QUATORZIÈME LEÇON

PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE

Statistique d'après le nombre total des paralysies, et d'après les formes de la diphthérie. — De l'influence de la forme de la diphthérie sur la fréquence et sur la gravité de la paralysie.

Symptômes et marche. — Paralysie du mouvement. — Troubles de la sensibilité. — Sensations d'engourdissement et de fourmillement. — Troubles visuels. — Ordre de développement des phénomènes paralytiques. — Varietés. — Instabilité des symptômes.

La paralysie généralisée ne devient jamais générale.

Paralysie généralisée suivie de guérison. — Description des symptômes. —

Durée. — Terminaison.

Paralysie généralisée suivie de mort. — Mort par affaissement graduel. — Par

broncho-pneumonie. — Par accidents cardio-pulmonaires (ces derniers

accidents seront décrits dans la prochaine leçon).

Messieurs,

Nous avons terminé la dernière leçon par l'étude de la paralysie diplithôrique limitée. C'est la forme la plus fréquente, la plus simple, la moins grave de toutes ; c'est elle qui a valu à la paralysie dipbthérique cette réputation de bénignité, contre laquelle j'ai protesté avec toute la force dont j'ai été capable. Je vais maintenant vous décrire les deux autres formes de la maladie ; elles méritent votre attention.

Ile la paralysie généralisée.

Pour ne pas multipliera l'infini et sans utilité pratique les formes diverses d'un même processus morbide, je dois comprendre dans

une description commune tous les cas dans lesquels la paralysie envahit non seulement les muscles du voile du palais et du pharynx, mais encore un plus ou moins grand nombre d'autres muscles.

Les paralysies diphthériques qui se généralisent ne sont pas extrêmement communes ; je n'en ai observé que 13. Je ne comprends pas, il est vrai, dans ce nombre celles qui ont envahi le voile du palais, le pharynx et les organes cardio-pulmonaires. Leur évolution est si particulière, qu'elles doivent être décrites isolément. J'en fais une troisième forme de la paralysie diphthérique, comme vous savez. Donc, pour éviter toute confusion, je prends le mot généralisée dans le sens où l'entendent les auteurs. Mes observations me donnent une proportion de 45 pour 100 (exactement, 15 pour 101).

Sous ce rapport, mon expérience personnelle est en complète contradiction avec les affirmations des auteurs. Ainsi Magne (thèse inaug., 1878) dit que, sur 100 malades atteints de paralysie diphthérique, il en est plus de la moitié qui présentent des troubles du mouvement volontaire dans les membres inférieurs. — Landouzy, de son côté {loco cit.), sur 117 observations de paralysie diphthérique dépouillées par lui, en a trouvé 81 où il y a eu des troubles moteurs dans les extrémités inférieures. Il y a loin de là à la proportion que je vous ai donnée.

Quelle peut être la cause de cette divergence? Dépend-elle d'un simple hasard? Est-elle due à un examen incomplet de nia part? J'observe toujours avec tant de soin les diverses parties du corps dans les cas qui passent sous mes yeux que cette dernière supposition me paraît bien improbable; elle ne pourrait, d'ailleurs, modifier mes chiffres que dans de très faibles proportions, à moins que l'on ne suppose une absence complète d'attention. L'explication me paraît être tout autre et, en même temps, très simple.

Pour établir leur statistique, les auteurs n'ont pas eu recours et ne pouvaient, en général, avoir recours exclusivement à leurs observations personnelles ; ils ont rassemblé les observations de paralysie diphthérique publiées dans les divers recueils. Or on ne publie guère que celles qui sont intéressantes ou que l'on juge telles, et Les paralysies limitées au voile du palais et au pharynx ne rentrent pas dans cette catégorie. Aussi ont-elles dû rester, pour la plupart,

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entièrement inédites, si même elles ont jamais été prises, tandis que la plupart des cas de paralysie plus ou moins généralisée ont été recueillis.

La statistique de Magne et celle de Landouzy portent donc sur des faits choisis, non sur les faits pris dans leur ensemble; la mienne, au contraire, porte sur l'ensemble des faits. De là la différence énorme de nos chiffres.

Revenons maintenant à mes observations.

Les paralysies généralisées se répartissent de la manière suivante :

Quatre ont coïncidé avec des angines bénignes, huit avec des angines graves ou toxiques, trois avec des croups guéris, opérés ou non.

Parmi elles, sept ont guéri, huit ont été suivies de mort. Les quatre qui ont accompagné les angines bénignes ont toutes guéri. Des six qui se sont développées avec des angines graves ou toxiques, trois ont guéri, trois ont eu une terminaison fatale. Parmi ces dernières, deux ont succombé à des accidents cardio-pulmonaires. Enfin les trois qui ont accompagné des croups ont toutes été suivies de mort.

Si donc on veut juger exactement l'influence de la forme de la diphthérie sur la paralysie généralisée, il faut distinguer la fréquence et la gravité.

Au point de vue de la fréquence, les paralysies généralisées ont été plus rares avec les angines bénignes qu'avec les angines graves, puisque sur 155 angines bénignes nous avons eu 4 paralysies généralisées, soit 1 sur 39; tandis que, sur 138 angines graves, nous avons eu 8 paralysies généralisées, soit 1 sur 16,8. Ou, en prenant les chiffres autrement, sur 28 paralysies avec angine bénigne, 4, ou 1 sur 7, ont été généralisées; et, sur 30 paralysies avec angine grave, 8, ou 1 sur 3,7, ont été généralisées. Ces chiffres pourraient être profondément modifiés dans une autre série d'observations; je ne les donne donc que pour mémoire.

Mais, au point de vue de la gravité, il en est autrement, car nous voyons la léthalilé croître dans les trois sections : guérison dans tous les cas avec les angines bénignes; mort cinq fois sur huit avec les angines graves ou toxiques ; mort dans tous les cas avec les croups.

Ces résultats sont en parfait accord avec ceux que nous avions obtenus en étudiant les faits de paralysie sous un autre aspect, au commencement de la dernière leçon.

Cela dit, voyons maintenant quels sont les symptômes, quelle est la marche de la paralysie généralisée.

Symptômes et marche. — Un enfant de trois ans entrait dans notre service le 25 juin 1880 avec une angine diphthérique d'apparence bénigne. Cependant celle-ci se prolongea beaucoup plus longtemps qu'on ne s'y attendait, sans perdre son caractère de bénignité. Les fausses membranes restaient toujours peu épaisses, peu abondantes, mais elles reparaissaient avec une grande ténacité. Enfin l'angine guérit après vingt-sept jours de durée. À aucun moment de la maladie il n'y eut trace d'albumine dans l'urine.

Mais le lendemain de la disparition de la dernière fausse membrane, qui coiffait la luette, la paralysie envahit le voile du palais et le pharynx. Trois jours plus tard, sans abandonner les parties primitivement atteintes, elle s'étendit aux membres inférieurs. L'enfant, qui était levé depuis plusieurs jours, fléchit sur ses jambes lorsqu'on voulut Je mettre à terre, et poussa des cris aigus lorsqu'on chercha à lui faire exécuter quelques mouvements. Nous nous assurâmes que ces cris étaient causés non par la douleur, mais par la colère, et il ne nous fut pas difficile de constater que les membres inférieurs étaient paralysés. La paralysie n'était pourtant pas complète, et il est probable qu'avec un peu de bonne volonté l'enfant aurait pu se soutenir; mais, quelques jours plus lard, un examen attentif nous fit reconnaître que la paralysie s'était singulièrement accrue, car les piqûres et les pincements ne provoquaient, dans les membres inférieurs, que des mouvements très limités. Cet état se prolongea pendant une huitaine de jours, puis la parésie des membres inférieurs diminua et finit par disparaître en neuf jours; celle du voile du palais était guérie depuis trois jours; la durée totale fut de vingt-cinq jours. — La strychnine et l'éleclrisation furent les seuls moyens employés. Revenons maintenant sur quelques-uns des symptômes de la maladie.

La sensibilité est presque toujours obtuse et quelquefois abolie ; chez notre malade, elle n'était qu'obtuse; ses cris et ses colères en

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étaient la preuve. — Sanné admet, avec la plupart des auteurs, que l'anesthésie, qui s'accompagne quelquefois d'analgésie, précède toujours la parésie; je n'ai pas constaté le fait dans tous les cas. Mais je ne voudrais pas m'inscrire en faux contre cette opinion ; les difficultés de l'exploration sont si grandes chez les enfants, la confiance que l'on peut avoir dans l'exactitude de leurs réponses est si limitée, que bien des phénomènes échappent à l'observation ou restent indécis.

Quelquefois, mais très rarement, la peau est hyperesthésiée; j'en ai observé un exemple frappant dans ma clientèle, chez un enfant dont la sensibilité cutanée était si exquise que le moindre attouchement provoquait chez lui des crises de larmes.

Les sensations d'engourdissement, de fourmillement qui annoncent le début rdes paralysies, et qui sont surtout marquées pendant les efforts musculaires, sont notées par tous les auteurs ; mais, parmi nos petits malades, les plus grands seuls en font mention. Du reste, tous les phénomènes subjectifs manquent souvent chez les enfants.

Je vous ai dit que, chez notre malade, le voile du palais avait été pris le premier, que la paralysie avait ensuite envahi les membres inférieurs, puis qu'elle avait abandonné d'abord le voile du palais et les membres inférieurs ensuite. Telle est la marche habituelle de la maladie. Landouzy cite cependant le fait d'une jeune fille chez laquelle la paralysie débuta, comme de coutume, par le voile du palais, occupa, quinze jours plus tard, les membres inférieurs, puis les membres supérieurs. Mais ces troubles nerveux des extrémités, quoique très prononcés, ne durèrent que fort peu de temps, une douzaine de jours, tandis que la paralysie du voile du palais persista pendant trois mois.

Telles sont les remarques que peut suggérer l'histoire de notre malade. Voyons maintenant comment les choses se passent dans d'autres circonstances. Pour vous le faire comprendre, il me suffira de vous rappeler ce grand garçon de treize ans, qui est entré dans notre service cette année môme (1883), le 10 avril, avec des troubles de la vision extrêmement prononcés.

Il avait été plongé dans un milieu essentiellement contagieux :

ses six frères ou sœurs avaient eu tous la diphtnérie. Lui-même avait été atteint d'angine, d'abord phlegmoneuse, pseudo-membraneuse ensuite, à laquelle avait succédé une paralysie du voile du palais. Les renseignements donnés par les parents et par l'enfant lui-même ne nous ont pas permis de savoir à quel moment cette paralysie, d'abord localisée, a causé les troubles visuels que nous constations. Nous connaissons cependant avec certitude l'enchaînement des phénomènes : la paralysie du voile du palais a précédé de plusieurs jours celle des muscles de l'œil.

A l'entrée, nous voyons que le voile et la luette sont abaissés sur la base de la langue; la sensibilité n'y est pas complètement abolie; la voix est nasonnée, les aliments sont en grande partie rendus par le nez, enfin le malade avale de travers. Il y a donc en même temps paralysie du voile du palais et du pharynx.

Dès ce premier examen, nous sommes frappés de l'incertitude de la marche; cependant, les membres inférieurs ont conservé toute leur force et toute leur sensibilité. Il en est de même, pour le dire en passant, des membres supérieurs. Mais la vision est profondément troublée, et l'enfant marche un peu comme un aveugle. Il est très hypermétrope; il ne voit que les objets assez volumineux et ne lit que les grosses lettres, celles qui ont plus de S millimètres de hauteur; encore faut-il qu'elles ne soient pas trop rapprochées les unes des autres.

Cet état se prolonge pendant quelques jours, puis il s'améliore peu à peu. La paralysie du voile du palais, du pharynx, et celle des muscles oculaires diminuent à peu près parallèlement. Le 8 mai, vingt-six jours après son entrée à l'hôpital, l'enfant lit des lettres de 1 millimètre de hauteur; il mange très bien, n'avale plus de Iravers; mais le nasonnement de la voix persiste. ï^nfin, quatre jours plus tard, le 9 mai, toute trace de paralysie oculaire et pharyngée a disparu. L'enfant, guéri, nous quitte le 18 mai.

Quelle est la cause, messieurs, de ces troubles visuels? Aujourd'hui, la question est parfaitement élucidée, et le doute n'est plus permis : ils sont dus à une paralysie des muscles de l'accomodation ; et il n'existe aucune lésion des milieux de l'œil ni de la réline. Tous les ophtalmologistes sont d'accord sur ce point. J'ai fait exa-

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miner les yeux de notre malade par un de mes élèves, M. de Saint- Martin, fort expert clans ces sortes de recherches; il a constaté l'intégrité parfaite de la rétine, dans ce cas comme clans tous les autres.

Cette opinion n'est pas nouvelle; Follin, de Grsefe, Donders, Tavigot en ont depuis longtemps prouvé l'exactitude; elle n'a cependant pas été admise sans contestation; aujourd'hui encore, Bouchut et Perchant parlent de lésions rétiniennes. Ce dernier auteur décrit une névrite ou une névro-rétinite plus ou moins intense, analogue à celle des amauroses toxiques, qui existerait non dans tous les cas, mais dans certains cas d'amblyopie diphthérique.

D'autres auteurs, Trousseau en particulier, sans repousser absolument l'idée d'une paralysie des muscles intrinsèques de l'œil, sont cependant disposés à croire que les troubles de la vue peuvent aussi se rattacher à des phénomènes d'un autre ordre. « Considérez, en effet, dit ce dernier, combien il est fréquent de voir l'albuminurie coïncider avec les paralysies consécutives à la diphthérie; considérez que si, clans quelques cas, on n'a pas trouvé d'albumine dans les urines de malades affectés de troubles de la vue, cette albuminurie est cependant la règle. Il est donc permis de croire que, dans quelques-uns des cas dont il est ici question, l'albuminurie doit entrer en ligne de compte, et que tout ne saurait être attribué à la paralysie des muscles de l'œil. »

Je vous ai cité textuellement les paroles de Trousseau, parce qu'elles me sont une occasion de vous exposer cette question, si longtemps débattue, de l'influence de l'albuminurie sur la paralysie diphthérique. Ici, elle est envisagée seulement sous une de ses faces ; il ne s'agirait môme, à proprement parler, que d'une simple coïncidence : une rétinite albuminurique chez un sujet atteint de paralysie diphthérique; tandis que certains observateurs, Sée, Bergeron, Empis, Bouchut, avaient eu l'idée de rattacher la paralysie ellemême à l'albuminurie. Trousseau combat cette dernière opinion, tout en admettant la première; elles ne sont pas plus justifiées l'une que l'autre. Comme le fait remarquer Maingault et Trousseau luimême, beaucoup de paralysies diphthériques ne s'accompagnent pas d'albuminurie, et beaucoup de diphthériques chez lesquels a exisié

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une albuminurie Irès abondante n'ont jamais eu de paralysie. De plus, les accidents nerveux qui se manifestent dans le cours de la maladie tic Bright ne ressemblent en aucune façon à ceux dont il est ici question. Eh bien, messieurs, le raisonnement que Trousseau appliquait seulement à la paralysie en général est applicable également et avec la même rigueur aux troubles visuels. Nous en avons une preuve pour ainsi dire actuelle, puisque le malade dont je viens de vous raconter l'histoire et qui a eu une amblyopie si prononcée n'a jamais présenté d'albuminurie à aucun moment de sa maladie.

Les muscles accommodateurs de l'œil ne sont pas les seuls atteints par la paralysie diphthérique ; les muscles moteurs peuvent l'être également, mais le fait est exceptionnel. Dans une observation citée par Landouzy, tous les muscles animés par le moteur oculaire commun du côté gauche étaient paralysés ; il y avait chute de la paupière, strabisme, etc. Pératé (thèse de Paris, '1858) parle d'un garçon de huit ans qui, trois semaines après le début d'une paralysie du voile du palais et du pharynx, accompagnée bientôt de paralysie des muscles du cou, de la face, des trapèzes, sans troubles du côté de la vue, fut pris brusquement de strabisme convergent. Sept jours plus tard, ces symptômes commençaient à diminuer, et le malade quittait l'hôpital, presque guéri, après six semaines de maladie.

Tous les auteurs prétendent que les troubles oculaires sont fréquents dans la paralysie généralisée. Ce fait m'a également frappé dans les observations que j'ai lues, mais non dans celles que j'ai recueillies moi-même, où je ne les ai rencontrés que deux fois; mais leur nombre est trop restreint pour que je puisse en tirer quelque conclusion. Il n'en est pas de même d'une autre assertion, qui me paraît absolument erronée. Je veux parler de l'ordre suivant lequel se développent les phénomènes paralytiques. Dans un tableau qui est devenu classique, Maingault les range dans l'ordre suivant : amaurose (que nous traduirons par paralysie des muscles accommodateurs), paralysie des membres inférieurs, strabisme, paralysie des muscles du cou et du tronc, anaphrodisie, paralysie du rectum et de la vessie. Eh bien, messieurs, les observations que j'ai compulsées, tout aussi bien que celles qui me sont personnelles,

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démentent cette filiation. Dans la très grande majorité des cas, j'ai vu la paralysie généralisée débuter par les membres inférieurs.

Mais c'est assez m' arrêter à des questions de^ détails. Je vous ai montré la paralysie, tout en se généralisant, ne pas dépasser certains groupes de muscles, ceux des membres inférieurs ou ceux des globes oculaires; il est extrêmement rare de la voir limiter son action aux membres supérieurs, aux muscles du cou ou de la face, au diaphragme, etc. Je n'en ai, d'ailleurs, jamais observé d'exemples. Passons donc maintenant à la description des cas dans lesquels elle envahit successivement un plus ou moins grand nombre des muscles de l'économie et où elle mérite alors véritablement le nom de paralysie généralisée.

Mais, avant de vous en tracer le tableau, quelques remarques sont nécessaires. D'abord, l'ordre dans lequel les différents groupes musculaires sont envahis n'a rien de fatal; le plus souvent, l'évolution morbide suit la marche dont vous avez été témoins et que les faits dont je vais vous entretenir feront passer sous vos yeux, c'està-dire qu'elle saute brusquement du voile du palais aux membres inférieurs, pour s'attaquer ensuite aux yeux, aux membres supérieurs, au tronc, au cou et envahir enfin le rectum, la vessie et les organes des sens. Mais cet ordre peut être interverti, et même, dans un cas donné, la paralysie peut dérouler toutes ses manifestations ou en présenter un nombre qu'il est impossible de préciser d'avance.

En second lieu, il est infiniment rare que la paralysie qui se généralise devienne jamais tout à fait générale : ou elle s'arrête en route, ou, si je puis m'exprimer ainsi, elle saute par-dessus quelques groupes musculaires, qui restent indemnes. De plus, elle n'est jamais complète. Si les membres inférieurs sont absolument paralysés, les membres supérieurs sont seulement parésiés; si la paralysie a également envahi ceux-ci, les muscles du cou ou ceux du tronc ne sont atteints que d'une manière incomplète; quand une région du corps est tout à fait insensible, une autre ne l'est pas ou ne l'est qu'à un moindre degré. En somme, les phénomènes paralytiques sont irrégulièrement distribués dans les différentes régions; le niveau de la paralysie n'est pas égal dans tous les points du corps.

Mais ce n'est pas à cette irrégularité dans la distribution des

symptômes que les auteurs ont fait allusion lorsqu'ils ont parlé de leur instabilité, de leurs alternances rapides. Les paroles de Trousseau, en particulier, ne prêtent pas à l'équivoque. « Une particularité, dit-il, sur laquelle j'appelle votre attention, que j'ai pour ma part notée plusieurs fois et dont vous avez pu constater l'existence chez la malade qui est l'occasion de celte leçon, c'est la mutabilité des accidents. Ainsi vous verrez la paralysie qui occupait un membre diminuer dans ce membre pour se manifester dans un autre. Les engourdissements que le malade éprouvait dans une jambe, par exemple, cessent momentanément ou sont plus prononcés dans l'autre ; aujourd'hui, la main droite ne donnera au dynamomètre que 10 à 12 kilogrammes de pression ; demain, sa force aura augmenté, tandis que la faiblesse de la main gauche sera plus grande, puis les parties primitivement affectées le seront une seconde fois davantage. »

Il est impossible d'être plus net, et presque tous les auteurs ont reproduit, sinon les termes, au moins le sens de cette description. Elle est, d'ailleurs, absolument exacte.

J'ai eu moi-même occasion d'observer des faits de ce genre, et j'en ai enregistré avec soin les moindres détails. Ainsi, dans un cas qui a été suivi de guérison, je note, le 24 mars, que la paralysie du voile du palais et du pharynx est très marquée; les boissons sont rejetées par le nez, et l'enfant s'étrangle en buvant; les muscles de la nuque sont fortement atteints : la tête retombe sans cesse en arrière; il en est de même des muscles de la partie postérieure du tronc : la station assise ne peut se prolonger; de même encore, il porte difficilement un gobelet plein à ses lèvres : ce qui prouve la parésie des membres supérieurs. Puis, trois jours plus tard, le

27 mars, je vois que les boissons sont rarement rejetées par le nez, que la tête se redresse et ne retombe plus en arrière, que la station assise se prolonge sans fatigue, que l'enfant mange seul. L'amélioration était donc incontestable; et cependant, dès le lendemain

28 mars, les boissons sont de nouveau rejetées par les narines, la tête retombe en arrière et ballotte sur les épaules, la station assise est impossible, les membres supérieurs sont sans force et ne peuvent plus soulever le moindre fardeau. — Dans un autre cas, suivi

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de mort, la paralysie des membres supérieurs et inférieurs diminuait notablement le 12 février, sans que l'état des autres régions paralysées s'améliorât, il est vrai; et, le 14, les quatre membres étaient redevenus flasques et sans force.

Ces deux exemples suffisent à vous montrer que les rémissions et les exacerbations, décrites par Trousseau- et par les auteurs qui l'ont suivi, sont bien réelles. Seulement elles sont loin d'être constantes; leur fréquence a été exagérée par quelques auteurs, qui en ont fait un des caractères propres de la paralysie diphtbérique, et qui surtout en ont tiré des conséquences pathogéniques contre lesquelles je proteste absolument. Ce n'est pas le lieu de les discuter ici; j'y reviendrai bientôt.

Paralysies généralisées suivies de guérison. — Sans m'arrêter à vous décrire par le menu toutes les variétés de paralysie diphthérique généralisée, je vais vous en montrer maintenant un exemple dans lequel la plupart des muscles ont été atteints et où cependant la guérison a été obtenue en assez peu de temps. L'histoire de ce malade vous sera d'autant plus facile à comprendre qu'il est encore aujourd'hui dans nos salles, et que vous avez pu suivre chez lui, du premier au dernier jour, toute l'évolution morbide. — Il s'agit de ce petit garçon de trois ans et demi, qui est couché au n° 26, dans notre salle de rougeoles.

A son entrée, nous n'avions que des renseignements incomplets, et, comme il était alors en pleine éruption morbilleuse, nous nous contentâmes facilement de ceux qui nous avaient été fournis. Mais, lorsque les accidents paralytiques apparurent, nous dûmes rechercher avec soin les antécédents, et nous apprîmes alors qu'il avait eu tout récemment une angine diphthérique, caractérisée par des symptômes assez bénins, dont les dernières traces s'effaçaient à peine lors de son arrivée à l'hôpital le 10 février.

A ce moment, l'exanthème morbilleux occupait presque toute la surface cutanée, et la poitrine était pleine de râles sous-crépitants moyens. Le voile du palais était couvert seulement d'une rougeurdiffuse; quant à la toux, elle présentait un caractère de dureté, de raucité tout à fait remarquable, qui me fit craindre le développement d'un croup. Mais bientôt mon attention fut détournée par des symp-

tôraes sérieux du côté des organes respiratoires. Un point de raatité avec souffle, à la base du poumon gauche, m'engagea même à y faire appliquer un vésicaloire. Comme la plaie superficielle qui en fut la suite ne se recouvrit d'aucune fausse membrane, je pensai que les caractères de la toux notés précédemment étaient dus à une laryngite morbilleuse, et je cessai de m'en préoccuper.

Mais quelques jours plus tard, le 16 février, la voix était rauque, enrouée, cassée ; un écoulement abondant se faisait par les narines, dans lesquelles on ne voyait cependant aucune trace de fausses membranes. Ces symptômes persistèrent cinq jours, puis ils disparurent. J'avais songé de nouveau, pendant leur durée, à la possibilité d'un croup ; mais comme les accidents n'avaient jamais été très intenses, comme je n'avais jamais vu de fausses membranes ni dans les fosses nasales, ni dans l'arrière-gorge, ni ailleurs, comme enfin une broncho-pneumonie sérieuse sollicitait constamment mon attention, je n'attachai pas à ces phénomènes toute l'importance qu'ils méritaient. Il fallut l'apparition de la paralysie pour en réveiller le souvenir.

Ces détails ne sont pas inutiles. Ils vous montrent quels scrupules on doit apporter dans l'étude des causes de ces paralysies. Supposez que je me sois contenté des premiers renseignements donnés par la mère; supposez encore que je n'aie pas noté jour par jour les différents symptômes présentés par le malade : j'aurais pu rattacher à la rougeole les accidents paralytiques dont j'étais témoin et tomber ainsi dans une grossière erreur nosologique.

Quoi qu'il en soit, le malade était depuis longtemps guéri de sa rougeole et de la broncho-pneumonie qui en avait été la suile: car. dès le 1er mars, la température était devenue normale, et l'auscultation révélait seulement l'existence de quelques gros râles, quand, le 21 mars, les premiers symptômes de la paralysie se montrèrent brusquement. On s'aperçut dans la journée que la voix devenait nasonnée.

Le lendemain 22, j'examinai le voile du palais, que je trouvai un peu pendant, ainsi que la luette; toutefois, il avait conservé sa sensibilité presque intacte. Les liquides n'étaient pas rendus par les narines, et l'enfant n'avalait pas de travers.

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Mais, dans la journée du 23, la paralysie faisait de grands el rapides progrès. Immédiatement après la visite du matin, les boissons étaient rendues par les fosses nasales, et l'enfant s'étranglait en buvant, la paralysie s'accroissait donc au voile du palais et attaquait le pharynx. Quelques heures après, elle augmentait encore, et le lendemain, 24 mars, nous trouvions le malade clans l'état suivant :

Le voile du palais était abaissé en arrière, et la luette traînait sur la base de la langue ; l'attouchement du voile, pratiqué avec la pointe d'un crayon, ne provoquait aucune sensation et n'excitait aucun mouvement réflexe. La tête se soutenait à peine et retombait facilement en arrière; les muscles de la région postérieure du cou étaient donc touchés à leur tour. Il en était de même de -ceux de la partie postérieure du tronc ; l'enfant ne pouvait rester assis que quelques instants, puis il retombait sur le dos. Les membres supérieurs étaient parésiés; on les soulevait, on leur faisait prendre diverses positions sans éprouver la moindre résistance.

Je ne pouvais songer à mesurer leur force au moyen du dynamomètre; le petit malade n'en aurait pas compris l'usage. Je lui mis un gobelet entre les mains ; il le tint soulevé pendant quelques minutes, mais ne put le porter à ses lèvres; je remarquai en outre que, dans les mouvements qu'il exécutait ainsi, il avait un peu plus de force dans le bras droit que dans le bras gauche.

Les membres inférieurs étaient parésiés ; cependant, non seulement la station debout, mais encore la marche, était possible, quoique hésitante.

La sensibilité était obtuse à la peau des membres, mais non complètement abolie; elle était également diminuée à la partie postérieure du cou et du tronc.

Les réflexes plantaires étaient à peine accusés.

L'éleclrisation, pratiquée immédiatement, nous permit de constater que la contraclilité électro-musculaire était normale.

Cet état se prolongea sans aggravation pendant trois jours. Malgré la paralysie du voile du palais et celle du pharynx, l'enfant parvenait encore a s'alimenter, ou plutôt on alimentait l'enfant avec des bouillies épaisses, qui étaient moins facilement rendues par le nez.

Heureusement aussi, la paralysie du pharynx n'augmentait pas, et l'enfant ne courait pas le risque de s'étrangler en avalant.

Mais, pendant ce temps, un incident se produisit, sur lequel je dois appeler votre attention.

Depuis que la broncho-pneumonie, qui avait suivi la rougeole, était guérie, la température était restée normale, et, lors de l'apparition delà paralysie, elle était toujours restée invariablement fixée entre 37 et 38°, lorsque tout à coup, le 24 mars au soir, elle monta brusquement à 40°. Cette fièvre insolite étonna mon interne, qui découvrit alors l'existence d'un éry thème généralisé sur toute la surface cutanée, et légèrement papuleux à la face et aux cuisses.

Le lendemain matin, l'érythème existait encore; mais la température était retombée à 38°; le soir, l'érythème s'effaçait, et elle était à 37°,4; le 26, elle tombait à 36°, 8, et, depuis lors, elle ne cessa plus d'être normale.

Je ne sais trop à quelle cause rapporter l'apparition brusque de cet éry thème. J'ignore s'il faut l'attribuer à l'emploi de la strychnine ou à celui de l'électricité, si c'est un érythème par empoisonnement ou par excitation cutanée. Mais cette question est secondaire au point de vue qui m'occupe; ce que je veux vous faire remarquer, c'est la marche de la température. Dans cette observation, il est bien démontré que la paralysie n'a eu aucune prise sur elle, et que ses mouvements ont été dirigés par une tout autre influence. En effet, tant que la paralysie a existé seule, la température est restée normale; elle s'est élevée brusquement à 40°, en même temps qu'apparaissait l'érythème; elle est retombée à la normale après sa disparition, et, depuis lors, elle n'a jamais été fébrile.

Si nous n'avions pas examiné la surface cutanée avec le plus grand soin, nous n'aurions pas constaté l'existence de l'érythème et peut-être aurions-nous attribué à l'influence de la paralysie le mouvement fébrile que le thermomètre nous dénonçait.

Revenons à notre malade.

Après la période stalionnaire dont je vous ai parlé tout à l'heure et pendant la durée de laquelle se montra l'érythème, la paralysie subit tout à coup une de ces rémissions dont je vous ai parlé : le

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voile du palais reprit en partie ses fonctions, la tète se redressa, la station assise devint possible, les membres supérieurs reprirent de ia force. Mais cette amélioration apparente dura peu. Dès le lendemain, 28 mars, l'enfant s'affaissait de nouveau, il ne pouvait plus se tenir assis, même pendant quelques minutes, et restait constamment étendu sur le dos. Lorsqu'on le maintenait sur son séant, la tête ballottait d'une épaule sur l'autre et retombait à chaque instant en arrière. Les membres supérieurs avaient perdu leur force, et le malade ne pouvait soulever sa cuillère, qui s'échappait même de ses doigts. Les membres inférieurs, presque inertes, ne conservaient plus que quelques mouvements péniblement exécutés. La sensibilité était partout obtuse. La respiration était dyspnéique, courte, précipitée; des mucosités glaireuses s'accumulaient dans les bronches et produisaient un râle trachéal fort accentué. A l'auscultation, l'expansion vésiculaire était obscure, et la poitrine pleine de gros râles disséminés partout. La face présentait une couleur terreuse, et les extrémités une teinte cyanique très caractérisée. Il me parut évident que les muscles expirateurs intrinsèques (muscles bronchiques de Reisessen) étaient paralysés, comme dans l'observation si intéressante que mon collègue Millard a communiquée à Landouzy et dont parle Duchenne (de Boulogne) dans son ouvrage sur l'électrisation localisée. Seulement, chez notre malade, la paralysie était encore plus étendue, puisqu'elle atteignait aussi le diaphragme, resté indemne chez le malade de Millard.

En effet, le type normal de la respiration était complètement renversé : au moment de l'inspiration, l'épigastre et les hypochondres se déprimaient fortement, tandis que la poitrine se dilatait; les mouvements de ces mêmes parties se faisaient dans un sens opposé pendant l'expiration. L'enfant reproduisait avec une telle exactitude les phénomènes décrits par Duchenne (de Boulogne) dans son étude sur la paralysie du diaphragme, que les termes mêmes de cette description revenaient involontairement à l'esprit de l'observateur.

Vous voyez que, dans ce cas, la paralysie méritait bien le nom de généralisée. Elle n'était pas générale, cependant. Les sphincters n'étaient pas atteints, non plus que les muscles extrinsèques des globes oculaires, puisqu'il n'y avait pas de strabisme. Enfin ceux

de la face étaient respectés. Quant aux muscles de l'accommodation, il était fort diflicilc de savoir à quoi s'en tenir à cet égard : le très jeune âge de l'enfant s'opposait à des recherches précises. J'essayai bien, à plusieurs reprises, de lui montrer divers ohjets à plus ou moins longue distance et de l'interroger sur les sensations qu'il éprouvait; mais je fus obligé de renoncer à cet examen, non parce que l'enfant répondait mal, mais parce qu'il ne répondait pas du tout.

Quoi qu'il en soit, notre malade était dans un très grand danger; je dois même avouer que je le croyais perdu. L'éleclrisation avait été faite chaque jour avec grand soin depuis le début de la maladie. Je la pratiquai moi-même ce jour-là, et je recommandai de la renouveler deux fois encore, dans la journée et le soir. Quoique celte application n'ait certainement pas été faite avec l'habileté d'un électricien spécialiste, quoique nous manquions malheureusement de plusieurs appareils, et, en particulier, de la main électrique, qui a rendu à Duchenne des services signalés dans des circonstances semblables, nous eûmes le bonheur d'enrayer la marche envahissante de la paralysie et de couper court aux symptômes d'asphyxie qui menaçaient à bref délai la vie du malade. Dès le lendemain matin, 29 mars, nous le trouvâmes dans l'état suivant :

Il était moins affaissé et se tenait assez facilement assis; la tête ne ballottait plus sur les épaules et ne retombait pas spontanément en arrière; il suffisait, il est vrai, d'un choc léger sur le front pour qu'elle se renversât et même pour que l'enfant perdit l'équilibre; mais, en comparant cet état à celui de la veille, nous y trouvions une amélioration presque inespérée. D'ailleurs, le changement ne s'arrêtait pas là : les membres supérieurs avaient également repris quelque force. La main retenait, le bras soulevait sans trop de peine un objet, pourvu qu'il ne fût pas trop lourd. Les membres inférieurs auraient été incapables de soutenir le poids du corps, mais ils remuaient sur le lit avec facilité. La paralysie du voile du palais et du pharynx était également amoindrie, les boissons moins sou\ en rejetées par les narines, et la déglutition des aliments plus régulière.

Mais surtout — et, si je vous parle en dernier lieu de ce symptôme, vous pensez bien que c'est lui que j'ai recherché tout d'abord —

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La dyspnée et la paralysie des muscles de Reisessen n'existaient plus, celle du diaphragme s'était beaucoup amoindrie; à chaque inspiration, l'abdomen était légèrement propulsé en avant, et. la dilatation de la poitrine avait cessé; la respiration avait repris, en partie du moins, son type normal. Aussi la cyanose avait-elle dispara et l'asphyxie n'était-elle plus menaçante.

Cependant il nous fallut attendre encore pendant quatre jours la guérison complète de la paralysie diaphragmatique. Mais comme, durant cette période, les autres muscles reprenaient peu à peu leur vigueur, comme les boissons ne passaient plus par les fosses nasales, comme l'enfant se tenait assis, comme il commençait à manger lui-même, j'attendais avec patience le retour des fonctions du diaphragme.

Le 3 avril, le malade se tenait debout, faisait même quelques pas et mangeait avec appétit. Le 6 avril, la sensibilité du voile du palais .était revenue ; le 9, il ne restait plus qu'une faiblesse générale avec un certain alanguissement. Le malade avalait sans peine, parlait nettement, remuait la tête en tous sens, portait à ses lèvres un gobelet plein sans renverser une goutte de liquide, marchait dans la salle; seulement il se fatiguait vite, et ce ne fut que le 48 avril que je pus regarder la paralysie comme complètement guérie. Elle avait évolué en vingt-sept jours.

Cette durée est courte pour une paralysie généralisée suivie de guérison; d'habitude, elle se prolonge beaucoup plus longtemps, deux, quatre, six mois et même davantage : Maingault parle d'une paralysie qui dura vingt mois; Morisseau [Union méd., 1851) rapporte l'exemple d'une jeune fille chez laquelle le nasonnement existait encore au bout de neuf ans ; Roger cite un cas d'aphonie persistante. Il est impossible, d'ailleurs, de prévoir la durée d'une paralysie, au moment de son début. Tant qu'elle reste limitée au voile du palais ou au pharynx, elle peut guérir très promptement, comme je vous l'ai dit (Roger a vu la paralysie du pharynx se terminer en trois jours) ; elle peut aussi se prolonger pendant deux mois; quand elle se généralise, sa durée peut n'être que de vingtsept jours (vous venez de le voir) ; elle peut être infiniment plus longue et môme presque indéfinie. Tout pronostic est donc incertain.

Mais, par malheur, le médecin n'a pas à s'inquiéler seulement de la durée plus ou moins longue des paralysies qui guérissent ; il doit aussi savoir par quelles séries d'accidents d'autres arrivent jusqu'à la terminaison fatale. Vous savez que les cas de celle nature ne sont pas rares dans les paralysies généralisées, puisque, sur les 13 cas observés par moi, 6 ont été suivis de mort. Ce sont eux qui vont nous occuper

Un mot cependant pour compléter la description de la paralysie généralisée, avant de commencer celte nouvelle étude.

Le paralytique dont je viens de vous raconter l'histoire a présenté, comme je vous l'ai dit, une forme presque généralisée; cependant les muscles de la face n'ont pas été atteints, non plus que ceux du rectum et de la vessie. C'est qu'en effet la paralysie ne les affecte que très rarement et que les muscles de la face en particulier restent le plus souvent indemnes. Cependant la paralysie faciale existe; Rosenthal la signale, Maingault la décrit, Magne en cite une observation qui lui a été communiquée par le Dr Boucheron. Trousseau, Sanné, Landouzy en parlent également, et il ne serait pas difficile d'en réunir un certain nombre d'observations. Vous avez eu tout récemment l'occasion d'en voir un exemple très caractérisé, chez ce petit garçon de quatre ans, qui était couché au n° 8 de la salle Legendre et qui nous avait été confié .par ses parents longtemps après la disparition complète de l'angine diphthérique.

Elle affecte la forme hémiplégique presque dans la moitié des cas ; elle offre alors tous les caractères de la paralysie du nerf facial avec distorsion du visage et difficulté d'occlusion de l'œil. Quand les muscles faciaux sont atteints dans leur ensemble, le malade prend un air d'hébétude extrême; les traits sont immobiles, les lèvres pendantes; la salive s'écoule des commissures; la parole est lente, embarrassée, confuse, et le malheureux paralytique a toutes les apparences d'un véritable idiot. Ne vous y laissez pas tromper cependant; l'intelligence est intacte, mais elle est en quelque sorte prisonnière, parce que tous ses moyens d'expression lui manquent à la fois; toujours vivante et active, elle ne peut se manifester au dehors. C'est un spectacle pénible et qui affecte douloureusement les familles. Votre devoir sera de les rassurer, de leur affirmer que

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la maladie a seulement posé un masque sur le visage de leur enfant, et que la guérison, en l'enlevant, laissera de nouveau briller sur ses traits son intelligence passée.

Paralysies généralisées suivies de mort. — Abordons maintenant l'étude des paralysies généralisées qui sont suivies de mort.

Celle-ci est la conséquence de trois processus différents : elle peut arriver par affaissement progressif, elle peut être amenée par une complication pulmonaire, elle peut enlin survenir brusquement lorsque les organes cardio-pulmonaires sont frappés tout à coup au milieu de l'évolution paralytique que je vous ai décrite tout à l'heure.

Nous laisserons de côté, pour le moment, ce dernier mode de terminaison. Il se rattache à la troisième forme et sera d'autant mieux compris par vous que nous le rapprocherons des faits semblables. Il vous importe néanmoins de savoir dès maintenant que les malades peuvent être frappés de mort subite au milieu de l'évolution de la paralysie généralisée. D'ailleurs, nous mêlerions tous les traits du tableau et nous rendrions la confusion complète, si nous ne séparions pas avec soin les formes diverses de la maladie, car les accidents cardio-pulmonaires ne sont pas toujours mortels, et actuellement les cas de mort sont les seuls qui doivent nous occuper.

Le petit Roche, âgé de quatre ans, qui est entré dans notre pavillon le 3 janvier de cette année, est un exemple de mort par affaissement progressif. Dès son arrivée, l'opération était jugée nécessaire; elle était suivie d'un soulagement notable. Le cas cependant était grave; les amygdales, rouges et très volumineuses, étaient recouvertes de fausses membranes assez épaisses ; les ganglions sous-maxillaires n'étaient pas, il est vrai, fort engorgés, mais l'urine contenait de grandes quanti Lés d'albumine.

Deux jours après la trachéotomie, le malade rendait une fausse membrane de 16 centimètres de longueur, extrêmement ramifiée, divisée d'abord en trois rameaux, subdivisés chacun en trois ramuscules, ce qui donnait à l'ensemble de la fausse membrane l'aspect des bronches elles-mêmes dans lesquelles elle était moulée. C'était là un événement heureux, car, immédiatement après l'expulsion de cette énorme pseudo-membrane, la respiration, jusqu'alors embar-

rassée, devenait facile, et, à partir de ce moment, la maladie prit un cours favorable. On commençait même à enlever la canule pendant quelques heures, lorsque le 9 janvier, quatre jours après la trachéotomie, sept jours après le début de la maladie, alors que les fausses membranes avaient disparu de l'arrière-gorge et n'étaient plus rendues par la canule, je constatai l'existence d'une légère paralysie du pharynx .

Le lendemain, le voile du palais était pris à son tour, et, le 12 janvier, la paralysie envahissait les membres inférieurs. Le 13, elle occupait les muscles de la nuque, la tête ne se soutenait plus, elle ballottait sur Tune et l'autre épaule, elle retombait en arrière, la station assise était impossible. Le 14, les membres supérieurs devenaient inertes ; le 15, le type de la respiration était renversé, l'abdomen se déprimait légèrement pendant l'inspiration, tandis que la poitrine se dilatait.

Cet état se prolongea pendant deux jours. Il est à peine nécessaire de vous dire que l'alimentation était extrêmement difficile. L'enfant maigrissait, pâlissait, s'affaissait de plus en plus. Enfin, le 17, il restait étendu sur son lit, comme une masse inerte; la face devenait terreuse, les extrémités se cyanosaient; on voyait pour ainsi dire la mort l'envahir lentement. Enfin il succombait dans la soirée, neuf jours après le début de la paralysie.

A l'autopsie, nous trouvâmes seulement quelques restes de bronchite pseudo-membraneuse, une bronchite assez étendue, un peu de congestion pulmonaire et d'atélectasie, mais rien d'assez accentué pour expliquer la mort. Ce n'était certainement pas à une complication pulmonaire que l'enfant avait succombé.

Je vous ai raconté ce fait, parce que vous l'avez observé, parce que vous avez pu voir se dérouler, du premier au dernier jour, tous les symptômes de la maladie. Je pourrais vous en citer d'autres, tirés de ma propre pratique ou de celle de mes collègues. Le Dr Magne en a publié deux que je lui ai communiqués; l'un date de 1876, l'autre de 1877. Mais ils se ressemblent tous et paraissent calqués l'un sur l'autre; c'est toujours cette marche progressivement et fatalement envahissante, qui frappe l'un après l'autre les différents groupes musculaires et fait peu à peu tomber l'enfant dans une ■

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sorte de torpeur et d'écrasement dont il ne peut plus se relever. Seulement, l'évolution morbide est plus ou moins longue. Dans le cas que je vous ai cité, elle n'a duré que neuf jours; dans un autre, elle en avait duré onze; dans un troisième, qui appartient à mon collègue Bergeron, elle s'est prolongée vingt jours; dans un quatrième, qui m'est personnel, elle ne s'est terminée qu'au bout d'un mois. Ici encore, la durée de la paralysie est très variable et ne saurait être prévue.

Lorsque la mort est la conséquence d'une complication pulmonaire, la marche générale de la maladie n'en est pas sensiblement modifiée. C'est qu'en effet cette complication ne fait parfois qu'apporter son aide à une terminaison qui, sans elle, pourrait être également fatale. Il y a, de plus, une influence réciproque de la paralysie sur la complication pulmonaire et de la complication pulmonaire sur la paralysie, qui ne permet pas toujours de distinguer ce qui appartient à l'une ou à l'autre. Vous en pourrez juger par les deux faits suivants :

Un enfant de deux ans était entré à l'hôpital le 16 février 1877 pour une angine diphthérique grave, avec un léger degré de croup. Les ganglions sous-maxillaires étaient fortement engorgés ; l'urine contenait de grandes quantités d'albumine. Cependant la marche de la maladie avait été heureuse, le croup n'avait pas progressé et n'avait pas nécessité d'opération, les fausses membranes pharyngées avaient disparu, l'albuminurie avait beaucoup diminué; nous étions au seizième jour de la maladie lorsque se montra pour la première fois la paralysie du voile du palais et du pharynx.

Le lendemain, 1er mars, la paralysie devient plus forte, mais sans s'étendre à d'autres muscles. Le malade rend les boissons par le nez et avale constamment de travers. L'alimentation est fort difficile, je cberche à lui ingurgiter des aliments liquides par la sonde œsophagienne. Mais la résistance de l'enfant rend cette tentative inutile, et j'ai recours aux lavements de viande digérés dans la pepsine, semblables à ceux dont je vous ai parlé.

Le 3 mars, la paralysie s'accroît encore, et cette fois elle se généralise. L'impossibilité d'avaler est devenue presque absolue, l'œsophage est paralysé. La tête ne se soutient plus; elle tombe en

arrière et du côté droit. Le membre supérieur droit est entièrement paralysé; le membre inférieur droit l'est également, mais à un moindre degré. C'est une hémiplégie incomplète : à gauche, les mouvements sont relativement faciles, quoiqu'il y ait un peu de parésie. La sensibilité est conservée, mais il est impossible de savoir exactement dans quelles limites. Les muscles intercostaux sont en partie paralysés; mais le diaphragme n'est pas atteint ; la respiration est presque exclusivement abdominale. Les battements du cœur sont très énergiques et très réguliers.

La sonorité thoracique est normale, la respiration est mêlée de quelques râles muqueux disséminés partout.

Lafaradisation, employée dès le début, fait contracter les muscles avec assez d'énergie, et, quand on en cesse l'application, les contractions musculaires persistent pendant quelque temps. Cet effet est surtout sensible pour les muscles intercostaux, dont le jeu régulier rend la respiration thoracique plus facile.

Les lavements à la viande et à la pepsine sont continués.

Mais dans la journée, malgré l'emploi quatre fois répété del'électrisation, la paralysie continue de s'aggraver, et, le 4 mars au matin, nous trouvons le malade dans l'état suivant :

La paralysie du pharynx et de l'œsophage est telle qu'aucun aliment ne peut être avalé; celle du voile du palais est difficile à apprécier, puisque le malade ne parle pas et refuse toute boisson. La paralysie des muscles cervicaux, celle des membres supérieurs et inférieurs est complète à droite, incomplète à gauche; la respiration thoracique est presque abolie; la respiration abdominale persiste seule. Les muscles intercostaux sont donc absolument paralysés. Il en est de même du sphincter anal; les lavements alimentaires sont immédiatement rendus.

Tels sont les symptômes que nous pouvons constater. Vous voyez que la plupart des muscles sont atteints, excepté ceux des yeux, ceux de la face, le diaphragme et les organes cardio-pulmonaires, car les battements du cœur sont toujours énergiques et réguliers. Mais, d'un autre côté, nous voyons que la température, qui depuis trois jours oscillait entre 38 et 39°, a sauté brusquement, le soir du 3 mars, à 41°,6, et qu'elle est le lendemain malin à 40°. La

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face et les lèvres sont d'une grande pâleur, les battements des ailes du nez sont très énergiques ; l'enfant semble asphyxier lentement.

Une complication pulmonaire peut seule nous donner la raison de ces symptômes; nous trouvons en avant, au niveau de la quatrième côte droite, et en dehors dans la ligne axillaire, à la même hauteur, une submatité bien accusée à la percussion, et à l'auscultation un souffle doux mêlé de râles fins. Partout ailleurs, la sonorité est normale; des râles muqueux disséminés existent seuls. Ces signes physiques étaient médiocres, et peut-être y aurions-nous attaché peu d'importance chez un autre malade; mais il était évident que la paralysie des muscles respiratoires et probablement celle des poumons, en entravant le jeu de ces organes, aggravaient les conséquences des altérations existantes, sans compter que l'énorme élévation de la température nous révélait des lésions centrales, plus étendues que celles dont nous avions la perception directe.

Aussi ne fûmes-nous que médiocrement surpris, lorsque nous apprîmes le lendemain matin que l'enfant s'était éteint la veille à deux heures de l'après-midi dans une asphyxie graduelle.

A l'autopsie, les lésions pulmonaires étaient à peu près telles que nous les supposions. On trouvait une broncho-pneumonie disséminée dans le lobe inférieur droit; les îlots d'hépatisation lobulaire étaient éloignés les uns des autres et noyés dans une congestion assez forte. La broncho-pneumonie était beaucoup ' plus avancée dans le lobe supérieur, où les îlots d'hépatisation étaient plus rapprochés et réunis par une splénisation qui occupait presque toute l'étendue de ce lobe. — Le poumon gauche présentait seulement quelques points d'hépatisation lobulaire, très éloignés les uns des autres. — Les bronches étaient d'un rouge vif, surtout dans le poumon droit.

En somme, la broncho-pneumonie était, comme nous le supposions, beaucoup plus étendue et beaucoup plus sérieuse que n'auraient pu le faire supposer les résultats de l'auscultation. Je me suis étendu si longuement et si souvent sur les faits de ce genre que je ne juge pas à propos d'y insister. Mais les lésions pulmonaires n'auraient sans doute pas causé la mort à si bref délai, si l'entrave apportée au jeu des poumons par la paralysie des intercostaux et Cadet de Gass. 2e édit. m. 25

peut-être des muscles de Reisessen n'avait hâté l'asphyxie. La mort s'était donc produite sous une double influence : celle de la paralysie et celle de la broncho-pneumonie.

Dans le second cas dont je veux vous parler, le processus morbide a été peu différent; la durée de la paralysie a été beaucoup plus longue, celle des accidents pulmonaires beaucoup plus rapide; mais, en somme, le mécanisme de la mort a été le même, c'està-dire que la paralysie seule n'aurait pas tué le malade, du moins aussi vite, et que la complication pulmonaire aurait peut-élre pu guérir, si elle ne s'était pas développée chez un sujet déjà paralysé.

Il s'agissait encore d'une angine diphthérique et d'un croup non opéré. La paralysie du voile du palais et du pharynx avait débuté le treizième jour de la maladie, avant la disparition des fausses membranes pharyngées et laryngées, qui persistèrent encore pendant quatre ou cinq jours. Cette paralysie resta très longtemps limitée, car elle n'envahit les membres inférieurs que dix-sept jours après son début, et encore ceux-ci étaient-ils seulement parésiés. Les membres supérieurs furent atteints huit jours plus tard, le vingtquatrième jour; les muscles du cou, le trente-deuxième jour; les intercostaux, le trente-septième, et faiblement. Cette paralysie ne semblait donc pas menacer sérieusement la vie; l'évolution en était lente, et les régions envahies ne l'étaient qu'à un médiocre degré, lorsque, le quarantième jour, la fièvre s'alluma brusquement , la respiration devint rapide, anxieuse, dyspnéique; des râles nombreux et assez fins se développèrent dans toute l'étendue de la poitrine. Dans la journée, les symptômes s'aggravèrent encore. Enfin, le lendemain matin, à la visite, nous trouvâmes le malade asphyxiant, la poitrine pleine de râles fins; quelques instants après, il s'éteignait sous nos yeux. Nous étions au quarante et unième jour de la paralysie et au cinquante-troisième de la diphthérie.

L'autopsie ne put être faite; la famille s'y opposa. Mais elle ne nous aurait rien appris d'essentiel. Nous aurions pu savoir quelle étail l'étendue de la bronchite capillaire, si la broncho-pneumonie avait eu le temps de se développer, quel était, en un mot, le degré des lésions pulmonaires; mais tous ces détails, fort intéressants pour

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l'étude de la broncho-pneumonie, n'auraient eu, dans l'espèce, qu'une importance très secondaire. Le mécanisme de la mort était évident pour nous; il était analogue à celui de l'observation précédente, avec cette différence néanmoins que la paralysie paraît y avoir joué un moindre rôle et que l'influence de la bronchite capillaire semble y avoir été prépondérante. Je me sers à dessein de ces expressions dubitatives, parce qu'il m'est impossible d'apprécier le rôle joué dans l'asphyxie par les muscles intrinsèques du poumon et des bronches.

En effet, la théorie du professeur Revilliod, que j'ai discutée et repoussée à propos de la broncho-pneumonie suite de croup, est ici au contraire très acceptable. Il y a tout lieu de penser que la paralysie du nerf vague, et en particulier des rameaux qui se terminent dans les muscles de Reisessen, a une grande influence sur les accidents pulmonaires consécutifs aux paralysies généralisées. Je n'irai pas jusqu'à dire que le processus inflammatoire passe au second plan, mais je pense qu'il importe de faire la part égale entre la paralysie et la broncho-pneumonie infectieuse.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire de la paralysie diplithérique généralisée. J'espère que vous avez maintenant une idée nette de ses symptômes, de sa marche, de sa gravité; je vous ai montré que les cas les plus désespérés en apparence pouvaient être suivis de guérison, mais je vous ai montré aussi que des accidents pulmonaires pouvaient emporter le malade au moment où l'on s'y attendait le moins. Ces surprises douloureuses sont encore bien plus communes dans la forme de paralysie diphthérique qui nous reste à étudier.