DE LA DIPHTHÉRIE A FORME PROLONGÉE

Historique. — Elle n'est pas encore entrée dans le domaine classique et n'a été décrite que dans deux thèses faites sous mou inspiration. — Pour quelles raisons je lui donne le nom de diphthérie à forme prolongée. — Soh caractère spécial est la durée. — Durée au delà de laquelle la diphthérie mérite le nom de prolongée.

Diphthérie à forme prolongée sans croup. — Diphthérie nasale. — Observations. — C'est une forme de la diphthérie et non une affection inflammatoire. — La cause de la prolongation de la diphthérie nous est inconnue. — Les fausses membranes ne deviennent pas le point de départ d'une intoxication secondaire.

Croups à forme prolongée. — Croups prolongés non opérés. — Croups prolongés avant l'opération. — Croups prolongés après l'opération; la production incessante de fausses membranes fait obstacle à l'ablation définitive de la canule.

Caractères communs de tous les croups à forme prolongée. — Preuves que ces croups sont diphthériques et non inflammatoires.

Messieurs,

La leçon précédente a été consacrée tout entière à une question de critique nosologique; celle-ci va l'être h l'étude de faits rares et curieux. Il vous semble peut-être que ce sont là deux sujets bien dissemblables, et qu'aucun lien, si lâche qu'on le suppose, ne peut les réunir. La vérité est, cependant, que jamais deux sujets n'ont été plus voisins l'un de l'autre, et que, dans chacun d'eux, les mêmes idées et les mêmes hypothèses se retrouvent à tout instant.

De quoi s'agit-il, en effet? D'affections pseudo-membraneuses dans lesquelles l'infection, si elle existe, se montre tellement allé-

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nuée qu'elle permet à la maladie de se prolonger parfois pendant plusieurs mois, et où la tendance à la généralisation est si faible que les pseudo-membranes restent localisées dans un même point, jusqu'à la fin de la maladie. Comme ces deux caractères sont précisément ceux qui appartiennent aux affections pseudo-membraneuses non diphthériques, on peut légitimement se demander et on s'est demandé souvent, en effet, si, dans ces cas, les fausses membranes n'étaient pas de nature inflammatoire. Telle était la manière de voir d'un esprit distingué, dont la mort récente a attristé tout le corps médical, le Dr Krisbaber; son opinion, en cette matière, avait d'autant plus de poids qu'il avait consacré sa vie à l'étude des maladies du larynx.

Pourtant, malgré la grande estime que j'avais pour son talent, je n'étais pas du même avis que lui sur cette question spéciale, et je le lui disais à lui-même, sans parvenir à le convaincre, naturellement, dans une discussion qui avait été soulevée à ce sujet par un de mes collègues. Les faits que j'ai observés et que je vais vous exposer maintenant démontrent, à mon sens, d'une manière irrécusable, la nature diphlhérique et infectieuse de la maladie. Je ne puis vous en fournir la preuve dès le début de cette leçon; il faut, de toute nécessité, que le récit des faits précède leur discussion, et que vous connaissiez les pièces du procès avant de le juger; mais elles me paraissent tellement probantes que, après en avoir pris connaissance, vous ne pourrez, ce me semble, conserver aucun doute sur leur signification.

Aussi, quoiquè je ne veuille pas, à coup sûr, forcer votre assentiment, je vous demande la permission d'employer dès le début le mot de diphthérie à forme prolongée, qui rend bien ma pensée et que vous pouvez accepter provisoirement sans vous compromettre.

L'étude de cette forme a été négligée ou à peine effleurée par la plupart des auteurs; pourtant, quoiqu'elle ne soit pas entrée dans la description classique de la maladie, elle n'a pas échappé à l'attention de tous les médecins. Dès 1803, Schwïlgué, dans son ouvrage intitulé Recueil des observations et des faits relatifs au croup, cite l'opinion d'un médecin suédois nommé Salomon, qui admettait la ebronicité possible du croup. En 1812, Vieusseux cite quatre faits

auxquels il donne le nom de croup prolongé; il est, vrai que ces laits sont peu détaillés, et, par cela même, peu probans.

Puis il nous faut franchir une longue période et arriver jusqu'en 1850 pour trouver dans un mémoire publié par Empis [Arch. gén. de méd.) une mention nouvelle de celte forme particulière de la diphthérie. Cet auteur, en effet, remarque que la maladie peut suivre parfois une marche traînante; il en donne comme preuve un cas où la diphthérie est restée localisée sur les amygdales pendant vingt- sept jours, et un autre cas où le croup a débuté seulement le quatorzième jour d'une diphthérie linguale.

Un peu plus récemment, et presque coup sur coup, Isambert publiait dans les Archives générales de médecine (1857) une observation de coryza couenneux qui avait duré neuf mois; et Barthez lisait à la Société médicale des hôpitaux (1858) une observation de diphthérie chronique, suivie de réflexions intéressantes.

Mais tous ces faits restaient isolés et en quelque sorte épars; personne n'avait songé à les réunir en faisceau et à tracer l'histoire de cette forme particulière de diphthérie, lorsque plusieurs cas de même ordre se sont présentés à mon observation dans ces dernières années. C'est alors que deux de mes élèves prirent successivement cette question pour sujet de leur thèse inaugurale. Celle de Hybre parut en 1875, celle de Garcia Rijo en 1878. Ces travaux sont basés sur les faits que j'avais observés à cette époque et sur ceux que leurs auteurs avaient pu rassembler; mais, quoique ces deux thèses aient été composées avec soin et que celle de Garcia Rijo, en particulier, soit pleine d'intérêt et de mérite, il ne me semble pas que la diphthérie à forme prolongée y soit présentée sous son véritable aspect et avec une netteté suffisante. Je ne veux pas dire, assurément, que les idées qu'elles renferment soient toutes inexactes; je serais d'autant moins fondé à soutenir cette opinion que la plupart de ces idées sont les miennes. Seulement, il m'a paru que la caractéristique de la maladie ne ressortait pas avec assez de relief, que sa physionomie propre n'était pas suffisamment accusée.

Cela dit, et ce rapide historique terminé, il nous faut tracer avec précision les limites de notre sujet.

Que doit-on entendre par cette expression : diphthérie à forme

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prolongée? Est-elle préférable et doit-elle être substituée à celle de diphthérie chronique, employée par quelques auteurs, en particulier par Barthez? On n'en saurait douter. Sans entrer dans une discussion philosophique sur le sens du mot chronicité, il n'est évidemment pas applicable à une maladie dont la durée est limitée à quelques mois au maximum. Le mot subaigu, préférable à coup sûr, ne répondrait pas non plus, selon moi, à la réalité des faits. Une maladie subaiguë est celle dont les symptômes se déroulent dans le même ordre et selon les mêmes lois que la forme aiguë, mais avec plus de lenteur. Or, dans la forme de diphthérie qui nous occupe, il n'en est pas ainsi ; la maladie débute d'abord exactement comme dans les cas ordinaires, puis, au bout d'un temps plus ou moins long, d'habitude après quelques jours de durée, la maladie semble s'éteindre et faire place à une sorte de tendance fatale dé l'organisme à la reproduction incessante des fausses membranes dans un même lieu. Quand celte période se termine par la guérison, aucun nouveau symptôme n'apparaît; seulement la production des fausses membranes s'épuise ; quand elle se termine par la mort, celle-ci est due non à l'empoisonnement, mais à l'asphyxie. En d'autres termes, la diphthérie à forme prolongée est absolument locale, et le danger qu'elle fait courir aux malades est la conséquence exclusive du lieu où elle se manifeste.

Ainsi le seul caractère qui dislingue la forme prolongée de la forme habituelle est exclusivement la durée. Le premier point à établir est donc celui-ci : quelle est, dans les cas ordinaires, la durée extrême de la diphthérie ou, pour parler plus exactement, de la production des fausses membranes? La réponse à cette question est assez délicate.

Si pourtant je dépouille mes observations, je trouve que la durée des fausses membranes peut se prolonger dans le pharynx depuis quatre jours au minimum, et surtout depuis cinq et six jours, cas les plus communs, jusqu'à trente-un et trente-deux jours au maximum. Il en est de même pour le coryza, pour l'otite pseudo-membraneuse, pour le croup. Pour le coryza, en particulier, j'ai observé un cas de seize jours de durée et un autre qui a persisté pendant près d'un mois. Ce dernier fait s'est passé dans une famille où trois

enfants étaient atteints en même temps : l'un des enfants, le plus jeune, a succombé rapidement à une diphthérie toxique; le second a guéri sans incident notable; le troisième a guéri également, mais après avoir présenté des fausses membranes pharyngées pendant quinze à dix-huit jours, et des fausses membranes nasales pendant près d'un mois.

Les faits dans lesquels la production des fausses membranes se prolonge pendant un mois méritent-ils le nom de diphthérie prolongée? Je ne le pense pas; non qu'au fond le processus morbide diffère dans ces cas et dans ceux dont je vais parler tout à l'heure, mais tout simplement parce que ces faits sont moins rares que les autres. Le mot diphthérie prolongée, en effet, ne veut dire que ceci : prolongée au delà des limites habituelles.

A ce point de vue, l'observation de Barthez que je vous ai citée (Bull, de la Soc. méd. des hôp., 1858), loin de mériter le nom de diphthérie chronique, est à peine digne du nom de prolongée, puisque les fausses membranes de l'arrière-gorge ne se sont reproduites que pendant un mois. Il en est de même d'un cas de diphthérie du pavillon de l'oreille, cité par Garnier (Thèse de Paris, 1859), dans lequel les fausses membranes persistèrent un peu plus d'un mois.

Mais, dans cette même thèse, un autre fait semblable (diphthérie du pavillon de l'oreille) est digne assurément du titre de diphthérie prolongée, car les pseudo-membranes se sont reproduites et ont duré pendant près de deux mois, sans aucun incident notable du reste.

Celte première question ainsi vidée, et les limites au delà desquelles la diphthérie mérite le nom de prolongée une fois fixées, j'entre au cœur même du sujet, que je vais envisager sous deux aspects différents : j'étudierai d'abord les diphthéries dans lesquelles les fausses membranes n'ont pas atteint le larynx, puis celles dans lesquelles elles s'y sont développées, c'est-à-dire les diphthéries à forme prolongée sans croup, et les croups à forme prolongée.

J'appellerai d'abord votre attention sur un cas que quelques-unsd'entre vous ont pu observer avec moi l'année dernière et qui a duré quarante -cinq jours.