QUATORZIÈME LEÇON

BRONGHO -PNEUMONIE

Son pronostic. — Sa guérison.

Influence favorable de la vie aisée, défavorable de la misère et de l'hôpital. — Broncho-pneumonie cachectique. — Influence de l'âge, de la diphthérie, de la rougeole, de la coqueluche.

Guérison possible à toutes les périodes de la maladie, même les plus tardives.

Du pronostic suivant les formes de la maladie. — Forme suraiguë suivie de guérison. — Observation. — Forme aiguë suivie de guérison. — Deux observations à symptômes fixes. — Durée approximative de la résolution.

Forme subaiguë suivie de guérison. — Distinction entre les formes subaiguë et aiguë : lenteur de la marche, caractères de la période de début. — Caractères de la température. — Terminaison par la guérison ou par le passage à l'état chronique. — Deux observations : Durée de 43 et de ou jours.

Messieurs,

J'ai terminé maintenant l'exposé des foimes de la broncho-pneumonie, et vous avez pu voir que, quoique nombreuses, elles se relient les unes aux autres comme les anneaux d'une chaîne non interrompue, depuis la forme disséminée suraiguë jusqu'à la forme subaiguë et chronique. Mais, pour vous faire bien saisir cet enchaînement et vous faire comprendre en même temps les liens étroits qui rattachent les symptômes aux lésions, il m'a fallu choisir des exemples parmi les observations oii la maladie a été suivie de mort et où l'analomie pathologique venait confirmer les données de la clinique. Malheureusement, les faits ne m'ont pas manqué, tant la mort est fréquente, surtout à l'hôpital !

BRONCHO-PNEUMONIE O^Jô

Mais je ne voudrais pas laisser croire ((ue la broncho-pneumonie ne guérit jamais et que son histoire n'est qu'un long martyrologe. Vous avez eu, d'ailleurs, plusieurs occasions de constater le contraire, et la rareté relative des faits heureux a dû les signaler d'autant plus à votre attention. Il ne faudrait pas même baser votre pronostic sur ce que vous voyez ici. Je vous ai déjà dit, à propos de l'étiologie, dans quelles fâcheuses conditions se trouvaient les enfants amenés à l'hôpital, quelles étaient, chez eux, les déplorables conséquences de la misère, du défaut de soins médicaux, du rachitisme, de la scrofule; vous savez aussi combien l'influence nosocomiale est souvent pernicieuse, malgré les soins empressés dont les petits malades sont entourés dans nos salles. Vous devinez, sans que j'y insiste, que toutes les influences pernicieuses qui ont fait naître la broncho-pneumonie rendent sa guérison, sinon impossible, au moins beaucoup plus difficile. Aussi ne vous étonnerez-vous pas qu'elle guérisse beaucoup plus souvent en ville qu'à l'hôpital, dans les classes riches ou aisées que chez les enfants pauvres.

Mais ce n'est pas tout, et l'heureuse influence d'une vie aisée et confortable est plus grande encore; elle fait mieux qu'aider à la guérison, elle empêche souvent la maladie de naître. Nous ne sommes pas ici en présence d'une maladie à évolution fatale, telle que la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde; celles-ci, une fois nées, suivent leur marche, et, quoi qu'on en ait dit, si l'on peut modifier leurs conséquences, on ne les jugule pas. Pour la bronchopneumonie, il n'en est pas de même : non seulement elle peut être enrayée dans sa marche, mais encore il est possible de la juguler quelquefois dès sa naissance et de couper ainsi le mal dans sa racine. Je développerai ces idées en parlant du traitement, mais il m'a paru nécessaire de les signaler dès maintenant à votre attention ; elles ont une importance capitale pour le pronostic.

Vous n'avez d'ailleurs qu'à vous rappeler les causes qui font naître la broncho-pneumonie ou qui favorisent son développement, pour trouver les conditions de sa [guérison . Ainsi, vous connaissez l'influence de l'âge, et vous savez que le maximum de fréquence de la broncho-pneumonie est compris entre un et six ans, et surtout

entre un et quatre ans. Eli bien, la gravité de la broncho-pneumonie est en raison inverse de l'âge; elle est d'autant plus grande que le malade est plus jeune. A ce propos, M. Roger fait remarquer que les pneumonies lobulaires, nées sous l'influence du froid, sont souvent plus graves que celles qui sont engendrées par une maladie antérieure, car, chez les enfants à la mamelle, la pneumonie consécutive à la bronchite capillaire tue presque toujours ceux que celle-ci avait épargnés.

Nous ne devons pas non plus oublier l'influence exercée sur la broncho-pneumonie par la maladie causale, rougeole ou diplithérie. Quoiqu'il soit assurément délicat de faire le départ entre Tune et l'autre, et d'attribuer à chacune d'elles la part qui lui revient dans la terminaison fatale, il est certain pourtant que la gravité du pronostic est en raison directe de la gravité de la maladie première, soit que la pneumonie lobaire acquière plus de sévérité, soit que l'enfant ait moins de force pour la supporter. Le dernier cas est la règle dans les broncho-pneumonies que MM. Barthez et Rilliet, ainsi que M. Roger, décrivent sous le nom de bronchopneumonies cachectiques, et dont je n'ai pas cru devoir faire une forme à part. Elle ne diffère des autres, en effet, que par le terrain sur lequel elle se développe, c'est-à-dire sur des. enfants épuisés par une maladie ou une diathèse antérieures ; elle n'est plus alors qu'un accident tout à fait ultime et ne fait que précipiter le dénouement fatal.

Quant h la coqueluche, j'ai eu occasion d'observer, comme M. Roger, quelques cas de coïncidence de coqueluche et de broncho-pneumonie dont le début était simultané, mais je n'ai pas été aussi heureux que lui. « Malgré leur intensité initiale, dit-il, et contrairement à une prognose fâcheuse, les deux affections réunies se terminaient d'une manière favorable; en vertu peut-être de l'axiome febris solvit spasmos, la coqueluche, dont l'élément spasmodique était beaucoup moins accusé, avait une durée notablement plus courte, et la broncho-pneumonie guérissait pareillement assez vite. » Pour moi, si j'ai assisté deux fois à une guérison assez rapide, dans trois autres cas, le dénouement a été funeste; j'observe en ce moment même un enfant de trois ans qui a eu en même

temps une coqueluche, une broncho-pneumonie et une rougeole, et chez lequel les quintes coqueluchiales, malgré une température qui s'est élevée plusieurs fois au delà de 40 degrés, semblent chaque jour prendre une intensité plus grande. Je crois donc que nous ne sommes pas en droit de tirer une indication pronostique favorable ou défavorable du développement simultané de la coqueluche et de la broncho-pneumonie.

Si maintenant, abandonnant les considérations extrinsèques, nous cherchons dans la maladie elle-même les bases du pronostic, nous devons nous demander comment et dans quelles conditions la broncho-pneumonie peut guérir. Et d'abord, jusqu'à quel degré le processus morbide peut-il arriver sans amener la mort?

Tant que l'évolution morbide n'a pas dépassé la période congeslive, laguérison est certainement plus facile et plus prompte. Mais nous nous trouvons arrêtés devant le même problème que pour la congestion simple et la pneumonie franche, problème que j'ai longuement discuté devant vous à propos de la bronchite avec congestions. Je n'y reviendrai pas. Je vous rappellerai seulement que j'ai trouvé la question beaucoup plus ardue et plus difficile à trancher pour la congestion dans la bronchite que pour la congestion simple; tout me paraît ici affaire de nuances et d'appréciations délicates. Il n'en saurait être autrement, puisque je crois que la maladie peut s'arrêter à toutes les étapes; je ne lui reconnais pas l'évolution fatale des affections qu'on ne jugule pas. Mais si la maladie peut s'arrêter presque au début, elle peut subir, même très tardivement, une évolution régressive; vous savez, par exemple, que, dans les broncho-pneumonies à symptômes fixes, l'analomie pathologique nous a toujours montré une hépatisalion grise dans les points où les symptômes fixes s'étaient fait entendre. Eh bien, dans plusieurs des observations où la terminaison a été favorable, j'ai constaté l'existence de symptômes fixes. Je n'en voudrais pas conclure que la maladie était arrivée à la période d'hépalisation gi-ise, car je l'ignore absolument, et je n'ai aucun moyen de le savoir; mais j'en puis inférer à coup sûr que l'hôpatisation était déjà assez étendue et très complète. Il est certain que, dans ces conditions, en apparence très défavorables, la résolution de l'hépatisa- Cadet de Gass. 2" ui)iT. I. 20

lion peut se faire. Enfin, vous connaissez un autre mode de terminaison : c'est le passage à l'état chronique. Dans ce cas, il y a non plus résolution, mais arrêt, et cet arrêt se produit seulement quand les lésions bronchiques, alvéolaires et conjonctives sont déjà profondes. Nouvelle preuve de la guérison possible à toutes les étapes, môme les plus tardives.

Cette question résolue, une autre se présente : toutes les formes de la maladie sont-elles susceptibles de guérison? Une seule me laisse des doutes : c'est la forme pseudo-lobaire, aiguë et suraiguë. Pour celle-ci, les documents me font entièrement défaut; les deux observations queje possède ne me permettent aucune généralisation. Pour celle-là, je ne connais aucun exemple de résolution complète; il semble que l'hépatisation lobulaire très étendue, qui a envahi tout un lobe ou toute une portion du lobe, est incapable de disparaître entièrement. Mais, en revanche, la forme pseudo-lobaire aiguë peut passer à l'état chronique, l'anatomie pathologique vous l'a prouvé de reste, et peut amener la carnisation simple, ou avec dilatation chronique des bronches. C'est un mode de guérison incomplète.

Quant aux formes disséminées suraiguës, aiguës et subaiguës, ce sont elles surtout qui sont le plus fréquemment suivies de guérison. Quelques exemples vous le prouveront et vous montreront en môme temps l'évolution de la maladie dans les cas heureux.

1" Forme suraiguë suivie de guérison. — Jorand, âgé de trois ans, entre à l'hôpital le 23 juin 1877. Il a une rougeole arrivée au troisième jour de la période exantliématique.

Le lendemain 24, je le vois pour la première fois. La température est de 40° ; l'exanthème commence à s'effacer. Les lèvres sont sèches et couvertes de fuliginosités ; la respiration est rapide, 72, la dyspnée très accusée, avec battement violent des ailes du nez même dans le repos, et léger tirage sous-sternal. Je constate un commencement d'asphyxie, caractérisée par un peu de bouffissure de la face, qui présente une coloration violacée, surtout aux lèvres et le long du sillon naso-labial, et par une cyanose marquée des ongles des pieds et des mains.

Toute la poitrine est sonore, et j'entends des râles fins disséminés partout, mais peu nombreux; en avant, à droite, existe une légère

submatité avec quelques rùles et une respiration soufflante éloignée (le roreille.

J'ordonne immédiatement des ventouses sèches pour couvrir toute la poitrine; un ipéca, donné la veille au soir, est renouvelé le malin.

Pendant la journée et la nuit, l'agitation est extrême, l'abattement très grand, la dyspnée violente, la cyanose constante, et, le lendemain malin, les symptômes généraux et locaux n'ont pas varié.

La température oscille autour de 40°.

Voilà bien le début d'une broncho-pneumonie disséminée suraiguë, avec tous les signes qui la caractérisent : agitation, dyspnée extrême, deml-asphyxie, râles sous-crépi tants fins disséminés. A ces s ignés se joignent ceux d'une congestion au sommet droit en avant. Je porte un pronostic sévère, et j'ordonne une nouvelle application de ventouses sèches et un nouvel ipéca.

Dès le lendemain 26, les symptômes généraux se modifient. L'enfant est calme, la dyspnée moindre, la cyanose disparue, la température à 38°, mais les signes slélhoscopiques restent les mêmes. Kermès, 0,05. Potion cordiale.

Ce calme ne devait pas durer; la période de bronchite capillaire, avec demi-asphyxie, était terminée; mais la période des congestions successives allait commencer. C'était, il est vrai, une évidente amélioration, car les dangers immédiats étaient écartés.

Le 27, septième jour de la maladie, une nouvelle congestion apparaît au sommet droit,- dans la fosse sous-épineuse, où elle se caractérise par une respiration soufflante, et sous la clavicule, où éclatent des râles sous-crépi tants fins.

Le 28, cette congestion augmente; la submatité est très accusée au sommet en arrière, avec respiration soufflante et râles sous-crépilants fins, qui se prolongent dans toute la hauteur. A la base, du même côté, on entend un souffle doux, signe d'une congestion nouvelle. En même temps, la dypsnée est très intense, les battements des ailes du nez très marqués, la respiration irrégulière, entrecoupée et rapide.

Le 29, à la double congestion droite s'ajoute à gauche une congestion étendue, caractérisée par de la submatité dans le tiers infé-

rieur de la poitrine, avec rûles sous-crépilants et souffle doux. I.n dyspnée persiste, et l'enfanl est très abattu.

Pendant les deux jours suivants, l'état local et général reste le môme. Nous arrivons ainsi au 12 juillet, douzième jour de la maladie; le matin, je constate enfin une diminution notable des symptômes locaux et une amélioration sensible de l'état général : lu submatité a disparu à droite; le souffle est à peine perceptible; la congestion la plus ancienne s'est donc beaucoup amendée. Quant à celle du poumon gaucbe, elle est moindre également, car si le souffle est resté aussi net, la submatité a singulièrement diminué. Les râles sous-crépitants persistent, mais moins fins et moins nombreux.

Enfin, le 5 juillet, la submatité, le souffle, les râles, tout a disparu; la respiration est pure, l'état général excellent . La broncliopneumonie avait duré quinze jours.

Quant à la température, son tracé est l'image exacte de la marche de la maladie.

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Tracé n* tl.

Pendant les troisième, quatrième et cinquième jours, période où la broncbite capillaire occupait la scène, la température oscille autour de 40°. Puis les grandes oscillations commencent, au momeni où les poussées congestives s'accentuent, tout en restant limitées, c'est-à-dire pendant les sixième, septième et huitième jours. Plus tard, pendant les neuvième, dixième et onzième jours, les congestions

s'L'tentleiU et se miilliplient de telle sorte qu'elles se succèdent sans inleiTuplion ; la température se maintient autour de 39° et monte mt'me à 40°. Enfin, le onzième jour au soir et le douzième au matin, la température tombe à 38", en même temps que les congestions diminuent, et, le treizième jour, elle devient normale, 48 heures avant que les signes stétlioscopiques aient entièrement disparu.

Cette disparition ne prouve pas que les lésions fussent entièrement résolues ; on peut même affirmer qu'il n'en était rien ; mais elles étaient probablement trop profondes, à coup sûr trop peu étendues pour être perceptibles. La congestion ambiance les amplifiait et était seule perçue. Aussi la durée de quinze jours que j'ai assignée à la maladie est-elle trop courte, si l'on y veut comprendre la résolution complète; elle s'est faite au bout d'un assez long temps, qui échappe à notre appréciation.

Quoi quïl en soit, nous avons eu affaire incontestablement à une broncho-pneumonie disséminée, et le début a été celui de la forme suraiguë, si bien qu'entre cette observation et celles que je, vous ai racontées précédemment la différence réside dans la marche à partir du sixième jour et dans la terminaison. Il était fort important de vous prouver, par un exemple topique, qu'une broncho-pneumonie débutant avec des symptômes aussi violents, et en apparence aussi prochainement fatals, est susceptible de guérison.

2" Forme aiguë suivie de guérison. — L'observation précédente est celle d'une broncho-pneumonie dans laquelle l'hépatisalion lobulaire était peu étendue cl profonde. Les cas de bronchopneumonie aiguë guérie dans lesquels le début est plus ou moins insidieux, et qui pendant tout leur cours ne présentent que des symptômes variables, sont relativement assez nombreux. Je préfère choisir un exemple de guérison parmi les broncho-pneumonies disséminées à symptômes fixes; comme nous aurons ainsi à la portée du doigt et de l'oreille Thépatisalion lobulaire, il nous sera plus facile déjuger la durée approximative de la période de résolution.

Il s'agit d'un enfant de dix ans qui, par son âge, est déjà dans des conditions favorables. Sa santé antérieure est excellente, et il n'est ni scrofulcux ni rachitique. Enfin, la broncho-pneumonie succède à une coqueluche, ou plutôt se développe le vingt-quatrième

jour d'une coqueluche, dernière circonstance également favorable.

Le troisième jour après le début de cette broncho-pneumonie, j'entendais un souffle très net à la base du poumon gauche en arrière, avec submatitè deux jours plus tard.

Le cinquième jour, je constatais, en même temps que les signes persistants de la base gauche, de la submatité et du souffle à la base droite. ^

Les jours suivants, les signes physiques se modifient peu à peu; il se produit une sorte d'oscillation entre ceux de la base gauche ei

fi-

ceux de la Ijasc droite. Tandis, en effet, que les signes de gauche, apparus les premiers, diminuaient le neuvième jour, les signes de

droite augmentaient et s'accentuaient. Mais aucun d'eux ne disparaissait complètement ; il était évident que les deux bases étaient le siège d'hépatisations lobulaires disséminées, entourées d liyperémies qui en accroissaient l'étendue apparente.

Cet état a persisté jusqu'au vingt et unième jour à partir du début; les symptômes fixes existaient toujours aux deux bases, et des poussées congestives passagères accroissaient la matité et le souffle, tantôt à droite, tantôt à gauche, produisant ainsi une sorte de fluctuation dont les détails vous sont très connus, et par les exemples antérieurs, et par votre propre observation au lit du malade.

Pendant cette période, qui s'est prolongée vingt et un jours, les symptômes de dyspnée, d'agitation, d'accablement suivaient aussi les fluctuations que leur imprimaient les poussées congestives; la température s'élevait ou s'abaissait d'après les lois que je vous ai déjà exposées, et sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure.

A partir du vingt-deuxième jour, la température redevint normale; les symptômes généraux s'amendèrent et firent place rapideinentàunexcellentétatgénéral;la gaieté revint, l'appétit se réveilla et devint même singulièrement vorace, niais les signes physiques persistèrent. Ils n'avaient plus, il est vrai, l'étendue que leur donnaient les hyperémies, mais ils restaient fixes aux deux bases et se caractérisaient par la submatité et le souffle. Bientôt pourtant ils s'atténuèrent, puis ils disparurent, ceux du côté gauche le vingt-septième jour, ceux du côté droit le trentième, survivant ainsi les uns de six, les autres de neuf jours, à la cliute de la température et cà la disparition des symptômes généraux. Cette survie , n'indique pas toute la durée de la résolution. Il est certain que les points d'hépatisation lobulaire mettent beaucoup plus de temps à se liquéfier; le siège même de l'inflammation à la base postérieure des poumons, là où le parenchyme pulmonaire est fort épais, est un obstacle à la constatation exacte du phénomène. Je ne donne donc la persistance des signes physiques pendant neuf jours après la défervescence que comme une preuve et non comme une mesure de la résolution lente. D'ailleurs, il est des cas où la situation superficielle du point hépatisé rend plus facile la constatation de cette lenteur. Ainsi, dans une autre observation très analogue à celle qui précède, le

point d'hépalisation lobulaire se trouvait situé dans la languette antérieure et inférieure du lobe moyen droit. Les signes physiques se trouvaient donc au niveau du mamelon droit; vous savez combien celte disposition est fréquente. Dans ce cas, la durée de la période fébrile a été relativement courte, puisque la défervescence s'est faite le quatorzième jour de la broncho-pneumonie, qui s'était développée à la suite d'un croup opéré. Celte marche rapide était en rapport avec la cause productrice, la lente évolution de la complicalion pulmonaire étant liée le plus souvent à la coqueluche, comme dans l'observation précédente. Je passe les incidents, et j'arrive au fait principal, celui de l'hépalisation. La matité et le souffle ont apparu au niveaul du mamelon droit le sixième jour de la maladie; ils se sont accentués les jours suivants et ont atteint leur plus grande intensité le onzième jour; à partir de ce moment, ils ont un peu diminué. Mais celte diminution a été si lente qu'ils n'ont définitivement disparu que le trente-deuxième jour après le début de la maladie, ou le vingt-huitième jour après leur apparition, survivant de dix-huit jours à la défervescence. Ce dernier chifl"re se rapproche beaucoup plus que le précédent de la durée réelle de la résolution.

Je n'ai pas besoin d'insister plus longuement sur la guérison de la broncho-pneumonie disséminée aiguë. Vous en comprenez maintenant la marche, qui est toujours la même, sauf quelques détails peu importants.

3" Forme subaiguë suivie de guérison. — Il est encore plus difficile de caractériser nettement les cas subaigus quand ils ont été suivis de guérison que lorsque la terminaison a été fatale et que l'autopsie a permis d'affirmer la forme par les lésions. Il y a môme à cet égard une certaine confusion.

En effet, quand je vous ai décrit la forme subaiguë, je vous ai dit qu'elle n'était distincte de la forme chronique que par la profondeur et l'ancienneté des lésions, mais qu'au fond ces lésions étaient de môme nature. Dans le cas que je vous ai cité, il y avait carnisation pulmonaire avec dilatation des bronches; la durée avait été de plus de cinq semaines. C'était là une broncho-pneumonie subaiguë, car elle présentait le caractère particulier d'évolution continue, qui me paraît distinguer la forme subaiguë de la forme chro-

BRONCHO-PiNEUMONIE

nique; mais enfin elle se rapprochait fort de la broncho-pneumonie chronique, et l'anatomie pathologique comme les symptômes se confondaient presque avec celle-ci par des nuances insensibles.

Quand il s'agit, au contraire, de malades qui ont guéri, on se trouve en présence d'une difficulté inverse; ce n'est plus entre la forme subaiguë et la forme chronique que la distinction est délicate, c'est entre la forme aiguë et la forme subaiguë. En effet, la forme subaiguë tient le milieu entre la pneumonie lobulaire aiguë et la pneumonie lobulaire chronique; sa marche est plus lente que celle de l'une, plus courte et plus continue que celle de l'autre; ses lésions sont plus profondes et plus avancées que dans la forme aiguë, moins complètes que dans la forme chronique. Or, quand les malades guérissent, cette heureuse terminaison tient à ce que l'évolution morbide s'est arrêtée en roule, à ce que la lésion a été poussée moins loin et était encore réparable. Toute broncho-pneumonie qui guérit s'éloigne donc par son analomie pathologique de la forme chronique et se rapproche de la forme aiguë. Par la môme raison, les signes physiques, qui sont l'image des lésions, se rapprochent de ceux de la forme aiguë. Si bien que l'on pourrait diviser la forme subaiguë en deux variétés : la première, qui ne différerait de la forme aiguë que par la lenteur de sa marche ; la seconde, qui ne différerait de la forme chronique que par la rapidité de son évolution; l'une qui se terminerait heureusement, l'autre qui se terminerait fatalement.

Vous comprenez maintenant que, s'il n'y avait d'autre différence entre certaines formes aiguës et certaines formes subaiguës que la durée, la distinction deviendrait singulièrement délicate. Mais la forme subaiguë a encore d'autres caractères; elle n'a ni la violence de début des cas aigus, où la bronchite capillaire ouvre la scène, ni l'élévation de température qui les accompagne pendant toute leur durée. Elle présente aussi une particularité remarquable : c'est non seulement le peu d'élévation générale du tracé thermométrique, mais aussi ses longues oscillations, qui peuvent simuler la fièvre hectique et accroissent les difficultés du pronostic. Enfin, quand l'hépatisalion lobulaire est assez superficielle et assez étendue pour être accessible à l'oreille et au doigt, on observe une durée

très longue de la période de résolution; la résolution peut même ne pas se faire; la Ijronclio-pneumonie passe alors à l'état chronique.

Ziemssen et Bartels ont publié, dans ces derniers temps, d'intéressantes observations de broncho-pneumonie subaiguë. Bartels cite môme un cas dont la durée a été de sept mois et qui s'est terminé par l'état chronique; car le malade a guéri, en conservant une induration atrophique d'un des lobes supérieurs, avec dilatation des bronches. — Dans des cas de cette nature, évidemment l'évolution morbide a été complète, les lésions ont été pareilles h celles (|ue je vous ai décrites précédemment, avec cette différence que, plus limitées, elles étaient compatibles avec la prolongation de la vie.

Je n'ai pas observé de cas semblables, mais je vais vous raconteibrièvement l'histoire de deux malades fort intéressants : chez l'un, la durée totale de la maladie a été de 45 jours, et celle de la fièvre de 28, ce qui donne une durée de 17 jours à la période de résolulion; chez l'autre, la maladie s'est prolongée pendant 53 jours, la fièvre pendant 27, ce (jui donne 28 jours à la période de résolution.

Le premier malade est un enfant de trois ans, entré dans nos salles le 20 avril 1877 pour un croup; la trachéotomie a été faite trois jours plus tard. Quatre jours après l'opération, je constate l'existence d'une bronchite généralisée, qui se caractérise par des râles sous-crépitants moyens disséminés partout avec une légère prédominance aux deux bases.

Pendant huit jours, les symptômes ne varient pas; je trouve tout au plus une légère diminution de sonorité dans le quart inférieur du poumon gauche. Enfin, à ce moment, cette sonorité moindre devient une véritable submatité, à laquelle se joint deux jours plus tard, c'est-à-dire le dixième jour de la maladie, une respiration légèrement soufflante. Le onzième jour, la submatité et le souffle augmentent un peu k la base gauche, en môme temps que des râles sous-crépitants se font entendre à droite en arrière dans la moitié, supérieure de la poitrine.

Le douzième jour, les signes physiques diminuent beaucoup à gauche; le lendemain, treizième jour, ils disparaissent; mais à droite, à la base, je constate une légère submatité et une respiration un peu soufflante, qui persistent les jours suivants.

Nous arrivons ainsi au seizième jour avec des signes pliysiques (le médiocre intensité. Mais Fétat général est grave; l'enfant est Irès abattu, très affaissé, les traits sont tirés ; la face est un peu teriTUse, l'amaigrissement rapide; la température subit de longues oscillations, elle tombe à 38°,4, — 38°,2, — 38" le matin et monte à 390^6^ 390,9, — 40°, 4 le soir, franchissant ainsi chaque jour un degré quatre dixièmes, deux degrés, deux degrés quatre dixièmes. Ces longues oscillations, qui donnent à la courbe thermométrique toutes les apparences de la fièvre hectique, confirment le fâcheux pronostic que faisait déjà porter le désaccord entre les signes physiques et les symptômes généraux; tout se réunissait pour me faire croire à une tubercul'ose. Enfin les parents, craignant de voir mourir leur enfant à l'hôpital, se décident à l'emmener. Il reste chez eux pendant deux jours et demi, puis est ramené dans mon service.

A sa rentrée, vingtième jour de la maladie, la situation est à peu près la même; l'état général ne s'est pas amélioré; quant aux signes physiques, ils consistent seulement en râles sous-crépitants disséminés aux deux bases en arrière, sans matité ni souffle.

Deux jours plus tard, la sonorité est un peu affaiblie en arrière à la base droite, l'expansion vésiculaire médiocre; on entend au môme niveau de gros râles sous-crépitants,

Le vingt-quatrième jour, la sonorité est très médiocre aux deux bases, mais particulièrement à droite, où les râles sont plus nombreux et plus fins. L'enfant tousse beaucoup; il pâlit et maigrit encore. Les grandes oscillations de température, qui s'étaient amoindries, redeviennent très étendues.

Cet état se prolonge sans modification appréciable jusqu'au vingt- Imitième jour de la maladie. Alors un grand changement se produit : la température, qui le matin encore était à 39", tombe à 37°, 5, pour ne plus se relever d'une manière sensible; la défervescence est définitive. Mais sauf ce point, capital il est vrai, les autres symptômes, généraux et locaux, restent stationnaires pendant cinq jours encore, c'est-à-dire jusqu'au trente-troisième jour. A ce moment, les symptômes généraux s'amendent, l'appétit renaît, et les forces se relèvent un peu; puis, de jour en jour, l'amélioration s'accentue, si bien que, sous l'influence d'une alimentation réparatrice, l'enfant

augmente de 350 grammes en six jours. Cependant la sonorité reste encore faible h la base droite en arrière, et la respiration un pon obscure; ce n'est que le quarante-cinquième jour de la maladie que tout signe physique disparaît. La période de résolution a' don, duré au moins dix-sept jours, et la broncho-pneumonie quaranl< cinq jours.

Voici maintenant le tracé de la température. En le comparant à celui que je vous ai déjà montré dans un cas de broncho-pneumonie subaiguë suivie de mort, vous verrez que les deux tracés sont presque identiques.

Tracé n° iG.

(Depuis le seizième jusqu'au dix-neuvième jour, l'enfant est chc «es parents.)

Cette observation est surtout intéressante par l'aspect général d

la maladie; ce qui lui donne un cachet tout particulier, c'est, outre la lenteur de la marche, le désaccord complet entre les symptômes locaux et les symptômes généraux. Vous savez que ce désaccord est regardé, à juste titre, comme un des meilleurs signes de la phtisie tuberculeuse ; quand de plus le tracé de température est celui de la fièvre hectique, il semble que le doute ne soit plus permis. Nouvelle preuve de l'extrême difficulté du diagnostic et de l'extrême réserve que le médecin doit toujours garder dans le pronostic.

L'autre observation est celle d'un enfant de deux ans et demi, rachitique et chez lequel les déformations portent particulièrement sur la cage thoracique. Il est, d'ailleurs, d'une santé déUcate, et s'enrhume facilement. Il y a un an, il a eu une bronchite. Quelques engorgements ganglionnaires inguinaux et cervicaux et une otite du conduit auditif externe dénotent un degré marqué de scrofule.

Vous voyez que, par sa constitution, il est prédisposé aux formes lentes de la broncho-pneumonie, et qu'on peut craindre chez lui l'éclosion d'une tuberculose.

Il entre à l'hôpital avec une rougeole, arrivée au deuxième jour de la période éruplive. Je constate en même temps l'existence de quelques râles sous-crépitants disséminés. Ces râles persistent, sans modification sensible, après la défervescence consécutive à la disparition de l'exanthème, et la température, au lieu de devenir normale, continue à rester fébrile, quoique modérément élevée. Les oscillations sont assez longues, mais elles n'ont nullement le type de l'hecticité, car elles atteignent souvent un degré beaucoup plus élevé le matin que le soir.

Le septième jour de la complication pulmonaire, la température monte brusquement le soir à 40^2, et l'enfant est très abattu. Dès le lendemain matin, je constate de la submatité à la base droite en arrière et en dehors, avec souffle doux et râles sous-crépitants, et une respiration légèrement soufflante, sans submatité, à la base gauche.

Les jours suivants, la submatité diminue, puis disparaît à la base droite, mais le souffle persiste, ainsi que les râles, qui aug-

3d8 MALADIES DE L'ENFANCE

mentent de finesse. A gauche, la respiration soufflante se changi; en souffle, qui, le treizième jour, devient plus rude que celui di; droite.

Le seizième jour, le souffle gauche s'étend aux deux tiers inférieurs de la poitrine en arrière; il devient aigu et s'accompagne d'un retentissement très désagréable du cri. A droite, toujours souffle doux.

Le dix-septième jour, les signes stéthoscopiques disparaissent à droite, mais s'accentuent à gauche, où je trouve une matité bien accusée, un souffle aigu avec retentissement du cri et des râles Ans à timbre éclatant.

Pourtant, malgré cette aggravation des signes physiques, l'état général paraît s'améliorer. Sans doute, l'appétit est presque nul, l'abattement très grand, la maigreur très marquée; mais la température s'abaisse depuis quarante-huit heures et oscille même maintenant entre 37 et 38". Aussi ne suis je nullement surpris de constater trois jours plus tard un amendement notable des symptômes locaux, c'est-ù-dii'e une diminution de la matité et du souffle, et des râles plus humides, sans timbre éclatant. Il est vrai que la température remonte à 39» le vingt-quatrième jour; mais, le vingt-septième, elle redescend à 37°,4, pour ne plus se relever; les symptômes généraux se modifient : la gaieté revient, l'appétit renaît, la diarrhée cesse, la convalescence commence.

Seuls les signes physiques persistent à la base gauche en arrière, en s'atténuant chaque jour, il est vrai ; mais ils ne disparaissent définitivement que le cinquante-cinquième jour de la complication pulmonaire. La période de résolution a donc duré au moins vingt-huit jours.

Quant au tracé de température, il n'a pas présenté les caractère" d'hcclicité, si remarquables dans l'obseiTation précédente; car, ainsi que je l'ai dit, le fastigium était presque toujours matinal, e' le tracé irrégulier. Mais l'absence de ce caractère ne suffisait pas " éviter la confusion avec la tuberculose; la broncho-pneumonie tuberculeuse, en eflet, n'est pas toujours accompagnée de fièvr hectique. Je vous en fournirai plus tard des preuves nombreuses. En tout cas, ce tracé olïre un autre genre d'intérêt : le peu d'éléva-

lion générale de la température. Vous voyez qu'elle s'est presque toujours tenue entre 38 et 39°, rarement au-dessus, souvent audessous. C'est là, précisément, une des marques distinctives de la broncho-pneumonie subaiguë. Rien, dans ce tracé, ne vous rappelle les hautes températures auxquelles arrive soit lentement, soit rapidement, la broncho-pneumonie aiguë.

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Telle est la marche que suivent les broncho-pneumonies subaiguës qui guérissent complètement. Quant à celles qui passent à l'état chronique, je n'en possède pas d'exemple authentique. Il est vrai que le diagnostic m'en paraît extrêmement difficile. Comment, en effet, savoir si la lésion qui persiste après la guérison de la broncho-pneumonie est de nature simplement inflammatoire ou

de nalure tuberculeuse? Je vois bien que Bartels, dans son observation, constate l'existence d'une atrophie du poumon avec dilatation des bronches dans le lobe supérieur; mais je me demande comment il a pu établir ce diagnostic précis, en dehors de toute vérilication anatomique. Les signes physiques sont, ù coup sûr, impuissants à permettre la distinction entre une dilatation des bronches et des cavernules; il faudrait d'autres éléments de jugement, observer, par exemple, la marche ultérieure de la maladie pendant plusieurs mois et même plusieurs années. C'est précisément en ce point que la difficulté réside; nous perdons nos malades de vue, à l'hôpital toujours, en ville trop souvent.

Je ne nie pas, remarquez-le bien, la terminaison de la bronchopneumonie subaiguë par le passage à l'état chronique; je suis au contraire convaincu de sa réalité, puisque j'ai admis, avec tous les auteurs, la broncho-pneumonie chronique consécutive à l'état aigu. Je dis seulement qu'il est infiniment difficile de constater ce mode de terminaison dans les conditions ordinaires de nos observations médicales.

Telles sont, messieurs, les considérations importantes que je voulais soumettre à votre attention à propos du pronostic et de la guérison de la broncho-pneumonie. C'est là un chapitre capital dans l'histoire de la maladie. Vous voyez que, quelle que soit son allure, la pneumonie lobulaire peut guérir, et qu'il ne faut condamner le malade ni lorsque les coups redoublés du mal semblent devoir l'abattre en peu de jours, ni lorsqu'il parait près de succomber aux lentes atteintes de l'étisie. Le médecin doit lutter jusqu'au bout, incertain du succès, jamais désespéré, et ne pas se laisser surprendre par une guérison, dont une parole trop prompte lui aurait d'avance ôté tout le mérite.