DIX-SEPTIÈME LEÇON

1" Tuberculose latente à localisation méningée secondaire. Description de la période de tuberculose latente, ou période prodromique. — Ce sont les symptômes communs à toutes les tuberculoses. — Amaigrissement progressif, nausées, vomissements. — Inappétence. — Poussées de tuberculose suivies de guérison apparente, prises pour des embarras gastriques ou des fièvres typboïdes. 2° Tuberculose confirmée à localisation méningée seco?idaire. Elle peut suivre deux modes différents d'évolution :

A. La méningite se développe plus ou moins longtemps après la première manifestation tuberculeuse.

La première manifestation tuberculeuse peut être une méningite, une phtbisie aiguë, une péritonite tuberculeuse, une adénopatbie péri-bronchique tuberculeuse, etc.; plus souvent encore, une tuberculose osseuse ou articulaire : spina-venlosa, tumeur blanche, mal de Pott, etc.

B. La méningite se développe pendant le cours de la première manifestation tuberculeuse.

Son évolution n'est pas modifiée quand elle apparaît pendant le cours d'une tuberculose chronique.

Sa durée peut être abrégée par l'apparition d'une tuberculose pulmonaire aiguë; ou au contraire, son apparition peut abréger la durée d'une tuberculose pulmonaire aiguë.

Les symptômes delà méningite sont moins distincts lorsqu'elle se développe dans le cours d'une tuberculose aiguë en voie d'évolution. — Ils peuvent disparaître tout à fait lorsqu'elle se développe au milieu d'une tuberculose généralisée.

Messieurs,

Dans la dernière leçon, nous avons commencé l'étude de la méningite tuberculeuse, et nous avons soigneusement distingué les

deux fadeurs qui la constituent, la tuberculose d'une part, la méningo-encéphalite de l'autre. Nous avons, de plus, divisé la maladie en trois formes, dont chacune correspond à un de ses aspects : dans la première, la tuberculose reste latente pendant toute la durée des prodromes; dans la seconde, elle se montre dans un ou plusieurs organes avant d'atteindre les méninges; dans la troisième, elle frappe les méninges d'emblée et dès sa première apparition. Nous allons maintenant décrire successivement ces trois formes.

Tuberculose latente à localisation méningée secondaire. — Un enfant de six ans entrait dans notre service le \ er juillet 1876. Il était somnolent et avait l'air un peu hébété; il semblait complètement indifférent à tout, ne prononçait pas une parole et ne paraissait rien comprendre; les yeux, largement ouverts, regardaient vaguement devant eux; la langue était humide, un peu blanche; la respiration lente, légèrement suspirieuse, un peu inégale, à type abdominal; le pouls, à 80, très nettement irrégulier, battait tantôt dix fois, tantôt trois fois en cinq minutes ; le ventre était déprimé et souple; la constipation, opiniâtre, datait déjà de plusieurs jours. On constatait un peu de grincement de dents et de mâchonnement; la tache méningitique était très marquée, et la face se couvrait, de temps à autre, de bouffées de rougeur fugaces. Malgré l'absence de strabisme, de contractures, de paralysies musculaires, il était impossible de méconnaître une méningite tuberculeuse déjà assez avancée dans son évolution.

Contre l'ordinaire, la mère était intelligente. Elle avait observé avec soin son enfant, qui ne l'avait jamais quittée. Son air était assez robuste, et son mari se portait bien; mais une de ses sœurs était morte de la poitrine à l'âge de vingt-huit ans. Quant à son petit garçon, il avait eu la rougeole à quatre ans; cette maladie avait guéri assez vile, sans être suivie d'aucune complication. Avant comme après la rougeole, sa santé avait été parfaite.

Les premiers symptômes de la maladie actuelle remontaient, suivant elle, à quatre mois environ. Vers cette époque, elle avait remarqué que son enfant, jusque-là robuste et de bonne mine, avait commencé à maigrir et à perdre ses couleurs. Cependant il conservait son appétit et son enjouement habituels. Mais quelque temps

après, à une époque qu'elle ne pouvait préciser exactement, d'autres symptômes se joignaient aux précédents; le caractère changeait; l'enfant devenait triste, apathique ; il fuyait les jeux des autres bébés de son âge, se réfugiait dans les coins et ne répondait que par des rebuffades aux avances de ses camarades. Lorsque ceux-ci insistaient et cherchaient à l'entraîner, il leur échappait et courait se jeter en pleurant dans les bras de sa mère.

Celle-ci se décida alors à aller consulter un médecin. Cette démarche lui paraissait d'autant plus nécessaire que l'amaigrissement s'accroissait sans cesse, que l'appétit perdait sa régularité, que les digestions devenaient pénibles, qu'elle remarquait des alternatives fréquentes de diarrhée et de constipation, qu'en somme l'enfant lui semblait gravement atteint sans qu'il lui fût possible d'en comprendre la cause.

Le médecin consulté ordonna des toniques et des reconstituants, en faisant remarquer à la mère que la fièvre était nulle, que les forces étaient conservées, que de longues promenades n'amenaient aucune fatigue apparente, et que ces faits rassurants devaient faire espérer une guérison rapide.

Mais cette guérison ne vint pas, et, malgré les soins qui lui furent prodigués, l'enfant devint de jour en jour plus triste, plus maussade et plus maigre. Enfin les forces diminuèrent, l'appétit se perdit tout à fait, et, le 22 juin, notre petit malade fut pris de vomissements, qui se répétèrent trois jours sans interruption et qui persistèrent encore, quoique moins violents, pendant cinq autres jours. En même temps, les alternatives de diarrhée et de constipation cessèrent pour faire place à une constipation opiniâtre ; une céphalalgie atroce éclata brusquement, arrachant au malade des cris aigus et répétés ; les jours et les nuits se passèrent dans des alternatives d'agitation et de somnolence. C'est alors que le médecin, appelé de nouveau, reconnut une méningite et conseilla l'entrée à l'hôpital. Je vous ai dit les symptômes qu'il présentait à ce moment : le doute n'était plus possible.

Le 16 mars 1877, nous recevions dans notre service un bébé de dix-huit mois. Les antécédents de famille étaient insignifiants : le père était mort, il est vrai, mais il avait succombé, nous disait-on, à un empoisonnement par le plomb. Quant à l'enfant, il n'avait été atteint Cadet de Gass. 2e édit. ni. 29

d'aucune maladie aiguë et élait même remarquablement fort, car, avant un an , il marchait seul et se livrait avec ardeur aux jeux de son âge. A Ireize mois, il élait dans un excellent état de santé, gras et vigoureux, lorsque la mère, obligée d'aller travailler au dehors, se trouva contrainte de le confier à une femme qui faisait métier de garder les enfants des ouvrières. Peu de temps après, il tombait malade, était pris de toux, de diarrhée, de vomissements, perdait son embonpoint, ses forces, sa gaieté; il cessai! de jouer et devenait morne et engourdi.

La mère, inquiète, consulta un médecin, qui attribua ces accidents h l'insuffisance et à la mauvaise qualité de la nourriture, d'autant plus difficiles à supporter par l'enfant qu'il était en pleine évolution dentaire; il conseilla un changement de régime, et le petit malade fut confié aux soins d'une autre personne, quatre mois avant son entrée à l'hôpital. Tout d'abord, des soins mieux entendus, une nourriture plus appropriée aux organes digestifs produisirent une amélioration rapide : la toux, la diarrhée, les vomissements cessèrent, l'embonpoint reparut, ainsi que la gaieté. Mais celte amélioration ne persista pas longtemps : au bout de deux à trois semaines, les fonctions digestives se dérangèrent de nouveau; de temps à autre, les aliments furent vomis; l'enfant s'amaigrit et redevint triste et morose. Cet état se prolongea, sans changements notables, avec des alternatives de guérison apparente et de rechute, pendant plus de trois mois.

Dans les premiers jours de mars, il fut atteint d'agitation nocturne; il se réveillait en sursaut et appelait à son secours, il était pris de terreurs sans motif, il pleurait et criait à la moindre contrariété. Enfin, le 10 mars, la méningite débuta par des vomissements, de la céphalalgie, de la constipation, et par des convulsions généralysées, symptôme insolite, sur lequel je n'insiste pas en ce moment, mais sur lequel j'aurai à revenir.

Je recevais dans mon service, le 2 juillet 1880, un enfant de cinq ans qui était tombé subitement malade, me disait-on, le 22 juin précédent, dix jours avant son entrée à l'hôpital. La maladie avait débuté par de la fièvre, de la céphalalgie, de la constipation; les vomissements n'avaient commencé que trois jours plus tard. Le début, dans ce cas, paraissait donc avoir été brusque. Mais des renseignements plus exacts m'apprirent qu'il n'en était rien. La mère,

que j'interrogeai le lendemain matin, me raconta que, depuis âein mois, l'enfant avait perdu l'appétit, que ses digestions étaient irrégulières, qu'il s'ennuyait et devenait triste, quelque effort que Ton fît pour le distraire; qu'enfin il maigrissait beaucoup, et que cet amaigrissement, qui avait d'abord respecté la face, n'avait pas tardé à augmenter au point de causer de vives inquiétudes. On l'avait attribué à la croissance, et on avait cherché à combattre ces divers symptômes par les toniques (fer, quinquina, etc.) et par une nourriture réparatrice. Tous les soins avaient échoué. De jour en jour, l'amaigrissement devenait plus grand, la face pâlissait davantage, la tristesse était plus profonde, l'appétit diminuait, les digestions étaient plus irrégulières ; les nuits, longtemps calmes, se passaient dans les rêves, les cauchemars, l'agitation. Enfin le 22 juin, comme je vous l'ai dit, la méningite s'accusait tout a coup, par les symptômes classiques.

Tels sont les prodromes réguliers de la méningite tuberculeuse, ou plutôt telle est la période d'évolution latente par laquelle passe Ja tuberculose avant d'atteindre les méninges et de se caractériser par des symptômes spéciaux. Vous voyez que ces symptômes n'ont rien de particulier; ce sont exactement ceux que je vous ai décrits lorsque je vous ai parlé de la tuberculose pulmonaire. Barthez et Rilliet insistent très fortement sur cette idée; ils montrent que tous ces symptômes sont ceux de la tuberculose elle-même, qu'ils n'ont rien de spécial à la méningite, et que les douleurs de tête, en particulier, y existent très rarement; on serait exposé à de cruelles méprises, ajoutent-ils, si l'on attendait l'apparition de la céphalalgie pour avoir l'esprit en éveil sur les prodromes d'une méningite.

Si vous ajoutez maintenant quelques traits au tableau qui nous est donné par les trois observations précédentes, vous aurez l'ensemble des caractères que présente cette période d'évolution latente : souvent les traits s'étirent, les yeux se cernent et perdent leur éclat; dans d'autres cas, le regard est fixe et comme étonné. Chez les enfants qui ont commencé leurs études, on remarque une certaine paresse intellectuelle, le travail les fatigue, ils ont des distractions fréquentes; parfois même, ils s'arrêtent au milieu d'une phrase, sans songer à l'achever. Vous avez déjà vu, dans nos observations, que j'avais noté avec soin le changement de caractère, l'irascibilité, la

tristesse ; mais un fait qui a frappé tous les observateurs, c'est la mélancolie douce, le penchant à la rêverie, qui s'empare de ces petits êtres. Au lieu de se répandre au dehors en éclats de joie bruyante, ils se replient sur eux-mêmes et s'absorbent en longues méditations, dont ils ne sortent que pour adresser à ceux qui les entourent des questions au-dessus de leur âge. J'en ai connu un qui, avide de caresses et de câlineries, ne voulait pas quitter les genoux de sa mère ; il se suspendait à son cou pour lui murmurer à l'oreille les plus tendres paroles; puis il s'interrompait tout à coup et poussait un soupir; alors, élevant son bras et montrant du doigt l'horizon : « Qu'y a-t-il donc Là-bas, disait-il, là-bas, plus loin, au delà de la terre, au delà des nuages, dans le ciel? » Un illustre romancier anglais, Charles Dickens, a merveilleusement peint cet état particuculier de l'intelligence chez les enfants condamnés à une mort prochaine, et il en a tiré des effets souvent prodigieux d'attendrissement mélancolique. Retranchez de ses peintures une faible part d'exagération littéraire, et vous aurez un des tableaux les plus saisissants qu'on puisse faire de la tuberculose latente.

Il est évident que tous les symptômes ne se rencontrent pas réunis chez le même individu ; plusieurs d'entre eux sont d'ailleurs contradictoires et ne pourraient coexister. Chaque cas en contient, si j'ose ainsi parler, une dose différente, qui varie dans de très grandes proportions ; quand elle est réduite à son minimum, les phénomènes morbides attirent à peine l'attention des personnes qui entourent les enfants, et trompent même souvent le médecin, qui ne les rattache pas à leur véritable cause : il incrimine les vers, la dentition, la croissance, causes banales, que l'on invoque sans cesse et dont on serait bien en peine de prouver la réalité.

Et, puisque l'occasion s'offre à moi de vous en parler, permettezmoi de vous dire en quelques mots mon sentiment à cet égard. Quelle belle invention que les vers, la dentition et la croissance! me disait dernièrement un de mes plus spirituels collègues; ce sont les trois têtes de turcs qui dispensent de tout diagnostic; ce sont les agents responsables de toutes les maladies infantiles. Il est vrai que, d'habitude, ils se transforment au bout de quelques jours et deviennent fièvre typhoïde, méningite, voire même pneumonie ou

rhumatisme ; mais ils n'en ont pas moins été fort utiles en épargnant à un confrère les embarras des premiers jours, sans compter les cas dans lesquels ils portent jusqu'à la fin le poids de toutes les iniquités., et restent, malgré leur innocence, chargés de tous les crimes.

C'est là, messieurs, sous une forme plaisante, l'expression même de la vérité : Des deux sortes d'helminthes que l'on trouve communément chez les enfants, les ascarides et les lombrics, les uns sont tout à fait inoffensifs, les autres ne sont presque jamais la cause de graves accidents, et ne simulent que bien rarement de sérieuses maladies. Les ascarides, cantonnés dans les replis de l'anus, qu'ils ne quittent jamais, produisent parfois un prurit assez désagréable et une légère inflammation des tissus ambiants; mais leur action nocive se borne là. Quant aux lombrics, ils amènent quelquefois un peu de diarrhée ou de constipation, par l'irritation intestinale qu'ils produisent ; quelquefois aussi cette même irritation est le point de départ de convulsions généralisées chez les très jeunes enfants; mais cette diarrhée et ces convulsions n'ont ni gravité ni durée; elles disparaissent facilement avec la cause qui les a fait naître. Pourtant on a cité quelques cas dans lesquels les lombrics ont amené la mort et l'année dernière, Archambault, notre ami regretté, en citait un exemple à la société des hôpitaux; mais dans ces circonstances, la terminaison fatale est la conséquence mécanique d'un amas énorme de lombrics accumulés dans une partie de l'intestin, et de l'obstruction qui en est la suite. Quant aux taenias et aux bothriocéphales (ceux-ci extrêmement rares), vous savez que les symptômes qui les accompagnent sont souvent nuls, toujours peu nombreux et fort simples, et que les attaques éclamptiques dont ils sont la cause n'ont jamais, à ma connaissance, amené la mort.

Il y a loin, vous le voyez, des symptômes très précis, très nets, très limités dont je viens de vous donner un aperçu rapide, aux phénomènes si complexes et si variés dont on a l'habitude de rendre les vers responsables.

Les méfaits de la dentition sont rarement plus sérieux que ceux des helminthes. Sous ce rapport, mon avis se rapproche de celui de mes confrères, les docteurs Magitot et Zinnis. Tous deux regardent comme légendaires les prodigieux accidents que l'on attribue,

d'habitude, à l'évolution dentaire; ils en limitent le rôle à des effets purement locaux, et ils soutiennent que tout se borne, dans les cas les plus défavorables, à des inflammations gingivales et buccales; celles-ci, il est vrai, peuvent se propager à l'estomac et à l'intestin : de là les troubles gastriques et intestinaux qui sont parfois la conséquence d'une évolution dentaire laborieuse. Je reprocherai cependant à cette manière de voir de ne pas faire entrer en ligne de compte les accidents nerveux, et en particulier les convulsions, conséquences directes de l'irritation gastro-intestinale, et indirectes de la dentition. Les accidents nerveux présentent même parfois une physionomie si singulière qu'ils peuvent être la cause d'erreurs graves de diagnostic. Un fait qui vient de se passer sous mes yeux en est la preuve, et il est d'autant plus opportun de vous le signaler que la confusion a été faite entre des accidents de dentition et une méningite tuberculeuse.

Il s'agissait d'un bébé de huit à dix mois en pleine évolution dentaire, pour lequel un de mes confrères avait d'abord appelé en consultation le Dr Henri Roger. Ce maître éminent n'avait pas hésité, après un examen minutieux, a poser le diagnostic de méningite tuberculeuse. En effet, la maladie avait débuté par des vomissements, de l'irrégularité du pouls, et une légère constipation. De plus, le lendemain, on constatait un strabisme interne bien accusé, avec inégale dilatation des pupilles. Roger, appelé le troisième jour, ne pouvait guère hésiter. Néanmoins, et pour ne pas désespérer trop tôt les parents, il se contenta de parler en termes vagues de troubles nerveux dus à la dentition, mais sans y croire.

Deux jours plus tard, j'étais appelé à mon tour; les mômes symptômes avaient persisté, sauf la constipation qu'un purgatif au calomel avait vaincu. Mais, en revanche, la pression du doigt sur l'abdomen y faisait apparaître immédiatement la raie dite méningitique. De plus, l'application d'un peu d'huile de croton derrière les oreilles provoquait une douleur assez vive, et l'enfant, en y portant les mains, simulait le geste familier aux méningitiques. Quoi qu'il en soit, la réunion de ces divers symptômes ne me laissa aucun doute; comme Roger, je diagnostiquai une méningite, et, comme lui, je parlai d'accidents de dentition, en y ajoutant le mot

de congestion méningée, pour préparer peu à peu les parents à une nouvelle plus grave. J'avais bien constaté, il est vrai, un gonflement marqué des gencives et la sortie imminente de deux ou trois dents, mais je n'avais pas cru pouvoir rattacher des accidents si sévères à une cause aussi légère.

Et cependant bien nous prit, à mon confrère et à moi, d'avoir été prudent en paroles sinon en pensée, car, après deux ou trois jours d'état stationnaire, la percée des dents se fit, une amélioration notable se produisit, et quelques jours plus tard le petit malade était complètement hors d'affaire. — Vous voyez donc que si les accidents de dentition ont été singulièrement exagérés par un grand nombre de médecins, ils ne doivent pas non plus être niés par esprit de système, la pire chose et la plus préjudiciable à une saine observation.

Il me paraît encore difficile de comprendre le rôle exagéré que beaucoup de médecins font jouer à la croissance. Il est certain que si on soumet l'enfant, au moment où il se développe, à des fatigues excessives, si on le maintient dans l'immobilité, si on le prive d'air et de soleil, si on lui donne une nourriture insuffisante, si, en un mot, on entrave son développement au lieu de le favoriser, les résultats peuvent et doivent être déplorables. Ce mépris complet des lois de l'hygiène sera sévèrement puni. Il est certain également qu'au moment de la croissance, le squelette et les articulations doivent être surveillés, que les enfants peuvent ressentir quelques douleurs articulaires, particulièrement dans les genoux, les hanches, les articulations tibio-tarsiennes , que certaines attitudes vicieuses peuvent être prises, que le tronc peut se déjeter soit d'un côté, soit de l'autre, et qu'à ce point de vue, on doit faire grande attention à la hauteur, à la position, à la forme des tables sur lesquelles les enfants écrivent, et des sièges sur lesquels ils sont assis; que certaines parties du squelette peuvent se développer irrégulièrement, en particulier les os des pieds, et qu'il y faut remédier le plus tôt possible; qu'en certains cas même, des exostoses de croissance se développent dans le voisinage des articulations ou même dans la continuité des os ; un de mes élèves, le docteur Lapasset, a fait récemment (1883) une thèse fort intéres-

santé sur ce sujet. Tout cela est hors de doute, et, loin de croire qu'on s'en préoccupe trop, je suis convaincu, au contraire, qu'on n'y attache pas assez d'importance. Mais tout autre est le rôle que les gens du monde et môme beaucoup de médecins font jouer à la croissance. Chaque fois qu'ils observent, chez un enfant qui a dépassé les premières années de la vie, un phénomène mal caractérisé et d'interprétation difficile; chaque fois qu'ils constatent un alanguissement général des fonctions, de l'amaigrissement, des troubles digestifs, chaque fois qu'un enfant se plaint de douleurs articulaires, de faiblesse dans un membre, etc., ils se hâtent d'attribuer à la croissance des symptômes qui marquent le début d'une fièvre typhoïde, d'une méningite, d'un rhumatisme articulaire; et c'est seulement quand la maladie a pris tout son développement, quand le doute est impossible, qu'ils se décident à rapporter à une cause morbide les phénomènes longtemps attribués par eux à un état physiologique.

Ainsi les vers, la dentition et la croissance usurpent tour à tour dans là pathologie infantile une place qui ne leur est pas due ; quand l'âge de l'enfant oblige à renoncer à une de ces explications, on se rejette sur l'autre, remettant à plus tard la nécessité d'un diagnostic précis, comme ces débiteurs insolvables qui reculent l'époque de l'échéance jusqu'au jour du protêt et de la saisie.

Cette digression une fois terminée, revenons à la méningite tuberculeuse. S'il est un cas dans lequel l'hésitation du diagnostic soit permise, c'est bien au moment où la tuberculose n'apparaît qu'à travers les brouillards dont elle enveloppe son début. Comment, par exemple, reconnaître une tuberculose latente chez un enfant qui commence à maigrir, môme quand l'amaigrissement est progressif? Sans doute, le médecin peut songer à cette maladie, et se maintenir dans une réserve défiante ; mais il n'a pas le droit d'aller plus loin; il s'exposerait à commettre de graves erreurs, il alarmerait inutilement les familles s'il se contentait d'un seul symptôme pour porter un semblable diagnostic. Pourtant l'amaigrissement progresssif survenant sans fièvre, sans cause appréciable, est regardé par tous les auteurs, en particulier par Barthez et Rilliet, comme signe souvent unique des prodromes de la méningite tuberculeuse.

L'embarras est encore plus grand, peut-être, quand la tuberculose

se montre et se cache tour à tour, jusqu'au moment où éclatent les symptômes de la maladie confirmée ; elle est alors d'autant plus difficile à reconnaître que chacune de ses apparitions successives simule une affection durable, et éloigne l'idée de la maladie véritable. Ainsi Barlhez et Rilliet citent le cas d'un enfant qui, cinq mois avant le début de la ménjngite, fut atteint de vomissements qui durèrent pendant deux mois sans interruption ; puis ces phénomènes cessèrent, la santé se rétablit ; ce ne fut que trois mois plus tard qu'apparurent les véritables prodromes. Nous avons tous vu des enfants qui ont, à plusieurs reprises, pendant quelques semaines ou pendant quelques mois avant le début, de violents maux de tête, accompagnés de vomissements abondants et de constipation. Le médecin croit à un embarras gastrique; le diagnostic porté lui paraît d'autant plus certain que les malades guérissent facilement, et ce n'est que longtemps après que la méningite se déclare.

Je vous ai cité, autrefois, l'histoire d'un enfant chez lequel la première évolution de la tuberculose avait simulé une fièvre typhoïde; la guérison avait été complète, au moins en apparence, et le malade n'avait succombé à la méningite que plusieurs mois après. Ces faits ne sont pas très rares, j'en ai observé plusieurs, et tous les auteurs en signalent; mais le diagnostic n'en est pas plus clair, ni l'erreur plus facile à éviter.

Dans tous ces cas, l'évolution première de la tuberculose revêt une physionomie flottante qui peut autoriser des craintes, mais qui ne permet pas une affirmation catégorique. Cela tient à ce que les lésions d'aucun organe n'ont été assez profondes pour se révéler par leurs symptômes propres. Tous les faits de cet ordre rentrent dans la tuberculose latente, qui n'est, après tout, qu'une forme adoucie de la tuberculose généralisée. Ainsi la première apparition de la maladie est méconnue, parce qu'elle se présente d'abord à nous sous des traits indécis. Mais il n'en est pas toujours de même : parfois la première localisation de la tuberculose se fait sur un organe, et la maladie se montre alors à visage découvert. Les auteurs, en particulier Barlhez et Rilliet, décrivent ces faits sous le nom de prodromes irréguliers; ils font partie de la tuberculose confirmée à localisation méningée secondaire.

Tuberculose confirmée à localisai ion méningée

secondaire.

La tuberculose confirmée et sa localisation méningée peuvent se comporter l'une vis-à-vis de l'autre de trois façons différentes : Ou la méningite se développe plus ou moins longtemps après la première manifestation tuberculeuse, ou elle apparaît pendant son cours, et, dans ce cas, tantôt elle conserve sa pbysionomie, tantôt elle s'efface complètement dans l'évolution générale de la maladie.

Le premier cas est celui auquel je viens de faire allusion tout ù l'heure; la seule différence qui le distingue de celui où la tuberculose est latente, c'est qu'ici la première manifestation tuberculeuse est nettement localisée, et, par suite, reconnaissable. Du reste, l'évolution ultérieure de la méningite n'en est nullement changée.

Dans le second cas, au contraire, la coexistence d'une tuberculose confirmée modifie plus ou moins profondément la marche et les symptômes de la méningite ; la durée de celle-ci est d'autant plus courte et les signes d'autant moins distincts que la tuberculose antérieure est plus grave, et] son processus plus rapidement envahissant.

Enfin le troisième cas n'est que l'exagération du second; la tuberculose méningée a perdu son autonomie, elle est devenue une des phases de la tuberculose généralisée, elle est descendue du rang de fait clinique à celui de fait analomique. Cette forme a été en partie décrite par Barthez et Rilliet dans le chapitre qu'ils ont consacré à la tuberculisation latente des méninges et du cerveau.

Quelques exemples vous feront, je pense, bien comprendre ces divers processus morbides. Barthez et Rilliet parlent d'une jeune fille de onze ans, qui, à l'âge de six ans, avait été traitée pour une méningite tuberculeuse. La maladie avait disparu à la suite d'une abondante salivation mercurielle; la seconde attaque a été mortelle. Une jeune fille du môme âge avait été soignée d'une tuberculisation aiguë, qui, contre toute espérance, s'était terminée par le retour à la santé. Deux ans plus tard, elle succombait à une méningite tuberculeuse; et on pouvait constater à l'autopsie deux érup-

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lions tuberculeuses pulmonaires qui correspondaient, l'une à la tuberculisation arrêtée dans sa marche, l'autre aux prodromes de six semaines qui avaient précédé les accidents aigus de la méningite.

J'ai soigné, il y a huit ans, un jeune garçon de douze ans, pour une péritonite chronique qui avait toutes les apparences d'une péritonite tuberculeuse; je désespérais de sa vie et j'avais déjà annoncé aux parents la possibilité, sinon la certitude d'une terminaison fatale, lorsque je vis les symptômes s'amender peu à peu, puis finir par disparaître tout à fait. Celte heureuse issue d'une maladie que j'avais crue mortelle me fit douter de l'exactitude de mon diagnostic. Je surveillais néanmoins ce malade avec la plus grande sollicitude, et il ne se passait guère de mois que je ne pratiquasse l'auscultation avec le soin le plus attentif. Rien ne se produisit du côté des organes pulmonaires, mais, environ deux ans plus tard, tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse se déclarèrent; la maladie suivit un cours régulier et se termina par la mort le vingtdeuxième jour.

Les cas d'adénopalhie tuberculeuse des ganglions péribronchiques précédant l'apparition de la méningite rentrent dans la même catégorie de faits, mais ils sont peut-être plus intéressants encore, parce qu'ils offrent parfois des difficultés particulières de diagnostic.

Un enfant de quatre ans entrait dans le service le 1er avril 1876, il était atteint d'une rougeole, qui fut suivie de broncho-pneumonie. Cette affection pulmonaire guérit en six semaines, mais elle laissa après elle une toux persistante, qui ne tarda pas à prendre un caractère quinteux. Précisément à cette époque nous avions dans nos salles un certain nombre d'enfants atteints de coqueluche, si bien que je crus d'abord à une influence contagieuse. Cependant je recommandai à la sœur de service de soumettre l'enfant à une surveillance attentive, pour savoir si les quintes prendraient le caractère franchement coqueluchial. L'hésitation dura une huitaine de jours, au bout desquels il nous parut évident que nous avions affaire à une toux coqueluchoïde, et non à une véritable coqueluche. La filiation des accidents devenait fort claire : la rougeole s'était compliquée d'une broncho-pneumonie tuberculeuse à la suite de laquelle les ganglions bronchiques avaient été envahis,

et avaient comprimé le nerf récurrent. L'enfant 'resta encore un mois à l'hôpital, et, pendant ce temps, le diagnostic se confirma complètement.

Cependant comme la toux n'augmentait pas et que l'état général s'améliorait de jour en jour, les parents reprirent leur enfant, à condition de venir me consulter de temps à autre. Ils ne manquèrent pas à leur promesse, et au bout de quelques mois, je constatai avec satisfaction que la toux coqueluchoïde avait disparu, et que les signes d'auscultation pulmonaire étaient nuls.

Par malheur, si la localisation pulmonaire et ganglionnaire de la tuberculose était améliorée sinon guérie, une localisation nouvelle était toujours à craindre; elle eut lieu un an plus tard. Le 31 juillet 1877, notre petit malade entrait de nouveau à l'hôpital, avec tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse, qui entraînait la mort en dix-huit jours. A l'autopsie, nous trouvions les lésions d'une méningite tuberculeuse récente et, en outre, des tubercules de différents volumes et de divers âges disséminés dans les deux poumons, un ganglion caséeux, ramolli, au niveau du bile du poumon droit, et deux autres ganglions volumineux, en partie sclérosés, sur les parties latérales de la trachée. Le nerf récurrent paraissait comprimé par l'un d'eux.

J'ai eu occasion d'observer quelques autres faits de ce genre, dont le diagnostic exact peut être parfois rendu très épineux, lorsqu'on n'a pour se guider que le récit fait par les parents, et que les quintes n'ont pas été étudiées de près par une personne compétente.

On voit rarement la tuberculose produire, dans sa première phase, des lésions ganglionnaires, pulmonaires, péritonéales et surtout méningées, assez profondes^pour être diagnostiquées. Vous en comprenez facilement la raison : cela tient simplement à ce que, dans la très grande majorité des cas, les altérations tuberculeuses graves ne guérissent pas, ne s'améliorent même pas, et que le sujet succombe à la première atteinte de la maladie. Mais il n'en est plus- ainsi lorsqu'il s'agit de tuberculose osseuse et articulaire par exemple; alors non seulement une amélioration très grande, mais encore une guôrison complète peut être souvent obtenue, et le malade

sui vit à la première manifestation de la tuberculose. Aussi les cas dans lesquels un enfant atteint de méningite tuberculeuse compte dans ses antécédents une carie du fémur ou du tibia, un spina ventosa, une coxalgie, une tumeur blanche du genou ou du coude, un mal de Pott, etc., sont-ils extrêmement nombreux; ils le sont même tellement que je crois inutile de vous en citer des exemples, tant ce fait est de connaissance vulgaire. Cette année même vous en avez vu trois exemples dans nos salles de chroniques.

Bien plus, l'existence d'une affection osseuse ou articulaire ancienne peut servir de moyen de diagnostic, lorsqu'on est en présence d'une maladie aiguë de caractère douteux, et faire penser à une méningite là où, sans cet antécédent, on aurait volontiers admis une affection plus bénigne. Il y a trois ou quatre ans, un enfant que j'avais soigné et guéri d'un mal de Pott lombaire, était pris, quelque temps après, d'une fièvre à caractère indécis, sur la nature de laquelle le médecin de la famille hésitait à se prononcer. Le petit malade était alors en province, à quarante lieues de Paris. Dès les premiers symptômes de la maladie, les parents m'écrivirent pour me mettre au courant de la situation, quoiqu'ils pensassent n'avoir affaire qu'à une indisposition légère. Je n'hésitai pas à répondre, non pas à eux, mais à mon confrère, pour lui dire que je l'engageais à se tenir sur la réserve, et que je redoutais fort une méningite tuberculeuse; je basai mon jugement sur l'existence antérieure du mal de Pott, qui me faisait craindre une méningite dans un cas où mon confrère était tenté d'admettre une fièvre intermittente. L'événement me donna malheureusement raison; trois semaines plus tard, l'enfant succombait avec les signes les plus évidents de la méningite tuberculeuse.

Tous les faits que je viens de vous citer, messieurs, depuis ceux où la première localisation de la tuberculose se fait sur les poumons et les méninges, jusqu'à ceux où la maladie attaque d'abord les os et les articulations, tous ces faits, dis-je, doivent être rangés parmi ceux dans lesquels un intervalle plus ou moins long sépare les deux processus morbides. En les passant en revue, je me suis contenté de vous indiquer en quelques mots les symptômes de chaque localisation; je n'avais à vous faire l'histoire d'aucune d'elles,

car la marche do la méningite n'en est nullement influencée.

Il en est autrement pour les autres catégories de faits, c'est-à-dire pour les cas dans lesquels la méningite apparaît pendant le cours d'une tuberculose confirmée. Il est bien rare qu'en pareille circonstance la physionomie de la méningite ne soit pas plus on moins modifiée; on arrive ainsi peu à peu, par atténuation graduelle, aux cas dans lesquels tous les symptômes disparaissent dans le grand courant de la tuberculose généralisée. Le processus méningilique ne reste absolument intact que si la tuberculose au milieu de laquelle il se montre est ancienne et a revêtu la forme chronique, ou si elle n'a touché que légèrement l'organisme, soit en restant limitée au système osseux ou articulaire, soit en ne lésant que superficiellement des organes importants

Je vais donc être forcément amené à ne plus m'arrêter, comme je l'ai fait précédemment, au seuil de la méningite elle-même. Il me faudra décrire l'ensemble de la maladie, pour que vous puissiez apprécier les déformations successives qu'elle subit.

Un enfant de dix ans entrait dans notre service le 14 octobre 1879. Il avait eu la rougeole à l'âge de quatre ans; cette maladie avait été suivie d'une affection pulmonaire qui n'avait guéri qu'avec lenteur. Depuis lors, le petit Georges avait toujours été un peu languissant; il toussait fréquemment et s'enrhumait l'hiver. Il avait été soigné à plusieurs reprises pour des rhumes tenaces, qui pourtant ne l'avaient jamais obligé à garder le lit. Ses parents le 'considéraiènt comme un enfant délicat, mais non comme un malade. Il allait à l'école et travaillait avec assez d'assiduité.

Six semaines environ avant son entrée à l'hôpital, il fut pris d'une sorte de langueur et d'une grande tristesse, son appétit devint irrégulier ; il mangeait peu et s'amaigrissait sensiblement. Aucun autre symptôme n'avait attiré l'attention; les parents, habitués à le voir toujours un peu malingre, ne s'inquiétaient pas de cet état, lorsque, le 30 septembre, il eut deux vomissements alimentaires, et se plaignit en même temps de violentes douleurs de tête; il avait une légère constipation. A partir de cette époque, l'amaigrissement fit de rapides progrès. Vers le S ou 6 octobre, la fièvre s'alluma, le délire apparut, d'abord assez tranquille, bientôt plus violent, accompagné

d'une stupeur, peu marquée au début, qui ne tarda pas à s'accentuer et s'accrut chaque jour.

Un médecin, consulté dès l'apparition des accidents, ne se prononça pas d'abord sur la nature de la maladie, puis il songea à une fièvre typhoïde, et prononça enfin le mot^ de méningite la veille de l'admission à l'hôpital, au quatorzième jour de la maladie.

Lorsque je le vis pour la première fois, je le trouvai dans l'état suivant. Il était couché sur le dos, les cuisses repliées sur le bassin, les jambes sur les cuisses; la face était pâle, les traits immobiles, les yeux à demi ouverts, les pupilles dilatées, sans strabisme. La raideur de la nuque et surtout celle du tronc étaient très prononcées ; un trismus passager resserrait de temps à autre les mâchoires. Le ventre était déprimé, en bateau, la constipation absolue, la tache méningitique très' accusée; la face se couvrait spontanément de rougeurs fugaces. Le pouls était lent, à 60, hésitant, irrégulier; la respiration très lente, suspirieuse, parfois suspendue pendant vingt à vingt-cinq secondes,' la sensibilité très obtuse.

L'auscultation était fort difficile à pratiquer, à cause de la raideur du tronc, ainsi que de la lenteur et de la faiblesse des mouvements respiratoires; je crus cependant percevoir un peu de souffle à la partie moyenne du poumon gauche en arrière.

Le lendemain, 16 octobre (nous étions déjà au dix-septième jour de la maladie), les symptômes s'étaient peu modifiés : coma encore plus prononcé; léger strabisme convergent de l'œil gauche ; contraction de la nuque et du tronc diminuée, mais trismus accru; le pouls, toujours lent, s'était régularisé, la respiration devenait de plus en plus pénible. Enfin, à cinq heures du soir, l'enfant entrait en agonie; il succombait une heure plus tard.

Nous n'avons assisté, il est vrai, qu'aux derniers jours de la maladie; la description que je vous ai faite est donc fort incomplète. Elle suffit cependant à vous montrer que la méningite était caractérisée par ses symptômes habituels; comme, d'autre part, les renseignements nous avaient appris qu'elle avait été précédée d'un mois de prodromes, qu'elle avait débuté, selon la coutume, par des vomissements, de la céphalalgie et de la constipation, qu'elle s'était accompagnée, quelques jours plus tard, de délire, d'agitation et de

stupeur; comme enfin nous avons pu constater que la durée totale de la maladie a été de dix-sept jours; nous sommes en droit de dire que l'évolution de la méningite a été régulière et ne s'est écartée du type normal ni par ses symptômes ni par sa durée. La température s'était main tenue, il est vrai, dans des régions singulièrement basses, au moins pendant le séjour à l'hôpital, et son tracé ressemblait plus à celui d'une tuberculose ancienne arrivée à la dernière période qu'à celui d'une méningite; mais le peu de temps pendant lequel ce fait avait été observé lui faisait perdre beaucoup de sa valeur, et il eût été fort imprudent d'en vouloir tirer aucun enseignement.

Or, que nous a montré l'autopsie? D'abord, cela va sans dire, une méningite tubereuleuse, caractérisée par des exsudats abondants et par un semis de tubercules miliaires à la base du cerveau au niveau du cbiasma des nerfs optiques, dans les scissures^de Sylvius, sur les méninges qui recouvrent la protubérance, sur les circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, etc., etc.. mais, en outre, une broncho-pneumonie tuberculeuse chronique, occupant les deux poumons, particulièrement le poumon gauche, dont tout le lobe supérieur était envahi par la sclérose et par de gros noyaux caséeux plus ou moins éloignés les uns des autres. On trouvait aussi de gros tubercules disséminés dans les lobes inférieurs, particulièrement dans le lobe inférieur droit.

Cette observation vous prouve que la tuberculose confirmée, lorsqu'elle est chronique, ne modifie pas l'évolution de la méningite, développée pendant sa durée, et coexistant avec elle.

Voyons maintenant comment les choses se passent lorsque la méningite apparaît au moment où une tuberculose chronique se réveille sous l'influence d'une poussée aiguë. L'enfant que vous avez vu couché au n° 25 de la salle Legendre nous en fournit un exemple.

Il avait quatre ans, et était entré dans nos salles dix jours après le début de la maladie. Celle-ci avait commencé par deux vomis-

sements et des douleurs de tête, suivis trois jours plus tard de constipation. Ces renseignements suffisent à vous faire voir que l'affection s'est caractérisée dès l'abord par ses symptômes habituels. Si j'ajoute que les vomissements ont cessé le sixième jour, que la céphalalgie a persisté, arrachant au patient des cris violents et répétés, que la constipation n'a paru céder un instant que pour revenir plus tenace, que l'enfant est bientôt tombé dans la somnolence et dans la torpeur, entrecoupées parfois de délire de paroles, qu'enfin un strabisme convergent des deux yeux s'est manifesté trois jours avant l'entrée à l'hôpital, vous en conclurez que les symptômes, quoique peu nombreux, . se sont déroulés les jours suivants, avec Une suffisante régularité.

A ma visite, je les trouve à peu près semblables. L'enfant, à demi somnolent, marmotte sans cesse; il se plaint de douleurs de tête et demande à dormir. Les yeux sont à demi fermés, les pupilles sont dilatées, égales, avec strabisme double convergent. La respiration est inégale, plaintive, suspirieuse, mêlée de gémissements; le pouls régulier, à 100; la raie méningitique, très marquée; les rougeurs de la face n'apparaissent que provoquées par une friction vive. La constipation est complète.

Le lendemain, douzième jour, la somnolence est plus grande; les muscles du cou sont un peu raides, les bouffées de rougeur se montrent spontanément; quelques légers mouvements convulsifs agitent le bras gauche ; l'enfant pousse des cris plaintifs et parfois désespérés.

Cet état restait le même toute la journée, et rien ne faisait prévoir une fin prochaine, lorsque, vers huit heures et demie du soir, le malade est pris brusquement d'une agitation extrême, la face et les extrémités se cyanosent, l'asphyxie commence, et elle s'accroît avec une rapidité telle que, vers dix heures du soir, la mort paraît imminente. Elle n'a pas lieu cependant, et nous le retrouvons le lendemain malin presque complètement cyanosé, les extrémités glacées, la respiration haletante, la poitrine pleine de gros râles d'agonie, le pouls imperceptible. Une heure après, il était mort.

A coup sûr, ce mode de terminaison est quelque peu insolite; le malade paraît avoir succombé bien plutôt par le poumon que par Cadet de Gass. 2e édit. iii. — 30

le cerveau. Voyons les résultats de l'autopsie; ils sont instructifs : sans cloute la méningite est évidente, les exsudais, les tubercules miliaires s'y trouvent, quoiqu'ils soient presque limités aux scissures de Sylvius, en particulier h la scissure gauche. Mais ce sont les poumons qui nous expliquent la marche de la maladie et sa brusque terminaison.

La plèvre adhère au sommet du poumon gauche, dans le lobe supérieur duquel on trouve une petite caverne de la grandeur dune noix, remplie de matière tuberculeuse à demi crétacée; autour d'elle, le poumon est fortement sclérosé dans une assez grande étendue; le reste du lobe supérieur est occupé par des tubercules disséminés. Voilà la tuberculose ancienne chronique, celle qui a permis à la localisation méningée de naître et de se développer.

Voici maintenant la lésion récente qui a coupé court à son évolution normale et qui a amené la terminaison fatale : tout le lobe inférieur gauche est envahi par une broncho-pneumonie disséminée à noyaux d'hépatisation lobulaire très rapprochés les uns des autres, reliés entre eux par un mélange de splénisation et d'hyperémie qui occupe tout le reste de l'étendue du lobe. Cette broncho -pneumonie est de nature tuberculeuse, cela va sans dire; la loupe permet d'y reconnaître de nombreuses granulations miliaires. Quant au poumon droit, il présente seulement quelques tubercules miliaires entourés d'un peu d'hyperémie.

Vous comprenez maintenant comment les choses se sont passées, et vous voyez le rôle prépondérant qu'a pris tout à coup la tuberculose pulmonaire, réveillée brusquement par une poussée aiguë. Elle s'est, pour ainsi dire, substituée à la méningite au dernier acte de la maladie, et elle a terminé brusquement le drame avant que l'affection cérébrale ait produit toutes ses conséquences. Aussi la durée de la méningite n'a-l-elle été que de douze jours.

Elle peut être plus courte encore lorsque la tuberculose pulmonaire, au lieu d'être assoupie lors de l'apparition des premiers symptômes de méningite, est, au contraire, en voie d'évolution et continue à progresser concurremment avec le développement de la localisation encéphalique.

Tel était le cas du petit Péricaud, âgé de trois ans et demi, qui

entrait dans le service le 25 avril 1876. Cet enfant, né d'une mère tuberculeuse et resté seul de neuf autres enfants, tous morts dans les premières années de leur existence de maladies diverses, toussait presque dès sa naissance et n'avait cessé, depuis l'âge d'un an. d'être en puissauce de bronchite. Il était maigre, chétif, pâle, lan- • guissant; les fonctions digestives se faisaient mal, l'appétit était à peine éveillé, la diarrhée fréquente, la toux presque continue. En somme, l'enfant présentait tous les symptômes d'une tuberculose déjà avancée lorsque, le 19 avril, il fit sur la tête une chute d'une certaine hauteur. Immédiatement après, il fut pris de vomissements qui se répétèrent plusieurs fois dans la journée et qui ne cessèrent pas. A ces vomissements se joignirent dès le lendemain une constipation opiniâtre et un abattement extrême, auquel succéda une somnolence invincible. Cet état se prolongea, sans changements notables et sans symptômes bien accusés, jusqu'au jour de l'entrée à l'hôpital.

A ce moment, les symptômes étaient peu nombreux; l'enfant était plongé dans un demi-coma, la tête renversée en arrière, la nuque raidie, la face pâle, les yeux demi-clos ; il semblait indifférent à tout ce qui l'entourait et complètement isolé du monde extérieur; les attouchements, les pincements même le laissaient insensible; le ventre était creusé en bateau, la constipation opiniâtre, le pouls lent mais régulier, la respiration inégale, interrompue de temps à autre par de profonds soupirs.

Le diagnostic n'était pas douteux, l'affection présentait même des traits beaucoup plus accusés qu'ils n'ont coutume de l'être à une époque aussi rapprochée du début, car nous n'étions encore qu'au septième jour de la maladie. Aussi me demandé-je immédiatement si nous n'avions pas affaire à une tuberculose déjà avancée dont la méningite n'était qu'une des localisations tardives. L'auscultation me confirma dans cette pensée. Malgré les obstacles que m'opposait une respiration incomplète, je pus constater l'existence de râles sous-crépitants fins disséminés dans les deux poumons, plus abondants et plus étendus à droite qu'à gauche, avec une matité presque absolue à droite en arrière dans toute la hauteur. Il était facile de prévoir qu'en un^cas semblable la méningite ne

suivrait pas son cours habituel, que les symptômes précipiteraient leur marche, et qu'un accident abrégerait probablement la durée de la maladie, soit que la lésion pulmonaire, soit que l'affection cérébrale en fût l'origine. Mes prévisions ne furent pas déçues. Le jour môme où j'avais vu le malade pour la première fois, à deux heures de l'après-midi, des convulsions apparurent; elles furent d'abord limitées aux globes oculaires, et caractérisées par un strabisme convergent double, plusieurs fois répété dans l'espace d'une heure; à trois heures, la respiration devenait irrégulière et suspirieuse; à cinq heures, le pouls était irrégulier et inégal, les nerfs vaso-moteurs se paralysaient, les bouffées de rougeur se montraient à la face, la raie méningitique était facilement marquée sur l'abdomen. A cinq heures et demie, l'enfant portait la main à sa tête en pleurant et en poussant des cris plaintifs. A huit heures et demie du soir, des convulsions agitaient les membres supérieurs et inférieurs gauches; puis elles se généralisaient et devenaient bientôt subintrantes ; enfin le petit malade succombait à deux heures du matin dans une dernière attaque d'éclampsie, au huitième jour de la maladie.

Dans ce cas, la marche suivie par la tuberculose a été l'inverse de ce qu'elle avait été dans l'observation précédente. En effet, tandis que tout à l'heure la tuberculose méningée ouvrait la scène des accidents aigus, et que la tuberculose pulmonaire, réveillée de son long sommeil, la gagnait de vitesse et frappait les coups mortels, ici, au contraire, la localisation méningée apparaissait au moment où la tuberculose pulmonaire était en pleine évolution aiguë, et elle marchait avec une telle rapidité, ses symptômes, espacés d'ordinaire en plusieurs jours, s'accumulaient en si peu d'heures, que le malade succombait dès le huitième jour à des convulsions d'origine méningitique.

Les résultats de l'autopsie démontrent bien que la marche de la maladie a été telle que je viens de vous le dire. Nous avons trouvé en effet la plèvre costale et pulmonaire droite revêtue de fausses membranes épaisses et pleine de tubercules d'âges différents. Tout le poumon droit était envahi par la tuberculose parvenue à divers degrés de développement : la partie moyenne du lobe supérieur était sclérosée, tout le lobe inférieur splénisé et criblé de tuber-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE 4by

cules, variant du volume d'une grosse tête d'épingle à celui d'un grain de mil; le poumon droit était envahi dans ses deux tiers inférieurs par une broncho-pneumonie tuberculeuse à forme disséminée. Cette description sommaire suffit [à vous faire voir que la tuberculose pulmonaire était en voie d'évolution aiguë.

Quant aux lésions encéphaliques, elles étaient évidemment très étendues et de date très récente : les veines sous-arachnoïdiennes étaient gorgées de sang surtout au niveau des lobes pariétaux; on observait d'ailleurs une très belle injection de tous les vaisseaux qui rampaient à la surface du cerveau. Des granulations tuberculeuses très fines étaient disséminées sur les circonvolutions cérébrales sincipitales et pariétales; d'autres petites granulations demi-transparentes sous-arachnoïdiennes existaient à la base des lobes frontaux; d'autres encore dans la scissure de Sylvius droite. On ne trouvait d'exsudats qu'à la base du cervelet, et encore étaient-ils peu épais. Ce sont bien là, comme vous en pouvez juger, des lésions tuberculeuses extrêmement jeunes, et en même temps fort étendues.

Les altérations anatomo-pathologiques des poumons et des méninges rapidement décrites rendent donc dans cette circonstance un compte fort exact de la marche de la maladie, telle qu'elle a été observée pendant la vie. Plus tard, quant j'entrerai dans les détails de l'anatomie pathologique, vous verrez que cette concordance entre les symptômes et les lésions de la méningite est loin d'être constante; que souvent on est surpris de trouver peu de lésions quand les symptômes ont été violents, et des lésions étendues avec des symptômes à peine accusés. Mais ici, nous sommes placés à un point de vue tout à fait différent, puisque nous comparons, non les symptômes de la méningite avec les lésions de la méningite, mais la marche générale de la tuberculose avec la profondeur et l'ancienneté des altérations qu'elle imprime aux divers organes.

Revenons à l'étude de la méningite développée au cours d'une tuberculose confirmée. L'observation que je viens de vous raconter est un exemple de localisation cérébro-méningée dont la durée a été courte, puisqu'elle n'a pas dépassé huit jours, dont les symptômes les plus graves se sont accumulés en un espace de temps très resserré. En voici une autre dans laquelle les choses se sont pas-

sécs autrement ; la durée en a été plus courte encore, car elle a évolué en six 'jours, mais les symptômes y ont. été peu nombreux.

L'enfant qui en fait le sujet était entré à l'hôpital, sans renseignements, au quatrième jour de sa méningite; il était atteint d'une tuberculose pulmonaire déjà ancienne et d'une broncho-pneumonie tuberculeuse en voie d'évolution. Le diagnostic de la lésion pulmonaire avait été incomplètement porté pendant la vie, à cause de la marche rapide de la maladie, mais l'autopsie a montré au sommet du poumon gauche une caverne du volume d'une noisette, remplie de détritus caséeux, entouré d'un tissu sclérosé et de granulations tuberculeuses; des tubercules à divers degrés d'évolution dans le poumon droit; enfin une splénisation complète de tout le lobe inférieur du poumon gauche avec des îlots disséminés d'hépatisation lobulaire de nature tuberculeuse. Or le petit malade, quand je le vis pour la première fois, était atteint, depuis trois jours seulement, de vomissements, de constipation, d'une somnolence invincible et de prostration profonde. Cet état se prolongea, sans changement notable et sans symptômes nouveaux, pendant toute la journée. Le cinquième jour, je constatai de la dilatation des pupilles, une contracture marquée de la nuque, du tronc et du membre supérieur droit, de la parésie et de l'anesthésie du bras gauche, des bouffées de rougeur spontanées à la face, la raie méningitique. Le sixième jour, la prostration augmentait encore, la raideur de la nuque et du tronc persistait, tous les membres étaient dans la résolution, l'insensibilité était générale, la face cyanosée ainsi que les extrémités. A six heures du soir, l'enfant s'éteignait, dans un affaissement graduel.

Ici encore, les symptômes ont été assez précis pour permettre de poser un diagnostic assuré ; la marche même de la température était celle d'une méningite près de se terminer fatalement, et nous n'avons nullement été surpris de trouver à l'autopsie les lésions suivantes : congestion veineuse très prononcée des deux faces latérales des hémisphères cérébraux, granulations tuberculeuses mi-

liaires à la partie interne des deux scissures de Sylvius, et au niveau du confluent antérieur du cerveau, exsudat-jaune verdâtre en avant du tuber cinereum. Néanmoins, vous devez remarquer que, dans ce fait, la symptomatologïe a été réduite presque au minimum, et que, avec quelques traits de moins, la physionomie de la maladie devenait méconnaissable .

C'est précisément ce qui est arrivé chez un enfant de deux ans et demi qui était couché récemment au n° 2 de notre salle. Il était entré avec des symptômes douteux de coqueluche et des signes certains de bronchite généralisée. En l'examinant avec soin, pendant plusieurs jours de suite, et en le soumettant à la surveillance intelligente de la sœur de notre service, nous ne tardâmes pas à reconnaître que nous n'avions pas affaire à une coqueluche véritable, mais à des accès de toux coqueluchoïde nettement caractérisés. Celle-ci était due, évidemment, à la compression exercée sur les pneumo-gastriques et les récurrents par des ganglions péribronchiques hypertrophiés ; la percussion et l'auscultation exercées au niveau des premières vertèbres dorsales ne permettaient pas le doute.

Ce premier diagnostic entraînait pour moi l'affirmation formelle de la tuberculose; car je crois, vous le savez, que les ganglions caséeux ou scléreux de la tuberculose sont seuls capables de comprimer les pneumo-gastriques et de produire la toux coqueluchoïde. — L'ensemble de la maladie se présentait donc avec une grande précision; il s'agissait simplement d'une brocho-pneumonie de nature tuberculeuse, avec ganglions péribronchiques tuberculeux. Très probablement même, la tuberculose était généralisée ; le très jeune âge de l'enfant et quelques symptômes abdominaux étaient de nature à le faire croire.

Du reste, la marche de la maladie confirmait ce diagnostic : l'appétit était nul, les digestions difficiles, l'amaigrissement et l'affaissement rapidement progressifs, la toux presque constante, la dyspnée très grande, de temps à autre le visage et les extrémités bleuissaient légèrement et cette cyanose tendait chaque jour à s'accentuer; enfin les râles sous-crépitants, d'abord disséminés et humides, devenaient de plus en plus nombreux et de plus en plus secs.

Tout à coup, le dixième jour de son séjour à l'hôpital, l'enfant fut pris brusquement de convulsions généralisées d'une grande intensité, qui revêtirent le type subintrant et durèrent pendant quatre heures, de midi et demi à quatre heures un quart. Cet accident fit tomber l'enfant dans une prostration extrême, dont il se releva cependant, au moins momentanément, car il continua de vivre ou plutôt de languir encore pendant près de trois jours. Puis de nouvelles convulsions survinrent, et, cette fois, elles se terminèrent par la mort, après trois heures de durée.

Vous voyez que, pendant tout le cours de la maladie, aucun symptôme d'origine cérébrale ne s'est montré; car je ne compte pas comme tels les convulsions apparues à deux reprises, et dont la dernière série a amené la mort ; les notions nosologiques les plus élémentaires protesteraient contre une semblable interprétation. Et cependant, outre les lésions tuberculeuses que nous avons trouvées dans les deux poumons, sur les plèvres, dans la rate, dans le foie, dans le péritoine, outre la caséification des ganglions péribronchiques, dont la masse volumineuse comprimait le nerf pneumogastrique gauche, outre toutes ces altérations qui démontraient l'exactitude du diagnostic de tuberculose généralisée porté pendant la vie, nous avons trouvé aussi une méningite tuberculeuse évidente. Elle était caratérisée par des granulations tuberculeuses et des exsudats très abondants situés sur toute la face convexe du cerveau, et un peu moins accusés sur les faces pariétales, tandis que, à la base, exsudats et tubercules étaient rares et disséminés, et que, dans les scissures de Sylvius en particulier, nous avions une certaine difficulté à constater la présence de granulations fort petites et fort peu nombreuses, sans aucun exsudât. Quant aux méninges, elles étaient très épaissies et ne pouvaient être enlevées sans entraîner avec elles des débris de la substance corticale du cerveau. Les ventricules ne contenaient qu'une très faible quantité de sérosité.

Cette observation est intéressante à plus d'un titre; elle est aussi digne d'attention par la marche de la maladie que par l'anatomie pathologique. — Vous voyez, en effet, que l'évolution morbide a été exactement celle d'une tuberculose généralisée vulgaire, et quela méningite tuberculeuse ne s'est révélée à nous par aucun signe ;

elle a été aussi muette que l'ont été les tubercules de la rate et du foie. C'est bien là une tuberculisation latente des méninges; elle est restée un simple fait anatomique. Voilà pour la symptomatologie. Quant à l'anatomie pathologique, elle présente cette particularité remarquable que les granulations tuberculeuses et les exsudats siégeaient surtout à la face convexe du cerveau, tandis que, dans les méningites qui donnent des signes, les lésions existent surtout à la base.

Or les faits de ce genre ont été observés depuis longtemps ; leur importance est donc d'autant plus grande qu'il est difficile d'y voir une simple coïncidence entre le siège des lésions et l'absence des symptômes. Barthez et Rilliet écrivaient déjà dans leur u2e édition, qui date de 4854, la phrase suivante : « Il faut dire que les altérations tuberculeuses ou inflammatoires siègent ici (dans la tuberculisation latente des méninges) plus souvent à la face convexe qu'à la base, tandis que c'est le contraire dans la méningite normale. » De même qu'ils écrivaient quelques lignes plus bas : « Les tubercules méningés ou cérébraux qui ne se révèlent pas par des symptômes coïncident ordinairement avec une tuberculisation très avancée, soit dans tous les organes, soit dans un seul. »

Cette dernière phrase contenait en germe la plupart des idées que je viens de vous exposer; quant à la première, qui a trait au siège des lésions dans la méningite tuberculeuse, j'y reviendrai plus tard ; aujourd'hui il me suffit de vous en signaler l'importance en terminant ces leçons, consacrées toutes deux à vous faire comprendre les rapports qui existent entre la tuberculose et la méningite, entre la maladie générale et la localisation.