SIXIÈME LEÇON

DE LA BRONCHITE

-Motils qui m'empêchent d'étudier toutes les variétés de bronclilte. — La broncliite présente un aspect particulier chez l'enfant. — Son anatomic pathologique se confond avec celle de la broncho-pneumonie.

Bronchite aiguë sans poussées congestives. — Son importance selon les Ages. — Simplicité de ses symptômes et de sa marche. — Toux spasmodique compliquant la bronchite.

Bronchite aiguë avec poussées congestives. — Est-ce une broncho-pneumonie abortive? — Exemples. — Discussion.

Traitement de la bronchile aiguë.

Bronchite capillaire.

Bronchite pseudo-membraneuse chronique.

Messieurs,

De toutes les aiïections pulmonaires, la bronchite est certainement la plus fréquente. Si même Ton veut envisager l'indammation des bronclies sous ses divers aspects, on reconnaît aisément qu'elle accompagne ou qu'elle complique un très grand nombre de maladies, thoraciques, ou générales. Si, d'autre part, on se place au point de vue de l'anatomie pathologique, on voit que là encore la l)ronchite n'est pas toujours identique à elle-même. Aussi n'est-on pas étonné de lire dans la thèse d'agrégation de M. Hayem (1869) qu'il faudrait, pour en embrasser l'histoire générale, pouvoir méditer longuement les faits obsei-vés à la suite d'une carrière médicale bien remplie.

Au point de vue de l'atanomie pathologique, on pourrait étudier la bronchite exsudative et la bronchite parenchymateuse ; au point

DE LA BRONCHITE

de vue de la cause, la bronchite des maladies aiguës et celle des j maladies chroniques, des maladies diathésiques ou non diathôsi- I ques, la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique et non dipli- Ihérique; au point de vue de la durée, la bronchite aiguë et chronique, etc., sans oublier qu'elle accompagne souvent la pneumonie franche, parfois la pleurésie, toujours la broncho-pneumonie, dont elle est un des éléments principaux; sans oublier non plus que rinflammation peut être bénigne ou grave, et qu'elle peut envahir les bronches grosses, moyennes et petites. — J'omets dans cette rapide énumération un grand nombre des varitétés de bronchites que l'on pourrait décrire.

Certes, l'étude de la bronchite ainsi comprise serait féconde en enseignements et prêterait à des aperçus intéressants ; mais il faudrait, pour qu'elle fût vraiment scientifique, qu'on parvînt à caractériser par des traits p^irticuhers chaque variété de l'affection, dont la physionomie serait ainsi mise en relief et ne pourrait être confondue avec la variété voisine. Il n'en est pas ainsi, et il serait à craindre qu'une semblable tentative ne fût entachée de quelque subtilité.

On peut se demander aussi quel serait l'avantage d'émietter ainsi la pathologie. S'il ne faut pas s'enfermer toujours dans les classifications consacrées, il n'y a pas lieu non plus de briser les cadres anciens, quand on peut y faire rentrer les idées modernes. Or il me parait plus simple et plus logique d'étudier chaque variété de bronchite avec la maladie dont elle dépend, que d'étudier chaque maladie à propos de chaque variété de bronchite. Ainsi, pour ne parler que des maladies des enfants, c'est avec la rougeole, la coqueluche, la diphthérie, que doit être étudié le catarrhe morbilleux et coqueluchial, ainsi que la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique. En limitant ainsi le sujet, je n'ai cependant pas le désir de m' abstenir de toute comparaison, mais j'éviterai au moins les descriptions confuses et les généralisations prématurées.

D'ailleurs, sans être toujours identique dans les divers milieux pathologiques où elle se développe, la bronchite a pourtant des traits communs qui nécessitent un tableau d'ensemble. Le catarrhe qui précède la coqueluche ressemble à s'y méprendre au catarrhe

'l^o MALADIES DE L'ENFANCE

simple, dans la très grande majorité des cas, si bien que le diagnostic différenliel est impossible; la broncbile qui suit la rougeole ne diffère en rien de la bronchite primitive, si ce n'est par sa gravité et par sa tendance à envahir les bronches capillaires et les alvéoles. Il est vrai que la bronchite qui accompagne la coqueluche ou la tuberculose a une allure toute spéciale, réglée par le processus de la maladie génératrice. Quoique radicalement dissemblables, ces deux maladies ont pour caractère commun d'évoluer par poussées successives ; les quintes spasmodiques dans un cas, les poussées tuberculeuses dans l'autre, impriment à la bronchite une marche d'une irrégularité très particulière. Mais l'étude môme de ces formes suppose la connaissance préalable de la bronchite simple, de ses signes physiques, de ses symptômes généraux, et je ne comprends pas même clairement par quel artifice on pourrait décrire isolément la bronchite coqueluchiale ou tuberculeuse, sans faire l'histoire complète de la coqueluche ou de la tuberculose.

C'est aussi par sa marche, par sa tendance à la répétition, à la chronicité, que se dislingue la bronchite développée chez les enfants scrofuleux; elle y revêt volontiers une allure lente et comme engourdie, remarquable h la fois par sa douceur apparente et par sa ténacité. L'inflammation bronchique suit la môme marche que la phlegmasie de toutes les autres muqueuses : elle est torpide, et la cause qui l'empêche de s'étendre est aussi celle qui tend sans cesse à la réveiller.

Je n'insiste pas davantage; je laisse volontairement de côté toutes les questions qui se rattachent aux diathèses et celles qui se lient à l'étiologie proprement dite : comme toute broncho-pneumonie débute par une bronchite, et qu'aucune différence ne sépare la bronchite simple et la bronchite initiale de la pneumonie lobulaire, il est clair que les causes qui font naître l'une font également naître l'autre, et que les conditions qui influencent celle-ci influencent également celle-là. Je développerai, à propos de la broncho-pneumonie, cet ordre d'idées si complexe ; il y trouvera mieux sa place.

Avant d'aborder l'étude de la bronchite simple, il est à propos de vous prévenir que des travaux récents ont limité le champ de nos descriptions, en ce qui touche à la bronchite capillaire, à la

DE LA BRONCHITE ^-

ililatation des bronches et à la bronchite pseudo-membraneuse. La bronchite capillaire est presque tout entière comprise dans l'histoire de la broncho-pneumonie ; la dilatation chronique des bronches y rentre absolument ; la bronchite pseudo-membraneuse chronique est nettement séparée de la bronchite diphthérique. Je reviendrai sur ce sujet, en discutant chacune de ces formes.

Nous ne devons pas perdre de vue que nous avons à étudier la bronchite exclusivement chez les enfants, et que de nombreux détails, qui se trouveraient bien placés dans une étude générale de l'affection, perdent de leur importance, ou même cessent d'exister dans ce cadre restreint. Ainsi la question de la bronchite chronique simple ne se présente plus sous le même aspect aux différents âges de la vie. La valeur et la fréquence de cette forme s'accroissent avec les années ; le rôle qu'elle joue dans l'âge mûr et dans la vieillesse est prépondérant; la place qu'elle occupe dans la pathologie infantile est contestable. Par contre, l'hyperémie me paraît présenter dans la bronchite de l'enfance une importance et une physionomie tout autres que dans celle de l'adulte et du vieillard ; en lisant l'excellent chapitre que M. Woillez lui consacre, j'ai été frappé du rôle restreint qu'il lui attribue chez les adultes ; et personne n'accusera cet auteur de le diminuer volontairement. La bronchite, quoique toujours identique, au fond, a donc des traits un peu différents chez les enfants; les faits que vous avez vus dans nos salles, et ceux dont je vais vous entretenir, justifieront, je pense, mon assertion.

Nous n'aurons pas à nous occuper de l'anatomie pathologique de la bronchite. Outre que je ne me propose pas de faire ici un traité didactique absolument complet, ce chapitre de l'histoire de la bronchite trouvera son développement naturel quand je vous parlerai de la broncho-pneumonie. En effet, les lésions des bronches sont les mômes dans les deux affections, sauf le développement plus complet qu'elles acquièrent dans la broncho-pneumonie. D'ailleurs, les occasions d'autopsie dans la bronchite simple sont infiniment rares; c'est un point que nous discuterons tout à l'heure; si bien que l'anatomie pathologique de la bronchite sans bronchopneumonie n'est pas faite encore, au moins chez l'enfant. Cette assertion pourra vous paraître étrange, quand vous songerez aux Cadet de Gass. 2^ édit. i. — 9

nombreuses descriptions que les auteurs en ont tracées ; mais vous cesserez de vous en étonner quand je vous aurai mis au courant de l'état actuel de la question, ce que je ferai à propos de la bronchite capillaire et de la dilatation des bronches.

Cela dit, je vais étudier successivement avec vous la bronchilf aiguë simple sans et avec congestions concomitantes, la bronchite capillaire et la bronchite chronique, particulièrement la forme pseudo-membraneuse.

1° Bi'oiichitc aiguë saii^i coiige»itîoiiis.

Rien n'est plus simple, en général, que la marche de cette forme de bronchite, mais aucune maladie ne demande à être surveillée de plus près. Ce n'est pas qu'elle soit souvent grave en elle-même, mais on peut toujours craindre qu'elle ne s'étende aux bronches de petit calibre, et que cette extension ne s'accompagne de symptômes sérieux. Je ne saurais donc trop vous recommander, messieurs, de maintenir sous une surveillance attentive tout enfant atteint de bronchite, surtout dans le cours de la première année, et particulièrement dans les quatre ou cinq mois qui suivent la naissance. On ne saurait croire, si on ne l'avait vu, avec quelle rapidité une inflammation qui, d'abord localisée à la trachée, n'inspire aucune inquiétude, peut rapidement envahir tout l'arbre bronchique et amener la mort en quelques heures. Je voyais dernièrement un enfant qui, né avant terme, prenait pourtant le sein avec avidité et semblait tout disposé à vivre. Des lavages intempestifs, faits sans précautions suffisantes, amenèrent un simple rhume; pendant quarante-huit heures, les symptômes paraissaient si légers, l'état général si bon, que la sécurité était complète. Je fus appelé néanmoins, et, sans partager la quiétude de la famille, je ne vis ni n'entendis rien qui pût motiver un pronostic sérieux. Mais, le troisième jour, quelques râles sous-crépi tan ts disséminés se faisaient entendre à la base des deux poumons ; le soir, ces râles étaient plus fins, plus nombreux et plus étendus. Le lendemain, l'enfant s'affaissait et se cyanosait légèrement. Le cinquième jour, il était mort. Quelques légers mouvements convulsifs avaient terminé la scène. Il avait fallu bien peu de

DE LA BRONCHITE

temps, comme vous voyez, pour que la broncliile simple du début s'étendît de proche en proche et devînt une bronchite capillaire.

Il est vrai que cet enfant était né dans des conditions fâcheuses, et sa faiblesse native a eu une part importante dans la terminaison funeste. Mais il était bon de vous montrer, par ce triste exemple, (|uelle réserve vous devez, en pareil cas, apporter dans votre pronostic. Les parents ne vous pardonneront guère d'avoir déclaré bénigne une maladie terminée fatalement, et ils vous reprocheront toujours de ne l'avoir pas prise à temps, selon leur expression. Ici, je dois le dire, leur reproche serait fondé, car je suis convaincu, et j'aurai souvent occasion de vous répéter dans le cours de ces leçons, qu'on peut souvent couper court à une bronchite et enrayer la maladie.

D'ailleurs il ne faut pas oublier que, au-dessous de deux ans, et surtout dans le cours de la première année, toute maladie, quelle qu'elle soit, jette rapidement les enfants dans un état d'abattement et de prostration extrêmes. Cela se conçoit aisément. A cette époque de la vie, ces petits êtres ont besoin de toutes leurs forces pour se développer; toutes leurs énergies organiques sont concentrées sur un seul point : la nutrition et l'assimilation. Que l'alimentation soit insuffisante ou de mauvaise qualité, qu'un coryza les empêche de lêter, qu'une affection légère allume la fièvre et diminue l'appétit, on les voit aussitôt pâlir et s'étioler; leurs yeux perdent leur éclat, leurs mouvements s'alanguissent, leurs chairs deviennent llasques et molles ; deux jours de malaise semblent les mettre aux portes du tombeau. C'est alors que la bronchite capillaire et la bronchopneumonie sont à redouter, et que surviennent les accidents funestes dont je vous parlais tout à l'heure.

Mais, disent Barthez et RUiet, il peut même arriver que, sans que ces complications se soient manifestées, on voie apparaître des accidents cérébraux qui emportent le jeune malade. Cette remarque, et cela ne vous étonnera pas, est d'une exactitude parfaite. Sans parler des cas que j'ai pu observer en ville, et qui manquent nécessairement de la sanction anatomique, j'ai eu occasion de voir plusieurs fois, quand j'étais chargé d'un service de crèche à l'bôpital Saint-Antoine, des enfants de quelques jours à un an mourir d'attaques éclamp-

tiques pendant la durée d'une bronchite, et, à l'autopsie, je ne trouvais qu'une inflammation des bronches grosses et moyennes, sans extension aux capillaires.

Heureusement, ces accidents sont rares, surtout dans les classes aisées, quand les enfants sont entourés de soins dévoués et intelligents. Les rhumes et .môme les bronchites légères s'observent fréquemment, surtout à l'époque de l'évolution dentaire, et ce n'est pas parce qu'on aura entendu quelques râles sibilants et ronflants disséminés, ou môme des râles sous-crépitants moyens aux deux bases, que la vie sera mise en péril. Bien plus, il peut y avoir généralisation de râles moyens et fins dans toute la poitrine, respiration anxieuse, dyspnée marquée, élévation du pouls et de la température, et tous ces symptômes, en apparence formidables, peuvent disparaître en douze ou vingt heures, presque aussi vite qu'ils sont apparus. Mais l'histoire de ces faits rentre dans celle des bronchites avec congestion, et ils doivent être étudiés avec elles.

Si, dans la plupart des cas, la bronchite simple a une heureuse issue, môme chez les plus petits enfants, à plus forte raison est-elle sans gravité plus tard, et particulièrement quand les enfants ont dépassé trois ans. Pourtant, la plupart des auteurs classiques reconnaissent à cette maladie deux formes, l'une bénigne, l'autre grave; ils rangent, il est vrai, dans la forme grave, les cas dans lesquels des râles sibilants, ronflants ou sous-crépitants se font entendre, c'est-à-dire tous ceux dans lesquels il y a une véritable bronchite, quelque légère qu'elle soit, réservant le nom de bénigne aux simples rhumes sans râles, c'est-à-dire aux cas dans lesquels la bronchite vraie est problématique. Aussi, malgré l'emploi fâcheux du mot grave, appliqué à une maladie en somme assez légère, n'y aurait-il pas lieu d'insister sur ce détail, si, peut-être pour justifier le mot, ils n'ajoutaient que la forme grave de la bronchite simple peut amener la mort. La question, ainsi posée, est de la plus haute importance nosologique. Ces auteurs, en effet, décrivent, d'une part, la bronchite aiguë grave, de l'autre la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant. Donc, si la bronchite aiguë grave peut se terminer fatalement, c'est que la mort peut être la conséquence de Tinflammation des bronches grosses et moyennes, à l'exclusion des

DE LA BRONCHITE 133

petites bronches. Eh bien, messieurs, j'ai cherché la preuve anatomique de la mort par bronchite aiguë sans inflammation des capillaires, chez les enfants âgés de plus de deux ans, et je ne l'ai pas trouvée. Presque toujours l'affirmation est dénuée de preuves, ou, s'il y a quelque observation, elle est incomplète. Quant à moi, si je consulte les cent quarante observations de bronchite aiguë simple que j'ai recueillies dans cet hôpital, je n'en trouve pas une seule qui ait été suivie de mort.

Nous voyons souvent à la consultation des enfants chez lesquels l'inflammation n'a pas dépassé la trachée et qui sont atteints d'un simple rhume, mais nous en rencontrons bien rarement dans nos salles. C'est que cette indisposition, car ce n'est pas une maladie, n'empêche pas les enfants de vivre à peu près comme à l'ordinaire. Tout au plus ont-ils un peu moins de gaieté, un appétit un peu moins éveillé, une légère lassitude, un besoin plus pressant de sommeil dans la journée ou la soirée, causé par le calme moins profond de a nuit. Mais les parents ne se décident guère à se séparer d'eux pour si peu de chose. S'ils les amènent à la consultation, c'est pour être bien certains que rien de grave ne leur échappe, et, sur la réponse rassurante qui leur est faite, ils s'éloignent joyeux, pour ne plus revenir. En ville, le médecin les observe plus longtemps ; mais vous devinez les motifs de délicatesse qui l'empêchent de venir deux fois par jour. Il s'ensuit qu'il ne se trouve nulle part en situation de prendre régulièrement la température et que, si le soir il voit naître parfois quelque léger accès de fièvre, il se borne à la constatation du fait, sans pouvoir inscrire un tracé complet. Cette lacune forcée ne doit nous inspirer aucun regret ; l'intérêt d'un pareil tracé serait à peu près nul.

Nous en pouvons juger, d'ailleurs, par les enseignements que nous tirons du tracé de température dans la bronchite aiguë simple.

Voici, par exemple, celui d'un enfant de huit ans, atteint de bronchite à la suite d une rougeole. Il entre à l'hôpital vingt-cinq jours après la disparition de l'exanthème. Il est malade depuis celte époque; mais les symptômes se bornent à peu de chose : il tousse fréquemment, n'a pas d'appétit. La peau est chaude, et le sommeil troublé par une assez vive agitation.

134 MALADIES DE L'ENFANGë

A son entrée, la langue est blanche, mais liumide, la toux fréquente, mais grasse, le pouls assez vif, 116, el la température à 38",i. En même temps, la respiration est facile, la sonorité normale, et on entend en arrière des râles sous-crépilants moyens disséminés, avec prédominance aux deux bases. J'ordonne un ipéca immédiat et du kermès pour le reste du jour.

Tracé n" 32.

Les symptômes se maintiennent stationnaires pendant cinq jours; mais, le sixième, les râles diminuent d'étendue, en conservant toujours les mêmes caractères. L'état général s'améliore, les nuits deviennent calmes et l'appétit commence à renaître.

Depuis lors, jusqu'à la fin de la maladie, c'est-à-dire jusqu'au quinzième jour après l'entrée, jusqu'au trente-cinquième jour après le début, l'amélioration se produit avec une extrême lenteur, mais sans aucun incident particulier.

Certes il n'est pas possible de voir une maladie dont la marche soit plus simple et moins incidentée. Pourtant le tracé de température suit, comme vous le voyez, une courbe assez capricieuse, et l'on épuiserait en vain sa sagacité à vouloir interpréter chacune de ses oscillations. Le seul enseignement qu'on en puisse tirer est le peu d'élévation général de la température, qui ne monte qu'une seule fois à 39°, qui descend parfois à la normale et qui se maintient presque toujours plus près de 38° que de 39°. La défervescence s'est faite peu à peu, sans rien présenter de remarquable, et par lysis. D'ailleurs, la distance que la température avait à franchir pour revenir à la normale était courte et ne permettait pas de grands écarts.

DE LA BRONCHITE ^^'

Dans d'autres cas, et sans que la maladie soit marquée par de plus graves symptômes, la température s'élève parfois au-dessus de 39°, mais exceptionnellement, et sans jamais atteindre 40». Le cas suivant en est un exemple. Un enfant de cinq ans, en pleine santé, est pris .le toux et de fièvre; il est abattu et pleure presque constamment; rappétit est très diminué, le sommeil agité, la poitrine un peu douloureuse. Le douzième jour de la maladie, son état parait plus alarmant, et, trois jours après, sa mère l'amène à l'hôpital.

A son entrée, il est au quinzième jour de la maladie. La température est normale, et l'appétit assez bon. Dans la nuit, il dort d'un sommeil calme. Le lendemain matin, on entend dans toute la poitrine de gros râles ronflants disséminés partout, un peu plus nombreux à gauche en arrière. Un ipéca est administré, et, le dix-septième jour au matin, les râles ont entièrement disparu ; mais, le soir, la fièvre se rallume et les râles renaissent aussi abondants et plus lins que le jour précédent. L'appétit se perd de nouveau, et le sommeil est un peu agité. Cet état reste stationnaire pendant trois jours; le quatrième jour, vingt-unième de la maladie, l'enfant est plus calme, les râles diminuent beaucoup, et le vingt-deuxième la respiration est pure, l'enfant calme et gai, la température normale. L'enfant était guéri.

Tracé n" 33.

Dans ce cas, malgré l'élévation de la température, la bronchite n'a pas été plus grave, et elle a été moins longue, puisqu'elle n'a duré que vingt-deux jours. Il est vrai que, pendant trois jours

encore, la température est restée fixée à environ 38«. Mais, en tout cas, à partir du vingt-cinquième jour, elle est devenue tout à fait normale, en supposant qu'on doive considérer comme fébrile une si failjle élévation de la chaleur.

Vous voyez par ces exemples, que je pourrais multiplier san> peine, mais aussi sans intérêt pour vous, combien est simple ei unie la marche de la bronchite aiguë. Une fièvre modérée, avec la perte d'appétit et l'agitation nocturne qui en sont la conséquence, quelques douleurs thoraciques plus ou moins accusées, une toux parfois assez fréquente, parfois rare, mais toujours facile, unr sonorité normale de la poitrine, des râles, tantôt sibilants, ronflants et secs, tantôt sous-crépitants, gros ou moyens et humides, réglés par l'absence ou l'abondance des mucosités bronchiques : voilà à quoi se bornent les symptômes généraux et locaux. Un seul point peut entretenir l'inquiétude : c'est la durée; elle peut être courte, puisque la bronchite évolue parfois en dix ou douze jours, mais elle peut être longue; vous vous rappelez que, dans le premier exemple, elle a duré trente-cinq jours. Or, pendant tout ce temps, on pouvait craindre une complication, d'autant plus légitimement que la bronchite succédait à une rougeole.

On peut dire que la bronchite simple, peu intéressante par ellemême, n'éveille l'attention du médecin que par les craintes qu'elle inspire et par les complications, aiguës ou chroniques, dont elle peut être accompagnée. Sans parler ici de la broncho-pneumonie ni de la tuberculose, dont elle peut être la première manifestation, nous ne devons pas oublier non plus la coqueluche, et, à ce poinl de vue, je dois vous indiquer une cause d'erreur qui, bien que signalée par les auteurs, n'est pas toujours assez présente à l'esprit du médecin.

La bronchite s'accompagne quelquefois, soit dès son début, soi( à une période un peu plus avancée de son cours, d'une toux quinteuse vraiment spasmodique, qui rappelle assez exactement non une toux coqueluchiale complète, mais une quinte incomplète et comme avortée, semblable à celle qui signale le début et la fin de cette maladie. Cette toux coqueluclioïde, sur laquelle M. Guéneau do Mussy a fortement appelé l'attention dans ces dernières années,

DE LA BRONCHITE i37

n'est pas spéciale à la bronchite simple et est fréquente chez les tuberculeux. Je ne discuterai pas ici la pathogénie par compression ganglionnaire du pneumo -gastrique, que M. Guéneau de Mussy soutient avec un si remarquable talent; il me suffit de vous signaler le fait, qui est indéniable. Cette discussion, d'ailleurs, m'entraînerait trop loin, car la théorie de mon éminent collègue s'applique non seulement à la toux coqueluchoïde, mais encore à la coqueluche elle-même, dont nous n'avons pas à nous occuper. Quoi qu'il en soit, la toux spasmodique de la bronchite mérite d'être bien connue; elle ne s'accompagne pas de la reprise franche qui caractérise la quinte coqueluchiale complète, et elle suit le sort de la bronchite ; c'est-à-dire qu'elle augmente et diminue avec elle au lieu d'en être indépendante; ces caractères permettent de les distinguer l'une de l'autre, mais à la condition d'être prévenu et de soumettre le petit malade à un examen attentif. La complication spasmodique, qui fatigue beaucoup les malades, disparaît parfois assez aisément sous l'influence de sinapismes appliqués sur le larynx et des préparations opiacées ou belladonées ; parfois aussi, elle est très tenace, mais elle n'a que la valeur d'un épiphénomène et ne mérite pas de nous arrêter plus longtemps.

Il n'en est pas de même de la congestion ; c'est là une complication de premier ordre, qui doit être sérieusement étudiée.

2° Bronchite aignc aTCc cougestiou.

Dans son Traité des maladies aiguës des organes respiratoires, M. Woillez décrit sous le nom d'hémo-bronchites les bronchites avec congestions aiguës, et il les divise en hémo-bronchites bénignes et hémo-bronchites graves. Cette distinction est parfaitement justifiée, car il est des bronchites compliquées d'hyperémie qui guérissent toujours, et d'autres qui sont presque toujours fatales. Je devrais donc, à ce qu'il semble, suivre, dans cette étude, la méthode adoptée par mon collègue, puisque je suis d'accord avec lui sur les faits. Mais la question clinique se double ici d'une question nosologique. Dans sa pensée, M. Woillez subordonne la bronchite à la congestion ; dans la mienne, je subordonne la congestion à la bronchite.

138 MALADIES DE L'ENFANGE

Il admet que la bénignité ou la gravité de la maladie dépend de l'intensité de la congestion; je crois que l'intensité de la congestion dépend de l'étendue de la bronchite. L'hémo-bronchile bénigne est la forme que je vais vous décrire sous le nom de bronchite aiguë simple avec congestions; à mon sens, elle est bénigne, parce que c'est une bronchite des grosses et moyennes bronches, et qu'une pareille bronchite ne peut donner lieu qu'à des congestions locahsées. M. Woillez appelle bémo-bronchile grave la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie disséminée suraiguë. Je reviendrai bientôt sur ce point, quand je vous parlerai de la bronchite capillaire; dès à présent, je puis vous dire que, selon moi, et d'après les auteurs les plus autorisés, la gravité de cette forme est due à l'étendue et à la capillarité de la bronchite, dont la généralisation de la congestion n'est que la conséquence. Je conserverai donc les noms anciens, qui me paraissent répondre mieux que ceux de M. Woillez à la réalité des faits, tout en tenant grand compte des recherches de mon collègue, qui a, mieux que personne, fait ressortir l'importance capitale de la congestion active dans l'histoire de l'inllammation des bronches.

Je vous ai déjà parlé assez longuement de la bronchite avec congestions, à propos de la congestion en général, et j'ai fait ressortir les traits principaux qui la caractérisent. Vous avez pu voir qu'en pareil cas la congestion est toujours localisée, et vous savez à quels signes on la peut reconnaître. Mais, aux faits de ce genre, observés par les médecins qui s'occupent des maladies infantiles, on oppose les mêmes objections que j'ai déjà réfutées à propos de la congestion simple : on considère les bronchites avec congestions comme des broncho-pneumonies abortives. Avant d'aborder cette discussion, voyons ce que nous enseignent les faits.

Un enfant de cinq ans, assez sujet aux rhumes, était malade depuis huit jours, lorsqu'il entre à l'hôpital. Sa maladie est caractérisée par de la fièvre, la perte presque complète de l'appétit, et une toux fréquente. Il n'a ni rougeole ni coqueluche. A son entrée, je constate une fièvre modérée, avec température à 38°, 4, une langue un peu blanche, une toux fréquente, sans dyspnée, et des râles sous-crépitants moyens aux deux bases en arrière; la

' ~ DE LA 13R0NCI1ITE 'i39

sonorité est partout normale. Cet étal se prolonge, avec des raodili cations légères, pendant treize jours, c'est-à-dire jusqu'au vingt et unième jour de la maladie. A ce moment, une amélioration sensible se manifeste et se maintient pendant quarante-huit heures : ! la température s'abaisse à la normale, et les râles sous- crépitants I diminuent. Tout à coup, la température franchit 2 degrés, monteù 40°, le matin du vingt-troisième jour, et à 40'',2 le soir, La respi-

fi

ration, jusqu'alors assez calme, est manifestement dyspnéique. En même temps, je constate, à la partie moyenne du poumon droit, en arriére, une submatité bien nette et des râles crépitants, dans un espace de 2 à 3 centimètres carrés; d'ailleurs, les râles souscrépitants des deux bases n'avaient pas disparu. J'ordonne un ipéca.

Le lendemain, vingt-quatrième jour, la température était tombée à 88°,2, la respiration était calme ; mais les signes stéthoscopiques restaient slationnaires. Le jour suivant, qui étaitle vingt-cinquième, tout signe de congestion localisée avait disparu, quoique la température fût un peu remontée.

Depuis lors, la bronchite a suivi son cours sans nouvel incident, avec une fièvre très modérée, une toux peu fatigante, et des râles sous-crépitants moyens peu nombreux. Elle guérissait enfin le quarantième jour.

Dans ce cas, la congestion, quoique très localisée en apparence, puisqu'elle occupait seulement un espace de 3 à 4 centimètres carrés, était certainement intense, puisqu'elle a élevé la température à 40°. Pourtant, elle n'a pas sensiblement ti oublé la marche (le la maladie, qui a évolué régulièrement, quoique avec un peu de lenteur. Cette grande élévation de température n'est pas la règle, tant s'en faut; mais il convient de remarquer que la bronchite était assez étendue, plus étendue môme que ne le décelait l'auscultation, car, pendant les jours qui ont précédé et suivi la poussée congestive, sauf pendant quarante-huit heures, la température se maintenait le soir à 39° et au-dessus.

Voici maintenant, comme comparaison, un cas dans lequel l'hyperémie n'a amené qu'une faible élévation de température. Il s'agit d'un enfant de quatre ans, qui entre à l'hôpital en pleine éruption morbilleuse. Après la disparition de l'exanthème, l'enfant conserve un peu de toux, sans dyspnée, une température normale; quelques gros râles disséminés moyens s'entendent en arrière et aux bases; la sonorité est parfaite. L'enfant est calme et môme souriant. Cet état se prolonge pendant trois jours; mais, le quatrième, le petit malade devient grognon, il tousse un peu plus fréquemment, les ailes du nez battent légèrement lorsqu'on l'agite, et j'entends dans la fosse sus-épineuse gauche une respiration légèrement soufflante, surtout après les efforts de toux. La température était pourtant restée normale, à 37°,6; mais, le soir, elle monte à 39°, sans que les signes physiques se soient modifiés et sans qu'on ait constaté de submatité.

Le lendemain, après une nuit calme, la température était retombée à 37°, 8, pour osciller autour de 38° les jours suivants. La respiration soufflante avait disparu, pour ne plus revenir; on entendait encore des râles sous-crépitants disséminés moyens.

Les deux faits que je viens de vous citer sont évidemment très nets, d'autant que nous avons pu assister au développement com-

DE LA BRONCHITE

I plet de la congestion, puisque nous possédions les malades dans nos salles. Mais vous ne devez pas vous attendre qu'il en soit \ toujours ainsi; le plus souvent, au contraire, vous serez consulté au moment môme où la congestion apparaîtra, et vous n'aurez pas les moyens de contrôle suffisants pour assurer votre diagnostic. Vous avez vu souvent dans nos salles des enfants qui nous étaient 1 amenés précisément dans ces conditions, chez lesquels nous cons- I tations l'existence d'une submatité et d'un souffle limités, au milieu I de râles sous-crépitants plus ou moins fins, plus ou moins nom- I breux; nous étions obligés alors de suspendre notre jugement, i jusqu'à ce que la marche ultérieure de la maladie nous éclairât. La conduite des parents, en cette circonstance, tient à deux causes : à l'époque d'apparition de l'hyperémie et à la marche de la maladie. Dans la première observation que je vous ai citée, la congestion ne s'est produite qu'au vingt-troisième jour de la bronchite; mais dans la seconde, elle est apparue dès le quatrième; eh bien, le plus souvent, c'est de cette manière, c'est-à-dire à une époque assez voisine du début, que le phénomène se montre. Comme, d'autre part, la bronchite est fréquemment d'une très médiocre intensité et qu'elle a tous les caractères extérieurs d'un simple rhume, la sécurité est complète; par discrétion ou par économie, on hésite à prévenir le médecin. Mais l'hyperémie, survenant brusquement, donne tout à coup à la maladie une allure grave, au moins en apparence; les parents, efl"rayés, mandent le médecin, qui arrive ainsi en pleine période congestive et qui risque fort, s'il ne connaît pas la congestion simple dans la bronchite, de commettre une erreur de diagnostic. S'il la connaît, au contraire, il doit se tenir sur la réserve et attendre vingtquatre ou quarante-huit heures avant de se prononcer. Il évitera ainsi de voir un pronostic hâtif démenti par l'événement.

Croyez bien qu'il est de la plus haute importance de n'être pas surpris par la disparition soudaine des symptômes alarmants et d'en pouvoir indiquer la possibilité; il serait vraiment trop cruel que la guérison de la maladie vous fît perdre la confiance de la famille.

J'étais dernièrement appelé chez un confrère, pour un de ses

enfants, âgé tic cinq ans, atteint de bronchite. Peu de jours après le début de la maladie, qui avait été caractérisé par un peu de toux, une fièvre modérée, un certain degré d'inappétence et quelques râles sous-crépitants moyens aux deux bases, l'enfant avait tout à coup été pris d'agitation, de malaise, de toux fréquente el de dyspnée. En même temps, la température, jusque-là à peine fébrile, était montée brusquement à plus de 39". Connaissant la bronchite antérieure, car j'avais déjà vu l'enfant, je soupçonnai humédiatement une congestion; mais un examen attentif ne me permit de constater ni submalité ni souffle. Cette absence de signes physiques me fit penser que la congestion était centrale et, par suite, impossible à localiser. Le lendemain malin, l'enfanl était calme, la respiration tranquille, et la température à 38°, 6. Mais, le soir, les symptômes de la veille se reproduisirent avec une plus grande violence, la température monta brusquement à 40", 6, et je trouvai à la base droite en arrière une submatité nette mêlée de souffle doux. Je ne pouvais évidemment me prononcer avec certitude sur la valeur de ces signes physiques. L'élévation extrême de la température me fit soupçonner une pneumonie franche, qui aurait été précédée d'une congestion centrale; mais je n'aurais pas osé l'afflrmer. Quant à une broncho-pneumonie commençante, je la regardai comme moins probable, à cause de la brutalité des symptômes et de l'ascension brusque du thermomètre, début très rare, quoique possible, de la pneumonie lobulaire. J'ordonnai un ipéca et, pour le lendemain, une potion kermétisée (10 centigr.). La nuit fut un peu agitée; mais, le lendemain matin, l'enfant était assez calme, et, malgré la persistance des signes physiques, la température était tombée de près d'un degré. Elle remontait, il est vrai, le soir, à 40°,3, mais pour retomber douze heures après à 38'',5. Quant. à la submatité et au souffle, ils disparaissaient le soir même, et, à partir de ce moment, la bronchite suivit une marche décroissante.

Voici le tracé de cette congestion; il est très instructif. Il est clair que si, en cette circonstance, j'avais annoncé une pneumonie franche, mon confrère en aurait conclu à une durée de cinq à six jours au moins, et que la défervescence serait venue démentir mes

DE LA nRONCIUTE

I paroles, quaranle-huit heures plus lard. Mais j'étais resté sur la réserve, et même j'avais fait prévoir la possibilité d'une congestion

( simple, à cause de la chute

' de la température à 39»,8 dès le lendemain du début. Vous vous rappelez les tracés de pneumonie franche que j'ai

I fait passer sous vos yeux ; je

1 n'ai donc pas besoin de vous

I dire que c'était là une présomption et non une certitude. Mais la défervescence presque complète du jour suivant ne me laissait plus de doute ; il était certain que j'avais assisté à l'évolution, toujours rapide, d'une congestion simple apparue dès les premiers jours d'une bronchite.

Voilà trois observations qui diffèrent assez sensiblement l'une de l'autre, soit par l'étendue et la violence de la congestion, soit par l'époque de son apparition, mais qui ont pourtant une physionomie commune. Les autres exemples que je pourrais vous citer, et ils sont assez nombreux, ne s'en éloignent que par des détails insignifiants; il me paraît inutile d'insister. La maladie est si simple, si peu chargée d'incidents, si peu susceptible de complications, que vous ne pourrez jamais la méconnaître, quand, dans votre pratique, vous rencontrerez des cas semblables.

Ce n'est pas, d'ailleurs, sur leur réalité, mais sur leur interprétation que repose la discussion. Nous rencontrons ic' les objections qui ont été faites à la congestion simple aiguë. Celle-ci est, pour la plupart des auteurs, une pneumonie aborlive; la congestion localisée dans la bronchite est regardée aussi comme une bronchopneumonie abortive. Ici, je l'avoue, la distinction est plus délicate. Une bronchite mal soignée, surtout lorsqu'elle est secondaire, peut s'étendre et, gagnant les alvéoles, aboutir à une broncho-pneumonie. Mais on peut enrayer sa marche et l'empêcher de progresser. De

l'44 MALADIES DE L'ENFANCE

là à admettre qu'une poussée congeslive dans une bronchite est la première manifestation d'une broncho-pneumonie et que, si la maladie tourne court, c'est que la broncho-pneumonie a avorté, il semble qu'il n'y ait qu'un pas. Mon opinion est pourtant différente.

Tous les auteurs vous disent, et je vous dirai bientôt moi-môme, que toute pneumonie lobulaire suppose une bronchite capillaire, générahsée ou locaUsée ; l'inflammation gagne de proche en prociie l'arbre bronchique, jusqu'aux alvéoles; mais elle ne saute jamais par-dessus le réseau capillaire. Or, précisément dans la bronchite simple avec congestion, les bronches capillaires ne sont pas atteintes ; l'hyperémie débute brusquement dans le cours d'une inflammation des bronches moyennes, et, en disparaissant, elle ne laisse après elle qu'une inflammation des bronches moyennes. On peut m'objecter, il est vrai, que, pendant sa courte durée, la congestion a occupé les bronches capillaires et même les alvéoles, et que, si cette hyperémie passagère s'était plusieurs fois reproduite, une inflammation véritable aurait pu lui succéder. Cette hypothèse est parfois justifiée. Aussi je crois à la nécessité d'enrayer au plus vite les premiers accidents ; il serait fort dangereux de courir la chance de congestions successives, frappant toujours sur un même point ; la broncho-pneumonie se développe par ce mécanisme. Mais, en bien des cas, l'hyperémie est un fait isolé, et on se ferait une étrange illusion si Ton croyait que tout enfant guéri d'une bronchite avec congestion a échappé à une broncho-pneumonie menaçante. Parfois môme, la poussée congestive ressemble si peu à celles de la bronchopneumonie, et a si complètement les allures de la congestion aiguë simple, que c'est avec la pneumonie franche que le diagnostic devra être établi. Le fait que je vous ai cité en dernier heu en est un exemple.

Le motif en est facile à saisir. Tantôt, en effet, la poussée congestive est peu considérable, et l'élévation de la température médiocre; tantôt, au contraire, l'hyperémie est intense, étendue, et l'élévation de la température très grande. Dans le premier cas, la marche de la maladie rappelle celle de la broncho-pneumonie; dans le second, elle se rapproche du début de la pneumonie franche. De là une double erreur possible, que l'expérience la plus grande ne permettra

DE L;V BRONCHITE 145

pas toujours d'éviter à un premier examen, mais qui ne saurait être de longue durée. La rapidité d'évolution qui est le propre de l'hyperémie fera immédiatement écarter l'idée de pneumonie franche ; quant à la broncho-pneumonie, on cessera de la craindre dès qu'on verra que la poussée congestive ne se répète pas, soit dans le point primitivement atteint, soit dans un autre. Je reviendrai sur ces détails après l'exposé des symptômes de la broncho-pneumonie, et vous verrez alors les différences qui la séparent de la bronchite avec congestions.

Mais, quoique dissemblables, ces deux maladies se touchent ; l'une peut être le vestibule de l'autre. Ce mot seul vous montre la nécessité d'un traitement prompt et d'une surveillance constante. L'activité de la médication devra d'ailleurs être subordonnée à diverses éventualités.

Traitement de la bronchite aignë. ,

Persuadés que l'inflammation limitée aux bronches moyennes ne tue jamais, vous devrez vous efforcer de la maintenir dans de justes limites et d'en abréger le cours. Mais vous n'aurez le droit de concevoir des inquiétudes que si elle se modifie dans son étendue, dans sa durée ou dans sa marche. Le pronostic de la bronchite ne cessera d'être favorable que si elle cesse d'être telle que je viens de vous la décrire : il faudra qu'elle s'étende aux bronches capillaires et aux alvéoles, ou que, par sa persistance et l'irrégularité de son évolution, elle fasse redouter ou elle n'indique avec certitude une tuberculose sous-jaccnte. Il est vrai que, si vous pouvez vous flatter d'enrayer parfois l'extension de l'inflammation aux capillaires, vous devez plus difficilement espérer d'arrêter la marche de la bronchite tuberculeuse. Je pense pourtant, d'accord en cela avec beaucoup de bons esprits, que l'influence d'un traitement sagement conduit est d'une sérieuse efficacité même dans ces cas défavorables. Je suis convaincu qu'on peut guérir la tuberculose, et surtout qu'on peut prévenir son développement par la meilleure de toutes les médications, c'est-à-dire par l'hygiène; je suis convaincu également qu'on peut retarder l'éclosion de cette terrible Cadet de Gass. 2^ édit. i. — 10

maladie en coupant court, dès le début, aux inflammations bronchiques qui lui donnent souvent le premier élan. Ce n'est pas ici le lieu de développer ces idées capitales. Méditez-les, messieurs, et pénétrez-vous de leur importance ; elles vous feront comprendre l'intérêt qui s'attache au traitement rationnel de la bronchite.

Ce n'est pas que ce traitement soit très varié ni très complexe; il est composé presque exclusivement de médicaments peu énergiques et de précautions assez simples, dont il faut user avec à-propos et discernement, et qui justifient par leur efficacité le mot de Trousseau : « Il n'est pas de petits moyens en thérapeutique. »

Les précautions hygiéniques se résument toutes en un seul précepte : éviter les refroidissements, sans tomber dans l'excès contraire et sans fatiguer les petits malades par une température trop élevée. Ces précautions, d'ailleurs, devront être plus ou moins sévèrement observées, selon que la bronchite sera elle-même plus ou moins intense et qu'elle sera ou non comphquée de congestions. Il est évident aussi qu'aucune règle générale ne peut être posée pour l'alimentation, qui sera réglée par le degré même de la maladie. Il est des cas bénins dans lesquels la quantité de nourriture devra être à peine restreinte, d'autres, plus sévères, qui nécessiteront l'usage presque exclusif du bouillon et du lait. D'ailleurs les malades, surtout dans la première enfance, sont dirigés sous ce rapport par un instinct presque infaillible ; l'absence de raisonnement les préserve des idées fausses.

On ne doit pas, cependant, pousser le respect de l'instinct jusqu'à la superstition. Dans les deux premières années, et surtout audessous d'un an, l'organisme est encore si frêle que la diète, même la moins sévère, ne saurait être supportée. Il faut alors, non forcer, mais tout au moins solliciter l'appétit, et profiter de la soif pour faire passer sous son couvert la nourriture lactée. Alors aussi il faut veiller avec le plus grand soin à soutenir les forces du petit malade, car, si peu de chose le relève, peu de chose aussi suffit à l'abattre. De toutes les préparations pharmaceutiques reconstituantes, la seule qui soit bien supportée est l'eau-de-vie ou le rhum, dont la dose variera depuis 6 et 8 grammes jusqu'à 15 grammes par jour selon l'âge et la vigueur du sujet. Je n'ai jamais élevé la

DE LA BRONCHITE l'i^

quantité d'alcool au-dessus de 15 grammes dans l'inflammation simple des bronches moyennes, parce que je n'ai jamais jugé opportun d'y recourir que dans les deux premières années de la vie.

Mais il ne suffit pas de veiller au maintien ou au relèvement des forces; il y a lieu aussi de modifier la bronchite, tantôt par des coups brusques, tantôt plus lentement, mais d'une façon continue. Au début, un ipéca à dose vomitive m'a toujours paru d'un emploi avantageux dès que les râles devenaient humides ; il les fait momentanément disparaître, et ceux qui leur succèdent sont souvent moins nombreux et moins fins. Aussi y ai-je encore recours chaque fois que l'inflammation s'étend par brusques poussées, à moins que l'enfant ne soit très jeune et par conséquent très faible. Mais c'est surtout pour combattre les poussées congestives que le vomitif trouve sa principale indication; souvent un seul ipéca administré à propos suffit pour faire disparaître définitivement la submatité et le souffle, et pour éviter peut-être des complications ultérieures. Je ne saurais trop vous en recommander l'emploi en pareil cas. Ai-je besoin de vous dire, pourtant, qu'il ne faut pas en faire un usage irréfléchi et frapper sur la maladie à coup d'ipéca, sans égard pour l'état du malade? Guersant disait, par un trope hardi, qu'on pouvait nourrir les enfants d'ipéca, pour caractériser d'un mot l'innocuité de ce médicament comparé au tartre stibié. Mais il ne faut jamais prendre à la lettre les figures de rhétorique, et l'on peut abuser même de l'ipéca; la diarrhée qu'il provoque, rafi"aissement qu'il cause, sont peu graves, je l'accorde; mais encore, ne faut-il pas les entretenir indéfiniment.

Quant au tartre stibié, j'en proscris non seulement l'abus, mais môme l'usage jusqu'à cinq ou six ans au moins. Passé cet âge, je l'emploie parfois à titre de vomitif, quand l'ipéca ne suffit pas, ce qui est rare; en tout cas, je ne le redoute plus.

C'est par des à-coups successifs qu'agit la médication vomitive ; elle doit être aidée par une médication moins vive, mais plus continue, qui modifie la sécrétion bronchique sans être trop sérieusement altérante : l'oxyde blanc d'antimoine, et surtout le kermès, me servent à remplir cette indication. Vous savez que l'oxyde blanc d'antimoine a une énergie beaucoup moindre que le kermès, qui,

lui-même, est, sous ce rapport, fort au-dessous de l'émétique. Aussi beaucoup de médecins recommandables prescrivent-ils volontiers l'oxyde blanc chez les enfants au-dessous de deux ans, dans la crainte des accidents de superpurgation que le kermès pourrait amener. Je ne suis pas aussi timoré. D'abord l'action de l'oxyde blanc m'a toujours paru très faible, et je ne l'emploie que dans les cas de très médiocre intensité ; puis, je suis convaincu qu'en agissant avec prudence, en donnant des doses minimes de kermès chez les très jeunes sujets, en surveillant attentivement l'action du médicament, en suspendant son emploi dès que la diarrhée apparaît, on profite, sans risques, de ses excellentes propriétés. Tout dernièrement, je soignais un enfant à la mamelle, né un peu avant terme, dans d'assez médiocres conditions, et qu'une bronchite assez étendue rendait sérieusement malade. Vous ne sauriez croire avec quelle rapidité la bronchite a été modifiée par 3 centigrammes de kermès administrés deux jours de suite. Il est vrai que cette médication a amené un peu de diarrhée, mais la diarrhée a rapidement disparu, et les bons effets du médicament ont persisté. Je vous engage donc à ne vous fier à l'oxyde blanc d'antimoine que dans les cas légers, et à lui substituer le kermès si l'inflammation s'étend et si la maladie s'aggrave. Je varie les doses du kermès, depuis 2 à 3 centigrammes jusqu'à 10 et même 18 centigrammes dans les vingt-quatre heures, selon l'âge de l'enfant; je n'ai jamais dépassé ce chiffre dans la bronchite simple aiguë.

Quand la maladie décroît et que pourtant la résolution complète se fait attendre, je me trouve bien de l'emploi des balsamiques et des térébenthacés, depuis le sirop de Tolu jusqu'au sirop de térébenthine, que les enfants supportent parfaitement à la dose de une à trois cuillerées à bouche par jour, selon leur âge. Les eaux sulfureuses, particulièrement celles d'Enghien et des Eaux-Bonnes, peuvent aussi rendre des services. Vous ne me voyez pas, il est vrai, en ordonner l'emploi à l'hôpital; mais cela tient à ce que nou.s n'avons ici que des eaux artificielles, difficilement tolérées par les adultes, absolument intolérables pour les enfants.

Enfin, quand la bronchite, développée chez un scrofulcux, revêt la forme lente et prend l'allure torpide si ordinaire dans cette dia-

DE LA BRONCHITE

thèse, ou même quand la durée de la maladie se prolonge au delà des limites communes, sans que la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse soit nettement caractérisée, je prescris très volontiers l'huile de foie de morue, le sirop antiscorbutique ou celui de raifort iodé, le sirop ou le vin de quinquina, en un mot toutes les préparations qui, en modifiant l'état général, modifient également la muqueuse bronchique.

Est-ce tout? Non, messieurs. Il me reste à vous parler du traitement externe et à vous prémunir contre l'abus du vésicatoire. Personne ne l'emploie, sans doute, quand la bronchite est peu intense ; mais il est deux circonstances dans lesquelles on en fait souvent usage, à tort, selon moi : c'est lorsque la bronchite, d'abord limitée, prend tout à coup une extension rapide; c'est aussi lorsqu'apparaît une hyperémie concomitante.

Or je crois que, dans l'un comme dans l'autre cas, le vésicatoire est inutile, et qu'il s'oppose à l'emploi de moyens plus réellement efficaces. En effet, si la bronchite s'étend brusquement et gagne avec rapidité une grande partie du réseau bronchique, l'action du vésicatoire ordinaire est trop lente pour produire à temps une révulsion efficace ; quant à la vésication obtenue par le marteau de Mayor, elle me paraît trop violente pour combattre une bronchite qui ne serait pas capillaire, et je réserve l'histoire de celle-ci. Si, au contraire, il s'agit d'une hyperémie concomitante plus ou moins étendue, le vésicatoire a l'inconvénient d'être persistant, tandis que la congestion qu'il doit combattre est fugace. Ce topique est donc à la fois trop actif pour les formes légères, trop lent pour les formes rapides, trop durable pour les formes congestives. Ces raisons multiples me font préférer de beaucoup la teinture d'iode et les ventouses sèches. J'emploie les badigeonnages de teinture d'iode dans les cas où le papier chimique me paraît insuffisant, et j'ai soin de faire envelopper le thorax tout entier avec de la ouate recouverte de taffetas gommé; j'entretiens ainsi une douce moiteur, qui accroît l'action révulsive de la teinture d'iode, sans arriver jusqu'à la vésication. Je n'emploie ni l'huile de croton, ni l'emplâtre de thapsia chez les enfants au-dessous de sept àhuit ans; l'éruption violente que produisent ces topiques n'est pas tolérée par eux;

chez les enfants plus âgés, j'ai rarement eu l'occasion de les appliquer. Telle est ma méthode dans la hronchite à marche lente et régulière. Quant à celle qui marche vite ou qui se complique d'hyperémie, j'ordonne les ventouses sèches en nombre suffisant pour couvrir toute la poitrine en avant et en arrière, s'il le faut, ou pour occuper seulement l'espace où les signes de la congestion se font entendre; je trouve à cette méthode le triple avantage d'agir vite, de, constituer un révulsif passager, et de pdHivoir être plusieurs fois répétée.

Telle est la série de moyens hygiéniques, pharmaceutiques et topiques qui m'ont paru le mieux réussir dans le traitement de la bronchite aiguë.

Vous devrez, d'ailleurs, ne jamais perdre de vue l'état général du malade, ni sa santé antérieure. Si, par exemple, vous avez affaire à un enfant âgé de plus de trois ans, vigoureux, bien constitué, et atteint de bronchite primitive, votre sollicitude sera moins éveillée, et votre traitement moins facilement énergique que si vous vous trouvez en présence de conditions moins favorables. Il est clair qu'une bronchite qui se développe au cours d'une coqueluche ou à la suite d'une rougeole est une menace très sérieuse, surtout si l'enfant est très jeune, scrofuleux ou rachitique, c'est-à-dire s'il est dans des conditions où se développe la broncho-pneumonie. Ces idées, si simples, ont à peine besoin d'être exprimées.

Broiicliiic capillaire. — Bronchite ciiroiiiqiie.

En commençant cette leçon, je vous disais, messieurs, que les recherches anatomo-pathologiques récentes avaient singulièremenl modifié les opinions reçues et simplifié notre tâche à propos de la bronchite capillaire, de la dilatation des bronches et de la bronchite chronique pseudo-membraneuse. Si, en effet, vous ouvrez la plupart des livres classiques, môme les plus récents, si, en particulier, vous lisez les articles consacrés à la bronchite par Barth et par Blachez, dans le Dictionnaire encyclopédique, celui de Gintrac, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie, vous y trouverez les deux premières affections complètement décrites, et la bron-

DE LA BRONCHITE ISl

chite pseudo-membraneuse chronique absolument confondue avec la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique. Il faut donc que je m'explique nettement avec vous sur ces différents points.

La question de la bronchite capillaire et de la dilatation des bronches est surtout théorique; celle de la bronchite pseudo-membraneuse est à la fois théorique et pratique. Quelle que soit la façon dont on ait pu envisager la première, les descriptions cliniques restent vraies; la manière dont on juge la seconde change complètement son histoire. Afin de me faire mieux comprendre, il faut développer un peu ma pensée

Pour la dilatation des bronches et la bronchite capillaire, toute la difficulté se réduit à ces termes : Peuvent-elles exister sans que les alvéoles soient atteints, c'est-à-dire sans hépatisation lobulaire aiguë ou chronique? Vous comprenez facilement que personne ne nie et ne peut nier la dilatation des bronches, ni la bronchite capillaire, et que, par suite, la description cUnique qui en a été donnée reste parfaitement exacte. Il s'agit seulement de savoir quelle place elles doivent occuper dans le cadre nosologique. Or la réponse n'est pas la môme, selon moi, pour l'une et pour l'autre. Il est démontré, sans contestation possible , que la dilatation des bronches est toujours accompagnée de broncho-pneumonie; il ne me paraît pas aussi bien établi qu'il en soit toujours de même pour la bronchite capillaire. Je fais donc rentrer l'histoire de la dilatation des bronches dans celle de la broncho-pneumonie chronique, et je vous en parlerai plus tard; quant à la bronchite capillaire, je dois discuter la question.

De la bronchite capillaire.

Le sort de cette forme nosologique est singulier. Depuis que Laënnec, en précissant son anatomie pathologique, lui créa une autonomie, jusqu'aux travaux les plus récents, un des points les plus importants de son histoire a toujours été discuté, et a été résolu par les auteurs dans deux sens absolument opposés sinon en réaUté, au moins en apparence. Les uns, avec Fauvel, Hardy et Béhier, etc., décrivent sous le nom de bronchite capillaire l'infiam-

mation générale des bronches , même quand elle s'étend jusqu'aux alvéoles ; les autres , avec de La Berge, Legendre et Bailly, etc., confondent la bronchite capillaire et la pneumonie lobulaire dans une môme description, sans s'expliquer nettement sur leur nature; d'autres, enOn, avec Rilliet et Barlhez, Picot et d'Espine, etc., décrivent la bronchite capillaire sous le nom de broncho-pneumonie suffocante, et, pour éviter toute confusion, Rilliet et Barthez intitulent leur chapitre : Bronchite capillaire ou hroncho-imeimionie. En somme, tous les auteurs admettent que Tinllammation ne se limite jamais ou presque jamais aux capillaires, et qu'elle s'étend presque forcément aux alvéoles ; seulement les uns, pensant que les alvéoles ne sont que la continuation des bronches, trouvent plus logique le nom de bronchite capillaire appliqué à toute maladie; les autres, au contraire, se basant sur les recherches de M. le professeur Robin, qui distingue radicalement les bronches des alvéoles, ou tout simplement frappés du rôle important que joue l'inflammation alvéolaire, unissent dans un même mot ces deux lésions et donnent à l'affection le nom de bronchopneumonie.

Je vous dirai bientôt quelles graves raisons ont fait adopter par tous les auteurs modernes le nom de broncho-pneumonie, et, s'il était prouvé que jamais l'inflammation des bronches capillaires n'est indépendante de celle des alvéoles, je vous aurais dit de la bronchite capillaire ce que je vous ai dit de la dilatation chronique des bronches; j'en renverrais l'histoire à celle de la broncho-pneumonie. Mais il n'en est pas ainsi, et le doute est tout au moins permis. Dans l'excellent article qu'il a consacré à la bronchite capillaire dans le Dictionnaire encyclopédique, M. Blachez exprime une opinion qui me paraît tout à fait exacte et que j'ai eu souvent occasion de vous exposer. Elle est l'expression si juste de la vérité, elle se trouve en si parfait accord avec les faits, que j'ai dû, fort probablement, employer presque les mêmes expressions que mon savant collègue et ami.

En effet la bronchite capillaire est aussi difficile à délimiter dans ses symptômes que dans son siège anatomique. La transition est aussi insensible entre la bronchite aiguë très étendue, la bronchite

DE LA BRONCHITE 1^3

I capillaire, la broncho-pneumonie, qu'elle l'est entre les bronches grosses et moyennes, les petites bronches et leurs terminaisons. Il n'y a donc pas lieu de chercher si une distinction radicale peut être établie entre ces divers degrés d'un môme processus morbide ; l'idée serait fausse, et l'entreprise vaine. Mais, puisque l'inflammation gagne plus ou moins brusquement tantôt une partie, tantôt la : lotaUté de l'arbre aérien, il est permis de se demander où elle peut ^ s'arrêter. Il est certain, par exemple, qu'elle peut occuper les bronches grosses et moyennes, en respectant les capillaires, car la bron- ! chite aiguë simple est précisément constituée par l'inflammation de celles-là à l'exclusion de celle-ci. Mais l'inflammation des bronches peut-elle s'étendre jusqu'aux capillaires en respectant les alvéoles? Je n'hésite pas à me prononcer pour l'affirmative. Mais je pense aussi que la bronchite capillaire ne peut durer que très peu de jours. Si, en effet, elle est étendue à un nombre restreint de bronches capil- I laires, elle ne tue pas le malade par asphyxie, mais elle continue sa marche et envahit bientôt les alvéoles. Si, au contraire, elle occupe la généralité des bronches, elle tue rapidement par asphyxie. De toutes façons, elle dure peu. Ce n'est, comme le dit fort bien Blachez, qu'une maladie transitoire, ne pouvant avoir longtemps une existence propre, représentant le stade d'une bronchite qui se généralise et gagne les vésicules. Ou bien elle tue rapidement par suite des obstacles qu'elle apporte à l'hématose, ou bien elle se transforme, rétrocédant vers la bronchite simple ou se fondant dans la broncho-pneumonie.

Vous voyez qu'ainsi envisagée la question de la bronchite capillaire, tout en conservant son importance nosologique, perd un peu de son intérêt clinique. Pourtant, il est bon de savoir qu'il faut faire un choix dans les descriptions que tracent les auteurs. Tous ceux qui ont décrit la bronche -pneumonie tout entière sous le nom de bronchite capillaire nous ont donné une idée fausse de la maladie, en étendant au delà de toutes limites le cadre dans lequel elle se meut. Quant à ceux qui l'ont rayée de la pathologie, ils ont péché par excès contraire. Pourtant il serait facile de prouver qu'au fond tout le monde reconnaît parfaitement la réalité de cette forme morbide à laquelle je restreins le nom de bronchite capillaire et qui

n'est qu'une forme de transition. Il me suffira de vous dire, pour vous faire saisir d'un mot sa physionomie, que c'est à elle que s'applique le nom de catarrhe sulïocant donné par Laënnec.

La bronchite capillaire, dans le sens précis que je lui donne, est une affection rare chez les enfants au-dessus de deux ans; elle l'est moins peut-être dans le cours de la première année. Comme la broncho-pneumonie, dont elle est si voisine, elle est parfois primitive, plus souvent, secondaire. Des quatre observations que je possède, deux sont consécutives à la rougeole, deux à la coqueluche ; vous voyez que le petit nombre de ces observations, et l'impuissance où je suis de vous en montrer actuellement dans nos salles, où pourtant les complications pulmonaires sont communes, prouvent la rareté de cette affection.

Les symptômes qui la caractérisent sont peu nombreux et très facilement reconnaissables ; l'histoire d'un seul malade est pour ainsi dire l'histoire générale de la maladie.

Un enfant de deux ans entre à l'hôpital au quinzième jour d'une coqueluche. La veille de son entrée, il a une attaque d'éclampsie; un médecin appelé diagnostique une bronchite capillaire. A la visite du matin, je le trouve dans l'état suivant : il est très abattu et assoupi; la face est un peu pâle, les lèvres légèrement violacées, la respiration rapide, à o2, et dyspnéique, le pouls à 172, la température à 40°, 2. Dans la nuit, on a compté six quintes coqueluchiales faibles, sans reprises. La sonorité de la poitrine est normale ei j'entends partout des râles sous-crépitants moyens et fins, plus abondants et plus fins à droite, surtout à la base et dans la Ugne axillaire. J'ordonne immédiatement un ipéca, une potion à l'eau-de-vie, el des ventouses sèches pour couvrir toute la poitrine en avant et en arrière.

La journée se passe dans une grande agitation ; l'enfant pousse des cris fréquents; il refuse le lait et le bouillon. La toux catarrhale est faible et rare, les quintes coqueluchiales nulles. Le soir, température 40°, 6.

Le lendemain matin, l'abattement est prononcé, et l'agitation toujours très grande; la face est pâle, un peu marbrée; légère cyanose du sillon naso-labial, des lèvres et des ongles des mains.

DE LA lîRONCHITE 185

La langue est sèche, un peu noirâtre; la respirallon rapide, égale, ;i 48; la dyspnée, marquée; le pouls, à 180; la température, à40°,5.

La percussion donne partout une sonorité presque exagérée; l'auscultation fait entendre à gauche des râles sous-crépitanls moyens et lins dans toute la hauteur, plus fins dans la ligne axillaire; à droite, des râles très fins à la base, et, dans le reste du poumon, ,une respiration ultra-puérile, sans râles.

! J'ordonne un nouvel ipéca ; je fais encore couvrir la poitrine de ventouses sèches et continuer la potion alcoohsée. Mais ce traiteiment n'amène pas de meilleurs résultats que la veille; la jorn^née se passe au miUieu de la plus extrême agitation, accompagnée de cris sans cesse répétés; la dyspnée, la cyanose augmentent; l'asphyxie fait de rapides progrès, et l'enfant meurt le jour suivant à t cinq heures du matin, trois jours après la convulsion initiale, j A l'autopsie, nous trouvons une congestion généralisée dans les I deux lobes inférieurs et à la partie postérieure des lobes supérieurs, avec un emphysème prononcé aux deux sommets en avant. Les bronches sont d'une couleur rouge presque uniforme, depuis la partie inférieure de la trachée jusqu'aux plus fines ramifications; seulement, tandis que, à droite, toutes celles des lobes moyen et inférieur sont enflammées, celles du lobe supérieur échappent en partie à la lésion; à gauche, au contraire, la bronchite capillaire, très prononcée en arrière et en dehors, l'est beaucoup moins à la partie interne du lobe inférieur. Enfin, fait capital, l'examen le plus attentif ne m'a pas permis de trouver un seul noyau de pneumonie lobulaire. Il est vrai que, par suite d'un malentendu, l'examen histologique n'a pas été fait; mais si quelques avéoles étaient atteints, à coup sûr leur nombre devait être bien petit, et il ne me semble pas qu'une pareille affection pût mériter le nom de broncho-pneumonie.

Telle est la marche, tels sont les symptômes, tel est le traitement delà bronchite capillaire; telle est aussi, très sommairement décrite, son anatomie pathologique; une longue description ne vous apprendrait rien de plus que ce simple fait. Ce sont les signes, les lésions d'une bronchite portée à son plus haut degré d'intensité et d'étendue. Tant que la maladie dure, l'asphyxie est imminente, et

cet état violent ne saurait se prolonger. Le plus souvent, il se termine par la mort. Dans d'autres cas, il se calme, et l'inflammation rétrocède dans une partie plus ou moins étendue des bronches capillaires, tandis que, sur d'autres points, elle poursuit sa marche jusqu'aux alvéoles; je vous parlerai de ces faits dans une de mes prochaînes leçons. Enfin, beaucoup plus rarement, elle disparaît tout à fait, et l'enfant se relève presque aussi vite qu'il était tombé. MM. Rilliet et Barthez ont publié des faits de guérison rapide à la suite du catarrhe suffocant dans les Archives de médecine, en 4851. Quelques-uns d'entre eux, sans doute, peuvent être distraits de la bronchite capillaire, pour être rapportés à la broncho-pneumonie suraiguë ; mais la marche singuhèrement rapide de quelques autres ne permet pas, ce me semble, une pareille interprétation.

Bronchite chronique. — Bronchite pseudo-membraneuse

chronique .

A l'époque, peu éloignée de nous, où l'on rangeait la dilatation des bronches dans la bronchite chronique, on ne pouvait douter que celle-ci n'existât chez l'enfant. Les auteurs signalaient seulement sa rareté. Aujourd'hui, il n'en est plus de même, et l'on peut légitimement se demander si labronchite chronique existe, en dehors de la broncho-pneumonie simple, tuberculeuse ou consécutive aux maladies du cœur. La question, en somme, revient à celle-ci : une altération profonde des bronches avec lésion plus ou moins avancée et plus ou moins ancienne des tissus muqueux, musculaire et cartilagineux, peut-elle exister sans inflammation chronique des alvéoles et sans sclérose interstitielle? Pour moi, après les nombreuses autopsies que j'ai pratiquées, après les recherches bibliographiques que j'ai faites, je réponds résolument par la négative. Toutes les fois que l'autopsie a été faite avec soin, elle a démontré l'existence d'une broncho-pneumonie chronique. Bien plus, si vous lisez avec attention les descriptions anatomo-pathologiques tracées par des auteurs tels que Laennec, Bailly et Legendre, Barthez et RiUiet, vous y trouvez une admirable anatomie macroscopique delà hroncho -pneumonie chronique avec sclérose interstitielle. La bron

DE LA BRONCHITE 10'

chite chronique, ainsi envisagée, cesse dès lors d'être une maladie distincte, et devient, avec ou sans dilatation des bronches, une des lésions multiples qui constituent la broncho-pneumonie chronique. Son histoire se confond avec celle de celte dernière affection.

Quant à la bronchite pseudo-membraneuse chronique, elle est tout à fait inconnue dans la première enfance, puisque M. Lucas-Championnière n'en a pas trouvé un seul cas au-dessous de huit ans. Mais, d'autre part, sur 44 observations, où le malade le plus jeune a huit ans, et le plus âgé soixante, il en cite huit au-dessous de quinze ans, ce qui semble démontrer qu'à partir de la seconde enfance la maladie se répartit à peu près également à tous les âges. Elle n'a donc rien de spécial à l'enfance ; mais elle y est plus intéressante peut-être qu'à d'autres époques de la vie, à cause de la confusion qui a été faite, par des auteurs très recommandables, entre elle et la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique.

Pourtant ces deux maladies n'ont de commun que l'apparence, que le fait brutal du rejet de fausses membranes venues des bronches. A la rigueur, pour les médecins qui ne veulent voir dans la diphthérie que son exsudât, et pour lesquels la pseudo-membrane est pour ainsi dire toute la maladie, une pareille confusion était explicable, sinon justifiée, avant les recherches récentes de l'histologie. Ils devaient admettre cependant que la fausse membrane était le seul lien entre deux maladies, absolument dissemblables par leurs causes, leurs symptômes, leur marche et leur terminaison. Mais il est difficile de comprendre que les auteurs qui considèrent la diphthérie comme une maladie spécifique à déterminations multiples, aient pu confondre la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique avec la bronchite pseudo-membraneuse chronique. Pourtant cette confusion a été faite ; l'article de Gintrac, dans le Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie, et celui de Barth, dans le Dictionnaire encyclopédique, en sont de récents exemples.

Cette confusion n'est pas faite, il est vrai, par tous les auteurs. Déjà, en 1853, Barthez et Rilliet, dans la seconde édition de leur grand ouvrage, relevaient l'erreur de Valleix et distinguaient nettement la bronchite pseudo-membraneuse aiguë ou diphthérique de la bronchite pseudo-membraneuse chronique non diphthé-

rique, et en donnaient une bonne description clinique. Plus tard, en 1861, mon collègue et ami le professeur Laboulbène faisait là môme distinction dans son TruUé des affections pseudo-membraneuses. Plus récemment encore, Lcbert, dans les Archiv fur Klmik Medec, 1869, sépare nettement cette bronchite de la forme diph- Ihérique.

Mais la preuve anatomo-pathologique n'était pas faite. Laënnec pensait que les concrétions intrabronchiques sont de nature fibrineuse et résultent de la transformation d'un caillot; Rilliet et Barlliez acceptaient cette manière de voir, que Laboulbène partageait dans une certaine mesure et pour certains cas particuliers. Mais la plupart des observateurs, Rokitansky, Remak, Lebert, Laboulbène lui-même pour beaucoup de cas, admettaient que les fausses membranes de la forme chronique étaient très analogues à celles du croup, constituées par delà fibrine et de l'albumine unies en proportions vaiiables, et renfermant quelques autres éléments, comme des cellules granuleuses, des globules blancs, des cellules épithéhales, etc.

A MM. Granchcr et Lucas-Championnière revient Fhonneur d'avoir tranché définitivement la (juestion (Lucas-Championnière, Thèse inaugurale, 1876), Par un examen histologique fait avec son habileté bien connue et* sa haute compétence, M. Grancher a démontré que les produits de la bronchite pseudo-membraneuse chronique sont constitués uniquement par une substance demi-transparente, très finement grenue, qui n'est autre que de la mucine. soit sous forme de fines gouttelettes, soit sous forme de tractus, contenant quelques leucocytes. Ces caractères anatomiques ne permettent plus de les confondre avec les fausses membranes diphthériques, qui sont formées d'une substance fibrino-albumineuse.

La maladie a donc aujourd'hui acquis toute son autonomie, et, remarquez-le, l'histologie n'a pas modifié les idées cliniques ; elle les a au contraire confirmées, en leur donnant un solide point d'appui. Il est important, messieurs, d'avoir ces idées constamment présentes à l'esprit dans notre hôpital, où vous ne verrez que trop souvent des bronchites pseudo-membraneuses diphthériques ; vous commettriez les plus étranges erreurs de pronostic si vous croyiez

DE LA BRONCHITE ^^*^-

qu'elles pussent jamais suivre la marche de la bronchite pseudomembraneuse chronique.

Sans doute, malgré leur différence de structure, les pseudo-membranes diphthériques et celles de la bronchite chronique ont une grande ressemblance macroscopique ; elles se présentent toutes deux tantôt sous l'aspect de tubes ramifiés, qui reproduisent le moule des bronches d'où elles ont été expulsées, tantôt sous l'aspect de débris irréguhers plus ou moins étendus. Il est vrai que jamais les fausses membranes diphthériques ne sont aussi ramifiées que celles de la bronchite chronique et ne ressemblent à celles que M. Lucas-Championnière nous représente dans sa thèse. Mais enfln, outre que cette ramification des fausses membranes n'est pas constante, il serait à coup sûr impossible de baser un diagnostic différentiel sur leur aspect seul, et il faudrait avoir toujours recours à l'examen histologique, ce qui ne laisserait pas que d'être souvent embarrassant.

Heureusement, nous n'en sommes pas réduits là. La clinique et l'histologie nous donnent des résultats absolument concordants; toutes deux nous prouvent que la maladie qui nous occupe est une bronchite chronique avec hypersécrétion de mucus solidifié, la clinique démontrant la chronicité de la bronchite, l'histologie montrant que la mucine constitue presque exclusivement les pseudomembranes.

Cette affection étant une bronchite chronique, ou plutôt une broncho-pneumonie chronique, peut être simple ou tuberculeuse. Ses causes, sa marche, ses symptômes, sa terminaison, sont donc tantôt ceux de la broncho-pneumonie chronique simple, tantôt ceux de la broncho-pneumonie tuberculeuse.

Mais si elle est bronchite chronique, elle est aussi bronchite pseudo-membraneuse, et, à ce titre, elle est caractérisée par un certain nombre de symptômes produits par les fausses membranes. D'abord, au point de vue de l'auscultation, on a signalé la diminution ou l'absence du bruit respiratoire dans une portion de poumon ou dans un poumon tout entier; ce phénomène stéthoscopique est dû à la présence d'un bouchon pseudo-membraneux situé plus ou moins haut dans l'arbre bronchique. On a noté aussi le bruit de drapeau, extrêmement rare d'ailleurs, non seulement dans

la bronchite pseudo-membraneuse chronique, mais aussi dans la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique. Ces deux signes stéthoscopiques n'ont été observés que pendant la durée des accès, c'est-à-dire quand les fausses membranes se déplacent et qu'elles sont sur le point d'être expulsées. Ils sont loin d'être constants même à ce moment, et ils n'existent jamais dans l'intervalle des accès .

La marche de la bronchite pseudo-membraneuse offre aussi certaines particularités qui sont sous la dépendance des fausses membranes; ce sont les accès de suffocation. Cette maladie, en effet, présente deux ordres de symptômes : une dyspnée habituelle plus ou moins marquée, qui ne la distingue en rien de la bronchite chronique ordinaire, et des accès de suffocation plus violents, peutêtre aussi plus fréquents, qui paraissent dus au déplacement des fausses membranes. Ces accès, il est vrai, n'existent pas dans tous les cas et ne sont pas pathognomoniques, puisqu'ils peuvent se produire, quoique moindres, dans la bronchite chronique ordinaire; mais, lorsqu'ils existent et qu'ils coïncident avec une apnée partielle, surtout avec le bruit de drapeau, ils peuvent servir de base au diagnostic.

Mais cette base est toujours fragile. Certains sujets ne présentent jamais cette oppression, cette dyspnée extrême dont je viens de vous parler; ils sont à peu près dans la situation cjes malades atteints de bronchite chronique simple. Si l'on ne trouvait dans leur expectoration des débris membraneux plus ou moins facilement rcconnaissables, le diagnostic serait impossible. D'autre part, il est fort rare que tous les symptômes généraux et locaux se trouvent réunis chez le même sujet.

Aussi le diagnostic ne sera- t-il jamais assuré tant que l'observateur n'aura pas sous les yeux la preuve matérielle de la maladie, c'est-à-dire la fausse membrane.

Vous comprenez facilement que la marche, la durée, la terminaison de la bronchite pseudo-membraneuse chronique soient très variables ; elles dépendent de la nature de la bronchite chronique elle-même. Quand celle-ci est simple, la mortalité paraît être faible puisque M. Lucas-Championnière ne l'a notée que quatre fois sur

DE LA BRONCHITE '161

trente-six cas et Lebert trois fois sur vingt-sept. Elle peut survenir d'ailleurs, soit par les progrès lents de la maladie, soit par suffocation lente ou brusque. Quand la bronchite chronique est tuberculeuse, la mort inévitable est hâtée par la présence des fausses membranes.

En commençant cette esquisse rapide de la bronchite pseudomembraneuse chronique, je vous disais, messieurs, qu'il était impossible de confondre cette maladie avec la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique ; je crois vous en avoir fourni la preuve. Rappelez-vous les faits nombreux qui ont passé sous vos yeux, et dites-moi si jamais la marche, les symptômes, la terminaison de deux formes morbides ont été plus dissemblables. Aujourd'hui, grâce à MM. Lucas-Championnière et Grancher, la discussion n'est même plus permise : les pseudo-membranes elles-mêmes ont répondu.

Cadet de Gass.

2c ÉDIT. I. — 11