QUINZIÈME LEÇON

Marche de la température. — Diagnostic. — Traitement.

Marche de la température. — Importance de la Ihernioinélrie. — De l'interprétation des tracés. — L'irrégularité du. processus morbide se peint dans la courbe thermométrique.

On retrouve dans les tracés l'influence des trois éléments morbides : bronchite, hépatisation, congestion. — Marche générale oscillante de la température.

De la température dans les diverses formes de la broncho-pneumonie.

Diagnostic. — Il résulte plutôt de l'ensemble que des détails. — Difficultés du diagnostic quand on n'observe qu'un moment de la durée de la maladie.

Diagnostic avec la pleurésie, la pneumonie franche, la bronchite avec congestions, la tuberculose pulmonaire.

Traitement. — Les indications sont multiples. — Empêcher la naissance di' la broncho-pneumonie, l'arrêter dans sa marche, combattre les éléments morbides dont elle se compose.

Les moyens préventifs doivent tenir compte de l'âge, de la période d'évolution dentaire, des maladies causales, en particulier de la coqueluche: les indications sont souvent contradictoires.

Indications fournies par les éléments morbides : bronchite capillaire. — Ce que je pense des émissions sanguines. — Vomitifs; ipéca. — Révulsifs: ventouses sèches. — Bains tiédes.

Bronchite et congestions. — Vomitifs; ventouses sèches. — Teintiu-e d'iode en badigeonnages. — Kermès. — Oxyde blanc d'antimoine.

Hépatisation. — Vésicatoires. — Ses indications. — Grandeur des vésicatoires.

Soutenir les forces du malade : vin, eau-de-vie, bouillons. — Lait.

Suivre les indications fournies par la marche de la maladie pour abandonner

ou reprendre l'usage des divers moyens, la broncho-pneumonie n'ayant

pas de périodes fixes.

Traitement de la convalescence.

Traitement des formes subaiguë et chronique.

Cadet de Gass. 2e j. 21

De la marche de la température dans la bronchopneumonie.

Messieurs,

Quoique je vous aie déjà entretenu de la marche de la tempéralure dans la broncho-pneumonie, à propos de chacune de ses formes, il me parait utile de revenir sur ce sujet avec quelque détail et de serrer la question de plus près. Depuis que les recherches thermométriques ont été entreprises, elle acquièrent de jouien jour une plus grande importance, et, tout récemment encore, un ouvrage considérable a été publié, qui résume, dans une forme magistrale, de longues années de recherches patientes et de fortes observations. J'ai nommé l'œuvre du professeur Lorain, dont la perte a été si vivement ressentie, et qui laisse un si grand vide dans la science et dans le cœur de ses amis. Mais Lorain, qui étaii médecin d'un hôpital d'adultes, ne s'est pas trouvé dans les conditions voulues pour étudier la broncho-pneumonie. A l'hôpital Sainte-Eugénie, au contraire, nous sommes merveilleusement placés pour en réunir de nombreux tracés. Je me propose de vous en présenter les types principaux en les analysant.

Ce serait assurément une prétention vaine, et que ne justifieraient les tracés de température d'aucune maladie, que de vouloir vous les ofifrir comme des images complètes de la maladie elle-même. Il ne faudrait pas croire non plus que chaque oscillation, que chaque variation dans la courbe, a une importance capitale, et que nous en pouvons trouver toujours une explication suffisante. Je crois qu'à vouloir entrer ainsi dans le plus mince détail on risque de hasarder des explications subtiles, que les faits contredisent bien souvent. Mais, si l'on interprète largement et librement les tracés, il est des différences et des analogies qui sautent aux yeux, pour ainsi dire, et des conclusions qui s'imposent.

Tout d'abord, les irrégularités, les hésitations du processus morbide se peignent dans le tracé thermométrique; il sej-ait impossible d'en faire une description générale, comme pour les maladies fébriles à cycle rapide et défini, telles que la pneumonie franche ou

BRONCUO-PNEUMOiNIE oZô

la rougeole. Aussi, à première vue, paraît-il assez embarrassant de se reconnaître au milieu de cette courbe capricieuse, qui ne semble obéir à aucune loi constante.

Pourtant, on est frappé de la dissemblance radicale qui existe entre les trois types correspondant : le premier à la forme disséminée suraiguë, le second à la forme aiguë disséminée ou pseudolobaire, le troisième à la forme subaiguë. Je ne parle pas de la forme pseudo-lobaire suraiguë, dont je n'ai qu'un seul tracé, unique et incomplet. Or, si vous vous souvenez de ce que je vous ai dit à propos de ces formes, vous ne pouvez vous empêcber de songer que la marche de la maladie y est absolument dissemblable. Enfin, si vous creusez un peu plus avant le sujet, et si vous étudiez comparativement les tracés de la forme aiguë disséminée et de la forme aiguë pseudo-lobaire, vous y trouverez encore des différences, moindres assurément que dans les autres, mais cependant assez accusées pour les distinguer au moins par le détail.

Nous sommes amenés ainsi à retrouver dans les tracés de température les formes déjà décrites de la broncho-pneumonie, et à nous demander si les éléments morbides, qui la constituent par leur réunion, n'ont pas chacun une part plus ou moins importante dans les tracés divers de chaque forme. A. ce point de vue, nous ne tarderons pas à reconnaître que la part à faire à chaque élément morbide est fort inégale et n'est pas même toujours en rapport exact avec son importance nosologique. Enfin, nous ne devons pas oublier que le tracé de la température, c'est-à-dire la fièvre, est infiiiencé non seulement par la nature, mais par la succession des lésions, en un mot par la marche générale de la maladie.

Cela dit, et reprenant un à un chaque élément morbide, nous arrivons à poser les règles suivantes :

La bronchite se caractérise par une élévation médiocre de température, quand elle occupe les grosses et moyennes bronches ou les petites bronches dans une étendue restreinte, — et par une élévation très grande, qui lui fait atteindre 40" et au-dessus, quand elle occupe les petites bronches et qu'elle est on même temps étendue à un grand nombre d'entre elles.

La congestion se caractérise par une élévation brusque de la tem-

.-{24 MALADIES DK L'ENFANCE

[térature lorsqu'elle apparaît , et par une chute également brusque lorsqu'elle diminue ou disparaît. Cette élévation de température est en rapport avec l'étendue et le volume de la congestion. Le thermomètre peut ainsi monter à 39° seulement, ou atteindre 40° el môme 41°, sous l'iniluence de l'iiyperémie. Mais il faut tenir compte, pour le nombre de degrés que marque l'instrument, non seulement de la congestion elle-même, mais encore de' l'inflammation qui lui sert de support, que cette inflammation soit bronchique ou lobulaire. Quand, en effet, la poussée congestive naît du sein d'une bronchite capillaire ou d'une hépatisation étendue, elle part d'un foyer plus ardent que lorsqu'elle se développe au milieu d'une bronchite peu étendue on d'une hépatisation très disséminée. De là les conséquences suivantes : Quand la bronchite et l'hépatisalion sont médiocres, la température est naturellement peu élevée ; le tracé se maintient assez bas (entre 38 et 39°, ou autour de 39"). Alors la paussée hyperômique, môme peu intense, marque son passage par une élévation brusque de température presque toujours appréciable, car il suffit que le tracé monte tout à coup audessus de 39° ou à 40° pour que l'attention soit éveillée et que la courbe thermique soit sensiblement modifiée. A plus forte raison, une ascension brusque de deux degrés et demi par exemple, portant tout à coup la température au-dessus de 41°, sera-t-elle remarquée en pareil cas. Mais si la bronchite ou l'hépatisation sont très intenses, le tracé restera, plusieurs jours de suite, à une grande hauteur; la moyenne de la température sera très élevée; le plus souvent, elle se maintiendra autour de 40°. Dans de semblables conditions, il sera difficile qu'une poussée congestive, môme étendue, imprime au thermomètre un mouvement ascensionnel suffisant pour que la courbe générale soit profondément modifiée, et qu'on observe ces brusques soubresauts si remarquables dans le cas précédent. Pourtant cela peut arriver, mais il [faut alors que la congestion soit très intense et très étendue; et, par suite, l'élévation de la température très considérable.

V hépatisation lobulaire a une inflnence moins évidente que la bronchite capillaire et la congestion sur la marche de la température. Tandis, en effet, que la première fait rapidement monter le

RRONCIIO-PNEUMONIE 325

thermomètre ;ï 40° et au delà, et l'y maintient pendant toute sa durée, avec des oscillations plus ou moins longues, tandis que la seconde se manifeste par des ascensions brusques suivies de chutes rapides, l'hépatisation peu étendue ne paraît pas avoir d'action bien caractérisée. Quand elle occupe un grand nombre de lobules, et même quand elle devient pseudo-lobaire, son action pourrait encore être méconnue, mais, en y regardant de près, on s'aperçoit (|ue, pour être moins frappante, elle n'en est pas moins réelle; seulement, elle se traduit par une influence soutenue, qui, sans faire toujours monter la température à une grande hauteur, et sans lui imprimer de brusques secousses, la maintient pourtant à un niveau moyen assez élevé.

Enfin, il ne faut pas oublier que, dans la broncho-pneumonie, comme dans un très grand nombre de maladies, la marche générale de la température est oscillante, et qu'elle procède par élévation et par abaissements successifs, tantôt avec des maxima vespéraux, tantôt, et plus rarement, avec des maxima matinaux. De là aux grandes oscillations de l'hecticité il n'y a qu'une question do degré; vous savez que ce pas est franchi dans la forme subaiguë.

Ces règles, qui ne sont que l'application spéciale à la température des lois qui régissent la broncho-pneumonie, étaient nécessaires à poser. Nettement formulées, elles rendront facile l'intelligence des tracés de chaque forme.

A. Forme disséminée suraiguë. — Voici trois tracés de broncho-pneumonie disséminée suraiguë terminée par la mort. Ces trois tracés ont évidemment une physionomie commune, malgré de nombreuses dissemblances de détail. Peut-être môme le troisième tracé se rapprocherait-il plus encore des deux autres, si le malade avait été soumis à notre observation dès le premier jour de In maladie.

Quoi qu'il en soit, les trois tracés sont caractérisés par une élévation considérable et brusque de la température, qui atteint 40'\ s'élève môme au-dessus et se maintient à cetle hauteur plus ou moins longtemps, quelques heures seulement dans le premier tracé, quarante-huit heures environ dans le deuxième, trois jours et demi dans le troisième. Cette grande élévation est suivie d'une

MALADIES DE L'ENKANCE

Trace

no 50.

imONGHO-PNEUMONIE 327

dépression plus ou moins marquée, qui dure deux ou trois jours et est suivie d'une ascension nouvelle, peu de temps avant la mort. Tels sont les traits communs à ces trois tracés. Quant aux dissemblances, elles sont surtout marquées par la durée du fastigium des premiers jours et par la différence de l'élévation générale de la température.

Si, maintenant, nous cherchons à expliquer la signification des tracés, nous constatons d'abord que les courtes oscillations qui existent au commencement des deux premiers tracés, et qui se maintiennent autour de 38° et autour de 39», coïncident avec une période d'inflammation des bronches moyennes, et peut-être des petites bronches, mais dans un espace restreint ; ensuite que pendant l'ascension brusque et toute la durée du fastigium, dans les trois tracés, l'auscultalion révèle l'existence d'une bronchite capillaire très étendue unie à une hyperémie intense. Il est vrai que, dans deux de ces tracés (le premier et le troisième) , un exanthème morbilleux s'est manifesté en même temps que la bronchite capillaire et que l'élévation de température; il convient de lui faire sa part dans l'ascension thermométrique. La dépression de la courbe coïncide avec la disparition de l'exanthème et avec un affaissement très accusé da petit malade. Enfin, l'ascension terminale marque l'approche de la mort; phénomène souvent observé dans . d'autres maladies aiguës à marche rapide.

Je ne voudrais pas, j'ai hâte de le dire, généraliser les remarques que je viens de vous faire et vous laisser supposer que tous les tracés de broncho-pneumonie disséminée suraiguë auront la même physionomie. Cette idée serait d'autant plus fausse que beaucoup d'entre elles ne se prêtent pas à une étude de température, toutes celles, par exemple, qui succèdent à la trachéotomie. En pareil cas, les circonstances morbides sont infiniment trop complexes pour permettre une étude de quelque valeur. Mais il importait de rapprocher ces faits les uns des autres, de vous montrer en quoi ils se ressemblent, en quoi ils diffèrent des tracés des autres formes, afin de vous prouver que leur interprétation est possible, à la condition de ne pas chercher à tout expliquer.

Quand la forme disséminée suraiguë se termine par la guérison, le tracé de température est naturellement tout autre. Vous vous

rappelez celui que j'ai fait passer sous vos yeux dans la (lernièri; leçon. Je vous ai déjà fait remarquer combien par son début, et peu-

fl-

Tracé II» 51 .

dant la période de bronchite capillaire, il ressemblait aux tracés précédents. Mais vous voyez, par contre, combien il en diffère immédiatement après. Tandis, en effet, que dans les tracés des terminaisons fatales, à la période de fasligium succède une période do dépression marquée, ici, au contraire, la période de fastigium est suivie d'une période d'oscillations assez larges, qui correspond ;i une série de poussées congcstives, et qui se termine enfin, If douzième jour, par la défervescence, à laquelle succède en trois jours la guérison complète. Le tracé est encore, dans cette circonstance, l'image de la maladie elle-même. Seulement, il faut savoir (lue des cas de broncho-pneumonie suraiguë guérie peuvent a\oir un tracé tout différent, puisque la marche ultérieure de la maladie [)eut être toute différente.

Je ne veux pas quitter ce sujet sans vous faire remarquer à quel point les tracés que nous avons sous les yeux confirment les règles que j'ai posées en commençant, à propos de rinffuence exercée sur la température par la bronchite et par la congestion. Ainsi, dans les deux premiers tracés, l'inffammation des bronches moyennes se Ciii-actérise par une élévation de température qui ne dépasse pas 39« ; dans les quatre tracés, la température monte à 40° avec la bronchite capillaire; dans le dernier tracé, les congestions sont marquées par

BRONCUO-PiNEUMONIE 329

des élévations brusques et des abaissemeuls subits de la courbe.

Nous allons retrouver les mêmes règles observées dans les auti-cs formes de broncho-pneumonie.

B. Forme disséminée aiguë. — Voici deux tracés de température que j'ai choisis parmi beaucoup d'autres, parce qu'ils présenteni

fl-

Tracé no 52.

fi-

Suite du tracé n" 52.

des types très différents; l'analyse va vous permettre d'en comprendre la signification. L'un des tracés, le second, vous a déjà été montré dans la description que j'ai faite de la broncho-pneumonie disséminée à signes variables.

Dans le premier de ces tracés (n" 52), vous voyez que la température s'est maintenue dans des régions relativement basses, sauf quel - (|ues élévations temporaires, jusqu'au dix-septième jour de la maladie. Or, pendant tout ce temps, la bronchite a été caractérisée par des râles sous-crépitants moyens disséminés dans les deux poumons avec prédominance à droite, par des râles plus fins à la base droite, et enfin par un point d'hépatisation superficielle et localisée au niveau du mamelon droit. Nous nous trouvons donc en présence d'une inllammation généralisée dans les bronches grosses et moyennes, et localisée dans les petites bronches. Quant à l'hépatisation, elle est disséminée, et l'hépatisation superficielle ne peut avoir d'action appréciable sur la température, car les signes donnés par elle sont la conséquence de son siège, non de son étendue. Mais, d'autre part, pendant cette période, plusieurs poussées congestives se produisent, et, comme la température moyenne est peu élevée, chacune d'elles marque d'autant plus facilement sa présence que les ascensions thermométriques n'ont pas besoin d'être très grandes pour être sensibles.

Si donc nous reprenons en détail l'examen de ce tracé, nous voyons que, du troisième au cinquième jour, les abaissements matinaux sont moindres que le deuxième et le sixième jour. Cette période est marquée par des signes évidents de congestion. Le même dessin de la courbe se reproduit les neuvième, dixième, onzième jours, et coïncide également avec une hyperémie. Le quatorzième jour, nouvelle ascension de la courbe, nouvelle congestion. Nous arrivons jusqu'au dix-septième jour, où la température monte brus- ((uement à 41o,2. Ce jour-là, nous trouvons les signes physiques d'une congestion étendue à toute la hauteur du poumon droit, en même temps qu'une extrême dyspnée et une gêne respiratoire si grande qu'elle se traduit par la cyanose de la face et des extrémités. Cet état violent se calme le soir même; mais le lendemain soir, dix-neuvième jour, une nouvelle poussée congestive se caractérise à la base gauche par des râles très fins, et la température monte à 41°. Enfin le vingt et unième jour, en même temps que le Ihermomèlre marque 40°, 7, on perçoit une submatité très forte et du souffle à la base droite. Puis l'enfant s'affaisse et s'éteint sans

nouvel accident, mais avec des signes stétlioscopiques identiques.

Cette analyse, un peu minutieuse peut-être, vous montre que la" plupart des oscillations du tracé peuvent trouver une explication satisfaisante; mais elle vous prouve en même temps qu'il ne faut pas avoir la prétention de ne laisser aucun point dans l'ombre. Car je ne vous ai expliqué ni l'élévation de température du septième jour, ni la dépression du vingt-deuxième, ni bien d'autres détails.

Le second tracé diffère essentiellement du premier. Il a pour

Tracé n» 53.

caractère principal une élévation à peu près constante de la température pendant les treize premiers jours. Cette élévation, d'ailleurs, présente, non une ligne continue, mais une ligne brisée, conséquence des oscillations matinales et vespérales qui appartiennent à la broncho-pneumonie. Or, je vous ai dit que, pendant ces treize jours, la bronchite était le facteur dominant; c'est donc à elle qu'est due la forme de la courbe que vous avez sous les yeux. Pourtant les poussées congestivcs ne manquent pas. La première se montre le soir môme du premier jour, et la température monte à 39°,1 ; comme, à ce moment, la moyenne est peu élevée, l'hyperémie marque clairement sa présence par une ascension brusque. Mais, à partir du moment où les oscillations se font entre 39 et 40» et au-dessus, les hyperémies nouvelles n'ont plus la même action. Ainsi l'observation signale, les troisième et quatrième jours, des congestions qui sont sans influence appréciable sur la température, car elles disparaissent le sixième jour, et

pourlaiil i;e jour-là la température s'élève au-dessus de 40 A partir de ce moment, la bronchite capillaire occupe seule 1; scène, jusqu'au quatorzième jour. Alors une congestion apparaii tellement considérable qu'elle envahit au moins les deux tior inférieurs du poumon gauche et la base du poumon droit. Aussi sous son influence, la température monte brusquement à 41»,i' Elle retombe, il est vrai, à 40", au bout de vingt-quatre heures malgré la persistance de l'hyperéraie et môme l'apparition d'hyp» rémies nouvelles en d'autres points du poumon droit; mais rcri faut arrivait au dernier terme de la maladie, et, quelques lieurrplus tard, il mourait asphyxié.

En d'autres circonstances, les premiers jours de la broncho pneumonie sont marqués pai- une congestion intense, occupant les deux tiers d'un poumon ou mt'me un poumon tout entier. En pareil cas, la température s'élève brusquement à une grande hauteur, e s'y maintient d'autant plus longtemps que Thyperémie est accom pagnée d'une bronchite et d'une hépatisation plus étendues. Lorsque

Truoé II" j4.

rhyperémie disparaît, la température tombe brusquement de plu sieurs degrés, simulant ainsi la défervescence d'une pneumoni franche. Puis elle se relève les jours suivants, sous l'influence de 1

BRONCHO-PNEUMONIE «Wû

Ijronchilc.dcl'liépatisationet des congeslions renaissantes. Le tracé précédent (n° S4) montre nettement cette marche de la température.

Seulement, en vous montrant ce tracé, je suis pris d'un scrupule ou plutôt d'un doute. J'ai obtenu trois fois un tracé semblable dans la bronclio-pneumonie, et trois fois cette broncho-pneumonie était tuberculeuse. D'autre part, ce tracé est absolument identique à quelques-uns de ceux que donnent les hépatisations du sommet au début de la phthisie pulmonaire. Je vous en montrerai plusieurs lorsque nous étudierons cette maladie. Je me demande donc si un pareil tracé peut jamais se trouver dans la broncho-pneumonie simple, et s'il ne serait pas spécial à la broncho-pneumonie tuberculeuse. En d'autres termes, je me demande si une hyperémie aussi considérable peut se produire au début de la maladie, sans être solUcitée par une lésion importante profonde. Je pose la question sans la résoudre ; des recherches ultérieures sont nécessaires.

Ces trois tracés me paraissent suffire pour vous faire bien comprendre l'influence de la congestion et de la bronchite sur la marche de la température, et pour vous permettre de juger la vérité de

Il u

Ti-acO II" .")").

lois que j'ai établies en commençant cette étude. Je n'ai pas besoin de revenir sur quelques points secondaires, tels que le mode de 'défervescence dans les cas de guérison; je vous en ai longuement entretenus dans la dernière leçon, et je n'ai rien à y ajouter.

Un seul mot en terminant. Vous pourriez croire, d'après deux des tracés (|ue vous avez sous les yeux, que la mort, dans la bron-

clio-pncumonie, est toujours accompagnée d'une température élevée; ce serait une erreur. Il est des cas dans lesquels la température s'abaisse, au contraire, comme dans le tracé précédent (n° doiil je ne vous donne que les derniers jours. Il est vrai que dans ce cas, la marche de la maladie a été, sinon subaiguë, au moins assez lente, car la mort n'tîst arrivée que le trente-neuvième jour, et j'ai toujours remarqué que, dans les formes à marche rapide, la lempéralure s'élevait au moment de la mort. Je donne celte remarque pour ce qu'elle vaut: il faudrait un nombre considérable d'observations pour établir une règle dont la raison d'être, d'ailleurs, nous faii défaut.

C. Forme pseudo-lobaire aiguë. — Les deux tracés de température que je vous soumets sont très dilïérents l'un de l'autre; nous verrons tout à l'heure à quelles causes cette différence esi due. Mais ils ont tous deux un caractère commun, qui leur est imprimé par l'hépatisation pseudo-lobaire. Malgré des oscillations, étendues dans un cas, moins étendues dans l'autre, le tracé se maintient à une assez grande hauteur, au moins entre 39 et 40". souvent à 40- et môme au-dessus. D'ailleurs, l'analyse de ces deux tracés sera plus instructive que toutes les réflexions générales. Dans le premier, la broncho-pneumonie pseudo-lobaire a été accompagnée surtout d'hyperémie; dans le second, elle a été accompagnée de bronchite capillaire, en môme temps que la marche de l'hépatisation a été beaucoup plus rapide.

l^'' tracé. — En jetant un coup d'œil sur ce tracé, vous êtes immédiatement frappés de la ressemblance qui existe entre lui ei le premier tracé de forme disséminée aiguë que je vous ai montré : même ascension graduelle, mêmes larges oscillations, mêmes élévations brusques, mômes chutes rapides. Seules, les énormes élévations des derniers jours font défaut. Mais, si vous étudiez de plus près les deux courbes, vous reconnaissez alors qu'il y a entre elles une différence capitale : tandis que dans la première (forme disséminée) la moyenne de la température se maintient entre 38 et 39 presque toujours, et ne s'élève que deux fois à peine au-dessus de 40°, dans la seconde, au contraire (fonne pseudo-lobaire), la moyenne de la température est comprise entre 39° et 40", monte

BRONCHO-PNEUMONIE 33o

souvent bien au-dessus de 40^ et atteint deux fois 40'>,8. Or, si vous consultez les observations, vous voyez que, dans les deux cas, la marche de la maladie a 6té marquée par une série de poussées congestives. Je vous ai déjà parlé du premier. Quant à celui que vous avez actuellement sous les yeux, voici ce que je lis dans mon

Tracé n» 56.

observation prise chaque jour au lit du malade : « Le soir du sixième jour de la maladie, on trouve de la submatité et du soufQe à l'angle de l'omoplate gauche, et la température monte à 40°, 9. — Le neuvième jour, on constate les mêmes signes à la partie inférieure du poumon gauche, et la température monte de nouveau à 40°,7. Les mêmes signes physiques et les mômes variations de température s'observent les onzième et douzième jours. » Donc; les deux maladies ont évolué par série de poussées congestives ; seulement, dans la forme disséminée, la congestion n'était accompagnée que de bronchite peu étendue et peu profonde, tandis que, dans la forme pseudo-lobaire, elle était accompagnée et soutenue par une hépatisation lobulaire à marche rapidement envahissante ; l'autopsie a permis do reconnaître que presque tout le lobe inférieur gauche était pris en masse par cette hépatisation.

Ainsi les deux facteurs, hyperémie et hépatisation, ont joué ici leur rôle, l'une par les ascensions brusques de la courbe, l'autre par son élévation moyenne.

2c tracé. — Ce tracé diffère essentiellement de tous les autres, et par sa forme et par sa longueur. Pendant les six premiers jours, la température est à peine fébrile; elle se maintient entre 38 et 39», sans oscillations. Ces six jours sont poui-tant marqués par

(les congestions, que révèlent des submatilés plus ou moins fortes, des souflles en général assez doux, et des râles sous-crépitanls fins disséminés, dus à l'hyperémie et à la bronchite. C'était là une période de préparation, dans laquelle la splénisation jouait sans doute un rôle capital.

Quoi qu'il en soit, le septième jour, la température monte brus-

Tracé W 5T.

ijuement à 40°,2, et cette ascension n'est pas sans avoir quelque analogie avec celle de la pneumonie franche, surtout quand on voil (|ue la température ne quitte plus guère les hauteurs auxquelles elle est ainsi subitement parvenue. En même temps, d'ailleurs, les râles sous-crépitants augmentent d'étendue et de lînesse, la submalité s'accentue et devient malité dans les trois quarts inférieurs el postérieurs du poumon gauche; le souflle, de doux, devient rude el presque tubaire. Enlin, le dixième jour, une submatité très forte, accompagnée de soufile, se montre à la base du poumon droit, et l'enfant meurt asphyxié le douzième jour au soir, avec une tempéi-ature de 40°. A l'autopsie, nous avons trouvé : une hépatisation lobulaire de tout le lobe inférieur et de la moitié inférieure et postérieure du lobe supérieur gauche; une hépatisation également des deux tiers inférieurs du lobe inférieur droit; enfin une bronchite capillaire généralisée.

Il me semble que la marche de la maladie et les résultats donnés par l'examen analomique expliquent fort bien le tracé de la tempé-

BRONCHO-PNEUMONIE 3;i7

rature. La bronchite capillaire généralisée et surtout l'hépatisation si étendue font facilement comprendre l'élévation continue de la courbe ; de même que la rapidité presque foudroyante de l'évolution morbide rend un compte fort exact de l'ascension brusque du septième jour et de l'analogie de tracé avec la pneumonie franche.

Telles sont les remarques qui me sont suggérées par l'étude de la température dans la broncho-pneumonie. Mon but principal était de vous faire connaître les lois qui la régissent et de vous permettre ainsi d'appliquer vous-mêmes cette connaissance aux faits que vous pouvez observer. De plus longs développements seraient inutiles ; je vous les ai déjà indiqués à propos de chaque fait particulier. Ainsi, je ne puis donner aucune règle générale à propos de la forme pseudo-lobaire suraiguë, dont je ne possède que deux exemples. Quant à la forme subaiguë, ce que j'ai à vous en dire est peu important après les détails dans lesquels je suis entré précédemment. Je dois vous rappeler seulement que les deux caractères principaux de la forme subaiguë sont le peu d'élévation moyenne de la température, et souvent, mais non toujours, ses longues oscillations, caractéristiques de l'hecticité. N'oubliez pas, pourtant, que ces longues oscillations sont parfois trompeuses : elles peuvent simuler une tuberculose et faire ainsi porter un pronostic fatal, que l'événement ne viendrait pas justifier. Rappelez-vous à cet égard le tracé (lu petit malade dont je vous ai parlé dans la dernière leçon. Les longues oscillations de la fièvre hectique y sont très nettes, et pourtant l'enfant a guéri. La seule différence que je puisse y signaler est que, les vingt-troisième, vingt-quatrième et vingt-cinquième jours, les maxima se sont produits le matin et non le soir.

Diagnostic de la broncho-piieiiinonie.

En général, le diagnostic d'une maladie résulte bien plus de son histoire complète, de l'ensemble de son évolution morbide, que de la constatation de quelques phénomènes isolés, opposés avec plus ou moins de bonheur et d'artifice aux symptômes des maladies voisines. Aussi tous les tableaux dans lesquels on compare les -symptômes de deux maladies, en notant leurs dissemblances les Cadet de Gass. 2e édit. i. 22

plus légères, m'ont-ils toujours paru peu instructifs. On est surpris, en les lisant, de ne plus trouver que des différences à peine sensibles, là où le souvenir rappelait des oppositions radicales. Cette remarque, qui m'a toujours frappé, est plus vraie encore peutêtre pour la broncho-pneumonie que pour toute autre maladie. Quand on a présents à l'esprit son début, sa marclie, l'irrégularité de son évolution, la série de ses signes stéthoscopiques, la courbe de sa température, on voit que, envisagée dans son ensemble, elle se distingue sensiblement de la plupart des autres affections pulmonaires.

Pourtant, messieurs, en m'exprimant ainsi, je dois faire immédiatement trois restrictions, preuve nouvelle qu'en toutes choses, et particulièrement en médecine, nous côtoyons sans cesse la vérité sans jamais l'atteindre. Ces trois restrictions, vous l'avez compris d'avance, ont trait, l'une à la bronchite avec congestions, l'autre à la pneumonie franche, la troisième à la tuberculose. Mais, tandis que les deux premières maladies ne peuvent être confondues qu'avec des formes particulières de la broncho-pneumonie, la troisième, au contraire, s'identifie avec toutes ses formes; je vous en dirai tout à l'heure les raisons.

Avant d'aborder le sujet du diagnostic différentiel dans toute son ampleur, je dois me placer à un autre point de vue beaucoup plus restreint, mais essentiellement pratique. La difficulté que je vais vous signaler se présentera sans cesse à votre observation.

Il ne suffit pas de savoir quel jugement on doit porter d'une maladie dont on a pu suivre le développement pendant plusieurs jours, il faut encore savoir quelle conduite on doit tenir, quels éléments d'appréciation on possède, quand on n'assiste qu'à un moment de sa durée.

Un médecin est appelé en ville près d'un enfant qu'il ne connaît pas, ou il reçoit à l'hôpital un malade, sans avoir aucun renseignement. Il ignore si la maladie date de la veille ou de quinze jours; il ne sait pas si le début a été précédé d'une rougeole ou si la santé antérieure était parfaite; et il constate de l'agitation, une dyspnée intense, une grande rapidité du pouls, une élévation considérable de la température, qui monte à 40° ou à 41°, une submatité très

marquée ou même de la malité dans une partie de la poitrine, accompagnée de souffle doux ou rude, et de quelques râles souscrépitants assez fms au niveau du souffle, en môme temps que se foiit entendre quelques râles moyens disséminés soit dans le mémo poumon, soit dans le poumon opposé. Voilà, certes, tous les signes réunis d'une broncho-pneumonie; la forme seule de la maladie semble pouvoir rester douteuse. Pourtant, à y regarder de près, les causes d'erreur sont nombreuses, et l'on risquerait fort de voir démentir par l'événement un jugement trop absolu et trop précipité.

N'avez-vous jamais vu une pneumonie franche accompagnée d'une bronchite ; et oseriez-vous nier l'existence de cette maladie, uniquement parce que vous auriez entendu des râles sous-crépitants disséminés dans l'un ou l'autre poumon? Vous fierez-vous au caractère de la matité et du souffle? Mais ne savez-vous pas que l'intensité de l'une et de l'autre peut varier, soit d'après l'âge de la pneumonie, soit d'après la congestion concomitante?

Pouvez-vous assurer que vous n'avez pas affaire à une congestion passagère, accompagnée de bronchite? Pouvez-vous môme affirmer que la pleurésie est entièrement hors de cause?

A coup sûr, il me serait facile, en accumulant les distinctions fines et les subtilités nosologiques, de vous tracer un tableau dislinctif, qui ne laisserait rien à désirer, si ce n'est la vérité. Nous ne faisons pas ici de la théorie, nous faisons de la clinique, et la clinique nous obhge, en pareil cas, à suspendre notre jugement. D'ailleurs, notre patience ne sera pas mise à trop longue épreuve; au bout de deux à trois jours, nous n'aurons plus à vaincre que les difljcultés ordinaires du sujet; elles sont suffisantes pour exercer notre sagacité.

L<i pleurésie, dont je vous parlais tout à l'heure, ne pourra guère être confondue qu'un moment avec la broncho-pneumonie. Bientôt les signes classiques, que vous connaissez, feront disparaître toute incertitude. Mais il est parfois plus difficile de savoir si la pleurésie accompagne la broncho-pneumonie. Je parle ici, bien entendu, de la pleurésie avec épanchcment, car la pleurésie sèche est plutôt une lésion qu'une complication véritable, et l'anatomic patholo-

gique vous a montré qu'elle existe toujours. Quant à la pleurésie avec épanchemcnt, elle est souvent méconnue, à cause de la faible quantité de liquide que la plèvre renferme; mais cette erreur ne tire pas à conséquence; son influence sur la marche de la maladie est toujours nulle.

Il n'en est plus de même lorsque l'épanchement est abondant. Ce fait est très exceptionnel, il est vrai, j'en ai pourtant observé, cette année même, un bel exemple. En pareille occurrence, les termes du problème se trouvent renversés; la difficulté est de diagnostiquer, non plus la pleurésie concomitante, mais la broncho-pneumonie sous-jacente. Car la pleurésie se caractérise par des signes tellement tranchés qu'elle ne peut être méconnue. C'est alors seulement la marche de la température et l'enchaînement des symptômes généraux qui permettront de reconnaître l'existence de la bronchopneumonie, jusqu'au jour où, la pleurésie résolue, elle apparaîtra dans toute son évidence.

C'est à peine si je vous parlerais de la pneumonie franche, si la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë n'existait pas. Les deux observations que je vous ai citées sont seules, jusqu'à présent du moins, et si nous laissons de côté cette forme singulière, dont l'histoire n'est pas faite, le mot de MM. Barthez et Rilliet reste absolument vrai : La pneumonie lobaire et la pneumonie lobulaire n'ont de commun que le nom. Est-il nécessaire, en effet, de mettre en parallèle le début brusque, brutal de l'une, avec le début lent et insidieux de l'autre dans les formes aiguës, les signes physiques limités de celle-là avec les signes de bronchite capillaire de la forme disséminée suraiguë? Et, plus tard, la série de congestions successives qui marque chaque étape nouvelle de la broncho-pneumonie a-l-elle quelque ressemblance avec les signes d'hépatisation de la pneumonie tibrineuse? et môme, quand la pneumonie fibrineuse est accompagnée de poussées congestives, la marche de la maladie n'est-elle pas si complètement différente qu'aucune confusion n'est possible? Prenez deux tracés de température, tracés qui sont l'image sensible et parlante des deux affections, et voyez s'il est possible à l'observateur le moins attentif de confondre l'une avec l'autre? Non; toute insistance serait superflue, et, si l'on s'en tient

aux formes anciennement connues, la pneumonie lobaire et la pneumonie lobulaire n'ont de commun que le nom.

Mais la broncho-pneumonie pseudo-lobaire suraiguë existe, je vous l'ai prouvé, et elle seule sufiit à renverser toutes les idées reçues. Si cette forme est très rare, il n'y a lieu de s'en préoccuper que médiocrement, car, après tout, l'erreur sera aussi rare que la maladie elle-même. Mais si, comme je le pense, des recherches nouvelles démontrent sa fréquence relative chez les enfants âgés de moins de deux ans, la question de diagnostic différentiel devra être posée à nouveau et résolue par d'autres moyens que ceux dont nous disposons. Il faudra suivre de près les phases de la maladie, et, une fois sa marche normale bien connue, en déduire les symptômes à l'aide desquels on lui constituera son autonoïnie. Aujourd'hui, toute tentative de ce genre serait prématurée.

Quant à la bronchite avec poussées congestives, elle ne peut être confondue qu'avec la broncho-pneumonie disséminée aiguë de courte durée et suivie ,de guérison. Beaucoup d'auteurs pensent même que le diagnostic entre les deux affections est impossible, par l'excellente raison que ces deux affections n'en font qu'une. Bien plus, la question n'est pas posée par eux dans ces termes ; elle est résolue par omission intentionnelle. Quant à moi, ma conviction est faite, et j'espère que vous la partagez. Il nous faut donc, de toute nécessité, chercher la limite qui sépare ces deux affections. Je serai bref, d'ailleurs ; je résume ici une discussion épuisée déjà.

Des trois facteurs qui constituent la broncho-pneumonie : bronchite, hépatisalion, congestion, la bronchite avec congestions en renferme deux, l'hépatisation seule étant absente; la distinction entre ces deux espèces morbides réside exclusivement en ce point. Or, au début de la broncho-pneumonie, surtout de la forme disséminée, deux facteurs seuls sont apparents •: la bronchite et la congestion. Môme, en beaucoup de cas, l'hépatisation reste centrale jusqu'à la fin, particulièrement quand le malade guérit. De là deux difficultés : au début, la distinction est impossible, puisque les symptômes sont identiques et que rien ne permet de conjecturer l'évolution ultérieure de la maladie; plus tard, dans les cas à hépatisation centrale et à guérison rapide, le douté peut persister jusqu'à

34â MALADIES DE L'ENFANCE

la fin. C'est que le diagnoslic différentiel, qui, lliéoriquement, est parfaitement tranché, repose, au point de vue clinique, sur des nuances assez délicates à saisir, et, parfois même, sur une appréciation un peu arbitraire. Il s'agit, en effet, de savoir à quel moment les alvéoles sont envahis par l'inflammation, et combien de congestions successives sont compatibles avec la bronchite seule .

Il y a là une limite impossible à tracer d'une manière absolue ; aussi trouve-t-on, à côté de cas parfaitement tranchés, des cas douteux. Si, par exemple, une bronchite s'accompagne de une, deux ou trois poussées congestives, sans persistance des signes physiques, et suivies d'une prompte guérison, on peut à coup sûr admettre qu'on a eu affaire à une bronchite avec congestions. Si, au contraire, les poussées congestives ont été plus nombreuses, si les signes physiques ont disparu moins rapidement, si, par suite, la durée de la maladie a été plus longue, quoique la terminaison ait été favorable, il est difficile de savoir si les alvéoles o,nt été atteints, si l'on a eu affaire à une bronchite ou à une broncho-pneumonie. Le doute sera d'autant plus permis que les conditions de développement des deux maladies sont les mêmes, et que la persistance d'un point d'hépatisation centrale, qui se résout lentement, est parfaitement compatible avec une température normale et toutes les apparences d'une santé parfaite. Je ne sais aucun moyen, en pareille circonstance, de distinguer les deux affections. Heureusement, l'erreur, si le mot peut convenir ici, est de nulle conséquence, le traitement étant le même et le pronostic également favorable.

Un mot, en terminant, sur la tuberculose et la broncho-pneumonie. Je vous ai dit tout à l'heure que la tuberculose pulmonaire pouvait être confondue avec toutes les formes graves de la bronchopneumonie. La raison en est simple : c'est que, dans tous ces cas, la tuberculose se caractérise par une broncho-pneumonie. Donc le diagnostic, si tant est qu'il soit possible, doit se faire, non entre la tuberculisation et la broncho-pneumonie, mais entre la bronchopneumonie tuberculeuse et la broncho-pneumonie simple. La broncho-pneumonie doit être toujours diagnostiquée, puisqu'elle existe, sauf tà en réserver la nature. Mais cette discussion serait ici

prématurée; elle trouvera mieux sa place quand nous étudierons ensemble la tuberculose pulmonaii-e chez l'enfant.

Traitement de la bfoucho-pueumonie.

Je vous ai dit, messieurs, en vous parlant du pronostic de la broncho-pneumonie, que cette affection n'avait pas, comme d'autres maladies, fièvres éruptives, fièvre typhoïde, une évolution fatale. La marche même de la pneumonie lobulaire vous prouve que, de môme qu'elle s'avance, étape par étape, quoique avec plus ou moins de rapidité, de la bronche à Falvéole, de même aussi elle peut guérir à chaque moment de son évolution, soit près du début, soit tardivement. A ce point de vue, il est difficile de séparer nettement la bronchite de la broncho-pneumonie, car le traitement doit commencer dès que les premières manifestations bronchiques apparaissent, et même avant qu'elles soient nées. C'est vous dire qu'ici le traitement prophylactique a une sérieuse importance.

Vous avez pu juger aussi, d'après les longs détails dans lesquels je suis entré à propos des formes diverses de la broncho-pneumonie, que les moyens thérapeutiques devaient être très variés, et que les mêmes agents ne pouvaient trouver leur emploi ni dans toutes les formes ni à tous les moments de la maladie. Il n'y a pas de traitement qui exige une attention plus minutieuse et de plus grandes précautions. Enfin, le médecin doit compter encore avec les légitimes inquiétudes des parents et leurs naturelles impatiences. Comme il ne peut jamais lui-môme être assuré du lendemain, qu'il ignore jusqu'où la maladie peut s'étendre, et que la prudence lui interdit aussi bien les espérances absolues que les complètes désespérances, il est contraint de se maintenir dans une réserve qui souvent inquiète et irrite, mais dont il ne saurait se départir. Il ne doit céder ni aux impatiences ni aux exigences, et ne pas se laisser entraîner, sous l'action de passions étrangères, à changer sans cesse la médication et à accumuler les remèdes ; il lui faut quelque force de caractère et la conscience d'un devoir à remplir pour résister aux prières d'une mère affolée, qui croit à chaque instant que son enfant va rendre le dernier soupir.

Cette résistance est parfois d'autant plus difficile que le nombre est plus grand des médicalions préconisées par les auteurs. Elles ont varié avec les doctrines médicales, et leur étude n'aurait plus aujourd'hui qu'un intérêt historique. Je trouve, du reste, un inconvénient grave à cette énumération mélancolique de médications et de médicaments, dont les uns sont délaissés, dont les autres sont très employés, sans qu'on sache toujours la raison de leur abandon ou de leur faveur. En passant ainsi en revue toutes ces méthodes souvent opposées, on en arrive à croire qu'elles sont toutes également inefficaces, et l'on tombe dans un scepticisme aussi fâcheux que l'excès de confiance.

Pourtant, à y regarder de près, on s'aperçoit que chaque méthode a sa raison d'être; seulement, tantôt elle est trop exclusive, tantôt elle va au delà du but, tantôt elle reste en deçà. Je vais, autant qu'il sera en moi, m'efforcer de vous tracer des règles précises de.conduite.

Nous avons à remplir ici des indications très multiples, car non seulement la maladie a des aspects divers et des formes nombreuses, non seulement sa cause est variable, mais encore il est possible d'en tarir la source et d'en suspendre le cours. Ainsi, nous devrons d'abord nous efforcer d'empêcher la bronchite de naître, soit en pleine santé, soit à la suite des maladies à détermination bronchique ; puis, la bronchite apparue, chercher à arrêter sa marche; enfin, la broncho-pneumonie une fois installée, combattre chacun des éléments morbides qui la constituent. Ces règles posées, nous ne devrons perdre de vue ni la forme de la maladie, ni l'état du malade.

Les broncho-pneumonies primitives sont plus fréquentes et plus redoutables au-dessous qu'au-dessus de deux ans, et rares au-dessus de trois ans. C'est donc à cette époque de la vie que la surveillance la plus active doit être exercée et que les précautions les plus grandes doivent être prises. De plus, il y aune période, celle de la dentition, où les soins doivent redoubler, puisque, à cette période, les affections bronchiques sont presque la règle. Je n'ai pas à vous faire, en ce moment, un cours d'hygiène de la première enfance ; pourtant je ne voudrais pas que mes paroles fussent mal inlerpré-

lùes : en parlant de précautions à prendre, je n'entends pas dire qu'il faille soustraire l'enfant à toutes les variations atmosphériques et relever en serre chaude; je pense, au contraire, qu'il faut l'habituer à la température extérieure. Seulement, cette assuétude ne se produit pas brusquement, et nous ne devons jamais oublier que, jusqu'à cinq à six mois au moins, l'enfant est passif et ne réagit pas contre les influences externes. Si donc un enfant naît en hiver, il exigera des précautions plus grandes que s'il naît en été; dans les premiers jours, sa vie n'est qu'une flamme vacillante qu'un souffle suffirait à éteindre, tandis que plus tard, animé d'une activité propre, il alimente lui-môme le foyer qui l'échaufl"e. C'est à ce moment môme, c'est-à-dire vers six mois, que l'évolution dentaire commence, et c'est alors aussi que des soins intelligents peuvent le faire échapper à des dangers redoutables, mais à la condition de ne rien exagérer et de se maintenir dans une juste mesure, plus difficile à observer que des règles absolues.

Les mesures préventives ont encore leur utilité dans la rougeole, la coqueluche, môme la diphtérie. Pourtant ici leur influence est limitée. Il est des cas nombreux dans lesquels la maladie, par sa gravité, le malade, par son état général et diathésique, amènent fatalement le développement d'une complication pulmonaire plus ou moins grave, quelles que soient les précautions prises. Mais il en est d'autres dans lesquels cette comphcation est la conséquence évidente d'une imprudence ou d'un écart de régime. Pour la diphtérie, ces cas sont très rares ; les précautions à prendre y sont tellement impérieuses qu'elles sont difficilement méconnues. A la suite de la trachéotomie, les soins minutieux qu'exige la plaie, le nettoyage de la canule, etc., sont aujourd'hui bien connus. On sait les effets déplorables du ramonage de la trachée et des injections irritantes; on apprécie l'importance de la cravate, qui a l'avantage de tamiser, de réchauffer et d'humidifier l'air introduit dans les bronches. Dans la rougeole, la conduite à tenir est encore plus simple; elle consiste à maintenir l'enfant dans une température égale pendant quatre à cinq semaines, à la saison froide, et pour les enfants au-dessous de cinq à six ans; pendant quinze jours, à la saison chaude, et chez les enfants plus âgés. J'ai le regret de me trouver, à propos de la

rougeole, en contradiction avec un homme d'un immense talent, avec Trousseau ; mais je suis d'accord avec la plupart des auteurs les plus recommandables : Bartliez et Rillict, Roger, Barriei-, West, etc.

La difficulté est infiniment plus grande dans la coqueluche; souvent les indications sont contradictoires, et les complications pulmonaires sont à craindre pendant tout le cours de la maladie, qui souvent est fort prolongé. Si, en effet, il faut éviter les refroidissements, on doit aussi se garder de rendre les digestions plus difficiles et d'aggraver l'anémie par la séquestration. Déjà les enfants, sujets à vomir à la suite des quintes spasmodiques, s'alimentent mal; ce ne serait pas impunément qu'on leur enlèverait le grand air et le soleil. Enfin il arrive un moment où le changement d'air et le voyage sont impérieusement indiqués. En pareille occasion, je tire mes principales règles de conduite de l'âge et de la constitution du petit malade, en même temps que de la gravité et de la période de la coqueluche. J'entoure de précautions beaucoup plus grandes, je laisse moins volontiers sortir les enfants âgés de moins de cinq ans, c'est-à-dire ceux qui n'ont pas dépassé l'âge où la broncho-pneumonie est le plus à craindre. J'agis de môme pour les enfants scrofuleux, et surtout pour les rachitiques avec déformation de la poitrine; ceux-là doivent être surveillés de près et fréquemment auscultés. Il en est de même aussi quand la coqueluche est intense et peu avancée dans son cours. Mais si l'enfant a plus de cinq ans, s'il est vigoureux, si la coqueluche est modérée, je laisse sortir le petit malade, avec précaution bien entendu et en i-ontinuant de le surveiller d'assez près. Rappelez-vous, d'ailleurs, que le traitement de la coqueluche elle-même est en partie celui de la bronchite, car l'élément catarrhal y a sa part comme l'élément spasmodique.

Mais enfin, quelles qu'aient été les précautions prises, le pas a été francbi, la maladie pulmonaire est née. La conduite du médecin est subordonnée au mode de début de l'affection et à sa marche ultérieure.

3Ion intention n'est pas de passer en revue chacune des formes et des variétés de la broncho-pneumonie, de suivre pas à pas leurs symptômes et de discuter avec détail les divers traitements qui

peuvent leur être appliqués. Une semblable méthode m'entraînerait à de constantes répétitions et aurait, en outre, l'inconvénient grave de morceler l'étude des indications et de rendre impossible toute vue d'ensemble. Il me paraît préférable de suivre une autre voie et de faire ressortir à vos yeux les indications fournies par chacun des éléments qui constituent la broncho-pneumonie. Nous aurons ainsi à étudier successivement le traitement de la bronchite, de la congestion et de l'hépatisation, en même temps que nous tiendrons grand compte de l'état général du malade. Remarquez, d'ailleurs, qu'ainsi nous n'abandonnons pas tout à fait les indications fournies par chaque forme de la pneumonie lobulaire, car dans chacune d'elles un des facteurs domine : la bronchite capillaire dans la forme disséminée suraiguë, l'inflammation des bronches moyennes et de quelques petites bronches, ainsi que les poussées congestives, dans la forme disséminée aiguë et au début des autres formes, l'hépatisation dans le cours de la forme pseudo-lobaire. Quant à l'adynamie, à la prostration des forces, elle est commune à toutes les formes, quoiqu'elle varie de durée et d'intensité dans chacune d'elles.

Si la bronchite se généralise promptement, comme dans la forme disséminée suraiguë, ou au début de certains cas aigus, une intervention prompte est nécessaire, et le début que proposent tous les auteurs est de faire cesser ou de prévenir l'asphyxie. Mais, sur les moyens, les divergences commencent. La plupart d'entre eux recommandent les émissions sanguines, soit sous forme de saignée, soit par des ventouses scarifiées ou des sangsues. MM. Barthez.et Rilliet eux-mêmes les indiquent, mais il faut avouer que les réflexions dont ils les accompagnent sont peu encourageantes ; ils proscrivent la saignée du bras et ne prescrivent que les ventouses scarifiées et les sangsues, et ils ajoutent : Le plus souvent, on peut et on doit s'abstenir de ce moyen; toujours il faut se borner à des saignées locales. D'ailleurs, ils leur préfèrent les ventouses sèches, sur l'emploi desquelles je reviendrai.

M. Roger prescrit parfois une saignée du bras, 100 à 200 grammes; encore exige-t-il qu'elle ne soit pas répétée plus de deux fois, seulement dans la seconde enfance, et chez les sujets vigoureux. Il la proscrit dans les formes secondaires.

Je n'insiste pas, car vous voyez combien ces auteurs restreignent l'emploi des émissions sanguines, et combien ils sont loin de ceux qui, à l'exemple de Barder, ne craignaient pas d'employer les saignées formulées, d'après la méthode de Bouillaud chez les adultes.

Quant aux auteurs plus récents, tels que Picot et d'Espine, ils les repoussent entièrement.

Je partage leur manière de voir, et voici mes raisons : Il est certain qu'au début, et lorsque la bronchite capillaire, accompagnée d'une violente congestion, envahit les deux poumons, le danger immédiat paraît être l'asphyxie à courte échéance, et, si l'on pouvait se flatter d'enrayer celle asphyxie par les émissions sanguines, il ne faudrait pas hésiter à les employer, quels que pussent élre leurs inconvénients ultérieurs. Mais il n'en est rien, et, lorsque j'ai très exceptionnellement tiré du sang à mes petits malades, j'ai observé que non seulement l'asphyxie ne diminuait pas, mais encore qu'elle augmentait, sous l'influence de la prostration dans laquelle ils tombaient rapidement. Je sais bien que cet effet se produit souvent, môme sans émissions sanguines, et que l'affaissement qui suit la diminution de la bronchite capillaire est la règle : mais je ne vois pas l'ulililé de l'accroître par le traitement.

Vous avez vu plus d'une fois comment je me conduis dans la période de bronchite capillaire; je vais vous le rappeler. D abord, je me place à ce point de vue que les accidents qu'il s'agit de conjurer sont brusques, violents et de courte durée; il y a donc lieu d'employer des moyens rapides dans leur action, et qui, en même temps, ne créent aucun embarras pour le traitement ultérieur. Ces moyens sont : les vomitifs, les calmants.

Les vomitifs ont pour effet de débarrasser les bronches des mucosités qui les obstruent; ce sont donc, comme le disent Barthez et Rilliet, les secousses qu'ils déterminent, et non leur effet controstimulant, qu'il faut rechercher. De plus, la secousse, pour êtr efficace, doit être répétée plusieurs fois et même coup sur coup. Le but qu'on se propose et la nécessité d'user souvent du môme médicament me paraissent imposer le choix de l'ipécacuanha, donn à la dose de 10, 30, 50, 7S centigrammes et môme 4 gramme d poudre dans 20 ou 30 grammes de sirop, selon l'âge et la suscep

BRONCHO-PNEUMONIE ^>^*y

tibilité de l'enfant. Je n'emploie le tartre stibié que chez les plus grands, encore bien rarement, lorsque l'ipéca a échoué, et à très faible dose : un à deux centigrammes. — Je ne crains pas de renouveler l'emploi de l'ipéca une à deux fois par jour, s'il le faut, tant que les râles sous-crépitants fins sont généralisés et que la température indique l'existence d'une bronchite capillaire intense, c'est-à-dire pendant deux ou trois jours.

Parmi les révulsifs, ceux que je préfère sont les ventouses sèches, appliquées en nombre suffisant pour couvrir toute la poitrine, en •avant et en arrière. Je leur trouve l'avantage d'agir vite, et de pouvoir être renouvelées tous les jours, ou même matin et soir, s'il le faut. Je les préfère aux sinapismes, qui me paraissent insuffisants, et aux vésicatoires, dont l'action est plus lente. D'ailleurs, pour agir sur une détermination morbide aussi étendue que la bronchite capillaire, il faudrait avoir recours aux larges vésicatoires, et je ne les ■emploie pas très volontiers chez les jeunes enfants, suivant en cela les préceptes de M. Roger, que je trouve fort justes. Ils ont le double inconvénient d'agiter les petits malades et de ne pouvoir pas être renouvelés en cas de besoin.

Quant aux calmants, je n'en connais qu'un seul qui soit véritablement efficace : c'est le bain tiède. Je l'emploie très rarement, car le plus souvent l'ipéca et les ventouses suffisent, non sans doute à guérir toujours le malade, mais à conjurer les premiers accidents, «t, après leur disparition, l'indication des bains ne me paraît plus exister. Je sais qu'il est difficile d'en faire accepter l'idée par les familles ; pourtant, le préjugé diminue de jour en jour, et bientôt, grâce à l'usage fréquent qui est fait des bains tièdes dans la pratique médicale, il disparaîtra tout à fait. Il faut d'ailleurs avoir grand ■soin d'expliquer aux parents qu'un bain, convenablement donné, ne refroidit pas un enfant, à la condition de ne pas l'essuyer à la sortie et de l'envelopper immédiatement dans une flanelle ou dans 'une couverture de laine, préparée à l'avance.

Je repousse complètement l'usage des opiacés et de la belladone, dont l'action stupéfiante est en contradiction avec celle des vomitifs, et qui ne produit qu'un calme trompeur.

Tels sont les moyens dont je fais usage pour combattre la bron-

clîite capillaire et l'hyperémie généralisées. Mais, le plus souvent, soit dès le début, soit après une période toujours courte de bronchite capillaire, les symptômes de la broncho-pneumonie sont très diiïérenls. L'inflammation des bronches moyennes et de quelques points restreints des bronches capillaires est unie à une congestion plus ou moins étendue, qui marche par poussées successives. A ce moment, l'élément fixe bronchite est accompagné de l'élément variable congestion; c'est contre ces éléments morbides que doit être dirigé tout le traitement.

Ni la bronchite ni la congestion ne sont assez intenses pour que l'on puisse songer à employer contre eux la méthode énergique dont je viens devons parler; les médicaments, au contraire, seront à peu près les mômes. Ainsi l'ipéca trouvera encore ici son indication ; seulement, au lieu de l'employer à doses répétées, deux et même trois fois par jour, on se contentera de le prescrire chaque fois qu'une poussée congestive nouvelle apparaîtra, quelquefois deux jours de suite, plus souvent avec un intervalle de deux ou trois jours, selon la plus ou moins grande fréquence de la congestion. Si je proscris à peu près complètement le tartre stibié dans la forme violente dont je parlais tout à l'heure, à plus forte raison dois-je le repousser ici; l'ipécacuanha seul me paraît indiqué comme vomitif. Si la poussée congestive est considérable, je fais également appliquer des ventouses sèches, en aussi grand nombre que précédemment, c'est-à-dire de manière à couvrir toute la poitrine; je ne les crois efficaces qu'à ce prix. Mais je n'en répète l'application que selon les indications fournies par les hyperémies, et je ne persiste que quelques jours dans l'emploi de ces moyens.

Je n'oubUe pas, d'ailleurs, que, outre l'élément variable congestion, j'ai à combattre l'élément fixe bronchite. Je l'attaque de deux façons : par le kermès, par les badigeonnages à la teinture d'iode. Si je n'use que rarement Aw. Jartre stibié comme vomitif, je n'en use jamais comme contro-stimulant. J'ignore s'il a rendu chez l'adulte les immenses services que Grisolle lui attribuait dans la pneumonie franche, et je suis disposé à croire que les malades ne doivent pas amèrement regretter la méthode rasorienne, aujourd'hui un peu démodée; mais ce que je puis affirmer, c'est que, chez l'enfant et

nRONCIIO-PiNEUMONIE ûôl

clans la broncho-pneumonie, l'émétique à doses rasoriennes a les plus fâcheuses conséquences : il ne modifie en rien la marche de la maladie, et il affaiblit le malade, déjà trop enclin à la prostration. — Quant à Y oxyde blanc d'antimoine, son action me paraît peu énergique; je le réserve pour les cas bénins, pour ceux dans lesquels le kermès n'est pas ou n'est plus toléré, enfin pour les enfants très jeunes, au-dessous d'un an ; môme dans ce dernier cas, j'essaye souvent le kermès, à très faible dose il est vrai : 2 à 5 centigrammes au plus.

C'est donc le kermès que j'emploie de préférence, en variant la dose depuis o ou 10 centigrammes jusqu'à 25 centigrammes par jour, dans un looch ou dans un julep gommeux, selon l'âge et la susceptibilité de l'enfant. Je sais que divers auteurs, Barthez et RilUet entre autres, recommandent de le porter jusqu'à 60 centigrammes, mais cette dose me paraît être trop élevée, quand la préparation est bien faite. Car le kermès est un des médicaments les plus infidèles qui soient; recommandez toujours au pharmacien de le triturer pendant plusieurs minutes avec un gramme de sucre avant de l'introduire dans le looch ou le julep, et vous serez sûr d'avoir une action énergique et toujours identique à ellemême. — Je suspends l'usage de la potion kermétisée chaque fois que je donne un ipéca et dès que l'enfant présente une diarrhée un peu abondante. Je la remplace alors pendant quelques jours par l'oxyde blanc d'antimoine (50 centigr. à 1 gr.), et je la reprends dès que les garde-robes sont redevenues normales.

C'est encore à cette période, c'est-à-dire quand la bronchite est médiocre et les poussées congestives peu étendues et assez espacées, que je fais badigeonner la poitrine avec de la teinture d'iode pure, soit d'un côté, soit des deux côtés, selon les indications fournies par l'auscultation. J'ai renoncé au coton iodé, qui a été fort préconisé dans ces derniers temps ; il a le double inconvénient d'être irritant jusqu'à la vésication quand il est récent, et d'être à peu près inerte quand il est ancien. — Je fais ensuite envelopper la poitrine avec une carde de ouate, recouverte de taffetas gommé. — Les badigeonnages doivent être répétés chaque matin jusqu'à ce que la peau soit altérée, ce qui ne tarde guère, à cause

(le rhiimidité et de la chaleur entretenues par la ouate et le taffetas gommé. On interrompt alors les badigconnages, pour les reprendre deux ou trois jours plus tard, s'il y a lieu.

Mais il est rare que l'indication persiste plusieurs jours de suite au même point. En effet, tant que l'on n'a à combattre que l'hyperémie et une bronchite moyenne, les ventouses sèches et la teinture d'iode suffisent; mais si à ces deux éléments morbides s'en joint un troisième, Thépatisation, et si cette hôpatisation s'étend assez pour prendre une sérieuse importance, il y faut substituer les vésicatoires, c'est-à-dire qu'à une lésion fixe il faut opposer un traitement fixe. Appliquer un vésicatoire avant de savoir exactement où l'hépatisation va se localiser me parait être tout au moins inutile. Mais, d'autre part, il ne faut pas attendre que les signes physiques d'une hépatisation superficielle se manifestent. Il est •certain que si l'on a affaire à une broncho-pneumonie pseudo-lobaire aiguë ou à une broncho-pneumonie disséminée à signes fixes, c'est-à-dire avec hépatisation localisée superficielle, le point d'application des vésicatoires sera tout indiqué. Mais si dans une broncho-pneumonie disséminée les points d'hépatisation, môme étendus, occupent le lobe inférieur d'un poumon et sont centraux, faudra-t-il s'abstenir d'appliquer un vésicatoire, parce que les signes fixes feront défaut? Je ne le pense pas. D'abord, on a souvent, même en pareil cas, une submatité permanente, quoique légère, accompagnée de râles plus ou moins fins et de respiration souffiante profonde et éloignée de roreille,à la base d'un des poumons; et c'est là que le lieu d'élection sera marqué. Puis, même en l'absence de submatité et de respiration soufflante permanentes, lorsque des congestions se sont répétées à court intervalle trois ou quatre fois de suite en un môme point, il y a presque certitude que là se trouvent des îlots d'hépatisation assez nombreux et assez •étendus, quoique centraux. En pareil cas, il ne faut pas hésiter à y appliquer un vésicatoire.

Quelle doit être sa grandeur? Pour ma part, j'adopte la méthode de M. Roger, qui recommande de petits emplâtres. Voiri comment je procède ordinairement : Si le point d'hépatisation est situé près du mamelon, j'y fais poser un vésicatoire un peu plii>

BROiNCIlO-PNEUMOiNIE 3o3

"i-and qu'une pièce de cinq francs en argent. Si Thépalisalion, ou le point indiqué par les congestions successives, est à la base d'un des deux poumons en arrière, j'y fais poser une bande vésicante de 3 à 4 centimètres de hauteur et de toute la largeur du côté affecté. Dès que ce premier vésicatoire est sec, c'est-à-dire au bout de trois à quatre jours, je fais mettre une seconde bande audessus, puis une troisième au besoin, de manière à obtenir une vésication assez étendue, mais successive, qui ne fatigue pas le malade. J'y trouve encore l'avantage de répéter plusieurs fois la révulsion, dans une maladie qui marche toujours étape par étape et qui n'épuise pas son action d'un seul coup.

On voit quelquefois, soit à la période de début, soit dans le cours de la maladie, la respiration s'embarrasser, la dyspnée devenir extrême, la face se congestionner ou se cyanoser, les forces se déprimer, l'asphyxie même devenir imminente. En pareille circonstance, j'ai souvent employé avec succès les injections souscutanées d'éther, à la dose de une i/2 à une seringue entière, selon l'âge et la force de l'enfant, répétées une, deux, même trois fois dans les vingl-quatre heures.

Enfin, je ne néglige rien pour soutenir les forces du malade, puisque dès le début je donne une potion additionnée de deux ou trois grammes d'extrait de quinquina, de l'eau rougie sucrée comme tisane, deux à trois cuillerées de vin de Malaga par jour, soit pur, soit uni à du sirop de Tolu, mélange que les enfants prennent avec plaisir, du bouillon et du lait à discrétion, plus volontiers du lait que du bouillon. Pour calmer la soif, qui est souvent très vive, je prescris soit la tisane de mauve, de violettes, etc., soit même de l'eau pure, à la température de la chambre. Enfin, j'ordonne souvent aussi la potion cordiale du Codex, ou une potion alcoolisée, avec 40 à 30 grammes de rhum ou d'eau-do-vie, suivant l'âge de l'enfant. Mais je ne crois pas que les alcooliques doivent être donnés dans tous les cas, ni qu'ils aient une efficacité particulière; je pense que leur emploi doit être subordonné à l'état des forces et qu'il convient de les ménager. Je suis loin, vous le voyez, de regarder le traitement alcoolique comme une méthode générale.

Cadet de G.\ss. oe édit. i. 23

MALADIES riE L'ENFANGE

Tels son! les moyens qui m'ont donné les résullats les plus favorables dans la période aiguë de la broncho-pneumonie.

Faul-il maintenant entrer dans de plus longs détails et vous dire à quelle période de la maladie chacun d'eux s'applique? Je ne le pense pas. La broncho-pneumonie a une marche souvent inégale; elle ne se déroule pas par périodes régulières, comme les inflammations franches. Il faut donc que le médecin suive pas à pas chacune des indications que lui fournit la maladie. Ainsi, chaque fois qu'une poussée violente de congestion ou de bronchite capillaire amènera l'asphyxie et mettra en péril les jours du malade, que ce phénomène se produise au début, au milieu ou à la fin de la maladie, il faudra recourir à Tipéca, aux ventouses sèches, aux injections sous-cutanées d'éther. Si, au contraire, la broncho-pneumonie marche lentement, sans brusques soubresauts, il faudra employer le kermès à dose plus ou moins forte. Chaque fois qu'apparaîtra une hépatisalion nouvelle, il y aura lieu de recourir à de nouveaux vésicatoires.

Quand l'agitation se réveillera, on reviendra aux bains tièdes pendant un ou deux jours, ù moins que l'enfant ne soit très faible. Quand l'abattement, la prostration s'accuseront davantage, on insistera sur les toniques, on en variera la nature et la dose. En un mol, le traitement, au fond toujours le môme, devra pourtant, dans le détail, suivre toutes les fluctuations, tous les aspects divers de la broncho-pneumonie.

Il ne me reste plus, messieurs, qu"à vous indiquer en quelques mots le traitement à employer dans la convalescence et dans la forme subaiguë et chronique.

Quand la convalescence se tiessine, tout en restant sans cesse en garde contre un retour offensif de la maladie, il faut rendre peu à peu l'alimentation plus substantielle et continuer l'usage des toni([ues, surtout de l'extrait de quinquina et du vin. Je recommande souvent le lait d'ânesse et un mélange par parties égales de sirop de Tolu et de sirop de térébenthine, dont je donne une, deux et même trois cuillerées à bouche par jour. L'huile de foie de morue, le sirop iodo-tannique et le sirop d'iodure de fer sont également utiles, surtout chez les enfants délicats, lympha-

BRONGHO-PiNEUMONIE 355

tiques, scrofuleux, et chez ceux qui sont menacés de tuberculose.

Dans la forme subaiguë, ce sont également des toniques qui doivent être mis en usage, surtout les toniques reconstituants, quand la broncho-pneumonie a déjà dépassé les premières semaines et que la maladie prend décidément les allures de la chronicité. Je me suis bien trouvé, en pareil cas, des préparations arsenicales à faible dose, telles que l'arséniatc de soude (une à deux cuillerées à café par jour de la solution suivante : eau distillée, 200 grammes; arséniate de soude, 5 centigrammes, ou l'arséniate de fer, de 2 à lOmilhgrammes par jour). Ces doses pourront d'ailleurs être augmentées selon l'âge et la susceptibilité de l'enfant.

Dans la forme chronique, il y a lieu, naturellement, d'insister plus encore sur ces derniers moyens, auxquels on joindra le changement d'air, le séjour dans le Midi pendant l'hiver, et pendant l'été les eaux des Pyrénées, très particulièrement les Eaux-Bonnes prises à la sourc emême, ou les eaux d'Auvergne (Bourboule, Mont- Dore). Si, par une hygiène appropriée et par un traitement sérieux, on arrive à modifier profondément et même à guérir certaines tuberculoses, de quel succès pourraient être suivis les mêmes efforts appliqués à une inflammation simple, quoique chronique! Ce sujet est encore tout entier à l'étude, car nous ne connaissons que fort incomplètement l'histoire de la broncho-pneumonie chronique ; mais il provoque assurément les réllexions les plus graves et les espérances les plus grandes.

SEIZIÈME LEÇOf^

Elle ne diffère pas aux clifTérents âges. — Je ircii ferai pas Tliistoire complète.

Influence du froid humide, de l'àgc, de la scrofule et de la tuberclose, du rachitisme.

Sa durée est généralement plus courte que chez l'adulte, et la résorption du liquide plus prompte.

Formation et persistance des fausses membranes. — Leur présence peut faire croire à un épauchement persistant.

Les déformations de la poitrine sont assez rares. — Le cœur reste parfois longtemps fixé dans une position vicieuse par les fausses membranes.

Le diagnostic de la pleurésie est difficile chez les jeunes enfants. — Diagnostic avec la congestion simple et avec la pleuro-pneumonie.

Le pronostic est favorable.

Du traitement par la thoracentèse. — Ses iudicalions et ses contre-indications. — Tiioracentèse d'urgence. — Des résultats de la thoracentèse précoce. — La thoracentèse est-elle un danger? — Règles à suivre.

Du traitement médical.

Messieurs,

Dans les leçons précédentes, j'ai donné de longs développements à riiistoii'e de la broncho-pneumonie. De toutes les maladies de l'enfance, c'est elle qui lui est le plus spéciale, car c'est à cette épo- (jue de la vie que sa fréquence est la plus grande. Aussi l'étude complète et détaillée de la broncho-pneumonie ne peut-elle être faite que dans nos hôpitaux; là se montrent ses diverses formes ; là les faits constamment renouvelés permettent de fructueuses comparaisons.

I>ourtant la broncho-pneumonie, quelque fréquente qu'elle soit dcans l'enfance, n'est pas spéciale au premier âge, et tous vous en ayez pu observer des cas isolés dans les hôpitaux d'adultes. Je vous ai, d'ailleurs, bien souvent répété que la nosologie était la juéme chez l'enfant, chez l'adulte, chez le vieillard; que les différences qu'on y pouvait remarquer étaient la conséquence, non des uialadies, toujours à peu près identiques, mais des réactions de l'organisme en voie d'évolution, arrivé à son complet épanouissement, ou penchant à son déclin.

Si je professais une opinion contraire, si je croyais qu'il existe une pathologie infantile spéciale, je ne choisirais pas, pour étaycr ma manière de voir, l'exemple de la pleurésie. II est impossible de trouver une maladie plus semblable à elle-même aux différents ùges : causes, mode d'invasion et de développement, symptômes généraux et locaux, tout est identique. Plusieurs fois, vous avez eu occasion d'observer dans nos salles des pleurésies simples, rhumatismales, tuberculeuses, purulentes, et chaque fois vous avez pu constater.que ces pleurésies ne différaient guère de celles de l'adulte.

Aussi n'ai je nullement la pensée de faire ici une histoire complète de la pleurésie; une pareille étude a sa place marquée dans les traités classiques, dans les cliniques des hôpitaux ordinaires ; c'est là que vous trouvez pour cette maladie les éléments variés de comparaison que je vous signalais tout à l'heure dans nos hôpitaux d'enfants pour la broncho-pneumonie. Mais il ne serait pas non plus à propos de passer complètement sous silence l'inflammation de la plèvre ; si les grands traits vous en sont connus, elle présente certaines particularités sur lesquelles je désire appeler votre attention et qui auront peut-être quelque intérêt pour vous.

Nous avons justement, au n" 20 de notre salle Saint-Joseph, un jeune garçon de treize ans, entré le 20 octobre dernier avec une pleurésie simple primitive. Les renseignements obtenus sur sa famille et sur lui-môme nous ont fait écarter dès d'abord l'idée d'une pleurésie secondaire. Les parents sont bien portants, ainsi que deux de ses frères plus jeunes que lui, et, si un troisième a succombé il y a deux ans, c'est à une maladie tout accidentelle, à la diphthérie. Quant à notre jeune malade, il est d'une constitution vigoureuse et

n'a jamais eu d'autre maladie que celle qui l'amène maintenant à l'hôpital.

Le mercredi 10 octobre, ce garçon, qui est apprenti, avait porté ini fardeau trop lourd pour ses forces; il était en, sueur, lorsque la fatigue l'obligea de se reposer sous une porte cochère. Quelques instants plus tard, il éprouva une sensation de refroidissement très marqué et se remit en marche pour se réchauffer. Le lendemain jeudi, il se leva comme d'ordinaire et mangea d'assez bon appétit; mais, à midi, au moment du déjeuner, il fut pris brusquement d'une céphalalgie violente, d'une somnolence invincible, accompagnée de frissonnements, et d'un point de côté à gauche. Il rentra chez lui et se coucha, mais il ne reçut aucun soin jusqu'au 18 octobre, où le médecin de la mairie fut appelé et constata une pleurésie gauche.

Il entre à l'hôpital le surlendemain ^0, après neuf jours de maladie. II a à ce moment une fièvre modérée, à 39°, une dyspnée médiocre, un point de côté peu marqué, une toux fréquente, qui amène des crachats muco-purulents très abondants, mêlés de quelques filets de sang paraissant venir des fosses nasales. On constate en même temps une matité absolue dans toute la moitié inférieure de la poitrine à gauche en arrière, avec abolition complète des vibrations thoraciques, un souffie doux, pleurétique, et une égophonie très nette; dans la moitié supérieure, la sonorité est diminuée, et la respiration un peu obscure, sans souffie ni égophonie. Sous la clavicule, la percussion donne un bruit sl^odique bien accusé, avec respiration légèrement puérile et expiration un peu prolongée. Le cœur n'est pas déplacé.

Le lendemain matin, 10"= jour, la résolution de l'épanchement semble déjà commencer. La percussion donne les mêmes résultats que la veille, mais les vibrations thoraciques sont appréciables, le souffie est plus éloigné de l'oi-eille, plus doux, l'égophonie moindre, et l'expansion vésiculaire encore obscure. Sous la clavicule, le bruit skodique a diminué et l'expiration est moins prolongée.

Les 11% 12% 13e jours, la diminution de la quantité de liquide est de plus en plus évidente. La matité, il est vrai, reste stationnaire; mais les vibrations thoraciques, quoique toujours afl"aiblies, deviennent pourtant de plus en plus appréciables; la respiration

PLEURÉSIE SIMPLE ÂIGUE ^o»

s'eulend dans toute la hauteur de la poitrine en arrière, plus faible, plus obscure dans la moitié inférieure, au niveau de la matité, accompagnée d'un souffle très doux, éloigné de l'oreille et sans égopbonie.

Seulement, je suis frappé d'un fait : tandis que les signes physiques s'amendent, les symptômes généraux ne se modifient pas, et la température, loin de s'abaisser, atteint, le soir, d'abord 39°, 4, puis 40° et 39°, 8. Il est évident que, si l'épanchement diminue, l'inflammation de la plèvre persiste ; c'est ainsi que peut s'expliquer le désaccord entre les phénomènes d'auscultation et l'intensité de la fièvre.

Aussi ne suis-je nullement surpris de constater le 14° jour la reproduction du liquide, qui est plus abondant même que lors de rentrée du malade. En effet, je trouve une matité absolue remontant presque dans la fosse sous-épineuse et s'élendant en dehors dans toute la hauteur de la ligne axillaire, avec abolition complète des vibrations thoraciques-. J'entends un souffle très prononcé, quoi- ([ue assez doux, accompagné d'une égopbonie marquée dans la fosse sous-épineuse et dans la hgne axillaire; à mesure qu'on descend, le souffle diminue, puis disparaît bientôt, pour faire place à un silence complet dans la moitié inférieure de la poitrine.

Sous la clavicule, le bruit skodique est très évident; la respiralion est exagérée et l'expiration prolongée. Le cœur n'est pas dévié.

La dyspnée est légère, le point de côlé nul; mais la toux est très fréquente, et le malade rend des crachats muco-purulentstrès abondants, mêlés de quelques filets de sang.

La percussion et l'auscultation la plus attentive ne font rien constater au sommet droit. Vous comprenez l'importance de cet examen, toujours nécessaire, mais rendu indispensable par les signes que présente le sommet gauche. L'absence de submatité et de râles à droite confirme mon premier diagnostic : pleurésie simple non luberculeuse.

Deux jours après, malgré la persistance de la matité, qui n'a subi . iicore aucune diminution, les vibrations thoraciques réapparaissent faiblement, le souffle et l'égophonie ont presque disparu, la respiration s'entend jusqu'en bas, mais elle est obscure, sans moel-

leux, et éloignée de l'oreille dans le tiers inférieur de la poitrine. La sonorité sous-claviculaire a diminué, la respiration est encore exagérée, mais sans expiration prolongée.

Les crachats, très abondants, rauco-purulents, laissent un gôut désagréable au malade; ils ont une odeur fadasse, légèrement nauséeuse.

Le jour suivant (17" jour de la maladie), la matité persiste, quoique moindre, les vibrations thoraciques sont plus accusées que la veille ; le souflle ne s'entend plus que dans les très fortes inspirations, et la respiration devient plus ample; la sonorité et la respiration sont normales sous la clavicule. Enfin, la température, qui jusqu'alors s'était maintenue fébrile et qui, dans les deux jours précédents, atteignait encore le soir près de 39" et le matin 38'',4 et 38", tombe à la normale le matin et ne remonte le soir qu'cà 38'',2. Deux jours plus tard, elle devient normale et ne se relève plus. Les crachats sont moins abondants.

Le i9e jour, la matité persiste, quoique le liquide ait entièrement disparu, car les vibrations thoraciques se perçoivent très nettement, et on entend quelques frottements à la base. Les crachats sont trèspeu abondants.

Le 21c jour, frottements sont très nombreux et étendus à tout le tiers inférieur de la poitrine, les vibrations thoraciques presque égales à celles du côté sain, les crachats nuls; mais la matité, un peu amoindrie, persiste toujours. Pas de retrait appréciable de la poitrine du côté malade.

Les jours suivants, les signes physiques s'atténuent peu à peu ; le 31« jour, les frottements ont entièrement disparu, mais la percussion donne encore une submatité très accusée, qui persistait encore le 35'' jour, au moment de la sortie du malade. Il y avait seize joursque l'épanchement était entièrement résorbé.

Quant à la température, elle a suivi régulièrement, comme vousvoyez, non la marche de l'épanchement, mais celle de la pleurésie, ainsi que je vous l'ai fait remarquer tout h l'heure. Car, au moment où le liquide diminuait, les lO'', 11*" et 12e jours, mais où la maladie était encore en pleine voie d'évolution, la courbe indi(iuait, par son élévation, la persistance de rindammalion pleurale. Elle nous-

évitait ainsi une erreur d'appréciation et nous empôcliait de confondre un incident de la maladie aA'^ec sa guérison. J'attire aussi votre attention sur la l'orme de la courbe tliermornélrique, sur ses longues oscillations et sur l'élévation relativement modérée de la

fl

Trace n° 58.

température; ces différents caractères peuvent servir utilement au diagnostic, dans le cas où l'on hésite entre une pleurésie simple et une pleuro-pneumonie. Je reviendrai tout à l'iieure sur cet important sujet.

Un seul incident exceptionnel a marqué le cours delà maladie : ce sont les crachats muco-purulents, qui ont été extrêmement abondants pendant presque toute la durée de la pleurésie et qui ont diminué, puis disparu, en même temps que l'épanchement diminuait et disparaissait lui-même. Il me semble qu'on doit les attribuer à une congestion catarrhalc concomitante, que la compression du poumon par l'épanchement peut seule expliquer.

Le traitement suivi, dont je ne vous ai pas parlé, pour ne pa& détourner votre attention de la marche de la maladie, a été fort simple : l'enfant a été mis au régime lacté exclusif; j'ai donné en outre l'oxymel scillitique à la dose de deux cuillerées à bouche par jour, et un purgatif. Enfin, j'ai fait appliquer un vésicatoire couvrant la moitié inférieure de la poitrine en arrière.

En somme, la durée de la maladie a été relativement courte, car elle n'a été que de dix-huit jours. Le i8° jour, en effet, la défervescence était complète, et l'épanchement résorbé. Mais l'obscurité de

362 MALADIES DE L'ENFANGE

la respiration, les frottements et surtout la matité ont persisté longtemps encore, puisque les frottemcnls pleuraux n'ont disparu que treize jours, et la matité plus de dix-sept jours après la déferves- ■i'.ance.

Vous voyez, messieurs, qu'il est impossible de voir une marche plus normale, une évolution plus régulière. Le récit que je viens de vous faire semble calqué sur les descriptions classiques. Il vous prouve que la pleurésie est identique, dans ses traits principaux, i'hez l'enfant et chez l'adulte, et qu'une histoire complète de la maladie ne saurait être que la répétition de celle que vous avez lue dans tous les livres et des faits que vous avez pu observer dans tous les hôpitaux.

Aussi je ne me propose pas d'entreprendre avec vous une pareille étude. Tout en prenant pour base les faits déjà connus, et parti-. €ulièrement les recherches de mes devanciers, je désire surtout vous exposer les idées que m'a suggérées mon expérience personnelle, et les remarques que j'ai pu faire depuis que je suis à la téte d'un service d'enfants. Je m'occuperai exclusivement, tout d'abord, de la pleurésie simple avec épanchement séreux, laissant tout à fait de côté la pleurésie secondaire tuberculeuse, qui ne m'a paru présenter' aucune différence avec celle de l'adulte. Quant à la pleurésie purulente, dont le traitement surtout offre d'importantes particularités, je me réserve de vous en parler un peu plus tard.

La pleurésie, chez l'enfant comme chez l'adulte, est beaucoup plus fréquente à gauche qu'à droite. x\.insi, le relevé de mes observations me donne, pour la pleurésie simple non tuberculeuse, bien entendu, un quart des cas à droite et trois quarts à gauche. Sous <:e rapport, comme sous la plupart des autres, notre malade rentre ilans la règle.

Causes. — 11 en est de même pour la cause productrice. Vous vous rappelez les conditions dans lesquelles la pleurésie a débuté chez notre petit malade ; c'est en se reposant, le corps en sueur, sous une porte cochère, qu'il éprouve le refroidissement initial. Or, cha- (jue fois que les renseignements ont été suffisants, j'ai toujours pu constater au début un refroidissement, et jamais il ne m'a été possible de trouver une autre cause. Je mets de côté, bien entendu,

PLEURÉSIE SIMPLE AIGUË ûbo

les iraumalismes, qui, chez l'enfant comme chez l'adulte, peuvent toujours être le point de départ d'une inflammation.

La question d'âge est certainement subordonnée à celle de cause, et si la pleurésie se développe surtout chez les enfants qui ont dépassé neuf à di>L ans, cela lient certainement, comme pour la pneumonie franche, aux conditions particulières dans lesquelles vivent les jeunes sujets avant et après cet âge. C'est après dix ans que l'apprentissage commence; c'est à ce moment que les enfants sont envoyés au loin, par tous les temps, chargés parfois de fardeaux excessifs; c'est alors aussi que la surveillance est moindre ou mémo nulle. Toutes ces circonstances expliquent les refroidissements plus faciles et, par suite, les pleurésies plus fréquentes.

Pourtant, les imprudences peuvent être commises à tous les âges ; aussi peut-on rencontrer la pleurésie à tous les âges. Barthez et Rilliet, Barrier, ne l'ont guère observée avant six ans ; c'est un pur hasard : j'ai, dans mes observations, un enfant de deux ans et trois mois, deux de trois ans et demi, un de quatre ans et demi, un de cinq ans et demi; cinq en tout avant six ans, et je ne doute pas que, si j'avais un service de crèche, je n'aie pu recueillir des observations d'enfants plus jeunes encore. J'ai eu l'occasion de voir, au commencement de cette année, un enfant de dix-huit mois atteint de pleurésie simple; j'avais été appelé près de lui par un de mes confrères. Enfin, à notre consultation d'hôpital, j'ai constaté deux ou trois fois l'existence de pleurésies chez des enfants âgés de beaucoup moins de deux ans; un, entre autres, avait onze mois. Seulement, je n'ai suivi aucun de ces malades; j'ignore, pour la pulparl d'entre eux, si quelque complication pulmonaire n'a pas éclaté tout il coup, et je ne veux répondre devant vous que des faits dont j(,' suis absolument certain.

Je n'ai pas remarqué, d'ailleurs, que l'âge exerçât aucune influence sur la marche de la pleurésie ni sur sa terminaison.

Il me parait en être de même de la scrofule, qui, pourtant, imprime si souvent aux maladies un cachet tout particulier, qui prolonge leur durée en amortissant l'acuité de leurs symptômes inflammatoires, et qui les fait si fréquemment passer à l'état chronique. Si je consulte mes observations, la scrofule seule ne me paraît avoir

nullement modifié la marche ni la durée de la pleurésie; elle mme semble pas non plus avoir agi sur sa nature, en transformanl l'épanchement simple en épancliemenl purulent. Il est bien entendu, messieurs,, que je parle ici de la scrofule seule, et que je mets absolument de côté la tuberculose; il est clair que si la tuberculose complique la scrofule, la marche de la pleurésie peut être singulièrement changée. Mais, après tout, si ces deux diathèses sont très proches parentes, elles ne sont pas, selon moi, identiques, et il importe de faire la part de l'une et de l'autre. Les faits que j'ai observés m'autorisent à vous mettre en garde contre les pleurésies à marche traînante et anomale; chez les scrofuleux surtoul, vous devez redouter les tubercules et ne pas vous flatter de l'espoii- (|ue cette pleurésie est simplement de nature scrofuleuse. Vous voyez que ma remarque est d'une haute importance pour le diagnostic et le pronostic.

J'insiste sur ce point, car j'étais disposé à admettre a priori me action de la diathèse scrofuleuse sur la pleurésie. Je pensais aussi que le rachitisme devait exercer l'influence la plus fâcheuse sur cette maladie. Je ne vous dirai pas qu'ici encore je me trompais; je vous dirai seulement que j'ignore absolument l'influence du rachitisme. Les auteurs sont muets sur ce point, et les faits de cette nature se sont trop rarement présentés à mon observation pour que j'en puisse tirer des conclusions nettes. Pourtant, quand on songe aux extrêmes déformations thoraciques qu'amène souvent le rachitisme, à ces poitrines aplaties, à ces sternums saillants, à ces incurvations de la colonne vertébrale qui rétrécissent la cage thoracique et s'opposent au Ubre jeu des poumons et du cœur, il est difficile de croire que la pleurésie n'en est influencée ni dans sa marche ni dans ses conséquences. Il est inutile de développer longuement cette idée, vous l'avez saisie; vous comprenez que lu dyspnée doit être plus grande, l'asphyxie plus facile, la déviation du cœur plus considérable; vous connaissez les conséquences el les dangers de ces complications; je n'insiste pas. C'est un curieux sujet d'étude; il peut être fécond; mais ni mes observations, ni celles des auteurs ne me permettent de le traiter.

Durée. — En vous parlant de notre malade, je vous faisais remar-

(juer la durée relativement courte de sa pleurésie, qui s'était terminée le dix-huitième jour. La durée de la pleurésie chez les enfants est un des points les plus intéressants de son histoire. Elle n'est pas comparable à celle de l'adulte et est remarquable par sa brièveté. Barthez lui donne pour limites extrêmes 8 et 48 jours, sans insister, d'ailleurs, et sans en tirer d'autres conséquences. Les limites extrêmes que me donnent les cas observés par moi sont beaucoup plus éloignées l'une de l'autre. Il y a lieu de distinguer la durée de la pleurésie proprement dite, qui prend fin avec la période fébrile, et la durée de l'épanchement, qui peut être beaucoup plus longue. Cette distinction est capitale chez l'adulte; vous savez combien il faut de temps, en certains cas, pour que le liquide se résorbe, une fois la défervescence faite; la pleurésie s'est alors transformée en hydrothorax. Chez l'enfant, le même phénomène peut se produire, mais plus rarement; le plus souvent, la durée de la période fébrile et celle de l'épanchement se confondent; le liquide se résorbe presque en même temps que tombe la température. Dans les cas où j'ai eu des notions précises sur la date du début, soit que j'aie assisté à ce début, soit que j'aie obtenu des renseignements positifs, j'ai trouvé, comme Barthez, une durée minimum de 7 jours; mais la durée maximum a été infiniment plus longue, puisqu'elle a été une fois de 38 jours, ainsi décomposée : 30 jours de fièvre, et 8 jours de survie de l'épanchement. Dans un autre cas, après une période fébrile de 30 jours également, l'épanchement persistait sans aucune modification, et restait absolument stationnaire; une première ponction faite le 38" jour et une seconde faite le 44° furent jugées nécessaires pour débarrasser le malade de son hydrothorax, qui n'avait plus aucune tendance à la résolulion, et qui menaçait de persister indéfiniment dans la plèvre. Ces deux cas, il est vrai, sont tout k fait exceptionnels, car, après eux, le maximum tombe à 25 jours, et la durée moyenne est de 8 à 16 jours.

Il y a là une différence considérable entre la pleurésie chez l'adulte et chez l'enfant; chez celui-ci, l'évolution de la maladie est infiniment plus rapide, puisque la durée moyenne, dans l'âge adulte, est de 28 à 30 jours. Vous aurez très probablement occasion

d'observer des cas à marche rapide dans le cours de cette annéeje n'ai pas besoin de vous en citer des exemples; ils ne dllïèrcnt des cas ordinaires que par la rapidité de leur évolution, les symptômes étant identiques.

Vous voyez donc que l'âge indue d'une manière très nette sur l;i durée de la pleurésie. Mais cette influence, qui est si manifeslr entre l'enfance et l'âge adulte, est-elle également sensible entre hi première et la seconde enfance? La pleurésie est-elle d'autant plus courte que l'enfant est plus jeune? Les résultats delà statistique ne sont pas nets. Je trouve bien 7, 10 et 11 jours de durée pour des enfants de deux ans et demi, trois ans et demi et six ans; maisjo trouve 12 jours pour un enfant de dix ans, 8 jours pour un autre de 12 ans, et 13 jours pour un garçon de quatorze ans el demi. Il n'y a aucune conclusion à tirer de ces chitïres.

Fausses membranes. — Maintenant, messieurs, je désire attirer votre attention sur un point fort important : je veux parle de la formation des fausses meml)ranes et de leur persistance après la défervescence et la résolution du liquide. Ces fausses membranes sont peut-être tout aussi abondantes, tout aussi persistantes clie; l'adulte; mais les conditions physiques dans lesquelles se trouv( le thorax de l'enfant leur donnent une importance beaucoup plui grande. Les plans musculaires sont moins épais, les plans osseu' sont plus llexibles. De là deux conséquences : les signes plessimé- Iriques et sléthoscopiques s'exagèrent, les déformations de la poitrine sont moins durables.

La facilité avec laquelle on constate des matités, des submatitésdes souffles, dans la poitrine des enfants, peut être cause d'asse graves erreurs. Ainsi, une enfant de trois ans et demi entre dan mon service avec tous les signes d'une pleurésie gauche datant d quatre jours. Le dixième jour la fièvre tombe, la température de vient normale et ne se relève plus ; mais les signes physiques res tent stationnaires : la malité est très marquée dans toute la hauteu de la poitrine, en ariière et à gauche; les vibrations thoracique sont très difficiles à percevoir, ù cause du jeune âge de l'enfant; oi entend un souffle doux avec égophonie dans les deux tiers inférieurs en arrière. Pendant quatre jours, aucune modification ne se pro*

PLEURÉSIE SIMPLE XIGUE 367

duit, et, quoique l'état général soit assez bon et la respiration assez facile, je me décide à faire une ponction avec un trocart capillaire (appareil de Potain) dans le neuvième espace intercostal en arrière. Je ne retire que quelques gouttes de liquide séreux. Il est clair que, dans ce cas, la matité, le souffle, l'égophonie étaient dus à la présence des fausses membranes interposées entre la paroi thoracique et le poumon. Quatre jours plus tard, le souffle, et l'égophonie disi paraissent, malgré la persistance de la matité, qui était seulement \ un peu moindre, et trois jours après, c'est-à-dire onze jours après la défervesccnce, la sonorité revenait et l'expansion vésiculaire était presque normale. Les fausses membranes avaient donc donné des signes physiques très nets, qui pouvaient faire croire à la persistance d'un épanchement disparu depuis onze jours.

Vous voyez que les signes fournis par la percussion et l'auscultation sont parfois trompeurs, et que, chez l'enfant particulièrement, j il faut être patient et ne pas se hâter d'intervenir. Dans des cas ( semblables, j'ai fait quatre fois des ponctions blanches; mais je les î ai toutes pratiquées au début de mon séjour à l'hôpital des enfants: I depuis lors, j'ai appris à attendre, et je ne suis plus retombé dans la môme erreur. Je sais, maintenant, que les fausses membranes, souvent très épaisses et très abondantes à la suite des pleurésies les plus simples et les plus courtes, peuvent donner lieu à des signes physiques qui simulent, jusqu'à un certain point, un épanchement persistant. Dans d'autres cas, il est vrai, on constate des bruits de frottement, qui ne permettent pas l'erreur. Mais, même en l'absence des frottements pleuraux appréciables, il existe des symptômes ; qui permettent d'établir un diagnostic positif et de ne pas admettrel'existence d'un épanchement, dans les cas où la matité et l'obscui rité de la respiration persistent huit, dix, seize, vingt, quarante j et môme soixante-six jours après la défervesccnce, comme j'en ai i vu de fréquents exemples.

D'abord, en pareille circonstance, il ne serait jamais possible d'admetti-c la présence d'une grande quantité de liquide, car, si la respiration est le plus souvent obscure, si l'expansion vésiculaire paraît nulle, il existe un souffle doux, mais très net, mêlé ou non ! d'égophonie, et jamais le bruit respiratoire n'est aboli. Un observa-

leur non prévenu pourrait donc croire seulement à l'existence d'uno mince couche de liquide. Mais il est un signe qui, mieux que toui autre, doit rendre Terreur impossible : c'est le retour des vibrations Ihoraciques, qui sont parfois très faibles, surtout au début, mais cependant perceptibles. Chez les très jeunes sujets, pourtant, co signe peut faire défaut, non parce qu'il manque réellement, mais parce qu'on ne peut pas faire parler l'enfant à sa volonté. On a, il est vrai, la ressource de le faire crier, mais le résultat obtenu dépasse souvent le but; l'ébranlement tlioracique est trop violent pour donner lieu à des vibrations appréciables. Mais, du moment qu'on est prévenu des signes que donnent souvent les fausses membranes, une intervention chirurgicale serait d'autant moins justifiée que les malades respirent avec facilité, et que, en tout état de cause, la quantité de liquide serait peu considérable,

Malgi-é la grande quantité de fausses membranes qui persistent après la disparition du liquide, les déformations de la poitrine sont moins fréquentes qu'on ne pourrait le supposer. Cela lient sans doute à ce que les fausses membranes ont peu de tendance à s'organiser, et à ce que leur résorption est facilitée chez l'enfant par l'extrême puissance des forces assimilatrices ; mais l'élasticité des parois thoraciques et des côtes en particulier joue aussi un rôle important. La puissance de cette élasticité est évidente dans les cas où le côté malade subit un retrait graduel peu de jours après la disparition de l'épancheraent et reprend son volume normal en deux ou trois mois.

Voici, par exemple, un enfant de six ans, dont l'épanchement a disparu le douzième jour de la pleurésie. Cinq jours plus tard, dix-septième jour, je constatais un léger retrait du côté malade, plus appréciable ù la vue qu'à la mensuration. Les jours suivants, le retrait s'accentue, le côté gauche est évidemment aplati et donne à la mensuration trois centimètres et demi de moins que le côt droit. Cette déformation reste stationnaire pendant plus d'un mois, puis, peu à peu, elle diminue et finit même par disparaître presqu entièrement, si bien que, soixante-dix-huit jours après le début d la maladie, et soixante et un jours après le commencement d retrait de la poitrine, il ne restait plus qu'un très léger aplatisse

ment du thorax à gauche, et que cet aplatissement, appréciable à l'œil, avait cessé de l'être à la mensuration. Vous pouvez juger, par cet exemple, de la facilité avec laquelle l'élasticité des côtes permet au thorax de reprendre sa forme et ses dimensions normales.

Dans la grande majorité des cas, les choses se passent encore plus simplement, puisque la résolution de l'épanchement et la résorption des fausses membranes se font sans que les dimensions delà poitrine soient en rien modifiées.

Mais il est des circonstances dans lesquelles les fausses membranes, plus épaisses et plus fortement organisées, retiennent et fixent le cœur dans une position vicieuse longtemps après la guérison de la pleurésie, avec ou sans déformation de la poitrine. J'ai eu occasion d'observer trois faits de ce genre; deux d'entre eux ne sont entrés dans mon service qu'après guérison ancienne de la pleurésie, qui remontait, dans un cas, à six mois, et dans l'autre à un an. Le cœur, chez ces deux enfants, était refoulé à droite, de telle sorte que la pointe du cœur battait, chez l'un d'eux à 4 centimètres, chez l'autre à 3 centimètres 1/2 en dedans du mamelon gauche. J'ai pu observer le troisième malade pendant toute la durée de la pleurésie, qui a été abondante, de longue durée, et qui a nécessité deux ponctions successives. Je vous en parlerai tout à l'heure avec quelque détail, à propos de la thoracentèse; pour le moment, je veux seulement vous signaler le fait de la déviation persistante da cœur. A la sortie du malade, sept jours après la dernière ponction, et lorsqu'il ne restait plus trace de hquide dans la plèvre, la pointe du cœur battait à 3 centimètres 1/2 à droite du mamelon, et le premier bruit était un peu enroué. J'ignore combien de temps la déviation du cœur peut durer, et je n'ai jamais observé que la circulation fût en rien troublée par cette situation vicieuse.

Diagnostic. — Quand on a lu les livres classiques et qu'on a bien présents à l'esprit les symptômes de pleurésie, il semble que rien ne soit plus facile que son diagnostic. Mais, quand on observe de près les malades, on s'aperçoit que le doute est souvent permis, surtout au début. Chez les jeunes enfants, en particulier, les doutes sont accrus par les difficultés de l'exploration, l'impossibiUté de Cadet de Gass. 2o ^ 24

constater la présence ou l'absence des vibrations thoraciques et de juger les différents timbres de la voix. Aussi peut-on confondre la pleurésie commençante, soit avec la congestion simple, soit avec la pleuro-pneumonic . La congestion simple se caractérise souvent, en effet, par la submatilé, la diminution des vibrations thoraciques et le souffle doux, en môme temps que par un point de côté souvent fort intense. Seulement, l'erreur ne saurait être de longue durée, car une congestion simple ne se prolonge pas plus de trois jours au maximum, et il est rare que, même dans cet intervalle, elle n'ait pas subi quelque modification soit dans son siège, soit dans son intensité", qui ait rendu le diagnostic évident.

Quant à la pleuro-pneumonie, le diagnostic est parfois aussi très délicat. Il peut se faire en effet que, la pneumonie étant centrale, la pleurésie soit seule apparente et cache derrière elle l'inflammation pulmonaire. En pareil cas, la percussion, la palpation, l'auscultation sont impuissantes à résoudre la difficulté ; elles permettent de diagnostiquer une pleurésie qui existe, elles ne permettent pas de reconnaître une pneumonie centrale. Il faut alors interroger soigneusement les symptômes généraux, particulièrement les caractères de la toux, sèche dans la pleurésie, plus grasse et plus catarrhale dans la pneumonie, et l'agitation du malade, plus grande dans l'inflammation pulmonaire. Je ne vous parle pas de l'expectoration, toujours nulle chez les enfants. Mais, si nous en étions réduits à de si faibles indices, l'embarras serait souvent extrême et la solution impossible. Pourtant, le diagnostic est ici de la plus haute importance; la famille interroge avec anxiété le médecin et lui demande quelle est la durée probable de la maladie. Annoncer une longue durée et voir la défervescence se faire le sixième ou le septième jour," ou tomber dans l'erreur contraire, c'est également compromettre le prestige médical, si difficile à conserver intact. Mieux vaudrait ne pas se prononcer. Heureusement, un moyen nous reste : c'est le tracé de température.

Dans la pleuro-pneumonie, la pleurésie est secondaire; la pneumonie domine et imprime son cachet à l'ensemble. Or le tracé de température est l'image même delà maladie. Rappelez- vous maintenant les nombreux tracés que j'ai fait passer sous vos yeux quand

je vous ai parlé de la pneumonie franche, et le tracé de pleurésie que je vous ai montré au commencement de cette leçon; vous verrez que la confusion n'est pas un seul instant possible. Les longues oscillations de la pleurésie, opposées à la température égale de la pneumonie, présentent, un dessin si différent que le seul aspect de ces tracés suffit à éclairer le diagnostic et à asseoir un jugement définitif. Nouvelle preuve de l'importance capitale que vous devez attacher aux recherches thermométriques.

Ce n'est pas, heureusement, que la terminaison définitive de la pleurésie simple soit fort différente de celle de la pneumonie. Que la défervescence se fasse brusquement, comme dans celle-ci, ou lentement, comme dans celle-là, par crise ou par lysis, la guérison est la règle, et, quant à moi, je n'ai jamais vu un enfant mourir ni de pleurésie simple ni de pneumonie franche.

Traitement. — Pourtant la question du traitement n'en est pas moins intéressante à étudier, particulièrement celle de la thoracentèse. Lorsque Trousseau, dans ses admirables leçons, nous montrait tous les avantages de cette opération et cherchait à en vulgariser l'usage, il ne se doutait pas, à coup sûr, de l'abus qui en serait fait. Le gros trocart ordinaire, la canule de Reybard, effrayaient encore beaucoup de praticiens, et c'est à peine si notre maître avait pu persuader à quelques-uns d'entre eux que la ponction de la poitrine élait assez souvent utile et quelquefois indispensable. Mais lorsque M. Dieulafoy eut inventé son ingénieux instrument aspirateur et qu'il eut fait voir les avantages du vide préalable dans le corps de pompe, une véritable fièvre s'empara de beaucoup de médecins. La thoracentèse ne resta plus une méthode utile, avec ses indications et ses contre-indications; elle devint la méthode unique. Tout liquide pleural dut être aspiré. Il semblait que la pleurésie fût tombée du rang d'inflammation au rang de collection séreuse, et que son ablation fût le seul mode de traitement rationnel. C'est alors que la ponction pratiquée le douzième jour de la pleurésie fut érigée en règle presque absolue, et peu s'en fallut que tout médecin qui ne guérissait pas une pleurésie en quinze jours ne fût taxé d'irapéritie ou tout au moins de timidité inexcusable.

Je n'ai jamais, quant à moi, partagé cet engouement; ceux d'entre

VOUS qui ont suivi quelque temps mon service savent d'ailleurs que je suis peu suspect d'enthousiasme, surtout en thérapeutique. Peutêtre mon scepticisme est-il parfois un peu excessif, mais ici je crois que ma réserve était pleinement justifiée; les partisans de la ponction au douzième jour sont aujourd'iiui bien peu nombreux, et les règles posées maintenant pour la thoraccnlôse sont celles que j'ai toujours suivies. MM. Peter, Potain, Jaccoud n'ont jamais varié à cet égard; vous avez eu le plaisir de lire récemment, dans la Gazette hebdomadaire de l'année 1877, deux articles de M. Dieulafoy, dans lesquels il pose et résout la question avec compétence et autorité, et personne ne l'accusera de chercher à réduire le rôle des instruments aspirateurs. Tous les auteurs, ou à peu près, sont donc d'accord. Les règles auxquelles est soumise la thoracentèse sont d'ailleurs très simples.

Les indications se réduisent à deux : 1° La quantité de liquide contenue dans la plèvre est une menace immédiate, et on peut craindre de voir le malade succomber à la syncope ou à l'asphyxie. 2° Le liquide pleural ne se résorbe pas après la défervescence ; il reste stationnaire, et la pleurésie se change en hydrothorax. Dans le premier cas, la thoracentèse devient une opération d'urgence, une opération de sauvetage, comme la trachéotomie; elle doit être pratiquée à n'imporle quel moment de la maladie. Dans le second cas, elle est subordonnée à la possibilité et à la durée présumée de la résolution.

Sur le principe de l'opération d'urgence, tout le monde est d'accord. Du jour où il a été prouvé qu'un malade dont la plèvre est trop distendue peut mourir de syncope ou d'asphyxie, personne ne pouvait songer à le laisser périr, faute d'une ponction. Mais quel est le moment précis où le danger commence? Quelle quantité exacte de liquide devient surabondante? Car enfin vous ne pouvez pas attendre l'accident pour vous décider; quand il s'agit de syncope, vous risqueriez fort d'arriver trop tard. La solution de celte difficulté dépend presque tout entière de la nocuitô ou de l'innocuité présumée de la thoracentèse; les faits de mort subite pendant l'évacuation du liquide, rapportés par MM. Raynaud, Besnier, Féréol, etc., sont de nature à faire craindre une opération hâtive.

xMais on ne doit pas oublier que ces accidents sont heureusement fort rares, que d'ailleurs leur explication reste encore douteuse, que les précautions indiquées par Potain, Dieulafoy, etc. , sur lesquelles je i-eviendrai tout à l'heure, atténuent singulièrement le danger, si elles ne le font disparaître, et qu'enfin, en présence d'un péril menaçant et subit, l'extrême prudence deviendrait une imprudence extrême. M. Dieulafoy, dans les articles que je vous ai signalés, conseille de ne pas attendre l'apparence d'asphyxie et règle les indications sur la quantité de liquide contenue dans la plèvre; il établit sur ce point des préceptes qui ne me paraissent applicables qu'à l'adulte, et sur la justesse desquels je n'ai pas à me prononcer.

Dans l'enfance, la ponction d'urgence est rarement nécessaire; mais, en revanche, les indications en sont précises, si je m'en rapporte aux faits que j'ai pu observer.

Un enfant de 4 ans 1/2 entre dans mon service au sixième jour d'une pleurésie gauche. Le lendemain matin, septième jour, je le trouve dans l'état suivant : Il est abattu, la face est pâle et les lèvres légèrement cyanosées, la dyspnée est très marquée, la respiration rapide, 82, par minute, anxieuse, le pouls petit, à 178, la température à 38", 5. La poitrine est plus développée à gauche qu'à droite, les espaces intercostaux effacés; la mensuration donne un centimètre de différence entre le côté gauche et le côté droit : 27 centimètres 1/2 à gauche, 26 centimètres 1/2 à droite. Les vibralions thoraciques sont complètement aboUes à gauche, la matité est absolue dans toute la hauteur en avant et en arrière. Le cœur est dévié, la pointe bat dans le cinquième espace intercostal, près du bord droit du sternum; pas de souffle cardiaque. L'apnée est absolue dans toute la hauteur, en arrière et en avant, excepté dans la fosse sous-épineuse, où la respiration est légèrement soufflante.

L'état général comme l'état local ne me permettaient pas, à ce qu'il me semble, un moment d'hésitation. La dyspnée extrême, la rapidité et la petitesse du pouls, la pâleur de la face et la cyanose des lèvres, la déviation du cœur à droite du sternum, l'ampliation de la poitrine du côté malade, tout indiquait que la quantité de liquide contenue dans la cavité pleurale était surabondante; une pareille situation pouvait amener à chaque instant une syncope

mortelle, et , si tout nous poussait à agir, rien ne nous autorisait à attendre. La llioracentèse est immédiatement décidée.

La ponction est faite dans le cinquième espace intercostal, un peu en avant de la ligne axillaire, avec l'appareil de Polain; je retire 700 grammes'de liquide citrin, caractéristique d'une pleurésie simple, et j'ai soin, selon mon habitude, d'arrêter l'écoulement avant que la plèvre soit vidée entièrement, de manière à éviter les accidents qui peuvent être la conséquence d'une déplélion trop brusque et trop complète. Immédiatement après l'opération, la sonorité revient en avant dans toute la hauteur, mais la suhmatité persiste en arrière; les espaces intercostaux ne sont plus effacés, ils s'affaissent à chaque inspiration; les vibrations thoraciques réapparaissent, quoique incomplètes; le cœur est revenu à sa place normale, à 1 centimètre 1/2 en dedans du mamelon. Enfin la respiration est pure et ample dans toute la hauteur en avant, encore obscure en arrière.

La journée et la nuit qui suivent l'opération sont parfaitement calmes, la respiration facile; et vingt-quatre heures après la Ihoracentèse la température tombe à 37°, 8. Mais en môme temps, quelques légers signes d'auscultation font constater que le liquide commence à se reproduire. Régime lacté, oxymel scillitique.

Les jours suivants, la percussion et l'auscultation permettent de suivre la reproduction graduelle du hquide, qui est assez considérable pour que, le matin du il» jour, le cœur soit refoulé jusque sous le sternum. D'ailleurs, cet épanchement nouveau se fait avec une certaine lenteur, et la température reste normale; c'est plutôt un hydrothorax qu'une pleurésie. Mais, le soir môme, la température commence à s'élever par échelons, et, le malin du IS^ jour, elle atteint 39°,1, Les signes physiques sont ceux d'un épanchement abondant : la matité occupe toute la hauteur de la poitrine en arrière, les vibrations thoraciques sont abolies, la pointe du cœur est refoulée jusqu'au bord droit du sternum, mais on entend un souffle doux avec égophonie, au lieu de l'apnée qui existait au G" jour; en avant, dans toute la hauteur, existe un tympanisme à timbre très élevé et une respiration ultra-puérile avec conservation des vibrations thoraciques. En un mot, quoique abondante, la quantité de liquide n'est

pas comparable à celle qui avait nécessité la première ponction. Aussi les symptômes généraux ne sont-ils plus les mêmes : l'enfant est très calme, la face reposée, quoique un peu pâle, la respiration facile, régulière, à 34, malgré l'élévation de la température. Je ne songe pas un instant à pratiquer une deuxième ponction, convaincu que ce nouvel épanchement, qui est la règle après une thoracentèse précoce, ne tardera pas à se résorber. Je fais seulement appliquer un vésicatoire, avec le même traitement général.

La température continue néanmoins son mouvement ascensionnel et monte le môme soir à 40»,4, pour retomber le quatorzième jour à la normale, 37o, 4, par une chute de 3 degrés. Cet incident n'est accompagné, d'ailleurs, que de quelques symptômes généraux, tels que abattement et agitation assez vive le soir et la nuit; mais les signes locaux restent absolument stationnaires. Il y a lieu de croire qu'une hyperémie pulmonaire s'est produite der-

il?

Tracé no 59.

rière l'épanchement, qui n'en a été nullement influencé. Car ces larges oscillations, ces brusques soubresauts ne sont guère le fait de la pleurésie. Quoi qu'il en soit, le thermomètre se maintient entre 37 et 38" pendant quarante-huit heures, et les signes physiques restent toujours invariables. Mais, le seizième jour, des signes de résolution se montrent de nouveau; la matilé persiste, il est vrai; mais le souffle et l'égophonie disparaissent pour faire place à une respiration normale, quoique faible et obscure, et le cœur, moins refoulé, bat sous le sternum.

Ici encore, nouvel incident. Ces signes de résolution avaient été constatés le matin; après la visite, l'enfant est de nouveau abattu, somnolent; il refuse toute nourriture, il demande à boire; le soir, le thermomètre monte brusquement à 40°, 2, pour retomber le lendemain matin à 37°, 2. Cette nouvelle ascension de la température n'est accompagnée, d'ailleurs, d'aucun signe physique appréciable et ne modifie en rien la marche de la maladie ni la résolution commencée de l'épanchement qui a complètement disparu le dix-huitième jour. La pointe du cœur bat, en effet, à sa place normale; la sonorité est égale des deux côtés' en avant, les vibrations thoraciques sont revenues, mais la matité et la respiration obscure persistent en arrière dans toute la hauteur. Il ne reste donc plus que des fausses membranes épaisses, qui tapissent toute la partie postérieure de la plèvre.

Six jours plus tard, lorsque le malade quitte l'hôpital, emmené par ses parents, les signes physiques ont très peu varié; on entend seulement de temps à autre quelques frottements, preuve nouvelle de la présence et de l'abondance des fausses membranes.

J'ai tenu à entrer dans tous les détails de cette observation, malgré sa longueur, et à mettre en môme temps sous vos yeux le tracé de température ; c'est un point de départ utile aux sérieuses remarques que je veux vous soumettre.

Quels ont été les résultats obtenus par la thoracentèse pratiquée le sixième jour? Quelles ont été ses conséquences?

L'enfant était en proie à une dyspnée intense, il asphyxiait, son anxiété et son agitation étaient extrêmes ; l'évacuation du liquide l'a immédiatement soulagé. En admettant qu'il ne fût pas mort de syncope ou d'asphyxie, ce qu'évidemment je ne saurais affirmer, le résultat a quand même été excellent, puisque le calme et le bienêtre ont succédé à la souffrance. Je n'ai donc pas à regretter mon intervention, et, en pareil cas, j'agirais encore de même.

Mais, en dehors de ce résultat immédiat et heureux de la ponction, quelles en ont été les conséquences ultérieures? La maladie a-t-elle été abrégée? Il serait difficile de le soutenir : la résorption du liquide ne s'est faite que le dix-huilième jour, et la durée moyenne des épanchements chez les enfants, surtout chez les plus

jeunes, est inférieure à dix-huit jours. La pleurésie de cet enfant, en particulier, aurait-elle persisté davantage? Nous sortons du cliamp de la discussion, pour entrer dans celui de l'hypothèse.

Les fausses membranes ont-elles été moins abondantes que dans les cas où la pleurésie a été traitée par les seuls moyens médicaux? Évidemment non. Les signes fournis par la percussion et l'auscultation ont démontré que la plèvre était tapissée de fausses membranes épaisses, après la disparition définitive du hquide, et que ces fausses membranes persistaient sans aucune modification lorsque le malade a quitté l'hôpital.

Enfin, une autre conséquence de la ponction prématurée a été la perturbation évidente apportée à la marche naturelle de la maladie. A deux reprises différentes, une première fois du onzième au quatorzième jour, une seconde fois du seizième au dix-septième, il y a eu une élévation considérable de la température, qui, chaque fois, est montée au delà de 40°, et chacun de ces accès s'est terminépar défervescence brusque. L'hypothèse d'une hyperémie aiguë est la plus probable; en tous cas, la marche générale de la maladie est très différente de celle d'une pleurésie simple normale. Il est difficile de n'y pas reconnaître l'influence perturbatrice de la thoracentèse, qui a mis la plèvre et le poumon dans des conditions particuhères; mais, fort heureusement, ces anomalies ne me paraissent avoir eu aucun effet fâcheux.

Ainsi, la thoracentèse a soustrait le liquide au moment où il était une cause de souffrance et où il pouvait devenir un danger; elle n'a pas eu d'autre résultat utile. La conséquence est que, chez l'enfant du moins, la ponction prématurée n'a d'autre indication que l'urgence, et que, sauf ce cas, elle est inutile.

Est-elle seulement inutile? Ce seul motif commanderait l'abstention; mais quelques esprits très judicieux et très expérimentés, en particulier notre maître M. Roger, lui font de bien plus graves reproches; ils mettent à son actif presque tous les cas de mort suite de pleurésie, en opposant à la statistique actuelle l'innocuité constatée de cette maladie avant l'ère des ponctions faciles; ils l'accusent de transformer trop souvent la pleurésie simple en pleurésie

purulente, et de provoquer, par une déplôlion brusque de la poitrine, la syncope qu'elle est destinée à combattre.

Quel que soit mon respect pour M. Roger, je n'ose le suivre sur ce terrain; je ne rends pas la thoracentèse responsable de la transformation de la sérosité en pus; quant à la syncope, aux congestions pulmonaires suivies d'expectoration albuminoïde, et aux autres accidents consécutifs à la décompression subite du poumon, je pense qu'on peut les évitér le plus souvent en suivant la méthode de l'évacuation graduelle et incomplète, érigée dernièrement en précepte par M. Dieulafoy, méthode sage, que beaucoup de nos collègues suivent depuis longtemps. L'appareil de mon savant ami, le professeur Potain, est singulièrement commode pour rcmphr cette indication. Rien n'est plus facile que de modérer ou d'arrêter même le jet du liquide en tournant plus ou moins complètement le robinet, et d'éviter ainsi la décompression brusque du poumon. Enfin, il faut laisser toujours une certaine quantité de liquide dans la plèvre; son évacuation complète serait souvent dangereuse et toujours inutile.

Les précautions que je viens de vous indiquer doivent être prises dans toutes les thoracentèses, qu'elles soient faites sous la pression de la nécessité pendant la période fébrile, ou qu'elles soient pratiquées après la défervescence, quand l'hydrothorax a succédé à la pleurésie, et que le liquide menace de persister indéfiniment dans la cavité pleurale. Les cas de ce genre sont rares chez l'enfant, je . vous l'ai déjà dit, et je vous ai mis en garde contre les erreurs dont l'accumulation et l'épaisseur des fausses membranes pourraient être la cause. Mais enfin ils existent, et ne diffèrent en rien de ceux que vous avez pu souvent observer chez l'adulte. Je me rappelle, entre autres, un enfant de douze ans, dont je vous ai parlé à propos des déviations persistantes du cœur. Il était entré à l'hôpital le trente et unième jour d'une pleurésie gauche abondante, occupant toute la moitié inférieure de la plèvre et caractérisée par les signes classiques. La température était normale, l'épanchement restait stationnaire depuis six jours, c'est-<à-dire jusqu'au trentesixième jour, lorsque, les deux jours suivants, sans élévation de la température, le liquide augmente, occupe les deux tiers inférieurs

de la poitrine, et repousse la pointe du cœur à' quatre centimètres en dehors du mamelon à droite.

Je me décide alors à pratiquer la tboracentèse le trente-huitième jour, dans le neuvième espace intercostal en arrière. La ponction donne issue à cinq cents grammes de liquide clair, transparent, légèrement mousseux et facilement coagulable.

Je laisse, selon mon habitude, une certaine quantité de liquide. Deux jours plus tard, la température, tombée à 36°,6 après la ponction, remonte à 38°, 5, et l'épanchement se reproduit, puis reste stationnaire, au même niveau qu'avant la ponction ; le cœur, qui était revenu presque à sa situation normale, est refoulé à quatre centimètres en dedans du mamelon. Je fais une seconde ponction, et je tire quatre cents grammes de liquide citrin, un peu plus coloré que la première fois.

Depuis lors, le liquide ne s'est pas reproduit, et le malade quittait l'hôpital neuf jours plus tard, cinquante-troisième jour de la maladie. La submatité persistait dans la moitié inférieure, les vibrations thoraciques étaient égales des deux côtés, la respiration un peu rude et mêlée de frottements secs assez abondants; enfin la pointe du cœur battait à trois centimètres et demi en dedans du mamelon.

Ici encore, malgré deux ponctions, les fausses membranes persistaient très abondantes et retenaient même le cœur dans une position anormale.

Encore une fois, messieurs, ces faits sont exceptionnels. Le plus souvent, presque toujours môme, les moyens médicaux suffisent à amener la guérison, et ces moyens sont simples : de légers purgatifs, quelques diurétiques, particulièrement l'oxymel scillitique, à la dose de une, deux, trois cuillerées à bouche par jour, selon l'âge de l'enfant, enfin et surtout le régime lacté, en font tous les frais. J'ai essayé, comme tout le monde, le jaborandi, mais sans succès; les enfants, d'ailleurs, le vomissent avec une extrême facilité. J'y joins l'emploi de deux ou trois ventouses scarifiées sur le point de côté, au début, et des vésicatoires volants; malgré tout le mal qu'on en a dit, j'en ai obtenu de bons effets, surtout lorsqu'ils sont appliqués en temps opportun, c'est-à-dire lorsque l'épanchement est devenu stalionnaire ou commence à se résoudre.