ONZIÈME LEÇON

Symptômes locaux et généraux.

Symptômes locaux. — Ce sont les signes fournis par la percussion et l'auscultation. — La sonorité exagérée indique l'emphysème. — La sonorité normale avec râles sous-crépitants indique la bronchite soit isolée soit accompagnée de congestion et d'hépatisation lobulaires centrales ou peu étendues. — La submatité, avec apnée ou respiration soufflante, est le signe d'une congestion et d'une hépatisation superficielles, mais peu intenses.

La matité avec souffle est le signe d'une congestion intense et d'une hépatisation étendue. — La percussion et l'auscultation seules ne permettent pas de faire la distinction ; il faut faire intervenir les cai'actères de mobilité ou do fixité.

La matité absolue avec souffle tubaire et bronchophonie indique une congestion très intense avec noyaux d'hépatisation lobulaire nombreux, ou une hépatisation pseudo-lobaire. — Des râles sous-crépitants : leur rôle et leur importance.

Symptômes généraux. — Ils sont eu rapport avec les deux facteurs : inflammation et hyperémie. Ils se rattachent soit à la gêne respiratoire et circulatoire, soit à la fièvre. — Ils ne sont pas toujours en accord exact avec les signes physiques.

Les symptômes de début, dans la broncho-pneumonie primitive, sont tantôt insidieux, tantôt violents. Dans la broncho-pneumonie secondaire, ils sont din"érents, selon la maladie causale : diphthérie, rougeole, coqueluche. — Ils sont ceux de la bronchite capillaire : toujours dans la forme disséminée suraiguë, quelquefois dans les formes disséminées et pseudo-lobaires aiguës. — Ils sont le plus souvent insidieux et variables dans ces deux dernières formes. — Ils sont ceux de la pneumonie franche dans la forme pseudolobaire suraiguë.

Les symptômes généraux de la maladie sont les uns fixes, sous l'influence de

l'inflammation, les autres variables, sous l'influence de la congestion. Accroissement des symptômes avec l'aggravation de la maladie. Action des ganglions congestionnés et enflammés. Le pouls est influencé par le cœur et par la fièvre.

BRONCnO-PNEUMONIE 22^

La marche de la température est influencée par l'inflammation et l'hyper-

émie.

Symptômes d'agonie.

Nous étudierons successivement les symptômes locaux et les symptômes généraux. Cet ordre classique est indispensable à la clarté de la description; mais je n'ai pas besoin de vous dire qu'il est absolument artificiel. Chaque pas de la maladie suscite à la fois des symptômes locaux et des symptômes généraux, qui sont intimement unis, puisqu'ils font partie d'un même tout; il faudrait donc, pour vous en donner une image réelle, les décrire presque à la fois, en passant constamment des uns aux autres, dans l'ordre où ils se présentent aux diverses périodes de la pneumomie lobulaire.

Mais cette manière de procéder n'atteindrait pas mon but. — Je veux vous indiquer les moyens de reconnaître les diverses lésions de la broncho-pneumonie par la percussion et l'auscultation, et vous faire comprendre, autant que je le pourrai, comment ces mômes lésions retentissent sur l'état général, par le trouble qu'elles apportent au jeu régulier des organes et par la fièvre qu'elles allument. J'étudierai donc les signes physiques d'abord, ensuite les symptômes généraux.

Cela fait, je pourrai aborder l'étude de la maladie et de ses diverses formes, sans être astreint à des répétitions fatigantes, et en me contentant de rappeler de temps à autre les principes posés.

Signes physiques.

C'est exclusivement des signes fournis par la percussion et par l'auscultation que je veux m'occuper ici. Si je fais intervenir d'autres éléments d'appréciation, tels que ceux de durée et de mobilité, je ne les envisagerai que dans leur liaison nécessaire avec les signes physiques.

La percussion de la poitrine donne les résultats les plus variés : on peut rencontrer toutes les nuances de résonance thoracique,

depuis la sonorité exagérée jusqu'à la malité absolue, en passant par tous les degrés intermédiaires.

Les signes fournis par V auscultation sont aussi variés que ceux de la percussion. On peut entendre toutes les variétés de râles sous-crépitants, depuis les plus gros jusqu'aux plus fins, et toutes les variétés de souffle, depuis la respiration soufflante la plus douce jusqu'au souffle tubaire; on peut aussi constater une respiration obscure ou même nulle, une véritable apnée.

Il y a un rapport étroit entre les résultats obtenus par la percussion et par l'auscultation; leur description ne saurait être séparée.

La sonorité exagérée est liée à l'existence de l'emphysème pulmonaire. Cette affirmation absolue n'est qu'en apparent désaccord avec l'opinion de M. Woillez, qui donne le tympanisme comme un des signes de la congestion; j'appelle, comme vous savez, snbmatité à tonalité élevée ce que M. Woillez appelle tympanisme; c'est une question d'oreille et d'appréciation.

La sonorité exagérée existe naturellement dans les points du thorax qui correspondent aux parties du poumon le plus souvent atteintes d'emphysème, c'est-à-dire aux sommets : sous les clavicules dans une étendue variable, et dans les fosses sus et sousépineuses. Il y a parfois, il est vrai, un peu d'emphysème au niveau des lobes inférieurs ; mais l'altération y est si limitée qu'elle échappe forcément à nos moyens d'exploration. L'emphysème, d'ailleurs, n'atteint pas souvent de très grandes proportions, au moins dans la période aiguë de la maladie; il n'a qu'une importance très secondaire pour le diagnostic; enfin la percussion est souvent difficile chez les petits malades, par suite de leur indocilité. Toutes ces causes réunies font qu'il passe inaperçu, faute peut-être d'une exploration suffisamment attentive. C'est un tort assurément, et d'autant plus grave qu'il peut entraîner, sinon une erreur, du moins une insuffisance de pronostic. Quand les enfants guérissent, il n'est pas indifférent de savoir à quel degré est porté l'emphysème dans le poumon malade, s'il doit disparaître, comme cela a lieu le plus souvent, ou s'il doit persister, et passer à l'état chronique. Ces considérations éveilleront votre sollicitude et vous engageront à reclier-

cher la présence et rétencliie de l'emphysème avec plus de soin qu'on ne le fait, d'habitude, surtout après la guérison.

Quand la sonorité est normale et qu'on entend seulement des râles sous-crépitants plus ou moins fins, plus ou moins étendus, on en peut conclure qu'il n'y a ni congestion ni hépatisation, et que la bronchite seule existe. La sonorité est, en effet, normale à deux périodes différentes de la maladie : au début, alors qu'il n'y a encore que la bronchite initiale ; à la fin et pendant la convalescence, alors que la congestion et les lésions alvéolaires ont disparu, et qu'il ne reste plus qu'un certain degré d'inflammation des bronches. Il ne faudrait pourtant pas se hâter de conclure ; les symptômes généraux, la marche de la température doivent alors être étudiés avec soin; une broncho-pneumonie peut être constituée de toutes pièces, avec son cortège habituel de congestion et d'hépatisation, et la sonorité de la poitrine être normale, les râles souscrépitants étant seuls appréciables ; parfois les râles mêmes font défaut. L'expUcation en est facile à donner; et je me serais bien mal fait comprendre jusqu'à présent si vous ne l'aviez déjà trouvée vous-mêmes. Les lésions congestives ou inflammatoires peuvent être, en effet, si peu étendues ou si profondes, elles peuvent se présenter sous forme de noyaux si disséminés ou être séparées de la paroi thoracique par une telle épaisseur de tissu pulmonaire sain, qu'elles ne soient accessibles ni au doigt ni à l'oreille. Les signes physiques sont muets alors ; mais les symptômes généraux et surtout la courbe thermométrique parlent pour eux. Vous en verrez des exemples.

Cet état, d'ailleurs, n'est pas durable ; il ne se prolonge pas au delà de la période de début. Plus tard, les lésions, à mesure qu'elles gagnent du terrain, deviennent plus étendues et plus superficielles; l'obscurité du son, la submatité, la matité, les râles, les souffles apparaissent. 11 n'y a pas, comme pour la pneumonie franche, des broncho-pneumonies centrales jusqu'à la fin.

La submatité est l'indice de la congestion ou de l'hépatisation; il faut nécessairement, pour qu'elle se montre, que l'une ou l'autre soit assez près de la paroi thoracique, c'est-à-dire de la surface du poumon ; elles y peuvent siéger d'emblée ou s'en être peu à peu

Cadet de Gass. 2e édit. i. 15

rapprochées. La submatilé indique aussi la présence de ces deux lésions réunies, car la congestion peut être accompagnée d'une liépalisation sous-jacente. Au début, la submatité est souvent tellement légère, que la percussion la plus attentive permet seule de la constater; l'étendue médiocre, la faible épaisseur, le siège éloigné de l'hyperémie ou de l'hépatisation expliquent la faiblesse de cette submatité. Elle présente quelquefois un caractère particulier : une tonalité plus élevée que dans le reste du poumon; c'est cette sonorité médiocre, accompagnée de tonalité plus élevée, que divers auteurs, et en particulier M. Woillez, ont décrite sous le nom de tijmpanisme.

En même temps que le 'doigt la constate, l'oreille perçoit ordinairement soit de l'apnée, soit une respiration obscure ou légèrement soufflante.

Plus tard, et souvent quelques heures après, la submatité s'accentue, devient plus nette, s'étale, et parcourt, parfois avec une grande rapidité, tous les degrés qui la séparent de la matité presque absolue. En même temps, les signes stélhoscopiqucs croissent et se développent avec elle ; la respiration soufflante devient un souffle doux, puis un souffle intense, sans atteindre encore au souffle tubaire; la toux et le cri retentissent à l'oreille et revêtent même quelquefois un timbre chevrotant.

Tous ces signes physiques, sans aucune exception, appartiennent aussi bien à la congestion qu'à l'hépatisation, et ils ne permettent de reconnaître ni si la congestion est isolée, ni si elle est unie à l'inflammation, ni si les noyaux d'hépatisation sont peu nombreux, ni s'ils sont près de se fusionner. Si donc on ne faisait qu'un seul examen, si l'on était obligé de se prononcer pendant un seul moment de la maladie, sans rien connaître de sa marche, et dans l'ignorance des symptômes qui précèdent ou qui suivent, la base d'un diagnostic précis manquerait absolument. Il faut de toute nécessité avoir recours ici à d'autres éléments d'appréciation : à la mobilité ou à la fixité des signes physiques.

Je pense, messieurs, que poser la question, c'est la résoudre. Est-il besoin de vous répéter encore que la congestion est un élément essentiellement mobile, l'inflammation, un élément essen-

BRONCHO-PNEUMONIE ^-i'

tiellement fixe? Si la congestion existe seule, la submatité, le soufne, disparaîtront en douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, pour reparaître le lendemain ou quelques jours après en un point plus ou moins éloigné. Si elle est accompagnée, soutenue, pour ainsi dire, par une hépatisation sous-jacente, ils disparaîtront encore, tout à fait si les noyaux enflammés sont peu nombreux, incomplètement s'ils sont plus abondants ; mais, alors, ils ont toutes chances de se reproduire au même endroit, avec plus de force, dans une plus grande étendue, se succédant à plus ou moins longs intervalles, jusqu'à ce qu'enfin ils deviennent fixes, quand les noyaux d' hépatisation fusionnés auront chassé devant eux la congestion, en envahissant son domaine. Si quelques modifications se produisent dans leur étendue et dans leur intensité, elles se font lentement, graduellement, à mesure que l'inflammation se résout, et non avec la soudaineté qui est le caractère propre de l'hyperémie.

C'est alors qu'apparaissent la matité absolue, le souffle rude et même tubaire, qui s'accompagne d'une bronchopJionie très intense dont le timbre perçant déchire parfois l'oreille. Tous ces signes appartiennent à la broncho -pneumonie pseudo-lobaire. Est-ce à dire qu'ils lui soient exclusifs? Je ne le pense pas. Sans doute, si, aux signes précédents, se joint le caractère de fixité absolue, vous devrez porter, sans hésitation, le diagnostic de broncho-pneumonie pseudo-lobaire. Mais si vous ne constatez la matité, même , absolue, et le souffle même tubaire, qu'un ou deux jours avant la mort, ou si, à une époque moins avancée, vous leur reconnaissez une certaine inconsistance, une certaine fluctuation, quelque tendance à l'augmentation et à la diminution successives, il est sage de suspendre votre jugement. Une broncho-pneumonie disséminée à noyaux abondants, accompagnée d'une congestion intense, peut donner naissance à tous ces signes. Or il est d'autant plus important de se tenir sur la réserve, que le pronostic des deux formes est très différent : la forme disséminée peut guérir; la forme pseudolobaire est presque fatalement mortelle.

En passant en revue les signes physiques de la bronclio-pneumonie, je n'ai fait que mentionner l'existence des rdles soiis-cré-

228 MALADIES DE L'ENFANGE

pitants; celte omission était volontaire; je ne voulais pas compliquer notre élude. Mais il ne faudi'ait pas conclure de mon silence qu'ils ne doivent pas être pris en sérieuse considération. Il est clair que, dans une maladie dont un des facteurs est la bronchite, les râles sous-crépitants sont un des principaux éléments de l'auscultalion; ils ont leur signification propre. Tandis, en effet, que les submatités et les souffles révèlent à l'observateur l'existence des congestions et des hépatisations, les râles sous-crépitants lui révèlent l'existence de la bronchite. Leur étendue, leur nombre, leur finesse, sont en rapport avec l'étendue de la bronchite, le nombre et la finesse des bronches atteintes. Lorsque la bronchite capillaire prédomine, ils sont les seuls signes physiques perceptibles, et, chaque fois qu'ils éclatent avec une extrême abondance et dans un large espace, ils montrent que la bronchite a envahi une grande étendue de l'arbre aérien. Que ce soit au début, dans le cours ou à la fin de la maladie, le même jugement doit être porté. Seulement, tandis qu'au début ces râles marquent l'existence d'une bronchite capillaire sans hépatisation lobulaire encore caractérisée, plus tard, au contraire, ils accompagnent et peuvent même masquer une congestion ou une hépatisation plus ou moins considérables. Mais, par contre, ils peuvent être peu nombreux ou faire complètement défaut, même avec une bronchite capillaire étendue, quand ils sont masqués à leur tour par les souffles des congestions et des hépatisations contemporaines. Enfin, les éléments complexes dont se compose la broncho-pneumonie ne permettent pas d'attribuer tou-^ jours aux râles sous-crépitants la môme valeur. Leur importance varie avec celle de la bronchite elle-même, et par suite avec le mode de début et la forme de la broncho-pneumonie. Ils doivent donc être étudiés surtout au point de vue clinique, qui va bientôt nous occuper.

Il est pourtant un cas spécial qui pourrait prêter à une interprétation erronée, et sur lequel je veux en terminant appeler un instant votre attention.

On entend quelquefois, pendant le cours de la broncho-pneumonie, dans un point très limité du poumon, des râles très fins, <à timbre métallique, qui, unis à un souffle dur, aigu, éclatant, et

BRONCnO-PNEUMONIE

accompagnés de siibmatité très nette ou même de matité, donnent à l'oreille qui ausculte, la sensation que l'on perçoit au niveau des petites cavernes pulmonaires. Pour MM. Barthez et Rilliet, ces phénomènes d'auscultation correspondent en effet à l'existence de petites cavités, qui sont, non des cavernules tuberculeuses, mais des vacuoles pulmonaires; l'anatomie pathologique vous a appris ce que vous deviez entendre par ce mot. Celte explication est quelquefois juste, mais elle est souvent erronée; en voici la preuve : j'ai trouvé fréquemment à l'autopsie une hépatisation grise, sans cavernule, sans vacuole pulmonaire, qui correspondait exactement au point où les râles à timbre métallique et les souffles éclatants avaient été notés. avant la mort; j'ai constaté aussi que ces mêmes signes, observés pendant un ou deux jours, disparaissaient ensuite pour ne plus reparaître. J'en ai dû conclure qu'ils n'étaient pas nécessairement liés à l'existence d'une cavité, et que nous étions victimes d'une illusion d'acoustique; nous sommes habitués, quand nous entendons ces phénomènes sléthoscopiques chez les tuberculeux, à les rapporter à une cavernule, et l'autopsie nous donne souvent raison; nous en concluons qu'ils sont inséparables d'une cavernule, et nous avons tort. La congestion ou l'hépatisation, jointe à la bronchite, peuvent les faire naître, l'une donnant le souffle éclatant, l'autre les râles à timbre métallique.

Cette petite remarque a son importance; elle vous permettra d'éviter des erreurs d'interprétation, ce qui est sérieux, et des erreurs de pronostic, ce qui est plus grave.

Tels sont, messieurs, les signes physiques que présente la broncho-pneumonie et qui vous permettront d'en préciser le diagnostic et d'en suivre le développement. Pas plus que les lésions analomiques, ils ne correspondent aux trois périodes de la pneumonie franche, mais ils sont en rapport étroit avec les trois facteurs de la broncho-pneumonie : la bronchite, l'hépatisation, la congestion.

Symptômes gcnéraii3i:.

Les deux facteurs qui constituent la broncho-pneumonie : inflammation, congestion, entrent en scène dès le début et y restent

230 MALADIES DE l'enfance

jusqu'à la lin. La marclie de la maladie modifie leur importance relative et leur physionomie, mais sans leur adjoindre aucun élément nouveau; le premier rôle appartient tantôt à la bronchite, tantôt à l'hépatisation, tantôt à l'hyperémie, tantôt à toutes trois ensemble, mais à elles seules, et les autres manifestations morbides leur restent subordonnées. De là une certaine monotonie dans les symptômes généraux, qui traduisent invariablement le jeu des mêmes acteurs ; car les troubles fonctionnels, quelque grands qu'ils soient, se rattachent exclusivement soit à la gêne respiratoire et circulatoire, soit à la fièvre et à ses conséquences. — La gêne respiratoire se traduit par la dyspnée, depuis sa forme la plus légère jusqu'à l'asphyxie, et le cœur, troublé par elle, réagit à son tour sur le pouls et la circulation cérébrale. Quant à la fièvre, elle nous fournit un important sujet d'étude par le tracé de la température, les autres troubles qu'elle amène étant ici très secondaires.

Mais les symptômes généraux ne se présentent ni avec la même force, ni dans le même ordre, selon les formes et selon les phases de la broncho-pneumonie; aussi est-il nécessaire de les envisager à ces divers points de vue.

Quoique les symptômes généraux soient toujours en rapport avec les lésions locales dont ils sont la traduction visible, ils ne sont pas toujours en rapport avec les signes physiques. Vous en connaissez les motifs : la bronchite, l'hépatisation, les congestions, même étendues, peuvent être profondes et donner alors des signes, médiocres ou nuls ; mais l'importance de leur réaction sur l'organisme est en raison, non de leur siège, mais de leur intensité. On peut donc observer des symptômes généraux très marqués avec des signes physiques très faibles. On peut aussi observer le contraire, particuhèrement avec les congestions très superficielles, qui s'étendent en surface sans gagner en profondeur; alors les signes physiques sont bien plus marqués que les symptômes généraux. Dans les deux cas, ceux-ci acquièrent une valeur capitale et permettent d'éviter un double écueil : ou ils révèlent les lésions cachées, ou ils réduisent à leur juste valeur les lésions apparentes. Vous me verrez bien souvent porter un pronostic sévère, malgré le peu d'importance des signes physiques, à cause de la véhémence de la

BRONCIIO-PNEUMONIE -^^^

dyspnée et de la fièvre; vous me verrez aussi rester presque indifférent à des submatités et cà des souffles très étendus, à cause de la modération de la réaction organique. J'insiste sur ces considéralions, car on les oublie trop; le jeune médecin, ébloui par les merveilles de l'auscultation et de la percussion, néglige l'observation du malade lui-même, et, tandis qu'il ne laisse échapper ni un râle ni un souffle, il n'observe pas l'aspect du visage, l'habitude générale du corps, tous ces symptômes dont les anciens étaient de si remarquables interprètes. Je vais tâcher de vous en faire saisir l'importance et la signiflcation.

Le début de la broncho-pneumonie n'est pas toujours identique : il difl"ère soit d'après les causes, soit d'après les formes de la maladie.

En se plaçant au point de vue des causes, on constate qu'il diffère, au moins dans les détails, selon que la pneumonie lobulaire est primitive ou secondaire.

Quand elle est primitive et qu'elle débute par un coryza, une laryngite, une bronchite des grosses bronches, les symptômes généraux, d'abord très peu accusés, sont ceux de l'inflammation de la muqueuse nasale, laryngée, trachéale, etc. : un peu d'abattement, de l'inappétence, quelques nausées, du larmoiement, une toux légère, un mouvement fébrile sans importance, jusqu'au jour où, l'inflammation gagnant les petites bronches et de là les alvéoles, les symptômes suivent la progression croissante de la maladie et revêtent une physionomie d'autant plus rapidement sérieuse que la broncho-pneumonie prend elle-même une plus rapide allure. C'est un début lent, insidieux, calqué sur la lenteur de progression des lésions pulmonaires.

Si, toujours primitive, elle débute par une bronchite capillaire, les symptômes généraux sont naturellement ceux de cette maladie : la dyspnée est extrême, la respiration anxieuse, précipitée, souvent irréguUère, la face pâle et même légèrement bleuâtre, le sillon naso-labial très marqué; l'abattement succède à l'agitation qui la remplace à son tour; le pouls est petit, très rapide; la température, brusquement très élevée, monte à 40° et au-d'essus. Quand la forme est suraiguë, cet état se prolonge jusqu'à la fln de la maladie, avec

232 MALADIES DE L'ENFâNCE

de très légères rémissions; quand, au contraire, elle est disséminée, une période de calme relatif plus ou moins prolongée succède aux violences du début; puis peu à peu, insidieusement, la température abaissée se relève, les symptômes graves reparaissent., et suivent la marche lente de la broncho-pneumonie à poussées congeslives.

Quand elle est secondaire et qu'elle succède à la diphthérie, c'est-à-dire le plus souvent au croup opéré, il est presque toujours impossible de saisir le moment du début : la gravité des symptômes généraux, la toux, la dyspnée, l'asphyxie, l'élévation de la température peuvent aussi bien être la conséquence de la diphthérie ellemême et de la bronchite pseudo-membraneuse, que de la complication broncho-pneumonique. Aussi ne peut-elle être que difficilement diagnostiquée, si le malade succombe en deux ou trois jours, et que la forme soit suraiguë, d'autant que l'auscultation même ne donne que des résultats peu concluants. Ma si elle est plus lente, et que la diphthérie lui donne le temps de se développer, la marche ne diffère pas de celle qui succède à d'autres maladies.

Quand elle succède à la rougeole, et qu'elle n'a pas débuté pendant le catarrhe des prodromes, on constate ordinairement une période de calme plus ou moins prolongé, qui peut durer seulement

vingt-quatre ou quarante-huit heures, mais qui peut aus.«i s'étendre beaucoup plus loin, et qui coïncide avec la disparition de l'exanthème. Pendant la durée de cette période où règne et se prolonge la laryngite et même la bronchite morbilleuse cxanthématique, l'enfant est tranquille, la température normale, l'appétit renaît, et la convales- Traoé n« 37. ceuce semblo assurée. Mais

bientôt à ce calme apparent succèdent les symptômes généraux, toux, dyspnée, etc., et la température, qui oscillait entre 37° et 38°, se relève plus ou moins

vite et atteint plus ou moins rapidement 40°, selon la forme q-ue la broncho-pneumonie va revêtir.

Enfin, quand elle reconnaît la coqueluche pour cause, les symptômes de début revêtent un autre aspect. Vous savez que la broncho-pneumonie ne succède pas à la coqueluche, mais qu'elle se développe pendant le cours de cette maladie. Il résulte de cette union de deux maladies catarrhales un mélange complexe de quintes de toux, dont les unes appartiennent à la maladie primitive, les autres à la compHcation. Quand on peut avoir des renseignements précis et intelligents, ou quand on assiste à la quinte, il est assez facile de distinguer la quinte catarrhale de la quinte spasmodique; mais on reste parfois dans le doute, faute de détails suffisants. En dehors de cette particularité, le début de la bronchopneumonie dans la coqueluche ne présente rien de spécial, et sa description se confond avec celle que je vais vous donner, à propos des formes diverses de la maladie.

Si nous nous plaçons au point de vue des formes, nous reconnaissons immédiatement qu'il en est trois principales : 1° la forme suraiguë, dans laquelle la bronchite capillaire domine ; 2° la forme disséminée, qui est caractérisée par les congestions successives; 3° la forme pseudo-lobaire, où l'hépatisation occupe la première place. Mais ces divisions, absolument exactes nosologiquement et quand on envisage l'ensemble de la maladie, ne le sont pas toujours chniquement. Ainsi, presque toujours, la forme pseudo-lobaire est d'abord disséminée, les lobules malades ne se fusionnant qu'après plusieurs jours, si bien qu'au commencement les deux formes ne sauraient donner des symptômes différents. De plus, une broncho-pneumonie qui s'annonce d'abord par des symptômes de bronchite capillaire, c'est-à-dire suraigus, peut ne pas conserver jusqu'à la fin les mêmes caractères ; Tinflammation bronchique peut s'atténuer, la maladie prendre une allure plus lente, et la marche plus capricieuse des poussées congestives succéder à la marche brutale de la bronchite capillaire. Nous sommes donc conduits à classer les divers débuts de la manière suivante :

i° Mode de début caractérisé par la bronchite capillaire généralisée. Ce début, qui est toujours celui de la forme suraiguë, peut

être cxccpUonncUement celui de la forme aiguë ou subaiguë disséminée.

2» Mode de début caractérisé par rinflammation des bronches moyennes et de quelques bronches capillaires et par les congestions successives. Il appartient toujours à la forme disséminée, presque toujours à la forme pscudo-lobaire.

3° Mode de début caractérisé par Thépatisation. Il appartient exclusivement à la forme pseudo-lobaire et paraît être, jusqu'à présent, excessivement rare.

A ces trois débuts correspondent des symptômes généraux différents, qui forment trois types très dissemblables. Chacun de ces types imprime souvent sa marque à toute la maladie, si bien que les symptômes du début se continuent pendant tout son cours avec des variations si peu sensibles qu'ils peuvent être compris dans une même description. Je vais donc vous les exposer dans leur ensemble.

l" Les symptômes généraux du premier mode de début sont ceux de la bronchite capillaire, que je vous ai tout à l'heure retracés à grands traits. Comme ils sont liés à la bronchite, c'est-à-dire à l'élément inflammatoire, ils ont un caractère de fixité très remarquable. Les troubles de la respiration et de l'hématose persistent presque sans rémissions et avec une grande véhémence pendant toute la durée de la période bronchique. Le pouls est très rapide (140, 160, 180), un peu faible, quelquefois irrégulier; la circulation est singulièrement entravée ; cette géne circulatoire se traduit, du côté du poumon, par des symptômes asphyxiques, qui amènent une cyanose plus ou moins prononcée de la face et des extrémités; du côté du cerveau et de la moelle, par une torpeur, un engourdissement marqués, et parfois, chez les très jeunes enfants particulièrement, par des légers mouvements convulsifs. Quand la broncho-pneumonie est suraiguë, ces symptômes persistent jusqu'à la fin, en s'accentuant de plus on plus à mesure que la maladie progresse, et les enfants succombent par asphyxie. Si, au contraire, la marche de la maladie est plus lente, les symptômes violents se calment, en même temps que la bronchite rétrocède, et, après une période de rémission plus ou moins prolongée, ils

BRONCHO-PNEUMONIE 23o

prennent l'allure que nous observons dans le second mode de début.

2° Celui-ci est le plus commun de tous. Il est insidieux, hésitant, irrégulier; il présente, en un mot, tous les caractères du genre de lésions qu'il accompagne. Les symptômes généraux sont d'abord très bénins; ils correspondent à la période d'inflammation des bronches moyennes et de quelques départements des petites bronches. L'enfant, qui jusque-là avait conservé son appétit et sa gaieté, ou qui les avait en partie retrouvés, devient un peu grognon; il est agité ou somnolent, et parfois l'un et l'autre successivement; il présente un peu d'abattement, l'appétit se perd, la face pàht, les yeux se ternissent et n'ont plus d'éclat ni d'animation. La toux apparaît ou augmente, dans la rougeole par exemple, ou change de caractère, comme dans la coqueluche, et de quinteuse devient catarrhale. La respiration est plus rapide et monte bientôt à 30, 36 et même 40 par minute. On observe en même temps un léger degré de dyspnée, qui diminue ou disparaît dans le repos ou le sommeil, mais qui augmente dès qu'on s'approche du lit, ou qu'on dérange l'enfant pour l'examiner, lui donner quelque médicament ou changer quelque pièce de pansement. Un des meilleurs signes de cette dyspnée, surtout chez les plus jeunes, est le battement des ailes du nez.

A ces symptômes, qui sont sous la dépendance de la bronchite, se joignent ceux qui appartiennent à la circulation et à la lièvre. Le pouls s'accélère et monte à 120, 130, 140, d'autant plus vif que l'enfant est plus jeune et que la maladie fait de plus rapides progrès. Il ne présente pas d'ailleurs cette rapidité excessive, cette petitesse, cette facile dépressibililé, qui caractérisent la forme précédente. La température s'élève, mais avec une certaine irrégularité, par oscillations plus ou moins larges de 1/2 degré, de 1 degré, de 1 degré 1/2, de 2 degrés môme, retombant et remontant .sans régularité apparente et sans être soumise aux influences matinales et vespérales qui la dirigent dans d'autres maladies. Il semblerait môme que les oscillations thermiques ont quelque chose de capricieux et d'inexplicable, si l'on ne tenait compte d'un élément morbide autre que l'inflammation, de l'hypcrémie, qui joue

le rôle le plus important, et dans la période de début, et dans le cours de la forme disséminée et même pseudo-lobaire.

Les symptômes que je viens de décrire sont, en effet, en partie fixes, en partie variables, non par leur caractère, mais par leur intensité. Ainsi, il y a toujours de l'abattement, de l'inappétence, de la dyspnée, de la fièvre, etc. ; mais ces symptômes sont tantôt très légers, tantôt très accentués; un jour, l'enfant est assez calme; le lendemain ou quelques heures après, il est très anxieux; le matin, la respiration est à 28 ou 30, le pouls à 120, la température à 38», 5; le soir, la dyspnée est très grande, le pouls très rapide, la température à 39°, o, ou 40°. Tous ces symptômes durent douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, puis le calme renaît sans être jamais absolu; et à ce calme relatif succède une nouvelle période d'agitation et de dyspnée. Vous reconnaissez à ces signes l'influence de la congestion active. Tandis que la bronchite et l'hépatisation commençante maintiennent les symptômes à un certain degré d'acuité, les poussées de congestion successives les soulèvent, pour ainsi dire, au-dessus de leur niveau, pour les y laisser retomber dès qu'elles disparaissent. C'est ainsi que marche la maladie par oscillations répétées et par saccades, et que les troubles respiratoires et circulatoires, ainsi que la fièvre qui les accompagne, s'aggravent ou s'atténuent, sans jamais disparaître, jusqu'à la terminaison heureuse ou fatale.

A mesure, en effet, que la broncho-pneumonie suit son cours, à mesure que la bronchite et l'hépatisation gagnent du terrain, et que les congestions se succèdent plus vastes et plus pressées, l'affaissement, la somnolence ou l'agitation, la dyspnée s'accroissent. La face pâlit encore et semble môme un peu bouffie; les yeux se cernent; les lèvres, le tour de la bouche, le pli naso-labial, prennent une teinte pâle ou même légèrement bleuâtre, qui s'accroît en môme temps que le champ de la respiration se rétrécit. Les ailes du nez, agitées d'abord d'un léger battement plus ou moins fugace, qui apparaissait surtout quand l'enfant était excité ou contrarié, se contractent et se dilatent maintenant rapidement et avec un effort pénible, môme dans le repos ; tantôt la respiration s'accélère, tantôt elle devient inégale et comme enchaînée. Il est des

BRONCHO-PNEUMONIE -s^'

moments où le petit malade semble chercher, par des inspirations précipitées, à combattre l'asphyxie commençante. Dans les efforts qu'il fait, la région sus-sternale se déprime, et, quand l'appel de l'air est plus violent encore, la dépression devient sous-sternale; un véritable tirage s'établit, très accusé, quoique moins désespéré que celui du croup. Parfois même, la respiration est presque exclusivement diaphragmatique.

Tous ces symptômes sont la conséquence de l'obstacle apporté à la respiration, à l'hématose, à la circulation pulmonaire, cardiaque et cérébrale par les inflammations et les congestions; ils suivent une marche ascendante, continue sous l'influence de cellelà, et une marche oscillante sous l'influence de celle-ci.

Je ne voudrais pas passer sous silence l'action attribuée par certains auteurs, et en particulier par M. Guéneau de Mussy, cà l'inflammation et surtout à la congestion des ganglions péribronchiques. Il est certain que la compression des pneumo-gastriques amène des crises violentes de dyspnée qui peuvent aller jusqu'à l'asphyxie. J'ai eu souvent occasion d'observer, comme bien d'autres, les effets de compression exercés par les gangMons péribronchiques tuberculeux sur les organes voisins, et en particulier sur les pneumo-gastriques. Ces symptômes ont été parfaitement décrits par MM. Barlhez et Rilliet, West, Picot et d'Espine, Guéneau de Mussy, Barety, etc.

On peut donc supposer que, dans la broncho-pneumonie, les ganghons péribronchiques, déjà rendus plus volumineux par l'inflammation, compriment les nerfs vagues en se congestionnant et jouent un rôle, sinon exclusif, du moins très important, dans les crises de dyspnée et d'asphyxie. Mais je ne peux attribuer à cette opinion que la valeur d'une hypothèse. Je vous ai déjà dit, à propos de l'anatomie pathologique, que l'autopsie ne m'avait jamais permis de constater soit la compression, soit l'inflammation des pneumogastriques. On m'objectera que la congestion disparaît souvent à l'autopsie, et qu'on ne saurait conclure, de son absence après la mort, à son absence pendant la vie; je l'admets volontiers. Seule- 1 ment, il me faudrait alors pouvoir constater chez le malade, par I l'auscultation et la percussion, c'est-à-dire directement, et non par

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voie induclive, la congestion des ganglions périijronchiques ; MM. Guéneau de Mussy et Barely prétendent que celle conslalatoiii est possible. Malgré tous mes soins, je n'y ai réussi que dans les adénopalliies tuberculeuses. Heureusement, ce diagnostic est uno question de virtuosité plutôt que d'utilité pratique,' et, môme au point de vue théorique, l'explication de la dyspnée ne nous fait pas défaut, en dehors de la compression des nerfs vagues par les ganglions. Je reviendrai plus tard sur ce sujet, quand je vous parlerai des adénopalliies trachéo-bronchiques.

Mais les symptômes généraux ne se bornent pas à ceux que je viens de vous décrire; outre l'action exercée par la bronchite, l'hépatisation, les congestions, sur les circulations pulmonaire et cérébrale, il y en a une autre, qui se traduit par les modifications apportées aux battements du pouls et à la température.

Les modifications du pouls ont une double origine : elles sont sous la dépendance de la gêne circulatoire et sous celle de la fièvre. Par suite de la diminution du champ de l'hématose, la circulation cardiaque est entravée; le cœur lutte vainement pour envoyer dans les vaisseaux pulmonaires la quantité de sang accoutumée et pour chasser celui qu'il reçoit. De là la congestion cérébrale, dont je vous ai déjà décrit les effets, de là aussi l'asphyxie par le retour au cœur d'un sang incomplètement vivifié, de là enfin la rapidité et la petitesse des battements du cœur, qui lutte sans être encore vaincu. Mais ce serait une erreur d'attribuer exclusivement à ces causes mécaniques les caractères que présentent les battements du cœur et par conséquent le pouls; il y faut joindre l'influence de la fièvre, dont la théorie n'est pas faite, et son action sur le système nerveux.

Quoi qu'il en soit, le pouls présente deux caractères : la rapidité et la petitesse. La rapidité est telle qu'elle peut atteindre 150, 160, 180 pulsations par minute, surtout chez les plus jeunes enfants. II est souvent tout à la fois serré et faible en même temps que rapide, ce qui le rend difficile à percevoir et à compter. Il suit les phases de la maladie, augmentant de rapidité et de faiblesse avec l'accroissement des autres symptômes, redevenant au contraire plus lent, plus plein et plus résistant, quand les autres symptômes s'amendent, sous l'influence d'une amélioration passagère ou définitive.

Le tracé général du pouls est d'ailleurs en rapport assez exact avec celui de la température, dont il suit les oscillations. — Enfin, dans la convalescence, j'ai parfois constaté une grande lenteur des pulsations, qui peuvent descendre à 60, 56, 52 même par minute, en même temps que se produisent des irrégularités, des faux pas, des retards et des manques. Cette lenteur et ces irrégularités dépendent évidemment et des contractions cardiaques qui offrent les mêmes caractères, l'auscultation le prouve, et des contractions vasculaires. Elles sont sous l'influence du système nerveux; les dégénérescences du muscle cardiaque, dont on a fait si grand bruit dans ces derniers temps, y sont complètement étrangères. J'ajoute que les phénomènes circulatoires que je vous signale ne sont pas spéciaux à la convalescence de la broncho-pneumonie ; ils sont au contraire communs à toutes les convalescences, et plus rares ici que dans d'autres maladies aiguës, telles que la rougeole, la variole, la fièvre typhoïde.

Quant à la température, son importance est trop grande pour que j'en puisse faire ici une étude complète; elle trouvera mieux sa place après la description des formes de la broncho-pneumonie. Sa marche se lie d'ailleurs trop intimement à celle des symptômes locaux pour en pouvoir être utilement séparée. Je ne veux pas dire que la chaleur fébrile soit directement causée par l'inflammation et la congestion pulmonaires; Billroth, Hufsclimidt, Huppcrt nous ont prouvé que ce n'est pas en s'échauffant par son passage à travers les tissus enflammés que le sang acquiert une température suffisante pour déterminer l'état fébrile. Il est certain pourtant que la chaleur centrale, et par conséquent la température constatée au thermomètre est dans un rapport si étroit avec les lésions pulmonaires qu'elle est sans cesse influencée par celle-ci. Mais l'action de l'inflammation et celle de la congestion ne sont pas tout à fait les mômes; ici encore, nous retrouvons la distinction si souvent établie entre les symptômes fixes et les symptômes variables : l'inflammation bronchique et alvéolaire élève la température d'une manière à peu près continue et ne lui permet que des oscillations relativement courtes, si bien que la courbe thermique se maintient, sous son influence, autour d'un point à peu près fixe, au-dessus duquel elle

peut s'élever à chaque poussée inflammatoire nouvelle, mais û'm elle ne peut redescendre que quand l'inflammation s'arrête. L'iiyperémie, au contraire, qui procède par poussées successives et brèves, fait monter brusquement la température de un, deux, quelquefois trois degrés, et la laisse retomber ensuite après douze, vingt-quatre, quarante-huit heures, presque aussi bas qu'elle l'avait prise. Ces faits, qui vous sont déjà familiers, deviendront encore plus clairs pour vous à mesure que nous avancerons dans cette étude.

Enfin, dans la dernière période de la maladie, et au moment où elle approche de la terminaison fatale, tous les symptômes s'aggravent : l'enfant est plus abattu et comme affaissé ; à peine s'il lui reste assez de forces pour sortir les bras du lit; il est enfoui sous ses couvertures, insensible à toutes les caresses, et ne témoigne d'un reste d'énergie que pour pousser des cris ou verser des pleurs quand on le dérange un instant pour lui donner des soins. La dyspnée s'accuse de plus en plus, la respiration s'embarrasse : elle devient inégale, tantôt très rapide, tantôt si lente qu'on la croirait nulle, et tellement irrégulière dans son rythme qu'elle est impossible à compter. L'asphyxie augmente; les lèvres, le nez, le sillon naso-labial se cyanosent et se refroidissent, ainsi que les ongles et bientôt les doigts des pieds et des mains. — Le pouls devient de plus en plus rapide et de plus en plus faible, puis enfin irrégulier. La température tantôt s'élève de plus en plus, tantôt et plus rarement s'abaisse. Enfin, l'agonie commence et la mort arrive.

Si, au contraire, le malade doit guérir, tous les symptômes généraux s'amendent peu à peu; la force, la gaieté, l'appétit renaissent; la dyspnée diminue, puis disparaît; la température s'abaisse, et tous les symptômes généraux ont depuis longtemps cessé, que les signes physiques persistent encore; car la résolution est lente, et la guérison définitive se fait attendre.