DEUXIÈME LEÇON

DIPHTHÉRIE

Anatomie pathologique des fausses membranes. Anatomie macroscopique. — Fausse membrane : elle n'accomplit pas nécessairement toutes les phases de son évolution; causes d'embarras pour le diagnostic. — État des parties sous-jacentes : voile du palais. — Amygdales.

Anatomie microscopique. — Fausses membranes diphthériques des amygdales. — Comparaison avec les fausses membranes non diphthériques. — Fausses membranes des maladies infectieuses et non infectieuses. Diagnostic :

Diagnostic des angines. — Angine inflammatoire. — Angines avec enduits blancs : angine herpétique; extrêmes difficultés du diagnostic en certains cas. — De l'herpès labialis dans la diphthérie. — Angine pultacée des fièvres et de la scarlatine en particulier. — Érythèmes polymorphes de la diphthérie. — Stomatite ulcéro-membraneuse. — Ophthalmie pseudomembraneuse simple.

Messieurs,

Avant d'aborder l'étude clinique de la diphthérie et de ses diverses formes, il importe de bien circonscrire le sujet, et de séparer de cette maladie toutes les affections ou toutes les manifestations morbides qui peuvent être confondues avec elle. Je me sersà dessein de celte expression vague : manifestations morbides, parce que la diphthérie n'est pas seulement confondue avec des maladies, elle l'est aussi avec de simples produits morbides, pour peu qu'ils aient quelque ressemblance avec la pseudo-membrane diphtérique. De même que l'on distingue certains érythèmes des exanthèmes éruptifs.et la pustule d'acné de la pustule variolique, de-

môme il faut distinguer la fausse membrane diphthérique des divers enduits blancs et des fausses membranes qui ont une autre origine.

Cette distinction est-elle facile, est-elle môme possible? Posée dans ces termes généraux, la question doit être résolue par la négative. Ni à l'œil nu, ni au microscope, la fausse membrane diphtbérique ne diffère par sa structure de certaines fausses membranes non dipbthériques. Mais si, au lieu de vouloir traneber la question d'une manière absolue, on cherche à la résoudre par une analyse patiente et par des approximations successives, on parvient, dans un grand nombre de cas, à une solution pratique satisfaisante.

Anaiomie pathologique «les fausses membranes.

Pour bien comprendre les données de ce problème complexe, il nous faut donc étudier les diverses fausses membranes qui peuvent occuper la cavité buccale, le pharynx, la trachée, les bronches, et même la peau; en insistant, bien entendu, d'une façon particulière sur la fausse membrane diphlhérique. Et comme l'étude des fausses membranes diphthériques est difficilement séparable de celle des corps qu'elles contiennent et des parties sur lesquelles elles reposent, nous élargirons le cercle de nos recherches, et nous ne séparerons pas artificiellement ce que la nature nous présente réuni. Nous décrirons les fausses membranes diphthériques, lés microbes qu'elles renferment, l'état de la muqueuse sous-jacenter et la disposition qu'affectent les pseudo-membranes par rapport aux organes sur lesquels elles se sont développées. Enfin, nous les comparerons aux fausses membranes non diphthériques, et nous aurons ainsi un ensemble anatomo-palhologique à peu près complet.

Il ne le sera pas tout à fait cependant, puisque nous ne connaîtrons que les localisations sur les muqueuses et sur la peau, c'està-dire celles qui se caractérisent par un produit particulier, la pseudo-membrane; nous aurons laissé de côté l'analomie pathologique du poumon, des reins et de la moelle. Mais cette lacune volontaire sera comblée plus tard, lorsque nous étudierons les déterminations pulmonaires, rénales et médullaires de la diphthérie. Nous ne devons jamais oublier, en effet, que nous faisons avant tout

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de la clinique, et que la nosologie et l'anatomie pathologique doivent intervenir seulement à propos de l'étude du malade, pour servir en quelque sorte de soutien aux recherches cliniques, à mesure que nous en avons besoin pour éclairer et pour expliquer les faits que nous avons sous les yeux.

Vous connaissez macroscopiquement la fausse membrane diphthérique; vous avez vu maintes fois ces plaques tantôt arrondies et à bords réguliers, tantôt festonnées et sinueuses sur leurs bords, tantôt extrêmement petites, tantôt fort étendues, dont l'épaisseur peut être limitée à une mince pellicule blanche et demi-transparente, tandis qu'elle peut atteindre 2 millimètres quand elle est formée de nombreuses couches stratifiées et superposées. Les premiers observateurs la comparaient alors à une couenne de lard.

La pseudo -membrane est de couleur variable; d'abord opaline, plus souvent jaunâtre, puis grisâtre ou même brune. Quant à sa consistance, elle varie suivant son âge : elle est molle, presque diffluente au début; ferme, élastique, quelquefois même d'une dureté presque cartilagineuse à sa période d'état, elle se ramollit et devient pulpeuse au terme de son évolution.

Au début, sa surface est lisse, légèrement bombée au centre et amincie sur les bords, qui, plus tard, se rétractent et se relèvent; la surface alors cesse d'être lisse, elle devient rugueuse et comme chagrinée. Enfin, lorsque la pseudo-membrane s'est détachée, on reconnaît que sa face profonde est souvent rugueuse ou villeuse et veloutée; elle conserve l'empreinte des parties qu'elle recouvre. Elle est d'autant plus adhérente aux tissus sous-jacents qu'elle est plus récente ; elle ne s'en laisse alors détacher que par morceaux et en faisant saigner ces parties; lorsqu'elle est plus ancienne, elle tombe souvent d'elle-même.

Telle est, rapidement exposée, l'anatomie macroscopique de la pseudo-membrane diphthérique; vous savez aussi que cette pseudomembrane n'est pas partout identique à elle-même; qu'elle n'acquiert toute son épaisseur que dans la gorge et le larynx, qu'elle est plus mince dans la trachée, plus mince encore dans les bronches, et qu'elle ne prend un aspect grisâtre et surtout brunâtre que dans les parties supérieures de l'arbre aérien.

Mais surtout, vous ne devez pas oublier qu'elle n'accomplit pas nécessairement toutes les phases de son évolution, et qu'elle reste souvent, jusqu'à la fin de la maladie, à l'état de mince pellicule blanche et demi-transparente. Ce point est capital, car il est une des causes les plus fréquentes des embarras et des difficultés du diagnostic. Il est généralement facile de reconnaître la nature des pseudo-membranes lorsqu'elles sont épaisses, grisâtres et saillantes sur leurs bords; il est infiniment plus délicat d'affirmer ou de niella diphthôiïe à la vue de ces enduits blanchâtres à contours incertains, qui sont déposés sur les amygdales comme un voile demitransparent.

Les parties sous-jacentes aux fausses membranes : voile du palais, luette, muqueuse pharyngienne, amygdales, se rapprochent d'autant plus de l'état normal que la diphthérie est moins grave et que les fausses membranes sont moins épaisses. Dans les formes bénignes, elles sont à peine congestionnées, peu ou point tuméfiées: dans les formes graves et toxiques, elles se congestionnent et s'enflamment; si bien que le volume et la rougeur des amygdales s'accroissent avec l'intensité de l'infection diphthérique.

Bretonneau ne croyait pas que jamais l'angine diphthérique, même dans les cas les plus malins, s'accompagnât de lésions gangreneuses. Il recommandait môme de se tenir en garde contre les apparences, et de ne pas prendre pour des ulcérations les dépressions produites par les fausses membranes au milieu de la muqueuse tuméfiée. Cette opinion n'est pas absolument exacte. Sans doute, dans la grande majorité des cas, la muqueuse sous-jacente aux fausses membranes n'est pas ulcérée, mais l'ulcération peut exceptionnellement se produire. Becquerel, Isambert, Barthez et Rilliel, Roger, Laboulbène, Trousseau, Sanné ont prouvé par des faits que les processus gangreneux et ulcéreux pouvaient être la conséquence de la diphthérie, et j'en ai observé moi-même un assez grand nombre d'exemples. Les ulcérations, quand elles existent, sont généralement très superficielles ; mon ami le professeur Corail me disait même dernièrement qu'il n'en avait jamais observé de profondes. 1 Néanmoins dans quelques cas, que je crois très exceptionnels, le lissu cellulaire et même les muscles peuvent être atteints; Sanné

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cite un fait dans lequel la chute des eschares découvrit des perforations multiples du voile du palais; j'ai eu moi-même deux fois l'occasion d'observer un fait semblable; une fois, il est vrai, la diph- Ihérie avait été précédée de scarlatine ; on pouvait donc se demander laquelle des deux maladies infectieuses était la vraie coupable ; mais dans un autre cas, où la dipbthérie était primitive, le voile du palais présentait à droite une perforation de 3 millimètres de diamètre, qui semblait faite à l'emporte-pièce, et qui m'était apparue après la chute d'une eschare limitée de cette région. Dans ces deux cas, la guéiïson fut facile et même assez rapide. L'angine, je n'ai pas besoin de le dire, avait été grave.

Examinons maintenant les amygdales elles-mêmes, et la disposition qu'affectent les fausses membranes qui les recouvrent; ces altérations sont fort intéressantes, et elles ont une aussi grande importance pratique que théorique. Je ferai de larges emprunts, pour cette description, aux travaux récents de Cornil et Ranvier, en particulier à un mémoire publié en 1881 par Cornil dans les Archives de physiologie et au Manuel d'histologie pathologique de Cornil et Ranvier (1882).

Les amygdales atteintes de diphthérie sont très tuméfiées clans les cas graves, c'est-cà-dire dans les seuls cas où l'analomie pathologique en ait pu être faite. Cette augmentation de volume n'est pas due seulement à l'exsudat qui se trouve dans leurs cavités, et dont je vous parlerai tout a l'heure; elle doit être attribuée pour la plus grande part à l'augmentation de volume du tissu réticulé et des follicules. Elles sont alors recouvertes en totalité ou en partie de fausses membranes feutrées, épaisses, au-dessous desquelles la muqueuse est fortement congestionnée et enflammée.

Lorsqu'on fend l'amygdale suivant son grand axe, on voit que son tissu est de couleur gris rosé ou rouge, donnant un peu de suc à la pression. Sur la surface de section, on a observé des lignes blanches et opaques représentant le contenu des cavités crypteuses qui sillonnent l'amygdale. Ces lignes partent des ouvertures creusées à la surface de la glande, et se continuent jusqu'à la partie profonde; elles sont formées par un exsudât, visible h l'œil nu, qui remplit les cavités amygdaliennes tout entières.

Lorsque l'amygdale est moins altérée, les fausses membranes n'en occupent pas complètement la surface : elles sont alors limitées uniquement aux ouvertures des cryptes amygdaliens, mais elles se prolongent dans toutes les cavités creusées dans la profondeur de l'organe. Les fausses membranes superficielles sont par conséquent disposées sous forme d'excroissances plus ou moins régulièrement circulaires, déprimées parfois à leur centre, comme la cavité qu'elles remplissent, et elles sont d'autant plus adhérentes qu'elles se continuent par leur partie profonde dans le trajet intraamygdalien de ces cavités. Sur une surface de section passant par le grand axe de la glande, il est facile de voir que les fausses membranes superficielles ne sont que la partie étalée d'un exsudât plastique qui remplit toute l'étendue des cavités.

Telle est la description macroscopique d'une amygdale atteinte de diphthérie. Je vous prie de remarquer la disposition particulière qu'affectent les pseudo-membranes, et leurs prolongements dans les cryptes amygdaliens; j'aurai à revenir sur ce sujet, lorsque je vous parlerai du traitement local de la diphthérie. Pour le moment, nous allons continuer l'étude anatomo-pathologique que nous avons entreprise, et nous occuper de l'histologie des fausses membranes.

Elle a été souvent faite, et elle a donné des résultats qui variaient d'ordinaire au gré des idées doctrinales des observateurs. Je n'ai pas l'intention de passer en revue les opinions de Virchow, de Wagner, de Bùhl, de Rindfleisch, de Cohnheim, de Stendener, de Sénator, etc. ; il vous suffira de savoir que, pour les uns. la fausse membrane serait une production de l'épithélium des muqueuses, avec ou sans infiltration du chorion muqueux, et que les autres, revenant à peu près à l'idée française de l'exsudation, regardent les fausses membranes comme formées essentiellement de leucocytes émigrés, et d'une substance fibrinoïde transsudée à travers les parois malades des vaisseaux de la muqueuse.

Aujourd'hui, tout le monde s'accorde, au moins en France, à voir dans la fausse membrane un exsudât fibrineux, et non un produit de transformation épithéliale. On en revient, en somme, à l'opinion de Bretonneau et de Trousseau, complétée et forlifiée par la micrographie. Les descriptions de Laboulbène, de Roger et Peter, de

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Robin, se rapprochent beaucoup les unes des autres. Ces auteurs signalent tous, dans la composition des fausses membranes, une matière amorphe, de la fibrine, des leucocytes, des corps granuleux, des gouttelettes graisseuses, des éléments d'épithélium. La description faite par Cornil (Archives de physiol.) me paraît être la plus complète.

Fausses membranes des amygdales. — Sur les coupes examinées à de forts grossissements, on trouve d'abord la fausse membrane superficielle, dont l'épaisseur est très variable, et qui est composée d'une série de couches superposées.

La surface des fausses membranes présente souvent une ou plusieurs couches de micrococcus réunis en amas globuleux, volumineux, ayant une forme sphéroïde (zooglœa) ; ces sphères présentent souvent des bâtonnets à leur surface. Elles sont disposées par rangées, et séparées par des prolongements du réticulum fibrineux, qui forme là, comme dans toute fausse membrane diphthérique, la charpente solide de cette production nouvelle. On voit, au-dessous des amas globuleux de micrococcus, le réticulum fibrineux, dont les travées sont assez épaisses et très irrégulières comme disposition. Entre elles existent une poussière de micrococcus et des globules blancs. Dans les couches les plus profondes, les micrococcus sont moins abondants; les filaments de fibrine, plus ou moins épais, sont disposés sans ordre, ou forment des couches parallèles. A mesure qu'on se rapproche de la profondeur de la fausse membrane, les globules blancs et rouges sont plus nombreux, et les micrococcus plus rares.

La fausse membrane est ordinairement appliquée par sa face profonde sur le derme de la muqueuse dénudée de son épithélium, et elle se continue avec lui. Tout le tissu conjonctif est profondément altéré et enflammé : il est infiltré de cellules lymphatiques et de globules rouges; les vaisseaux capillaires sont remplis de globules blancs. Ainsi les cellules d'épithélium sont tombées avant que la fausse membrane se soit formée. En effet, la fibrine n'est sortie en grande quantité du sang contenu dans les vaisseaux du chorion que lorsque le revêtement épithélial a fait défaut.

La fausse membrane superficielle se prolonge, comme je vous

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l'ai déjà dit, dans les dépressions qiii traversent l'amygdale. Elle tapisse la muqueuse dont ces dépressions sont revêtues. Mais elle n'a pas toujours la même structure qu'à la surface; elle y est quelquefois aussi épaisse, mais le plus souvent elle est constituée seulement par une coagulation fibrineuse, sous forme de minces filaments entre-croisés dans, tous les sens. Les micrococcus y sont plus rares que dans la fausse membrane superficielle.

Quant à la muqueuse qui tapisse les dépressions amygdaliennes, elle est enflammée avec autant d'intensité que celle de la surface.

Telle est , aussi rapidement exposée que possible, l'anatomie pathologique des fausses membranes de la diphthérie, à l'œil nu et au microscrope, ainsi que celle de la muqueuse sous-jacente et des amygdales. Nous possédons maintenant une partie des données du problème dont j'ai posé les termes en commençant l'anatomie pathologique. Il ne nous reste plus qu'à étudier les fausses membranes non diphthériques, et à comparer enfin toutes les pseudomembranes les unes aux autres.

Fausses membranes non diphthériques. — Nous savons déjà combien les signes objectifs sont souvent trompeurs, et je n'ai pas besoin d'insister sur la ressemblance macroscopique des diverses pseudomembranes, quelle que soit leur origine. D'ailleurs, L'examen à l'œil nu trouvera mieux sa place dans l'étude clinique, lorsque nous nous occuperons du diagnostic différentiel des angines. Aujourd'hui , c'est exclusivement de la comparaison histologique des fausses membranes que je veux m 'occuper.

Voyons d'abord les fausses membranes qui se développent dans les maladies infectieuses : fausses membranes des laryngites varioleuse et typhoïde. Elles sont composées, d'après Cornil et Ranvier, de filaments de fibrine formant un réseau. Les mailles de ce réseau sont comblées par des cellules lymphatiques ou des globules rouges de sang. De plus, dans les cellules lymphatiques, sur les travées de fibrine ou dans les mailles qu'elles limitent, se montrent des grains regardés comme des spores de micrococcus. Pour la lièvre typhoïde, ce microphyte revêt, d'après Klebs, la forme de bâtonnets à une période plus avancée de son développement; il l'appelle le bacillus du typhus.

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Je n'ai pas besoin de prendre en particulier chacun des traits de cette description pour vous montrer qu'elle est identique à celle de la fausse membrane diphthérique. Il est donc évident que la nature de la maladie n'intlue en rien sur la structure de la fausse membrane ,• et que même les microbes jusqu'à présent observés ont le même aspect microscopique dans toutes les maladies infectieuses, ou du moins dans un grand nombre d'entre elles.

Si maintenant nous demandons à l'histologie des renseignements sur d'autres exsudats, tels que l'herpès tonsillaire, l'enduit pultacé de l'angine scarlatineuse, les pseudo-membranes des vésicatoires, voici ce qu'elle nous apprend :

Les pseudo-membranes dont se couvrent parfois les vésicatoires, et qui sont produites par le principe actif des cantharides, ont une structure identique à celle des pseudo-membranes diphthériques; seulement elles ne contiennent pas de micrococcus. Elles sont composées, en effet, de matière amorphe, de fibrilles de fibrine entrecroisées et d'autres parallèles entre elles, de granulations moléculaires, de matière grasse et de leucocytes.

Les exsudats herpétiques sont composés d'une matière amorphe et de fibrine en quantité variable, ainsi que de globules de pus, d'hématies et d'épithélium pavimenteux. Le dépôt pultacé de l'angine scarlatineuse renferme les mêmes éléments que l'exsudal herpétique, sauf les globules sanguins ou hématies. Ces produits morbides diffèrent donc beaucoup, comme vous en pouvez juger, des pseudo-membranes diphthériques, et ne peuvent être hislologiquement confondus avec elles.

Ainsi, nous pouvons ranger en trois classes les produits morbides dont nous venons de nous occuper :

1° Les fausses membranes des maladies infectieuses (diphthérie, variole, fièvre typhoïde), qui ont une structure absolument identique, et qui renferment des microbes;

2° Les fausses membranes cantharidiennes, et celles qui recouvrent certaines plaies ; elles ne diffèrent des premières que par l'absence des microbes;

3° Les exsudats herpétiques, les enduits pullacés de la scarla- Cadet de Gass. 2c édit. m. 3

line, qui se distinguent des précédentes par la présence de l'épithélium pavimenteux, des globules de pus et de sang.

Ces questions d'anatomie pathologique ainsi résolues, nous allons entrer dans un autre ordre d'idées, et aborder l'étude clinique de la diphthérie et des diverses angines. Seulement nous les étudierons avec d'autres méthodes et par d'autres procédés ; nous n'aurons que nos yeux, ce qui sera une infériorité, mais nous aurons aussi notre jugement; si bien que nous distinguerons parfois avec difficulté des produits histologiquement très distincts (l'angine diphthérique et l'angine herpétique par exemple) et que nous reconnaîtrons souvent avec facilité ce que l'histologie confond d'une manière absolue (les fausses membranes de la fièvre typhoïde, de la variole et de la diphthérie).

Diagnostic de la diphthérie.

Plusieurs d'entre vous entreront bientôt dans la vie militante et commenceront à pratiquer la médecine. Je dois donc poser d'abord le problème dans les termes mômes où la pratique nous le donne.

Diagnostic des angines. — Vous êtes appelé près d'un enfant malade depuis la veille. Vous constatez l'existence d'une fièvre légère; le thermomètre s'élève à 38° et quelques dixièmes. L'enfant est un peu abattu, mais le faciès est calme et reposé, la respiration régulière et ample, le ventre souple, les garde-robes normales. Si le malade n'a pas dépassé la première enfance, il ne se plaint pas, ou il prononce cette phrase vague : bobo ventre, qui traduit aussi bien pour lui le point de côté de la pneumonie que la colique. S'il est plus âgé, il peut encore ne pas se plaindre, car il peut ne pas souffrir ; souvent néanmoins il accuse une certaine gône de la déglutition.

Que votre attention soit ou non éveillée par les plaintes du malade, examinez l'arrière-gorge, et fréquemment vous y trouverez l'explication que vous aviez vainement cherchée ailleurs. Combien de fois n'ai-je pas vu des médecins méconnaître le début d'une angine, pour n'avoir pas songé à l'abaisse-languc !

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En pareille circonstance, le problème se pose toujours dans les mômes termes : vous avez à poser un diagnostic différentiel entre les différentes espèces d'angines. Je suppose, en effet, que vous n'avez pas affaire à une angine diphthérique grave d'emblée, mais à une angine bénigne ou d'apparence bénigne , l'angine diphthérique grave d'emblée ayant des caractères qui permettent difficilement de la méconnaître.

La solution du problème est souvent très ardue, car le nombre des angines qui peuvent simuler l'angine diphthérique est assez grand. La présence de produits blancs et d'exsudals analogues à la fausse membrane n'est même pas nécessaire pour causer à l'observateur de sérieux embarras, et il n'est pas toujours facile de distinguer une angine inflammatoire simple d'une angine diphthérique. Il est des cas, en effet, dans lesquels la pseudo-membrane ne se montre pas dès le premier jour, soit qu'elle manque réellement, soit qu'elle se dissimule derrière les amygdales ou dans tout autre point inaccessible à la vue.

Angine inflammatoire. — On constate alors l'existence d'une rougeur diffuse de l' arrière-gorge avec gonflement des amygdales ; cette rougeur et ce gonflement peuvent être considérables; la gêne de la déglutition est très marquée, la fièvre vive; on observe en un mot tous les symptômes d'une angine inflammatoire intense, et cet état se prolonge parfois vingt-quatre, trente-six, quarante-huit heures avant qu'apparaissent les fausses membranes caractéristiques.

Je me rappelle, à ce propos, l'histoire d'un petit malade, pour lequel j'avais été appelé au début de ma vie médicale. C'était un enfant de deux ou trois ans, qui habitait dans la même maison que moi. Dès le second jour, une consultation me fut demandée, et j'appelai à mon aide mon maître Barthez. Il vint le soir même, et constata, comme moi, l'existence d'une violente angine, mais, malgré tous ses soins et sa longue pratique, il crut à une angine inflammatoire simple, qui avait toute chance de se terminer favorablement. Dès le jour suivant néanmoins la scène changeait, des fausses membranes épaisses se montraient sur les amygdales; elles ne tardèrent pas à envahir toute l'arrière-gorge, et l'enfant succomba bientôt à une diphthérie toxique.

Ce fait m'a beaucoup frappé, comme tous ceux qu'on observe dans les premiers temps de sa clientèle; j'ai eu plusieurs fois, depuis lors , occasion d'en observer de semblables ; mais je me demande en vain comment nous aurions pu éviter l'erreur. Tout au plus eût-il été possible de rester dans le doute et de réserver l'avenir. L'enfant, il est vrai, était très abattu et paraissait fortement atteint, mais les angines inflammatoires violentes amènent souvent une grande prostration; les ganglions sous-maxillaires étaient volumineux, mais le fait n'est pas rare dans les angines simples, pourvu que l'adénite ne s'accompagne ni d'empâtemenl ni d'œdème péripbérique. Ce sont là de ces cas insidieux qu'il faul connaître et que tous les auteurs signalent, mais pour lesquels aucun d'eux ne me semble posséder d'éléments certains de diagnostic.

Vous voyez rarement à l'hôpital des faits semblables; cela ne prouve pas qu'ils soient réellement exceptionnels; seulement lesparents ne se décident à nous envoyer leurs enfants que si la dipbthérie est confirmée, c'est-à-dire à une période de la maladie où les fausses membranes se sont déjà développées. — Le médecin ne se trouve donc plus en présence d'une angine où toute apparence de fausse membrane fait défaut. Le problème lui est posé en destermes différents; il doit établir le diagnostic entre les divers revêtements de couleur blanche ou jaunâtre qui se développent sur lesamygdales, et les fausses membranes diphthériques.

Angines avec enduits blancs. — Vous avez pu voir combien la distinction est délicate, et à quel point les signes objectifs peuvent tromper les yeux les plus expérimentés. Laboulbène dit, dans son Traité des fausses membranes, que le diagnostic clinique est parfois impossible à faire au début, et que la marche ultérieure de la maladie est alors seule capable de lever tous les doutes; cette parole est absolument vraie, et il est bon de se la rappeler, pour se consoler de ses fréquentes incertitudes. Il ne faut pas cependant tomber dans un excès de défiance et croire que ces difficultés se présentent dans la majorité des cas.

Angine herpétique. — Et, tout d'abord, déblayons le terrain: débarrassons-nous d'une expression fâcheuse, qui ne porte avec

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«■lie que le trouble et la confusion; je veux parler de l'expression : angine couenneuse commune, qui a été appliquée à plusieurs espèces d'angines très différentes entre elles : l'angine herpétique, l'angine pultacée et môme l'angine diphthérique bénigne. De ce que nous ne sommes pas toujours en état de distinguer ces diverses angines, il ne s'ensuit pas qu'elles soient identiques; même les difficultés que l'on éprouve à les classer d'après leur texture anatomique, sous le champ du microscope, ne prouvent pas qu'elles doivent être confondues. Leurs symptômes, leur marche, leur signification clinique et nosologique sont absolument distincts, et nous n'avons pas le droit de les regarder comme semblables, parce que nos yeux les confondent à un moment de leur existence. A ce compte, il nous faudrait admettre que la pneumonie lobaire et la broncho-pneumonie pseudo-lobaire, par exemple, sont une même maladie, parce que la percussion, l'auscultation, l'anatomie macroscopique même ne nous permettent pas toujours de les distinguer, et qu'elles ne diffèrent entre elles que par leur marche et leurs symptômes généraux. Mieux vaut donc, comme le propose le professeur Peter, abandonner complètement le mot angine couenneuse commune.

Mais il ne faut pas non plus supprimer en même temps le mot et la chose; le mot est mauvais, d'accord; mais il recouvre une réalité. Il est mauvais, parce qu'il renferme sous une même appellation des angines non diphthériques et l'angine diphthérique bénigne; mais il doit être remplacé par un autre mot ou par d'autres mots plus précis, désignant clairement les angines avec enduits blancs ou jaunâtres, qui ne sont pas diphthériques. Sanné a donc tort, selon moi, de dire, en parlant de l'angine herpétique bénigne : « Quelquefois, la fausse membrane est simplement ponctuée et affecte cette forme que M. .Gubler a distraite de la diphthérie, en lui donnant le nom d'angine herpétique. » Ce n'est pas Gubler, c'est la nature qui a distrait l'angine herpétique de l'angine diphtérique, et Gubler a eu le mérite de marquer leurs traits distinctifs. •le veux bien que, après avoir parfaitement décrit l'angine herpétique, il l'ait confondue ensuite avec l'angine diphthérique bénigne; ne tombons pas dans la môme erreur, mais ne commettons pas pour cela l'erreur opposée.

Il suffit, d'ailleurs, pour bien comprendre la personnalité de l'angine herpétique, de lire l'excellent article que lui a consacré le professeur Lasègue dans son Traité des angines.

Lorsque l'angine herpétique se montre avec ses caractères francs, et lorsqu'en môme temps on est appelé dès le premier jour de la maladie, le diagnostic est en général assez facile. Tantôt l'éruption herpétique se montre sous forme de petites élevures transparentes, arrondies, plus ou moins agminées, assez semblables à des gouttelettes d'eau sucrée et bordées par un cercle opalin. Ces petites vésicules, décrites pour la première fois par le professeur Lasègue, conservent pendant deux ou trois jours leur aspect et leur limpidité, et se rompent sans avoir subi d'autre transformation visible. Tantôt et plus souvent, la vésicule est d'abord marquée par un point blanc opaque, plus ou moins nacré. Lasègue fait remarquer avec raison qu'on s'en ferait une idée fausse en prenant pour type l'herpès de la lèvre. La vésicule, en effet, n'est pas toujours sphérique, elle a souvent des contours irréguliers, et parfois même elle est déchiquetée sur ses bords.

L'état des amygdales sous-jacentes est variable : tantôt elles sont de couleur et de volume normaux, tantôt d'un rose vif et assez grosses, tantôt enfin énormes et très rouges. Dans ce cas, la gêne de la déglutition est considérable; la voix peut même prendre un timbre nasonné. Il ne faut donc pas croire à l'existence d'une maladie grave à cause de la sévérité apparente des symptômes locaux.

Mais il faut surtout se garder de penser que l'intensité des symptômes généraux du début soit en raison directe de la gravité de la maladie. L'angine herpétique commence souvent par un large frisson, par une fièvre vive, par un grand abattement, en un mot par un ensemble de symptômes violents qui manquent d'ordinaire au début de l'angine diphthérique. — Enfin, un autre syptôme sur lequel Lasègue insiste tout particulièrement,, c'est la céphalalgie. Je ne sache, dit-il, aucune autre maladie où le mal de tête prenne une égale intensité....; à ce point qu'on pourrait dire que la violence du mal de tête, sa soudaineté, sa concomitance avec une fièvre intense et sans autres manifestations, autorisent déjà la supposition d'une angine herpétique imminente.

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Voilà bien des signes, vous le voyez, qui permettent d'établir un diagnostic assuré, et, si vous y joignez encore la marche de la maladie, il semble que toute erreur soit impossible. En effet, la durée d'évolution de la vésicule herpétique est de trois à quatre jours; ces vésicules sont acuminées et distinctes les unes des autres le premier jour, étalées et souvent fusionnées le deuxième , fort diminuées le troisième, disparues le quatrième. L'angine herpétique est donc souvent guérie le quatrième jour; mais sa durée totale est parfois plus longue, quand les vésicules n'apparaissent pas toutes en même temps, et que l'éruption se fait par poussées successives ou subintrantes. Alors le cycle morbide se prolonge un ou deux jours de plus.

Comment se fait-il donc qu'avec tant de caractères différents la confusion entre l'angine herpétique et l'angine diphthérique soit si fréquente? On le comprendrait, direz-vous, pour les médecins qui n'admettent pas ou qui ne connaissent pas l'angine herpétique; mais pour les autres, un peu d'attention ne suffit-elle pas?

Eh bien, non, messieurs, l'attention la plus grande, la sollicitude la plus éveillée, ne suffisent pas toujours pour éviter une erreur dont les causes sont multiples. D'abord, les signes objectifs peuvent tromper. Je vous disais tout à l'heure que le diagnostic était généralement assez facile lorsqu'on était consulté dès le premier jour, c'est-à-dire dès l'apparition des vésicules; mais, par malheur, ce n'est pas le cas le plus commun; fort souvent, le médecin n'est appelé que le second jour, et il se trouve alors en présence de vésicules fusionnées, ou cachées derrière une couche caséeuse de seconde formation, qui peut revêtir la totalité de l'amygdale. Or l'aspect de cette couche caséeuse n'est pas caractéristique, quoi qu'en aient dit la plupart des auteurs ; elle est beaucoup plus adhérente qu'on ne le pense et n'est détachée ni par les gargarismes, ni par les aliments, ni par la friction avec le doigt; sa couleur ne diffère pas toujours sensiblement de celle des fausses membranes diphthériques; en somme, l'indécision du médecin est d'autant plus grande que sa responsabilité est plus engagée.

A cette indécision, Lasègue offre un remède. « Il n'y a, dit-il, qu'un moyen, un seul, de préciser le diagnostic, et heureusement

il est infaillible. Le siège de l'éruplion est situé à l'orifice des cryptes tonsillaires, tandis que la couche caséeuse de seconde formation occupe les surfaces saillantes. Grâce à cette disposition, si l'on réussit à enlever la pseudo-membrane, on retrouvera au moins les traces des vésicules qui caractérisent la maladie et qui sont préservées parce qu'elles siègent dans les fossettes des amygdales. Une fois les vésicules reconnues, l'hésitation n'est plus permise. Le meilleur procédé pour absterger l'amygdale consiste à promener sur l'arrière-gorge une tige de bois revêtue à son extrémité d'une légère couche de ouate. On réussit toujours avec une suffisante patience, quand l'affection est réellement un herpès tonsillaire. »

J'ai eu bien souvent recours à ce moyen, et dans la grande majorité des cas j'ai réussi en effet à retrouver la trace de la vésicule sous la couche caséeuse; mais le succès n'a pas été constant. J'enlevais toujours la pseudo-membrane, mais je ne voyais pas toujours la trace vésiculeuse sous-jacente. Or, comme dans certains cas la pseudo-membrane diphthérique est assez facilement détachée, je restais dans le doute jusqu'au moment où l'évolution complète de la maladie en trois jours me prouvait que j'avais eu affaire à un herpès tonsillaire.

Et ce n'est pas tout. L'inconvénient serait médiocre de prendre une angine herpétique pour une angine diphthérique ; mais le danger est grand de prendre une angine diphthérique pour une angine herpétique. Non que le malade ait à en souffrir, puisque nous supposons la diphthérique tellement bénigne qu'elle est méconnue; seule,ment, le malade mis à part, les personnes qui l'entourent courent alors de terribles risques, car la maladie la plus bénigne peut faire naître par contagion la maladie la plus grave. Que d'enfants ont été contaminés par leur frère ou leur sœur atteint de prétendus herpès tonsillaires et sont morts de diphthérie hypertoxique! J'en ai vu deux lamentables exemples, et la plupart des auteurs en ont vu comme moi. Gillette a succombé à une diphthérie contractée près d'un enfant qu'il croyait atteint d'angine herpétique; et sa conviction était si forte, qu'il était pleinement rassuré sur les suites de sa maladie.

Je n'insiste pas; ces faits sont bien connus; mais ils vous prou-

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vent que l'attention la plus minutieuse ne suffit pas toujours à préserver de l'erreur. Il ne faudrait môme pas croire qu'un herpès labialis apparaissant au cours d'un mal de gorge démontre la nature herpétique de l'angine. C'est, je le sais, une opinion fort répandue que l'angine diphthérique n'est jamais accompagnée d'herpès labialis, mais elle n'en est pas plus juste, et je pourrais vous en fournir des preuves nombreuses; je préfère vous rappeler seulement l'histoire de ce petit garçon de huit ans, qui est entré cette année au n° 1 de notre salle de diphthériques, au troisième jour de sa maladie. Il avait une angine diphthérique incontestable, caractérisée par des fausses membranes étendues sur les deux amygdales; à droite existait une fausse membrane large et épaisse, reposant sur un tissu saignant au moindre attouchement; la luette était coiffée d'une fausse membrane en doigt de gant. Le doute sur la nature de la maladie n'était pas permis; et pourtant vous avez constaté la présence d'un groupe de vésicules d'herpès sur la lèvre supérieure; l'évolution en a été normale. Je me rappelle un fait plus singulier, parce qu'ici la preuve de la

, diphthérie n'a été donnée qu'après la guérison de l'angine. Il «'agissait d'un enfant chez lequel était apparue un matin une petite plaque blanche arrondie sur l'amygdale droite; après mûr examen, on diagnostiqua un herpès tonsillaire; deux jours plus tard, une seconde plaque semblable se montrait a gauche; elle s'étendait le jour suivant et faisait pencher la balance vers le diagnostic de diphthérie; le quatrième jour, un groupe de vésicules d'herpès à la commissure labiale gauche ramenait définitivement la pensée vers 4'herpès tonsillaire; le septième jour, toute manifestation amygdalienne et labiale s'effaçait. On en était là, et le diagnostic d'herpès

. paraissait acquis, lorsque, le dixième jour de la maladie, commença une paralysie du voile du palais, qui ne tarda pas à se généraliser. ïVcnfant guérit.

Vous pourriez m'objecter que cette paralysie même ne tranche pas la question, et que Gubler en a décrit de semblables à la suite des angines simples et des maladies aiguës. Je vous avoue que, pour moi, cette observation est aussi nette que la précédente; je suis convaincu que la paralysie généralisée, débutant par le voile

du palais, est toujours de nature diphthérique, et j'espère, quand je traiterai ce sujet, vous faire partager ma conviction. En tout cas, le fait d'un herpès labialis accompagnant la diphthéiie est incontestable et ne permet pas d'établir un diagnostic sur la présence des vésicules herpétiques.

Si je me suis longuement étendu, messieurs, sur la question de l'herpès tonsillaire, c'est que je la regarde comme capitale. Cet herpès est la source des embarras les plus grands et des erreurs les plus fréquentes. J'aurais voulu, en finissant, tracer une ligne de démarcation précise entre lui et l'angine diphthérique; à défaut de conclusion nette, je termine au moins par un conseil pratique : toutes les fois que vous hésiterez entre une angine herpétique et une angine diphthérique, agissez comme si vous aviez affaire à celle-ci, isolez le malade ; vous sauverez à coup sûr votre responsabilité, et vous vous épargnerez peut-être des remords.

Angine pultacée. — Le diagnostic avec l'angine pultacéc m'entraînera moins loin. D'abord, vous le savez, c'est une angine secondaire; elle a besoin d'un support morbide; elle se montre chez les individus débilités ou cachectiques, dans le cours des maladies graves, au début de la scarlatine; elle n'apparaît pas d'emblée.

Ses caractères sont ordinairement assez tranchés : elle se présente sous forme de plaques crémeuses, blanches, à contours irréguliers, de très médiocre épaisseur. Ces plaques, engagées dans les cryptes amygdaliens, sont molles, faciles h détacher, ou plutôt elles se désagrègent presque spontanément, car elles sont constituées par une matière demi-fluide et sans cohésion. Elles revêtent les amygdales, le voile du palais, parfois les gencives; en cet endroit, où elles sont facilement accessibles au toucher, elles se reconnaissent aisément; la plus légère friction les détache, et elles sont si minces qu'elles laissent souvent transparaître la couleur normale de la muqueuse.

Pourtant quelques médecins distingués, Chedevergne entre autres, les ont confondues avec les pseudo-membranes diphtériques. La description qu'il donne des productions pultacées de la fièvre typhoïde ne permet pas de douter qu'il n'ait vu des cas de diphlhéri.'

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Lcondaire et non d'angine pultacée. Peler (art. Angines du Dict. encyclop.) a déjà relevé cette erreur, que je vous signale de nouveau.

Ce n'est pas qu'en certaines circonstances le doute ne soit permis. Vous m'avez vu quelquefois me demander, au cours d'une fièvre typhoïde, si j'avais sous les yeux une angine pultacée ou une diphthéi-ie au début; mais l'hésitation ne durait guère; en vingt-quatre ou trente-six heures, la question était jugée par la marche de la maladie dans les cas les plus difficiles; souvent elle l'était même immédiatement par la désagrégation facile de l'enduit pultacé ou parla ténacité des plaques diphthériques.

L'angine pultacée de la scarlatine peut aussi prêter à confusion, car nos sens peuvent toujours nous tromper. Pourtant la couleur framboisêe des amygdales, le piqueté rouge vif du voile du palais, permettront d'autant mieux d'éviter l'erreur que l'angine pultacée violente est la compagne presque inséparable de la scarlatine intense, c'est-à-dire de celle où le diagnostic est le plus facile. L'apparition de l'exanthème viendra, d'ailleurs, bientôt trancher la question, à moins que la scarlatine ne soit fruste. Il est certain alors qu'avec une angine à caractères douteux et un exanthème absent, la perplexité devient extrême. Nous avons eu, il y a peu de jours, dans nos salles, un fait de ce genre, et vous avez vu mon embarras; je me suis pourtant décidé en faveur de la scarlatine, mais tardivement, et à cause de l'apparition d'une pleurésie jointe à quelques douleurs rhumatismales, la desquamation, pour comble de malheur, ayant eu des caractères douteux.

Mais ces cas ne sont pas ordinaires, et le plus souvent le cloute, s'il a existé, ne se prolonge pas. Seulement la difficulté peut renaître sous uneautre forme. De touteslesdiphthéries secondaires, la diphlhérie consécutive à la scarlatine est une des plus fréquentes; il semble que l'angine scarlatincuse fasse appel àl'angine diphthérique comme la laryngite morbilleuse, nous le verrons plus tard, fait appel au croup. Dans nos hôpitaux particulièrement, tout scarlatineux est en étal d'imminence diphthérique. Aussi quand, par exception, l'enduit pultacé ne diminue pas au bout de deux à trois jours, il est difficile de savoir si l'on a sous les yeux une angine pultacée qui va finir ou

une angine diphthérique qui commence. L'incertitude nedure pas, il est vrai; la marche de la maladie ne tarde pas à trancher la question, mais on éprouve parfois vingt-quatre ou quarante-huit heures d'anxiété pénible. Vous vous rappelez ce jeune garçon de douze ans touché au n° 5 de notre salle de scarlalincux; nous ne savions où le placer. Devions-nous le garder, devions-nous le faire passer au pavillon des diphthériques? L'incertitude s'est prolongée deux jours, au bout desquels une fausse membrane coiffant la luette nous a démontré l'existence de la diphthérie.

En d'autres circonstances, le problème peut être retourné, et la difficulté n'en est pas amoindrie. Dans le cours d'une diphthérie évidente, une éruption se développe qui a tous les caractères de la scarlatine. A quoi avons-nous affaire'? Est-ce à une scarlatine véritable ou à une de ces éruptions scarla Uniformes sur lesquelles Germain Sée attirait l'attention de la Société médicale des hôpitaux en 1858? Ici l'examen delà gorge est de nul secours; l'angine scarlatineuse est -si complètement dissimulée par les pseudo-membranes diphthériques qu'on en chercherait en vain les caractères. Le diagnostic doit donc être fait directement entre les deux maladies; je vous renvoie aux détails que je vous ai donnés à ce sujet dans mes leçons sur la scarlatine.

Mais, puisque l'occasion s'en présente, au risque de vous entraîner dans une courte digression, je dois vous dire ce que je pense îles éry thèmes polymorphes décrits par Germain Sée.

Leur existence est incontestable, et l'éminent professeur a rendu service en les faisant connaître. Avant lui, on soumettait à la claustration des malades qui n'en avaient aucun besoin et dont la santé pouvait être altérée par ce régime. Mais, cela dit, je suis contraint d'ajouter que le nombre de ces éruptions polymorphes (scarlatiniforme,rubéolique,etc.) est infiniment moindre que ne l'a dit Germain Sée dans son mémoire ; la série que cet auteur a observée était certainement très favorisée à ce point de vue, puisque ce phénomène s'était montré une fois au moins sur quatre cas de diphthérie. Or Sanné déclare n'avoir vu qu'une cinquantaine de cas d'érythèmes polymorphes sur le très grand nombre de diphthéries qu'il a observées (il ne donne pas, il est vrai, de chiffre exact). Quant à moi, en défal-

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quant, bien entendu, toutes les fièvres éruptives, je n'ai réuni que 37 érythèmes polymorphes sur 932 diphthéries, c'est-à-dire un peu moins de 4 p. 100. J'ai constaté d'ailleurs que l'importance de cesmanifestations cutanées était absolument nulle au point de vue du pronostic. Il suffit donc de connaître le fait pour se mettre engarde contre une erreur possible et pour ne pas croire, en pareil cas, à une complication de fièvre éruptive.

Cette digression close, je reviens au diagnostic des angines, ou plutôt je termine en quelques mots ce que j'avais à vous en dire. En somme, c'est surtout entre l'herpès tonsillaire, l'angine pultacée et l'angine diphthérique que la confusion est possible. Ma tâche serait donc terminée, si je voulais borner cette étude à celle de l'angine diphthérique seule ; mais je dois la poursuivre encore, puisqu'il s'agit ici du diagnostic de la diphthérie tout entière.

Stomatite ulcéro -membraneuse . — Il est une maladie que Bretonneau et Trousseau n'avaient pas distinguée de la diphthérie, qui a été très longtemps confondue avec elle et qui le serait put-être encore aujourd'hui sans le remarquable mémoire de mon collègue J. Bergeron : je veux parler de la stomatite ulcéro-membraneuse. Pourtant rien ne se ressemble moins que ces deux maladies, en mettant même de côté les causes productrices, le mode de développement, la marche de la stomatite, et en ne considérant que ses signes objectifs.

Voyez, en effet, ce petit garçon de cinq ans et demi, couché au n° S de notre salle Legendre. En approchant du lit, vous apercevez, un malade qui, par sonhabitus extérieur, ne parait pas atteint d'une maladie grave ; il ne présente pas surtout cet aspect si particulier des diphthéries toxiques, que vous connaissez et que je vous décrirai bientôt. A l'examen de la cavité buccale, vous sentez, il est vrai, une odeur fétide qui se rapproche beaucoup de celle des diphthéries toxiques; mais les lésions que vous constatez en sont absolument distinctes : les gencives, surtout les inférieures, sont fongueuses et saignantes ; les dents, couvertes d'un tartre épais, sont en partie déchaussées; le moindre attouchement fait sourdre des gouttelettes de sang au niveau de leur bord alvéolaire. A la partie interne de la joue gauche, on voit deux ulcérations de cinq à six millimètres de

diamètre et de profondeur médiocre, dont l'une eslsituéc au niveau de la cinquième molaire supérieure, l'autre au niveau de la première molaire inférieure. Ces ulcérations sont recouvertes d'un enduit grisâtre, de consistance crémeuse, qu'il est facile d'enlever par un léger grattage. A la partie interne de la joue droite, et au niveau de la troisième molaire supérieure, existe encore une ulcération de dimension à peu près égale aux précédentes et recouverte également d'un enduit blanc grisâtre. Enfin on trouve sur le bord droit et à la pointe de la langue cinq petites plaques blanchâtres et légèrement arrondies, qui ressemblent à des aphtes desséchés. Quant au pharynx, aux amygdales, à la luette, toutes ces parties sont complètement saines.

Rien ne ressemble moins à la diphthérie, vous en conviendrez, que l'affection buccale dont je vous retrace les principaux traits. Rappelez-vous aussi que les pseudo-membranes de la stomatite ulcéromembraneuse sont les seules dont la structure microscopique diffère absolument de celles de la diphthérie, et quand vous saurez que l'enfant de notre salle est un pauvre petit être qui vit presque constamment enfermé dans une chambre occupée déjà par six autres personnes, qu'il n'a qu'une nourriture grossière et insuffisante, que tous les soins de propreté lui font défaut; vous reconnaîtrez les causes de misère et d'encombrement signalées par J. Bergeron dans son mémoire, et vous vous étonnerez que jamais on ait pu confondre deux maladies aussi dissemblables que la stomatite ulcéro-membraneuse et la diphthérie. Je pourrais encore ajouter comme trait distinctif la guêrison rapide de la stomatite par le chlorate de potasse, mais comme il est des médecins distingués qui croient encore à l'efficacité du chlorate de potasse dans la diphthérie, cet argument m'entraînerait à une discussion actuellement inutile.

Ophthalmie pseudo-membraneuse simple. Fausses membranes cutanées, nasales, etc. — II n'est pas fort difficile de. distinguer l'ophthalmie pseudo-membraneuse simple de l'ophthalmie véritablement diphlhéiïque. Celle-ci est rare, et elle est toujours la conséquence d'une diphthérie généralisée; celle-là, au contraire, très commune, est toujours une affection pseudo-membraneuse isolée, dont les caractères cliniques n'ont aucun point de contact avec la