. Le tracé au crayon fait en dedans de la courbe de l'instrument, tandis que celui-ci est maintenu appliqué sur le papier par un aide, donne la courbe i de. la partie anté- c ^

rieure de la poitrine:

la seule utile, car les diamètres vertébromammaires (fig. 2), ac, ad, sont les seuls utiles à constater, surtout celui du côté affecté. Cela fait, on relève, toujours avec le cyrtomètre, le périmètre du côté opposé, dont l'étendue, ajoutée à celle du côté affecté, donne le périmètre général.

Fig. 1. — Main droite de l'explorateur glissant l'extrémité du cyrtomètre contre l'épine vertébrale, où elle le tient fixé.

Fig. 2. — Tracé obtenu à l'aide du cyrtomètre appliqué du cuté droit de la poitrine;

oô, diamètre vertébro-sternal ; — ac, ad, diamètres vertébro-mammairos, gauche et droit (réduction an quart).

Coté gauche.

Coté droit.

Le cyrtomètre m'a fourni de précieux renseignements scientifiques dans le cours de mes recherches; et comme moyen de démonstration, sa valeur me paraît incontestable. Mais en estil de même de son emploi usuel, comne moyen d'exploration?

Tout en reconnaissant l'utilité du cyrtomètre, on lui a reproché d'être d'un emploi délicat et difficile, de nécessiter des exercices préalables trop multipliés pour faire arriver à s'en bien servir, et enfin de fournir des résultats parfois difficiles à apprécier, surtout pour le médecin peu expérimenté. Je ne cherche pas, on le voit, à atténuer les objections. Je pourrais bien répondre que j'obtiens avec le cyrtomètre des résultats rapides et précis sans y mettre une habileté particulière, et que plusieurs de mes collègues des hôpitaux sont parvenus sans trop de peine à l'utiliser au lit du malade. Mais je ne puis me dissimuler que mes adhérents sont en trop petit nombre, et par conséquent qu'il n'y ait pas du vrai dans les objections faites à mon procédé, que l'on a bien voulu qualifier d'ingénieux.

La mensuration devait donc être utilisée d'une manière plus simple. Et pour cela il était nécessaire de bien préciser d'abord l'importance relative des données obtenues : périmètre, diamètre, tracés de la courbe thoracique, et de s'en tenir à la recherche pratique des signes les plus importants et les plus simples.

J'ai donc examiné à ce point de vue plusieurs centaines d'observations que j'avais recueillies. Pour comparer les résultats divers qu'elles m'ont fournis, j'ai imaginé de les traduire en tracés analogues à ceux que l'on utilise pour les variations de la température thermométrique. On verra quels importants résultats j'ai pu en obtenir, surtout pour la pleurésie. Je n'ai qu'à rappeler ici comment ces tracés m'ont servi pour simplifier autant que possible, et rendre par conséquent plus utile, l'emploi de la mensuration thoracique.

Ces tracés permettent de juger d'un coup d'œil des modifications du diamètre et du périmètre général, comme peuvent l'être, mieux même que ne peuvent l'être, les tracés obtenus directement par le cyrtomètre.

Pour le démontrer, il me suffit de renvoyer aux figures 3, 4 et 5, relatives à un cas de pleurésie avec épanchement; on y voit représentées les trois sortes de données que peut fournir la mensuration. La figure 3 'donne les variations des tracés cyrtométriques, et les figures 4 et 5 indiquent les changements survenus dans le périmètre général et dans le diamètre vertébromammaire du côté de Tépanchement pleurétique.

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Côté gaucbe. Fig. 3. Dos. Côté droit.

Ces trois figures démontrent bien que' les trois genres de tracés donnent des résultats analogues comme expression de progrès et de décroissance. Mais il est évident que le tracé de la figure 4, relative au périmètre général, est celui qui accuse le plus nettement ces résultats de la mensuration. Si je fais observer qu'il en a été de même dans les tracés nombreux que j'ai obtenus de la même façon, on devra conclure que les données obtenues par la constatation du périmètre général dans le cours des maladies sont les plus utiles. Or ils sont en même temps les plus simples à obtenir, puisqu'il suffit d'un simple lacs mensurateur.

Le relevé du périmètre circulaire de la poitrine doit donc, dans la pratique, être préféré désormais à tout autre, l'emploi

. ? ~" Tracés CYflôitaêtriqUes (pleurésie gauche) ; — a, tracé dU 8e jour,' — b, ti-ao du 15e jour (progrès); - c, après la résolutiou de l'epnnchement (décroissance).

du cyrtomètre pouvant ' être réservé pour les recherches scientifiques. Et ce qui rendra usuelle la mensuration à l'aide du ruban, c'est son extrême facilité d'application.

Il résulte, en effet, des recherches les plus récentes que j'ai faites avec l'assistance intelligente de M. Le Teinturier, interne de tna diivison h l'hôpital Lariboisière, qu'il suffit de passer le ruban autour de la poitrine en ne faisant que le juxtaposer et en le croisant en -avant, pour obtenir le périmètre général , que je croyais h tort plus utile lorsqu'il était obtenu en serrant fortement le lacs au moment de l'expiration.

Nous avons reconnu que sa simple applica-

Fi. 4 - Ce tracé .nouire les variations du périmètre gcacr.l du 80 - jf;"^^^''^ le^^L'c «alade cuo ,.or la figure 3. Les e'- "- .cH.cau^^^^^^^^^^ rélenduc du périmèlrc;; le. nombres >'°'-'^°";^"\^"P^ ^ies I auxquels se rapportent les variaf ons ^™ ^^^^^^^^^^^ 15e au

Uu 8c au 15e jour, ligne irregulière ascendante (progrès qb

26e iour, ligne de descente ou résolution. n,.Q<n-ès et à la ré-

' k4 5: i Les lignes ascendante et descendante, '^^^Tç^jS. Tr^^s^^^^^^^ solution de 1 epanchen.ent, sont analogues .c. au trace de la figure r»»^

„o.ns bien accusées. Les «h'^^^ ^^««"f 'V".M.s Jffres ^Sé Heurs les mêmes jours mammaire gauche relevé avec le cyrtomètre, et les cluffres .uperieu

de la maladie que dans a précédente figure.

Fig. 4.

SIGNES PHYSIQUES. — percussion. 31

tion et sa constriction forcée donnaient une succession de données qui étaient analogues. Il y a donc lieu de n'employer que la mensuration par simple application dans la pratique, ce qui la rend facile chez les enfants, chez lesquels on n'avait pu jusqu'à présent l'utiliser i.

Ces derniers résultats sont fort importants , car ils font désormais de la mensuration un moyen aussi simple que possible, et dont les résultats peuvent être formulés et suivis au jour le jour avec la plus grande facilité à l'aide de mes tracés mensurateurs. C'est ce que je tenais à bien établir pour utihser ces tracés dans le cours de cet ouvrage.

J'aurai à m'en servir pour éclairer certains points de l'étude de la congestion pulmonaire et de la pneumonie, mais surtout à propos de la pleurésie.

2" Percussion. — La percussion fournit des signes très-utiles au lit du malade ; mais ils ne sont pas constants, puisque, chez un quart des sujets, la sonorité thoracique obtenue par la percussion a été normale. Les autres ont présenté une sonorité exagérée ou tympanique, ou de la submatité, soit isolées, soit occupant en même temps des régions différentes de la poitrine.

L'obscurité du son, indiquée depuis longtemps comme signe de congestion pulmonaire symptomatique, a présenté les caractères suivants dans l'hyperémie pulmonaire maladie. Rarement la matité était absolue; c'était habituellement une sub-

1 Pour faire l'application dont il est ici ques'ion, le malade étant couché sur le dos sans effort, un ruban divisé par centimètres est glissé derrière le tronc, à la hauteur de la base de l'appendice xiphoïde, où l'on circonscrit la plus grande épaisseur des poumons; on ramène les deux extrémités de ce ruban en avant, où l'on en croise les bouts en ne faisant que les juxtaposer sur la peau, et l'on note l'étendue du périmètre thoracique. Cette application étant répétée les jours suivants, on pointe les résultats obtenus sur un papier quadrillé par demi-centimètres, les divisions horizontales indiquant les jours de la maladie, et les divisions verticales le nombre de centimètres qui peuvent représenter les variations du périmètre thoracique. Les points obtenus successivement sont reliés par des lignes droites, d'où résulte un tracé d'ensemble ou ligne brisée qui donne la succession des variations de la capacité thoracique, comme le montre la figure 4.

matité à limites vagues, occupant en arrière la moitié ou les deux tiers inférieurs du côté affecté, rarement toute sa hauteur, et ne donnant pas sous le doigt la sensation de résistance qu'opposent à la percussion une hépatisation pulmonaire ou un épanchement pleurétique. Cette matité a présenté en outre cette particularité remarquable qu'elle s'est rencontrée le plus souvent du côté droit de la poitrine en arrière; 11 fois sur 14, en effet, il en a été ainsi; et comme elle occupait toujours le côté où siégeaient la douleur et des signes d'auscultation caractéristiques, on peut affirmer que l'obscurité du son de percussion se remarque plus particulièrement dans les congestions du poumon droit que dans celles du poumon gauche. Il serait possible que cette plus grande fréquence de la matité à la base du poumon droit fût due à la transmission plus facile de la matilé du ioie à travers le poumon condensé par la congestion.

La sonorité exagérée ou tympaniquea. été plus fréquente que la submatité, comme je l'ai dit tout à l'heure. Quelle que soit l'explication physique qu'on donne du tympanisme thoracique comme signe de congestion pulmonaire, on est forcé par les faits de l'admettre i. Ce n'est même pas un signe rare, puisqu'il existait sur vingt-deux malades, tandis que la matité ne s'est rencontrée que chez quatorze sujets. Ce tympanisme, assez souvent plus étendu que l'obscurité du son, se montrait principalement dans les points que j'ai signalés dans mon mémoire sur le son tympanique, c'est-à-dire à la base de la poitrine en arrière, et en avant à la partie supérieure, entre la clavicule et le mamelon. Une fois il a été général des deux côtés et accompagnait une congestion pulmonaire double, caractérisée aussi par des douleurs des deux côtés.

Hourmann et Dechambre {loc. cit.) ont noté chez les vieillards

1 Mon opinion sur la cause de la sonorité tympanique de la poitrine, nnP i'attribue anatomiquement à la diminution de la béance des conduits aériens du poumon, est très-nettement exposée par Ern. Bourgeois dans sa thèse Je maintiens cette opinion malgré le parti pris par Skoda de la considérer comme erronée, comme il le fait pour la plupart des opinions de nos compatriotes sur la percussion et l'auscultation.

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. 33

Viiitensité remarquable de la résonnance de la poitrine hla. percussion. Je ne mets pas en doute que cet excès de sonorité, qui n'est pas du reste un signe pathognomonique d'hyperéraie, n'ait accompagné la congestion pulmonaire dans un certain nombre des cas auxquels ils font allusion.

La submatité et le tympanisme ont été constatés par Ern. Bourgeois; seulement il a rencontré le son tympanique moins fréquemment queje ne l'ai trouvé moi-même. De plus il a constaté une fois une sonorité aiguë sous la clavicule. Enfin dans un ■quart de ses observations, comme dans les miennes, le son a été normal.

Il y a fréquemment dans les signes de percussion dont je m'occupe, une mobilité que l'on retrouve aussi dans les signes d'auscultation, et qui constitue un des caractères originaux, de la maladie.

3' Auscultation. — Les signes d'auscultation que m'a révélés l'étude de la congestion pulmonaire sont les signes physiques les plus importants. On ne doit pas oublier que, sous ce rapport, les faits observés sont très-variables et en apparence très-différents. Gomme c'est là un point capital, il me paraît indispensable de démontrer par quelques observations que ces signes sont bien dus à la congestion, et qu'il faut se garder de les attribuer, comme on le fait habituellement, à la pleurodynie, à la bronchite, à la pneumonie, ou même à la pleurésie.

Voici d'abord une observation dans laquelle les signes de la congestion pulmonaire étaient fort simples. En outre de la douleur, ils consistaient en une submatité et une faiblesse respiratoire, qui disparurent au moment de la résolution de l'hyperémie.

Obs. il — Un ouvrier âgé de 46 ans, habituellement trèsbien portant, et n'ayant jamais eu d'affection qui l'ait retenu au Ut, était malade depuis dix jours lorsqu'il fut admis à Thopital Saint- Antoine, le 27 août 1862.

Il avait éprouvé, au début de sa maladie, une douleur vive du côté droit de la poitrine, avec du malaise et de la courba-

wotLLEZ. — Clinique. 3

ture. Il avait néanmoins continué son travail pendant quelques jours ; mais l'intensité de la douleur, qui augmentait par les grandes inspirations et par la toux, l'avait forcé d'interrompre ses occupations et d'entrer à l'hôpital. Jamais il n'avait eu de rhumatismes.

Le lendemain de l'admission, 28 août, persistance de la douleur du côté droit de la poitrine. A la percussion, ce côté est le siège d'une submatité occupant en arrière la moitié inférieure, et le bruit respiratoire y est affaibU, sans égophonie ni souffle. Cette submatité et cet afl'aiblissement du murmuré respiratoire sont les seuls signes anormaux constatés. Il n'y a ni dyspnée, ni toux, ni expectoration, ni fièvre. Le malade a de l'appétit.

Le périmètre général de la poitrine est de 83 centimètres, et la poitrine fournit, à l'aide du cyrtomètre, une courbe régulière (fig. 6, tracé a).

Huit ventouses scarifiées sont appliquées sur le côté droit; c'est le seul traitement actif employé.

Cilé gauche.

Dos.

Fig. 6.

Côté droit.

mes

Le 29, les ventouses de la veille ont fourni environ 150 gramde sang. Il n'y a plus trace de la douleur, mais la subma-

SIGNES PH^SIOUES. — auscultation. 35

tité et la faiblesse du bruit respiratoire persistent, quoiqu'il y ait absence de toux et de dyspnée, comme précédemment. La mensuration démontre qu'il y a une rétrocession sensible de la poitrine, surtout du côté droit (fig, 6, de a à &), en même temps que le périmètre général a diminué de 83 à 81 centimètres.

Les jours suivants , la submatité et la faiblesse du bruit respiratoire disparaissent complètement; la sonorité est normale et égale des deux côtés, ainsi que la respiration. En un mot, la guérison est complète. De plus, le cyrtomètre démontre qu'il s'est fait une nouvelle rétrocession thoracique prononcée (fig. 6, de h en c).

Le malade sort de l'hôpital le 5 septembre, neuf jours après son admission à l'hôpital. Pendant ce court séjour, la poitrine a subi une rétrocession de 2 centimètres et demi dans son périmètre général et de 3 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur.

Les résultats de la mensuration démontraient ici qu'il existait une ampliation de la poitrine lors de l'entréejdu malade' à l'hôpital, puisque, peu de jours après,|une rétrocession notable s'est effectuée. Cette ampliation ne pouvait être' due qu'à une congestion pulmonaire du poumon droit, se caractérisant par de la douleur, de la submatité et de la faiblesse du bruit respiratoire; car ces trois signes ont disparu lorsque] la capacité thoracique est revenue à son état normal, c'est-à-dire par la résolution de l'hyperémie. Nous trouvons '[dans cette observation l'invasion brusque que j'ai signalée, et qui est caractérisée, comme d'ordinaire, par une fièvre éphémère et une dou . leur vive qui a persisté.

Sans les données si probantes qu'a fournies la mensuration on classerait ce fait parmi les pleurodynies auxquelles on a attnbue comme caractères la submatité et.la faiblesse du bruit respiratoire. Je montrerai, à propos du diagnostic, que l'on ne saurait revendiquer pour la pleurodynie ces signes de percussion et d auscultation; ils manquent dans la vraie pleurodynie

Quoi qu'il en soit, chez notre malade les signes de percussion et d'a iscultationne pouvaient être rapportés qu'à l'hyperémie, puisqu'ils ont persisté après la disparition de la douleur et qu'ils ont coïncidé avec la turgescence congestionnelle du poumon, démontrée par la mensuration. Nous retrouverons cette preuve péremptoire de la congestion fournie par la mensuration dans les cas de congestion qui offrent des signes de percussion et d'auscultation qu'on n'a jamais songé à attribuer à la pleurodynie.

Je n'aurais que l'embarras du choix pour exposer des faits de ce genre; mais ils vont se présenter naturellement à mesure que je vais pénétrer plus avant dans l'étude des signes d'auscultation. .

Au lieu de la faiblesse respiratoire, fai rencontré quelquetois la respiration puérile ou exagérée comme unique s'gne de la congestion pulmonaire. Cette respiration puérile, qui accompagnait la douleur thoracique et l'ampliation de la poitrine, était remplacée par un bruit respiratoire naturel dès que cette douleur et cette ompliation disparaissaient. Il n'y a donc, suivant moi, aucun doute sur la légitimité de la signification que j'attribue ici à la respiration puérile. Il en est de même dans le ■fait suivant, dans lequel les signes se multiplient, et ou 1 on trouve aussi la faiblesse respiratoire et la submatité thoracique.

OBS lïl - Il s'agit ici d'un robuste maçon, âgé de 28 ans, qui était resté exposé à toutes les intempéries auxquelles sa profession ne lui permettait pas d'échapper, et qui fut pris, le 10 avril 1864, de frissons, de courbature et d'une douleur qui occupa d'abord l'épaule droite, puis se fixa sous le sein droit. De la dyspnée et une toux rare, accompagnée d'une expectoration de crachats transparents avec quelques filets de^sang se joignirent à ces phénomènes, et nous vîmes le malade au dixième jour de sa maladie, qui l'avait forcé depuis quelques iours à renoncer à ses occupations.

Il n'y avait plus alors de fièvre. La douleur persistait, augmentant par les grandes inspirations et par la toux, qui était

d'ailleurs très-rare, ainsi que les crachats. La pression aggravait également la douleur; on constatait très-bien qu'elle occupait la région sous-mammaire au niveau des 4% 5" et Q^ espaces intercostaux.

La poitrine, bien conformée, rendait à la percussion un son normal et égal partout des deux côtés. A l'auscultation, qui ne faisait constater en arrière rien d'anormal, on percevait en avant à droite, d'abord sous la clavicule, une respiration forte et granuleuse avec expiration prolongée^ et au dessous un hruit respiratoire très-faihle, surtout comparativement au bruit perçu à gauche où il était normal. Lorsqu'on faisait tousser le malade, l'inspiration plus profonde qui précède la toux était vésiculaire et naturelle là où le bruit respiratoire était affaibli, puis la respiration était de nouveau à peine entendue. . Des ventouses scarifiées furent appliquées du côté droit de la poitrine; on retira environ 100 grammes de sang.

Le lendemain, douleur moindre. La respiration était faiblement entendue du haut en bas à droite en avant, et la respiration forte et granuleuse sous-claviculaire avait complètement disparu; l'état général continuait à être excellent.

Les jours suivants, la douleur diminuée, mais persistant encore avec la faiblesse antérieure droite du bruit respiratoire, nécessita l'application d'un vésicatoire loco dolenti, et tout rentra rapidement dans l'état normal. A la sortie du malade, le 30 avril, dix jours après son entrée, il n'y avait plus de trace de douleur, et la respiration était naturelle et égale des deux côtés, en avant comme en arrière, depuis plusieurs jours.

Dans ce fait, il y a eu non-seulement une respiration faible à la partie inférieure du poumon du côté de la douleur, mais encore au sommet du même organe, une respiration plus forte que dans l'état naturel et ayant de plus un caractère granuleux, avec expiration prolongée. Ces modifications anormales du bruit respiratoire^ respiration puérile, granuleuse, et expiration prolongée, ont disparu en même temps que la douleur,

ce qui démontre bien que le phénomène douleur et les modifications du bruit respiratoire sont des modifications connexes de la même cause, delà congestion pulmonaire.

Quoique la mensuration n'ait pas été pratiquée dans ce cas, on voit que la maladie de cet homme a présenté un ensemble de signes qui ne peut permettre de formuler un autre diagnostic que dans les deux premières observations.

Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est que les signes d'auscultation peuvent être très-variés, plus ou moins rares ou nombreux, suivant les individus.

J'ai vu un malade chez lequel la congestion était caractérisée à droite par un bruit respiratoire affaibli en avant, exagéré en arrière, avec expiration prolongée partout de ce côté.

Il y avait de plus, comme signe de percussion, une sonorité tympanique de la poitrine qui a fait défaut dans les observations précédentes, mais que nous retrouverons dans beaucoup d'autres faits.

Obs. IV. — Ce malade, carrier de profession, âgé de 50 ans, de haute taille et de forte constitution, est admis, le 3 avril 1865, h l'hôpital Cochin.

Sa santé habituelle est excellente; seulement il a eu une fluxion de poitrine il y a deux ans, et une seconde semblable il y a un an. Il n'a pas habituellement la respiration courte.

Le 30 mars, quatre jours avant son entrée à l'hôpital, il fut pris pendant son travail de frissons irréguliers, suivis de chaleur, et en même temps d'une douleur dans le côté droit de la poitrine, d'oppression et de toux, sans expectoration. A part les frissons qui ont marqué le début, les phénomènes n'ont pas varié depuis.

Le 4 avril, lendemain de l'admission, la physionomie-est naturelle, il n'y a pas de fièvre ; il n'y a pas d'autre gêne respiratoire que celle qui résulte de la douleur et qui est modérée; à peine de la toux, pas d'expectoration.

Lorsqu'on fait asseoir le malade dans son lit, il accuse une aggravation de sa douleur, qui occupe la base de la poitrine

du côté droit en arrière et qui est exagérée par la pression, surtout à l'union des deux tiers inférieurs.

Toute la poitrine, en avant comme en arrière, rend à la percussion un son tympanique manifeste qui est plus prononcé à droite qu'à gauche en avant. De ce même côté droit, il y a partout une expiration prolongée égale en force et en durée à l'inspiration en même temps que le bruit respiratoire y est plus faible en avant et plus fort en arrière que du côté gauche, où la respiration est normale. Nulle part il n'y a de souffle ni de râle, même après la toux.

Le périmètre de la poitrine est de 87 centimètres (fig. 7, tracé a).

(Gomme suc; jul. diac; huit vent, scarif. à droite; bouillons et potages.)

Côté gauche. Dos. Côté droit.

Fig. 7.

5 avril : soulagement de la douleur, qui a presque disparu après l'application des ventouses; même état général satisfaisant, appétit.

Je constate à la percussion que le son tympanique n'existe plus qu'en avant sous les deux clavicules au niveau des deu-

xièmes espaces intercostaux, avec expiration prolongée dans les mêmes régions sous-claviculaires. Il n'existe plus d'ailleurs aucun autre signe anormal d'auscultation dans le reste de la poitrine, si ce n'est que le bruit respiratoire, en arrière, est "un peu plus faible à droite qu'à gauche.

Le périmètre de la poitrine a diminué de 2 centimètres (85 au lieu de 87), et les diamètres antéro-postérieurs ont perdu 1 centimètre (fig. 7, de a en &).

{Gom. suc; jul. diac; une portion d'alim.)

Le 6, le son est redevenu normal partout, et la respiration est vésiculaire et pure également partout : elle est égale des deux côtés, sans faiblesse à droite ni expiration prolongée.

La rétrocession générale de la poitrine persiste ; elle a même subi une légère diminution d'avant en arrière (fig. 7, de b à c).

Le malade, se trouvant guéri, demande sa sortie trois jours après son admission.

Les signes stéthoscopiques que j'ai signalés jusqu'à présent comme dépendant de la congestion pulmonaire, c'est-à-dire le bruit respiratoire affaibli ou au contraire exagéré, la respiration granuleuse et Yexpiration prolongée, sont loin d'être les seuls qui se rencontrent dans le cours de cette affection. On constate en effet, dans des cas relativement aussi nombreux : tantôt une respiration sifflante ou ronflante (râles sonores), tantôt des râles /iitmtdes, tantôt enfin une respiration soufflante, ou même le souffle bronchique isolé.

Les deux observations qui suivent sont des exemples de ces divers signes de l'hyperémie du poumon dont je m'occupe.

Obs. V. — Gathelin, 41 ans, maréchal ferrant, vigoureusement musclé et n'ayant jamais été malade, fut admisà Cochin, le 2 décembre 1863 (salle Saint-Jean, 2). Huit jours avant son admission, il commença à éprouver du malaise, un peu d'oppression et de toux. Il continua néanmoins son travail pendant quatre jours, mais il dut ensuite l'interrompre, de la fièvre étant survenue tout-à-coup, avec perte d'appétit, douleur du

côté gauche de la poitrine, surtout par la toux, et gène plus grande de la respiration.

Le 3 décembre, lendemain de l'admission : physionomie naturelle, pouls à 72, sans chaleur fébrile. Le malade a expectoré quelques crachats transparents, simplement muqueux. Il n'y a pas de douleur à la pression au niveau du côté gauche.

La douleur spontanée, exagérée par la toux, persiste cependant de ce même côté où la percussion fournit un son normal (comme à droite) excepté dans sa moitié inférieure en arrière, où la sonorité est manifestement exagérée (tympanique). De ce même côté gauche, le bruit respiratoire est partout plus faible qu'à droite et remplacé en avant par une. respiration sifflante ou ronflante dans l'inspiration, tandis qu'en arrière le même phénomène ne se manifeste qu'au moment de la toux. Rien de pareil n'existe du côté droit, où la respiration est vésiculaire et normale, à cela près cependant que vers la base , en arrière, le bruit respiratoire est faible, et qu'au niveau de la racine des bronches, des deux côtés, il existe une expiration prolongée, presque soufflante, sans aucun râle humide.

Côté gaucho. Dos. Côté droit.

Fig. 8.

Le cyrtomètre fournit un tracé régulier du thorax et indique un périmètre général de 80 centimètres (fig. 8, tracé a.)

Un vomitif est prescrit, comme chez le sujet de l'observation précédente.

Le jour suivant, 4 décembre, il y a un soulagement marqué; l'appétit est revenu, le pouls est à 60, la respiration plus facile, la toux moins pénible. La sonorité de la poitrine n'est plus tympanique en arrière et à gauche, et il n'y a plus de souffle à la racine des bronches, où l'expiration est manifestement prolongée. Il existe encore un peu de sibilance disséminée des deux côtés en arrière, surtout au moment de la toux.

Le cyrtomètre indique une diminution de 2 centimètres dans le périmètre de la poitrine, et une rétrocession de d5 millimètres dans le sens du diamètre antéro-postérieur (fig. 8, de a en h).

Jusqu'au 7, jour de la sortie, le malade va de mieux en mieux, la douleur et les signes physiques disparaissent, et, au moment où il quitte l'hôpital^ je constate que le bruit respiratoire est pur et normal partout, en même temps qu'il existe une nouvelle rétrocession de la poitrine.

Voilà un exemple de congestion pulmonaire simple caractérisée comme la première observation que j'ai rapportée (p. 21), par une respiration ronflante et par un souffle bronchique avec un siège spécial (à la racine des bronches) et que nous retrouverons dans d'autres faits. Par voie d'exclusion, je ne pouvais admettre l'existence d'une autre affection que l'hyperémie ; il était impossible de songer en efl'et à une pleurodynie simple, à une bronchite ou bien à une pneumonie. La marche si rapide de la maladie, particularité importante dont je m'occuperai plus loin, s'opposait à ce que l'on admît l'une de ces affections.

J'aurai à revenir sur ce souffle à la racine des bronches du côté de l'hyperémie, ainsi que sur la sonorité tijmpanique, phénomène qui existait dans cette observation V comme dans la

IV° qui la précède.

On a depuis longtemps signalé les gros râles humides comme un signe presque exclusif de la congestion pulmonaire sympto-

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. 43

matique dans les affections du cœur. On retrouve ces râles humides dans la congestion idiopathique du poumon. Sans être à beaucoup près aussi communs que l'ont dit Fournet et Monneret;, les faits de ce genre ne sont pas rares. Ces râles humides peuvent se composer de bulles grosses, très-humides ou bien de bulles plus fines, présentant les deux variétés du râle crépitant de la pneumonie (Voy. pneumonie, signes). Il peut s'y joindre un souffle bronchique comme dans le fait suivant.

Obs. VI. — La femme C ., 24 ans, entra, le 8 mars 1863,

à l'hôpital Cochin, salle Sainte-Marie, n° 7, pour accoucher. Le travail fut très-laborieux par suite d'un rétrécissement du bassin assez prononcé; de plus, l'enfant se présentant par l'épaule, on dut faire la version et l'extraire à l'aide du forceps.

Dix jours après l'accouchement, qui eut lieu le 23 mars, il survint un phlegmon de la fosse ihaque gauche qui se termina par une résolution complète au bout de trois semaines. L'état de la convalescente était très-satisfaisant lorsque, le 15 avril, elle éprouva de nouveaux symptômes. Des frissons, bientôt suivis de chaleur fébrile, se déclarèrent subitement, ainsi qu'une douleur vive sous le sein gauche, avec une toux fréquente. Vue peu de temps après, on constata une fièvre assez vive et un son normal à la percussion de la poitrine, qui était partout le siège d'un bruit respiratoire ronflant ou sibilant, avec des râles humides disséminés assez abondants. Des ventouses scarifiées furent appUquées sur le côté gauche.

Le 16 avril, 2« jour, pas d'améhoration. La douleur n'avait pas sensiblement diminué, la fièvre restait assez vive; l'état moral était mauvais, il y avait de l'anxiété, des pleurs, des craintes de mort prochaine. On constatait à la base de la poitrine, du côté droit (côté opposé à celui de la douleur), un peu de matité en arrière, avec des râles crépitants nombreux et une respiration un peu soufflante. Dans le reste de la poitrine, râles sonores et humides comme la veille, expectoration insignifiante de mucus transparent.

Je crus à une pneumonie droite commençante, et je prescrivis l'application d'un vésicatoire de ce côté, en même temps qu'une application de 12 sangsues sur le côté gauche, où siégeait la douleur. Les piqûres de sangsues coulèrent très-abondamment.

Le soir du même jour, la malade se trouvait beaucoup mieux, elle souffrait moins du côté gauche.

Le 17 avril, l'amélioration est des plus remarquables ; à part un peu de fréquence du pouls et de faiblesse, il ne persiste rien des phénomènes constatés la veille ; il n'y a plus de soufiïe, ni de râles, ni de matité à la base droite ; partout le bruit respiratoire est naturel.

La fièvre a complètement disparu le lendemain, 4' jour, et l'on retrouve quelques râles sonores et humides disséminés ; mais rien de pareil ne se constate les jours suivants. La malade sort guérie de l'hôpital le 2G avril.

Ce fait est des plus remarquables en ce qu'il s'est passé entièrement sous nos yeux pour ainsi dire. On ne saurait évidemment attribuer la matité, les râles crépitants et le souffle, à une pneumonie, puisque la maladie n'a pas duré plus de quarantehuit heures. L'existence d'un râle crépitant au niveau d'un poumon non hépatisé est d'ailleurs une particularité acquise à la science par les recherches d'Hourmann et Dechambre, qui ont constaté un râle crépitant limité pendant la vie là où l'autopsie nia tait trouver que l'imperméabilité planiforme du poumon, c'est-à-dire sa congestion i.

Il existe des faits nombreux dans lesquels le souffle bronchique ne doit pas être attribué à une pneumonie, mais être considéré comme signe d'une hyperémie du poumon. Voici même un remarquable exemple du souffle bronchique existant comme unique signe d'auscultation de congestion pulmonaire.

Obs. vil — M. X , âgé d'une soixantaine d'années et

1 Arch. gén. de méd., 1836, t. XII, p. 51.

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. 45.

d'une bonne constitution, gardait la chambre depuis trois mois pour une fracture du col du fémur dont il était convalescent. Le 13 mars, voulant pour la première fois respirer l'air du dehorS; il s'installa assez longtemps à sa fenêtre ouverte, et le soir du même jour il fut pris de fièvre et d'une douleur en dehors du côté gauche, vers la base de la poitrine. Je le vis le lendemain. Il avait une fièvre intense, avec pouls à 100, chaleur à la peau, sécheresse de la langue, soif, perte de l'appétit et douleur très-vive dans le point indiqué. Cette douleur augmentait par les inspirations profondes, par les mouvements du tronc et par la pression des fausses côtes gauches. Il n'avait pas toussé une seule fois depuis le début.

La percussion de la poitrine n'indiquait rien que de normal, mais à l'auscultation on percevait un souffle bronchique fort, dans l'inspiration et l'expiration , dans le quart inférieur du côté gauche de la poitrine en arrière, sans aucun râle et sans retentissement bronchique de la voix, qui produisait à l'auscultation un bourdonnement normal dans tous les points de la poitrine, au niveau de la respiration soufflante, comme ailleurs . En un mot, le souffle pur et très-caractérisé que Ton percevait à la base du poumon gauche était le seul signe d'auscultation que l'on pût constater.

Un cataplasme laudanisé fut d'abord apphqué, le malade ayant une grande répugnance pour un traitement plus actif. Je croyais d'abord avoir affaire à une pneumonie, mais je ne persistai pas dans cette idée, la toux ayant fait absolument défaut, de même que la bronchophonie, pendant toute la durée de l'affection, qui fut courte d'ailleurs. En très-peu de jours en effet la fièvre disparut avec le souffle, et la douleur, un peu plus persistante, disparut également après l'appHcation d'un vésicatoire.

Cette observation me semble pouvoir se passer de tout commentaire. Quoique la mensuration n'ait pas été pratiquée, on ne saurait y voir ni une pneumonie, ni une bronchite, ni une simple pleurodynie ; c'est évidemment une congestion pulmonaire, et rien autre chose.

4(j CONGESTION PULMONAIRE SIMPLE.

Description des signes d' auscultation. — Après avoir montré comment les signes variés fournis par l'auscultation caractérisent la congestion pulmonaire idiopathique, je doiS; vu leur importance, en donner une description sommaire d'après l'ensemble des faits que j'ai observés.

Dans le peu d'observations que j'ai rapportées on a vu mentionnées des modifications assez nombreuses du bruit respiratoire. En effet il peut être : 1° affaibli; 2° au contraire exagéré ou puéril; 3° granuleux ou rude; 4" sifflant ou ronflant; 5" soufflant ; 6° l'expiration peut être prolongée ; 7° enfin il y a quelquefois des râles humides.

Je vais passer en revue ces différents signes en complétant leur étude par l'indication des données fournies par la voix thoracique.

La faiblesse du bruit respiratoire due à la congestion pulmonaire idiopathique est un phénomène qui n'est pas rare, puisque je l'ai constaté dans les deux tiers de mes observations. Elle présentait un degré d'atténuation variable depuis la simple faiblesse respiratoire relative, constatée par comparaison avec le côté opposé, jusqu'à l'abolition presque complète de tout bruit. Lorsqu'elle est nulle ou à peu près nulle, il est nécessaire de faire tousser le malade pour s'assurer que l'air peut pénétrer dans le poumon, comme dans l'état normal, au moment de la grande inspiration qui précède la toux. J'ai vu par exception ce moyen de contrôle échouer et le bruit respiratoire rester à peu près nul avant, pendant comme après la toux.

On trouve la faiblesse du bruit respiratoire dans différents points de la poitrine : tantôt elle se perçoit partout des deux côtés, en avant comme en arrière, ayant les mêmes caractères à droite et à gauche, ou étant plus faible du côté de la douleur; tantôt n'occupant que le côté tout entier où siège la douleur; tantôt enfin plus limitée dans une ou plusieurs régions, ce qui est le plus ordinaire. Dans ce dernier cas, on trouve plus souvent la faiblesse respiratoire vers la base qu'au sommet du poumon. Parfois elle occupe toute la hauteur d'un côté, soit en avant, soit en arrière.

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. 47

La. respiration exagérée oupicérile s'est rencontrée chez huit malades. Par conséquent elle est moins fréquente que la respiration affaiblie, mais il est clair que ce n'est pas un signe exceptionnel. Les termes de respiration exagérée ou puérile expriment bien le caractère principal de ce signe. Dans une observation, elle avait assez de force pour être presque soufflante.

Dans aucun fait, je n'ai trouvé la respiration puérile généralisée des deux côtés de la poitrine, comme cela arrive pour la respiration afî"aiblie. Cette exagération du bruit respiratoire a occupé tout le côté où siégeait la douleur, ou bien seulement la partie antérieure, et très-rarement (une fois seulement) la partie postérieure.

La respiration granuleuse donne la sensation du passage de l'air dans un conduit inégal et bosselé, tandis que la respiration rude est plus dure et comme râpeuse, non granulée. Je l'ai constatée une seule fois dans tout le côté gauche, et, dans les six autres faits, du côté droit, tantôt en arrière, tantôt en avant, chez des sujets différents.

La respiration sifflante ou ronflante (râles sonores sifflants ou ronflants) a été observée dans près de la moitié des faits de congestion pulmonaire idiopathique; presque toujours elle a pu être immédiatement perçue par l'oreille, et ce n'est que rarement qu'il a été nécessaire de faire tousser le malade pour la constater. Ce signe a été persistant ou fugace, se produisant pendant les deux temps de la respiration, ou seulement dans l'inspiration ou l'expiration.

Il a occupé six fois simultanément les deux côtés, où il était disséminé partout. Chez trois autres malades, il occupait bien les deux côtés, mais incomplètement, limité aux parties supérieures des deux poumons, ou à leur partie antérieure, ou bien se montrant fugace un peu partout. Enfln, chez les autres malades, la respiration sibilante ou ronflante a occupé un seul des côtés de la poitrine.

Dans un de ces cas (congestion du poumon droit), le sifflementrespiratoireétaitlimité au niveau de la racine des bronches droites.

Monneret ne dit rien de la respiration sifdante ou ronflante à propos de l'hyperémie du poumon. Sous les dénominations bizarres de râles solidiens, il en fait, avec les râles hydrauliques (râles humides), le meiUeur signe de l'hyperémie bronchique. Nous verrons plus tard ce que l'on doit penser de cette manière de voir.

La respiration soufflante ou souffle bronchique a été notée chez neuf sujets atteints de congestion pulmonaire idiopathique ; une seule fois elle avait un caractère douteux, mais dans tous les autres cas elle était nette, prononcée aux deux temps de la respiration. Elle occupait un espace limité des régions postérieures de la poitrine.

Je ne Vai jamais rencontrée en avant. Son siège en arrière ofl-rait cette particularité remarquable qu'elle occupait cinq fois la racine des bronches, dans le voisinage de la 3-= ou 4' épme dorsale; et dans les autres cas, la base de l'un des côtés, ou le niveau de l'angle inférieur de l'omoplate.

Hourmann et Dechambre {lac. cit.) ont signalé à la racine du poumon ce feoufOe tubaire, qui disparaissait d'un moment à l'autre dans le cours de la pneumonie dans la vieillesse, alors qu'ils ont plusieurs fois, à l'autopsie, « rencontré le poumon parfaitement sain à cet endroit » L Us attribuaient sa production à une respiration supplémentaire « qui s'opère alors que la congestion sanguine envahit les points circonvoisms. »

Ils insistaient avec raison sur cette cause fréquente d erreur de diagnostic dans lapneumonie des vieillards., On voit que mes recherches sont venues donner sa véritable importance a ce fait intéressant, en le rattachant à la congestion pulmonaire chez l'adulte.

Barthez et RiUiet ont aussi prévenu des erreurs de diagnostic auxquelles ce souffle prévertébral peut donner lieu chez

les enfants; mais, au heu de le rapporter à la congestion i s l'ont considéré comme résultant d'une auscultation mcomplete et comme un bruit de transmission qui pourrait taire croire a

> Archives générales de médecine, \m, t. XII, p. ^.f>.

SIGNES PHYSIQUES. — auscultation. ' 49

une congestion mobile, « tandis qu'en réalité la congestion n'a pas plus existé que le souffle bronchique lui-même i. » Je ne doute pas que le D"" Barthez , en présence du résultat de mes recherches, ne revienne sur cette explication, et ne reconnaisse que le souffle en question se produit par suite de la réflexion du son dans le tronc bronchique du côté affecté, en raison de la perméabilité moindre de l'organe hyperémié.

Telle est du moins l'exphcation du phénomène qui me paraît la plus rationnelle. La disparition rapide du signe tiendrait au retour de cette perméabilité du poumon.

Le souffle respiratoire que j'ai trouvé à la racine du poumon n'existait des deux côtés que chez un malade ; chez les autres, on le trouvait limité d'un seul côté, correspondant précisément au poumon affecté de congestion.

Dans ce point, ordinairement limité à un petit espace voisin de l'épine vertébrale, ce qui exphquecommentilapu échapper souvent à l'attention des chniciens, le souffle est ordinairement très-pur, sans mélange d'aucun autre bruit, tandis qu'il a été trois fois mélangé de râles humides dans les autres régions postérieures oîi je l'ai rencontré.

Avec ce siège spécial à la racine des bronches, la respiration soufflante est un excellent signe de congestion lorsqu'on le rapproche des autres, quoiqu'il ne soit pas pathognomonique et qu'il se rencontre également dans la pneumonie franche, la pleurésie et la phthisie.

Je viens de parler de trois faits dans lesquels des râles humides se joignaient au souffle bronchique. Dans trois autres encore, les mêmes râles existaient sans coïncidence de respiration soufflante, tantôt ayant de l'ampleur, c'est-à-dire gros et très-humides, tantôt offrant une sécheresse crépitante ou ressemblant à des fusées de râle crépitant fin, provoquées surtout par la toux : ces râles étaient nets ou obscurs et bornés le plus souvent à une région limitée de la poitrine, en arrière. Une fois seulement ils étaient généralisés aux deux côtés.

' Barlhez et Rilliet : Traité clinique des maladies des enfants: t. I, 2^ édil., p. 4^50.

woiLLEZ. — Clinique. 4

Je n'ai donc rencontré que six fois, sur plus de cinquante malades, des râles humides comme caractères de la congestion idiopathique. Les faits en main, je ne puis par conséquent partager l'opinion de Fournet, qu'un râle humide visqueux à bulles continues et avec des caractères spéciaux qu'il lui assicrne dans la congestion pulmonaire sanguine active {loe. cit °p. 199) soit un signe constant de la maladie que je décris. Monneret, après avoir rejeté Topinion de Fournet en disant que sa congestion ne différait pas de l'engouement inflammatoire qui précède la pneumonie et qui est caractérisé par du râle crépitant, pense ensuite comme cet auteur, puisqu'il dit que « le râle sous- crépitant ou crépitant est par luimême un signe presque constant de la congestion (1864, loc. cit p 341) Il en trouve la cause dans ce fait, que le sang ne peut distendre les vaisseaux des bronches et des vésicules pulmonaires « sans que la sérosité, plus rarement le sang, ne s'épanche au dehors. » Cela est fort contestable dans ces termes absolus. Il est clair que cette importance exagérée attribuée aux râles humides dans la congestion pulmonaire vient de ce que l'on a méconnu cette byperémie dans une foule de cas différents des hyperémies symptomatiques que l'on a prises

pour exemples. .

Un aulre signe d'auscultation qui n'existe jamais seul que par intervalles et qui peut accompagner inaifféremment tous les autres, c'est l'expivaiion prolongée. Je l'ai rencontrée chez dix-huit malades, le plus souvent très-prononcée, ayant une intensité et une durée égales t celles de l'inspiration , et parfois un caractère presque soufflant. Cette expiration prolongée occupait les deux côtés ou un seul côté, et dans cette dernière c ndit on elle envahissait rarement le côté tout entier et

•observait à la base en arrière, ou au sommet, ou bien dans tout la hauteur du même côté, soit en avant soit en arrière^

La cvrtométrie, en taisant constater des degrés diffe ents d'amplialion thoracique chez le même malade, a permis d etudieHa congestion dans ses différentes phases d'augmentafon OU de diminution.

SIGNES PHYSIQUKS. — vuix THûRACigui- . 51

J'ai pu ainsi établir que la résonnance tympanique est le signe d'une congestion moindre que la matité ou la submatité. Gela explique comment le tympanisme peut succéder à la matité pendant la résolution de l'hyperémie , et comment on peut trouver de la matité du côté de la douleur et du tympanisme du côté opposé, où il annonce sans doute un léger degré de congestion. Et quant à l'auscultation , elle fait percevoir dans les congestions peu prononcées la respiration forte ou granuleuse, la respiration sibilante ou ronflante, et enfin la faiblesse du bruit respiratoire, plutôt que la respiration soufflante et que les râles humides. Le souffle et les râles humides se rencontrent donc de préférence dans les congestions les plus fortes.

Voix thoracique. — Ce qu'il y a de particulier dans l'auscultation de la voix dans le cours de la congestion pulmonaire, c'est que rarement elle est modifiée d'une manière sensible. Trois fois seulement, dans des hyperémies du poumon droit, le bourdonnement vocal a été augmenté sans qu'il y ait eu toutefois bronchophonie au sommet de l'organe, ou à sa base, ou à la racine des bronches, là où existait un souffle locahsé . L'absence de bronchophonie franche dans tous les faits où existait une respiration soufflante est un excellent caractère négatif pour la congestion pulmonaire comparée à la pneumonie. Il arrive quelquefois que le retentissement normal de la voix est sensiblement diminué du côté de la congestion, comme cela est arrivé chez un malade qui off'rait du côté gauche, avec cette diminution d'intensité de la voix thoracique, une respiration faible avec expiration prolongée. Enfin j'ai vu une égophonie passagère liée à la congestion , ce qui aurait pu faire penser à l'apparition d'une pleurésie.

Les vibrations thoraciques constatées par l'application de la main sur la poitrine pendant l'exercice de la voix sont peu modifiées par la congestion pulmonaire. Quelquefois elles sont diminuées manifestement; le plus souvent elles sont normales, même lorsqu'il existe du souffle bronchique. Je ne les ai ja-

mais trouvées augmentées comme dans certaines pneumonies i . Telles ont été les données séméiologiques fournies par la

voix thoracique.

Pour compléter ce qui a rapport aux phénomènes d'auscultation, il me faut indiquer comment ces signes si variés se combinent entre eux, et comment ils se produisent.

En lisant les observations que j'ai précédemment rapportées, on a pu déjà faire cette remarque que plusieurs des signes d'auscultation qui y sont mentionnés peuvent se montrer isolément chez certains sujets. Dans le relevé de 50 observations, je trouve à cet égard que le quart des malades (12 sur 50) n'a offert qu'un seul signe d'auscultation. C'étaient la respiration plus ou moins affaiblie, la: respiration puérile, la respiration sibilante et enfin la respiration soufaante, qui n'a été constatée isolée qu'une seule fois (obs. VII).

Plusieurs des signes stéthoscopiques se sont rencontrés ensemble, en nombre variable suivant les individus , dans les trois quarts des cas environ (38 sur 50). Ils se sont offerts dans deux conditions diiïérentes : ou bien les signes d'auscultation n'ont pas varié et ont été au nombre de deux ou trois pendant la courte durée de la maladie; ou bien ces signes ont au contraire varié d'un jour à l'autre, et quelquefois ils ont eu ainsi une grande mobihté. Cette mobilité a été d'autant plus remarquable dans certains faits, que les signes d'auscultation étaient

plus nombreux.

Compris tous parmi ceux que j'ai décrits, ces signes ne se sont pas montrés dans un ordre spécial de succession. Seulement il en est que j'ai plus souvent observés que d'autres. Les voici dans leur fréquence relative, en tenant compte de tous les faits indifféremment; je mets en regard les chiffres obtenus par Ern. Bourgeois {Thèse citée) :

1 Tavoue ne pas comprendre Monneret, mettant au nombre des signes ni vsiaues les ?îu\ Importants de Thyperémie du vonmon la v,braUon u2rZue sans autre explication. Si cela exprime que la vibrafon est coZTéejZ ue dit pas si elle est normale, ou augmentée, ou d.minuée.

SIGNES PHYSIQUES (en général). 53

^ (50 obs.) (2b obs.)

Woillez. Bourgeois.

Respiration faible 27 16

Respiration sibilante ou ronflante. 19 11

Expiration prolongée 18 7

Respiration granuleuse ou rude. . 9 5

— soufflante 9 8

— puérile 8 5

Râles humides 7 11

La multiplicité et la mobilité des signes fournis par l'auscultation sont quelquefois remarquables. Quoique j'aie rapporté déjà des observations de ce genre, je crois devoir rappeler encore la suivante ; car rien ne peut donner une idée plus précise du sujet qui m'occupe que l'exposé de ces faits.

Obs. VIII. — Un infirmier de l'hôpital du Midi fut admis à l'hôpital Cochin le 24 mai 1863.

C'était un homme d'une constitution moyenne, un peu maigre, d'une bonne santé habituelle et n'ayant jamais eu de maladie grave.

Il se disait malade depuis six jours. Le 18 mai, en effet, il avait été pris brusquement de fièvre avec frisson, et d'un sentiment de grande fatigue; il travailla avec peine. Le lendemain 19, même état ; mais il était survenu de plus une douleur vive dans le côté droit de la poitrine. Il dut garder le lit jusqu'à l'admission. Aucune amélioration ne s' étant manifestée dans l'intervalle , malgré l'emploi d'un émétique , il fut porté à l'hôpital.

Le 25 mai, lendemain de son admission, il n'y avait pas la moindre fièvre ; l'appétit était revenu depuis deux jours, la langue était un peu blanchâtre, le ventre souple, il n'y avait pas de diarrhée.

Douleur sous-mammaire , du côté droit de la poitrine, réveillée par les grandes inspirations et par la pression du cinquième espace intercostal. Pas de sentiment de vraie dyspnée, toux à peu près nulle; quelques crachats salivaires.

La poitrine est bien conformée; la percussion est douloureuse sous la clavicule droite; elle fait constater dans cette région un son un peu moins clair qu'à gauche et un son obscur aux deux bases en arrière, à limites vagues supérieurement.

L'auscultation du côté droit fait percevoir en avant un bruit respiratoire plus faible que du côté opposé, avec expiration prolongée, tandis qu'en arrière la respiration n'est altérée que dans un point de ce côté droit. Il existe en effet à la partie moyenne et en dehors, près de l'angle inférieur de l'omoplate, une respiration rude et forte, presque soufflante, avec expiration prolongée, dans un espace hmité de 5 ou 6 centimètres de diamètre, sans retentissement exagéré de la voix, et sans aucun râle.

Du côté gauche, la respiration est normale en arrière, mais en avant elle s'accompagne d'expiration prolongée (6 ventouses scarifiées du côté droit; une pilule op. 0,0o; une portion d'aliments) .

Le 26. Amélioration notable. Les ventouses ont fourni 100 à 150 grammes de sang. Toujours absence complète de fièvre; ni toux ni expectoration. Il y a un reste de douleur dans les grandes inspirations seulement; l'obscurité du son sous la clavicule droite a fait place à une sonorité exagérée ; la submatité a disparu en arrière aux deux bases pour faire place à une sonorité normale. Le bruit respiratoire reste un peu plus faible avec expiration prolongée en avant, ù droite, tandis qu'en arrière la respiration est naturelle partout, mais seulement un peu plus forte qu'ailleurs du côté droit, dans le point voisin de l'angle inférieur de l'omoplate dont il a été parlé.

Le 27, il y a un reste insignifiant de douleur que ne réveille plus la pression; la sonorité est partout normale. Il n'y a comme signes anormaux à l'auscultation de la poitrine qu'un peu d'expiration prolongée sous la clavicule droite, une respiration encore un peu exagérée dans le point voisin de l'angle de l'omoplate, et quelques râles sonores inférieurement du même côté. Rien à gauche.

Le 28. Le malade se dit guéri; il va en effet très-bien. On ne

SIGNES PHYSIQUES (en général). 55

trouve plus en arrière, à droite, les quelques râles sonores constatés la veille, mais la respiration continue à être un peu plus forte qu'ailleurs dans la partie voisine de l'angle inférieur de l'omoplate déjà indiquée. Rien d'anormal d'ailleurs à la percussion ou à l'auscultation.

Jusqu'à la sortie, le 1" juin, il ne se montre plus que quelques signes légers par intervalles. Ainsi je trouve : le 29, un son sous-claviculaire un peu plus aigu sous la clavicule droite que sous la gauche; le 30, une sonorité normale en avant, mais une respiration granuleuse des deux côtés en arrière. Enfin, le il" juin, la respiration granuleuse s'était localisée et limitée en avant sous la clavicule droite au niveau du deuxième espace intercostal.

Le malade se trouve dans un état parfait en dehors de la constatation de ces signes de percussion et d'auscultation, qui auraient pu échapper, si l'attention n'avait pas été éveillée par l'idée de la congestion pulmonaire, si manifeste dans les premiers jours de l'exploration du malade.

J'ajpelle l'attention sur cette observation, qui est des plus intéressantes à divers points de vue, et principalement sous le rappor*; du nombre et de la mobilité des signes de percussion et d'auscultation. Le lendemain de l'admission : son mat en arrière des deux côtés et en avant du côté de la douleur; de ce même côtt en avant, faiblesse du bruit respiratoire avec expiration proloïgée; en arrière respiration forte, presque soufflante à la part-e moyenne, sans brochophonie. Dès le lendemain, après une application de ventouses scarifiées, disparition de la grande intemité du bruit respiratoire en arrière, matité disparue et rempla-ée à droite par un son tympanique sousclaviculaire; puis ap^rition temporaire les jours suivants de râles sonores et de respiration granuleuse.

On peut dire que la pi\r,art des signes de la congestion pulmonaire se sont rencontré, successivement chez ce malade. Des râles humides et un soufie bien net ont seul fait défaut. Malgré ces nombreux signes d^uscultation et de [percussion.

l'amélioration s'est faite brusquement du jour au lendemain (du 25 au 26 mai) comme dans les cas ordinaires de congestion idiopathique. Quant aux signes variés qui se sont montrés ensuite, ils indiquaient évidemment l'existence d'un reste de congestion beaucoup moins accusée. Aussi ce fait me paraît-il démontrer que la sonorité tympanique, la respiration sonore, et la respiration granuleuse isolée, révèlent une congestion moins considérable que la matité , la faiblesse très-prononcée du bruit respiratoire et les râles humides.

A propos de ces signes physiques, il se présente une dernière question intéressante à examiner. Comment se produisent -ils?

D'abord aucun des signes de la congestion pulmonaire idiopathique, pris isolément, n'est pathognomonique. Cela ne diminue en rien la valeur que je leur ai attribuée; car, en y réfléchissant bien, on peut affirmer qu'il n'y a pas un seul des signes d'auscultation que l'on puisse dire pathognomonique dans une maladie quelconque des organes de la respiration . C'est par la coexistence de plusieurs de ces signes, parleur succession ou leur enchaînement, et par les conditions pathologiques dans lesquelles on les rencontre, qu'ils acquièrent leur véritable valeur. Les signes de la congestion pulmonaire simple n'échappent pas à cette loi générale.

Comme je crois l'avoir démontré dans mon travail intitulé : Etudes sur V auscultation des organes respiratoires {Archives gén. de méd., 1865, t. II), la seule augmentation de volume du poumon donne lieu par elle-même tantôt à la respiration faible, tantôt à la respiration puérile, à l'expiration polongée, à la respiration granuleuse ou rude, sibilante ou raiflante, ou enfin soufflante. Or, ces signes sont ceux que je ^lens de passer en revue comme signes de la congestion puhionaire simple : il n'y manque que les râles humides. Et copme il y a augmentation du volume du poumon par le fait ôi l'hyperémie, on doit croire que cette augmentation de voli'Cie n'est pas étrangère à l'existence des signes d'auscultation d^ la congestion pulmonaire.

Mais il faut aussi tenir compte ' Une autre condition anatomique comme cause de producl^n des respirations anormales

de l'hypérémie pulmonaire. Je veux parler de la diminution de capacité des vides bronchiques par l'engorgement sanguin, qui diminue les vides aériens en augmentant le volume des parties solides qui les entourent.

Barthez et Rilliet {ouv. cité) ont expérimentalement démontré cette diminution de capacité des vides aériens due à la congestion, en adaptant à la trachée un tube de verre, en introduisant une colonne d'eau dans ce tube, puis en injectant avec peu de force le poumon. Ils ont vu alors l'air chassé des bronches qui soulevait la colonne d'eau de plusieurs centimètres. De son côté, l'augmentation générale de volume du poumon pendant la vie diminue par elle-même la béance et la tension des conduits aériens.

Cette diminution des vides aériens fait parfaitement concevoir la faiblesse du bruit respiratoire, tandis que les inégahtés et le défaut de tension des parois de ces conduits permettent de rendre compte des autres modifications de ce bruit. L'hypersécrétion muqueuse explique de son côté, suivant son siège dans les grosses ou les petites bronches, la production des raies humides à bulles volumineuses ou fmes.

Marche, Durée, Terminaison. — Depuis longtemps on a signalé la rapidité d'évolution des hyperémies en général. La marche de la congestion pulmonaire idiopathique en particuHer présente franchement ce caractère, soit par l'enchaînement des phénomènes qui la caractérisent, soit par son allure rapide. Cette considération clinique importante permet en effet de lever tous les doutes sur la valeur des phénomènes observés, comme je l'ai dit depuis longtemps, et comme je le démontrerai à propos du diagnostic K

1 En 1860 {Diclionn. de diagn. médical, 1'" édition), j'ai signalé la « marche rapide des signes d'auscultation dans la congestion pulmonaire, lorsqu'ils sont passagers ou transitoires, » comme une excellente donnée pour le diagnostic. le n'ai cessé depuis bien des années d'insister au lit du malade sur -leur mobilité et leur succession irrégulière. Or ce n'est qu'en 1864 que M. Mbnneret a insisté pour la première fois sur ces variations singulières dans les symptômes locaux, et sur la fluctuation continuelle et rapide qu'on observe dans l'intensité des signes pulmo-

Cette marche est caractérisée par l'apparition brusque des accidents de l'invasion, et principalement de la fièvre et de la douleur thoracique; par la durée éphémère de cette fièvre que l'on ne constate plus pour peu que le malade tarde à entrer à l'hôpital; et une fois la fièvre passée, par la persistance de la douleur et des signes physiques plus ou moins nombreux ; dans certains cas par la succession et la mobilité de ces signes variant d'un jour à l'autre dans certains cas; enfin, par la disparition rapide , le plus souvent en vingtquatre heures, des phénomènes observés, lorsque le malade est soumis à un traitement approprié. Avec la disparition de ces phénomènes coïncide une rétrocession rapide de la poitrine, démontrée par les tracés des figures 9 et 10, relatives à deux malades traités le 3" ou le 10« jour de l'hyperémie.

La durée de l'affection est en effet subordonnée en grande partie au traitement. Elle se prolonge plus ou moins et reste stationnaire avant l'entrée du malade à l'hôpital, tandis qu'elle disparaît très-rapidement dès qu'il est soumis à une médication active après son admission. Cette disparition du jour au lendemain par le traitement a eu lieu dès le second jour de l'affection dans des faits qui se sont passés sous mes yeux à l'hôpital, de même qu'après une durée d'une, ou même de quelques semaines. C'est ce qui imprime un cachet particulier à celte maladie, avec, la fièvre éphémère dès son début. La thermométrie démontre d'une manière péremptoire la fugacité de cet état fébrile de .l'invasion que j'ai signalée.

Le Ern. Bourgeois, dont les recherches sont conformes aux miennes à cet égard, pense que la fièvre peut durer jusqu'au quatrième jour, et que l'améUoration complète a rarement lieu avant ce quatrième jour. Plusieurs fois il y a eu un

naires {Traité élément, de pathologie interne, i. ^'/^^^^^^n an auparavant Tartivel avait rapporté dans l'Union médicale (t. XX, p. 176, 1863) une observation recueillie dans le service de Monneret, e dans lanuelle Sparition et la disparition rapide des phénomènes, et eur mobimé étaien? attribuées non à la congestion elle-même ma.s a 1 n^nuence delà diathèse rhumatismale qui existait dans ce fait.

herpès labial. Sans nier qu'il en soit ainsi dans un certain nombre de faits, je pense que la fièvre est loin d'avoir cette fixité d'évolution habituelle. J'ai vu un malade atteint de congestion pulmonaire présenter le premier jour 40'',8 avecun pouls à 96 pulsations, et descendre dans les vingtquatre heures à 37°,6. Ces résultats m'empêchent de considérer la maladie comme ayant une durée moyenne de trois ou quatre jours, comme le dit Ern. Bourgeois. Voici comment il résume les résultats qu'il a obtenus, en se basant sur les observations qu'il a recueiUies en 1869 et 1870, tant dans ma division à Lariboisière que dans celle du D'- Pelletan, à la Charité. Nous verrons à propos -des hémo-pneumonies (chapitre V), qu'il ne s'agit pas habituellement en pareil cas d'hyperémie simple franche. Dans les 25 faits que Bourgeois a réunis, lé pouls a eu son maximum de fréquence dès le début, en même temps qu'il y avait une augmentation de chaleur à la peau et une élévation sensible du thermomètre.

« Trois fois, sur 18 observations, la température a atteint ou dépassé 40° (une fois 40% une fois 40û,2, une fois 40o,8). Dans la plus grande majorité des cas, il nous a semblé que l'élévation de température oscillait entre 1 ou 2 degrés au-dessus de la normale, suivant l'époque de la maladie où était le malade au moment de l'observation. La température du soir dépasse celle du matin de 4 à 5 dixièmes de degré en général, sauf dans certains cas où elle est moindre que celle du matin; ce sont les jours où le traitement perturbateur a été donné entre la "

au^lltl!;," ^r^f'"°°r!f"""T ^'"'^^^ 3e jour; rétrocession de la poitrine du jour cenlimô ™er"de !f ^70) ° '^"^ périmètre thoracique a diminue de 3 1/2

bl^blPàl; pulmonaire traitée le 10e jour. Rétrocessi'.n thoracique sem-

Diaoïe a la précédente, mais encore plus marquée (4 1/-2 centimètres du 10e au lie jour).

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^ig. 9.

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visite du matin et celle du soir : alors la chute de la fièvre a suivi immédiatement l'administration de l'éméto-cathartique. Parfois il est arrivé dans ces cas, que le lendemain matin, un certain degré de réaction s'est opéré et que le thermomètre est remonté de quelques dixièmes ; mais le plus souvent la défervescence a été définitive, et le malade est entré en convalescence.

« A partir du début, la température a été en augmentant jusqu'au troisième ou quatrième jour au plus, puis la défervescence a eu heu quand le traitement n'est pas venu la provoquer plus tôt. »

Je dois faire remarquer que le caractère fondamental des modifications thermiques dans l'hyperémie qui m'occupe, c'est précisément cet abaissement immédiat que subit la température par le traitement, et sur lequel je dois insister. Cet abaissement a été des plus manifestes puisqu'il a été de à 3»,2, et la moyenne de 1°,2. Même dans une forme d'hyperémie que j'ai signalée (forme névralgique) et dans laquelle la température reste normale, il y a eu un abaissement de 2 à 6 dixièmes de degré par le traitement.

Un autre caractère des modifications de la température dans la congestion pulmonaire sur lequel je dois encore attirer l'attention, c'est le désaccord que présentent les signes thermométriques et les phénomènes fébriles symptomatiques, comme cela se remarque d'ailleurs dans tant d'autres maladies. Ce désaccord a été surtout prononcé entre l'intensité de la douleur ou de la dyspnée, et la température. Tel malade, vu le second jour, avait une douleur excessive, insupportable, et 36%2; tel autre avait 80 respirations par minute et seulement 37°,4. Cet ensemble de données concourt à démontrer que la congestion pulmonaire simple n'est pas une maladie aiguë qui atteigne profondément l'économie.

Envisagée dans l'ensemble de son évolution, cette hyperémie simple a pour caractère fondamental une fièvre initiale courte, et des signes thoraciques, au contraire, persistant plus ou moins longtemps, un traitement approprié pouvant faire très rapidement disparaître l'affection, à toutes les époques de son