NEUVIÈME LEÇON
De la diphthérie avec croup avant la trachéotomie.
Le croup est un des incidents de la diphthérie. — Du croup au moment où se pose la question de la trachéotomie.
Indications et contre-indicatious tirées de l'état général : croup développé au cours d'une diphthérie bénigne, grave, toxique.
Indications et contre-indications tirées des localisations rénales, paralytiques, bronchiques, pulmonaires. — Exemples de guérison avec la bronchite pseudo-membraneuse, la broncho-pneumonie, la tuberculose pulmonaire.
Je ne connais pas de contre-indication formelle et absolue à la trachéotomie.
De la diphthérie avec croup après la trachéotomie. Des croups opérés suivis de guérison. — Statistiques. * Conditions favorables à la guérison. — Cuérison des croups accompagnés d'albuminurie, de paralysie, de congestion pulmonaire, de bronchite pseudo-membraneuse, de broncho-pneumonie. — L'époque d'apparition de la broncho-pneumonie influe beaucoup sur les chances de guérison. Pleurésie. — Son existence clinique dans la diphthérie. — Quels liens la rattachent à la maladie générale.
Des croups opérés suivis de mort.
Mort par intoxication seule. — Forme habituelle d'intoxication précédant ou suivant la trachéotomie. — Forme spéciale d'intoxication après la trachéotomie.
Mort par bronchite pseudo-membraneuse et par broncho-pneumonie. Théorie de l'infection. — Théorie de la paralysie. — Étude clinique.
Messieurs,
Des leçons faites par moi cette année, qui toutes traitent de la fMphthérie, les premières ont été consacrées à la maladie envisagée dans l'ensemble de ses manifestations multiples. Au lieu de vous
décrire successivement les diverses parties qui la composent : angine, croup, paralysie, néphrite, j'ai clierché à vous la présenter avec sa physionomie complexe, sauf à entrer plus tard dans le détail de quelques-unes d'entre elles. Je suis arrivé ainsi peu à peu au moment où la laryngite pseudo-memhraneuse prend le pas sur les autres localisations et menace d'asphyxie le malade, qui, jusque-là, n'avait à redouter que l'empoisonnement.
Il était logique de courir au plus pressé dans ces leçons, comme nous l'aurions fait au lit du malade, et de vous décrire le croup, puisque le croup était le péril. Mais, maintenant que vous avez appris comment évolue la laryngite pseudo-memhraneuse et comment le danger d'asphyxie peut disparaître, soit par la guérison spontanée, soit par la trachéotomie, il nous faut faire rentrer l'histoire de la localisation laryngée dans celle de la diphthérie, en la reprenant au moment même où nous l'avions abandonnée, c'est-à-dire au moment où les accès de suffocation et le tirage menacent les malades d'asphyxie. Ainsi les symptômes de la maladie et ceux de la localisation se trouvent unis ; nous en poursuivrons l'étude jusqu'à la trachéotomie et après qu'elle aura été faite.
De la diphthérie arec croup avant la trachéotomie. Indications et contre-indications de l'opération.
Je vous ai dit bien souvent que le croup était non pas une des terminaisons de la diphthérie, mais seulement un de ses incidenls. Il en est de la localisation laryngo-lrachéale comme de toutes les autres; il ne serait pas plus juste de dire que le croup est le dernier terme de la diphthérie qu'il ne serait exact de faire jouer le même rôle à la paralysie ou à la néphrite. J'insiste sur ce point, dont la vérité vous semble peut-être évidente, à cause des paroles de Trousseau citées dans ma dernière leçon et que je vous rappelle : « 11 semble que la maladie, arrivée dans les voies aérifères, ait épuisé là toute son action. » Or le privilège des hommes comme Trousseau est de donner à leurs paroles un tel retentissement, que, vérité ou erreur, elles frappent tous les esprits et sont inoubliables. Et,
comme cette parole me paraît être une grosse erreur, je la combats selon mes forces.
Le croup est une des localisations de toutes les formes de la diphthérie ; il peut donc apparaître indifféremment dans les formes bénigne, grave, toxique, hypertoxique. Il serait impossible et, heureusement, fort inutile d'en connaître le degré relatif de fréquence dans ces diverses formes.
De plus, le croup peut être la localisation primitive ou une des localisations secondaires de la diphthérie; il peut se montrer d'emblée ou succéder à l'angine ou à la bronchite diphtliériques.
Nous allons l'étudier successivement sous ces divers aspects, mais en n'accordant qu'une mention rapide aux faits que vous connaissez déjà, et en donnant, au contraire, tous les développements voulus à ceux qui doivent nous offrir de nouveaux sujets de réflexion.
Le croup peut apparaître dans toutes les formes de la diphthérie; je n'ai pas à vous le décrire néanmoins dans la forme bénigne, puisque c'est celle que je viens d'étudier avec vous. Qu'est, en etïet, le croup dans la diphthérie bénigne? C'est un croup dégagé de toute influence toxique, qui déroule toutes ses phases dans une indépendance complète. Vous en connaissez aujourd'hui les moindres détails.
Je n'ai pas non plus à vous décrire les premières périodes du croup, sur lesquelles j'ai suffisamment insisté déjà, soit dans l'histoire de la diphthérie elle-même, soit dans celle du croup en particulier.
Je suis ainsi amené à circonscrire mon sujet au moment précis où les accès répétés de suffocation et le tirage mettent la vie en péril, c'est-à-dire au moment où se pose la question de la trachéotomie. Alors la forme de la maladie prend une importance capitale, puisqu'elle détermine presque seule l'opportunité de l'opération.
Et, en effet, les chances de succès de la trachéotomie sont d'autant plus grandes que les chances d'empoisonnement sont moindres; les indications et les contre-indications de la trachéotomie sont donc entièrement subordonnées à la gravité de la maladie générale.
Voyez, par exemple, celte petite fille de six ans et demi, couchée au n" 1 de notre pavillon. Elle était malade depuis huit jours, lors
de son entrée: ralï'ection avait commencé pur nue angine diphthérique à caractères bénins : pharynx un peu rouge, amygdales légèrement tuméfiées, fausses membranes blanches, peu épaisses, peu nombreuses sur les deux amygdales, une autre fausse membrane coiffant la luette; légers engorgements ganglionnaires sous-maxillaires. Cet état s'est prolongé sans changement notable pendant trois jours; à ce moment, la voix est devenue un peu rauque et enrouée, puis elle s'est éteinte. Le jour môme de l'entrée à l'hôpital, la petite malade a eu pour la première fois un accès de suffocation, qui s'est répété dans la journée et dans la nuit; il laissait après lui un certain degré de tirage, rapidement disparu d'abord, puis de plus en plus persistant. Enfin, le malin où nous l'avons vue, nous avons constaté un tirage sus et sous-sternal très marqué, une apnée presque complète; et comme, en notre présence même, éclatait un nouvel accès de suffocation, plus violent et plus long encore que les autres, suivi d'une légère cyanose de la face, nous ne pouvions hésiter sur l'opportunité d'une opération immédiate. Elle a été pratiquée séance tenante, et le soulagement qui l'a suivie a été très marqué.
Qui pourrait hésiter en un cas semblable? Les indications ne sont-elles pas précises, et les chances de succès considérables? Si tous les cas se présentaient avec ce degré de simplicité, aucune discussion ne pourrait s'élever, j'ajoute môme que la trachéotomie ne compterait plus un seul adversaire, car les résultats en seraient magnifiques. Notre petite malade a guéri, en effet, et avec une telle rapidité que la canule a pu être enlevée le quatrième jour après l'opération.
Ce n'est pas h dire que tous les opérés guériraient, même dans des circonstances aussi favorables; vous avez déjà vu un trop grand nombre de croups pour conserver cette illusion. Rappelez-vous, entre autres, ce petit garçon de trois ans et demi, qui a été opéré presque dès son entrée, et qui est mort six jours plus tard. Lui aussi avail tous les signes d'une diphlhérie bénigne; l'angine avait, débuté dix jours, et le croup six jours auparavant ; les accès de suffocation ne dataient que de quarante-huit heures. Lorsque nous l'avons vu pour la première fois, l'opération était faite depuis la veille au soir; la nuit avait été calme, les fausses membranes pharyngiennes étaient
réduites à quelques petits points blancs, les ganglions sous-maxillaires à peine engorgés; il n'y avait pas de jetage, la respiration était pure. Tous les espoirs étaient permis, et cependant la terminaison a été rapidement funeste. Mais enfin, et c'est, le seul point que je veuille mettre actuellement en lumière, les indications favorables à la trachéotomie étaient formelles et ne pouvaient soulever
aucune discussion.
Prenons maintenant un autre exemple, celui d'un croup développé au cours d'une diphthérie grave; c'était le cas du petit garçon de six ans, couché au n° 7. Chez lui, l'angine datait de huit jours; elle était accompagnée depuis quatre jours de coryza couenneux, et, depuis quarante heures, de croup, caractérisé d'abord par la raucité et l'extinction de la voix, plus tard par des accès de suffocation et du tirage. Au moment de l'entrée, l'enfant était pâle, la face un peu bouffie ; un écoulement sanieux se faisait par les narines, dans lesquelles on voyait des fausses membranes assez épaisses; le moindre attouchement faisait suinter des gouttelettes de sang au-dessous d'elles ; l'arrière-gorge était remplie de fausses membranes grisâtres, un peu soulevées sur les bords, reposant sur un fond rouge et saignant; l'odeur de l'haleine était désagréable sans être absolument fétide; les ganglions sous-maxillaires, assez volumineux, roulaient sous le doigt et n'étaient pas empâtés. Enfin, l'urine contenait des quantités notables d'albumine.
C'étaient là, incontestablement, les signes d'une diphthérie qui était bien près d'être toxique et qui, à coup sûr, était infiniment grave. Or, au milieu de cet appareil symplomatique, le croup était né, et il se développait si vite que, apparu seulement depuis quarante-huit heures, il en était déjà au tirage permanent, c'est-à-dire au milieu de la seconde période. L'indication de la trachéotomie n'était pas encore' imminente ; elle se posait seulement, mais il importait de savoir dans quel sens, le cas échéant, la question serait résolue. Pour moi, je n'hésitai pas, et je donnai l'ordre d'opérer, si les symptômes d'asphyxie s'accroissaient, comme tout le faisait supposer.
Cette éventualité se réalisa, en effet, et le petit malade fut opéré à six heures du soir. Ses chances de mort étaient grandes, et, s'il
eût succombé, la trachéotomie n'eût été pour rien dans la terminaison fatale; mais il guérit, malgré de nombreux incidents, et, à coup sûr, la trachéotomie l'a sauvé.
Le fait que je viens de vous citer diffère-t-il beaucoup de celui-ci? Un enfant de quatre ans entrait à l'hôpital le sixième jour d'une diphthérie caractérisée par. les symptômes suivants : face paie, un peu bouffie ; fausses membranes épaisses, tapissant tout le voile du palais et les amygdales, se détachant facilement du fond rouge et saignant sur lequel elles reposent; odeur très désagréable, presque fétide de l'haleine; engorgements ganglionnaires sous-maxillaires avec empâtement, surtout à gauche; jetage irritant, sans fausses membranes visibles; albumine en énorme quantité. Au milieu de cet appareil symptomatique effrayant, le croup apparaissait dans toute sa violence, avec accès de suffocation répétés, tirage permanent, apnée complète, cyanose commençante. — Que fallait-il faire? Remarquez que le malade arrivait à l'hôpital en plein croup et tout près de succomber; devait-on le laisser mourir? Fallait-il, à cause des symptômes évidemment toxiques qu'il présentait, l'abandonner à l'asphyxie commençante, qui Fallait tuer? L'interne de service ne l'a pas pensé; il a opéré à tout hasard. Mais la marche de la maladie n'a pas été enrayée un seul instant par l'opération, et l'enfant est mort quelques heures plus tard avec tous les signes de l'empoisonnement diphlhérique le plus prononcé.
La conduite de notre interne doit-elle être blâmée? Personne, je pense, ne le voudrait faire, car, si le malade a succombé, la responsabilité en reste tout entière à la violence de la maladie; mais supposez que, au lieu de conserver une lueur d'espérance, notre interne n'en eût eu aucune, et que, devant la certitude de la mort, il se fût abstenu, faudrait-il le condamner? Pas davantage, selon moi, car je ne crois pas que la trachéotomie, faite dans de semblables conditions, eût la moindre chance de succès.
Eh quoi! direz-vous peut-être, la façon d'agir, en pareil cas, estelle donc affaire de fantaisie et de caprice? Est-il possible, est-il légitime de suivre deux voies diamétralement opposées, d'intervenir ou de se croiser les bras au gré de son impression? Non, sans doute, et, posée en ces termes, la question ne paraît pas suscep-
DE LA DIPHTP1ÉRIE AVEC CROUP ^
lible d'une réponse nettement affirmative, qui aurait un air de paradoxe peu convenable en un pareil sujet.
Et pourtant, que disent les représentants des deux doctrines? Ecoutez Sanné : « L'infection diphthérique très avancée, qui semble, même pour les plus hardis, une contre-indication absolue, donne encore les guérisons les plus inattendues. J'ai vu des malades aussi infectés que possible, avec adénite énorme, coryza, diphthérie cutanée, angine et croup, devoir cependant la vie à la trachéotomie. On ne saurait donc refuser à un malade le bénéfice de cette opération, par la raison que l'infection domine dans son état; du moment que l'asphyxie par le larynx est avérée, on simplifie le problème thérapeutique en supprimant l'asphyxie ; on met l'organisme à même de réagir contre l'infection. En résumé, parmi les états qui exercent sur la trachéotomie la plus funeste influence, il n'en existe aucun qui puisse être accepté comme une prohibition formelle. Tous ont permis des guérisons. »
Voici maintenant ce que répond Archambault : « J'ai vu bien des croups, et, je dois le dire, jamais je n'en ai vu guérir quand ils réunissent ces conditions mortelles. Aussi ma pratique diffère-t-elle sous ce rapport de celle de mon habile confrère; je m'abstiens, et je conseille de le faire. » Et, plus loin : « Je ne puis admettre qu'il y ait obligation et qu'il faille toujours opérer, quand il y a asphyxie, quel que soit l'état général de l'enfant. Tous les enfants que j'ai trachéotomisés dans les conditions que spécifie M. Sanné ont succombé; toutes les opérations que j'ai laissé faire à mes internes, qui, dans leur ardeur, n'admettaient pas de raisons d'abstention, se sont terminées par la mort; aussi, quand un enfant est intoxiqué de la façon qu'indique M. Sanné, je m'abstiens. La conduite à tenir est plus simple en n'admettant pas de contre-indication dès qu'il y a asphyxie par le larynx, mais elle expose à faire un trop grand nombre d'opérations absolument inutiles. »
J'ai choisi ces deux auteurs, parce qu'ils sont les plus récents et qu'ils résument parfaitement, chacun à son point de vue, les opinions de leurs devanciers. Or quelle est la cause de leur divergence? Uniquement une question de pronostic, qui peut, dans une certaine mesure, être ramenée aune question d'impression person-
Cadet de Gass. 2° ÉDIT. III. — 16
nello. Les uns, avec Sanné, ne sonl jamais sûrs que le cas observé par eux soit nécessairement mortel, quelques symptômes qu'il présente ; les autres, avec Archambault, regardent dans certaines circonstances la guérison comme absolument impossible. En d'autres termes, ces observateurs ne se font pas la môme idée des symptômes de l'intoxication dipbthérique; ils n'ont pas la môme impression en regardant le môme malade.
Aussi, messieurs, je ne saurais blâmer la conduite de ceux qui opèrent tous les croups, ni celle des médecins qui font quelques exceptions; à ceux-ci seulement je demande un peu plus qu'à ceuxpà : je veux dire une garantie absolue de savoir et d'expérience; il me faut la certitude que tout croup non opéré aurait fatalement succombé après la trachéotomie; le moindre doute est inacceptable. Cette impérieuse exigence va régler le conseil que je vous donnerai sur ce point délicat.
Après une longue expérience, après avoir observé plus de mille cas de diphlhérie, je suis convaincu que la diphthérie toxique et hypertoxique a parfois une physionomie si tranchée qu'on ne la saurait méconnaître; le pronostic est alors aussi assuré que le diagnostic. Je vous ai montré quelques exemples de cette forme, et je vous l'ai longuement décrite dans une des leçons de cette année; je n'y reviendrai pas. Cette conviction, bien arrêtée chez moi, m'a fait adopter personnellement la ligne de conduite qu' Archambault recommande; je n'opère pas tous les croups, et je crois pouvoir affirmer que ceux pour lesquels j'ai déconseillé l'opération se seraient terminés par la mort, après la trachéotomie comme sans elle.
Mais s'ensuit-il que je veuille engager à suivre mon exemple ? Je sais trop quelles erreurs de pronostic peuvent être commises, combien de médecins regardent comme toxiques des diphthéries qui ne sont que graves et comme mortelles des diphthéries qui peuvent guérir, pour oser prendre une semblable responsabilité. Il vaut mieux, à coup sûr, opérer inutilement cent malades que d'en laisser périr un seul. Je vous dirai donc : Tant que vous n'aurez pas la certitude absolue d'une mort prochaine par intoxication, tant qu'un seul doute vous restera, quelque léger que soit ce doute, opérez sans hésitation.
Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire à propos de la forme
de la diphthérie au moment de l'opération. Passons maintenant à un autre point de vue.
Les localisations de la diphthérie peuvent être plus ou moins nombreuses, comme Vous savez : elles peuvent être limitées au pharynx et au larynx; elles peuvent s'étendre aux bronches (bronchite pseudo-membraneuse), au poumon tout entier (broncho-pneumonie), aux reins (congestion, néphrite), au système nerveux (paralysie). Parmi toutes ces localisations, en est-il une seule qui soit une contreindication formelle à la trachéotomie, c'est-à-dire qui mette la vie en un péril si grand et si inévitable que l'opération soit inutile?
Ici, je répondrai résolument par la négative. Mettons d'abord de côté la paralysie et l'albuminurie ; nous nous en occuperons bientôt d'une manière toute spéciale, mais je puis vous dire dès maintenant que jamais personne n'a songé à les regarder comme des contre-indications à la trachéotomie. Pour la paralysie, elle se montre presque toujours plus tard que la laryngite, c'est-à-dire après la trachéotomie; en tout cas, les dangers qu'elle fait courir sont trop aléatoires pour entrer sérieusement en ligne de compte. Quant à l'albuminurie, sa valeur est assurément considérable, ne fût-ce que par les indications qu'elle donne sur la profondeur de l'intoxication; mais, à cet égard, je n'ai rien à dire que je n'aie longuement développé à propos des formes de la diphthérie. L'albuminurie est surtout un élément de pronostic.
Encore n'y faudrait-il pas attacher une trop grande importance, ni croire que la guérison est sérieusement compromise par la présence d'une quantité d'albumine même considérable dans l'urine. Il me serait facile de vous en apporter de nombreuses preuves; une seule nous suffira.
C'est celle d'une petite fille de cinq ans, atteinte en même temps de bronchite pseudo-membraneuse (je reviendrai bientôt sur cette complication) et d'albuminurie; celle-ci était très marquée, puisque, le jour même de l'entrée, je constatais un chiffre de 2 gr. 50 par litre; de plus, elle n'a pas été passagère, car elle a persisté vingtquatre jours après l'opération; enfin à deux reprises la quantité d'albumine s'est élevée à 4 grammes par litre ; pourtant cette localisation rénale, si accentuée, n'a pas empêché la guérison définitive;
seulement elle a probablement retardé la cicatrisation de la plaie, qui ne s'est fermée que le dix-septième jour. Le retard de la cicatrisation sous l'influence de l'état général est d'ailleurs un fait habituel, sur lequel j'insisterai plus lard.
Abordons maintenant l'étude des localisations bronchiques et pulmonaires.
Vous m'avez quelquefois entendu dire : Cet enfant ne sera pas soulagé par la trachéotomie, car il asphyxie par le poumon et non par le larynx. Vous pourriez conclure de ces paroles, dont je ne vous ai peut-être pas suffisamment expliqué le sens, que je regarde comme inutile l'opération faite dans les cas où les bronches et le poumon sont atteints. Telle n'est pas ma pensée, et vous le reconnaîtrez facilement lorsque j'aurai précisé vos souvenirs.
Il y a quelques jours, nous étions près du lit d'un petit malade atteint d'angine diphthérique et de croup; chez lui, la dyspnée était extrême : les mouvements respiratoires étaient très rapides et un peu désordonnés, les ailes du nez battaient avec violence, la face et les extrémités commençaient à bleuir, mais les efforts se traduisaient surtout par l'abaissement du diaphragme et la propulsion de l'abdomen en avant. Le tirage sus-sternal était léger, le tirage soussternal nul, et, quoique l'air ne pénétrât qu'incomplètement dans les bronches, quoique, par suite, l'auscultation ne permît d'entendre que peu de râles, il était clair que la vie n'était pas mise en péril par l'obstacle qui siégeait au larynx; l'asphyxie était la conséquence des lésions pulmonaires. Annoncer en pareille occurrence que le malade ne serait pas soulagé par la trachéotomie, c'était simplement énoncer le diagnostic en d'autres termes.
Il y a loin de là à regarder la bronchite pseudo-membraneuse ou la broncho-pneumonie comme une contre-indication à la trachéotomie. D'abord, ce serait en vain qu'on poserait un semblable précepte, car, dans la très grande majorité des cas à l'hôpital, dans un très grand nombre de cas même en ville, il serait inapplicable, vous le comprenez de reste. Ce n'est pas quand le larynx, encombré de fausses membranes et rétréci encore par le spasme, oppose une barrière infranchissable à l'air extérieur, ce n'est pas quand l'apnée est complète et que l'oreille appliquée sur la poitrine ne peut percevoir
aucun bruit, que l'auscultation permettra de reconnaître l'existence d'une pneumonie, d'une bronchite ou d'une broncho -pneumonie. Je dirai plus : le doigt ne vous donnera pas de meilleurs renseignements que l'oreille; la matité n'est pas une preuve sans réplique de lésions pulmonaires, et plus d'une fois vous verrez disparaître après la trachéotomie des matités nettement constatées avant elle. Quelles raisons expliquent de pareils faits? Il est probable que le poumon est partiellement vide et qu'il ne résonne plus comme un poumon rempli d'air. Mais, quelle que soit l'explication, le fait est fréquent, il a été observé par tous les médecins d'enfants, il est incontestable.
Par bonheur, dans la circonstance qui nous occupe, l'impuissance de notre diagnostic n'est pas fort regrettable, car l'existence, même constatée, d'une bronchite pseudo-membraneuse ou d'une bronchopneumonie, ne saurait être une contre-indication à la trachéotomie; un cas observé par vous cette année, un autre observé l'année dernière par vos prédécesseurs, vous en donneront le motif.
L'enfant que vous avez vu était un garçon de huit ans, couché au n° 7 de notre pavillon; il était malade depuis huit jours; le croup, datant de quarante-huit heures, était déjà parvenu à un tel degré que toute auscultation était impossible; l'apnée était complète. Aussi l'opération était-elle pratiquée presque immédiatement; un grand soulagement la suivit.
Dès que le calme fut suffisamment établi, la percussion et l'auscultation furent de nouveau pratiquées, et l'on reconnut l'existence d'une légère submatité et d'une respiration soufflante à la base droite en arrière, ainsi que de râles muqueux disséminés dans toute la hauteur de la poitrine. Dans la soirée, l'enfant rejeta, en même temps que quelques débris de fausses membranes, deux fausses membranes tubulées et ramifiées, qui venaient évidemment des bronches. Cette bronchite diphthérique avec hyperémie était évidemment antérieure à l'opération ; seulement la détermination bronchique n'avait pu être reconnue avant l'ouverture de la trachée, à cause de l'obstacle apporté par le croup à l'introduction de l'air dans les poumons.
^ Voilà une preuve de l'impossibilité, dont je vous parlais tout à l'heure, de poser un semblable diagnostic. Mais, quand même il
aurait pu être porté, il n'aurait pas été une contre-indication à la trachéotomie, puisque, môme avec celte complication, le malade pouvait guérir.
Il guérit en effet, et même assez vite, car si la submatité et le souffle persistaient encore le lendemain matin, ainsi que les râles; tous ces signes diminuaient le jour suivant, pour être remplacés vingt-quatre heures plus tard par de gros ronchus disséminés partout. Ceux-ci, il est vrai, duraient quelques jours encore, même après l'ablation définitive de la canule, qui eut lieu le sixième jour.
De plus, on constatait [dans l'urine depuis le jour de l'entrée un peu d'albumine, qui disparaissait au bout de dix jours, et une légère paralysie du voile du palais, qui, née le quinzième jour de la maladie, guérissait le dix-neuvième.
Vous voyez que dans ce cas les déterminations diphthériques ont été nombreuses et variées : angine, croup, bronchite pseudo-membraneuse, congestion pulmonaire et rénale, paralysie, et que la guérison n'en a pas moins été assez facilement obtenue, parce qu'aucune de ces localisations n'a été grave.
Voici maintenant le tracé de température (tracé n° 4) ; il est en rapport exact avec la complication pulmonaire. Les oscillations tombent et se relèvent au gré de la bronchite et de la congestion, indépendamment de la fièvre traumatique des deux premiers jours. C'est une preuve de plus du peu d'importance de la fièvre et des tracés de température pour la diphthérie même, et de son utilité pour les complications, en particulier pour les complications pulmonaires.
Le second malade, dont je veux vous raconter l'histoire en quelques mots, était un enfant de quatre ans et demi, qui était atteint de bronchite depuis quinze jours, lorsque se sont manifestés les premiers symptômes de la diphthérie. A son entrée à l'hôpital, le croup datait de trois jours et était déjà arrivé à la seconde période; l'état du malade s'aggravait d'ailleurs avec rapidité, et la trachéotomie était pratiquée quelques heures plus tard. A la suite de l'opération, l'enfant était soulagé et la nuit calme.
Le lendemain matin, l'état général était assez bon, mais je remarquais une légère dyspnée, et je constatais l'existence de gros ronchus disséminés dans toute la poitrine. Le jour suivant, je trouvais
une respiration soufflante dans la moitié supérieure du poumon droit en arrière, avec une légère submatité; ces symptômes disparaissaient en vingt- quatre heures et étaient remplacés au bout de deux jours par de la submatité, du souffle et des râles à la base du poumon gauche. Enfin, sans entrer dans de plus amples détails, les
te
Tracé n° i.
symptômes d'une broncho-pneumonie persistaient pendant douze jours, et l'enfant finissait par guérir.
On peut objecter, à cette observation, que l'existence de la broncho-pneumonie avant l'opération n'est pas prouvée, et que peut-être elle s'est développée après elle. Cette opinion ne me paraît guère soutenable, car la constatation des signes de broncho-pneumonie a suivi de bien près la trachéotomie; en tout cas, la conclusion que je veux tirer de ce fait n'en serait nullement modifiée, et il resterait toujours évident qu'un enfant atteint à la fois de croup et de broncho-pneumonie peut guérir, et que, par suite, la pneumonie catarrhale n'est pas une contre-indication à la trachéotomie.
Mais il faut aller plus loin encore dans cette voie, et savoir que la tuberculose pulmonaire elle-même ne contre-indique pas formellement l'opération. Je n'ai pas d'observation personnelle à vous raconter, car toutes les opérations que j'ai faites ou fait faire dans ces conditions ont été suivies de mort; mais Archambault a été plus heureux. Il rapporte dans son article Group du Dict. encycl.
qu'il a traohôotomisé et guéri un enfant, parvenu depuis à l'âge d'homme, chez lequel Gendrin avait diagnostiqué une induration tuberculeuse du sommet d'un poumon. Cette lésion fut môme constatée par lui après la guérison. Mon collègue, il est vrai, tire de ce fait une conclusion absolument opposée à la mienne, car il ajoute : « C'est, je crois, le seul cas de guérison obtenu en pareil cas; ce qui revient à dire que la tuberculisation pulmonaire compliquée de croup contre-indique l'opération. » J'avoue que je ne vois pas bien sur quelle base il appuie sa manière de voir. D'abord il convient lui-même que la lésion avait été impossible à constater au moment de l'opération et tant que la canule resta en place ; on sera donc assez fréquemment exposé à opérer des tuberculeux ignorés; ensuite, puisque le malade que l'on opère est toujours condamné à une mort prochaine et même imminente, il me semble qu'une seule chance de guérison, fût-elle d'un millième, fût-elle moindre encore, suffirait à autoriser, j'allais dire à commander l'opération.
En somme, vous le voyez, mon opinion diffère peu de celle qui ne voit nulle contre-indication formelle à la trachéotomie. J'ai passé en revue les diverses conditions dans lesquelles le croup peut se développer : dans le cours d'une diphthérie bénigne, grave ou toxique, accompagnée d'albuminurie, de paralysie, de bronchite diph ibérique, de broncho-pneumonie et même de tuberculose pulmonaire, et je vous ai montré que la diphthérie toxique pouvait seule contreindiquer l'opération, parce que, seule, elle ne laissait aucune chance de guérison. Et même j'ai eu soin d'ajouter que c'était là pour moi une raison de fait, non de doctrine, que je n'érigeais pas ma conduite en précepte, que je croyais nécessaire de laisser à chacun sa liberté d'appréciation, parce que rien n'était plus difficile à établir théoriquement qu'une balance de chances favorables ou conlraires.
Une autre condition particulière doit être prise en très sérieuse considération : je veux parler de l'âge de l'enfant. Vous savez qu'audessous de deux ans les guérisons sont rares et qu'elles le sont bien plus encore dans la première année. Le peu de résistance de l'organisme, l'indocilité des petits malades, les difficultés même de l'opération sont les causes principales de ces insuccès. Quelle sera la conduite du médecin en pareille circonstance? Devra-t-il opérer
les enfants de trois mois, d'un an, de dix-huit mois même, comme il opérerait des malades plus âgés? Devra-t-il au contraire ne pratiquer la trachéotomie que dans des cas exceptionnellement favorables?
Si nous n'avions à nous inquiéter que de la question scientifique, si des considérations extrinsèques n'agissaient pas sur nous, il est clair que la trachéotomie devrait être faite chez tous les enfants, quel que fût leur âge. Mais nous devons compter avec la famille du petit malade, et répondre à la question qui nous est posée : Quelles sont les chances de guérison? Or le devoir du médecin est de dire que ces chances sont faibles, très faibles même dans le cours de la première année, qu'elles sont plus fortes de douze à dix-huit mois, et qu'elles ne sont véritablement sérieuses qu'à partir de cet âge. Si, après cet aveu, les parents insistent et vous demandent quand même l'opération, vous devez la faire, mais il faut attendre, selon moi, que vous ayez la main forcée par l'insistance de la famille. Une autre conduite engagerait votre responsabilité plus qu'il n'est nécessaire.
De la diphthérie avec croup, après la trachéotomie.
Lorsque, dans la dernière leçon, je vous ai parlé de la trachéotomie et de ses suites, je me suis placé exclusivement au point de vue chirurgical. Je vous ai dit quels procédés avaient été employés, quels me semblaient être les plus pratiques et les plus recommandables, quels soins devraient être donnés à l'enfant, comment il fallait changer la canule, à quel moment et avec quelles précautions elle devrait être enlevée; en un mot, je me suis occupé seulement du manuel opératoire. Maintenant, allégé de tous ces détails, je vais m'efforcer de faire revivre devant vous, avec leur physionomie complexe, les malades que vous avez observés cette année, en me réservant de compléter le tableau par des traits empruntés à ceux des années précédentes.
Chez quelques enfants, la diphthérie était bénigne ; chez d'autres, elle était grave; chez d'autres, elle était toxique : tantôt, quoique rarement, les localisations étaient limitées au pharynx, au larynx,
à la trachée, plus rarement encore, dans les croups d'emblée, le larynx et la trachée étaient seuls atteints; tantôt, et le plus souvent, les déterminations de la maladie étaient multiples et portaienl au moins sur trois ou quatre points différents. Malgré mon désir de vous présenter les faits dans leur vérité absolue, je ne puis les faire passer sous vos yeux sans ordre et sans choix, au hasard des entrées à l'hôpital. Il me faut adopter une certaine méthode, qui jette un peu de clarté au milieu de cette confusion.
Or cette méthode est très simple ; elle consiste à vous montrer d'abord comment et dans quelles conditions les croups opérés guérissent, ensuite comment et dans quelles conditions ils sont suivis de mort. Nous pourrons ainsi aborder une série de questions d'un grand intérêt pratique et théorique.
Des croups opérés guéris. — La première question qui se présente est celle du nombre des succès obtenus, et rien, en apparence, ne paraît plus intéressant à connaître. Remarquez cependant combien la réponse est difficile, combien même, quelle qu'elle soit, elle est peu instructive.
Prenons, par exemple, les statistiques de nos hôpitaux d'enfants (de 1866 à 1878 inclus), comme Font fait Sanné et Archambault, et nous trouverons que les succès ont été de 1 sur 4,5 à l'hôpital des Enfants malades et de 1 sur 4,6 à l'hôpital Trousseau, tandis qu'en Allemagne elle est de 1 sur 3,6 et en Suisse de 1 sur 2,4. Or, à prendre ces chiffres dans leur brutalité, on pourrait conclure que la trachéotomie est plus mal faite à Paris, ou que les soins consécutifs y sont plus mal donnés. Mais qui ne voit et qui ne sait que les succès et les insuccès ne sont pas dus à une pareille cause? Qui ignore que, dans nos hôpitaux, nous opérons presque tous les cas, et que, par la force même des choses, les contre-indications y existent à peine?
Comment pourrions-nous, en effet, refuser d'opérer un malheureux enfant qui asphyxie et dont nous ne connaissons rien, sinon qu'il va mourir? Dans quelles déplorables conditions ne nous trouvons-nous pas? Les enfants que l'on nous amène ont presque toujours souffert des plus fâcheuses influences hygiéniques; ils sont maigres, chétifs, mal nourris, mal soignés, ou, pis encore, affectés
DE LA DIPHTHÉBIE AVEC CROUP -0i
de tuberculose pulmonaire dont nous ignorons l'existence, atteints de broncho-pneumonie, suite de rougeole, ou de fièvre typhoïde, sur lesquelles tous les renseignements nous manquent. Nous ne pouvons rien vérifier, nous n'avons pas le loisir d'étudier le malade; à peine nous reste-t-il assez de temps, parfois, pour arrêter par l'opération l'asphyxie imminente.
Aussi, qu'arrive- t-il? C'est que le chiffre de 1 guérison sur 48 opérés ou de 22 pour 100 est, dans certaines périodes, infiniment supérieur, et, dans d'autres, infiniment inférieur à la réalité; j'ai eu, par exemple, des séries malheureuses, comme en 1876, où je ne guérissais que 8 opérés sur 100, et d'autres séries heureuses où, comme cette année, le chiffre des guérisons s'élevait à 33 pour 100. Les opérations étaient-elles mieux pratiquées, les soins donnés avec plus d'intelligence cette année qu'il y a sept ans? Non assurément. Nos internes sont-ils plus timides qu'ils ne l'étaient, obéissent-ils à des contre-indications que bravaient leurs prédécesseurs? Pas davantage. Seulement cette année, nous sortions d'une épidémie de fièvre typhoïde qui s'était abattue sur nous avec violence en 1882; pendant les deux premiers mois de l'année, cette épidémie faisait encore sentir son influence atténuante sur les autres maladies, et nos croups en avaient bénéficié.
Eh bien, messieurs, transportez-vous par la pensée hors de cet hôpital, songez à la différence qui existe entre un établissement hospitalier et les beaux quartiers de la ville, à la différence plus grande encore qui sépare Paris d'une ville comme Genève, celleci de la campagne ou des bords de la mer, et vous comprendrez que nulle comparaison n'est possible entre des lieux d'observation si dissemblables. Si même vous étiez étonnés de quelque chose, ce serait de ne pas trouver d'écart plus considérable entre les chiffres de la mortalité.
Mais ce n'est pas tout, et vous vous feriez une idée très inexacte des difficultés, des impossibilités même d'une statistique sérieuse, si vous ne teniez pas compte d'un élément d'ordre tout différent, qui modifierait encore les résultats dans d'énormes proportions, quand môme toutes les conditions de milieu, d'hygiène, de santé antérieure seraient identiques. Je vous disais tout à l'heure que,
par la force des choses, les contre-indications à la trachéotomie existaient à peine dans notre hôpital; mais il en est tout autrement en ville, où les médecins connaissent leurs malades, suivent depuis le déhut l'évolution des phénomènes morbides, et savent, au moment où le croup éclate et où se pose la question de la trachéotomie, quelles chances de succès leur laisse l'opération. Voilà une cause qui diminue incontestablement le nombre des opérés et qui, par suite, accroît le nombre relatif des guérisons.
Il y a plus : ce n'est pas assez de compter avec les contre-indications légitimes, il faut aussi compter avec les irrésolutions et les timidités des praticiens, qui ne se soucient pas d'assumer de lourdes responsabilités, et qui, par crainte d'une terminaison fatale, ne veulent pas risquer une opération trop aléatoire. Un élément semblable ne saurait entrer dans un calcul statistique, car on ne peut évaluer en chiffres un état intellectuel et moral; et pourtant il pèse d'un poids très lourd sur le résultat final, sans qu'il soit possible d'apprécier s'il a accru ou diminué le nombre des guérisons.
Si vous tirez, messieurs, de cette longue discussion les conclusions légitimes, vous reconnaîtrez que le pourcentage, comme on dit aujourd'hui dans un français barbare, ne vous donne que de médiocres lumières pour apprécier le chiffre moyen des résultats malheureux ou favorables, mais qu'en revanche il vous montre d'une manière éclatante l'excellence de la trachéotomie, qui, dans les circonstances les plus fâcheuses, sauve encore 1 malade sur 5. Et le mot sauver est ici tout à fait à sa place, car, dans les conditions où nous nous] plaçons aujourd'hui, on doit regarder comme presque fatalement condamnés à l'asphyxie tous ceux que nous opérons.
Abordons maintenant un autre point de vue, et voyons à quelles conditions les croups opérés peuvent guérir.
La première et la plus importante de toutes est évidemment la forme et la gravité de la diphthérie au cours de laquelle se développe le croup : il est clair que, plus la diphthérie est bénigne, plus les chances de guérison sont grandes, et qu'elles diminuent à mesure que les phénomènes infectieux s'accroissent. Il est évident aussi que plus les déterminations diphlhôriques sont nom-
DE LA DIPI1THÉRIE AVEC CROUP 253
breuses et profondes, moins le pronostic est favorable. A force d'être vraies, ces remarques en deviennent puériles.
Mais elles cessent de l'être si l'on entre dans le détail, car les questions qui se posent alors sont de pratique presque journalière et exigent une connaissance approfondie du sujet. Prenons d'abord pour exemple une diphthérie bénigne avec angine et croup, sans autre détermination et sans complication. Voici un enfant de six ans et demi, d'apparence vigoureuse, atteint depuis six jours d'une angine diphthérique bénigne, dont la voix est enrouée depuis deux jours, et éteinte depuis la veille; il entre à l'hôpital un matin à la suite d'un violent accès de suffocation. — Je constate à ce moment l'existence de fausses membranes blanches, peu épaisses, reposant sur des amygdales un peu rouges et peu tuméfiées. Les ganglions sous-maxillaires sont à peine engorgés et roulent facilement sous le doigt. Il n'y a pas de jetage, pas d'albuminurie, pas de fièvre, seulement le tirage sus et sous-sternal est très marqué, l'apnée complète, la face légèrement cyanosée, en un mot les symptômes du croup à la seconde période très nettement dessinés. Ils s'accroissent d'ailleurs rapidement; l'opération est pratiquée dans le cours môme de la visite, et le soulagement la suit immédiatement, après l'expulsion par la canule de deux petites fausses membranes.
Il n'est pas possible, assurément, de faire une trachéotomie clans des circonstances plus favorables. Aussi ne serez-vous nullement étonnés d'apprendre que le malade a guéri sans incident et avec rapidité, que la canule a été enlevée dès le quatrième jour, que la plaie extérieure était complètement fermée le neuvième, et qu'enfin le malade quittait l'hôpital le quatorzième. — Le tracé que je mets sous vos yeux vous montre que la température était normale avant l'opération, qu'elle s'estj'élcvée jusqu'à 40°,6 dès le soir, qu'elle n'est restée fébrile que pendant 36 heures et que, redevenue
normale 48 heures après l'opération , elle n'a plus cessé de l'être.
Dans cette occasion, il y a eu parfait accord de tous les signes favorables : la diphthérie a été bénigne, l'angine légère, tous les autres organes indemnes, si bien que l'asphyxie a été le seul danger couru par le malade, et que, l'obstacle enlevé, nul phénomène imprévu n'est venu entraver la guérison. — En pareille occurrence, tout se passe avec la plus grande simplicité. Ce sont des cas dans lesquels les fausses membranes sont tellement localisées et la part de la maladie générale si peu appréciable que les Anglais et les Allemands n'hésiteraient pas à les ranger parmi les croups inflammatoires.
Ce n'est pas à dire que la guérison y soit toujours assurée; la marche de la maladie peut être insidieuse; la diphthérie, d'apparence bénigne avant l'opération, peut révéler sa toxicité après elle; plus souvent encore, une localisation pulmonaire plus ou moins tardive peut emporter le malade ; vous en avez vu de trop nombreux exemples. Il n'en est pas moins vrai que les croups qui se présentent avec cette physionomie sont de tous les plus favorables à la trachéotomie.
Il n'est pas même nécessaire que l'évolution morbide soit aussi prompte, que l'ablation de la canule se fasse aussi tôt, que les localisations soient aussi peu nombreuses, pour que le pronostic doive être regardé comme relativement bon. La marche de la maladie peut être d'une extrême simplicité, les jours qui suivent l'opération peuvent s'écouler sans aucun incident et l'ablation de la canule peut être retardée jusqu'au 12° ou 15° jour; je ne parle, en ce moment, ni des croups à forme prolongée, ni de la production de bourgeons charnus, je n'ai en vue que les croups à évolution absolument régulière.
Je range parmi ceux-ci les croups opérés chez lesquels une faible quantité d'albumine est apparue un moment dans l'urine. Je ne saurais voir dans ces cas autre chose qu'une diphthérie bénigne. Comment pourrait-on attacher quelque importance pronostique à une localisation rénale aussi médiocre que celle dont nous avons observé un exemple chez la petite Chauman? Cet enfant de trois ans a va il une angine diphtbériquè à forme bénigne, et un croup qui néces-
sila la trachéotomie le 30 décembre au malin. La fièvre traumatique, très modérée, disparut rapidement; le tracé de température en fait foi; la canule fut définitivement enlevée le 6e jour; l'enfant quittait l'hôpital, complètement guérie, 12 jours après la trachéotomie. 1 est donc impossible d'observer une diphtbérie plus bénigne et une gué- w rison plus prompte, et pourtant, pen- (1 1 quatre jours, la présence de l'ai-
buminurie était signalée dans l'urine.
Il se peut même que l'albumine soit beaucoup plus abondante, qu'il 38° en existe 1 gramme et môme 1 gr. 50 par litre, qu'elle persiste pendant plusieurs jours, et que cependant la marche de la maladie soit aussi sim-
Tracé n° 6.
pie, et la guérison presque aussi rapide. Mais je n'insiste pas sur cette question, que nous retrouverons plus tard.
Si la congestion rénale et l'albuminurie qui en est la suite ne sont pas un obstacle à la guérison du croup, cela tient d'abord à ce que la localisation rénale dépasse rarement la période congestive, et devient plus rarement encore une néphrite grave; mais cela tient aussi à ce que, lorsqu'elle existe, elle ne se développe et ne produit tous ses effets qu'à une époque tardive, quand la plaie trachéale est depuis longtemps guérie. Le croup alors n'est plus en cause; seulement la diphtbérie, après avoir épuisé son action pseudo-membraneuse, n'a pas encore perdu son influence nocive : en abandonnant les voies aériennes, elle s'est portée sur le rein, où le poison morbide a continué son œuvre.
Mais il n'en est pas de môme des localisations bronchiques et pulmonaires de la diphthérie; elles menacent la vie à courte échéance, et vous savez que la plupart des opérés qui «meurent tombent sous les coups de la bronchite pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et je vais vous montrer dans quelles conditions peuvent guérir les
croups accompagnés de complications pulmonaires. Seulement comme mon intention est de vous mettre aux prises avec la réalité môme, les observations que je vais vous raconter seront nécessairement complexes; vous y verrez intervenir la broncho-pneumonie, la bronchite pseudo-membraneuse, l'albuminurie et môme la paralysie, tantôt isolées, tantôt unies entre elles; c'est-à-dire que toutes les localisations diphthériques s'y trouveront, et que les formes toxique et hypertoxique y manqueront seules.
Ce n'est pas tout : je vous rappellerai les cas dont vous avez été témoins, dans lesquels la complication thoracique n'a été ni bronchique ni pulmonaire, mais pleurale, et vous verrez que la plèvre doit être surveillée comme les autres organes respiratoires; non que la pleurésie soit à beaucoup près aussi importante ni aussi grave que la broncho-pneumonie ou la bronchite pseudo membraneuse, mais il importe, en raison même de sa bénignité habituelle, d'en bien connaître les allures et la fréquence relative.
Enfin vous verrez comment agissent sur l'état général du malade et, par suite, sur l'état local de la plaie, ces diverses localisations morbides, sans parler des érythèmes et des érysipèles qui pourront aussi y jouer leur rôle.
Un petit garçon de neuf ans, atteint de diphthérie bénigne, avec fausses membranes peu épaisses sur les deux amygdales, engorgements ganglionnaires très médiocres, et un nuage d'albumine dans l'urine, présentait deux jours plus tard tous les symptômes du croup ; en quarante-huit heures, les accès de suffocation successifs et le tirage de plus en plus violent avaient amené le malade au point où la trachéotomie avait dû être faite. L'opération n'avait causé qu'une faible élévation de température, l'état général et local paraissait excellent, la percussion et l'auscultation ne révélaient rien d'anormal dans les voies respiratoires, et cependant, trente-six heures plus tard, l'enfant, pris tout à coup d'un accès de suffocation, rendait par la canule sept à huit fausses membranes, dont quatre étaient tubulées et dont une, en particulier, présentait jusqu'à trois ramifications secondaires, preuve évidente de son origine bronchique. Le même jour, on constatait une albuminurie notable (1 gr. par litre).
La journée et la nuit suivante furent marquées par une grande agitation, qu'expliquait une bronchite assez étendue, surtout à droite en arrière, où l'on entendait des râles sous-crépitants nombreux. Aussi la plaie prit-elle un aspect grisâtre, conséquence et comme reflet de l'état général; cependant la température était peu élevée, 39°,1 le matin, 38°,6 le soir (nous étions au troisième jour après l'opération). Les jours suivants, la température restait toujours fébrile, mais stationnaire, malgré l'apparition d'un érysipèle assez étendu autour de la plaie, qui s'élargissait sans cesse, se creusait en entonnoir, et se recouvrait dans toute sa profondeur
ia
Tracé n» 7.
d'un enduit pultacé grisâtre d'assez mauvais aspect. La bronchite diminuait, il est vrai, mais l'albuminurie était toujours aussi considérable, et à tous ces symptômes s'ajoutait, dès le vingt-cinquième jour, la paralysie du voile du palais et du pharynx; l'enfant rendait en partie ses boissons par le nez et par la plaie.
Aussi l'état général devenait-il de plus en plus mauvais; l'enfant cessait de s'alimenter, quelques lavements de bouillon étaient donnés et soutenaient les forces (les peptones n'étaient pas encore inventés à cette époque). Enfin l'érysipèle s'arrêtait le septième jour, et la température s'abaissait, sans cesser néanmoins d'être légèrement fébrile.
Tout n'était pas fini cependant : l'albuminurie persistait; lapa-
Cadet de Gass. 2° ÉDIT. III. 17
ralysie ne scmodifiait pas, et de la plaie sphacélée on détachait avec les ciseaux des lambeaux mortifiés. Puis, le matin du dixième jour, au moment où la plaie prenait un meilleur aspect et devenait rosée, la quantité d'albumine s'élevait brusquement à 2 grammes par litre, et, dès le lendemain malin, la bronchite se rallumait, caractérisée par des râles sous-crépi tants nombreux dans les deux poumons. Naturellement, la température montait, plus haut même qu'à aucun moment, et atteignait 40°, 2; naturellement aussi, le contre-coup de toutes ces complications se faisait sentir sur la plaie, qui s'élargissait en entonnoir.
Par bonheur, cette nouvelle tempête passait vite; en trois jours la température s'abaissait et tombait presque à la normale, la congestion bronchique s'éteignait, l'albuminurie diminuait d'abord et disparaissait définitivement après quinze jours de durée; la paralysie seule était persistante. Quant à la plaie, elle prenait de jour en jour un aspect meilleur, à mesure que le malade s'alimentait davantage et recouvrait ses forces; mais elle se comblait lentement, et la cicatrisation ne devenait complète que le quarantième jour. A ce moment, la paralysie du voile du palais durait encore, quoique fort amoindrie, et ne guérissait définitivement que le quarante-cinquième jour.
Voilà, certes, une histoire complexe et pleine de péripéties ; elle vous a peut-être paru un peu longue et difficile à suivre ; mais elle avait l'avantage de vous présenter un tableau presque complet des diverses phases que peut traverser, avant de guérir, un malade opéré du croup. Celui-ci, en effet, a été atteint, à la fois ou successivement, de bronchite pseudo-membraneuse, de congestion pulmonaire et de bronchite, d'albuminurie abondante, de paralysie, d'érysipèle de la plaie, et ces manifestations morbides avaient si profondément frappé l'organisme que l'enfant était tombé dans une prostration extrême, qu'il avait cessé de manger pendant quelques jours, que la plaie enfin, miroir fidèle de l'affaissement général, s'était élargie, mortifiée en partie, et n'avait manifesté quelque tendance à la cicatrisation qu'après la guérison de ces complications diverses.
Il est donc inutile de vous parler en détail des opérés qui guérissent malgré l'une de ces localisations diphthériques, puisque
vous venez de voir leur accumulation même n'être pas un obstacle à la guérison. Je me réserve, bien entendu, de revenir plus tard sur chacun de ces phénomènes et de les étudier avec tout le soin qu'ils méritent; mais, en ce moment, je ne veux pas interrompre la série des faits et je dois vous montrer maintenant comment se comportent ceux chez lesquels se développe une inflammation pulmonaire ou pleurale, puisque le malade dont je viens de vous parler n'a présenté ni l'une ni l'autre.
A ce propos, une question préjudicielle doit être agitée. Plusieurs auteurs, Barthez et Rilliet, Bouchut ne décrivent comme complications de la diphthérie que la forme lobulaire, ou broncho-pneumonie ; Peter ne cite qu'un seul exemple d'hépatisation lobaire; Archambault regarde la pneumonie lobaire comme extrêmement rare, tandis que Jules Simon dans son article du nouveau Dict. de méd. et de cliir., Vogel dans son Traité élémentaire des maladies de l'enfance, les confondent dans une même description, et que Picot et d'Espine ne parlent que de la pneumonie, sans s'expliquer sur sa nature. Quant à Sanné, il donne des chiffres fort intéressants; il a trouvé 48 cas de pneumonie franche, dont 32 prouvés par l'autopsie. Il ne donne pas, il est vrai, le nombre comparatif des broncho-pneumonies, mais enfin ce chiffre de 48 cas est à lu seul considérable.
Quant à moi, messieurs, j'ai la satisfaction de me trouver en parfait accord avec Barthez et Rilliet et avec Bouchut et le regret d'être en complet désaccord avec Jules Simon, Vogel, Picot, d'Espine et Sanné : jamais dans aucune de mes autopsies (et elles sont nombreuses), jamais je n'ai trouvé un seul cas de pneumonie lobaire. Je ne puis m'empêcher de croire que presque toujours, si ce n'est toujours', ces auteurs ont pris des broncho-pneumonies pseudo-lobaires pour des pneumonies lobaires; l'erreur, vous le savez, est facile à commettre lorsqu'on se contente d'un examen à l'œil nu. J'oserai même dire que Sanné avoue implicitement son erreur, lorsqu'il dit : « Comment comprendre la formation de la pneumonie dans le cas de diphthérie, si ce n'est par la propagation au parenchyme pulmonaire de l'inflammation bronchique si commune dans cette maladie? Les résultats des autopsies justifient cette ma-
ûière de voir; ils nous montrent la coexistence presque constante de la pneumonie avec la bronchite intense, purulente ou non, avec la bronchite pseudo-membraneuse et avec la broncho-pneumonie. »
Cela dit pour n'y plus revenir, voici un exemple de croup opéré et guéri malgré une broncho-pneumonie intercurrente. Il s'agit d'une petite fille de quatre ans et demi, atteinte d'angine diphthérique vingt-quatre heures avant son entrée. Les fausses membranes amygdaliennes étaient épaisses, les ganglions sous-maxillaires légèrement engorgés ; la voix était un peu éteinte, la toux rauque, et déjà avaient éclaté quelques accès de suffocation.
Dès le lendemain matin, le croup s'était tellement accru que l'opération devenait imminente; elle fut faite à deux heures de l'après-midi. Immédiatement après, de nombreuses fausses membranes furent rendues par la canule; parmi elles, quelques-unes étaient ramifiées ; le croup s'accompagnait donc de bronchite pseudomembraneuse. L'expulsion de fausses membranes ramifiées dura trois jours et ne se reproduisit plus.
Quatre jours après la trachéotomie, l'urine contenait une faible quantité d'albumine, qui s'accrut les jours suivants, pour disparaître en douze jours.
Enfin, six jours après l'opération, nous constations un peu de matité à gauche en arrière, en dehors et en bas, avec une respiration soufflante et des râles sous-crépitants disséminés. À partir de ce moment, la broncho-pneumonie suivit sa marche habituelle, avec ses alternatives d'hyperémie, de splénisation, de bronchite, ses submatités, ses matités, ses souffles, ses râles augmentés, diminués, déplacés au gré de son évolution capricieuse. La résolution se fit avec lenteur et ne fut terminée qu'après vingt-quatre jours de durée. Mais enfin le malade guérit et quitta l'hôpital, où il avait séjourné plus de six semaines.
Chez un autre enfant de six ans, la broncho-pneumonie se montra sept jours après l'opération; cette fois, il n'y avait pas de bronchite pseudo-membraneuse, ou, du moins, aucune fausse membrane caractéristique n'avait été rendue, l'urine n'avait présenté qu'un nuage d'albumine pendant trois jours; mais une paralysie du voile du palais et du pharynx était apparue presque en môme temps que
DE LÀ DIPHTHÉRIE AVEC CROUP Zbl
la broncho-pneumonie. Malgré ces deux localisations diphtériques, l'état général resta assez bon, la plaie se cicatrisa sans incident, quoique avec un peu de lenteur (en vingt-cinq jours); enfin la paralysie guérit au bout de dix-huit jours, et la broncho-pneumonie au bout de vingt jours.
Dans un autre cas, la broncho-pneumonie débuta cinq jours après la trachéotomie; la température resta fébrile pendant un mois, quinze jours avec de très longues oscillations, quinze jours dans des régions plus basses et avec des oscillations beaucoup plus courtes. Le malade guérit encore; la plaie se ferma d'abord très vite : la canule avait été enlevée définitivement le huitième jour, et la cicatrisation extérieure s'était faite trois jours plus tard. Mais cinq jours après, la plaie se rouvrait et ne se fermait définitivement qu'après la disparition de la fièvre, peu de jours avant la résolution complète de la broncho-pneumonie. Il n'y avait eu ni bronchite pseudo-membraneuse, ni albuminurie, ni paralysie.
Je pourrais multiplier ces exemples ; quoique la guérison de la broncho-pneumonie après la trachéotomie soit malheureusement exceptionnelle, elle n'est pourtant pas tellement rare que je n'en possède un certain nombre d'observations. Et même, dans les leçons que je vous ai faites sur la broncho-pneumonie, plusieurs des cas de guérison que je vous ai rapportés appartenaient à des broncho-pneumonies diphthériques. Mais comme ces bronchopneumonies ne diffèrent en rien, au point de vue clinique, de celles qui sont consécutives à la rougeole, à la coqueluche, à la grippe, etc., il est inutile de répéter ici ce que j'ai longuement développé ailleurs.
Il importe davantage d'attirer votre attention sur les conditions dans lesquelles se montrent les broncho-pneumonies diphthériques qui guérissent. Vous devinez, sans que j'aie besoin de vous le dire, l'influence qu'exercent la gravité de la diphthérie , l'état général du malade, l'existence ou l'absence de maladies à déterminations broncho-pulmonaires antérieures au croup; il est clair qu'une broncho-pneumonie développée dans le cours d'une diphthérie toxique n'aura aucune chance de guérison, que celle qui apparaîtra chez un sujet épuisé et cachectique sera presque fatalement suivie
de mort, que celle enfin qui se montrera chez un morbilleux ou un coquelucheux atteint de diphthérie et de croup secondaires ne laissera qu'un faible espoir. Si pourtant je m'en rapporte à mon expérience personnelle, je vous dirai que celles qui ont le moins rarement guéri sont les broncho-pneumonies consécutives à la coqueluche.
L'époque à laquelle débute la broncho-pneumonie est d'une importance capitale : plus son apparition est éloignée du momenl où la trachéotomie a été pratiquée, plus les chances de guérison sont grandes. Dans les trois cas que je viens de vous citer, les premiers symptômes de la pneumonie lobulaire se montrèrent cinq , six et sept jours après l'opération; dans un autre cas que nous avons actuellement dans nos salles, et qui est en bonne voie, la complication pulmonaire n'a débuté que le huitième jour. Si, au contraire, les symptômes se montrent au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures, la mort est presque inévitable. D'ailleurs, en pareille circonstance, il est fort difficile, si ce n'est impossible, de savoir si la broncho-pneumonie a précédé ou suivi l'opération; ce que je vous ai dit des difficultés souvent insurmontables d'un diagnostic assuré avant la trachéotomie, alors que l'air ne pénètre pas dans les bronches, vous en donne l'explication.
Pleurésie. — Les complications pleurales sont infiniment plus rares que les complications pulmonaires. Je ne parle pas, bien entendu, des pleurésies sèches et. partielles, qui n'ont pas d'existence clinique et qui sont les compagnes presque fatales de la bronchopneumonie; je ne parle pas non plus de ces épanchements inappréciables pendant la vie que l'autopsie seule peut faire connaître. Je parle de la pleurésie clinique.
Beaucoup d'auteurs la passent complètement sous silence. Parmi les plus modernes, quelques-uns en parlent en passant; elle a d'ailleurs été signalée pour la première fois, si j'ai bon souvenir, par le professeur Peter. Mais ceux qui s'en occupent ne voient en elle, dans tous les cas, qu'une annexe de la broncho-pneumonie. « La phlegmasie pleurale, dit Sanné, se relie surtout aux autres inflammations pulmonaires, dont elle n'est qu'une extension. » Les paroles d'Archambault sont à peu près les mômes. Il en résulterait donc que
la pleurésie n'a jamais une existence propre dans la diphthérie, et qu'elle ne peut être mise au nombre de ses complications.
Je conçois les difficultés de doctrine que cette question soulève : autant il semble aisé de comprendre le développement de la bronchite et de la broncho-pneumonie à la suite du croup, dans une maladie qui s'attaque spécialement aux organes respiratoires, autant il semble peu rationnel de voir dans l'inflammation delà plèvre une conséquence directe de celte même maladie; entre la lésion trachéo-bronchique d'une part et la lésion pleurale de l'autre, on ne voit pas d'autre transition possible que l'inflammation pulmonaire.
Et de fait, dans l'immense majorité des cas, les choses se passent comme le disent les auteurs : qu'elle soit sèche ou avec épanchement, qu'elle ait ou non une réalité clinique, qu'elle puisse ou non être diagnostiquée, la pleurésie n'est qu'une annexe de la broncho-pneumonie.
Il est pourtant des cas dans lesquels ce lien de subordination paraît rompu; tel est celui-ci :
Un garçon de cinq ans, opéré le jour même de son entrée, avait, malgré l'existence d'un coryza couenneux, une diphthérie bénigne. Dès le lendemain de l'opération, je constatais l'existence de râles sous-crépitants peu nombreux à la base gauche en arrière; mais cette détermination bronchique était si légère que l'état général restait excellent, que la plaie, du plus bel aspect, tendait à se fermer rapidement, que le S mars, six jours après la trachéotomie, la canule était enlevée pendant toute la journée, et que, trois jours plus tard, elle l'était définitivement. Il est donc bien évident qu'à ce moment il était impossible de croire à l'existence d'une bronchopneumonie; j'ajoute, comme complément de preuve, que la température était normale. Une albuminurie légère et une paralysie du voile du palais et du pharynx qui, née le 10 mars, disparaissait le 20, après dix jours de durée, ne changeaient rien à la situation.
Or, en cet instant précis, au milieu de cette situation parfaite, alors que tout était dans le calme, le 11 mars au soir, l'enfant est pris brusquement d'un point de côté à gauche; la température monte à 39°, et le lendemain à 40° (le tracé indique les jours de la pleurésie), pour redescendre le soir à 39°, osciller entre 38 cl 39u
jusqu'au huitième jour de l'affection thoracique, et tomber enfin à 38° et au-dessous jusqu'à la fin de la maladie.
Supposez qu'on ne vous dise rien des symptômes qui ont accompagné l'affection aiguë dont vous voyez le tracé; il vous sera difficile sans doute de savoir à quelle maladie il se rapporte, mais vous admettrez bien difficilement qu'il appartienne à une broncho-pneumonie. Et quand vous saurez que les signes les plus évidents d'une pleurésie se sont montrés : matité, vibrations thoraciques diminuées, puis abolies, souffle doux, égophonie, apnée, etc., vous accepterez sans hésitation le diagnostic de pleurésie, mais vous ne croirez pas que derrière elle se cachait une broncho-pneumonie; celle-ci
Tracé n° 8.
aurait bien pu dissimuler ses signes physiques, mais non ses symptômes généraux, et, à défaut d'autres indices, l'élévation de la température l'aurait dénoncée.
Cette pleurésie, du reste, a suivi la marche des pleurésies simples; son évolution complète a duré trente jours; peu de temps après, le malade quittait l'hôpital, entièrement guéri ; la complication n'a pas eu de suites fâcheuses. C'est là un fait assez ordinaire et qui a frappé tous les observateurs; aussi peut-on en conclure, avec Sanné, que la pleurésie n'assombrit pas notablemeut le pronostic du croup. Mais est-on en droit d'admettre, à cause de cette bénignité pronostique, que la pleurésie n'est jamais, à proprement
DE Lk DIPHTI1ÉRIE AVEC CROUP ^00
parler, une dépendance directe de la diphthérie, et qu'elle est toujours une propagation à la plèvre de l'inflammation du poumon? Je ne le pense pas, et je ne vois pas pourquoi l'action directe de la diphthérie ne se ferait pas sentir sur la plèvre, comme elle se fait sentir sur le rein, par exemple. Le rapprochement est ici d'autant plus légitime que, dans l'un comme clans l'autre cas, la localisation est généralement bénigne, et que si les opérés ne meurent guère de pleurésie simple, puisqu'à l'autopsie on trouve presque toujours des lésions pulmonaires, ils ne meurent guère non plus de néphrite.
Mais c'est assez m'attarder à une discussion d'intérêt secondaire ; passons à des sujets plus importants. Nous venons de voir comment et dans quelles conditions les croups opérés guérissent; voyons maintenant comment et dans quelles conditions ils sont suivis de mort.
Des croups opérés suivis de mort. — Les causes de mort, à la suite de la trachéotomie, sont, en général, complexes. Il suffit de voir dans quelles conditions se trouvènt les malades au moment où on les opère, pour comprendre combien sont nombreux les facteurs qui y jouent un rôle. A le bien prendre, sans doute, l'intoxication est toujours l'ennemi; sa violence plus ou moins grande est une des causes des résultats si différents que donne la trachéotomie selon les temps et selon les lieux, à l'hôpital, à la ville, à la campagne. Mais si l'on creuse plus profondément le sujet, si Ton se demande par quel mécanisme la mort est produite, on ne tarde pas à reconnaître que, dans un très grand nombre de cas, les opérés meurent, non pas directement d'empoisonnement diphthérique, mais par l'intermédiaire de la bronchite simple ou pseudo-membraneuse et de la broncho-pneumonie. Ils peuvent succomber aussi à la paralysie ou h la néphrite, mais à une époque plus tardive; ce genre de mort ne diffère en rien, d'ailleurs, de celui qui menace tous les sujets atteints de diphthérie avec ou sans croup; je ne m'en occuperai pas ici.
Mais avant d'aborder l'étude de la mort par intoxication et par complications pulmonaires, je dois vous dire un mot de celle qui est causée par les convulsions. L'attaque éclamptique apparaît dans les trente-six premières heures qui suivent l'opération ; tantôt elle est
unique, tantôt elle se répète à plus ou moins long intervalle. Elle est presque toujours mortelle.
Ces convulsions n'ont d'ailleurs rien de particulier, et l'on peut dire qu'elles n'appartiennent pas en propre à la diphthérie, car elles se développent, non sous l'influence de l'intoxication, mais sous celle du traumatisme. Je vous les signale à cause de leur extrême gravité, ce qui les distingue de celles qui peuvent apparaître au début de la diphthérie comme d'une foule d'autres maladies aiguës (scarlatine, rougeole, coqueluche, etc.). Quant aux convulsions qui sont liées aux complications diphthériques (broncho-pneumonie, néphrite), je vous en parlerai en temps et lieu.
Passons maintenant à l'étude du mécanisme de la mort chez les opérés; elle m'amène à envisager la question à deux points de vue : 1° quand la mort est la conséquence directe de l'intoxication ; 2° quand elle en est la conséquence indirecte.
1° De la mort par intoxication seule. — Dans ce cas, l'intoxication diphthérique peut se montrer sous trois aspects différents : tantôt elle apparaît sous ses traits habituels avant la naissance du croup, ou du moins avant que celui-ci soit assez accusé pour être une menace à la vie et une indication à la trachéotomie; tantôt sa marche est plus insidieuse, elle ne se montre avec sa physionomie classique qu'après l'opération; tantôt enfin elle ne présente à aucun moment les symptômes de l'empoisonnement diphthérique tel que le décrivent les auteurs.
Le petit Seguin entrait clans notre service le 12 février de cette année. Il était atteint d'angine diphthérique depuis six jours et de croup depuis deux jours. A son entrée, il avait les deux amygdales, le voile du palais, la luette couverts et comme encombrés de fausses membranes épaisses, jaune grisâtre, détachées par leurs bords des tissus sous-jacents, qui étaient rouges et qui saignaient par le moindre attouchement ; l'odeur de l'haleine était presque fétide ; les ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens étaient volumineux et empâtés ; le jetage était abondant, très irritant et teinté de sang; les fosses nasales étaient encombrées de pseudo-membranes; enfin l'urine contenait des flots d'albumine.
A tous ces signes, il était facile de reconnaître une diphthérie
DE LA DIPIITHÉRIE AVEC CROUP Ml
toxique, presque hypertoxique, avec détermination pharyngée, nasale et rénale. Mais en même temps et depuis deux jours, comme je vous l'ai dit, il s'y joignait une localisation laryngo- trachéale, c'est-à-dire un croup. Dès la veille, plusieurs accès de suffocation avaient éclaté, laissant après eux un tirage sus-sternal prononcé, qui s'accentuait encore après l'arrivée du malade, s'accompagnait bientôt de tirage sous-sternal et d'apnée presque absolue; de nouveaux accès de suffocation, apparaissant coup sur coup, ne tardaient pas à mettre en péril la vie du malade.
En pareil cas, messieurs, que fallait-il faire? Devait-on, comme le conseille mon collègue Archambault, renoncer à pratiquer la trachéotomie et laisser mourir tranquillement le malade? Devait-on, au contraire, opérer quand même et malgré les signes évidents d'intoxication diphthérique? Si j'avais été présent, je me serais certainement prononcé pour le premier parti ; l'interne de garde a adopté le second; j'avoue que je ne saurais l'en blâmer. L'enfant a succombé, il est vrai, vingt-quatre heures après l'opération, avec tous les signes de l'empoisonnement le plus grave; il serait mort quelques heures plus tôt si l'opération n'avait pas été faite; la conscience du médecin est le seul juge.
Voilà une observation dans laquelle l'intoxication est apparue sous ses traits habituels avant la trachéotomie ; en voici une autre où elle ne s'est montrée avec sa physionomie classique qu'après l'opération.
Il y a peu de temps, j'étais appelé près d'un petit malade atteint de croup. C'était un enfant de cinq ans, vigoureux, de belle apparence, chez lequel la diphthérie semblait dépouillée de tout caractère toxique. Il avait le teint un peu pâle, mais les yeux assez animés; les fausses membranes qui tapissaient l'arrière-gorge étaient peu épaisses, peu étendues; elles reposaient sur un fond normal. Les ganglions sous-maxillaires étaient à peine engorgés. Comme, d'autre part, le croup était arrivé à une période avancée, que le tirage sus et sous-sternal était violent, l'apnée complète, je me décidai d'autant plus facilement à pratiquer la trachéotomie que je craignais beaucoup l'asphyxie et fort peu l'intoxication. Le cas semblait particulièrement favorable.
L'opération faite, le malade fut immédiatement soulagé, et, pendant les quatre jours qui suivirent, tout parut marcher à souhait. L'enfant reprenait de la gaieté et du sommeil, la fièvre était à peine marquée, l'appétit s'éveillait, la plaie avait la meilleure apparence, tout indiquait une guérison prochaine, et je m'occupais déjà du moment où il faudrait enlever temporairement la canule, lorsque, le cinquième jour, la scène changea brusquement.
Le pharynx, presque nettoyé, se recouvrit de fausses membranes nouvelles, bien plus épaisses, bien plus abondantes que les premières ; les amygdales, les piliers, la luette en étaient tapissés ; bientôt la muqueuse sous-jacente devint saignante et présenta quelques légères ulcérations, les ganglions cervicaux ne tardèrent pas à prendre un énorme développement, les narines se remplirent de fausses membranes, qui donnèrent lieu à un écoulement très irritant de sang et de mucus ; la plaie de la trachée prit un mauvais aspect : elle devint grisâtre, béante, sans aucune tendance à la cicatrisation, puis elle s'élargit, se creusa en entonnoir, devint noirâtre ; en même temps l'odeur de l'haleine, celle qui s'exhalait du malade tout entier était gangreneuse, nauséabonde, atroce. Tous les signes de l'empoisonnement le plus profond étaient réunis; la mort ne se fit pas attendre; elle eut lieu huit jours après l'opération.
Ici, comme dans l'observation précédente, la mort a eu lieu par intoxication; mais le processus morbide a été, dans ces deux cas, absolument opposé : les phénomènes toxiques qui, dans le premier cas, s'étaient montrés dès le début de la maladie, ne sont apparus, dans le second, qu'à une époque beaucoup plus tardive. Aussi l'opportunité de l'opération, fort contestable assurément chez l'un des malades, était-elle certaine chez l'autre. Tout faisait même prévoir une terminaison heureuse, tant l'opéré paraissait être dans des conditions favorables; la marche insidieuse de la maladie a mis à néant toutes les espérances.
Ces deux observations sont donc, à un certain point de vue, fort différentes l'une de l'autre; mais, à d'autres égards, elles se ressemblent d'une manière frappante; elles ont présenté toutes deux les symptômes classiques d'une diphthérie toxique : aspect de la gorge, des ganglions, des fosses nasales, odeur de l'haleine, état
général, rien n'y manque. Dans cet ensemble, le .croup a joué un rôle purement mécanique ; supprimez-le par la pensée, et la maladie déroulera ses phases exactement de la même manière ; et de fait, quoique par la trachéotomie le croup ait été supprimé, la diphlhéiïe n'en a pas moins évolué jusqu'à la mort avec une fatalité implacable ; dans les deux cas, le croup n'a été qu'un incident, presque une quantité négligeable.
Seulement, pour que les choses se passent ainsi, il faut que la maladie soit non seulement une diphthérie toxique, mais encore une angine diphlhérique, il faut que les fausses membranes pharyngées soient très abondantes et très épaisses, que, par suite, l'odeur de l'haleine soit infecte, que, surtout, les ganglions sousmaxillaires et sous-sterno-mastoïdiens soient très volumineux et très empâtés, qu'en un mot la physionomie de la maladie soit celle de la diphthérie toxique telle qu'elle est décrite dans les auteurs. Or cette physionomie tient essentiellement à l'angine, elle est sous sa dépendance étroite, elle ne peut se passer d'elle ; je vous ai souvent dit et répété que les adénopathies, en particulier, ne pouvaient, naître que sous l'influence de l'angine, qu'elles étaient un fait anatomique d'abord, nosologique ensuite, et que, là où l'angine manquait, elles faisaient également défaut.
Or, messieurs, croyez-vous que l'angine soit indispensable à la constitution de la diphthérie toxique? Évidemment, vous ne pouvez le croire ; trop d'exemples vous ont prouvé le contraire. Il y a des diphthéries toxiques dans lesquelles l'angine manque, comme il en est d'autres dans lesquelles manque le croup ; il y a aussi des diphthéries toxiques dans lesquelles les fausses membranes pharyngées sont peu nombreuses et peu épaisses, dont, par suite, la physionomie n'est pas celle de l'angine toxique; comme il en est d'autres dans lesquelles les fausses membranes laryngées sont peu nombreuses et peu épaisses, et où, par suite, les symptômes du croup sont peu accusés. Ces formes d'intoxication sont exceptionnelles, j'en conviens, et hors du cours habituel des choses, mais elles existent et méritent de trouver place dans la description de la maladie.
Un enfant de deux ans, qui était dans nos salles depuis plusieurs jours, avec une bronchite légère, fut pris tout à coup d'angine diph-
ibérique d'apparence bénigne, caractérisée par la présence de quelques faus&es membranes blancbâtres sur la luette et sur les deux amygdales; celles-ci étaient rouges et un peu volumineuses. Les ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens étaient à peine engorgés et parfaitement distincts les uns des autres. L'urine ne contenait pas d'albumine.
Dès le soir même, la voix et la toux devenaient rauques, et le croup prenait rapidement de telles proportions que, le lendemain matin, la voix et la toux s'éteignaient, la dyspnée était extrême,- le tirage sus et sous-sternal très accusé, l'apnée complète des deux côtés; enfin, en moins d'une heure, les accidents se développaient avec une telle rapidité que, malgré l'absence complète d'accès de suffocation, l'asphyxie devint imminente, et que l'opération dut être pratiquée.
L'allure presque foudroyante du croup montrait que les fausses membranes envahissaient le larynx avec une extrême énergie ; mais l'examen de l'arrière-gorge prouvait qu'il n'en était pas de même sur les amygdales, le voile du palais, la luette: la diphthérie semblait épuiser son action sur le larynx en respectant le pharynx. En effet, l'opération une fois terminée, j'examinais le pharynx , et je constatais que les fausses membranes y étaient restées stationnants. Bien plus, dès le matin du jour suivant, elles avaient disparu. Je n'ai pas besoin de vous dire que l'engorgement des ganglions était à peine appréciable.
Et comme aucune localisation nouvelle ne s'était produite, que la respiration était pure, que l'urine contenait seulement un léger nuage d'albumine, que la fièvre était nulle, que la plaie avait le meilleur aspect, que la canule était brillante, que l'appétit s'éveillait, que le calme était parfait, nous avions le sérieux espoir d une guérison prochaine.
Mais toutes ces apparences étaient trompeuses; le même jour, l'agitation commençait, l'appétit disparaissait brusquement, et la nuit se passait sans sommeil.
Aussi trouvions-nous le lendemain, quatrième jour de la maladie, troisième depuis l'opération, l'enfant absolument changé : la face était pâle, l'expression du visage altérée, l'affaissement profond, la
plaie grisâtre, élargie, de mauvais aspect, la canule noire dans presque toute sa longueur, indice certain d'une gangrène très étendue, le pouls petit, la respiration saccadée et irrégulière ; l'urine enfin contenait d'énormes quantités d'albumine. — Quant h la température, elle était relativement peu élevée et atteignait à peine 39°. A ces signes, il était impossible de ne pas reconnaître l'existence d'un état très grave, et comme je ne constatais ni dyspnée, ni symptômes stéthoscopiques, ni fièvre considérable, force m'était d'admettre que j'avais affaire, non à une localisation bronchique et pulmonaire, mais à des phénomènes d'intoxication. Je ne voyais rien, il est vrai, du côté du pharynx, dont les fausses membranes avaient disparu, et rien non plus du côté des ganglions, dont le volume était à peine augmenté; mais ces signes négatifs n'étaient pas pour me faire changer de manière de voir.
Toute la journée et toute la nuit cet état se prolongeait en s'aggravant; le cinquième jour de la maladie se passait dans une prostration extrême, sans aucun autre symptôme. Il semblait que l'enfant, abattu par la diphthérie, empoisonné jusque dans les profondeurs de son organisme, n'eût plus la force de réagir, même par ses plaintes, contre l'ennemi qui l'écrasait. Il succombait enfin h onze heures du soir.
Que trouvions-nous à l'autopsie? Rien que la confirmation de notre diagnostic. Nous constations la présence de fausses membranes épaisses tapissant les cordes vocales et s'étendant au-dessus et au-dessous d'elles, jusque dans la trachée, mais n'atteignant pas sa bifurcation, et ne se prolongeant pas dans les bronches. Cellesci étaient, il est vrai, un peu rouges et enflammées dans une partie de leur étendue, et peut-être, en y regardant de très près et en employant le microscope, aurait-on pu constater l'existence d'un peu d'inflammation alvéolaire; mais, à coup sûr, il était impossible d'admettre que des lésions pulmonaires si minimes fussent pour rien ni dans l'ensemble symptomatique observé pendant la vie, ni dans la terminaison fatale. Les reins eux-mêmes, malgré la grande quantité d'albumine que l'urine contenait pendant la vie, n'offraient que l'apparence d'une congestion vive. L'intoxication seule pouvait expliquer la mort, et la coloration du
sang nous en était une preuve nouvelle; il présentait cette nuance sépia que mon ami et collègue Millard nous a appris à reconnaître comme signe de diphthérie toxique.
Je ne vous cite que cette observation; elle suffit à vous faire voir comment se comporte ce genre d'empoisonnement; il ne diffère de l'intoxication classique que par l'absence de l'angine et des phénomènes qu'elle fait naître, et, comme tous les faits que j'ai observés se ressemblent, je ne vois nul intérêt à multiplier ces exemples.
2° De la mort par bronchite pseudo-membraneuse et par bronchopneumonie. — La bronchite pseudo-membraneuse est une dépendance trop directe et trop évidente de la diphthérie pour que l'idée soit jamais venue à personne d'en rendre la trachéotomie responsable. — Il n'en est pas de même de la broncho-pneumonie; plusieurs auteurs l'ont attribuée à l'introduction, par la plaie trachéale, d'un air froid et chargé de poussières fines dans les bronches et jusque dans les alvéoles pulmonaires. Je vous ai souvent répété, messieurs, que la diphthérie était une maladie infectieuse à déterminations multiples, et j'ai si souvent cité parmi elles la bronchopneumonie, que vous ne me soupçonnerez pas de partager cette manière de voir. Vous connaissez, d'ailleurs, la réponse que la nature s'est chargée de faire aux partisans de cette opinion, en leur montrant des broncho-pneumonies chez des malades non opérés. Sur cent vingt et une autopsies de broncho-pneumonie faites par Sanné, vingt et une se rapportent à des cas de croup qui n'avaient pas subi la trachéotomie. Enfin l'angine diphthérique sans croup est aussi quelquefois, quoique rarement, accompagnée de bronchopneumonie.
Mais s'il est juste de dire qu'il existe une broncho-pneumonie diphthérique, comme il existe une broncho-pneumonie morbilleuse ou coqueluchiale, est-il également juste d'admettre que la trachéotomie n'est pour rien dans son apparition? A voir l'extrême fréquence de la mort par déterminations pulmonaires à la suite de l'opération et la rareté relative de ces mêmes localisations avant elle, il paraît difficile de le soutenir. La plupart des auteurs modernes sont d'accord pour admettre que, si la diphthérie a une action prépondérante dans la production de la broncho-pneumonie,
la trachéotomie y joue souvent le rôle d'agent provocateur, en permettant l'accès direct d'un air froid ou impur dans la trachée et les bronches.
Un phénomène analogue se produit, d'ailleurs, dans beaucoup d'autres maladies : les affections pulmonaires de la rougeole et de la coqueluche, les congestions, les inflammations rénales de la scarlatine font, à coup sûr, partie de l'évolution morbilleuse, scarlatineuse, coqueluchiale; elles n'en reconnaissent pas moins comme cause seconde, dans un grand nombre de cas, l'action du froid extérieur. A plus forte raison cette action doit-elle se faire sentir quand une voie nouvelle et directe est ouverte à l'accès de l'air.
Je ne puis m'empêcher de remarquer cependant la fréquente coïncidence de la broncho-pneumonie et de la diphthérie bronchique; Sanné l'a constatée dans la moitié des cas, et mes observations me donnent un chiffre un peu supérieur, presque les deux tiers des cas (62 pour 100). Si maintenant nous nous rappelons que la présence des fausses membranes est souvent difficile^ constater après la mort, qu'elles peuvent disparaître lorsqu'elles sont minces et ténues, qu'elles peuvent s'enrouler et se confondre avec le mucus intra-bronchique, qu'enfin on ne serait en droit d'affirmer l'absence des fausses membranes qu'après un examen microscopique sérieux, examen auquel on se livre bien rarement, nous serons fort disposés à admettre que le nombre relatif des bronchites pseudo-membraneuses est plus considérable encore que les chiffres précédents ne semblent l'indiquer.
Or cette fréquence de la bronchite diphthérique dans les cas où les opérés meurent par le poumon ne fait-elle pas naître en vous un nouvel ordre d'idées? Et ne vous semble-t-il pas naturel d'envisager la question de la manière suivante :
Quand le croup succède à l'angine, les fausses membranes sont en voie d'extension progressive des parties supérieures aux parties inférieures de l'arbre aérien; au moment où elles atteignent le larynx et la trachée,- elles provoquent une asphyxie qui tuerait le malade sans l'intervention chirurgicale. La trachéotomie écarte ce danger; mais, si elle peut sauver momentanément le malade en faisant passer l'air au-dessous de l'obstacle, elle est impuissante à Cadet de Gass. 2e édit. ni. 18
arrêter la marche envahissante de la diphthèrie. Celle-ci, en poursuivanl son cours, fait naître incessamment de nouvelles fausses membranes; elles ne sont, le plus souvent, ni assez épaisses ni assez nombreuses pour tuer directement le malade, mais elles portent avec elles le microbe, le poison morbide jusqu'aux dernières ramifications des bronches, jusqu'aux alvéoles, et, par leur présence, suscitent l'éclosion d'une broncho-pneumonie infectieuse. Cette manière de voir trouverait une confirmation sérieuse dans les recherches de R. Thomas (Thèse de Paris, 1881), si elles venaient à se confirmer. Cet auteur, en effet, aurait trouvé des microbes dans les alvéoles pulmonaires chez des sujets morts de broncho-pneumonie diphthérique. Ainsi, dans la très grande majorité des cas tout au moins, la trachéotomie serait innocente des inflammations bronchiques et alvéolaires qui la suivent; elle n'aurait pas, il est vrai, arrêté leur développement, mais elle ne leur aurait prêté aucun secours.
La fréquence de la broncho-pneumonie à la suite du croup et de la trachéotomie, sa rareté dans l'angine trouveraient ainsi une explication toute naturelle, puisque nous savons combien il est exceptionnel de voir la diphthèrie, d'abord pharyngée, atteindre les bronches sans frapper le larynx, ou, en d'autres termes, d'observer une angine diphthérique accompagnée de bronchite pseudo-membraneuse sans croup.
Enfin, comme dernier argument, je vous rappellerai un autre ordre de faits : vous n'ignorez pas que l'opération de la trachéotomie a été pratiquée pour combattre des accidents tout autres que le croup, des rétrécissements et des obstructions de la trachée dues aux causes les plus diverses. Or tous les auteurs ont remarqué l'excessive rareté des complications pulmonaires à la suite de ces opérations ; nous devons donc admettre que les diphthériques sont, à cet égard, dans des conditions toutes particulières, puisque chez eux ces complications sont malheureusement très fréquentes.
Telle est l'explication qui me paraît être la plus rationnelle. Il en est une autre, cependant, fort ingénieuse et fort séduisante, qui a été proposée par Lallement (Thèse de Paris, 1864) et développée avec un grand talent par Revilliod (de Genève) devant le congrès
international des sciences médicales (Genève, 1878). D'après ce professeur, une des causes de mort les plus fréquentes chez les trachéotomisés est un trouble d'innervation de l'appareil pulmonaire, trouble qui n'est que l'extension des paralysies qui s'observent dans d'autres régions et se traduit par la dyspnée expiratoire, l'anesthésie de la trachée et par des désordres nutritifs des poumons. Rattachant avec habileté les symptômes pulmonaires aux phénomènes paralytiques qui se produisent du côté du larynx supérieur, des plexus laryngiens, œsophagiens, c'est-à-dire des expansions nerveuses en rapport immédiat avec les plexus cardiaques et pulmonaires, Revilliod termine en disant : « D'où l'on doit conclure que la mort, tout en ayant lieu le plus souvent par le poumon, provient moins d'un processus inflammatoire proprement dit que d'une paralysie du nerf vague et, en particulier, des rameaux qui se terminent clans les muscles de Reisessen. Cette paralysie du poumon, qui n'est que l'extension des troubles d'innervation qui s'observent plus haut dans le domaine de la même- paire nerveuse, constitue ainsi la principale cause de la mort par la diphthérie. »
J'avoue que cette théorie, quelque ingénieuse qu'elle soit, ne me paraît pas satisfaisante. D'abord elle n'explique nullement pourquoi la broncho-pneumonie, si fréquente dans le croup et surtout après la trachéotomie, est rare, au contraire, dans l'angine diphthérique. Ensuite elle est démentie par l'anatomie pathologique, qui démontre dans ces cas l'existence d'une véritable broncho-pneumonie avec les lésions bronchiques et alvéolaires classiques. Enfin elle ne se relie pas, quoi qu'en dise Revilliod, aux autres manifestations paralytiques. Un grand nombre de paralytiques ne sont pas atteints de broncho-pneumonie, et la plupart des malades qui meurent de broncho-pneumonie n'ont aucun des symptômes habituels de la paralysie diphthérique : paralysie du voile du palais, des muscles de l'accommodation, des membres inférieurs, etc. Il faudrait donc admettre que, dans la très grande majorité des cas, les muscles de Riesessen sont paralysés isolément, sans paralysie du voile du palais. Vous verrez au contraire, lorsque nous parlerons de la paralysie diphthérique, que celle-ci est très rarement limitée à une seule région, et que le voile du palais fait seul exception à la règle.
Il me paraît donc infiniment plus logique d'admettre que la broncho-pneumonie diphthérique est infectieuse, comme Test la broncho-pneumonie typhoïdique, par exemple, plutôt que de faire intervenir une paralysie du poumon, dont rien ne démontre la réalité.
Cela dit, messieurs, je vous supplie de ne pas exagérer ma pensée. Je ne me pardonnerais pas de vous avoir développé ces théories, si elles devaient vous faire négliger la moindre des précautions recommandées par les maîtres après la trachéotomie : l'usage de la cravate, la température égale de l'air ambiant, etc. Rappelez- vous les paroles de Trousseau : « Avant que M. Paul Guersant et moi eussions adopté cette manière de faire (l'usage de la cravate), nous perdions de pneumonies catarrhales un grand nombre de nos opérés ; aujourd'hui, cet accident est beaucoup plus rare. » Et croyez bien qu'en vous expliquant comment, selon moi, meurent les malades chez lesquels toutes les prescriptions ont été observées, je n'ai jamais prétendu que ces prescriptions fussent inutiles. Respectez-les jusqu'au scrupule; la paix de votre conscience est à ce prix.
Ces discussions théoriques une fois épuisées, passons à l'étude des faits.
Je ne veux ni ne puis séparer, dans l'étude rapide que je vais en treprendre, la bronchite pseudo-membraneuse de la broncho-pneumonie. Les raisons en sont simples : d'abord, ces deux ordres de faits sont très souvent connexes, comme je viens de vous le dire; ensuite, si, à la rigueur, ils sont nosologiquement séparables, cliniquement ils ne le sont pas. Malgré tout ce qui a été dit à cet égard, je n'ai jamais pu percevoir le bruit de drapeau dont on a tant parlé, et qui serait, selon certains auteurs, le signe stéthoscopique de la bronchite pseudo -membraneuse; j'en suis donc réduit à diagnostiquer la bronchite et la broncho-pneumonie, sans pouvoir affirmer la présence ou l'absence des fausses membranes bronchiques. J'ajoute môme que cette distinction, fût-elle possible, serait absolument inutile, car la marche générale de la maladie n'en est pas sensiblement modifiée.
Je laisse naturellement de côté en ce moment les cas heureux dans lesquels le malade atteint de bronchite pseudo-membraneuse sans broncho-pneumonie expulse tout à coup, au moment où il
DE LA DIPHTHÉRIE AVEC CROUP *lt
semble près d'asphyxier, des fausses membranes ramifiées, et revient presque subitement à la vie après cette expulsion.
Je vous en ai parlé quand j'ai étudié le mode de guérison des croups opérés; je n'ai pas à m'en occuper à propos des cas suivis de mort; d'ailleurs ces faits eux-mêmes prouvent l'impossibilité du diagnostic stéthoscopique, puisque la bronchite pseudo-membraneuse n'a été reconnue que par l'expulsion des fausses membranes.
Il y a plus : non seulement il est impossible de reconnaître par l'auscultation l'existence de la bronchite pseudo-membraneuse, mais encore il est souvent très difficile d'affirmer la nature des lésions bronchiques et pulmonaires. La présence de la canule dans la trachée modifie si singulièrement les conditions habituelles de la percussion et de l'auscultation, qu'on est parfois fort surpris de trouver à l'autopsie des lésions non soupçonnées pendant la vie et de n'en pas trouver d'autres qu'on avait cru reconnaître. Aussi est-il sage de s'attacher surtout à l'observation des symptômes généraux, dyspnée, fièvre, etc., et de savoir que les symptômes locaux peuvent être trompeurs.
Je ne veux pas insister longtemps sur l'étude de ces complications bronchiques et pulmonaires.
Je dois cependant attirer votre attention sur un point important : l'époque d'apparition de la broncho-pneumonie. On ne peut arriver à la préciser directement, puisque la percussion et surtout l'auscultation deviennent impossibles dès que le larynx et la trachée sont envahis par les fausses membranes; mais on y parvient par un procédé indirect, en évaluant le temps qui sépare la trachéotomie de la constatation de la broncho-pneumonie à l'autopsie.
Les recherches expérimentales vous ont appris que les premières lésions de la broncho-pneumonie peuvent se développer en vingtquatre heures; au bout de ce temps, on trouve dans les poumons des parties rouges, légèrement œdémateuses, encore insufflables, avec exsudât séreux et épithélium gonflé (splénisation), et des noyaux gris, durs, non insufflables, avec leucocytes abondants (hépatisation) ; la broncho-pneumonie se trouve donc constituée; mais, avant ce terme, elle ne l'est pas encore. Il en résulte que toute broncho-pneumonie trouvée à l'autopsie des sujets morts moins de
vingt-quatre heures après la trachéotomie est une broncho-pneumonie qui a débuté avant l'opération. Or, sur 64 cas de trachéotomies suivies de broncho-pneumonie, Sanné en a trouvé 20 chez des entants morts le jour môme de la trachéotomie, c'est-à-dire presque le tiers du nombre total, et, dans une série de recherches que j'ai instituées pour élucider cette question, j'en ai trouvé 30 sur 90, c'est-à-dire exactement le tiers. Cette statistique confirme singulièrement les vues que j'ai émises à propos de la médiocre influence de la trachéotomie sur les complications pulmonaires.
Les autres chiffres relevés par Sanné et par moi me paraissent également probants, quoique peut-être avec une moindre évidence. En effet, le lendemain de l'opération, le nombre des broncho-pneumonies vérifiées à l'autopsie tombe presque de moitié, puis de moitié encore le troisième jour, et ainsi de suite, de sorte que, plus le temps écoulé depuis la trachéotomie est long, plus le nombre des broncho-pneumonies est faible. Ce résultat statistique serait bien bizarre si les complications pulmonaires étaient exclusivement la conséquence de l'introduction par la plaie de l'air froid et des poussières flottantes, car l'action de cette cause devrait s'accroître avec sa continuité.
Ces courtes remarques me semblent suffisantes pour vous faire apprécier le rôle que jouent la bronchite pseudo-membraneuse et la broncho-pneumonie dans la terminaison fatale . Il est donc bien entendu que, môme dans ces cas, la scène pathologique est toujours dominée par l'élément infectieux, puisque les manifestations bronchiques et pulmonaires sont elles-mêmes les suites de l'intoxication.
Ici, messieurs, je m'arrête ; de plus longs développements seraient inutiles. J'ai cherché à faire rentrer l'histoire du croup dans celle de la diphthérie et à unir dans une description commune les symptômes de la localisation et ceux de la maladie; à vous de voir si j'ai réussi.
Mais je n'en ai pas fini avec le croup; les aspects sous lesquels on peut envisager cette question sont si nombreux qu'ils semblent se multiplier à mesure qu'on l'approfondit davantage.
