DIXIÈME LEÇON

De la dualité de l'angine pseudo-membraneuse et du croup. — Définition du croup tel que le comprennent les auteurs français.

Existe-t-il deux espèces de croup, l'un inflammatoire, l'autre diphthérique? — Parallèle établi par Ch. West entre les deux espèces de croup. — Discussion des termes de ce parallèle. — La réalité du croup inflammatoire n'est nullement établie.

La description du croup inflammatoire est celle du croup local non toxique. Donc, si la distinction nosologique est fausse, la distinction symptomatique est vraie.

Conséquences pratiques et thérapeutiques de la conception du croup inflammatoire.

La conception anglaise et allemande du croup inflammatoire étant reconnue fausse, le problème ne peut-il pas être posé dans des termes différents? — Affections pseudo-membraneuses non diphthériques des muqueuses bronchiques, pharyngiennes, nasales, trachéales.

Bronchite pseudo-membraneuse chronique, coryza couenneux, angine couenncuse commune, laryngite pseudo-membraneuse typhoïde et varioliquo; laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire. — Caractères de ces affections.

Messieurs,

Dans les leçons qui précèdent, en vous parlant des angines, des coryzas, des laryngites, des trachéites, des bronchites pseudo-membraneuses, etc., tous mes efforts ont tendu à vous faire envisager chacune de ces localisations comme la manifestation partielle d'une cause générale, à subordonner sans cesse les lésions à la maladie, à vous montrer sous chaque phénomène local la diphthéiïc toujours agissante. Jamais, à aucun moment, je n'ai paru me demander si le

point (le vue auquel je me plaçais était bien exact, si les idées que j'exprimais pouvaient être contestées, si tout le monde comprenait de la môme manière la signification et l'enchaînement des faits. Peut-être en avez-vous conclu que l'accord était complet entre tous les médecins, et qu'aujourd'hui la diphthérie était regardée comme la cause unique à laquelle se rattachaient le coryza, l'angine, la laryngite pseudo-membraneuses.

Si vous avez nourri cette illusion, messieurs, vous vous êtes trompés; l'accord n'est pas plus fait sur ce point que sur d'autres, et la doctrine française de la diphthérie n'a pas conquis tous les esprits. Le dualité de l'angine couenneuse et du croup compte encore de nombreux partisans, et les médecins ne sont pas rares qui croient à l'angine couenneuse commune et au croup inflammatoire. Ces idées, je le sais, ont déjà perdu du terrain, et chaque jour elles en perdent davantage; beaucoup d'auteurs qui acceptaient sans difficulté l'origine inflammatoire de la plupart des pseudomembranes, quel que fût leur siège, bornent aujourd'hui leurs efforts à défendre l'origine inflammatoire du croup, et parmi eux je vous citerai un des hommes qui connaissent le mieux les maladies des enfants : j'ai nommé Charles West. J'ajoute même que la jeune génération médicale, en Angleterre, se rallie de plus en plus à la doctrine de notre Bretonneau, et ce n'est pas un médiocre honneur pour la France que cette conquête pacifique des peuples étrangers par les idées des Laennec, des Bouillaud, des Bretonneau , des Cruveilhier.

Mais enfin, et malgré l'extension croissante de ce que j'appellerai les saines doctrines, il me paraît indispensable de poser devant vous les termes de la question, ne fût-ce que pour vous faire bien comprendre comment la conçoivent et la résolvent les partisans de la dualité du croup. C'est, d'ailleurs, une question complexe, qui se présente sous des aspects divers et qui, très nettement soluble en un sens, l'est peut-être beaucoup moins dans un autre. Si, en effet, je suis le partisan convaincu de l'unicité du croup, je suis loin d'admettre que toutes les fausses membranes soient de nature diphthérique, je vous l'ai déjà dit en commençant ces leçons, je vous le répéterai tout à l'heure en vous développant ma pensée.

DU CROUP INFLAMMATOIRE *oL

II est inutile, je pense, de vous avertir que, dans tout ceci, je laisserai complètement de côté ce que les Allemands appellent : affections croupales; vous savez que cette expression est pour eux purement anatomique, qu'elle signifie seulement affections avec production exagérée de fibrine, et que, par suite, le sens des mots croup et croupale n'a aucun rapport avec celui que nous lui attribuons.

Mais, avant de pousser plus loin, permettez-moi d'ouvrir une parenthèse. Le croup est-il synonyme de laryngite pseudo-membraneuse? Suffit-il qu'il y ait une ou plusieurs fausses membranes dans le larynx pour que le croup existe? Je ne le pense pas. Le croup n'est pas un état anatomique; à ce compte, les fausses membranes que l'on trouve dans le larynx des typhiques et des varioleux constitueraient des croups, et je ne crois pas que, jusqu'à présent, personne ait jamais fait une semblable assimilation. Pour moi, comme pour tous les médecins, le croup est constitué non seulement par la présence des fausses membranes dans le larynx et dans la trachée, mais encore par un ensemble de symptômes, par une série de phénomènes, par une évolution morbide particulière, que vous connaissez et dont je vous ai donné récemment une description détaillée. C'est dans ce sens que le mot croup doit être compris.

Posons maintenant la question telle qu'elle est formulée par les auteurs : Existe-t-il deux croups, l'un inflammatoire, l'autre diphthérique? A cette question, on peut répondre par une autre : Qu'entend-on par croup inflammatoire?

Pour nous en faire une idée précise et pour ne pas nous exposer à combattre des chimères, le procédé le plus simple et en même temps le plus honnête est d'en emprunter la description à l'un de ses partisans autorisés, à l'un de ceux qui semblent le mieux le connaître et qui combattent pour, lui avec le plus d'énergie. Voici ce qu'en dit Charles West :

« Il y a deux maladies qui ont été comprises sous le nom commun de croup, bien que les points par lesquels elles diffèrent soient au moins aussi nombreux et aussi importants que ceux par lesquels elles se ressemblent. De ces deux maladies, l'une est presque toujours idiopathique et l'autre souvent secondaire; l'une attaque des

personnes en parfaite sanlé, csl d'un caractère slhénique, à marche aiguë, et d'habitude se montre trai table par les moyens antiphlogistiques ; l'autre attaque de préférence ceux qui ne sont pas en bonne sanlé ou qui vivent au milieu de conditions hygiéniques défavorables, et est remarquable par le caractère asthénique de ses symptômes. La première choisit ses victimes presque exclusivement parmi les enfants, est incapable de se propager par la contagion, est soumise, quant à la prédominance de ses cas, à l'influence des saisons, de la température et du climat, mais devient rarement, dans l'acception usuelle du mot, une maladie épidémique; tandis que l'autre attaque les adultes aussi bien que les enfants, se propage par épidémie, et, si elle survient quelquefois sous une forme sporadique, est susceptible de régner sous forme d'une épidémie s 'étendant au loin. L'une se développe sous forme de catarrhe, et l'importance de la maladie des organes respiratoires donne la mesure exacte du danger qu'elle présente ; tandis que l'autre affecte secondairement les organes de la respiration, offre un danger tout à fait hors de proportion avec la manière dont ces derniers sont envahis et peut causer la mort, même sans que ces organes aient été affectés. Dans cette dernière maladie, une longue suite de conséquences fâcheuses persiste souvent après que les symptômes locaux se sont dissipés, preuve de l'affinité qu'elle a avec les maladies du sang plutôt qu'avec les inflammations simples. Cynanche trachealis, cynanche laryngea sont les noms de la première : ses historiens, Home, Cheyne et Albers ; angina maligna, gdrotillo, morbus strangulatorius, diphtérite ou diphthérie sont synonymes de la dernière : Severinus, Ghisi, Bard, Starr, Rumsey, Bretonneau, Trousseau, Jenner, sont quelques-uns des écrivains qui l'ont décrite avec le plus de soin. »

Reprenons maintenant une à une toutes les phrases de ce parallèle, et voyons si nous pouvons en trouver une seule qui différencie nettement les deux maladies.

« Le croup inflammatoire, dit West, est presque toujours idiopathique, et l'autre souvent secondaire. »

Est-il possible d'établir d'après ce caractère une distinction quelconque? Est-ce que la très grande majorité des angines et des croups n'est pas idiopathique ou, pour me servir d'un mot plus

juste, primitive? Est-ce que l'angine toxique, à laquelle a succombé le n° 4, avait succédé à une rougeole, à une scarlatine, à une fièvre typhoïde ou à toute autre maladie? Et, si l'on m'objecte qu'il s'agit de croup et non d'angine, nous n'avons que l'embarras du choix pour prouver que les croups développés chez des individus sains ont souvent la forme toxique; l'enfant dont je vous ai raconté l'histoire et chez lequel le croup, d'apparence bénigne, n'a présenté qu'après l'opération les caractères de la toxicité, avait été atteint en pleine santé- La distinction basée sur le développement primitif ou secondaire du croup n'a donc aucune valeur.

« L'une est d'un caractère sthénique, à marche aiguë, l'autre asthénique. »

Le petit Hélaine (Eugène), âgé de six ans, entré dans nos salles le 4 janvier de cette année, avec une angine de la plus grande bénignité apparente, est pris brusquement de fièvre violente le 6 janvier au soir; la température monte à 40°,4, et, depuis lors, elle se maintient entre 39 et 40°. L'agitation est grande, le sommeil troublé par des rêvasseries, la langue très saburrale, l'appétit perdu. Enfin le croup apparaît le 8 au matin, et l'enfant est opéré le 9 à dix heures du soir. Il est impossible, ce me semble, de voir une forme plus sthénique que celle-là; l'élévation de la température le démontre à elle seule, et pourtant celte acuité n'a pas empêché la maladie d'être absolument toxique : l'urine a contenu jusqu'à 12 grammes d'albumine par litre, l'enfant a succombé subitement, par syncope, et l'autopsie nous a montré, outre les lésions rénales de la néphrite, un sang sépia très foncé, comme dans les diphthéries toxiques. J'ajoute que la néphrite n'a pas été la cause de l'élévation de température du 6 janvier au soir, puisque l'albumine ne s'est montrée dans l'urine que le 11.

« La première choisit ses victimes presque exclusivement parmi les enfants, est incapable de se propager par contagion, est soumise à l'influence des saisons, de la température et du climat... »

Il faut avouer que les bases de celle distinction sont bien fragiles ; il est assurément très légitime de dire que, de deux maladies très dissemblables, l'une se montre dans l'enfance, l'autre dans l'âge adulte; mais il est bien difficile de concevoir deux maladies très

semblables qui ne se distingueraient l'une de l'autre que par l'âge du patient. Quant à l'absence de contagiosité, elle ne serait pas pour embarrasser certains auteurs, le professeur Revilliod, de Genève, en particulier, qui admettent que la dipbthérie n'est pas contagieuse; mais je confesse que je ne puis employer un semblable argument, car je crois fermement à la contagion de la diphthérie.Seulemem je ferai remarquer les difficultés extrêmes que l'on rencontre dans les études de ce genre; je rappellerai les discussions qui se sont élevées et qui persistent encore sur la nature contagieuse du choléra et de la fièvre typhoïde par exemple, discussions qui ont pour cause les obstacles souvent insurmontables que l'on rencontre à démontrer directement la nature contagieuse des maladies. Enfin si, abandonnant les idées générales, nous limitons notre recherche aux faits particuliers, je vous demanderai s'il est possible de déclarer que deux sujets, chez lesquels l'évolution morbide aura été presque identique, sont atteints de deux maladies différentes uniquement parce que la contagion aura été évidente chez l'un et que nous ne l'aurons pas vue chez l'autre. Je n'insisterai pas sur l'influence des saisons et de la température ; elle est si incontestable pour la diphthérie, sa gravité et sa fréquence y sont tellement soumises, le nombre de nos malades et celui de nos décès par diphthérie sont si différents en été et en hiver, dans les saisons pluvieuses et dans les saisons sèches, que j'y verrais plutôt un trait de ressemblance entre les deux maladies.

« L'une se développe sous forme de catarrhe, et. l'importance de la maladie d es organes respiratoires d onne la mesure exacte du danger qu'elle présente, tandis que Fautre offre un danger tout à fait horsde proportion avec la manière dont ces derniers sont envahis. »

Vous reconnaissez là la distinction que je vous ai faite moimôme entre les croups qui succombent aux manifestations pulmonaires et ceux qui meurent directement empoisonnés. Pour vous, prouver que les croups incontestablement dipbthériques se terminent souvent par complications pulmonaires et bronchiques, et non par intoxication directe, je n'ai que l'embarras du choix. Je vous en ai déjà cité des exemples, vous en avez vu un grand nombre d'autres ; en voici un que vous n'avez sans doute pas oublié, car il date de

DU CROUP INFLAMMATOIRE *où

quelques jours à peine : c'est celui d'un petit garçon de cinq ans, couché au n° 6 de notre pavillon, opéré dès son entrée, sous menace d'asphyxie, et qui présentait, en même temps que les symptômes du croup, ceux d'une angine diphthérique bien accusée, quoique modérée. Cet enfant avait un coryza couenneux. Quelques jours après l'opération, l'urine contenait des quantités notables d'albumine ; dix jours après l'opération, le voile du palais se paralysait.

En somme, la maladie avait tous les caractères d'une diphthérie à déterminations multiples, et cependant le malade ne succombait pas à une intoxication directe; il mourait en présentant des phénomènes d'asphyxie, et l'autopsie démontrait l'existence d'une bronchite pseudo-membraneuse avec extension des fausses membranes jusque dans les deuxième et troisième ramifications bronchique^ à droite, une bronchite généralisée allant jusqu'aux dernières ramifications des bronches, une splénisation étendue à tout le lobe inférieur droit et à la moitié supérieure du lobe inférieur gauche, et des noyaux de pneumonie lobulaire disséminés dans les deux poumons. Encore une fois, des faits semblables sont fréquents, et ce n'est pas la gravité ni même la prédominance des lésions pulmonaires qui permettra d'établir la distinction entre le croup inflammatoire et le croup diphthérique.

Prenons maintenant quelques phrases dans le parallèle que West a consacré, sous forme de tableau synoptique, au croup et à la diphthérie. Nous y voyons que, dans le croup, « le gonflement des ganglions et le coryza manquent toujours. La fausse membrane dans l'arrière-gorge est très rare et peu étendue. Il n'y a pas d'albumine dans les urines, ni aucun signe d'une altération du sang. » Il est clair que le gonflement des ganglions manque lorsque les fausses membranes pharyngées manquent aussi ou sont très rares; je me suis trop longuement étendu sur l'explication de ce fait pour y revenir; je vous rappellerai seulement que je vous ai cité des cas de diphthéries toxiques, même hypertoxiques, avec croup sans angine, et que, dans ces cas, les adénopathies faisaient défaut. Quant à l'absence d'albuminurie, elle démontre, en effet, que l'intoxication diphthérique n'a pas touché le rein; mais il me parait difficile de

- lui attribuer une importance telle qu'elle suffise à elle seule à constituer une espèce.

Je ne reprocherai pas aux partisans du croup inflammatoire de n'avoir pas indiqué une anatomo-palhologie spéciale de la fausse membrane; je sais trop les ressemblances qui existent entre les fausses membranes diphthériques ou non pour leur demander l'impossible. Je ne saurais, cependant, m'empécher de remarquer que les micrococcus, qui semblent être aujourd'hui la preuve irrécusable de l'infection, ont été rencontrés toutes les fois qu'on a examiné au microscope des fausses membranes appartenant au croup, et ce fait me paraît avoir une valeur considérable.

En combattant ainsi pied à pied chacun des arguments sur lesquels s'appuient les partisans du croup inflammatoire, mon intention a été de vous montrer qu'aucun d'eux ne soutient un examen sérieux, et que, par suite, la conception de cette maladie repose sur des bases extrêmement fragiles. Il me restera tout à l'heure à examiner si l'idée de fausses membranes inflammatoires développées sur la muqueuse laryngée et donnant lieu aux symptômes mécaniques du croup est acceptable et dans quelles limites elle peut être admise. Pour le moment, j'ai voulu seulement vous prouver que la description du croup inflammatoire, telle que la font les auteurs étrangers, n'établit nullement son autonomie. West lui-même en fait, d'ailleurs, l'aveu presque explicite, lorsqu'il dit : « Quelles que soient les différences qui existent entre les deux maladies, il y a cependant entre elles des points de ressemblance qui ne sont pas moins frappants : Fades non una, nec diversa tamen. Et les difficultés de diagnostic, qui sont ainsi presque inévitables, sont encore augmentées par ce fait que les deux affections régnent souvent en même temps. »

Mais il ne suffit pas de vous avoir montré l'erreur dans laquelle sont tombés, selon moi, des esprits distingués, auxquels ne manquaient certainement ni le savoir ni l'expérience. Il me paraît impossible que la conception d'un croup inflammatoire, qui a eu et qui a encore des adhérents si nombreux et si convaincus, ne repose absolument sur aucune idée juste, et je crois utile autant qu'équitable de rechercher la part importante de vérité qui se mêle à ce que je considère comme une erreur.

Or, lorsqu'on songe un moment aux physionomies diverses sous lesquelles le croup se présente à nous, lorsqu'on fait revivre par la pensée les contrastes qu'il nous offre, on est immédiatement frappé d'un fait que je vous ai plusieurs fois signalé avec insistance : c'est que les symptômes du croup proprement dit sont d'autant plus nets, ses traits d'autant mieux accusés que les phénomènes d'intoxication sont moindres. Si bien que, lorsque j'ai voulu vous décrire le croup dans tous ses détails, vous en faire bien comprendre la marche et le développement, j'ai dû l'abstraire d'abord de la diphthérie, sauf à le faire rentrer ensuite dans le grand courant de la maladie, pour le replonger dans la réalité, dont je l'avais fait un instant sortir.

Eh bien, messieurs, qu'est-ce que ce croup en quelque sorte idéal dont j'ai suivi le processus depuis l'enrouement de la voix et de la toux jusqu'aux accès de suffocation et au tirage, si ce n'est, à peu de chose près, le croup inflammatoire des auteurs étrangers? Prenez, pour vous en convaincre, la description qu'ils nous en donnent; vous y verrez que le croup inflammatoire est, d'habitude, limité au larynx (c'est le croup d'emblée), et que, s'il existe des fausses membranes dans l'arrière-gorge, celles-ci sont peu épaisses, peu nombreuses, semblables à celles que l'on trouve dans l'angine diphthérique la plus bénigne; que cependant ces fausses membranes peuvent s'étendre au delà et au-dessous du larynx et de la trachée jusque dans les bronches; qu'enfin les complications pulmonaires n'y sont malheureusement pas très rares. En somme, le croup inflammatoire est le croup aussi complètement dépouillé que possible de tout élément toxique et même infectieux.

Je dois vous faire remarquer, avant d'aller plus loin, que la description du croup inflammatoire dépasse sensiblement les limites que je m'étais imposées dans mon étude presque schématique, puisque je ne m'étais pas occupé de la bronchite pseudo-membraneuse ni de la broncho-pneumonie; mais, en faisant abstraction de cetta différence, vous voyez que les deux descriptions laissent également de côté l'empoisonnement général de l'organisme ; seulement ce qui n'était pour moi qu'artifice de description est affaire de doctrine pour les partisans du croup inflammatoire. A peine l'étude du croup terminée, je me suis hâté de remettre la locali-

salion laryngo-trachéalc à la place nosologique que je lui assigne; c'est là ce qu'ils se gardent bien de faire, puisqu'ils croiraient, en agissant ainsi, porter un coup sensible à la vérité.

Envisageons maintenant la question sous une autre face. La description que je vous ai faite du croup isolé est-elle aussi idéale que je viens de le dire? La réalité ne nous montre-t-elle pas des croups dans lesquels l'infection est si atténuée qu'elle semble disparaître et où l'état local domine la scène au point d'être le seul acteur? Posée dans ces termes, la question est résolue d'avance; la clinique répond par l'affirmation la plus catégorique, et l'on peut même dire que la plupart des croups qui guérissent sont des croups dans lesquels l'infection est réduite à son minimum. Ce n'est pas à dire que, en pareil cas, l'infection ne puisse révéler sa présence par une légère congestion rénale et un peu d'albuminurie, ou par une paralysie limitée au voile du palais ; il peut même se faire que l'enfant, respecté par l'intoxication directe, succombe plus ou moins tardivement à la néphrite ou à la paralysie, comme je vous le dirai bientôt. Mais enfin il est incontestable que des croups existent où la fausse membrane est le seul danger.

Eh bien, les médecins frappés de ces faits, dont ils étaient plus souvent témoins dans certains pays que dans d'autres, à l'étranger qu'en France, n'ont pu admettre la parenté de ces croups avec ceux où l'infection se montre sous ses traits les plus redoutables et où l'intoxication domine et rejette dans l'ombre toutes les localisations. Ils se sont dit qu'à des symptômes exclusivement locaux il fallait une cause locale, et ils ont imaginé le croup inflammatoire.

Leur interprétation, fausse en nosologie, est basée sur une observation clinique parfaitement exacte; elle sépare deux ordres de faits absolument distincts : les croups locaux non toxiques et les croups toxiques.

Mais alors, direz-vous, à quoi bon mener si grand bruit à propos d'une opinion dont vous reconnaissez vous-même, en grande partie, l'exactitude? Au milieu des obscurités qui couvrent encore l'histoire des maladies infectieuses, êtes-vous sûr de ne pas errer en rattachant à une origine commune des évolutions morbides si prodigieusement dissemblables? Et, à tout prendre, en supposant que ,

vous ayez raison, il n'importe guère, à nous autres praticiens ou futurs praticiens, que les croups non toxiques portent ou ne portent pas le nom de croups inflammatoires. Ce n'est qu'une question de mots.

Détrompez-vous, messieurs, il vous importe beaucoup, et cette question de mots a les conséquences pratiques les plus graves. Ce n'est pas à propos d'une discussion de doctrine pure que West, clinicien avant tout, aurait épuisé toutes les ressources de sa dialectique et accumulé les témoignages de sa longue expérience. Il a soin d'avertir, d'ailleurs, que ses efforts ont un but immédiat et pratique.

« En Allemagne, dit-il, malgré la prédominance de la diphthérie qui existe comme ici, l'ancienne forme du croup inflammatoire existe encore, et quelques-uns des plus anciens praticiens ont élevé la voix contre la tendance à méconnaître son existence, cà établir que la diphthérie est la seule forme du croup et que les observateurs d'il y a vingt-cinq ou cinquante ans ont commis une erreur en supposant que la maladie réclamait toujours l'usage d'un traitement antiphlogistique ou que les stimulants pouvaient ne pas être indiqués.

« Mon but est de vous mettre en garde contre les mêmes erreurs et d'insister sur la différence de nature qui existe entre le croup inflammatoire et la diphthérie, et conséquemment sur celle qui existe entre leur traitement. »

Vous le voyez, la pensée de West est très claire : il a distingué le croup idiopalhique, le croup inflammatoire du croup dipbthérique, non seulement dans un but théorique, mais encore et surtout dans un but pratique, et, le moment arrivé, il aborde la question de traitement avec une aussi grande résolution qu'il a abordé la question de doctrine.

Or quel traitement met-il en usage, quel traitement recommandet-il dans son livre si répandu et à beaucoup d'égards si justement estimé? Ce serait méconnaître la fermeté de ses convictions que de croire qu'il va reculer devant l'emploi des moyens antiphlogistiques les 'plus énergiques, que de supposer même qu'il va quelque peu atténuer dans l'application la rigueur de ses prémisses. Je ne mar- Cadet de Gass. 2e édit. m. — 19

rêtcrai pas à vous citer ses paroles à propos du calomel, du polygala, du sulfate de cuivre, dont il discute les indications diverses, dont il formule les doses; j'irai droit à la méthode qu'il regarde comme la meilleure ou plutôt comme la seule efficace : à la méthode anliphlogistique et révulsive.

Après avoir recommandé d'entourer l'enfant d'une atmosphère chaude et humide, de le placer dans un bain chaud, de le maintenir à une diète légère, de lui faire prendre enfin un vomitif, émélique ou ipéca, moyens dont il n'use que dans les formes légères et dont l'opportunité est contestable, du moins pour quelques-uns d'entre eux, il ajoute :

« Un mode de traitement beaucoup plus énergique doit être mis en

couvre si la maladie se montre avec violence La soustraction du

sang et l'action du tartre stibié constituent les deux moyens dans

lesquels vous devez placer votre confiance Je n'ai pas rencontré

une seule exception à la règle qui prescrit la soustraction large du

sang dans tout cas de croup idiopathique intense Même chez les

enfants très jeunes, la saignée locale ne remplace que très incomplètement, dans ces cas, la saignée générale, car ce n'est pas seulement la soustraction d'une certaine quantité de sang qui est bonne, mais la soustraction effectuée de façon à agir le plus promptement possible sur h1 système.

« La saignée de la jugulaire est préférable à l'ouverture de la veine du bras, puisque cette dernière échoue souvent chez les enfants de moins de trois ans et que le sang ne coule jamais aussi

bien que lorsqu'on le tire de la jugulaire Je.n'ai vu en aucun

cas que la répétition de la saignée générale fût indiquée; mais, peu d'heures après, j'ai souvent employé la saignée locale avec avantage.... On a recommandé de placer les sangsues au sommet du sternum plutôt que sur la trachée..., mais, si vous surveillez vous-même l'application des sangsues, l'avantage de retirer le sang d'une partie aussi rapprochée que possible du point affecté fera plus que compenser le risque d'une légère difficulté pour en arrêter l'écoulement. »

Passant alors à l'emploi du tartre stibié, West dit encore : '< Pour que le tartre stibié fasse réellement du bien, il faut le

DÛ CKOUP INFLAMMATOIRE

donner à la dose d'un demi-centigramme, d'un centigramme et demi toutes les dix minutes, jusqu'à ce qu'il en résulte des vomissements; on continuerait ensuite la même dose toutes les demi-heures jusqu'à ce que le médicament ait produit un soulagement réel et permanent. »

Puis il revient aux émissions sanguines, qui décidément lui tiennent au cœur : « Si, après avoir anisi employé l'émétique pendant cinq ou six heures, on ne voit apparaître aucun soulagement satisfaisant, il faut recourir à l'émission sanguine. »

Mais ce n'est pas tout; poursuivant sa lutte contre l'inflammation et s'acliarnanl à la combattre, même lorsqu'elle semble avoir cédé, West en arrive aux vésicatoires. « Je crois, dit-il, que, lorsque la maladie a été arrêtée par les moyens antiphlogistiques et que les symptômes ont perdu de leur intensité, on fait beaucoup de bien

en appliquant des vésicatoires à la partie supérieure du sternum

J'ai vu souvent l'application d'un grand vésicatoire, couvrant le larynx et descendant presque jusqu'au sternum, diminuer beaucoup les paroxysmes de dyspnée et provoquer pour la première fois l'expectoration. »

Enfin, et pour nous prouver qu'il ne parle pas à la légère, West termine l'exposé de son traitement par ces graves paroles : « Ce n'est pas sans intention ou par inadvertance que je n'ai apporté aucune modification à mes observations sur le traitement du vrai croup, vous exposant l'opinion que j'avais conçue et le mode de

traitement auquel je m'étais arrêté il y a trente ans Je crois

encore qu'un traitement franchement antiphlogislique est indiqué dans presque tous les cas de croup idiopathique aigu. »

Telles sont sur le traitement les idées de West, ou plutôt celles de tous les médecins qui admettent avec lui l'existence du croup inflammatoire. J'aurais pu vous les, exposer plus brièvement, au lieu de procéder, comme je l'ai fait, par citations textuelles; mais j'aurais craint, ici comme à propos du diagnostic, d'altérer involontairement le sens des paroles ou d'en atténuer la valeur. Cela était d'autant plus nécessaire que je tenais à vous faire mesurer toute la portée de la doctrine anglaise et allemande sur le dualisme du croup et avons faire pour ainsi dire toucher du doigt les con-

séquences auxquelles elle aboutit; elles sont, à mon sens, la condamnai ion formelle de cette conception pathologique.

En vain m'objecterail-on que la doctrine et le traitement ne sont pas inséparables, que beaucoup de partisans du croup inflammatoire ne font pas de saignée et n'appliquent pas de vésicatoires, et que je ne suis pas en droit de conclure d'une pratique fâcheuse à une théorie fausse. A cela je répondrais d'abord que mon argumentation ne repose pas exclusivement sur la question du traitement, que j'ai combattu pied à pied la doctrine avant d'en montrer les conséquences, et que celles-ci m'ont paru être seulement une démonstration éclatante de l'erreur pathologique contre laquelle je luttais. Mais j'ajouterai en outre que, quoi qu'on en dise, le traitement est le produit logique de la doctrine, et que, en supposant môme une application moins rigoureuse de la théorie à la pratique, on n'arrivera jamais à soigner une maladie inflammatoire comme une maladie infectieuse, ou, en d'autres termes, à employer les toniques pour guérir le croup inflammatoire.

West a donc raison, à son point de vue, de préconiser les antiphlogistiques; il a même si complètement raison que je ne vois aucun avantage à discuter le traitement qu'il institue; la critique que j'en ferais serait celle même du croup inflammatoire, et j'ai épuisé, ce me semble, depuis le commencement de cette leçon, tous les arguments qu'on peut faire valoir contre lui.

Mais je vous disais, dès le début, que la question du croup inflammatoire était complexe et que, très nettement soluble en un sens, elle l'était peut-être moins dans un autre. Le moment me paraît venu d'envisager le problème sous un autre aspect et de nous demander s'il n'y a pas plusieurs manières de le poser et de le comprendre.

Le croup inflammatoire des auteurs anglais et allemands est une maladie caractérisée par l'inflammation primitive des muqueuses des voies respiratoires et la production de fausses membranes sous l'influence de cette inflammation ; celle-ci peut se limiter au larynx et à la trachée, mais elle peut aussi descendre dans les bronches et même, quoique beaucoup plus rarement, remonter au pharynx. Donc, tout en n'étant pas de nature infectieuse, cette maladie a néanmoins

une tendance naturelle à la généralisation ; elle peut même donner, et elle donne assez souvent naissance à la broncho-pneumonie, prenant ainsi possession de tout l'arbre aérien, jusqu'à ses plus extrêmes limites, c'est-à-dire jusqu'aux alvéoles. Telle est la conception pathologique qui me paraît erronée, à moi et à tous les auteurs français; c'est elle que commencent à repousser, même à l'étranger, un grand nombre de pathologistes.

Mais, de ce que l'inflammation seule ne me semble pas susceptible de produire une affection pseudo-membraneuse généralisée, comme le serait le croup inflammatoire, il ne s'ensuit pas que je regarde comme chimérique l'existence de fausses membranes développées sur des surfaces enflammées; une pareille idée serait en contradiction flagrante avec la réalité. Vous n'avez pas oublié, d'ailleurs, ce que je vous en ai dit, dans ma seconde leçon, à propos de l'anatomie pathologique de là fausse membrane; vous vous souvenez que, d'après les recherches microscopiques les plus récentes, les pseudomembranes cantharidiennes et celles qui recouvrent certaines plaies ont une structure identique à celle des pseudo-membranes diphlhériques, avec cette seule différence qu'elles ne contiennent- pas de micrococcus. Je serais donc mal venu à en contester l'existence.

Or, ce point admis et la formation de fausses membranes, sous l'influence de l'inflammation seule, une fois mise hors de discussion, on doit rechercher si des fausses membranes inflammatoires ne peuvent pas se produire sur les muqueuses comme elles se produisent sur la peau, et si, par conséquent, on ne peut pas trouver des fausses membranes non diphthériques dans Farrière-gorge, dans les fosses nasales, dans le larynx, dans la trachée, dans les bronches. L'existence de ces fausses membranes inflammatoires étant démontrée, il resterait à se rendre compte des conséquences de leur évolution.

Pour les bronches, la question est résolue, grâce aux recherches de Grancher et de Lucas-Championnière; seulement elle est résolue dans un sens peu favorable à l'assimilation symptomatique des diverses affections pseudo-membraneuses. Car rien n'est plus dissemblable cliniquement que la bronchite pseudo-membraneuse diphthérique et la bronchite pseudo-membraneuse non diphthérique. Je ne veux pas recommencer ici une description que j'ai faite ailleurs,

mais je dois vous rappeler que, de tout temps, un grand nombre de cliniciens, et parmi eux Rillict et Barthez, om protesté contre la confusion établie entre la bronchite pseudo-membraneuse aiguë diphthérique el la bronchite pseudo-membraneuse chronique : « L'analomie pathologique cl l'examen des matières expectorées, disenl ces auteurs, nous font regarder ces pseudo-membranes comme des produits fibrine ux différents des fausses membranes croupales. » Ils admettent, il est vrai, avec Laënnec, que ces concrétions sont de nature tîbrineuse et résultent de la transformation d'un caillot; mais celle erreur, inévitable à l'époque où ils écrivaient, n'a qu'une importance secondaire, au point de vue qui nous occupe. Et quand ils en arrivent à la description des symptômes, ils marquent d'un trait plus net encore la profonde différence qui sépare ces deux bronchites pseudo-membraneuses. Ainsi le microscope, bien loin d'accuser une opposition entre l'anatomie pathologique et la clinique, a, au contraire, démontré leur parfait accord.

Voilà donc un point bien établi : il existe deux bronchites pseudomembraneuses, l'une diphthérique, l'autre non diphthérique; mais ces deux bronchites diffèrent complètement l'une de l'autre, et par l'étiologic, et par le processus, et par les symptômes, et par les lésions, puisque la constitution même de la fausse membrane est différente dans les deux cas. Enfin, dans la bronchite pseudo-membraneuse non diphthérique, les fausses membranes ne se montrent jamais sur d'autres points; elles sont toujours limitées aux bronches.

' Un mot maintenant des angines; je n'ai pas à revenir sur le diagnostic différentiel des divers enduits que peut présenter lamuqueuse pharyngée, enduits herpétiques, enduits pullacés, etc. Vous savez que la distinction est souvent extrêmement difficile à faire entre ces angines, et que même Lasègue avait créé un mot pour désigner les cas dans lesquels le diagnostic objectif est presque impossible à établir: il avait appelé ces angines : diphthétoïdôs. Voilà donc des affections pseudo-membraneuse's de diverses espèces: on peut les distinguer en angines pseudo-membraneuses diphthériques et non diphtériques; mais, ici encore, ces angines diffèrent complètement les unes des autres et par l'étiologie, et par la marche, et par les symp-

tomes, et par les lésions. Enfin, dans les angines non diphthériques, les fausses membranes sont toujours limitées au pharynx.

Le coryza pseudo-membraneux simple ou inflammatoire exislet-il? Je n'ai jamais eu, quant à moi, occasion de l'observer; mais Laboulbène, dans ses recherches cliniques et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, admet que le coryza paraît, dans certaines circonstances, s'accompagner de productions pseudomembraneuses qui ne dépendent pas d'un état général diphthérique; les concrétions membraniformes de ce coryza couenneux présentent, selon cet auteur, une composition élémentaire qui diffère du coryza diphthérique par moins de fibrine et par une plus grande abondance de matière amorphe granuleuse et de globules purulents.

Quant aux symptômes, ils ne sont décrits nulle part d'une manière précise; dans Billard, dans Rilliet et Barthez, l'histoire du coryza couenneux inflammatoire est enchevêtrée dans celle du coryza diphthérique. Bouchut signale seulement son existence à propos du coryza simple et purulent, et il ajoute qu'il présente surtout du danger chez les enfants très jeunes, par suite de l'obstacle apporté par les concrétions intra-nasales au passage de l'air et de l'impossibilité clans laquelle se trouvent ces petits malades de respirer et de prendre le sein. Cependant, malgré l'insuffisance des renseignements cliniques, ces auteurs sont unanimes sur un point d'importance capitale : c'est que, dans le coryza couenneux inflammatoire, les fausses membranes se montrent exclusivement sur la piluitaire et n'occupent jamais ni le pharynx, ni le larynx, ni les bronches; elles sont exactement limitées aux fosses nasales.

Nous voici maintenant arrivés au larynx et à la trachée, et nous devons nous demander si des pseudo-membranes ne peuvent pas s'y développer sous l'influence clé l'inflammation seule, comme elles le font sur les autres muqueuses. Mais ici quelques mots d'explication sont nécessaires.

Vous avez lu et médité, sans aucun doute, le grand ouvrage de Barthez et Rilliet, et, précisément à propos des laryngites pseudomembraneuses, vous avez élô certainement frappés de la judicieuse distinction que ces auteurs établissent entre la laryngite pseudomembraneuse primitive el la laryngite pseudo-membraneuse secon-

daire. Vous avez bien compris le sens de ces explications. Pour eux, la laryngite pseudo-membraneuse primitive, c'est la diphthérte laryngée, le croup; tandis que la laryngite pseudo-membraneuse secondaire, c'est la laryngite morbilleuse, scarlatineuse, typhoïde, variolique, etc., avec fausses membranes. Cela ne les empêche pas, bien entendu, d'admettre le développement possible de la diphthérie chez un morbilleux, un scarlatineux, un typhoïde, etc.; mais encore une fois, dans leur pensée, les mots laryngite pseudomembraneuse secondaire et laryngite diphthériqne ne sont pas synonymes.

Or cette distinction, qui n'était pas encore faite par la plupart des auteurs à l'époque où Barthez et Rilliet écrivaient, est aujourd'hui devenue classique; l'anatomie pathologique a démontré l'existence des fausses membranes laryngées dans plusieurs maladies infectieuses, la variole et la fièvre typhoïde en particulier; vous les trouvez parfaitement décrites dans le Manuel d'histologie pathologique de Cornil et Ranvier : la fausse membrane de la variole est composée de filaments de fibrine formant un réseau; les mailles de ce réseau sont comblées par des cellules lymphatiques ou des globules rouges du sang; de plus, dans les cellules lymphatiques, sur les travées de fibrine ou dans les mailles qu'elles limitent, se montrent des spores de micrococcus. — Pour la fièvre typhoïde, on trouve, dans certains cas, sur la muqueuse qui revêt la face postérieure de l'épiglolte et les ligaments arylhénoïdiens, une couche pullacée, jaunâtre, comme pseudo-membraneuse, qui correspond à l'épilhélium altéré, désintégré et séparé par des masses de micrococcus. Les cellules épithéliales sont même parfois aplaties et comprimées par ces masses parasitaires au point de former des travées disposées entre elles. Quelquefois, la charpente des fausses membranes de cette laryngite est formée par des filaments et des lamelles de fibrine, comme cela a lieu dans les pseudo-membranes diphthériques.

Pour les laryngites morbilleuse et scarlatineuse, les recherches anatomo-palhologiques n'ont pas, jusqu'ici, démontré l'existence de fausses membranes; Cornil et Ranvier y décrivent seulement des dépôts pultacés plus ou moins épais, mais sans grande cohésion.

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Aussi un grand nombre d'auteurs regardent-ils les laryngites pseudo-membraneuses développées dans le cours ou à la suite de la rougeole et de la scarlatine comme étant toutes de nature diphthérique. Il me paraît cependant difficile de ne pas admettre la possibilité de laryngites avec fausses membranes, de nature morbilleuse et scarlatineuse, comme il en est de variolique et de typhoïdique.

En tout cas, et en réservant la question de la rougeole et de la scarlatine, il est certain que les maladies infectieuses peuvent faire naître des laryngites pseudo-membraneuses non diphthériques, indépendamment des laryngites diphthériques qui se développent parfois pendant leur cours.

Eh bien, il s'agit de savoir maintenant si l'inflammation primitive de la muqueuse laryngo-trachéale est capable de produire un exsudât analogue ou identique à celui qui se développe sous l'influence de ces maladies infectieuses; si, par conséquent, il existe une laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire primitive.

La solution de cette question est infiniment délicate. A coup sûr, si une semblable maladie existe, elle est probablement fort rare, puisqu'on n'en trouve la description dans aucun auteur. Ce ne serait pourtant pas là une preuve sans réplique, car vous savez combien paraissent rares les maladies que l'on observe mal. D'un autre côté, même en supposant qu'on étudiât microscopiquement toutes les fausses membranes des croups d'emblée (les seuls qui soient en cause), il est douteux que l'anatomie pathologique permît de trancher la difficulté, puisque, vous le savez, presque toutes les fausses membranes, infectieuses ou non, ont une structure à peu près identique. Le seul moyen de diagnostic serait la présence ou l'absence de micrococcus infectieux; mais ces recherclies sont •encore trop récentes pour que j'y insiste davantage.

En résumé, nous en arrivons à la conclusion suivante : Nous sommes absolument certains aujourd'hui que la laryngite pseudomembraneuse de nature infectieuse existe, en dehors de la diphthêrie; et, d'autre part, nous avons, ou du moins j'ai quelque tendance à admettre la possibilité de la laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire, par analogie avec les pseudo-membranes inflamma-

loires observées sur les an 1res muqueuses. Je n'eu ai pas, il est vrai, observé d'exemple, mais il faut tenir compte des difficultés extrêmes du diagnostic.

Voici, en effet, un enfant atteint de croup d'emblée, sans fausses membranes pharyngées, nasales ou autres; et ce croup ne s'accompagne d'aucun signe d'intoxication. Le malade avait, depuis quelques jours, les symptômes d'une laryngite grave qui ne s'est pas développée au cours d'une maladie infectieuse, On l'opère, il rejette immédiatement quelques débris de fausses membranes, puis il guérit au bout de trois ou quatre jours, avec la plus grande simplicité. Voila, à coup sûr, un cas exceptionnel, mais enfin on le rencontre quelquefois. Eli bien, sur quels signes nous appuierons-nous pour établir un diagnostic différentiel, et comment pourrons-nous savoir si ce croup était ou non diphthôrique? L'absence de généralisation n'est pas une preuve, l'absence d'intoxication n'en est pas une non plus; quant à l'anatomie pathologique, elle ne peut porter que sur la fausse membrane, cl vous savez combien les fausses membranes se ressemblent, quelle que soit leur nature.

J'ai vu, tout le monde a vu des faits de ce genre, et ils n'ont pas servi à trancher la question, par les raisons que je viens de vous dire. Mais, quand même cette laryngite pseudo-membraneuse inflammatoire serait certaine au lieu d'être douteuse, vous voyez combien elle différerait du croup inflammatoire des auteurs anglais et allemands : outre qu'elle serait infiniment rare, elle présenterait encore ce caractère, commun cà toutes les autres affections pseudomembraneuses non infectieuses, d'être et de rester limitée à l'organe primitivement atteint, et de n'avoir aucune tendance à la généralisation.

C'est là, en effet, le caractère qui différencie de la diphthérie toutes les autres affections pseudo-membraneuses des voies respiratoires; il existe dans le coryza couenneux, dans les angines, dans la bronchite pseudo-membraneuse. Il se montre même, d'après ce • [ne nous savons, dans les affections pseudo-membraneuses de nature infectieuse, car nous ne trouvons de généralisation des fausses membranes ni dans la variole ni dans la lièvre typhoïde.

Enfin un fait capital et sur lequel j'appelle votre attention, en

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terminant, c'est la rareté du spasme et de l'accès de suffocation dans la laryngite pseudo-membraneuse non diphlhérique. Barthez et Rilliet l'avaient déjà fait remarquer en parlant de la laryngite pseudo-membraneuse secondaire, et ils^en faisaient un des caractères différentiels entre le croup vraiment diphlhérique survenu au cours d'une autre maladie et la laryngite pseudo-membraneuse secondaire proprement dite. De son côté, Archambault, reprenant la môme idée, montre que celle-ci marche avec une grande lenteur. «On voit rarement, dit-il, survenir des accès de suffocation; la dyspnée peut aller jusqu'à produire l'asphyxie, mais les phénomènes de tirage ne s'établissent pas d'habitude. Si l'on n'intervient pas, la mort arrive par asphyxie lente. »

Je n'insiste pas sur ce point; je devais cependant vous le signaler.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire à propos du croup inflammatoire; l'importance et la difficulté du sujet vous feront excuser, je l'espère, la longueur des développements.