PREMIÈRE LEÇON

DES MALADIES DE l'eNFANCE EN GÉNÉRAL

1° Affections congéiiitales. — Affections du cerveau : scléroses, surdi-mu lilé. — Affections congénitales du creur. — Syphilis congénitale. — Caractères parliciiliers des affections congénitales du cerveau et du cœur.

2» Maladies développées dans les premières années de la vie. — Paralysie spinale atrophique. — Paralysie pscudo-hypertropliique. — Rachitisme. — Scrofule et tuberculose : manifestations cutanées et osseuses.

3° Maladies simplement plus fréquentes dans l'enfance qu'aux autres âges. — DiphtHérie, coqueluche, oreillons, fièvres éruptives.

4° Maladies auxquelles l'âge imprime un cachet particulier. — Inanitiation : atrepsic, choléra infantile. — Affections pulmonaires : congestions, bronchopneumonie. — Rhumatisme : chorée, affections acquises du cœur. — Oreillons. — Diphthérie : croup. — Tuberculose. — Rhumatisme chronique. — Asfhme. — Lymphadenomes.

Particularités de structure : faible épaisseur des parois Ihoraciques, flexibilité des côtes.

Tolérance aux hautes températures.

Solidarité organique : coawiliiom, accès de fièvre, acuité et généralisation des

maladies.

Simplicité des maladies.

Age de formation et d'évolution .-fonctions gastro-intestinales, évolution dentaire, croissance.

Époque de transition {de 12 à 15 ans) : développement musculaire et cérébral; déséquiUbration : éducation et instruction.

Au début de ces leçons cliniques, et avant d'entreprendre l'étude détaillée des maladies de l'enfance, il me paraît utile de jeter avec Cadet de Gass, 2« édit, i. — 1

VOUS un coup (l'œil d'ensemble sur la pathologie infantile, et de vous indiquer en quoi elle diffère de la pathologie de l'adulte et du vieillard, en quoi elle lui ressemble.

Parmi les maladies que l'on observe chez les enfants, nous rencontrons d'abord les affections congénitales; puis celles qui se développent dans les premières années de la vie ; en troisième lieu celles qui sont simplement plus fréquentes dans l'enfance qu'aux auires âges; celles enlln auxquelles l'âge imprime un cachet particulier.

Ce n'est pas là, messieurs, une classification; ce n'est pas un cadre inflexible dans lequel chaque maladie de l'enfance doit trouver sa place et son rang. J'ai voulu seulement grouper les affections infantiles de manière à vous en rendre l'intelligence plus facilement saisissable. D'ailleurs, je ne dois pas, je ne veux pas oublier que nous sommes ici dans un hôpital, et que, s'il nous est permis de faire quelquefois de la théorie, c'est à la condition de la faire servir à éclairer et à facihter les questions cliniques.

Vous voyez que mes prétentions sont modestes, et elles doivent l'être, d'après l'idée que nous nous faisons aujourd'hui de la pathologie infantile. Nous ne sommes plus au temps où l'on croyait, avec Hufeland, qu'en l'étudiant on pénétrait dans un monde nouveau, et que toutes les connaissances acquises ailleurs devaient être modifiées ou abandonnées. Nous savons, au contraire, que les grandes lois de la pathologie sont invariables comme celles delà physiologie, et que les différents âges ne leur apportent que des modifications légères. C'est dans cet esprit que nous allons entreprendre l'étude rapide et sommaire de la pathologie infantile.

Un mot encore. Je n'ai ni la pensée ni le désir d'être complet. Je ne ferai donc pas l'énumération de toutes les affections que chaque classe peut renfermer; je me contenterai de choisir quelques exemples.

1° Affections congénitales. — Nous laissons ici de côté les questions de tératologie, les monstruosités ne nous intéressent pas ; elles ne sont pas du domaine de la clinique.

Mais, en revanche, je dois signaler à votre attention les affections cérébrales qui se développent avant la naissance, et qui pro-

(luisent l'idiotisme congénilal. Ce sont parfois des arrêts de développement de l'encéphale, ce sont aussi des scléroses plus ou moins généralisées, atropiiiques ou liypertrophiques, et celles-ci rentrent plus particulièrement dans le cliamp de nos études. Ces scléroses peuvent aussi, il est vrai, apparaître après la naissance, mais elles se montrent toujours dans les premières années de la vie. Si bien que, quelle que soit l'époque de leur apparition, elles doivent être étudiées pendant l'enfance.

Vous vous rappelez, sans doute, que je vous ait fait voir, soit dans nos salles, soit à la consultation externe, quelques-uns de ces malheureux petits êtres; chez eux, non seulement l'intelligence est diminuée ou abohe, mais encore les membres sont paralysés ou contracturés de diverses façons, et leur aspect est lamentable. C'est là un sujet d'études fort intéressant, qui a fait l'objet de plusieurs travaux; je vous citerai, en particulier, ceux d'Isambert et Robin (1855), d'Hayem (1868), de Colard (1868), de Bourneville et Brissaud (1876), de Jules Simon et de Hadden (1883), de Gendramk et Marie (1883), enfin la thèse toute récente de Richardière. Mais la question, encore fort obscure, attend de nouvelles. recherches.

La sui^dMnutité est une affection qui se développe, comme la précédente, tantôt avant, tantôt après la naissance, et qui est causée souvent, sinon toujours, par une lésion cérébrale, siégeant au niveau des origines des nerfs acoustiques. Je vous en dirai plus tard quelques mots à propos de la méningite.

Les affections congénitales du cœur forment un des chapitres les plus importants de la pathologie cardiaque dans l'enfance. Elles ont des caractères particuliers, que vous connaissez sans doute, au moins dans leur ensemble. Vous savez qu'elles constituent la maladie qui a été décri te sous le nom de cyanose ; que les lésions anatomiques siègent surtout au cœur droit, et plus spécialement à l'origine de l'artère pulmonaire; enfin qu'elles s'accompagnent presque toujours de communication entre les deux cœurs, soit par inocclusion du septum interventriculaire, soit par persistance du trou de Botal. Ce n'est pas ici le lieu de les décrire, encore moins d'entrer dans les discussions de pathogénie qu'elles soulèvent. De longs développements sont nécessaires pour vous les faire com-

prendre et pour vous permettre de décider si elles sont la conséquence d'endocardites développées avant la naissance, ou d'arrêts de développement. Nous les étudierons en leur temps.

La syphilis congénitale doit être évidemment étudiée dans l'enfance, puisque ses symptômes se déroulent le plus souvent immédiatement après la naissance, ou quelques jours, quelques mois après elle. Elle a été l'objet de nombreux travaux, tant en France qu'à l'étranger, et elle constitue presque une histoire à part dans la pathologie infantile. Tout dernièrement môme les auteurs y ont ajouté un chapitre entièrement nouveau par la description qu'ils ont faite de la syphilis tardive. Ils ont prouvé que, contrairement à l'opinion généralement répandue, des accidents tertiaires pouvaient se développer plusieurs mois, plusieurs années même après la naissance, sans que le sujet sur lequel on les observait eût jamais présenté d'accidents primitifs ou secondaires dans le cours de sa vie extra-utérine. Il en fallait donc conclure que les accidents secondaires avaient évolué pendant la vie intra-utérine, et que le nouveau-né en était si bien guéri qu'il n'en présentait plus de traces.

Vous le voyez, messieurs, toutes ces maladies doivent être étudiées chez l'enfant, puisque c'est chez lui qu'elles évoluent. Je vous ferai remarquer seulement que, parmi elles, les affections congénitales *du cerveau et du cœur présentent une physionomie beaucoup plus originale- que la syphilis. La syphiUs, en effet, se développe chez l'enfant comme chez l'adulte, et, si elle est souvent plus grave chez celui-là que chez celui-ci, la résistance moindre de l'organisme infantile en est la seule cause. Les affections cérébrales, au contraire, saisissent le cerveau au milieu de son développement qu'elles entravent. De là découlent des conséquences psychiques que les autres âges ne présentent pas.

Il en est de même pour les affections congénitales du cœur. Quelle qu'en soit la cause, elles atteignent le cœur au milieu de son. évolution normale, et amènent des arrêts de développement qui ne peuvent plus se produire après sa naissance, entre autres l'inocclusion du septum intervcntriculaire. De là, un ensemble de symptômes très particuliers, sur lesquels nous aurons à insister plus tard, mais que je tenais à vous signaler dès aujourd'hui.

DES MALADIES DE L'ENFANCE EN GÉNÉRAL ô

2° Maladies développées dans les premières années de la vie . — La plupart des maladies, vous le savez, peuvent se développer à tous les Ages. Il en est cependant quelques-unes qui ne débutent . guère que dans la première enfance ; telles sont : la paralysie spinale atrophique, ou paralysie infantile, la paralysie pseiido-hypertrophique et le rachiiisme.

Pourquoi ces deux premières affections ne se développent-elles presque jamais chez l'adulte? Nous l'ignorons absolument,. mais le fait est certain. Les cas qui se montrent en dehors de l'enfance sont tellement exceptionnels que la plupart des auteurs n'en; ont jamais observé. Duchenne (de Boulogne), avec sa vaste expérience, n'a pu rassembler que quelques cas de paralysie spinale atrophique chez l'adulte, tandis que ceux qu'on voit chez l'enfant ne. se comptent plus.

L'époque d'apparition la plus tardive de la, paralysie pseudo-hypertropMqiie parait être l'adolescence, et encore y est-elle fort rare.

Quant au rachitisme, il est exceptionnel après trois ans, et l'on peut se demander si les auteurs qui ont signalé le rachitisme tardif (Portai, Jenner, Tripier) ne l'ont pas confondu avec l'ostéomalacie. Il est facile d'ailleurs de comprendre pourquoi le rachitisme débute, d'ordinaire, dans les trois premières années de la vie, rarement plus tard et jamais au-dessus de vingt ans, puisqu'il est en relation lorcée avec l'ossification du squelette, et que, moins cette ossification, est avancée, plus est puissante l'action des causes qui produisent le rachitisme.

Maintenant je dois vous faire remarquer que les trois affections dont je viens de vous parler, ne sont pas des maladies proprement dites. La paralysie atrophique est une myélite aiguë et plus lard une sclérose des cornes antérieures grises de la moelle. La paralysie pseudo-hyperlropbique est une lésion d'un plus ou moins grand nombre de muscles. Mais nous ne connaissons pas la maladie ou les maladies qui peuvent donner naissance à ces altérations de la moelle et des muscles.

Quant au rachitisme, non seulement ce n'est pas une maladie, mais ce n'est pas même le résultat d'une cause unique. Vous savez ■que mon regretté collègue et ami, le professeur Parrot, a cherché à

le rattacher par les liens les plus étroits à la syphilis, dont il le regardait comme une des manifestations tertiaires; c'était pour lui une des formes de la sypiiilis osseuse. Mais cette opinion n'a pas survécu à son auteur. Tout le monde est d'accord aujourd'luii pour regarder le rachitisme comme le résultat d'une foule de causes diverses : misère, alimentation insuffisante, privation d'air et de soleil, etc., parmi lesquelles la syphilis joue seulement un rôle, au même titre que l'ivrognerie des parents, ou toute autre cause de déchéance organique.

Il me reste maintenant à vous dire quelques mots d'une autre affection qui mérite au premier chef le nom de maladie : je veux parler de la scrofule. Il y a quelques années seulement, il m'eût suffi de prononcer le mot de scrofule pour éveiller dans votre esprit le souvenir d'une série de manifestations morbides parfaitement définies; et, comme vous savez que ces manifestations apparaissent dès les premières années de la vie, j'aurais pu passer outre sans insister. Mais aujourd'hui il n'en est plus de même, et quoique mon intention ne soit pas d'entrer ici dans une discussion approfondie, je n'ai pas le droit de nommer la scrofule sans faire les plus expresses réserves sur les limites qui la séparent de la tuberculose. Nous ne saurions nous le dissimuler, en effet : le champ occupé par la scrofule se rétrécit de jour en jour, et la tuberculose gagné tout le terrain qu elle perd. Toutes les affections articulaires et osseuses lui échappent, ainsi que les adénopathies et les abcès froids, si bien que les auteurs môme qui veulent lui conserver un reste d'empire, donnent aux gommes sous cutanées le nom de gommes scrofulo-luberculeuses. Seules ou presque seules, les manifestations cutanées et muqueuses semblent lui rester, derniers débris d'un domaine autrefois si vaste. Encore ces épaves lui sont-elles disputées par les expérimentateurs qui cherchent à inoculer l'eczéma et l'impétigo, et à faire naître avec ces produits la tuberculose, pour démontrer qu'ils renferment l'agent bacillaire infectieux .

Quoi qu'il en soit, et quelques résultats qu'obtiennent les chercheurs, que la scrofule et la tuberculose soient un jour distinctes ou confondues, rappelez-vous que certaines manifestations de ces dia-

thèses sont presque spéciales à l'enfance, que Teczéma, l'impôligo scrofuleux, les engorgements ganglionnaires cervicaux et inguinaux, les lésions osseuses et articulaires, sans être exclusifs à l'enfance, sont pourtant beaucoup plus fréquents à cet âge qu'à tous les autres. Aussi est-ce surtout dans les hôpitaux d'enfants que leur étude a été faite, et je n'ai qu'à vous rappeler les beaux travaux entrepris dans cet hôpital môme par mon ami le professeur Lannelongue, pour vous prouver la vérité de mes paroles.

3° Maladies qui sont simplement plus fréquentes dans Venfance qu'aux autres dges. — De ces maladies, je n'ai qu'un mot à vous dire : autant elles sont intéressantes à étudier dans leurs détails, autant elles le sont peu à envisager au point de vue général où nous s.ommes placés. C'est la diphthérie, c'est la coqueluche, ce sont les oreillons, ce sont les fièvres éruptives. Et, remarquez-le, ces maladies sont si peu attachées par leur nature à un âge plutôt qu'à un autre que l'on peut les arracher, pour ainsi dire, à l'enfance, pour les transplanter ailleurs, en retardant l'époque de leur apparition. C'est ce qui est arrivé à la variole, si commune autrefois chez. les enfants, si rare aujourd'hui : la vaccine l'a transplantée dans l'âge adulte en en retardant Féclosion.

Et pourtant, ce sont précisément les maladies dont nous parlons en ce moment qui nous fourniront nos plus larges sujets d'études, parce que c'est seulement dans l'enfance qu'elles peuvent être sérieusement observées. Or, je vous l'ai déjà dit, la pathologie infantile ne se distingue pas de la grande pathologie, elle n'est pas une spécialité ; elle a le droit de revendiquer comme son bien propre tous les vastes sujets qui intéressent la science et l'humanité.

^° Maladies auxquelles I dge imprime un cachet particulier. — Il nous reste encore à examiner les maladies sous un dernier aspect. Nous devons rechercher comment l'organisme réagit sous l'action des causes morbides, quelles sont ses conditions de résistance, et dans quelles limites là structure des organes de l'enfant peut modifier l'évolution du mal.

Voici, par exemple, une influence délétère, qui n'est pas, à coup sûr, une maladie, mais qui peut en faire naître de plusieurs sortes : Vinanitiation. On peut, malheureusement, mourir de faim à tous

î^» MALADIES DE L'ENFANCE

les Ages; mais combien sont différents les symptômes et la marche de la misère physiologique chez l'enfant nouveau-né et aux autres périodes de la vie! L'inanitiation, la misère physiologique chez l'enfant, durant les premiers mois de son existence, c'est l'alrepsie de Parrot. La description magistrale qu'il en a donnée est présente cà toutes les mémoires. Elle se termine souvent par la gastro-entérite aiguë, à laquelle on a donné depuis longtemps le nom significatif et terrible de choléra infantile.

Or, à quelles causes est due l'excessive gravité de l'inanitiation chez les enfants en bas-âge? A la susceptibilité extrême des organes digestifs et à la faible résistance de l'organisme. Le système dentaire n'existe pas, l'estomac et l'intestin ne sont pas arrivés à leur entier développement, leur fonctionnement est incomplet, la digestion des aliments solides et môme celle des substances autres que le lait est impossible, le lait de femme est souvent seul supporté; aussi, pour peu que le régime' ne soit pas strictement surveillé, l'indigestion se produit et les accidents les plus graves éclatent. D'autre part, ces petits êtres, à peine sortis du sein de la mère et non acclimatés à la vie extra-utérine, ont un impérieux besoin d'alimentation pour suffire à leur rapide accroissement. On n'a qu'à se rappeler de combien de grammes le poids d'un enfant nouveauné augmente chaque jour pour comprendre à quelles nécessités son alimentation doit répondre, et pour prévoir à quelles promptes et terribles catastrophes doit aboutir tout ralentissement dans la qualité et dans la quantité de son régime alimentaire. L'organisme fléchit alors avec une incroyable rapidité, et, lorsqu'il la déchéance organique s'ajoute l'inflammation de la muqueuse intestinale , les accidents se précipitent , le choléra infantile apparaît, et peu de jours suffisent pour faire d'un enfant bien portant un petit cadavre.

Les affections pulmonaires méritent aussi de nous arrêter un instant, surtout la congestion et la broncho-pneumonie. Quant à la pneumonie Maire, maladie cyclique que quelques auteurs modernes rangent aujourd'hui parmi les maladies infectieuses, ses symptômes sont semblables chez l'enfant et chez l'adulte, mais son pronostic ne l'est pas : vous savez, en en:et, combien la pneumonie est souvent

grave chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Or, depuis que je suis attachô à cet hôpital, je n'ai pas fait une seule autopsie de vraie pneumonie lohaire. L'enfant est une terre vierge sur laquelle le poison pneumonique ne croît que pour y mourir.

Les congestions pulmonaires et la broncho-pneumonie jouent un rôle beaucoup plus impoi'lant dans la pathologie infantile. Elles y sont inQniment plus fréquentes que chez l'adulte, et c'est seulement chez le vieillard qu'on les voit apparaître presque aussi communément. Je n'entrerai pas ici dans des discussions nosologiques à propos de la congestion pulmonaire simple et de la pneumonie aborlive; elles trouveront ailleurs leur place. Je dois seulement vous faire remarquer que la constitution de l'arbre bronchique d'une part, et de la circulation pulmonaire de l'autre, doivent nécessairement jouer un rôle dans la production facile de ces affections pulmonaires chez l'enfant. L'existence des maladies infectieuses qui leur donnent naissance : rougeole, coqueluche, diphthérie, ne l'explique qu'insuffisamment. La preuve en est que les congestions simples aiguës ne sont généralement pas liées à ces maladies, et que, dans un tiers des cas, la broncho-pneumonie est primitive. L'âge, à lui seul, imprime donc un cachet particulier aux affections pulmonaires.

Le rhumatisme présente aussi, chez l'enfant, quelques caractères spéciaux. Ce n'est pas qu'il n'y revête jamais la forme dite cérébrale, comme le pensait Roger; j'ai eu l'occasion d'en observer un exemple très net, et sans doute cet exemple n'est pas le seul. Mais, incontestablement, il frappe beaucoup plus fréquemment le système cérébro-spinal, et il se caractérise alors par cette incoordination particulière des mouvements à laquelle on a donné le nom de chorée. Sans être exclusive à l'enfance, cette forme de rhumatisme y est bien plus commune qu'aux autres âges.

Le cœur (endocarde et surtout péricarde) est atteint par le rhumatisme, dans le jeune âge, avec une sorte de prédilection, confirmant ainsi cette parole de notre grand Bouillaud : « Vis-à-vis du rhumatisme, le cœur des jeunes sujets se comporte comme une articulation. » J'ajoute que la marche des affections du cœur y est aussi quelque peu différente, d'abord parce que la péricardite y

est plus fréqucnle, ensuite parce que les cas de guérison y sont plus nombreux, enfin parce que, dans les hypertrophies du cœur, une compensation peut s'établir entre le volume de l'organe central de la circulation et le reste du corps, par le développement général de l'individu tout entier.

Vous savez combien les complications testiculaires des oreillons peuvent être redoutables chez l'adulte. Il n'en est pas de même chez l'enfant. L'orchite ne s'y montre jamais, parce que les organes génitaux, encore endormis, ne font pas appel, par leur activité, à l'intoxication morbide.

Non seulement la diphthérie est une maladie plus rare chez l'adulte que chez l'enfant, mais encore, quand elle l'atteint, elle n'y revêt presque jamais la forme du croup. Ce n'est pas que les fausses membranes ne puissent s'y développer dans le larynx et la trachée, mais c'est que ces organes, plus larges, ne s'obstruent pas aussi facilement, et que la quantité de pseudo-membranes qui suffit à asphyxier un enfant permet encore à l'adulte de respirer avec une liberté suffisante.

Les phénomènes qui distinguent la tuberculose de l'enfant de celle de l'adulte sont d'un tout autre ordre. Elles ne sont pas la conséquence d'une conformation dilTérente des organes; elles se rattachent à des causes plus profondes et elles se traduisent par la tendance à l'acuité et à la généralisation de la maladie. Les formes aiguë et suraiguë de la tuberculose s'observent donc ^'hez l'enfant bien plus souvent que les formes lentes; ces dernières y sont môme inconnues au-dessous de quatre ans. Je vous dirai plus tard les conséquences qui en découlent, à propos des formes cliniques de la tuberculose.

Je pourrais sans peine multiplier ces exemples; ceux que je vous ai donnés me paraissent suffisants pour vous faire comprendre ma pensée. Il importe, d'ailleurs, de ne pas exagérer les dilïôrences, sous peine de ne voir qu'une des faces de la question et de commettre ainsi une erreur grossière. N'oubliez pas, en effet, que l'adulte peut être frappé de coqueluche, de scarlatine, de rougeole, de diphthérie, et que l'enfant peut être atteint de rhumatisme chronique, d'asthme, de cancer ou plutôt de tumeurs malignes,

de coliques hépatiques, de cirrhose du foie. Je sais bien que le rhumatisme chronique, dont le Moncorvo a donné une description excellente, paraît être susceptible de guérison chez l'enfant et non chez l'adulte; que l'asthme revêt une physionomie particulière, merveilleusement mise en relief par Trousseau ; que les tumeurs malignes sont presque toujours des lymphadénomes, et que ces lymphadénomes ont des sièges de prédilection : les globes oculaires, les reins, quelquefois la rate. Mais l'unité des lois de la pathologie n'en est pas moins évidente, et je n'en veux prendre pour preuve que la cirrhose du foie. Vous savez que la cirrhose syphilitique n'est pas rare dans l'enfance, car la syphilis tertiaire n'y est malheureusement que trop commune ; mais nous n'observons guère en France la cirrhose atrophique chez les jeunes sujets. Il est certain, cependant, que l'enfant n'y est pas plus réfraclaire que l'adulte : en Angleterre, où l'on s'enivre dès les premières années de la vie et où les parents se chargent au besoin de l'éducation alcoohque de leurs enfants, la cirrhose atrophique du foie s'observe presque à toùt âge.

Passons maintenant, messieurs, à un autre ordre d'idées. Je désire, avant d'entrer dans le détail des faits cliniques, vous soumettre quelques observations qui trouveraient difficilement place au milieu de la complexité des descriptions nosologiques , et qui pourtant ont leur importance.

Je vous signalerai d'abord quelques partimlarités de structure. telles que la médiocre épaisseur des parois thoraciques, qui modifie singuUôrement les résultats de la percussion et de l'auscultation. Elle permet de constater des finesses de submalité, de souffle doux, d'obscurité et d'exagération de la respiration qui passeraient inaperçues chez Tadulte. Vous avez pu souvent en faire la remarque au lit du malade.

Mais, d'autre part, cette épaisseur médiocre des parois, qui rapproche les poumons de l'oreille, jointe à l'amphtude et à la perfection même de l'acte respiratoire chez l'enfant, dans la première et môme dans la seconde année de son existence, peut tromper un observateur inexpérimenté. Il croit alors entendre une respiration exagérée ou même soufflante là où ne se trouve qu'une respiration

normale, c'esl-ù-dire puérile, et il est. conduit à diagnostiquer une lésion qui n'existe pas. Tenez -vous en garde contre cette cause d'erreur, qu'il suffit, je pense, de vous signaler; n'oubliez pas que le souCne a un caractère de rudesse marquée,' même dans ses formes les plus atténuées, et qu'il se distingue par là de la respiration puérile, dont le timbre est toujours moelleux.

Les côtes sont beaucoup plus flexibles chez l'enfant que chez l'adulte, parce que leur ossification est encore incomplète; de plus, les cartilages costaux ont une grande élasticité. Les avantages de cette disposition se font sentir en plusieurs circonstances, particulièrement à la suite des pondions simples et surtout de l'opération de l'empyème dans la pleurésie purulente. On est souvent surpris de voir avec quelle rapidité le côté de la poitrine ponctionné ou incisé reprend son amplitude normale. Ici, il est vrai, les causes de cette ampliation de la poitrine sont multiples ; il faut tenir compte, non seulement de la flexibilité des côtes et des cartillages, mais ■encore de la facile expansibilité du poumon; sans parler de la texture des fausses membranes pleurales, qui rfestent plus molles chez l'enfant que chez l'adulte, et qui, par suite, n'opposent qu'un obstacle médiocre au jeu du poumon et ne retiennent pas unies les plèvres pariétale et viscérale par de solides adhérences.

Depuis longtemps, les médecins ont remarqué la facilité avec laquelle les enfants supportent une fièvre violente; celte remarque a été confirmée depuis que le thermomètre est devenu d'un usage vulgaire. Combien de fois ne vous ai-je pas fait voir des enfants chez lesquels la température rectale s'élevait à iO",^, par exemple, et qui avaient Tair presque aussi calme que si elle n'avait pas dépassé 39". La langue était humide, les traits reposés, la bouche souriante, et il fallait que la main appliquée sur la peau, ou, mieux encore, le thermomètre indiquât la chaleur du corps pour que l'on pût croire à une si grande élévation de la température. Cette observation, messieurs, n'est pas de simple curiosité ; elle a son intérêt pratique : elle vous prouve que, chez les enfants tout au moins, l'hyperlhermie ne devient un danger que dans des circonstances spéciales, et que ce serait souvent s'attaquer à une chimère que de la combattre. Ce n'est pas à dire qu'on n'en doive tenir aucun

compte; plus d'une fois, dans le cours de ces leçons, je vous montrerai le contraire; mais cela nous indique qu'il n'en faut pas faire, à l'exemple de quelques médecins, l'objet de nos préoccupations exclusives.

L'enfant est un être animé d'une intensité de vie prodigieuse; il a souvent besoin de cette exubérance pour suffire à son développement. Aussi ses organes sont-ils dans un état de vibration constante; ils vivent en une étroite solidarité les uns avec les autres. Sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, l'enfant et le vieillard diffèrent profondément. Tandis, en effet, que, chez l'enfant, tous les organes sont emportés dans un même tourbillon vital, chez le vieillard, au contraire, chaque organe a une vie presque indépendante.

De ces manières d'être opposées , découlent plusieurs conséquences, dont la cause générale est toujours celle-ci : l'ensemble de l'organisme, chez le vieillard, reste longtemps indifférent à la lésion, même profonde, d'un organe; la moindre lésion d'organe, chez l'enfant, retentit violemment sur l'ensemble de l'organisme; et l'écart entre l'importance de la cause et l'intensité des symptômes est d'autant plus grande que l'enfant est plus jeune.

Voyez, par exemple, avec quelle facilité éclate une convulsion chez un enfant au cours des deux premières années, et même jusqu'à trois ou quatre ans. Le moindre écart de régime, la plus légère indigestion, la maladie aiguë la plus bénigne, font naître une ou plusieurs attaques d'éclampsie. J'ai vu une petite fille qu'un verre d'eau froide, bu dans l'animation du jeu, suffisait à jeter en convulsions; cette enfant est devenue aujourd'hui une belle jeune fille parfaitement bien constituée.

Les violents accès de fièvre qui éclatent brusquement chez les jeunes enfants sous l'influence de la moindre souffrance, parfois sous l'action d'une cause tellement fugace qu'elle échappe même à la sollicitude maternelle, découlent de la même cause. Ces accès de fièvre sont peut-être moins connus des médecins que les convulsions; ils ne sont pas rares cependant et ils relèvent, comme elles, de celte solidarité organique qui est la marque dislinclive des premières années de la vie. Une légère angine herpétique^ l'ingestion d'un aliment de digestion un peu difficile, une simple

courbature, une émolion vive, suffisent parfois à faire monter tout à coup la température à 40° et au-dessus, et à jeter l'enfant dans une prostration, dans une somnolence qui effrayent au plus haut point les personnes qui l'entourent.

Combien de fois n'ai-je pas vu un enfant de trois à quatre ans, après s'ôlre livré avec ardeur aux jeux de son âge en compagnie de ses camarades, tomber tout à coup épuisé entre les bras de sa mère, et s'y endormir d'un sommeil lourd et agité, selon que le système nerveux est chez lui plus ou moins excitable. A ce moment, la température monte à 40°, quelquefois au-dessus ; l'enfant ne s'éveille pas à l'heure du dîner, ou, s'il s'éveille, il rejette toute nourriture, et, le lendemain matin, après une nuit calme, on le trouve aussi frais, aussi dispos que jamais.

C'est encore à l'impressionnabilité extrême de l'organisme, à l'étroite solidarité qui relie entre elles toutes les fonctions, que se rattache la double tendance à Vacuité et à la généralisation qui sont comme la marque instinctive des maladies de l'enfance, en particulier de la tuberculose et des affections acquises du cœur. Je vous en ai déjà dit un mot il y a quelques instants, en vous signalant les maladies auxquelles l'âge imprime un cachet spécial ; dans ce coup d'œil d'ensemble que nous jetons sur la pathologie infantile, ces répétitions sont inévitables puisque ce sont toujours les mêmes maladies que nous voyons, en les regardant tour à tour sous des jours différents; et ce m'est une occasion de vous faire remarquer, qu'ici comme partout, des causes diverses peuvent amener des résultats identiques.

Déplaçons encore une fois le point de vue, et regardons l'enfant, non plus à l'état pathologique, mais à l'état physiologique. Ce petit être n'a pas de vices personnels; lorsqu'il est né de parents sains et bien constitués, c'est une page blanche. Aussi, quand la maladie fait son apparition, elle y inscrit son nom avec netteté. Il n'en est pas de même chez la plupart des adultes, où les lignes de l'écriture s'enchevêtrent avec les inscriptions qu'y^ ont laissées toutes les maladies antérieures, toutes les tares de l'existence. Voyez, dans les salles de nos hôpitaux ordinaires, les longues histoires pathologiques de presque tous les malades et la complexité des symptômes

qui en sont la conséquence. Comparons maintenant la simplicité relative des cas que nous observons chez les enfants, môme dans nos services hospitaliers.

Et cependant ici les circonstances ne sont pas à beaucoup près aussi favorables que dans la clientèle privée, surtout dans les classes aisées. Car, si l'enfant n'a pas encore eu le temps de se créer un bagage pathologique, certames maladies, certaines prédispositions, certaines déchéances organiques peuvent lui avoir été transmises par ses ascendants. Les vices, les malheurs des parents réagissent sur leur postérité, et les enfants sont souvent punis des fautes qu'ils n ont pas commises : l'ivrognerie, la misère, les maladies du système nerveux créent dans la descendance de nombreuses aptitudes morbides, sans parler des maladies telles que la syphihs et la tuberculose, qui se transmettent directement. Je n'hésite pas, vous le voyez, à ranger la tuberculose parmi les maladies héréditaires, contrairement à l'opinion de certains auteurs modernes. Je m'expliquerai d'ailleurs sur ce sujet en temps et Ueu.

Mais, et c'est un point sur lequel je veux encore insister, quelles que soient les tares originelles ou acquises que présentent les enfants, elles ne sont en rien comparables à celles qui se sont lentement accumulées chez l'adulte et surtout chez le vieillard. Les maladies de l'enfant se présentent donc presque toujours dans un élat de pureté qui les rend plus faciles à reconnaître et à observer. Or, il faut avouer que c'est là, pour le chnicien, une circonstance très favorable; car, si le diagnostic des étals morbides était aussi complexe dans les premières années qu'aux autres âges, le médecin aurait grand'peine à s'en tirer honorablement. L'enfant ne donne aucun renseignement; il se contente de gémir et de pleurer; il égare les recherches en désignant comme siège du mal les endroits où il ne souffre pas, ou en répondant aux questions sans les comprendre.

Il me reste encore à vous montrer l'enfant sous un dernier aspect : tandis que l'adulte est un individu terminé, et le vieillard un individu qui se dégrade, l'enfant est un être en voie de formation et d'é\olution. Dans les premiers jours, dans les premiers mois, dans la première année môme de son existence, la plupart de ses

organes digestifs ne sont pas encore complètement formas. De là leur extrême susceptibilité , de là la nécessité impérieuse d'un régime spécial, le régime lacté, et d'une certaine espèce de lait, le lait de femme; de là les dangers de l'inanitiation dont je vous ai déjà parlé.

L'évolution dentaire est encore une source de dangers; non que je croie avec les anciens auteurs et avec un certain nombre de praticiens, aux périls sans nombre que la première dentition ferait courir aux enfants. Mais je ne suis pas non plus de ceux qui lui refusent toute importance. Dans un rapport récent fait à l'Académie de médecine, notre maître Roger a, selon moi, touché la note juste, en limitant son influence aux inflammations de la bouche et des organes digestifs, ainsi qu'à certains accidents de nature réflexe.

J'en dirai autant des accidents de croissance^ qui sont beaucoup moins nombreux, à coup sûr, qu'on ne le croit généralement, mais qu'on ne saurait pourtant révoquer en doute. 11 me suffira de vous citer l'action de la croissance sur le système osseux et sur les articulations, sur le système musculaire, sur le système nerveux et surtout sur l'encéphale. Notons seulement ces aberrations d'ossification qui ont fait l'objet de plusieurs travaux importants. Notons aussi les développements irréguliers de la mortaise tihio-tarsienne et de l'astragale, qui sont la cause de l'infirmité appelée pied-plat. N'oublions pas enfin les accidents graves qui peuvent ôire la conséquence du développement trop rapide ou trop lent du système nerveux et de l'encéphale ainsi que des troubles apportés à la circulation du cerveau.

J'en aurais fini, messieurs, avec ces considérations générales, si je ne tenais à attirer votre attention sur un sujet qui n'est pas compris d'ordinaire dans le champ de nos études, et qui cependant intéresse le médecin et l'hygiéniste autant que le philosophe : je veux parler de cette époque de transition qui commence vers l'âge de 11 à 12 ans pour ne se terminer que vers 15, 16 ou 17 ans, selon les individus.

Pendant la durée de cette période, un changement profond se produit : le jeune être est encore un enfant, et déjà s'agitent con-

fusément en lui toutes les forces qui vont en faire un homme : la taille s'accroît plus vite, les épaules s'élargissent, le squelette s'affermit, les rondeurs de l'enfance disparaissent, les saillies musculaires s'accusent, les forces augmentent, la piiysionomie se modifie, les traits se caractérisent. A ce changement physique correspond un changement intellectuel non moins remarquable , car le développement du cerveau accompagne celui du reste de l'organisme. Mais, de même que nous avons vu, à un âge plus tendre, les diverses parties du corps s'accroître d'une façon irrégulière, et certaines d'entre elles retarder sur le développement général ; de même nous constatons souvent, à la période de la vie qui nous occupe, une discordance plus ou moins marquée entre le développement musculaire et le développement cérébral, entre les facultés physiques et intellectuelles. Il semble même qu'il y ait, entre elles, non seulement discordance, mais encore antagonisme, et que plus le système osseux et musculaire se forlilie, plus le cerveau se fatigue aisément. Ce n'est pas que l'intelligence soit moins éveillée peut-être, seulement il lui faut une liberté absolue, tout travail imposé la surmène. Le corps et l'esprit ont besoin de vivre, si je puis ainsi dire, en état de vagabondage.

Eh bien, messieurs, c'est précisément pendant cette époque de transition entre l'enfance et l'adolescence , pendant cette période où les forces intellectuelles et physiques doivent s'épanouir en toute liberté, que nous enchaînons nos enfants sur les bancs d'un collège. Nous condamnons à l'immobilité leurs membres avides de mouvements, k un air confiné leur poitrine qui a soif d'air pur, à un travail assidu leur cerveau ébranlé par un développement trop rapide, et qui a besoin de repos pour retrouver son •équilibre. Bien plus, nous ne nous contenions pas de suivre les errements déjà fâcheux de l'ancienne pédagogie, nous surchargeons sans cesse les programmes d'études, prenant pour mesure d'instruction nécessaire non les forces limitées du cerveau de l'enfant, mais l'étendue presque illimitée des connaissances humaines.

Que certains individus, merveilleusement doués, résistent à ce régime de culture intensive, que même d'autres enfants, d'une intelligence moyenne, mais aussi d'un développement physique Cadet de Gass. ^ 2^ édit. i. — 2

moyen, supportent, sans trop néchir, l'immobilité imposée à leur corps pendant les longues heures de la classe et de l'élude, je n'en disconviens pas. Les uns s'assimilcnl, sans fatigue et comme en se jouant, la nourriture inlellecluclie la plus compacte; les autres, natures tranquilles et quelque peu engourdies, font à peu près leurs devoirs, apprennent à peu près leurs leçons, et nnisscnt leurs éludes sans avoir récolté autre chose sur les bancs du collège qu'une connaissance très superficielle des questions scienlifiques et littéraires. Mais lorsqu'on veut appliquer ce système aux jeunes garçons dont je vous parlais tout à l'heure, chez lesquels le développement physique se fait avec rapidité, on se heurte à deux écueils : ou ils se révoltent et leur caractère devient indomptable; ou ils sont brisés, et leurs forces intellectuelles et physiques en reçoivent une atteinte souvent irréparable. Alors apparaissent les céphalées opiniâtres, les états nerveux, les tics, les bizarreries de caractère qui font les déséquilibrés, parfois même les véritables hystériques.

Je ne veux pas dire que notre système d'éducation soit l'unique facteur de ces perversions nerveuses. D'autres causes y jouent leur rôle, les unes générales, les autres individuelles et, parmi celles-ci, les influences d'atavisme dont je vous ai déjà parlé. Il est certain cependant que beaucoup de peuples étrangers, les Anglais en particulier, proportionnent mieux que nous les efforts intellectuels qu'ils exigent des enfants à leur force de résistance. Ils s'occupent moins de faire des bacheliers que des hommes, et peut-être la société anglaise ne se trouve-t-elle pas plus mal d'avoir un moindre nombre de littérateurs manqués.

Ne croyez pas, messieurs, que cette excursion rapide dans le domaine intellectuel soit un hors-d'œuvre. Outre que la question des rapports entre le physique et le moral a de tout temps préoccupé les médecins philosophes, la pratique même de notre art y est directement intéressée. Le médecin de la famille est presque toujours consulté en semblable circonstance. Il lui importe donc de se former une opinion arrêtée qui lui permette de donner un conseil sérieux et réfléchi.

Or, selon moi, la conduite à suivre est très simple; mais elle est

en môme temps très radicale. Si l'on enferme l'enfant dans un collège, si on l'emprisonne dans l'internat, en croyant briser sa résistance on porte une grave atteinte à son développement physique et intellectuel; il s'étiole et il s'abêtit. Si même on se contente de demi-mesures et qu'on lui fasse suivre les cours du lycée en qualité d'externe, les résultats sont médiocres, s'ils ne sont pas mauvais. A cet âge de transition, l'enfant est incapable de se livrer à un travail régulier.

Il faut alors prendre une mesure décisive; il faut rompre les entraves qui retiennent captif ce jeune corps et ce jeune esprit, il faut laisser gambader ce jeune poulain en plein air et en plein champ, et ne lui imposer comme gymnastique intellectuelle que ce qui est strictement indispensable pour maintenir son cerveau en activité et en haleine.

Je ne vous dissimule pas que vous aurez à lutter contre bien des obstacles pour faire accepter aux parents la rigueur de vos conseils; il vous faudra combattre de puissants ennemis : la routine et Tamour-propre. On vous objectera que l'interruption des études va tout perdre ou au moins tout compromettre; l'ombre du baccalauréat se dressera comme un fantôme menaçant, et la crainte d'un échec troublera les consciences ; les parents , les amis terrifiés crieront que tout est perdu si l'on abandonne les chemins battus et si on se lance ainsi dans l'inconnu. D'autre part, le père et la mère ont une tendance fort naturelle à croire que leur enfant est doué d'une intelligence supérieure et de qualités exceptionnelles. Ils n'admettent pas volontiers la pensée qu'il a besoin de ménagements, et qu'il n'est pas capable de se livrer à un travail que les fils de leurs voisins accomplissent sans trop de peine.

Armez-vous donc de courage et de ténacité; vous finirez par triompher dans la plupart des cas, si vous avez la conviction profonde que vous remplissez un devoir et que vous rendez un service. Faites comprendre que le temps employé à fortifier le corps, à reposer le cerveau n'est pas du temps perdu, que l'enfant sortira de cette période de calme avec les muscles plus fermes et l'esprit plus souple, que la semence scientifique et littéraire fructifiera mieux sur un terrain moins fatigué, qu'enfin il est inutile et même

imprudent de demander à une intelligence plus qu'elle ne peut donner, et que ce n'est pas en forçant les ressorts qu'on les fortifie.

Ici, messieurs, je m'arrête. Au sortir de celte phase de développement dont je viens de vous parler, l'enfant devient un adolescent; il nous échappe. Alors commencent à s'éveiller des sens qui jusque-là sont restés endormis, au moins chez les natures que n'ont pas perverti des excitations précoces. C'est à cet âge que Chérubin donne son cœur à toutes les femmes et pose des baisers sur toutes les lèvres ; c'est à cet âge aussi que Ninon et Ninette mêlent leurs soupirs à ceux de la brise, et rêvent au cavalier idéal dont les éperons d'argent brillent dans la rosée.