SEIZIÈME LEÇON

Extrême gravité de la maladie.

Elle a un double aspect, un double processus. — Étude de ce double processus dans trois observations de méningite, qui diffèrent les unes des autres par des phénomènes apparents, mais qui se ressemblent par l'évolution réelle.

La méningite tuberculeuse est une maladie à évolution continue et régulièrement progressive, au cours de laquelle se montrent des phénomènes d'allure violente et capricieuse.

Ce double aspect de la maladie, méconnu par les anciens observateurs, a été indiqué surtout par Rilliet, qui a le premier rattaché à la tuberculose les prodromes de la méningite. — L'histoire delà méningite tuberculeuse n'est donc qu'un chapitre détaclré de celle de la tuberculose.

La maladie est constituée par deux facteurs : 1° la tuberculose, 2° la méningoencéphalite.

Dans la période prodromique, les symptômes de la tuberculose existent seuls. — Dans la période méningitique, les symptômes de la tuberculose et ceux de la méningo-encéphalite s'enchevêtrent les uns dans les autres.

Début brusque. — Début lent. — Discussion. — Fréquence.

Trois formes de méningite tuberculeuse : 1° Tuberculose latente à localisation méningée secondaire. — 2" Tuberculose confirmée à localisation méningée secondaire. — 3° Tuberculose à localisation méningée primitive.

Messieurs,

De toutes les maladies de l'enfance, la méningile tuberculeuse est la plus redoutable. Son nom seul épouvante et serre les cœurs maternels; le médecin lui-même éprouve une secrète angoisse au moment où il reconnaît cbez un enl'uni que souvent il a vu nail.ro les premiers signes de cette maladie impitoyable. Nous devons presque

nous féliciter que les symptômes du début soient souvent trompeurs, et que le diagnostic soit assez rarement assuré dès l'origine; l'hésitation permet l'espérance, au moins dans les premiers jours, et les difficultés connues autorisent des illusions qu'il faut prolonger le plus longtemps possible. On ne doit admettre, selon moi, la réalité de la méningite qu'en désespoir de cause, quand toute chance d'erreur a disparu. On pourrait presque dire, en forçant un peu l'expression de la vérité, qu'en présence de la méningite tuberculeuse le devoir du médecin n'est pas le même qu'en face des autres maladies : tandis que tous ses efforts tendent à reconnaître celles-ci le plus tôt possible, il doit se résigner le plus tard possible à affirmer celle-là ; car, le jour où le diagnostic est établi, il ne lui reste plus qu'à se croiser les bras dans une impuissance découragée et à assister en simple spectateur au drame qui se déroule sous ses yeux.

Est-ce à dire cependant que la terminaison en soit nécessairement fatale? La méningite tuberculeuse peut-elle être suivie de guérison? Des auteurs considérables ont soutenu la négative; d'autres, non moins autorisés, se sont prononcés pour l'affirmative en s'appuyant sur des faits. Ces faits sont-ils probants? S'agissait-il de véritables méningites tuberculeuses, c'est-à-dire de tuberculose miliaire des méninges? Autant de questions réservées, que nous discuterons plus tard. Pour le moment, je ne m'attache qu'à un seul point : Y a-t-il des cas dans lesquels la marche et les symptômes de la maladie que l'on a sous les yeux sont tellement semblables à ceux de la méningite tuberculeuse que le diagnostic s'impose, et ces cas peuvent-ils être suivis de guérison? Les observations que j'ai lues, les faits que j'ai vus m'autorisent à répondre catégoriquement par l'affirmative.

Le médecin pourra donc se servir de ces cas exceptionnels pour atténuer la rigueur de son pronostic; mais il ne devra user de ce moyen qu'avec une extrême prudence; les chances heureuses sont trop faibles pour qu'il y appuie.

Les méningites tuberculeuses ne sont pas rares dans nos salles ; il ne se passe pas d'année que mus n'ayez l'occasion d'observer plusieurs fois celle affection; JR devez avoir les symptômes assez présents à l'esprit.

D'ailleurs, vous en avez certainement lu la description dans les ouvrages que vous avez entre les mains, et, depuis les études magistrales que Barthez, Rilliet, Trousseau lui ont consacrées, il n'est permis h personne d'en ignorer les symptômes. Je suis donc en droit de croire que vous avez au moins une connaissance générale de cette maladie, et que je puis, dès l'abord, me placer à un point de vue essentiellement clinique, sans risquer de n'être pas compris.

Or, lorsque vous avez observé un certain nombre de malades atteints de méningite tuberculeuse, et que vous cherchez à rassembler dans votre mémoire les symptômes qu'ils vous ont offerts, pour former de ces traits épars une image plus ou moins ressemblante, vous êtes frappé immédiatement de son caractère en quelque sorte paradoxal : vous assistez en même temps à un spectacle varié et monotone, varié si vous vous laissez entraîner par chaque phénomène qui passe et si vous vous abandonnez à toutes les fluctuations des accidents nerveux, monotone si vous fixez votre attention sur l'évolution générale de la maladie, si vous suivez d'un œil attentif sa marche régulièrement progressive et fatale. Je vais m'efforcer de vous faire bien saisir ces deux aspects de la méningite tuberculeuse en prenant presque au hasard des exemples soit parmi les faits récents, soit parmi d'autres plus anciens. Nous pourrons ainsi facilement compléter le tableau qu'une seule observation ne nous fournirait pas. Cela fait, je chercherai à vous donner les raisons de ce double processus morbide, et à en tirer avec vous toutes les conséquences.

Un petit garçon de six ans entrait dans notre service le 6 juillet de cette année. Les renseignements obtenus étaient peu nombreux. Nous savions seulement que la mère avait craché du sang à plusieurs reprises et que le père paraissait être bien portant; notre malade n'avait ni frère ni sœur. Il avait eu la rougeole un mois auparavant; quant aux détails, si importants dans l'espèce, sur sa santé antérieure, nous n'en avions aucun.

Le début de la maladie actuelle avait été ou plutôt avait paru être brusque. Le 3 juillet, sans cause connue, l'enfant avait été atteint de céphalalgie violente et de vomissements auxquels s'était jointe, dès le lendemain, une constipation complète. En même temps,

il tombait dans un abattement marqué, dont il ne sortait que pour pousser des cris aigus.

Dès mon premier examen, je constatais les symptômes suivants : J'apprenais d'abord que, depuis la veille au soir, les vomissements alimentaires s'étaient renouvelés deux fois, que la constipation n'avait pas cédé, que le malade portait presque constamment la main à sa tête, et que de temps à autre il criait violemment. Il était couché sur le côté gauche, les cuisses repliées sur le ventre et les jambes sur les cuisses, en chien de fusil, suivant l'expression consacrée; la face était pâle, les traits immobiles, les paupières à demi abaissées, les pupilles égales, légèrement dilatées. Le pouls était assez lent, à 72, parfois irrégulier, la respiration entrecoupée, irrégulière, suspirieuse, le ventre plat, déjà même un peu rétracté. Je constatais une faible raideur de. la nuque. Il n'y avait ni hyperesthésie ni anesthésie. Les vaso-moteurs n'étaient pas encore paralysés; du moins aucun attouchement, aucune friction ne provoquait l'apparition de rougeurs cutanées, et en particulier celle de la raie méningitique abdominale, sur laquelle Trousseau a jadis appelé l'attention.

Un pareil examen n'avait pu se faire sans déranger plusieurs fois notre petit malade, et vous avez pu observer qu'il ne sortait alors de sa torpeur que pour pousser des cris aigus ; dès qu'on l'abandonnait à lui-même, il retombait dans la somnolence.

Voilà certes, messieurs, un tableau bien caractérisé, et vous f pensez peut-être que, si tous les cas de méningite tuberculeuse sont aussi nettement dessinés que celui-ci, les difficultés de diagnostic ne sont pas telles que je vous les ai dites. Mais vous ne devez pas oublier deux choses : d'abord, j'ai choisi un cas type dans lequel les symptômes, clairs et précis, se déroulent avec régularité; ensuite ce cas appartient à la pratique hospitalière, et cette circonstance modifie singulièrement les conditions de l'observation. En effet, les enfants qui nous arrivent ont en général dépassé les premiers jours de la maladie, c'est-à-dire ceux dans lesquels le diagnostic est douteux et difficile ; de plus, ils nous sont envoyés lorsqu'est écoulée la période prodromique qui précède l'apparition des phénomènes aigus et caractéristiques; enfin les renseignements que

MÉMINGITE TUBERCULEUSE 4ol

nous obtenons sont groupés avec art, grâce à l'artifice inconscient de l'interrogatoire : aussi présentent-ils à l'esprit une image infiniment plus nette que ne l'aurait donnée le spectacle même des faits, disséminés et comme éparpillés dans une longue durée d'heures et de jours. Et remarquez que je ne tiens pas compte du milieu singulièrement favorable dans lequel nous observons. En ville, Ja plupart des faits sont grossis, exagérés, diminués, déformés par les inquiétudes et l'inexpérience des personnes qui entourent les malades; les récits contradictoires varient au gré des impressions les plus fugitives; dans nos salles, au contraire, les faits sont observés froidement, jugés et pesés par des personnes expérimentées, et la précision des réponses égale celle des questions.

De cet ensemble de conditions heureuses il résulte que la physionomie de la méningite prend un relief extraordinaire, qui la rend facile à reconnaître, car les difficultés de son diagnostic sont la conséquence non de la multiplicité ni de la variété de ses symptômes, mais du vague et de l'indécision de ses traits.

Revenons maintenant à l'histoire de notre malade.

Le lendemain de notre premier examen était le sixième jour depuis le début; la plupart des symptômes étaient restés les mêmes; quelques-uns s'étaient accentués : ainsi à la raideur de la nuque s'était jointe celle du tronc, c'est-à-dire que la contracture, limitée d'abord aux muscles du cou, s'était étendue à ceux du dos et des lombes; de plus, la paralysie des vaso-moteurs se caractérisait par des rougeurs passagères de la peau; seulement ces rougeurs avaient encore besoin d'être provoquées : une friction exercée par la pulpe du doigt sur l'abdomen faisait naître la raie ou tache méningitique ; le passage de la main sur le front ou sur la joue du malade y faisait apparaître une rougeur subite rapidement disparue.

Cet état se prolongeait dans la journée du 9 juillet (septième jour) ; mais la scène changeait brusquement le soir. Tout à coup, l'enfant, jusque-là somnolent et abattu, était pris d'une extrême agitation, avec délire violent de paroles et d'actions, accompagné de cris presque continuels; le matin du 10, je le trouvais dans l'état suivant : il était couché sur le dos, les traits rigides, le regard fixe et menaçant, les pupilles largement dilatées, l'œil droit en strabisme

interne ; le moindre attouchement faisait naître des rougeurs diffuses sur diverses parties du corps, elles apparaissaient même spontanément pour s'effacer presque aussitôt. Le calomel avait triomphé de la constipation et avait amené une garde-rohe. Les autres symptômes n'avaient pas varié.

Le soir, à quatre heures, le muscle orbiculaire gauche était contracturé ; on constatait un mâchonnement constant. Le lendemain matin, une légère hyperesthésie se montrait surtout aux membres inférieurs. Les vomissements avaient cessé, la constipation avait repris, le pouls s'était accéléré (128) et en même temps régularisé.

Le 42, encore nouveau changement : les cris, la céphalalgie ne cessaient pas; mais le délire et l'agitation disparaissaient pour faire place à la somnolence ; le strabisme passait de droite à gauche, l'hyperesthésie s'accentuait.

Le 43, la paupière supérieure droite se paralysait, et la pupille se dilatait du même côté ; le pouls s'accélérait encore et atteignait 452 pulsations ; il était parfaitement régulier: la respiration au contraire était lente, mais les plaintes continuelles de l'enfant empêchaient de la compter; la position en chien de fusil était reprise.

Les jours suivants, la somnolence et l'affaissement augmentaient rapidement; le 47 juillet, quinzième jour de la maladie, l'enfant était dans une sorte de coma, étendu sur le dos, la face immobile, les paupières à demi closes, les pupilles très dilatées surtout à droite, les cornées rouges et un peu dépolies dans la partie que l'inocclusion des paupières laissait découverte ; le ventre était rétracté, en bateau ; la respiration, lente (48), inégale, irrégulière, était à chaque instant entrecoupée par des gémissements ; le pouls était rapide (444), mais régulier; les mâchoires étaient serrées l'une contre l'autre, la nuque et le tronc si fortement contracturés qu'on pouvait soulever le malade comme une planche; l'anesthésie occupait les membres supérieurs et le tronc et respectait les membres inférieurs. En somme, la prostration et la faiblesse étaient si grandes que la terminaison fatale ne paraissait éloignée que de quelques heures.

Il n'en était rien cependant, et la vie devait se traîner deux jours encore, avec aggravation lente et graduelle de tous les symptômes que je viens de vous énumérer. Ainsi le lendemain matin, seizième

MÉNINGITE TUBERCULEUSE Wo

jour de la maladie, nous retrouvions l'enfant plongé dans le coma, la face tantôt d'une pâleur de cire , tantôt colorée de rougeurs fugaces, les yeux à demi ouverts, sans regard, la cornée obscurcie, les pupilles dilatées, la langue un peu sèche, le ventre rétracté, la nuque et le tronc contracturés, la verge en érection, la moitié supérieure du corps anesthésiée, la moitié inférieure hyperesthésiée, la respiration très lente (douze respirations par minute), entrecoupée de soupirs et de plaintes désespérées, irrôgulière, tantôt très précipitée, tantôt très espacée; en certains moments, le malade semblait oublier de respirer et restait 30 ou 40 secondes immobile; le pouls était régulier, mais extrêmement rapide (160 pulsations).

Pendant vingt-quatre heures, l'enfant demeura dans la même situation : il finit par succomber le malin du dix-septième jour, par asphyxie lente, sans avoir présenté aucun nouveau symptôme.

Vous vous rappelez, messieurs, que l'autopsie a démontré la parfaite exactitude du diagnostic, et que nous avons trouvé les lésions les plus caractérisées de la méningite tuberculeuse. Je n'insiste pas sur les.détails anatomo-pathologiques; ils trouveront leur place ailleurs ; je ne veux m'attacher, pour le moment, qu'à vous donner un aperçu rapide des symptômes et de l'évolution de la maladie. A ce point de vue, il me reste à vous parler de la marche de la température et à vous en faire voir le tracé; mais je ne me propose pas non plus de vous en entretenir longuement; c'est encore là une question très complexe, sur laquelle je serai obligé de revenir.

Ce tracé, comme vous le voyez, ne présente véritablement aucune particularité remarquable; il serait certainement impossible de savoir, en le regardant, s'il se rapporte à une méningite ou à une fièvre typhoïde à forme ataxique ; on y trouve et la défervescence du cinquième jour, et la période d'état du cinquième au onzième jour, et la période de défervescence, avec ébauche de longues oscillations descendantes. Seulement ce tracé, s'il appartenait à une dothiénentérie, serait celui d'une affection qui, bien que grave, aurait été suivie de guérison. Quoi qu'il en soit, et c'est là le point sur lequel je désire appeler aujourd'hui votre attention, il paraît appartenir évidemment à une maladie continue, dans laquelle les symptômes Cadet de Gass. 2e édit. ni. — 28

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n'ont, pas dû subir do grandes variations; voyons ce que l'histoire de cette méningite, interrogée naïvement et sans idée préconçue, pourra nous dire à cet égard.

♦ 5 6 7 8.9 10r IT 12 13 1* 15 1G 17

Tracé n° 10.

Dès le début, la maladie se caractérise par une céphalalgie opiniâtre, des vomissements, de la constipation et de l'abattement. Au moment où elle est soumise à notre observation, nous constatons en outre la lenteur, l'irrégularité du pouls, de la respiration et une légère raideur de la nuque. Ces symptômes s'accentuent les jours suivants, sans antre caractère. Puis, le septième jour, la scène change brusquement : à l'abattement et à la torpeur succèdent l'agitation et le délire de paroles et d'actions; mais, pendant la durée même de cette période d'excitation, les symptômes précédemment observés continuent à se développer : raideur de la nuque et du tronc, strabisme, constipation, rougeurs subites, irrégularités du pouls et de la respiration, etc. Et au sortir de cette période délirante, qui dure trois jours, les phénomènes antérieurs sont fortement accrus : la somnolence est plus grande, le strabisme passe de droite à gauche, l'hyperesthésie se montre, la paupière supérieure droite se paralyse, etc. De sorte que l'agitation et le délire, nés brusquement et disparus de même, semblent être des accidents superficiels, si je puis ainsi dire, sans influence sérieuse sur la marche générale de la maladie, qui poursuit son cours fatal au milieu de celte agita-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE 4d0

lion, comme elle l'avait fait pendant la somnolence des premiers jours, comme elle allait le faire pendant la torpeur des jours suivants.

Vous voyez donc que l'évolution morbide a été cliniquement continue et régulièrement progressive, malgré les agitations superficielles qui en ont un moment troublé le cours.

Prenons maintenant un autre exemple; il s'agit encore d'un début brusque, au moins en apparence, caractérisé par des vomissements et de la céphalalgie, mais sans constipation; les garde-robes étaient restées normales. L'enfant entrait dans notre service au sixième jour de la maladie, déjà plongé dans la somnolence et dans la torpeur; le pouls était irrégulier et lent, la respiration inégale; les vomissements, la céphalalgie persistaient, et la constipation se montrait deux jours plus tard. Dès le lendemain, neuvième jour, je constatais la dilatation de la pupille droite et la raie méningitique. Le onzième jour, les vomissements avaient cessé, mais la torpeur faisait place à un léger délire d'actions et de paroles ; le membre supérieur gauche était parésié. D'ailleurs, tout en se plaignant constamment de la tête, l'enfant ne poussait pas de cris.

Dès le lendemain, le délire diminuait ; L'enfant obéissait aux ordres, quoique avec lenteur, et répondait môme quelques mots aux questions qui lui étaient adressées. Mais l'amélioration portail exclusivement sur le phénomène délire, car à la parésie du bras gauche s'ajoutait celle de la paupière supérieure droite, la sensibilité devenait un peu obtuse, la contracture de la nuque apparaissait.

Le jour suivant, treizième jour, le délire avait complètement disparu, le malade était retombé dans la somnolence. Aux paralysies précédentes se joignait celle du moteur oculaire commun; la contracture s'étendait aux muscles du dos et des lombes; la face se colorait spontanément de bouffées de rôugeur fugaces; le pouls se régularisait et s'accélérait (104 puis.). Le ventre était rétracté et la constipation persistante. Dans la journée, le membre supérieur gauche se contracturait, et le membre inférieur du môme côté se paralysait.

Le quatorzième jour, la paralysie de la paupière supérieure droite

et du moteur oculaire commun disparaissait, sans aucune modification dans les autres symptômes.

Le quinzième jour, l'enfant tombait dans le coma, et cet état se prolongeait jusqu'au dix-huitième jour, où le malade en arrivait à ce degré de torpeur et d'indifférence que je vous ai signalé dans la précédente observation. Cependant la paralysie et la contracture des membres gauches diminuaient beaucoup; le cou et le tronc devenaient moins raides; la maladie semblait peu à peu concentrer toutes ses manifestations dans l'affaissement et le coma. L'enfant s'amaigrissait, se momifiait avec une rapidité prodigieuse; en trentesix heures, il était devenu méconnaissable.

Enfin, le matin du dix-neuvième jour, le pouls devenait extrêmement rapide, 172; la respiration était toujours irrégulière; je constatais pour la première fois de la matité et un souffle assez doux dans la moitié inférieure droite de la poitrine en arrière; ces symptômes étaient dus à un léger épanchement pleural. L'asphyxie commençait, l'affaissement croissait d'heure en heure. L'enfant succombait à onze heures du soir.

Cette observation diffère de la précédente sous beaucoup de rapports; le délire et. l'agitation y ont été beaucoup moindres, les cris hydrencéphaliques ont fait défaut, les phénomènes paralytiques ont été beaucoup plus nombreux, beaucoup plus accusés, beaucoup plus variés. La température a eu une marche toute différente, comme vous en pouvez juger; elle est extrêmement irrégulière, et le tracé que vous avez sous les yeux vous prouve qu'il ne ressemble que très vaguement à celui d'une fièvre typhoïde; il a bien plutôt les caractères de ceux que l'on recueille dans la tuberculose, quel que soit l'organe affecté.

Il n'en est pas moins vrai que, dans ce cas comme dans l'autre, l'évolution a été cliniquement continue, que les symptômes se sont aggravés progressivement et sans relâche. Les modifications journalières subies par le processus morbide étaient toutes de surface et n'altéraient en rien le fond de la maladie, qui s'avançait d'un pas inégal, mais inexorable, vers la terminaison fatale. Ainsi vous avez vu le malade, d'abord somnolent, s'agiter et délirer pendant trentesix heures, du onzième au treizième jour, pour retomber ensuite

MÉNINGITE TUBERCULEUSE *ol

dans une prostration plus grande que celle dont il était un moment sorti ; vous avez observé l'inconstance et le peu de durée des paralysies, qui affectaient tantôt la paupière supérieure gauche, tantôt la droite, tantôt un membre, tantôt un autre, et qui disparaissaient toutes au moment où l'enfant, plongé dans le coma, était sur le point de succomber. Mais vous avez vu aussi que, presque chaque jour, nous avons trouvé le malade plus mal que la veille, et que jamais nous n'avons constaté ces changements profonds et réguliers qui permettraient de reconnaître plusieurs phases dans l'évolution morbide .

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Tracé n° 11.

Quant à la température, sa marche a été également continue, malgré ses bizarreries apparentes, et, de plus, elle n'a jamais été influencée par les symptômes divers de la méningite : elle n'était pas plus élevée, par exemple, le onzième et le douzième jour, au moment où l'enfant était en proie au délire, que le septième et le huitième, où il était calme et somnolent. Le tracé de température vous présente donc ici l'image vraie du fond morbide dépouillé des phénomènes accessoires qui le modifient.

Dans les deux observations que je viens de vous raconter, les malades ont été atteints de paralysies plus ou moins étendues, plus ou moins fugaces. Il n'en est pas toujours ainsi, vous le savez, et môme les cas les plus nombreux sont ceux dans lesquels les paralysies n'existent pas. Mais l'absence de ce symptôme ne modifie pas sensiblement la physionomie de la méningite.

Un enfant de cinq ans et demi était pris, le 22 juillet, brusque-

ment et sans cause appréciable, de vomissements alimentaires et bilieux; il avait entièrement perdu l'appétit et se plaignait consomment de douleurs de tête violentes. A l'hôpital Lariboisière, où il avait été amené en consultation le 23 juillet, la maladif avait été considérée comme un simple embarras gastrique, et un vomitif avait, été ordonné. Puis les garde-robes, d'abord' normales, avaient cessé le 24 juillet, et une constipation opiniâtre s'était établie. La nuit du 24 au 25 avait été agitée, avec délire de paroles très accusé. Lors de l'entrée, le 26 juillet, cinquième jour de la maladie, tous ces symptômes persistaient, sauf les vomissements, qui s'étaient arrêtés depuis le matin, et le lendemain, à ma première visite, je constatais que l'enfant, à demi somnolent, à demi agité, portait constamment la main à sa tête, que le moindre attouchement provoquait des cris de colère et de mauvaise humeur, quoiqu'il n'y eût pas d'hyperesthésie manifeste, que la langue était humide, le ventre souple, d'apparence normale, que la raie méningitique s'y dessinait avec netteté, que la respiration était régulière, à 32 par minute, le pouls un peu hésitant et un peu lent, 68, la constipation toujours opiniâtre, la température peu élevée, à 38°,2.

7 a 3 10 Tracé n° 12.

Le 28 juillet, septième jour, l'état général n'avait pas changé; mais l'enfant était couché en chien de fusl sur le côté droit ; les pupilles se contractaient et se dilataient avec une rapidité extrême ; en quelques secondes elles étaient tantôt égales, tantôt inégales; il existait un peu de strabisme convergent des deux yeux ; le pouls était

irrégulier, un peu rapide, 80 ; la respiration inégale, légèrement suspirieuse; enfin, dès que l'enfant changeait de position, la face se couvrait de rougeurs fugaces, presque aussitôt disparues qu'apparues. La constipation avait été vaincue par 30 gr. de citrate de magnésie.

Le surlendemain, neuvième jour, la constipation était revenue ; les rougeurs spontanées de la face ne se produisaient plus ; mais deux nouveaux symptômes s'étaient montrés : un mâchonnement continuel, et un peu de raideur de la nuque. Enfin le délire et l'agitation avaient cessé, pour faire place à la somnolence et à l'abattement.

Le dixième jour, les symptômes précédents s'étaient un peu accrus, et, le onzième, ils avaient augmenté dans les proportions considérables. La somnolence était extrême et touchait au coma, les traits immobiles se couvraient de bouffées de rougeur plus ou moins durables, les paupières étaient à demi fermées, l'œil gauche en strabisme interne, les pupilles dilatées et égales, le décubitus dorsal, les membres en résolution, toute la pose abandonnée, le ventre déprimé en bateau. Le pouls était bien frappé et régulier, en ce sens que les pulsations étaient égales et se succédaient sans interruption, mais sa rapidité était très variable. Ainsi, à quelques minutes d'intervalle, je comptais 120 et 160 pulsations. La respiration était lente, suspirieuse, inégale; de temps h autre, le petit malade oubliait de respirer pendant trente ou môme quarante secondes; puis tout à coup il poussait quelques plaintes ou quelques cris aigus; enfin la raideur de la nuque était devenue extrême et s'était étendue aux muscles du dos.

Le douzième jour, l'enfant tombait dans un demi-coma, dont il ne sortait que pour faire entendre des plaintes de désespoir tragique; ce n'étaient plus les cris aigus des premiers jours, ce n'étaient plus même les cris violents de la veille ; cela ressemblait aux clameurs déchirantes d'un être que tout abandonne et qui renonce à tout secours au milieu des horreurs qui l'environnent. Il suffit d'entendre une fois ces soupirs dantesques pour ne les oublier jamais; ils sont navrants. Par bonheur, ils ne se produisent pas dans tous les cas, et, par bonheur aussi, ils ne sont pas, autant qu'on le pourrait croire, l'expression d'une douleur véritable : l'acte mécanique d'une inspiration profonde et d'une expiration bruyante y a

une grande part. Quant aux autres symptômes, ils étaient semblables à ceux de la veille.

Dans la nuit et dans la matinée du jour suivant, treizième jour, ces cris se répétèrent un grand nombre de fois, tantôt plaintifs et déchirants, tantôt violents et aigus, sous forme de crises à la suite desquelles l'enfant tombait dans un profond coma. Les pupilles étaient très dilatées, inégales ; la face était couverte d'une rougeur constante, semblable à celle que provoquerait une vive émotion ; le front se mouillait de sueur froide ; la bouche se remplissait constamment de mucosités, que le petit malade n'avait plus la force de rejeter et qu'il fallait nettoyer sans cesse; la respiration était haletante, précipitée, inégale, 68 par minute, le battement des ailes du nez très prononcé ; le pouls, très petit, parfois filiforme, échappait constamment au doigt de l'explorateur; il était inégal, tantôt très rapide (152, 160, 168), tantôt plus lent (90 à 100). — La nuque et le tronc étaient d'une raideur tétanique, le ventre en bateau.

Évidemment la mort était proche; elle ne se fit pas attendre. A deux heures de l'après-midi, l'enfant s'éteignait sans nouveaux symptômes. La durée totale de la maladie avait été de douze jours et demi. '

Chez ce malade, les symptômes ont été moins variés que dans tes cas précédents, parce que les paralysies ont fait défaut; mais vous y retrouvez encore les deux caractères contradictoires que je vous ai signalés : d'une part la variété des phénomènes qui sont sous la dépendance du système nerveux, d'autre part la continuité de l'évolution morbide sous-jacente. Il me paraît à peine nécessaire de vous faire remarquer que la température, ici encore, suit une marche à peu près continue, et que c'est précisément au moment du délire et de l'agitation qu'elle est le plus basse, tandis qu'elle se relève quand la somnolence et le coma leur succèdent.

Je pourrais, je devrais même multiplier ces exemples, si mon intention était de vous montrer toutes les faces, toutes les variétés de la méningite tuberculeuse. Bientôt nous entrerons dans celte voie pour pénétrer. plus profondément dans l'intimité de la maladie; je ne vous ménagerai pas alors les détails cliniques. Mais aujourd'hui mon but est autre et beaucoup plus limité; les faits que je vous ai

cités me semblent suffisants pour l'atteindre; je vais tâcher d'en tirer toutes les conséquences qu'ils comportent.

Les idées que je vais vous exposer ne sont pas nouvelles; elles ont été développées il y a près de trente ans par Barlhez et Rilliet dans la seconde édition du Traité des maladies des enfants, et ce traité lui-même avait été précédé d'autres travaux, dus particulièrement à Rilliet, qui avaient mis en lumière une partie de ces idées. Cependant, quoiqu'elles soient aussi[simples que justes, elles ne me paraissent pas avoir été toujours bien comprises; c'est ce qui m'engage à y revenir aujourd'hui.

Lorsque furent entreprises les premières recherches sur la méningite tuberculeuse, cette affection fut considérée comme essentiellement locale et décrite sous le nom d'hydrocéphalie aiguë. Dans sa remarquable dissertation, Robert Whytt (1768), qui ouvrit la voie dans laquelle sont entrés depuis un si grand nombre d'auteurs, fit une admirable description des symptômes, mais sans cesser de les regarder comme la conséquence exclusive des lésions encéphaliques, et sans rattacher les altérations cérébrales à une maladie générale dont elles ne seraient qu'une des manifestations. Même lorsque Senn, en 1825, appliqua à l'hydrocéphalie aiguë le nom de méningite, il ne cessa pas de la regarder comme une inflammation aiguë.

Mais ce n'est pas tout, et alors même que la nature tuberculeuse de la maladie fut connue, après que Papavoine (1830) eut publié deux observations sous le titre iïarachnitis tuberculeuse, après que Rufz, Fabre et Constant, Gérhard eurent formulé en lois générales les propositions que Papavoine avait déduites de ses observations particulières, et réuni la méningite à la tuberculose comme une manifestation locale à sa cause nosologique, l'habitude prise de rattacher tous les symptômes de la maladie aux lésions cérébrales n'en persista pas moins. Seulement, comme la plupart des auteurs avaient remarqué plus ou moins nettement, soit dans les prodromes, soit dans la marche générale de la maladie, cette espèce de désaccord ou de dualisme symptomatique dont je vous ai parlé, ils avaient été amenés à faire deux parts dans le processus morbide, en rapportant certains symptômes à la méningite aiguë, certains autres à

la méningite chronique concomitante, de même que, longtemps avant, Whytt les avait regardés comme étant le résultat d'un épanchement, et Gtelis d'une congestion cérébrale.

Il fallut que les recherches de Rilliet sur l'étiologie et les prodromes de la méningite vinssent en démontrer la filiation pour faire -comprendre que ces prodromes sont l'expression symplomatique de la diathèse tuberculeuse. C'est alors que, pour la première fois, une partie de la symptomatologie de la méningite fut arrachée, si je puis ainsi dire, à l'affection, locale, et rendue à la maladie générale, dont elle forme une dépendance.

Eh bien, messieurs, ce qui est vrai de la période prodromique l'est également de toutes les périodes de la maladie, avec cette différence que les prodromes» appartiennent exclusivement à la tuberculose seule, tandis que, dans les périodes suivantes, il faut faire une part, et une part importante, aux localisations cérébrales et méningées. Aussi est-ce à ce moment que se manifeste avec le plus d'évidence le double processus morbide que j'ai tâché de vous faire suivre dans les trois observations précédentes, en vous montrant d'une part la variété capricieuse des symptômes qui sont sous la dépendance du système nerveux, de l'autre la continuité de l'évolution tuberculeuse. — Or vous savez, et je vous ai dit bien souvent, que, de toutes les maladies, la tuberculose est une de celles dont le diagnostic est le plus obscur, tant qu'elle n'a pas produit dans quelque organe des lésions assez profondes pour que les fonctions en soient sérieusement troublées. Dans la tuberculose pulmonaire, par exemple, la maladie ne se révèle à l'observateur que par des traits indécis et fuyants, par un état d'affaiblissement et de dépression organiques qui peuvent être la conséquence de causes nombreuses, tant que les lésions du poumon ne se sont pas accentuées au point de nous donner des signes physiques particuliers. Une fois ces lésions produites, le processus morbide est double : d'une part, les altérations pulmonaires ont leur caractère propre et se révèlent à nous par les matités, les râles, les souffles, ainsi que par les troubles apportés à la fonction respiratoire; d'autre part, la tuberculose a ses symptômes et s'accuse par l'atteinte profonde qu'a subie l'organisme : affaissement graduel, amaigrissement, hecticité.

Il en est de même pour la méningite tuberculeuse. Tant que la période prodromique existe seule, et même tant que les altérations cérébrales sont peu accusées, la maladie conserve une physionomie vague et mal dessinée ; lorsque les lésions des méninges et du cerveau ont acquis un certain développement, les symptômes spéciaux commencent à apparaître, et ils se caractérisent de plus en plus à mesure que ces lésions deviennent plus profondes et plus étendues. Le diagnostic ne commence donc à se dégager que peu à peu, quand les altérations méningo-cérébrales ont acquis assez d'importance pour apporter un trouble sérieux au fonctionnement des centres nerveux.

Plusieurs causes rendent souvent délicate et tardive l'appréciation des phénomènes produits : au début, les symptômes sont habituellement peu nombreux et peu topiques; ils permettent de confondre entre eux des états morbides fort différents les uns des autres; puis la nature même des lésions, qui sont surtout circulatoires et congestives, ne donne aux symptômes que' peu de fixité; enfin les moyens d'exploration physique, qui nous rendent de si immenses services dans les affections pulmonaires, font ici absolument défaut. Nous sommes forcément réduits à baser notre jugement sur les symptômes fonctionnels, et ceux-ci laissent plus de prise au doute et à l'incertitude. Mais quelles que soient ces différences, de quelque obscurité qu'elles enveloppent le diagnostic, la comparaison que j'ai faite n'en reste pas moins exacte, et l'évolution de la tuberculose n'en est pas moins toujours semblable, malgré la diversité de ses localisations.

Voici donc un point bien établi : l'histoire de la méningite tuberculeuse n'est qu'un chapitre détaché de l'histoire générale de la tuberculose, et, pour la bien connaître, nous devrons suivre à la fois deux courants morbides, celui de la tuberculose et celui de la méningo-encéphalite, ou, en d'autres termes, celui de la maladie infectieuse et celui de l'affection locale.

Modes de début. — Les rapports entre la tuberculose et la méningite, ou, pour mieux dire, entre la maladie et la localisation, peuvent se présenter sous trois aspects différents : ou la première manifestation de la tuberculose a lieu vers l'encéphale; ou, avant

d'atteindre le cerveau, la maladie a plus ou moins fortement imprégné l'organisme entier, sans cependant léser profondément aucun organe en particulier; ou enfin la tuberculose a commencé par être thoracique, abdominale ou généralisée. Ces trois aspects de la maladie correspondent aux trois formes classiques : 1° méningite éclatant au milieu d'une santé en apparence parfaite; 2° méningite précédée de prodromes; 3° méningite développée au cours d'une phthisie confirmée. Je désignerai ces trois formes sous les noms suivants, qui me paraissent plus exacts : 1° tuberculose à localisation méningée primitive; 2° tuberculose latente à localisation méningée secondaire; 3° tuberculose confirmée à localisation méningée secondaire.

C'est à Barthez et Billiet que nous devons la description de ces trois formes; ce sont eux qui, les premiers, les ont nettement distinguées et qui ont expliqué d'une manière rationnelle les différences de marche qui signalent l'évolution de la méningite tuberculeuse. Avant eux cependant, l'observation avait fait reconnaître que la marche delà maladie n'était pas toujours la même, mais ebaque auteur s'était cantonné dans une opinion exclusive; et, comme la manière de voir des uns et des autres était basée uniquement sur la clinique pure et n'avait pas une base nosologique solide, ia discussion s'éternisait au hasard des faits rencontrés.

Deux noms personnifient les deux opinions opposées : Bobert Whytt et Fotliergill. Le premier soutenait que la méningite tuberculeuse (qu'on appelait alors hydrocéphalie aiguë) se développait avec lenteur et que les premiers symptômes apparaissaient cinq ou six semaines au moins avant la mort; le second prétendait, au contraire, que le début de la maladie était toujours brusque et surprenait les enfants au milieu de la santé la plus parfaite. Tous deux avaient raison et tous deux avaient tort, caries deux modes de début sont également réels; seulement aucun d'eux ne savait et ne pouvait savoir ni en quoi il voyait juste ni en quoi il se trompait, puisqu'ils ignoraient la véritable nature de la maladie.

Aujourd'hui, cette discussion est épuisée, et personne n'accepte plus exclusivement une de ces opinions; pourtant la querelle n'est pas encore tout à fait éteinte; mais, au lieu de porter sur le fond

môme de la question, elle se limite à un point de détail, au degré de fréquence de tel ou tel début, de telle ou telle forme de la méningite tuberculeuse. Les uns admettent que, dans la majorité des cas, la méningite débute brusquement; les autres soutiennent que, le plus souvent, elle est précédée de prodromes. Ici, la nosologie ne nous donne pas de solution positive. Nous devons en appeler aux faits et nous en rapporter exclusivement h eux. Interrogeons-les donc sans parti pris.

Si vous vous rappelez ce que je vous ai dit en commençant cette leçon, vous devez prévoir que l'opinion des auteurs variera selon que leurs observations auront été prises à l'hôpital ou en ville. Les parents ne nous envoient leurs enfants que lorsqu'ils s.ont réellement malades, c'est-à-dire lorsque la méningite s'est caractérisée par des signes plus ou moins précis; souvent, il est vrai, les symptômes ne sont pas encore tout à fait nets, et vous me voyez hésiter entre une fièvre typhoïde et une méningite, au moins pendant deux ou trois jours, quelquefois même pendant plus longtemps; mais la maladie n'en est pas moins constituée, les méninges n'en sont pas moins atteintes. Toute la période antérieure, toute celle dans laquelle la tuberculose est restée latente et ne s'est révélée que par des phénomènes vagues et flottants, nous est complètement inconnue. Dans quelques cas, sans doute, nous pouvons la reconstruire par un interrogatoire régulièrement conduit, mais ces cas sont exceptionnels; presque toujours nos questions restent sans réponse, un peu parce qu'elles ne sont pas bien comprises, beaucoup parce que l'intelligence peu cultivée des parents les a empêchés de saisir les indications indécises que leur donnait la nature, beaucoup aussi parce que les enfants, dans les classes pauvres, sont mal surveillés et abandonnés à eux-mêmes. Toutes ces conditions réunies font que le début de la méningite tuberculeuse observée à l'hôpital paraît presque toujours être brusque.

Il en est tout autrement lorsque le champ de notre observation est à la ville au lieu d'être à l'hôpital, dans les classes aisées et riches, et non dans les classes pauvres. Alors notre attention est attirée de bonne heure sur la santé des enfants par la sollicitude maternelle; ce n'est plus contre la pénurie des renseignements

que nous avons à nous défendre, c'est contre l'abondance et la prolixité des détails; nous n'avons plus à craindre d'être appelés trop tard près d'un enfant atteint de méningite, nous devons redouter, au contraire, de laisser surprendre notre jugement à des alarmes que rien ne justifie. Beaucoup de mères ire songent qu'à la méningite, et, pour peu qu'un enfant de leur famille ou de leurs amis ait succombé à cette affreuse maladie, elles la voient dans la plus légère indisposition. C'est là un inconvénient réel, et le médecin doit s'attacher à calmer ces vaines inquiétudes. Mais, d'autre part, il est merveilleusement placé pour discerner les premiers symptômes de la tuberculose et pour en démêler les traits au milieu de l'obscurité dont ils sont enveloppés. Eh bien, dans ces conditions, le médecin observe très rarement des débuts brusques; presque toujours il constate que la localisation méningée a été précédée d'une période de préparation plus ou moins longue, pendant laquelle la tuberculose a poursuivi sourdement un travail de désorganisation lente, que les grands coups de la méningite achèvent en quelques jours.

Ce point établi et cette question de fréquence une fois vidée, étudions les trois formes de la méningite tuberculeuse. L'ordre dans lequel elles se présentent logiquement est celui que j'ai suivi tout à l'heure en vous les énumérant; niais je crois qu'il vaut mieux, au point de vue clinique, les exposer dans un autre ordre, étudier d'abord la tuberculose latente à localisation méningée secondaire, puis la tuberculose confirmée à localisation méningée secondaire, enfin la tuberculose à localisation méningée primitive. De cette façon, vous pourrez comprendre' avec plus de facilité le double processus de la méningite tuberculeuse, faire la part de la tuberculose et celle de la méningite, et reconnaître l'influence sourde de l'une au milieu du fracas symptomatique de l'autre.