TROISIÈME LEÇON

DIPHTHÉRIE

Étiologie. — Épidémies. — Saisons. — Mauvaise hygiène. — Ages. — Constitutions. — Consanguinité. — Contagion : ses divers modes. — Incubation :• sa durée.

Des formes de la diphthérie.

Forme bénigne. — Ses variétés. — Elle peut être pyrétique ou apyrétique. La description classique n'est pas absolument exacte. — Sa durée peut être beaucoup plus longue que ne l'admettent les auteurs. — La dissémination des fausses membranes n'a pas toujours la gravité qu'on lui attribue. — Diphthérie bénigne avec manifestations nasale, laryngée, labiale, cutanée, rénale, paralytique.

Suppuration ganglionnaire. — La scrofule y est étrangère. — Elle n'est presque jamais grave par elle-même. — Suppuration ganglionnaire dans la diphthérie bénigne, dans la diphthérie toxique. Description résumée de la diphthérie bénigne.

Étiologie.

Messieurs,

La diphthérie est une maladie essentiellement infectieuse, je vous l'ai dit au début de ces leçons, et tous les détails dans lesquels je suis entré jusqu'ici ont contribué à vous le démontrer. Or les maladies infectieuses présentent d'habitude deux autres caractères : la plupart d'entre elles sont épidémiques, toutes sont contagieuses. La diphthérie ne fait pas infraction à la règle : elle est en même temps épidémique et contagieuse.

Épidémies. — Je procède, comme vous le voyez, par affirmations absolues, tant je suis convaincu de la vérité de mes paroles. Je ne puis vous laisser ignorer cependant que tous les observateurs

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ne sont pas de mon avis. Ce n'est pas sur la question d'épidéniicité, c'est sur la question de contagiosité que le dissentiment éclate; l'opinion anticontagioniste, soutenue autrefois par Home, Michaelis, Sieusseux, Jurine, Albers de Onemen, est aujourd'hui représentée surtout par le professeur Revilliod (de Genève) ; elle trouve un regain d'actualité dans la haute situation scientifique et le talent incontesté de son défenseur.

Je ne m'arrêterai pas à vous décrire les épidémies de diphthérie qui ont éclaté en divers temps et en divers lieux; je ne suivrai pas la marche progressivement envahissante de la maladie, qui, depuis l'épidémie de 1855, n'a cessé d'étendre ses ravages non seulement en France, mais encore à l'étranger, et de s'accroître en violence comme en étendue. Une pareille étude n'aurait pour nous qu'un intérêt rétrospectif. Depuis que la diphthérie est devenue endémique, elle a suivi un cours plus régulier; le nombre de cas s'est accru sans cesse, il est vrai, mais d'un mouvement uniforme, et non par brusques secousses, comme pour les maladies qui ne sont pas encore tout à fait naturalisées.

Saisons. — Ce n'est pas à dire que la diphthérie soit toujours égale à elle-même et que, du premier au dernier jour de l'année, elle ne subisse aucune variation; non seulement le nombre et la gravité des cas ne sont pas toujours les mêmes, mais encore ils se modifient suivant les lois régulières de la température et de l'hygrométrie. Les saisons chaudes et sèches sont beaucoup moins favorables au développement, du germe infectieux que ne le sont les saisons froides et humides ; les mois d'automne, d'hiver et du premier printemps nous apportent un contingent de diphthériques presque toujours infiniment supérieur à celui des autres mois, et cette remarque, faite depuis longtemps, nous a servi à régler le service dans notre pavillon. Nous avons cherché à le répartir entre les médecins de notre hôpital, de telle sorte que chacun de nous eût un nombre égal de mois froids et de mois chauds, afin que chacun eût dans l'année un nombre de malades à peu près égal.

Cependant le nombre et la gravité des cas ne sont pas distribués dans les différentes saisons avec une rigueur inflexible. Il est telle année dans laquelle les mois de juillet et d'août ont été plus chargés Cadet de Gass. 2e ÉD,Ti IU> 4

oO MALADIES DE L'ENFANCE

que les mois d'hiver cl où les décès ont été plus fréquents. Il y a deux ans, par exemple, j'ai observé un renversement complet des lois ordinaires. Je suis chargé du service du pavillon Brelonneau. comme vous le savez, en janvier et en février, puis en juillet et en août. Or, d'habitude, les deux mois d'hiver sont bien plus meurtriers que les deux mois d'été; vous avez pu voir, cette année môme, combien les angines étaient moins graves, les croups moins toxiques, les guérisons plus fréquentes dans la seconde série que dans la première. Il en a été tout autrement en 1881 ; tandis, en effet, que la proportion des guérisons pour les croups opérés avait été de 20 pour 100 dans les mois d'hiver, elle est tombée à 8 pour 100 dans les mois d'été, c'est-à-dire qu'elle a été de beaucoup inférieure à la moyenne. Il est vrai que, en 1881, la saison a été très humide, mais je n'oserais affirmer que les circonstances météorologiques aient été la cause unique de nos insuccès; je n'ai pas rencontré de série aussi malheureuse, môme dans des étés tout aussi pluvieux.

Mauvaise hygiène. — D'autre part, les autres facteurs de la diphthôrie n'avaient pas changé; notre clientèle habituelle n'était ni plus ni moins misérable que de coutume, et vous savez que les mauvaises conditions hygiéniques jouent un •grand rôle dans la genèse de la maladie. Je ne veux pas dire .que l'influence de la misère soit exclusive, que les privations, l'alimentation insuffisante, les logements sordides et mal aérés, toutes les causes de déchéance organique soient les seuls facteurs de la diphthôrie. Le terrain est. il est vrai, merveilleusement préparé, mais il faut la semence, et la disposition des lieux est singulièrement propre à en faciliter la dissémination. Les pauvres petits ôtres vivent dans des maisons où chaque étage est occupé par trois ou quatre familles; ils sont confinés dans de misérables chambres, où le père, la mère, les enfants s'entassent pour ainsi dire pèle-môle ; comment ne seraient-ils pas sans cesse exposés aux chances de contagion les plus redoutables? Il suffit que l'un d'eux soit atteint d'angine ou de croup pour que la maladie s'étende de proche en proche aux frères, aux sœurs, aux voisins, avec une rapidité et une énergie d'autant plus grandes que les précautions seront moins bien prises et les communication;plus inévitables.

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Il n'est pas besoin, ce me semble, de chercher une autre explication à l'immunité relative des enfants de la classe aisée. Là, les dangers de contagion sont infiniment moindres, et les larges espaces dont on dispose permettent le plus souvent un isolement efficace. Le vide se fait autour des malades avec une rigueur souvent excessive, et le plus léger mal de gorge met toute une maison en interdit. Cependant ces barrières sont quelquefois franchies, et trop souvent encore la diphthérie pénètre jusque dans les familles les mieux gardées. Elle y fait alors, des ravages parmi les personnes que leur devoir et leur affection retiennent auprès des malades, et les exemples ne sont pas rares de mères qui succombent aux atteintes du mal que leur amour leur avait fait braver.-

Ages. — On peut voir alors que ni l'âge ni la vigueur ne suffisent à préserver de la diphthérie, et que les adultes peuvent être frappés comme les enfants. Vous ne le savez que trop, messieurs, et les murs de cet hôpital vous le rappelleraient, s'il en était besoin ; vous pouvez lire, sur la plaque commémorative que l'administration à fait placer à notre porte, les noms de vos condisciples tombés ici victimes de leur dévouement.

Néanmoins, j'ai Mte de le dire, si la honne santé, la force de la constitution, l'équilibre parfait de toutes les fonctions ne sont pas de sûrs préservatifs contre la diphthérie, ils ont cependant une haute valeur; ce sont des conditions précieuses de résistance à l'infection. Aussi je ne néglige jamais, au commencement de chaque année, de recommander aux élèves nouveaux qui entrent dans mon service une hygiène sévère, une grande régularité dans les repas, un régime tonique, un travail réglé sans excès, et surtout une grande modération dans les plaisirs.

Il ne faut pas, d'ailleurs, vous exagérer le péril; les adultes ne courent pas les mêmes dangers que les enfants. On sait depuis longtemps que ceux-ci sont bien plus souvent atteints que ceux-là, et même que, parmi les enfants, la diphthérie choisit encore ses victimes. Mes observations, d'accord en cela avec celles de Guersant, de Barthez, de Rilliet, me donnent le plus grand nombre de cas entre deux et sept ans; Trousseau resserrait de trois à six ans la période la plus éprouvée. Ces chiffres n'ont, du reste, qu'une

valeur relative; ce qu'il importe de savoir, c'est que le maximum de fréquence de la diphtliérie se trouve dans la première enfance.

Constitutions. — L'âge a donc ici une importance capitale. En est-il de môme de l'état de santé antérieur? Les scrofùleux, par exemple, sont-ils plus exposés à contracter la diphtliérie que les autres enfants? A cette question, je réponds par une négation absolue. Nous pouvons dire, en effet, que, dans cet hôpital, l'expérience se fait en grand ; nous y avons un nombre considérahle de scrofùleux; nos salles de chroniques seules en contiennent plus de 120. Or nous ne voyons pas que la diphtliérie y fasse de grands ravages; le nombre des malades atteints est extrêmement minime; parfois une année entière se passe sans qu'un seul cas se développe dans nos salles. Je sais bien que des précautions sérieuses sont prises contre la contagion et que l'isolement des diphlhériques est assez rigoureux; il n'est pas tel, cependant, que toute communication soit impossible; certaines nécessités de service la rendent même inévitable. Il me paraît donc évident que les cas intérieurs seraient bien plus nombreux si le terrain était particulièrement favorable à l'évolution diphlhérique.

Consanguinité. — Telle n'était pas l'opinion de Rilliet ; cet observateur pensait que le lymphatisme, la tuberculose, les dartres, le cancer constituaient des prédispositions à la maladie. Je vous avoue que le nombre et la variété de ces causes prédisposantes me mettent quelque peu en défiance; avec un peu de bonne volonté, on y ferait rentrer toute la pathologie: Mais Rilliet ne s'arrêtait pas là; il admettait aussi l'influence prédisposante de la consanguinité. La diphthérie était pour lui une maladie de famille, et cette opinion d'un Genevois est encore aujourd'hui acceptée à Genève; le professeur Revilliod est un de ses plus chauds partisans. Il convient d'ajouter que cette cause lui est nécessaire pour expliquer certains faits qui, selon nous, se rattachent à la contagion.

J'ai le regret d'être doublement en désaccord avec mon savant collègue ; je crois peu h l'influence de la consanguinité, à laquelle il croit beaucoup, et je crois fermement à la contagion, à laquelle il croit fort peu. J'ai eu l'honneur de faire, il y a quelques années, un rapport à la Société médicale des hôpitaux sur un mémoire du pro-

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fesseur Revilliod, dans lequel il soutenait ses idées, et les arguments qu'il faisait valoir à l'appui de son opinion ne m'ont nullement convaincu. Je n'ai jamais vu la maladie frapper les membres d'une même famille lorsqu'ils sont dispersés; si elle les atteint lorsqu'ils sont réunis, l'explication me paraît trop simple pour que je voie l'utilité de faire intervenir la consanguinité pour expliquer un fait aussi naturel.

Il faut en convenir, du reste : si la diphthérie est une maladie de famille, si les liens de parenté sont la cause et presque la cause unique de sa propagation, on s'explique mal la prodigieuse extension qu'elle a prise depuis un certain nombre d'années. Les partisans de l'opinion que je combats en ce moment admettent que la généralisation de la diphthérie se fait en vertu de la conformité d'organisation qui relie les différents individus d'une môme famille ; ils pensent que cette conformité les place tous dans les mêmes conditions générales de réceptivité. Il semblerait donc que la diphthérie dût circonscrire ses ravages à des groupes plus ou moins limités, qui présenteraient tous certaines analogies de nature. Mais il n'en est rien; la diphthérie élargit sans cesse son cercle d'action, sans grand souci des liens de parenté. En devons-nous conclure que les organisations semblables deviennent de plus en plus communes, et que les familles tendent toutes à présenter les mêmes conditions de réceptivité au poison morbide? A une semblable assertion, on serait en droit de demander des preuves, et je défie bien qu'on en fournisse une seule.

Contagion. — Mon esprit, je l'avoue, est tout à fait réfractaire à l'hypothèse de la consanguinité, hypothèse qui est en complet désaccord avec l'idée que nous nous faisons aujourd'hui d'une maladie infectieuse. En revanche, je n'hésite pas un instant à admettre la contagiosité de la diphthérie; car, pour nous, toute maladie infectieuse est nécessairement contagieuse. Du moment que nous rangeons la diphthérie parmi les maladies infectieuses, il nous est donc impossible de ne pas lui reconnaître le caractère contagieux; c'est un enchaînement nosologique absolu.

Pourtant on pourrait m/objecter qu'après tout c'est là encore une hypothèse, qu'il est commode de trancher ainsi les questions au

nom des principes, et que, en médecine surtout, les faits passent avant les doctrines. Voyons donc les laits.

Le Dr Herpin cautérisait la gorge d'un enfant atteint d'angine diphthérique. Il reçoit un jet de matière morbide dans la narine gauche; quelques heures après, il est enchifrené à gauche; le lendemain, une couche de pseudo-membranes se développe sur les amygdales et la luette; plus tard apparaît une paralysie. Il guérit.

Valleix reçoit dans la bouche un jet de salive en examinant la gorge d'un diphthérique. Le lendemain, une des amygdales se recouvre de fausses membranes; celles-ci s'étendent bientôt à toute l'arrière-gorge, elles envahissent les fosses nasales ; la maladie revêt la forme toxique; notre collègue succombe en quarante-huit heures.

Blache, mon ami cher et regretté, est mort de la même manière, et, si je ne cite pas d'autres faits de ce genre, c'est que je ne veux pas accumuler inutilement les exemples.

Je ne vous parle pas non plus des expériences faites sur les animaux; elles seraient dignes d'une discussion approfondie, si j'étudiais l'inoculation ou la transmission, par diverses voies, des produits diphthériques, mais elles n'apporteraient aucune preuve nouvelle à l'appui de l'opinion que je soutiens en ce moment.

Je dirai plus : les faits que je viens de vous citer, et qui sont dans toutes les mémoires, suffisent amplement, à mon sens, à démontrer la réalité de la contagion diphthérique. Je pourrais donc m'arrêter là et regarder ma tâche comme terminée. Mais il est intéressant de connaître les conditions les plus favorables à la contagion de la diphthérie. Cette connaissance nous est d'ailleurs utile à un point de vue pratique, car il nous importe fort de savoir, dans un cas donné, quelles chances nous font courir tel ou tel mode de contamination.

A cet égard, aucun doute n'est possible. De tous les modes de contagion, par contact direct, par inoculation, par inhalation, par absorption à la surface des muqueuses et des plaies, ce sont incontestablement les trois derniers qui sont le plus redoutables. On peut même dire que, dans la très grande majorité des cas, la contagion se fait par l'arrière-gorge, moins souvent par le larynx, la trachée et la surface pulmonaire, qui présentent à tous les

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points de vue les conditions les plus favorables à l'absorption des germes infectieux. Les personnes qui se trouvent en contact permanent avec les malades, qui vivent dans le même air, dans le même appartement, dans la même chambre, sont donc celles qui courent le plus de risques. Et, comme il y a des degrés dans le dévouement, il y en a aussi dans le péril. Le médecin qui vient une fois, deux fois par jour, visiter le malade, qui reste quelques minutes, puis qui sort au grand air, n'est pas exposé aux mêmes dangers que la garde-malade, que les parents les plus proches, que la mère surtout, qui passe sa vie au chevet de son enfant, qui lui prodigue les soins les plus minutieux, qui le serre dans ses bras et qui parfois, entraînée par une tendresse à laquelle rien ne répugne, le couvre de baisers, au moment où, près de mourir, il exhale de toutes parts les effluves les plus délétères.

Le mode de contagion par inhalation est même tellement actif, sa puissance est si universellement reconnue que beaucoup d'observateurs n'hésitent pas à l'accuser presque dans tous les cas et a faire retomber sur lui la responsabilité des faits à propos desquels d'autres causes ont été incriminées. Mon collègue Jules Bergeron communiquait à la Société des hôpitaux (Bull, de la Soc, t. IV) l'histoire de deux médecins qui s'étaient inoculé le sang de diphthériques; l'un, le Dr Loreau, s'était piqué au doigt en pratiquant une trachéotomie ; un petit abcès s'était déclaré au niveau de la piqûre. Quinze jours après, il éprouvait des frissons, et, dans la nuit, des douleurs de gorge; le lendemain, une fausse membrane apparaissait sur une des amygdales. — L'autre, Baudrey, élève en médecine, se piquait au pouce gauche en pratiquant une autopsie de diphthérique : deux jours après, il avait mal à la gorge, et, trois jours plus tard, on reconnaissait la nature diphthérique de l'angine. — Dans ces deux cas, avait-on eu affaire à une inoculation de la diphthérie par le sang? Tout en penchant pour l'affirmative, Bergeron hésitait à se prononcer. Mais Roger se déclarait hautement pour la négative, et, au milieu de divers arguments, il insistait particulièrement sur ce point que les malades avaient été plongés dans un milieu éminemment contagieux et épidémique. Le mode de contagion par inhalation lui semblait donc être d'une activité si

grande et si supérieure à tous les autres qu'il en admettait la réalité, môme en présence d'une inoculation où il ne voyait plus qu'une coïncidence.

Je vous ai parlé des cas dans lesquels le contact direct d'une fausse membrane ou d'un'liquide virulent sur une muqueuse avait été le point de départ de la diphthérie, et, à ce propos, je vous ai cité Valleix, Gillette et Blache. Mais Blache soignait depuis plusieurs jours l'enfant par lequel il a été contaminé, Gillette avait ramené d'une campagne située à quelques lieues de Paris, dans une voiture hermétiquement close, le malade qui lui communiquait la diphthérie. Ainsi, dans ces cas même, l'inhalation des germes morbides a pu et a dû jouer un rôle, peut-être un rôle prépondérant.

N'attendez pas de moi, messieurs, que je prenne parti et que je vous dise si le contact direct et l'inoculation par le sang peuvent ou non transmettre la diphthérie. Cette transmission ne se fait pas toujours, cela est certain, et les expériences que Trousseau, Peter, JJuchamp ont eu le courage de pratiquer sur eux-mêmes le montrent nettement. Mais, en pareille matière, les résultats négatifs ne prouvent qu'une chose : c'est que les sujets inoculés étaient réfractaires ou que les procédés employés étaient défectueux. Ne pourrat-on pas inoculer un jour la diphthérie d'une manière incontestable et lever ainsi tous les doutes qui nous troublent encore aujourd'hui?

Cette question, qui n'a d'ailleurs actuellement aucune portée clinique, reste donc entièrement réservée. Mais de cette discussion résulte pour vous un enseignement. C'est que, de tous les modes de contagion de la diphthérie, les plus redoutables sont l'absorption et surtout l'inhalation. Tous vos efforts devront donc tendre à isoler les malades, en ne laissant près d'eux que les personnes indispensables, et à désinfecter, même à détruire tous les objets contaminés, pour éviter, autant qu'il sera en vous, la dissémination des germes.

Incubation. — Il ne me reste plus, avant d'aborder l'étude déformes de la diphthérie, qu'à vous dire ce que nous ont appris l'expérimentation et l'observation sur la durée d'incubation de la diphthérie. L'expérimentation a été faite par la mise en contact demuqueuses de certains animaux avec les produits diphthériques.

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Trendelenburg, Duchamp, Labadie-Lagrave, Talamon en ont conclu que la durée de l'incubation diphthérique oscillait entre douze heures et trois jours. Mais je vous ai dit, en commençant ces leçons, combien les résultats des expériences faites sur les animaux me semblaient douteux, et quelles suspicions légitimes s'élevaient sur la nature de la maladie développée dans ces conditions. Je ne saurais donc accepter ces chiffres que sous bénéfice d'inventaire.

Or l'observation pure a montré à Roger que l'incubation pouvait être de deux à sept jours; Peter la fixe de deux à huit; Sanné donne un à deux jours pour 7 cas, deux à huit jours pour 48 cas, huit à quinze jours pour 29 cas, quinze à vingt jours pour 14 cas. Quant à moi, j'ai quatre exemples authentiques dune durée de vingt-quatre à trente-six heures; la durée la plus longue ne dépasse pas dix-huit jours.

Je ne me dissimule pas l'insuffisance de ces résultats; ce sujet appelle de nouvelles recherches.

Des formes de la diphthérie .

Au moment d'aborder avec vous, messieurs, l'étude clinique de la diphthérie, je me sens pris d'un certain embarras. Je voudrais présenter à vos yeux un tableau vrai de la maladie, c'est-à-dire vous montrer un ensemble et non des épisodes. Mais, pour atteindre ce but, quelle marche faut-il suivre? Dois-je vous décrire d'abord, d'une manière générale, les formes de la diphthérie, puis descendre ensuite dans le détail et étudier successivement la diphthérie angineuse, nasale, oculaire, cutanée, laryngée, trachéale, pulmonaire, etc.? Il m'a paru que cette méthode, excellente peutêtre dans un ouvrage didactique, n'était pas à sa place dans des leçons cliniques, où nous devons toujours nous mettre, autant que possible, en face de la réalité vivante. Est-il possible, cependant, d'aborder à la fois l'étude de toutes les localisations diphthériques? Ne risquerait-on pas de tomber dans la plus extrême confusion et de remplacer par un désordre complet l'ordre un peu factice dont je vous parlais tout à. l'heure?

Heureusement, la nature elle-même nous offre le moyen de sortir

(rembarras. La description tles formes de la diphthérie ne se sépare pas de celle des formes angineuses. En effet, en mettant à part la paralysie diphthérique et quelques cas rares de néphrite, donl les symptômes sont absolument distincts de ceux de la diphthérie ellemême, il ne reste plus d'autre localisation importante que le croup. Or le croup n'a que deux rôles : ou il est tout, ou il n'est rien. Il est tout lorsqu'il apparaît dans une diphthérie bénigne ou de médiocre gravité; et sa personnalité est alors si absorbante que sa description isolée devient celle de la maladie tout entière. Il n'est rien lorsqu'il se montre dans une diphthérie très grave ou hypertoxique, et alors son histoire est subordonnée à celle de l'angine, ou plutôt les symptômes de l'intoxication sont tellement prédominants que leur description rejette dans l'ombre celle de toutes les déterminations locales.

L'histoire du croup est donc, dans une certaine mesure, une histoire spéciale, dont la caractéristique est l'obstacle apporté à la respiration par la localisation laryngée. Il faut môme, pour que le croup suive toutes ses phases, qu'il se développe dans le silence des autres manifestations diphthériques, c'est-à-dire en l'absence d'une intoxication grave ; toute intervention toxique trouble et entrave son évolution. L'empoisonnement de l'organisme est un fait capital dont on doit tenir grand compte évidemment, mais à titre d'élément perturbateur; il ne fait pas partie intégrante de l'histoire du croup.

L'étude des formes de la diphthérie a donc pour base celle de l'angine diphthérique, mais elle n'y est pas limitée; il est impossible d'en séparer celle de la diphthérie nasale, labiale, oculaire, cutanée; il est impossible de n'y pas faire rentrer celle des engorgements ganglionnaires ; il est impossible même de ne pas effleurer celle du croup léger, de l'albuminurie, de la paralysie. Si bien que cette élude, telle que je la conçois, ne laisse en dehors d'elle que les faits dans lesquels les localisations laryngo-trachéales, rénales, neurospinales prennent une telle importance qu'elles occupent presque à elles seules la scène pathologique.

Quelles sont les diverses formes de la diphthérie? Il ne me parait pas nécessaire de rien innover à ce sujet : la division classique en

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forme bénigne, grave, toxique et hyperloxique me semble tout à fait suffisante. — A le bien prendre, ces divisions sont quelque peu artificielles ; on trouve une chaîne ininterrompue de gravité croissante depuis les cas les plus légers jusqu'aux plus terribles, et les intervalles des classes que nous formons sont comblés par des faits qui n'appartiennent ni aux unes ni aux autres. Pourtant la diphthérie, mieux que toute autre maladie peut-être, se prête à ces divisions tranchées, tant ses aspects divers ont un relief franchement accusé. L'étude que nous allons entreprendre ne tardera pas à vous en convaincre.

De la diphthérie bénigne.

La forme locale et bénigne de la diphthérie n'est pas fort rare, mais il est malaisé d'en juger la fréquence d'après les faits que vous pouvez observer ici. Lorsque vous saurez que, sur les 932 observations de diphthérie recueillies par moi dans cet hôpital, je ne possède guère que 132 cas de diphthérie véritablement bénigne, vous penserez sans doute que cette proportion, qui dépasse à peine 14 pour 100, est assez faible, et que, somme toute, la forme bénigne n'est pas très commune. Mais si vous réfléchissez que la plupart des enfants atteints de diphthérie bénigne ne nous sont pas envoyés, et sont soignés dans leur famille, vous reconnaîtrez que le nombre des cas heureux doit être assez considérable ; et vous ne serez pas surpris qu'il soit évalué à un tiers des cas par Roger et Peter {Dict. encycl.).

Vous savez quels symptômes présente la diphthérie bénigne ; nous en avons vu un assez grand nombre dans le cours de cette année pour que vos connaissances sur ce point soient précises; ils sont d'ailleurs d'une extrême simplicité. Le petit malade, âgé de douze ans, couché au n° 18, qui va nous quitter demain, vous en offre un exemple très net. v

Il était malade depuis la veille au matin lors de son entrée dans notre pavillon ; quand nous l'avons vu pour la première fois, il était absolument calme, sa physionomie était celle d'un enfant bien portant, sa langue était humide et rosée, son pouls régulier sans accélération, sa température normale, son appétit à peine diminué. On

ne l'aurait certes pas cru malade, si l'on n'avait constaté sur l'amygdale gauche une petite fausse membrane d'un blanc un peu maty d'une très faible épaisseur, longue de 1 centimètre, large de o millimètres environ. Du reste, toute l'ar ri ère-gorge avait son aspect normal : coloration rosée du voile du palais, des piliers, des amygdales, qui n'étaient nullement augmentées de volume. A peine si un petit ganglion roulant sous le doigt pouvait être senti sous l'angle de la mâchoire à droite, encore ne dépassait-il pas la grosseur de ceux qu'on observe souvent chez les enfants sains. L'urine ne renfermait pas trace d'albumine.

La fausse membrane amygdalienne, qui était le seul symptôme appréciable de la diphthérie, a persisté pendant deux, jours sans modification, puis elle s'est réduite à un point arrondi le jour suivant, qui était le quatrième de la maladie, et elle a disparu le cinquième. Voilà trois jours que nous ne voyons plus rien. L'enfant va nous quitter demain.

C'est là la forme la plus atténuée de la diphthérie ; elle est même tellement légère que vous vous demandez peut-être si je ne me trompe pas, et si c'est bien là un cas de diphthérie, cette maladie terrible dont le nom seul fait naître l'effroi. Vos doutes sont légitimes, messieurs, et je les partagerais peut-être si je ne savais que cet enfant, si légèrement touché, a contracté la maladie d'un plus jeune frère, mort avant-hier d'une angine diphlhérique toxique. C'est l'exemple contraire à celui de Gillette, qui mourut d'une diphthérie toxique contractée près du lit d'un enfant atteint d'angine si légère qu'il croyait à un herpès amygdalien.

Dans d'autres cas, les symptômes de la maladie sont un peu plus accusés, sans que pourtant la diphthérie cesse d'être locale et bénigne. Tel est le cas d'un enfant de cinq ans, que j'observais l'année dernière au n° 9 de notre pavillon. Son frère était couché à trois lits de dislance, atteint de croup opéré, dont il a d'ailleurs guéri. Chez lui, la maladie datait également de la veille. Il avait un peu de fièvre (38°, 3), la langue était blanche, mais l'état général excellent. Les amygdales, de couleur rosée, modérément volumineuses, étaient toutes deux recouvertes de fausses membranes jaune grisâtre, peu épaisses, dont les bords arrondis n'étaient pas soulevés. La luette

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était coilïée d'une pseudo-membranê d'un blanc brillant, haute de 5 à 6 millimètres. Les ganglions sous-maxillaires, plus volumineux à droite qu'à gauche, roulaient facilement sous le doigt et n'offraient pas trace d'empâtement. Pas d'albumine dans l'urine. Dès le lendemain de l'entrée, les fausses membranes étaient moins étendues, léchiquetées sur leurs bords ; le jour suivant, elles se réduisaient encore, les amygdales diminuaient de volume, les ganglions semblaient se fondre. Enfin, deux jours plus tard, l'angine diphtérique était guérie, après cinq jours de durée.

Chez un autre de nos malades, vous avez pu observer, au milieu •d'un appareil symptomatique à peu près semblable, une fausse membrane d'un gris jaunâtre, assez épaisse, dont les bords se relevaient et se détachaient de l'amygdale ; celle-ci était elle-même d'un rouge vif, et facilement saignante au-dessous de la plaque pseudomembraneuse. Cet état de la gorge, en apparence plus grave, n'a pas empêché la diphthérie de guérir en cinq jours.

Dans tous ces cas, l'état général était excellent, la fièvre nulle ou à peine marquée. Mais il ne faudrait ^ pas croire qu'il en soit toujours ainsi, j j"j 1 | | T 1 1 H I I 1 1 Parfois la diphthérie s'accompagne d'un mouvement fébrile assez pro- > 3 noncé, d'une agitation marquée, d'un assez grand malaise général, et pour- 3 tant la guérison est rapide et les autres ; symptômes bénins. «j

Tel est le cas d'un petit garçon de 3 six ans, couché au n° 2, chez lequel la j maladie a débuté par de la lièvre, de ! l'abattement, de l'insomnie et une perte complète d'appétit. Entré à l'hôpital le troisième jour, au soir, la température était à 38°, 4; elle ne tarda pas à s'élever à 39°,4; elle s'abaissait chaque matin, il est vrai, jusqu'à la normale, mais elle remontait chaque soir audessus de 39°, et elle ne devint définitivement normale que le septième jour. L'enfant d'ailleurs se plaignait fort peu de la gorge; les amygdales étaient tuméfiées, d'un rouge vif, et recouvertes de fausses membranes grisâtres, dont l'une à droite, assez épaisse, se

relevait par ses bords et semblait prête à se détacher. Les ganglions sous-maxillaires étaient volumineux, mais bien séparés les uns des autres et roulant sous le doigt. Pas d'albumine.

Chez ce malade, il y avait une sorte de discordance entre l'intensité de la lièvre, l'agitation, l'insomnie, l'inappétence, et le peu de gravité des signes locaux. La diphthérie n'en fut pas moins bénigne et guérit en six jours.

Cet exemple vous prouve déjà le peu d'importance que nous devons attacher à la fièvre, quand elle est modérée; et le médiocre intérêt qui s'attache à l'élude de la température dans La diphthérie. Vous le verrez mieux encore quand nous étudierons les formes grave, toxique et hypertoxique de cette maladie.

Les faits que je viens de vous citer vous donnent une image exacte de la diphthérie légère ou bénigne, telle que la décrivent les auteurs classiques. L'état général du malade est satisfaisant, le faciès peu altéré, la fièvre nulle ou médiocre dans la grande majorité tles cas; elle peut cependant être assez marquée, sans que l'allure générale de la maladie en soit modifiée.

La langue est rosée ou couverte d'un léger enduit saburral. Les amygdales, de volume normal ou un peu tuméfiées, sont tantôt roses, tantôt d'un rouge assez vif. Elles restent parfois dans cet état pendant quelques heures ou même une journée entière, aantv l'apparition des fausses membranes; l'embarras de l'observateur est alors extrême. Lorsqu'enfm les pseudo-membranes se montrent, elles sont très peu étendues, très peu épaisses, de couleur blanche ou jaunâtre, de forme un peu irrégulière ou tellement arrondies qu'elles simulent des vésicules d'herpès fusionnées. Assez souvent, elles revêtent les bords de la luette qu'elles entourent d'un liséré étroit, ou même coiffent la luette tout entière.

Dans d'autres cas. les pseudo-membranes sont plus épaisses, plus saillantes, leurs bords se recourbent en avant. ; les parties sousjacentes sont légèrement saignantes, quoique la diphthérie reste légère et guérisse vile.

Les ganglions sous-maxillaires sont normaux ou peu tuméfiés, toujours distincts les uns des autres, et roulant sous le doigt. L'urine ne contient pas d'albumine ou en renferme de faibles quan-

DIPIITHÉKII'. 63

tités. Enfin, la durée de la maladie est courte; elle ne dépasse pas huit a dix jours, selon Sanné, quinze jours, selon Roger et Peter.

Voilà les traits de la diphthérie légère ou bénigne classique; c'est elle qui, selon l'expression de Sanné, se personnifie presque entièrement dans l'angine ; elle reste tellement locale qu'on lui reconnaît avec peine le caractère infectieux.

Cependant, même dans la diphthérie bénigne, ou d'apparence bénigne, les fausses membranes peuvent sortir du pharynx et gagner le larynx; cette nouvelle localisation constitue alors le croup non toxique, celui qui guérit à la suite de la trachéotomie. Les auteurs admettent que les fausses membranes s'étendent alors de proche en proche, par contiguïté ; je suis disposé à croire que ce sont les microbes, non les fausses membranes qui se propagent ainsi; mais, quoi qu'il en soit, ce mode de propagation n'enlève pas à la diphthérie son caractère de maladie locale. Seulement (et ici je me sépare des autres auteurs) on n'admet pas que la diphthérie bénigne envahisse d'autres parties du corps, ni qu'elle se prolonge au delà de huit à quinze jours au maximum. On l'enferme ainsi dans des limites infranchissables d'espace et de durée.

Cette manière de voir est-elle exacte? Les caractères que l'on attribue à la diphthérie bénigne sont-ils justes? Le portrait qu'on en trace n'est-il pas artificiel? La diphthérie cesse-t-elle forcément d'être bénigne parce qu'elle se prolonge ou parce qu'elle s'étend ? Ce sont là autant de questions capitales, que nous allons maintenant examiner ensemble.

Je dois vous prévenir tout d'abord que je ne me place nullement ici sur le terrain philosophique; le sens du mot bénignité a bien changé depuis l'époque où l'on croyait à la personnalité des maladies, et où on leur attribuait des sentiments et des passions qui se traduisaient par la bénignité ou la malignité de leur conduite. Aujourd'hui, lorsque nous parlons d'une fièvre typhoïde, d'une scarlatine, d'une diphthérie bénignes, nous voulons dire que cette lièvre typhoïde, cette scarlatine, cette diphthérie ne menacent pas la vie du malade, et qu'elles guériront facilement. Il importe

donc au plus liant point de savoir quels symptômes permettent un pronostic favorable, quels symptômes au contraire doivent entraîner un pronostic, sinon très grave, au moins 1res réservé. C'est en ce sens que nous pouvons nous demander si la prolongation de la diphthérie, et. si l'apparition des fausses membranes ailleurs que dans l'arrière-gorge sont de nature à nous faire porter un jugement toujours sérieux sur l'issue de la maladie.

La question de la durée de la diphthérie ne nous retiendra pas longtemps; je me propose d'y revenir plus tard et de traiter ce sujet avec tous les développements qu'il comporte; comme cette question se lie très étroitement à celle du croup inflammatoire et de la diphthérie chronique ou prolongée, je craindrais de n'être [tas compris, et je m'exposerais certainement à de nombreuses répétitions en insistant aujourd'hui sur ce point.

Il vous suffit de savoir que la diphthérie à forme bénigne a d'habitude une évolution de courte durée. Ainsi, d'après mes ohservalions personnelles, sa durée totale a été de cinq ou sixjours dans plus du tiers des cas, et elle n'a dépassé dix jours que très exceptionnellement; mes résultats sont tout à fait d'accord avec ceux des autres auteurs. Seulement je me sépare d'eux lorsqu'il s'agit de poser la limite extrême, au delà de laquelle la diphthérie perd son caractère de bénignité. Barthez, Rilliet, Sauné, admettent qu'elle ne peut guère, dépasser huit à dix jours ; Roger et Peter l'étendent jusqu'à quinze jours, comme je vous l'ai déjà dit; les autres auteurs se maintiennent dans ces données. Pour moi, je suis d'un avis tout différent, et je vous montrerai plus tard qu'il est des cas dans lesquels la diphthérie conserve ses caractères de bénignité, c'est-à-dire son apparence de maladie locale pendant un mois, six semaines et même plus; c'est une diphthérie qui se prolonge sans que l'état général soit jamais influencé par elle. Ces faits sont exceptionnels sans aucun doute, mais ils sont incontestables, cl ils donnent à certains cas de croup, dont je vous parlerai plus tard, une physionomie extrêmement originale. La diphthérie bénigne, légère, celle qui est locale et à laquelle l'organisme semhle indifférent, n'a donc pas toujours une durée limitée à un certain espace de temps.

DIPHTHÉRIE 05

Voyons maintenant ce que nous devons penser de la dissémination des pseudo-membranes et, particulièrement, de leur apparition dans les fosses nasales. Vous vous rappelez en quels termes graves et j'oserai dire émus Trousseau signale cette manifestation de la diphlhérie : « L'existence des concrétions diplitliériques dans les fosses nasales est un fait solennel sur lequel j'ai appelé votre attention à propos de notre petite malade de la salle Saint-Bernard. Souvenez-vous-en, messieurs, car lorsqu'il surviendra même dans la forme en apparence la plus bénigne au début, vous verrez bien rarement les malades guérir. De toutes les manifestations de la maladie, je l'ai dit, je le répète, j'insiste encore sur ce point capital, celle qui a lieu vers la membrane olfactive est la plus alarmante. Sur vingt individus atteints de diphthérie nasale dix-neuf succombent, tandis que sur vingt affectés de croup on peut en sauver un certain nombre par la trachéotomie. » Il est impossible d'être plus explicite, et Trousseau semble épuiser à dessein les expressions les plus fortes pour faire pénétrer profondément dans l'esprit de ses auditeurs les craintes dont il est lui-même assailli. Il a réussi, d'ailleurs; ses paroles convaincues sont restées dans la mémoire de tous les médecins, qui les regardent comme d'incontestables vérités.

Et pourtant cette manière de voir est excessive, cette affirmation tranchante est exagérée. Il est probable, ou plutôt il est certain que, dans tous les cas de diphthérie nasale observés par lui, Trousseau a constaté la gravité effrayante dont il parle, mais il est également certain qu'un grand nombre de cas échappent a cette règle prétendue, et démontrent une fois de plus qu'on ne peut jamais juger, sur un seul symptôme, de la gravité d'une maladie. Je ne saurais vous dire quelle est la proportion relative des cas bénins et des cas toxiques ou hypertoxiques pour la diplilliérie nasale, ce décompte serait même d'autant plus malaisé que l'apparition des pseudo-membranes nasales est elle-même plus difficile à affirmer. Dans beaucoup de circonstances, en effet, les fausses membranes se dissimulent dans les cornets à une profondeur où la vue ne peut les atteindre; la preuve en est parfois donnée par l'autopsie; elle l'est plus souvent encore par deux symptômes bien Cadet de Gass. 2e EDIT> UI 5

connus, le jetage el l'épislaxis. Je n'ai pas besoin de vous rappeler que le jetage est l*écoulcmenL séro-punilent qui sort des narines en plus ou moins grande abondance, et produit une irritation variable de la lèvre supérieure, et que l'épislaxis, dans la diphlhérie, est la conséquence de l'excitation violente de la muqueuse pituitaire par les fausses membranes. Je puis vous affirmer seulement que, tous les ans, j'observe un grand nombre de faits de cette nature; et vous-mêmes en avez vu plusieurs cette année dans mon service. Je yais vous en citer ou vous en rappeler quelques-uns.

Mais, avant de le faire, permettez-moi quelques mots d'explication préalable. Ici pas plus qu'ailleurs je ne veux abstraire artiliciellement un symptôme de l'ensemble delà maladie ; je serai donc contraint de vous montrer souvent à la fois non seulement deux, mais trois, quatre, cinq manifestations diphlliériques diverses. Ces faits seront d'ailleurs extrêmement instructifs, puisqu'ils vous prouveront que les localisations nombreuses n'empêchent pas toujours la diphlhérie de conserver son caractère de bénignité relative, en d'autres termes, l'indifférence de l'organisme à l'attaque morbide. Je ne veux pas dire, remarquez-le bien, que les cas à manifestations multiples dont je vais vous parler se présentent avec une physionomie si douce que leur durée soit extrêmement courte, ni que les pseudo-membranes y soient toujours réduites à l'état de pellicules légères; je veux dire seulement que, pendant le cours de la maladie, aucune crainte immédiate n'a préoccupé mon esprit.

Voici d'abord l'histoire d'un enfant de deux ans et demi que vous avez vu cette année, puisqu'il est entré dans notre pavillon le 13 janvier 1882. Il était malade depuis trois jours, mais il se présentait dans un état d'apyrexie complète et de calme parfait, sa langue était humide, son haleine pure et sans odeur. En examinant l'arrière-gorge, on la trouvait un peu rouge; les amygdales, à peine tuméfiées, étaient recouvertes de fausses membranes blanches, peu épaisses, dont les bords ne se détachaient pas des tissus sous-jacents ; la luette était coiffée d'une petite pseudo-membrane de couleur blanc mat. Les ganglions sous-maxillaires, à peine engorgés, roulaient sous le doigt. L'urine ne contenait pas trace d'albumine.

DIPHTHÊRIE D'

Certes tous les symptômes de la diphthêrie la plus bénigne se trouvaient là réunis. Pourtant, le jour même de l'entrée, on constatait un léger jetage, mais sans caractères irritants.

Cet état se prolongea sans aucun changement jusqu'au 18 janvier; mais ce jour-là, qui était le huitième de la maladie, le jetage devint très abondant; il était de nature irritante; et plusieurs fausses membranes apparurent dans chaque narine; elles existaient déjà depuis plusieurs jours dans les cornets, le jetage signalé antérieurement permet au moins de le croire. — Quoi qu'il en soit, les pseudo-membranes nasales restèrent visibles pendant trois jours, puis elles disparurent, et le jetage disparut avec elles.

Mais les fausses membranes pharyngées furent plus tenaces; elles persistèrent sur les tonsilles, plus encore sur la luette, sans jamais perdre cependant leur couleur blanche et leur ténuité. Elles disparurent enfin à leur tour le 25 janvier, après quinze jours de durée.

Voilà un cas dans lequel la diphthêrie a eu deux localisations, le pharynx et les fosses nasales, et où néanmoins la marche delà maladie a été bénigne. En voici un autre dans lequel les localisations ont été triples et ont atteint à la fois le pharynx, les fosses nasales et le larynx, sans cesser non plus d'être légères.

Il s'agissait d'une petite fille de quatre ans et demi, malade depuis quatre jours; la maladie avait débuté par une anginele 6 février 1880, et, lors de l'entrée, les amygdales, le voile du palais, la luette étaient couverts de fausses membranes, blanches il est vrai et peu épaisses, mais étendues. Les tonsilles étaient peu volumineuses, toutes les parties sous-jacentes aux fausses membranes offraient une couleur presque normale; et les ganglions sous-maxillaires, légèrement engorgés, roulaient facilement sous le doigt.

Mais en même temps la diphthêrie avait deux autres localisations, deux pseudo-membranes dans la narine droite, et quelques signes •de croup datant de deux jours.

L'urine ne présentait pas trace d'albumine.

Cet élat se prolongea quatre jours sans changements ; puis les pseudo-membranes nasales disparurent les premières, quatre jours après l'entrée; le croup leur survécut trois jours; l'angine, plus

lente en son évolution, guérissait à son tour le 17 février, après div jours de durée.

Chez la petite malade dont je viens de vous parler, le croup a été si léger qu'on pourrait douter de son existence. Chez une autre petite fille de cinq ans, il a été beaucoup plus accusé, et, par suite, la triple localisation a été plus nette.

Chez cette enfant, malade depuis quatre jours lors de son entrée, les amygdales étaient volumineuses et d'un rouge assez vif, mais les fausses membranes qui les recouvraient et qui coiffaient également la luette étaient blanches et peu épaisses; l'engorgement ganglionnaire sous-stemo-mastoïdien était médiocre, sans le moindre empâtement; l'état général excellent (la fièvre du début avait été peu. intense et peu durable) ; l'urine ne contenait pas trace d'albumine; en somme, la diphthérie ne présentait aucun caractère de toxicité. Cependant il existait une localisation laryngée très marquée, avec tirage sous-sternal, de quelques heures de durée seulement, et deux accès de suffocation séparés par un court intervalle. Ces symptômes de croup disparaissaient trois jours après l'entrée de la malade h l'hôpital. Jusqu'ici, cette observation n'offre rien de bien particulier, car tous les auteurs admettent que la localisation laryngée n'est pas rare dans la forme légère de la diphthérie. Mais ici, comme dans les cas précédents, on constatait également une localisation du côté de la membrane pituitaire; la narine droite était tapissée par trois fausses membranes assez épaisse, qui provoquaient un jetage irritant sur la lèvre supérieure.

Néanmoins, la diphthérie ne perdit jamais son caractère de bénignité; les pseudo-membranes pharyngées disparaissaient en même temps que le croup; les pseudo-membranes nasales persistaient pendant six jours; et l'enfant guérissait après dix jours de maladie.

Dans les faits que je vous ai cités jusqu'ici, les localisations ont été doubles ou triples; elles peuvent être plus nombreuses encore, sans que la diphthérie soit toxique; la petite Berthau, âgée de six ans, vous en est un exemple. Elle était tombée malade le 5 janvier et était entrée à l'hôpital le 6. A ce moment, deux manifestations diphthériques existaient, une du côté de la gorge, l'autre du côté du rein; toutes deux étaient légères : les fausses membranes amygda-

DIPHTHÉRIE bJ

Hennés étaient très minces et d'un blanc nacré ; la quantité d'albumine reconnue dans l'urine était très faible et indiquait seulement une congestion rénale.

Mais le 8 janvier, trois jours après le début, apparaissaient dans la narine gauche des pseudo-membranes, qui provoquaient une épistaxis; le lendemain 9, la voix prenait un timbre enroué, qui augmentait rapidement etjse compliquait bientôt d'accès de suffocation, cinq fois répétés en quatre jours. Les localisations étaient donc quadruples : pharyngées, rénales, nasales, laryngées. Pourtant, ici encore, la durée de la maladie fut courte et la terminaison heureuse : les fausses membranes nasales et pharyngées disparaissaient le 12 janvier, après cinq jours de durée pour les unes et sept jours pour les autres, l'albuminurie se prolongeait pendant quatre jours seulement, et le croup, né le 9 janvier, cessait le 18 (neuf jours). Ainsi, l'évolution totale de la diphthérie avait été de treize jours, mais celle de chacune de ses localisations avait été beaucoup plus rapide, puisque chacune d'elles n'avait duré que quatre à neuf jours.

Je pourrais multiplier ces exemples, ils ne sont pas exceptionnels; mais ils se ressemblent tous, et, malgré mon désir de vous prouver que les fausses membranes nasales sont loin d'avoir la signification terrible que leur attribuait Trousseau, je ne saurais vous condamner à de perpétuelles redites. Il vous importe cependant de savoir que les localisations nasales ne sont pas les seules dont l'existence soit compatible avec la bénignité de la diphthérie, que les fausses membranes peuvent se montrer aussi sur les lèvres, sur la langue en même temps que sur les amygdales, et que môme j'ai vu plusieurs fois, dans des circonstances analogues, c'est-à-dire sans que le pronostic fût aggravé, les pseudo-membranes se développer sur des plaies de vésicatoire ou sur des eczémas récents.

Cette dernière localisation est particulièrement utile à connaître, et les idées qu'elle suggère méritent d'être quelque peu développées. Si je me contentais de vous signaler, comme je viens de le faire, l'apparition possible des fausses membranes sur la peau dans les diphthéries à terminaison favorable, vous en concluriez peut-être que celte localisation est insignifiante et ne doit jamais aggraver le pronostic ; ce serait là une idée fâcheuse et tout à fait erronée. Elle

ne serait môme pas exemple de péril ; elle pourrait vous faire croire que l'application d'un vésicaloire dans le cours de la diphlhérie estr sinon utile, tout au moins indifférente; il n'en est rien. De ce que, dans certains cas donnés, une diphlhérie légère n'est pas aggravée par le développement de fausses membranes cutanées, il ne s'ensuit pas qu'on puisse, de gaieté de cœur, provoquer l'extension des fausses membranes. Il est bon de connaître exactement la valeur du fait, il serait souverainement imprudent de le faire naître. J'ai vu et je verrai encore des diphll^êries guérir facilement, malgré la présence des fausses membranes cutanées; maisj'enai vu et j'en verrai encore un bien plus grand nombre se terminer par la mort lorsque les fausses membranes envahissent de larges surfaces. Souvent même, l'événement seul nous permet de distinguer les cas, car il est des diphthéries à marche insidieuse qui trompent toutes les prévisions et mettent en défaut les praticiens les plus sngaces.

N'exagérez donc pas la portée de mes paroles, et ne tombez pas dans l'erreur contraire à celle de Trousseau; elle serait bien plus grave, car il vaut mieux exagérer la valeur d'un symptôme que d'en méconnaître la portée. Profitez seulement de mes remarques pour asseoir votre pronostic sur des bases plus profondes que la localisation et la dissémination des fausses membranes; songez que ce sont là des faits d'ordre secondaire, et que la diphtbérie toxique se révèle à d'autres marques : à l'épaisseur, à la coloration des f.iusses membranes, à l'état des parties sous-jacenles, à l'odeur de l'haleine, au volume, à l'empâtement des adénopathies, surtout au cachet particulier que la maladie imprime à ses victimes et qui leur donne un aspect inoubliable. On reconnaît à ces traits que le poison a profondément pénétré l'organisme, tandis que, dans les casde localisations multiples dont je vous parlais tout à l'heure, l'infection semble être restée superficielle et n'avoir pas assez remué le sol pour lui faire porter tous ses fruits pathologiques.

Passons maintenant à l'étude d'un autre symptôme, qui, bien que différent de celui dont nous venons de nous occuper, s'y rattache cependant par les questions d'interprétation qu'il soulève : je veux parler de la suppuration ganglionnaire.

Suppuration ganglionnaire. — Je vous ai déjà dit, dans les

DIPHTIIKIUE 11

leçons précédentes, quelle est la double cause (anatomique et infectieuse) des adénopathies diphlhériques. Vous connaissez également leurs caractères dans les formes légères et dans les formes toxiques; je reviendrai d'ailleurs sur ce dernier point. Ce que je veux établir ici, c'est que la suppuration atteint les ganglions aussi fréquemment dans les formes légères que dans les autres. Les auteurs ne'sonl pas très explicites à cet égard, mais, s'ils ne disent pas expressément que la suppuration est d'un pronostic grave, ils le laissent entendre, et j'ai rencontré beaucoup de médecins qui l'admettaient sans conteste. Il importe donc de tous montrer que cette manière de voir est erronée, et que les faits dont vous avez été témoins celte année ne sont pas exceptionnels. Vous vous rappelez en effet les quatre cas de suppuration ganglionnaire observés dans le service, et vous savez que tous quatre ont été suivis de guérison facile.

La suppuration des ganglions n'est pas, il est vrai, très commune; je ne l'ai observée que 39 fois; mais, sur ces 39 cas, 20 ont guéri; le nombre des morts et des guérisons est donc à peu près égal : ce qui prouve que la terminaison heureuse ou fatale n'est pas la conséquence de la suppuration, que celle-ci peut se produire dans les cas d'intensité moyenne comme dans les cas graves, et qu'elle est, prise en soi, un symptôme indifférent. Sous ce rapport, comme je vous l'ai dit dans mes leçons précédentes, les adénopathies diphthériques diffèrent essentiellement des adénopathies scarlalineuses : tandis que, dans la scarlatine, la suppuration ganglionnaire est un des symptômes les plus fréquents et les plus graves de l'intoxication, dans la dipbthérie, au contraire, cette suppuration ne joue qu'un rôle secondaire et pour ainsi dire effacé.

En voyant une telle innocuité, en constatant combien était nulle l'influence de l'intoxication sur la formation du pus, je me suis demandé si la cause n'en devait pas être cherchée ailleurs, dans la scrofule par exemple. Je me suis bientôt convaincu qu'il n'en était rien; d'abord, parce que les sujets slrumeux ne suppuraient pas plus souvent que les autres, ensuite et surtout parce que les abcès ganglionnaires sont des abcès chauds, dont le pus est de bonne nature, et dont la cicatrisation se fait avec rapidité.

'2 MALADIES DE L'ENEANCE

Pénétrons maintenant plus avant dans l'étude des suppurations ganglionnaires, voyons de prés leur évolution, suivons-les jusqu'à la guérison ou jusqu'à la mort, contrôlons en un mot par l'observation les idées doctrinales que je viens d'émettre.

Un garçon de onze ans entrait au pavillon Brelonneau le 10 janvier 1882. Vous l'avez vu, et vous avez reconnu que l'angine, qui datait de deux jours, était d'apparence assez douce. Les fausses membranes, qui couvraient les amygdales, la luette, et empiétaient un peu sur le voile du palais, étaient d'un jaune blanchâtre, peu épaisses et reposaient sur un fond de couleur normale. Elles disparurent assez lentement néanmoins, puisque le pharynx n'en fut débarrassé que le 24 janvier, après seize jours de durée. De plus, les localisations de la diphthérie étaient multiples : l'urine contenait une quantité notable d'albumine, qui disparut d'ailleurs en quatre jours.

Lors de l'entrée, les ganglions sous-maxillaires étaient d'un volume médiocre, qui ne s'accrut pas sensiblement pendant toute la durée de l'angine. Ce ne fut que le 29 janvier, six jours après la disparition des fausses membranes, que l'adénopathie prit, adroite, un accroissement notable; elle s'étendit bientôt de l'angle inférieur de la mâchoire à l'apophyse mastoïde, soulevant fortement le muscle sterno-mastoïdien, sous lequel elle était située Puis elle resta stationnaire, et ce fut le 10 février seulement, douze jours après le début de l'inflammation, que la fluctuation devint évidente; l'ouverture de l'abcès fut faite le lendemain, et le pus évacué. Le stylet pénétrait à 3 centimètres de profondeur. Un drain fut introduit; la plaie se cicatrisa en six jours.

Un autre enfant de sept ans entrait dans nos salles le 19 janvier; il était malade depuis deux jours d'une angine diphlhérique d'apparence bénigne. Les fausses membranes étaient peu épaisses, et abondantes surtout sur l'amygdale droite; elles reposaient sur un fond de couleur normale; un léger engorgement ganglionnaire existait à droite.

Jusqu'au 30 janvier, l'adénopathie resta stationnaire, tandis que l'angine diminuait de jour en jour, si bien que le 30 les fausses membranes avaient disparu, après avoir duré douze jours. C'est à

DIPHTI1ÉRIE '«">

partir de ce moment que les ganglions commencèrent à devenir volumineux. Ils étaient situés à l'angle de la mâchoire inférieure droite, derrière le muscle sterno-mastoïdien.

Le 4 février, cinq jours après la guérison de l'angine, la fluctuation était évidente; l'ouverture donna issue à une grande quantité de pus bien lié; le stylet pénétra à 2 centimètres de profondeur. La plaie était cicatrisée en six jours.

A la fin de l'année dernière, le 31 décembre 1881, un garçon de huit ans et demi arrivait au pavillon avec une angine diphthérique datant de trois jours : fausses membranes peu épaisses se détachant facilement, pas de coryza ni de croup. Un nuage d'albumine. Léger engorgement ganglionnaire droit.

Six jours après l'entrée, il ne restait plus qu'une petite plaque blanche sur l'amygdale droite, qui disparaissait quelques jours plus lard, le 10 janvier, après quatorze jours de durée. Le même jour, l'engorgement ganglionnaire augmentait sensiblement ; il était, comme les autres, situé au-dessous du muscle sterno-mastoïdien. Enfin il fut ouvert le 18 janvier, huit jours après la disparition complète des fausses membranes; le pus était de bonne nature; le stylet pénétrait à 4 centimètres de profondeur, ce qui n'empêcha pas la cicatrisation de se faire en huit jours.

Le dernier sujet dont je veux vous parler est une petite fille âgée de deux ans et demi, malade depuis trois jours, lors de son entrée le 5 janvier de cette année. L'angine était assez bénigne, quoique les amygdales fussent volumineuses et rouges, surtout à droite; de ce côté également, les fausses membranes étaient plus épaisses. Elles durèrent beaucoup plus longtemps que dans les cas précédents, puisqu'elles ne disparurent que le tl janvier, un mois après le début. Enfin, autre différence, le volume de l'engorgement ganglionnaire, situé à droite et sous le muscle sterno-mastoïdien, s'accrut et suppura pendant l'existence des fausses membranes, le 25 janvier. Deux jours plus tard, l'incision était faite, le pus s'écoulait en abondance; le stylet pénétrait à 4 centimètres de profondeur. La cicatrisation se faisait un peu attendre; elle n'était complète que le 9 février, treize jours après l'ouverture de l'abcès ganglionnaire.

il me semble inutile de multiplier ces exemples; ceux-ci me pa-

raissent être amplement suffisants pour vous prouver la realité des suppurations ganglionnaires dans les formes non toxiques de la diphthérie. Nous pouvons maintenant nous rendre compte des conditions dans lesquelles ces suppurations se produisent.

Les adénopathies dont je viens de vous parler ont tous les caractères des adénopathies bénignes : les ganglions ne sont pas pris en masse; ils restent isolés les uns des autres et ne présentent pas d'empâtement. L'inflammation est limitée à un très petit nombre de ganglions, et elle est unilatérale.

La situation des ganglions est plus ou moins profonde, mais elle est rarement superficielle; dans les faits dont vous avez été témoins, le stylet pénétrait à une profondeur d'au moins 2 centimètres et une autre fois jusqu'à 4 centimètres. Cela tient à ce que les ganglions atteints sont le plus souvent les ganglions sous-sterno mastoïdiens. Je me rappelle que l'année dernière, dans un cas que j'ai observé, le ganglion suppuré était situé si profondément, qu'il m'a fallu contourner le bord antérieur du muscle pour ponctionner la collection purulente. Mais cette profondeur, qui d'ailleurs n'est pas constante, n'est pas comparable à celle qu'atteignent les ganglions suppurés de la scarlatine.

Les adénopathies se développent tardivement, souvent après la disparition complète des fausses membranes, quelquefois avant, mais toujours quand la diphthérie a eu quelque durée, jamais pendant la période d'état, encore moins au début.

Le pus est plus ou moins abondant, mais de bonne qualité. Enfin, la cicatrisation est facile, et ordinairement rapide.

En somme, il semble que les ganglions suppurés, liés aux diphthéries bénignes, sont indépendants de l'infection; qu'ils s'engorgent, qu'ils s'enflamment, qu'ils suppurent sous l'influence exclusive de l'état local, qu'enfin ils sont plutôt, la conséquence de l'angine que de la diphthérie. La distinction, j'en conviens, est un peu subtile; mais, si elle n'est pas nosologiquement vraie, elle s'accorde du moins avec le processus clinique.

Comme nous nous occupons en ce moment de la diphthérie à forme bénigne ou légère, de celle qui n'est pas toxique, je devrais m'arrêlcr ici et ne pas pousser plus loin l'élude des suppurations

DIPHTHÉRIE lb

ganglionnaires. Pourtant je ne voudrais pas vous donner une impression fausse et vous laisser croire, ne fût-ce qu'un instant, que la suppuration ganglionnaire se montre exclusivement dans les cas bénins. L'occasion, d'ailleurs, ne se représentera peut-être pas d'approfondir à nouveau cette question. Je préfère doncl'épuiser aujourd'hui pour n'y plus revenir.

Lorsque les ganglions ont suppuré et que la terminaison a été fatale, la mort n'a jamais été la conséquence directe de la suppuration; l'évolution des différents cas a été très variable et les causes de mort très diverses.

Voici, par exemple, l'observation d'un enfant de douze ans, entré le 8 août 1879. Il avait, depuis deux jours, une angine diphthérirjue d'intensité moyenne; peu de temps après, les ganglions de l'angle de la mâchoire à droite se développaient, en même temps que les fausses membranes pharyngées diminuaient. La suppuration s'établissait le 16 août, et l'abcès était ouvert le 19 (seizième jour de la maladie). Le même jour, je constatais, en même temps que la présence#de l'albumine clans l'urine, un commencement de paralysie du voile du palais. Le pus, d'abord de bonne nature, prenait, au bout de quelque temps, et à mesure que le malade s'affaiblissait, un aspect séreux et mal lié; la cicatrisation tardait à se faire, la plaie restait entr'ouverte; elle n'était pas fermée, lorsque l'enfant succomba aux progrès cle la paralysie.

Dans un autre cas, l'évolution de la maladie a été à peu près la même; seulement le malade a succombé, non à une paralysie, mais à une broncho-pneumonie développée après la trachéotomie.

Il est clair qu'en pareille circonstance la suppuration des ganglions joue un rôle tout à fait secondaire, qui n'influe en rien sur la marche de la maladie. C'est l'évidence même. Mais cette évidence est moindre peut-être quand la diphthérie est toxique et que la suppuration s'empare de ces engorgements ganglionnaires énormes, de ces bubons diphthériques qui sont la marque même de l'intoxication.

Une petite fille de cinq ans entrait au pavillon le 29 juillet 1879 avec tous les symptômes d'une diphthérie grave : amygdales volumineuses et rouges, facilement saignantes, pseudo-membranes

épaisses el jaunâtres, jelage, fausses membranes nasales, pâleur delà face, engorgements ganglionnaires, moyens d'abord, mais qui se développent bientôt, à mesure que l'étal général s'aggrave, et qui s'accompagnent de l'empâtement caractéristique. Le huitième jour de la maladie, la partie moyenne de l'amas ganglionnaire gauclie se ramollit; deux jours plus tard, un coup de bistouri donne issue à une quantité médiocre de pus séreux et mal lié; le surlendemain, douzième jour de la maladie, l'enfant succombe empoisonné.

Un autre, âgé de trois ans, arrive avec des symptômes sérieux, datant de trois jours : amygdales volumineuses, rouges, un peu saignantes, fausses membranes grisâtres, épaisses, les recouvrant toutes deux; légers engorgements ganglionnaires. Cinq jours plus tard, l'état général s'aggrave ; la face est très pâle, l'appétit diminué, les forces profondément atteintes; l'engorgement ganglionnaire, à droite, s'accroît et s'empâte. Au bout de sept jours (quinzième de la maladie), l'adénopatbie droite a complètement suppuré; le bistouri donne issue à une grande abondance de pus séreux, mélangé de sang, qui continue à couler le seizième et le dix-septième jour. Cependant les fausses membranes pharyngées persistent, les forces déclinent, l'appétit s'éteint, la face pâlit; la paralysie du voile du palais et du pharynx, qui a débuté en même temps que la suppuration, vient joindre son influence à celle de l'intoxication; l'enfant succombe enfin le vingt-deuxième jour à partir du début.

Quoique dans ces deux cas la suppuration ait atteint des bubons de nature évidemment toxique, il est incontestable que cette suppuration n'a joué aucun rôle dans la terminaison fatale ; elle a été un épiphénomène et, si j'ose le dire, un accident sans portée.

Je ne veux pas affirmer qu'il en soit toujours ainsi. Il est des cas où la suppuration atteint des ganglions profonds; il en est d'autres où plusieurs ganglions sont pris en môme temps et où la collection purulente est plus ou moins étendue. Mais, même dans ces cas, je n'ai pas observé ces grands désordres, ces vastes décollements qui sont la conséquence des bubons scarlatineux suppurés et qui amènent si souvent la mort; jamais, dans les cas observés par moi, la terminaison fatale n'a été la conséquence directe de la suppuration.

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Les auteurs, je le sais, ne partagent pas ma manière de voir à cet égard; la plupart d'entre eux signalent les suppurations ganglionnaires vastes et profondes comme une cause de mort dans la diphthérie; je ne voudrais doncpas être trop absolu. Je ferai remarquer seulement que, dans tous les cas où j'ai vu la mort amenée par la suppuration des ganglions et par les désordres qu'elle entraîne, la diplilhérie était greffée sur une scarlatine.

Revenons maintenant à la diplilhérie bénigne, dont cette digression sur les ganglions suppurés nous a quelque peu écartés. Nous possédons maintenant, ce me semble, Tes documents nécessaires à l'intelligence de ses symptômes, de sa marche, de sa physionomie tout entière.

À le prendre dans son acception classique, le nom de diphthérie bénigne ne convient qu'à l'angine de courte dimée; mais j'ai élargi le sens du mot, parce que je n'ai reconnu aucune différence nosologique entre la forme légère de l'angine et la forme légère du coryza couenneux par exemple. Il en est résulté que j'ai réuni sous la même dénomination toutes les diphlhéries non toxiques, c'est-à-dire toutes celles qui n'empoisonnent pas le malade, quels que soient le nombre et le siège de leur localisation, pourvu toutefois que cette localisation même ne crée pas un danger, comme dans le croup.

Ainsi je place en tête, et je regarde comme le type de la forme bénigne ou non toxique, l'angine diphthérique locale, dans laquelle les fausses membranes, limitées à l'arrière-gorge, sont tellement minces qu'elles rappellent la couleur blanche déposée par un léger coup de pinceau, ou qui, bien que plus épaisses, se confondent par leurs bords avec les tissus sous-jacents. Dans cette forme, la réaction est nulle, les ganglions sous-maxillaires normaux ou à peine engorgés, et la durée courte : de cinq à quinze jours.

Mais je fais encore rentrer dans cette forme des cas plus complexes, dans lesquels l'état général est également satisfaisant, les réactions aussi nulles ou presque aussi nulles, la sécurité aussi grande, la terminaison aussi heureuse, et où cependant les localisations diphlhériques sont plus variées, où les ganglions sous-maxillaircs suppurent, où la durée de la maladie est beaucoup plus longue.

Ainsi je vous ai montré que, dans des cas très légers et nullement

toxiques, les fausses membranes pouvaient occuper la langue, les] lèvres, les fosses nasales, la peau. — Je vous ai prouvé que la localisation rénale n'était pas incompatible avec la forme bénigne, à; la condition que l'albuminurie fût peu abondante et passagère; celte] • année môme, vous avez vu une diphlbérie de ce genre, dans laquelle l'urine n'a contenu d'albumine que pendant quarante-huit lieures.1 — Je vous ai dit aussi, mais sans vous apporter de preuves à l'appui, que la durée de la maladie pouvait dépasser de beaucoup les limites habituelles, sans que la diphlhérie cessât d'être bénigne, c'est-àdire non toxique; j'ai réservé ces preuves pour le moment où j'étudierais avec vous la diphlhérie à forme prolongée. — Enfin, vous avez pu voir que les ganglions sous-maxillaires devenaient parfois volumineux et suppuraient même avec des angines diphthériques simples et bénignes.

Mais tout cela n'est pas encore suffisant; on n'aurait pas une idée exacte de la diphlhérie, si l'on ne rattachait pas un grand nombre de croups à la forme non toxique. Eh bien, sommes-nous en droit de séparer nosologiquement de la forme bénigne les localisations laryngées qui n'ont que cinq, six, huit, dix jours de durée, et qui ne mettent pas la vie en péril? On me répondra peut-être que le croup est une manifestalion dont on ne peut, dès l'abord, prévoir la gravité, et que les caractères qu'il affecle au début ne prouvent rien pour sa marche ultérieure. Cette remarque est absolument vraie, mais elle n'infirme en rien ma proposition : de ce que, cliniquement, le pronostic du croup est douteux, il ne s'ensuit pas que, nosologiquement, la diphlbérie bénigne ne puisse pas atteindre le larynx et la trachée. L'observateur ignore, je le veux bien, l'évolution ultérieure de la maladie, mais cette évolution n'en est pas moins la conséquence forcée de la forme que revêt la diphlhérie. Pour l'angine elle-même, il est des cas insidieux qui trompent toutes les prévisions, qui déjouent tous les calculs; peut-on dire qu'il n'y a pas d'angine bénigne, parce qu'une erreur de jugement est toujours possible ?

Je n'insiste pas; les faits de cette nature trouveront leur place naturelle dans la description du croup.

Il ne me reste plus qu'à vous parler d'une dernière manifestation

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diphlhérique : la paralysie. C'est une localisation de la maladie infectieuse sur le système nerveux. Nous ferons bientôt son histoire; vous pourrez alors juger de son importance et de ses périls. Pour le moment, la question qui nous intéresse est beaucoup plus restreinte; elle se borne à celle-ci : La paralysie diphlhérique est-elle compatible avec la forme non toxique de la maladie? Or la réponse n'est pas douteuse. Non seulement la paralysie diphlhérique se montre dans les formes d'une intensité moyenne, mais encore elle y est plus commune peut-être que dans les formes toxiques, où le malade succombe souvent avant qu'elle ait eu le temps d'apparaître. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point, et, ce qui vaut mieux encore que l'opinion des auteurs, les faits confirment chaque jour la vérité de cette proposition. La paralysie se montre parfois à la suite d'angines diphthériques tellement bénignes qu'elles ont passé inaperçues et que la recherche des anamnestiques en devient très difficile. Vous en avez, en ce moment même, un exemple dans nos salles, chez un petit garçon de sept ans couché au n° 12 et aujourd'hui en voie de guérison complète. Vous vous le rappelez à son entrée : la tête ballottait sur les épaules et tombait en arrière, en avant, sur les côtés, selon les hasards de la position donnée; les quatre membres étaient en paralysie flasque et suivaient avec inertie tous les mouvements qu'on leur imprimait; le masque était hébété, la déglutition difficile, la parole inintelligible; la paralysie était portée au plus haut degré, et cependant l'interrogatoire le plus pressant nous a appris seulement que huit jours, dix jours, quinze jours avant le début des accidents, l'enfant avait eu un mal de gorge si léger qu'on n'y avait pas pris garde et qu'aucun médecin n'avait été appelé.

Jl semblerait bizarre sans doute de donner à un pareil fait le nom de diphlhérie bénigne, et il est plus juste de dire que, si la localisation angineuse a été bénigne, la localisation médullaire a été grave. Mais si la paralysie avait été limitée au voile du palais, si elle avait duré quelques jours, à plus forte raison quarante-huit heures, comme vous en avez vu des exemples, et si la maladie tout entière, avec sa double localisation, avait guéri en huit, dix ou douze jours, de quel droit et en vertu de quel principe pourriez-vous distraire

ce cas des diphlhéries bénignes et le regarder comme une diphthériJ grave ou toxique ? Ce serait là, à mon sens, une façon tout artificielle de classer les faits; la réalité ne serait pas respectée.

En résumé, la conclusion à laquelle je désire vous amener pas à pas est celle-ci : Il ne faut pas confondre la diphtliérie locale et la diphthôrie bénigne. Si la plupart des diplithéries locales sont bénignes, toutes les diphthéries bénignes se sont pas locales; caria forme bénigne est sous la dépendance exclusive de l'intensité de l'empoisonnement. Or cette intensité se mesure non au nombre, mais à la gravité des localisations; donc, toutes les fois qu'une dipbthérie aura des localisations bénignes, cette diphtliérie sera bénigne, et l'on devra regarder comme telle une dipbthérie avec angine, avec coryza, avec croup, avec albuminurie, avec paralysie, si le pharynx, si la pituitaire, si le larynx, si les reins, si la moelle ont été légèrement touchés.