DOUZIÈME LEÇON

Des formes de la maladie.

Des diverses formes décrites par les différents auteurs. — Il y a trois formes aiiatomiques : la forme disséminée, la forme pseudo-lobaire , la forme chronique. — Les formes cliniques sont plus nombreuses : la forme disséminée peut être suraiguë ou aiguë; la forme pseudo-lobaire peut être suraiguë ou aiguë; enfin la troisième forme peut être ou subaiguë ou franchement chronique.

Prédominance de la bronchite dans la forme disséminée suraiguë, de la congestion dans la forme disséminée aiguë, de l'hépatisation dans la forme pseudo-lobaire.

Forme disséminée suraiguc. — Des liens étroits la rattachent à la bronchite capillaire. — Observation dans laquelle les symptômes de bronchite capillaire existent seuls. — Observation dans laquelle les symptômes de congestion s'unissent à ceux de bronchite capillaire.

Marche rapide. — Durée courte. — Elle peut être le premier stade de la forme aiguë. — Elle peut guérir.

Période de début commune aux formes disséminée et pseudo-lobaire aiguè's. — Marche lente de la bronchite et de l'hépatisation, dont chaque pas est marqué par une congestion nouvelle. — Les trois facteurs marchent d'une allure à peu près égale.

Deux variétés de débuts : l'un avec poussées congestives apparentes, l'autre avec poussées congestives latentes.

Forme disséminée aiguë. — A A symptômes stéthoscopiques variables, parce que les congestions sont superficielles et les hépatisations centrales. — B A symptômes stéthoscopiques fixes, parce que l'hépatisation est superficielle. — La première variété forme la transition entre la forme disséminée suraiguë et la forme aiguë; la seconde, entre la forme disséminée et la forme pseudo-lobaire.

Le processus morbide de labronclio-pneumonie simple est toujours identique à lui-môme : rinQammation commence à la bronche, pour Cadet de G as. S" édit. i. — 1(3

aboutir à l'alvéole. L'anatomic palliologiquc est toujours la même : les lésions varient d'intensité, jamais de nature. Cette maladie est une. Il ne peut donc y avoir plusieurs espèces de broncho-pneumonies simples; il ne peut y avoir que des formes différentes. Quels traits caractérisent chacune d'elles?

Chaque auteur a sa classification particulière. Ces divergences s'expliquent facilement : chacune des divisions proposées contient une part de vérité et répond à un groupement naturel de faits. N'oublions pas que nos classifications sont toujours plus ou moins arbitraires, et que leur mérite principal est de rendre l'étude plus facile. En dehors des cas très Irancbés, qui peuvent servir de types, ceux que l'on groupe autour d'eux n'ont plus la même netteté de contours et se rapprochent, par certains traits, des formes voisines ; les faits forment une chaîne continue dont les anneaux se confondent par des nuances insensibles. Il s'agit donc, non de trouver une classification .parfaite, ce qui serait ijnpossible, mais d'adopter celle qui se rapproche le plus de la réalité et qui permet de distinguer cbaque forme à des traits nettement accusés.

MM. Barthez et Rilliet divisent anatomiquement la bronchopneumonie en trois formes : hépatisation disséminée, hépatisation généralisée ou pseudo-lobaire et carnisation ; cliniquement, en bronchite suffocante suraiguë, bronchite capillaire ou broncho-pneumonie suffocante ou non suffocante, aiguë ou subaiguë, et bronchopneumonie cachectique.

Barrier en reconnaît également trois : la pneumonie lobulaire disséminée, la pneumonie lobulaire généralisée, la pneumonie pseudo-lobaire. — Les deux premières formes sont celles que Rilliet et Barthez réunissent sous le nom de mamelonnée.

M. Roger, dans son article dn Dictionnaire encyclopédique, étudie successivement le type léger (forme bénigne), le type moyen, le type grave (forme maligne), la broncho-pneumonie chronique, et la broncho-pneumonie cachectique.

MM. Picot et d'Espine décrivent la forme suffocante et la forme inflammatoire, dans laquelle ils font rentrer la forme subaiguë.

Toutes ces divisions contiennent une part de vérité; aucune ne me paraît répondre absolument à la réaUté des faits. J'ai déjà plu-

broncho-pneumonie' 243

sieurs fois été amené, dans le cours de ces leçons, à vous parler des formes qui me paraissent le plus nettement caractérisées. C'est ici le lieu d'entrer dans quelques détails.

Au point de vue anatomo-pathologique, il n'y a que trois formes distinctes de broncho-pneumonie : 1° la forme disséminée; 2Ma forme pseudo-lobaire ; 3° la forme chronique. Mais au point de vue clinique, les aspects que présentent la maladie sont plus variés, et les formes sont plus nombreuses.

Ainsi la broncho-pneumonie, qui se caractérise à l'autopsie par des points d'hépatisation disséminés, suit une marche tantôt très rapide, tantôt plus lente. De ce chef, elle se divise en deux formes : l» la forme suraiguc; 2° la forme aiguë ou ordinaire.

La broncho-pneumonie pseudo-lobaire suit également une marche tantôt très rapide, tantôt plus lente. De là aussi les deux formes : i° suraiguë; 2° ordinaire.

Quant à la forme chronique, elle présente aussi des différences dans sa marche, et on y peut distinguer : 1° la forme subaiguë; 2" la forme chronique proprement dite.

Je devrai donc vous décrire, au heu des trois formes anatomiques,^six formes cliniques, qui se différencient les unes des autres par des caractères très tranchés. Quelques mots vous les feront saisir.

Dans la broncho-pneumonie disséminée ou mamelonnée, la forme sur aiguë est caractérisée par la prédominance de Y élément bronchique, dont l'importance est si grande que toutes les autres manifestations morbides semblent être absorbées par lui. Dans la forme aiguë, qui est la forme disséminée proprement dite, c'est Vélément congestif qui occupe la scène ; mais il n'est pas aussi exclusif que l'élément bronchique dans la forme précédente; à côté de lui, il y a place pour la bronchite et l'hépatisation.

Dans la broncho-pneumonie pseudo-lobaire, c'est Yhépatisation qui joue le premier rôle; mais, tandis que dans la forme aiguë l'hépatisation laisse une large place cà la bronchite et à la congestion, si bien que, pendant une partie de son cours, elle se confond avec la forme disséminée; dans la forme suraiguë, au contraire, l'hépatisation occupe une telle place, qu'elle n'en laisse plus aux

deux autres éléments morbides, et que la maladie revêt l'aspect de la pneumonie lobaire.

Enfin la forme chronique est, si je puis ainsi dire, plus ou moins chronique; elle doit être divisée en forme subaiguë et forme chronique proprement dite.

Si, maintenant, nous envisageons les diverses formes de la broncho-pneumonie au point de vue de la marche, nous arrivons encore à un groupement diiïérent; car c'est le propre de cette maladie complexe d'avoir plusieurs aspects selon les points de vue auxquels on se place. En etîet, la broncho-pneumonie suraiguë peut être disséminée ou pseudo-lobaire; la broncho-pneumonie aiguë et la broncho-pneumonie chronique peuvent également revêtir les deux formes; on pourrait donc prendre comme base de la description la marche au lieu de la forme. Ce qui m'empêche d'adopter cette division, c'est qu'elle me parait moins naturelle et moins facile à comprendre; mais elle renferme une part de vérité. La preuve est que la période de début de la broncho-pneumonie aiguë ou ordinaire est la même dans la forme disséminée et dans la forme pseudo-lobaire, tandis qu'il y a une différence extrême entre le début de la forme disséminée ou de la forme pseudo-lobaire, selon qu'elle est suraiguë ou aiguë. Mais, d'autre part, il n'y a qu'une analogie lointaine entre le début des formes disséminées et pseudo-lobaire suraiguës, et souvent aucune différence entre celui des formes disséminée et pseudo-lobaire chroniques.

Nous sommes donc conduits, pour éviter les répétitions et pour rapprocher les faits semblables, de décrire successivement :

l°La forme disséminée suraiguë;

2° La période de début commune aux formes disséminée et pseudo-lobaire aiguës ; 3° La forme disséminée aiguë ; 4° La forme pseudo-lobaire aiguë ; 5° La forme pseudo-lobaire suraiguë; 6° La forme subaiguë et chronique.

BRONCnO-PNEUMONIE

1° Forme disiscminéc siiraigiic.

Je vous ai déjà parlé, à propos de la bronchite capillaire, de la divergence d'opinion des auteurs qui se sont occupés de ce sujet, et de la manière différente dont la question était envisagée, selon les époques et selon les progrès de Tanatomie pathologique. Il est certain qu'on ne saurait trouver une ligne de démarcation tranchée entre la bronchite capillaire et la broncho-pneumonie, puisque celle-ci est l'aboutissant naturel de celle-là. Il me semble qu'il n'y a entre elles qu'une question de durée, et que toute inflammation des bronches capillaires qui n'est pas arrêtée en route, soit par la guérison, soit par la morl, aboutit fatalement à l'inflammation des alvéoles. Aussi, Lout en conservant la bronchite capillaire dans les cadres nosologiques, avec les restrictions que je vous ai indiquées, suis-je bien près d'accepter, dans la grande majorité des cas, l'opinion de ceux qui en font une forme de la broncho-pneumonie. Je ne parle pas des auteurs qui font de la broncho-pneumonie tout entière, quelles que soient ses formes, une bronchite capillaire; j'ai eu souvent occasion de discuter avec vous cette opinion, et vous savez pour quelles raisons je la repousse. Mais je parle de ceux qui, à l'exemple de MM. Barthez et Rilliet, font de toute bronchite capillaire une broncho-pneumonie suraiguë. Vous avez lu certainement l'excellente description que ces auteurs ont faite de la bronchite suffocante suraiguë; MM. Picot et d'Espine l'ont reproduite sous le nom de forme suffocante de la broncho-pneumonie. Ni les uns ni les autres ne parlent ailleurs de la bronchite capillaire et ne lui consacrent un chapitre spécial; ils pensent donc que l'inflammation des bronches capillaires n'est jamais isolée, et qu'elle s'accompagne toujours d'inflammation des alvéoles.

Ils ont incontestablement raison dans la grande majorité des «as; la description, appuyée d'observations que je vais vous faire, en est la preuve.

La forme siiraiguë, dans laquelle l'élément bronchique occupe la scène presque à lui seul, est primitive, ou succède à la diphtérie et à la rougeole. Mais il ne faudrait pas se faire d'illusions sur sa fré-

quence à la suite de la cliphthéric. Si l'on s'en rapportait aux autopsies, on pourrait être induit en erreur. Très souvent, en elîet, chez les enfants morts à la suite de la trachéotomie, on trouve une bronchite capillaire accompagnée de quelques noyaux d'hépatisation lobulairc très peu nombreux et encore récents. Celle anatomie pathologique est celle de la forme suraiguë, et la conclusion semble s'imposer; il n'en est rien. Dans ce cas, les enfants ne sont pas tous morts de broncho-pneumonie à forme suraiguë ; ils ont succombé pendant l'évolution de la maladie pulmonaire; la diphthérie n'a pas laissé à la broncho-pneumonie le temps de parcourir toutes ses périodes, et aux lésions le temps de se développer; mais rien ne démontre que, si les enfants avaient vécu plus longtemps, la broncho-pneumonie n'aurait pas suivi la marche ordinaire. La diphthérie a joué le rôle de l'expérimentateur et a permis d'étudier les lésions avant qu'elles aient pu amener la mort par leur développement naturel.

Il ne faut donc pas vous attendre à ce que je décrive, sous le nom de formes suraiguës, les broncho-pneumonies suite de croup opéré, dans lesquelles les enfants ont succoml)é deux ou trois jours après le début de la complication pulmonaire. Pour que la bronchopneumonie soit véritablement suraiguë et qu'elle puisse être décrite, il faut qu'elle soit indépendante de toute complication qui pourrait abréger son cours et qu'elle ait pu suivre jusqu'au bout son évolution complète. A ce titre, l'observation suivante, prise chez un raorbilleux, me parait probante.

Renard (Edouard), âgé de deux ans, entre dans mon service le 18 février 1874. C'est un enfant extrêmement rachilique. Outre un énorme développement épiphysaire des poignets et des chevilles, et une courbure très prononcée des os des avant-bras et des jambes, il présente une déformation très marquée de la poitrine, qui est rétrécie et globuleuse à sa partie supérieure, élargie à la base, avec évasement au niveau des fausses côtes. Il a une diarrhée abondante et verdâtre, qui dure depuis trois mois, avec de légères rémissions.

A son entrée, on trouve l'enfant un peu faible, mais l'apyrexie est complète et rappôtit conservé. La percussion permet de cons-

tater une sonorité un peu exagérée de la poitrine à droite et à la base en arrière, et l'auscultation, une respiration un peu puérile au même niveau; partout ailleurs, la sonorité et la respiration sont normales. Cet enfant parait donc exempt de toute maladie aiguë. Mais il est racliitique, et il n'a que deux ans; plongé dans le milieu nsocomial, il se trouve d ans les plus fâcheuses conditions, exposé à tous les contages, avec une poitrine étroite et déformée, qui rendra toute complication pulmonaire particulièrement redoutable. Cette éventualité funeste ne devait que trop tôt devenir une réalité.

En effet, le 26 février, huit jours après son entrée dans nos salles, l'enfant commence à tousser, et j'entends quelques râles sous-crépitants moyens à la base de la poitrine, en arrière et à droite. Aucune aggravation pendant les deux jours suivants. Mais, le 1^'- mars, la poitrine est pleine de râles dans toute la hauteur des deux côtés, en arrière et en avant. Ces râles, sibilants à l'inspiration, sont sous-crépitants à bulle moyenne dans l'expiration. La sonorité est un peu obscure. La toux est fréquente, catarrhale, légèrement quinteuse; la respiration, un peu rapide, s'accompagne d'une légère dyspnée avec battements des ailes du nez quand l'enfant s'agite. Soif assez vive, inappétence. La langue est blanche, mais humide. Le pouls se maintient à 120, et la température s'élève peu à peu, oscillant autour de 39°.

Cet état se prolonge, sans changements notables, pendant cinq jours. Mais, le soir du sixième jour (6 mars), la scène change brusquement : tout à coup, la face prend une teinte violacée, les mains et les pieds se cyanosent; il semble que l'enfant va mourir asphyxié. En même temps, on constate quelques légers mouvements convulsifs de la face et des extrémités supérieures. Cette crise, très courte, dure une demi-minute environ ; puis tout rentre dans un calme relatif; la nuit est seulement un peu agitée. La température ne s'élève pas (39",1).

Le lendemain matin, 7 mars, la toux est plus fréquente, mais toujours catarrhale et non quinteuse, la dyspnée plus accusée. Quelques râles très lins se font entendre à la base du poumon gauche, en arrière et en dehors, avec légère obscurité du son. La température monte à 390,6. Le soir, elle atteint 40°,4; l'état du

248 MALADIES DE L'ENKANCE

poumon ne se modifie pas; mais un léger exanthème morbilleux, un peu pâle, apparaît autour des lèvres et au menton.

Le 8 mars, l'exanthème est plus étendu; il s'étend au cou, au dos, où il est plus rose et plus confluent, à la poitrine et aux membres, où il est très discret et d'une grande pâleur.

La sonorité de la poilrine est normale; on entend des râles souscrépitants assez fins dans toute la hauteur en arrière, des deux côtés, plus gros en avant.

Le 9 mars, l'exanthème prend partout une teinte livide, la face a un aspect grisâtre et comme terreux, l'affaissement est extrême.

La sonorité de la poitrine est médiocre. Râles sous-crépitanls disséminés dans les deux poumons en arrière et en avant, plus fins à la partie moyenne du poumon droit en arrière.

Les jours suivants, l'affaissement augmente encore, l'enfant est enfoui dans ses oreillers, dans un état de prostration dont il sort à peine lorsqu'on le remue, pour s'agiter faiblement et pousser quelques cris ou plutôt quelques plaintes. Il n'a plus la force de tousser, mais la respiration devient de plus en plus anxieuse : elle est irrégulière et inégale. Les signes physiques ne varient pas; tout au plus peut-on constater une plus grande finesse des râles. Le pouls est toujours très rapide : il atteint 140 et même 160; il est en même temps petit, serré et dépressible. Quant à la température, elle s'abaisse de plus en plus; le 8 au soir, elle était à 39°,4; le 9, elle est à 38°,1; le 10 et le 11, elle se maintient à 37°,5, et ne remonte à 39° que dans la soirée du 11.

Enfin, le 12 mcrrs au malin, le petit malade est dans un état de prostration extrême : les lèvres sont bleuâtres, la partie inférieure de la face légèrement cyanosée, ainsi que les extrémités, qui se refroidissent.

Le pouls bat 168 à 172 fois par minute; il est de plus en plus petit et serré; la température remonte un peu, sans atteindre 39", même dans la soirée.

La dyspnée est très marquée, la respiratinn inégale, irrégulière, incomptable. La poitrine, dont la sonorité est toujours médiocre, mais qui ne présente nulle part de submatité nette, est pleine de râles sous-crépitants fins, surtout aux deux bases en arrière.

BRONCnO-PNEUMONIE 249

Pendant toute la journée du 12 mars et dans la nuit suivante, l'affaissement et l'asphyxie augmentent lentement; l'enfant s'éteint, sans nouveaux symptômes, le 13, avant la visite du matin.

Le traitement avait consisté en deux ipécas donnés au début, puis des toniques : bouillons, potion de Todd, potion cordiale, extrait de quinquina; enfm des ventouses sèches couvrant toute la poitrine en avant et en arrière, et deux fois renouvelées.

La maladie, à partir des premiers symptômes de bronchite généralisée, avait duré 12 jours en tout, et la broncho-pneumonie certainement beaucoup moins.

Car c'était bien à une broncho-pneumonie que nous avions eu affaire, l'autopsie l'a prouvé. En voici les résultats.

Les lobes supérieurs des deux poumons sont occupés au sommet, et surtout en avant, par un emphysème très prononcé, que l'on retrouve encore à la partie antérieure du lobe moyen droit et des deux lobes inférieurs.

La partie postérieure du lobe supérieur droit est fortement congestionnée, et cette congestion, plus forte encore, se retrouve dans tout le lobe inférieur du même côté. Cet dans ce lobe, et comme . noyés au miUeu de cette congestion intense, que Ton voit, en les cherchant avec quelque soin, dans le centre même du lobe, quelques noyaux disséminés d'hépatisation lobulaire, très éloignés les uns des autres, et dont les plus volumineux n'ont pas plus- d'un centimètre de diamètre. Ils se distinguent de la congestion environnante par leur couleur d'un rose un peu pâle et par une légère saillie.

Quant au poumon gauche, son lobe inférieur est aussi très fortement congestionné, mais on y cherche en vain des noyaux d'hépatisation.

Enfin, on trouve aux deux bases de nombreuses ecchymoses sous-pleurales.

Mais toutes ces lésions auraient été insuffisantes pour nous expliquer et les symptômes observés pendant la vie, et la marche suraiguë de la maladie, et la rapidité de la terminaison fatale. Les lésions bronchiques pouvaient seules nous en donner la clef. Nous avons trouvé en effet les bronches, depuis leur origine jusqu'à

leurs dernit'ircs ramilicalions, remplies de miico-pus plus ou moins visqueux, plus ou moins aéré, mais partout très abondant. La muqueuse était d'un rouge vif dans toute son étendue, aussi loin qu'on pouvait poursuivre la section des bronches, sans qu'il parût y avoir de différence sensible entre les bronchioles qui aboutissaient aux points hépatisés et les autres. Nous avions, en un mot, tous les caractères nécroscopiques d'une bronchite capillaire généralisée.

Le tracé de la température n'offre pas ici un intérêt aussi grand que dans les autres formes de broncho-pneumonie; mais il est utile à consulter comme terme de comparaison.

Tracé n" 38.

Que voyons-nous dans cette observation? Une bronchite capillaire qui, née avant l'exanthème morbilleux, à la période prodromique de la rougeole, se développe pendant le cours de celle-ci^ dont elle entrave l'évolution, continue sa marche avec rapidité, et tue l'enfanl par asphyxie, sans laisser à l'hépatisalion lobulaire le temps do suivre ses phases et d'arriver à son complet épanouissement. Au lieu de se développer avec une certaine lenteur, pas à pas, insidieusement, comme cela a lieu le plus souvent, la complication pulmonaire débute violemment, par une inflammation bronchique presque aussitôt généralisée; cette inflammation gagne avec rapidité les alvéoles, mais elle n'a que le temps d'y signaler sa présence; l'iiépalisation lobulaire ne se développe pas et ne peut que mettre sa signa-

lure pathologique au bas de la maladie, comme pour en accuser le véritable caractère. Au moment peut-être où elle allait suivre sa marche, la bronchite capillaire Fa gagnée de vitesse, et le petit malade est mort asphyxié par elle, avec quelques points d'hépatisation peu avancés, très petits et très éloignés les uns des autres, incapables de donner des signes d'auscultation et de percussion pendant la vie, incapables, à plus forte raison, de donner la mort.

Dans cette observation, la broncbo-pneumonie à forme suraiguë se confond absolument par ses symptômes et par sa marche avec la bronchite capillaire; il n'en saurait être autrement, car c'est elle qui, seule, occupe la scène et imprime son cachet à toute la maladie. Pourtant, à y regarder de près, on s'aperçoit que, si la bronchite joue un rôle symptomatique exclusif, un autre élément morbide, indépendamment de Thépalisation, a laissé une trace à l'autopsie : je veux parler de la congestion. Je vous ai dit, en effet,, que les lobes supérieur et inférieur droits, ainsi que le lobe inférieur gauche, étaient fortement congestionnés. Ici, l'hyperémie est restée silencieuse pendant la vie, ou du moins ne s'est révélée que par une sonorité médiocre de la poitrine, sans localisation précise, peut-être parce qu'elle n'est devenue superficielle et étendue que dans les derniers moments. Elle a sans doute eu son influence sur les symptômes généraux, particulièrement sur la dyspnée, mais elle n'a pu être directement diagnostiquée.

Il n'en est pas toujours ainsi. Parfois, la congestion, plus précoce, plus superficielle, plus étendue, est reconnaissable à ses signes physiques. Elle apparaît tantôt au début même, tantôt et plus souvent au cours de la maladie.

Un enfant de vingt-sept mois entre dans mes salles, au début d'une rougeole, le 28 juin 1875. La fièvre exanthématique suit son. cours sans incident; mais deux jours après la défervescence, alors que les taches morbilleuses ont déjà passé au brun, la toux reparaît et la température se relève. La sonorité est normale dans toute l'étendue de la poitrine ; on entend des râles sous-crépitants 1 moyens disséminés. Le lendemain (nous sommes au 4 juillet), aux signes physiques précédents se joint une diminution de son à la

base gauche en arrière, et une respiration soufflante. Le 5 juillet, submalilé et souffle avaient disparu.

Deux jours se passent, pendant lesquels les râles sous- crépitants augmentent de nombre et de finesse, tandis que la dyspnée, l'oppression, la gône de l'hématose se caractérisent, ainsi que les alternatives d'abattement et d'agitation. Puis, le 7 juillet, on entend de nouveau à la base gauche, en arrière, une respiration soufflante, mêlée de râles plus fins que dans le reste du poumon, et accompagnée d'un léger degré de submatité; le 8 juillet, la submatité augmente, et la respiration soufflante devient un souffle doux. Le 9, la submatité et le souffle avaient de nouveau disparu pour ne plus revenir.

Mais les symptômes locaux et généraux de la bronchite capillaire se prononcent de plus en plus; à partir de ce moment, la maladie suit une marche suraiguë tout à fait analogue à celle de l'observation précédente, et se termine par la mort le 14 juillet.

A l'autopsie, nous trouvons une bronchite capillaire générahsée, une congestion intense de la base du lobe supérieur et de tout le lobe inférieur gauches, avec quelques points très disséminés et très peu avancés d'hépatisation lobulaire vers le bord postérieur de ce lobe.

Cette observation, vous le voyez, ne diffère de la précédente que par un seul détail : l'existence d'une respiration soufflante et d'une submatité légère deux fois apparue, deux fois disparue, à la base gauche, au début de la broncho-pneumonie. Mais, à ce détail près, les deux histoires se confondent : mêmes symptômes généraux, même bronchite généralisée, même rapidité d'évolution (onze jours de durée), même terminaison funeste, même autopsie. Remarquez aussi que la congestion n'est pas plus étendue ni plus intense dans le second cas que dans le premier. Nous sommes donc conduits à admettre qu'elle était, dès le début, assez superficielle pour être reconnue à la percussion et à l'auscultation, contrairement à ce que nous avions observé chez le premier malade, et que, plus tard, les signes de la bronchite capillaire ont fait taire ou dissimulé par leur intensité ceux de la congestion pulmonaire.

La marche de la forme suraiguë est toujours très rapide, et sa

diii'ée forte courte, cela va sans dire. Dans la dernière observation, elle a été de onze jours; elle a été de douze jours dans la première. Il me paraît difficile de lui assigner une limite minimum, la date du début ne pouvant jamais être exactement précisée pendant la vie, et, comme nous ne savons pas encore à quelle période de la maladie correspond telle ou telle lésion, nous ne pouvons juger non plus de l'âge de la broncho-pneumonie par le degré de l'iiépatisation. L'expérimentation ne nous donne, à. cet égard, que des lumières incomplètes ; je vous ai dit pour quelles raisons les résultats obtenus par elle ne pouvaient être assimilés de tous points à ceux que donne la broncho-pneumonie pathologique.

Mais, si j'ignore combien elle peut être courte, je ne crois pas pourtant que sa durée puisse être moindre de cinq à six jours; audessous de ce chiffre, la bronchite capillaire aurait probablement étouffé l'enfant sans donner à l'hépatisation le temps de naître. Quant à sa durée maximum, je ne crois pas, par la raison inverse, qu'elle puisse se prolonger beaucoup au delà de onze à douze jours. Si elle dépassait ce terme, c'est que la bronchite capillaire aurait rétrocédé sur quelques points, ou serait moins générale ; dans les deux cas, la maladie changerait d'allures, et par cela même, changerait de forme; la broncho-pneumonie cesserait d'être suraiguë pour devenir simplement aiguë ou môme lente, car il n'y a, entre la forme suraiguë et les autres formes moins rapides que je vais vous décrire, d'autre différence que l'intensité de la bronchite capillaire et sa durée. Dans l'étiologie, en vous disant que les bronchopneumonies pouvaient succéder à une bronchite capillaire qui s'éteignait, je vous ai exprimé la même idée en d'autres termes.

Vous concevez facilement qu'on ne saurait reconnaître, dès le début , si la broncho-pneumonie sera suraiguë ou simplement aiguë ; rien ne peut nous indiquer d'avance si la bronchite capillaire doit ou non s'éteindre, si la broncho-pneumonie suivra ou non toutes ces phases. Pourtant, dans la très grande majorité des cas, le début par bronchite capillaire devra faire craindre une forme suraiguë, et il devra la faire diagnostiquer presque à coup sûr si la bronchite capillaire ne rétrocède pas le quatrième ou le cinquième jour.

La forme suraiguë est-elle susceptible de gaérison? Je n'hésite pas, avec MM. Barthcz et Rilliet, Picot et d'Espine, à me prononcer par l'affirmative. Il est vrai que, pour ces auteurs, bronchite capillaire et broncho-pneumonie suraiguë sont termes synonymes. Or la guérison possible de la bronchite capillaire, du catarrhe suffocant, comme on disait jadis, n'est pas douteuse. M. Barthez, dans le mémoire qu'il a publié dans les Archives générales de médecine en 1851, établit par des faits que le catarrhe suffocant a une marche toujours rapide, soit vers la mort, soit vers la guérison, et que, dans ce dernier cas, les symptômes funestes disparaissent presque aussi vite qu'ils ont apparu. La vérité de cette assertion est indéniable. Mais il n'est pas certain que les lésions d'un catarrhe suffocant qui guérit soient allées jusqu'à l'alvéole ou que, si elles ont pénétré jusque-là, elles aient dépassé la période congestive, et il me paraît fort douteux qu'on puisse donner le nom de bronchopneumonie à une bronchite avec congestion, fût-elle capillaire. Aussi hésiterais-je à vous affirmer la guérison possible de la forme suraiguë, si je n'en avais d'autre preuve que celle du catarrhe suffocant. Mais je possède trois observations de broncho-pneumonies suraiguës terminées favorablement, dans lesquelles les symptômes de la maladie ont été identiques avec ceux que je viens de vous exposer. Je reviendrai sur ce sujet avec détail, quand je vous parlerai de la guérison de la broncho-pneumonie.

Il est donc certain que non seulement la bronchite capillaire, mais môme la broncho-pneumonie suraiguë, peuvent guérir, quoique assez rarement. Mais, quoique dans les deux cas la convalescence soit rapide, elle l'est d'autant plus que les alvéoles ont été ou respectés, ou à peine efffeurés, plus, par conséquent, dans la bronchite capillaire que dans la broncho-pneumonie.

S° Période <lc début commune aux formes disséminée et pseudo-lobaire aiguës.

Le début de ces deux formes est le môme, je vous l'ai dit, et c'est ce qui m'oblige à les réunir dans une description commune. 8i vous avez bien présente à l'esprit la physiologie pathologique.

VOUS n'en serez pas surpris. Dans les formes disséminée et pseudolobaire aiguës, la lenteur de la marche permet à la broncho-pneumonie de reprendre sa véritable physionomie; le processus morbide se développe avec régularité; il passe successivement de la bronche moyenne à la bronche capillaire, et de celle-ci à l'alvéole, avec une lenteur suffisante pour que le doigt et l'oreille puissent suivre son évolution; enfin les congestions successives sont en rapport exact avec l'inflammation qui les fait naître.

Rappelons-nous aussi que la bronchite capillaire, loin d'envahir brusquement tout l'arbre aérien, comme dans la forme précédente, n'occupe à la fois qu'un département isolé et même assez restreint des petites bronches. Il s'ensuit que les alvéoles, atteints par propagation, ont le temps de passer par toutes les phases de l'évolution morbide, le champ de l'hématose restant toujours assez étendu pour éviter une brusque asphyxie. De plus, les lobules pulmonaires se prenant les uns après les autres, comme les bronches capillaires elles-mêmes, un intervalle de temps plus ou moins long sépare chaque hépatisation nouvelle. Et comme l'hyperémie est sous la dépendance de l'inflammation, comme chaque poussée congestive est un retentissement, proche ou lointain, de la bronchite ou de l'hépatisation, chaque pas de la maladie est presque toujours marqué par une nouvelle poussée congestive.

Ainsi, dans la période de début, les trois facteurs marchent d'une allure à peu près égale, sans que jamais l'un dépasse l'autre d'une façon trop sensible. Plus tard seulement, les différences se marquent, et les deux formes, disséminée ou pseudo-lobaire, prennent leur physionomie particulière.

Si, maintenant, nous étudions de plus près le début des deux formes aiguës, nous nous apercevons bien vite qu'il présente deux apparences distinctes. Je vous disais tout à l'heure que chaque pas de la maladie était presque toujours marqué par une poussée congestive nouvelle; or je vous ai montré des cas dans lesquels les signes physiques semblaient infirmer cette opinion : pendant plusieurs jours, ni l'auscultation ni la percussion ne donnaient de souffle ou de submatité, même très atténués. En fallait-il conclure que rniflammation n'était pas accompagnée de congestion? Il suffisait

(l'observer les symptômes généraux et la marche de la lempératm-e pour reconnaître le contraire; et c'est à peine si j'ose, pour vous l'expliquer, vous faire ressouvenir de la distinction si souvent établie par moi entre les lésions superficielles et les lésions profondes.

Il est utile, pourtant, de connaître ces deux variétés de début, que je désigne sous les noms suivants :

A. Début avec poussées congestives apparentes;

B. Début avec poussées congestives latentes.

A. — Début avec poussées congestives apparentes. — Un enfant de deux ans entre dans mon service, à la suite d'une rougeole, le 27 février 4876. Le soir de l'entrée, on entend quelques râles moyens disséminés, et un souffle doux, sans submatité, mais avec une différence de tonalité appréciable, au niveau de la fosse sous-épineuse droite. Temp. 39°. C'est une première poussée congestive dont nous ne voyons que la fin. En effet, le lendemain matin, tout signe physique avait disparu, et la température était tombée à 37°.

Pendant vingt-quatre heures, aucun signe de congestion nouvelle ne se montre.

Mais, le soir du l^"" mars, une seconde hyperémie apparaît; elle se caractérise par une submatité très nette et un souffle doux entendus dans la fosse sous-épineuse droite ; la température remonte à 39°.

Les jours suivants, la submatité et le souffle s'étendent en deliors et en avant à droite ; ces signes physiques persistent sans grands changements pendant trois jours, et la température oscille autour de 38° . Cette seconde hyperémie dure donc et s'étend pendant trois jours.

Le quatrième jour, elle diminue et le sixième jour elle s'efface, car à partir du 4 mars, et jusqu'au matin du 6, la sonorité revient peu à peu en arrière et à la partie postérieure de la ligne axillaire droite, en même temps que le souffle s'adoucit et finit par disparaître. Mais en avant, au niveau du mamelon, la submatité persiste et s'accuse, le souffle s'accroît et prend de la rudesse. Ces symptômes, qui dès lors resteront fixes, sont ceux d'une hépalisation lobulaire que la congestion a laissée derrière elle en se reti-

rant. Cette hépatisation, d'ailleurs, va être le foyer d'une congestion nouvelle. Le 6 au soir, et le matin du 7, la température remonte brusquement à 39",!, puis à 39°,3; en même temps, la submatité et le souffle reviennent au sommet droit et à la partie postérieure de la ligne axillaire, la forte submatité et le souffle rude, dus à l'hépatisation, persistant d'ailleurs en avant, au niveau du mamelon.

•ici

Tracé n" 39.

A partir de ce moment, la broncho-pneumonie se développe au milieu d'incidents sur lesquels je n'insiste pas. Je n'ai pas tenu compte des symptômes généraux, pour laisser plus de netteté à l'observation. Vous savez d'ailleurs quels ils sont. A chaque élévation de température, à chaque apparition du souffle et de la submatité, c'est-à-dire de l'hyperémie, la dyspnée, l'agitation, l'anxiété augmentent; elles diminuent, sans disparaître entièrement, chaque fois que les symptômes locaux diminuent ou disparaissent. Tous les symptômes sont ici dans une étroite relation.

Je ne crois pas qu'il soit possible de trouver un exemple plus frappant de l'étroite solidarité qui unit l'inflammation et la congestion. Dans les premiers jours, il est vrai, l'hyperémie est seule appréciable, et, chaque fois qu'elle s'éteint, tous les signes physiques s'éteignent avec elle. Mais la nouvelle poussée congestive qui apparaît le mars, s'étend bientôt en avant, au niveau du mamelon, et persiste pendant trois jours. Elle a donc à la fois plus d'étendue et plus de durée que les précédentes. Puis, en disparaissant, elle Cadet de Gas. 2e édit. i. — 17

n'emporte pas avec elle tous les signes physiques. Quand on cesse de percevoir la submatité et le souffle en arrière, on les entend encore en avant, où ils prennent môme une intensité plus grande et deviennent fixes. Dès lors, il pourra bien encore se produire des symptômes variables dans le poumon droit ou même dans le poumon gauche ; mais on retrouvera toujours un point invariable, au niveau du mamelon, où la matité et le souffle ne changeront plus que pour augmenter. Ce point invariable est celui où Thépatisation est devenue superficielle. Dans cet enchaînement de phénomènes vous reconnaissez la marche à coup de congestions répétées, et l'influence de l'inflammation sur les hyperémies concomitantes.

B. — Début avec poussées cong-estives latentes. — Le

mode de début, dont je vais maintenant vous entretenir, ne ressemble en rien au précédent, si l'on s'attache exclusivement à la constatation des signes physiques; mais, pour qui sait observer, l'apparence seule diffère, le fond étant le même.

Un enfant de quatre ans est atteint de rougeole le 19 décembre 1877. Trois jours après, il nous paraît affaissé; la respiration est un peu rapide, la toux assez fréquente; mais la sonorité est normale, et la respiration pure. Cet état se prolonge sans aucun changement appréciable pendant sept jours, jusqu'au 29 décembre, et la température oscille avec régularité entre 38 et 39°.

Le 29 au soir, nous entendons pour la première fois des râles sous-crépitants moyens disséminés partout. En même temps, l'enfant, assez calme jusqu'alors, commence à s'agiter ; la toux augmente, la gêne respiratoire s'accentue, et la température monte à 39",6. Les jours suivants, les râles prennent un peu plus de finesse; l'état général, d'ailleurs, ne se modifie pas, et la température a quelque tendance à l'abaissement : elle oscille au-dessous de 39°.

Mais, le 1"' janvier au soir, la scène change. L'agitation augmente, la dyspnée est très marquée, la respiration rapide et anxieuse, les ailes du nez battent vivement; la température monte à 40^,2. Avec cet ensemble de symptômes, je m'attendais à trouver un changement important dans les signes physiques, il n'en était rien; la sonorité restait toujours normale, nulle part n'apparaissait de souffle

BRONCnO-PNEUMONIE 259

ni môme de respiration soufllante; seulement, les râles étaient plus fins à la base droite en arrière. — Pendant deux jours encore, la température, quoique moindre, se maintint au-dessus de 39% puis elle s'abaissa les deux jours suivants, et cette défervescence relative s'accompagna d'un apaisement marqué dans les symptômes généraux et dans la dyspnée.

Tout à coup, après une nuit très agitée,, le matin du 6 janvier, la température remonte brusquement à 40°,2, franchissant plus de deux degrés, et cette élévation brusque s'accompagne, comme la précédente, d'une anxiété et d'une dyspnée très vives; mais les signes physiques ne varient pas.

A cette secousse succède une période de calme. Enfin le 9 au soir, le thermomètre atteint d'un bond 41»,1 et se maintient à la même hauteur le lendemain matin. C'est alors pour la première fois que je constate une submatité très nette en avant, à droite, au niveau des quatrième et cinquième côtes, avec souffle rude, quoique non tubaire, mêlé de râles sous-crépitants fins très abondants. Les râles se prolongent, en diminuant un peu, jusqu'au-dessous de la clavicule; ils sont accompagnés d'une respiration soufflante très manifeste, et à leur niveau la percussion donne un son d'une tonalité plus élevée que du côté opposé. — Or nous étions déjà arrivés au dix-huitième jour de la maladie sans autres signes physiques que les râles sous-crépitants. Il avait donc fallu dix-huit jours à la congestion età l'hépatisationpour quitter les profondeurs du poumon et apparaître à la surface ; car il est impossible d'admettre que la date de leur naissance ait été celle de leur constatation. L'ensemble des symptômes qui ont marqué la soirée du 1" janvier et la matinée du 6, l'agitation, la toux, la dyspnée, Télévation brusque dé la température, tout prouve que ces deux jours-là une poussée congestive centrale s'est produite. Quant à l'hépatisation, l'anatomie pathologique nous a trop appris combien elle peut rester hors de notre portée, pour que nous nous étonnions de ne l'avoir pas perçue.

A partir de ce moment la matilé et le souffle ont persisté et augmenté jusqu'à la fin au niveau du mamelon droit, et l'autopsie y a démontré l'existence d'une hépatisation lobulaire, tandis que dès le lendemain la respiration soufflante et le timbre particulier du son,

disparaissaient sous la clavicule, prouvant ainsi leur origine congeslive.

Voici le tracé de la température, qui a, en celte occasion, une importance capitale.

Tracé n° 40.

Tels sont les deux modes de début des formes aiguës de la broncho -pneumonie; les différences qui les séparent sont plus apparentes que réelles, car ils s'accompagnent tous deux de poussées congestives, tantôt plus étendues et plus superficielles, tantôt plus restreintes ou tout au moins plus profondes. Il y a donc lieu de faire non une distinction nosologique, mais une distinction clinique. Il est bon de savoir que la broncho-pneumonie, à son début, peut ne se révéler par aucun signe physique, si ce n'est par ceux de la bronchite; encore les râles entendus sont-ils souvent assez gros et peu nombreux. Si donc on s'en fiait exclusivement à la percussion et à l'auscultation, on ignorerait l'existence de la maladie pendant une grande partie de son cours, et l'on pourrait être surpris, presque sans l'avoir prévu, par le dénouement fatal. Dans le cas que je viens de vous citer, par exemple, l'apparition de la matité et du souffle s'est fait attendre jusqu'au dix-huitième jour; pendant ces dix-huit jours, je cherchais chaque matin si aucun signe physique n'était apparu; mais cette recherche était motivée par la certitude

du diagnostic. J'avais, pour l'affirmer, deux ordres de preuves : les symptômes généraux et le tracé de la température. En lesobservant l'un et l'autre attentivement, je pouvais me rendre un compte exact, non seulement de l'existence, mais encore du moment d'apparition des congestions successives. L'erreur était impossible.

Et notez bien que, si je n'avais pas été à l'affût pour ainsi dire des signes physiques, peut-être les aurais-je laissés passer inaperçus; car, sans être très rares, leur siège en avant est moins commun qu'en arrière, et c'est en avant seulement qu'ils se sont produits.

Mais j'ai hâte d'ajouter que, de ces deux débuts, le plus fréquent de beaucoup est le début à poussées congestives apparentes, c'està-dire celui dont le diagnostic est le plus facile.

3" Forme disséminée on mamelonnée aiguë.

C'est la forme la plus commune. Bien que la broncho-pneumonie surai^uë que je vous ai décrite appartienne aussi au type disséminé, elle diffère cependant beaucoup, au point de vue clinique, de celle qui nous occupe en ce moment. Ici, l'évolution de la maladie est plus complète, l'hépatisation lobulaire n'est pas rejelée au second plan par la bronchite capillaire. Mais elle n'est pas moins distincte de la forme pseudo-lobaire, dans laquelle l'hépatisation prend à un moment donné la première place et rejette dans l'ombre les deux autres facteurs : bronchite et congestion. La forme disséminée aiguë est donc intermédiaire aux deux autres, moins près de la bronchite capillaire que la première, plus éloignée de l'hépatisation quela seconde.

J'ai cherché à la caractériser en vous disant que, chez elle, l'élément congestif occupe la scène et joue le premier rôle. Mais j'ai ajouté aussitôt que, moins exclusif que l'élément bronchique, il laissait à côté de lui une large place à la bronchite et cà l'hépatisation.

Quoique la physionomie de la forme disséminée aiguë soit toujours la même, quant aux symptômes généraux, aux variations de la température et du pouls, et à la durée, les signes stéthosco-

piques ne sont pas toujours identiques. Aussi cette forme présentet-elle doux variétés : l'une se rapprociie un peu de la. forme disséminée suraiguë, l'autre de la forme pseudo-lohaire aiguë ou commune; c'est ainsi que la transition, sans être insensible, est pourtant graduée. Dans la première variété, les submatités et les soufnes sont fugaces du début à la fin; dans la seconde, de ces signes, les uns sont fugaces, les autres fixes. Vous en comprenez facilement les raisons. Dans un cas, les lésions congeslives, qui sont fugaces et variables, sont seules appréciables au doigt et à l'oreille, parce que, seules, elles sont étendues et superficielles, les lésions inflammatoires des alvéoles restant trop profondes et trop limitées. Dans l'autre cas, au contraire, la congestion donne ses signes, et l'hépatisation les siens, parce que l'une et l'autre sont superficielles et étendues; il y a sans doute des congestions et des hépatisations profondes, mais quelques-unes ou plusieurs d'entre elles sont superficielles.

Voici un exemple de chacune de ces variétés.

A. — Broncho-pneumonie disséminée à symptômes stéthoscopiques variables (hépatisation centrale). Barré (Charles), âgé de trois ans, entre à l'hôpital le 15 décembre 1875 pour une rougeole arrivée au second jour de l'éruption. L'exanthème pâUt le quatrième jour et s'efface le cinquième. La température, qui dépasse 40° pendant la durée de la période éruptive, s'abaisse le quatrième jour, et devient normale le cinquième. A ce moment, on entend quelques râles sous-crépitants disséminés, qui persistent sans augmenter le 18 et le 19 décembre au matin.

Mais, dans la journée du 19, l'enfant est pris brusquement de dyspnée intense avec légère teirite cyanique de la face. Cette espèce de crise dure deux heures et demie (de une heure à trois heures et demie de l'après-midi) et s'accompagne d'une brusque élévation de la température, qui monte à 39°,1. Pourtant la sonorité de la poitrine est partout normale ; on trouve seulement un peu d'obscurité de la respiration à droite en arrière, et quelques râles souscrépitants moyens disséminés. C'est là le début de la bronchopneumonie, qu'annonce une première poussée congestive presque centrale, caractérisée par un accès de dyspnée et de cyanose, et dont

l'obscurité de la respiration à droite en arrière permet seule de reconnaître le siège.

Le lendemain matin, 20 décembre, la température était retombée à 37°, 8; il n'y avait pas de nouveaux signes stéthoscopiques, mais l'enfant était abattu, la respiration fréquente et haute, la toux répétée.

Le soir, la température monte à 40".

Le 21, l'abattement augmente, la soif est très vive, la toux fréquente, mais courte, la respiration un peu anxieuse et entrecoupée, avec une dyspnée légère, sans battements des ailes du nez. La sonorité est normale; on perçoit seulement quelques râles sibilants à la base gauche en arrière. Température, 38", 8.

Le 22, nous sommes arrivés au troisième jour de la maladie. Les symptômes généraux n'ont pas varié, mais les signes physiques apparaissent nettement pour la première fois. Je constate, en effet, de la submatité à la base du poumon droit en arrière, se prolongeant en dehors dans la ligne axillaire, un souffle doux dans toute l'étendue de la submatité et des râles sous-crépitants assez fins à timbre éclatant. Ces signes nous révèlent l'existence d'une seconde poussée congestive, plus superficielle que la première, et siégeant au même point. La quahté de la submatité et du souffle devait, en effet, nous faire supposer une congestion plutôt qu'une hépatisation ; la marche ultérieure de la maladie ne devait pas tarder à nous confirmer dans cette pensée.

Partout ailleurs, râles sous-crépitants moyens disséminés, plus abondants et un peu plus fins à droite.

Le tracé de température ne présente pas un grand intérêt pendant les treize premiers jours, c'est-à-dire jusqu'au janvier. Vous voyez que, jusqu'à cette époque, les oscillations sont à peu près régulières, d'abord entre 39 et 40°, plus tard autour de 40°. Je i-eviendrai tout à l'heure sur l'élévation brusque et si frappante des quatorzième et quinzième jours.

Le 23 décembre, quatrième jour de la broncho-pneumonie, les signes physiques varient encore, car la submatité, limitée la veille à la base droite, s'étend à la base gauche en arrière, et aux deux bases on perçoit des râles sous-crépitants fins en même temps que

264 MALADIES DE L'ENFANGE

des râles un peu plus gros disséminés partout, mais ni souffle, ni môme respiration soufflante. Il était clair que la congestion avait augmenté, puisqu'elle existait maintenant aux deux bases, mais il

Tracé n* 41.

semblait qu'elle eût perdu en volume ce qu'elle gagnait en étendue, puisque le souffle avait disparu.

Cet état se prolonge pendant trois jours sans modifications sensibles des signes physiques, mais avec un accroissement marqué des symptômes généraux : Fenfant s'aff'aisse de plus en plus, la dyspnée augmente et se caractérise par un léger tirage sus et soussternal; la face pâlit, les lèvres et le sillon naso-labial prennent une légère coloration bleuâtre.

Evidemment, la maladie s'aggrave, l'asphyxie est déjà prononcée, le champ de l'hématose se rétrécit de plus en plus. Quel est celui des trois facteurs de la broncho-pneumonie qui joue ici le rôle capital? Ce n'est pas l'hépatisation, car rien ne permet de supposer qu'elle soit très étendue, puisqu'aucun signe physique ne- la révèle. Ce n'est pas non plus la congestion, car elle diminue au moment même où les symptômes généraux augmentent : le 27 décembre, huitième jour de la maladie, la submatité de la base droite est à peine sensible, celle de la base gauche a disparu, et le lendemain, neuvième jour, la sonorité est parfaite aux deux bases. C'est donc la bronchite. En efl'et, les râles sous-crépitants persistent, avec prédominance aux deux bases, surtout à la base droite; puis ils devien-

imONCIlO-PNEUMONIE ^DO

lient de plus en plus abondants, de plus en plus fins, particulièrement à droite, à mesure que s'accroissent l'aspliyxie et l'affaissement. Je ne veux pas dire, notez-le bien, que la congestion et l'hépatisation soient étrangères à l'aggravation progressive de la maladie; je désire vous faire seulement remarquer que, pendant plusieurs jours, c'est la bronchite qui prend une importance capitale et qui joue le premier rôle.

Les choses continuent ainsi, sans incident, mais avec une aggravation graduelle et assez rapide, jusqu'au soir du 1"" janvier 1876, c'est-à-dire jusqu'au quatorzième jour de la maladie : c'est alors que, tout à coup, la température, qui oscillait toujours autour de 40° et qui môme avait quelque tendance à descendre, monte presque d'un bond à 41°,2, s'y maintient pendant douze heures et retombe ensuite à 40". En même temps, l'affaissement se prononce de plus en plus, la face prend un aspect grippé et se cyanose, ainsi que les extrémités; la dyspnée devient extrême, les ailes du nez sont agitées de battements rapides, le tirage sus et sous-sternal est évident, le pouls bat 160 à 180 fois par minute.

Quant aux signes physiques, ils sont profondément modifiés : le matin, à peine pouvait-on constater une légère obscurité du son aux deux bases, sans souffle, mais avec des râles sous-crépitants fins et nombreux. Le soir, on trouve une matité presque absolue dans les deux tiers inférieurs et postérieurs du poumon gauche, avec un souffle très marqué, un peu dur même quoique non tubaire ; à la base droite en arrière, une légère submatité sans souffle, mais avec un peu d'obscurité de la respiration. Celle-cj est d'ailleurs obscure dans toute l'étendue des poumons en arrière ; tout au plus peut-on entendre quelques râles sous-crépitants disséminés.

Il est évident que tous ces symptômes : élévation énorme de la température, dyspnée, cyanose, matité, souffle rude, reconnaissent pour cause une poussée congestive puissante à la base du poumon gauche. Cette poussée congestive n'est pas isolée : une autre, moindre, existe à la base droite, sans parler de celles que nous ne pouvons percevoir directement.

Bientôt, d'ailleurs, d'autres hyperémies se révèlent; tandis que la matité et le souffle gauches persistent et s'étendent même en remon-

tant clans presque toute la hauteur de la poitrine, une submatité très nette apparaît le 4 janvier au matin, accompagnée d'un souffle doux et de quelques gros niles, dans la moitié inférieure et postérieure du poumon droit, en même temps que se fait entendre une respiration un peu soufflante mêlée de râles au niveau de la racine des bronches. Le dix-septième jour de la maladie commençait; la prostration était profonde, la pâleur de la face se changeait en une couleur terreuse, les lèvres se couvraient d'un enduit fuligineux, la respiration s'embarrassait de plus en plus; la cyanose, l'asphyxie augmentaient avec une extrême rapidité. Quelques heures après la constatation des signes physiques que je viens de vous décrire, l'enfant s'éteignait dans un affaissement graduel.

Quelle était la cause de ces submatités, de ces matités et de ces souffles ultimes, si brusquement apparus presque à la dernière heure, si rapidement étendus à presque tout le poumon gauche et cà la partie inférieure du poumon droit? Il nous était difficile de la chercher ailleurs que dans des poussées congestives vastes et multiples. Il est vrai que nous ne les avions pas vues diminuer et disparaître rapidement, selon la règle ; mais nous étions en droit d'admettre que leur évolution normale avait été interrompue et que la mort les avait surprises en plein épanouissement. D'autre part, la marche même de la maladie nous prouvait que toutes les congestions avaient dû se développer autour des lobules hépatisés et des bronchioles enflammées qui leur servaient en quelque sorte de support ; que nous avions eu affaire, en un mot, à ces irradiations congestives que je vous ai décrites dans la physiologie pathologique et que nous voyons ici en action. Enfin, nous étions obligés de croire qu'aucun des points hépatisés n'était ni assez étendu ni assez superficiel pour être accessible au doigt et à l'oreille.

Voyons si l'autopsie a confirmé ou infirmé nos déductions. Nous avons trouvé : une bronchite généralisée, avec injection vive de la muqueuse jusque dans les dernières ramifications des bronches, qui étaient remplies de muco-pus ; une hépatisation lobulaire disséminée dans toute l'étendue du lobe inférieur gauche, les points d'hépatisation atteignant seulement un, deux, au plus trois centimètres de diamètre. Ces lobules enfiammés sont nombreux, plus ou

BRONCflO-PNEUMONIE 267

moins centraux, mais aucun d'eux n'est tout à fait superficiel. Ils sont saillants sur la coupe, de couleur rouge pâle ou rosée, perdus et comme noyés au milieu d'une vaste congestion de couleur rouge sombre, qui occupe tout le lobe. Enfin, la base du lobe inférieur droit présente des lésions analogues, tandis que le reste de ce lobe est occupé par une congestion moins accusée, sans mélange d'hépatisation lobulaire.

Voilà donc une broncho-pneumonie disséminée, dans laquelle l'hépatisation lobulaire est restée centrale jusqu'à la mort, et n'a jamais été ni assez superficielle ni assez étendue pour être perçue par le doigt ou l'oreille. Des trois éléments qui constituent la broncho-pneumonie, deux seulement ont donné des signes physiques : la bronchite et la congestion. La bronchite s'est révélée par les râles sous-crépitants si étendus et parfois si fins constatés pendant presque tout le cours de la maladie. La congestion s'est annoncée par ses signes habituels : submatité, matité, respiration obscure, souffles, râles sous-crépitants très fins, etc., et par la mobilité de tous ces signes, tantôt très intenses, tantôt très faibles, apparaissant un jour pour disparaître le lendemain, aujourd'hui à la base du poumon droit, demain à celle du poumon gauche. C'est comme un incendie qui ne s'éteindrait en un point que pour se rallumer dans un autre, parce qu'il serait entretenu par un foyer de chaleur centrale toujours en activité; et, pour pousser la comparaison jusqu'au bout, ce foyer de chaleur centrale serait invisible, tandis que les flammes frapperaient seules le regard et feraient juger, par leur force et leur étendue, la force et l'étendue de l'incendie.

Pourtant, ces congestions successives ne troublent pas sensiblement la marche de la température ni des symptômes généraux, qui s'avancent d'un pas régulier, quoique de plus en plus rapide, jusqu'au quatorzième jour de la maladie. Mais, à ce moment, une poussée congestive nouvelle, plus étendue, plus violente que les précédentes, soulève, pour ainsi dire, la température, qui jusque-là s'était maintenue à 40°, au delà de 41°, la soutient à ce niveau pendant douze heures, pour la laisser retomber ensuite au point où elle était avant. En môme temps, cette énorme hyperémie donne à

268 MALADIES DE L'ENFANGE

l'enfant le coup de grâce; vingt-quatre heures après, il meurt asphyxié.

En comparant cette variété aiguë de hroncho-pneumonie disséminée à la forme suraiguë, vous voyez que ces deux formes ne diffèrent guère que par la durée, et que tous les autres caractères, cliniques ou anatomo-pathologiques, sont la conséquence de cette durée. Ainsi, dans la forme suraiguë, le malade mcurl, jugulé par la bronchite capillaire, sans que l'hyperémie et l'hépatisation aient pu donner leurs symptômes; mais on retrouve Tune et l'autre à l'autopsie. Môme la congestion y est aussi intense que dans la forme aiguë; seulement la poussée congcstive a été unique et ne s'est pas renouvelée, faute de temps. La forme aiguë à symptômes stéthoscopiques variables, au contraire, laisse plus de répit au malade; la bronchite, l'hépatisation s'y développe plus lentement et plus à l'aise; aussi les congestions ont-elles le temps de s'y allumer et de s'y éteindre plusieurs fois. Mais les points d'hépatisation, quoique plus nombreux, ne sont pas arrivés à une période beaucoup plus avancée, ne sont pas devenus plus superficiels que dans la forme suraiguë.

La variété que je viens de vous décrire forme le lien entre la forme suraiguë et la forme aiguë à signes stéthoscopiques fixes.

B. — Broncho-pneumonie disséminée à symptômes stétlioscopiques fixes (hépatisalion superficielle). Avant tout, il faut s'entendre sur le nom que je donne à cette variété : je veux dire, non pas que tous les signes physiques y sont fixes, mais que, par opposition à la variété précédente, les uns sont variables et les autres fixes, selon les lésions qu'ils révèlent.

Vous avez eu occasion d'en voir plusieurs exemples; ils ne sont pas rares. Vous vous rappelez, je pense, cet enfant de cinq ans, couché au n° 7 de notre salle, qui, guéri du croup après opération, a été atteint de rougeole, et qui a succombé à une broncho-pneumonie ' disséminée. A l'autopsie, je vous ai montré, au milieu des autres lésions, un point assez étendu d'hépatisation lobulaire occupant la languette antérieure du lobe moyen droit; la percussion et l'auscultation m'avaient permis de la diagnostiquer pendant la vie. — Vous en avez actuellement un autre exemple sous les yeux, au lit n° 3.

BRONCnO-PNEUMONIE 269

En voici un troisième, avec autopsie, dont j'abrège un peu l'histoire, pour éviter d'inutiles répétitions.

Il s'agit d'un enfant de deux ans, très rachitique, qui, à la suite de la rougeole, est pris de bronchite d'abord, puis de broncho-pneumonie, dont le début est marqué par des poussées congestives apparentes. Le jour de l'entrée, nous constatons des râles de bronchite, avec un souffle doux au niveau de la fosse sous-épineuse droite. Le. souffle disparaît le lendemain, pour renaître le jour suivant et s'étendre en dehors et en avant, accompagné de submatité. Deux jours plus tard, souffle et submatité disparaissaient de nouveau.

Le neuvième jour de la maladie (7 mars 1877), les symptômes 5téthoscopiques du sommet droit reparaissaient encore : submatité très accusée au sommet en arrière, se prolongeant en dehors sous l'aisselle et en avant dans toute la hauteur, accompagnée d'un souffle doux en arrière, rude en avant. Je constate en outre et pour la première fois à gauche, au-dessous et en dehors du mamelon, une submatité légère avec souffle net, mais sans rudesse. Si, à ce moment, on m'eût demandé où était la congestion, où était l'hépatisation, peut-être eussé-je été fort embarrassé de le dire. Mais, deux jours plus tard, la réponse eût été facile, car, le 9 mars, les signes stéthoscopiques du sommet droit, en avant, en dehors et en arrière, s'atténuaient beaucoup; le 40, ils avaient disparu, tandis que la submatité et le souffle persistaient sans atténuation audessous et en dehors du mamelon gauche. C'était là, précisément en un lieu d'élection assez ordinaire, que se trouvait l'hépatisation.

A partir de ce moment, la submatité et le souffle restaient fixes en bas et en avant, au niveau du mamelon gauche, et ils ne devaient plus varier que pour s'accroître. Mais les congestions allaient continuer à apparaître et à disparaître en d'autres parties des poumons, soit qu'elles fussent éloignées des lobules hépatisés, soit qu'elles les entourassent.

Ainsi, le 15 mars, une nouvelle poussée congestive se produisait à la base gauche en arrière; elle était caractérisée par de la submatité, du souffle et des râles sous-crépitants fins. Deux jours après, elle diminuait, et une autre hyperémie s'allumait à la base droite, avec ses signes ordinaires.

Trois jours plus lard, le 20 mars, je constatais une inatitô presque absolue dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche, avec souffle intense et retentissement du cri, et une sul)malit6 très nette dans le quart inférieur du poumon droit, avec soufllc doux.

Cependant les signes d'hépatisation lobulaire persistent, s'accentuent et s'étendent en avant à gauche : ils s'accentuent, car la submatité se change en matité, les râles deviennent de plus en plus fins, de plus en plus éclatants; le souffle devient lubaire. Ils s'étendent, car la submatité remonte jusqu'au-dessous de la clavicule, où elle est accompagnée d'un souffle doux. Cette submatité et ce souffle doux paraissent dus, il est vrai, à une hyperémie plutôt qu'à une hépatisation; mais cette hyperémie devait très probablement entourer des lobules enflammés, faire partie de la splénisation, si bien que l'hépatisation gagnait sans cesse du terrain, sans devenir pourtant pseudo-lobaire.

Je ne vous parle ni des signes de bronchite, ni des symptômes généraux, ni de la marche de la température, que je vous ai si souvent et si longuement détaillés ; ils ne diffèrent en rien ici de ce qu'ils sont toujours. Comme les signes de congestion et d'hépatisation, ils vont sans cesse s'aggravant, et l'enfant meurt asphyxié le 24 mars, vingt-sixième jour de la maladie.

L'autopsie est venue confirmer tout ce que la clinique nous avait appris. La languette antérieure du lobe inférieur gauche, c'est-àdire le point du poumon qui est en rapport avec le mamelon, et au niveau duquel nous avions constaté des symptômes fixes, est envahie dans toute son étendue par un foyer d'hépatisation lobulaire de couleur gris blanchâtre, dense et induré, qui laisse sourdre par la pression un liquide muco-purulent épais et jaunâtre. Autour de ce foyer se trouvent des noyaux d'hépatisation arrivés à une période moins avancée, de couleur blanc rosé. Enfin, dans le reste du lobe inférieur, en avant, quelques noyaux d'hépatisation très disséminés entourés de congestion, et de l'emphysème tout à fait au sommet. Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer combien toutes ces lésions sont en rapport exact avec les signes fournis par la percussion et l'auscultation.

Il en est de même pour celles qui se rencontrent dans les autres parties des poumons. En arrière, on trouve dans l'épaisseur du lobe inférieur gauche un grand nombre de noyaux indurés, assez bien limités, de volume variable, ayant de un à trois centimètres de diamètre. Leur couleur est, en général, rouge rosé; mais, chez quelques-uns, le centre oiïre une coloration grise qui décèle la présence d'un grand nombre de leucocytes. Tous ces points d'hépatisation sont noyés dans une congestion intense, qui occupe presque toute l'étendue du lobe inférieur et qui appartient, pour une grande part, à la splénisation .

Enfin, dans le poumon droit, les lésions sont limitées aulobeinfél ieur; elles sont d'ailleurs beaucoup moins étendues et beaucoup Rioins avancées qu'à gauche. Ce sont des noyaux rouge rosé, petits et très espacés, accompagnés d'une congestion médiocre. Le lobe supérieur ne présente ni hépatisation ni congestion. Cette absence de lésions démontre que les signes physiques perçus au sommet droit à trois reprises différentes, et disparus définitivement le 10 mars, quatorze jours avant la mort, étaient exclusivement dus à une congestion, éteinte depuis quatorze jours; elle ne laissait pas de traces à l'autopsie.

Ainsi, voilà un enfant qui a présenté tous les signes d'une broncho-pneumonie disséminée à forme aiguë avec poussées congestives multiples; son histoire, toute semblable à la précédente, n'en diffère que par un détail, mais ce détail est caractéristique : au miheu de tous les symptômes variables de submatité et de souffle qui apparaissent et se promènent en arrière, en avant, à droite, à gauche, en haut, en bas, il y a un point fixe au niveau du mamelon gauche. Dans ce point, à partir du neuvième jour de la maladie, la malité et le souffle, une fois apparus, ne disparaissent plus et vont toujours en s'accentuant, en augmentant. Ce point fixe permet de diagnostiquer une hépatisation lobulaire déjà étendue et déjà ancienne au moment de la mort, puisqu'elle a été constatée depuis (luinze jours; à l'autopsie, on trouve à ce niveau une hépatisation grise occupant toute la languette inférieure du lobe supérieur. Dans tous les points où les symptômes variables ou ultimes se sont produits, on constate ou une absence de lésions qui est une preuve

(le congestion disparue, ou des lésions positives d'hépatisalion centrale et de congestion ambiante.

La variété de broncho-pneumonie disséminée à symptômes fixes a donc son autonomie. Je n'ai pas besoin de vous dire que le siège de Thépatisation accessible au doigt et à l'oreille n'est pas toujours le même; vous savez, par l'anatomie pathologique, que les lieux d'élection de l'hépatisation lobulaire sont les lobes inférieurs et la base des lobes supérieurs. C'est donc à la base des poumons, en arrière et en avant, que les symptômes fixes apparaissent le plus souvent. On n'oublie pas de les chercher en arrière, mais il ne faut pas négliger d'explorer toujours attentivement les environs des mamelons; l'observation que je viens de vous raconter et d'autres >cas présents à votre mémoire prouvent que cette exploration est souvent utile.

Cette variété à symptômes fixes établit la transition entre la forme disséminée et la forme pseudo-lobaire aiguë, comme la variété à symptômes variables établissait la transition entre la forme suraiguë et la forme aiguë. Supposez, en effet, que l'hépatisation lobulaire, .au lieu d'occuper un point restreint, comme la languette antérieure ou la base du poumon, occupe un espace plus étendu, comme un quart de lobe, un demi-lobe, même un lobe entier, et vous avez la broncho-pneumonie pseudo-lobaire aiguë. Les signes physiques que donne, dans la variété à symptômes fixes, un point très limité du poumon, seront perçus dans un espace beaucoup plus vaste; mais ni les symptômes généraux, ni la marche de la maladie n'en seront très sensiblement modifiés. Enfin, dernière analogie, le noyau d'inflammation qui donne lieu aux symptômes fixes est ordinairement à l'état d'hépatisation grise , de môme que l'infiammation de la portion de lobe ou du lobe entier, qui constitue la bronchopneumonie pseudo-lobaire, est ordinairement arrivée à la période d'hépatisation grise.

La broncho-pneumonie disséminée aiguë, à quelque variété qu'elle appartienne, ne diffère de la broncho-pneumonie disséminée suraiguë que par la durée. Je ne l'ai jamais vue moindre de dix-sept jours, dans les cas qui ont été suivis de mort. Nous nous occuperons plus tard, et dans un chapitre spécial, des cas qui ont

été terminés par la guérison. Quant à sa durée maxima, elle ne peut être exactement limitée ; nous pouvons bien, pour la commodité de la description, décrire séparément la forme aiguë et la forme subaiguë ou lente; mais, s'il fallait établir une ligne de démarcation exacte entre elles, on n'y saurait parvenir. Je puis seulement vous dire, mais très approximativement et sans attacher grande importance à ce chiffre, qu'il ne m'a pas paru dépasser trente-cinq jours.

Cadet de Gàss,