DEUXIÈME LEÇON

Congestion pulmonaire aiguë en général. — Ses signes physiques. — Ses

symptômes palhognomoniques.

Des poussées congestives dans : 1" la congestion simple; — 2° la pneumonie

lobaire; — 3» la bronchite; — 4" la broncho-pneumonie. De la congestion : 1" avec signes physiques atténués; — 2° sans signes

physiques.

Messieurs,

Après avoir, clans la première leçon, jeté un coup d'œil d'ensemble sur la pathologie infantile, nous allons maintenant entrer dans le détail.

De toutes les affections qui se développent chez les enfants, les plus fréquentes, les plus importantes môme ne sont pas celles qui leur sont presque exclusives, telles que les maladies congénitales ou celles qui apparaissent dans les premières années de la vie; ce sont, au contraire, des affections plus banales, mais auxquelles l'âge imprime un cachet parlicuher. — Or, parmi elles, les affections des organes respiratoires tiennent le premier rang, et par leur fréquence, et par leur physionomie spéciale, et par la difficulté de leur étude. Voilà pourquoi je les ai choisies pour commencer ces leçons.

Je ne me propose pas cependant de les décrire toutes. Le cancer, que je n'ai jamais observé ni dans le poumon ni dans la plèvre, les kystes hydatiques, dont je possède deux observations, l'hydropneumo-thorax, qui est assez fréquent, ne diffèrent en rien chez l'enfant et chez l'adulte. Je n'en parlerai pas. Et môme, dans les maladies que je traiterai, j'indiquerai d'un trait léger ou je passerai

SOUS silence les questions qui se confondent avec la pathologie de l'adulte et que vous trouverez amplement détaillées dans les ouvrages classiques. Nous sommes dans un hôpital d'enfants, et c'est des enfants seuls que nous devons nous occuper.

Cela dit, et le sujet ainsi compris et limité, voici le plan très simple que je suivrai dans ces leçons. J'étudierai successivement la congestion simple aiguë, la pneumonie franche, lobaire, la bronchite, la broncho-pneumonie, la pleurésie séreuse et purulente, la tuberculose des ganglions péri bronchiques et celle des poumons. Ces maladies se divisent naturellement en trois groupes : le premier comprend la congestion, la pneumonie, la bronchite, la broncho-pneumonie ; \e second, \a pleurésie; le troisième, la tuberculose. Des deux derniers, je n'ai rien à dire en ce moment, mais le premier doit nous arrêter un instant.

Quand je suis arrivé dans cet liôpital, il y a déjà plusieurs années, j'ai été frappé des difficultés dont était entouré, pour beaucoup de jeunes médecins, le diagnostic des maladies aiguës du poumon, et je me suis aperçu que la plupart d'entre eux n'avaient sur ces maladies que des notions assez confuses. Quelle est la cause de celte lacune dans leur éducation médicale? On la peut chercher sans doute dans les aspects variés que revêtent ces maladies, dans le défaut de précision des descriptions cliniques avant l'emploi du thermomètre, et de l'anatomie pathologique avant celui du microscope. Mais ces raisons me paraissent insuffisantes. Nous n'avons pas attendu jusqu'à ces dernières années pour posséder de merveilleuses descriptions des maladies pulmonaires de l'adulte, et il ne se peut pas que des hommes tels que Legendre et Bailly, Rilliet et Barlhez, Roger, Barrier, Daraascliino, Picot et d'Espine, pour ne parler que de quelques auteurs, aient manqué de savoir ou de talent. Quelle a donc été la pierre d'achoppement? Ne serait-ce pas que ces auteurs, qui, sans doute, ont tout vu, n'ont pas tout dit, ou qu'ils n'ont pas tenu un langage assez clair? Ne serait-ce pas qu'ils ont fait trop souvent abstraclion d'un élément qu'ils connaissaient, mais auquel ils n'ont pas fait jouer un rôle assez prépondérant? Je veux parler de l'élément congeslif, de l'hyperémie. Telle est en effet ma pensée. A mon avis, l'élément congestif

CONGESTION PULMONAIRE AIGUË EN GÉNÉRAL 2d

hyperémique tient une si grande place dans les affections pulmonaires aiguës de l'enfance, c'est-à-dire dans le groupe où se trouvent la pneumonie lobaire, la bronchite et la broncho- pneumonie, qu'on se condamne en certains cas aux ténèbres volontaires en méconnaissant son inlluence. Je m'efforcerai de la lui restituer. En cela, je suivrai les traces de mon savant collègue M. Woillez, qui a rendu un immense service à la pathologie, le jour où il a publié ses recherches sur les congestions. Bien des faits obscurs vous seront ainsi expliqués, et vous serez surpris de voir combien une seule idée juste est parfois féconde.

Vous ne vous méprenez pas, j'en suis certain, sur la portée de mes paroles ; quelque importance que j'attache à la congestion, vous ne croyez pas que je veuille lui subordonner toutes les affections pulmonaires aiguës. Ce serait substituer à la faute vénielle de mes devanciers la plus grave des erreurs. En introduisant dans mes descriptions cet élément nouveau, je lui laisserai sa place, tantôt prépondérante, tantôt secondaire, et comme il se mêle, en proportions variables, à toutes les affections pulmonaires aiguës, c'est par l'étude de la congestion en général que je commencerai ces leçons.

Dans la congestion simple aiguë, dans la pneumonie franche ou lobaire, dans la bronchite aiguë, dans la broncho-pneumonie, la congestion active ou hyperémie joue un rôle. Ce rôle est exclusif dans la congestion simple, très important dans certaines formes de pneumonie franche et de bronchite aiguë, prépondérant dans la broncho-pneumonie. Il importe donc de savoir quels sont les signes •de la congestion, et les symptômes qui la caractérisent, afin de la reconnaîlre partout où elle se présente, soit qu'elle se montre seule, soit qu'elle môle ses traits à ceux d'autres éléments morbides. Celte connaissance est d'autant plus nécessaire, que tous les auteurs ne sont pas d'accord sur sa physionomie ni même sur son existence, et refusent de la voir, surtout quand elle se montre à visage découvert, c'est-à-dire dans la congestion pulmonaire simple aiguë.

Quels sont donc les signes de la congestion pulmonaire? — Pour

les trouver, il nous faut avoir recours à une abstraction et considérer la congestion active en elle-mOme, hors des conditions pathologiques diverses au milieu desquelles elle prend naissance. — Qu'elle soit isolée ou qu'elle soit unie à l'innammalion, elle possède un certain nombre de caractères qui permettront de la reconnaître partout où elle apparaîtra. Ces caractères sont tirés de la percussion, de l'auscultation et de la courbe thermométrique; de ces trois moyens d'exploration physique nous déduirons les notions de durée et de mobilité, les plus importantes de toutes. Il ne faut pourtant pas s'attendre à trouver toujours réunis tous les symptômes que je vais énumérer; je vous en dirai plus tard les raisons.

Je suppose, et c'est d'ailleurs le cas le plus fréquent, que nous nous trouvons en présence d'une congestion étendue et superficielle. La percussion donne un son plus obscur ou d'une tonalité plus élevée qu'à l'état normal, la tonalité plus élevée n'étant qu'un degré très atténué de submatité. L'obscurité du son varie depuis la subraatité la plus légère jusqu'à la matité absolue ou presque absolue; ce dernier caractère a été nié, je le sais, et beaucoup d'observateurs n'admettent que les diverses nuances de la submatité; ils en font même un caractère distinclif entre la congestion et l'inflammalion. Pour moi, et c'est peut-être défaut d'habileté, je ne puis distinguer la submatité très forte de la matité, et je crois que si nous en étions réduits, pour poser un diagnostic, à saisir des nuances aussi légères, il faudrait renoncer à jamais s'entendre.

Les divers degrés d'obscurité du son sont en rapport avec le siège, l'étendue et l'épaisseur de la congestion.

L'auscultation fait percevoir des signes variables, depuis la respiration obscure, diminuée ou nulle (apnée) jusqu'aux souffles. A ces souffles peuvent se joindre des râles sibilants, sous-crépitants ou même crépitants.

La respiration obscure, diminuée ou nulle est fréquente, surtout au début de la congestion, et elle est souvent liée à la submatité.

Toutes les variétés de souffle peuvent exister, depuis la respiration soufflante jusqu'au souffle tubaire.

La respiration soufflante est aussi fréquente au début de la congestion que la respiration obscure; elle est liée, comme elle, à la

CONGESTION PULMONAIRE AIGUË EN GÉNÉRAL 2b

submatité. Elle n'est, d'ailleurs, comme on sait, qu'un soufOe atténué, et reparaît souvent au déclin de la congestion, comme elle est apparue à sa naissance.

Le souffle doux peut naître d'emblée; il peut aussi succéder à la respiration obscure, à l'apnée, à la respiration soufflante. Il est très fréquent dans la congestion, et l'étendue du poumon dans laquelle il est perçu est souvent aussi grande que celle de la congestion ellemême. Sa valeur diagnostique est considérable, non qu'il soit pathognomonique de la congestion, mais parce qu'il limite tout au moins le cbamp de l'erreur possible ; il ne peut être en effet confondu qu'avec le souffle de la pleurésie et celui de la pneumonie franche en voie de résolution. Je reviendrai plus tard sur ce point de diagnostic.

Quant au souffle rude, et même tubaire, il est plus rare que le souffle doux, mais il peut exister, et j'ai eu assez souvent occasion de l'observer pour que le doute ne me soit permis. Tous le& auteurs qui se sont occupés des congestions pulmonaires, à commencer par M. Woillez, l'admettent aussi bien que moi.

Enfm on perçoit aussi, dans les congestions intenses, le retentissement du cri, de la toux et de la voix qui peut être manifestement chevrotante. Entend-on quelquefois de la bronchophonie? Sans nier absolument sa réaUté, affirmée par M. Hirne dans son excellente thèse, je dois dire que ni M. Woillez ni moi ne l'avons jamais trouvée.

Tels sont, messieurs, les signes pliysiques de la congestion pulmonaire aiguë, ceux que fournissent la percussion et l'auscullation. Je suis persuadé qu'en écoutant cette rapide énumération, une môme pensée vous est venue à tous. Mais, vous êtes-vous dit, si tels sont les signes, et les seuls signes de la congestion pulmonaire, comment la distinguer de la pneumonie d'une part, de la pleurésie de l'autre? car aucun des symptômes que nous révélera le doigt ou l'oreille ne diffère de ceux que la pneumonie ou la pleurésie nous donne, et nous confondrons fatalement la congestion tantôt avec l'une, tantôt avec l'autre. Poursuivant cette pensée, vous êtes très disposés à croire que les médecins qui n'acceptent pas mes idées sur la congestion sont fort excusables, et que, si quelqu'un se trompe, ce n'est pas eux. Qu'est-ce donc que celte congestion, qui emprunte tous ses signes physiques aux maladies avec lesquelles elle a été si

longtemps confondue ? La congestion pulmonaire existe, soit, nous le savons; mais c'est un fait anatomo -pathologique; comment et pourquoi l'élever au rôle de fait clinique?

Messieurs, vous avez parfaitement raison : tous les signes que je viens d'énumérer sont les seuls que la congestion fournisse, et aucun d'eux, soit isolé, soit réuni aux autres, ne vous permet de diagnostiquer la congestion. Le motif en est facile à comprendre : cela tient à ce que les conditions acoustiques dans lesquelles se trouve le poumon congestionné sont identiques ou presque identiques à celles dans lesquelles il se trouve dans la pneumonie et dans la pleurésie. — Que ce soit, en effet, une couche liquide de peu d'épaisseur, ou les alvéoles pulmonaires remphs de fibrine, ou les vaisseaux gorgés de sang qui s'interposent entre les grosses bronches et l'oreille, on entendra toujours un souffle, différent peut-ôtre de timbre et d'intensité, mais un souffle; et les mêmes conditions physiques, qu'elles soient dues à un liquide, à une inflammation, à une congestion, donneront toujours naissance à une matilé plus ou moins accusée. Donc, tous les signes d'auscultation et de percussion sont et doivent être à peu près identiques dans les trois cas, surtout dans le cas d'inflammation et dans le cas de congestion pulmonaire. Ils sont très utiles, mais ils sont insuffisants : sans eux, on ne pourrait pas même poser la question, mais avec eux seuls on ne peut la résoudre.

Cherchons donc ailleurs les éléments de ces distinctions capitales.

Est-ce la Ihermométrie qui nous les donnera? Pas plus que la percussion et l'auscultation, elle ne pourra nous les fournir, si nous nous bornons à étudier la température dans un seul moment de sa durée, dans un seul de ses caractères, si nous cherchons, par exemple, la distinction entre l'inflammation et la congestion dans la hauteur à laquelle elle peut atteindre. M. Woillez pense que, dans la congestion, jamais la température ne s'élève au-dessus de 39°; c'est une erreur, au moins chez l'enfant : elle peut monter jusqu'à 40° et même, dans quelques cas exceptionnels, jusqu'à 41°. Je vous en donnerai tout à l'heure des preuves. Mais, d'autre part, elle peut aussi ne s'élever qu'à 38°,4, 38°,5, et vous voyez que l'écart entre ces deux extrêmes est considérable, puisqu'il est de

2 degrés 6 dixièmes. Ce n'est donc pas l'élévation plus ou moins grande de la température qui pourra servir à tranclier la question.

Mais la solution que ni la qualité du son, ni l'intensité du souffle, ni l'élévation de la température ne sauraient donner, nous la trouverons dans les changements rapides qu'accusent ces trois moyens d'exploration physique, c'est-à-dire dans la marche même de la congestion. La percussion, l'ausculialion, le thermomètre nous révèlent celte marche et résolvent le prohlème, en nous permettant d'apprécier ses deux données capitales : la brièveté et la mobilité.

Ce sont là, en effet, les deux caractères qui permettent de reconnaître partout et toujours la congestion; ce sont les seuls qui lui appartiennent en propre. Ils sont même tellement pathognomoniques qu'ils suffisent au diagnostic d'une congestion pulmonaire que ne révèlent ni l'auscultation ni la percussion; je reviendrai plus tard sur ce point.

Permeltez-moi, maintenant, de vous faire saisir sur le vif, pour ainsi dire, et par quelques exemples précis, les symptômes et la marche de la congestion pulmonaire. Cette description une fois faite nous évitera hien des redites, et nous n'aurons plus lard qu'à la rappeler en quelques mots, toute les fois que l'élément congestion se présentera à nous dans les diverses maladies pulmonaires. Je choisirai quatre exemples : congestion simple, congestion dans la pneumonie franche, dans la bronchite, dans la broncho-pneumonie. Mais, remarquez-le bien, je ne décrirai aucune de ces maladies; j'en abstrairai seulement le symptôme congestion, laissant de côté les traits particuUcrs, pour ne vous montrer que les traits généraux.

1° Poussée congestive dans la congestion simple. — Dans l'exemple que je choisis, il y a eu deux poussées congestives, l'une à droite, l'autre à gauche. Celle de droite est apparue la première; celle de gauche l'a suivie à vingt-quatre heures de distance. Chacune d'elles a eu une évolution indépendante, si bien que la congestion droite, née la première, a disparu la première, et que la congestion gauche, née la seconde, a disparu la seconde.

Un enfant de 5 ans était dans mon service depuis quelques jours; il n'avait pas de fièvre. Un matin, après une nuit calme, nous le trouvons agité et anxieux. La température, à 37° la veille au soir, était

montée à 40". Je soupçonne une complication pulmonaire. La percussion me donne partout une sonorité normale; mais lauscultation permet de reconnaître à la partie moyenne ùa poumon droit, en arrière et un peu en dehors, un sauf /le doux, profond, inspiratoire, sans râles. Voilà la première poussée congestive ; elle est trop peu étendue et trop éloignée du doigt pour donner des signes plessimélriques.

Le lendemain malin, cette première congestion diminue. Le souffle doux et profond de la veille est remplacé par une respiration soufflante. Mais une seconde poussée congestive apparaît à gauche^ plus superficielle et plus étendue que celle de droite. Elle est caractérisée par de la matité dans les fosses sus et sous-épineuses, de la submatité dans le reste de la hauteur en arrière; par un souffle doux dans toute la hauteur, avec quelques râles sous-crépitants à la base; par un léger chevrotement de la voix.

Pendant ces quarante-huit heures, occupées par deux congestions successives, la température se maintient très élevée, entre 39 et 40'.

Le troisième jour, la température est normale, 37o,6. Le cycle fébrile est terminé.

L'hyperémie droite continue à se résoudre : à la respiration soufflante succède une respiration un peu obscure, mêlée de râles.

L'hyperémie gauche commence à se résoudre : la matité du sommet est remplacée par de la submatité; le souffle doux a diminué d'étendue; il n'occupe plus que les trois quarts inférieurs du poumon; le chevrotement de la voix persiste. Le quatrième jour, l'hyperémie droite est résolue : la respiration est pure. L'hyperémie gauche a conservé sa distance de vingt-quatre heures; elle continue à se résoudre : la submatité et le souffle ont disparu pour faire place à une respiration soufflante.

Enfin, le cinquième jour , l'hyperémie gauche est résolue. La sonorité et la respiration sont partout normales.

Chaque poussée congeslive a duré quatre jours pleins : celle de droite, née un peu plus tôt, s'est résolue un peu plus tôt; celle de gauche est apparue et a disparu un peu plus tard.

Quant à la lièvre, elle a duré quarante-huit heures, c'est-à-dire vingt-quatre heures pour chaque congestion. (Voir, page précédente, le tracé de la température, qui est typique.)

Je n'ai pas besoin d'analyser longuement cette courte observation, pour vous montrer que tous les signes que nous avons énumérés, et qui sont ceux de la congestion, s'y trouvent réunis :matité, submatité, souffle doux, respiration soufflante, respiration obscure, élévation de la température à 40°. Enfln, à tous ces signes, très nets, mais non pathognomoniques, se joignent les deux caractères spéciaux de la congestion : la brièveté et la mobilité. La brièveté vous est montrée par le tracé thermométrique d'une manière saisissante, car la température, partie de la normale, retombe à la normale après deux jours d'élévation et ne se relève plus. La percussion et l'auscultation vous la montrent aussi, car la matité, apparue seulement le second jour, fait place, dès le troisième, à la submatité, qui disparaît elle-même le quatrième, et les souffles se transforment si vite qu'à peine nés ils diminuent soit d'étendue, soit d'intensité, s'atténuent en respiration soufflante , font place à une respiration obscure, et que tous les signes stéthoscopiques s'éteignent dès le cinquième jour.

Quant à lamobiUté, je ne vous en donnerai que deux preuves : la croissance rapide du souffle, d'abord à droite, ensuite à gauche, et la diminution brusque de la matité et du souffle gauche en quelques heures.

2° Poussée cong-estive dans la pneumonie franche. — Je n'ai pas l'intention de vous faire ici l'histoire complète de la congestion dans la pneumonie franche ; cette étude trouvera mieux sa place dans celle de la pneumonie elle-même, et vous verrez alors combien le mélange de congestion et d'inflammation y est fréquent. Aujourd'hui, mon but est autre; je me propose seulement de vous prouver, par un exemple, la réalité de cette congestion, et je choisis, pour plus de clarté, un cas dans lequel la congestion, par exception, s'est faite du côté opposé à la pneumonie, et après la défervescence.

Nous sommes au septième jour d'une pneumonie franche. La veille encore, la température était à 40»,5 dans la soirée, et l'on constatait dans les fosses sus et sous-épineuses droites une matité très nette, avec soufne tubaire, bronclioplionic, etc. Le matin du septième jour, l'enfant est calme, la dyspnée à peine accusée, la température à 37°,4, sa chute étant de plus de 3». La matité n'a pas varié; le souffle persiste, mais moins rude et mêlé de râles crépitants de retour. Évidemment, la défervescence est faite, et la résolution commence.

C'est alors que, le soir de ce même jour, l'agitation reparaît, la dyspnée renaît, moins violente pourtant que la veille, et la température remonte, d'un saut brusque, à 39', 9. En même temps, la

percussion fait reconnaître une submatilé très marquée dans les deux tiers supérieurs du poumon gauche, c'est-à-dire du côté opposé à la pneumonie, et l'auscultation, un souffle très intense, quoique non tubaire, au même niveau.

Le lendemain matin, l'enfant était calme, la respiration régulière; la température tombait à 38", la submatilé persistait, mais au souffle intense avait succédé une respiration soufflante et un peu rude.

Aucun doute n'était permis : l'élévation et la chute brusques de la température, l'apparition et la disparition rapides des signes physiques indiquaient une congestion née au déclin d'une pneumonie, et du côté opposé à celle-ci.

En eflet, le soir même, la température s'abaissait à 36°, 9, le jour suivant à 36°,6; on ne constatait plus qu'un peu de submatité et des râles sous-crépitants, submatité et râles qui disparaissaient d'ailleurs vingt-quatre heures plus tard.

Cependant les signes de la pneumonie persistaient encore au sommet droit, avec une atténuation graduelle, il est vrai; mais ils

ne s'éteignaient complètement que cinq jours plus tard, indiquant ainsi que l'inflammation pulmonaire avait survécu huit jours à la défervescence.

Je ne crois pas qu'il soit possible de trouver un cas plus net de congestion dans le cours d'une pneumonie franche. Tous les symptômes s'y trouvent réunis : submatité, souffle, râles crépitants, élévation brusque de la température, et en même temps brièveté, puisque, de ces symptômes, l'un (l'élévation de la température) n'a duré que quelques heures, et les autres deux jours et demi.

Mais ne nous lassons pas de multiplier les exemples; il n'est pas de meilleur moyen de vous faire bien comprendre ce que c'est que la congestion et à quels signes on la peut reconnaître.

3° Poussée congestive dans la bronchite. — Un enfant de cinq ans est au vingt-troisième jour d'une inflammation des grosses et moyennes bronches, qui a présenté des alternatives d'améUoration et de recrudescence. Depuis deux jours, il est assez calme, les râles sous-crépitanls ont diminué d'étendue et sont devenus plus gros; la bronchite, d'ailleurs, n'a jamais été accompagnée d'aucun symptôme sérieux. Tout à coup, l'enfant est pris d'agitation, de dyspnée et de toux; la température, qui était tombée à la normale, remonte brusquement de 38 à 40" le matin, à 40%2 le soir. La percussion, qui jusqu'alors avait toujours donné de la sonorité, fait reconnaître à la partie moyenne du poumon droit, en arrière, de la submatité très nette dans un espace de 4 à 5 centimètres carrés environ. Au riiveau de cette submatité, à droite, on entend un souffle doux, mêlé de râles très fins, sous-crépilants, et à gauche, un peu plus près do la base, des râles véritablement crépitants, mais sans souffle ni malité.

Dès le lendemain, la submatité avait diminué, le souffle s'était éteint, les râles étaient devenus moins tins et plus humides. Deux jours plus tard, submatité et râles avaient disparu. On n'entendait plus que des râles sous-crépitanls moyens disséminés; la dyspnée n'existait plus, et le malade était redevenu aussi calme qu'il l'était quatre jours avant. La température était tombée à la normale, après avoir subi trois larges oscillations; la bronchite reprenait son cours, et guérissait sans nouvel incident quinze jours plus tard.

Je n'ai pas besoin d'insister, je crois, sur les symptômes de cette poussée congestive; ils paraissent calqués sur ceux que je vous ai précédemment décrits, et ce serait abuser de votre attention que de répéter sans cesse les mêmes mots à propos des mêmes choses. Un seul coup d'œil jeté sur le tracé de la température vous en apprendra d'ailleurs tout autant que la description la plus longue, et j'hésiterais même à vous présenter un quatrième exemple de congestion, qui, nécessairement, ressemblera presque trait pour trait aux trois autres, s'il ne s'en distinguait par une circonstance très importante, s'il n'apportait avec lui la preuve irréfutable de la réaUté

Tracé n" 3.

de la congestion, si, en un mot, l'anatomie pathologique ne venait compléter son histoire.

C'est qu'en effet les enfants ne meurent ni de congestion simple, ni de bronchite avec congestion, ni même de pneumonie franche, ou, du moins, s'ils succombent parfois à cette dernière maladie, la terminaison fatale y est tellement rare qu'elle ne permet pas de constituer une anatomie pathologique de quelque valeur. Je sais bien que, chez l'adulte, la mort est malheureusement beaucoup plus commune, et que je trouverais facilement dans l'excellent ouvrage de M. Woillez des autopsies probantes, soit dans la pneumonie, soit dans les congestions qui accompagnent les maladies du cœur; mais, outre qu'il vaut mieux apporter des preuves nouvelles à l'appui d'une même idée que de répéter sans cesse les preuves

déjà données et livrées à la publicité, je désire vous faire contrôler le plus souvent possible toutes mes assertions par vos observations personnelles, et mettre sous vos yeux les faits eux-mômes.

Je trouve précisément cette occasion, en vous rappelant l'histoire d'un petit malade que vous avez vu avec moi cette année; les diverses phases de sa maladie se sont déroulées sous vos yeux; vous lavez suivi jusqu'à sa mort, et plus encore, jusqu'à l'amphithéâtre. Je veux aujourd'hui attirer seulement votre attention sur le point qui a trait au sujet qui nous occupe.

4° Poussée congestive dans la broncho -pneumonie. — C'était un enfant de trois ans, couché au n° 7 de notre salle Saint- Joseph. A la suite d'une rougeole, il avait été pris de broncho-pneumonie. Cette maladie avait suivi son cours avec une assez grande rapidité, marchant à coups de congestion, pour ainsi dire, selon son habitude. Pourtant , vers le dixième jour, une sorte d'accalmie s'était faite, lorsque, le matin du quatorzième, la température qui oscillait entre 39 et 40^ monte à 40", 6, et le soir à 41,2 : elle s'y maintient le quinzième jour au matin, pour retomber le soir à 40%2 et osciller autour de 40° pendant vingt-quatre heures, c'est-à-dire jusqu'à la mort.

Quant aux signes stéthoscopiques et plessimétriques, ils étaient profondément modifiés : On constatait une matité presque complète dans les deux tiers inférieurs du poumon gauche en arrière, avec un souffle très marqué, un peu dur, mais non tubaire; à la base droite en arrière, une légère submatité sans souffle. La respiration était partout obscure : on entendait seulement quelques râles sous-crépitants moyens disséminés.

Je vous disais alors, en vous faisant remarquer tous ces symptômes, que cette énorme élévation de température, survenue brusquement dans le cours d'une broncho-pneumonie, coïncidant avec Cadet de Gass. 2« édit. i. — 3

Tracé n" i.

34 MALADIES DE L'ENFANGE

une malité et un souffle aussi étendus et aussi subits dans leur apparition, indiquait incontestablement pour moi l'existence d'une vaste congestion, envahissant presque toute l'épaisseur du lobe inférieur gauche.

D'autres congestions ne tardaient pas à se révéler; car, en même temps que la matité et le souffle persistaient et s'étendaient encore à gauche, remontant presque dans toute la hauteur du poumon, je trouvais, dès le surlendemain, une submatité très nette avec souffle doux et quelques gros râles dans la moitié inférieure du poumon droit en arrière, et une respiration soufUante à la racine des bronches du môme côté.

L'enfant, d'ailleurs, pâlissait et s'affaissait de plus en plus; les lèvres se couvraient d'un enduit fuligineux, la respiration s'embarrassait, l'asphyxie augmentait, et, quelques heures après la constatation des signes physiques sur lesquels je viens d'insister, l'enfant succombait dans un affaissement graduel.

L'autopsie fut faite, et il est de la plus haute importance que vous me prêtiez toute votre attention. Vous comprenez facilement, messieurs, que nous devions nous trouver ici devant des lésions multiples, car il s'agissait non d'une congestion simple, mais d'une broncho-pneumonie. Plus tard, lorsque nous étudierons ensemble celte maladie si complexe et d'une si difficile description, je ferai ressortir toutes les particularités de son anatomie pathologique. Aujourd'liui, je désire insister presque exclusivement sur la congestion qui l'accompagne, et vous montrer que, dans cette observation, le siège et l'étendue de cette congestion sont en parfait accord avec les signes que nous ont révélés pendant la vie la percussion et l'auscultation.

Eii bien, que nous montre l'examen cadavérique? D'abord une broncliite généralisée et capillaire. Or les signes que nous avons perçus ne peuvent être rapportés à la bronchite, puisque ces signes étaient locaux et que la bronchite ne l'est pas ; tout le monde , d'ailleurs, est d'accord sur ce point. Puis une broncho-pneumonie disséminée dans tout le lobe inférieur gauche; les îlots de bronchopneumonie ont une étendue de 4 cà 2 centimètres de diamètre, quelques-uns un peu plus, et une couleur rouge pâle ou rosée. Quoique

nombreux, ils ne sont pas conOuents; chacun de ces îlots est séparé de son voisin par une distance qui varie de 1 à 4 centimètres; j'ajoute que la plupart d'entre eux sont situés au centre du poumon. Est-il possible d'admettre que ce sont ces noyaux de pneumonie lobulaire qui ont donné lieu pendant la vie à la vaste matité, au souffle rude et étendu que j'avais constaté et que je vous ai fait entendre? D'abord, ces noyaux endammés sont presque tous centraux, éloignés de l'oreille et du doigt par une certaine épaisseur du tissu pulmonaire non enflammé; puis ils sont disséminés et assez éloignés les uns des autres, puisque la distance moyenne qui les sépare est de 3 centimètres environ ; enfin, ils ne sont pas récents, et, quelle que soit la rapidité d'évolution qu'on veuille donnera la broncho-pueumonie, il est impossible d'admettre qu'ils se sont tous développés, d'un même effort, du jour au lendemain. Il faudrait pourtant qu'il en fût ainsi pour expliquer la soudaineté d'apparition des signes physiques et l'élévation brusque de la température. J'ose dire, quant à moi, que si j'étais réduit, pour expliquer ces symptômes, à en chercher la cause dans l'inflammation des lobules, je renoncerais absolument à les expliquer.

Mais, à la coupe, les îlots de pneumonie lobulaire disséminée tranchaient par leur couleur rouge rosé sur la coloration uniformément rouge violacé du reste du poumon; ils y étaient pour ainsi dire noyés, et cette coloration uniforme occupait tout le lobe inférieur du poumon gauche. Or, à quelle lésion était due cette coloration rouge violacé? Presque exclusivement à la congestion, et l'examen microscopique a permis de reconnaître que les vaisseaux bronchiques étaient remplis de globules sanguins, en même temps que les alvéoles eux-mêmes étaient fortement congestionnés. Il est vrai que le contenu de plusieurs alvéoles était constitué par des cellules épithéliales plus ou moins granulées et par des leucocytes ; mais le nombre de ces alvéoles était peu considérable et n'aurait pu donner la raison des symptômes fournis par la percussion et l'auscultation.

Voilà donc un cas dans lequel il me paraît impossible de nier l'influence exclusive de la congestion pulmonaire sur la production de la matité et du souffle, en même temps que sur l'élévation consi-

dérablc de la température. Cn cas n'est pas le seul qu'il m'ait été donné d'observer, et, plus lard, je vous en montrerai d'autres exemples. Mais comme ils se ressemblent tous, et qu'aujourd'hui je n'ai d'autre but que de vous démontrer la réalité des signes fournis parla congestion pulmonaire, je n'insiste pas davantage.

Pourtant, je ne voudrais pas vous laisser croire que ces faits se rencontrent seulement dans la broncho-pneumonie; j'en trouve justement dans mes observations un autre qui, quoique moins détaillé, me paraît aussi bien probant. Au commencement de l'année dernière, un enfant de neuf ans était entré dans mon service, atteint de fiè^Te typhoïde à forme ataxo adynamique, à laquelle il succombait rapidement. Le jour môme de la mort, je constatais à la base du poumon gauche en arrière une submatité très nette, avec râles crépitants fins et souffle doux. A l'autopsie, je trouvais une congestion très prononcée de la partie inférieure du lobe moyen et de tout le lobe inférieur (chez cet enfant, le poumon gauche avait trois lobes, et le poumon droit en avait quatre). Ici, l'examen microscopique ne fut pas fait; mais l'insufflation fut pratiquée, et l'air pénétra jusque dans les dernières ramifications des bronches et dans les alvéoles. Sans attacher une importance exagérée à ce mode d'exploration, que je pratique rarement, je crois néanmoins que l'insufflation démontre ici sinon l'absence, au moins le peu d'étendue de la broncho-pneumonie, et l'impuissance où elle serait d'expliquer les signes perçus pendant la vie.

Ainsi, messieurs, voilà deux observations complètes; l'anatomie pathologique est venue confirmer toutes les données de la clinique. Mais vous comprenez facilement que les circonstances dans lesquelles une pareille vérification est possible sont nécessairement peu nombreuses. Il faut, en effet, que la poussée congestive se fasse très peu de temps avant la mort; sans quoi, par suite de sa rapide évolution, elle aurait disparu au moment de l'autopsie. Et môme, il ne faut pas vous attendre à la retrouver toujours sur le cadavre, ni surtout à en bien juger l'étendue et l'intensité, dans les circonstances les plus favorables en apparence; c'est une remarque faite par M. Damaschino dans son excellente thèse. L'hyperémie est profondément modifiée par la mort, et, dans les points où l'on croit

être le plus assuré de son existence, on ne la retrouve plus. Si l'on se rappelle que la congestion pulmonaire seule ne tue jamais, on comprendra sans peine pourquoi son histoire est encore aujourd'hui systématiquement méconnue par beaucoup de très bons et très judicieux esprits.

Pour moi, messieurs, comme pour MM. Woillez, Bourgeois, Bergeron, Damaschino, Jaccoud et beaucoup d'autres, ma conviction est faite, et si bien faite, qu'après vous avoir décrit et fait toucher du doigt, pour ainsi parler, la congestion pulmonaire complète armée de tous ses symptômes, poursuivie jusque dans la mort, je vais vous faire assister à ses dégradations successives, la dépouiller peu à peu de tous ses signes physiques, et vous la montrer encore reconnaissable, quoique réduite à deux de ses éléments : l'élévation brusque de la température et la brièveté.

Congestion avec signes physiques atténués ou nuls. — Plus un objet est volumineux et rapproché de l'observateur, plus il est facile à apprécier dans ses moindres détails ; plus il diminue de grandeur, ou plus il s'éloigne, moins ses contours sont nets, moins il est distinct. Voilà ce qui se passe pour la congestion pulmonaire. Je vous l'ai montrée lorsqu'elle avait envahi tout ou presque tout un lobe et qu'elle était à la fois très étendue et très rapprochée de l'observateur. Le doigt la reconnaissait sans peine à une matité plus ou moins absolue, et l'oreille à un souffle plus ou moins intense. La température, inlluencée par cette vaste lésion, s'élevait très haut et atteignait ou dépassait 40". La dyspnée se montrait avec plus ou moins de force. Maintenant, que vont devenir tous ces symptômes lorsque la congestion sera moins superficielle ou moins étendue, et surtout petite et centrale? Chacun d'eux disparaîtra successivement en passant par toutes les dégradations d'intensité, à mesure que la congestion deviendra plus profonde ou plus limitée. Enfin, lorsqu'une ou plusieurs petites congestions se produisent dans le centre môme d'un lobe, l'éloignement et la petitesse réunis empêchent tout -symptôme d'apparaître; non seulement les signes physiques, mais même les signes rationnels et l'ascension de la température feront défaut. La congestion sera alors méconnue; c'est ce qui arrive fréquemment dans la broncho-

pneumonie, surtout dans la tuberculose, où rien n'est plus commun qu'une petite poussée congestive s'allumant et s'éteignant autour d'un tubercule sans que rien ait révélé ni son apparition ni sa fin.

Mais si, à un certain degré d'éloignement et de petitesse, nous ne pouvons plus reconnaître l'hyperémic, dans la plupart des cas sa situation ou son étendue permettent d'en faire facilement le diagnostic. Seulement, au lieu de trouver tous les symptômes réunis, on ne possède que quelques-uns d'entre eux. Ici, messieurs, il importe de faire une remarque ; elle ressort d'ailleurs tellement de la nature des choses qu'en vous la soumettant je précise seulement, j'en suis sûr, vos propres réflexions.

La congestion pulmonaire est soumise, comme toutes les autres lésions d'ailleurs, à deux conditions de développement : condition de siège, condition d'étendue; elle peut être superficielle ou profonde, grande ou petite. Le siège est apprécié par la percussion et l'auscultation, l'étendue tantôt par la percussion, l'auscultation et le thermomètre, tantôt par le thermomètre seul. Tant que ces trois modes d'exploration donnent des symptômes concordants, on peut être assuré que la congestion est voisine de l'observateur. Si l'on a, en môme temps, de la matilé ou une submatité très forte, un souffle intense, et une grande élévation de température, c'est que la congestion est à la fois très proche et très considérable; si une submatité légère et une respiration simplement soufflante s'accompagnent d'une température peu élevée, c'est que la congestion, tout en restant voisine de l'oreille et du doigt, est ou très peu étendue ou très superficielle. Mais lorsque cet accord se rompt, et que le thermomètre monte brusquement plus ou moins haut, sans que cette ascension s'accompagne de matité, de souffle ni d'aucun signe physique, on doit conclure à l'existence d'une congestion plus ou moins étendue, mais centrale, à condition que les autres signes de la congestion pulmonaire accompagnent cette élévation de température.

Avec ces simples notions, messieurs, vous avez la clef de toutes les variations que la congestion pulmonaire peut subir, et vous la reconnaîtrez toujours. A mesure que la matité fuira sous votre doigt et se transformera en submatité forte, puis faible, et même

en simple différence de timbre, ou au contraire à mesure que cette submatilé légère grandira jusqu'à la matilé complète, vous sentirez, pour ainsi dire, diminuer ou grandir la congestion elle-même. Les variations subies par TauscultaLion, qui vous fera entendre depuis la respiration obscure et l'apnée jusqu'au soulffe tubaire, vous permettront aussi d'apprécier les mômes changements. Enfin, en l'absence de submatité , en l'absence de souffle , en l'absence d'apnée, vous diagnostiquerez encore la congestion par le thermomètre seul. Bien plus, l'élévation plus ou moins grande de la colonne mercurielle vous fera juger, sans autres signes, l'importance plus ou moins grande de cette congestion. Quelques exemples vous feront mieux encore comprendre ma pensée.

1" Congestion avec signes physiques atténués. — Un enfant de sept ans et demi entre dans ma salle avec une bronchite généralisée, mais non capillaire; on n'entend partout que des râles sous- crépitants moyens. Le lendemain de l'entrée, la température était normale, et elle reste fixée entre 37° et 37",4 pendant trois jours. Les râles persistaient pourtant, mais beaucoup moins nombreux; tout à coup, le huitième jour, dans la matinée, je constate une recrudescence de râles sous-crépitants, et je trouve, à droite en avant, au niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux, des râles très fins avec respiration soufflante, mais sohs submatité; partout la sonorité était normale. En'môme temps, la température monte à 38°, 4. Dès le lendemain matin, les râles fins et la respiration soufflante ont disparu, la température se maintient encore à 380,2 ; mais, le soir, elle tombe à 37°,2, pour ne plus se relever, et la bronchite ne tarde pas à guérir sans nouvel incident.

Voilà un exemple de poussée congestive incontestable, dans le cours d'une bronchite; mais c'est une congestion légère peu étendue et en môme temps superficielle; aussi les symptômes se sont-ils très atténués; la sonorité est normale, la respiration seu-

Tracé n" 5.

lement un peu soufflante, et la température ne subit qu'un mouvement ascensionnel médiocre, puisqu'elle ne monte qu'à 38»,4 au maximum. Pourtant ces symptômes, quelque atténués qu'ils soient, sont encore patliognomoniques, d'autant qu'il s'y joint un caractère presque exclusif à la congestion, la brièveté de l'évolution (48 b.).

Voici un autre cas, dans lequel les signes physiques sont encore moindres et où cependant, si l'on en juge par l'élévation plus considérable de la température et l'intensité de la géno respiratoire, la congestion a dû être plus étendue, mais en même temps plus centrale, plus éloignée de l'observateur.

Il s'agit d'un enfant de vingt-sept mois, entré également dans le service pour une bronchite caractérisée par des râles sous-crépitants moyens disséminés dans toute la poitrine en arrière des deux côtés. Le lendemain de l'entrée, quoique la température soit

montée à 38", 6, on ne constate rien de particulier; mais, toute la journée, l'agitation de l'enfant est extrême; le soir, la température monte à 39°, 2. La nuit est mauvaise, et, le matin du jour suivant, la respiration est rapide, haletante, un peu irrégulière , la dyspnée très prononcée, la face pâle, les lèvres décolorées, les ailes du nez animées de battements rapides. La percussion donne seulement une sonorité médiocre; l'auscultation fait reconnaître un peu d'obscurité de la respiration, surtout en arrière et à gauche ; on entend des râles sous-crépilants moyens en avant et eh arrière des deux côtés, plus nombreux et plus fins dans la ligne axillaire gauche. La température tombe, il est vrai, à 88°,4 le malin, mais elle remonte le soir à 39°, 4. Aussi la nuit suivante est-elle encore très agitée et sans sommeil, après une journée mauvaise, pendant laquelle la dyspnée persiste à un haut degré.

Le matin du quatrième jour, la respiration est plus libre et moins anxieuse, l'enfant plus calme, et la température tombe à 37°,9. L'auscultation et la percussion donnent les mêmes signes. Depuis lors, la température s'est à peine élevée; bientôt elle devient nor-

maie; les symptômes généraux s'amendent rapidement, les râles disparaissent, et sept jours plus tard l'enfant était guéri.

C'est encore là un exemple incontestable de congestion pulmonaire dans une bronchite; seulement les signes physiques y, font presque entièrement défaut : ils se bornent à une sonorité médiocre et à un peu d'obscurité de la respiration, unie, il est vrai, à des râles sous-crépitants moyens et fins. En revanche, les symptômes généraux sont très accusés : agitation, respiration haletante, battements des ailes du nez; l'élévation de la température est plus marquée que dans le cas précédent, puisqu'elle va jusqu'à 39'',4. Enfin, le caractère par excellence, la biièveté de l'évolution, se retrouve encore ici, car la durée totale de l'incident a été de quarante-huit heures à peine.

2° Congestion sans signes physiques. — Voici un dernier exemple dans lequel la congestion est caractérisée exclusivement par les symptômes généraux : élévation de température et brièveté de la marche.

Un enfant de quatre ans entre dans mon service pour une diphthérie; il y contracte la rougeole, qui se complique bientôt de bronchite et de broncho-pneumonie. Au neuvième jour de la complication, la température, qui jusque-là oscillait entre 38» et 39°, monte brusquement le soir à 40'',2, retombe à 39%2 dès le lendemain matin, oscille entre 39°, 2 et 39°, 6 pendant quarantehuitheurcs. puis retombe à 38°,2.

Pendant ces deux jours et demi, l'enfant est très agité, la dyspnée considérable, la respiration rapide, le battement des ailes du nez très marqué ; mais la percussion donne une sonorité normale partout. Il n'y a ni souffle, ni respiration soufflante, ni môme respiration obscure; seulement les râles sous-crépitanls sont un peu plus fins et un peu plus nombreux que pendant les jours qui précèdent et qui suivent. Enfin la dyspnée et l'agitation tombent, en même temps que la température.