TREIZIÈME LEÇON

BRONCHO-PNEUMOME

Des formes de la maladie.

Formes pseudo-lobaire aiguë et suraiguë. — Forme subaiguë. — Forme chronique.

Forme pseiido-lobaire aigiic. — Elle se rattache par des liens assez étroits à la forme disséminée aiguë à symptômes fixes. — La durée de la forme pseudo-lobaire est à peine égale à celle de la forme disséminée. — Les deux formes pseudo-lobaire et disséminée sont le plus souvent réunies chez le même sujet.

Forme pseudo-lobaire suraiguc. — Je n'en possède que deux oljservations. — Cette forme est-elle aussi rare qu'on le pourrait croire? — Des pneumonies chez les enfants âgés de moins de deux ans. — Opinion de M. le professeur Parrot et la mienne.

Foime subaiguë. — Elle confine, d'une part à la forme aiguë, de l'autre à la forme chronique. — Elle peut être disséminée ou pseudo-lobaire. — Elle est caractérisée surtout par la lenteur de l'évolution morbide. — Sa marche et ses symptômes sont ceux de la tuberculose pulmonaire. — Mes réserves à propos de la broncho-pneumonie caséeuse simple. — Observation de broncho-pneumonie subaiguë avec dilatation des bronches. — Pronostic de la forme subaig\ië.

Forme chronuiuc. — Elle peut succéder à l'état aigu, ou être primitivement chronique. Elle débute tantôt pendant l'enfance, tantôt à l'âge adulte. Mais son évolution se fait surtout chez l'adulte et cliez le vieillard. — Ce n'est donc pas une forme qui appartienne en propre à l'enfance. — Description rapide de ses symptômes.

Messieurs,

Après avoir exposé les symptômes et la marche de la bronchopneumonie disséminée, je vais aborder aujourd'hui l'étude de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire.

Vous savez que son caractère spécial est la prédominance qu'y

prend rjiépatisation sur les deux autres facteurs : bronchite et congestion. Mais vous savez aussi que ce caractère n'est pas toujours bien dessiné dès le début; je dirai môme, pour être plus exact, que presque jamais il n'est apparu dès le début. Sous ce rapport, la différence est radicale entre la forme aiguë et la forme suraiguë. La première se rattache par des liens étroits à la forme disséminée à symptômes fixes : la période de début est la même, la période d'état seule ditïère, et plutôt par les signes physiques que par tous les autres symptômes. La forme suraiguë, au contraire, paraît ne ressembler en rien à toutes les autres formes de broncho-pneumonie; mais elle se rapproche tellement de la pneumonie lobaire ou franche, que, chniquement, elle se confond tout à fait avec elle. Je dois d'ailleurs vous prévenir que, nulle part, vous ne trouverez la distinction que je fais ici entre la forme aiguë et la forme suraiguë de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire. La forme suraiguë est certainement très rare, au moins chez les enfants âgés de plus de deux ans. La description que je vous en donnerai repose sur deux observations recueillies par moi; c'est vous dire à quel point elle sera incomplète.

Pour ne pas interrompre l'espèce de gradation que j'ai établie entre les diverses formes de broncho-pneumonie, je commence par étudier la forme pseudo-lobaire aiguë, qui touche à la précédente par des points de contact très nombreux. Je ne. m'y attarderai pas.

4" Forme psciido-lobairc aiguë.

Un petit garçon (Schalkopff), âgé de deux ans et demi, entre dans mon service le 3 mars 1875, en pleine éruption morbilleuse. Pendant toute la durée de l'éruption, et même après qu'elle s'est effacée, la respiration est parfaitement pure. La marche de la température est d'ailleurs régulière; elle monte à 40° pendant Téruption, tombe le quatrième jour, et reste normale pendant quarante-huit heures.

^ Mais, le soir du sixième jour à partir du début de l'éruption, l'enfant est un peu agité, le thermomètre remonte à 39°,!. L'auscultation ne donne aucun signe. C'est là pourtant le début de la com-

plication pulmonaire, car, les jours suivants, la température monte h 40» le soir, à 39o le malin, l'état général indique une affection sérieuse, en môme temps que la gêne respiratoire, de plus en plus marquée, nous prouve que cette affection est pulmonaire. Quant aux signes physiques, ils consistent seulement en quelques râles sous-crépitants moyens, entendus, pendant vingt-quatre heures, à la base de la poitrine à droite en arrière.

Nous arrivons ainsi au soir du 12 mars, sixième jour de la complication pulmonaire. A ce moment, la température monte à 40°, 9, la dyspnée est très marquée, et nous trouvons un peu de submalité au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate gauche, avec respiration légèrement soufflante. Ces symptômes étaient-ils dus à une hyperémie ou à une hépatisation commençante? La marche ultérieure de la maladie pouvait seule nous l'apprendre.

Deux jours plus tard, la preuve était faite; nous avions eu affaire à une hyperémie, car la suhmatité avait presque entièrement disparu, et la respiration soufflante s'était atténuée au point d'être très difticilement saisissable.

Mais, au moment même où la congestion s'éteignait, l'hépatisation commençait à se montrer avec des signes peu accentués d'abord, qui ne devaient pas tarder à grandir et à accuser nettement leur origine inflammatoire par leur fixité et leur accroissement progressif. Le 14 mars, je constate, dans le tiers inférieur gauche de la poitrine, en arrière, une suhmatité bien caractérisée, accompagnée de souffle doux et de râles fins dans les efforts de toux. Ces signes stélhoscopiques et plessimétriques, hmitésà la base gauche, persistent et augmentent les jours suivants : la submalité fait place à une matité véritable, les râles acquièrent plus de finesse encore, le souffle devient rude sans être tubaire.

Pendant huit jours, nous assistons ainsi, sans pouvoir l'arrêter, à l'accroissement progressif de l'hépatisation, car nous ne saurions douter que c'est bien à une hépatisation, non à une congestion, que nous avons affaire : la fixité, l'aggravation constante et progressive des symptômes le prouvent. Mais cette hépatisation pseudo-lobaire n'empêche pas le développement des hyperémies dans d'autres parties du poumon, car, le 20 mars, quatorzième jour depuis le

début, je constate une légère submalité dans le quart supérieur da poumon gauche, accompagnée d'un souffle doux, mais très accusé ; cette submatité et ce souflle, disparus au bout de trente-six heures, appartenaient k une poussée congcstive.

Vous supposez bien, sans que j'y insiste, que les symptômes généraux prennent chaque jour une physionomie plus sévère : rabattement, la prostration, la somnolence, la dyspnée accompagnée d'un léger tirage et d'une teinte bleuâtre de la face et des extrémités, augmentent de jour en jour, presque d'heure en heure.

Enfm, le 22 mars, veille de la mort, je trouve une matité presque absolue dans la moitié inférieure de la poitrine à gauche, en arrière, avec des râles très fins, éclatant à l'inspiration, de véritables râles crépitants en un mot, et un souffle très rude, presque tubaire. Partout ailleurs, je n'entendais que des râles sous-crépitants moyens disséminés. Les symptômes asphyxiques se prononçaient de plus •en plus, et l'enfant mourait le 23, à quatre heures du matin.

Le diagnostic porté était : broncho-pneumonie pseudo-lobaire de tout le lobe inférieur gauche; il était tellement évident que les résultats de l'autopsie ne pouvaient faire doute. En effet, nous avons trouvé les lésions suivantes : Tout le lobe inférieur gauche paraît augmenté de volume; saisi à pleine main, il résiste à la pression. Il est d'une couleur rouge sombre à peu près uniforme, marbrée en quelques points de taches plus claires, et de petits points noirs qui sont des hémorrhagies sous-pleurales. La plèvre, au niveau de ce lobe, est rugueuse, chagrinée, rougeâtre, et présente tous les caractères d'une pleurésie sèche récemment développée. A la coupe, le lobe parait divisé en deux moitiés à peu près égales : la moitié supérieure est d'un rouge un peu pâle, dure au toucher, friable, et s'écrasarit facilement sous les doigts. La moitié inférieure est grisâtre, d'apparence un peu granuleuse, et très friable. Il y a là deux degrés différents d'hépalisation, l'une moins avancée que l'autre ; la quantité des leucocytes est infiniment plus considérable ilans la moitié inférieure.

Quant au lobe supérieur gauche et à tout le poumon droit, ils ne présentent dans ce cas aucun noyau d'hépatisation disséminée. On trouve seulement un peu de congestion et quelques points d'atélec-

tasie à la base du lobe supérieur gauclie, avec emphysème en avan t et au sommet. A droite, congestion à la base du lobe inférieur, et atélectasie, emphysème dans le lobe supérieur aux lieux d'élection.

La durée totale de la broncho-pneumonie avait été de seize jours.

Telle est, à d'insignifiants détails près, la marche de toutes les broncho-pneumonies pseudo-lobaires aiguës. Vous pouvez juger, en comparant cette forme à la précédente, c'est-à-dire à la forme disséminée à symptômes fixes, combien sont étroits les Hens qui les unissent. La période de début est la même, la marche de la maladie est semblable, les symptômes généraux identiques. Quant à la température, son tracé difl"ère moins qu'on n'aurait pu le croire, dans l'une et l'autre forme. Voici, par exemple, celui de l'observation précédente :

fi

Tracé n» 42.

Vous voyez qu'il n'a pas plus de régularité que celui de certaines formes disséminées. C'est qu'en effet, dans les deux formes, les éléments infiammatoire et congestif jouent leur rôle ; qu'ici l'hépatisation ne domine pas au point de faire taire toute manifestation congestive, et que le tracé de température doit forcément accuser par ses oscillations et ses irrégularités celles de la maladie ellemême.

La durée, contrairement à ce qu'on aurait pu supposer à priori, n'est pas plus longue que dans la forme disséminée; elle est même parfois plus courte. Je vous ai déjà signalé ce fait à propos de la physiologie pathologique, et j'en ai cherché avec vous les raisons. Je vous ai dit que la forme pseudo-lobaire, quoiqu'étant l'aboutissant nosologique de la forme disséminée, n'en était pas pour cela

BRONCHO-PNEUMONIE -^i»

raboutissanl clinique. Aiijourd'liui que vous connaissez les faits, vous comprenez mieux peut-être ce que j'ai voulu dire. La broncho-pneumonie, quelle que soit sa durée, quelle que soit sa terminaison, heureuse ou fatale, peut rester disséminée jusqu'à la fin; la forme disséminée n'est pas une forme pseudo-lobaire arrêtée en route par la guérison ou par la mort. Tandis que, dans celle-là, l'hépatisation marche avec lenteur et ne se développe que peu à peu, dans celle-ci l'hépatisation commence de bonne heure et envahit rapidement de grands espaces. Dans l'observation de Scliefkopff, elle a pu être diagnostiquée dès le huitième jour de la maladie, et l'envahissement de tout le lobe inférieur ne s'est pas fait attendre plus de quatre jours. Dans d'autres c^s, le début est encore plus précoce, le sixième, même le cinquième jour. Ainsi, de très bonne heure, la broncho-pneumonie revêt sa forme définitive, et, quand l'hépatisation tarde à se révéler par ses symptômes fixes, il y a toute probabilité qu'on aura affaire à la forme disséminée. Ces considérations permettent de comprendre comment la durée de la forme pseudo-lobaire est tout au plus égale à celle de la forme disséminée.

Ainsi, dans notre observation, elle a été de seize jours ; dans une autre, de douze jours ; mais je l'ai vue se prolonger vingt et même vingt-cinq jours. La durée de la forme disséminée aiguë, d'après mes relevés personnels, n'a jamais été moindre de dix-sept jours ; mais elle s'est prolongée jusqu'à trente-cinq et même quarante jours.

Je ne veux pas tirer de ces chiffres une conclusion qu'ils ne comportent pas. Pourtant, je ne puis m'empêcher de vous faire remarquer que certains cas, par leur brièveté, se rapprochent delà forme disséminée suraiguë; ils servent de transition entre la bronchopneumonie pseudo-lobaire aiguë et suraiguë, dont je vais vous parler tout à l'heure.

En somme, la forme pseudo-lobaire aiguë diffère de la forme disséminée par la prédominance de l'hépatisation sur la bronchite et la congestion; cette prédominance se traduit par la fixité et l'étendue de la matité, qui est plus complète, et du souffle, qui est plus rude. Môme, à y regarder de près, les signes physiques et les lésions ne sont que l'exagération de ceux de la forme disséminée

à symplôracs lixcs : au lieu d'élrc bornés à un petit espace, ils s'étendent à toiit un lobe.

Il est rare, d'ailleurs, que la forme pseudo-lobaire soit isolée et ne soit pas accompagnée, tantôt dans le même poumon, tantôt dans celui du côté opposé, de broncho-pneumonie disséminée; vous savez, du reste, que la pneumonie lobulaire n'est presque jamais unilatérale. Ainsi, dans une de mes observations, je trouve que le poumon gauche, à la coupe, paraît divisé en trois parties distinctes, que chacune a une coloration différente : tout le lobe inférieur est envahi par une hépatisation grise ; les deux tiers inférieurs du lobe supérieur, par une hépatisation rouge; le tiers supérieur par une congestion. Quant au poumon droit, la moitié inférieure du lobe inférieur présente une hépatisation rouge, et sa moitié supérieure des noyaux d'inflammation lobulaire entourés d'une vaste congestion.

Dans un autre, le lobe moyen du poumon droit est d'un gris rougeâtre uniforme ; le lobe inférieur, d'une teinte uniformément grise et comme marbrée. Le lobe inférieur gauche présente un noyau d'hépatisation de trois centimètres de diamètre, qui tranche par sa dureté, sa saiUie et son aspect rouge rosé sur la teinte grisâtre de l'emphysème voisin.

Il est inutile de raconter ces observations, qui, sauf quelques détails insignifiants, se confondent avec les descriptions précédentes. L'anatomie pathologique suffit d'ailleurs à vous montrer qu'au fond toutes ces formes sont bien voisines, puisqu'elles coexistent si fréquemment chez le môme malade.

5° Forme psciido-lobairc «uraigiië.

Vous chercheriez vainement dans les auteurs la description de cette forme, et je ne suis pas en état de combler tout à fait cette lacune. C'est en effet un sujet entièrement neuf, qui appelle des recherches nouvelles et nombreuses. Je n'en connais que deux observations complètes, celle que j'ai publiée, en collaboration avec mon ancien interne, M. le D-- Balzer, dans la Gazette médicale du 24 août 1878, et celle que vous avez pu lire dans le n° de jan-

RRONCHO-PNEUMONIE -^oi

vier 1885 de la Revue mensuelle des Maladies de V enfance. Voici le premier fait, qui me paraît capital.

Aubry (Jules), âgé de trois ans et demi, entre, le 22 décembre 1877, au n" 5 de la salle Saint-Joseph. Le père et la mère sont bien portants, ainsi que les trois frères. L'enfant a eu la rougeole il y a sept mois ; il y a un mois environ, il se plaignait de quelques douleurs de ventre, mais elles étaient faibles et fugaces; son appétit n'en était pas altéré, ni ses jeux interrompus.

Dans la soirée du 18 décembre, il se plaint de douleurs, de gorge; un médecin, consulté, prescrit un gargarisme au chlorate de potasse et un julep kermétisé. Le lendemain matin, 19 décembre, il est brusquement saisi d'un violent frisson, avec claquement de dents, bientôt suivi de fièvre et de toux. Les douleurs abdominales persistent, mais ne sont accompagnées ni de vomissement ni de diarrhée. Pas de céphalalgie appréciable.

Aucun phénomène saillant ne signale les trente-six heures suivantes, si nous en croyons les renseignements donnés. Mais, le 20 décembre au soir, des convulsions se manifestent et se renouvellent quatre fois, avec des intervalles qu'il nous est impossible de préciser. Le 21, une seule attaque convulsive, à laquelle se joint un violent délire de paroles et d'actions.

L'enfant entre à l'hôpital le 22 décembre, après la consultation. Dans la journée, on observe des convulsions fréquentes, qui revêtent le caractère tonique, dans les muscles de la nuque et de la région dorsale ; la téte est renversée en arrière, le tronc raide, et l'on ne peut asseoir l'enfant qu'avec difficulté. En même temps, à diverses reprises, les membres supérieurs sont agités de secousses légères. Le soir, la température est à 40°. La nuit se passe sans déhre, mais dans une grande agitation et avec les mêmes accidents convulsifs.

Le 23 décembre au matin, quatrième jour de la maladie, nous trouvons l'enfant dans l'état suivant : la langue est d'un blanc sale, couverte d'un enduit épais, excepté à la pointe, qui est rouge. La respiration est rapide (64), la dyspnée très marquée, avec battements des ailes du nez ; pas de tirage. La toux est fréquente, mais l'expectoration nulle (l'enfant a trois ans 1/2) ; la pression exercée en

divers poinls provoque une douleur très vive à droite, au-dessous du mamelon. La percussion donne une matitô presque absolue dans la moitié inférieure droite, en arrière, se prolongeant dans la ligne axillaire; les vibrations thoraciques sont très nettement conservées. Un souffle tubaire avec bronchophonie s'entend dans toute la hauteur de la matité, en arrière et en dehors; il est mêlé de râles crépitants. La température est à 40°, 4; le pouls régulier, 144.

Un vésicatoire est appliqué au niveau de la pneumonie, et on prescrit une potion contenant cinquante centigrammes de teinture de digitale.

La journée se passe au miUeu d'une agitation extrême ; la raideur de la nuque et du tronc persiste et s'accentue; la dyspnée est toujours aussi grande, et les signes stéthoscopiques ne varient pas dans la soirée. Température, 41",2.

Après une nuit aussi agitée que le jour, nous trouvons, le lendemain matin, un grand changement : la raideur tétanique de la nuque et du tronc a disparu complètement; il ne reste plus qu'un tremblement léger des extrémités supérieures. Mais la respiration est toujours très dyspnéique (56j, le pouls à 160 et la température à 40", 2. Matité absolue dans toute la moitié inférieure droite, en arrière, avec souffle tubaire, mêlé de râles sous-crépitants humides, assez fins et nombreux; les signes de percussion et d'auscultation se prolongent dans la ligne axillaire. En avant, la sonorité est normale et la respiration assez pure.

Vers deux heures de l'après-midi, la scène change encore. Les convulsions, qui ne s'étaient pas reproduites, réapparaissent brusquement, toujours avec le môme caractère de raideur tétanique, à la nuque et au tronc ; elles s'accompagnent de spasme laryngien et de symptômes asphyxiques avec cyanose de la face et des extrémités. L'enfant semble près de succomber, et cet état violent se prolonge pendant dix minutes; puis le spasme laryngien cesse aussi brusquement qu'il était apparu ; l'asphyxie et la cyanose disparaissent avec lui. Mais la raideur de la nuque et du tronc augmente encore ; cette raideur gagne les lombes ; le soir, il est impossible d'asseoir le malade, qui ne peut être soulevé que tout d'une pièce. La dyspnée est toujours extrême, rafl"aiblissement se prononce de

plus en plus, la température atteint Ai°,S. Tous ces symptômes s'accentuent encore clans la soirée et clans la nuit, la respiration s'embarrasse, l'asphyxie se prononce de nouveau, mais sans spasme laryngien, et l'enfant meurt le 25 décembre à une heure du matin.

Ai-je besoin de vous dire que le diagnostic porté était celui de pneumonie franche, de pneumonie lobaire? Le doute, et c'était le seul qui nous parût permis, n'existait que sur la présence ou l'absence d'une méningite concomitante. Le point était déUcat et difficile à décider. Pourtant, l'extrême rareté des pneumonies compliquées de méningite m'en faisait dès l'abord repousser l'idée. Je trouvais d'ailleurs à cette maladie une ressemblance frappante avec la pneumonie à forme cérébrale, et je n'hésitai pas un instant à lui donner ce nom. Je ne connaissais pas, à cette époque, d'observation semblable à celle que je vous ai racontée dans mes leçons sur la pneumonie franche, et qui m'a été communiquée par mon collègue, M. le D"" Bergeron. Vous vous la rappelez, sans aucun doute, car elle est très curieuse et très frappante. Or les deux observations semblent presque calquées l'une sur l'autre, au point de vue des symptômes nerveux. Le mélange des convulsions cloniques et tonicjues y est aussi remarquable. Seulement, ici, le diagnostic paraissait plus facile : d'abord, le début avait été marqué par un frisson très violent, le point de côté était nettement accusé au moment de l'entrée à l'hôpital, enfin et surtout la percussion et l'auscultation donnaient des renseignements les plus précis. Quant au tracé de température, il était en rapport avec le diagnostic porté. L'hésitation n'était pas possible ; l'idée de pneumonie franche à forme cérébrale s'imposait. J'insiste sur ce point. Vous allez voir maintenant quels ont été les résultats de l'autopsie, pratiquée avec le plus grand soin par M. Balzer.

A l'autopsie, le lobe inférieur du poumon droit est envahi par une pneumonie qui paraît arrivée à la période d'hépatisation grise r celle-ci a envahi tout le lobe, à l'exception de sa partie supérieure, qui est seulement congestionnée, et de la partie inférieure, qui

présente plutôt les caractères de l'hépatisation rouge. Les lobes supérieurs et moyens ne présentent que de la congestion et de Temphysème, marqués surtout au lobe moyen.

Le lobe inférieur gauche, très fortement congestionné, montre sur la coupe trois îlots de pneumonie rosée, deux au centre et un tout à fait à la base. Les bronches sont béantes, et la pression fait sourdre une grande quantité de pus. Le lobe supérieur est seulement congestionné et emphysémateux.

Les ganglions bronchiques sont congestionnés, mais peu augmentés de volume.

On ne trouve aucune lésion ni du côté de la moelle, ni du côté du cerveau, dontles enveloppes présentent également leur aspect normal.

Les organes contenus dans la cavité abdominale sont sains.

Les différentes parties du poumon ont été examinées après durcissement dans la gomme et l'alcool, et coloration des coupes par le picro-carminate d'ammoniaque.

Nous faisons d'abord l'analyse des noyaux disséminés qui siégeaient dans le lobe inférieur gauche. En examinant les coupes à un faible grossissement, on est tout d'abord frappé de la position (lu'occupent dans le lobule les nodules péribronchiques : ils n'entourent point les bronches d'un certain volume, les bronches lobulaires ; on les voit seulement autour des bronches acincuses les plus petites. Ces nodules sont compacts, volumineux, présentant une structure uniforme, dans laquelle dominent les leucocytes englobés dans un fin réticulum fibrineux. A un faible grossissement, ces nodules présenteraient, en somme, assez bien l'aspect de tubercules ; mais leur centre ne montre pas de tendance à la caséification et se colore par le picro-carminate aussi bien que la périphérie. Nulle part on ne trouve de cellules géantes ; enfin, la zone embryonnaire pérituberculeusc manque, et le nodule se trouve en contact avec les alvéoles atteints de splénisation. Le contenu de ceux-ci parait surtout constitué par des leucocytes, moins abondants que dans les nodules, et remplissant incomplètement la cavité alvéolaire dont la paroi renferme des vaisseaux très congestionnés. Les portions splénisées des nodules sont, d'ailleurs, peu étendues, à cause du volume des nodules péribronchiques, qui sont presque confiuenls.

Le tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux et les bronches et qui forme les travées périacineuses et périlobulaires est infiltré de librine et de globules blancs, et renferme des vaisseaux lymphatiques dilatés et remphs des mômes éléments.

Comme on le voit, le poumon gauche offre nettement les lésions caractéristiques de la broncho-pneumonie, et leur interprétation ne peut laisser place au doute. L'examen du poumon droit est entouré de difficultés plus grandes : au premier abord, les coupesprésentent un aspect qui se rapproche beaucoup plus de la pneumonie lobaire que de la broncho-pneumonie. Les alvéoles sont partout remphs de fibrine et de globules blancs d'une manière à peu près uniforme dans toute l'étendue du lobule, et il n'est pas facilede saisir une concentration des lésions inflammatoires autour desbronches. Celles-ci sont cependant altérées d'une manière profonde : leurs vaisseaux sont extrêmement dilatés et toutes leurs couches sont infiltrées de leucocytes. L'artère pulmonaire présente aussi un épaississement considérable de sa paroi, et sa couche adventive renferme des leucocytes et des réseaux fibrineux abondants qui dissocient les faisceaux de tissu conjonctif. L'inflammation des lymphatiques périvasculaires et péribronchiques se présentent aussi avec une intensité remarquable ; il en est de même dans les travées conjonctives périlobulaires. Dans ces différents points, on voit les vaisseaux lymphatiques apparaître sous la forme de longs boyaux irréguhèrement fusiformes, remplis de fibrine et de leucocytes, et situés au milieu d'un tissu conjonctif infiltré des mêmes éléments. Dans le voisinage des vaisseaux, il n'est pas rare de voir des gaines lymphatiques renfermer aussi un assez grand nombre de globules rouges.

Les parois des alvéoles sont épaissies par l'infiltration des leuco- I ytes; le contenu, avons-nous dit, est constitué par de la fibrine englobant de nombreux leucocytes. Mais les éléments paraissent agglomérés de façon à former des blocs compacts, comme si la fibrine s'était rétractée. Cet état de concentration des éléments est uniforme dans toutes les coupes, excepté autour de certaines bronches lobulaires, et môme autour de quelques bronches encore munies de cartilages. Il y a là, autour de ces bronches volumi-

286 MALADIES DE L'ENFANGE

lieuses, une ceinture d'alvéoles où les produits inllammatoires, plus compacts encore, se colorent très fortement par le carmin et constituent un petit nodule périijronchique ; mais il est à remarquer que cette ceinture se borne aux alvéoles qui sont immédiatement en contact avec la bronche; la seconde rangée présente l'aspect uniforme que nous avons décrit. Telles sont les apparences que nous retrouvons sur la plupart des coupes et qui, en exceptant les lésions bronchiques, remarquables prieur intensité, sont celles que l'on peut rencontrer dans une pneumonie franche. Mais ces apparences sont expliquées par d'autrescoupes faites en d'autres points des mêmes lobules plus rapprochés de la plèvre, et qui démontrent qu'elles ne sont dues qu'à la conlluence des nodules péribronchiques devenus assez volumineux pour se confondre et faire disparaître les zones de splénisation. On voit, en effet, celle-ci reparaître entre les nodules péribronchiques, qui sont de nouveau plus ou moins nettement isolés dans le lobule. Mais, de môme que dans les noyaux de broncho-pneumonie situés dans le poumon gauche, ces nodules se sont développés autour des bronches acineuses les plus fines, et il n'est pas étonnant que cette inllammation ait pu envahir ainsi, en quelques points, la plus grande partie d'un certain nombre de lobules, de manière à <lonner à ceux-ci l'aspect uniforme décrit plus haut.

En résumé, trois points importants sont à relever dans l'examen microscopique du poumon droit : i" la pneumonie lobulaire s'est développée primitivement autour des bronches capillaires acineuses; 2° elle a pu, en certains points du lobule, prendre une extension assez considérable pour amener la confluence des nodules inflammaloires péribronchiques et faire disparaître les parties splénisées; 3° en quelques points, on voit aussi se produire une inflammation alvéolaire péribronchique autour des bronches lobulaires et môme autour des bronches munies de cartilages.

Tels sont les résultats donnés par l'examen anatomique des poumons malades. Je vous avouerai que je ne les ai accueillis qu'avec une extrême surprise. Car, enfin, les symptômes d'une pneumonie franche à forme méningée et convulsîve me paraissaient si évidents que, môme devant l'examen histologique, je doutais encore. Je me

BRONCHO-PNEUMONIE -io'

demandais si la conclusion s'imposait. A cet égard, il importe de distinguer les lésions du poumon gauche et celles du poumon droit. Pour les premières, le doute n'est pas permis; ce sont incontestablement des lésions de broncho-pneumonie disséminée. Mais, pour les secondes, il n'en est plus de môme; non-seulement l'examen macroscopique fait croire à une pneumonie franche arrivée à la période d'hépatisation grise, mais encore le microscope semble tout d'abord confirmer cette interprétation; les alvéoles sont partout remphs de fdjrine et de globules blancs, les parois des alvéoles sont épaissies par l'infdtration des leucocytes, etc. ; en un mot, ces lésions sont celles qu'on peut rencontrer dans la pneumonie franche. 11 est vrai que ces lésions alvéolaires se compliquent de lésions bronchiques d'un caractère tout différent, avec dilatation très grande des vaisseaux bronchiques et infULralion de leucocytes dans leurs parois. Mais, enfin, le caractère général de la lésion pulmonaire est bien plutôt celui de la pneumonie lobaire que de la broncho-pneumonie. Aussi la première conclusion à laquelle j'étais arrivé était que nous avions eu affaire à ces cas mixtes, déjà signalés par Rilliet et Barthez, dans lesquels se trouve un mélange des deux formes de pneumonies : la broncho-pneumonie existant à gauche et la pneumonie franche à droite.

Cette solution, assez satisfaisante, n'était pourtant pas exempte d'anomalies. D'abord, au point de vue clinique, la forme convulsive avec contractures était tout à fait exceptionnelle; ensuite, au point de vue anatomo-pathologique, le mélange des deux formes de pneumonie, et la rapidité d'évolution de la pneumonie franche, arrivée en cinq jours à la période d'hépatisation grise, n'étaient pas moins rares.

De plus, si les premières coupes faites en pleine hépatisation donnent pour réponse : pneumonie franche, d'autres coupes faites en d'autres points des mêmes lobules répondent : broncho-pneumonie; elles montrent que ces apparences de pneumonie lobaire sont dues à la conffuence des nodules péribronchiques, devenus assez volumineux pour se confondre et faire disparaître les zones de splénisation. L'inflammation lobulaire paraît être surtout développée dans le domaine des bronches acineuses, et ce serait sans

doute par son extension rapide aux diverses parties d'un grand nombre de lobules qu'il faudrait expliquer les allures rapides et anomales de la maladie.

J'étais donc amené à ce dilemme : ou il me fallait admettre, de par l'anatomie pathologique, qu'une broncho-peumonie peut se comporter cliniquement comme une pneumonie franche ; ou il me fallait convenir, de par la clinique, qu'une pneumonie franche peut avoir, anatomiquement, les mêmes lésions qu'une broncho-pneumonie. '

Cette seconde hypothèse ne me paraît pas soutenable. Il est évident que, dans l'état actuel de la science, je devais diagnostique une pneumonie franche à forme méningée et éclamptique, mais il n'est pas moins évident que je me suis trompé. Il faut admettre que, dans ce cas, une broncho-pneumonie pseudo-lobaire a revêtu les symptômes et la marche d'une pneumonie lobaire normale. L'hépatisation a joué ici un si grand rôle que les autres éléments morbides se sont tus devant elle, et qu'elle seule a imprimé sa marque à la maladie; de même que, dans la forme disséminée suraiguë, la bronchite capillaire occupe seule la scène, et l'hépatisation joue un rôle si effacé qu'elle ne se montre qu'à l'autopsie. Ce sont les deux formes extrêmes de la broncho-pneumonie.

Le second cas, observé par moi en juillet 1884, a suivi une marche presque semblable à celle que je viens de vous décrire. La maladie a revêtu la forme de la pneumonie cérébrale et méningitique; elle a été caractérisée au début par des convulsions, de la céphalalgie, des vomissements, de la constipation, symptômes qui se sont prolongés pendant presque tout le cours de la maladie. Quant aux signes physiques, ils ont été ceux d'une pneumonie lobaire de la base du poumon gauche. La mort a eu heu le douzième jour, et l'autopsie nous a fait reconnaître l'existence d'une broncho-pneumonie pseudo-lobaire du lobe inférieur du poumon gauche et une broncho-pneumonie disséminée du poumon droit. J'ajoute que, me souvenant du fait précédent, j'avais diagnostiqué pendant la vie une broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë.

Il résulte de la prédominance exclusive de l'hépatisation que cette forme pseudo-lobaire suraiguë revêt les apparences de la pneumonie

lobaire; il en a été ilu moins ainsi dans les cas qui nous occupent. Vous pensez bien, messieurs, que je n'ai pas la prétention de tracer Thistoirc de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë d'après deux faits. Les observations que je viens de vous raconter sont une pierre d'attente; elles ne comportent pas de plus longs développements.

Seulement, il est permis de se demander si les cas de ce genre sont aussi rares qu'ils semblent l'être, et si leur rareté apparente ne tient pas à un défaut d'observation. Rappelez-vous ce que je vous disais à propos de la pneumonie franche chez les enfants âgés de moins de deux ans : tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître son extrême gravité; MM. Rilliet et Barthez ajoutent qu'elles sont très dangereuses, parce que souvent elles se compliquent d'accidents cérébraux graves. Or, dans nos observations précisément, la broncho-pneumonie pseudo-lobaire s'est compliquée d'accidents cérébraux graves. Puis, ce qui prête à la confusion et rend facile, presque fatale, une erreur de diagnostic, c'est la marche même de la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë, marche qui est identique à celle de la pneumonie franche. Enfin, à l'œil nu, il est impossible ou très difficile de distinguer cette forme pseudo-lobaire de la pneumonie lobaire, même à l'autopsie, si bien que, malgré la grande habitude que j'ai de voir des broncho-pneumonies, si un examen histologique très complet et très attentif n'avait été fait par M. Balzer, je serais resté convaincu de l'existence d'une pneumonie franche. Il est vrai que, dans la première observation, le poumon gauche renfermait trois îlots de broncho-pneumonie rosée, deux au centre et un tout à fait à la base, mais ces îlots étaient restreints et pouvaient parfaitement échapper à l'attention. D'ailleurs, leur constatation même pouvait aggraver l'erreur au lieu de la détruire : j'étais porté à croire que c'était là un de ces cas mixtes, signalés par Barthez et Rilliet, dans lesquels se trouve un mélange des deux formes de pneumonie, la broncho-peumonie existant à gauche, la pneumonie franche à droite. Il est donc certain pour moi que, sans l'intervention du microscope, l'erreur eût été fatalement commise. Dans la seconde observation, c'était le poumon droit qui était atteint de broncho-pneumonie disséminée. Aussi, instruit par mes recher-

CadET de GaSS. 2» ÉDIT. I. 19

ches antérieures, je n'ai pas hésité à reconnaître que le poumon gauche présentait une hroncho-pneumonie pseudo-lobaire, et non une pneumonie lobaire.

Eh bien, ces faits doivent nous suggérer de sérieuses réflexions. Puisqu'il est constant que la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë peut revêtir, dans certains cas, l'allure de la pneumonie lobaire, et que l'examen macroscopique du poumon peut confirmer l'erreur au lieu de la détruire, nous sommes amenés à révoquer en doute les observations prises avant ou sans le microscope. Le scepticisme ne serait pas justifié pour les pneumonies des adultes, que nous savons être presque toujours lobaires, mais il l'est parfaitement pour celles des enfants.

Ainsi, tout d'abord, je n'admets que sous bénéfice d'inventaire les cas mixtes de Rilliet et Barthez, avec mélange de pneumonie lobaire et lobulaire; il y a lieu à vérification.

Mais je suis frappé plus encore du pronostic si profondément dissemblable de la pneumonie franche au-dessous et au-dessus de deux ans. Tandis, en effet, que celle-ci est presque toujours, pour ne pas dire toujours bénigne, celle-là, au contraire, est souvent de la plus extrême gravité. Je ne nie pas le fait; il est possible, quoique bizarre. Malheureusement, je ne suis pas en position d'en affirmer la réalité, n'ayant pas dans mon service d'enfants audessous de deux ans. Mais je voudrais voir ce sujet repris et étudié à nouveau dans les hôpitaux pourvus de crèches; et je serais bien surpris si cette étude nouvelle, suivie avec l'aide du microscope, ne permettait pas de faire l'histoire de la broncho-pneumonie pseudolobaire suraiguë. En terminant, laissez-moi vous dire l'opinion de mon collègue et ami, M. le professeur Parrot, sur cette importante question. Nul ne récusera sa haute compétence, et je suis heureux de notre communauté d'idées. « Je n'ose nier absolument, m'écrit-il dans une lettre récente, les pneumonies lobaires fibrineuses au-dessous de deux ans; mais je n'en ai jamais vu. J'estime, jusqu'il nouvel ordre, que toute inflammation pulmonaire, au-dessous de cet âge, est catarrhale, en un mot que c'est de la pneumonie lobulaire. Mais des examens histologiques plus nombreux seraieni nécessaires pour émettre une affirmation absolue. »

URONCIIO-PNEUMONIE

6° Formes subaiguë et chronique.

En vous parlant de l'anatomie pathologique, j'ai confondu dans une même description les formes subaiguë et chronique de la broncho-pneumonie. Il m'eût été difficile de faire autrement; les points de contact entre les deux formes sont nombreux, anatomiquement surtout, et les ressemblances ne sont pas très marquées, faute d'une étude suffisamment approfondie. Les difficultés que j'ai rencontrées dans l'anatomie pathologique se retrouvent dans la clinique : une certaine confusion règne dans la description des faits. Cette confusion a des causes multiples, en particulier la rareté relative des observations, et la date récente des recherches vraiment scientifiques.

Il est certain que, anatomiquement, il n'y a qu'une différence de degré entre la forme subaiguë et la forme chronique, que dans celle-ci les lésions sont plus profondes que dans celle-là, mais qu'elles sont de même nature.

Pendant la vie, cette différence de degré dans la lésion me paraît se traduire par une différence marquée dans la marche de la maladie. Je sais bien que plusieurs auteurs, et en particulier notre maître, M Roger, ne font pas la distinction que j'établis ici et confondent les deux formes dans une même description. Il me semble pourtant que, malgré des ressemblances nombreuses, elles ont une physionomie assez distincte pour qu'il soit nécessaire de les décrire l'une après l'autre. Vous en pourrez juger.

A. Forme subaiguë. — La signification du mot subaigu est assez élastique en pathologie, et, dans la broncho-pneumonie en particulier, il n'a pas un sens bien arrêté. La forme subaiguë confine, d'une part à la forme aiguë, de l'autre à la forme chronique:; elle n'en diffère que par la durée. Elle ne saurait être confondue ni avec la brocho-pneumonie suraiguë, ni avec la broncho-pneumonie primitivement chronique; mais les traits qui la distinguent ne sont pas assez tranchés pour qu'on puisse la caractériser en quelques mots. Il n'est pas possible, non plus, de la rattacher soit à la forme disséminée, soit à la forme pseudo-lobaire ; elle appartient tantôt à l'une, tantôt à l'autre.

Au début, ses symptômes sont ceux de la broncho-pneumonie aiguë, mais plus atténués, plus lents, en apparence plus bénins. A la période d'état, ils se confondent avec ceux de la tuberculose à marche rapide, je ne dis pas, notez-le bien, de la tuberculose miliaire; la ressemblance est si frappante que la distinction est souvent impossible et a paru telle à tous les auteurs. Quant à l'anatomie pathologique, elle est, vous le savez, celle de la bronchopneumonie chronique, mais avec des lésions moins avancées.

En somme, c'est une maladie dont l'évolution est lente. Chaque poussée congestive ou inflammatoire, au lieu de se faire dans une vaste étendue, est limitée h un espace restreint, et elle a souvent une assez courte durée; chaque période aiguë, au lieu d'empiéter sur la précédente, a le temps de disparaître ou de s'atténuer avant que la suivante se développe; et la maladie marche ainsi peu à peu, soit vers la mort, soit vers la guérison, selon que les lésions successives ont été plus ou moins profondes, plus ou moins étendues.

Les auteurs qui admettent l'existence de la broncho-pneumonie subaiguë caséeuse sans tuberculose ne sauraient évidemment comprendre dans une description commune la broncho-pneumonie qui se caractérise à l'autopsie par la caséification, et celle qui présente la carnisation avec dilatation des bronches. La distinction serait encore plus nécessaire si, à l'exemple de M. Roger, on pensait que les masses caséeuses peuvent se ramollir et se creuser de cavités plus ou moins étendues, qui sont de véritables cavernes. D'après cette manière de voir, tout serait identique entre la pneumonie lobulaire inflammatoire et la pneumonie lobulaire tuberculeuse, excepté la granulation. En vain chercherait-on une dilTérence dans le siège des lésions, car, chez l'enfant, la localisation au sommet du poumon n'existe pas, et les tubercules se rencontrent presque aussi- souvent dans le lobe moyen ou inférieur que dans le lobe supérieur. Il faudait donc nous résigner à ne jamais établir de diagnostic difl'érentiel, môme dans les cas en apparence les plus évidents, même dans ceux où la présence des cavernes semble lever tous les doutes. Vous savez déjà, par des exemples presque journaliers, de quelles difficultés souvent insurmontables ce diagnostic est

hérissé; il deviendrait alors et toujours absolument impossible même àTautopsie. Nous en serions réduits à le rechercher dans une question de nombre relatif, et à dire que la maladie est très probablement une tuberculose, parce que la broncho-pneumonie caséeuse simple est extrêmement rare. Nous aurions, il est vrai, la consolation de penser que l'erreur ne saurait être préjudiciable au malade, puisque, dans l'un comme dans l'autre cas, la terminaison est nécessairement fatale. Notre satisfaction de clinicien aurait seul à en souffrir. Si, d'ailleurs, cette confusion absolue des lésions et des symptômes était l'expression de la vérité, il en faudrait prendre notre parti et ne pas nous entêter à chercher des distinctions cliniques qui n'existent pas. Bien plus, il nous faudrait encore hésiter devant le cadavre, car le microscope lui-même ne nous donnerait pas toiu jours la clef du problème.

Mais la broncho-pneumonie caséeuse simple existe-t-elle bien réellement? Si je ne me sentais pris de scrupule devant la haute autorité de M. Roger et de M. Vulpian, je répondrais résolument par la négative. Je n'ai pas une seule observation de cette nature dans les faits nombreux que j'ai rassemblés depuis plusieurs années, et, toutes les fois qu'à l'autopsie j'ai trouvé dans le poumon des masses caséeuses, creusées ou non de cavernules, sans constater en même temps l'existence de tubercules soit dans l'autre poumon, soit dans les autres organes, le microscope interrogé m'a répondu que cette caséification était une infiltration tuberculeuse. Je me hâte d'ajouter que des yeux plus exercés que les miens ont été chargés de l'examen définitif, de celui qui seul pouvait entraîner ma conviction.

Je ne peux donc pas vous faire l'histoire de la broncho-pneumonie caséeuse simple; je ne la connais pas, et j'ai pris pour règle, dans ces leçons, de vous dire seulement ce que je sais, ce que j'ai vu moi-môme. A ce titre, l'observation suivante vous offrira sans doute quelque intérêt. Il s'agit d'une broncho-pneumonie subaiguë avec dilatation des bronches.

Barbier, âgé de 22 mois, entre à l'hôpital le 11 novembre 1873. — Le père est bien portant; la mère présente les apparences de la phthisie; trois autres enfants sont assez vigoureux. Le logement est sain.

C'est dans ralimeii talion qu'il faut cherclier la cause de l'état vraiment déplorable dans lequel se trouve ce petit être; il a été élevé à la campagne, mais n'a jamais tété; non seulement il était nourri au biberon, mais encore il ne prenait pas exclusivement du lait; on y ajoutait des soupes au pain, des pommes de terre, divers liégumes, comme si l'on eût pris à tâche d'accumuler toutes les causes de rachitisme. A seize mois, il est ramené à Paris, en avril 1873; il y fut encore plus mal nourri qu'à la campagne : des légumes, presque jamais de viandes et pas de lait. Aussi ce régime amenait-il assez rapidement un état d'étisie très prononcé qui nécessitait son entrée à l'hôpital.

L'enfant est rachitique; les déformations portent surtout sur le thorax, qui est globuleux, avec aplatissement latéral et évasement des fausses côtes. Le faciès est celui d'un petit vieillard, l'émaciation extrême, les téguments flasques et secs, les extrémités froides, le pied gauche œdématié. — Diarrhée verdâtre assez abondante, mais abdomen souple et dépressible; le foie et la rate débordent à peine les fausses côtes. La température est normale, la respiration pure.

On soumet immédiatement l'enfant à un régime tonique de viande crue et de rhum. — Sous l'influence de ce traitement, les forces se relèvent, et l'amélioration devient telle que l'on songe à lui faire quitter Thôpital; la pancarte môme était signée, lorsque, le 8 décembre, apparaît une angine diphlhérique avec albuminurie, qui guérit au bout de douze jours. A cette diphthérie succède une rougeole, dont l'exanthème, un peu pâle et blafard, apparaît le 22, et dès le lendemain nous constatons des râles sous-crôpitants fins et humides dans toute la hauteur à gauche, en arrière, avec souffle expiratoire à la base. — A droite, il y avait peu de râles et pas de souffle.

Le 25 décembre, les râles sont moins nombreux et moins fins, mais le souffle de la base gauche persiste et s'accompagne d'une submatité bien nette, qui devient matité le 26, en môme temps que le souffle prend le caractère lampé de celui de la pleurésie.

Pourtant, la température est normale. Cet état se prolonge jusqu'au 30 décembre; à cette époque, les râles reparaissent dans

BRONCliO-PNEUMONIE

toute la poitrine, plus fins à gauche en arrière, surtout à la base, où le souffle et la matité restent très marqués.

Mais cette maladie à allures singulières, à marche lente et comme hésitante, subit encore un temps d'arrêt. Pendant cinq jours, les symptômes s'amendent, l'appétit renaît, une amélioration sérieuse semble s'accuser; puis, le 6 janvier 1874, l'enfant redevient grognon, l'appétit diminue de nouveau, les nuits sont mauvaises, enfin la fièvre hectique s'allume. En même temps, la matité et le souffle s'étendent et occupent les deux tiers inférieurs du poumon gauche.

Le 7 janvier, au souffle se joignent des râles fins à timbre métallique, qui semblent éclater sous l'oreille; le 10, le souffle prend un caractère véritablement caverneux. — Râles humides assez nombreux à droite.

Les jours suivants, quoique l'état local reste toujours stationiiaire, quoique la matité, le souffle caverneux, les râles à timbre métalUque persistent dans la moitié inférieure et postérieure gauche, quoique la fièvre hectique avec oscillation de 2 degrés, ii degrés 1/2, 3 degrés môme, ne varie pas, quoique l'émaciation aille chaque jour en augmentant, l'appétit est assez bon, le sommeil tranquille, la diarrhée médiocre. — Mais, à partir du 28 janvier, rafl"aissement s'accentue tout à coup, un léger degré de cyanose se prononce à la face et aux extrémités, l'asphyxie commence. Depuis lors, l'enfant déchne rapidement, la cyanose s'accroît et s'étend; le refroidissement, d'abord limité aux extrémités, occupe bientôt toute la surface cutanée, la température s'abaisse sans cesse et tombe successivement le soir à 38°, 37°, 36°; enfin le petit malade s'éteint le 2 février, à une heure du matin, après plus de cinq semaines de maladie.

A l'autopsie, nous trouvons un peu de sérosité dans le péricarde, une pleurésie sèche avec fausses membranes épaisses, surtout au niveau du lobe inférieur gauche, très peu épaisse à droite.

Le poumon gauche présente un emphysème marqué au sommet; le lobe inférieur est volumineux, dur, de couleur un peu violacée extérieurement. — A la coupe, on voit que le lobe supérieur est un peu congestionné; les bronches sont dilatées et laissent écouler un

liquide spumeux; leur surface interne est fortement injectée. — Le lobe inférieur se coupe comme du fromage frais; la surface de section présente trois zones inégales de coloration différente : la zone supérieure, étroite, est de couleur rouge sombre; la zone inférieure, également étroite, est grise; la zone moyenne, très large, est d'une coloration gris rosé, caractéristique de la broncho-pneumonie subaiguë et chronique. — Les bronches sont très dilatées, entourées de travées assez épaisses de tissu conjonctif sclérosé; elles laissent écouler un liquide spumeux abondant.

Quant au poumon droit, il est arrivé à une période beaucoup moins avancée; les bronches sont fortement injectées et peu dilatées ; le lobe inférieur est congestionné, et présente quelques points d'hépatisation disséminée. — Pas de tubercules ni dans les poumons ni dans les autres organes.

Tels sont les symptômes, telle est la marche de la broncho-pneumonie subaiguë; cette observation type vous fait assister à toutes les phases de son évolution et vous montre des lésions tout à fait caractéristiques qui ne diffèrent des lésions de la forme chronique que par le degré. Vous retrouvez ici toutes les altérations que je vous ai précédemment décrites, en vous parlant de l'anatomie pathologique : alvéoles remplis de leucocytes dégénérés et d'épithéliuni en régression, sclérose interstitielle, dilatation des bronches, etc. De plus, on ne voit nulle part ni tubercules disséminés plus ou moins volumineux, ni infiltration tuberculeuse. C'est bien à une pneumonie lobulaire simple que nous avons eu affaire.

Mais, si l'autopsie nous donne les résultats les plus nets et nous permet de distinguer complètement ce poumon d'un poumon tuberculeux, les symptômes observés pendant la vie ont-ils été aussi satisfaisants? Evidemment non. Dans ce cas, comme dans beaucoup d'autres, les symptômes sont identiques à ceux de la tuberculose pulmonaire. Il n'en saurait être autrement.

En effet, si nous comparons les lésions de la broncho-pneumonie subaiguë et celles de la tuberculose pulmonaire aiguë, nous reconnaîtrons aisément que toutes deux doivent donner les mêmes signes physiques à la percussion et à l'auscultation. D'abord, dans les deux maladies, le poumon est pris en masse et induré; la pré-

scnce ou l'absence des tubercules n'y change rien. La percussion doit donc donner, dans les deux maladies, une malité absolue, et l'auscultation faire entendre un souffle rude. Vous vous rappelez aussi que j'ai noté, à plusieurs reprises, l'existence d'un souffle caverneux et des râles à timbre métallique à la base du poumon gauche. Ces signes semblaient indiquer la présence de cavernules plus ou moins étendues. Vous savez qu'ils peuvent être trompeurs, et j'aurai occasion de vous en fournir la preuve quand nous nous entretiendrons ensemble de la tuberculose pulmonaire. Mais ici, précisément, ces cavernules existaient; seulement, au lieu d'être constituées par des cavités creusées dans le tissu pulmonaire, elles l'étaient par des bronches dilatées, et la perception du souffle et des râles devenait d'autant plus facile que le poumon s'était solidifié en une seule masse, très favorable à la transmission des sons.

Ainsi, quoique les lésions soient de nature différente dans la broncho-pneumonie simple subaiguë et dans la tuberculose à marche rapide, elles créent les mêmes conditions physiques; elles doivent donc donner les mêmes signes de percussion et d'auscultation.

Quant aux symptômes généraux, comment ne seraient-ils pas identiques? Dans les deux maladies, ils dépendent de causes semblables : les troubles apportés à l'hématose et la cachexie. Nous devons donc observer, dans l'une et dans l'autre, les mêmes phénomènes d'asphyxie lente, la même émaciation progressive, le môme affaissement, la même hecticité, la même courbe de température.

Ainsi, tout diagnostic différentiel est impossible dans l'état actuel de la science. Et notre impuissance est d'autant plus regrettable que le pronostic est très différent. La tuberculose, qui peut certainement guérir dans ses formes commune et chronique, me paraît à peu près incurable dans la forme à marche rapide, tandis que la broncho-pneumonie simple subaiguë peut se terminer favorablement et dans des conditions parfois inespérées. Bartels l'a prouvé dans un travail important, et je vous en citerai moi-même un exemple quand je vous parlerai de la guérison de la broncho-pneumonie. Tout dépend du degré auquel sont parvenues les lésions pulmonaires. Sans doute, quand elles sont arrivées au point où elles se trouvaient chez Barbier, la guérison complète ne saurait

plus ôlrc obtenue, mais la maladie peut encore passer à l'état chronique et permcllrc à l'enfant d'atteindre non seulement l'âge adulte, mais encore la vieillesse. Je vous en citerai des exemples en étudiant la forme chronique.

B. Forme chronique. — Quoique l'étude de cette forme soit encore peu avancée, et qu'elle ait été confondue tantôt avec la pneumonie lobaire chronique, tantôt, ce qui est infiniment moins grave, avec la broncho-pneumonie subaiguë, il est possible, cependant, de trouver quelques points de repère et de poser quelques jalons pour des travaux ultérieurs.

Il y a d'abord lieu de distinguer les broncho-pneumonies chroniques en deux grandes classes : 1° celles qui succèdent à l'état aigu ou subaigu; 2° celles qui sont primitivement chroniques.

Presque toutes les maladies, aiguës ou chroniques, là détermination bronchique, peuvent donner naissance aux premières; les maladies chroniques 'seules peuvent donner naissance aux secondes. Ainsi les broncho-pneumonies qui succèdent à la rougeole, à la coqueluche, ne deviennent chroniques qu'après avoir passé par l'état aigu ou subaigu. Mais la tuberculose ou les maladies cardiaques paraissent seules capables de faire naître des broncho-pneumonies chroniques d'emblée, par processus irritatif continu. Je fais pourtant ici une restriction : l'insuffisance des documents ne me permet pas d'apprécier peut-être toutes les causes qui les déterminent. Ainsi, je sais que, chez les rachitiques et les scrofuleux, la pneumonie lobulaire a tendance à passer à l'état chronique; j'ignore si, chez ces malades, elle peut être chronique d'emblée.

Quoi qu'il en soit, le premier mode de développement donne à l'affection pulmonaire une sérieuse autonomie; dès l'abord, elle prend une place importante, qui pourra être méconnue, mais qui sera toujours réelle. Le second mode de développement au contraire fait descendre la bronclio-pneumonie chronique au rang de lésion; si elle acquiert de l'importance, ce ne pourra être que peu à peu, par lente progression. Elle n'aura jamais une autonomie complète, car elle sera toujours dominée par la maladie principale; elle aura, d'ailleurs, dans la plupart des cas, une étendue, et par suite une iniluence pathologique, beaucoup moindre, souvent môme absolument nulle.

L'étude des broncho-pneumonies chroniques est très incomplète. Si elle appartient parfois, à son début, à la pathologie infantile, elle appartient, pendant presque toute sa durée, à celle deFadulte. Tel <;st le cas de cette femme de vingt ans, morte en couches, avec des suppurations multiples, dont M. Olivier nous a donné la relalion; telle est aussi l'observation de Cayol, rapportée par Laënnec, sous le nom de dilatation chronique des bronches, qui s'est terminée par les symptômes de la phthisie vers l'âge de soixante ans.

Mais, que la maladie se termine dès l'enfance ou qu'elle se prolonge dans l'âge adulte, la remarque de M. Charcot n'en est pas moins exacte. Cet éminent professeur dit, en effet, qu'une des causes de la difficulté de cette étude réside dans les conditions ordinaires de notre observation; entre la rougeole ou la coqueluche initiale, et la carnisation ou la dilatation chronique des bronches, le malade nous échappe. Cette remarque, déjà juste pour les bronchopneumonies chroniques consécutives à l'état aigu, l'est plus encore pour celles qui sont primitives. Il faudrait, pour remonter à leur origine, avoir suivi le malade pas à pas, et presque jour par jour, à partir de sa première enfance. Ce sont des conditions d'observation presque irréalisables. Quant à moi, il ne m'a jamais été donné de suivre l'évolution de la maladie du début à la fin. Tantôt je n'ai observé l'enfant que deux ou trois jours avant sa mort, et l'autopsie seule a présenté de l'intérêt : tel est le cas que nous avons vu ensemble au commencement de cette année et qui m'a •servi à vous décrire la dilatation des bronches avec sclérose interstitielle; tantôt j'ai pu suivre l'évolution morbide, mais l'autopsie a fait défaut, comme chez ce garçon âgé de six ans, qui était couché au n° 11 de la salle Saint-Joseph; celui-ci a été observé pendant plusieurs mois, mais la vérification à l'amphithéâtre m'a manqué, par opposition des parents.

Quoi qu'il en soit, les faits que j'ai observés et ceux que j'ai lus me permettent de vous donner une idée générale de la bronchopneumonie chronique.

Qu'elle succède à la forme aiguë ou qu'elle soit primitivement chronique, à un moment donné elle cesse d'évoluer; de maladie, elle devient lésion, et, à ce titre, elle est compatible avec un état

de santé relativement bon. MM. Barthez et Rilliet comparent la marche de la dilatation chronique des bronches, qui est, comme vous savez, une broncho-pneumonie chronique, à celle de la bronchite pseudo-membraneuse chronique non diphlhérique. Cette comparaison est absolument exacte. Chez les enfants atteints de broncho-pneumonie chronique, quelle que soit sa forme, le champ de riiématose est diminué, la gêne respiratoire est constante. Les petits malades ne peuvent se livrer aux jeux de leur âge, marcher rapidement, courir, sauter, etc., sans être immédiatement essoufflés ; l'essoufflement peut même produire une dyspnée assez marquée pour simuler un léger accès d'asthme. Ils sont très sensibles à l'impression du froid, car les variations de température font facilement passer la broncho-pneumonie chronique à l'état aigu, et, lorsque surviennent des accidents de cette nature, la maladie prend très vite les allures de la phthisie, avec amaigrissement, diarrhée, fièvre hectique. Quant à la durée, elle est tout à fait indéterminée; elle dépend de l'étendue et de la gravité des lésions, de la répétition plus ou moins fréquente des accidents aigus, de l'état général du malade, enfm de la nature de la broncho-pneumonie chronique, qui peut être simple et primitive, ou consécutive à une maladie du cœur ou à la tuberculose. Dans ce dernier cas. elle est naturellement subordonnée à la maladie principale et perd son autonomie.

Tels sont les symptômes communs à toutes les variétés de broncho-pneumonie chronique. Il en est de spéciaux à chacune d'elles : ce sont particulièrement des symptômes locaux. Ainsi, la bronchopneumonie caséeuse, ou avec dilatation ampuUaire des bronches, comme dans le cas de M. le D-" Rendu dont je vous ai parlé dans YAnatomie pathologique, présente les signes physiques des cavernes pulmonaires. La broncho-pneumonie chronique avec dilatation simple des bronches est caractérisée par le rejet, à intervalles plus ou moins éloignés, d'une certaine quantité de muco-pus, qui peut, par son abondance, prendre les caractères d'une véritable vomique. Quant aux signes physiques, ils sont variables; toujours l'auscultation fait constater l'existence d'un souffle caverneux et parfois de râles à timbre métallique ; mais la percussion donne I

tantôt de la sonorité, tantôt de la submalité, tantôt une matité absaliie, selon que la dilatation bronchique et la sclérose sont accompagnées d'une hépatisation chronique plus ou moins étendue. Quant à la carnisation sans dilatation bronchique, dans laquelle un lobe tout entier est pris comme une seule masse, je n'ai pas eu occasion d'en observer d'exemple pendant la vie.

Enfin, la dernière variété est celle où le poumon est réduit au tiers ou au quart de son volume. Je n'ai jamais vu le poumon ainsi ratatiné que dans les pleurésies chroniques, avec fausses membranes épaisses ; l'atrophie du poumon est alors suivie de la déformation du thorax, que la description de Laennec a rendue classique. Elle est une conséquence de la pleurésie et ne peut pas être considérée comme une variété clinique de la broncho-pneumonie chronique.

Telles sont les très brèves remarques auxquelles je dois me borner, sous peine d'empiéter sur un domaine qui n'est pas le mien. Car, je le répète, la broncho-pneumonie chronique est presque toujours une maladie d'adulte. Vous avez certainement présente à la mémoire la merveilleuse leçon que Trousseau a consacrée à la dilatation des bronches ; vous vous rappelez les faits curieux qu'il y raconte; ils se rapportent tous à des adultes. Or il serait oiseux de répéter Trousseau, et il serait outrecuidant de le refaire.