DIX-NEUVIÈME LEÇON

Symptômes des périodes avancées de la méningite tuberculeuse. Troubles respiratoires. — Lenteur et irrégularité de la respiration. Troubles de la sensibilité. — Hyperesthésie. — Anesthésie. Etat de l'abdomen. — Aplatissement et rétraction. Attitudes.

Contractures. — Importance de la contracture de la nuque et du tronc. — Contractures des membres.

Convulsions. — Importance de l'époque de leur apparition.

Phénomènes oculaires : dilatation des pupilles; nystagmus; strabisme précoce et tardif; lésions de la cornée.

Paralysies musculaires. — Leur fréquence relative. — Paralysies passagères et permanentes.

Troubles de l'intelligence. — Leur ordre d'apparition. — Somnolence; délire; coma.

Température. — Sa valeur diagnostique est faible. — Désaccord entre l'élévation médiocre de la température et la gravité des symptômes. — Les tracés de température de la méningite tuberculeuse n'ont pas une forme particulière. — Température au moment de la mort; ascension; état stationnaire; abaissement. — La marche de la température n'est réglée ni par les symptômes, ni par l'anatomie pathologique.

Marche de la méningite tuberculeuse. — Apparition des symptômes caractéristiques presque dès le début, à une époque tardive, dans les 24 ou 36 dernières heures.

Accalmies. — Mort lente.

Traitement.

Messieurs,

Dans la leçon précédente, nous nous sommes surtout occupés des symptômes initiaux de la méningite, et nous avons cherché s'il en était quelques-uns parmi eux qui nous permissent de la reconnaître au début de son évolution. Nous avons vu que parfois la physionomie de la maladie se dessinait assez nettement dés les premiers

jours, que souvent elle restait indécise, qu'elle pouvait môme être méconnaissable, et qu'en tout cas il n'existait aucun signe pathognomonique qui permît de porter un jugement toujours assuré.

Nous allons maintenant aborder une autre phase de l'évolution morbide, où nous trouverons un ensemble de symptômes vraiment caractéristiques. Parmi eux, nous rencontrerons quelques-uns de ceux que nous avons déjà étudiés, en particulier les paralysies des vaso-moteurs, les lésions rétiniennes, les modifications du pouls; comme nous avons envisagé ces symptômes sous leurs divers aspects, nous n'aurons pas à y revenir. Nous nous attacherons donc à l'étude des phénomènes qui s'observent presque exclusivement aune période déjà avancée de la méningite, tels que les modifications de la respiration et de la sensibilité cutanée, les contractures, les convulsions, les paralysies, etc. Nous verrons enfin quel parti nous pouvons tirer, au point de vue du diagnostic, de la marche de la température.

Troubles respiratoires. — Les troubles respiratoires sont peu variés, mais très caractéristiques; ils ne manquent jamais de se produire à une période plus ou moins avancée de la maladie, et, à ce titre, ils ont une importance considérable. Ce n'est pas qu'ils apparaissent dès le début; au contraire, le plus souvent, ils se montrent au sixième ou septième jour seulement, quelquefois plus tard, rarement plus tôt. Ils accompagnent souvent ou suivent à peu d'intervalle le ralentissement et les irrégularités du pouls ; ils présentent, d'ailleurs, les mêmes caractères, je veux dire la lenteur et l'irrégularité. Lorsque la respiration commence à se modifier, elle se ralentit seulement et tombe à 24. 20, 16 inspirations par minute; un peu plus tard, elle devient irrégulière et inégale, c'est-à-dire que non seulement les inspirations sont séparées par des intervalles inégaux, mais qu'encore l'amplitude des mouvements d'inspiration et d'expiration est plus ou moins grande : à une ou deux larges respirations succède une série de petits mouvements respiratoires saccadés et incomplets. Souvent alors elle est en même temps entrecoupée de profonds soupirs. Ces soupirs ont quelque chose de tragique et de lamentable; il suffit de les entendre une fois pour ne jamais les oublier. Lorsque j'étais jeune médecin, il m'est arrivé de passer une partie de la nuit près d'un enfant atteint

MÉNINGITE TUBERCULEUSE ouo

de méningite à une période déjà avancée; la chambre était vaste, pleine d'obscurité, l'abat-jour, abaissé sur la flamme de la lampe, ne laissait passer qu'une faible lumière; un feu de bois à demi consumé se rallumait de temps à autre et jetait des clartés rouges par intervalles ; la mère, affaissée dans un fauteuil, au pied du lit, tenait la main de son enfant; tout à coup le petit malade poussait un soupir, et cette plainte déchirante, qui traversait le silence et là nuit, semblait l'appel désespéré d'un être qui sombre et que tout abandonne. Enfin, la respiration s'arrêtait pendant plusieurs secondes; le petit malade oubliait de respirer; la mère alors se levait lentement, se penchait sur le visage de son enfant, attendant avec anxiété le retour de la respiration; puis un nouveau soupir, lugubre et tragique, la faisait retomber sur son fauteuil. L'impression que j'ai ressentie de cette scène ne s'est jamais effacée.

Troubles de la sensibilité. — Les troubles de la sensibilité sont très fréquents, mais non constants; ils se caractérisent tantôt par de l'hyperesthésie, tantôt par de l'anesthésie. Ces deux phénomènes ne sont d'ailleurs pas exclusifs l'un de l'autre; fréquemment, ils se succèdent. D'ordinaire, l'hyperesthésie apparaît la première pendant la seconde période, et l'anesthésie se montre à une époque plus avancée. Ces symptômes n'ont rien de caractéristique; ils doivent être cependant recherchés avec soin, ce sont autant de traits successifs qui, par leur réunion, constituent la physionomie de la méningite. Chez les très jeunes enfants, on a quelque peine à constater ces troubles de la sensibilité : pour y parvenir, on peut mettre à profit la rétraction facile du testicule sous l'influence de la contraction réflexe du crémaster : lorsque, en frottant légèrement la peau de la partie interne de la cuisse, cette rétraction ne se produit pas, on est en droit d'admettre l'existence de l'anesthésie.

État de l'abdomen. — L'examen de Vabdomen est d'une importance plus grande; il importe de ne pas le négliger, car il donne des renseignements précieux. Au début, il est vrai, les signes qu'il fournit ne sont pas toujours précis; ils peuvent cependant avoir une certaine utilité. Vous savez, en effet, que, dans la fièvre typhoïde, le plus souvent à partir du troisième ou du quatrième jour, le ventre •commence à se distendre et à se ballonner; la percussion donne un

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son hydro-aérique, un léger tympanisme qui s'accentue les jours suivants. Dans la méningite, au contraire, le ventre est généralement plat et facilement dépressiblc. Plus tard, la différence est encore plus accusée; les symptômes divergent, pour ainsi dire, en deux sens opposés. A mesure que la fièvre typhoïde progresse, le ballonnement du ventre va toujours en augmentant, et, vers le huitième ou le neuvième jour, le tympanisme est considérable; dans la méningite, au contraire, les jours qui s'écoulent amènent une dépression abdominale de plus en plus marquée, et la rétraction finit par devenir telle qu'une pression, même modérée, permet de sentir les battements de l'aorte et la colonne vertébrale derrière l'intestin refoulé. Ce phénomène est la conséquence de la contraction des intestins, revenus sur eux-mêmes. On a donné à cette forme du ventre le nom de ventre en bateau.

La constance de la rétraction abdominale dans la méningite lui donne une valeur diagnostique considérable ; elle serait même, dès le début, un signe différentiel presque absolu, si le ballonnement du ventre existait toujours dans la fièvre typhoïde. Malheureusement, vous savez qu'il n'en est pas ainsi; lorsque je vous ai parlé de la fièvre typhoïde, je vous ai dit que, dans certains cas, le ventre restait plat et facilement dépressible, non seulement dans les premiers jours, mais encore pendant tout le cours de la maladie. Il ne se rétracte jamais, il est vrai ; mais, comme la rétraction abdominale ne se produit parfois que tardivement dans la méningite, l'esprit peut rester en 'suspens jusqu'à cette époque, c'est-à-dire jusqu'au moment où les symptômes accumulés ne permettent plus le doute.

Il n'en est pas moins vrai que l'état du ventre fournit des renseignements utiles, d'abord parce que sa dépressibilité est exceptionnelle dans la fièvre typhoïde, tandis qu'elle est constante dans la méningite, ensuite parce que sa rétraction se produit assez souvent à une phase peu avancée de la méningite, et qu'elle lève alors tous les doutes.

Attitudes. — Je ne vous dirai qu'un mot des diverses attitudes que prend le malade. Il reste parfois dans le décubitus dorsal, inerte et comme écrasé; en d'autres cas, il est couché sur le côté, les membres inférieurs repliés sur l'abdomen, en chien de fusil, suivant

L'expression consacrée. D'ailleurs, sa position varie el n'a rien de très caractéristique, car le décubitus latéral avec flexion des membres inférieurs s'observe souvent dans la fièvre typhoïde tout aussi bien que dans la méningite; je vous en ai fait faire plusieurs fois la remarque. Les membres supérieurs affectent aussi diverses positions: tantôt ils sont étendus le long du tronc, tantôt ils sont relevés sur les parties latérales de la tête, tantôt les avant-bras sont pliés sur les bras. Dreyfous avait pensé que ces deux dernières positions coïncidaient avec des altérations plus ou moins profondes de la protubérance, et il leur avait donné le nom d'attitudes protubérantielles; mais les recherches nécroscopiques n'ont pas confirmé cette manière de voir, à laquelle son auteur a renoncé lui-même, si je suis bien informé. Dans les nombreuses autopsies que j'ai pratiquées depuis la publication de sa thèse, j'ai pu me convaincre que cette hypothèse n'était pas justifiée. Il n'en faut pas moins lui savoir gré de l'essai de localisation cérébrale qu'il a tenté; c'est par de semblables efforts qu'on arrivera peut-être à résoudre quelques-uns des problèmes de physiologie pathologique que nous pose sans cesse la méningite tuberculeuse, et sur lesquels je reviendrai bientôt à propos de l'anatomie pathologique.

Contractures. — Elles sont un des symptômes les plus ordinaires de la méningite ; Barthez et Rilliet ne me semblent pas y avoir attaché une assez grande importance; ils sont un peu sévères pour Rufz, qui peut-être était tombé dans l'excès opposé. Pour moi, je les ai observés dans un très grand nombre de cas, et je les considère comme un signe diagnostique précieux, à la condition de les rechercher là où elles sont le plus fréquentes et le plus précoces, je veux dire à la nuque et au tronc. Chaque fois que se présente à moi un malade chez lequel je soupçonne une ^méningite, j'ai toujours soin d'explorer les mouvements du cou; je cherche à fléchir la tête, d'abord avec ménagement, puis avec plus de force, si je rencontre une résistance ; car il faut distinguer avec soin la résistance due à une contraction volontaire de celle qui est la conséquence d'une contracture véritable. Une fois cette distinction faite, et la contracture de la nuque nettement constatée, je continue le mouvement, el je cherche à soulever l'enfant avec la main appli-

quée sous la région occipitale; cet examen a pour but de reconnaître l'existence de la contracture du tronc, qui est presque aussi fréquente que celle de la nuque, mais plus tardive. J'ai observé peu de méningites où ces contractures manquassent. J'ajoute môme que la contracture de la nuque, quoiqu'elle n'apparaisse pas dans le cours de la première période , se montre assez souvent à une époque où le diagnostic n'est pas encore assuré, et où, par suite, sa constatation offre un véritable intérêt.

Une fois développée, la contracture de la nuque et du tronc persiste souvent jusqu'à la mort ; elle peut aussi disparaître aux approches de la terminaison fatale. Elle s'accroît, en certains cas, dans de telles proportions que la tête se renverse en arrière, et qu'elle constitue un véritable opisthotonos.

Les contractures des membres sont moins communes et moins durables; après avoir frappé un membre, elles disparaissent en quelques heures, et persistent rarement plus de deux jours; puis elles atteignent un autre membre, soit du même côté, soit du côté opposé, pour disparaître encore ; elles sont aussi mobiles que fugaces, et, par ce double caractère, elles se rapprochent des paralysies, dont je vais vous parler tout à l'heure. Mais, avant de le faire, je veux attirer un instant votre attention sur les convulsions et sur certains phénomènes oculaires, qui tiennent à la fois des convulsions et des contractures.

Convulsions. — Une remarque intéressante a été faite, à propos des convulsions, par Rilliet et Barthez. « Le point réellement pratique, disent-ils, est d'indiquer d'une manière exacte l'époque d'apparition de ce symptôme. Nous sommes arrivés à cette conséquence curieuse, que la méningite sans complication tuberculeuse de la substance encéphalique ne débute presque jamais par des convulsions. L'observation nous a démontré, d'autre part, que dans les cas où les convulsions paraissent au début, ou constituent par leur fréquence, leur intensité et leur périodicité, un symptôme important, elles coïncident presque toujours avec des tubercules du cerveau. » Cette remarque est justifiée par les faits dans la très grande majorité des cas; on peut cependant y trouver quelques exceptions. J'ai eu occasion d'observer en 1877 un enfant de dix-huit mois qui, après

quelques jours de légère agitation nocturne, sans céphalalgie, sans vomissements, sans constipation, fut pris de convulsions généralisées, éclatant brusquement à six heures et ne se terminant qu'à dix heures du soir ; le lendemain, un médecin appelé constata l'existence d'une hémiplégie droite, qui disparut en trente-six heures. A partir de ce moment, les symptômes habituels de la méningite se montrèrent dans leur ordre accoutumé, et le petit malade succomba vingt jours après les convulsions initiales. A l'autopsie, je recherchai naturellement avec grand soin les tubercules cérébraux, et je n'en trouvai pas trace : les méninges étaient semées de tubercules miliaires disséminés à la convexité et à la base du cerveau, très confluents dans les scissures de Sylvius et dans les plexus choroïdiens ; les exsudats étaient peu abondants, excepté le long de l'artère sylvienne, qui était entourée d'épaisses fausses membranes; les ventricules latéraux étaient énormément distendus par la sérosité ; le tissu cérébral était œdématié et ramolli à sa surface; mais on ne voyait en aucun point des masses tuberculeuses plus ou moins anciennes.

Depuis cette -époque, j'ai eu l'occasion d'observer quelques autres faits semblables, un, entre autres, qui est consigné dans la thèse inaugurale de mon élève et ami le Dr Revilliod (1886). Ils sont d'autant plus intéressants qu'ils peuvent induire en erreur le médecin le plus instruit, surtout lorsqu'il s'agit de très jeunes enfants, chez lesquels les convulsions isolées, idiopathiques comme on disait autrefois, sont si fréquentes.

Ces cas sont exceptionnels. D'habitude, les convulsions n'apparaissent qu'à une époque assez tardive de la maladie, à la fin de la deuxième période ou au commencement de la troisième. Le plus souvent, elles sont limitées aux globes oculaires, à la face, à un membre, et, dans ce cas, elles se montrent plutôt aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs; elles sont assez fréquemment suivies de contracture plus ou moins durable. Enfin, lorsqu'elles se généralisent, elles annoncent ordinairement la fin de la maladie, qui se termine alors par une série d'attaques éclamptiques subintrantes.

Un symptôme qui se rapproche un peu des phénomènes convulsifs, le tremblement des extrémités supérieures, est souvent observé

dans la méningite; les bras, tirés hors du lit, sont agités de petits mouvements saccadés qui ont quelque ressemblance avec le tremblement sénile. Ce phénomène se produit parfois à une époque peu avancée de la seconde période, souvent un peu plus tard, aux approches de la troisième. Il ne faut pas le confondre avec la carphologie, qui annonce généralement la terminaison fatale.

Phénomènes oculaires. — - Les phénomènes oculaires sont de divers ordres. Je laisse bien entendu de côté les lésions rétiniennes dont je me suis longuement occupé déjà, et je ne parle que des symptômes qui ont pour siège les globes oculaires, la pupille, la cornée. Tous les auteurs ont signalé la dilatation des pupilles, qui ne se montre pas au début, mais qui commence généralement au milieu de la seconde période, et qui va en s'accentuant à mesure que la maladie progresse; les pupilles sont tantôt inégalement, tantôt également dilatées; mais ces différences légères n'ont aucune signification précise.

Les globes oculaires sont parfois agités de mouvements convulsifs, que l'on a désignés sous le nom de nystagmus horizontal. Ce phénomène est généralement passager, comme le sont, d'ailleurs, la plupart des symptômes de la méningite. Jusqu'à présent, il ne m'a pas été possible de le rattacher à une lésion localisée de l'encéphale; les cas dans lesquels j'ai observé le nystagmus ne m'ont rien présenté de particulier du côté du quatrième ventricule. Il est, d'ailleurs, beaucoup plus rare que le strasbime convergent ou divergent, dont on distingue deux espèces : un strabisme précoce, dû à la contracture ; un strabisme tardif, dû à la paralysie.

Vous vous rappelez les faits si curieux de diplopie et d'hémiopie que rapporte Trousseau dans sa clinique médicale ; vous vous souvenez de ce jeune Anglais, très bon violoniste, qui, au début d'une fièvre cérébrale, jouait faux parce qu'en lisant la musique il transposait et changeait les portées; et de cette jeune fille qui s'écriait : « Ah ! maman, que c'est drôle! Vois donc ce petit garçon qui joue au cerceau dans la rue, il n'a qu'une moitié de blouse, qu'une moitié de figure! » Ces singulières aberrations de la vue sont dues au strabisme par contracture et peuvent servir quelquefois à reconnaître, dès le début, l'existence d'une méningite. Mais le slrasbisme, porté

à ce degré, est fort rare; dans la plupart des cas, il est beaucoup moins accusé et se montre plus tardivement; il n'a pas alors la même importance et ne sert qu'à confirmer, avec les autres signes, l'existence de la méningite.

Au début de la maladie, les paupières sont souvent abaissées, d'abord parce que le malade est plongé dans la somnolence, ensuite parce qu'il cherche à se protéger contre la lumière, qui le fatigue. Plus tard, et à mesure que la somnolence se rapproche du coma, les yeux ne sont plus qu'à demi fermés, parfois même ils sont largement ouverts, et l'enfant semble regarder fixement devant lui ; mais déjà il n'aperçoit plus les objets que dans un brouillard indistinct; ou même la vision est complètement abolie. Enfin, quand arrive la phase comateuse, le clignement des yeux cesse de se produire; les paupières, à demi closes, ne recouvrent que la partie supérieure du globe oculaire, le segment inférieur est constamment exposé au contact de l'air et n'est plus humecté par les larmes; alors la conjonctive rougit la cornée, se sèche et perd complètement sa transparence. Si l'on soulève la paupière, on observe un contraste frappant entre la moitié supérieure du globe oculaire, qui, protégée par la paupière, a conservé son apparence normale, et la moitié inférieure, dont la conjonctive est d'un rouge pâle et dont la cornée ressemble à du verre dépoli. Parfois même, dans ces conditions, la cornée se perfore, mais cet accident est rare.

Paralysies. — Les paralysies musculaires s'observent assez souvent, mais non toujours, dans la méningite tuberculeuse. D'après mon expérience personnelle, je pense même que les cas oùles paralysies font défaut sont beaucoup plus nombreux que ceux où elles existent; en effet, sur 60 observations, j'ai constaté 19 fois seulement des paralysies, c'est-à-dire à peine dans le tiers des cas.

Ces paralysies sont ordinairement incomplètes et partielles. La plus commune de toutes est celle du releveur de la paupière supérieure, puis celle du moteur oculaire commun, plus rarement celle de. la face et des membres supérieurs, très rarement celle des membres inférieurs. La forme franchement hémiplégique est tout à fait exceptionnelle.

Elles se montrent presque toujours à une époque avancée de la

maladie, parfois tout à fait à la fin, vingt-quatre à quarante-huit heures avant la mort.

Le caractère particulier de ces parésies est la mobilité. Un jour, on constate une parésie plus ou moins complète du releveur de la paupière supérieure droite; le lendemain, l'œil droit est ouvert, mais l'œil gauche est fermé ; une autre fois, c'est un membre dont la paralysie disparaît ou diminue au bout de vingt-quatre à trentesix heures pour faire place à celle d'un autre membre. Cette inconstance dans les phénomènes paralytiques a été constatée par tous les auteurs; seulement quelques-uns d'entre eux, Trousseau en particulier, pensent que ce n'est qu'une apparence, et que les observateurs sont victimes d'une illusion. Suivant eux, la paralysie n'abandonne pas les parties qu'elle affectait d'abord, pour passer d'un autre côté ; le membre primitivement paralysé l'est toujours; mais ce qui cause l'illusion, c'est que la paralysie primitive est restée stationnaire, tandis que la paralysie nouvelle est plus prononcée. La motilité n'est pas revenue dans le premier membre, elle est seulement plus profondément abolie dans le second.

Je ne saurais, quant à moi, partager cette manière de voir, au moins dans les termes absolus que je viens d'employer et qui sont à peu près ceux dont Trousseau s'est servi. Je ne nie pas, notez-le bien, que les choses ne se passent ainsi dans un certain nombre de cas; mais je puis vous affirmer qu'il en est d'autres dans lesquels la paralysie diminue ou même disparaît complètement d'un côté et apparaît de l'autre. J'ai vu, par exemple, l'occlusion de l'œil être complète un matin et tous les efforts pour faire relever la paupière supérieure rester impuissants, tandis que vingt-quatre heures plus tard l'œil était ouvert et les mouvements de la paupière étaient relativement aisés ; il me paraît difficile d'admettre qu'en cette occasion j'aie été victime de l'illusion dont parle Trousseau. J'ai fait aussi quelques expériences dans le but d'éclaircir cette question : lorsque je constatais l'existence d'une parésie bien nette d'un membre, je notais exactement l'étendue du mouvement volontaire que je pouvais provoquer dans ce membre par le chatouillement, le pincement, la piqûre ; puis je le soumettais aux mêmes épreuves le lendemain, le surlendemain, etc., et je pouvais alors constater que

MÉNINGITE TUBERCULEUSE olô

l'amplitude des mouvements était souvent beaucoup plus grande. Je substituais ainsi un jugement direct au jugement par comparaison, qui, selon Trousseau, induit en erreur; et je vous affirme que, souvent, la paralysie partielle diminue ou même disparaît réellement dans la méningite tuberculeuse.

N'oublions pas, d'ailleurs, que l'opinion de Trousseau était influencée par l'idée qu'il se faisait des lésions cérébrales. Il pensait, en effet, que les lésions que l'on trouve à l'autopsie rendaient raison des faits de paralysie. « Si la paralysie, disait-il, est restée limitée au côté droit, c'est du côté gauche qu'existe la lésion cérébrale; lorsque la paralysie a semblé passer d'un côté à l'autre, la lésion est double, les deux hémisphères sont le siège de la même altération, mais plus étendue et plus profonde dans l'hémisphère du côté opposé à celui des parties du corps qui ont été envahies les dernières. » Je m'expliquerai sur ce point lorsque je m'occuperai tout à l'heure de l'anatomie . pathologique, et vous verrez que, sous ce rapport, nous sommes infiniment moins avancés que ne le supposait Trousseau. Dans la très grande majorité des cas, l'examen du cerveau ne nous donne pas la clef des phénomènes observés pendant la vie.

Enfin, les lésions de la méningite tuberculeuse sont généralement limitées à la substance corticale du cerveau, et les recherches modernes nous ont appris que les caractères propres aux paralysies d'origine corticale étaient précisément la mobilité et l'inconstance.

Ici cependant, une restriction est nécessaire. Dans sa remarquable thèse inaugurale (1873), notre collègue le Dr Rendu a distingué deux espèces de paralysies dans la méningite tuberculeuse : l'une est la parésic dont je viens de vous parler et qui présente un remarquable caractère de mobilité ; Rendu lui donne le nom de paralysie passagère ;WvXvo, est la paralysie permanente, qui peut être partielle ou hémiplégique, mais qui, une fois produite, persiste jusqu'à la mort. Notre collègue signale, en outre, les différences suivantes entre les paralysies passagères et les paralysies permanentes. Les premières sont presque constamment précédées par des convulsions fortes : leur siège, leur marche, leur durée ne suivent aucune règle précise. Les secondes, au contraire, complètes ou incomplètes (ces Cadet de Gass. 2e édit. m. — 33

dernières sont les plus communes), surviennent tantôt à la suite de petites secousses convulsives, en général peu intenses, tantôt graduellement, au milieu d'un coma progressif. Elles siègent de préférence sur l'un des côtés du corps, peuvent être générales ou partielles, envahir à la fois les membres et plusieurs nerfs crâniens. Puis il termine — et c'est "sur ce point que porte la restriction que je vous faisais tout à l'heure — en faisant remarquer que les paralysies passagères ne se caractérisent pas par une altération spéciale, tandis que l'examen nécroscopique montre des lésions constantes et centrales dans le cas où la paralysie a été permanente.

Le moment n'est pas venu de vous parler des lésions encéphaliques que Rendu a décrites. Ce sujet trouvera mieux sa place quand je vous entretiendrai de l'anatomie et de la physiologie pathologiques. Pour aujourd'hui, il me suffit d'avoir marqué la place que ces deux sortes de paralysies occupent en clinique. Je dois ajouter cependant qu'elles diffèrent beaucoup par la fréquence; je vous ai déjà dit que, d'après mon expérience personnelle, les paralysies de la méningite tuberculeuse se rencontraient seulement dans le tiers des cas; or, sur les 19 cas que j'ai observés, je n'ai vu qu'une seule paralysie permanente ; je suis loin de vouloir établir une statistique quelconque sur un nombre de faits aussi restreint; il me paraît suffisant néanmoins pour prouver la rareté de ces paralysies.

Troubles de l'intelligence. — Il ne me reste plus, pour terminer l'étude des divers symptômes de la méningite, qu'à vous signaler les troubles de l'intelligence : délire, somnolence et coma, et la marche de la température.

Dans la majorité des cas, la somnolence apparaît d'abord. Dès les premiers jours, parfois même dès le début, le malade est atteint d'une sorte de prostration, qui en est le premier degré. Souvent, après quelques jours de durée, elle est remplacée par du délire, puis elle reparaît plus tard et se termine dans le coma, qui n'en est que l'exagération. Voici d'habitude quel est l'ordre d'évolution des symptômes :

Au début, l'intelligence est parfaitement nette, ou le trouble en est à peine appréciable. L'enfant répond seulement avec une certaine lenteur, mais toujours avec justesse; seulement il est abattu, un peu

somnolent, triste ou irascible; son regard est étonné, indifférent, hostile. Cet état dure plus ou moins longtemps; tantôt il est remplacé par du délire, tantôt il se prolonge jusqu'au moment où apparaît le coma.

Le délire, quand il se montre, apparaît avec une certaine brusquerie; la plupart des auteurs pensent qu'il est toujours calme : Barthez et Rilliet, au contraire, ont trouvé que le tiers de leurs malades ont eu un délire intense accompagné de cris et d'agitation. Mes observations s'accordent de tous points avec celles de ces deux maîtres; j'ai eu plusieurs fois occasion de vous faire voir combien le délire des méningitiques pouvait être violent. Mais je vous ai fait remarquer aussi que cet état n'était pas durable; que l'intensité du délire s'éteignait bientôt pour faire place à une somnolence profonde ou au coma, et que, sous ce rapport, la marche de la méningite différait infiniment de celle de la fièvre typhoïde. L'époque d'apparition du délire n'a rien de fixe : tantôt il se montre dès les premiers jours, particulièrement dans la méningite développée au cours d'une tuberculose confirmée, tantôt il apparaît du septième au quinzième jour, tantôt il tarde plus encore et n'éclate que vers les derniers jours de la maladie. Sa durée n'est pas plus fixe que l'époque de son apparition; elle varie de un à plusieurs jours. Il peut revenir lorsqu'il a disparu, si bien que le cours de la maladie se trouve coupé par des alternatives de somnolence, de délire et de coma, qui se succèdent et se remplacent l'un l'autre à plusieurs reprises. Enfin, dans un certain nombre de cas, le délire manque absolument, la somnolence reste seule.

Que le délire ait ou non existé, la somnolence s'accentue et se change en coma vers la fin de la seconde et au commencement de la troisième période. Mais rien n'est fixe dans la méningite, et l'existence même de la somnolence n'est pas constante. Il est des cas dans lesquels le coma débute avec brusquerie et devient rapidement intense quelques jours ou quelques heures avant la mort. En certaines occasions, le coma est précédé immédiatement de délire; en d'autres, il cesse tout à coup, et le délire lui succède; puis il reparaît à une époque voisine de la mort et annonce une terminaison promptement funeste. En tout état de cause, l'enfant

est presque toujours plongé dans le coma au moment où il succombe, môme quand des convulsions subintrantes éclatent dans les dernières heures.

Néanmoins, dans quelques cas exceptionnels, le malade conserve son intelligence et a conscience de lui-môme jusqu'à la mort. Vous avez eu occasion d'en voir récemment un exemple chez un garçon de douze ans couché au n° 17 de la salle Legendre. A

Tracé n° 16.

la période de délire avait succédé un calme complet; l'enfant exécutait les ordres quoique avec lenteur et difficulté, il répondait avec précision, quoique en balbutiant à cause du tremblement des lèvres et de la langue; enfin son intelligence ne s'est éteinte qu'avec sa vie.

Température. — Voyons maintenant quelle est la marche de la température. L'importance des renseignements qu'elle fournit n'est pas comparable à celle qu'elle nous donne dans d'autres maladies, telles que les affections pulmonaires, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, etc. Il serait fâcheux néanmoins de la négliger, car elle peut servir, dans certaines limites, à mettre sur la voie du diagnostic ou à le confirmer.

Je ne puis vous montrer un grand nombre de tracés complets ; il est rare que les malades arrivent à l'hôpital dans les premiers jours de la maladie ; en voici pourtant quelques-uns :

Malgré la grande diversité de leurs formes, ils ont un caractère commun : c'est leur peu d'élévation relative. Dans ces quatre tracés,

Tracé n* 17.

en effet, si nous mettons à part la température terminale, nous voyons que le thermomètre ne s'élève jamais sensiblement au-dessus

1 5 6" 7 8" 9 JO ■ riL -12- 13 14

Tracé n° 18.

de 39°, et que presque toujours il oscille entre 38 et 39°, ou même autour de 38°. Or c'est là un fait de la plus grande importance, c'est môme celui qui a la signification la plus précise au point de vue du diagnostic différentiel.

L'hésitation se produit presque toujours, en effet, entre la* fièvre

typhoïde et la méningite tuberculeuse. Or, dans la fièvre typhoïde, la température peut, il est vrai, être peu élevée, mais à la condition que les symptômes soient d'une grande bénignité; du moment qu'ils deviennent graves, la température s'élève toujours et oscille

au moins entre 39 et 40°. Dans la méningite au contraire, les symptômes les plus graves sont accompagnés d'une température relativement basse.

En d'autres termes, dans la fièvre typhoïde, il y a habituellement accord entre l'élévation de la température et l'in- 9 ' ,0 tensité des symptômes; dans Tracé n° i9. la méningite tuberculeuse, au

contraire,cetaccordesl rompu.

Il m'est arrivé plus d'une fois de vous dire : La température est bienbassepour un enfant si malade ; nous avons probablement affaire à une méningite tuberculeuse. Je vous montrais ainsi l'importance des renseignements que nous fournit le thermomètre. Mais, pour que ces renseignements nous donnent tous leurs fruits, plusieurs conditions sont nécessaires. Il faut d'abord que quelques jours se soient écoulés depuis le début de la maladie. Au début, en effet, les symptômes de la méningite étant d'ordinaire vagues et peu accusés, le désaccord dont je vous parlais entre l'intensité des autres signes et le peu d'élévation de la température n'existe pas; c'est donc seulement quand la somnolence et l'abattement persistent, quand l'affaissement du malade indique une affection grave, et quand en même temps le thermomètre continue à marquer 38u,5 ou 39"' au maximum, que l'équilibre est rompu, et que la balance penche du côté de la méningite. Il faut en outre que la température soit prise chaque jour, et main et soir, car il serait impossible de se déterminer sur une expérience faite au hasard. Supposez, en effet, que, dans le tracé n° 16, nous n'ayons" d'autre renseignement que la température de 39°,6 prise le soir du sixième jour, que pourrait-elle nous apprendre? Il en serait de même des températures des douzième, treizième, qua-

MÉNINGITE TUBERCULEUSE 0i^>

torzième jours dans le tracé n° 17, et de celles des cinquième et sixième jours dans le tracé n° 19.

Enfin, même quand la température est prise régulièrement deux

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