DE LA DIPI1TI1ÉRIE A FORME PROLONGÉE

Diphtlicrie à forme prolongée, sans croup.

La petite Feltil (Léonie), âgée de deux ans et demi, entre dans mon service à l'hôpital Trousseau, le 12 janvier 1881.

Elle avait une angine diphthérique datant de huit jours; des fausses membranes épaisses tapissaient les deux amygdales et la luette; elles reposaient sur un fond un peu rouge, mais non saignant. Les ganglions sous-maxillaires étaient assez volumineux, mais ils roulaient sous le doigt; la région n'était pas empâtée. Un peu de jetage, sans fausses membranes visibles. Léger dépôt d'albumine dans l'urine chauffée et acidulée.

Le 15 janvier, onzième jour de la maladie, on .constate, pour la première fois, l'existence de fausses membranes pituitaires.

Le 21 janvier (seizième jour), les pseudo-membranes pharyngiennes disparaissent, celles de la pituitaire diminuent.

Mais, dès le lendemain, je constate une nouvelle poussée défausses membranes au pharynx et dans les narines; de plus, les narines sont pleines de sang, et les amygdales facilement saignantes.

Le 27 (vingt-troisième jour de la maladie), l'albuminurie augmente notablement.

Le 30 (vingt-sixième jour), les pseudo-membranes pharyngées diminuent, mais de nouvelles pseudo-membranes apparaissent sur le frein de la langue et sur la lèvre inférieure; le coryza couenneux persiste.

Enfin, le 1er février (vingt-huitième jour), l'état général se modilic ; l'appétit renaît; les fausses membranes disparaissent des amygdales, de la langue, des lèvres; les adénopalhies sous-maxillaires se résolvent; l'urine ne contient plus d'albumine. La maladie, en un mot, semble loucher à sa fin, et pourtant une localisation diphthérique persiste : le coryza couenneux; il dure jusqu'au 19 février, c'est-àdire pendant dix-neuf jours, à partir du moment où toute autre manifestation diphthérique s'était éteinte.

La durée totale de la maladie a été de quarante-cinq jours, comme je l'ai dit. Mais l'évolution se divise en deux phases distinctes : dans la première, qui dure vingt-sept jours, la diphthérie suit sou Cadet db Gass. 2e édit. m. 20

cours Ici qu'on l'observe dans les cas d'intensité moyenne; dans la seconde, qui dure dix-neuf jours, tous les symptômes généraux de la diphlhérie disparaissent; une seule manifestation morbide se prolonge, et elle est exclusivement locale.

L'observation publiée par Isambert (Arcli. gén. de méd.3 avril \ 857 1 est la relation d'une dipbtbérie dont la durée a été bien plus longue, et dont voici le résumé :

C..., interne à l'hôpital des Enfants-Malades, est atteint de dipbtbérie quelque temps après avoir pratiqué une trachéotomie. Le début de la maladie est marqué par un large frisson, auquel succède une fièvre intense avec violente agitation et soif ardente; la gorge est douloureuse, et le malade se plaint d'enchifrènemenl. Deux jours plus tard se montre un écoulement nasal acre, corrosif, séro-purulent; la fièvre augmente encore, ainsi que l'agitation.

A ce moment, la localisation des fausses membranes est double : du côté du pharynx et du côté de la pituitaire. Mais l'angine est d'une intensité médiocre, tandis que le coryza est extrême. Les fausses membranes nasales sont fortement adhérentes, et c'est seulement le sixième jour qu'elles commencent à se détacher, lorsque le malade se mouche. La fièvre alors diminue; elle tombe tout à fait quelques jours plus tard.

Les symptômes généraux s'amendent chaque jour; il ne reste bientôt plus qu'une très grande faiblesse. Mais la localisation pituitaire persiste, et C... continue à moucher des fausses membranes épaisses, stratifiées, représentant exactement le moule des cornets.

Désespérant de guérir à Paris, il part pour les Pyrénées, fait à Barèges un traitement de six semaines, qui lui rend presque toute sa vigueur, mais qui ne modifie en rien la production incessante des pseudo-membranes dans les fosses nasales. Cependant il revient à Paris au mois de septembre, et, sentant ses forces entièrement rétablies, son appétit éveillé, son état général excellent, il reprend son service à l'hôpital des Enfants. 11 y était à peine depuis quelques jours, que déjà l'influence nosocomiale se faisait sentir : la production des fausses membranes nasales augmentait. Il s'éloigne de nouveau.

Alors commence pour lui une véritable odyssée. Cherchant par-

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tout une guêrison qu'il ne trouve nulle part, il parcourt l'Allemagne, la Moldavie, la Turquie ; il change de climat, il change de manière de vivre, et il ne peut échappera l'ennemi qui le poursuit; sa santé est parfaite, sa gaieté môme reparaît, lorsqu'il oublie pour un instant l'existence de ses fausses membranes nasales, qui renaissent toujours avec une ténacité désespérante. Enfin, après six mois de voyage, il revient en France à la fin de l'hiver, et c'est alors seulement que le coryza couenneux. disparaît, comme si la guêrison l'attendait à son foyer môme, d'où il avait fui pour courir après elle.

La maladie tout entière avait duré près de neuf mois.

Si jamais diplïthérie mérita le nom de prolongée, certes c'est bien celle dont je viens de vous raconter l'histoire; on peut la prendre pour type, au moins parmi celles qui n'atteignent pas le larynx. Or remarquez qu'elle ne diffère de l'observation précédente que par la durée : quarante-cinq jours dans un cas, près de neuf mois dans l'autre. Du reste, le processus a été exactement semblable : l'angine et le coryza du début ont présenté tous les caractères de la diphthérie vulgaire d'intensité moyenne; puis, à un moment donné, plus tôt dans le premier cas, plus tard dans le second, la santé générale s'est rétablie plus ou moins complètement, et le coryza couenneux a persisté seul, pendant dix-neuf jours dans mon observation, pendant plusieurs mois dans celle d'Isambert. Sauf la durée, encore une fois, les deux faits semblent calqués l'un sur l'autre.

La physionomie que revêt la diphthérie prolongée dans la première phase de son évolution étant un fait capital au point de vue nosologique, je vous demande la permission d'y insister encore.

Au début, la diphthérie à forme prolongée a exactement l'allure de la diphthérie vulgaire : l'état général est le môme, l'état local est identique. Il y a de la fièvre, tantôt modérée, tantôt intense; les pseudo-membranes ont l'aspect habituel, ainsi que les parties sous-jacenles; l'adénopalhie sous-maxillaire est plus ou moins accusée; l'albuminurie peut exisler (l'observation qui m'est personnelle en est la preuve); la maladie se développe sous l'influence de la contagion (l'observation d'Isambert le démontre). J'ajoute que l'allure de la diphthérie prolongée, dans sa première phase,

est toujours celle d'une diphthérie d'intensité moyenne; il n'en saurait guère être autrement : si elle était bénigne, le malade guérirait plus vite; si elle était maligne, le malade mourrait plus tôt.

Or, la marche de la forme prolongée étant, dans sa première phase, celle que je viens de vous dire, il est impossible de distinguer nosologiquement celte maladie de la diphthérie elle-même, sous prétexte que les fausses membranes continuent à se développer sur un point quelconque des muqueuses après la terminaison de l'état aigu, et sans aucune réaction générale. Il serait, ce me semble, scientifiquement absurde d'admettre que les fausses membranes se développent ici sous l'influence de l'inflammation, et que c'est à une maladie pseudo-membraneuse inflammatoire que nous avons affaire. Les partisans les plus résolus de la dualité du croup repousseraient eux-mêmes cette manière de voir, puisqu'ils donnent comme marque distinctive du croup inflammatoire l'absence de contagion et l'absence d'albumine.

Nous ne pouvons donc donner à ces faits d'autre nom que celui de diphthérie à forme prolongée. Nous verrons tout à l'heure quel lien étroit unissent les angines et les coryzas prolongés aux cas dans lesquels le croup suit une marche identique.

Mais si rien n'autorise à distraire de la diphthérie la forme prolongée, si même on est contraint de l'y faire rentrer entièrement, on est en droit néanmoins de se demander pourquoi la diphthérie se prolonge, et comment celle production incessante de fausses membranes parait être inoffensive.

A la première question, je ne vois aucune réponse satisfaisante; dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de dire pourquoi une maladie est courte ou longue, abortive ou prolongée, bénigne ou grave, qu'il s'agisse d'une scarlatine, d'une coqueluche, d'une fièvre typhoïde ou d'une diphthérie. Dira t-on que le poison diphthérique est plus ou moins actif, que son action s'épuise plus ou moins lentement? On répond alors à la question par la question, et l'explication que l'on semble donner n'explique rien. Admettrat-on que la quantité de microbes nécessaires à la production de la maladie est faible dans un cas, plus forte dans un autre, extrême dans un troisième, et qu'à ces différentes concentrations de mi-