TINGT ET UNIÈME LEÇON
1° Méningites cliniquement identiques à la méningite tuberculeuse miliaire et suivies de guérison.
Observations de Cheyne, d'Abercrombie, de Jahn, de Rœser, de Hahn, de Rilliet, de Trousseau, de Harth, de West, de Millard, de Landrieux et de moi.
2° De la nature de ces méningites.
Ce ne sont pas des méningites cérébro-spinales, traumatiques, par insolation, par carie du rocber, etc. Ce ne sont pas non plus des méningites simples idiopathiques, dont la réalité est, d'alleurs, fort contestable.
Méningites développées autour de tumeurs tuberculeuses. — Observations avec autopsie. — Réflexions. — Différences d'évolution et de pronostic entre ces méningites et les méningites tuberculeuses miliaires. — Du processus de guérison.
Méningites non tuberculeuses. — Quelques-unes d'entre elles peuvent être cliniquement identiques à la méningite tuberculeuse miliaire.
Méningites fibreuses, syphilitiques, sclérosiques, etc. — Observations de Dreyfous, de Fournier, de Jules Simon. — Observation personnelle. Conclusions. — Résumé.
Messieurs,
Dès le début de nos études sur la méningite tuberculeuse, je vous ai parlé des divergences de vues qui séparent les auteurs les plus recommandables à propos de la guérison possible de cette maladie; je vous ai dit que plusieurs esprits distingués tenaient pour l'affirmative, que d'autres regardaient la guérison comme tout à fait impossible; j'ai ajouté enfin que, selon moi, certaines évolutions morbides, cliniquement identiques à celle de la méningite tuberculeuse, mais sur la nature desquelles je réservais mon jugement,
pouvaient se terminer par le retour à la santé. Je n'étais pas en mesure de vous exposer alors mes idées à ce sujet, car leur intelligence suppose la connaissance préalable de la méningite tuberculeuse, et je ne vous en avais pas encore raconté l'histoire. Le moment est venu de vous dire comment je comprends la question et à quel point de vue je me place pour tenter de la résoudre.
Remarquez bien, messieurs, l'expression dont je me sers. Je l'emploie à dessein, car c'est une tentative de solution et non pas une solution absolue que je vais vous proposer aujourd'hui. Pour obtenir un résultat plus complet, pour' comprendre comment et dans quelles conditions certaines méningites peuvent guérir, il nous faudrait être tout à fait éclairés sur la clinique des diverses affections cérébro-méningées; il nous faudrait saisir les rapports qui existent entre leur symptomatologie et leur anatomie pathologique; il nous faudrait enfin savoir rattacher toutes les lésions de l'encéphale à leurs causes nosologiques. Or, vous n'ignorez pas de quelles obscurités est enveloppé ce sujet, et vous jugez sans peine que je n'ai pas la prétention de les dissiper toutes. Je me déclarerai satisfait si les indications que je vais vous donner suffisent à vous faire entrevoir le but que nous ne pourrons atteindre.
Le plan que je vais suivre, en traitant cette question ardue, est d'une simplicité extrême. Il consistera à vous faire connaître tout d'abord les faits sur lesquels s'appuient les partisans de la curabilité de la méningite tuberculeuse ; à vous dire ensuite pour quelles raisons, tout en regardant ces faits comme incontestables, je conserve néanmoins des doutes sur la guérison possible de la méningite tuberculeuse vulgaire; à vous proposer enfin la solution ou plutôt les solutions qui me paraissent les plus probables.
Un mol encore avant d'aborder notre sujet. Je n'ai pas l'intention de relever les innombrables erreurs de diagnostic qui ont été commises, ni de vous montrer que la plupart des faits de guérison qui ont été publiés concernent des maladies différentes de la méningite. Vous ne savez peut-être pas encore à quels excès d'illusion peut se laisser entraîner un médecin qui croit avoir guéri une maladie jugée incurable; mais j'ai souvent été témoin de ces joies innocentes, et la source m'en semble si pure que je les ai parfois entretenues,
sinon par mon approbation, au moins par mon silence. Je dois vous avouer cependant que, dans la très grande majorité des cas, il s'agissait de lièvres typhoïdes et non de méningites.
Il est donc entendu que les faits dont le vais vous parler sont extrêmement rares, et que les sources où je les ai puisés vous garantissent leur authenticité.
Méningites suivies de guérison.
Dans un excellent mémoire intitulé : De la guérison de la méningite tuberculeuse, et publié' dans les Actes de la Société médicale des hôpitaux, 18SS, Rilliet rapporte plusieurs observations fort intéressantes empruntées aux auteurs qui l'ont précédé; il me paraît utile de vous en raconter brièvement quelques-unes.
Cheyne rapporte l'histoire d'un enfant de quatre ans. dont trois frères et sœurs avaient succombé à l'hydrocéphalie aiguë, et qui, après avoir été languissant et assoupi pendant une dizaine de jours, fut pris de vomissements et d'une augmentation de somnolence. Pendant la nuit, il survint de la céphalalgie. Le second jour, les vomissements continuèrent encore; l'enfant dut garder le lit; il poussait de profonds soupirs. Le troisième jour, les symptômes précédents ne sont pas dissipés. On observe, en outre, de fréquents changements dans la coloration du visage; le pouls est à 60, très irrégulier. Quand on réveille le petit malade, il a une grande tendance à se rendormir, et il continue à soupirer. Dans l'espace de trois jours, tous ces symptômes disparurent.
Rilliet fait remarquer que l'irrégularité et le ralentissement du pouls, les vomissements répétés, la céphalalgie, les soupirs, les changements de coloration du visage, l'assoupissement, l'âge, le sexe et l'hérédité ne permettent pas de méconnaître une méningite à la première période, terminée par le retour à la guérison.
Dans une autre observation de Cheyne, il s'agit d'un enfant de huit ans qui avait perdu un frère hydrocéphale, et qui lui-même fut atteint de céphalalgie, de constipation, de vomissements, de ralen-
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tissement et d'irrégularité du pouls. Le dixième jour, il se plaignait davantage de la tête; il soupirait constamment; il avait de petits tiraillements convulsifs du visage; il se réveillait subitement et se plaignait d'une douleur de tête lancinante. Le malade recouvra la santé vers le quinzième jour, mais cette guérison-ne fut que momentanée; les vomissements, la douleur de tête et l'irrégularité du pouls annoncèrent le retour des accidents, qui furent encore plus sérieux qu'au commencement. Cependant la guérison fut de nouveau obtenue; l'évolution morbide totale avait duré environ un mois.
Abercrombie cite le fait d'une jeune fille de onze ans, qui appartenait à une famille dont plusieurs membres étaient morts d'hydrocéphalie aiguë; cette jeune fille fut successivement atteinte de vomissements, de céphalalgie, de ralentissement du pouls, de coma, de dilatation des pupilles. Elle guérit à la suite d'un traitement par les émissions sanguines, les purgatifs, les applications froides.
L'observation suivante est encore plus précise. Une jeune fille de quinze ans avait depuis plusieurs jours une violente céphalalgie, accompagnée de photophobie et d'accès passagers de délire. Ces accidents furent suivis de strabisme, de double vision et de stupeur voisine du coma; la constipation était opiniâtre, et il y avait par moments des vomissements. Le pouls était très variable, il était parfois extrêmement fréquent, d'autres fois assez lent. Il survint de violentes exacerbations paroxystiques, suivies de cris et d'une extrême agitation, par instants de menaces de convulsions... Il y eut cinq à six rechutes; à la fin, cependant, le rétablissement fut complet après plusieurs semaines de maladie.
Jahn rapporte l'histoire d'un enfant de trois ans, qui a présenté successivement les symptômes suivants : la tête est chaude, les pupilles sont contractées, les yeux oscillent dans les orbites; il y a de la photophobie, des douleurs de tête, des vomissements fréquents, de la constipation, de la rétraction de l'abdomen, de l'irrégularité du pouls, des tressaillements semblables à des secousses électriques... Malgré les remèdes, la maladie continue à marcher; il survient une attaque de convulsions générales, et à la suite une hémiplégie complète. L'enfant guérit, mais pendant plusieurs années il conserva son hémiplégie droite.
Ici, messieurs, permettez-moi de m'arrôter un instant et d'attirer voire attention sur celle dernière observation; elle présente une particularité fort intéressante : c'est la terminaison de la maladie par une hémiplégie droite qui dure plusieurs années. Je ne veux pas actuellement tirôr de ce fait toutes les conséquences qu'il comporte; il me suffit de vous le signaler. Je v.ous prie également de ne pas oublier les cinq à six rechutes de la seconde observation d'Abercrombie. Ces détails me serviront plus tard à vous faire saisir les conditions dans lesquelles la guérison peut se produire et à vous en expliquer le mécanisme, tel du moins que je le comprends.
Cela dit, je continue le résumé des faits: En voici un qui est rapporté par Rœser : Une petite fille de sept ans est prise de vomissements, de douleurs de tête, de constipation; les vomissements se répètent pendant cinq jours. Le cinquième jour, la malade est couchée sur le clos sans mouvement, la bouche ouverte; au milieu de son sommeil, elle pousse des cris aigus et grince des dents. La pupille est largement dilatée et insensible à la lumière, le pouls est lent et irrégulier, les extrémités sont froides et comme paralysées. Les purgatifs à doses élevées n'ont produit aucune évacuation. Dans ces circonstances, Rœser prescrit l'iodure de potassium, qui fut suivi de succès.
Ici encore, j'attire votre attention sur un point : le résultat heureux de l'emploi de l'iodure de potassium; ne l'oubliez pas, nous y reviendrons.
De toutes les observations de guérison publiées par Hahn dans sa monographie intitulée De la méningite tuberculeuse étudiée au point de vue clinique (1853), une seule paraît appartenir à une véritable méningite ; c'est celle d'un garçon de cinq ans, d'une complexion délicate, né d'une mère phthisique, et ayant tous ses frères et sœurs scrofuleux, qui, après trois semaines de prodromes, présenta les symptômes suivants : pouls lent et intermittent, vomissements, céphalalgie, constipation, puis assoupissement et dilatation des pupilles. L'amélioration ne commence à se dessiner que vers le milieu de la troisième semaine. Dans la quatrième semaine, l'appétit se manifeste, et, au commencement du dernier mois, l'enfant entre en convalescence. A l'âge de huit ans, cet enfant fut atteint d'une
récidive, les symptômes furent les mêmes que la (première fois, mais la maladie se termina d'une manière fatale dans ^le cours de la quatrième semaine. Malheureusement l'autopsie n'a pu être faite.
Voici maintenant des observations prises avec un soin extrême par Rilliet; il les a publiées in extenso dans le mémoire que je vous citais tout à l'heure. Je vais résumer les deux premières. Quant à la troisième, j'y reviendrai plus tard, en la rapprochant d'un fait qui m'est personnel, et j'en tirerai alors toutes les conséquences qu'elle me paraît comporter.
La jeune V..., âgée de dix ans, est fille d'un père scrofuleux; une de ses sœurs est morte d'une méningite tuberculeuse; elle-même a toute l'apparence d'un enfant scrofuleux.
A partir du commencement de janvier 1846, son caractère change ; elle devient irritable, maussade; elle pâlit et maigrit. Nuits agitées, appétit capricieux; selles assez rares; douleurs de tête fréquentes. Le 28 janvier, la céphalalgie augmente; l'enfant vomit plusieurs fois dans la journée. Le soir, le pouls est à 88, régulier, l'intelligence nette; on constate une légère tendance à la somnolence. Le 30, la petite fille est abattue, le pouls est un peu inégal, à 70; la respiration est tombée à 12, les pupilles sont dilatées, [le ventre est aplati. Le 31, quatrième jour, la malade est pâle, couchée sur le dos; elle a cette somnolence si caractéristique de la méningite tuberculeuse; elle crie, se plaint, s'agite, refuse de répondre aux questions; les yeux sont fermés, les pupilles oscillantes; le pouls est inégal, le ventre rétracté.
Le 2 février, sixième jour, une accalmie se produit : l'enfant est plus éveillée; la photophobie, l'irritabilité sont moindres; le ventre est moins aplati, le pouls est redevenu régulier. Mais, le lendemain, l'assoupissement a reparu; la malade a des soubresauts de tendons très manifestes et continus. Cette rechute, heureusement, ne persiste pas. Dès le huitième jour, une amélioration sérieuse se manifeste; elle va s'accentuant les jours suivants, et le 10 février l'enfant entre en pleine convalescence, quatorze jours après le début de la maladie.
Il me parait absolument impossible d'admettre que, dans cette occasion, Rilliet se soit trompé, et qu'il ait eu affaire à une fièvre Cadet de Gass. 2° édit. m. — 36
typhoïde. Je crois inutile de revenir sur chacun des symptômes pour vous montrer à quel point ils sont caractéristiques. La maladie n'a pas dépassé la première période, il est vrai, mais cette première période a été nettement accusée et ne laisse, selon moi, aucune prise au doute. Enfin Rilliet, pour faire voir jusqu'à quel point l'enfant était scrofuleux, ajoute le détail suivant : « Quelques mois après la guérison de la méningite, il est survenu une tumeur Manche de l'articulation du coude gauche, avec inflammation du périoste, et ahcès qui ont été ouverts. » Cette preuve à l'appui de la méningite, déjà très grande en 1855, a encore plus de poids aujourd'hui, où nous admettons que les tumeurs blanches sont des manifestations de nature tuberculeuse.
Je ne vous ai pas parlé du traitement employé : il a eu pour base le calomel; Rilliet lui attribue une très heureuse influence; cette conclusion me paraît moins irréprochable que son diagnostic.
Quant à la seconde observation, elle me semble encore plus précise que la première, s'il est possible. Il s'agit d'un enfant de neuf ans, qui est tombé malade le 29 novembre 1844. Pendant, les deux mois qui ont précédé le début, il avait maigri de manière à inquiéter sa mère, qui cependant n'avait pas eu recours au médecin ; àplusieurs reprises, il s'était plaint de la tête; dans la soirée, il avait souvent de la tristesse, quelquefois des nausées et des douleurs d'estomac.
Le jour du début, il fut saisi, dans les champs, par une température humide et froide, et revint chez lui se plaignant d'une céphalalgie frontale continue ; le lendemain, il eut un vomissement très abondant. Les jours qui suivirent, le Dr Maunoir, qui le soignait, constata la persistance de la céphalalgie, les changements de couleur du visage, la somnolence dans la journée, la crainte du bruit et de la lumière, une légère fréquence du pouls, qui variait de 96 à 108.
Enfin Rilliet "fut appelé le neuvième jour, et voici dans quel état il trouva le malade : il était pâle et avait les paupières fermées; il semblait craindre la lumière. Quand on le faisait asseoir, il fronçait les sourcils, son visage prenait une expression d'ennui et de tristesse. Il était somnolent; cependant il rép.ondait juste aux questions qui lui étaient adressées, mais immédiatement après il retombait dans la somnolence. Il se plaignait de céphalalgie et de douleurs dans
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les jambes. Le pouls était régulier en vitesse, mais très irrégulier en force. La chaleur de la peau était nulle.
Le diagnostic de méningite tuberculeuse lui parut nettement établi, et le traitement fut immédiatement institué. Cependant le lendemain, dixième jour de la maladie, Maunoir et Rilliet observèrent de fréquents changements de coloration du visage; la céphalalgie persistait, mais plus faible; la pupille gauche était plus dilatée que la droite. Le pouls s'était accéléré, à 108; il était régulier. Le onzième et le douzième jour furent marqués par l'accroissement de la céphalalgie, la constipation, le retour de la somnolence, l'irrégularité du pouls, la lenteur de la respiration, l'inégalité des pupilles; le regard était morne, le visage triste et abattu. Tous les symptômes de la méningite s'accusaient de plus en plus.
Mais, dès le treizième et surtout dès le quatorzième jour, la scène changea. L'amélioration devint manifeste : l'enfant se réveilla, la céphalalgie diminua, puis disparut au bout de quelques jours; les pupilles, assez dilatées, redevinrent contractiles ; les irrégularités du pouls persistèrent seules jusqu'au vingt-deuxième jour. L'enfant était complètement guéri.
Dans ce cas, que Rilliet considère, à bon droit ce me semble, comme ayant présenté tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse à sa première période, le médicament employé fut le sulfure de potasse. Rilliet lui attribue les honneurs de la guérison; il me paraît difficile de partager sur ce point les illusions de cet éminent praticien.
Ne nous lassons point, messieurs, d'accumuler les exemples. J'espère que leur nombre ne fatiguera pas votre attention. Mon insistance est justifiée par la nécessité où je me trouve de vous donner les preuves d'un fait que beaucoup de médecins révoquent encore en cloute.
Dans sa Clinique médicale de l'Hôtel-Dieu, Trousseau rapporte deux cas de guérison. Mais il ne fait que mentionner l'un, observé par lui chez un enfant qu'il voyait à Roulogne en consultation avec Blache. Quant à l'autre, auquel il consacre quelques lignes, j'aurai occasion d'y revenir, quand je tenterai de vous donner l'explication de ces guérisons.
Dans la séance du 4 avril 1877, un clinicien et un anatomo-pathologisle éminent, Barth, lisait à la Société clinique de Paris l'observation d'un jeune garçon de douze ans près duquel il avait été appelé le 29 novembre -1854, dans les circonstances suivantes :
Ce jeune garçon était pris, depuis trois jours, de frisson avec céphalalgie, courbature, soif, anorexie, vomissements ; la peau était chaude, le pouls régulier, à 116. Le lendemain et le surlendemain, les vomissements se répètent, et la constipation se montre. Le 3 octobre, la face est altérée, on observe du strabisme, le malade pousse des cris. Le 4, aux symptômes précédents se joint la dilatation des pupilles. Le 5, une certaine amélioration se produit : la figure est plus naturelle, la chaleur modérée, le strabisme a cessé, les pupilles sont moins dilatées, le pouls ne bat plus que 103 fois à la minute; enfin, sous l'influence du calomel, l'enfant a cinq évacuations alvines. Mais deux jours plus tard, le 7, les joues s'injectent vivement, le malade remue la tête automatiquement et pousse de petites plaintes.
Cet état se prolonge, avec des alternatives légères d'amélioration et d'aggravation, jusqu'au 13 décembre, dix-septième jour de la maladie. Le matin de ce jour, la scène change brusquement : le faciès est moins naturel, le malade est plus absorbé, moins alerte, la main droite est un peu engourdie. Le soir, l'expression de la physionomie est encore plus idiote, le petit malade tire la langue, mais il la tire à tout ce qu'on lui demande; le bras droit reste immobile, la jambe droite est également parésiée. Pas de changement le 14 décembre. Mais le 15, dix-neuvième jour, Barth constate une amélioration, qui devait être lente, mais définitive. A partir de ce moment, en effet, le malade ouvre largement les yeux, serre les doigts de la main droite, et dort la nuit d'un sommeil tranquille. Par intervalles seulement, il a le regard un peu fixe, légèrement strabique, et il pousse quelques cris plaintifs. Ces derniers vestiges de la maladie disparaissent enfin peu à peu, au milieu de légers incidents sur lesquels il me paraît inutile d'insister; seulement la convalescence se traîne avec une lenteur si grande que l'enfant ne revient à la santé complète qu'après soixante- seize jours de maladie.
En terminant la lecture de cette observation, et après avoir établi
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par une discussion intéressante la probabilité d'une méningite de nature tuberculeuse, Barth ajoutait un dernier trait au tableau. « Pendant la convalescence même du jeune malade, disait-il, son frère aîné, âgé de dix-huit ans, a été pris d'un état morbide à marche lentement progressive, lequel, commençant par du malaise, de la langueur, de l'abattement, prend au bout d'une vingtaine de jours les apparences d'une fièvre muqueuse, qui persiste, s'aggrave avec élévation de la chaleur, accélération du pouls, rêvasseries, délire, et linalement l'apparition dun râle crépitant fin dans toute la hauteur du poumon gauche en avant, 'suivi bientôt d'une terminaison funeste. »
Dans ses Leçons sur les maladies des enfants, West dit avoir vu une fois la guérison survenir après l'apparition des symptômes qui marquent la seconde période et une autre fois la maladie céder après l'apparition des convulsions suivies du coma. A propos de la seconde malade, il entre clans les détails que je vais reproduire et auxquels je vous prie d'apporter la plus grande attention.
Il s'agissait d'une enfant de trois ans et demi, née de parents tuberculeux; un de ses frères avait succombé à une hydrocéphalie. La maladie suivit la marche ordinaire. Les convulsions survinrent, suivies de coma; la déglutition était très difficile, les pupilles très dilatées et presque immobiles, le pouls très faible et très fréquent, en un mot tout annonçait la mort. L'absence de conscience persista pendant des journées, et le premier retour d'un mouvement volontaire apparut dans l'effort que fit l'enfant en levant la main pour maintenir la tasse qu'on avait portée à ses lèvres. Elle retrouva ensuite la faculté visuelle, mais l'usage de la parole ne revint qu'après quelques semaines, et la force de marcher qu'après plusieurs mois; la démarche resta longtemps chancelante et incertaine, et l'enfant semblait à demi idiote. Trois ans plus tard, la guérison s'était maintenue, mais l'enfant n'avait jamais repris son embonpoint ni l'apparence de la santé, et ses manières n'étaient pas celles d'un enfant ordinaire : elle marchait d'un pas mal assuré, avait une expression de physionomie étrange et un sourire égaré.
Retenez bien, messieurs, tous ces détails; ils nous seront tout à
l'heure d'un grand secours, lorsque je rapprocherai cette observation de faits analogues et que je m'efforcerai de jeter quelque lumière sur la signification nosologique de ce processus morbide ; souvenez-vous surtout que les convulsions paraissent s'être produites à une époque assez rapprochée du début, et que la maladie a été suivie, sinon d'une idiotie complète, au moins d'un trouble marqué des fonctions intellectuelles et d'un certain affaiblissement dans le mouvement des membres inférieurs.
Je ne voudrais pas abuser de votre patience; je ne puis cependant me dispenser de vous citer encore deux observations, dont l'une appartient aux Drs Lorey et Millard . et dont l'autre m'est personnelle. La première a été publiée par René Blache (Société de médecine de Paris, 1880). En voici les principaux traits :
La jeune L. R...,, âgée de onze ans, bien portante d'habitude, et fille de parents assez vigoureux, au moins en apparence, a perdu cependant un frère, mort de méningite tuberculeuse. Le 14 septembre 1875, elle est atteinte d'une rougeole, qui, tout en suivant sa marche ordinaire, s'accompagne cependant d'une fièvre et d'une agitation un peu excessives. Ces symptômes deviennent plus insolites encore en se prolongeant et en s'aggravant même au moment où l'exanthème diminue et disparaît le 18 septembre; d'autant plus qu'aucune complication pulmonaire ne les explique. Les phénomènes que l'on observe n'ont d'ailleurs rien de commun avec ceux des affections thoraciques. L'agitation est extrême, le délire constant; l'enfant pousse de véritables hurlements, refuse de boire et ne répond à aucune question. Elle fuit la lumière et se tourne vers la muraille; le regard est fixe; les pupilles sont dilatées; les muscles du visage se contractent d'une manière spasmodique et intermittente; la peau est brûlante et sèche, le pouls régulier, vibrant, mais descendu a 84 pulsations. La petite malade a eu quelques nausées, sans vomissements; la rétention d'urine est complète, la constipation opiniâtre, le ventre aplati. On y constate la tache méningitique. Tel est l'état de l'enfant le 19 septembre, cinq jours après le début de la rougeole.
La maladie semble rester stationnaire le 20; mais, le 21, elle s'aggrave, et notre collègue Millard est appelé près de l'enfant. Il
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n'hésite pas à diagnostiquer une méningite. Le bromure de potassium est ordonné, ainsi qu'un vésicatoire à la nuque, mais ce traitement n'enraye pas la marche de la maladie. Le pouls tombe à 60; l'amaigrissement est extrême, la langue sèche, brunâtre, la stupeur profonde, la constipation opiniâtre, sans nausées ni vomissements. La face se couvre de rougeurs fugaces suivies de profondes pâleurs; l'inspiration est longue et plaintive, on entend de véritables cris hydrencéphaliques. Parfois à la stupeur succède un délire furieux, caractérisé par des actes et des paroles d'une violence inouïe.
En quatre jours, la malade a maigri de moitié. Le 25 septembre, la figure est pâle, les traits sont tirés, les yeux excavés et cerclés de noir; le regard est fixe et méchant; pupilles très dilatées, mais égales. Le nez s'effile. La constipation est opiniâtre, le ventre complètement excavé en bateau ; la tache méningitique se montre très nettement.
Jusqu'au 29 septembre, la situation ne change pas. Et comme les accidents méningi tiques datent déjà de onze jours, que, depuis le début, aucune amélioration ne s'est produite, qu'au contraire même les symptômes se sont aggravés, comme enfin la physionomie de la maladie est telle qu'aucun doute ne semble possible sur sa nature méningitique, l'espoir abandonne non seulement le médecin, mais encore les parents eux-mêmes.
Cependant, contre toute prévision, le 1er octobre, quatorzième jour de la maladie, la fillette est un peu plus calme; et ce calme s'accentue encore le jour suivant, qui est marqué par la cessation de la constipation et des cris hydrencéphaliques. Mais le regard reste hébété, la vision affaiblie, l'affaissemennt profond; par instant la malade fait entendre un rire sardonique, et Millard, mandé de nouveau, croyant sans doute à une de ces accalmies si fréquentes dans la méningite, maintient la gravité du pronostic. Il est certain que, pendant deux jours encore, malgré le retour partiel du sommeil, la dépression du ventre diminuée, la constipation disparue, la miction devenue facile, les symptômes sont encore fort alarmants; le rire sardonique persiste; les pupilles sont toujours dilatées, les élancements au niveau du front toujours violents. L'amaigrissement est plus accentué que jamais, le visage se couvre de bouffées
de rougeur, de longs et profonds soupirs se font encore entendre vers le soir. Un retour offensif semble presque imminent.
Mais le 5 octobre tous les symptômes s'amendent, ils disparaissent presque complètement le 6, et les derniers signes de la méningite s'effacent quelques jours plus tard. Cinq ans après, la guérison ne s'était pas démentie.
Il est inutile, ce me semble, de faire suivre cette observation de longs commentaires. Millard, qui a vu deux fois la malade, n'a pas hésité à diagnostiquer une méningite tuberculeuse; Lorey, qui a suivi toutes les phases du processus morbide, a partagé la manière de voir de son maître, et, lorsqu'on étudie attentivement l'observation recueillie par ces deux médecins, il me paraît impossible d'avoir une opinion différente de la leur. Le diagnostic de méningite tuberculeuse s'imposait donc; c'est tout ce que je voulais vous prouver pour Je moment.
Voici maintenant l'observation qui a été recueillie dans mon service, par moi et par mon collègue Landrieux, qui m'a remplacé pendant les vacances :
Le petit Rainaud (Adolphe), âgé de cinq ans, entre à l'hôpital le 9 août 1878. Les renseignements obtenus sont incomplets, comme toujours. Nous apprenons seulement que, depuis une quinzaine de jours, il est mal en train, grognon, sans appétit, et qu'il se plaint fréquemment de douleurs de tête; il y a deux jours, il a vomi son déjeuner, composé de thé et d'un peu de pain; depuis lors, toute tentative d'alimentation a été suivie de vomissements immédiats; les liquides mômes n'ont pas été tolérés. Enfin, dans la nuit et dans la matinée qui ont précédé son admission, trois convulsions ont éclaté, deux dans la nuit, une le matin.
Le lendemain 10 août, à ma première visite, je constate que le petit malade est clans l'état suivant : Depuis son arrivée, il n'a cessé de pousser des cris aigus; il est extrêmement grognon et en proie à une agitation extrême ; il porte fréquemment la main tantôt à sa tête, tantôt a son ventre. Les pupilles sont égales, un peu dilatées, sans strabisme; le ventre est plat, légèrement rétracté, la tache méningilique très marquée, la constipation opiniâtre depuis trente-six heures ; le pouls est prodigieusement irrégulier, avec des alternatives d'ex-
Irême rapidité et de lenteur. La respiration, très inégale, ne peut être comptée, à cause des cris, des plaintes et des grognements incessants du malade. L'hyperesthésie n'est pas très marquée, mais il existe une raideur manifeste, quoique légère, de la nuque et du tronc.
Trois jours seulement s'étaient écoulés depuis le début de la maladie, et cependant le diagnostic ne semblait pas être douteux : tous les symptômes d'une méningite tuberculeuse étaient réunis. Je n'hésitai pas à en affirmer l'existence, et l'état dans lequel je trouvai le malade le jour suivant ne lit qu 'accentuer ma première opinion.
Le pouls était, il estvrai, régulier et rapide, à 140 ; mais ce fait n'était pas pour me surprendre ; vous savez qu'on observe fréquemment, d'un jour à l'autre, de sembables modifications du pouls. D'ailleurs, les cris aigus n'avaient pas cessé, la constipation était toujours opiniâtre, quoique le ventre fût moins ré-
tracté. La tache méningitique était évidente; quelques bouffées de rougeur provoquées se montraient à la face. A la raideur de la nuque et du tronc se joignait un peu de mâchonnement. Les paupières étaient demi-closes, les pupilles inégalement dilatées, sans strabisme.
Dans la nuit du 11 au 12 août, l'enfant ne cesse de pousser des cris aigus et de porter sa main à la tête. La pupille gauche est dilatée, la droite rétractée; l'œil droit est entraîné dans le strabisme interne. La tête est renversée en arrière; la contracture de la nuque et du tronc est accrue. L'abdomen est aplati; la constipation persiste. Le pouls est irrégulier, un peu lent, 76. Bouffées de rougeur provoquées à la face. Hyperesthésie marquée des membres inférieurs.
Les six premiers jours de la maladie étaient écoulés, et les symptômes de la méningite s'étaient sans cesse accusés. Nous nous trouvions, au moins en apparence, en face d'un de ces cas types qui ne permettent pas l'hésitation. Le traitement, employé avait été le chloral, l'iodure de potassium et le calomel. Mais jusqu'alors aucun de ces médicaments n'avait produit d'effet : l'agitation avait persisté malgré le chloral ; la constipation n'avait pas cédé malgré le calomel ; la maladie s'était développée malgré l'iodure de potassium. Nous sommes malheureusement si fort accoutumés à ces résultats négatifs que notre impuissance ne pouvait nous surprendre.
Aussi, quand j'appris, le lendemain matin, que les cris hydrencéphaliques avaient cessé et que des garde-robes abondantes avaient suivi l'administration du calomel, quand je reconnus que le délire avait fait place à un calme relatif, quand je vis que l'expression de la physionomie avait quelque chose de moins égaré, je crus à une de ces accalmies dont je vous ai parlé et qui sont si fréquentes dans le cours de la méningite. Je fis supprimer le calomel et le chloral, et j'élevai à un gramme la close d'iodure de potassium.
Le jour suivant, 14 août, il y eut un nouveau progrès. Le malade avait repris connaissance, il avait causé avec son voisin, et il répondait nettement aux questions qui lui étaient adressées. Mais les pupilles étaient toujours inégales, l'hyperesthésie persistait, la raideur du cou était diminuée, mais non disparue. On avait même noté quelques contractures passagères des membres supérieurs. Cet état
se prolongea sans changement notable jusqu'au 19 août, douzième jour de la maladie, où l'appétit, nul jusqu'alors, se" réveilla et devint bientôt impérieux.
Tout n'était pas fini cependant, car le seizième jour (23 août) le petit malade pousse de nouveau des cris perçants et porte la main a sa tête. Le pouls redevient irrégulier, à 120 ; la raideur de la nuque augmente. Dans la journée et pendant la nuit, le malade est en proie à une grande agitation, qui se prolonge vingt-quatre heures et à la suite de laquelle on s'aperçoit qu'il est atteint de surdité.
Il était facile devoir, d'ailleurs, que l'évolution morbide n'était pas terminée, car la température, qui avait subi quelques abaissements, notamment le huitième et le treizième jour, oscillait depuis longtemps déjà autour de 39° et s'élevait même souvent au-dessus.
Peu à peu, néanmoins, tous les symptômes diminuent : seules l'hyperesthésie, la contracture de la nuque, la surdité et la fièvre persistent encore le vingt-deuxième jour (29 août). Du reste, l'intelligence est complète, l'appétit excellent, le calme parfait, le sommeil tranquille, les garde-robes normales. Enfin la fièvre tombe le vingt-septième jour (3 septembre). L'hyperesthésie et la contracture de la nuque disparaissent le même jour; la surdité ne laisse plus aucune trace quarante-huit heures plus tard, et l'enfant entre en convalescence, après vingt-neuf jours de maladie. Toutefois les dernières traces de la méningite n'étaient pas complètement effacées. Le 2 octobre, alors que la guérison paraissait définitive, on fait lever l'enfant; on s'aperçoit alors qu'il se soutient à peine et que la faiblesse des membres inférieurs est extrême; ce n'était pas de la paralysie, ce n'était pas même de la parésie, c'était une résolution musculaire analogue à celle qui succède aux fièvres typhoïdes de longue durée. Devions-nous attribuer encore aux lésions cérébrales laissées derrière elle par la méningite des troubles psychiques qui se traduisaient par des accès de colère terribles, pendant lesquels le petit malade se livrait à des violences sans motif et accablait la lille de service de coups de pied et de coups de poing?
Un mois se passe, et l'enfant ne marche pas encore librement; il pose les pieds l'un devant l'autre avec hésitation et tremble à chaque pas; il tomberait s'il n'était soutenu. Son caractère cependant
est complètement modifié; il est aussi doux qu'il était irascible.
Un autre mois se passe encore ; nous sommes au 4 décembre, et je note que notre malade a fait quinze pas sans aide.
A partir de ce moment, les forces reviennent avec rapidité, et l'enfant est complètement guéri le 20 décembre, après quatre mois et demi de maladie.
Je l'ai revu trois ans plus tard; la guérison s'était maintenue.
Cette observation est assurément très curieuse ; j'espère qu'elle vous aura paru intéressante; vous en aurez ainsi excusé la longueur. Je ne crois pas qu'il fût possible, au début, de distinguer cette évolution morbide d'une méningite tuberculeuse ordinaire. Je n'avais pas hésité un instant à en poser le diagnostic, et mon collègue Landrieux n'avait pas éprouvé un moment de doute. Aussi sa stupéfaction fut-elle extrême de voir l'amélioration, qu'il avait prise tout d'abord pour une accalmie, se dessiner de jour en jour et devenir enfin une guérison véritable. Lorsque je suis rentré en possession de mon service au 1er octobre, j'ai partagé l'étonnement et la satisfaction de mon collègue; mais ni lui ni moi ne nous sommes attribué l'honneur de cette heureuse issue. Nous avons administré empiriquement l'iodure de potassium et le calomel, mais c'est bien ici le cas de dire avec une modestie plus justifiée que celle d'Ambroise Paré : « Je le pansay, Dieu le guarit. »
Tels sont les faits sur lesquels s'appuient un grand nombre d'auteurs pour affirmer la guérison possible de la méningite tuberculeuse, ou plutôt de certaines méningites dont l'évolution est identique à celle de la méningite tuberculeuse. Vous ne pouvez méconnaître l'importance de cette démonstration; dès le début de ces leçons, je vous en ai fait entrevoir toute la valeur pratique. Quelque rares que soient les exemples de ce genre, vous avez le droit d'y cherchêr un appui contre le désespoir des familles, et même contre votre propre découragement; j'y ai trouvé une fois l'occasion d'un triomphe de pronostic que je vous raconterai bientôt, mais dont je ne me crois pas le droit de m'enorgueillir.
La guérison possible de certaines méningites est donc un fait parfaitement établi; il ne peut, selon moi, laisser aucun doute dans l'esprit. Seulement la constatation de ce fait ne saurait nous suffire.
DE LA GUÉRISON DE LA MÉNINGITE olô
Nous devons chercher à comprendre dans quelles conditions ces guérisons se produisent et à savoir si les mêmes symptômes révèlent toujours une même maladie, ou si, au contraire, une même forme clinique peut revêtir plusieurs processus morbides différents.
De la nature des méningites suivies de gnerison.
La première idée qui se présente à l'esprit est que les méningites qui guérissent sont des méningites aiguës inflammatoires, tandis que celles qui se terminent invariablement par la mort sont de nature tuberculeuse. Mais, pour peu qu'on y réfléchisse, on s'aperçoit bientôt que le problème n'est pas susceptible d'une solution aussi simple. D'abord, toutes les observations de méningites guéries ne s'accordent pas avec la description faite par les auteurs de la méningite aiguë franche; ensuite, il existe quelques cas dans lesquels, un certain temps après la guérison, les malades ont succombé soit à une récidive, soit à une maladie intercurrente, et où l'autopsie a permis de reconnaître qu'on n'avait pas eu affaire à une méningite exclusivement inflammatoire ; il en est d'autres enfin dans lesquels une maladie cliniquement identique à la méningite tuberculeuse a été suivie de mort, et où l'examen des organes a révêlé des lésions non tuberculeuses. Nous allons aborder successivement ces différents ordres de faits, et vous pourrez vous convaincre alors que la question est susceptible, comme je vous l'ai dit au début, non d'une solution unique, mais de plusieurs solutions parallèles.
Sous le nom de méningite aiguë simple, les auteurs décrivent un grand nombre de maladies qui ne sont semblables que par les lésions anatomiques des méninges et qui sont profondément distinctes les unes des autres par leurs causes, souvent même par leur marche et par leur pronostic. Ils rattachent par exemple à la méningite aiguë simple non seulement la méningite cérébro-spinale épidémique, qui est une maladie infectieuse, mais encore le rhumatisme cérébral, les lésions méningées de la fièvre puerpérale des nouveau-nés, de la fièvre typhoïde, de la maladie de Bright, de la scarlatine, etc., et ils commettent ainsi une série d'attentats noso-
logiques, qui menacent de porter la plus absolue confusion dans un sujet déjà infiniment complexe. Remarquez, en effet, que toutes ces déterminations méningées ont une marche, des symptômes, un pronostic très différents les unes des autres, et qu'il est aussi illogique de les réunir clans une description commune qu'il le serait de décrire dans un même chapitre l'inflammation intestinale de la fièvre typhoïde, du choléra et de la dysenterie, sous le nom d'entérite aiguë simple. Ce n'est pas au milieu de cet assemblage incohérent que nous pouvons chercher des cas analogues à ceux que j'ai fait passer sous vos yeux.
Les méningites consécutives aux fractures du crâne, à la carie du rocher, à l'otite aiguë, doivent également être écartées, non par des raisons nosologiques, mais par des raisons de fait. Ces affections méningées sont bien évidemment inflammatoires et aiguës, mais on ne saurait les confondre avec une méningite tuberculeuse que par suite d'une erreur de diagnostic plus ou moins grossière, et ce n'est pas dans ces termes que la question se pose pour nous. Dans aucune des observations que je vous ai citées il ne saurait être question d'un traumatisme ni d'une lésion crânienne.
J'en dirai autant d'une forme de méningite qui n'est pas extrêmement rare, je veux parler de la méningite par insolation. Ceite affection peut être, clans une certaine mesure, regardée comme traumatique. De plus, la cause productrice est assez violente, les circonstances au milieu desquelles elle agit sont assez particulières pour que l'attention soit éveillée sur elles et que la confusion avec la méningite tuberculeuse ne soit pas possible. D'ailleurs, outre que l'adulte, par son genre de vie, est plus exposé que l'enfant aux dangers de l'insolation, la brutalité du début, les accidents brusques qui se produisent, permettraient difficilement une erreur de diagnostic.
Ces différentes espèces de méningites aiguës une fois éliminées, nous restons en présence de la méningite aiguë simple iâiopatkique, c'est-à-dire de celle qui éclate sans aucune cause appréciable.
Rilliet et Barthez en décrivent deux formes : la forme corwulsive et la forme phrénétique. Tous les auteurs ont reproduit plus ou moins exactement leur description; je vais vous la retracer brièvement.
Vous pourrez juger alors des différences et des analogies qui existent entre ces méningites et celles dont je vous ai cité tout à l'heure les observations.
Forme convulsive. — La maladie, qui attaque surtout les très jeunes enfants, débute par des convulsions violentes et prolongées, soit brusquement, soit après quelques jours de fièvre, d'assoupissement, d'agitation et de cris. L'élévation de la température est grande, la respiration accélérée. Quand la respiration cesse, l'enfant est agité ou assoupi, parfois même plongé dans un demi-coma. On observe du strabisme, de la contraction pupillaire, du trismus, quelquefois une hémiplégie bien caractérisée. Le pouls devient irrégulier et inégal; la face est pâle. D'ailleurs, la suspension des convulsions est de courte durée; les accès se reproduisent et se répètent toutes les heures, toutes les deux heures ou à un plus longintervalle. Il n'y a jamais ni vomissements ni constipation. Enfin la terminaison fatale a lieu tantôt au milieu du coma, tantôt pendant une violente attaque de convulsions. Sa durée est ordinairement de qtîatre jours; elle peut cependant se prolonger pendant deux septénaires. Enfin il arrive, dans quelques cas rares, que les accès éclamptiques, après s'être fréquemment répétés pendant un temps plus ou moins long, s'espacent, deviennent plus rares et finissent par cesser. La guérison est. alors possible.
En somme, vous le voyez, la méningite à forme convulsive est caractérisée par plusieurs séries d'attaques éclamptiques, séparées les unes des autres par de la somnolence et du coma, accompagnées d'une fièvre intense. Je crois inutile d'entrer clans de longs détails pour vous prouver que cette forme morbide diffère absolument de la méningite tuberculeuse, et que les faits de guérison dont je vous ai parlé n'ont aucun trait de ressemblance avec elle.
Forme phrénétique ou délirante. — Elle se manifeste d'ordinaire entre cinq et quinze ans. Elle débute brusquement par une fièvre intense, précédée ou non de frisson, par une céphalalgie violente, qui arrache parfois aux malades des cris aigus, par des vomissements abondants et de la constipation. Dès la fin du premier jour, parfois au commencement du second ou du troisième, l'intelligence est pervertie. Puis l'agitation se montre, elle alterne d'abord avec
l'assoupissement, mais bientôt elle dégénère en délire suraigu. On observe en môme temps, ou peu de temps, après, le irismus, les grincements de dents, des soubresauts de tendons, des mouvements convulsifs partiels, de la raideur des membres ou du tronc, le renversement de la lôte en arrière, le strabisme, la contracture des pupilles suivie de mydriase, plus rarement une violente attaque de convulsions précédant un coma profond. Quelques sujets succombent pendant cette période.
Mais, le plus souvent, la maladie poursuit sa marche. A partir du quatrième jour, les vomissements et la céphalalgie cessent, mais la fièvre continue, le pouls est irrégulier, la respiration inégale, le ventre rétracté, les évacuations involontaires, l'agitation excessive, le délire violent. Les malades tombent dans le collapsus ; enfin l'asphyxie, le coma ou une attaque de convulsions violentes et prolongées terminent la scène. Quelquefois il y a des rémissions momentanées, parfois des quasi-convalescences, suivies de rechutes et de mort.
La guérison est fort rare; elle peut pourtant être complète. Mais trop souvent la méningite, en épargnant la vie des malades, leur laisse de cruelles infirmités : paralysies, contractures des membres et du tronc, strabisme, hydrocéphalie, idiotie, cécité, arrêt de développement.
Telle est, d'après les auteurs, la forme délirante de la méningite simple aiguë. Très différente, par ses symptômes et par sa marche, de la forme convulsive, elle présente incontestablement plusieurs traits de ressemblance avec la méningite tuberculeuse et, par suite, avec les faits de guérison que je vous ai cités. Seulement, il me paraît impossible d'accepter en bloc cette description telle qu'elle nous est donnée; il est indispensable, selon moi, d'en discuter les termes, de voir si cet ensemble symptomatique se rapporte à une seule maladie, et de décider enfin si ce processus morbide mérite toujours le nom de méningite aiguë simple.
Mais avant de le faire, et puisque l'occasion s'offre à moi de vous dire toute ma pensée sur la méningite simple aiguë idiopalhique, qu'elle soit convulsive ou délirante, permettez-moi une courte digression.
Vous voyez que je n'ai pas agi en cette circonstance comme je le fais d'habitude; je vous ai donné la description des auteurs, mais je ne vous ai pas cité d'observations personnelles. Le motif de ma réserve est très légitime. Je n'ai pas encore rencontré de méningite simple idiopathique, démontrée par l'autopsie. J'ai eu occasion de voir des méningites consécutives à des lésions osseuses, en particulier à des lésions du rocher; j'ai rencontré un cas de méningite par insolation chez un enfant de dix-huit mois; j'ai fait deux autopsies de méningite cérébro-spinale suppurée, et une autre de méningoencéphalite suppurée, dont la cause m'a paru être une athrepsie, cause déjà signalée par Parrot; j'ai publié deux observations de méningite dans le cours de maladies infectieuses, une fois dans une scarlatine (c'était une méningite suppurée), une autre fois dans une fièvre typhoïde; j'ai vu des méningites développées autour de néoplasmes cérébraux et en particulier de gros tubercules (je vous en parlerai tout à l'heure). Enfin j'ai été souvent témoin d'erreurs commises par des médecins qui diagnostiquaient des méningites simples aiguës quand il s'agissait de pneumonies lobaires centrales, de broncho-pneumonies dont les signes physiques tardaient à se montrer, ou de fièvres typhoïdes à forme ataxique; mais, encore une fois, je n'ai jamais observé de méningite que l'autopsie m'ait autorisé à regarder comme primitive.
Je ne nie pas l'existence de cette maladie, puisque tant d'auteurs la décrivent, mais je ne saurais m'empôcher de croire qu'elle est tout au moins fort rare, car une pratique déjà longue ne m'en a pas offert d'exemple. Quant aux faits de méningite qui ont été suivis de guérison et dont la cause nous échappe, je ne puis les faire entrer en ligne de compte, puisque ce sont eux précisément qui font l'objet de la discussion.
Ce mot nous ramène à l'étude de la méningite simple aiguë à forme délirante, dont nous nous étions un instant écartés.
Il n'est pas besoin d'une grande attention pour reconnaître que la description de cette forme convient à toutes les méningites, et môme à certaines méningites tuberculeuses. Les auteurs le reconnaissent d'ailleurs implicitement, puisqu'ils énumèrent les lésions osseuses ou cérébrales les plus diverses parmi les causes qui pro- Cadet de Cass. 2° édit. ni. — 37
«luisent la méningite secondaire, et qu'ils n'établissent aucune différence symptomalique entre l'inflammation méningée secondaire et celle qui est primitive. Donc, lorsque nous nous trouvons en présence d'une méningite guérie, nous avons non seulement le droit, mais encore le devoir de chercher si elle n'a pas une cause productrice. D'autre part, les auteurs font une longue énumération des infirmités qui succèdent le plus souvent à la guérison des méningites, et il se trouve que ces infirmités sont précisément celles qui succèdent également aux lésions du cerveau lui-même, en particulier aux néoplasmes et aux scléroses cérébrales. D'ailleurs, il n'en saurait être autrement : quelques lacunes que présente encore l'histoire des affections cérébrales, nous savons du moins que les troubles de l'intelligence ou de la motilité sont toujours sous la dépendance de lésions de la névroglie et que, si ces troubles sont permanents, c'est que les lésions de la névroglie le sont ellesmêmes. Les paralysies, les contractures, l'idiotie qui succèdent à certaines méningites guéries reconnaissent donc pour cause des altérations et des scléroses cérébrales.
Nous nous trouvons ainsi amenés peu à peu à nous demander si, parmi les méningites suivies de guérison, la plupart ne seraient pas des méningites secondaires, développées autour de néoplasmes de diverses natures. Car les travaux anatomo-palhologiques modernes nous ont appris que la méningite aiguë ne produit pas de lésions de la névroglie. « Lorsqu'on a enlevé les méninges infiltrées de pus, disent Cornil et Ranvier, on trouve au-dessous d'elles la substance grise cérébrale piquetée de rouge. Sur une section, on voit que chaque point rouge correspond à un vaisseau que l'on a dégagé; si on l'examine au microscope, on constate qu'il est entouré d'une couche de pus auquel se trouve mélangée une quantité variable de globules de sang. » Et plus loin : « Sur des coupes faites suivant la méthode classique, on ne trouve pas de modifications des éléments nerveux, mais simplement une hyperémie des vaisseaux de la piemère, et des globules de pus entre les faisceaux conjonctifs de cette membrane. » Enfin, si nous consultons les ouvrages les plus récemment publiés sur le système nerveux, en particulier le traité de Grasset (1881), qui est au courant des recherches les plus nouvelles,
nous y trouvons partout la preuve que la méningite cérébrale primitive est extrêmement rare, si même elle existe en dehors de l'insolation, et que, en mettant à part la méningite cérébro-spinale épidémique ou sporadique, presque toutes les inflammations méningées sont secondaires soit à des maladies infectieuses, soit à des lésions crâniennes, soit à la tuberculose, soit à des néoplasmes divers des méninges et du cerveau.
Voyons maintenant ce que nous apprennent les faits, et jusqu'à quel point ils nous permettent de jeter quelque lumière sur la question si controversée et si obscure de la guérison de la méningite. Le plan que je vais suivre dans l'exposé et dans la discussion de ces faits est le suivant : je vous prouverai d'abord l'existence de certaines formes nosologiques par des observations dans lesquelles l'autopsie en a démontré lâ réalité; puis je discuterai la possibilité de la guérison dans des cas semblables; enfin j'aborderai l'étude de certaines affections cérébrales encore mal connues et mal définies, qui elles aussi apportent leur contingent au stock des méningites guéries.
El, puisque c'est particulièrement à propos de la méningite tuberculeuse que la question a été posée, commençons par des observations de tuberculose.
Méningites développées autour de tumeurs tuberculeuses. — Henri Aubus, âgé de quatre ans, entrait dans notre service le 27 avril 1874. Le père était bien portant, mais la mère avait succombé la semaine précédente à une affection chronique de poitrine; deux autres enfants étaient morts en bas âge. Quant à lui, sa santé était délicate; il était soigné depuis assez longtemps au pansement externe pour des ulcérations scrofuleuses des mains et des jambes; il toussait souvent et s'enrhumait avec facilité.
Depuis quatre jours, il se plaignait amèrement de la tête; il avait eu des vomissements fréquents, les selles étaient rares. Le début de la méningite remontait donc à quatre jours.
Le lendemain matin, nous constations un état de somnolence presque constant, interrompu de temps à autre par des cris perçants. Pas de vomissements depuis l'entrée; langue blanche, pâteuse; visage calme; strabisme à peine marqué. Ventre souple, un
peu rétracté; constipation persistante. Pouls régulier, 92. Température basse, 36° le malin, 36°, 8 le soir.
Le jour suivant, 29 avril, les symptômes de la méningite s'accentuaient encore : la somnolence était accrue; l'enfant était couché dans le clécubitus latéral, les pupilles étaient dilatées, le strabisme interne très marqué; la face, pâle, se couvrait de rougeurs subites; la tête était renversée en arrière, et le plus léger effort pour la ramener en avant provoquait des cris de souffrance. Le ventre était rétracté; une évacuation avait été obtenue par un lavement au bromure de potassium; pouls 76, irrégulier; respiration régulière, à 40; température toujours basse, 36°, 8. L'iodure de potassium fut prescrit à la dose de 1 gramme.
Le 30 au matin (nous étions au commencement du huitième jour de la maladie), à notre extrême surprise, nous constations un très grand changement dans l'état de l'enfant : il était calme, la physionomie ouverte, le regard franc, la langue bonne, le ventre souple, à peine déprimé, l'appétit éveillé, le pouls régulier, à 104. Seul le rhythme respiratoire, irrégulier, prouvait que la santé n'était pas complète. La journée se passait dans le calme, mais les cris revenaient la nuit, et, le 1er mai, il y avait un strabisme convergent de l'œil gauche, quelques bouffées de rougeur à la face; l'enfant restait silencieux dans la journée, il poussait quelques cris la nuit ; le pouls était irrégulier.
Mais, les jours suivants, l'amélioration s'accentuait, et tout semblait rentrer dans l'ordre; l'enfant était seulement maussade. Cet étal se prolongea jusqu'au 5 mai (treizième jour), où l'enfant recommença à se plaindre de la tête. Le pouls présentait des irrégularités assez nombreuses, qui se retrouvaient dans le rhythme respiratoire. La tache méningitique se produisait, quoique avec lenteur. Les selles étaient diarrhéiques.
Du 6 au 10 mai, c'est-à-dire du quatorzième au dix-huitième jour, ces symptômes persistèrent avec moins d'acuité. Puis le 10 mai, ils devinrent plus aigus et plus persistants; l'enfant était plus somnolent dans l'intervalle des cris. Les selles étaient toujours liquides. Cependant l'enfant avait de l'appétit; on ne constatait aucun autre symptôme.
DE LA GUÉRISON DE LA MÉNINGITE ool
Le vingt-troisième jour (15 mai), nouvelles plaintes, nouveaux gémissements, nouvelles irrégularités du pouls, quelques accès de strabisme. Mais, dès le lendemain, l'enfant était très gai. La première période était terminée. Elle avait duré vingt-trois jours; seulement, comme vous l'avez pu remarquer, elle n'avait pas été continue; elle avait été interrompue par trois périodes de rémission : une du huitième au treizième jour, une, moins complète, du quatorzième au dix-huitième, une, presque complète, du dix-neuvième au vingt-troisième; et, à chaque poussée méningitique nouvelle, les symptômes avaient été moins violents.
A. partir du vingt- quatrième jour, la scène changea complètement. L'enfant marchait avec une certaine difficulté, il avait un peu de parésie des membres inférieurs; mais l'appétit était bon, le sommeil tranquille, la gaieté assez grande. Tout semblait indiquer une guérison complète. Il n'en était rien cependant, car, après deux mois et demi de calme, le 29 juillet, Aubus était pris brusquement, à onze heures du matin, d'attaques éclamptiques qui se succédèrent pendant dix minutes et furent accompagnées de vomissements. Les jours suivants, l'enfant était abattu, somnolent, sans appétit; il refusait de se lever, se plaignait de douleurs de tête, et, le 1er août, une nouvelle attaque d'éclampsie éclatait le matin ; elle était moins longue que la première, mais elle présentait les mêmes symptômes.
Puis tout se calmait de nouveau, et l'enfant, sans reprendre tout à fait son entrain, revenait à la vie et à la santé, lorsque trois mois plus tard, le 27 octobre, se montrait une troisième attaque d'éclampsie généralisée, qui s'accompagnait d'une fièvre intense. Dès le lendemain, le calme était revenu.
Je ne sais trop ce qui serait advenu de ce malade; il est fort probable que de nouveaux accidents méningitiques ou autres auraient fini par l'emporter, mais sa vie fut abrégée par une diphthérie toxique, qui, née le 3 novembre, se terminait le 6 par la mort.
L'autopsie présentait un très grand intérêt. Il s'agissait de savoir si elle allait nous expliquer la marche de la maladie. Or voici ce que nous avons trouvé : Quatre granulations tuberculeuses dans la scissure de Sylvius droite. Adhérences des méninges au niveau de l'hé-
misphère gauche du cervelet. Ramollissement complet des deux lobes cérébelleux.
Dans le lobe gauche du cervelet, on voyait une tumeur du volume d'un œuf, dont toute une moitié était recouverte par une couche mince de tissu cérébral ramolli. Cette tumeur, inégale, bosselée, dure, était si l née à la partie inférieure du cervelet. A la coupe, elle était formée de deux parties distinctes : une supérieure, plus petite, du volume d'une noisette; une inférieure, plus grande, de couleur blanc jaunâtre. Dans l'intérieur existait une excavation de la grosseur d'une noisette, pleine d'un liquide floconneux et purulent qui s'écoulait avec facilité.
Autour de cette tumeur, manifestement tuberculeuse, les méninges, qui recouvraient la mince lame de tissu cérébral existant encore, étaient très épaissies et présentaient tous les caractères d'une inflammation ancienne et quelques traces d'une inflammation plus récente. En d'autres points voisins, les méninges étaient rouges et injectées, hyperémiées.
Tous les autres organes paraissaient sains, sauf le foie, dont le lobe droit contenait un tubercule de la grosseur d'un pois.
Je ne veux pas développer en ce moment les remarques auxquelles cette observation peut donner lieu. Je désire seulement attirer votre attention sur quatre points : d'abord sur le début, qui n'a pas été caractérisé par des convulsions, quoiqu'il s'agît d'une tumeur cérébrale; puis sur les symptômes, qui ont été pendant les premiers jours exactement ceux d'une méningite tuberculeuse ordinaire: ensuite sur l'évolution qui a procédé par à-coups successifs et non d'urîe seule tenue ; enfin sur l'anatomie pathologique, qui nous a montré non une tuberculose miliaire, mais un gros tubercule ; celui-ci a fait office d'épine et autour de lui une méningite s'est développée comme elle aurait pu le faire autour de tout autre néoplasme.
Voici maintenant une autre observation, presque identique, empruntée au mémoire de Rilliet que je vous ai déjà cité. Je la résume.
Un petit garçon de cinq ans et demi, né de parents bien portants, mais élevé au milieu de mauvaises conditions hygiéniques, est pris brusquement, sans maladie antérieure, de céphalalgie, de douleurs abdominales et de vomissements.
Le lendemain, 28 février 1844, le Dr Bizot constate de la céphalalgie et un peu de raideur à la partie postérieure du cou; le pouls est à 60, régulier; pas de garde-robes. Le jour suivant, la raideur du cou augmente et gagne le tronc; il y a de l'agitation la nuit, des soupirs le jour, et quelquefois des grincements de dents.
Trois jours plus tard (cinquième jour de la maladie), Rilliet, appelé en consultation, constate l'état suivant : Abattement, pâleur du visage; céphalalgie; peu de sommeil; intelligence nette. Décubitus dorsal, raideur de la nuque et du tronc. Pouls variable, de 104 à 88.
Le sixième et le septième jour, les symptômes spinaux augmentent; c'est un véritable opisthotonos; la cuisse gauche est fléchie sur le bassin et en contracture. L'abdomen est rétracté et dur; deux selles verdâtres à la suite du calomel. Un peu de fièvre; pouls vibrant.
Le huitième jour, légère amélioration, qui s'accentue les jours suivants; si bien que, du dixième au treizième jour, les symptômes cérébraux et spinaux ont entièrement disparu, l'appétit est bon, les forces reviennent, la fièvre disparaît. Seulement le ventre est rétracté, et les selles sont rares.
Voilà donc une période d'accalmie qui dure six jours et pendant laquelle le malade semble marcher vers la guérison. Mais ces accalmies s'observent dans la méningite tuberculeuse miliaire; le diagnostic ne pouvait donc en être influencé. D'ailleurs, dès le quatorzième jour, l'amélioration s'arrête et la maladie s'aggrave; les douleurs dans les jambes, la raideur du tronc et la céphalalgie reparaissent; l'enfant est assoupi, la rétraction du ventre est permanente, les forces sont déprimées, l'amaigrissement s'accroît. Le pouls est vibrant. Cet état se prolonge pendant six jours sans changement notable.
Le vinglième jour, pour la première fois, le pouls est notablement irrégulier;enmême temps, le faciès est cérébral, l'abdomen rétracté, en bateau; la constipation s'établit, la céphalalgie persiste, l'enfant tombe dans la somnolence. Les jours suivants, les mêmes symplùmes persistent, et il s'en joint d'autres qui ne peuvent laisser aucun doute sur la nature de la maladie : ainsi la respiration devient irrégulière, le visage est alternativement rouge et pâle, la céphal-
algie arrache parfois des cris au malade; il y a par moments des soupirs, des grincements de dents, de la dilatation des pupilles, une rétraction permanente du ventre et une constipation opiniâtre.
A partir du quarante et unième jour, les symptômes vont progressivement en s'aggravant : faciès cérébral, traits contractés, yeux fixes, pouls de plus en plus petit, respiration lente, céphalalgie; l'intelligence se trouble; dans la journée, délire violent, agitation excessive; par intervalles, léger strabisme; selles involontaires. L'enfant atteint le dernier degré du marasme. Enfin, le quarantehuitième jour, la maladie était arrivée à son apogée, et un examen attentif convainquit les médecins que le malade n'avait plus que quelques heures à vivre.
Mais, dès le quarante-neuvième jour, la scène changeait. Le visage n'exprimait plus que l'abattement, l'agitation diminuait, l'intelligence se réveillait, la raideur du cou était moindre, les pupilles se contractaient. Enfin tous les phénomènes disparurent peu à peu et s'effacèrent définitivement le soixante-sixième jour.
Quelques mois plus tard, un accident se produisit, qui mit la vie du malade en grand danger : il fit une chute sur la tôle et se fractura le rocher. Des accidents de méningite aiguë apparurent; mais je passe sur les détails, pour ne pas compliquer celte observalion. L'enfant guérit en peu de jours.
Cinq ans et demi se passent, et la santé se maintient bonne : tous les sens sont intacts, les mouvements libres; l'enfant a bon appétit et ne maigrit pas.
Tout à coup, sans symptômes précurseurs, il commence à se plaindre de la tête; puis surviennent des vomissements, de la constipation. A partir du dixième jour, il pousse sans cesse des cris automatiques, il soupire fréquemment. Enfin il perd connaissance.
Rilliet, de nouveau appelé, constate tous les signes d'une méningite tuberculeuse : amaigrissement, assoupissement, paupières closes, pupilles dilatées, coma; un peu de contracture des jambes, ventre en bateau, constipation, respiration inégale, soupirs. Le pouls s'accélère chaque jour et va jusqu'à 160; la respiration atteint 60 et 68; la paupière droite est paralysée. Enfin la mort arrive le matin du treizième jour.
DE LA GUÉR1S0N DE LA MÉNINGITE 5o&
Il paraissait évident que cet enfant avait succombé à une attaque de méningite tuberculeuse; mais il semblait aussi certain que la première maladie, qui s'était terminée par la guérison, était également une tuberculose méningée. Il s'agissait maintenant de savoir si l'autopsie rendrait compte de ces deux évolutions morbides et si elle expliquerait pourquoi la première méningite avait guéri.
Or c'est sur l'étude des lésions que j'attire particulièrement votre attention, car c'est elle qui me semble donner la solution du problème.
En effet, Rilliet trouve à l'autopsie deux genres de lésions distinctes : les unes sont récentes, les autres anciennes. Les lésions récentes, sous l'inlluence desquelles la mort a eu lieu, sont celles de la méningite tuberculeuse aiguë : granulations jaunes, de volume variable, abondantes à la surface du cerveau, plus abondantes encore dans la profondeur des circonvolutions. Méningite et exsudais peu abondants près de la scissure interlobaire. Le cbiasma des nerfs optiques, la protubérance présentent un âspect gris clair ; la pie-mère et l'arachnoïde ont près d'une ligne d'épaisseur et se déchirent difficilement, etc.
Mais une autre lésion, évidemment de date ancienne, se trouve à la partie moyenne de l'hémisphère gauche : on y aperçoit une masse jaunâtre qui occupe l'intervalle de deux circonvolutions et forme entre elles comme une espèce de coin à base extérieure. Cette masse est composée d'une matière dure, cassante, jaunâtre, ■entourée et traversée de vaisseaux. Ce produit morbide, examiné au microscope, a été trouvé identique à la matière tuberculeuse, mais il différait du tubercule ordinaire par sa plus grande dureté. Cette masse pouvait avoir environ une longueur de 1 centimètre et une épaisseur de 4 millimètres. Le tissu cellulaire qui entourait les vaisseaux était épaissi et résistant.
A la fin de cette observation, Rilliet fait remarquer que cette lésion, évidemment de date ancienne, est certainement celle qui a -causé la première évolution morbide. Il importe maintenant d'insister sur ce point et de rapprocher l'une de l'autre l'observation de Rilliet et la mienne.
Qne voyons-nous dans les deux cas? Une maladie qui a évolué
exactement comme une méningite tuberculeuse ordinaire. L'évolution aiguë de la première a été, il est vrai, beaucoup plus courte que celle delà seconde, puisque le cycle morbide del'uneaété de vingttrois jours, avec trois périodes de rémission, et que celui de l'autre a été de soixante-six jours, avec une seule période de rémission, du huitième au treizième jour. Mais cette légère différence ne modifie pas sensiblement la physionomie du processus morbide. Or nous ne saurions être surpris que les allures de ces méningites aient été celles de la méningite tuberculeuse, puisque nous y trouvons les deux facteurs de cette maladie : la tuberculose d'une part, la méningite de l'autre. Ce sont donc des méningites de nature tuberculeuse, qui ont été suivies de guérison, du moins temporaire.
On m'objectera peut-être que les rémissions, les accalmies dans le cours de la méningite tuberculeuse ne sont pas rares; j'ai moimôme attiré vivement votre attention sur ce sujet dans la dernière leçon. Mais si vous vous rappelez les faits qui ont passé sous vos yeux, si vous vous souvenez des descriptions données par les auteurs, si vous n'avez pas perdu la mémoire des paroles que je vous ai dites, vous vous apercevrez aisément qu'aucune comparaison n'est possible entre les accalmies classiques et les observations que je viens de vous rapporter.
Entrons maintenant un peu plus profondément dans le sujet. Les deux malades étaient atteints à la fois de tuberculose et de méningite, c'est-à-dire que chez eux la tuberculose cérébrale, au lieu d'être caractérisée par des granulations miliaires, l'était par une tumeur plus ou moins ancienne, et que la méningite s'était développée autour de cette tumeur; en d'autres termes, la tuberculose, au lieu de revêtir la forme aiguë ou suraiguë, au lieu d'être disséminée et plus ou moins généralisée, comme elle l'est dans les méningites tuberculeuses ordinaires, avait pris au contraire la forme chronique et limitée. D'où il est résulté que la méningite, au lieu d'être plus ou moins généralisée, comme d'habitude, a été circonscrite autour de l'épine qui l'a fait naître.
L'anatomie patbologique de la méningite tuberculeuse est certainement présente à votre esprit. Je n'ai donc pas à insister longue-
ment sur les différences qui découlent de ces deux processus morbides au point de vue des troubles apportés à la circulation cérébrale et des altérations de la névroglie. Il en ressort clairement, ce me semble, que la guérison doit être beaucoup plus aisée dans un cas que dans l'autre; que probablement même elle n'est possible que si la méningite et les altérations qui l'accompagnent sont limitées. Or elles ne peuvent l'être que si la lésion primitive est elle-même circonscrite, c'est-à-dire si la tuberculose se monliv sous la forme non de granulations multiples, mais de masse isolée. Ajoutons encore que la forme granuleuse ou miliaire de la tuberculose est essentiellement aiguë ou même suraiguë, et qu'elle a une tendance constante à l'envabissement et à la généralisation, tandis que les gros tubercules isolés appartiennent à la forme subaiguë ou chronique, et qu'ils ont beaucoup plus de tendance à rester stationnaires.
Il est vrai que, dans les deux observations que je vous ai citées, le malade n'a pas guéri; dans la première, qui m'est personnelle, la mort a été amenée par une affection intercurrente, la dipbthérie, mais il y a tout lieu de croire que la tumeur tuberculeuse trouvée clans le cervelet, et qui était du volume d'un œuf, n'avait aucune tendance à subir la transformation fibreuse, c'est-à-dire à guérir; dans la seconde, qui appartient à Rilliet, l'enfanta succombé à une tuberculose méningée miliaire ; la maladie s'était donc réveillée après cinq ans et demi de sommeil.
Mais il est aisé de concevoir un autre enchaînement de phénomènes. Nous savons aujourd'hui que la tuberculose peut guérir, et nous connaissons même les processus régressifs qui conduisent à la guérison; un de ces processus est la transformation fibreuse, qui a été si bien décrite par Grancher. Eh bien, rappelez-vous la descriplion faite par Rilliet de la masse tuberculeuse ancienne qu'il a trouvée dans l'hémisphère gauche : elle était composée d'une matière dur/', cassante, jaunâtre; elle différait du tubercule ordinaire par sa plusgrande dureté. Cette description n'est-elle pas celle d'un tubercule qui a subi la transformation fibreuse? Et n'est-il pas certain que Rilliet se serait servi de celle dernière expression si elle avait été usitée de son temps et si ce processus régressif avait été connu?
Sans doulc le malade de Rilliet a succombé à une évolution tuberculeuse nouvelle, mais celle-ci n'avait rien de nécessaire, elle pouvait l'aire défaut; on aurait eu alors à enregistrer un nouveau cas de guérison absolue, radicale, dont le mécanisme serait resté ignoré. Pourquoi, dans quelques-uns des cas de guérison que renferment les annales de la science, les choses ne se seraient-elles pas passées de celte manière? Pourquoi une masse tuberculeuse plus ou moins grosse n'aurait-elle pas fait naître une méningite circonscrite qui aurait guéri, et pourquoi cette masse tuberculeuse n'aurait-elle pas subi ensuite la transformation fibreuse?
Quant au rôle que pourra jouer plus tard ce corps fibreux logé dans la substance cérébrale comme une menace permanente d'irritation et d'inflammation future, je ne veux pas m'en occuper en ce moment. Il me suffit de vous avoir fait comprendre dans quelles conditions et de quelle manière la méningite tuberculeuse me semble pouvoir guérir, et d'avoir môme apporté, à l'appui de ma manière de voir, des preuves qui me paraissent convaincantes.
Méningites non tuberculeuses. — Passons à un autre ordre d'idées. Je vous ai dit, au commencement de cette leçon, que la question posée, c'est-à-dire la guérison possible de la méningite, était susceptible non d'une solution unique, mais de plusieurs solutions différentes. Je viens de vous en proposer une, je vais vous en soumettre d'autres. Seulement les termes du problème seront changés. Tout à l'beure, je vous montrais comment, selon moi, la tuberculose accompagnée de méningite pouvait guérir; je vais maintenant vous montrer que la plupart des méningites qui guérissent ne sont pas tuberculeuses. Mais, pour que ma démonstration soit topique, je suis contraint de vous prouver que certaines méningites non tuberculeuses sont identiques ou presque identiques cliniquement à la méningite tuberculeuse.
Je trahirais ma pensée et la vérité si je vous disais que toutes les méningites aiguës se ressemblent par leurs symptômes et par leur marche. Cette opinion était pourtant celle de Trousseau, qui a dit : « La fièvre cérébrale dile primitive, c'est-à-dire se déclarant chez des individus non tuberculeux, ne se comporte pas autrement que chez ceux qui le sont. » Je n'hésite pas à vous dire qu'en celte occasion
l'illustre clinicien a commis une erreur en généralisant trop sa pensée. Les méningites par insolation ou par lésions osseuses, les méningites cérébro-spinales, etc., ont, la plupart du temps, des symptômes et une marche qui leur sont propres et qui permettent de les reconnaître. Mais on tomberait dans une erreur opposée si l'on croyait que la distinction est toujours facile ou même toujours possible entre la méningite tuberculeuse et d'autres formes d'inflammations méningées, telles que les méningites sclérosiques et fibreuses, syphilitiques ou non, et certaines autres dont l'analomie pathologique est encore douteuse.
Méningite fibreuse. — Une observation publiée par F. Dreyfous dans la Revue mensuelle des maladies de V enfance (nov. 1883), sous ce titre : De la méningite chronique chez les enfants, vous prouvera, je pense, la vérité de mes paroles. 11 s'agit d'un garçon dont la santé avait toujours été délicate et qui, huit jours avant son entrée à l'hôpital, avait été pris de céphalalgie, de lièvre et d'inappétence; le caractère était changé; il avait perdu tout entrain et se plaignait constamment de douleurs de tête. Le cou était raide, la tête renversée en arrière, et toute tentative de redressement provoquait une vive douleur. La face se couvrait de rougeurs subites alternant avec la pâleur. Un seul symptôme manquait : les vomissements.
Le jour de l'entrée, l'enfant était dans le décubitus latéral gauche, le visage pâle, sans amaigrissement notable, la langue blanche, le ventre normal, la température à 39°,8, le pouls à 120, la respiration à 40. La nuit suivante fut agitée, et le lendemain matin on constatait la persistance de la raideur du cou, une hyperesthésie très marquée, un mâchonnement presque continuel, de la constipation. Cette constipation cède, il est vrai, assez facilement sous l'influence du calomel, et est remplacée par des selles diarrhéiques ; de plus, pendant trois jours, une certaine accalmie se produit, mais elle est imcomplète; la raideur du cou persiste, le ventre se déprime, la raie méningitique se dessine rapidement; enfin l'amélioration apparente fait place à de nouveaux symptômes : le malade pâlit, maigrit, pousse des cris plaintifs et prolongés ; la dépression du ventre est de plus en plus marquée, le décubitus est latéral droit, en chien de fusil, et cet état se prolonge pendant neuf jours.
On arrive ainsi au vingt-quatrième jour de la maladie, où se montre une accalmie nouvelle; mais elle ne dure que vingt-quatre heures, et dès le lendemain tous les symptômes reparaissent. Les join s suivants, on note des rougeurs subites du visage, des vomissements verdâtres le trente-quatrième jour; le trente-neuvième jour, un strabisme droit convergent, une respiration inégale, suspirieuse, un nystagmus transversal.
Pas de changement jusqu'au quarante et unième jour, où se produit un changement vraiment surprenant : le visage a repris son expression, l'enfant répond aux questions, la raideur du cou diminue, l'appétit renaît; cependant. le pouls et la respiration sont irréguliers, au moins par moments, et la persistance de ces symptômes semble indiquer que la maladie n'est pas terminée.
En effet, cette nouvelle accalmie, qui dure huit jours, devait être la dernière. Le quarante-neuvième jour, la scène change encore : l'enfant est redevenu aussi grimaud que dans les plus mauvais jours; il crie sans larmes et a repris le décubitus latéral; il pousse des gémissements. Le cinquante-deuxième jour, il peut à peine se tenir assis et retombe d'un côté ou de l'autre; il a, par moments, un strabisme convergent à droite. Le cinquante-troisième jour, la température remonte; le lendemain, l'enfant vomit, la face perd toute expression, l'intelligence est nulle; le malade ne reconnaît plus sa mère. Le cinquante-cinquième jour, le regard est fixe et strabique, la respiration inégale et suspirieuse, la prostration complète.
Enfin le cinquante-sixième jour, à cinq heures du matin, l'enfant est pris à deux reprises de contracture généralisée. Au moment de la visite, il a des convulsions toniques des quatre membres; les mains sont fortement fléchies sur les avant-bras, le pouce en adduction forcée. Rotation de la tête à droite et déviation conjuguée des yeux. Puis les attaques convulsives se répètent à quelques secondes d'intervalle. Enfin la cyanose se montre, la face est cadavérique, les pupilles très dilatées, la vue abolie, et l'enfant succombe à la fin de la visite. Au moment de la mort, la température monte à 43°, 4.
On pourrait peut-être, en analysant avec soin cette observation, trouver quelques différences entre la marche de cette méningite et
celle de la méningite tuberculeuse vulgaire. Dreyfous a essayé de le faire dans son travail, et cette tentative pourra être fructueusement reprise si l'occasion s'en présente. Mais, pour le moment, je dois seulement vous faire observer que, dans l'état actuel de la science, nous ne possédons aucun moyen de distinguer sûrement un tel cas d'une méningite tuberculeuse. Aussi est-ce ce diagnostic qui a été posé par mon savant collègue Jules Bergeron, dans le service duquel le fait a été observé.
Et cependant il s'agissait, non d'une méningite tuberculeuse, mais d'une méningite fibreuse, dont l'origine paraît être très probablement syphilitique. Je laisse ici la parole à Dreyfous : « C'est avec le plus grand étonnement que nous avons trouvé à l'autopsie des lésions tout autres que celles auxquelles nous nous attendions. Aucune trace de tubercules, quoique nous ayons examiné à ce point de vue le poumon, l'intestin, les ganglions mésentériques; voilà un premier fait négatif de la plus haute importance. Au lieu de lésions tuberculeuses plus ou moins étendues, on constata une transformation fibreuse qui semblait se généraliser à toutes les séreuses, mais en affectant une prédilection toute spéciale pour l'arachnoïde et l'épendyme des ventricules cérébraux. La lésion scléreuse de l'arachnoïde et de la pie-mère, répandue sur toute la surface de l'encéphale, offrant par places des tractus linéaires blanchâtres, paraît avoir pour point de départ le voisinage des artères et rayonner de là en diffusant à toute la périphérie des hémisphères. »
Ainsi, et quelque jugement que l'on porte sur la nature de la méningite qui fait le sujet de cette observation, un fait est hors de doute : c'est que la tuberculose y était absolument étrangère et que cependant elle a été prise pour une méningite tuberculeuse par un des hommes qui connaissent le mieux cette maladie. Je vous ai donc prouvé, ce me semble, que certaines méningites non tuberculeuses sont identiques ou presque identiques cliniquement à la méningite tuberculeuse.
Ce point établi, il me sera facile de vous faire voir que la plupart des méningites qui guérissent ne sont pas tuberculeuses ; la démonstration sera alors complète.
Je n'ai pas l'intention, remarquez-le bien, d'étudier maintenant les
diverses espèces de méningites. Outre que le sujet serait trop vaste pour être traité à la fin d'une leçon et, pour ainsi dire, en horsd'œuvre, les éléments d'une pareille élude feraient en grande partie défaut. Une grande obscurité règne encore sur les maladies qui font naître la sclérose méningée et cérébrale; une seule nous est connue : c'est la syphilis, et, quelque importance qu'elle ait, nous ne saurions rattacher à cette unique cause tous les cas que nous observons. Les travaux récents entrepris sur la syphilis du cerveau nous montrent, il est vrai, que son influence est beaucoup plus grande qu'on ne le pensait autrefois; bien des faits, de nature jadis inconnue, doivent lui être attribués; mais un grand nombre d'autres restent en dehors de son action probable, et le moment n'est pas venu de les systématiser. Il importe peu d'ailleurs, pour la question restreinte que nous traitons en ce moment. Ne perdez pas de vue en effet qu'il s'agit seulement pour nous de la guérison possible de la méningite.
Méningite syphilitique. — Commençons par la syphilis du cerveau, et voyons ce que dit de la forme méningée un des maîtres en la matière, le professeur Fournier, dans les Leçons cliniques qu'il a publiées en 1879 (page 64) :
« Les lésions du processus inflammatoire sont celles qui résultent de la présence d'un corps étranger, d'une épine dans le cerveau, si je puis ainsi parler. Elles ne sauraient avoir rien de spécial ; et, en effet, nous les trouvons analogues ou identiques à celles que déterminent dans le tissu nerveux ou vers les méninges des productions étrangères à l'encéphale, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature.
« Exemple : une gomme se produit dans le cerveau, au voisinage des méninges. Consécutivement à l'apparition de cette gomme, et de son fait, nous voyons s'éveiller vers les méninges un certain degré d'irritation, de congestion, d'hyperémie. Puis, entretenu par la persistance de la cause première, ce processus nouveau se confirme bientôt à l'état de méningite, en déterminant une prolifération cellulaire à la surface ou dans l'épaisseur des membranes, qui s'épaississent et deviennent adhérentes au cerveau. »
Remplacez le mot gomme par le mot masse tuberculeuse, ne vous
DE LA GUÉRISON DE LA MÉNINGITE 59d
semble-t-il pas entendre la description d'un cas analogue à celui de Rilliet et au mien, cas dans lesquels un gros tubercule avait fait naître une méningite de voisinage autour de lui? C'est qu'en effet le processus est identique, avec cette différence toutefois que les cas de ce genre sont la règle dans la syphilis, l'exception dans la tuberculose, et que la guérison ou le passage à l'état chronique est beaucoup plus fréquent dans celle-là que dans celle-ci.
Mais poursuivons, et ne nous attardons pas davantage à la description du processus méningitique dans la syphilis cérébrale et de son anatomie pathologique; je n'ai pas à refaire ici le beau livre du professeur Fournier. Cherchons un cas avéré de guérison de méningite syphilitique. Je le trouve dans les Leçons cliniques sur la syphilis héréditaire tardive du même auteur, recueillies par son chef de clinique, le docteur Barthélémy, et publiées dans la France médicale (1882-1883). C'est, dit-il, un merveilleux exemple de ces syphilis cérébrales de l'enfance, qu'on confond si souvent avec des méningites tuberculeuses.
Un homme affecté de syphilis se marie prématurément. Il ne tarde pas à communiquer la syphilis à sa toute jeune femme. De ce mariage naît un enfant qui, quelques semaines après sa naissance, présente quelques accidents légers, mais incontestables de syphilis (syphilides des fesses et des lèvres). L'enfant est traité et guérit. Aucun autre accident ne se produit pendant sept ans. Mais, à cette époque, l'enfant, qui, très attentivement surveillé par ses parents et par un médecin aussi dévoué qu'instruit, n'avait absolument rien présenté de suspect, commence à prendre des allures singulières; attentif et laborieux, il ne travaille plus qu'à contre-cœur, il devient mauvais élève, ses maîtres se plaignent de lui. Il est inappliqué, indifférent; il n'apprend plus ses leçons, il ne peut plus les apprendre, il oublie ce qu'il savait; vif, pétulant, intelligent il y a quelques mois, il se transforme en un enfant lourd, apathique, simple, borné; par instants, il est comme ahuri, hébété, étranger à ce qui l'entoure. De plus, il se plaint d'éprouver de temps à autre des tournoiements, des étourdissements, des vertiges. Il souffre de la tête ; par moments, il ne peut tolérer la lumière et volontairement va se coucher dans les coins obscurs de la chambre. Il ne joue Cadet de Gass. 2e édit. m. — 38
plus, il devient triste, silencieux. Puis les maux de tête s'accroissent, deviennent presque continus, violents. Enfin, il éprouve un jour, après trois mois de cet état mal défini, une véritable crise épileptique; subitement il tombe privé de connaissance, est pris de convulsions générales, écume, se mord la langue, urine sous lui, etc. Deux fois, une semblable crise se produit à brève échéance.
Fournier le voit à ce moment et, vu les antécédents, reconnaît sans peine des accidents cérébraux d'ordre syphilitique. Il prescrit un traitement spécifique, consistant en frictions mercurielles et en sirop ioduré. Ces deux agents amènent rapidement une guérison complète, qui ne s'était pas démentie deux ans plus tard.
Cette observation, fort intéressante, est une preuve de la guérison possible de la méningite syphilitique; c'est à ce titre que je vous l'ai racontée. Mais, quoi qu'en dise Fournier, elle ne me paraît guère pouvoir être confondue avec une méningite tuberculeuse, même si les anamnestiques faisaient défaut. Sans nous livrer à une analyse minutieuse des symptômes, il suffit de remarquer que le début de la période aiguë succédant à la période prodromique a été une crise épileptique, que cette crise s'est répétée deux fois à.brôve échéance, que la somnolence continue, les vomissements, la constipation, la rétraction du ventre, etc., en un mot les symptômes palhognomoniques de la méningite tuberculeuse miliaire ont fait défaut. La ligne de démarcation entre cette forme de syphilis cérébrale et la tuberculose aiguë des méninges me paraît donc être bien tranchée.
Mais il n'en est pas toujours ainsi; dans certains cas, les symptômes méningitiques sont beaucoup plus accusés et le diagnostic est beaucoup plus délicat; l'observation de Dreyfous, que je vous ai citée, en est une preuve. D'ailleurs il ne s'agit pas pour nous, en ce moment, de poser les bases d'un diagnostic différentiel ; ce que j'ai voulu vous prouver, c'est que, dans un grand nombre de circonstances, les médecins ont confondu des méningites d'origine syphilitique avec des méningites tuberculeuses, et ont assisté à la guérison des unes en croyant voir guérir les autres. Or la démonstration me semble faite.
Méningite sclérosique. — Une autre catégorie de faits nous reste maintenant à aborder : je veux parler de la sclérose cérébrale. Vous
avez lu sans aucun doute les leçons que Jules Simon a consacrées à ce sujet et qu'il a publiées dans la Revue mensuelle des maladies de l'enfance (déc. 1883 — janv. 1884). Vous connaissez également l'excellente thèse inaugurale du Dr Richardière (1885). Ces lectures ont pu vous convaincre qu'il existe incontestablement des cas nombreux dans lesquels les altérations du cerveau ne sont ni des tubercules, ni des gommes syphilitiques, ni des gliomes, ni des kystes ; etc. Ce sont des scléroses anatomiquement constituées par la prolifération fibrillaire du tissu connectif et la destruction complète des éléments nerveux, tubes et cellules.
Cette sclérose peut être superficielle ou profonde, beaucoup plus souvent superficielle, et développée à la surface des hémisphères; elle ne se généralise pas, comme celle des autres viscères, mais elle se présente sous forme de noyaux plus ou moins volumineux.
Vous comprenez facilement que ces noyaux de sclérose peuvent jouer le même rôle que les masses tuberculeuses ou que les gommes syphilitiques, c'est-à-dire qu'autour d'eux une méningite plus ou moins étendue peut se développer. C'est, en effet, ce qui arrive : Jules Simon cite plusieurs cas dans lesquels tous les signes d'une méningite ont caractérisé le début, au moins apparent, de la maladie ; il parle d'une fillette, âgée de quatre ans, chez laquelle, au mois d'août 1878, on constata les signes habituels d'une méningite (céphalalgie, agitation, vomissements persistants, fièvre) pendant trois semaines environ. La situation parut désespérée aux médecins traitants ; enfin, au bout d'un mois, les accidents cérébraux disparurent. Une autre avait eu à l'âge de deux ans des accidents cérébraux accompagnés de fièvre qui avaient duré deux semaines. Le diagnostic porté avait été méningite. Cependant l'enfant reprit peu cà peu son intelligence, ses sens, sa force, et la fièvre tomba complètement. De cette attaque, il ne lui resta rien en apparence, si ce n'est une certaine susceptibilité ; elle était parfois fort irascible.
Nous avions tout récemment dans nos salles un jeune garçon de douze ans qui, à l'âge de deux ans et demi, avait été pris brusquement de convulsions suivies de vomissements, de céphalalgie violente et de constipation. Il poussait constamment des cris aigus. Le médecin traitant avait diagnostiqué une méningite; la maladie s'est
prolongée vingt-deux jours, et la convalescence a été lente; pendant sa durée, les membres inférieurs étaient en paralysie flasque; la station debout était impossible; l'enfant était constamment assis. La guérison complète n'a eu lieu qu'au bout de trois mois.
Conclusions. — Voilà, comme vous le voyez, bien des cas de méningite guérie; je pourrais sans difficulté vous en citer un. beaucoup plus grand nombre. Mais il est temps de m'arrôter, d'autant plus que, sans doute, vous vous demandez pourquoi je range toutes ces observations parmi les scléroses cérébrales. Pour me faire bien comprendre, quelques explications sont nécessaires; elles serviront d'ailleurs à conclure cette longue leçon.
Consultez les auteurs qui ont étudié les affections cérébrales dont , nous venons de parler. Soit qu'ils les décrivent en bloc sous le nom de méningites, comme Bartbez et Sanné (Traité pratique des maladies des enfants, t. I, 1884), soit qu'ils les distinguent les unes des autres, comme Grasset (Traité pratique des maladies du système nerveux), soit qu'ils parlent exclusivement de la sypbilis du cerveau, comme Fournier, ou de la sclérose cérébrale, comme Jules Simon et comme Richardière, tous vous diront que ces maladies peuvent se terminer de trois manières : par la mort, par une guérison complète, ou enfin par une guérison incomplète, qui laisse après elle de graves infirmités : paralysies, contractures, idiotie, etc. Ne nous occupons pas des deux premières terminaisons, qui ne nous apprendraient rien; ne nous attachons qu'à la troisième.
Dans l'état actuel de la science, il nous est absolument impossible d'admettre l'existence d'aucune de ces infirmités sans lésion limitée ou généralisée de la substance cérébrale elle-même. J'ajoute que, pour la question restreinte qui nous occupe, nous avons à tenir compte seulement des lésions de la zone corticale du cerveau, puisque nous ne parlons que des faits où a existé une méningite. Donc, toutes les fois que nous verrons un processus méningitique se terminer par une paralysie limitée, par des contractures, par l'affaiblissement intellectuel, nous serons invinciblement conduits à admettre que cette paralysie reconnaît pour cause la lésion d'un centre excito-moteur, que cette contracture est la conséquence de la dégénérescence secondaire des cordons latéraux de la moelle, que
cet affaiblissement intellectuel est en rapport avec des altérations diffuses de la substance grise, etc.
Voyons maintenant comment se sont terminés les trois cas de guérison dont je vous parlais tout à l'heure : Dans le premier, les accidents cérébraux firent place à une hémiplégie droite et à des convulsions répétées. Pour le second, quatre mois après la guérison apparente, l'enfant est prise d'une attaque éclamptique, qui dure quarante-huit heures; après la convulsion, raideur tétanique, mouvement fébrile, troubles cérébraux qui durent cinq ou six jours, et auxquels succède une hémiplégie gauche avec contracture du bras gauche. Pour le troisième, la guérison paraît être complète pendant trois ans et demi; mais à partir de l'âge de six ans, l'enfant a, trois à quatre fois par an, des crises caractérisées par une fièvre vive, des vomissements, un tremblement général, qui dure douze à vingt-quatre heures. Son intelligence est médiocre, son caractère irascible. La santé générale est d'ailleurs assez bonne.
N'est-il pas évident que, dans ces trois cas, la lésion cérébrale a persisté après la guérison de la méningite, limitée dans les deux premiers cas, diffuse et accompagnée probablement de poussées de congestion méningée dans le troisième? Or comme, dans ces trois cas, il paraissait impossible d'admettre soit la tuberculose, soit la syphilis, Jules Simon a admis et j'ai diagnostiqué également une sclérose cérébrale, de cause inconnue, comme la plupart des scléroses.
Mais vous comprenez aisément que la nature de la lésion ne change absolument rien au processus morbide. La physionomie de la maladie variera seulement selon le siège occupé par le néoplasme, et non selon son origine nosologique.
Qu'il soit tuberculeux, syphilitique ou scléreux, que ce soit un gliome ou un kyste hydatique, il pourra donner lieu à une paralysie du membre inférieur s'il est situé dans le tiers moyen de la circonvolution frontale ascendante, et du membre supérieur s'il est situé au niveau du lobule paracentral, du tiers supérieur de la circonvolution frontale ascendante et des deux tiers supérieurs de la circonvolution pariétale ascendante ; enfin il ne produira aucun phénomène paralytique s'il se trouve en dehors des zones motrices, dans le lobe occipital ou dans le cervelet par exemple.
598 MXLADIES DE L'ENFANCE
Dans d'autres circonstances, on aura des convulsions limitées, auxquelles des paralysies pourront succéder, si l'excitation se porte autour du sillon de'Rolando; les convulsions se reproduiront à plus ou moins long intervalle, après des accalmies de plus ou moins longue durée, chaque fois que le néoplasme éveillera autour de lui une excitation nouvelle de la névroglie.
Au lieu de voir des attaques éclamptiques, on assistera parfois à une évolution méningitique de quelques heures ou de quelques jours, selon qu'une congestion ou qu'une intlammation méningitique se développera autour du néoplasme.
Enfin, si la lésion céréhrale reste limitée, l'intelligence du malade ne subira aucune atteinte; mais les troubles intellectuels apparaîtront et deviendront de plus en plus grands, à mesure que les altérations de la névroglie seront plus profondes et plus étendues.
Ainsi, encore une fois, tous ces désordres : paralysies, convulsions, poussées méningitiques, etc., seront absolument indépendants de la nature de la lésion, et aucun d'eux ne donnera la moindre lumière sur ce point. Les raisons qui permettront de diagnostiquer la tuberculose ou la syphilis, par exemple, seront tirées d'une autre source, et souvent on restera dans le doute, surtout en présence d'une guérison.
Appliquons maintenant ces données à quelques faits cliniques.
Trousseau raconte que, dans un des deux cas de méningite où il a vu survenir la guérison, l'affection aiguë laissa après elle une paralysie permanente. N'est-il pas évident que ce cas rentre complètement dans ceux où un néoplasme quelconque existant au niveau des zones motrices a provoqué autour de lui l'éclosion d'une méningite?
Il y a deux ans, j'étais appelé en consultation à quelques kilomètres de Meaux. La petite malade près de laquelle j'étais mandé présentait tous les symptômes d'une méningite confirmée : renversement de la tête en arrière, raideur de la nuque, dilatation des pupilles, strabisme convergent, demi-coma, rétraction du ventre, constipation, etc.
J'ai déjà fait allusion à ce cas; c'est celui dans lequel, tout en portant un pronostic très sévère, j'avais laissé entrevoir la possibilité
d'une guérison. L'enfant guérit, en effet, après huit jours de maladie, mais avec une paralysie du membre supérieur droit. J'ai revu cette petite fille trois mois plus tard : sauf la paralysie, elle était dans un état de santé parfaite.
Ce cas est identique à celui de Trousseau. Je ne saurais douter qu'une lésion existât au niveau du lobule paracentral ou dans le voisinage ; le néoplasme a fait naître autour de lui une méningite, qui nous a laissé croire à une méningite tuberculeuse miliaire.
Rappelez-vous maintenant quelques-unes des observations de méningite guéries dont je vous ai parlé au commencement de cette leçon.
Dans un fait d'Abercrombie, on note cinq à six rechutes, c'est-à-dire cinq à six poussées méningitiques distinctes; dans celui de Jahn, la maladie se termine par des convulsions et une hémiplégie droite; dans- celui de Hahn, le malade succomba à une récidive au bout de trois ans ; dans celui de West, l'enfant resta à demi idiote. Tous ces faits s'expliquent d'eux-mêmes; je n'insiste pas : la conclusion s'impose.
Enfin, je dois vous rappeler que, chez les enfants, la surdité s'observe assez souvent à la suite d'une fièvre intense, avec vomissements, délire, coma, d'une durée de quatre à dix jours, et à début brusque. A la guérison, l'intellect est conservé, mais le petit malade reste longtemps incapable de se tenir sur ses jambes et est atteint de surdité complète sans lésion. L'allure de la maladie est méningitique, et les deux oreilles sont frappées.
Gellé, auquel j'emprunte ces détails (Nouv. Dict. de mêd. et de rhir., art. Surdité), a vu quelques sourds de cet ordre et affirme que chez eux les commémoratifs se ressemblent tous. Il y a là, selon lui, une unité pathologique bien nette; et cependant les pathologistes, n'ayant pas d'autopsie pour guide, discutent encore sur le siège de la lésion. Gellé et Duplay sont disposés à admettre une méningite limitée guérie, au niveau du quatrième ventricule; de Trœltsch et Urbantschistch partagent cette manière de voir.
Deux autopsies de sourds-muets faites par Meyer ont montré des lésions méningées à ce niveau et l'atrophie plus ou moins complète des stries acoustiques.
Je n'ai aucune expérience personnelle à ce sujet; j'ai bien eu occasion de voir plusieurs sourds-muets qui ont eu tous les symptômes d'une méningite, au début de leur infirmité; j'ai même vu un entant chez lequel une méningite soignée par un de mes confrères, et pour laquelle j'avais été appelé en consultation, s'est terminée par une surdi-mutité; mais je suis incapable de vous dire quelle a été la lésion initiale. Je suis fort peu disposé, je l'avoue, à admettre une méningite d'emblée, par les raisons que je vous ai déjà dites si souvent, mais j'ignore de quelle nature pourrait être la lésion cérébrale qui donnerait naissance à une méningite limitée au niveau du quatrième ventricule. En tous cas, nous devons ranger la surdimutité parmi les infirmités qui succèdent aux méningites guéries, à côté des paralysies et des contractures.
Il est vrai que, dans d'autres observations, dans celle de Bartb, dans une de celles de Rilliet, dans celle de Millard, dans une des miennes, dans d'autres encore, la guérison a été complète et définitive. Mais cela prouve simplement, ce me semble, qu'en pareilles circonstances, le néoplasme n'a pas donné lieu à des poussées successives de méningites de voisinage, et qu'il siégeait en dehors des zones motrices du cerveau.
Malheureusement, s'il nous est possible de comprendre comment et dans quelles conditions la méningite aiguë peut guérir, il nous est souvent impossible de diagnostiquer la nature de la lésion qui lui a donné naissance. Nous en sommes trop fréquemment réduits aux conjectures. Il en résulte que nous ne pouvons pas toujours employer un traitement rationnel pendant la période méningitique aiguë. Mais, vous le savez, messieurs, nous n'avons pas l'embarras du choix. De tous les néoplasmes que je vous ai énumérés, un seul est justiciable de la thérapeutique : c'est le néoplasme syphilitique. C'est donc le traitement anti-syphilitique dont il faut faire usage dans tous les cas à peu près indistinctement, assurés que nous sommes de ne jamais nuire aux malades et de les servir quelquefois. Vous comprenez maintenant pourquoi je vous ai dit, en vous parlant du traitement de la méningite tuberculeuse, que l'iodure de potassium, la liqueur de Van Swieten et les frictions mercurielles étaient les seuls médicaments que j'employasse avec quelque espoir de
succès. C'était vous dire, en d'autres termes, qu'en présence d'une méningite tuberculeuse j'espérais toujours commettre une erreur de diagnostic.
Résumé. — En résumé, messieurs, nous pouvons, ce me semble, tirer de cette longue étude les conclusions suivantes :
1° Il existe des méningites dont les symptômes sont identiques à ceux de la méningite tuberculeuse miliaire et qui sont susceptibles de guérison;
2° Ces méningites ne sont pas, selon toute apparence, des méningites tuberculeuses miliaires;
3° Ce ne sont pas non plus des méningites aiguës idiopathiques, maladie dont la réalité est d'ailleurs fort contestable;
4° Ce sont des méningites développées autour de tumeurs tuberculeuses, de gommes syphilitiques, de scléroses cérébrales, de néoplasmes de diverses natures;
5° L'histoire de ces méningites est encore incomplète. Ce sujet appelle de nouvelles recherches.
