DIX-HUITIÈME LEÇON

3° Tuberculose à localisation méningée primitive. L'existence de celte forme a été niée par un certain nombre d'auteurs. —

Elle est, il est vrai, très rare.

Son début seul est spécial; son évolution ne l'est pas. — Elle représente seulement le type achevé de la méningite tuberculeuse confirmée. — C'est donc elle qui se prêle le mieux à l'étude complète du processus méningitique.

Division de la méningite en trois périodes. — Opinions des divers auteurs; caractères des périodes selon chacun d'eux. — Avantages et inconvénients de cette division.

Étude clinique de la méningite tuberculeuse.

Des diverses formes de début. — Début à symptômes caractéristiques. — Débuts à symptômes douteux : apparence d'embarras gastrique; apparence de fièvre typhoïde.

Des signes de la méningite. — Leur valeur diagnostique.

Paralysie des vaso-moteurs : tache méningitique; rougeurs provoquées et spontanées.

Lésions rétiniennes : tubercules choroïdiens; névro-rétinite diffuse. — Rareté des tubercules choroïdiens; leur importance diagnostique. — La névro-rétinite diffuse est souvent tardive et peut même manquer tout à fait.

Céphalalgie. — Elle est constante.

Vomissements. — Us sont presque constants. Constipation. — Elle est moins constante.

Pouls. — Ses caractères au début de la maladie et dans ses diverses périodes.

Messieurs,

Vous connaissez maintenant la place que la méningite occupe dans l'ensemble de la tuberculose. A la fin de la dernière leçon,

je vous l'ai montrée, il est vrai, dépouillée de ses symptômes spéciaux et perdue dans l'ensemble de la tuberculose généralisée ; mais, en dehors de ces cas exceptionnels, le rôle qu'elle joue est prépondérant. Dès qu'elle apparaît, elle imprime à la maladie une allure singulièrement rapide, et termine souvent en quelques jours une évolution morbide qui avait mis plusieurs années à se développer. C'est ainsi que les choses se passent presque toujours qu,and la méningite se montre au cours d'une tuberculose latente ou confirmée.

Mais il peut se faire aussi qu'elle éclate brusquement au milieu d'une santé en apparence parfaite; elle revêt alors la forme à laquelle j'ai donné le nom de tuberculose à localisation méningée primitive.

Tuberculose à localisation încuiugcc primitive.

Cette forme répond à la méningite à début brusque des auteurs. Elle est assurément très rare, et toujours sujette à controverse; car on ne peut jamais être sûr que la méningite n'a été précédée d'aucune lésion tuberculeuse dans un autre organe. Les partisans exclusifs de la contagion de la tuberculose n'admettent même qu'avec une répugnance extrême l'idée d'une tuberculisation primitive des méninges; ils cherchent ailleurs, particulièrement dans les poumons, la porte d'entrée des bacilles, revenant ainsi par une voie détournée à l'opinion de Louis, qui soutenait que, dans toute tuberculose, les poumons sont nécessairement atteints.

Ce n'est pas ici le lieu de discuter cette grande question, qui se rattache à la théorie moderne de l'inoculation et du parasitisme. Si j'en voulais parler, je serais contraint de faire de sérieuses réserves, non pas sur le parasitisme et l'élément bacillaire, dont la réalité me paraît démontrée, mais sur les conséquences qu'en veulent tirer quelques esprits ardents, et qui me semblent un peu luïtives. Pour le moment, il me suffit de vous signaler, comme je l'ai, fait déjà, l'extrême rareté du début brusque. L'état actuel de la science ne nous autorise pas à aller plus loin, et à nier la possibilité d'une localisation méningée primitive. D'ailleurs, sa réa-

lité esL incontestable au point de vue clinique. Que les tubercules en effet existent ou n'existent pas dans l'organisme au moment où la méningite éclate, cela importe peu au lit du malade, si ces tubercules ne se sont révélés par aucun symptôme, et si le médecin est surpris en pleine sécurité par l'apparition imprévue de la maladie.

Envisageons maintenant le sujet sous un autre aspect. De ce qu'il existe une forme nosologique particulière de tuberculose qui se localise primitivement dans les méninges ou qui, du moins, ne donne des signes qu'au moment où les méninges sont atteintes, s'ensuit-il que cette méningite, une fois née, se caractérise par une évolution spéciale et donne lieu à un enchaînement de symptômes différents des formes dont je vous ai parlé? En d'autres termes, la méningite tuberculeuse à début brusque se distingue-t-elle assez des autres formes pour mériter une description particulière? vous prévoyez la réponse : elle est négative. Vous vous rappelez, en effet, ce que je vous ai dit à propros des formes précédentes; la tuberculose latente et même, en certains cas, la tuberculose confirmée ne troublent pas sensiblement l'évolution régulière de la méningite qui se montre pendant leur cours. Seulement comme les symptômes de la méningite se déroulent d'habitude avec d'autant plus de lenteur et d'autant plus de régularité que l'atteinte portée k l'organisme par la tuberculose antérieure est moins profonde, il est évident que la méningite à début brusque doit évoluer, plus souvent que les autres, sans déviations et sans secousses.

La méningite à début brusque offre donc le type achevé de la méningite ; aussi est-ce d'après elle que les descriptions classiques ont été faites. Il en est résulté un avantage et un inconvénient : un avantage, puisque cette méthode a permis de tracer un tableau complet du processus morbide ; un inconvénient, parce que l'image ainsi reproduite ne ressemble qu'à un nombre de cas assez restreint, et oblige à multiplier les exceptions pour rentrer dans la vérité.

Vous n'ignorez pas, en effet, que la méningite tuberculeuse est une maladie d'allure fort capricieuse, dont il est impossible de faire rentrer tous les cas dans une description commune. Les symptômes de début sont variables, souvent même contradictoires; ceux de la

période suivante sont tantôt très accusés, tantôt à peu près nuls; ceux de la période terminale, quoique plus constants, ne sont cependant pas toujours identiques à eux-mêmes. La marche générale de la maladie n'a rien de fixe : elle est parfois assez lente et caractérisée par trois périodes distinctes, qu'il est facile de reconnaître; en d'autres cas, elle est plus rapide; les périodes sont alors confuses et vaguement dessinées; enfin, en d'autres circonstances, l'évolution se précipite et emporte le processus morbide d'un mouvement continu, du début à la terminaison fatale. Si bien que, selon les faits que l'on observe, on peut reconnaître trois périodes avec Robert Whytt, Guersant, Trousseau, Roger, Jaccoud, Archambault, ou deux périodes avec Fothergill, et l'on peut encore dire, avec Barthez et Rilliet, que la distribution des symptômes dans chacune des périodes présente de nombreuses exceptions, et que, dans tous les cas, la marche de la méningite est continue.

Il faut avouer, d'ailleurs, que les caractères de chacune des périodes doivent être assez mal accusés, car les auteurs même qui admettent trois périodes ne s'entendent pas parfaitement entre eux; tandis que Robert Whytt, Guersant, Trousseau font de la période prodromique la première période de la méningite, Roger, Jaccoud et Archambault, laissant cette période prodromique en dehors de la méningite proprement dite, décrivent néanmoins trois périodes distinctes. Quant à Fothergill, il supprime résolument les prodromes, puisqu'il admet que la méningite débute toujours brusquement : sa première période est donc la seconde de Trousseau, Guersant, etc., et sa seconde période, la troisième des mêmes auteurs.

Voici maintenant comment les divers observateurs ont caractérisé chacune de ces périodes.

Pour Fothergill, la première période est une période d'irritation ou d'excitation caractérisée par le ralentissement et l'irrégularité du pouls, les symptômes analogues de la respiration et les vomissements; la seconde période ou période de paralysie a pour symptômes les phénomènes opposés aux précédents, c'est-à-dire des paralysies du mouvement et de la sensibilité, le coma, l'accélération du pouls et de la respiration.

Les trois périodes de Trousseau sont une période prodromique,

puis une période apyrétiquc, pendant laquelle le pouls prend une lenteur remarquable, la respiration un caractère particulier d'irrégularité. Les-parois abdominales se rétractent. Enfin, dans la troisième période, le pouls reprend une accélération souvent extraordinaire; on y observe de l'abattement, du délire, des convulsions, des paralysies.

Jaccoud donne les noms suivants aux trois périodes qu'il décrit : lre période ou période initiale d'excitation; — 2e période ou phase d'oscillation; — 3° période ou période paralytique.

Les descriptions de Roger, de Barthez et Rilliet, d'Archambault sont presque identiques ; elles serrent la réalité d'aussi près que peut le faire une étude nosologique, nécessairement condamnée à n'atteindre qu'une vérité moyenne. Dans la description d'Archambault, en particulier, les trois périodes sont très nettement séparées. La première période est caractérisée par des vomissements répétés, une céphalalgie plus ou moins intense, une constipation opiniâtre, une lassitude générale, un sommeil troublé, des cris brefs et déchirants, des grincements de dents, des alternatives de rougeur et de pâleur de la face, une fièvre modérée, un pouls fréquent. Dans la deuxième période, le pouls est ralenti, intermittent, irrégulier, la respiration rare, inégale, suspirieuse, le ventre creusé en bateau, des convulsions ordinairement partielles, quelquefois générales, un délire rarement bruyant, alternant avec la somnolence; une hébétude prononcée. Enfin la troisième période s'annonce par l'abolition complète des facultés intellectuelles et le coma, l'insensibilité aux excitations extérieures, des secousses convulsives, le tremblement des bras et des avant-bras; des contractures, des paralysies. Le pouls, la respiration s'accélèrent. Puis la face se couvre d'une pâleur livide, la conjonctive oculaire s'injecte, la cornée se voile, la respiration devient stertoreuse et le malade meurt asphyxié ou dans une convulsion ultime.

Ce tableau rapide, dont j'ai supprimé les détails pour vous faire mieux saisir les points caractéristiques de chaque période, vous rappelle les phases par lesquelles passe la méningite dans un assez grand nombre de cas. Mais, pour peu que vous ayez présente à la mémoire l'image de quelques-uns des faits que vous avez observés,

vous reconnaîtrez aisément que les symptômes se déroulent rarement avec une aussi grande régularité. Il est certain que la marche suivie par les phénomènes morbides est en rapport avec l'intensité des lésions qui frappent les méninges et la superficie du cerveau, et que leur ordre d'apparition ne peut être complètement interverti. On ne saurait admettre, par exemple, que la maladie débute par l'abolition des facultés intellectuelles, les contractures, les parais sies, et que les vomissements, le trouble de sommeil, les cris brefs et déchirants ne se montrent que dans la dernière période; mais l'observation journalière nous prouve que certains symptômes peuvent être avancés ou retardés ; que certains autres peuvent être remplacés par des symptômes contraires, ou faire entièrement défaut, que ceux d'une période peuvent empiéter sur la période suivante, que les signes du début sont parfois si mal caractérisés et si fugaces qu'ils échappent à l'attention ou sont d'une interprétation extrêmement difficile, et qu'en pareille occurrence la méningite ne peut être sûrement diagnostiquée que dans les derniers jours de son évolution.

Les faits que nous observons à l'hôpital ne sauraient, comme je vous l'ai dit en commençant, vous donner une idée exacte de toutes ces nuances. L'arrivée tardive des malades supprime presque toujours pour nous, non seulement la période prodromique, mais encore la période de début, c'est-à-dire celles qui offrent les plus grandes obscurités; par une illusion d'optique, contre laquelle vous devez vous tenir en garde, vous voyez, réunis en faisceau, dans un récit condensé, les symptômes que l'évolution naturelle ne vous aurait donnés que dissociés, et vous saisissez d'un coup d'œil un tableau achevé, au lieu d'assister cà des épisodes isolés dont le sens vous aurait probablement échappé.

C'est pourtant au point de vue de l'évolution successive que vous devez vous placer si vous voulez apprécier sainement les difficultés du sujet, et voir telle qu'elle est la physionomie de la méningite. Il ne servirait à rien de refaire en détail la description des auteurs. Je ne saurais trouver de couleurs plus vives que celles dont Trousseau s'est servi; je ne saurais tracer un dessin plus correct que celui dont Barthez et Rilliet nous ont laissé le modèle. Et, si je lais-

sais parler la nature, mes observations ne me fourniraient pas d'exemples supérieurs à ceux que je vous ai donnés au début de ces leçons.

Etude «1 inique de la méningite tuberculeuse.

Je voudrais suivre une autre voie : tenter de faire revivre devant vous quelques-unes des méningites tuberculeuses que j'ai observées; indiquer, chez les unes, les traits qui les ont fait reconnaître, et montrer que, chez d'autres, l'attention la plus soutenue a été impuissante à en reconstituer la physionomie véritable, avant l'apparition de ces symptômes terribles qui ne permettent plus le doute et qui annoncent la mort.

Diverses formes de début. — Il était impossible, par exemple, de méconnaître un début de méningite chez un enfant de trois ans et demi, qui entrait dans mon service en janvier 1874. Chez lui, les prodromes avaient duré 15 jours et avaient été caractérisés par un changement très marqué de caractère, par une turbulence excessive et une extrême méchanceté chez un enfant habituellement tranquille et doux; par de l'inappétence, quelques nausées, et un amaigrissement considérable. Ce temps écoulé, une céphalalgie violente.se déclara; elle était si intense qu'elle arrachait à l'enfant des cris presque constants; le sommeil était troublé, et chaque fois que le malade se réveillait, il portait la main à sa tête en poussant des cris brefs et déchirants. En même temps, et dès le premier jour, il vomissait tous les aliments et les médicaments. Deux jours plus tard, apparaissait une constipation opiniâtre, qu'on chercha plusieurs fois à vaincre sans y parvenir. Le 5° jour, l'enfant tombait dans une demi-somnolence dont on le tirait avec peine ; il mâchonnait et grinçait des dents, il geignait ou poussait des cris lorsqu'on troublait sa torpeur.

Il est inutile de pousser la description plus loin; tous les symptômes de la méningite se trouvent ici réunis, et les phénomènes prodromiques avaient déjà mis sur la voie du diagnostic quand la localisation cérébrale a donné ses premiers signes. Ce sont des cas dans lesquels l'hésitation est difficile et où la moindre attention suflii à

MÉNINGITE TUBERCULEUSE *ol

porter dès les premiers jours une diagnose presque assurée. L'ensemble des symptômes, l'aspect du malade, l'expression de son visage, sa pose abandonnée et prostrée, la médiocre élévation de la température, tout contribue à faire naître dans l'esprit de l'obser vateur une impression juste qu'un examen plus approfondi ne fera que confirmer.

Et cependant les raisons déterminantes de notre jugement ne sont pas là. Tous ces signes ne sont pas tellement spéciaux à la méningite tuberculeuse qu'ils ne puissent se rencontrer dans d'autres états morbides, en particulier dans la fièvre typhoïde. Mais ce que vous ne trouverez nulle part, ce qui est un caractère pathognomonique de la méningite tuberculeuse, ce sont ces trois phénomènes : céphalalgie violente, vomissements incoercibles, constipation opiniâtre. — Seulement, pour qu'ils aient toute leur valeur, il faut qu'ils se trouvent réunis, et que leur intensité soit très grande. S'ils sont peu marqués, et surtout si quelqu'un d'entre eux fait défaut, l'hésitation et les difficultés commencent; l'obscurité devient complète, et l'erreur presque fatale lorsqu'ils manquent tous, ou même lorsqu'ils sont peu accusés au début et qu'ils n'apparaissent que tardivement. '

Or les cas de ce genre sont les plus communs; ils expliquent les erreurs fréquentes de diagnostic que" nous commettons tous.

Voici un enfant de six ans qui est pris, le 31 juillet, d'une cépha lalgie assez vive avec légère tendance à l'assoupissement, la fièvre est médiocre et le pouls un peu accéléré. Cet état se prolonge pendant soixante heures, avec un faible accroissement des douleurs de tête, mais sans aucun symptôme nouveau. Que pouvait dire le médecin pendant ces trois journées? Évidemment il devait rester sur la réserve et attendre les événements. Cette conduite lui était d'autant plus impérieusement commandée que le père et la mère étaient bien portants, et que la santé des deux autres enfants semblait parfaite. Il n'avait même pas à tenter un diagnostic différentiel, le nombre des hypothèses possibles était trop grand.

A la lin du 3° jour, à huit heures du soir, le petit malade vomit les aliments qu'il a ingérés; ces aliments étaient peu abondants, car l'appétit était à peu près nul. La nuit est calme, quoique le sommeil Cadet de Gass. 2e édit. m. — 31

soit un peu troublé par la céphalalgie; mais le déjeuner du malin est vomi comme l'avait été le dîner de la veille. Ce second symptôme, joint au premier, devait évidemment attirer l'attention et donner une direction plus précise aux craintes que l'on avait conçues. Pourtant il était encore trop tôt pour rien hasarder en aussi grave conjoncture; le médecin ne pouvait que se tenir l'esprit éveillé sur la marche ultérieure de la maladie, de manière à ne rien laisser échapper. N'oubliez pas, en effet, qu'en dehors de ces deux symptômes : céphalalgie et vomissements alimentaires, aucun signe alarmant n'existait; la langue était un peu blanche, mais humide, la respiration pure et régulière, le ventre souple, les selles normales, le pouls un peu rapide, mais régulier, la fièvre modérée. Quant à l'abattement, il ne dépassait pas les limites de celui qu'on observe fréquemment au début de la fièvre typhoïde, ou même dans les embarras gastriques fébriles.

Cependant les vomissements se répétaient après chaque repas; l'enfant gardait les liquides, mais vomissait toutes les substances solides. Enfin, le 5e jour de la maladie, les garde-robes, qui jusqu'alors avaient été normales, cessaient complètement. Ce nouveau symptôme complétait la trilogie fatale; mais, quoiqu'il ait existé dès le 5e jour, sa valeur n'a pu être véritablement appréciée que le 6e ou même le 7e jour. N'oubliez pas, en effet, que la constipation est un symptôme négatif, et qu'on n'en peut affirmer l'existence que lorsqu'elle a duré environ 48 heures.

Voilà donc un cas dans lequel le diagnostic a été forcément retardé jusqu'au 7e jour au moins de la maladie. Il est vrai qu'à partir de ce moment les accidents se sont accentués de telle sorte que le doute n'était plus possible. Dès le 9e jour, le pouls devenait irrégulier ; le 10e, nous constations la raideur de la nuque ; la paralysie des vaso-moteurs se manifestait en même temps par l'apparition de la raie méningitique abdominale, sur laquelle Trousseau a si fortement attiré l'attention; deux jours plus tard, le 12e jour, se montraient les rougeurs provoquées de la face; le 17°, les joues se couvraient de bouffées de rougeurs spontanées; le 19e, la face était paralysée à droite, et des convulsions généralisées éclataient; elles se répétaient le jour suivant et s'accompagnaient de parésie des deux membres

droits, qui étaient en même temps contracturés. Cet état se prolongeait jusqu'au 22e jour; tout à coup, contractures et paralysies, tout disparaissait. Quelques heures plus tard, l'enfant mourait asphyxié.

Ce récit rapide vous montre que la maladie a précipité sa marche peu de jours après l'apparition de la constipation. Il vous montre aussi que les symptômes vraiment caractéristiques se sont développés à peu près tous ensemble sans suivre exactement l'évolution classique dès trois périodes. Mais je reviendrai bientôt sur ce point. En ce moment, nous devons poursuivre notre étude comparative des divers débuts de la méningite.

Un petit garçon de sept ans tombait malade le 9 août 4874; il se plaignait de douleurs de tête et de ventre. Le lendemain, les vomissements commençaient; ils continuaient les jours suivants, mais la céphalalgie diminuait et tendait à disparaître. Les garde-robes étaient normales. — L'enfant entrait à l'hôpital le 5e jour de la maladie; le lendemain matin, voici la note que je dictais : Depuis son entrée, le malade n'a présenté d'autres symptômes que cinq vomissements bilieux; la journée et la nuit ont été calmes; une garderobe normale. Le matin, la langue est un peu blanche, mais large et humide, le ventre souple; pas de taches; rate non limitable; respiration pure; pouls régulier, 84; apyrexie. Nous avons probablement affaire à un embarras gastrique. — Puis j'ordonnais un ipéca.

Le lendemain rien n'était changé à l'état apparent du malade, et le pronostic eût été tout à fait rassurant, sans la persistance des vomissements, qui d'ailleurs n'étaient pas constants; les aliments solides étaient seuls rejetés; le lait était parfaitement toléré. Les douleurs de tête avaient cédé, ou du moins le petit malade ne s'en plaignait pas.

Vous voyez qu'en somme le seul symptôme nettement accusé était les vomissements ; sur trois signes, deux faisaient défaut, et l'état général du malade n'avait rien d'assez saillant pour suppléer à ce silence symptomatique : l'enfant n'était ni agité ni somnolent, et le léger abattement qu'il présentait s'accordait parfaitement avec l'idée d'un embarras gastrique. La face ne se couvrait pas de ces rougeurs fugaces que signalent les auteurs dans la première pé-

riode, la respiration était calme, le pouls régulier, à peine accéléré. Nous étions au matin du 8e jour, et tout contribuait à nous maintenir dans une sécurité trompeuse.

Le lendemain, la scène avait complètement changé. Nous trouvions l'enfant abattu et dans une somnolence presque comateuse; la face était pâle, les yeux à demi fermés, le pouls lent, à 56, et irrégulier, la respiration lente et inégale, le ventre plat; nous apprenions en môme temps que les vomissements s'étaient répétés constamment dans la journée précédente, malgré la glace et la potion de Rivière ; qu'une légère convulsion de la paupière supérieure droite avait été observée le soir ; que, pendant toute la nuit, l'enfant s'était plaint de douleurs de tête intolérables en poussant des cris aigus et répétés; qu'enfin, depuis 36 heures, pas une seule garderobe n'avait été rendue. — Le diagnostic de méningite tuberculeuse s'imposait; nous n'avions plus qu'à attendre l'évolution ultérieure pour assister à l'apparition des phénomènes habituels delà maladie. Ils ne firent pas défaut, et l'enfant succomba asphyxié le 18e jour. L'autopsie nous démontra l'existence d'une méningite tuberculeuse avec exsudats abondants et granulations tuberculeuses miliaires; dans les poumons, nous trouvâmes quelques gros tubercules de date ancienne; très peu de lésions dans les autres organes; en somme, c'était bien la méningite seule qui avait amené la mort. Or, en cette circonstance, le diagnostic est resté en suspens jusqu'au 9e jour, à cause de l'insuffisance de signes précis : la céphalalgie était médiocre, la constipation n'existait pas, les vomissements seuls auraient pu mettre sur la voie de la vérité, mais il aurait fallu qu'ils s'accompagnassent d'un état général grave, et l'aspect du malade était au contraire rassurant.

Nous avons vu, dans les observations précédentes, que les selles peuvent être normales au début de la méningite. Il est des cas plus trompeurs encore, dans lesquels la constipation fait place à la diarrhée. Un enfant de 5 ans, entré dans nos salles le 8 décembre 1882, nous en offre un exemple. Il était souffrant déjà depuis quelques jours lorsque, huit jours avant son admission à l'hôpital, il fut pris d'une céphalalgie assez vive, accompagnée de quelques vomissements et d'une diarrhée légère. Ces symptômes persistèrent pendant 48 heures en-

viron, puis les vomissements cessèrent et la diarrhée s'accrut. Le lendemain de son arrivée, je le trouvai dans le décubitus dorsal, l'air un peu abattu, la langue blanche, le ventre légèrement tendu, le pouls assez rapide, 104 pulsations par minute. L'auscultation me faisait reconnaître l'existence de râles sibilants disséminés dans toute la poitrine. J'apprenais en même temps que le malade avait eu cinq garde-robes liquides depuis la veille. Tous ces symptômes étaient ceux d'une fièvre typhoïde au début, et c'était là en effet le diagnostic le plus probable; l'absence de taches rosées et l'impossibilité de limiter la rate n'étaient pas de nature à modifier mon impression. Un seul signe contradictoire existait : c'était le peu d'élévation de la température rectale; nous étions déjà au 10e jour de la maladie, et le thermomètre, qui marquait la veille au soir 38°, était tombé le malin même à 37°, 8.

Retenez bien ce fait; il est capital, selon moi, et d'un grand secours dans certains cas de diagnostic difficile. Mais, dans le cas actuel, le diagnostic s'éclaircit de lui-même; presque immédiatement après notre examen, l'enfant tomba dans la somnolence; il se plaignait de douleurs de tête extrêmement vives; pendant la nuit, il poussa des cris aigus. Le jour suivant, la diarrhée fit place à la constipation, les symptômes les plus caractéristiques apparurent; enfin la maladie se termina brusquement par des convulsions le 16e jour.

Encore une dernière observation, et j'en aurai fini avec la période de début. Il s'agit d'un enfant de huit ans, sur lequel nous recueillons les renseignements suivants : Il n'a jamais été malade; il a une sœur plus âgée que lui et bien portante; la santé de ses parents est bonne. Huit jours avant l'entrée à l'hôpital, sans cause appréciable, il a perdu sa gaieté et son entrain accoutumés; il se sentait faible, attristé ; l'appétit était languissant, le sommeil agité, les selles un peu diarrhéiques. Cet état s'était prolongé pendant cinq jours, puis l'enfant avait été obligé de s'aliter.

A peine couché, il avait éprouvé une sensation de froid, bientôt accompagnée de tremblement. L'appétit avait complètement disparu ; la soif était devenue très vive, la diarrhée assez abondante (trois selles par jour). C'est dans cet état qu'il entra à l'hôpital, trois jours plus tard. A ce moment, il se plaignait de douleurs vagues dans

tous les membres ; il n'accusait aucune céphalalgie, même quand il était expressément interrogé à ce point de vue; il ne vomissait pas, et il avait toujours de la diarrhée. La nuit qui précéda ma première visite fut troublée par des rêvasseries et de l'agitation ; le lendemain matin, neuvième jour de la maladie, je le trouvai dans l'étal suivant :

Grand abattement; décubitus dorsal; langue sèche et collante; léger enduit pul.tacé des gencives; fuliginosités des lèvres et des narines. Ventre un peu tendu et douloureux à la pression; trois selles en diarrhée; rate non limitable; pas de taches; respiration pure; légère hyperesthésie des membres inférieurs; pouls régulier, 124; température très élevée, 40°, 5 la veille au soir, 41° le matin.

Ne vous semble-t-il pas, messieurs, que je vous raconte l'histoire d'une fièvre typhoïde, et trouvez-vous, au milieu de ces symptômes, la moindre prise à un diagnostic différentiel? Pour moi, je n'ai pas hésité, et j'ai cru à l'existence d'une fièvre typhoïde, dont j'ai institué le traitement : sulfate de quinine, purgatif, bains, etc.

La journée et la nuit se passèrent dans l'agitation et le délire; le lendemain matin, dixième jour, la langue était sèche, le ventre un peu plus souple, avec diarrhée persistante (trois selles) ; pouls régulier, rapide, 120. Dans le cours de la journée, au délire de paroles se joignit le délire d'actions.

Le matin du 11e jour, je trouvai le malade dans un état de profonde prostration; il ne répondait à aucune question et paraissait indifférent à toutes les excitations extérieures; la langue était très sèche, les narines et les lèvres couvertes de fuliginosités, le ventre assez souple, la diarrhée abondante (cinq selles involontaires), le pouls toujours rapide, et la température toujours élevée, 40°, 8. La respiration était pure. Aucun de ces symptômes n'était de nature à modifier mon opinion; j'y restai fermement attaché; je crus même apercevoir sur l'abdomen une tache naissante. Comme, après tout, Barthez et Rilliet ont signalé les taches rosées dans la méningite, à titre d'exception, il est possible que ma vue ne m'ait pas trompé, quoiqu'elle fût un peu obscurcie par la prévention. En tout cas, la phase de l'erreur touchait à sa fin : quelques instants après ma visite, les symptômes de la méningite apparaissaient brusquement et avec une extrême violence.

Pendant toute la journée, l'enfant ne cessa de se plaindre de douleurs de tête et de pousser des cris aigus ; il était dans une grande agitation et frottait constamment sa tête contre l'oreiller. A minuit, il était pris de convulsions limitées aux deux membres supérieurs, suivies de tremblement et de contracture. Le lendemain matin, la prostration était extrême, la tête renversée en arrière, la nuque contracturée ainsi que le «° tronc. Je n'insiste pas sur les détails ; il vous suf fit de savoir que la méningite était évidente; et que la marche en a été très rapide, puisque l'enfant succombait àtrois heures de l'après-midi, le 14e jour de la maladie. L'autopsie démontra l'exactitude du diagnostic de méningite tuberculeuse.

Mais ce que vous devez retenir de cette observation, c'est qu'une méningite tuberculeuse peut évoluer jusqu'au 11e jour, quatre jours avant la terminaison fatale, sans avoir présenté aucun des caractères pathognomoniques de la maladie, ni douleurs de tête viotentes, ni vomissements incoercibles, ni constipation, et que même ce symptôme a été remplacé par un symptôme tout contraire, c'està-dire par la diarrhée. Quant à la température, elle a présenté une courbe identique à celle qu'on observe pendant la fièvre typhoïde, excepté le dernier jour, c'est-à-dire au moment de la mort.

Ces faits, qu'il me serait facile de multiplier, vous montrent combien sont grands, parfois même infranchissables, les obstacles qui s'opposent à un diagnostic exact. Ces idées sont aujourd'hui tellement connues, tellement banales que je ne m'y arrêterai pas plus longtemps. Seulement je tenais à vous faire voir, par une série

if 10 il Tracé n° 15.

d'exemples, que les symptômes caractéristiques du début : céphalalgie, vomissements, constipation, pouvaient manquer, soit isolément, soit tous ensemble, et que même l'un d'eux, la constipation, était parfois remplacé par un symptôme tout opposé, la diarrhée.

Des divers symptômes «le la méningite.

Paralysie des nerfs vaso-moteurs. — En présence de semblables difficultés, les observateurs devaient naturellement se demander s'il n'existait pas un signe qui permît de reconnaître la méningite dans tous les cas et dès le début. Trousseau avait pensé autrefois que la tache méningitique pourrait bien être ce signe pathognomonique. Vous savez que, sous ce nom, ou sous celui de tache cérébrale qu'il a adopté plus tard, Trousseau désignait les rougeurs de la peau que l'on provoque sur différents point du corps, mais particulièrement sur le ventre, en passant légèrement l'ongle sur la surface cutanée. Il avait l'habitude, devenue classique, de tracer ainsi des lignes longitudinales croisées par des lignes transversales. Au bout de vingt à trente secondes, toute la surface des téguments ainsi touchée se couvre d'une teinte rouge très vive, qui, d'abord diffuse, s'éteint lentement, pour laisser, à la place où l'ongle a traîné, des raies d'un rouge |plus intense, qui persistent assez longtemps.

Ce phénomène est dû à la paralysie des vaso-moteurs, qui rend la circulation dans les capillaires moins active et qui permet une plus longue stagnation du sang dans les vaisseaux. Lorsque la paralysie des vaso-moteurs est encore médiocre, les rougeurs n'apparaissent que si elles sont provoquées; elles se montrent alors soit sous forme de raies, soit sous forme de larges plaques, selon que l'on a recours à l'ongle seul ou à toute la main pour exercer la friction. Plus tard, quand cette paralysie est plus complète, la peau rougit spontanément; de là viennent ces alternatives de rougeurs fugaces et de pâleurs que je vous ai si souvent fait voir chez les méningitiques, particulièrement à la face, où elles sont plus apparentes et plus aisées à observer. Ces taches ou rougeurs cutanées se présentent donc sous deux aspects, qui correspondent à deux phases successives de la méningite : ce sont tantôt des rougeurs provo-

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quées (tache cérébrale ou méningitique de Trousseau), tantôt des rougeurs spontanées. Les premières se montrent plus tôt que les secondes, parce que la paralysie des vaso-moteurs a besoin d'être moins complète pour produire les unes que pour faire naître les autres; mais il est bien rare que les plus précoces le soient assez pour servir de moyen de diagnostic.

Remarquez en effet que, afin d'atteindre ce but, plusieurs conditions doivent se trouver réunies : il faut d'abord que la tache méningilique se montre dès les premiers jours de la maladie; il faut ensuite qu'elle apparaisse au milieu d'un cortège de symptômes assez peu accentués pour que sa présence soit nécessaire au diagnostic ; il faut enfin que ce phénomène ne puisse jamais induire en erreur et qu'il soit exclusif à la méningite. Or, précisément, ces conditions ne sont pas remplies. La tache cérébrale ne se montre jamais le premier ou le second jour, très rarement le troisième ou le quatrième, plus souvent à partir du cinquième, parfois beaucoup plus tard. C'est déjà une chose fâcheuse, puisque son absence ne préjuge rien et que, dans la majorité des cas, sa présence est trop tardive pour être utile. En second lieu, les rougeurs provoquées n'apparaissent de bonne heure que chez les sujets violemment atteints, c'est-à-dire chez lesquels tous les symptômes sont franchement caractérisés dès le début; il n'en saurait être autrement, et l'on ne comprendrait guère la paralysie des vaso-moteurs à l'état de phénomène isolé; mais c'est là un autre inconvénient au point de vue qui nous occupe, puisque la tache cérébrale n'existe qu'avec un cortège de symptômes qui en diminue singulièrement la valeur. Enfin, les rougeurs provoquées ne sont pas exclusives à la méningite; on les observe dans d'autres maladies graves, particulièrement dans la fièvre typhoïde et dans la scarlatine. Je sais bien qu'elles y sont plus rares et qu'elles n'y offrent pas tout à fait le même aspect; elles y sont moins nettes, moins accentuées, plus diffuses : ce qui tient à ce que, dans ces maladies, la paralysie des vaso-moteurs est moindre; de plus, elles ne s'y montrent qu'à une époque tardive, alors que le diagnostic est généralement posé depuis longtemps. Mais enfin l'importance de ce symptôme en est encore amoindrie.

Toutes ces difficultés u'avaient pas échappé à Trousseau. Aussi

a-t-il été amené peu à peu à accorder moins de valeur à la tache cérébrale, et, tout en continuant à la décrire avec soin dans son livre, comme il le faisait dans ses cliniques, il avoue, en terminant, qu'il n'y a aucun signe à proprement parler et invariablement pathognomonique de la fièvre cérébrale.

Lésions rétiniennes. — Ce signe pathognomonique que Trousseau renonçait à trouver a-t-il été découvert après lui?L'ophlhalmoscope nous permet-il de voir au fond de l'œil une lésion tellement caractéristique qu'elle ne permette aucun doute, et à une époque tellement voisine du début que tous les obstacles au diagnostic soient levés? Le sujet mérite d'être examiné sérieusement.

Établissons d'abord en fait que les lésions oculaires de la méningite sont incontestables et que leur réalité est appuyée aujourd'hui sur des preuves qui ne laissent pas place au doute. Elles ne sont guère connues, il est vrai, que depuis une vingtaine d'années; notre collègue, le Dr Bouchut, affirme qu'avant 1862 on n'avait pas publié une seule observation de méningite où l'ophthalmoscope eût été employé comme moyen de diagnostic. Mais, depuis lors, les recherches ont été nombreuses, et toutes ont abouti à un résultat absolument confirmatif. Quant à la question de priorité, il ne m'appartient pas de la trancher. Bouchut prétend être le véritable inventeur de cette méthode; d'autres lui en contestent l'honneur. Les preuves chronologiques que notre collègue apporte en faveur de ses droits me semblent probantes ; en tout cas, on ne saurait lui enlever le mérite d'avoir profondément étudié le sujet et d'avoir fait comprendre à tous les médecins le grand parti que l'on pouvait tirer de-l'ophtlialmoscopie dans l'étude des maladies du système nerveux.

Cela dit, il n'y a plus à se demander si l'examen du fond de l'œil à l'aide de l'ophtlialmoscope est utile dans les affections cérébrales, et en particulier dans la méningite tuberculeuse. La réponse est nécessairement affirmative, car jamais la recherche d'un symptôme ne doit être négligée, surtout lorsqu'il s'agit d'une maladie aussi obscure dans son évolution que celle qui nous occupe. Nous avons donc à voir seulement dans quelles limites se renferme cette utilité : ce qui nous amène à étudier la nature des lésions, leur constance et l'époque de leur apparition.

Les lésions que l'ophthalmoscope a permis de reconnaître sont de deux ordres : les unes appartiennent à la maladie elle-même, c'est-à-dire à la tuberculose; les autres sont dues à la méningite, c'est-à-dire à l'affection cérébrale.

Les premières sont les tubercules cboroïdiens, qui peuvent se développer dans la membrane choroïde comme en tout autre organe, lorsque l'organisme est en puissance de tuberculose ; ils ont seulement l'avantage d'être placés en un lieu où ils sont accessibles à la vue, et, par suite, d'un diagnostic relativement facile. Bouchut cite un grand nombre de faits dans lesquels les tubercules cboroïdiens ont existé et où leur présence a permis d'affirmer la méningite ou une autre affection cérébrale; cependant, de l'aveu de tous les ophtalmologistes, les tubercules choroïdiens sont rares et ne se rencontrent guère que deux à trois fois sur 25 cas. J'ai eu occasion d'en observer un cas très remarquable avec le Dr Fieuzal chez un enfant atteint de méningite tuberculeuse avérée: il s'agissait d'une petite masse tuberculeuse isolée, située en haut et en dedans de la papille (image renversée). Son aspect était tellement caractéristique qu'aucune confusion n'était possible.

Dans les cas de ce genre, on trouve, d'habitude, des lésions rétiniennes sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure; mais la lésion capitale est le tubercule, qui ne permet aucun doute sur la nature de la maladie. Et comme cette altération n'est pas sous la dépendance des lésions encéphalo-méningées, qu'elle appartient au contraire à la maladie générale, on comprend qu'elle puisse se montrer de très bonne heure, avant que tout autre symptôme méningé ait apparu. C'est là son avantage. En revanche, elle a un inconvénient : elle permet bien d'affirmer la tuberculose, mais elle ne permet pas d'affirmer une méningite, ni même une tuberculose encéphalique quelconque. Si, en effet, les tubercules choroïdiens se trouvent unis, dans un très grand nombre de cas, aux affections tuberculeuses encéphaliques, cette union n'est pas indissoluble : de môme que l'on observe souvent des tuberculoses cérébro-méningées sans tubercules choroïdiens, de même aussi on voit des tubercules choroïdiens sans tuberculose cérébro-méningée. Le diagnostic de tuberculose est donc sûr; celui de méningite ne l'est pas.

Les autres symptômes ophthalmoscopiques sont la conséquence d'une névrite ou mieux d'une névro-rétinite diffuse. Les ophtalmologistes modernes et en particulier Fieuzal pensent qu'on a beaucoup exagéré l'influence de la compression au niveau du sinus caverneux sur la stase rétinienne, et qu'on n'a pas assez tenu compte de la communication de la veine faciale avec l'ophthalmique, anastomose qui est de nature à assurer jusqu'à un certain point la déplétion du système veineux de l'œil.

Les lésions du fond de l'œil sont les suivantes : développement notable des veines rétiniennes qui sont larges et tortueuses; les artères sont peu modifiées ; la papille est tantôt rouge, tantôt pâle : ce qui veut dire qu'il y a tantôt hyperémie, tantôt anémie de la papille, qui ne conserve jamais sa coloration normale. Enfin il existe toujours un œdème, une suffusion séreuse péripapillaire très marquée.

Mon ami le Dr Fieuzal a eu l'obligeance de vous montrer ces lésions chez quelques-uns de nos malades. Vous vous rappelez certainement avoir vu, aun°3 de notre salle, chez un enfant de dixhuit mois, une pâleur prononcée des deux papilles, avec suffusion séreuse péripapillaire et liseré bleuâtre peu accusé, enfin une hyperémie rétinienne très marquée, caractérisée par la flexuosité des veines. — L'autopsie a démontré l'existence de granulations très nombreuses à la base du cerveau, avec peu d'exsudats. — Dans un autre cas où les exsudats à la base du cerveau étaient abondants, les papilles étaient également pâles, entourées d'une suffusion séreuse étendue; les veines rétiniennes, gorgées de sang, décrivaient un trajet très sinueux. — Dans un troisième cas, la papille était extrêmement rouge, la suffusion séreuse péripapillaire très accusée, les veines étaient très hyperémiées et très flexueuses; enfin, on trouvait un tubercule choroïdien. L'autopsie faisait reconnaître l'existence d'exsudats très abondants à la base du cerveau, particulièrement au niveau du chiasma, indépendamment des granulations tuberculeuses habituelles.

Je n'insiste pas davantage; les lésions, lorsqu'elles existent, sont toujours les mêmes. Mais existent-elles toujours? Malheureusement, je suis obligé de répondre par la négative. Il est des cas où la mé-

ningite tuberculeuse est évidente, où l'autopsie môme en démontre la réalité et où l'altération de la papille manque absolument. Le fait s'est présenté chez un petit garçon de quatre ans, qui était couché au n° 7 de la salle Legendre; chez lui, l'ophthalmoscope a permis de reconnaître que la papille avait des limites nettement circonscrites et qu'on ne voyait aucune suffusion séreuse péripapillaire. Quant aux veines rétinienne , elles étaient distendues par le sang, il est vrai, mais elles ne présentaient aucune sinuosité. Et remarquez que, chez ce malade, les lésions avaient acquis leur summum d'intensité, puisqu'il a succombé le jour même de l'examen, à deux heures de l'après-midi, le vingtième jour de la méningite. Je n'ai pas besoin d'ajouter que l'autopsie a démontré la réalité de la méningite tuberculeuse; on trouvait une congestion considérable des méninges dans toute leur étendue ; à la base du cerveau, il y avait une infiltration jaune grisâtre, voilant la partie interne des deux scissures de Sylvius avec granulations grises demitransparentes ; ces granulations s'étendaient aux deux tiers antérieurs de la face inférieure du cerveau. En revanche, on remarquait une absence complète d'exsudats au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Enfin, il est également des cas dans lesquels il n'y a pas même d'hyperémie des veines rétiniennes. Un enfant de quatre ans et demi, couché au n° 5, nous en a présenté un exemple. Chez lui, l'examen ophthalmoscopique a donné des résultats complètement négatifs. Cet examen a été pratiqué, il est vrai, six jours et demi avant la mort; on eût peut-être trouvé une congestion veineuse analogue à celle qu'on avait observée chez le malade précédent, s'il avait été plus tardif. En tout cas, ce fait démontre que les altérations rétiniennes peuvent être nulles, alors même que la méningite tuberculeuse est arrivée à une période très avancée de son évolution, et que déjà les symptômes habituels ont permis de poser un diagnostic positif. En effet, à l'époque où l'examen ophthalmoscopique a été pratiqué, ce malade avait, depuis plusieurs jours, des vomissements incoercibles; il se réveillait plusieurs fois la nuit, en portant la main à sa tête et en poussant des cris aigus; la constipation était opiniâtre, le pouls lent (72) et irrégulier; l'existence de

la méningite tuberculeuse n'était donc pas douteuse. L'autopsie a confirmé le diagnostic, et ici nous avons trouvé des exsudats abondants au niveau du chiasma des nerfs optiques.

Ces deux dernières observations vous prouvent que les lésions rétiniennes ne sont pas constantes. Vous savez aussi que l'époque de leur apparition est variable. Cependant elle est contenue dans certaines limites : ainsi les lésions rétiniennes ne peuvent être antérieures aux lésions cérébro-méningées, puisque celles-ci sont la cause de celles-là.

Par conséquent, l'examen ophthalmoscopique ne saurait faire prévoir la méningite pendant la durée des prodromes, à moins qu'un tubercule choroïdien n'existe. Mais il permet parfois de la diagnostiquer à une époque où les autres symptômes sont encore vagues et d'une interprétation difficile ; je vous ai cité tout à l'heure des observations dans lesquelles le diagnostic était resté en suspens jusqu'au onzième jour et où même la fièvre typhoïde semblait plus probable que la méningite; vous n'ignorez pas que les faits de ce genre ne sont pas rares; il n'est pas un médecin qui n'en ait rencontré un grand nombre. Or d'où viennent ces difficultés? De ce que les symptômes habituels de la maladie font défaut ou sont peu accusés. Eh bien, au milieu de ce silence symptomatique, alors que les vomissements sont médiocres ou nuls, alors que la constipation est remplacée par la diarrhée, les lésions rétiniennes peuvent exister et être même assez accusées pour être assez facilement recbnnaissables. En pareil cas, les services rendus par l'ophthalmoscope sont considérables, puisqu'il met fin aux incertitudes et fixe l'esprit jusqu'alors hésitant. Tous les oculistes ont observé des faits de cette nature et ont 'pu reconnaître l'existence d'une lésion cérébrale que leur révélait l'ophthalmoscope, alors que les symptômes habituels restaient encore vagues et indécis.

Malheureusement, les cas dans lesquels des lésions rétiniennes existent de bonne heure ne sont pas les plus communs: d'habitude tous les symptômes se développent ensemble; et au moment où l'on peut voir la suffusion séreuse péripapillaire, ainsi que l'hyperémie veineuse, la physionomie de la maladie est déjà telle qu'il est à peu près impossible de la méconnaître.

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Disons donc, pour résumer cette question, que la constatation des lésions rétiniennes a été une découverte intéressante au point de vue nosologique et au point de vue clinique, qu'elle a enrichi la science d'un nouveau moyen de diagnostic et qu'elle permet quelquefois de porter un jugement assuré à une époque où les autres signes sont douteux. Mais ajoutons aussi que l'absence de ces lésions né permet pas de repousser l'idée de méningite tuberculeuse, puisqu'elles sont souvent tardives et qu'elles peuvent même manquer tout à fait; qu'enfin elles ne suffisent pas à elles seules au diagnostic, puisque des lésions rétiniennes analogues, sinon identiques, se montrent dans des états morbides très différents les uns des autres.

Cette longue digression sur les lésions rétiniennes une fois terminée, revenons [à l'étude des autres symptômes de la méningite. Nous en étions restés à la période de début, et nous avions établi que les trois symptômes : céphalalgie, vomissements, constipation, formaient une sorte de trépied pathologique sur lequel le diagnostic pouvait être établi, mais que le diagnostic devenait chancelant si l'un de ses soutiens disparaissait. Il est donc fort intéressant de savoir quels sont, de ces trois symptômes, ceux qui sont le plus constants.

Eh bien, messieurs, sous ce rapport, une grande différence existe entre les deux premiers : céphalalgie, vomissements, et le troisième : constipation. Tandis que ceux-là sont presque constants, celui-ci est très variable, et je n'hésite pas à vous dire que les difficultés du diagnostic découlent presque toutes de cette inconstance.

Céphalalgie. — Dans tous les cas que j'ai observés, j'ai constaté l'existence de la céphalalgie dans les trois premiers jours de la méningite et presque invariablement dès le premier jour. Il est clair que les signes par lesquels elle se manifestait variaient avec l'âge de l'enfant; que les plus grands se plaignaient de douleurs; que les plus petits portaient la main à leur tête et exécutaient ce mouvement automatique d'arrière en avant et d'avant en arrière, si bien décrit par Barthez et Rilliet. Mais, quel que fût le mode d'expression dont ils se servaient, tous mes malades ont eu une céphalalgie plus ou moins vive. Les auteurs sont d'accord pour noter la constance

absolue de la céphalalgie; ils citent quelques cas d'apparition tardive; Rilliet l'a vue paraître une fois le dixième jour, une fois seulement le vingt-quatrième jour. Vous vous rappelez que, dans la dernière observation que je vous ai rapportée, elle ne s'est montrée que le onzième jour. Mais la rareté extrême de ces faits est très remarquable. J'ajoute enfin, pour n'y plus revenir, que, si la céphalalgie se fait quelquefois attendre, elle ne manque jamais d'une manière absolue, qu'elle dure en général pendant toute la période qui précède l'apparition du délire et du coma; elle persiste même peut-être davantage, mais son existence devient alors très difficile, sinon impossible h affirmer.

Vomissements. — La constance des vomissements est un peu moindre que celle de la céphalalgie. Ainsi, sur les 60 observations que j'ai recueillies et où j'ai pu suivre l'évolution morbide du début à la fin, les vomissements ont manqué quatre fois. C'est exactement le chiffre donné par Rilliet, qui .a vu les vomissements manquer une fois sur quinze. Cependant vous voyez que leur fréquence est extrême. Et comme, de plus, ils apparaissent dès le début dans la très grande majorité des cas, le plus ordinairement le premier jour, quelquefois le second ou le troisième, rarement à une époque plus avancée, ils ont une valeur diagnostique de premier ordre; Robert Whytt l'a dit le premier, et tous les auteurs l'ont répété après lui.

Mais cette valeur est subordonnée à leur ténacité et h leur fréquence; ainsi, quand ils se répètent seulement deux ou trois fois par jour et qu'ils ne durent pas plus de deux ou trois jours, ils n'affirment pas le diagnostic avec la même rigueur que s'ils se montrent plus souvent et s'ils durent huit à neuf jours par exemple. Or, malheureusement, non pour le malade, mais pour le diagnostic, dans la majorité des cas, les vomissements sont peu fréquents et assez peu durables. Les observations se comptent dans lesquelles ils sont continus et persistent pendant huit, dix, douze jours; quant à ceux qui se répètent pendant quinze, vingt-cinq jours et même deux mo s, ils sont tout à fait exceptionnels.

Enfin, dernier point à noter, les vomissements, une fois disparus, ne se renouvellent presque jamais. Ce fait est d'autant plus inté-

ressant à connaître qu'il est en général pour les parents une cause de satisfaction et d'espérance. Combien de fois n'ai-je pas entendu la mère nous annoncer avec un visage radieux que l'enfant allait beaucoup mieux, et que la guérison était sans doute prochaine, puisque les vomissements avaient cessé depuis trois ou quatre jours et n'étaient pas revenus!

Les deux symptômes de début les plus constants sont donc la céphalalgie d'abord, les vomissements ensuite. Lorsqu'ils sont tous deux portés à un haut degré d'intensité, lorsque la céphalalgie fait pousser aux malades des cris aigus et répétés pendant toute la journée et la nuit, lorsque les vomissements sont incoercibles, qu'aucun aliment, qu'aucune boisson ne peuvent être tolérés pendant plusieurs jours de suite, ils suffisent au diagnostic; l'existence de la méningite ne peut être méconnue.

Constipation. — Quand la céphalalgie est modérée, quand les vomissements ne se produisent que deux ou trois fois par jour, alors la constipation devient un élément précieux de diagnostic. Mais c'est précisément, comme je vous l'ai dit, le symptôme qui fait le plus souvent défaut dans les premiers jours : sur les 60 observations que j'ai recueillies dès le début, elle a manqué 16 fois; c'est à peu près le chiffre de Rilliet; d'après lui, elle existe environ dans les trois quarts des cas au début. Quand elle est tardive, elle est ordinairement précédée des selles normales. Dans mes observations, les selles normales ont persisté pendant sept, huit, neuf, onze et seize jours. En d'autres circonstances, peut-être moins rares qu'on ne l'a dit, puisque j'en possède 7 cas sur 60, la constipation est précédée de diarrhée, qui peut se prolonger pendant tout le cours de la maladie, mais qui, Je plus souvent, s'arrête au bout d'un nombre de jours variable pour faire place à la constipation habituelle.

Du reste, qu'elle se soit ou non établie dès le début, la constipation n'est pas toujours aussi difficile à vaincre qu'on le pourrait croire. Quelques centigrammes de calomel suffisent assez souvent à en triompher; elle est alors remplacée soit par une ou deux selles normales, soit par quelques garde-robes liquides et verdâtres. Mais, dans la majorité des cas, la constipation se reproduit dès le lende- Cadet de Gass. 2° édit. ni. 32

main, sauf à être vaincue de nouveau quelques jours plus lard. On voit aussi quelquefois la diarrhée s'établir dans les derniers jours de la maladie, soit spontanément, soit sous l'influence d'un purgatif, en particulier du calomel. Mais ces faits Sont relativement rares, et, dans la très grande majorité des cas, la constipation persiste jusqu'à la fin. Dans 60 observations recueillies par moi, la constipation a existé 44 fois jusqu'au dernier jour; 8 fois elle a été remplacée par un peu de diarrhée provoquée, qui s'est produite dans les deux derniers jours ; 8 fois enfin l'enfant a eu des selles diarrhéiques abondantes, qui ont commencé plusieurs jours avant la mort et qui se sont prolongées jusqu'à la terminaison fatale. Ces résultats de mon observation personnelle, reposant sur un nombre de faits assez considérable, sont en complet désaccord avec l'opinion de Barthez et Rilliet, qui disent : « Presque tous les malades finissent par avoir de la diarrhée à une époque variable, sept à douze jours après le début. »

Vous savez maintenant à quelles variations sont soumis les symptômes capitaux de la méningite tuberculeuse à la première période, et vous comprenez, par cela même, la cause des difficultés que rencontre le diagnostic, car les autres symptômes : abattement, somnolence, délire, inappétence, sont communs à tant de maladies diverses qu'ils ne peuvent servir en rien à fixer votre jugement.

Aussi toute notre attention doit-elle être tendue vers ce point unique : ne laisser échapper aucun des symptômes qui apparaissent, quelque légers, quelque fugaces qu'on les suppose, pour peu qu'ils soient propres à nous éclairer; surveiller chaque phénomène avec une sollicitude d'autant plus grande que le moindre indice peut devenir précieux. Sous ce rapport, je vous ai dit ce que vous deviez penser des paralysies vaso-motrices, je vous ai aussi longuement entretenu des lésions rétiniennes; il me reste à vous parler des caractères du pouls.

Pouls. — Dans la description que donne Archambault de la méningite régulière, notre collègue signale une légère accélération du pouls à la première période de la méningite. Si cette accélération du pouls était constante, nous n'aurions pas à nous occuper de ce symptôme, car il ne pourrait, en aucun cas, servir au diagnostic de

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la maladie. Mais je ne saurais trop vous le répéter, rien n'est constant dans l'évolution de la méningite tuberculeuse; et, comme la description de chaque auteur n'est basée que sur des moyennes, il suffit que les séries de malades se présentent avec telle ou telle physionomie pour que le tableau symptomatique se trouve complètement changé. D'ailleurs, en nous plaçant au point de vue clinique, nous devons tenir au moins autant de compte des symptômes rares que des symptômes fréquents, surtout si ceux-là peuvent nous servir, tandis que ceux-ci nous sont inutiles. Or précisément, en cette circonstance, le pouls modérément accéléré ne nous apprend rien; le pouls ralenti et irrégulier nous est, au contraire, d'un puissant secours. Il vous importe donc infiniment de savoir que, dans certains cas, le pouls peut être ralenti dès le début. J'ai observé quelques faits de ce genre, non dans ma pratique hospitalière, où les malades n'arrivent en général qu'un peu tardivement, mais dans ma pratique civile. Je me rappelle, entre autres, une petite fille de trois ans, près de laquelle j'ai été appelé dès le premier jour, dont le pouls battait 68 fois par minute et présentait en même temps des irrégularités marquées.

Tous les médecins ont dû certainement observer des faits semblables; les auteurs les signalent incidemment; c'est ainsi que Trousseau dit en parlant du pouls : « Ordinairement régulier dans les premiers jours de l'invasion du mal, je dis ordinairement parce qu'en quelques cas, dans la première période, il présente des inégalités dont il faut tenir grandement compte... » Barthez et Rilliet disent à peu près la môme chose en d'autres termes. Archambault signale des exceptions à la règle qu'il a posée. Je pourrais facilement multiplier ces citations s'il m'en prenait fantaisie; mais ce que je viens de vous dire suffit à vous prouver que le ralentissement et l'irrégularité du pouls peuvent.se produire dès le début de la méningite, et qu'ainsi, en ne laissant échapper aucun symptôme, on peut quelquefois arriver h poser un diagnostic à peu près assuré dès les deux ou trois premiers jours, même quand les autres signes laissent place au doute. Je dis : à peu près assuré seulement, car cette irrégularité du pouls peut se montrer, quoique très rarement, dès le début d'autres maladies, en particulier dans les accidents

de dentition. Vous n'avez pas oublié le fait curieux que je vous ai brièvement raconté dans la dernière leçon, et dans lequel le pouls irrégulier a contribué par une large part à l'erreur de diagnostic que nous avons commise.

Il est bien entendu, d'ailleurs, que vous ne ferez pas la faute de baser votre jugement sur un symptôme isolé sans tenir compte de ceux qui l'entourent, et que vous ne tomberez pas dans cette étrange méprise de confondre le pouls lent et irrégulier du déclin de la fièvre typhoïde, de la rougeole, de la pneumonie, etc., avec celui du début ou de la seconde période de la méningite tuberculeuse; l'importance d'un symptôme mis en sa place est aussi grande en nosologie que celle d'un mot en littérature.

Je pourrais m'arrêter ici et ne pas poursuivre davantage l'étude du pouls, sauf à reprendre plus tard ce sujet; car le but que je me propose aujourd'hui est de vous montrer à l'aide de quels signes il nous est quelquefois permis de reconnaître la méningite au début de son évolution. Mais vous voyez que tout à l'heure j'ai été entraîné à épuiser la question des paralysies vaso-motrices et des lésions rétiniennes; déjà même, à propos du pouls, j'ai empiété sur l'étude des diverses périodes de la méningite. C'est qu'en effet il me paraît impossible de scinder le sujet; sous prétexte de suivre un ordre rigoureux, je n'aboutirais qu'à.la confusion.

Gela dit, revenons aux caractères du pouls. J'ai vu quelquefois les irrégularités, constatées le premier ou le second jour, faire place à une légère accélération qui se continuait pendant cinq ou six jours, quelquefois davantage, et qui disparaissait à son tour pour être remplacée par une lenteur et des irrégularités nouvelles. Mais, dans la majorité des cas, la lenteur et surtout l'irrégularité du pouls ne se montrent que du quatrième au septième jour, quelquefois plus tardivement encore, c'est-à-dire au début ou au milieu de la seconde période, et elles persistent pendant toute sa durée. Quand le pouls s'accélère de nouveau, le malade est bien près de passer de la seconde période à la troisième ; enfin quand il devient très petit et très rapide, lorsqu'il atteint 140, 160, 196 pulsations à la minute, le malade n'est plus séparé que par un ou deux jours de la terminaison fatale.

En somme, vous le voyez, il est des cas dans lesquels les irrégu-

larités du pouls peuvent servir à faire reconnaître la méningite dès la première période. Mais, dans la majorité des circonstances, ces caractères ne se développent que beaucoup plus tard, à un moment où ils deviennent presque inutiles, tant les autres symptômes de la méningite sont nombreux et frappants. Ils accompagnent alors ou ne précèdent que de peu d'instants le ralentissement et l'inégalité de la respiration, la rétraction du ventre, les contractures, les convulsions, les paralysies, etc.

Un assez grand nombre d'auteurs ont choisi, à l'exemple de Robert Whytt, les modifications du pouls pour caractériser chaque période : dans la première, le pouls est régulier et modérément rapide; dans la seconde, il est ralenti et irrégulier; dans la troisième, il redevient régulier en même temps qu'il acquiert une rapidité excessive.

La vérité est que ces modifications du pouls correspondent, en général, assez exactement aux diverses phases de la maladie, mais que ce n'est pas là une règle absolue, parce que ce n'est pas une loi pathologique qui ait sa source dans la réalité même des choses. Il peut se faire que, dans certains cas, des contractures, que, dans d'autres, des troubles vaso-moteurs, que, dans d'autres encore, des convulsions ou des paralysies localisées, précèdent l'irrégularité et la lenteur du pouls ; la raison en est facile à comprendre. La somme de nos connaissances sur les localisations cérébrales n'est pas encore assez grande pour que nous puissions dresser une carte topographique complète des centres nerveux, et rapporter à telle ou telle partie de l'encéphale chacun des phénomènes que nous observons; la difficulté d'interprétation est encore accrue par la diffusion, la superficialité, l'inconsistance de certaines lésions encéphaliques de la méningite. Mais, à défaut de données plus précises, nous comprenons que les altérations encéphalo-méningées, et, par suite, les symptômes auxquels elles donnent naissance, se déroulent dans un ordre tel que les altérations les moins graves et les symptômes les moins accusés se montrent dans les premiers jours de la maladie, tandis que les lésions les plus graves et les plus étendues apparaissent tardivement en suscitant des symptômes beaucoup plus nets et beaucoup plus nombreux. Seulement, il n'y a aucune raison

d'admettre que l'ordre d'évolution des lésions et des symptômes soit invariable, et, en réalité, il ne l'est pas : lorsque la maladie est assez avancée pour se traduire à nos yeux par une certaine catégorie de faits, les détails du processus morbide varient dans des limites assez étendues.

On peut donc concevoir les deux premières périodes de la méningite de la manière suivante : Dans la première, la maladie est souvent mal caractérisée, la physionomie reste vague et flottante, parce que les départements cérébraux envahis sont incapables de faire naître les symptômes circulatoires, respiratoires, convulsifs, paralytiques, etc., c'est-à-dire les symptômes pathognomoniques; cependant, quelquefois la circulation est affectée presque dès le début, comme je viens de vous le dire en vous parlant du pouls cl des troubles vaso-moteurs. Dans la seconde période, les lésions atteignent les régions encéphaliques qui tiennent ces divers phénomènes sous leur dépendance, et, selon que les lésions se dirigent dans un sens ou dans l'autre, l'ordre d'apparition des symptômes se modifie. Enfin, suivant l'évolution plus ou moins rapide des lésions, les symptômes se succèdent lentement ou se précipitent les uns sur les autres.

La limite des périodes est donc un peu indécise, et la durée de chacune d'elles difficile à évaluer; aussi les appréciations des auteurs sont-elles très diverses. Pour ne parler que de la première période, dont nous nous sommes jusqu'ici particulièrement occupé, chaque auteur lui assigne une durée différente : elle est de quatre à cinq jours, selon West; de deux à huit jours, rarement quinze jours, d'après Archambault; de sept à quinze jours, rarement moins ou plus, au dire de Rilliet et Barthez; de deux jours à deux ou trois semaines, selon Jaccoud. Pour moi, je ne vois pas ce que l'on gagne à vouloir introduire une précision apparente dans un sujet qui n'en comporte pas, et je vous avouerai franchement que la durée des périodes de la méningite tuberculeuse me paraît impossible à établir, tant elle est variable.