DIX-SEPTIÈME LEÇON

Sa fréquence chez l'enfant. — La thoracenlèse a-t-elle une influence fâcheuse sur la production du pus? — La pleurésie purulente est ordinairement une vieille pleurésie séreuse, mais elle peut être purulente d'emblée.

■Causes de la fréquence de l'empyème chez l'enfant. — Rapports de la pleurésie purulente et de la tuberculose. — Quel est le rôle de la scrofule? — Importance de la scarlatine. — La véritable cause de la fréquence de l'empyème doit être cherchée dans les conditions physiologiques et la force de désassimilation chez l'enfant.

Quels sont les symptômes de la purulence? Difficultés presque insurmontables du diagnostic au début. — A la période d'état, le diagnostic est encore très difhcile : l'apparence lisse d'un des côtés de la poitrine, l'oedème de la paroi thoracique, les signes d'auscultation, sont autant de symptômes trompeurs.

Le diagnostic ne peut être établi que par les symptômes généraux. — L'élévation de la température, et même sa marche par longues oscillations, ne permettent pas d'affirmer le diagnostic qui doit être basé sur les frissons répétés, la durée de l'épanchement, les circonstances morbides dans lesquelles la pleurésie s'est développée.

De la ponction exploratrice.

Pronostic. — Une pleurésie purulente abandonnée à elle-même est presque toujours fatale. — Le pronostic est en rapport avec celui de la maladie causale. — 11 est relativement favorable chez l'enfant.

Des terminaisons naturelles de la pleurésie purulente. — Résorption; enkystement; évacuation. — Terminaisons sans perforation ; avec perforation.— De la perforation par la paroi thoraciciue. — Conditions favorables à la guérison de l'empyème.

Traitement médical. — Traitement chirurgical : — Opération de l'empyème. Méthode des ponctions successives. — Importance de l'âge; raisons des succès obtenus chez l'enfant. — Règles à suivre pour les ponctions successives. — Opération de l'empyème; méthode antiseptique.

Messieurs,

II n'est guère de sujet en médecine qui ait donné lieu à d'aussi nombreux travaux que la pleurésie purulente. A une époque même

DE LA. PLEURÉSIE PURULENTE «-iSl

I OÙ l'on confondait les inflammations de la plèvre avec celles des ( poumons, et où l'étude de la pleurésie n'avait pas atteint le degré ! de perfection relative où elle est parvenue depuis Laennec, les médecins avaient déjà des notions très justes, sinon sur le diagnostic, au moins sur le traitement de la pleurésie purulente. Il suffit, pour s'en convaincre, de remonter jusqu'aux premiers âges de la méde- 1 cine; vous trouverez dans Hippocrate un passage, merveilleux de ! netteté et de précision, sur l'opération de l'empyème. Les préceptes qu'il a posés sont ceux que nous suivons encore aujourd'hui, I et les progrès que nous avons faits ne sont que de détail.

Si la question des épancliements purulents de la poitrine et de leur traitement a éveillé depuis si longtemps la sollicitude médi- : cale, c'est que l'on s'est aperçu bien vite que ces épanchements ne guérissaient presque jamais spontanément, et que l'intervention de 1 l'art amenait assez souvent de merveilleux résultats, aussi favora- ' bles aux malades que glorieux pour le médecin. Sans doute, ces idées justes ont eu leurs éclipses, et l'on regrette de trouver parmi • les adversaires de l'ouverture de la poitrine des hommes tels que I Corvisart, Heister et Vidal (de Cassis). Mais, si l'on peut citer le nom des adversaires, on ne peut énumérer tous les partisans de cette admirable opération : il y faudrait des pages; et même, comme l'empyème, médical par ses causes et ses symptômes, est chirurgical par son traitement, médecins et chirurgiens ont creusé à l'envi le sujet et y ont apporté le concours de leurs lumières et de ; leurs rivalités.

î Aussi ce ne sont pas les matériaux qui manquent pour l'étude de la pleurésie purulente; il y a plutôt surabondance de documents, au milieu desquels le choix est souvent difficile. Les auteurs qui se sont occupés des maladies infantiles ont tous consacré des développements plus ou moins étendus à cette maladie, qui présente chez l'enfant, à divers points de vue, des particularités très importantes à connaître.

Fréquence. Causes. — Il est certain, d'abord, que la pleurésie purulente est plus fréquente dans l'enfance qu'à toute autre époque de la vie. Tous les auteurs sont d'accord pour accepter ce fait, sauf à en discuter les causes. Consultez le Compendium de Monneret et

Fleury, Usez Roger, Baron, Guinier, Barlhez cl Rilliet, Boucliul, dans leurs publications diverses, le D' Verliac, dans sa thèse inaugurale, et vous trouverez partout exprimée la môme opinion. La statistique donne à tous des résultats presque identiques : sur hchiffre des pleurésies, les empyènes entrent pour un septième ou un huitième; ma statistique personnelle me donne un huitième. Roger les a trouvés plus fréquents dans la première enfance que dans la seconde ; ils ne sont pas très rares chez les nouveau-nés, qui peuvent même guérir par la ponction, ainsi que le D' Guinier en a cité un exemple.

Mais il ne suffit pas de constater la fréquence de la pleurésie purulente chez l'enfant, il est intéressant aussi d'en rechercher les causes. Pour arriver à résoudre cette difficulté, quelques questions préjudicielles doivent être abordées. La plus importante de toutes est incontestablement celle-ci : A quel moment de sa durée la pleurésie est-elle purulente? Le pus existe-t-il dès le début, ou apparaît-il plus tard? La pleurésie simple peut-elle se transformer en pleurésie purulente? Vous comprenez facilement l'importance extrême de la solution à intervenir. Si, en effet, la pleurésie est purulente dès le début, purulente de nature, toutes les fois qu'un épanchement simple deviendra purulent, celte transformation anormale devra être mise sur le compte d'un traitement inopportun; le médecin sera coupable de tous les empyèmes consécutifs aux collections séreuses. Cette opinion, moins nettement formulée peut-être, est au fond celle des adversaires absolus de la thoracentèse. Sans être tout à fait parmi eux, notre maître M. Roger partage l'opinion de James Watson et de Stokes, et pense que la thoracentèse es très souvent l'agent de la transformation purulente du liquide séi-eux, parce qu'il pense que, le plus souvent et peut-être toujours, la pleurésie abandonnée à elle-même est purulente d'emblée, e non par transformation.

Mais la plupart des médecins, et parmi eux Trousseau, professen une opinion diamétralement opposée. « S'il est des cas, dit-il dan sa Chnique, où des épanchemenls pleuréliques même trèsabondan persistent longtemps sans que la sérosité se transforme en pus, i en est d'autres, et cela s'observe principalement chez les enfants,

OÙ cette transformation a lieu plus ou moins rapidement, la pleu- I résie restant simple en ce sens qu'elle n'est l'expression d'aucune diathèse. La membrane séreuse pleurale, lorsqu'elle a été longtemps enflammée, finit par sécréter du pus. Il importe donc de ne pas laisser trop longtemps persister une phlegmasie de la plèvre, sous peine de voir les épanchements primitivement séreux devenir purulents. » Ainsi Trousseau recommande la thoracentèse pour I empêcher la purulence, que James Watson, Stokes et Roger i l'accusent de provoquer.

Je vous ai déjà dit, à propos de la thoracentèse dans la pleurésie j simple, quelle était ma manière de voir. Je ne suis pas un partisan I enthousiaste de la ponction, puisque je ne la crois utile que dans des j cas particuliers, et, à tout prendre, exceptionnels, surtout chez les t enfants; mais je ne crois pas non plus que la ponction soit coupable I de tous les méfaits qu'on lui attribue, et en particulier de la transi formation purulente du liquide. Je partage à cet égard l'opinion de I la grande majorité des auteurs, et en particulier celle de mon collègue et ami M. le D'' Moutard-Martin, dont vous connaissez les '; beaux travaux sur la pleurésie et les opérations qu'elle réclame. Il est vrai que les observations signalent fréquemment des ponctions successives donnant issue à de la sérosité claire, puis louche, puis franchement purulente, mais il ne s'ensuit pas que le liquide se soit transformé sous leur influence. Voici, à cet égard, l'opinion de M. Moutard-Martin, qui me paraît être l'expression même de la vérité. La sécrétion, qui d'abord était séreuse, est devenue purulente au bout d'un certain temps, de sorte qu'au moment de la ponction il s'écoule un mélange de sérosité et de pus. Seulement la quantité de pus est souvent trop minime pour être reconnue à l'œil nu, et l'opérateur croit avoir évacué de la sérosité pure. Une fois l'opération faite, la sécrétion continue à être ce qu'elle était auparavant, c'est-à-dire purulente, mais cette fois le pus formé existe seul, sans mélange de sérosité, et est facilement reconnaissable. On en conclut que le pus s'est formé après la première ponction, mais c'est là une illusion complète. Il n'y a pas eu de transformation véritable, et la sécrétion n'a fait que continuer à être purulente.

Cette longue discussion nous amène à des conclusions aussi intéressantes au point de vue théorique qu'au point de vue pratique : il me paraît absolument démontré que la pleurésie simple peut se transformer en pleurésie purulente, et il me paraît certain que la thoracentèse n'est pas coupable de cette transformation. En tout cas, la fréquence relative de l'empyème chez l'enfant ne saurait étvc due aux ponctions, bien plus rarement pratiquées chez lui que chez l'adulte; d'ailleurs, les statistiques qui établissent cette fréquencv sont, pour la plupart, de beaucoup antérieures à l'usage facile de la thoracentèse.

Mais la solution de cette question en laisse subsister une autre. De ce que la transformation de l'épanchement séreux en empyèmc est possible, et est môme le cas le plus fréquent, il ne s'ensuit pas que la pleurésie ne puisse pas être purulente dès le début. La preuve de cette proposition est sans doute .difficile à faire; la seulr incontestable serait la ponction faite dès les premiers jours, mais cette preuve manque, précisément parce que la marche de la pleurésie purulente au début est ordinairement latente. Je ne veux pas dire qu'elle le soit toujours, ni surtout que toute pleurésie k début latent soit purulente, mais enfin la marche, souvent silencieuse, ne fournit pas d'indications à la thoracentèse. Pourtant, il est des cas dans lesquels les sjTiiptômes sont tels, et si peu semblables à ceux d'une pleurésie séreuse, qu'il me semble très difficile de ne pas croire que, dès l'abord, le liquide est tout au moins séro-purulent.

J'adopte donc, à l'exemple de West, une opinion mixte, et je pens(^ que si, presque toujours, l'empyème est une vieille pleurésie séreuse, en quelques circonstances la pleurésie est purulente d'emblée.

Cette question résolue nous laisse en présence d'une autre difficulté : Quelles sont les causes de la purulence, et pourquoi est-elle plus fréquente dans l'enfance qu'aux autres âges? Jenner, dans le Médical Times de 1844, admet que, l'empyème étant le plus souvent uni à la tuberculose, la fréquence de l'un est hé à celle de l'autre chez l'enfant. Cette opinion ne me semble pas soutenable. D'abord, la pleurésie purulente n'est pas la compagne obligée de la tuberculose. C'est très souvent la pleurésie sèche que l'on observe en pareil cas ; de plus, l'épanchement, quand il existe, est souvent

séreux. En effet, les autopsies presque journalières de tuberculeux que nous faisons dans les hôpitaux d'enfants ne nous permettent de constater que rarement l'existence du pus dans les cavités pleurales. Je ne veux pas dire pourtant que la tuberculose soit étrangère à l'empyème; trop de faits viendraient me démentir et prouver que les pleurésies purulentes peuvent être tuberculeuses ; mais souvent aussi ces deux maladies sont dis.tinctes, et on ne saurait chercher l'explication de la fréquence de l'une dans celle de l'autre.

Mettons donc de côté l'opinion trop absolue de Jenner; il reste un fait acquis : la tuberculose est une des causes de l'empyème. Son action est tantôt locale, tantôt générale; M. Damaschino, dans son excellente thèse d'agrégation (1869), en fait très bien sentir la différence. Tantôt, en effet, Tempyème est la conséquence d'une perforation pulmonaire, de l'épanchement dans la cavité pleurale du liquide contenu dans les cavernes, de l'épanchement d'air, etc. ; tantôt, beaucoup plus rarement, il est consécutif à une tuberculose miliaire aiguë ou chronique de la plèvre; tantôt, et le plus souvent, il est sous la dépendance de l'état général, de la débilité, de la cachexie que la tuberculose fait naître.

De la tuberculose à la scrofule, il n'y a qu'un pas. M. Bazin a décrit une pleurésie scrofuleuse, qui serait souvent purulente; mais 11 me parait avoir confondu dans une même description les effets de la scrofule et ceux de la tuberculose. Pourtant l'idée d'une pleurésie purulente scrofuleuse est séduisante, il en faut convenir; elle prête à des développements curieux de haute pathologie. Il est fâcheux qu'elle ne repose sur aucun fait bien observé. Dans mon service de chroniques, je devrais dire de scrofuleux, je n'ai guère trouvé d'empyème que chez les tuberculeux et chez les enfants atteints d'infection purulente, à la suite de longues suppurations. Or, dans l'infection purulente, la plèvre suppure comme les autres organes, quelle que soit l'origine de cette infection, et sans que la scrofule en soit la cause. C'est à elle que se rattacheraient les épanchements de pus dans la plèVre des nouveau-nés, issus de femmes mortes de maladies purpérales, dont M. Roger a plus d'une fois entretenu ses élèves à sa clinique de l'hôpital des Enfants.

Si maintenant nous cherchons quelles maladies aiguës peuvent

Cadet de Gass. 2» édit. i. 25

provoquer rempyème chez les enfants, nous ne trouvons guère que la scarlatine. Sans doute on a cité un cas à la suite de la rougeole un autre pendant le cours d'une coqueluche, un ou deux autres après la fièvre typhoïde, mais la scarlatine seule est une cause fréquente de purulence. Ai-je besoin de vous rappeler les remarques si justes et si cliniques de Trousseau, sur la mauvaise nature des pleurésies scarlatineuses, non seulement eu égard à la rapidité avec laquelle se fait l'épanchement, mais encore eu égard à la quantité du liquide épanché? Voilà longtemps, fort heureusement, que les cas de scarlatine reçus dans le service ne sont ni nombreux ni graves; aussi n'avez-vous pas vu ici de complications pleurales scarlatineuses; mais il est certain que, dans votre carrière médicale, vous aurez plus d'une fois occasion de les observer. Vous vous rappellerez alors les paroles du grand clinicien.

Telles sont les causes principales de la pleurésie purulente; mais aucune d'elles ne nous explique sa fréquence, chez l'enfant. Il faut que nous en cherchions l'origine dans une influence plus générale et, par là même, moins précise. Souvenez-vous d'abord que, plus l'enfant est jeune, plus l'empyème est à craindre, et songez en môme temps que la susceptibilité des organes digestifs est en raison inverse du nombre des années. Quand l'enfant vient de naître, le moindre écart de régime peut amener une entérite mortelle, et vous avez tous présents à l'esprit les effets terribles de l'atrepsie, si bien décrite par M. le professeur Parrot. Il est donc évident que, plus l'enfant est jeune, plus facilement la nutrition peut être entravée, et plus aussi la déchéance organique, la misère physiologique, la cachexie sont promptes à naître. Ces conditions sont éminemment favorables à la production du pus, qui apparaîtra là où se portera l'excitation morbide ; si c'est une pleurésie qui se développe, elle deviendra facilement purulente.

Cette explication physiologique s'accorde assez exactement avec les faits; chez tous les enfants, l'assimilation et la désassimilation sont très actives ; les privations, la mauvaise hygiène amènent rapidement l'affaissement et la débihté; telle me paraît être l'explication rationnelle de la fréquence relative de la pleurésie purulente chez l'enfant.

Symptômes. — Les signes de l'enipyème sont en général assez obscurs à tous les âges, et on éprouve souvent d'exlrémes difficultés à constater l'existence ou l'absence da pus dans un épanchement. Mais au moins, chez l'adulte, on peut presque à coup sûr diagnostiquer l'épanchement, tandis que, chez l'enfant, le premier diagnostic lui-même demeure parfois douteux. Aussi devons-nous nous entourer des renseignements les plus précis et rechercher avec sollicitude les signes propres à éclairer notre jugement.

Le début de la pleurésie purulente est généralement lent et insidieux chez l'adulte, et plus encore chez l'enfant; aussi est-il souvent très difficile de savoir exactement quand elle a commencé. La période de début nous échappe dans là plupart des cas, ce qui rend très délicate la détermination exacte de l'âge de l'empyème. Quand elle est purulente d'emblée, qu'elle soit aiguë ou primitivement chronique, la pleurésie ne se révèle au début que par l'auscultation et la percussion. Quand, au contraire, elle succède à une pleurésie franche à épanchement séreux, l'apparition du pus n'est fréquemment marquée par aucun symptôme bien net. Dans les deux cas, l'embarras du diagnostic est le même.

Mais avons-nous du moins des signes positifs pour reconnaître l'existence du pus une fois produit en quantité notable; en un mot, si la période de début nous échappe, la période d'état estelle facile, ou tout au moins possible à reconnaître?

Les signes physiques, il faut le bien dire, sont tous insuffisants.

Henry Marsh pensait que l'apparence fisse d'un des côtés de la poitrine, apparence qui est due à la disparition des dépressions intercostales, était un des caractères de l'empyème. Cette opinion est absolument erronée; pour vous le prouver, je n'ai qu'cà faire appel à votre mémoire. Dans ma dernière leçon, je vous ai longuement raconté l'histoire d'un enfant de quatre ans et demi, atteint de pleurésie séreuse considérable avec refoulement de la pointe du cœur cà droite du sternum. Vous vous rappelez sans doute que, chez ce malade, les espaces intercostaux étaient absolument effacés, ce qui donnait à la paroi un aspect complètement lisse. Or, on ne peut douter de la nature du liquide, puisque la thoracentèse a été faite.

La disparition des dépressions intercostales est donc le signe de l'abondance du liquide et non de sa purulence.

Un autre phénomène sur lequel on a aussi beaucoup insisté, et qui a incontestablement une certaine valeur, est l'œdème de la paroi Ihoracique du côté malade. Il ne faudrait pourtant pas lui attribuer une importance capitale. D'abord il n'existe pas dans toutes les pleurésies purulentes, ensuite, il peut exister sans empyème et même sans épanchement. Le D"- Verliac, à propos des difficultés que présente le diagnostic différentiel de la pleurésie et de la tuberculose pulmonaire chez l'enfant, parle de ces sortes de cuirasses tuberculeuses pleurales, de ces masses caséeuses, qui occupent parfois tout un poumon, tandis que l'autre est à peine atteint. Ces lésions, ajoute-t-il, peuvent donner lieu k des symptômes physiques identiques à ceux d'un épanchement : les côtes restent immobiles, par suite de la douleur et de l'insuffisance de l'expansion pulmonaire; les espaces intercostaux sont dilatés; il y a de la matilé à la percussion; enfin les signes d'auscultation manquent de netteté. Eh bien, messieurs, à tous ces phénomènes trompeurs peut encore se joindre l'œdème de la paroi thoracique. Plusieurs d'entre vous se rappellent un enfant de quatre ans couché au n" 6 de notre salle d'aigus, qui présentait les symptômes suivants : La percussion faisait reconnaître une matité absolue dans toute la hauteur de la poitrine à droite en arrière; les vibrations thoraciques étaient abolies; d'ailleurs la palpation ne donnait que des résultats très peu concluants, ainsi qu'il arrive fréquemment chez les jeunes enfants; les espaces intercostaux étaient absolument effacés ; enfin l'auscultation faisait entendre un souffle assez doux, éloigné de l'oreille dans le tiers supérieur en arrière, et une apnée complète dans les deux tiers inférieurs. Du reste, l'état du malade était tel que l'existence d'une tuberculose pulmonaire ne me paraissait pas douteuse. Je cherchais pourtant à m'assurer de l'existence ou de l'absence d'un épanchement, sans pouvoir résoudre la question, lorsqu'un matin je remarquai un œdème de la paroi thoracique à droite. Cet œdème, d'abord médiocre, ne tarda pas à s'accentuer, et devint même, en quarante-huit heures, si considérable, qu'on pouvait se demander s'il n'y avait pas là une vague fluctuation. Je songeais aux cas dont je

VOUS parlerai loiit à Theiire, dans lesquels le pus de la plèvre se fait jour au dehors en passant par un des espaces intercostaux. Après examen attentif, je me décidai pour la négative ; mais je pensai que nous avions tout au moins affaire à un empyème, et, malgré l'état de faiblesse de l'enfant, je me décidai à pratiquer une ponction exploratrice avec un trocart capillaire adapté à l'appareil de Potain. J'étais sûr de ne pas guérir le malade, mais j'étais sûr aussi de ne pas lui nuire, et j'espérais le soulager. A mon grand étonnement, pas une goutte de liquide ne s'écoula. Quelques jours plus tard, l'autopsie nous montrait que l'œdème de la paroi n'était voisin ni d'un abcès costal, ni d'un épanchement purulent, où qu'il fût, et que l'état général du malade, profondément cachectique, aidé d'une légère tendance au décubitus latéral, en était l'unique cause. La plèvre était d'ailleurs tapissée dans toute sa hauteur d'épaisses fausses membranes, et le poumon droit tout entier formait un bloc solide, envahi par des tubercules infiltrés et une broncho-pneumonie chronique tuberculeuse.

C'est là un fait exceptionnel, j'en conviens ; mais il montre à quel point les signes physiques peuvent être trompeurs, puisqu'ils se trouvaient presque tous réunis pour donner le change sur la véritable nature de la maladie.

Je n'insisterai pas sur les signes d'auscultation. Quoi qu'on en ait dit, aucun d'eux n'a de valeur pour le diagnostic de la purulence. Je vous ai fait souvent entendre la pectoriloquie aphone dans les épanchements séreux comme dans les empyèmes. Le souffle amphorique lui-même, étudié par Barthez et RiUiet, puis par Béhier et par Landouzy, n a aucune signification spéciale; Trousseau, Sée et bien d'autres, sans me compter, ont entendu ce souffle chez des malades, et en particulier chez des enfants, qui ont parfaitement et rapidement guéri de pleurésies séreuses.

Quant à la fluctuation perçue dans un espace intercostal, et qui est la conséquence du passage du pus à travers le muscle dissocié, c'est évidemment un très bon signe quand il existe. Mais, outre qu'un pareil accident est rare, la fluctuation est souvent difficile à constater, à moins que le liquide purulent ne se soit épanché largement et n'ait décollé la peau dans une assez grande étendue. Je

VOUS en citerai tout à l'heure un intéressant exemple, à propos des terminaisons diverses de la pleurésie purulente.

Si les signes physiques sont impuissants à nous permettre un diagnostic, il n'en est pas de môme des symptômes généraux. Ceuxci, il est vrai, ont besoin d'être interprétés et ne présentent pas de certitude absolue, mais leur valeur est incontestable. Quand un malade est pris de frissons répétés, de sueurs profuses et froides, de fièvre avec exacerbations vespérales, de diarrhée abondante, lorsqu'en même temps son appétit disparaît, qu'il maigrit avec rapidité, que la face prend une teinte terreuse, on doit admettre qu'il fait du pus; et, si l'on constate en même temps l'existence d'une pleurésie, il y a toute raison de croire qu'elle est purulente.

C'est là un ensemble de symptômes qui permet d'établir un jugement sérieux et presque toujours fondé. Mais il faut se garder de

Tracé n° 60.

chercher la certitude dans un de ces symptômes isolé des autres. Ainsi, d'après Ziemssen, toutes les fois que, dans la pleurésie, la température atteint de 39°, 5 à 40% la présence du pus est probable. Formulée en ces termes, la proposition est tout à fait erronée. En voulez-vous des preuves? Elles abondent. Dans ma dernière leçon, je vous ai cité deux faits de pleurésie simple incontestables, et toutes deux présentent des élévations de température qui dépassent 40°. Dans la première, le tracé monte à 39%4, 40°, 40°, 8, les onzième, douzième et treizième jours. Dans la seconde, il atteint 40°,4 le treizième jour et 40°,2 le seizième. Une pleurésie, guérie

en quinze jours, a, le neuvième jour, 40»,3. Une autre, terminée en douze jours, a une température de 40o,3 le troisième jour, et de 39°,8 les huitième et dixième jours. Une autre encore, terminée en dix-sept jours, est à 39°,8 le sixième et le dixième jour, à 40^,2 le septième et le douzième. Enfin, car il faut me borner, voici le tracé d'une pleurésie qui s'est terminée le vingt-deuxième jour (n° 60). Vous voyez qu'il présente non seulement des élévations de température considérables, mais encore tous les caractères de la fièvre liectique, du sixième au onzième jour, avec élévations vespérales et abaissements matinaux. J'ai quatre tracés identiques à celui-là, dans des pleurésies incontestablement séreuses.

Ainsi la grande élévation, et môme les longues oscillations de la température ne constituent pas à elles seules un signe suffisant pour diagnostiquer un empyème; il y faut joindre tous les autres caractères de la purulence que j'ai brièvement énumérés tout à l'heure, particulièrement les symptômes de cachexie, l'amaigrissement, etc., les frissons vespéraux, qui ont une importance capitale, enfin l'ancienneté de l'épanchement et son état stationnaire. Le D'' Verliac établit, d'après un nombre considérable de cas rassemblés dans le service de M. Barthez, que, chez les enfants, toute collection chronique devient purulente. Peut-être la proposition est-elle excessive, dans ces termes absolus; elle est pourtant généralement vraie, et je pense qu'une pleurésie qui ne se résout pas après le trentième jour au plus tard, et qui, à ce moment, est accompagnée de larges oscillations de température, doit être, presque à coup sûr,' considérée comme purulente.

Il est aussi un ordre d'idées dont on doit tenir grand compte : je veux parler des circonstances dans lesquelles se développe la pleurésie. Toutes les fois que l'épanchement naît dans le cours d'une maladie à purulence facile, le médecin doit avoir l'esprit éveillé et craindre l'empyème. Telles sont, par exemple, les pleurésies qui accompagnent les scarlatines graves, les suppurations prolongées, la puerpéralité, l'infection purulente, etc., et même la tuberculose, malgré toutes les restrictions que je vous ai faites sur ce point.

Enfin, en cas de doute, il vous reste un dernier moyen que vous

ne devez pas hésiter à employer, selon moi : c'est la ponction exploratrice. Je me suis trop étendu déjà sur l'innocuité absolue de la ponction pour avoir besoin d'y revenir, et les instruments aspirateurs doivent rassurer les plus timides. Il y a un si capital intérêt à constater le plus tôt possible la présence du pus, que vous ne devez rien négliger pour y parvenir; ce que je vais vous dire tout à l'heure du traitement vous le prouvera.

Si j'appuie avec cette insistance sur les symptômes qui peuvent permettre un diagnostic précis, si même je vous engage à ne pas hésiter devant la ponction exploratrice, c'est que je crois en la nécessité impérieuse d'une prompte décision. En eflet, la pleurésie purulente est une maladie de la plus haute gravité, et, si elle est abandonnée à elle-même, sa terminaison est presque toujours funeste. Une statistique sur les cas de mort et de guérison serait extrêmement difficile à faire, à cause des nombreuses questions dont il faudrait tenir compte, et aucune de celles qui ont été tentées ne nous donne de renseignement sérieux. Deux points seulement sont hors de doute et méritent d'être signalés.

Le premier aurait pu être deviné, car il n'est que l'expression d'une vérité qui trouve son application dans toutes les lésions d'organes : l'empyème qui se développe dans le cours d'une maladie générale emprunte la gravité de son pronostic à celle de la maladie primitive. Ain^i un empyème, suite de puerpéralité ou d'infection purulente, est toujours mortel; celui qui accompagne une scarlatine, presque toujours fatal, peut guérir cependant si la scarlatine elle-même est de nature bénigne; celui qui se développe chez les tuberculeux est également curable, si la tuberculose est à un degré peu avancé de son évolution, et il présente même alors des chances presque aussi favorables qu'un empyème primitif.

Le second point qui nous touche tout particulièrement, c'est que le pronostic de l'empyème est infiniment plus favorable dans l'enfance qu'à tout autre âge.

Terminaisons. — Mais les terminaisons spontanées de la pleurésie purulente sont si rarement heureuses, que l'élude du traitement et la discussion des diverses méthodes doivent nous arrêter quelque temps.

1 Ici, comme en bien d'autres circonstances, c'est en observant i avec attention les résultats favorables ou défavorables de l'évolution naturelle, que nous apprenons quelle conduite nous devons 1 suivre. Mais, notez-le bien, rien n'est plus loin de ma pensée que I de vous faire admirer, en cette occasion, la force médicatrice de la ; nature ; cette expression, qui me paraît un non-sens en toute cir- ; constance, serait ici singulièrement mal placée. L'organisme animal I obéit, comme le reste de l'univers, à des lois immuables et fatales, ! qui ne font pas acception des cas particuliers, et ces lois ne dévient I jamais de leur route, qu'elles qu'en puissent être les conséquences. ; Ainsi, pour ne pas sortir de notre sujet, toutes les fois qu'un épan- I chement purulent s'est fait en un point quelconque du corps, l'orgai nisme n'a que trois moyens de s'en débarrasser : il le résorbe, il I Tenkyste, il l'expulse. Chacun de ces moyens a ses avantages et • ses dangers. La résorption est une méthode excellente, si le pus est m quantité médiocre et si elle se fait peu à peu; le pus passe alors f sans inconvénient dans le torrent circulatoire, et la guérison a lieu. Mais celte même méthode devient détestable, si l'épanchement purulent est très abondant et si la résorption se fait vite; alors, en effet, le pus, versé tout à coup en grande quantité dans les vaisseaux, empoisonne l'organisme et produit l'infection purulente.

Le procédé de l'enkystement est moins parfait que celui de la résorption, puisqu'il laisse subsister dans l'organisme un corps étranger, qui, h un moment donné, peut devenir nuisible, et qui, en tout cas, y tient une place inutile. Pourtant, il présente d'incontesj tables avantages : il évite les dangers de l'empoisonnement, et, si i la quantité de pus est médiocre, la place occupée par le kyste a peu ' d'inconvénients. Mais si l'épanchement est abondant, l'enkystement complet devient plus difficile, et les dangers de l'infection purulente 1 peuvent n'être que reculés; ou môme, en supposant l'enkystement : absolu, le volume du corps étranger ainsi constitué devient une I gêne et un péril pour les organes voisins, dont le jeu naturel est ! entravé.

Le procédé de l'évacuation est incontestablement le meilleur, puisque le pus se trouve ainsi complètement expulsé. Mais les voies par lesquelles se fait l'expulsion peuvent être plus ou moins favo-

rables. Quand la collection purulente passe directement au dehors, par l'ouverture spontanée du tégument externe, les chances de guérison sont sérieuses, pourvu que certaines conditions de déclivité et de largeur d'ouverture soient remplies. Quand le pus n'esi expulsé qu'indirectement au dehors, après avoir été déversé dans une cavité naturelle, qui elle-même communique avec l'extérieur, les chances sont beaucoup moins bonnes, mais la guérison est encore possible. Enfin, quand il pénètre dans une cavité close, le pus ne peut plus être expulsé : il irrite, il enflamme violemment les tissus avec lesquels il se trouve en contact, et la mort est la conséquence prompte, souvent presque foudroyante, de cette déplorable évacuation.

Si une puissance intelligente, résidant au sein de l'organismedirigeait les forces aveugles de la nature, si l'animisme de Stah avait quelque réalité, le meilleur mode de guérison serait invariablement mis en usage; à plus forte raison, une évacuation intempestive ne viendrait-elle jamais abréger la vie du malade. Mai vous savez parfaitement, messieurs, qu'il n'en est pas ainsi. Le diverses terminaisons des épanchements purulents sont déterminée par les conditions physiques dans lesquelles ils se trouvent, condi lions que je n'ai pas à détailler ici et qui résultent de l'activité pl ou moins grande de la circulation, de la quantité des fausses me branes, de l'épaisseur et du degré de résistance des parois de poche, etc. Si la circulation est active, le pus est résorbé, à l'ava tage ou au détriment du malade, selon l'abondance de l'épanch ment; si la circulation est languissante ou les fausses membrane très épaisses, la résorption ne se fait pas, et l'épanchement persist enkysté ou non. Quant au siège de la perforation qui permet l'évà cuation du pus en dehors ou en dedans, il est déterminé par 1 point le plus faible de la peau enveloppante; et l'évacuation pe" être la guérison ou la mort, suivant que ce point faible est l'env loppe cutanée, une cavité ouverte ou une cavité close.

Appliquons maintenant ces données à l'étude des terminaisons d la pleurésie purulente; nous en pouvons facilement déduire le indications thérapeutiques les plus précises.

Les terminaisons spontanées de l'empyène se font tantôt san

DE LA. PLEURÉSIE PURULENTE o'db

évacuation de pus, tantôt avec évacuation, en cFautres termes, sans ou avec perforation.

Quand le pus ne fait pas issue au dehors, il peut être résorbé ; mais le fait est extrêmement rare. Le plus souvent, cette résorption ne se produit qu'après enkystement, comme dans les observations de Grappin et de Holmes. En tout cas, c'est la guérison.

Plus souvent, le pus s'enkyste, et c'est encore un mode de guérison, puisque le pus emprisonné n'a plus d'action nocive directe, j D'ailleurs, l'enkystement n'est au fond qu'un état transitoire, qui se termine soit par la résorption parfaite, soit par l'ouverture spontanée au dehors, avec ses bonnes et ses mauvaises chances.

Enfin, répanchement purulent peut persister, sans se résorber, sans s'enkyster, sans s'évacuer. Il tue alors le malade soit par son abondance seule, et la mort peut être subite, soit par sa nature et ; la cachexie qui est la suite de la suppuration prolongée.

Quand il est évacué, le pus peut sortir par trois voies : 1° dans l'abdomen, par perforation du diaphragme; 2" dans les bronches, par perforation de leur paroi; 3" au dehors, par perforation du thorax ou d'un autre point du tégument externe.

La fusée du pus dans l'abdomen est heureusement fort rare, car elle est toujours et promptement martelle, par péritonite suraiguë.

L'évacuation du pus par les bronches est beaucoup moins rare, surtout chez les tuberculeux. Elle est ordinairement la conséquence de la perforation pulmonaire par un ou plusieurs tubercules superj ficiels; niais il est hors de doute que des perforations peuvent se i faire sans lésions tuberculeuses; de nombreux exemples en ont été I publiés. En pareil cas, le pus peut être rendu lentement ou brusi quement, c'est-à-dire par vomique. La lenteur ou la rapidité de j l'évacuation dépend de l'étendue de la perforation.

Chez les enfants, la vomique se produit souvent plus tôt que chez l'adulte; Trousseau remarque que chez eux elle peut se faire du • quinzième au vingtième jour de la formation du pus dans la plèvre.

Mais elle peut aussi se produire tardivement. Rappelez-vous l'his- ) toire de ce malade de dix ans, couché au n° 40 de la salle Saint- Joseph, et qui s'y trouve encore actuellement. Il était malade : depuis plus de six mois, lorsque, à deux reprises différentes, il a

été pris brusquemenl d'une douleur violente au côté gauche, douleur telle qu'elle lui arrachait des cris déchirants; en môme temps apparaissaient des quintes de toux brusques et sèches, bientôt suivies de l'expulsion d'une quantité de pus que nous avons évaluée chaque fois à plus de 120 grammes. Il s'agissait, selon notre diagnostic, d'une pleurésie enkystée, avec broncho-pneumonie chronique et dilatation des bronches, très probablement sans tubercules.

Les guérisons à la suite de vomiques ne sont pas communes. Il en est pourtant d'incontestables : tel est le cas d'Heyfelder, cité par M. Cruveilhier, où il s'agit d'un enfant de douze ans, celui de M. Markowilz, ceux de Peacock, Filliter, etc. Mais, ordinairement, les malades succombent à la suppuration prolongée et à la cachexie qu'elle amène.

L'évacuation du pus au dehors peut se faire par diverses voies. Mohr cite un cas dans lequel le pus, après avoir perforé le diaphragme, s'était glissé le long du psoas jusqu'à la cuisse, où il s'était fait jour. Mais de pareils faits sont extrêmement rares; presque toujours l'issue se fait par la paroi thoracique. Cette terminaison est très importante à étudier, car c'est elle qui a indiqué au médecin la méthode à suivre pour la guérison de l'empyème.

Un enfant de sept ans, né de parents vigoureux, et qui jouissait lui-même habituellement d'une excellente santé, entrait dans mon service le l^'' mai 1877. Il était tombé malade deux mois auparavant, à la suite d'un coup de pied violent reçu dans le côté gauche delà poitrine; après ce traumatisme, il avait eu un point de côté, des frissons, de la fièvre, et il avait pris le lit pour ne plus le quitter. Deux médecins, appelés successivement à quelques jours d'intervalle, avaient constaté une pleurésie, qui, un mois plus tard, prenait les allures de la chronicité. Le régime lacté, les purgatifs, le vésicatoires deux fois répétés, n'avaient amené aucun résultat, et on s'était alors contenté de soutenir les forces du malade par le siro d'iodure de fer et le vin de quinquina.

Dix jours environ avant l'entrée à l'hôpital, les symptômes du à la présence d'une grande quantité de liquide dans la plèvr s'accroissaient de plus en plus; la dyspnée augmentait sans cesse, la cyanose apparaissait k la face et aux extrémités, et l'asphyxi

devenait imminente, lorsque, cinq jours plus tard, le pus fit issue à iiavers le muscle du sixième espace intercostal, repoussant devant lui les téguments et formant une tumeur saillante. A partir de ce moment, la dyspnée se calma, les symptômes asphyxiques disparu-

: rent, la respiration devint facile, l'enfant éprouva un très notable

( soulagement et reprit de l'appétit et du sommeil.

A son entrée, l'enfant est calme. Je constate une tuméfaction

I considérable de tout le côté gauche en avant et au-dessous du mamelon; elle a neuf centimètres de hauteur sur onze de largeur, et la fluctuation, très facile à percevoir, existe juste au niveau du sixième espace intercostal. La pointe du cœur, fortement refoulée, bat à trois centimètres en dehors du bord droit du sternum dans le quatrième espace intercostal. La matilé est absolue dans toute la hauteur à gauche en avant et en arrière; j'entends un souffle intense^ ;| mais non tubaire, dans les fosses sus et sous-épineuses, sans mét lange de rcâles, et une apnée complète dans le reste de l'étendue du c poumon.

La pleurésie purulente avait suivi une marche progressivement et I rapidement croissante, et elle avait singulièrement augmenté dans les dix derniers jours. L'accroissement du liquide avait même été si brusque, que la terminaison par asphyxie, dont je vous ai parlé tout à l'heure, avait été sur le point de se produire, et que la mort eût été subite, comme il arrive toujours en pareil cas, si le sixième muscle intercostal avait conservé plus de résistance. Vous pouvez juger par cet exemple, messieurs, des dangers de la temporisation et de la confiance que l'on peut avoir dans les moyens médicaux. 1 Le diagnostic empyème avait dû être porté, car tous les signes de la purulence existaient ; mais, n'eùt-il pas été assuré, il fallait en i tout cas pratiquer la thoracentèse, puisque le péril était la con- ' séquence, non de la présence du pus, mais de l'abondance du ; liquide.

Quoi qu'il en soit, l'abcès intercostal s'était produit, et dans de telles proportions que la fluctuation était évidente et le diagnostic facile. Tout au plus aurait-on pu croire un instant à un abcès costal; I mais l'erreur eût été bientôt rectifiée par la percussion et l'auscultation, qui ne laissaient aucun doute sur l'existence d'un épanche-

398 MALADIES DE L'ENFANGE

ment pleural, confirmé encore par la situation de la pointe du cœur à droite du sternum.

J'ai eu occasion de voir quatre cas semljlables chez les enfants, et je dois dire que, dans aucun de ces cas, le diagnostic ne m'a paru difficile, pour peu qu'on étudiât avec soin les symptômes, et surtout qu'on songeât à la pleurésie purulente. L'abcès intercostal a toujours été rapporté à sa véritable cause. Trousseau a même indiqué un moyen de reconnaître la fluctuation, quand le pus est encore enfermé dans la cage thoracique. Il conseille de frapper avec un petit marteau sur un plessimètre enfoncé dans un des espaces intercostaux, et de placer en môme temps un doigt dans un autre espace. Je n'ai pas ea occasion de répéter cette expérience dans des occasions favorables, car j'ai pratiqué trois fois celle exploration sans résultat dans des pleurésies manifestement purulentes.

Chez le malade dont je viens de vous parler, l'issue du pus s'est fait par le sixième espace intercostal. C'est le lieu le plus habituel de l'apparition de la tumeur. Je suis d'accord, sur ce point, comme sur bien d'autres, avec mon collègue M. Damaschino, qui, dans son excellente thèse d'agrégation, si riche de faits cl d'aperçus ingénieux, indique comme siège habituel de la tumeur l'espace compris entre la cinquième et la septième côte. Cruveilhier le limitait au troisième espace intercostal; c'est évidemment une erreur. Les faits, observés en très grand nombre depuis que Cruveilhier écrivait, prouvent que non seulement l'abcès ne siège pas exclusivement en ce point, mais encore qu'il peut apparaître dans des points très divers, tels que les régions claviculaire, axillaire, lombaire, et même à la cuisse, simulant ainsi un abcès par congestion. Enfin, les tumeurs peuvent être multiples. Bingham en a observé deux, une dans le cinquième espace intercostal, une sous la clavicule gauQhe. Delpech en a constaté trois, ainsi que M. Damaschino, qui les a observés dans les cinquième, sixième et septième espaces intercostaux.

Je n'ai pas besoin de vous dire que, chez notre malade, nous n'avons pas commis l'imprudence d'attendre l'ouverture spontanée de l'abcès; l'indication était précise, et nous l'avons remplie. Mon ami le Lannelongue a pratiqué l'opération ; il a môme fait une

contre-ouverture, et passé un drain, qui a rendu facile l'écoulement du pus et qui a certainement contribué à la guéris on définitive du malade. Mais, dans beaucoup d'autres cas, l'ouverture de la tumeur s'est faite spontanément, et la terminaison a été souvent heureuse, puisque, sur quatorze faits de ce genre rassemblés par lui, M. Ouimont a trouvé onze guérisons. Ce chiffre n'a rien d'absolu, une autre série pourrait donner des résultats bien différents. D'abord, les circonstances d'âges, d'antécédents, de nature de liquide, etc., seraient peut-être moins favorables, puis le lieu et la largeur de l'ouverture ont une si grande importance que leur changement diminuerait singulièrement le chiffre des guérisons. Il faut, en effet, que l'écoulement du pus soit facile, sans quoi le malade succombera à la cachexie plus lentement, mais presque aussi sûrement que si l'écoulement était nul ; l'ouverture doit donc être à la fois large et déclive.

Telles sont les conditions les plus favorables à la guérison de l'empyème. Une fois connues, elles avaient un tel caractère d'évidence qu'elles devaient frapper tous les esprits. Aussi vous ai-je dit que, dès l'antiquité, les règles du traitement avaient été posées par Hippocrale, presque dans les termes que nous emploierions aujourd'hui. Le traitement, en effet, est exactement calqué sur le procédé qu'emploie la nature dans les cas les plus favorables, et le choix du traitement chirurgical est imposé par l'observation des faits. . La résorption spontanée du liquide purulent est excessivement rare ; les exemples en sont si exceptionnels qu'on les pourrait compter sans trop de peine. On comprend la difficulté, j'allais dire l'impossibiUté de la résorption, quand on songe aux conditions dans lesquelles se trouve le pus, enveloppé de tous côtés par des fausses membranes épaisses, qui l'isolent de la plèvre et de ses vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

L'enkyslement est également une terminaison rare, à moins qu'il ne soit seulement un état transitoire ; car la pleurésie purulente enkystée se termine ordinairement par l'évacuation du pus, soit dans l'abdomen, soit dans les bronches, soit directement au dehors. Il ne présente donc rien de particulier, au point de vue qui nous occupe.

La résorption spontanée, avant ou après enkysteraent, étant un mode de guérison très exceptionnel, il y aurait évidemment extrême imprudence à compter sur cette heureuse solution. Pouvons-nous espérer obtenir par un traitement médical ce que la nature, abandonnée à elle-même, ne nous donne pas? En d'autres termes, pouvons-nous provoquer la résorption du pus?

Traitement. — On pensait autrefois que le pus, une fois formé, ne se résorbait jamais sans danger; nous savons aujourd'hui que cette opinion est fausse. Je vous ai trop souvent fait observer la marche rétrograde des abcès froids, et particuUèrement des abcès par congestion, dans mes salles de chroniques, pour que vous ne soyez pas édifiés sur ce sujet. Mais il faut se garder de comparer des faits qui n'ont de semblable que l'apjDarence . Sans doute l'épanchement purulent chronique est un abcès froid, de même que Tépanchement séreux qui survit à la défervescence est un hydrolhorax; mais cet abcès froid spécial, nosologiquement comparable aux autres, est dans des conditions particulières, que je vous ai signalées tout à l'heure en vous parlant des fausses membranes qui l'enveloppent. L'obstacle à la résolution est l'épaisseur de ces fausses membranes, et l'isolement dans lequel le pus est maintenu. Il faudrait donc, pour que nous pussions nous flatter de le faire résorber, que nous possédassions un médicament ou une série de médicaments capable de changer les conditions dans lesquelles il se trouve, c'està-dire de faire disparaître les fausses membranes qui l'enveloppent ou de les rendre plus vasculaires, c'est-à-dire de faciliter l'absorption du pus. Avons-nous ce pouvoir? Évidemment non. C'est donc fermer les yeux à l'évidence que de compter sur les moyens médicaux.

Le traitement chirurgical s'impose; il ne reste plus que le choix des procédés.

A vrai dire, il n'en existe que deux : l'un qui consiste à ménager au pus un écoulement pei manent, l'autre qui ne permet l'évacuation du pus qu'à des intervalles plus ou moins éloignés; l'un est l'opération de l'empyème, telle à peu près que la décrivait Hippocrate; l'autre est la méthode des ponctions successives. De nombreuses modifications ont été apportées au premier procédé; toutes ont

leurs avantages et leurs inconvénients; presque toutes aussi ont leurs indications spéciales ; quelques améliorations sérieuses ont également été faites au second : je vous en parlerai tout à l'heure. Mais pour tous deux le principe est resté le même.

Dans les deux procédés, les médecins ont suivi l'indication fournie par l'observation des guérisons spontanées : l'évacuation du pus à travers la paroi thoracique; mais la méthode naturelle a été perfectionnée par l'art. Mon intention n'est pas de vous décrire l'opération de l'empyème dans tous ses détails; vous trouverez cette étude faite, et bien faite, dans les ouvrages classiques récents, dans la Clinique de Trousseau, dans le mémoire de M. Moutard-Martin, dans l'ouvrage de Chassaignac, dans les Leçons cliniques de M. Potain, publiées par divers journaux; la liste pourrait être longue sans être complète. Je ne saurais rien ajouter à ce qui a été dit par les auteurs et, à ce point de vue, l'enfance ne présente rien de spécial.

Il n'en est pas de même pour le choix à faire entre la méthode des ponctions successives et celle de l'évacuation continue. Sous ce rapport, l'importance de l'âge devient capitale, et j'y dois insister. Chez l'adulte, les succès obtenus parles ponctions simples' sont si exceptionnelles, que beaucoup de médecins ne veulent pas en courir les chances et qu'ils préfèrent, dans tous les cas, avoir recours à l'opération de l'empyème plus ou moins modifiée. Je crois que, même chez l'adulte, il y aurait lieu d'examiner à nouveau ce sujet; mais chez l'enfant, les nombreux succès dus aux ponctions simples ne permettent pas d'en repousser l'emploi à priori et sans discussion.

Je pense, d'ailleurs, que la question est ordinairement mal posée, et qu'il en faut modifier les termes. Il semble qu'en présence d'une pleurésie purulente on doive opter pour l'une des deux méthodes à l'exclusion de l'autre. S'il en était ainsi, je n'hésiterais pas : l'opération de l'empyème répond à un bien plus grand nombre d'indications que la thoracentèse; elle est appUcable là où la thoracentèse ne l'est pas, et dans les cas où la ponction suffit, elle peut également réussir. Elle a donc une utilité beaucoup plus générale. Mais la thoracentèse a aussi ses avantages : elle peut amener une guérison plus prompte, et elle est plus simple; enfin, surtout depuis les perfec-

CaDET de GaSS. 2e ÉDIT. I. — 26

lionncmcnls apportés par M. Diciilafoy aux inslrumenls inspirateurs, perfcctionnemcnls qui équivalent à une invention complète, les ponctions sont devenues tout à fait inoffensives.

Il faut donc envisager la question sous une autre face.

D'abord, peut-on espérer guérir la pleurésie purulente, ou plutôt rabccs pleural, par la thoracentèse seule? La réponse étant affirmative, le nombre des succès, au moins chez l'enfant, est-il assez grand pour autoriser l'emploi fréquent de la ponction simple? Les faits répondent pour nous. Les guérisons sont aujourd'hui si nombreuses et, pour la plupart, si connues, qu'elles ne peuveut manquer de frapper l'attention. M. Bouchut, auquel j-evient le grand honneur d'avoir, un des premiers, largement employé ce moyen, ne compte plus ses succès ; il a fait de cette méthode l'objet de plusieurs leçons, publiées dans la Gazette des hôpitaux. Tous les médecins d'enfants : MM. Roger, Bcrgeron, Barlhez, Picot et d'Espine, Archambault, etc., MM. VerUac, Dieulafoy, Moutard-Martin, bien d'autres encore, en possèdent ou en ont publié de nombreux exemples. Un de mes élèves, le D"" Fonson, en a réuni plusieurs observations dans sa thèse inaugurale. Les succès, particulièrement chez l'enfant, sont donc fréquents, d'autant plus fréquents et d'autant plus prompts que l'enfant est plus jeune; l'époque la plus favorable paraît être au-dessous de cinq ans.

Il a fallu, il est vrai, pour les obtenir, ne pas reculer parfois devant un nombre de ponctions considérables, puisque, dans un cas, MM. Bouchut et Savornin n'ont pas craint d'en faire jusqu'cà cent vingt-deux. Mais ce chiffre est tout à fait exceptionnel; souvent, il suffit de huit ou dix tout au plus, et môme les cas dans lesquels une à deux ponctions ont amené la guérison senties plus communs.

Les empyèmes guéris par la thoracentèse seule, et sans injections médicamenteuses, sont très rares chez l'adulte ; ils sont, au contraire, relativement fréquents chez l'enfant. A quoi tient cette différence? Les causes en sont multiples et dépendent de particularités anatomiques et physiologiques sur lesquelles je dois appeler votre attention. Pour qu'une collection purulente guérisse, il faut que les parois de la poche, une fois vidées, se rapprochent, et que des adhérences solides s'établissent entre elles ; si elles restent éloi-

gnées Time de l'autre, si par conséquent la poche persiste, elles continuent à sécréter du pus, et Tabcès, sans cesse vidé, se reproduira sans cesse. Les conditions de guérison sont donc le rapprochement facile des parois, et leur vitalité qui leur permettra de transformer la sécrétion purulente en sécrétion de lymphe plastique. Ces conditions sont toujours les mômes, quel que soit le siège de la collection purulente, qu'elle se trouve au milieu des parties molles, qui n'opposent aucun obstacle au rapprochement des parois, comme pour les abcès froids ordinaires, ou qu'elle existe dans une cavité à parois plus ou moins rigides, comme Tempyème. Mais elles sont beaucoup plus difficiles à remplir dans le second cas que dans le premier, et même, chez l'adulte, elles sont à peu près impossibles à rencontrer.

Chez l'enfant, au contraire, et particulièrement chez celui qui n'a pas dépassé la cinquième année, ces conditions sont éminemment favorables. La cavité pleurale est limitée en dehors par la cage Ihoracique, en dedans par le poumon. Or la cage thoracique, incomplètement ossitîée, formée en grande partie par les cartilages costaux, est souple et singulièrement flexible; M. Chassaignac faisait ressortir l'importance de cette disposition dans la discussion académique de 1872. Voilà donc une des parois du kyste, la paroi externe, qui n'apportera pas de sérieux obstacles à l'accolement des deux plèvres. — Quant à la paroi interne, nous trouvons derrière elle le poumon, qui, chez l'adulte, est emprisonné par des fausses membranes épaisses et cartilaguieuses. Chez l'enfant, au contraire, il n'est presque jamais enveloppé de fausses membranes cartilagineuses qui empêchent sa dilatation. Cette dilatation s'opère avec une grande facilité et une grande rapidité. Telle est l'opinion exprimée par Barthez et Rilliet dans leur ouvrage, telle est aussi celle de Trousseau, tel est l'argument que MM. Gosselin et Roger faisaient valoir devant l'Académie pour expliquer la guérison relativement facile de l'empyème chez les enfants. — Ainsi, en dedans comme en dehors, l'obstacle au rapprochement des parois du kyste n'existe pas, ou du moins est réduit au minimum d'action.

Quelle cause pourrait donc s'opposer à la guérison définitive, c'est-à-dire à l'accolement des parois de la plèvre? La tendance

que possède toute membrane pyogénique à faire sans cesse du pus. Mais ici interviennent l'activité circulatoire et la vitalité propres à l'enfance. Ces deux forces se manifestent en bien des occasions, mais jamais avec plus de vigueur que dans l'empyème. Tandis que, chez l'adulte, la plèvre malade continue à sécréter du pus avec une déplorable ténacité, et qu'il faut modifier longtemps et violemment sa surface par des lavages répétés et des injections irritantes, chez l'enfant, cette modilication se fait souvent d'elle-même, et sans aucun secours étranger, si bien que le pus écoulé ne se reproduit pas ou ne se produit que lentement et par quantités minimes. C'est là un fait capital d'observation, sans lequel on ne pourrait expliquer la guérison de l'empyème par les ponctions simples.

Ainsi, non seulement nous savons que la thoracentèse seule peut assez souvent guérir la pleurésie purulente des enfants, mais encore nous comprenons les motifs de ces guérisons relativement fréquentes. De tels résultats nous autorisent, je dirai même nous obligent à employer les ponctions simples, en suivant certaines règles.

Il est clair que la thoracentèse a ses indications et ses contre-indications, comme l'opération de l'empyème a les siennes. Tout à l'heure, par exemple, je vous parlais d'un malade qui s'est-présenté h moi avec une tumeur fluctuante au niveau du sixième espace intercostal; je n'aurais jamais songé, pour ma part, à employer dans ce cas la méthode des ponctions ; je ne leur reconnais alors aucun avantage, et je crois qu'elles peuvent retarder la guérison, au lieu de la rendre plus prompte. J'ai vu pratiquer la thoracentèse en pareille occurrence, et je ne me souviens pas d'en avoir observé de bons effets. Tantôt, après de nombreuses ponctions qui ne donnaient aucun résultat favorable, il fallait en venir aux larges incisions, après beaucoup de temps perdu; tantôt, malgré toutes les précautions prises, une fistule se formait, qu'il fallait agrandir. Mieux eût valu commencer par où l'on devait finir.

Mais lorsque l'empyème se présente dans des conditions normales, lorsque la poitrine est intacte, je vous conseille de commencer toujours par la ponction simple, et je prêche d'exemple. Je ne me crois pas le droit d'enlever au malade la chance d'une guérison prompte et sûre avec une, deux ou trois ponctions, et de

pratiquer, dès l'abord, l'opération de l'empyème. A celte conduite, je le sais, on fait une objection grave : une fois entré dans la voie des ponctions successives, quand s'arrêtera-t-on ? Car enfin la méthode n'est pas infaillible. Faudra-t-il pratiquer cent vingt-deux ponctions, avant de se déclarer vaincu et d'avoir recours au bistouri? A quels signes reconnaîtrez-vous que la thoracentèse est impuissante? et, dans cette lutte contre l'impossible, ne risquez-vous pas de laisser périr d'épuisement et de cachexie le malade, qu'une évacuation continue aidée des lavages et des injections excitantes aurait peut-être sauvé?

D'où vient donc, dit M. Damaschino, l'engouement avec lequel on a préconisé les ponctions successives dans la pleurésie purulente, puisqu'il est prouvé que, dans la plupart des cas, c'est un moyen insuffisant, propre seulement à soulager momentanément le malade? Vous voyez que mon collègue n'est pas favorable à ce mode de traitement; je me hâte d'ajouter que, lorsqu'il écrivait ces lignes, les ponctions n'avaient été faites ni très fréquemment ni très méthodiquement, et que sa sévérité pouvait paraître justifiée. Mais je vous prie de remarquer la phrase qui suit, dans laquelle il expose très nettement l'idée première de la méthode que je vais vous recommander : « Si l'on renouvelait méthodiquement les ponctions dès que l'épanchement a de la tendance à se reproduire et avant qu'il ait atteint son volume primitif, l'obUtération graduelle de la cavité pleurale pourrait peut-être se faire et' amener une guérison définitive. »

Messieurs, ces idées sont excellentes, et M. Damaschino avait raison, plus peut-être qu'il ne le croyait lui-même. En quelques mots, il indiquait ce qui avait manqué jusque-là aux opérateurs : la méthode. Par elle nous marcherons, non plus au hasard, mais en connaissance de cause, nous nous rendrons compte du chemin parcouru et du but à atteindre, nous saurons enfin si les ponctions simples réussissent et doivent être continuées, ou si elles échouent et doivent être abandonnées pour les larges incisions et le drainage. Le principe est acquis, nous allons formuler les règles.

Elles sont simples et claires. M. le D"" Moizard, reproduisant les idées de son maître M. le D^ Jules Bergeron, en a indiqué quel-

qucs-unes dans un article du Journal de médecine et de chirurgie pratiques de 1876. Elles sonl déduites, d'ailleurs, des faits qui se passent presque journellement sous nos yeux, quand nous observons la marche des collections purulentes.

Chaque fois que le pus se forme, la fièvre s'allume, la température s'élève; chaque fois qu'il s'écoule au dehors, la fièvre tombe, la température s'abaisse. Et, pour revenir à la question des ponctions successives, après chaque ponction, la température s'abaisse; à chaque reproduction de pus, la température se relève. Le thermomètre nous appi-end donc si la collection purulente se reproduit ou non. Voilà une première indication, qui nous permet de formuler ce précepte : A chaque élévation de température doit correspondre une ponction nouvelle.

Ainsi nous savons, par le tracé de température, si une ponction est nécessaire, et à quel moment elle doit être pratiquée. Mais nous manquons de renseignements sur les résultats obtenus. C'est déjà beaucoup de pouvoir ponctionner à coup sûr, sans que les accidents soient redevenus graves, sans que les phénomènes de dyspnée et de suiTocation aient repris leur intensité, et de prévenir leur explosion au lieu de l'attendre; mais ce n'est pas toujours assez. Sans doute, quand l'empyème guérit avec deux ou trois ponctions, le thermomètre seul suffit à guider l'opérateur; mais il n'en est pas toujours ainsi, et c'est à cette objection : Quand s'arrètera-t-on? que répond la méthode des ponctions régulièrement espacées; elle permet de connaître la quantité de pus sécrétée par la plèvre pendant un nombre de jours déterminé, de constater son augmentation, sa diminution ou son état stalionnaire, et de savoir si l'empyème s'aggrave ou guérit.

Grâce à cette méthode, les règles du traitement par les ponctions successives se formulent avec la plus grande netteté.

Si la quantité de pus diminue à chaque ponction, il y a lieu d'espérer la guérison, et il faut continuer à pratiquer la llioracentèsc jusqu'à épuisement du pus.

Si la quantité de pus reste stalionnaire, la guérison par la thoracentèse devient plus douteuse, mais non impossible. On peut encore faire quelques pondions simples, mais il ne faut pas s'y entêter, et

on doit surtout se régler sur l'état général dii malade, prêt à alDan- (lonner les ponctions pour les larges ouvertures et le drainage si des signes fâcheux se manifestent.

Enfin, si la quantité de pus augmente après la ponction, il n'y a pas à hésiter, il faut renoncer à la thoracentèse et pratiquer le plus tôt possible l'opération de rempyènie.

Telles sont les formules dans lesquelles peuvent se résumer les indications et les contre-indications des ponctions successives. Elles ont le mérite de la clarté et de la concision; elles en ont aussi les inconvénients, et, comme toutes les formules, elles doivent perdre lie leur raideur et s'assouphr au lit du malade. Un exemple vous le fera comprendre.

Un enfant de quatre ans et demi, d'apparence assez robuste et d'une bonne santé habituelle, entre dans mon service le 27 mars i877. La pleurésie droite, pour laquelle il est amené, date de deux mois environ; elle est à peu près vierge de tout traitement; un vésicatoire a été appliqué au début; mais, à partir du sixième jour de la maladie, aucun médecin n'a été appelé.

Le lendemain matin, je constate tous les signes d'un vaste épanchement thoracique à droite : voussure de la poitrine en avant, effacement complet des espaces intercostaux, vibrations thoraci'ques abolies, matité absolue dans toute la hauteur en avant et en arrière, s'étendant jusqu'au bord gauche du sternum, apnée complète, foie refoulé en bas, cœur refoulé à gauche à un centimètre et demi en dehors du mamelon, face très pâle, respiration anxieuse et rapide, 64. La dyspnée est telle que le petit malade ne peut rester étendu; il est soutenu par des oreillers.

Les indications étaient précises. Je fais la ponction dans le sixième espace intercostal, à un travers de doigt en dehors du mamelon, et je donne issue à cinq cents grammes d'un pus crémeux de bonne nature. Une fois l'instrument retiré, je constate de la sonorité sous la clavicule, mais partout ailleurs la maillé persiste ; elle est due à la présence de fausses membranes épaisses. La respiration est un peu faible, mais pure partout. Le foie et le cœur ont repris leur place normale. La température, qui était à 38", 4 avant la ponction, tombe à38o. Enfin le malade, soulagé, respire hbrement.

J'avais la certitude, en pratiquant la thoraccnlèse, de trouver du pus, à cause de la longue durée de la maladie et de la fièvre persistante; mais, n'eussé-je pas eu cette certitude, j'aurais agi de môme; c'était une opération de nécessité. Une fois la présence du pus constatée, j'ai entièrement vidé la plèvre, contrairement à la règle posée pour la pleurésie séreuse; telle est ma conduite invariable dans l'empyème; sur ce point, je suis en communauté d'idées avec la pulpart des auteurs, et en particulier avec Bricheteau et M. Moutard-Martin. Les inconvénients de l'évacuation complète, très réels dans la pleurésie séreuse, sont ici absolument nuls, et l'avantage de débarrasser entièrement la plèvre du liquide purulent est considérable. Cette méthode est, d'ailleurs, la seule qui puisse amener la guérison par une seule ponction.

La température ne s'était abaissée qu'à 38" après la ponction, et elle se maintenait le soir à la même hauteur, mais dès le lendemain matin elle tombait à 37°.

Les jours suivants, elle se relève lentement, les signes plessimétriques varient peu, mais la respiration redevient plus obscure; le 3 avril, je trouve le foie abaissé de 3 centimètres au-dessous des fausses côtes, et la température du soir à 38°, 8. Cependant l'appétit était conservé, le calme parfait, la toux peu fréquente. Mais, malgré cet excellent état général, malgré le peu d'intensité des signes physiques, l'abaissement du foie et surtout le relèvement de la température indiquaient la production du pus. Le 4 avril, je fais une nouvelle ponction, et je tire 3o0 grammes de pus, semblable à celui que la première Ihoraccntèse m'avait fourni; sept jours s'étaieni écoulés entre les deux ponctions.

Après l'opération, la température tombe h 37", et la respiration est entendue dans toute la hauteur. Le foie remonte sous les fausses côtes.

A partir de ce moment, les signes physiques restent stalionnaircs pendant quinze jours, et la température oscille autour de 38°. Comme, d'ailleurs, l'état général est toujours très satisfaisant, et que l'enfant, très calme et très gai, joue toute la journée sur son lit et dort d'un bon sommeil pendant la nuit, je ne me décide pas à faire une ponction nouvelle, malgré le temps écoulé. Mais le

quinzième jour, 19 avril, la température monte de nouveau, la respiration devient un peu soufflante à la base en arrière; ces symptômes s'accentuent lentement les jours suivants. Enfin le 27 avril, vingt-trois jours après la seconde ponction, je constate que les oscillations thermiques, sans présenter les larges oscillations de rtiecticité, montent le soir depuis quelques jours à 38°, 8 et même à 39°, et descendent le malin à 38°. Eq môme temps, la respiration, de soufflante, devient très obscure et même nulle, tout à fait à la base en arrière, et le foie s'abaisse un peu, à un centimètre et demi environ au-dessous des fausses côtes. Je fais une troisième ponction, regrettant presque de ne l'avoir pas pratiquée quatre ou cinq jours plus tôt, et je tire 300 grammes de liquide purulent, de bonne nature.

Vous voyez qu'ici l'état général du malade et les signes physiques satisfaisants ne m'ont pas permis de suivre la méthode dans î toute sa rigueur, et qu'un long intervalle a séparé la seconde et la ( troisième ponction. J'ai espéré, pendant quinze jours, que la gué- \ rison était obtenue, et je n'ai été détrompé que le seizième. Je n'ai j pas eu, d'ailleurs, à me repentir de mon inaction temporaire, puisque la quantité de pus évacuée par la troisième thoracentèse a été inférieure de SO grammes à celle de la seconde.

Depuis lors, les règles que je vous ai formulées ont été rigoureu- -i'inent suivies. A chaque élévation de température et à intervalles -I peu près égaux, de nouvelles ponctions ont été faites; une légère (Tudescence des signes physiques coïncidait d'ailleurs avec les -censions Ihermométriques. C'est ainsi que j'ai pratiqué une ponc- . lion le 6 mai, neuf jours d'intervalle, 200 grammes de pus crémeux; le 16 mai, dix jours d'intervalle, 200 grammes de pus couilcur chocolat, c'est-à-dire mêlé aune certaine quantité de sang, ce : que je considère comme un signe assez favorable, qui indique le retour de la vitahté pleurale; le 23 mai, sept jours d'intervalle, 180 grammes de pus également coloré; le 3 juin, dix jours d'intervalle, loO grammes de pus semblable; enfin le 13 juin, dix jours d'intervalle, une cuillerée seulement de pus.

La huitième et dernière ponction était faite après soixante-dixjhuit jours de traitement et quatre mois et demi de maladie. Cette

guérison a été obtenue sans aucune déformation de la poitrine, et le seul signe qui permit de reconnaître le siège de la pleurésie purulente, vingt jours plus tard, le 3 juillet, au moment du départ de l'enfant en convalescence, était une submatité très accusée dantoute la hauteur de la poitrine, en arrière à droite.

Je n'insiste pas. Il serait oiseux de vous donner d'autres exemples. Je ne veux pas vous prouver que la pleurésie purulente peut être guérie, cbez l'enfant, par les ponctions successives; la preuve est faite depuis longtemps, et l'histoire de notre petit malade suffii à vous faire .comprendre la marche à suivre lorsqu'on emploie la méthode des ponctions successives. En se conformant à ces préceptes, on ne risque pas de marcher à l'aveugle et de compromettre la guérison définitive en reculant indéfiniment la pleurotomie.

J'ajouterai même qu'aujourd'hui, en présence des progrès accompUs, pendant ces dernières années, par la méthode antiseptique, je n'attendrais peut-être pas, pour pratiquer Topéralion de l'empyème aussi longtemps que chez le petit malade dont je viens de vous raconter l'histoire; car la thoracenlèse a été pratiquée huit fois, et le traitement a donc soixante-dix-huit jours. Or, malgré le succès final , cette durée me semble excessive. A l'époque où remonte cette observation, c'est-à-dire en 1877, ma conduite était évidemment justifiée, et même commandée; je n'avais nulle raison de braver les lenteurs et les dangers inévitables du drainage,; puisque le résultat de chaque ponction était favorable. Mais actuel lement, l'opération de l'empyème pratiquée avec toute la rigueu de la méthode antiseptique a donné des succès si remarquables e si rapides qu'on n'éprouve plus les mêmes hésitations à y avoi recours .

Cette méthode a pris naissance en Allemagne et en Angleterre Markham Skeritt est le premier, je crois, qui ait publié une obser vation de plcurotomie pratiquée dans ces conditions. Son exempl a été suivi en Allemagne par Konig, Wagner, Gôschel Slarke, e en France par plusieurs médecins, parmi lesquels je vous citer mes trois collègues : de Saint-Germain, Dumontpallicr et Moizard. Celui-ci a même publié dans le N" d'octobre 1884 de la Revue men-

snelle des maladies de l'enfance un article fort intéressant sur ce sujet; il cite des exemples de guérison en cinquante-neuf jours, en irente-six et môme en trente jours. Déjà, en 4883 {Revue de chi-

\.rurgie), Hache avait réuni dix-sept observations dans lesquelles le temps moyen écoulé entre l'opération et l'ablation définitive du tube avait été de trente-huit jours pour les adultes, et de trente-

I trois jours pour les enfants.

Quant au procédé opératoire, il est fort simple et peut se résumer ainsi :

L'incision de la paroi thoracique doit être pratiquée au point le plus déchve de la plèvre, c'est-à-dire au niveau du cinquième ou du sixième espace intercostal, en avant du bord du grand dorsal. Pour diminuer ou supprimer la douleur de l'incision, on aura I recours, avec avantage, à la méthode préconisée par Dujardin |! Beaumelz : On fait deux injections, au niveau de l'espace interi costal choisi et parallèlement à cet espace, avec une seringue de . Pravaz pleine d'une solution de chlorhydrate de cocaïne au 50" ; une d'avant en arrière, une autre d'arrière en avant. Chaque injection sera distante de l'autre de 8 à 6 centimètres, de telle sorte que tout l'espace dans lequel l'incision devra être pratiquée soit insensibilisé par la rencontre du liquide. Dix minutes après, l'hisensibilité est complète, et l'incision peut être faite. J La plaie une fois ouverte avec toutes les précautions classiques, i dans le détail desquelles je n'ai pas à entrer, l'opérateur doit se i préoccuper d'en assurer l'évacuation absolue en faisant faire au ; malade des mouvements violents d'expiration et même en déta- I chant les fausses membranes avec le doigt.

Certains chirurgiens ne lavent pas la plèvre après l'opération; il paraît préférable de le faire. On emploie dans ce but une solution I tiède de chloral à 5 pour 100 ou d'acide borique à 10 pour 100. Puis on introduit dans la plaie un, ou, mieux encore, plusieurs ! petits tubes à drainage réunis en flûte de Pan. Enfin on recouvre la ; place d'une couche épaisse de gaze phéniquée, maintenue par une i cuirasse de même substance , recouverte d'une large feuille de Mackintosh ; le tout est entouré de plaques d'ouate salicylées et 1 par des bandes de tarlatane.

L'opération cl le pansement se font, bien entendu, au milieu des vapeurs de solution pliéniquée.

Les pansements consécutifs à l'opération doivent être faits tous les jours, et avec les mômes précautions rigoureusement antiseptiques que pour celui qui les suit immédiatement.

Vous voyez que la pleurotomie antiseptique diffère de l'opération ordinaire par deux points essentiels : un seul lavage est pratiqni'' dans la plèvre au lieu des lavages journaliers que l'on faisait auparavant; de plus, les règles de l'antiseptie la plus rigoureuse sont observées, non seulement pendant l'opération, mais encore à chaqih pansement, et les résultats en sont tellement favorables que beaucoup de chirurgiens considèrent la pleurotomie comme le seul traitement rationnel de la pleurésie purulente.

Mon opinion n'est pas aussi absolue, et je partage à cet égard 1 manière de voir du D"" Moizard. Je crois que l'indication des pom tiens simples existe encore, quoiqu'elle soit beaucoup plus restreinte qu'autrefois. Tandis, en effet, qu'on était autorisé à pratiquer six, sept, huit ponctions simples avant d'avoir recours à h pleurotomie, il me paraîtrait aujourd'hui au moins inutile d'atteindre un pareil nombre, et je suis disposé à croire que le chiffre de deux ou trois ponctions doit bien rarement être dépassé. Si l'empyème persiste encore, l'opération s'impose, car, en temporisant, on risquerait sans aucun avantage de prolonger indéfiniment le traitement, et peut-être même de compromettre la vie du malade.