QUATRIÈME LEÇON

DIPHTHÉRIE A FORME GRAVE TOXIQUE HYPERTOXIQUE

DIPHTHÉRIE SECONDAIRE

Diphthérie à forme grave. — Sens de l'expression : diphthérie grave. — 1° Celle qui met la vie en péril par les localisations laryngo-trachéales, rénales, paralytiques. — 2° Celle qui est plus infectieuse que la diphthérie bénigne et moins infectieuse que la diphthérie toxique. Pourquoi je ne décris que la seconde variété. Symptômes de la diphthérie à forme grave. Therinométrie. — Son inutilité.

Diphthérie à forme toxique et hypertoxique. — Diphthérie toxique à marche insidieuse, — à marche régulièrement croissante, — à marche rapide. Les malades meurent toujours par intoxication, quelles que soient les localisations.

Diphthérie hypertoxique. — Dans les cas même les plus toxiques, toutes les localisations ne sont pas également graves. — Les fausses membranes pharyngées peuvent manquer. — Le malade peut mourir après la disparition de tous les symptômes.

.Diphthérie secondaire. — Sa fréquence relative dans les autres maladies infectieuses. — Sa gravité relative dans la coqueluche, la rougeole, la scarlatine, la fièvre typhoïde, la tuberculose.

Messieurs,

J'espère vous avoir nettement exposé les idées générales qui me guident dans l'étude de la diphlhêrie. Néanmoins, j'attache un tel prix à la clarté de ma pensée, que je veux encore, au risque de me répéter, préciser le sens que je donne au mot diphthérie grave, qui me paraît utile à conserver.

Diplithcric à forme graYe.

Lorsque, selon l'usage classique, on décrit isolément l'angine ■diphthérique, en laissant de côté toutes les autres déterminations Cadet de Gass. 2e édit. m. — 6

°- MALADIES DE i/ENFANCE

de la maladie, on sort de la clinique, il esl vrai, et on s'expose à tracer un tableau incomplet de la diphthérie, mais on en simplifie l'exposition, et l'on ne risque pas de s'embarrasser dans le réseau parfois inextricable du processus naturel.

Par malheur, si la clarté y gagne, la'vérilé y perd, et je cherche avant tout à vous tracer une image ressemblante de la maladie. A la fin de la dernière leçon, je vous disais que toutes les diphthéries bénignes n'étaient pas nécessairement locales; j'ajoute aujourd'hui que toutes les diphthéries locales se sont pas nécessairement bénignes. Or cette proposition peut paraître obscure sous sa forme concise; elle exige quelques développements.

Comment comprendre en effet sans explication, je dirai môme sans justification, l'interposition de la forme grave entre la forme bénigne et la forme toxique, lorsque l'on sait que la diphthérie est une maladie infectieuse sous toutes ses formes, dans laquelle l'empoisonnement ne varie que du plus au moins? Pourquoi conserver le mot grave, dont le sens est si vague et qui ne semble pas répondre à une réalité nosologique ?

Il est certain que l'expression forme grave n'est pas scientifique ; je l'abandonnerais volontiers si j'en connaissais une qui rendît mieux ma pensée. Mais, faute d'une meilleure, je la conserve, en y attachant deux sens différents. Voici le premier, le plus précis : La diphthérie peut mettre la vie en danger de deux façons absolument différentes, par ses localisations et par empoisonnement. Elle peut tuer le malade par croup, par bronchite pseudo-membraneuse, par broncho-pneumonie, par paralysie diphthérique, par néphrite, tout comme par intoxication. Eh bien, quel nom donner à la diphthérie qui tue par paralysie, ou par néphrite, je suppose? Il serait ridicule de la rattacher à la diphthérie bénigne; serait-il plus sensé de la confondre avec la diphthérie toxique ? L'un n'est pas plus admissible que l'autre. Dira-t-on que le malade a succombé à une complication? Le mot paraîtrait bizarre appliqué au croup; le serait-il moins appliqué aux autres déterminations diphthériques? Est-ce parce que dans le croup et la bronchite pseudo-membraneuse la diphthérie se traduit par une fausse membrane et que dans la broncho pneumonie, la paralysie, la néphrite, elle ne se caractérise pas par un

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produit actuellement tangible, que le mot deviendrait plus juste? Il serait bien peu philosopbique de le prétendre.

Il faut pourtant ranger ces faits sous une étiquette commune, parce qu'ils ont ce caractère commun de mettre en péril la vie du malade sans l'intoxiquer. Eh bien, ce sont tous ces cas de dipblhérie qu'il me paraît légitime de réunir sous le nom de forme grave, parce qu'ils ne sont ni bénins ni toxiques.

Mais, après les avoir ainsi mis à leur place et à leur rang dans le cadre de la maladie, il ne me semble pas opportun de les décrire aujourd'hui. Pour le faire, il me faudrait interrompre l'histoire de la diphlhèrie prise dans son ensemble et me jeter dans le détail de processus morbides absolument différents. L'attention ainsi détournée ne saisirait plus le point de vue général auquel je m'efforce de me placer. Je me heurterais, d'ailleurs, à des difficultés insurmontables, en cherchant à décrire, à propos d'une forme particulière de la maladie, des localisations qui appartiennent à toutes.

Je vais maintenant aborder un autre côté de la question et justifier, je l'espère, le second sens que j'attache au mot grave.

Lorsque, après avoir terminé l'étude de la diphthérie bénigne, on commence celle des autres formes, on reconnaît que le processus morbide va toujours en s'aggravant, en s'amplifiant, depuis les cas qui confinent encore à la diphthérie bénigne jusqu'à ceux qui, par la soudaineté de leur attaque, par la violence de leurs symptômes, par la rapidité de leur terminaison fatale, ont mérité le nom d'hypertoxiques, que Roger et Peter leur ont donné. Entre ces deux formes extrêmes se place toute une série de variétés qui passent de l'une à l'autre par un enchaînement ininterrompu. Il en est, parmi elles, dont la bénignité relative se couvre d'un masque effrayant, sous lequel un observateur expérimenté peut souvent reconnaître la physionomie véritable de la maladie; il en est d'autres qui, vraiment sérieuses, se terminent assez souvent d'une manière favorable; il en est d'autres enfin qui, presque toujours mortelles, guérissent quelquefois contre toute espérance.

C'est à toutes ces variétés, qui comblent l'intervalle compris entre les dipblhéries bénignes et les diphlhéries toxiques, que j'applique

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encore le nom de forme grave. Cette expression a ici quelque chose d'arbitraire, j'en conviens; le sens nouveau que je lui donne est moins précis que dans le cas précédent; elle contient pourtant une part de vérité qu'il est difficile de méconnaître, et, pour tout dire, je ne sais comment je la remplacerais.

Quel nom pourrais-je donner, par exemple, aux cas dont je parlais tout à l'heure et qui ne sont toxiques qu'en apparence? On ne saurait les appeler bénins, malgré la facilité de leur guérison, car quelques-uns de leurs symptômes sont graves ; et ce serait fausser toutes les données cliniques que de les confondre avec les cas toxiques. C'est même cette confusion, trop fréquente dans l'esprit des observateurs, qui cause les erreurs de pronostic et les illusions de traitement les plus grandes. S'attachant à quelques symptômes qu'ils regardent comme très sérieux et auxquels ils supposent une signification presque fatale, beaucoup de médecins croient avoir sauvé de la mort les malades qui les ont présentés et vantent les bienfaits d'une médication sans valeur.

Il importe donc au plus haut point de savoir à l'aide de quels signes on pourra faire le départ entre les divers degrés de la diphthérie, et comment on distinguera les cas qui sont susceptibles de guérison de ceux qui sont fatalement mortels. Ce sont précisément les premiers que je désigne sous le nom de graves et que je vais m'efforcer de caractériser d'un trait précis.

Thermométrie . — Ici, le thermomètre ne nous sera d'aucun secours, car la fièvre ne joue qu'un rôle extrêmement effacé. Non pas que la diphthérie soit une maladie toujours apyrélique, elle est au contraire très souvent fébrile ; mais parce que l'intensité de la fièvre n'est nullement en rapport avec l'intensité de l'infection. Les tracés ci-contre le prouvent.

Les sept tracés que je mets sous vos yeux appartiennent à des diphlhéries qui ont duré cinq et six jours; seulement la terminaison des trois premières a été la guérison, la terminaison des quatre dernières a été la mort.

Comparons d'abord ensemble les trois premiers tracés. Les diphlhéries qui nous les ont donnés ont été également bénignes. Or, tandis que la première a été apyrétique pendant tout son cours, les

D1PHTHÉRIK 0Î)

deux autres ont été au contraire accompagnées de fièvre, puisque le thermomètre a plusieurs fois atteint 39* et a même dépassé ce

Tracé n° 2. — Diphthéries bénignes. — Guérison en cinq ou six jours.

chiffre. En outre, la forme des tracés est aussi dissemblable que possible, et rien n'indique dans la courbe la terminaison plus ou moins prochaine.

Tracé n" H. — Diphthéries toxiques. — Mort en cinq ou six jours.

Etudions maintenant les quatre derniers tracés : les diphthéries auxquelles ils appartiennent ont été êgalemenl toxiques et aussi

rapidement mortelles. Ces quatre tracés ne se ressemblent pas plus entre eux que ne se ressemblaient les trois précédents, ni connue élévation de température ni comme forme de courbe. Dans le premier, il y a presque apyrexie; dans le second, la fièvre est modérée; dans le troisième, elle est intense pendant toute la durée de la maladie; dans le quatrième, la température, d'abord médiocre, suit à la fin un mouvement ascensionnel rapide, et l'enfant succombe avec 40°,1 de température.

Enfin, si nous comparons les tracés des formes bénignes avec ceux des formes toxiques, nous voyons que le second et le troisième tracé, qui appartiennent aux formes bénignes, indiquent une fièvre plus intense que le premier et le second tracé des formes toxiques; quant à la courbe, nous constatons qu'elle est la même dans le deuxième tracé, où le malade a guéri en six jours, et dans l'avant-dernier, où il est mort au commencement du cinquième*

Toutes les diphlhéries qui nous ont fourni ces courbes ont été exemptes de complications; ce sont donc bien là les courbes thermiques de la diphthérie elle-même. Or, je vous le demande, quels enseignements pouvez-vous tirer de leur analyse? Je ne veux pas dire qu'il serait impossible d'expliquer, dans une certaine mesure, quelques-unes de leurs différences; l'intensité de la fièvre, par exemple, est le plus souvent due à l'intensité de l'inflammation tonsillaire ou buccale. Mais comme ce phénomène secondaire ne modifie en rien la marche ni la terminaison de la maladie, et qu'il ne sert ni au diagnostic ni au pronostic, comme d'autre part la diphthérie nous pose des problèmes bien plus importants, pour la solution desquels les tracés ne nous aident en rien, je me crois en droit de vous dire que le thermomètre, cet instrument si admirable dans une foule d'autres maladies, est ici absolument inutile.

Il n'en faudrait pas conclure cependant que l'usage du thermomètre doive être négligé ; s'il ne donne aucune lumière sur le degré de l'infection et de l'empoisonnement, il sert à déceler le début de certaines déterminations, telles que les déterminations pulmonaires ou rénales, du moins lorsqu'elles sont intenses, et à suivre leur

HIPHTHÉRIE °7

évolution ultérieure. Mais alors la bronchite, la broncho-pneumonie, la congestion rénale, la néphrite se substituent à la maladie principale, et ce sont elles qui influencent la courbe thermométrique. Il en est de même pour les maladies intercurrentes : scarlatine, rougeole, fièvre typhoïde, etc., dont la température peut révéler Téclosion et indiquer la marche, quoiqu'à vrai dire la diphthérie les ■suive plus souvent qu'elle ne les précède. Enfin, lorsque la trachéotomie a été pratiquée, le thermomètre est encore utile pour étudier les suites et les accidents de l'opération.

Symptômes de la diphthérie à forme grave. — Mais j'en reviens ii ce que je vous disais tout à l'heure : ce ne sont pas les recherches thermométriques qui nous permettent de juger les formes, la gravité de la diphthérie; pour les connaître, il faudra nous attacher à l'odeur de l'haleine, au volume et à la consistance des ganglions sous-maxillaires, à l'état général, en un mot à un ensemble de symptômes très complexes, qui n'a aucun rapport avec la fièvre.

Seulement, tout en tenant grand compte de chacun de ces symptômes en particulier, vous ne devrez jamais perdre de vue cette loi de pathologie générale que je vous ai si souvent rappelée : un symptôme isolé, quel qu'il soit, n'a jamais qu'une valeur -relative, et l'on ne peut baser sur lui ni un diagnostic ni un pronostic assurés. Si ce précepte était mis en oubli, les erreurs les plus lâcheuses en pourraient être la conséquence.

Un enfant de neuf ans était entré ici au quatrième jour d'une angine diph Ibérique. Les deux amygdales, la luette, une partie du voile du palais étaient tapissées de fausses membranes de couleur jaune grisâtre, fort- épaisses, et dont les bords étaient légèrement saillants. On constatait l'existence de ganglions volumineux derrière les deux mâchoires inférieures; ces ganglions se prolongeaient sous les muscles slerno-masloïdiens.

A ne considérer que la couleur et l'épaisseur des fausses membranes, on eût pu craindre une diphthérie sinon toxique, au moins fort grave. Mais je faisais observer que ce symptôme était isolé : les tonsilles étaient volumineuses, il est vrai, mais elles avaient presque conservé leur coloration normale; elles n'étaient nullement

saignantes, non plus que le voile du palais et la luette; les ganglions sous-maxillaires étaient fort engorgés, mais ils étaient distincts lesuns des autres et sans empâtement. Je n'observais ni jetage ni fausses membranes nasales; l'urine ne contenait pas d'albumine; les lèvres étaient rosées, l'œil vif, l'aspect calme, l'appétit conservé, le sommeil tranquille.

Aussi n'hésitai-je pas à porter un pronostic favorable, au moins quant à l'intoxication, et je dis aux personnes qui m'entouraient : Si cet enfant n'est pas pris de croup, il guérira presque certainement; j'ajoutai même (pardonnez-moi cette phrase sceptique) : Il guérira quel que soit le traitement employé.

En effet, dès le lendemain, l'état local était fort amélioré, les fausses membranes avaient perdu de leur étendue et de leur épaisseur; le surlendemain l'amélioration s'accentuait encore, quoique les engorgements ganglionnaires restassent volumineux. Le neuvième jour de la maladie, les fausses membranes pharyngées disparaissaient, les adénopathies diminuaient sensiblement; en revanche, il est vrai, une pseudo-membrane se montrait sur la lèvre inférieure. Enfin, le douzième jour, l'enfant était complètement guéri.

Vous voyez que si, me fiant seulement aux apparences des fausses membranes pharyngées et au volume des engorgements ganglionnaires, j'avais diagnostiqué une diphthèrie de haute gravité, j'aurais commis une grosse erreur.

Je viens de vous montrer que l'étendue et l'épaisseur des pseudomembranes ne prouvaient pas à elles seules l'existence d'une diphthèrie toxique, et que même le volume des engorgements ganglionnaires n'y suffisait pas. Mais j'ai pris soin en même temps de vous faire remarquer, chez ce malade, l'état des parties sousjacentes aux fausses membranes : amygdales, voile du palais, luette, dont la muqueuse était parfaitement saine. C'est qu'en effet, le plussouvent, lorsque les muqueuses sont rouges, gonflées, facilement saignantes au moindre attouchement, l'état est grave; le pronosticdoit être sérieux. Et pourtant, môme en face d'un pareil symptôme, il ne faut pas se hâter de porter un jugement sévère, à moins qu'il ne soit entouré d'autres signes de défavorable augure.

DIPHTHÉRIE 0ir

On aurait eu tort, par exemple, de regarder comme toxique la diphthérie de la petite Voiry, que vous avez vue couchée au n° 7 de notre salle.

^Cetle petite fdle, âgée de trois ans, était entrée au troisième jour d'une angine diphlhérique qui paraissait très grave, à en juger par l'épaisseur des fausses membranes et par la couleur rouge vif de la muqueuse sous-jacente ; à ces symptômes fâcheux s'en joignait bientôt un autre : le cinquième jour, l'attouchement de l'arrièregorge avec l'abaisse-langue, en détachant en partie les fausses membranes, provoquait l'issue de quelques gouttelettes de sang, et la muqueuse, boursouflée, saignait au moindre contact. Cependant la guérison eut lieu le quatorzième jour, sans que la marche régulière de la maladie eût été en rien troublée.

Il est vrai que les surfaces saignantes étaient peu étendues; il est vrai surtout que ces deux signes locaux : épaisseur des fausses membranes et muqueuses saignantes , étaient des phénomènes isolés; l'état général était bon, les engorgements ganglionnaires modérés, les fausses membranes limitées au pharynx, et on ne trouvait pas d'albumine dans l'urine.

Poursuivons encore cette étude ; il est si important d'avoir sur ce point des idées précises, que je ne crains pas de fatiguer votre attention en entrant dans des détails minutieux. Tout le monde attache une grande valeur, et à juste titre, à l'odeur de l'haleine chez les diphthériques; sa fétidité est certainement un des symptômes qui décèlent le mieux l'intoxication et dont la signification est la plus redoutable. J'éprouve donc une inquiétude extrême toutes les fois que je le constate.

C'est ce qui m'était arrivé pour un garçon de neuf ans, que vous avez observé avec moi cette année môme, et dont la bouche exhalait une odeur tellement insupportable, que l'examen de l'arrière-gorge ne se faisait pas sans répugnance; on y constatait d'ailleurs, cela devait être, tous les caractères d'une angine diphthérique très sérieuse : fausses membranes épaisses, d'un gris noirâtre, tapissant les amygdales, la partie inférieure du voile du palais et la luette, et reposant sur une muqueuse d'un rouge assez vif, facilement saignante.

Pourtant le visage était si calme, les yeux si animés, l'apparence générale si bonne, que mon pronostic ne fut pas défavorable. Je remarquais d'ailleurs que, sauf l'état de l'arrière gorge et la fétidité de l'haleine, les signes d'une diphlhérie toxique faisaient défaut : engorgements ganglionnaires de médiocre volume, pas de dissémination des fausses membranes, pas d'albuminurie, etc. Je songeai donc qu'après tout un symptôme isolé, quelque grave qu'il fût, n'avait pas une valeur absolue, et que la stomatite à odeur fétide, compagne habituelle de la toxicité la plus haute, pouvait, par exception, se montrer dans une diphlhérie d'intensité moyenne.

L'avenir ne tarda pas à me donner raison; car, en quatre jours, l'état du pharynx et de la bouche était complètement modifié; les fausses membranes avaient beaucoup perdu de leur épaisseur, la muqueuse était devenue moins saignante, et l'odeur gangreneuse de l'haleine avait disparu. Sans doute, le malade n'était pas guéri, car, pour n'être pas toxique, la diphlhérie n'en était pas moins très sérieuse, mais la crainte d'une mort à court terme était écartée, et nous n'avions plus guère à craindre qu'un croup toujours possible. Il ne se produisit pas, et la maladie guérit définitivement après vingt-cinq jours de durée.

De tous le cas de diphlhérie dont je vous ai parlé jusqu'à présent, ce dernier est certainement le plus grave ; quoiqu'il se soit terminé par la guérison, il confine aux cas toxiques, c'est-à-dire à ceux dans lesquels le malade est emporté plus ou moins rapidement pour l'empoisonnement de l'organisme entier. Un degré de plus, en effet, le pas élait franchi, et le malade succombait probablement.

L'intoxication se serait alors révélée par la tuméfaction et l'empâtement des ganglions sous-maxillaires et sous-sterno-mastoïdiens, la face aurait pâli, les yeux seraient devenus ternes, l'appétit aurait disparu, et l'enfant se serait affaissé plus ou moins rapidement jusqu'à la terminaison fatale.

Tous ces symptômes ne se sont pas développés, il est vrai; l'enfant s'est arrêté sur la pente, mais il m'a inspiré et il devait m'inspirer de vives inquiétudes, car les cas toxiques ne se montrent

DIPHTHÉRIE J1

pas toujours dès le début avec leur véritable physionomie, les phénomènes graves, d'abord peu nombreux, s'accumulent graduellement, si bien que dans les premiers jours le médecin est parfois plus préoccupé des symptômes qu'il redoute que de ceux qu'il constate. Je vais vous en donner la preuve.

Diplitliéric à forme toxique et liypertoxiquc.

Un enfant de deux ans entrait le 20 décembre de l'année dernière dans le pavillon Bretonneau. Il était malade depuis trois jours et présentait, outre une angine diphthérique d'apparence bénigne, tous les symptômes d'un croup confirmé : toux rauque et accès de suffocation plusieurs fois répétés, dans l'intervalle desquels la respiration était facile et l'expansion vésiculaire normale.

Cet état se prolongea, sans changement notable, pendant trois jours; puis les fausses membranes pharyngiennes disparurent, en même temps que les accès de suffocation cessaient et que la toux perdait sa raucité. Deux jours plus tard, le 25 décembre, une légère paralysie se montrait, limitée au voile du palais, mais elle n'était pas non plus fort tenace, car elle s'améliorait bientôt et guérissait même le 3 janvier de cette année. Déjà, depuis les derniers jours de décembre, toute trace d'angine et de croup avait disparu. Et comme, à aucun moment, on n'avait constaté d'albuminurie, l'enfant nous quittait le 6 janvier dans un état de santé qui paraissait parfait, après dix-sept jours de maladie.

Certes, malgré sa triple détermination, pharyngée, laryngée, médullaire, cette diphthérie paraissait appartenir, sinon à la forme •absolument bénigne, au moins à une forme' de très médiocre gravité. Mais les apparences étaient trompeuses. La guérison parut, il est vrai, se maintenir d'abord; mais six jours s'étaient à peine écoulés que la diphthérie reparaissait avec un caractère de gravité qu'elle n'avait jamais eue jusque-là, et l'enfant rentrait à l'hôpital, le 17 janvier, juste un mois après le début, dans un état désespéré : La face était pâle et bouffie, les yeux éteints et à demi fermés, les lèvres fuligineuses et un peu bleuâtres, le pouls petit et misérable,

la respiration saccadée et irrégulière, les deux côtés du cou volumineux et empâtés, la narine gauche saignante et encombrée de fausses membranes; une plaie qui existait derrière l'oreille droite était également recouverte de fausses membranes assez épaisses; la voix était éteinte, et on constatait un léger tirage sus et soussternal ; l'urine contenait de grandes quantités d'albumine. L'arrièregorge seule ne présentait pas le signe caractéristique delà maladie, c'est-à-dire les pseudo membranes; mais les amygdales, les piliers antérieurs, le voile du palais étaient rouges, tuméfiés et facilement saignants. L'enfant était évidemment près de succomber à l'intoxication dipbthérique; la mort ne se fit pas attendre; elle eut lieu le lendemain matin, après trente et un jours de maladie.

A l'autopsie, nous trouvâmes quelques fausses membranes dans la narine gauche et au niveau des cordes vocales, aucune dans la trachée ni dans les bronches; le poumon était simplement atélectasié. Mais le sang était noir et poisseux; on trouvait quelques infarctus dans divers organes, en particulier dans le poumon. En somme, le petit malade avait succombé à l'intoxication diphthérique la mieux caractérisée.

Voilà un exemple très net de diphthérie toxique àmarcbe insidieuse ; elle l'a môme été au point de faire croire à la guérison et de permettre au malade de quitter l'hôpital pendant quelques jours. Il y a donc eu une véritable rechute. Mais ce qui donne à cette observation un cachet particulier, c'est que, dans la première phase de son évolution, la diphthérie a été presque exclusivement laryngée; si bien que la terminaison par asphyxie croupale paraissait seule à craindre, tandis que, dans la seconde phase, la diphthérie a revêtu la forme toxique, et que c'est à l'empoisonnement que le malade a succombé.

Dans l'observation que voici, la durée a été moindre, et la marche a été plus régulièrement croissante.

L'enfant qui en est le sujet, une petite fille de cinq ans, avail depuis quatre jours une angine diphthérique caractérisée par des fausses membranes assez épaisses, recouvrant les amygdales et les piliers, mais reposant sur un fond normal; les engorgements ganglionnaires cervicaux étaient assez marqués, mais sans empâtement :

D1PHTHÉRIE yô

il n'y avait ni croup, ni coryza, ni albuminurie. Deux jours après l'entrée, six jours après le début de la maladie, les fausses membranes, très épaisses, coiffaient la luette et persistaient sur les parties primitivement atteintes; de plus, elles envahissaient le larynx et provoquaient deux accès de suffocation, en même temps que la raucité de la toux et de la voix.

Le jour suivant (nous étions au 4 août), la muqueuse pharyngée sous-jacente aux fausses membranes devenait un peu saignante, l'haleine prenait une odeur désagréable, l'adénopathie droite augmentait et s'empâtait, en se prolongeant sous le muscle sterno-mastoïdien. Le croup restait stationnaire.

Le 6 août, l'enfant pâlissait, les yeux perdaient un peu de leur éclat; aux symptômes précédents s'ajoutait une légère épistaxis par la narine gauche, et une certaine mollesse des ganglions, qui faisait soupçonner l'existence d'une suppuration commençante.

A partir de ce moment, les symptômes généraux allèrent toujours en augmentant : aspect terreux de la face, regard morne, paupières à demi fermées, affaissement général, jetage et écoulement sanguinolent par les narines, odeur gangreneuse de l'haleine, accroissement de l'engorgement ganglionnaire, qui devient de plus en plus fluctuant. Le croup diminuait, il est vrai, et il n'y avait ni albuminurie ni paralysie, mais l'intoxication n'en était pas amoindrie.

Enfin le 13 août, dix-septième jour de la maladie, malgré l'extrême prostration du malade, j'ouvris l'abcès ganglionnaire droit, l'incision donna issue à 30 grammes de pus environ. Le soulagement fut nul, et le malade s'éteignit la nuit suivante dans un affaissement graduel.

L'autopsie nous démontra qu'aucune cause particulière de mort n'était intervenue, en dehors de l'intoxication. Et, à ce propos, je vous ferai remarquer qu'ici, comme dans les cas que je vous ai précédemment cités, la suppuration ganglionnaire n'a été qu'un incident sans portée, qui n'a influé en rien sur le mécanisme de la mort.

Ce cas diffère du précédent, parce qu'il n'est pas réellement insi-

dieux. Dès le début, en effet, le processus a 6t6 régulièrement croissant, et la maladie n'a pas tard 6 à prendre une allure grave, puisque le septième jour la muqueuse pharyngéè devenait saignante, que l'haleine avait une odeur presque gangreneuse, qui ne lardait pas à le devenir tout à fait, et qu'enfin les ganglions cervicaux présentent un empâtement de mauvais augure. Rappelez-vous le petit malade dont je vous parlais, en terminant l'histoire deladiphthérie à forme grave, et vous verrez que ces deux observations paraissent calquées Tune sur l'autre dans les premiers jours de leur développement : seulement, chez l'un des enfants, la maladie a tourné court vers la guérison; chez l'autre, elle a évolué jusqu'au bout vers la mort.

Il me paraît inutile de multiplier ces exemples; ils se ressemblent tous plus ou moins, sauf quelques détails secondaires : tantôt les manifestations diphlhériques sont localisées dans le pharynx, tantôt elles s'étendent au larynx, à la trachée, même aux bronches, et la mort reste toujours la conséquence, non de cette localisation nouvelle, mais de l'intoxication. Dans certains cas, l'albuminurie se montre, dans d'autres, c'est la paralysie, mais les malades ne succombent ni à la paralysie, ni à la néphrite. En un mot, les localisations, quelles qu'elles soient, jouent un rôle tout à fait effacé; elles peuvent un moment inspirer au médecin des craintes légitimes, comme chez cet enfant dont je viens de vous parler et chez lequel le croup semblait d'abord menacer la vie; mais bientôt toutes les préoccupations secondaires disparaissent devant les terreurs ou plutôt devant le découragement que fait naître l'intoxication inexorable toujours grandissante.

Jusqu'à présent, je vous ai parlé des faits dans lesquels l'empoi- - sonnement a marché avec lenteur, puisque la mort a eu lieu, une fois le dix-septième, une autre le trente et unième jour seulement. Ce sont des cas qui se rapprochent beaucoup, à leur début, des diphthéries graves terminées par la guérison; elles n'en diffèrent que dans les derniers jours de leur évolution. Mais ce ne sont pas les cas les plus ordinaires. Sur cent douze observations terminées par la mort, où les fausses membranes sont presque toujours restées localisées dans le pharynx et où le croup a joué un rôle nul

DIPI1THÉRIE 95

ou tout à fait effacé, la marche de la maladie a été en général beaucoup plus rapide. En voici le tableau :

Durée de la maladie. Nombre^ cas.

36 heures *