HUITIÈME LEÇON

Anatomie pathologique {suite).

Broncho-pneumonie expérimentale. — C'est une bronclio-pneumonie d'ordre mécanique qui ne peut être identifiée avec la broncho-pneumonie d'ordre nosologique. — Hypothèsje de M. Charcot. — L'expérimentation a jeté quelque lumière sur l'évolution morbide.

Des diverses formes anatomiques de la broncho-pneumonie.

Forme mamelonnée. — Forme pseudo-lobaire; la description de cette forme diffère un peu de celle qu'ont donnée M. le professeur Charcot et M. Balzer; elle me paraît avoir plus de réalité clinique. — Forme subaiguë et chronique : broncho-pneumonie caséeuse; existe-t-elle en dehors de la tuberculose? — Carnisation. — Broncho-pneumonie chronique avec dilatation des bronches.

Messieurs,

Nous avons terminé, dans la dernière leçon, Tanatomic microscopique. Je vais maintenant aborder l'étude, récemment faite, de la broncho-pneumonie expérimentale. Puis je passerai rapidement en revue les diverses formes analomo-pathologiques de la bronchopneumonie.

Bronclio-piiciiinonie expérimentale.

Les expériences faites par Friedlander, Frey et Charcot, dans le but de produire expérimentalement la broncho-pneumonie et d'étudier étape par étape l'évolution de la maladie, ne donnent pas sur la pathogénie toutes les lumières qu'on en pouvait peut-être espérer. Après comme avant ces expériences, on en est réduit aux hypothèses sur le mécanisme de sa production. Aussi ne vous en aurais-je

(lit qu'un mot si, de celte étude, ne devait ressortir pour nous un enseignement d'un autre ordre. La cause ou les causes productrices des lésions ne sont pas connues, il est vrai ; mais leur enchaînement est éclairé d'un jour assez vif, et, grâce à l'expérimentation, nous pouvons suivre pas à pas leur processus pathologique.

La méthode d'expérimentation à laquelle on a eu recours exphque l'insuffisance des conclusions. La section du pneumo-gastrique pratiquée par Traub, Schiff et Vulpian amenait une mort trop rapide pour permettre l'étude attentive des lésions. En pratiquant celle du récurrent, qui permet la survie de l'animal mutilé, pendant plusieurs semaines, Friedlander en rendit l'examen plus facile. Seulement, par la section de l'un ou de l'autre nerf, le mode de production de la broncho-pneumonie est toujours le même : il est exclusivement mécanique; l'influence du système nerveux sur le poumon n'a ici rien à voir. La section du récurrent produit la paralysie de la glotte, son occlusion incomplète, et, par suite, l'introduction dans les bronches et jusque dans les alvéoles de corps étrangers divers : poussières, cellules végétales, parcelles alimentaires, poils de l'animal, etc. La broncho-pneumonie est donc produite par irritation directe, et ne peut être identifiée avec celle qui résulte d'une rougeole ou d'une coqueluche. Traub et Friedlander l'ont identifiée, cependant; mais ils me paraissent avoir singuhèrement forcé les analogies.

M. Charcot, qui, pas plus que moi, ne voudrait assimiler une irritation d'ordre mécanique avec le processus morbide de la rougeole ou de la diphlhérie, n'y voit que des analogies et suppose, par voie d'hypothèse, l'enchaînement pathologique suivant : irritation épithéliale de la muqueuse bronchique, puis, par continuité de tissu, de la muqueuse alvéolaire, d'où résulte la desquamation épithéliale intra-alvéolaire ; enfin péribronchite, et consécutivement hépàtisation des alvéoles péribronchiques, c'est-à-dire formation des nodules péribronchiques. En somme, par cette hypothèse, M. Charcot fait ressortir le fait si vrai, si profondément clinique de la subordination de la lésion alvéolaire et lobulaire à la lésion des bronches, de la pneumonie lobulaire à la bronchite; mais son sage esprit ne va pas plus loin dans la voie des exphcations.

184 MALADIES DE L'ENFANGE

Quoi qu'il en soit, et quelque vaste que reste le champ ouvert ù la curiosité scientifique, nous trouvons dans ces expériences un gain positif : la connaissance plus exacte de l'évolution morbide.

Si l'on sacrifie l'animal vingt-quatre heures après la section du récurrent, on trouve dans le poumon des parties rouges, légèrement œdémateuses, encore insufflables, avec exsudât séreux et épithélium gonflé (splénisation), et des noyaux gris, durs, non insufflables, avec leucocytes abondants. On voit ainsi naître, au bout de vingt-quatre heures, la splénisation et l'hépatisation, qui sont contemporaines; on constate que le premier degré de la splénisation se caractérise par de l'œdème et du gonflement de l'épithéhum. Quant à la production si rapide des leucocytes, il ne faut pas en tirer, je pense, des conclusions trop absolues, ni oublier l'irritation mécanique de la muqueuse.

Dès le second jour, l'hépatisation rouge remplace l'œdème, les noyaux gris deviemient plus durs, la plèvre présente, au niveau des parties malades, les mêmes altérations que chez l'homme. Le microscope permet de reconnaître : dans les parties splénisées, l'épithélum en voie de prolifération, et l'apparition de cellules cà plusieurs noyaux; dans les parties hépatisées, une grande augmen talion du nombre des leucocytes, et l'apparition de la péribronchile et de la périartérite. Enfin un fait très important, qui prouve le rôle secondaire joué par une lésion dont on avait voulu faire longtemps la caractéristique môme de la broncho-pneumonie, c'est l'absence complète d'atélectasie.

A la troisième période, dans le cours de la première et de la seconde semaine, la congestion disparaît dans les parties splénisées; des cellules épithéliales remplissent les alvéoles, dont les parois renferment des éléments embryonnaires. Dans les parties hépatisées apparaît une teinte jaunâtre, qui est due à la dégénération granulegraisseuse des leucocytes.

Ainsi, dès le second jour, on voit naître la pneumonie desquamative ou épithéhale de Bull, en môme temps qu'apparaît la péribronchile et que se développe près d'elle l'hépatisation avec augmentation du nombre des leucocytes. Puis, dans le cours de la première et de la deuxième semaine, au moment que nous avons appelé troisième

période, sans attacher à ce mot un sens trop précis, les parois alvéolaires s'altèrent, et la granulation jaune avec dégénération des leucocytes se montre à son tour.

Enfin, à la quatrième période, dans le cours de la troisième semaine, un nouveau pas est franchi ; en même temps que s'accentue la régression des épithéliums et des leucocytes, le tissu conjonctif, jusqu'alors indemne de toute altération, est pris à son tour par l'inflammation; on constate une prolifération abondante de tous les éléments du tissu conjonctif interalvéolaire et intervasculaire, périvasculaire et péribronchique. C'est le commencement de la sclérose interstitielle, qui débute dans la broncho-pneumonie arrivée à la période d'état, comme je vous l'ai dit, et qui, en se développant, joue un rôle si important dans la broncho-pneumonie chronique.

Tels sont les résultats obtenus par l'expérimentation. Tout incomplets qu'ils sont, ils donnent une idée de l'évolution de la maladie et permettent d'en suivre assez exactement la marche naturelle. Il y a lieu d'espérer que les nombreuses lacunes qu'ils présentent pourront être un jour comblées, et que le processus pathologique en deviendra plus net et plus précis.

Des diTcviScs roi'iucs de la bronclio-piiciiiuonie.

Après celte longue étude, dans laquelle nous avons passé en revue les lésions si multiples de la broncho-pneumonie, lésions qui envahissent tous les éléments constitutifs du poumon, bronche, alvéole, tissu conjonctif, vaisseaux sanguins, vaisseaux lymphatiques, il nous sera facile, je pense, de comprendre en quoi consistent les diverses formes de la broncho-pneumonie, ce qui les différencie les unes des autres, quelles sont les lésions qui caractérisent chacune d'elles. J'en serai plus à l'aise pour vous exposer plus tard leur symptomatologie et dessiner les traits de leur physionomie.

Vous avez vu déjà que, dans l'anatomie pathologique microscopique, je m'étais affranchi de la division classique : période congestive, hépatisation rouge, hépatisation grise ; non que ces trois ordres de lésions, qui répondent à des réalités, n'aient été décrites par moi; mais elles ne l'ont pas été successivement, car il n'y a pas

de subordination nécessaire entre elles. Ainsi, la congestion peut manquer dans certains points où l'on trouve une altération plus avancée, telle que la prolifération de cellules épilhéliales ; dans d'autres, on voit déjà des leucocytes à une époque très rapprochée du début de la maladie. Je développerai bientôt ces idées devant vous; telles que je vous les indique, elles suffisent à vous faire comprendre que je ne puis tenir compte dans la description que je vais vous faire des trois périodes généralement admises.

L'anatomie pathologique, comme la clinique, nous autorise à décrire plusieurs formes de broncho-pneumonie. 11 faut bien savoir pourtant que les divisions que je vais établir ici, à l'exemple de la plupart des auteurs, sont en partie artificielles, et que les limites qui les séparent sont souvent franchies dans l'évolution naturelle de la maladie. Au fond, au point de vue des lésions, toutes ces formes passent insensiblement de l'une à l'autre ; elles ne sont que le développement logique d'un môme processus morbide,'les étapes successives d'un môme envahissement graduel du tissu pulmonaire. Ce qui les différencie à nos yeux, c'est la prédominance de telle lésion sur telle autre, c'est la rapidité ou la lenteur de la marche, c'est aussi la brièveté ou la longueur de la maladie, qui peut se terminer à chaque instant de sa durée parla mort ou par la guérisoii, et qui peut même persister pendant des mois ou des années sous forme chronique.

Mais, ces réserves faites, il faut bien convenir que certains états du poumon, à l'autopsie, correspondent à un groupement de symptômes et de lésions particuliers. La description de ces groupes s'impose à nous par l'originalité de leur physionomie, et nous sommes dans la nécessité de tracer des ensembles, sous peine de nous perdre dans la confusion. La vérité de mes paroles vous sera plus sensible quand nous étudierons la partie clinique de la bronchopneumonie; aujourd'hui, je vous demande crédit. Je ne puis vous montrer que les images mortes des réalités vivantes qui passeront bientôt devant vos yeux.

Il n'y a que trois formes anatomiques bien distinctes de bronchopneumonie : la forme mamelonnée ou disséminée, la forme pseudolobaire, la forme siibaiguë et chronique. Quant à. la forme suraigué

OU suffocante, que je décrirai cliniquement, elle ne diffère de la forme mamelonnée que par la prédominance de la broncliite et le peu d'intensité des lésions alvéolaires; je ne ferai pas non plus deux descriptions distinctes de la forme disséminée et de la forme généralisée. Pour moi, elles se confondent tout à fait anatomiquement et cliniquement, ei ne diffèrent l'une de l'autre que par le nombre des lobules atteints. Il est inutile de compliquer à plaisir un sujet déjà assez ardu.

Forme mamelonnée. — Toutes les lésions que je vous ai décrites s'y trouvent réunies : congestion, bronchite, splénisation, liépatisation, sclérose commençante du tissu conjonctif, atélectasie, emphysème.

Extérieurement, on trouve un emphysème souvent très prononcé, soit des lobes supérieurs et d'une partie des lobes inférieurs, soit des lobes supérieurs seuls, soit même d'une partie de ces lobes, selon que les points malades sont plus ou moins étendus, et que l'emphysème a plus ou moins reculé devant la congestion, la splénisalion et l'hépatisation.

Une grande partie d'un lobe, un lobe entier, ou les deux lobes, paraissent augmentés de volume; ils sont de couleur rouge sombre, résistants au toucher, et l'on a, en les saisissant entre les doigts, la sensation de noyaux durs disséminés dans le parenchyme. Des bandes irrégulières et plus ou moins larges d'atélectasie se voient au niveau des parties déclives des bords inférieurs, des languettes antérieures, etc. Elles sont caractérisées par une teinte bleuâtre ou bleu noirâtre, et par une dépression légère au-dessous du tissu ambiant.

A la coupe des portions malades, la surface de section présente : une couleur d'un rouge violacé ou brunâtre à peu près uniforme, au milieu de laquelle apparaissent des ouvertures béantes plus ou moins dilatées, d'où découle spontanément ou par une légère pression un muco-pus abondant ; enfin des îlots de forme losangique variant depuis quelques millimètres jusqu'cà 2 ou 3 centimètres de diamètre, plus saillants, plus durs que le tissu environnant, et d'une couleur rouge rosé.

La couleur rouge brunâtre uniforme est due à la fois à la congés-

tion et à splénisalion. Il est impossible à l'œil nu de distinguer l'une de l'autre, et cette confusion est d'autant plus inévitable qu'un des éléments constitutifs de la splénisation est présicément la congestion. Les ouvertures béantes sont les bronches et les bronchioles coupées et déjà dilatées qui se maintiennent ouvertes par suite des ésions de leurs parois et de la sclérose interstitielle qui commence à se former. Quant aux îlots de forme losangique, ce sont les noyaux d'inflammation lobulaire, avec toutes leurs parties constitutives : hépalisation, splénisation et sclérose interstitielle. Ces îlots changent d'aspect à mesure que la maladie progresse; ils présentent d'abord deux zones concentriques : une partie centrale jaune, grise ou même blanchâtre (granulation jaune, granule gris), constituée par des leucocytes en voie de dégénéralion granulo-graisseuse plus ou moins avancée, et une partie périphérique de couleur rouge pâle, qui est à une période d'hépatisation moins avancée et môme, par places, à la période de splénisation. Un peu plus tard, le noyau de pneumonie lobulaire tout entier devient gris ou même gris blanchâtre, avec une apparence tantôt hsse, tantôt plus ou moins granuleuse, selon l'état plus ou moins avancé de la suppuration. Le lobule ou les lobules qui forment le noyau hépatisé sont alors envahis tout entiers par des leucocytes dégénérés.

Enfin, plus tard encore, viennent les vacuoles et les abcès, sur lesquels je me suis étendu assez longuement pour n'avoir pas à y revenir ici et qui, développés dans la broncho-pneumonie subaiguë, sont sur la limite de la forme que je viens de décrire et de la forme chronique.

Forme pseudo-lobaire. — La forme pseudo-lobaire est le dernier terme de la forme mamelonnée généralisée; les noyaux d'hépatisation, d'abord disséminés, se rapprochent en s'étendant, puis se fusionnent, et une grande partie d'un lobe, ou même tout un lobe est envahi par l'hôpatisation. C'est le plus souvent le lobe inférieur qui est ainsi atteint ; mais le lobe supérieur peut l'être également, quoique moins souvent. Le nom de pseudo-lobaire qui a été donné à cette forme indique que, par son apparence extérieure, et souvent même après un examen attentif, on peut la confondre avec la pneumonie lobaire, la pneumonie franche. Il y a

des cas dans lesquels la confusion est tellement inévitable à l'œil nu, que les anatomo-pathologistes les plus habiles s'y trompent, et que leur erreur persiste tant que l'examen histologique n'a pas été fait. Je vous ai déjà parlé incidemment de cette difficulté, à propos de la pneumonie franche des enfants au-dessous de deux ans ; j'y reviendrai encore quand je vous ferai l'histoire clinique de la bon cho-pneumonie pseudo-lobaire.

Un second point sur lequel je veux insister est celui-ci : sachant que la forme pseudo-lobaire est le dernier terme de la forme mamelonnée, vous pourriez croire que sa durée est plus longue, et qu'elle commence à l'époque où l'évolution de l'autre se termine. C'est précisément le contraire qui est vrai; je m'explique. Anatomiquement, l'hépatisation commence autour des bronches, puis elle envahit les lobules, puis les lobules se fusionnent, et la masse du lobe se prend ainsi par juxtaposition; en ce sens, la bronchopneumonie disséminée précède la broncho-pneumonie pseudolobaire. Mais, cUniquement, il n'en est pas ainsi : dans la forme pseudo-lobaire, un très grand nombre de lobules s'altèrent à la fois, si bien que, à peine atteints, les lobules hépatisés sont très voisins les uns des autres ; ils se fusionnent très vite et se prennent en masse, si je puis ainsi dire. Il en résulte que, de deux enfants dont l'un est atteint de broncho-pneumonie disséminée, l'autre de broncho-pneumonie pseudo-lobaire, c'est parfois le second qui meurt le plus tôt. Il est même des cas où la marche de la maladie est suraiguë; je vous en citerai un exemple bien remarquable.

Voici maintenant l'aspect sous lequel se présente le poumon atteint de broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Tout le lobe envahi paraît augmenté de volume ; il est dur au toucher et résiste à la pression; son aspect extérieur est d'un rouge pâle légèrement brunâtre,, il est assez souvent parsemé d'ecchymoses et de petites hémorrhagies sous-pleurales. La plèvre est dépolie en certains points et recouverte par places de fausses membranes très peu épaisses. Quand on sectionne le lobe, il donne la sensation particulière qu'on éprouve en coupant certains fromages, le fromage de Hollande frais par exemple. La surface de section a une couleur uniformément grise ou gris rosé, au miUeu de laquelle on distingue

souvent, en y regardant de près, des lignes brisées, plus ou moins nombreuses, plus ou moins épaisses, d'une couleur plus blanche et plus brillante, ou plutôt moins mate, qui sont dues à la sclérose interstitielle.

Mais il est rare que tout un lobe soit envabi partout au même degré; ordinairement, il reste encore des points qui sont occupés par un état moins avancé de la broncho-pneumonie. J'ai assez fréquemment observé un lobe divisé en deux zones égalemeni dures, mais présentant deux colorations difîércntes, la supérieure un peu rouge encore, et l'inférieure grisâtre.

En général, d'ailleurs, on trouve en même temps, soit dans le lobe supérieur du môme côté, soit dans le poumon opposé, des noyaux de broncho-pneumonie disséminée, de couleur plus ou moins rouge ou plus ou moins grise, selon la période à laquelle ils sont parvenus.

Enfin, dans d'autre cas, l'apparence est autre : extérieurement, la coloration varie depuis le blanc grisâtre jusqu'au noir ; le poumon est comme marbré, les points noirs étant constitués par des hémoi rhagies sous-pleurales ou pulmonaires superficielles, et les poinis blanc grisâtre par l'induration du poumon. A la coupe, on trouve un tissu dur, serré, grenu, de couleur grise, parsemé de points noir violacé, qui sont autant de petits infarctus.

Vous voyez, par cette description, que la broncho-pneumonie pseudo-lobaire est arrivée à un haut degré d'hépatisation. La couleur uniformément grise ou gris rosé qui occupe tout un lobfi ou une partie d'un lobe est produite par les leucocytes qui sont en très grande abondance, et distendent tous ou presque tous les alvéoles; la sclérose interstitielle est déjà très prononcée, et l'aspect grenu du poumon est la preuve de la dégénération granulegraisseuse.

Tous les auteurs ne sont pas d'accord sur la description de la forme pseudo-lobaire. Plusieurs d'entre eux, et M. Charcot en particulier, décrivent sous le nom de forme pseudo-lobaire une altération moins avancée du poumon, dans laquelle la splénisation joue le principal rôle et relie les uns aux autres les divers points d'hépatisation. M. Balzer, dans sa thèse, qui reproduit en grande partie

les idées de M. Charcot, dit que cetLc forme, que Barrier a bien décrite et à laquelle il a donné la dénomination caractéristique de pseiido lobaire, peut présenter également des lésions diverses, parmi lesquelles la plus importante est, sans contredit, la splénisatioii. Tout cela, dans une certaine limite, est affaire d'appréciation. Au point de vue anatomo-pathologique, on peut considérer comme une forme pseudo-lobaire celle dans laquelle tout un lobe est envahi même par une lésion peu avancée. Mais je me suis placé à un autre point de vue. La forme pseudo-lobaire, vous le verrez plus tard, a une réalité clinique, une évolution, une durée qui lui sont propres; eh bien, c'est à celte réalité clinique que correspond l'anatomie pathologique que je vous ai montrée et décrite. La splénisation n'en est pas absente assurément, et les aspects divers du poumon le prouvent, mais elle est reléguée au second plan par l'hépatisation. D'un autre côté, ma description a des traits de ressemblance avec certaines formes chroniques, cela est vrai; mais cette ressemblance prouve seulement que la forme pseudo-lobaire a souvent une évolution très rapide, et que les lésions passent très vite à un dégré avancé, car les faits d'après lesquels j'ai tracé ou plutôt copié mes descriptions sont des observations dans lesquelles la maladie n'a duré que douze à seize jours.

Forme subaiguë et chronique. — Quoique la forme subaiguë et la forme chronique proprement dite ne soient pas identiques, la différence qui les sépare est parfois trop légère pour nécessiter deux descriptions. Peut-être des recherches ultérieures permettront-elles d'en faire une étude plus complète ; mais, dans l'état actuel de la science, nous ne pouvons éviter une certaine confusion entre ces deux degrés d'un même processus morbide. D'ailleurs, il est parfois difficile de savoir exactement où finit l'état subaigu, où commence l'état chronique. Les lésions que l'on trouve dans l'un et dans l'autre sont à peu près semblables, plus complètes seulement à l'état chronique; les décrire isolément serait s'exposer à des redites constantes.

Je vous ai déjà montré, en vous décrivant les dégénérescences successives qui peuvent atteindre les bronches, les vésicules pulmonaires et le tissu interstitiel , par quelle série d'altérations

i92 MALADIES DE L'ENFANCE

passait chacune des parties constituantes du poumon, depuis les premières lésions inflammatoires jusqu'aux lésions les plus profondes. Vous n'avez qu'à vous rappeler les difl'érentes phases de cette évolution morbide, pour retrouver tous les éléments de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique. Ainsi, vous savez que le dernier terme de l'inflammation alvéolaire est tantôt la suppuration, tantôt peut-être la caséification, suivie ou non d'un travail ulcératif qui ramollit, puis expulse une partie des produits caséeux, et forme ainsi de véritables cavernes, tantôt enfin la formation de cristaux acuminés dans l'intérieur des alvéoles ; que le dernier terme de l'inflammation du tissu conjonctif est la sclérose, avec épaississement considérable des travées interlobulaires et prolifération embryonnaire ; que le dernier terme de la bronchite est la formation du tissu embryonnaire, la destruction de l'anneau musculaire et la dilatation des bronches. Eh bien, ce sont là les trois ordres de lésions que l'on trouve, unies ou séparées, dans la bronchopneumonie subaiguë ou chronique.

Nous avons ainsi à étudier trois variétés de cette maladie : 1" la broncho-pneumonie caséeuse avec ou sans cavernes; 2° la bronchopneumonie chronique pseudo-lobaire sans dilatation des bronches (carnisation de Legendre et Bailly); 3° la broncho-pneumonie chronique pseudo-lobaire avec dilatation des bronches (bronchite chronique et dilatation chronique des bronches des auteurs).

Mais 11 ne faudrait pas croire que ces diverses variétés sont nécessairement isolées les unes des autres ; le plus souvent, on les trouve réunies chez le même malade, parfois dans le même poumon. Enfin, toutes ces lésions ne sont pas également fréquentes. La caséification est extrêmement rare, enjdehors de la tuberculose; son existence à l'état isolé a toujours été niée par un très grand nombre d'auteurs, et elle a aujourd'hui contre elle la plupart des anatomopathologistes modernes. La dilatation des bronches, au contraire, est presque constante; pourtant elle peut manquer dans des cas exceptionnels. Mais la lésion qui ne manque jamais, ni dans la forme subaiguë, ni dans la forme chronique, c'est la sclérose interstitielle avec prolifération du tissu conjonctif. Quant aux cristaux acuminés contenus dans l'intérieur des alvéoles, ils n'existent pas

URONGHO-PNEUMONIE 193

encore dans la forme subaiguë, mais ils paraissent exister toujours .dans la forme chronique, au moins dans certains points du poumon.

1° Broncho-pneumonie caséeuse. — Cette variété de bronchopneumonie peut être subaiguë ou tout à fait chronique. Les discussions soulevées à son sujet ne sont pas encore épuisées, car il s'agit de résoudre cette importante question : La caséification estelle toujours une altération tuberculeuse, ou peut-elle être en certains cas, très rares il est vrai, une altération exclusivement inflammatoire'? Les travaux les plus récents, faits en France, nous démontrent que la prétendue inflammation caséeuse est presque toujours une infiltration tuberculeuse. Mais devons-nous aller plus loin, et, après avoir trop facilement accepté la caséification inflammatoire, convient-il de la nier tout à fait? Je n'ose être aussi radical, quand je songe que la caséification inflammatoire est soutenue par deux autorités considérables : celle de M. Roger, dont je vous ai déjà cité les paroles, et celle de M. le professeur Vulpian, dont la haute autorité scientifique n'est contestée par personne. Les idées de ce savant sont ainsi exposées dans un ouvrage récent {Clinique médicale de l'hôpital de la Charité, 1879) : «M. Vulpian nous a dit à diverses reprises qu'il avait observé dans un petit nombre de cas, mais d'une façon qui ne lui avait laissé aucun doute, ce mode de caséification pulmonaire chez des individus dont les poumons ne présentaient aucune lésion tuberculeuse ancienne, et sans qu'on pût alléguer une influence héréditaire. Pour lui, il n'hésite pas à admettre, à titre d'exception il est vrai, la pneumonie caséeuse simple, sans origine tuberculeuse. »

Quoi qu'il en soit, les masses caséeuses se présentent sous la forme de masses dures plus ou moins volumineuses, lisses et sèches à la coupe, de couleur jaunâtre ou blanchâtre, et ressemblant exactement au tubercule infiltré. Dans certains cas, ces masses caséeuses sont ramollies et creusées par places de petites cavités ; dans d'autres points, presque toute la masse caséeuse est éliminée, le poumon présente alors des cavernules ou anfracluosités remplies de pus dont les parois sont tapissées par une matière blanche caséeuse en voie de ramollissement. Elles sont séparées les unes des autres par de minces lames de tissu conjonctif scléreux et de tissu pulmonaire Cadet de Gass. 2o édit. i. — 13

plus OU moins indurô. Quant au reste du poumon, il offre ordinairement diverses autres lésions de broncho-pneumonie clironique, particulièrement la sclérose interstitielle.

2° Carnisation. — Depuis les travaux de Legendre et Bailly, cette variété de broncho-pneumonie chronique a été universellement acceptée. Ce mot a été, il est vrai, appliqué indistinctement aux pneumonies chroniques, avec ou sans dilatation des bronches. Je crois préférable de le réserver, à l'exemple de M. Grancher, aux cas dans lesquels les bronches ne sont pas dilatées. Le poumon malade se présente alors avec l'aspect suivant : La lésion a une remarquable tendance à se localiser dans un lobe, qui est transformé en un bloc induré; à la coupe, la surface est lisse, à peu près sèche, sans granulations, d'une couleur violacée ou rosée. Les travées du tissu conjonclif sclérosé et épaissi sont très marquées et se détachent en blanc mat ou légèrement nacré sur la couleur rosée du reste du tissu. Cette variété est exceptionnelle.

3° Broncha -pneumonie chronique avec dilatation des bronches. — Cette variété ne diffère de la précédente que par un seul point, la dilatation des bronches. C'est incontestatlement la moins rare de toutes. A la coupe, la surface pulmonaire présente absolument l'aspect de la carnisation; seulement les bronches sont plus ou moins dilatées. La description qui en a été faite par les auteurs est excellente; mais il y a eu, le plus souvent, erreur d'interprétation : Laennec, Legendre et Bailly, Barthez et Rilliet ont décrit ces faits sous le nom de bronchite chronique et dilatation chronique des bronches. Il est impossible, en lisant leurs ouvrages, de n'y pas reconnaître des broncho-pneumonies chroniques. Voici la description d'un cas de dilatation chronique des bronches, rapportée par Barthez et RiUiet d'après Legendre ; j'abrège un peu : « Le lobe inférieur du poumon gauche est dur, sans la moindre apparence de vésicules, et offre un peu l'aspect extérieur du rein. A la coupe, cette portion du poumon est convertie en un tissu rougeâtre, homogène, très lourd et très dense, offrant une consistance comme squirrheuse. » N'est-ce pas là une excellente description de broncho-pneumonie chronique?

(( Le tissu pulmonaire est criblé d'aréoles d'étendue variable,

remplies d'un liquide épais, visqueux, d'un jaune verdâtre. Pour la couleur, la densité et la consistance, nous ne saurions mieux faire que de comparer le parenchyme pulmonaire ainsi altéré au tissu utérin lorsqu'il est parcouru de sinus veineux.

« A partir de leur première division, les bronches conservent le même calibre jusqu'à leur terminaison, et môme, dans quelques points, ce calibre paraît supérieur à celui de la bronche-mère. »

Il n'est pas possible de faire une description meilleure de la variété qui nous occupe, Barthez et Rilliet comparent, d'une manière très pittoresque, la coupe du poumon malade à celle d'un fromage dont les yeux sont très multipliés. Ils ajoutent qu'ils n'ont jamais, chez l'enfant, observé de dilatation chronique des bronches assez considérable pour former une seule cavité un peu grande et simulant une caverne, comme on l'observe chez l'adulte.

Mon collègue M. le D' Rendu a été plus heureux. Il a présenté à la Société anatomique, en avril 1872, le poumon d'un enfant creusé de cavernes multiples, produites par la dilatation des bronches. Au milieu du lobe inférieur droit, on trouvait une cavité anfraclueuse, sillonnée de brides, mais tapissée par une membrane lisse qui se continuait avec celle des bronches. Elle communiquait en arrière avec des dilatations ampuUaires qui occupaient la face postérieure du lobe inférieur; en bas et en avant, avec une cavité considérable placée immédiatement au-dessus de la face diaphragmatique du poumon.

Le tissu pulmonaire était réduit à une trame fibreuse renfermant des produits caséeux. Ce qui dominait, c'était la dilatation des bronches. Les dernières ramifications bronchiques étaient très distendues et très dilatées. Pas de tubercules.

A ces diverses formes de broncho-pneumonie chronique, nous devons ajouter celle dans laquelle le poumon s atrophie au point d'être réduit au tiers ou au quart de son volume, comme dans l'atrophie pulmonaire consécutive à la pleurésie chronique.

Telle est Fanatomie pathologique de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique. Elle offre un intérêt incontestable, et vous verrez que, malgré les lacunes que le temps seul pourra combler, nous en tirerons grand parti dans nos études cliniques.

NEUYIÈME LEÇON

Étiologle.

La broncho-pneumonie n'est pas toujours secondaire. — Le coryza, la laryngite, les bronchites primitives sont la première étape de la bronchopneumonie. — Importance de cette opinion. — Proportion relative des cas primitifs et secondaires.

Influence du froid humide ; des maladies aiguës à détermination bronchique. — Influence de la nature de la maladie primitive sur la forme de la broncho-pneumonie secondaire.

Grippe. — Rougeole à toutes ses périodes : elle est un des facteurs les plus actifs de la broncho-pneumonie. — Coqueluche : cause moins fréquente. — Diphtherie : le plus énergique des facteurs. — L'asphyxie est-elle la cause ou la conséquence de la broncho-pneumonie? — Influence de la trachéotomie. — Fièvre typhoïde : cause très peu active.

Influence de l'âge; du rachitisme; de la scrofule; de la misère; de l'hôpital.

Après les longs développements que nous avons consacrés à l'anatomie pathologique de la broncho-pneumonie, nous entrons dans l'étude clinique de cette maladie. Nous commencerons par indiquer la manière dont elle se développe et par étudier les causes qui la font naître.

Si vous vous en rapportiez exclusivement aux faits que vous avez eus sous les yeux depuis le commencement de cette année, vous seriez disposés à croire que la broncho-pneumonie est une affection toujours secondaire, qu'elle est toujours une complication d'une autre maladie à détermination bronchique, telle que la rou-

geôle, la coqueluche ou la diphthérie. Vous pourriez d'autant plus facilement accepter cette opinion que vous seriez d'accord, avec plusieurs auteurs, si bien que le mot pneumonie secondaire est presque devenu synonyme du mot broncho-pneumonie. C'est pourtant là une erreur: j'ai eu plusieurs fois occasion d'observer des broncho-pneumonies manifestement primitives, et MM. Rilliet, Barthez et Roger donnent l'appui de leur haute autorité à celte manière de voir. Si, jusqu'à présent, je n'ai pu vous en montrer que peu d'exemples, c'est que les broncho-pneumonies primitives sont plus rares que les broncho-pneumonies secondaires; mais je serais fort surpris que, dans le cours de l'année, quelques nouveaux faits ne se présentassent pas à notre observation. Il est, d'ailleurs, une raison qui explique la rareté, dans nos salles, des broncho-pneumonies primitives : elles se développent surtout chez les enfants âgés de moins de deux ans, et ils sont exclus de l'hôpital Sainte-Eugénie.

A quoi tient cette divergence d'opinion entre les auteurs? Il ne parait guère admissible que des observateurs consciencieux et sagaces aient méconnu la broncho-pneumonie, uniquement parce qu'elle ne succédait pas à une coqueluche ou à une rougeole. Tout le monde a observé, sans aucun doute, des broncho-pneumonies qui n'étaient précédées d'aucune maladie antérieure. Mais, malgré cette circonstance, on les considérait comme secondaires, uniquement parce qu'elles succédaient à une laryngite ou à une bronchite. A ce compte, en effet, toute broncho-pneumonie est secondaire, car toute broncho-pneumonie a pour point de départ une inflammation des bronches. Mais ne voyez- vous pas l'erreur de ce jugement? Non seulement la bronchite fait partie intégrante de la bronchopneumonie, mais encore elle précède toujours l'hépatisation lobulairc; l'inflammation marche de la bronche à l'alvéole; c'est le processus morbide que je vous ai si souvent décrit. Nous pouvons distinguer la bronchite de l'hépatisation, nous pouvons dire que celle-ci est secondaire par rapport à celle-là, mais nous ne pouvons pas dire que la broncho-pneumonie est secondaire à la bronchite; elle débute par la bronchite, ce qui est bien différent.

Aussi ne puis-je me décider à appeler secondaire une broncho-

pneumonie qui succède à un coryza, à une laryngite, à une bronchite. Le processus morbide qui part des muqueuses nasale ou laryngée pour aboutir à l'alvéole est toujours identique à luimôme et ne' change pas de nature en changeant de siège. Je regarde cette broncho-pneumonie comme primitive.

C'est en me plaçant à ce point de vue que je considère les broncho-pneumonies primitives comme plus fréquentes chez les enfants âgés de moins de deux ans que chez ceux qui ont dépassé cet âge. M. Roger, qui émet la même opinion, restreint pourtant plus que je ne le fais le sens du mot primitif; il ne l'apphque qu'aux broncho-pneumonies qui succèdent à la bronchite capillaire. Vous vous rappelez ce que je vous ai dit de celte dernière alTection, et vous savez qu'elle est, en effet, presque toujours, la première étape de la broncho-pneumonie.

Vous pensez peut-être, messieurs, que la distinction que je cherche à étabUr repose sur les mots, et non sur les choses, et que le nom importe assez peu , pourvu que les faits soient bien observés. Ce serait une erreur. La conviction que toute bronchopneumonie est secondaire peut la faire méconnaître quand la bronchite initiale a échappé à l'observation par suite de la marche rapide de la pneumonie lobulaire. Je fais allusion ici à ces formes pscudo-lobulaires dont je vous ai dit un mot à propos du pronostic de la pneumonie franche et sur l'histoire desquelles je reviendrai plus lard avec détail.

La proportion relative des cas primitifs et des cas secondaires est difficile à déterminer; elle dépend du sens qu'on attache à ces mots, ainsi que du champ d'observation. 11 faudrait pouvoir réunir les faits recueillis dans les crèches des hôpitaux ordinaires à ceux des hôpitaux d'enfants, sans parler de ceux que fournit la pratique de la ville; une telle statistique est actuellement impossible. Mais ce qui prouve que le nombre des broncho-pneumonies primitives est considérable, c'est que M. Roger l'évalue au tiers des cas (67 sur 201) ; ce chiffre est bon à connaître et mérite de n'être pas oublié.

L'infiuence du froid sur la production de la broncho-pneumonie est considérée comme plus que douteuse par MM. Picot et d'Espine ;

je m'en étonne, et, comme l'excellent manuel de ces auteurs est entre les mains de la plupart d'entre vous, je ne voudrais pas vous laisser admettre cette opinion. Rien ne serait plus dangereux. Que cette influence soit difficile à prouver directement, je le veux bien ; il en est ainsi de la plupart des causes de maladies ; on pourra toujours objecter des exemples contradictoires. Tandis qae je vous citerais tel enfant mal soigné, lavé sans précaution, insuffisamment couvert, qui contracte une broncho-pneumonie primitive ; tel autre qui, sorti trop tôt et par un temps froid, après la rougeole, est atteint de la môme maladie, je vous en montrerais aussi un grand nombre, qui, dans nos salles, n'échappent pas à cette redoutable complication, malgré les précautions les plus grandes et les soins les plus attentifs. Mais cette contradiction apparente prouve seulement que les causes de la broncho-pneumonie sont multiples, et non qu'un refroidissement n'en est jamais l'origine. Un pareil scepticisme nous mènerait tout droit à négliger les précautions hygiéniques indispensables.

Toutes les maladies à détermination bronchique peuvent se compliquer de broncho-pneumonies ; elles donnent naissance aux broncJio-pneumonies secondaires. Les complications broncho-pneumoniques se montrent au moment où le processus morbide normal de la maladie primitive amène l'inflammation bronchique ; ce qui fait que la broncho-pneumonie apparaît à des époques diverses dans les diverses maladies, et que sa marche est en rapport étroit avec celle de la maladie primitive.

Je ne parle ici que des maladies aiguës, et je laisse tout à fait de côté les maladies du cœur et la tuberculose. L'étude de la broncho-pneumonie dans les affections cardiaques est trop peu avancée encore pour qu'il soit possible de l'envisager d'un coup d'œil général; elle ne se présente d'ailleurs qu'exceptionnellement chez l'enfant. Quant à la broncho-pneumonie tuberculeuse, son histoire est complexe, et je l'étudierai plus tard avec vous. Je risquerais d'être inexact ou mal compris, si je voulais vous en donner aujourd'hui un aperçu sommaire.

Je me suis demandé s'il n'y avait pas un rapport plus ou moins étroit entre la nature de la maladie initiale et l'anatomie patholo-

200 MALADIES DE L'ENFANGE

gique de la broncho-pneumonie, s'il n'y avait pas autant d'espèces de pneumonie lobulaire que de causes productrices. Vous avez pu voir, par la manière dont j'ai traité l'anatomie pathologique, que cette question avait été résolue dans mon esprit par la négative pour les maladies aiguës. Cette solution n'est peut-être pas déOnitive; ilest possible que les idées soutenues par M. Lancereaux dans d'autres sujets se réahsent un jour en partie dans celui-ci ; mais jusqu'à présent rien ne nous autorise à accepter une semblable opinion : dans l'état actuel de la science, il nous paraît que le processus morbide est toujours identique à lui-môme, que la lésion ne varie pas avec la cause.

Ce point établi, une autre question se présentait : la cause productrice influe-t-elle sur la forme de la broncho-pneumonie ? Telle cause donne-t-elle naissance à la forme suraiguë, telle autre à la forme mamelonnée, pseudo-lobaire ou chronique? Ici, la réponse n'est ni absolument négative ni absolument affirmative. Si l'on avait la prétention de rattacher toujours une forme à une cause, assurément on serait dans l'erreur ; mais, si l'on se contente d'une approximation, il y a quelques lumières à tirer de cette étude.

Certaines formes de broncho-pneumonie paraissent se rattacher plus particulièrement à certaines causes. Ainsi, parmi les formes aiguës, celle qui marche avec le plus de rapidité, et que j'ai désignée sous le nom de suraiguë, se rencontre surtout dans la bronchopneumonie primitive, chez les enfants au-dessous de deux ans, à la suite de la diphthérie, ou plutôt du croup, enfin dans la rougeole, qui tient le troisième rang, les deux premières causes ayant une iafluence à peu près égale. La forme subaiguë ou lente, d'après la remarque de Bartels, est plus commune dans la coqueluche. Quant à la forme chronique, quoiqu'elle puisse se produire sous l'influence de toutes les causes, il m'a paru qu'elle était plus rare dans la broncho-pneumonie primitive et à la suite de la diphthérie, moins exceptionnelle après la rougeole et la coqueluche. Ces données, quelque incomplètes qu'elles soient, ont leur intérêt.

Enfin, une dernière question mérite de nous arrêter : quelle est l'influence de l'âge, de l'hygiène, du milieu ambiant, de la diathèse, non seulement sur la production, mais encore sur la forme de la

broncho-pneumonie? C'est là un sérieux sujet d'étude ; malheureusement, si le champ est vaste, il est en partie inexploré. Nous y reviendrons plus loin.

Vous le voyez, si nous sommes assez instruits des causes qui font naître la broncho-pneumonie, nous le sommes peu de celles qui dirigent sa marche. Encore ne faut-il pas nous faire d'illusions : Tobservation nous a appris que les maladies à détermination bronchique se compliquent souvent de broncho-pneumonie ; mais nous ignorons conmient, par quel mécanisme elles la produisent, quelle €st, en un mot, la pathogénie de la pneumonie lobulaire. La pathologie expérimentale ne nous a pas fourni de solution, et je vous ai déjà expliqué que la section des nerfs pneumo-gastriques et des récurrents n'avait pas donné les résultats qu'on en avait espérés, puisque les broncho pneumonies produites par cette opération sont des broncho-pneumonies mécaniques.

Contentons-nous de dire ce que nous savons.

La grippe, chez les jeunes enfants et chez les vieillards, est une cause assez fréquente de broncho-pneumonie. J'appelle grippe une maladie bien nettement limitée, épidémique, à déterminations multiples, qui atteint à la fois ou tour à tour les muqueuses bronchique et intestinale, qui laisse après elle une grande faiblesse, une maladie spécifique et infectieuse, en un mot, qu'on' ne doit pas confondre avec un simple rhume.

Mais, de toutes les maladies aiguës qui donnent naissance à la broncho-pneumonie, les trois principales sont la rougeole, la coqueluche et la diphlhérie.

La rougeole peut se compUquer de pneumonie lobulaire à toutes ses périodes : pendant la bronchite initiale, pendant l'éruption, pendant la convalescence. Quand la complication pulmonaire apparaît au début, elle influe sur l'exanthème, qui est blafard, rose pâle plutôt que rouge, peu abondant, disposé irrégulièrement ; la rou- ! geôle sort mal, comme on dit vulgairement. Cette éruption incomplète est la conséquence et non la cause de la gravité de la maladie. Mais une bronchite initiale violente est exceptionnelle; aussi la broncho-pneumonie est-elle le plus souvent consécutive à l'éruption ; I «lie en est môme ordinairement séparée par un intervalle de repos,

que caractérise un abaissement de température d'autant plus complet et d'autant plus prolongé que la naissance de la complication estelle-mémeplus tardive. Toutes les formes dcbronclio-pneumonies peuvent être la conséquence de la rougeole, depuis la forme suraiguë jusqu'à la forme prolongée ou môme chronique ; je n'oserais pas dire qu'aucune des formes aiguës y soit plus fréquente que l'autre. La seule remarque que je puisse faire, c'est que la rougeole paraît tenir, comme je vous l'ai dit, le troisième rang parmi les causes morbides de la forme suraiguë. Elle est un des fadeurs les plus actifs de la broncho-pneumonie; d'après Barrier, elle entre pour un tiers dans sa production; M. Roger admet la proportion d'un quart, que confirment mes observations personnelles.

La coqueluche est une cause un peu moins active : d'après M. Roger, elle ne donne qu'un cinquième du chiffre total; ici encore, mes résultats s'accordent avec ceux de notre savant maître. La pneumonie lobulaire ne se développe pas, du moins d'après mes observations, pendant la bronchite initiale ; elle n'apparaît qu'à la période d'état. R se produit alors, souvent, mais non toujours, une sorte de balancement entre l'élément spasmodique et l'élément cartarrhal de la coqueluche ; à mesure que l'indammation progresse, les quintes diminuent ; elles augmentent quand la broncho-pneumonie s'arrête ou rétrograde, pour s'aiïaiblir encore à chaque poussée nouvelle de congestion ou d'inflammation. La pneumonie lobulaire paraît subir l'influence de ces revirements, de ces hésitations, et la fréquence plus grande de la forme lente ou subaiguë dans la coqueluche confirme cette manière de voir.

De toutes les causes de broncho-pneumonie, la diphthérie, surtout sous forme de croup, me semble être la plus puissante. Tous les auteurs l'ont signalée. R est rare, dit M. Roger, que, chez les enfants qui succombent au croup, on ne trouve pas quelques noyaux de pneumonie lobulaire. L'année dernière, quand nous faisions, M. Balzer et moi, des recherches anatomo-patbologiques, nous trouvions, dans presque toutes les autopsies de croup, des noyaux plus ou moins étendus de broncho-pneumonie. La plupart des enfants atteints avaient 'été opérés; c'est en effet souvent à la

période asphyxique, et quand ropération est imminente, que la broncho-pneumonie se développe.

Ici, plusieurs questions se posent : L'asphyxie est-elle la cause ou la conséquence de la broncho-pneumonie? Celle-ci a-t-elle précédé ou suivi la tracbéotomie, et est-elle indépendante de l'opération?

La première question ne saurait être tranchée par oui ou par non. Il est certain que la broncho-pneumonie et les vastes congestions qui l'accompagnent, en restreignant le champ de l'hématose, contribuent puissamment à l'asphyxie ; la preuve en est fournie par les cas trop nombreux où l'opération diminue à peine la gêne respiratoire du malade. Mais, d'autre part, on ne saurait nier l'influence de la gêne respiratoire sur la naissance, ou plutôt sur l'aggravation de la broncho-pneumonie. Il y a donc là une action réciproque, où l'asphyxie et l'inflammation pulmonaire jouent à la fois le rôle de cause et d'effet.

Quant à la seconde question, elle est également complexe. La broncho-pneumonie peut précéder ou suivre la trachéotomie, et, dans ce dernier cas, elle peut dépendre ou non de l'opération. Toutes ces propositions nécessitent quelques mots de développement.

L'accusation portée contre la trachéotomie par les auteurs qui voulaient voir en elle la seule cause des broncho-pneumonies qui la compliquent ou qui la suivent, n'est plus aujourd'hui soutenable. M. le professeur Peter, dans un excellent mémoire publié dans la Gazette hebdomadaire, en 1864, en a fait justice, et M. Sanné, dans son Traité de la diphthérie, a apporté de nouvelles preuves à l'appui de cette opinion. Mes observations personnelles la confirment, et presque tous les médecins qui se sont occupés de ce sujet la partagent. La preuve en est facile à fournir : si la trachéotomie était la cause unique de la broncho-pneumonie, tout malade non opéré en serait exempt. Or sur cent vingt-un cas de broncho-pneumonie suite de croup, M. Sanné en a trouvé vingt et un dans lesquels l'opération n'avait pas été faite. Cette statistique est concluante.

Si maintenant nous entrons dans le détail, nous trouvons que quelquefois, mais très rarement, la pneumonie lobulaire est la suite d'une diphthérie qui n'a pas dépassé l'arrière-gorge ou les fosses

nasales; j'en possède quatre exemples. Dans la moitié des cas environ, d'après M. Sanné, et d'après mes recherches personnelles, elle m dépassait pas le larynx et la trachée, et dans l'autre moitié elle s'étendait jusqu'aux bronches. La broncho-pneumonie apparaît ordinairement du deuxième au sixième jour de la diphthérie, quelquefois le premier jour, très rarement après le dixième. Enfin, quand la trachéotomie a été faite, l'autopsie permet très souvent de constater la pneumonie lobulaire dès le premier jour, quand les enfants n'ont survécu que quelques heures à l'opération ; l'inflammation pulmonaire avait évidemment précédé et non suivi la trachéotomie.

La diphthérie est donc une des causes de la broncho-pneumonie, au même titre que la rougeole et la coqueluche.

Mais la trachéotomie en est-elle toujours innocente? L'air froid, les poussières pénétrant directement par la plaie jusqu'aux bronches sont-ils sans actions? On ne saurait le croire. C'est pour réchauffer et humecter l'air que Trousseau recommandait l'usage de la cravate, avec cette ardeur de paroles, celte vigueur de prosélytisme qui a entraîné tant de convictions et sauvé tant de malades; mais il combattait en môme temps l'opinion des auteurs qui croyaient la cravate utile pour éviter l'introduction des poussières atmosphériques dans les bronches ; il soutenait que cette introduction est impossible ; en cela, il se trompait. Des recherches récentes, publiées dans les bulletins de la Société anatomique de cette année 1878 par M. Balzer, ont démontré que les poussières pouvaient pénétrer jusque dans les dernières ramifications bronchiques; mais le lien entre la présence de ces corps étrangers et la bronchopneumonie lui échappe ; il n'y a pas un rapport exact entre celle-ci et ceux-là. C'est une étude à poursuivre.

Toutes les formes et tous les degrés de la broncho-pneumonie ont été observés après la diphthérie, mais la forme suraiguë y est relativement fréquente. Le motif en est aisé à concevoir : elle est unie, le plus souvent, à la bronchite pseudo-membraneuse.

La fièvre typhoïde est regardée, par la plupart des auteurs, comme une cause fréquente de broncho-pneumonie. J'ai vu avec plaisir que, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, M. Roger ne

partageait pas cette manière de voir. Je ne nie pas qu'elle ne soit une cause, mais elle n'est pas une cause fréquente, au moins chez l'enfant. Sur cent cinquante observations de dothiénentérie, je n'en ai observé que deux cas. Les autopsies sont relativement rares, il est vrai, et tout le monde connaît la bénignité de la fièvre typhoïde dans l'enfance ; mais la broncho-pneumonie est une maladie assez saisissable et qui troublerait assez fortement la marche naturelle de la fièvre typhoïde pour qu'elle ne pût être méconnue pendant la vie. Il pourrait se faire pourtant que la broncho-pneumonie fût si peu étendue qu'elle ne se révélât par aucun symptôme local. Telles étaient les lésions trouvées dans le poumon d'un enfant de treize ans, mort le l^^- janvier de cette année, au dixième jour d'une fièvre typhoïde à forme ataxo-adynamique. Chez ce petit malade, je trouvais, outre une bronchite assez étendue et une congestion marquée du lobe inférieur droit, trois noyaux d'hépatisation lobulaire, de couleur rosée, situés dans un espace de 3 centimètres sur 4 à la partie inférieure du lobe supérieur droit en arrière. Ces noyaux étaient entourés d'une zone de splénisation peu étendue qui les reliait entre eux. Il est clair que, si le malade avait guéri, la broncho-pneumonie n'aurait sans doute jamais été soupçonnée, et qu'elle n'en aurait pas moins existé. Mais, en pareille occurrence, elle serait un fait anatomo-palhologique, et non plus un fait clinique. Elle n'aurait donc qu'une importance très secondaire, à moins que, ne se résolvant pas après la guérison de la maladie, elle devînt plus tard le noyau d'une broncho-pneumonie chronique. Cette origine de la broncho-pneumonie chronique est affirmée par M. Charcot et M. Cornil. Pour ma part chez les enfants, je ne l'ai jamais observée; mais je devais vous la signaler.

L'étude des causes directes de la broncho-pneumonie est maintenant terminée. Il me reste à chercher avec vous quelle peut être l'action exercée sur sa naissance ou sur sa forme par divers états physiologiques ou diathésiques, action souvent très grande, mais qui a seulement la valeur de cause prédisposante.

L'influence du sexe est nulle; celle de l'âge, au contraire, est considérable; elle suit la loi de toutes les maladies propres à l'enfance. Que la physiologie et la pathologie nous permettent de

l'expliquer ou nous laissent, dans le doute, que nous comprenions plus ou moins nettement pourquoi la bronciio pneumonie apparaît de préférence aux deux extrêmes de la vie, dans l'enfance et dans la vieillesse, le fait est incons tes table.

Pour nous limiter à l'objet de nos études, c'est-à-dire à l'enfance, il ressort de ce fait une conséquence dont j'ai eu souvent l'occasion de vous montrer l'exactitude pour d'autres maladies, et qu'on pourrait ériger en loi : c'est que, plus l'enfant vieillit, plus il se rapproche de l'adulte, plus aussi les manifestations particulières à son âge diminuent de fréquence. Vous savez ce que je vous ai dit à propos des broncho-pneumonies primitives chez les enfants au-dessous de deux ans ; elles y sont plus fréquentes qu'au-dessus de cet âge. On admet généralement que la pneumonie lobulaire atteint rarement les très jeunes sujets, nouveau-nés et enfants à la mamelle, parce qu'ils sont surveillés de près et moins exposés au contage de la rougeole, de la coqueluche, de la diphthérie. L'exactitude de cette observation est incontestable; mais vous voyez que cette raison est tout extrinsèque et ne contredit en rien la loi que j'ai posée tout à l'heure. Nous avons trop souvent, d'ailleurs, l'occasion d'observer dans les classes populaires des broncho-pneumonies suite de maladies contagieuses chez les très jeunes enfants, pour ne pas savoir que cette immunité est toute relative. J'ajoute que je fais ici les plus expresses réserves à propos des pneumonies lobaires observées à cet âge par Valleix, Vernois, etc. Je ferai aussi remarquer, en passant, combien l'influence attribuée à la dentition par la plupart des auteurs est en contradiction avec la rareté, constatée par eux-mêmes, des pneumonies lobulaires dans la première année ; je la crois tout au moins douteuse.

A partir de, deux ans, le maximum de fréquence est compris entre deux et six ans; Barrier, sur 61 cas, en compte 45 de deux à cinq ans, M. Roger, sur 199 cas, en compte 110 de vingt mois à trois ans ; 71 de trois à six ans, et 18 seulement au-dessus. Ma statistique personnelle me donne des chiffres analogues : sur 60 cas, j'en trouve 54 de dix-huit mois à quatre ans, et seulement 6 au-dessus.

Tels sont les faits. Une explication en peut-elle être donnée? Une conclusion pratique en peut-elle être tirée ?

DRONCriO-PNEUMONIE

Il est facile de montrer que, chez l'enfant comme chez le vieillard, les inflammations catarrhales des bronches et des alvéoles, primitives ou secondaires, sont plus fréquentes que chez l'adulte. Mais, outre que cette remarque n'a d'autre valeur que la constatation d'un fait, il resterait à exphquer, selon la réflexion très juste de M. Roger, pourquoi toutes les maladies à élément bronchique ne se compliquent pas de pneumonie lobulaire chez les sujets de tout âge. Y a-t-il une raison physiologique pour que la muqueuse bronchique et alvéolaire soit plus susceptible aux deux époques extrêmes de la vie? Est-il permis de dire que, au moment de l'évolution et de la déchéance organiques, elle est plus sensible à l'effet des causes morbides? Pour qu'une pareille explication eût quelque valeur, il faudrait qu'elle fût appuyée sur des preuves anatomopathologiques positives, que l'on constatât, par exemple, des différences marquées dans la constitution de l'épithélium selon les âges; mais, jusqu'à présent, rien ne nous autorise à admettre ni à repousser cette opinion.

Une autre explication peut être tirée, non plus de Tâge, mais de la coïncidence entre certaines périodes de la vie et les maladies génératrices de la broncho-pneumonie. Dans une certaine limite, cette manière de voir, qui est celle de M. Roger, est appuyée sur les faits. Ainsi, par exemple, le maximum du nombre des rougeoles se trouve de deux à six ans, et ce maximum coïncide exactement avec celui des broncho-pneumonies. Sur 62 rougeoles dont l'observation est complète, j'en compte M au-dessous de sept ans. Les chiffres sont à peu près les mômes pour la coqueluche : sur 60 cas, 53 au-dessous de sept ans. Il est donc certain que le nombre des pneumonies lobulaires dans la première enfance dépend, pour une grande part, du nombre des maladies génératrices. Mais nous devons, pour saisir la vérité, nous placer à un autre point de vue.

Si, en effet, le nombre des rougeoles ou des coqueluches était l'unique cause de celui des broncho-pneumonies, nous devrions trouver, au-dessus de six ans, un nombre plus faible, mais équivalent à celui de la maladie causale. Eh bien, c'est là justement ce que nous ne trouvons pas : des 11 rougeoles et des 7 coqueluches ^léveloppées au-dessus de six ans, deux seulement se sont compli-

quées de broncho-pneumonies, une pour la rougeole, une pour lu coqueluche, ce qui donne une proportion de un onzième et un septième; tandis que les 51 cas de rougeole de deux à six ans donnent 19, et les 53 cas de coqueluche 15 broncho-pneumonies, ce qui donne une proportion de plus d'un tiers et de plus d'un quart. L'influence de l'âge n'est donc pas une simple apparence et nf peut pas être expliquée par une coïncidence.

De là une conclusion pratique de la plus haute importance : la rougeole et la coqueluche ont d'autant plus de chances de guérison, et seront d'autant moins redoutables, que l'enfant aura dépassé l'âge des complications pulmonaires. Ici, je fais une restriction, ou plutôt je vous rappelle que je parle seulement des enfants, réservant complètement mon opinion pour les adultes.

Quant à la diphthérie, elle aussi est d'autant moins à craindre que l'âge du petit malade est plus avancé; mais le pronostic n'est plus lié seulement à l'existence ou à l'absence de la broncho-pneumonie; il dépend de tant de circonstances diverses, il est formé d'éléments si complexes, que sa place ne se trouve pas ici.

Il y aurait tout un travail à faire sur le rôle du rachitisme dans les maladies, et particulièrement dans celles des organes thoraciques. Indépendamment de l'influence qu'il exerce sur l'organisme entier, des troubles de nutrition causés par l'évolution tardive et incomplète de la dentition, des diarrhées qui en sont la conséquence, de la débilité qu'amène l'impotence des petits malades, les déformations du thorax ont pour effet d'entraver le jeu régulier du cœur et du poumon, et de gêner leur développement normal. Ces conditions défavorables prédisposent-elles à la broncho-pneumonie ? Cela me paraît probable, et la plupart des auteurs le croient. Je n'oserais pourtant pas l'affirmer; les observations prises dans mon service de chroniques ne sont pas probantes. Mais il est hors de doute que la broncho-pneumonie, une fois développée, est aggravée par les déformations rachitiques du thorax, que sa guérison est rendue plus difficile et sa durée plus longue. Elle prend fréquemment les allures lentes de la forme subaiguë, si voisine de la foime chronique, avec laquelle elle finit même par se confondre. L'influence du rachitisme se fait, d'ailleurs, d'autant plus nettement

BRONCHO-PNEUMONIE -iW»

sentir que les déformations tlioraciques sont plus grandes, les courbures des membres n'y jouant qu'un rôle très effacé, preuve manifeste que cette influence est surtout mécanique et s'exerce presque exclusivement par la gêne qu'elle apporte au fonctionnement régulier du poumon et du cœur.

Il est bien difficile de se rendre compte aujourd'hui de l'influence de la scrofule sur la broncho-pneumonie. Plus tard je vous dirai ce qu'on doit entendre, selon moi, dans l'état actuel de la science, par le mot scrofule; vous verrez alors que les découvertes modernes ont profondément modifié le sens qu'on y attachait autrefois. Plusieurs auteurs semblent même disposés à le rayer du cadre nosologique. Je ne partage pas leur manière de voir, mais je ne puis nier cependant que l'importance de la scrofule ne soit singulièrement modifiée, et que, par suite, son influence sur les affections viscérales, en particuUer sur la broncho-pneumonie, ne s'exerce que dans des limites restreintes. En tout cas, de nouvelles études sont nécessaires pour préciser ces limites, et pour n'aller ni en deçà ni au delà de la vérité.

La broncho-pneumonie est incontestablement plus fréquente chez les enfants pauvres que chez ceux qui vivent dans l'aisance ou la richesse, à l'hôpital qu'en ville. Tout, ici, se réunit pour amener ce triste résultat. L'hygiène est déplorable; les malheureux enfants, nés de parents dont l'organisme est affaibli par la misère, et souvent par les excès, viennent au monde chétifs et débiles; le lait maternel leur fait défaut et est remplacé par une alimentation grossière et insuffisante. Ils vivent dans un air confiné, au sein d'une atmosphère viciée; ils sont privés des soins maternels, par les exigences du travail quotidien; l'hiver, le feu manque, et les vêtements sordides dont ils sont à peine couverts ne les préservent pas des changements de température. Quand la maladie les atteint, les soins donnés sont maladroits et tardifs. Et comment la maladie n'atteindrait-elle pas ces petits êtres, plongés et comme noyés au sein des effluves les plus redoutables de contagion? Les frères, les voisins sont affectés de coqueluche, de rougeole, de diphthérie; le mal grandit et étend ses ravages, jusqu'au jour où il ne lui reste plus de victime à frapper. Alors, on nous les apporte, ces malheu- €adet de Gass. 2° édit. i. — 14

reux; rachitiqiies, scrofuleux, débiles, ils s'entassent dans nos salles d'hôpital, trop étroites souvent pour les contenir. Là, ils trouvent des soins éclairés, une sollicitude presque maternelle, des draps blancs, du linge constamment renouvelé, mais ils trouvent aussi un air vicié par les miasmes nosocomiaux et surtout par les poisons morbides des maladies contagieuses ; ils entrent atteints de rougeole, ils meurent empoisonnés par la diphthérie; ils arrivent avec le croup, on les opère, ils vont guérir, mais la rougeole les guette au passage, et ils succombent à la broncho-pneumonie. L'hôpital, où ils venaient chercher la guérison, leur a donné la mort.

Heureusement, messieurs, cette lugubre peinture, vraie aujourd'hui, ne le sera plus demain, si tous nous voulons mettre au service de l'humanité notre dévouement et, ce qui est plus difficile, notre persévérance. Déjà des progrès ont été accompUs; de plus grands se préparent. Nous ne souffrirons pas bien longtemps, je l'espère, d'une infériorité qui nous fait rougir devant les étrangers; les hôpitaux, les pavillons d'isolement, pourvus de toutes les ressources que la science met à notre portée, vont se construire sous l'impulsion d'une administration prévoyante, qui s'éclaire à toutes les lumières, et si alors l'hôpital fait encore quelques victimes, c'est que rien ne pourra jamais remplacer l'espace et le grand air.